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Valdivia, 29 de octubre de 2013

Alejandra Os
TO en usuarios que presentan trastornos neurolgicos II

Que segmento desde el control motor es ms importante trabajar en una


fase de facilitacin? El tronco.
Que movimientos tenemos que facilitar en el tronco? Frontal y
transverso es ms frecuente que sean los planos en que el usuario tenga
mayores dificultades, sin embargo, no hay que dejar de lado el plano
sagital.
Y en actividades funcionales que tenemos que trabajar? Hacia donde
tiene que orientarse el terapeuta? Recuerden que haba unas estrategias
que intentaban incorporar la extremidad afectada.

Entonces recapitulando: lo que vimos un poco de la clase pasada, es que los


mecanismos de control postural interfieren en movimientos selectivos
principalmente en las alteraciones del tono postura. Cual es la diferencia entre
el tono postural y el tono muscular? R: Cuando hablamos de tono muscular
hablamos de un segmento en particular, cuando hablamos de tono postural
hablamos de una evaluacin mucho ms integral, el tono en relacin al
movimiento y en relacin a la tarea, entonces cuando hay una alteracin del
tono postural (alto o bajo) afecta principalmente la forma en que el cuerpo se
mueve y el control de la postura y claramente a las reacciones de equilibrio y
enderezamiento. En una etapa aguda o subaguda el tono es ms bien bajo y en
etapa avanzada el tono es alto. En eso tenemos que trabajar activando la
musculatura que nos permite tener un mayor control anti gravitatorio para
favorecer la postura y el equilibrio y tambin en el caso de que exista un
hipertono, inhibir a travs de la alineacin de la postura y a travs de las
actividades de preparacin que ustedes bien conocen. Entonces por que estn
importante esto? Porque las alteraciones del tono y mecanismos de control
postural afectan directamente a la movilidad y si una persona no tiene control
de su postura si tiene enlentecidas las reacciones de equilibrio e
enderezamiento va a tener miedo de moverse. Qu pasa si una persona con
lesin en el SNC tiene miedo a moverse y adems se cae, que va a pasar en
l? Que va ocurrir con esa experiencia? Va a generar temor y un retraso en los
movimientos selectivos, porque va a generar mayor compensacin para poder
estabilizar su postura, es por eso que debemos ser muy cuidadosos trabajando
desde las etapas iniciales entregando propiocepcin y estabilidad y activar la
musculatura abdominal y estabilizar tambin cintura escapular y pelvis, si esta
persona tiene reduccin de la movilidad va conllevar a genera impedimentos
secundarios generando mayor restriccin del movimiento, menor iniciativa a

realizar tarea y menos predisposicin a mover, entonces va a ser un usuario


que a nosotros nos va generar mayor dificultad para motivarlos a realizar
mayor actividades de la vida diaria o las que ustedes consideran relevante. Por
eso es muy importante trabajar los impedimentos secundarios en etapas
subagudas: en esa etapa principalmente, evitar. Esto es un resumen de lo que
vimos la semana pasada, no lo olviden!!
Entonces decamos que las personas que tienen lesin o evento neurolgico
nosotros lo podemos abordar desde el concepto bobath, hablamos de que el
objetivo de esta intervencin esta orienta a trabajar en el uso eficiente de
estrategias posturales y de movimiento y favorecer la interaccin de la persona
con el ambiente en funcin de la ejecucin de una tarea, ah hay dos conceptos
que surgen e este concepto el modeling y el handel (no encontr como se
escribe), es muy importante que si ustedes trabajan o abordan una situacin
de salud desde el concepto bobath guen el movimiento, orienten el
movimiento siendo el ejemplo de movimiento normal. Entonces estos
conceptos ustedes no lo olviden! vamos a ver un video que demuestra un poco
como se desarrolla, pero es importante que el terapeuta se involucre y ensee
o favorezca el reaprendizaje motor en relacin al movimiento normal, tambin
hay que considerar el concepto desde el concepto bobath se dice que no
sacamos nada de mover al usuario si no lo aplicamos en un contexto o una
tarea que tenga un propsito, El contexto tbn va a determinar la variabilidad
que se tiene con los movimientos. A que se refiere con variabilidad? Que las
estrategias que se generan a partir del movimiento la persona sea capaz de
aplicarlas en diferentes tareas en otros contextos, no se trata de ejercitar, de
hecho no se habla de ejercicio se habla de maniobra o desarrollar estrategias
motoras para que la persona pueda ser mas autnoma posible.
Video:
Ya ven ah lo que hace la terapeuta? Ella est mostrando cual va hacer el
movimiento ah podemos ver que esta modeling. Recuerdan que colocar
objetos delante del usuario permite dar mas estabilidad y seguridad? y en este
caso que est haciendo? cuando le coloca las manos delante del antebrazo?
Estabilizando, propiocepcin, descarga de peso. Cuando uno se quiere levantar
de una silla cul es el movimiento normal? Inclinar el tronco hacia delante e
impulso hacia arriba. Qu etapa de la intervencin sera esa? Facilitacin. Qu
puntos claves est ah estabilizando? Distales o proximales? Distales, para
favorecer el control de los proximales, cuando uno quiere favorecer el
movimiento distal estabiliza proximal. Esto es ms o menos el periodo de
facilitacin en una manera pura. Transferencia de peso, propiocepcion y
modelar el movimiento, la terapeuta en todo momento muestra como
incorporar la postura para desarrollar el movimiento. Entonces esa misma
actividad si la quisiramos pasar a una actividad funcional, se les ocurre cual
podra ser? Trabajar en un plano sagital con descarga de peso: que amase, que

