NH-12880-03

PR E SENTACI N

La nutricin enteral y la alimentacin en general, son materias en las que se est

avanzando, lentamente pero con paso firme. A ello han colaborado insignes
farmacuticos a los que les debemos gran parte de nuestra posicin en estos
campos.
El farmacutico desde la oficina de farmacia, como dispensador de alimentos a
una poblacin tan importante como son los nios de cero a tres aos y pacientes
adultos afectos de diferentes enfermedades, tiene un papel indispensable en el
asesoramiento de las personas implicadas en la compra del alimento.
Por otra parte, el farmacutico desde fuera de la oficina de farmacia puede y debe
ser un eslabn imprescindible en la elaboracin de frmulas tericas y prcticas
encaminadas a dar al paciente una alimentacin correcta y adecuada.
Tanto en un caso como en otro, la coordinacin e integracin con el mdico es
Aceptado por el Comit Cientfico del
Colegio Oficial de Farmacuticos de
Madrid para su publicacin: 20/12/02

totalmente necesaria, siempre pensando en el paciente, objetivo comn de ambos

profesionales.
Por este motivo, es para m muy grato presentar este manual sobre nutricin
enteral, en el que se despejarn muchas dudas que sobre el tema puede haber,
esperando que en el farmacutico se creen las inquietudes necesarias para proyectar

Edita:
Novartis Consumer Health S.A.
Gran Va de les Corts Catalanes, 764
08013 Barcelona
www.novartismedicalnutrition.com/es
1 Edicin 2003
Reservados todos los derechos. El contenido
de esta publicacin no puede ser reproducido,
ni en todo ni en parte, ni transmitido, ni registrado
por ningn sistema de recuperacin de la
informacin, en ninguna forma ni por ningn
medio, sin el previo permiso escrito de Novartis
Consumer Health S.A. y Colegio Oficial de
Farmacuticos de Madrid

sus conocimientos en este campo, tan novedoso y al mismo tiempo apasionante.

Por ltimo quiero dar las gracias a este grupo de compaeros que han hecho
posible esta obra Nutricin Enteral y Medicacin para Farmacuticos con su
trabajo desinteresado y con la ilusin puesta en que sea un libro de consulta en
todos los mbitos farmacuticos.

Jos Enrique Hours

Presidente del Colegio Oficial
de Farmacuticos de Madrid

AUTO R E S

AGR AD ECIMIENTOS
Los autores deseamos agradecer a Mercedes Gonzlez

Castillo Talavera, Antonio

Gomis, Vocal de Alimentacin del Colegio de Farmacuticos

Escribano Garca, M Jess

de Madrid, su apoyo e iniciativa constante sin la cual no

habra sido posible la elaboracin de este manual.

Gallardo Gallardo, Manuela

Gallardo Herrera, Sara
Garca de Gregorio, Gema
Len Izard, Pilar
Martnez Garca, Luis
Rubido Crespo, Cristina
Santa-Brbara Ruprez, Pedro
Vctor Martn, Fco. Javier

PR LO GO

Toda situacin de cambio se puede vivir como una amenaza o una oportunidad

Todo esto de una forma clara, concreta y concisa est desarrollado a lo largo de

y esto no depende tanto de la situacin en s, sino en cmo esta sea percibida.

las pginas de este MANUAL, que considero de gran utilidad para el ejercicio
profesional del farmacutico en la oficina de farmacia.

La Orden Ministerial de 2 de junio de 1998 supone un cambio importante en todo

lo relacionado con la Nutricin Enteral Domiciliaria y, al mismo tiempo, estoy

La Nutricin Enteral Domiciliaria, exige un entrenamiento previo del paciente y

convencido, constituye una oportunidad para el farmacutico de oficina de farmacia,

de los cuidadores los cuales deben ser plenamente conscientes de la alternativa

ya que le va a permitir implicarse en la atencin directa al paciente en el momento

que esto supone cuando no es posible la alimentacin oral y del beneficio que cabe

en que se establece por el facultativo, especialista o de atencin primaria, quien

esperar. En todo caso, el farmacutico puede desempear un papel determinante

extender la receta correspondiente para retirar de la oficina de farmacia la frmula

informando al paciente o a sus familiares cuando stos acudan a la oficina de

enteral prescrita. Esto abre un enorme campo de posibilidades para que el farmacutico

farmacia a pedir consejo.

se implique en el asesoramiento y seguimiento de este tipo de tratamientos. Supone,

en este sentido, una ventaja sobre la situacin anterior en la cual estas frmulas,
en su gran mayora, se dispensaban directamente en el hospital, sin intervencin

Asumir responsabilidades en los resultados de la terapia, que van a incidir en la

calidad de vida del paciente, es la esencia de la Atencin Farmacutica. Si hay algn
campo donde esto es cada vez ms necesario, ste es el de la Nutricin Enteral

alguna de la oficina de farmacia.

Domiciliaria.
Y las oportunidades hay que saber aprovecharlas y en este caso, adems, en
Es, como decamos antes, una oportunidad profesional para el farmacutico y

beneficio del paciente.

para la imagen de la oficina de farmacia en el Sistema de Salud. Creo que en ningn

La Nutricin Enteral Domiciliaria, ha supuesto un avance importante no exento

caso se puede desaprovechar esta oportunidad.

sin embargo de riesgos. El farmacutico de oficina de farmacia debe estar familiarizado

con las indicaciones y situaciones clnicas donde est justificada la Nutricin Enteral,
las condiciones del paciente y de su entorno que hacen factible este tratamiento
de forma domiciliaria, las vas de acceso y los distintos tipos de frmulas enterales,
las diferentes formas y tipos de administracin, la posible administracin de frmacos
a travs de las sondas de alimentacin, y las interacciones de Nutricin Enteral-

Dr. Alberto Herreros de Tejada

Jefe de Servicio de Farmacia

Medicamento, los cuidados especficos del paciente y de la sonda, las posibles

Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid

complicaciones, etc.

I NDI CE

Administracin de la Nutricin Enteral Domiciliaria ............................. 3 1

Material necesario para la aplicacin de la Nutricin Enteral

Int ro duccin .............................................................................................

Definicin

Colocacin de la va
Tipos de administracin
Consejos

Legislacin

Cuidados de la Nutricin Enteral Domiciliaria .......................................... 5 0

Dispensacin

Quien debe llevar a cabo estos cuidados

I ndi c aci one s ............................................................................................. 1 1

Formacin del paciente y de los cuidadores

Patologas con indicacin de Nutricin Enteral

Recomendacin y conocimiento de la estructura sanitaria de apoyo a la Nutricin

Situaciones clnicas para Nutricin Enteral

Enteral Domiciliaria
Cuidados del paciente

Requisitos adicionales para Nutricin Enteral

Condiciones del paciente para Nutricin Enteral Domiciliaria

Cuidados de la sonda
Cuidados de los kits de sustitucin

Clasif icacin de las frmulas enterales . Suplementacin ....................... 1 6

Cuidados en la administracin de la dieta

Frmulas polimricas

Cuidados de la frmula

Frmulas oligomricas

Complicaciones de la Nutricin Enteral .................................................... 6 2

Frmulas especiales

Complicaciones mecnicas

Frmulas modulares

Complicaciones gastrointestinales
Complicaciones infecciosas

Suplementos nutricionales
Algoritmo de seleccin de las frmulas enterales

Va s de acceso ............................................................................................. 2 4
Nasogstrica

Complicaciones metablicas

Administracin de medicamentos por sonda ............................................ 7 4

Principios a tener en cuenta en la administracin de medicamentos
Mtodo de administracin de medicamentos

Nasoduodenal

Interacciones Nutricin Enteral - Medicamentos .................................... 7 8

Gastrostoma

Tipos de interaccin e incompatibilidades

Yeyunostoma

Conclusiones

Cuadro comparativo de las diferentes vas de acceso

Preguntas y respuestas de Nutricin Enteral ............................................ 8 7

INTRODUCCIN

cantidades adecuadas de nutrientes, s tienen un tracto gastrointestinal lo

Definicin

suficientemente funcional como para permitir la adecuada absorcin de nutrientes.

Legislacin

La utilizacin de la nutricin enteral, en este tipo de pacientes ha supuesto un

Dispensacin

avance considerable en su tratamiento y ha contribuido de manera eficaz a reducir

la morbi-mortalidad de los mismos.

D EFINI CI N

Otra de las ventajas de la nutricin enteral, es que una vez que el paciente tiene

Para mantener la vida y una adecuada salud es necesaria una alimentacin correcta

estabilizada su patologa de base en el hospital, no tenga necesidad de permanecer

y equilibrada. Pueden existir circunstancias en las que no es factible la utilizacin

ingresado slo para recibir el tratamiento nutricional, ya que se puede trasladar a

de alimentos ordinarios preparados de la manera usual. En estos casos en que los

su domicilio donde puede recibir perfectamente su nutricin enteral domiciliaria

pacientes no tienen la capacidad de ingerir, digerir o absorber una cantidad adecuada

(NED), en un entorno familiar que es de indiscutible ayuda a la mejora del paciente.

de nutrientes a travs de los alimentos, es en los que se recurre a la nutricin

En conclusin, se podra definir la NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA (NED)

artificial.

como, la administracin de Frmulas Enterales por va digestiva con el objetivo de

La nutricin artificial se divide en dos tipos:

n

NUTRICION ENTERAL: en este caso los nutrientes se van a aportar por

asegurar un correcto estado nutricional de los pacientes en su domicilio.

La nutricin Enteral puede ser:

va digestiva.

TOTAL: el paciente se nutre exclusivamente con Nutricin Enteral.

NUTRICION PARENTERAL: el aporte de nutrientes se realiza por va

PARCIAL: el paciente ingiere algunos alimentos normalmente pero necesita

circulatoria.

un aporte adicional para conseguir un correcto aporte nutricional, para lo

La nutricin enteral (objeto del presente estudio) aporta como ventaja frente a la
nutricin parenteral el ser una forma ms fisiolgica de aporte de nutrientes. Es
factible su uso siempre que, aunque los pacientes no sean capaces de ingerir

que se emplea la Nutricin Enteral que se conoce en este caso como

SUPLEMENTACIN.
Tambin es importante definir lo que se entiende por FRMULA ENTERAL como
aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes.
Estos productos normalmente estn inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos

VENTAJAS DE LA NUTRICIN ENTERAL FRENTE A LA PARENTERAL

como Alimentos para Usos Mdicos Especiales.

Forma ms fisiolgica de aporte de nutrientes

Se puede administrar en domicilio, en el entorno familiar del paciente

LEGI SL ACI N

Permite mayor autonoma al paciente lo que hace que psicolgicamente se sienta mejor
Asegura ms fcilmente un correcto estado nutricional del paciente pues usa su propio sistema
digestivo
Evita infecciones que con la Nutricin Parenteral son ms frecuentes
Es mucho menos agresiva e invasiva.

El Real Decreto 63/1995, de 20 enero (BOE de 10 de febrero), mediante el cual

se ordenan las prestaciones financiadas por el Sistema Nacional de Salud, hace
referencia a los tratamientos dietoterpicos complejos para trastornos metablicos
congnitos y a la nutricin enteral.

La Orden Ministerial 13.742 de 2 de junio de 1998 (BOE de 11 de junio) regula

los requisitos y las situaciones clnicas que justificaran la indicacin de la NED y
se crea la Comisin Asesora para Prestaciones con Productos Dietticos, rgano
que sirve de cauce de colaboracin e informacin entre los distintos Servicios de
Salud de las Comunidades Autnomas y la Administracin General del Estado, en

INDIC ACI ONE S

Patologas con indicacin de Nutricin Enteral
Situaciones clnicas para Nutricin Enteral
Requisitos adicionales para Nutricin Enteral
Condiciones del paciente para Nutricin Enteral Domiciliaria

lo referente a nutricin enteral y dietoterpicos complejos.

Estos criterios y requisitos para la indicacin de nutricin enteral recogidos en la
citada Orden se refieren ms adelante en el apartado de indicaciones.

