Formulario N 6

Provincia del Chaco

Alta / Baja / Modificacin de Datos de Familiares

Apellido y Nombres

Documento de Identidad
Nmero:

Tipo:

Sexo

Antes de llenar el formulario, consulte el instructivo correspondiente.

Vnculo

Documento de Identidad
Tipo

Sexo

Apellido y Nombres

Nmero

Fecha de
Nacimiento
Da Mes Ao

Corresponde
Asignaciones
Familiares

Estudios
Nivel

Curso

Incapacidad

Asignacin
Doble

Ayuda
Escolar

Nacimiento
Adopcin
Matrimonio

Informacin para Alta Modificacin Baja (colocar una cruz donde corresponde)
Hecho Generador................................................................................................................................................................................................. Fecha Hecho Generador............./...................../...............................
Asignacin cuya Alta, Modificacin o Baja solicita.......................................................................................................................................................................................................................................................
Adjunto la siguiente documentacin...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Declaro bajo juramento que la informacin referente a familiares o personas a mi cargo enunciadas precedente, es correcta, responde a situaciones contempladas en las normas legales vigentes y no existe
duplicidad en la percepcin de las Asignaciones Familiares correspondientes a los mismos en otra actividad pblica o privada, por parte del (la) suscripto(a) o terceros.
Firma del Agente: ............................................................
Lugar y Fecha: .................................................................

................/............../...............

A CUMPLIMENTAR POR EL ENCARGADO DE PERSONAL DE UNIDAD ADMINISTRATIVA

Certifico que he recepcionado y controlado el presente formulario con la documentacin adjunta
habiendo procedido al archivo de esta ltima. Conforme a la informacin suministrada, al agente
........................................................................................................................corresponde le sea computada.
(Apellido y Nombres completos)

RESERVADO PARA EL ENCARGADO

DE VERIFICACIN Y CONTROL
DEL S.A.G.P. JURISDICCIONAL
Fecha de Ingreso a Base de Datos
Carg
Da
Mes
Ao

RESERVADO PARA REMUNERACIONES

Recibido en Oficina Remuneraciones
Recibi
Da
Mes
Ao

Alta Modificacin Baja (colocar una cruz donde corresponde) a partir del:......../........./............
de
los
sig.
Datos:
.......................................................................................................................................................
(denominacin de las columnas)

..................................................................................
..................................................................................
Firma y Sello del Encargado de Personal de Unidad Administrativa

Jurisdiccin

Escalafn

Lugar y Fecha

Nivel

Modalidad

Oficina