prepare el pan por ejemplo, que se abroche los zapatos. La idea es que la
actividad de facilitacion la puedan pasar a una actividad funcional.
1. Evaluar los mecanismos de control postural y los sistemas implicados,
entonces previo a lo que ustedes intervengan o apliquen un trabajo
desde el enfoque de control motor o desde el concepto bobath deben
identificar los mecanismos postural que estn alterados y los
movimientos que se ven interferidos, esto es muy importante porque no
solo los aspectos motores pueden ser los que estn interferidos para una
tarea. Cuando estbamos viendo el video adems de mover las
estructuras corporales el usuario que otras funciones le demandaba la
terapeuta? Cognitivas, atencin concentracin, comprender y seguir las
instrucciones, descifrar la informacin para que pueda descifrar el
mensaje. Que otros aspecto tbn estn involucrados en la intervencin,
que otras funciones? Perceptivas, sistema lmbico (va a estar agarrado
de la mesa, es importante trabajar la motivacin y seguridad en el
usuario) Por lo tanto no solo evaluar lo motor.
2. Identificar alteraciones del tono postural y movimientos que se ven
interferidos para ver que van a trabajar, cierto? Que movimientos
selectivos van enfatizar su intervencin.
3. Facilitar la experiencia de movimiento selectivo realizando aferencias
propioceptivas y cinestesia, qu es la cinestesia, cmo la evalan? Que
es la propiocepcin? Identificar la posicin del cuerpo en el espacio y la
cinestesia? El movimiento. Si nosotros queremos facilitar la experiencia
de movimiento no podemos hacerlo solo de la postura esttica si no que
tiene que ser del movimiento, mover a nuestro usuario tocar a nuestro
usuario para otorgar la experiencia de movimiento normal, ahora es muy
importante que las tareas que ustedes seleccionen sean tareas acordes
a potencial que tiene el usuario y las caractersticas del usuario quizs
en una primera instancia no vamos a comenzar a trabajar con una tarea
con gran demanda, debe ser una intervencin progresiva, tienen que ser
tareas acorde a lo que al usuario le parece significativo y ojala tambin
en diversos contextos (Trabajar en la variabilidad). Entonces un poco
para englobar el concepto bobath
esta orientado a optimizar la
funcionalidad del usuario, esto siempre va depender de la etapa e
evolucin que comenc a trabajar. Mayor expectativa de funcionalidad si
se trabaja en etapa aguda o subaguda. Si nos encontramos con un
usuario q ha pasado ms de 2 o 5 aos desde la lesin neurolgica
quizs no vamos a tener tantos resultado como en una etapa inicial, por
eso es importante el razonamiento funcional que ustedes realicen desde
patologa. Las etapas del concepto bobath quizs van a estar orientadas
a trabar en impedimentos secundarios, incorporar la extremidad
afectada, pero quizs ya no a un reaprendizaje motor porque los
patrones ya estn incorporadas. Sin embargo es importante que ustedes

mantengan este esquema de que el concepto bobath trabaja con estos


puntos: la plasticidad neuronal y aprendizaje motor a travs de la
participacin actividades del usuario en actividades significativas, a
travs de la practica de estrategias motoras en diversos contextos para
favorecer la variabilidad, no significa que repito mov todo el da, sino
que las estrategias motoras estn contextualizadas en una tarea
especfica y que considere tambin las capacidades cognitivas y
perceptivas en relacin en la tarea a qui se trabaja tbn con el ambiente,
las demandas de este. Tenemos estas tres etapas para trabajar