Las indicaciones de la Nutricin Enteral comprenden todas las patologas o

situaciones que comprometen la ingesta, alteran la digestin y absorcin de

D I SPENSACI N
Segn recoge la citada Orden la indicacin de los tratamientos de NED se realizar
por los facultativos especialistas adscritos a la unidad de nutricin de los hospitales
o por los que determinen o programen los Servicios de Salud de las Comunidades

nutritentes as como las que aumentan las necesidades de los mismos, pero a la
prctica y para la NED reflejamos las indicaciones que establece el ministerio.
En la Orden Ministerial de 2 de junio de 1998 se recogen los criterios para que
la Nutricin Enteral Domiciliaria sea financiada por el Sistema Nacional de Salud,

Autnomas.
Peridicamente se publican las frmulas enterales autorizadas que pueden ser
prescritas por los facultativos especialistas anteriormente mencionados. Estos

hecho que se pretende desarrollar en el presente apartado:

n

Nutricin Enteral.

especialistas o el facultativo mdico de familia, previo informe del especialista,

extienden la correspondiente receta del Sistema Nacional de Salud, a continuacin

En primer lugar se determinan las patologas para las que se indica la

es necesario que esta receta sea visada por el inspector mdico de zona y acto

A continuacin se enumeran las situaciones clnicas que hacen necesaria

este tipo de Nutricin.

seguido el paciente puede retirar de la oficina de farmacia la frmula enteral prescrita,

n

cuyo importe ntegro est cubierto por el Sistema Nacional de Salud con lo que el

Adems se desarrollan otra serie de requisitos adicionales imprescindibles

que segn la citada Orden deben reunirse.

paciente no debe abonar nada a la hora de retirar de la oficina de farmacia el producto.

n

Por ltimo se hace referencia a unas mnimas condiciones del paciente

para poder recibir Nutricin Enteral Domiciliaria.

PATO LO GA S CON IN D I C ACI N D E N UT R I CI N ENT E R AL

D OMI CILI AR I A
En los cuadros adjuntos se recogen todas las patologas para las que segn la
Orden Ministerial referida est indicada la Nutricin Enteral. Es necesario que el
paciente est aquejado de alguna de estas patologas para que el Sistema Nacional
de Salud financie la Nutricin Enteral Domiciliaria.

10

11

PACIENTES CON ALTERACIONES MECNICAS DE LA DEGLUCIN O DEL TRNSITO, QUE PRECISAN

SONDA POR CURSAR CON AFAGIA O DISFAGIA SEVERA

PACIENTES CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES DE ENERGA Y/O NUTRIENTES

4Sndrome de malabsorcin severa:

4Tumores de cabeza y cuello

8 Sndrome de intestino corto severo

4Tumores de aparato digestivo (esfago, estmago)

8 Diarrea intratable de origen autoinmune

4Ciruga ORL

8 Linfoma

4Estenosis esofgica no tumoral

8 Esteatorrea postgastrectoma

Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda est contraindicada, podr utilizarse

nutricin enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicacin
del tratamiento.

8 Carcinoma de pncreas
8 Resercin amplia pancretica
8 Insuficiencia vascular mesentrica
8 Amiloidosis
8 Esclerodermia

PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROMOTORES QUE IMPIDAN LA DEGLUCIN O EL TRNSITO

Y QUE PRECISAN SONDA
4Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa:
8 Esclerosis mltiple
8 Esclerosis lateral amiotrfica
8 Sndromes miasteniformes
8 Secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del sistema nervioso central

8 Enteritis eosinoflica
4Intolerancias digestivas a grasas:
8 Enfermedad de Swaschman
8 Linfangiectasia intestinal
8 Deficiencia primaria de apolipoprotena B
4Enfermedades peroxisomales hereditarias

8 Retraso mental severo

4Alergia o intolerancia diagnosticada a protenas de leche de vaca en lactantes, hasta dos

aos si existe compromiso nutricional

8 Procesos degenerativos severos de sistema nervioso central

4Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o trasplantes

4Accidentes cerebrovasculares
4Tumores cerebrales
4Parlisis cerebral
SITUACIONES CLNICAS CUANDO CURSAN CON DESNUTRICIN SEVERA

4Coma neurolgico
4Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstruccin intestinal, gastroparesia
diabtica.

4Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

4Caquexia cancerosa por enteritis crnica por tratamiento quimio y/o radioterpico.
4Patologa mdica infecciosa que comporta malabsorcin severa: SIDA
4Fibrosis qustica
4Fstulas enterocutneas de bajo dbito
4Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente

12

13

SIT UACI ON E S CL N I C A S PAR A N UT R I CI N ENT ER AL D OM I CI L I AR I A

Para que el paciente reciba Nutricin Enteral Domiciliaria es necesario que se
encuentre en una de las situaciones clnicas que se reflejan en el cuadro adjunto:

CON D I CI ON E S D EL PACI ENT E PAR A N UT R I CI N ENT ER AL

D OM I CI L I AR I A
Por ltimo para poder recibir la Nutricin Enteral Domiciliaria el paciente debe
cumplir una serie de condiciones que la hagan posible, los cuales se reflejan en el

SITUACIONES CLNICAS QUE JUSTIFICAN LA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA

4Alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que cursan con afagia o disfagia
severa y que precisan sonda. Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda
est contraindicada, podr utilizarse nutricin enteral sin sonda, previo informe justificativo
del facultativo responsable de la indicacin del tratamiento.

cuadro adjunto:

CONDICIONES DEL PACIENTE PARA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA

4Estado clnico apropiado para permitir su traslado al domicilio.

4Trastornos neuromotores que impiden la deglucin y precisan sonda.

4Patologa de base estabilizada.

4Requerimientos especiales de energa y/o nutrientes.

4Aceptacin del tratamiento por parte del paciente o persona responsable.

4Situaciones clnicas que cursan con desnutricin severa

4Entrenamiento adecuado al paciente y/o sus cuidadores.

4Condiciones del domicilio adecuadas: posibilidad de almacenamiento del producto,
condiciones higinicas, etc.
4Pruebas de tolerancia previas: antes de que el paciente sea dado de alta debe probarse la
tolerancia a la frmula y a la pauta de administracin requerida.

REQUISITOS ADICIONALE S PAR A NUTRICIN ENTER AL DOMICILIARIA

Adems de las patologas y situaciones clnicas para las que la Nutricin Enteral
Domiciliaria est indicada es necesario que se cumplan tambin una serie de
requisitos adicionales que se enumeran en el cuadro adjunto:

REQUISITOS ADICIONALES QUE SE DEBEN CUMPLIR PARA NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA

4Que no sea posible cubrir las necesidades nutricionales del paciente con alimentos de
consumo ordinario
4Que mediante la nutricin enteral se pueda lograr una mejora en la calidad de vida del
paciente o una posible recuperacin de un proceso que amenace su vida
4Que la indicacin se base en criterios sanitarios y no sociales
4Que los beneficios de la nutricin enteral superen los riesgos

14

15

CL A SIFIC ACIN DE L A S FRMUL A S ENER ALE S . SUPLE MENTACIN

Frmulas polimricas

F R MUL A S PO L I M R I C A S
Son frmulas preparadas industrialmente donde los nutrientes se encuentran en

Frmulas oligomricas

su forma completa, contienen molculas de peso molecular elevado y requieren

Frmulas especiales

una digestin qumica antes de ser absorbidos. Estas dietas se emplean en los

Frmulas modulares

pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva. El sabor es agradable.

Suplementos nutricionales
Algoritmo de seleccin de las frmulas enterales

Las frmulas polimricas son las ms utilizadas y se presentan en forma lquida

o en polvo. Contienen la cantidad de protenas, lpidos e hidratos de carbono
adecuada para conseguir una alimentacin equilibrada.
Son fciles de emplear, ya que se puede planificar una dieta completa calculando

Los alimentos que se emplean en nutricin enteral deben prepararse hasta

conseguir una forma lquida, homognea, sin grumos y con una viscosidad adecuada
para que puedan administrarse a travs de una sonda. Esto es difcil de conseguir
con frmulas caseras.

las necesidades energticas de cada paciente.

Contienen protenas completas, de alto valor biolgico como la leche, la soja o
la carne. Son protenas de alto valor biolgico, por contener una gran cantidad de
aminocidos esenciales.

La composicin de las frmulas empleadas en la nutricin enteral son mezclas

de protenas, grasas e hidratos de carbono, que se obtienen a partir de productos
alimentarios y que luego se pueden complementar con vitaminas y minerales.
El agua tambin es un componente muy importante que forma parte de las
frmulas lquidas en cantidades del 80-85% del volumen total, esto asegura que
el paciente puede estar hidratado.

Las grasas que la forman proceden mayoritariamente de aceites vegetales,

(formados por triglicridos de cadena larga o media) y estn exentas de colesterol.
Los hidratos de carbono que las constituyen mayoritariamente son maltodextrinas
que se obtienen por hidrlisis del almidn de maz lo que no aumenta la viscosidad
del medio acuoso en el que se encuentran. En frmulas especiales para diabticos
se aporta almidn y fructosa.

Resulta difcil clasificar las frmulas de nutricin enteral, ya que cada vez existe
mayor variedad para que puedan adaptarse a cada paciente en cualquier situacin
clnica.
Frmula completa es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios,
esenciales o no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de nutrientes
asegurando una nutricin adecuada del paciente. Estas frmulas pueden administrarse

No suelen contener lactosa, ya que existe un gran nmero de pacientes con dficit
de lactasa.
La fibra incorporada suele ser insoluble, posee un efecto beneficioso para el
intestino evitando el estreimiento al aumentar el bolo fecal estimulando as el
peristaltismo. La fibra soluble se emplea para el tratamiento de la diarrea, ya que
al fermentarse en el colon por la flora intestinal, produce cidos grasos de cadena

por sonda o tambin va oral.

corta, los cuales estimulan la absorcin de agua y sodio.

El suplemento ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada
que permita mantener un estado nutricional ptimo. Pueden ser completos o no
dependiendo de si aportan todos los nutrientes.

16

Las frmulas polimricas se clasifican en:

n

Frmulas normoproteicas, aquellas que aportan aproximadamente un 15%

17

de las caloras totales en forma de protenas. Dentro de este grupo podemos

fciles de digerir y absorber. Los MCT se obtienen por destilacin fraccionada de

encontrar:

aceites como el de coco y son adecuados para pacientes con problemas de

Hipocalricas, cuya concentracin es menor a 1 kcal/ml. Estas pueden

o no contener fibra.

malabsorcin de grasas.
Estas dietas son tericamente adecuadas, pero presentan el inconveniente de

Hipercalricas, la concentracin es superior a 1,5 kcal/ml. Estas pueden

que al diluirlas en la proporcin 1kcal/ml pueden presentar una osmolaridad elevada,

mayor a 500 mOsm/l, pudiendo provocar diarreas hiperosmolares.

o no contener fibra.
Normocalricas, concentracin de 1 kcal/ml aproximadamente. Estas

Las frmulas oligomricas ms empleadas son de dos tipos:

pueden o no contener fibra.

n

Normoproteicas, la concentracin de protenas es semejante a la de una

dieta equilibrada, 10-15% del total de caloras que aporta la dieta.

Frmulas hiperproteicas, contienen una cantidad de protenas que

constituyen ms del 20% de las caloras totales de la dieta.

Hiperproteicas, la cantidad de protenas de la frmula es mayor del 20%

del total de caloras que aportan en total todos los nutrientes.

Pueden ser:
Normocalricas, su concentracin es de 1 kcal/ml de frmula. Pueden

Estas frmulas aportan AMINOCIDOS LIBRES. Los aminocidos se encuentran

en la forma levgira que es la que presenta mayor actividad y son mnimamente

contener o no, fibra.

Hipercalrica, con una concentracin superior a 1,5 kcal/ml. Estas
pueden o no contener fibra en su composicin.

F RMUL A S O L I G OM R I C A S

alergenizantes. Adems, se pueden absorber directamente mediante transporte

activo. El problema es que por tratarse de molculas pequeas la osmolalidad de
la dieta queda aumentada y el sabor empeora.

F R MUL A S E SPECI AL E S

En estas frmulas, los nutrientes estn predigeridos para facilitar su absorcin.

Se emplean cuando la capacidad digestiva y absortiva del paciente esta disminuida.
Las protenas se presentan bajo forma de hidrolizados proteicos. Al tratarse de

Son frmulas adaptadas a una determinada patologa o situacin del paciente en

la que los requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad. Las patologas
en las que se emplean frmulas especiales son:

molculas pequeas, la osmolalidad de la frmula aumenta y el sabor se resiente.

n

Podemos encontrar frmulas normoproteicas o hiperproteicas.

Nefropatas. Se emplean frmulas con restriccin en protenas pero con los

aminocidos esenciales. Se retrasa as la progresin del deterioro de la funcin

Los hidratos de carbono se obtienen principalmente de la dextrinomaltosa y

renal. Si el paciente esta recibiendo dilisis, las protenas no se limitan, pero s se

tambin de oligosacridos y disacridos. Suelen encontrarse en un porcentaje

controlan los fluidos y el aporte de iones como el fsforo, sodio y potasio. En

superior al que presentan en las frmulas polimricas.

ocasiones conviene suplementar la frmula con calcio y vitamina D. A veces se

Los lpidos se encuentran en cantidades adecuadas, pero normalmente, en una

proporcin inferior a la que tienen en las frmulas polimricas. Se presentan en
forma de triglicridos de cadena larga y de cadena media, estos ltimos son ms

18

aade hierro y vitaminas hidrosolubles.

n

Hepatopatas. Las frmulas contienen una restriccin de protenas para evitar el

acmulo de amonio, son ricas en aminocidos ramificados.

