Tema 1.

Introduccin a los
Tratamientos Psicolgicos
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS
Profesor:
Alexander Muela
e-mail: alexander.muela@ehu.eus

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

La atencin a la
salud mental

Qu es evidente en
la actualidad?
https://www.youtube.com/watch?v=kZQoS0wozng

LA SALUD MENTAL ES UNA

PRIORIDAD
2

CONCLUSIONES
1.

2.

Convocatoria de plazas de psiclogos clnicos y

sanitarios en los CENTROS PBLICOS DE SALUD Y LOS
HOSPITALES.
Inclusin laboral de los PEPC y PGS en los centros de
salud (Atencin primaria)

Tomar como referencia el caso del Reino Unido que desde 2008
impulsa el Programa IAPT: Mejorando el acceso a las terapias
psicolgicas (Improving Access to Psychological Therapies; Clark et
al., 2009; National Health Service, 2013; Richards y Borglin, 2011)
coordinado
por el Servicio Nacional de Salud (NHS)
https://www.england.nhs.uk/mentalhealth/adults/iapt/
3

CONCLUSIONES
Una mayor eleccin y acceso a las terapias psicolgicas
basadas en la evidencia se traduce en mejores
resultados para las personas, as como en un ahorro
considerable a las arcas pblicas para Sanidad y
Seguridad Social

Informe We need to talk (Wales): Improving Access to

Psychological therapies (2016)
http://www.bps.org.uk/system/files/Public%20files/Commsmedia/WNTT%20Wales%20report%20-%20ENG.pdf

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

La atencin a la
salud mental

y en un futuro
inmediato?
De acuerdo con los estudios de la OMS y el Banco Mundial, en el
futuro inmediato (los clculos se han hecho para 2030), los
gobiernos occidentales NO PODRN ATENDER LOS PROBLEMAS
DE SALUD MENTAL, si no modifican los sistemas pblicos
actuales, pues la prevalencia y por tanto los costes de los
trastornos mentales, como la depresin, van a aumentar ms
deprisa que el crecimiento de las economas occidentales, si
no se toman medidas a tiempo.
5

TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Informe We need to talk

(Wales): Improving
Access to
Psychological
therapies, 2016

Muchas personas esperan

demasiado tiempo para acceder
a terapia
el 50% de la gente tiene que
esperar ms de tres meses
despus de la evaluacin para
recibir su primera sesin de
terapia y el 24% espera un ao

TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Informe We need to
talk (Wales):
Improving Access
to Psychological
therapies, 2016

Alto coste actual de los

problemas de salud mental
Preocupante aumento en el uso

de antidepresivos

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Son los tratamientos

psicolgicos
eficaces?

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Terapia
centrada en el
cliente

El grupo de investigacin de Rogers

utilizaba equipos de grabacin
audiovisuales en las sesiones que el
terapeuta analizaba posteriormente.

Inters por evaluar

empricamente los
efectos de los
tratamientos

Pusieron un mayor nfasis en el estudio

de las respuesta a los tratamientos y su
relacin con la intervencin
protocolizada.

Enfoques
basados en el
aprendizaje

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Hans Eysenck
(1952)
Aunque incorrecto,
azuz el inters por
evaluar empricamente
la eficacia de los
procedimientos
psicoteraputicos

Revisin de 24 estudios.
No existe evidencia para considerar la
psicoterapia ms efectiva que el no
tratamiento
El psicoanlisis es menos efectivo que
no recibir terapia

Estudios de los aos 80

(p. ej., Smith, Glass y

Miller, 1980)

Avalaban la eficacia genrica de los tratamientos

psicolgicos en comparacin con los placebos o la
ausencia de tratamiento
10

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

Conclusin
Lambert
(1986)

La persona
segua un tratamiento
EFICACIA
DEque
LOS
psicolgico
mejoraba
TRATAMIENTOS ms que el 80% de la
muestra no tratada.
PSICOLGICOS
El porcentaje de clientes que mejoraban como
resultado del tratamiento psicolgico se cifr
entre un 65% y un 70%, mientras que la
remisin espontnea no superaba el 40%.
Los clientes que seguan un proceso
psicoteraputico mejoraban en mayor
proporcin (el doble) que los que se sometan a
tratamientos placebo