Preparacin: orientada a alinear la postura, evitar o disminuir


impedimientos secundarios, adems es importante entregar una base de
sustentacin estable, hablamos de lo importe que es tratar de proveer
una posicin estable desde los pies, para entregar seguridad del usuario.
Y la alineacin de la postura que nos va permitir tbn trabajar desde la
preparacin con el control postural. Desde la facilitacin lo que nosotros
vamos abuscar reactivar la musculatura que esta hipoactiva que
generalmente es la musculatura abdominal, orientar tbn a favorecer el
mejor control de la postura y control antigravitatorio y orientar el
movimiento selectivo en los planos a traves del uso de las transferencias
de peso, estas son sper importantes para favorecer los componentes
relacionados con lo perceptivo, trabajar con las trasferencias de pesos
en distintos planos favorece el equilibrio y la imagen corporal, sobre todo
en el caso que se presenta alteraciones perceptual como por ejemplo la
heminegligencia y desde la actividad funcional nos orientamos hacia la
incorporacin a una tarea con propsito que nos permite orientar el mov
en diversos contextos, podemos fusionar la actividad de facilitacin con
la funcional? Si. Y por eso es importante que tampoco se queden solo en
la facilitacin si no que traten de combinar ambas fase, sobre todo
considerando que desde la disciplina para nosotros es muy importantes
es favorecer el trabajo desde una tarea funcional, creo que tenemos
muchas ms habilidades para identificar las fortalezas y debilidades del
usuario. Siempre dicen cuanto tiempo tengo para aplicar la facilitacin?
Act funcional, todo eso depende del usuario y su razonamiento
profesional ahora la actividades de prepacion son como las actividades
de calentamiento de los deportistas. Ya? Ajja es lo mismo, para poder
trabajar las estructura y facilitar el mov selectivo es importante elongar
un poco para favorecer la normalidad del movimiento, si ustedes quieren
trabajar las estructuras y poder facilitar el mov selectivo tengo q elongar
un poco mas para favorecer la amplitud articular, si ustedes quieren
facilitar sin la actividad de preparacin van a generar compensaciones y
sern iatrognicos, bueno las act de preparacin no deberan demorar
mas de 10-15 minutos. La idea es que ustedes trabajen con los cercanos

del U y puedan transmitirle esta informacin, para q cuando vayan a


trabajar el usuario ya est preparado, considerando que ustedes
generalmente en el sistema pblico no van tener ms de 2 sesiones por
usuario y eso es poco, entonces hay que transmitirle informacin a la
familia, al mismo usuario, para poder facilitar el tratamiento ya? Este
esquema facilita un poco la diferencia entre las tres fases, entonces
como yo les deca las tres fases son muy importantes sin embago hay
quedarle mucha nfasis a la actividad funcional y para eso tbn no
trabajar desde la AVDb si no tbn incorporar instrumentales, ocio y
productivas por ej en el caso de la foto de alla arriba, que esta
haciendo la to? Tiene la mano sobre la mano izquierda del usuario, estn
trabajando para favorecer el uso del computador ah tambin se pueden
utilizar otras estrategias desde el modelo rehabilitador si la funcionalidad
de la extremidad afectada lo permite, se le ocurre que cosa? Una rtesis
adaptador universal, abajo que est haciendo la seora.. jugando wii,
ltimamente en los centros de rehabilitacin se usan mucho esta
estrategia, porque podra ser til trabajar con el wii? Por que requiere
amplitud articular, actividad funcional de acuerdo a los intereses
(motivacin), sentido de eficacia, cognitivo, perceptivo. Ahora en la silla
de rueda notan algo distinto? En el brazo afectado tiene una almohadilla,
ven? O sea la silla de ruedas esta adaptada de acuerdo a las
caractersticas del usuario.. para que ser esa adaptacin? Para evita
empedimentos secundarios, porque si la Sra. deja la mano colgando
puede generar subluxacin, heminegligencia que ocasione edema
alguna lesin. Ya entonces, un poco tbn para ordenar cuando hablamos
de intervencin temprano, podemos decir que nuestra intervencin se
orientar a evitar impedimentos secundarios proporcionar estimulos
propioceptivos, tctil, transferencia de peso. Entonces cuando hablamos
que desde un inicio con autorizacin del mdico, sentar al usuario y
proveer de estmulos sensitivo lo antes posible, incluso si no se puede
sentar lo pueden hacer desde una posicin supina, se acuerda del sr que
se pona la crema en la cara. Promover la independencia de la vida diaria
desde el inicio y potenciar las habilidades cognitivas y sensitivas. Que
alteraciones del lenguaje puede presentar una persona con un trastorno
neurolgico disartria y afasia. Qu tipo de afasias conocen, de expresin,
comprensin, mixta. Por eso es muy importante no centrarse solo en lo
motor, considerar los otros sistemas. En una intervencin temprano nos
estamos que centrar mucho en prevenir y facilitar la independencia. En
una etapa tarda tambin vamos a trabajar la independencia de las avd,
pero quizs aqu no vamos hacer tanto nfasis de control motor, sino
que usar otros enfoques. Aqu hay que empezar a pensar en ayudas
tcnicas, un usuario con hemiplejia puede usar un andador? No, porque
tiene que levantarlo.. mejor un bastn y si tiene mucha inestabilidad que
tipo de bastn podemos usar? Trpode. Entonces la idea es que vayan