19

Insuficiencia respiratoria. Se reduce el aporte de hidratos de carbono, ya que

que se desea preparar cada da. Estas se elaboran a nivel hospitalario y no se

durante su metabolismo se produce dixido de carbono. Los lpidos se aumentan

acostumbran a prescribirse como NED. Aunque puede ser habitual utilizar mdulos

en estas frmulas para compensar los hidratos de carbono. En ocasiones se aconseja

para enriquecer la dieta a domicilio.

aadir cidos grasos poliinsaturados de cadena larga de la serie omega-3. Se les

As podemos encontrar mdulos a base de:

proporciona el aporte calrico recomendado y se administran enzimas pancreticas

n

y vitaminas liposolubles.

Protenas. Estos mdulos pueden ser de tres tipos dependiendo de la protena,

pudiendo ser sta entera, con pptidos o con aminocidos (esenciales o ramificados).
n

Diabetes. Como fuente de hidratos de carbono se emplea el almidn de tapioca

modificado y cierta cantidad de fructosa para mejorar el sabor. La frmula es rica

en lpidos y los hidratos de carbono estn disminuidos. A veces se incorpora fibra
del tipo soluble, que mejora la tolerancia a la glucosa al disminuir o retardar la

Lpidos. Podemos encontrar dos grupos de mdulos. Los formados por

triglicridos de cadena larga y los que estn formados por triglicridos de cadena
media. Son insolubles en agua y pueden aparecer como dos fases, por ello a veces
se le aaden lecitinas que actan como emulsionantes, haciendo que el aspecto

absorcin de esta.

final sea ms agradable, aunque su absorcin y digestin ser tan buena como si
n

Inmunologa-stress. En estas situaciones el paciente requiere un mayor aporte

no llevara emulgente.

proteico, por ello las frmulas empleadas suelen ser hiperproteicas. La administracin
n

de aminocidos de cadena ramificada y especialmente la leucina, estimulan la

sntesis proteica y disminuyen la degradacin de las protenas y el catabolismo
muscular. Adems aportan aminocidos que en esta patologa se consideran
esenciales como es la glutamina y la arginina.
n

Peditricas. Especialmente diseadas en funcin de su composicin corporal,

reservas energticas, crecimiento, maduracin de rganos, enfermedad...

polisacridos, oligosacridos, disacridos y monosacridos.

n

Pacientes oncolgicos. Se emplean frmulas polimricas con fibra y el ajuste

de nutrientes se hace adecuado a cada caso, suelen enriquecerse en cidos grasos

omega-3 y aminocidos ramificados.
n

Vitaminas y Minerales. Pueden contener vitaminas concentradas o minerales

concentrados por separado o una mezcla de ambos. Llegan a contener hasta el

100% de los requerimientos diarios de vitaminas, electrolitos, minerales y
oligoelementos. Tambin existen mdulos bajos en sodio y potasio.
n

Hidratos de carbono. Como fuentes de hidratos de carbono se emplearn los

Fibra. Como fuente de fibra podemos encontrar mezclas de fibras solubles e

insolubles o exclusivamente de uno de estos tipos.

SU PLE M ENTOS N UT R I CI ONALE S

Diarreas. En estas situaciones, las frmulas empleadas contienen fibra soluble

como el hidrolizado de goma guar.

Los suplemetos nutricionales son frmulas nutritivas saborizadas, formadas por

uno o ms nutrientes, que se suelen presentar en envases unidosis y se administran
por va oral.

FRMU L A S MOD U L AR E S
Son frmulas que estn constituidas por diferentes nutrientes que se encuentran
en mdulos separados y mediante una combinacin adecuada, se pueden preparar
las dietas a medida de cada enfermo. Se seleccionarn en funcin de las caractersticas
de cada paciente, capacidad funcional de su tracto gastrointestinal y la composicin

20

La eleccin del suplemento ms adecuado deber basarse en:

1. Cantidad y tipo de nutritentes que ingiere el individuo a travs de la dieta
oral y en sus necesidades nutricionales
2. Composicin nutricional del suplemento

21

Los Suplementos Nutricionales pueden tener o no formulacin como dieta completa

ALG O R ITMO D E SELECCIN D E FR MU L A S ENT ER ALE S

(los suplementos completos estn financiados por el Sistema Nacional de Salud de

acuerdo con lo establecido en la Orden Ministerial del 2.6.98 (BOE n 139 de 11.6.98)
y se suelen tomar como complemento (o en paralelo) a la dieta oral habitual. Pueden

Paciente que precisa NE

clasificarse en:
n

Suplementos con formulacin de dieta completa: diseados para cubrir

todos los requerimientos nutricionales de una persona

Suplementos con formulacin de dieta incompleta: construidos por uno o

varios nutrientes; no cubren todos los requerimientos diarios por lo que

Medio/
largo plazo
n

Estreimiento

Necesidades
energticas

lceras
por presin

Restriccin
lquidos

Necesidades
especiales:
Sin residuos
Diarrea Diabetes

Trauma

no deben utilizarse como nico aporte nutritivo del paciente

n

Necesidades
de protenas

Suplementos en los que predomina un determinado tipo de nutriente

(frmula completa o no):
n

Suplementos proteicos: aportan cantidades elevadas de protenas de

Frmula
estndar
con fibra

Frmula
Hiperproteica

Frmula
Energtica

alto valor nutricional adems de energa, vitaminas y minerales. Este

tipo de preparado se puede indicar cuando las ingesta proteica es
inferior a las recomendaciones diarias de protena (<1 g/kg peso/da)
el paciente evita o rechaza fundamentalmente el grupo de carnes,
pescados y/o huevos- o cuando la cifra de albmina es <3.5 g/dl.
n

Suplementos energticos: contienen un elevado aporte calrico en

un volumen reducido. Son ricos en carbohidratos y lpidos, pero tambin

contienen protenas, vitaminas y minerales, aunque en menor proporcin.
Este tipo de preparado se recomienda cuando la ingesta alimentaria
es inferior a 1500 Caloras/da
n

Suplementos proteico-energticos: aportan cantidades elevadas de

caloras y protena, adems de vitaminas y minerales.

n

Suplementos especiales: aportan determinados nutrientes en

situaciones agudas o crnicas especficas, como estrs metablico,

diabetes, estreimiento, VIH, insuficiencia renal, etc.

22

23

Frmula con
fibra soluble
Frmula para
diabticos

Frmula
estndar
sin fibra

VA S DE ACCE SO

NA S OG S T R I C A

Nasogstrica

Es la tcnica que se emplea para administrar la nutricin enteral a travs de una

Nasoduodenal

va o sonda que se introduce por la nariz y que llega hasta el estmago.

Gastrostoma
I nd i c aci o n e s

Yeyunostoma
Cuadro comparativo de las diferentes vas de acceso

Para la alimentacin enteral a corto plazo (menos

de 6-8 semanas). Pacientes conscientes con

En la Nutricin Enteral se podra decir que existen tres vas de acceso:

n

VA ORAL

VA NASOENTRICA: que se subdivide en:

Vent aj a s

NASOGSTRICA

Es el emplazamiento natural; el cido clorhdrico

del estmago tiene un poder destructor de los

NASODUODENAL

microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de

NASOYEYUNAL
n

estmago funcional.

infeccin. Permite la alimentacin intermitente.

OSTOMIAS: que pueden ser de dos tipos:

I n co nven i ente s

GASTROSTOMIA
YEYUNOSTOMIA

No es muy apropiada para nutricin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas).

La va oral se usa cuando el tracto digestivo se encuentra ntegro y funcional y

la deglucin es correcta. Esta va se utiliza fundamentalmente en la suplementacin,
tratada ms ampliamente en el captulo anterior. Por esta razn no se comentar
nada ms sobre esta va en este momento.

Incmoda y antiesttica para el paciente.

Contraindicada en enfermos con alto riesgo de broncoaspiracin, ya que facilita
el reflujo gastroesofgico (sedados, comatosos, inconscientes ).
Problemas de escaras y erosin nasal.

En la va nasoentrica, segn al nivel al que la sonda desemboque diferenciamos

la va nasogstrica, va hasta el estmago; nasoduodenal, al duodeno y nasoyeyunal,
hasta el yeyuno. Las ms utilizadas son la va nasogstrica y la nasoduodenal y

C ar ac ter sti c a s d e l a s S o nd a s
n

Los calibres ms utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En nios, 5 FR.

Silicona o poliuretano (fina y flexible)

Radiopaca

Con y sin fiador

Longitud en adultos, mnimo 90 cm y en nios de 50-60 cm

sern las que se traten ms ampliamente en este captulo.

Las ostomas pueden ser gastrostomas, si se ostomiza a nivel del estmago y
yeyunostoma en el yeyuno. Es frecuente que a travs de una gastrostoma se
inserte una sonda hasta yeyuno y se conoce como PEJ.
Como ya se ha referido a continuacin se tratarn las vas ms utilizadas:
nasogstrica, nasoduodenal, gastrostoma y yeyunostoma.

24

25

NA S OD U OD ENAL

G A S T R O S TO M A , G a s t r o s t o m a e n d o s c p i c a p e r c u t n e a ( P E G ) o

Es la va de acceso en la que la sonda se coloca a travs de la nariz y que llega

hasta el duodeno.

g a st rosto m a qui r rg i c a
Consiste en la implantacin directamente en el estmago de una sonda de silicona

I nd i c aci one s
Alimentacin enteral a corto plazo, en la que se
requiere pasar el ploro. Pacientes sedados,
comatosos o con riesgo de broncoaspiracin. Tambin
pacientes con vaciamiento gstrico retardado,
postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa.

Vent aj a s
Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de
aspiracin, as como la incidencia de desintubaciones
involuntarias o voluntarias.
Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de ciruga gstrica.

que se fija a este y que sale al exterior a travs de la pared del mismo.

I nd i c aci o n e s
Para alimentacin enteral a largo plazo (ms de 68 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal
funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos
de la deglucin secundarios a problemas neurolgicos,
cncer de cabeza y cuello y ORL. En nios, adems
de estas indicaciones, la PEG se implanta en casos
de quemados, fibrosis qustica, enfermedad cardaca
congnita, enfermedad de Crohn o SIC,
malformaciones congnitas
Tambin puede ser til como descompresin gstrica.

I n conveni ente s
No es muy apropiada para la nutricin enteral a largo plazo. Incmoda y antiesttica

Vent aj a s
Mucho ms cmoda y esttica para el paciente. Menor riesgo de regurgitacin

para el paciente.
Ms difcil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador).

y aspiracin que la sonda nasogstrica.

Menor riesgo de desintubacin involuntaria.

C ar ac ter sti c a s d e l a s S ond a s

n

Sencillez de manejo.

Calibre 8 -14 FR

La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que slo requiere

Silicona o poliuretano

Fiador para asegurar una correcta colocacin

Longitud mnima: 100 cm

anestesia local y sedacin. La intervencin dura entre 15-30.

I n co nven i ente s
La gastrostoma est contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fstulas
digestivas altas, dilisis peritoneal, obesidad mrbida y trastornos de la coagulacin.

26

27

La PEG tambin est contraindicada en pacientes con obstruccin esofgica.

Riesgo de aspiracin en pacientes debilitados o con reflujo gstrico.
La gastrostoma quirrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervencin.

Puede utilizarse para alimentacin postoperatoria inmediata en el yeyuno.

La PEJ permite a la vez administrar alimentacin y efectuar descompresin
gstrica.

I n co nven i ente s

C ar ac ter sti c a s d e l a s S ond a s

Las PEGs estn disponibles en diversos calibres (14 a 24 FR). Fabricados con

La PEJ est contraindicada en casos de obstruccin intestinal completa, fstulas

digestivas altas, obesidad mrbida, ascitis masiva y dilisis peritoneal. La implantacin

silicona. Radiopacas. Con fiador.

quirrgica est contraindicada si la laparotoma y la anestesia general entraan un

Para la gastrostoma quirrgica, las sondas son de latex, de calibre entre 20-28

riesgo excesivo.

FR.
Se recomiendan frmulas lo ms isotnicas posible.

YEYU N OS TOM A , Yey unostom a end os cp i c a p ercut nea (PE J) o

Mayor riesgo de obstruccin de la sonda, debido a su pequeo calibre.

i mp l em ent aci n qui r rg i c a d e una s ond a en el yey uno

El desalojo del catter quirrgico puede conducir a peritonitis.

Consiste en la colocacin de una sonda para alimentacin yeyunal a travs de una

gastrostoma endoscpica percutanea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo
caso se debe de realizar mediante intervencin quirrgica.