Creacin en 1993 del Grupo

de trabajo Task
Force para la promocin y difusin de los
procedimientos psicolgicos de la Divisin de
Psicologa Clnica (Divisin 12) de la American
Psychological Association (APA),
11

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Son los tratamientos

psicolgicos
eficaces?
Capacidad que tiene el TRATAMIENTO de producir cambios
psicolgicos (conductuales o de otro tipo) en la direccin
esperada que sean claramente superiores con respecto a la no
intervencin, el placebo, o, incluso, en las versiones ms
exigentes, a los otros tratamientos estndar disponibles en ese
momento (Fernndez-Hermida y Prez-lvarez, 2001).
12

Resolucin sobre el Reconocimiento de la Eficacia de la Psicoterapia

(Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness, APA, 2012).

Recopila la literatura cientfica existente (ms de 140 estudios de

calidad y metaanlisis) que avala la eficacia de la psicoterapia en
ensayos clnicos controlados y en contextos reales, as como los
resultados obtenidos en diversas poblaciones.
Subraya su capacidad para aliviar sntomas, reducir la probabilidad
de recadas, mejorar la calidad de vida, promover el
funcionamiento adaptativo en el trabajo, en la escuela y en la red
social, as como facilitar el establecimiento de hbitos de vida
saludables.

13

Condiciones usuales en las que debe desarrollarse una

evaluacin de este tipo
1.

2.

3.

4.

5.
6.

Formacin de grupos de pacientes lo ms HOMOGNEOS posible para comparar los

efectos del tratamiento en el grupo experimental frente a los grupos control, placebo o
de tratamiento estndar.
Asignacin aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, con el fin
de controlar, aun ms, los factores espreos que puedan influir en el cambio del
comportamiento, dejando como nica variable explicativa del mismo la condicin de
recibir o no el tratamiento.
Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un mtodo
ciego en el que los pacientes no saben a qu grupo se les ha asignado, en
contraste con la posibilidad de doble ciego que es usual en las pruebas clnicas
con psicofrmacos, en las que tanto el paciente como el terapeuta desconocen el
grupo en el que se encuentran.
Las tcnicas de intervencin que se evalan tienen que estar convenientemente
SISTEMATIZADAS mediante un manual y los terapeutas que las aplican deben de ser
expertos en su utilizacin.
Los pacientes que participan en estos estudios no suelen pagar por recibir el
tratamiento y son voluntarios.
Los resultados se evalan de forma especfica y concreta mediante procedimientos
previamente estandarizados, especificando la o las conductas que se espera que se
modifiquen en un plazo, que es generalmente breve.
14

ENSAYOS CLNICOS
(Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness, APA, 2012).

Los efectos generales o promedio de la psicoterapia son significativos y

elevados. Esta magnitud alta del efecto asociada a la psicoterapia, se mantiene a lo largo de la mayora
de las condiciones diagnsticas, con variaciones asociadas ms bien a la gravedad general del cuadro
(cronicidad, complejidad, intensidad de la sintomatologa), que al diagnstico especfico.

Los efectos beneficiosos de la psicoterapia tienden a mantenerse durante ms

tiempo y presentan una probabilidad menor de requerir intervenciones adicionales
en comparacin con los tratamientos farmacolgicos.
Para la mayora de los trastornos psicolgicos, una variedad de psicoterapias
son eficaces en nios, adultos y adultos mayores. Efectos beneficiosos de la
psicoterapia, en comparacin con la ausencia de tratamiento, confirmando la
eficacia de la psicoterapia en las diversas condiciones y contextos.
Las comparaciones entre las distintas modalidades de psicoterapia no suelen
presentar diferencias significativas, y generalmente suelen estar moderadas por
factores contextuales y relacionales. Estos resultados sugieren que (1) la mayora
de las psicoterapias ms vlidas y estructuradas son bastante equivalentes en
eficacia y (2) las caractersticas del paciente y del terapeuta, que no estn
generalmente determinadas por el diagnstico del paciente o por la aplicacin de
una modalidad de psicoterapia especfica, afectan a los resultados.
15

ENSAYOS CLNICOS
(Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness, APA, 2012).

