ANEXO V.

A
AUTORIZACIN FAMILIAR
PARA EVALUACIN PSICOPEDAGGICA

Don/Da._____________________________________________________________
padre, madre, tutor legal (subrayar lo que proceda) del alumno/a
______________________________________________________________________
autorizo al Equipo de Orientacin Educativa y Psicopedaggica/
Departamento de Orientacin de ____________________________________,
a realizar la evaluacin psicopedaggica de mi hijo/a, dejando
constancia de que los datos obtenidos en la citada valoracin deben
tener carcter confidencial.

En_______________________________a_____de____________________de 201__

Fdo:_____________________________________________
(Padre/Madre/Tutor legal)