C ar ac ter sti c a s d e l a s S o nd a s
La mayora de las PEJs se implantan a travs de la PEG o de una gastrostoma
con baln. Suelen tener un calibre de 8-10 FR. Fabricadas de silicona o poliuretano.

I nd i c aci one s
Alimentacin a largo plazo en pacientes con alto
riesgo de aspiracin o con el tracto gastrointestinal

Radiopacas y con fiador.

Las sondas de implantacin quirrgica se presentan en calibres de 5-9 FR.
Fabricadas en poliuretano.

comprometido por encima del yeyuno.

El catter de yeyunostoma quirrgica se implanta
durante la intervencin. Tambin puede utilizarse
para alimentacin a corto plazo, tras ciruga del tracto
gastrointestinal.

Vent aj a s
Menor riesgo de aspiracin.
Mtodo cmodo, perfectamente tolerado y estticamente adecuado. En la
implantacin endoscpica no se precisa anestesia general y minimiza el riesgo que
conlleva la ciruga.

28

29

CUAD RO COM PAR AT IVO D E L A S D IFER ENT E S V A S D E ACCE S O

ADMINISTR ACIN DE L A NUTR ICIN ENTER AL D OMICILIAR IA

Materiales necesarios para la aplicacin de la nutricin enteral

NASOGSTRICA

NASODUODENAL

INDICACIONES

Alimentacin a corto plazo

(durante menos de 2 meses).

GASTROSTOMA

YEYUNOSTOMA

Alimentacin a largo plazo

(durante ms de 2 meses).

Colocacin de la va
Tipos de administracin
Consejos

La nutricin enteral, como ya se ha comentado, consiste en la administracin de

PA C I E N T E :

diferentes frmulas en forma lquida, a travs de la boca (va oral), de sondas

Consciente

Sedado

Tracto gastrointestinal funcional

Estmago
funcional

Riesgo de broncoaspiracin

Para descompresin gstrica

Vaciado gstrico
retardado

Problemas por
encima del
yeyuno
Riesgo de
aspiracin

(nasoentrica) o de catteres (enterostomas) colocados en el tubo digestivo durante

periodos ms o menos prolongados de tiempo.
Los nuevos avances cientficos en las tcnicas de acceso al tracto digestivo y la
preparacin de frmulas de nutricin enteral, estn permitiendo nutrir adecuadamente
a pacientes en situaciones clnicas en las que antes no era posible. La finalidad

Anorexia

esencial de la Nutricin Enteral Domiciliaria no es otra que mejorar la calidad de vida

V E N TA J A S

del paciente.
Ms natural

Evita reflujos

Bajo riesgo de
infeccin

Menor riesgo de
aspiracin

Mejor tolerancia

Permite
alimentacin
postoperatoria

Fcil insercin y
control

Cmoda y
esttica

Cmoda y
esttica

Bajo riesgo de
regurgitacin

Bajo riesgo de
aspiracin

Fcil de manejar

Permite
descompresin
gstrica

Sonda gruesa

La nutricin enteral adems, posee grandes ventajas frente al soporte intravenoso

siendo las ms importantes permitir mantener la morfologa y la funcin de la
mucosa gastrointestinal (digestin y absorcin de nutrientes) para as satisfacer las
necesidades nutricionales adems de reducir las restricciones en calidad de vida
del paciente.

INCOVENIENTES

Todo los pacientes que sean incluidos en la administracin de nutricin domiciliaria

Incomodidad.

Incomodidad

Facilita el reflujo
gastroesofgico

Dificultad de
colocacin y
mantenimiento
en el intestino

Escaras y erosin
nasal

Riesgo de
aspiracin en
pacientes
debilitados
Maceracin del
orificio

Anestesia general

deben reunir unos requisitos mnimos como los descritos en el Algoritmo 1.

Riesgo de
obstruccin de la
sonda debido a su
pequeo calibre

Riesgo de
perforacin

30

31

Al gor it m o 1
CR IT E R I OS D E IN CLUSIN D E PACIENT E S EN N UT R I CIN ENT E R AL
D OM I CILI AR I A ( N ED )
El paciente est desnutrido o en riesgo de desnutricin severa por ser incapaz
de cubrir sus necesidades nutricionales mediante la ingesta de alimentos de
consumo ordinario?

Enteral, para lo cual es conveniente una educacin completa, sencilla y comprensible

de modo que proporcione eficacia, seguridad y confort al tratamiento nutricional.
De esta forma el paciente tendr conocimientos bsicos sobre requerimientos
calricos, nutrientes necesarios para el organismo y administracin efectiva de los
mismos, importancia del agua, etc. As se asegura una correcta administracin de

NO

Es fundamental que paciente y familiares conozcan en qu consiste la Nutricin

SI

los nutrientes, procurando autosuficiencia y reduciendo la morbilidad.

Los beneficios de la nutricin artificial superan los riesgos derivados de la

misma y se mantiene o mejora la calidad de vida del paciente?

Es importante tambin, procurar un entorno familiar y social favorable para el

paciente, asegurarse la existencia de unos requisitos mnimos tanto en el estado

NO

psicolgico como socioeconmico del paciente, as como que su familia est

SI

dispuesta a colaborar y participar en el entrenamiento y administracin del tratamiento

Indicacin de nutricin
artificial

nutricional.
La va a elegir depender fundamentalmente del paciente, su patologa (situacin
clnica, grado de independencia y actividad), tiempo previsto de duracin de la

El tracto gastrointestinal funciona y se puede utilizar con seguridad y existe

tolerancia comprobada a las frmulas enterales?

Nutricin Enteral y su medio familiar (Algoritmo 2).

Normalmente esta eleccin se realiza en el hospital y el paciente llega a casa con

NO

SI

NUTRICIN
PARENTERAL

NUTRICIN
ENTERAL

la NED instaurada y tolerada, pero a grandes rasgos se puede afirmar que la va oral
es de eleccin siempre que se conserve la capacidad de deglucin y que el tracto
digestivo se encuentre sano. Por lo tanto, estar contraindicada cuando exista bajo
nivel de consciencia, dificultad de alcanzar los requerimientos nutricionales apropiados,
disfagia, etc.

Hay disposicin y capacidad del paciente y/o cuidadores para la atencin

domiciliaria?

La va intragstrica ser de eleccin siempre que el estmago sea accesible y el

vaciamiento gstrico sea el adecuado. La ventaja de esta va es que existe una
interaccin natural entre los nutrientes y las enzimas digestivas. Estar contraindicada

NO

SI

NUTRICIN ENTERAL
HOSPITALARIA

NUTRICIN ENTERAL
DOMICILIARIA

cuando exista retraso en el vaciamiento gstrico o haya riesgo de broncoaspiracin.

La va intrayeyunal es de eleccin cuando el intestino delgado sea fisiolgicamente
activo y exista retraso en el vaciamiento gstrico y riesgo de broncoaspiracin. Est
contraindicada ante la presencia de leo paraltico u obstruccin del intestino. La

*Extrado Gua Prctica Clnica Nutricin Enteral Domiciliaria. Consejo Interterritorial Sist. Nac. Salud.

32

administracin de frmulas por esta va debe de ser muy cuidadosa.

33

Al gor it m o 2
C R IT ER I OS D E SELECCI N D E L A VA , L A PAUTA Y EL M TO D O D E
ADM INI ST R ACI N

M AT E R I AL N ECE SAR I O PAR A L A APLI C ACI N D E L A N UT R I CI N

ENT E R AL
Para una correcta administracin de la alimentacin por sonda son necesarios

Indicacin de nutricin
enteral

unos materiales especficos mnimos que a continuacin se pretenden describir.

Co nten e do r d e l a f r m u l a
La va oral permite cubrir las necesidades nutricionales del paciente?

Existen varios tipos:

NO

SI

Administracin
va Oral

Administracin
mediante sonda

B o l sa f l e x i bl e o bot el l a se m i r g i da :
Las bolsas disponen de una boca ancha en la

parte superior por donde se introduce la frmula

y un adaptador de salida en la parte inferior por

donde se conecta la lnea de administracin.

La duracin del tratamiento es inferior a 4-6 semanas?

Suelen utilizarse para contener mayor cantidad

de frmula, evitando cambios intermedios cuando
NO

SONDA NASOENTRICA

SI
Surgen
complicaciones?

OSTOMAS

SI

se eligen frmulas en polvo o si la frmula tambin

se debe diluir.
Las botellas semirgidas suelen ser de un slo

Hay riesgo de broncoaspiracin?

uso y para preparados comerciales lquidos.

Bolsa
colgador

NO

SI

INFUSIN
POSTPILRICA

INFUSIN
INTRAGSTRICA

Actualmente estos sistemas vienen conectados

directamente a la lnea de administracin,

Botella de cristal
directamente
adaptable

minimizando as el riesgo de contaminacin de la

Pauta de administracin

frmula.

CONTINUA

INTERMITENTE

Cabezal universal

P ro p i o en va se:

Cmara de goteo

Los envases, botellas o bolsas flexibles, estn

Mtodo de administracin

Bomba de infusin

Goteo por gravedad

Jeringa

*Extrado Gua Prctica Clnica Nutricin Enteral Domiciliaria. Consejo Interterritorial Sist. Nac. Salud.

34

Lnea de administracin

diseados para que puedan adaptarse fcilmente

Adaptador
a la sonda

a la lnea de administracin. Con ello se minimiza

el riesgo de contaminacin bacteriana de la frmula
por manipulacin.

35

Roller o regulador

L nea d e a dm i nist r aci n

Al estar fabricadas estas sondas de un material flexible

Fiador

seran difciles de colocar. Este inconveniente se

El material del que estn fabricadas es plstico flexible y transparente.
Por un lado se conectar al contenedor de la frmula, generalmente atravesando
el cabezal perforable, aunque como ya se indic anteriormente, suelen venir
directamente conectados mediante adaptadores adecuados.

soluciona porque las sondas suelen ir acompaadas de

un fiador o gua, que confiere rigidez a la sonda y permite
Tapn

que esta avance con suavidad, facilidad y seguridad,

evitando la formacin de bucles y acodamientos. Una
vez colocada la sonda, el fiador debe ser extrado y

Por el otro lado se conecta a la sonda a travs de un adaptador cnico.

nunca debe reintroducirse de nuevo, pues podra daar

Adaptador

la sonda e incluso perforarla.

Intercalados en la lnea se encuentran la cmara de goteo y el roller o regulador,
El fiador est fabricado normalmente en acero

situado este por detrs de la cmara de goteo. El roller regula la velocidad de

flujo de la frmula a travs de la sonda.

inoxidable, pero tambin puede ser de plstico rgido.

Su longitud es algo menor a la de la sonda para evitar

Esta lnea de administracin es distinta si la administracin es por gravedad o por

que se exteriorice por los orificios de salida del alimento.

bomba de infusin; la diferencia fundamental radica en el segmento de silicona de

La longitud de la sonda a emplear depender,

la lnea de bomba para que esta pueda regular el flujo.

evidentemente, del tramo del tubo digestivo que se

quiera alcanzar. Las sondas peditricas miden entre 50

S ond a s par a l a nut r i ci n enter al

y 60 cm. Las sondas nasogstricas para adultos son de

n

S ond a s na s o entr i c a s

90-100 cm, las nasoduodenales entre 100 y 120 cm y

Dependiendo de su posicin en el tubo digestivo se diferenciarn tres tipos de

las nasoyeyunales necesitan un mnimo de 120 cm.

sondas nasoentricas: nasogstrica, nasoduodenal y nasoyeyunal. La principal

El calibre de la sonda se expresa en French (FR),

diferencia entre ellas estriba en su longitud, adems las sondas nasoduodenal y

que representa el dimetro externo. 1 FR= 1/3 de

nasoyeyunal incorporan normalmente un pequeo peso o lastre. El lastre est

milmetro. En adultos se utilizan sondas entre 8 (2,7

fabricado normalmente de tungsteno y su funcin principal es facilitar el paso de

mm) y 14 FR (4,7 mm), pero si se utilizan bombas de

la sonda por el ploro, evitando que forme bucles y se desplace.

infusin una sonda de 8-10 FR es suficiente, sin

embargo, si se utiliza goteo gravitatorio o jeringa se

Como ya se mencion anteriormente la eleccin de una u otra se har en funcin

de la patologa y el estado de consciencia del paciente.
En la actualidad la mayora de las sondas estn fabricadas de poliuretano, motivado

aconseja como mnimo una sonda de 12 FR. En nios

la sonda es de 5 FR ( 1,65 mm).
Orificios de salida
n

S o nd a s par a osto m a s

principalmente por su elevada resistencia a los cidos gstricos, por ser atxico,
muy bien tolerado y no irritar el tracto nasofarngeo.