En los estudios que evalan la eficacia de la psicoterapia, los clientes a menudo

informan que los beneficios del tratamiento no slo perduran, sino que se amplan
tras la finalizacin del tratamiento, tal y como se observa en el aumento del tamao
del efecto al realizar la evaluacin de seguimiento de los pacientes.
La investigacin que utiliza estrategias de evaluacin comparativa ha establecido
que la psicoterapia implementada en CONTEXTO REAL es generalmente tan eficaz
como la psicoterapia evaluada en los ensayos clnicos.
La evidencia cientfica demuestra que la psicoterapia es un tratamiento eficaz, en
la mayora de los clientes/pacientes que sufren trastornos de ansiedad y
depresin, para alcanzar o recuperar un nivel de funcionamiento adecuado y tpico
de la poblacin general, en un periodo relativamente breve de tratamiento.

16

POLTICAS DE ATENCIN SANITARIA

(Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness, APA, 2012).

Los efectos de la psicoterapia, en todos los grupos de edad y para una variedad
de trastornos mentales, superan o son comparables a los tamaos del efecto
de muchos frmacos, y algunas de las intervenciones farmacolgicas y
procedimientos mdicos para tratar estas condiciones conllevan efectos
secundarios adversos y un coste econmico ms elevado en comparacin con el
coste de la psicoterapia.
Un amplio cuerpo de evidencia cientfica ha documentado la eficacia de la
psicoterapia para el manejo de los problemas que afectan a los nios y
adolescentes.
Los grandes estudios multicntricos y los metaanlisis han demostrado que los
programas de psicoterapia reducen el nmero de visitas al mdico y el gasto
sanitario.
Existe una creciente evidencia cientfica de que la psicoterapia es rentable,
reduce la discapacidad, la morbilidad y la mortalidad, mejora el funcionamiento
en el trabajo, disminuye los das de hospitalizacin psiquitrica, y a veces tambin
posibilita la reduccin del uso innecesario de los servicios mdicos y quirrgicos,
incluso para las personas con enfermedad mental grave.
17

POLTICAS DE ATENCIN SANITARIA

(Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness, APA, 2012).

Existe una fuerte evidencia cientfica que defiende las relaciones entre la salud
mental y la salud fsica, as como un nmero cada vez mayor de modelos y
programas que apoyan la integracin del tratamiento psicolgico en el sistema de
atencin primaria.
Muchas personas prefieren la psicoterapia a los tratamientos farmacolgicos
debido a los efectos secundarios adversos de la medicacin y a diferencias
individuales, y se ha comprobado que las personas presentan una mejor
adherencia al tratamiento si se les da opcin de participar en la eleccin de su
tratamiento. La literatura cientfica sugiere que tanto la finalizacin del tratamiento
antidepresivo como la falta de adherencia al mismo estn asociados a unos costes
econmicos muy altos, por lo que la psicoterapia es una intervencin ms rentable
a largo plazo.

En consecuencia, la psicoterapia debe ser incluida dentro del

sistema sanitario como una prctica consolidada y avalada en
la evidencia.

18

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

MEJORA DE
ACCESO A LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Equidad en el acceso
La salud mental de
las personas puede
empeorar cuando se
enfrentan a largas
demoras para las
terapias psicolgicas

Llamamiento para que todas las

personas de todas las edades
puedan acceder a las terapias
psicolgicas dentro de un
perodo de 28 das, tanto en
Atencin Primaria como
Especializada, con el fin de
apoyar su recuperacin y evitar
el deterioro innecesario en su
salud.

19

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

MEJORA DE
ACCESO A LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Eleccin
Est demostrado
que dar la opcin al
cliente de elegir la
terapia mejora la
experiencia de las
personas y los
resultados clnicos.

Que se emprendan las medidas

necesarias para que las
personas puedan tener una
eleccin informada sobre una
amplia gama de terapias
psicolgicas basadas en la
evidencia, y puedan acceder a
stas donde y cuando quieran.

20

10

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

MEJORA DE
ACCESO A LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Valoracin de resultados desde la

perspectiva del usuario del
servicio
Las opiniones de los
usuarios del servicio
mejoran los
tratamientos
administrados

Que se valoren y respeten los

puntos de vista de los usuarios,
tomndose en cuenta de forma
consistente en todo Gales y
utilizndose para impulsar
mejoras.