identificando los dispositivos que son tiles para esta etapa. En una
intervencin ms tarda (6 m) el potencial funcional no estn alto,
entonces hay que apelar ms a la adaptacin, la utilizacin de
estrategias de control motor sern para mantener y prevenir, el enfoque
de red tambin es til para activar o potenciar red. Aqu generalmente
cuando a uno le toca trabajar con etapas ms avanzadas trata de
recuperar la funcionalidad lo ms posible, y a veces eso no es tan
relevante como que esa persona se involucre en tareas cotidianas dentro
de sus contexto ms sig, por eso es importante que seamos capaces de
identificar lo que queremos trabajar, tambin considerar la edad del
usuario, no es lo mismo un AM que un usuario joven, potencial
neuroplstico es relevante a la hora de tomar decisiones en el
abordaje. Ahora estrategias de un enfoque compensatorio, ahora
ustedes estaban haciendo un sling con la d.U, hay distintos modelos,
pero el objetivo es el mismo. Ahora el de all arriba tiene una
almohadilla que favorece ms la contencin de la extremidad arriba est
el bastn up, aui un adaptador para el uso del computador, ya! Ahora
ustedes saben que en GES hay tres guas clnicas en relacin a las
lesiones neurolgicas.. cuales son aparte de los tumores? ACV
isqumico, parkinson y tec hemorrgico entonces lo ms probable es
que ustedes les toque trabajar. El porcentaje de personas dg con
parkinson es alto, entonces la intervencin desde el control motor va ir
orientada un poco a como se configura el cuadro clnico cuales son los
tres signos tpicos del parkinson, bradisinesia, rigidez y temblor, hay una
disminucin en la extensin del tronco postura ciftica deambula con
pasos cortos inestabilidad en la marcha se desenvuelven con
movimientos poco selectivos (hipertona rigida) todos esos aspecto
generan en el usuario disminucin de la sinestesia, se ve disminuida la
movilidad y el control propioceptivo del movimiento y se va a disminuir
la amplitud articular, desde ese pto de vista podemos usar las
estrategias de preparacin, facilitacin y actividad funcional para
entregar imput propio, cinestecico y favorecer la amplitud. Esto a
diferencia de una secuela acv o tec esta patologa es progresiva, va
perdiendo funcionalidad a medidada que pasa el tiempo entonces el
impacto, la dependencia es progresivo. Que vamos a buscar desde las
estrategias del control motor? Proveer un tono postural de acuerdo a la
tarea hablamos que aqu hay un rgidas, que hay que trabajar? La
flexibilidad, elongar el tronco. Se acuerdan que en el taller anterior
haban formar de elongar el tronco en plano frontal y sagital, trabajamos
con la pelota, la flexibilidad permite mayor movilidad en los distintos
planos la estimulacin del sistema propioceptivo y vestibular mejora el
equilibrio y extensin del tronco favoreciendo el uso de las extremidades
tambin, ya y con eso la independencia entonces nuevamente el
abordaje de la enfermedad del parkinson no tiene que ver solo con