36

Se va a tratar nicamente la sonda usada en la

37

gastrostoma endoscpica percutanea (PEG), pues

Conector-adaptador
de sonda

Entrada
Tapn

Abrazadera
Soporte externo
Sonda

aunque la sonda es implantada en el hospital,

vale la pena conocer este es el tipo de ostomias,

Conector-adaptador
de sonda

Sonda radiopaca, normalmente de

silicona de 16 a 22 FR de calibre y unos

el ms habitual en pacientes con nutricin enteral

20 cm de longitud. A un lado est el

a domicilio.

Entrada
para insuflacin
del baln

Es fcil de colocar, de escasos cuidados por

Orificio salida de alimento

presenta un baln inflable por insuflacin

de enorme aceptacin fsica y psicolgica para el

paciente. El proceso de insercin ser explicado

Soporte externo

Orificio salida
de alimentos

Baln de silicona

en el apartado preparacin del paciente de este

20
cm

de agua o aire. En el punto medio de la

longitud de la sonda se encuentra un
soporte de sujecin externa.

manual.
La sonda, normalmente se fabrica de silicona

conector para adaptarlo a la sonda y en el

otro extremo (dentro del estmago)

parte del personal sanitario y lo ms importante,

Pestaas de silicona

Kit d e s o nd a co n bal n

Orificio salida de
alimento

Kit d e baj o p er f i l o b ot n

no colapsable, de longitud inicial variable, pero

que una vez colocada sobresale alrededor de 20

Sonda habitualmente de silicona de

cm. Su calibre oscila entre los 12 y 24 FR siendo

12 a 24 FR de calibre y unos 2-3 cm

as lo suficientemente ancho para evitar su

de longitud, de bajo perfil y que se

obstruccin y posibilitar la toma de medicamentos

adapta a la superficie de la piel. El

que puedan ser triturados.

extremo est formado por un tapn

Tapn con
vlvula
anrireflujo
Soporte
externo

con vlvula extrable que previene el

El extremo que se fija a la pared interna del
estmago es flexible, constando de 3 o 4 pestaas
o un disco de silicona. La sujecin externa de la
sonda al estmago se realiza con unas abrazaderas
que presionan suavemente un soporte externo.

reflujo gstrico. Es el sistema ms

utilizado hoy da en nutricin enteral a
domicilio.

B o mba s d e i nf u si n

El conector se adapta al extremo de la sonda por presin y permite la administracin

de frmulas, medicamentos y agua. Tambin permite la descompresin del estmago

Este aparato controla automticamente el volumen y la velocidad de la frmula

nutricional que va a pasar a la sonda.

por la entrada principal.

Como continuacin a estas sondas se puede utilizar los denominados kits de

Incorporan un segmento de silicona que regula el flujo, situado junto al rotor de

sustitucin de las PEG. Son sistemas de reducidas dimensiones que no necesitan

la bomba. Se necesitan lneas de administracin y bolsas de nutricin especificas

endoscopia, tratndose de sistemas seguros y rpidos, muy utilizados en nutricin

para bombas, aunque actualmente existen en el mercado sondas compatibles con

enteral a domicilio. Es necesario diferenciar dos tipos de kits de sustitucin:

todo tipo de bombas.

38

39

Se utiliza principalmente en pacientes

Se proceder a la medicin de la longitud de la sonda a insertar, mediante la suma

que requieren un goteo muy exacto y un

de las distancias entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja y entre ste y el

flujo muy lento.

apndice xifoides (final del esternn). Es importante realizar una marca sobre la

Se hablar ms ampliamente de las

sonda de la medida deseada para comprobar si sta se mueve.

bombas de infusin en el apartado tipos

Se lubrifican nariz y extremo distal de la sonda con lubricante hidrosoluble. La

de administracin de este manual.

sonda se introduce suavemente hasta la nasofaringe, tras lo cual se indica al paciente

que trague en el momento en que perciba que la sonda llega a la orofaringe o bien
sienta nuseas. El mtodo ms sencillo es pedir al paciente que sorba un poco de
agua con pajita para poder introducir la sonda al ritmo de los movimientos deglutorios.

CO LO C ACI N D E L A V A
Debemos aislar al paciente para que est

45

cmodo y tranquilo e informarle de la tcnica y

en que medida puede colaborar.
a

As se ir introduciendo la sonda hasta la medida deseada. Al final del proceso, en

caso de utilizar una sonda con fiador este se retirar cuidadosamente sujetando la
sonda.
La comprobacin de la correcta colocacin de la sonda se realizar principalmente
mediante tres tcnicas:

V a na s o ent r i c a
n

N a s o g st r i c a

- Insuflacin de 10-20 ml de aire a travs de una jeringa conectada a la sonda y

auscultacin con el fonendoscopio situado debajo del esternn del gorgoteo producido
en el estmago. Esta tcnica presenta el inconveniente de que, si la sonda est

La tcnica de insercin comienza colocando

al paciente sentado o en posicin semirreclinada

situada en los bronquios, faringe o esfago, el sonido es similar al emitido cuando

est en el estmago, lo que hace que no sea muy fiable.

(aproximadamente 45) y con la cabeza elevada.

Tambin es posible colocar al paciente en
decbito supino, aunque esta posicin aumenta
el riesgo de regurgitacin y de aspiracin.
b

Previamente se deben examinar los conductos

nasales del paciente, limpiarlos y en caso de
dificultad en la respiracin, dejar libre la narina

NOTA: el paso de la sonda por el rbol trqueobronquial, produce tos y voz ronca
caracterstica.
- Aspiracin del contenido gstrico a travs de la sonda mediante una jeringa y
aspirando suavemente. Si el lquido aspirado posee apariencia de jugo gstrico, la
sonda estar bien colocada.
NOTA: no olvidar reinyectar el contenido gstrico.

por la cual respire mejor. En algn caso puede

ser conveniente anestesiar adecuadamente la
a + b = segmento mnimo a introducir

narina elegida.

40

- Radiografa simple de abdomen, ya que las sondas suelen ser radiopacas. Este
es el mtodo ms fiable e imprescindible si la sonda es nasoduodenal o nasoyeyunal.

41

La sonda se fijar a la piel de la mejilla y de la

nariz con esparadrapo hipoalergnico y con cuidado

O sto m a s

Esparadrapo
o sutura cutnea

de que no tire ni presione el ala de la nariz; para

4 cm

ello se cortan unos 7 cm de esparadrapo de los

G a st rosto m a
- Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG)

cuales 4 se cortan longitudinalmente por el centro.

Se fija la parte ancha sobre la nariz (parte no

La tcnica de insercin de la sonda PEG se suele realizar en la sala de endoscopias,

cortada) y los dos bordes partidos se entrelazan

con una ligera sedacin y anestesia local. Se comienza colocando al paciente en

individualmente alrededor de la sonda. Una buena

decbito supino y se procede a la localizacin del punto de puncin. Tras limpiar la

Gasa, esparadrapo
o sutura cutnea

zona con un antisptico, se anestesia localmente la faringe y seguidamente se

fijacin es fundamental para evitar riesgos de

introduce el gastroscopio flexible desde la boca hasta el estmago. Se insufla aire

salida o posicin inadecuada accidental de la

para distenderlo de tal forma que se acerque a la pared abdominal y as poder ser

sonda.

Sonda

iluminado. A continuacin se infiltra con anestsico local la zona de puncin (zona

que se ve iluminada) y, bajo visin endoscpica, se procede a la puncin del

N a s o du o d enal y na s oyey u nal

estmago. Se introduce un cable gua desde la puncin realizada hasta que se

exterioriza por la boca y se enlaza a la sonda de dilatacin y el catter de gastrostoma.

El procedimiento es bsicamente el mismo que

Se arrastra el catter hasta el estmago por la sonda de dilatacin y se exterioriza

para la sonda nasogstrica salvo que la longitud

hasta alcanzar el tope que ancla a la pared interna gstrica. Se coloca por la parte

de la sonda variar en funcin del segmento

externa el sistema de fijacin que obliga a mantener el ltimo contacto a la pared

intestinal que se desee alcanzar. Sern los propios

gstrica, pero sin llegar a daar los tejidos por excesiva presin. Por ltimo se sutura

movimientos peristlticos los que consigan que

la sonda al abdomen.

la sonda atraviese el ploro y se site

correctamente en duodeno o yeyuno. En estos
casos se puede emplear sondas con lastre y/o
fiador. Se estima que en 24-48 h la sonda estar
bien colocada, por lo que procederemos a examinar
su correcta colocacin. Debemos recordar que
colocar al paciente en decbito lateral derecho o

Gasa, esparadrapo
o sutura cutnea

Figura 1. Introduccin
del endoscopio.

Figura 2. Transiluminacin.

Figura 3. Identificacin del

lugar de puncin.

Figura 4. Puncin
percutnea con aguja.

Figura 5. Retirada de la
gua metlica con el
endoscopio.

Figura 6. Comprobacin
de la posicin de la sonda.

Figura 7. Tcnica de
Push-Trough.

Figura 8. Tcnica de
Russell.

Sonda

semisentado ayuda al paso transpilrico de la

sonda.

42

43

- Otras gastrostomas.

La gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) es la va de eleccin en pacientes

con nutricin enteral domiciliaria a medio o largo plazo por su fcil colocacin,

Existen otras tcnicas de gastrostomas, principalmente las quirrgicas (Stamm,

sencillos cuidados y escasas complicaciones.

Witzel y Janeway) y las percutneas fluoroscpicas.

n

B o l u s ( J er i n g a)

Yey u nostom a .
- Yeyunostoma endoscpica percutnea.
Esta tcnica utiliza el endoscopio para guiar visualmente la colocacin de la sonda

a nivel del duodeno y yeyuno proximal. Para ello se utiliza un dispositivo de

Siempre que se tolere y est bien indicado el nmero, volumen de administracin

y frecuencia de emboladas, la jeringa es un mtodo fcil para la nutricin en el
domicilio, especialmente si el paciente se la puede autoadministrar.
La velocidad de administracin habitual en adultos es de 20ml/minuto aunque

gastrostoma previo, reemplazando la sonda de la primera por otra que acceda al

tericamente se puede llegar a tolerar una administracin intragstrica de 300 ml

yeyuno.

de frmula infundidos en diez minutos. Se requieren periodos ms largos de infusin

en algunas situaciones, especialmente en nios y ancianos.

- Otras yeyunostomas.
Al igual que para las gastrostomas, tambin existen otros tipos de yeyunostomas

Las complicaciones de esta tcnica suelen deberse a administraciones demasiado

rpidas.

destacando las quirrgicas (Witzel y yeyunostoma mnima) y las fluoroscpicas.

Para este tipo de administracin se utilizan normalmente jeringas de 50 ml. Se

stas se emplean menos.

prepara la jeringa con el alimento y se conecta a la sonda, se va presionando el

mbolo lentamente evitando superar una administracin de 20 ml/minuto.

T I POS D E ADM I N I ST R ACI ON

El tipo de administracin estar en funcin de la patologa del paciente, de su
tolerancia, de la duracin prevista del tratamiento y de los medios disponibles.
En general, la administracin intermitente se utiliza para la nutricin intragstrica

Al finalizar la toma se limpiar la sonda con 30-50 ml de agua para que permanezca
permeable y a continuacin se pinzar o se tapar. Se lavan los envases reutilizables
y los equipos con agua jabonosa, se aclaran y se secan.
Dado que la administracin con jeringa slo permite una infusin intermitente,

(sonda nasogstrica o gastrostoma) y el mtodo continuo para la nutricin aplicada

se debe utilizar nicamente en nutricin intragstrica, permitiendo simular horarios

en el intestino (sonda nasoduodenal, nasoyeyunal y yeyunostomas).

normales de ingesta.

Cuando se trata de alimentacin temporal (menos de dos meses) se suelen utilizar

Antes de cada toma se debe comprobar el volumen de residuo gstrico, ya que

sondas nasoentricas, valorndose para periodos ms prolongados las gastrostomas

si ste es superior a 125-150 ml, debe pasar una hora antes de administrar una

y yeyunostomas.

nueva toma o de reiniciar la alimentacin. Para realizar esta comprobacin, se

conecta la jeringa vaca a la sonda, se inyecta un poco de aire y se aspira

El sistema de administracin debe ser el ms sencillo posible para el paciente y

su familia y ajustarlo al mximo a las necesidades del enfermo.

44

cuidadosamente el contenido gstrico comprobando su volumen. Al terminar, se

reinyecta el lquido aspirado.

45

Las principales aplicaciones de las bombas

G ote o g r avit ator i o

de nutricin enteral son:

Este mtodo permite al paciente tolerar mejor la administracin, ya que es ms
lento.
Al igual que la bomba de infusin permitir una infusin tanto intermitente como

Administracin duodenal o yeyunal.