21

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

MEJORA DE
ACCESO A LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Valoracin del impacto a largo

plazo
La valoracin del
impacto a largo
plazo de las terapias
psicolgicas mejoran
los tratamientos
administrados

Que se lleven a cabo acciones

orientadas a medir el impacto a
largo plazo de las terapias
psicolgicas en la vida de las
personas.

22

11

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

MEJORA DE
ACCESO A LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Las intervenciones
exclusivamente farmacolgicas
conllevan inconvenientes
significativos.
La valoracin del efectos
emocionales o
interpersonales adversos
de la medicacin
(disfuncin sexual,
embotamiento emocional,
etc.) (p. ej., en la
medicacin antidepresiva).
23

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

Son los
tratamientos
psicolgicos
eficaces?

PSICOTERAPIAS
EFICACES:
Elementos comunes

24

12

PSICOTERAPIAS EFICACES: Elementos comunes

(Belloch, comunicacin personal)

Psicoterapeuta cualificado (entrenamiento especfico)

Duracin: 6-20 sesiones (45-60, semanal)
Evaluacin del TM en trminos de anlisis funcional
Combinacin psico-educacin sobre el trastorno y tcnicas o estrategias
especficas para promover cambios concretos
Objetivos pre-definidos
Metas teraputicas consensuadas
Duracin y secuencia de las sesiones y del tratamiento
Agenda (contenido) de las sesiones
Tareas inter-sesin: entre 30-120
Prevencin de recadas: 1-2 sesiones post-tratamiento
Evaluacin continuada del progreso inter-sesiones
Seguimientos: 12-24 meses post-prevencin recadas

25

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Existe una eficacia

diferencial entre las
psicoterapias?

26

13

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Veredicto del Pjaro Dodo Todos han

ganado y todos merecen premio (Luborsky,
Singer y Luborsky, 1975)

Las comparaciones de diferentes formas

de psicoterapia dan lugar generalmente
a diferencias relativamente
insignificantes y los factores
contextuales y relacionales median o
moderan casi siempre las escasas
diferencias de resultados (APA, 2013).

27

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Ningn modelo nico de psicoterapia

pueda responder al cambio de todos
los clientes o en todas las patologas.
No existe un solo enfoque
que podamos considerar
clnicamente adecuado para
todos los problemas, clientes
y situaciones
28

14

TRATAMIENTO
PSICOLGICOS

EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS
PSICOLGICOS

Cuntas sesiones son

suficientes?

29

Metanlisis de Howard, Kopta, Kause y Orlinsky (1986)

Existe una relacin positiva entre el nmero de sesiones y la mejora.
Esta relacin se caracteriza por una curva acelerada negativamente, es decir, a ms
psicoterapia se produce una disminucin de la sintomatologa, pero el efecto
teraputico decrece con un gran nmero de sesiones.

Mejora antes
de asistir a la
primera
sesin

53%
Mejora
despus de 8
sesiones de
periodicidad
semanal

75%
Despus de
26 sesiones

83%
Despus de 52
sesiones

Porcentaje de mejora

14%

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0

8
26
52
Nmero de sesiones
30

15

McNeilly y Howard (1991) demostraron que la psicoterapia logra

en 15 sesiones el mismo grado de recuperacin que la remisin
espontanea en 2 aos
Criticas a esos estudios porque eran incapaces de determinar la cantidad de
cambio del paciente por sesin.
Sobrestimacin de la velocidad de la recuperacin

Lambert (2013)

50%

Necesitan
entre 13 y 21
sesiones
para la
recuperacin

75%

Limitar las sesiones a

menos de 20 puede significar
que alrededor del 50% de los
pacientes no obtengan un
beneficio sustancial de la
terapia (Recuperacin:
completa desaparicin de los
problemas que presentaba y vuelta
del sujeto a su funcionamiento de
vida normal).

Recuperacin
despus de 50
sesiones

31

Lambert (2013)

50%

Necesitan 8
sesiones
para mejorar

75%

Despus de
50 sesiones

Limitar las sesiones a

menos de 20 puede significar
que alrededor del 50% de los
pacientes no obtengan un
beneficio sustancial de la
terapia (Recuperacin:
completa desaparicin de los
problemas que presentaba y vuelta
del sujeto a su funcionamiento de
vida normal).

Criticas a esos estudios porque eran incapaces de determinar la cantidad de

cambio del paciente por sesin.
Sobrestimacin de la velocidad de la recuperacin

32

16