estrategias del control motor, es una herramienta que permite trabajar


estos puntos, pero tambin tiene que ser a travs de actividades
significativas se dice que con el control motor en el parkinson
trabajamos principalmente la extensin del tronco y la movilidad el
cuello, ya? Eso lo podemos trabajar desde una actividad funcional, a ver
ustedes.. que se les ocurre para que pueda mantener el tronco
extendido y favorecer la movilidad del cuerpo, telar, pintar, jugar con
pelota. Entonces lo mas importante es trabajar la extensin del tronco,
movilidad de cuello, para favorecer el eq la propiocepcion y cinestecia
del movimiento. El uso de peso disminuye el temblor, pero el uso
constante aumenta el temblor, es una estrategia compensatoria, a
travs del enfoque del control motor nosotros hablamos del
reaprendizaje motor e incorporacin de posturas o estrategias de
movimiento normal, el uso del peso es ms bien compensatorio y hay
estudios que dicen que a la larga aumenta el temblor, quizs lo podemos
incorporar en una estrategia puntual. El modelo del control motor es una
herramienta ms, no es la nica y aqu el razonamiento profesional
nuevamente es el principal para identificar que estrategias utilizar y en
qu momento, adems lo que ustedes tiene que hacer es mantener la
coherencia entre edad, etapa evolutiva, intereses de la persona,
recuerden que el control motor se trabaja desde la motivacin con
metas, en un ambiente determinado.
Aqu qu est haciendo la nia, donde tiene las manos? En la extremidad
afectada, porque la tendr ah? Que esta favoreciendo? La descarga de
peso.. ven que el caballero tiene un cinturn, para que ser eso?
Favorecer el control abdominal. Que tarea est realizando el caballero?
Sacando. Esto es una tarea funcional o de facilitacin? Porque no
podra ser una tarea funcional? Como podramos hacer esa una tarea
funcional? Poniendo un cordel y que cuelgue ropa podra ser que sea
en el patio del caballero y bla ya ahora este tipo de actividades de los
perros y colocarlo ah tbn se utiliza y tbn son tiles, hay algunos q estn
en contra de las mecano terapia x no ser significativas, ni con propsito,
pero desde mi pto de vista el uso de las mecano terapia en algunos
momento puede ser tiles, no quedarse pegados eso si. Y lo otro
considerando que tienen pocas sesiones con el usuario pueden
dejrselas como tarea en conjunto con el cuidador para que las pueda
realizar. Como yo se cuando el usuario lleg a su lmite de
recuperacin/rehabilitacin? Ehh eso depende primero de la etapa de
evolucin, generalmente despus del ao uno ya entiende generar
expectativas de mantencin, tbn va a depender de la edad y lo otro tbn
es q tu vas evidencia tbn desde el mismo tto, pero como que uno
evidencia que no mejora ms que se estanca, ya no hay evolucin , la
calidad del movimiento se mantiene, aunque hay muchos casos que uno
se lleva sorpresa. Despus de un ao la persona se recupera, logra cosas

q no haba logrado, no hay que ser tan prejuicioso, porque pueden negar
que pase algo como eso, tbn al contrario si uno se pasa 10 aos en tto
quizs le hace dao al usuario es que es posible lograr cosas y si el no
ve cambio le generan una sensacin ms desagradable. La idea es que
ustedes vayan reevaluando. Lo que si es importante que consideren en
situaciones como esta, es que demandan mucho tiempo en sesiones,
hay que pensar q gana el usuario con esta intervencin? Despus un
ao, por ejemplo, porque si lo que est ganando no tiene relacin con
obj teraputico y va por que le tiene cario, evidentemente el vnculo no
es ptimo, porque estoy dejando de atender a otro usuario por atenderlo
a l y otro no se obtiene avance, est aqu por costumbre o porque est
ganando algo? Pero eso lo da la experiencia y que ustedes tengan ojo,
est siempre atentos, aqu lo que se muestra mas que nada es como
orientar la intervencin en aspecto personas, principalmente el entregar
input en la extremidad afectad y proporcionar el uso de la extremidad
afectada en contexto mas adecuado, entonces ven aqu q la terapeuta
gua el movimiento, que movimiento esta facilitando ah? Prono
supinacin, para que nos sirve.. para comer, tomar agua, lavarnos los
dientes, entonces act de facilitacin luego funcional. Entonces esa es la
idea facilitar y luego incorporarla en una tarea funcional. Miren este
caballero en que est trabajando ah? Como se llama eso? Sacando algo
de una bolsa, que estar trabajando ah? esteroagnosia cierto?
Combinar este modelo con otros, no solo lo motor, trabajar con
actividades con propsito a travs del movimiento selectivo, el
terapeuta gua y modela el movimiento. Recordar las tres fases que son
importantes, dndole nfasis a la act funcional siendo creativo y flexible
en diferentes contextos.