Administracin de grandes volmenes.

Hiperosmolaridad de la frmula

continua.

nutritiva.

Para su utilizacin conectaremos el equipo de gravedad al contenedor o directamente

al frasco que contiene el producto. Debemos asegurarnos que el equipo est
completamente cerrado. Colgaremos el equipo a no menos de 60 cm por encima
de la cabeza del paciente. Abriremos el regulador para permitir que la frmula fluya

Presencia de reflujo gastroesofgico.

Reducida superficie de absorcin.

Existen principalmente dos tipos de bombas

que se explican a continuacin:

hasta el extremo de la lnea y en ese momento cerraremos el regulador. Conectaremos

la sonda al extremo de la lnea y moviendo el regulador graduaremos la velocidad

Bombas peristlticas, en las que el mtodo

de infusin se basa en un mecanismo rotatorio

de administracin.

peristltico que presiona alternativamente un

La administracin de la frmula por goteo continuo durante horas, diurnas o

segmento de la lnea de administracin especfica

nocturnas en funcin de las necesidades y bienestar del paciente, est indicada

para cada tipo de sonda. La velocidad de giro del rotor determina la velocidad de

cuando los procesos de digestin y absorcin estn alterados, siendo por ello sondas

flujo.

colocadas en duodeno y yeyuno.

n

Los contenedores de plstico y las lneas de gravedad, deben cambiarse cada 4872 horas como mximo.

Bombas volumtricas, regulan el paso de la nutricin mediante sistemas

electrnicos. Son ms precisas pero ms caras y de manejo ms complicado por

lo que se emplean menos.

B omba d e i nf u si n

Las caractersticas ideales de una bomba de nutricin enteral seran las siguientes:

Debido a su elevado coste, slo deben indicarse en pacientes que requieran una
pauta de infusin muy precisa, ya que estas bombas permiten regular exactamente
la velocidad de infusin. Son tiles en la administracin de volmenes elevados que

Manejo sencillo.

Instrucciones claras.

Coste econmico bajo tanto en compra como en mantenimiento.

Porttil, pequea, ligera y silenciosa.

no se consiguen por gravedad o cuando se utilizan sondas muy finas y se precisa

n

un flujo superior al que se obtiene por gravedad. Como la infusin est mecnicamente

Adaptable a un pie de gotero.

Fiabilidad de +/- 10 % de la velocidad de flujo programada.

controlada, requiere una menor supervisin, siendo ideales en infusiones nocturnas

Batera con autonoma mayor de 8 horas.

Alarma.

(cabecero de la cama al menos 30).

46

47

La tcnica de administracin de la nutricin con bombas se inicia conectando la

misma al contenedor o directamente al frasco de producto, con el regulador cerrado
y siguiendo las instrucciones de uso. Se colgar el recipiente por encima de la
bomba y se abrir el regulador para que sta fluya hasta el extremo de la lnea de
administracin. Se cierra y se presiona la cmara de goteo para que se llene hasta

RESPECTO A LA ADMINISTRACIN
4El volumen y la concentracin de la frmula son INDIVIDUALES para cada paciente.
4Para asegurar la correcta tolerancia de la frmula por parte del paciente; se aconsejan
iniciar la NE con administraciones progresivas.

la mitad como mximo. Se coloca la lnea de administracin en la bomba segn las

4Elevar la cabecera de la cama del paciente de 30 a 45 durante la administracin de la

nutricin y unos 30 minutos despus.

instrucciones concretas de cada una. Conectar la lnea a la sonda, programar la

4Controlar y adecuar la velocidad de infusin y la temperatura de la frmula que se administra.

velocidad de la sonda, abrir totalmente el regulador y poner en marcha la bomba.

4Verificar siempre la situacin de la sonda.

Los equipos de bomba deben sustituirse diariamente para asegurar su correcto

4Si la sonda est obstruida, no desobstruir nunca con fiador, por el posible riesgo de
perforaciones; se proceder a cambiar la sonda.

funcionamiento.

CONSE JOS
RESPECTO A LA FRMULA
4Comprobar SIEMPRE fecha de caducidad.
4Administrar frmula a temperatura ambiente.
4Anotar en el frasco fecha y hora de apertura.
4Si no se utiliza el envase completo, cerrar y mantener en frigorfico un MXIMO de 24
horas.
4No administrar ningn producto que haya permanecido abierto ms de 24 horas.
4Desechar cualquier producto en el que se perciban suciedad, grietas, orificios...
4Debido al alto riesgo de contaminacin bacteriana, no mantener colgada ninguna frmula
abierta y conectada ms de 24 horas.

48

49

CUIDAD OS EN NUTR ICIN ENTER AL D OMICILIAR IA

en donde se detallen todos los aspectos del tratamiento. Es importante asegurarse

Quien debe llevar a cabo los cuidados

que hayan entendido y aprendido la tcnica y manejo de todos los equipos para la

Formacin del paciente y de los cuidadores

adecuada administracin del alimento.

Recomendacin y conocimiento de las estructuras sanitarias de apoyo a la Nutricin

Enteral
Cuidados del paciente

Este programa educativo va a comprender generalidades y aspectos especficos

en cuanto al tipo de nutricin y vas de acceso que se pretenden desarrollar
brevemente a continuacin.

Cuidados de la sonda
Cuidados de los kits de sustitucin

En primer lugar es necesario que el paciente reciba una explicacin sobre la

Cuidados en la administracin de la dieta

alternativa que para l supone la NED por su patologa debido a la incapacidad para

Cuidados de la frmula

poder llevar a cabo la alimentacin oral y los beneficios teraputicos que se esperan.
Tambin se le dar informacin sobre sus requerimientos calricos y de nutrientes,

Dado que la nutricin enteral es una va de alimentacin para el paciente ms

agresiva que la oral y que adems puede dar lugar a complicaciones en su
administracin a distintos niveles (a parte del propio estado de salud y patologas

la influencia de estos en su estado nutricional y la importancia que esto supone en

su estado de salud y patologa que presente.
Todo este entrenamiento se recoge en el siguiente cuadro:

de base que presenta el paciente), conviene dictar unas normas que se deben llevar
a cabo tanto desde el personal sanitario como de los cuidadores del paciente o

Indicaciones

Conocer la necesidad de la NED.

familiares as como del propio paciente siempre que est en condiciones de hacerlo.

Nutricin

Conocer las caractersticas de la NED.

Vas de administracin

Vas de acceso, cuidados, precauciones y mantenimiento.

Material

Utilizar correctamente el material necesario para la administracin (jeringas,

equipos, sistemas, bombas).

Modo de administracin

Como conseguir, conservar la alimentacin, los cuidados necesarios y

tiempo de duracin.

Complicaciones

Conocer las posibles complicaciones, cmo prevenirlas, detectarlas, qu

hacer y dnde acudir en caso de que aparezcan.

Controles

Conocer qu controles realizar en cada caso o como realizarlos ( peso,

deposiciones, diuresis, temperatura, glucemia, glucosuria, etc ).

De esta forma se conseguir un mayor xito en la administracin del alimento y por

tanto una mejora del propio estado de salud del paciente.

QU IEN D EB E LLEVAR A C ABO E S TOS CU IDAD OS

Mientras el paciente se encuentre en el medio hospitalario, la atencin que
requiere y sus cuidados se los proporcionar el personal sanitario, pero una vez que
tras el alta se traslade a su domicilio y deba mantenerse una NED, es necesario
que tanto el propio paciente, familiares o personal a su cuidado hayan recibido un
programa de entrenamiento que asegure de forma satisfactoria las necesidades
del paciente.

Tratado de Nutricin M. Hernndez-A. Sastre.

F O RM ACI ON D EL PACIENT E Y D E LOS CU IDAD O R E S

Este entrenamiento debe ser previo al alta hospitalaria, utilizando un protocolo

50

A parte de todo ello es necesario que el paciente, familia y personal a su cuidado

conozcan la estructura sanitaria de apoyo de que disponen y establezcan una
comunicacin mutua con el fin de obtener los resultados ms satisfactorios.

51

RECOMENDACIN Y CONOCIMIENTO DE L A E STRUCTUR A SANITARIA

debidas a la presin de la sonda en contacto con la piel.

D E APOYO EN L A N UT R I CIN ENT ER AL D OM I CILI AR I A

En el caso de una NED (nutricin enteral domiciliaria) es necesario que exista

Con la higiene se evitan irritaciones, formacin de costras y ulceraciones

una relacin entre paciente, familia y cuidadores, con un equipo de trabajo de

Para evitar la irritacin y las lceras debidas al roce por la sonda, se debe
aplicar un poco de vaselina o lubricante hidrosoluble en el lugar de anclaje.

profesionales sanitarios que van a proporcionarles un servicio de apoyo, con el fin

de que la NED se lleve a cabo con el mayor xito.

En el caso de presentarse una importante irritacin nasofarngea puede

ser conviene utilizar algn anestsico tpico y descongestionantes.

A ser posible el seguimiento se har en el propio domicilio del paciente, y las

revisiones tanto de la patologa de base como de la propia NED se realicen en las

Cambiar el esparadrapo hipoalergnico de fijacin de la sonda a la nariz

consultas externas hospitalarias o en los centros de atencin primaria, con una

y mejilla todos los das y cada vez que sea preciso, sujetando con cuidado

periodicidad que la establecer el equipo sanitario.

la sonda para que no se mueva y moleste lo menos posible al paciente.

En caso de que aparezca alguna complicacin relacionada con la NED, el paciente

acudir a su centro de referencia.

Rotar el anclaje del esparadrapo con el fin de cambiar su fijacin a la nariz

teniendo cuidado para no desplazar la sonda tomando como referencia la
marca graduada del anclaje de la sonda a la nariz.

Por ltimo, informar al paciente y familiares de la existencia de Asociaciones de

enfermos y la conveniencia de pertenecer a las mismas y beneficiarse de las ayudas
n

mutuas y tambin de la representatividad ante organismos oficiales y sociedades

Si a pesar de un correcto procedimiento de higiene y manipulacin aparecen

irritaciones o sangrado, habr que cambiar la sonda de lugar.

cientficas.

Cui d a d os d e l a b o c a
CU IDAD OS D EL PACIENT E
Cui d a d os d e l a s vent ana s na s al e s

sequedad en boca y labios; este inconveniente se evita si se aplica vaselina

Se deben seguir una serie de cuidados de las ventanas nasales que se enumeran

o crema labial varias veces al da. Tambin se les ofrecer lquidos para

a continuacin:
n

Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, esto puede provocarles

que se enjuaguen la boca, caramelos para que chupen o chicle para

Es necesario limpiarlas al menos una vez al da y cada vez que el paciente

masticar.

lo precise.
n

La limpieza se realizar con un bastoncillo de algodn humedecido en agua

Es necesaria una buena higiene bucal, el paciente debe cepillarse los

tibia, introducindolo en la fosa nasal suavemente y asegurndose de

dientes y la lengua con una pasta dentfrica dos veces al da y hacer

arrastrar con cuidado secreciones adheridas a la sonda y a las paredes de

enjuagues con un colutorio dental.

la fosa nasal. En la parte externa de la nariz, se usar simplemente un

algodn humedecido en agua tibia jabonosa, aclarando y secando

En el caso de pacientes inconscientes, para la higiene se puede utilizar

una torunda empapada en antisptico o colutorios dentales.

posteriormente.

52

53

Por tanto hay que insistir en la importancia del dialogo entre paciente-personal

Cui d a d os d el e stoma

sanitario-personal a su cuidado. Es importante insistir en las ventajas que supone

n

Comprobar a diario que la piel que rodea al estoma no sangra, ni est

para l la NED y proporcionarles el apoyo psicolgico que necesiten.

inflamada o enrojecida, ni presenta secreciones.

n

Las primeras semanas se procede a lavar el estoma con agua tibia y jabn
neutro, aclarando y secando con una gasa tanto el estoma como la piel

CU IDAD OS D E L A S ON DA
En l a s o nd a nao entr i c a , na s o g st r i c a , na s o d uo d enal , na s oyey unal

de alrededor. Se aplicar posteriormente una solucin antisptica y se

cubrir con un apsito estril. A partir de la 3 semana se lavar el estoma

Es importante seguir las siguientes recomendaciones para un correcto cuidado:

diariamente simplemente con agua y jabn neutro.

n

Habr que tener cuidado al lavar el estoma, no retirar la sonda, pudindose

Aislar al paciente de los dems procurndole la mxima privacidad posible

a la hora de colocarle la sonda.

levantar y girar suavemente para la correcta limpieza del estoma pero

nunca tirar de ella ni intentar introducirla ms.
n

al poner, manipular y quitar la sonda.

Vigilar la posible salida o derrame de alimentos o de jugos gstricos fuera

del estoma (que se debe en muchas ocasiones por el agrandamiento del

Lavarse bien las manos con agua y jabn incluso la utilizacin de guantes

mismo y por la manipulacin repetitiva de la sonda) pues producira una

La sonda nasoentrica se fijar a la nariz, mejilla o labio superior con

esparadrapo hipoalergnico sin que ste quede tirante ya que ajustara

gran irritacin, maceracin y ulceraciones dolorosas en la piel; y si ocurriera,

ms la sonda a la piel y podra producir irritaciones o lceras de decbito.

limpiarlo de inmediato y mantenerlo seco, incluso podran aplicarse pomadas

Es conveniente cambiar la fijacin de la sonda a la nariz cada cierto tiempo,

o adhesivos para estomas que previenen esta complicacin .

y movilizarla a diario.
n

Si el estoma est en perfectas condiciones, el paciente al cabo de una

semana de la intervencin se puede duchar (preferible al bao) para prevenir

En enfermos agitados, neurolgicos o inconscientes esta fijacin es

infecciones de estoma.

conveniente hacerla con una sonda auxiliar ya que por un movimiento

involuntario (tos, estornudo o por manipulacin de sus cuidadores) se

Aten ci n psi co l g i c a d el paci ente

puede extraer accidentalmente, evitndose con la fijacin a la nariz. En el

En pacientes conscientes el hecho de depender de una nutricin enteral le va a

caso de sondas nasoentricas se requiere la colocacin de una sonda

suponer un cambio en su calidad de vida debido a la incomodidad de llevar una

nueva, pero en el caso de una gastrostoma habr que remitir al paciente

sonda, limitaciones de movimiento, no poder llevar a cabo la alimentacin oral, se

al centro sanitario para que le coloquen una nueva con urgencia.

modifica su imagen corporal y esttica... Todo ello hace que el enfermo altere su
relacin con los que le rodean, de ah la facilidad para sufrir estrs emocional, el
cual es importante evitar en la medida de lo posible.

54

Comprobar la correcta posicin de la sonda peridicamente observando

la marca graduada de referencia de la sonda sobre la nariz.

55

Verificar peridicamente la funcionalidad de la sonda (permeabilidad

Una vez inyectado el lquido de lavado, se realiza una aspiracin suave con

realizando lavados peridicos, con unos 50 ml de agua tibia despus de

mucho cuidado pues puede producirse una presin que colapse la sonda.

la administracin de la dieta, si sta es discontinua y si es continua cada

Si a pesar de ello la obstruccin persiste, hay que cambiar la sonda.

6 horas, para evitar obstrucciones, ya que en pacientes neurolgicos o

inconscientes, podran producirse aspiraciones.
n

puede perforar, se retirar y se pondr una nueva en el centro sanitario.

Cambiar la sonda por una nueva si se sospecha que est obstruida (no
desobstruirla nunca con fiador por el riesgo de perforarla) o si presenta

Si se obstruye la sonda no desobstruirla con fiador ni agujas ya que se

Mantener cerrado el tapn del adaptador siempre que no se utilice la

grietas o cuando se observe suciedad o un color extrao. Y siempre cada

sonda.

cierto tiempo.

Comprobar la estanqueidad de la sonda al inyectar 50 ml de agua con

En la s sond a s de ga strostomia p ercutnea (PEG) y yeyunostoma s (PE J)

jeringa, observando que no haya perdidas de agua por poros o grietas.

Se deben seguir los siguientes cuidados:

n

Cambiar la sonda si se observa suciedad, cambio de color o deterioro.

En pacientes agitados puede ser frecuente la extraccin accidental de la

Comprobar que el soporte externo esta correctamente colocado, apoyado

en la piel pero sin ejercer presin sobre ella ni sobre el estoma.

sonda, en cuyo caso se debe remitir el enfermo al centro hospitalario ya

n

La fijacin de la PEG a la piel abdominal, para evitar flexiones de la sonda,

que el orificio corre el riesgo de cerrarse en 24-48 horas.

se realizar con esparadrapo hipoalergnico. Se dejar una cierta holgura

y se cambiar a diario sta fijacin girando ligeramente la sonda y fijndola
en otra zona.
n

CU IDAD OS D E LOS KITS D E SUS T ITU CIN

Limpiar a diario la parte externa de la sonda PEG, el soporte externo y el

adaptador; se debe realizar simplemente con agua y jabn neutro, aclarando
y secando bien posteriormente. La parte interna del adaptador se limpia
con cierta frecuencia con un bastoncillo de algodn empapado en agua.

Comprobar antes de administrar la dieta, la correcta colocacin de la

Deben seguirse los mismos pasos que con la PEG, adems de alguna precaucin
adicional.
n

Lavarse bien las manos antes de manipularlos.

Kit s d e s o nd a co n bal n

sonda.
n
n

Despus de administrar la dieta o medicacin, limpiar la sonda inyectando

con la jeringa unos 50 ml de agua tibia. En algunos casos son tiles los
lquidos carbonatados o preparados de enzimas pancreticos despus de

Revisar regularmente que el baln est correctamente inflado, controlando

el agua y la presin de aire del baln con una jeringa y comprobando as
si el volumen aspirado es correcto.

cada administracin. Si esta es continua entonces limpiar cada 6 horas

Posteriormente volver a inflarlo y en caso de observar alguna anomala

para evitar que se depositen partculas de la frmula y que la obstruya.

remitir al centro de referencia para sustituirlo por otro nuevo.

56

57

tolere mejor. Generalmente se realizan 3 4 periodos de infusin al da

Kit s d e baj o p er f i l o b otn

de tres o cuatro horas de duracin cada uno.

n

Lavar diariamente con 50 ml de agua la vlvula antirreflujo.

Si el tapn no se enrosca correctamente, lubricarlo un poco.

Cerrar el tapn cuando no se utilice.

Sustituir las lneas de gravedad cada 2 o 3 das para asegurarse un buen

funcionamiento y mientras se reutilizan las vas, lavarlas inyectando agua
con jeringa para evitar obstrucciones.
n

B omba d e nut r i ci n

Por bomba: permite regular exactamente la velocidad de infusin. Es til

para volmenes elevados, sondas muy finas o alteraciones de la absorcin.

Comprobar el buen funcionamiento de la misma.

Es el mtodo de eleccin si se infunde en yeyuno, en pacientes graves

o con control metablico complicado. En su contra, para su utilizacin

Utilizar las bolsas y las sondas de nutricin adecuadas para la bomba.

domiciliaria, tiene el alto coste y dificultad de manipulacin.

CU IDAD OS EN L A ADM INI ST R ACIN D E L A D IE TA

En l a a d mi n ist r aci n co nti n u a
La dieta enteral, al administrarse de distintas formas, necesita que se tengan en
cuenta unos cuidados especficos para cada caso. La eleccin de una u otra forma

Se realiza por goteo lento durante las 24 horas del da o de 12 a 16 horas

depender de qu tramo del tracto digestivo ste daado, de la tolerancia digestiva

continuas dejando, generalmente, un perodo de reposo nocturno. Se puede realizar

del paciente, de los medios disponibles y de la dieta a administrar.

por gravedad, pero normalmente se emplea bomba.

En l a a dmi nist r aci n i nter mitente

Se considera nutricin intermitente la que administra el total de la nutricin
necesaria del da dividido en tres o cuatro tomas.
Es la ms fisiolgica ya que reproduce el patrn de alimentacin habitual, pero

Co nt ro l e s en l a man i p u l aci n y a d mi n ist r aci n d e l a f r mu l a

En cualquiera de los casos anteriormente descritos, habr que proceder de la

siguiente manera:
n

Lavarse bien las manos con agua y jabn, aclararlas y secarlas.

estmago y el vaciado gstrico es normal. Puede administrarse de tres formas:

Utilizar lneas y equipos limpios.

Bolus con jeringa: habr que tener cuidado con la velocidad de

Mantener al paciente en ngulo de 30 45 mientras se le administra la

slo puede emplearse si el paciente tiene un tracto digestivo sano, se infunde en

administracin, que no supere 20ml/min y requiere una buena funcin

dieta y hasta 30 minutos despus. Incluso mantener ligeramente incorporado

digestiva y tolerabilidad por parte del paciente. Se suele administrar de

al paciente si se trata de administracin continua para evitar regurgitaciones

300 a 500 ml de frmula en varias tomas.

y posibles aspiraciones hacia el sistema respiratorio.

Por gravedad: por goteo, graduado por el regulador incorporado al equipo

de infusin, debe administrarse a velocidad lenta para que el paciente la

58

Comprobar aspirando con una jeringa 50 ml de residuo gstrico antes de

cada toma (en la administracin intermitente) y una vez comprobado volver

59

a administrarlo al estmago para evitar desequilibrios hdricos, pero si el

residuo es mayor de 100 ml suspender la administracin para evitar riesgo

Almacenar los alimentos o frmulas no utilizadas en lugar seco y protegidos de

la luz.

de aspiracin y esperar hasta que se reduzca, cuando se restablezca, se

administrar la nueva toma con un flujo ms lento.

Comprobar siempre la fecha de caducidad de las frmulas.

Si a pesar de todo ello el residuo no disminuye habr que suspender

Anotar fecha y hora de apertura del envase.

Administrar la frmula a temperatura ambiente.

Los envases una vez abiertos deben utilizarse inmediatamente o conservarse

varias tomas y remitir el paciente al hospital.

Esta comprobacin no se debe realizar en el caso de alimentacin duodenal
o yeyunal.

en nevera no ms de 24 horas.
n

No administrar mayor cantidad de alimento que el recomendado. En los

primeros das de NE se administra la frmula de forma progresiva hasta
alcanzar el volumen necesario, pero una vez en el domicilio no debemos

horas, ya que existe riesgo de contaminacin bacteriana.

variar la cantidad.
n

No mantener abierta y conectada la botella o envase al sistema ms de 24

No diluir ni manipular la frmula.

El volumen y concentracin de la frmula a administrar debe establecerse para

Una vez establecida la velocidad de goteo no variarla ni superar los 20 ml/min

y comprobarla con frecuencia.

cada paciente y antes de su traslado al domicilio y depender del estado.

n

Despus de administrar el alimento, lavar la sonda con 50 ml de agua y

posteriormente taparla hasta la prxima administracin.

Administrar agua cuando sea necesario ya que a veces no se satisfacen las

necesidades hdricas con la frmula y el agua de lavado de la sonda. Por norma

C UIDAD OS D E L A F O RMUL A

general se administra de 500-1000 ml sin contar la que aporta la frmula.

La eleccin de la frmula a administrar est condicionada tanto por la capacidad

funcional del aparato digestivo, por la patologa que presente el paciente, la edad

Desechar cualquier envase, contenedor o equipo que no presente un buen

funcionamiento o que presente grietas, perforaciones o suciedad.

y caractersticas del paciente.

Para evitar problemas; es ms aconsejable recurrir a las frmulas comerciales
(desechando las caseras, como ya se mencion anteriormente), ya que aseguran
un aporte de nutrientes y unas consistencias que se adaptan mucho mejor a las
necesidades de la mayor parte de los pacientes.
En cualquier caso habr que tener en cuenta una serie de consideraciones:
n

Manejar los contenedores de las frmulas, bolsas y equipos con la mayor higiene

posible.

60

61

COMPLIC ACI ONE S DE L A NUTR ICIN ENTER AL D OMICILIAR IA S

Complicaciones Mecnicas

Pacientes agitados e inquietos que se la quitan

Manipulacin incorrecta de la sonda

Complicaciones Gastrointestinales
Complicaciones Infecciosas

S o l u ci on e s

Complicaciones Metablicas
En cuanto a algunas posibles soluciones se proponen las siguientes:
En primer lugar, es necesario decir que las complicaciones de la nutricin enteral

Uso de antiemticos en el caso de vmitos

Correcta fijacin de la sonda

Usar sondas con lastre para as favorecer su fijacin

no son muy frecuentes y que en caso de que stas aparezcan no son graves.
Adems se pueden minimizar con un correcto uso de la sonda y una administracin
adecuada de la frmula o medicacin. La mayora de las veces, si existen, se dan
al inicio de la nutricin enteral por lo tanto en el hospital ya que hasta que sta no
es bien tolerada no se le da el alta al paciente.
No obstante se van a intentar explicar sucintamente algunas de las complicaciones

O bst r u cci n d e l a s o nd a
n

ms frecuentes que se pueden producir, para lo cual se van a agrupar en:

C ausa s
En este caso algunas de las causas que pueden originar esta obstruccin seran:

COMPLI C ACI ONE S MECNI C A S

Dentro de ste grupo de complicaciones se podran enumerar:
Lesiones nasales, lesiones esofgicas, colocacin de la sonda por va intrabronquial,

Partculas de alta viscosidad que sedimentan obstruyndola.

Uso de frmacos triturados en vez de disueltos

Cambios en el pH intraluminal del enfermo

Mala limpieza de la sonda

obstruccin accidental, etc.

La mayora de estos problemas se han podido resolver gracias al empleo de
sondas de fino calibre, tanto de poliuretano como de silicona.
Una vez dicho esto, sera conveniente enumerar algunas de las causas ms
frecuentes que pueden originar alguna de las complicaciones mecnicas citadas en
el prrafo anterior.

E x t r acci n acci d ent al d e l a s ond a

S o l u ci on e s
Dentro de las soluciones a este problema se proponen las siguientes:
n

Evitar siempre que sea posible la administracin de frmacos por sonda,

y de tener que hacerlo revisar cul es la mejor manera para cada

C ausa s

medicamento.

Las causas de este problema ms frecuentes podran ser:

n

Lavados con 50-60 ml de agua despus de cada administracin de alimento

o frmaco.

Nuseas, vmitos

62

63

En caso de alimentacin continua, lavar cada 4-6 horas.

Eliminar la obstruccin de la sonda irrigndola con agua templada o lquidos

Se enumeran las ms comunes a continuacin:

D i ar rea

bicarbonatados.
Se habla de diarrea, cuando el nmero de deposiciones es igual o mayor a cinco
n

Nunca usar la gua para desobstruir la sonda

En caso de fallo, reemplazar la sonda

en 24 horas o si el volumen de dichas heces, es superior a 2.000 ml/da.

n

Erosi one s na s al e s
n

C ausa s

C ausa s
n

Una modificacin de la medicacin del enfermo.

Uso de algunos medicamentos como antibiticos, anticidos... que pueden

originar diarrea en algunos casos.

En este apartado se proponen como causas de las erosiones nasales:

n

Cantidad alta de sorbitol, generalmente como edulcorante en frmacos.

Una severa desnutricin, que reduce el nmero de microvellosidades

Colocacin incorrecta de la sonda

intestinales y enzimas. Hipoalbuminemia.

Uso de sondas inadecuadas

Falta de movilizacin peridica de la sonda

Por la propia enfermedad (sndrome de mala absorcin, colon irritable,

SIDA, etc.).

S o l u ci one s
n

Y ante este problema, es necesario buscar algunas soluciones entre las que se

Caractersticas no adecuadas de la frmula para el paciente: bajo contenido

en fibra, hiperosmolaridad, presencia de lactosa, porcentaje de grasas

encuentran:

superior al 20%, etc.

Utilizacin de sondas adecuadas para el enfermo

Rgimen intermitente en la administracin de la frmula.

Movilizacin de la sonda peridicamente

Ritmo rpido en la administracin o administracin a baja temperatura.

Curar la lesin que se haya producido

Contaminacin de la sonda o la frmula.

Impactacin fecal.

COM PL I C ACI ON E S G A ST RO I NT E ST I NAL E S

n

Son sin duda las complicaciones ms frecuentes. Generalmente suelen aparecer

en la primera semana de implantacin de la sonda.

64

S o l u ci on e s
Para el caso de tratamiento con antibiticos:
65

Replanteamiento teraputico.

D istensi n ab do mi nal

Regeneracin de la flora intestinal.

Uso de antidiarreicos (loperamida).

C ausa s
Como causas ms frecuentes de la distensin abdominal se podran enumerar:

En el caso de malnutricin importante, en el hospital y antes de dar el alta al

Mala absorcin de la frmula

Desequilibrio entre la llegada de nutrientes al intestino y la capacidad del

paciente se debe:
n

mismo.

Iniciar la nutricin enteral de forma progresiva (diluir la frmula).

En el caso de mala absorcin:

n

Usar frmulas con triglicridos de cadena media (MCT).

Utiliza administracin continua.

Temperatura muy fra de la frmula

Mal ritmo en la infusin de la frmula. Hipoperfusin intestinal, dando

lugar a una distensin de asas como mecanismo de defensa.

Dietas contaminadas

Impactacin fecal:
n

S o l u ci o n e s

Enemas para limpieza.

Como posibles soluciones a esta complicacin se proponen las siguientes:

Contaminacin:
n

Extremar la higiene en la preparacin, administracin y conservacin de

Suspender la dieta hasta una valoracin clnica del problema como por
ejemplo obstrucciones, focos spticos etc.

la frmula. Se debe limpiar concienzudamente con agua y jabn o hervir

n

si es necesario, los materiales usados.

n

No se debe dejar al aire libre la frmula abierta. Si no se consume en su

N u s ea s y v mitos

totalidad se debe cerrar bien y guardarla en el frigorfico como mucho 24

horas.
n

Utilizar medidas preventivas similares a las de las diarreas.

Se presentan en el 10-20% de los casos y podra ser peligrosos para el paciente

pues se puede producir aspiracin y originar una neumona por aspiracin. Si los
vmitos son abundantes se podran originar deshidrataciones, alteraciones

No usar alimentos naturales.

metablicas, prdidas excesivas de peso...

Puede ser til, si no hay ninguna causa de las anteriormente mencionadas y no

n

esta contraindicado, cambiar a una frmula con fibra soluble, por su accin trfica
de la mucosa intestinal y por aumentar la reabsorcin de agua a nivel del colon.

66

C ausa s
Algunas de las causas son:

67

Posicin no adecuada de la sonda

Si no est contraindicado es bueno que el paciente ande.

Intolerancia gstrica a la nutricin

El uso de una sonda adecuada, flexible y de pequeo calibre minimiza los

Retencin gstrica

Con respecto a la frmula: olor desagradable para el paciente,

problemas.

hiperosmolaridad, contenido en grasa demasiado alto y contaminacin.

n

Tranquilizar al paciente explicndole las ventajas de sta nutricin.

Si la frmula tuviera mal olor para el paciente, pensar en cambiarla o llenar

el contenedor lejos de l.

Respecto al paciente: agitacin, infeccin, psicopatologa...

n

S o l u ci one s

cambio.

A continuacin se proponen algunas posibles soluciones a este problema:

n

E st re i mi ento

Mantener al paciente semi-incorporado, elevando la cabecera de la cama

Este es un problema muy frecuente en pacientes ancianos y encamados.

unos 40 durante la toma y hasta una hora despus.

n

Si la alimentacin es continua mantener, en lo posible, la cabecera de la

cama elevada.

Administrar frmacos que estimulen el vaciado gstrico.

Se puede considerar estreimiento si hay menos de 1 a 3 deposiciones a la

semana. Adems las heces presentan un mayor grado de consistencia.
Las heces de consistencia dura pueden producir hemorroides, fisuras, etc., con
la consabida dificultad para la evacuacin.

Revisar la osmolaridad de la frmula y el ritmo de infusin. Es muy

n

importante que el tiempo de administracin sea de 20 a 30 minutos como

mnimo.
n

Si el problema es por la medicacin, valorar junto con el mdico un posible

C ausa s
Como causas ms probables del estreimiento se proponen algunas de las ms

En el caso de que el paciente sienta nuseas, administrar la frmula ms

frecuentes:

tarde, cuando se le hayan pasado.

Inmovilidad de los pacientes.

Comprobar la correcta posicin de la sonda.

Empleo de dietas pobres en residuo.

Uso de bomba de infusin continua. Si es posible, es una buena solucin;

Absorcin incompleta de la dieta.

Aporte insuficiente de fluidos.

Deficiente motilidad intestinal.

ya que proporciona una velocidad constante.

n

Los residuos gstricos, suelen ser provocados por uso de frmulas hipo
o hipertnicas. El uso de frmulas isotnicas es una posible solucin.
68

69

Efectos secundarios de la medicacin.

Malos hbitos intestinales.

Actividad fsica escasa

Deshidratacin.

C ausa s
Dentro de las causas ms importantes cabe destacar:
n

Alteracin del nivel de consciencia del paciente (traumatismo, encefalitis,

medicamentos, etc.).

Reflujo gstrico.

Posicin incorrecta del paciente.

Posicin incorrecta de la sonda.

Sonda inadecuada.

S o l u ci one s
Dentro de las soluciones ms efectivas para intentar paliar esta complicacin

merece la pena resaltar:

n

Cada vez que se lave la sonda despus de cada toma, aumentar la cantidad
de agua empleada para ello.
n

Revisar la medicacin empleada.

Uso de una dieta con fibra, si es posible.

Uso de enemas de limpieza o laxantes, preferiblemente usar agentes de

S o l u ci on e s
La solucin requiere un tratamiento mdico, antibioticoterpia.
Adems proponen una serie de comprobaciones que ayudan a detectar el problema:
n

Vigilar si el esputo es espumoso, confirmndose entonces la aspiracin.

Vigilar si hay taquicardia, dificultad en respirar, tos, fiebre...

latencia media que aumentan el bolo fecal y actan en el colon en vez de

aceleradores intestinales.

Si n u sitis , otitis m e di a . . .

COM PL I C ACI ON E S I N FECCI OSA S

Dentro de este tipo de complicaciones se van a enumerar las ms comunes,

aunque lgicamente existen muchas ms que por ser menos frecuentes no se

C ausa s
Dentro de las causas de esta complicacin se pueden mencionar:

tratarn.

N eu m on a a sp i r ativ a
Aunque esta no es una complicacin muy frecuente se ha considerado importante

Manipulacin inadecuada de la frmula que produce su contaminacin.

Usar demasiado tiempo el sistema de infusin.

Almacenamiento de la frmula a altas temperaturas.

Restos de alimentos en la sonda, por una mala limpieza.

mencionarla por ser la ms peligrosa. Se define como entrada del alimento a las
vas respiratorias provocando neumona, broncoespasmos, ahogo, etc.

70

71

COM PLI C ACI ON E S M E TABLI C A S

Como soluciones a esta complicacin cabe citar:

Como en casos anteriores se mencionan las ms importantes.

H i p o e hi p ergl ucemi a
n

S o l uci on e s

C ausa s
Como causas ms comunes de esta complicacin se pueden enumerar las

En el caso de hipopotasemia conviene verificar el equilibrio cido base.

Vigilar las prdidas y los aportes nutricionales.

Controlar la medicacin.

siguientes:

D e shi d r at aci n
n

Paciente diabtico.
n

C ausa s

Alteracin al metabolismo de la glucosa debida al estrs de la enfermedad.

Dentro de las causas de la deshidratacin se pueden enumerar:

S o l uci one s
n

Dentro de las posibles soluciones para intentar paliar esta complicacin se

Diarreas, vmitos o cualquier otra patologa que conlleve a una prdida

de lquidos.

encuentran:
n

enlentecer la absorcin de la glucosa. Tambin se recomienda evitar un

vaciamiento gstrico rpido e hidratos de carbono de absorcin rpida.
n

S o l uci on e s
Como soluciones se proponen las siguientes:

En el caso de hipoglucemia se recomienda vigilar el ritmo de infusin de

n

la frmula y vigilar una posible obstruccin de la sonda.

H i p ofosf atemi a e hi p op ot a s emi a

n

C ausa s
Esta complicacin surge:
n

Insuficiente administracin de agua en la alimentacin.

En el caso de hiperglucemia, es conveniente las frmulas especficas para

orina, etc.
n

Evitar frmulas hiperosmolares.

Equilibrar el balance hdrico.

Controlar la entrada y salida de lquidos en los pacientes con niveles de

consciencia bajos.

Realimentacin incorrecta de los pacientes que han sufrido deterioro

nutricional importante.

72

Vigilar las seales como boca seca, lengua pegajosa, piel seca, escasa

Administrar suficiente cantidad de agua.

73

ADMINISTR ACIN DE MEDIC A MENTOS POR SONDA

tambin se conocen algunos casos en los que el nutriente y el frmaco compiten

Principios a tener en cuenta en la administracin de medicamentos

por un receptor determinado, forman precipitados que no son asimilables, etc. A

Mtodo de administracin de medicamentos

pesar de todo, la informacin disponible es insuficiente y suele estudiar la modificacin

que sufre el frmaco y apenas da importancia a la relevancia nutricional de la
interaccin. En casos extremos las interacciones pueden producirse con

A pesar que los frmacos no deben administrarse con la nutricin enteral, en

ocasiones es til emplear la sonda de nutricin enteral como vehculo para administrar
medicamentos. No todos los medicamentos se pueden introducir por sonda y
algunos de ellos necesitan un tratamiento previo. Por ello vale la pena revisar estos
conceptos:

contaminantes, tabaco, alcohol, etc.

En algunos casos la interaccin es de tipo fsico-qumico y se producen precipitados
por modificacin de pH, (es el caso de muchos jarabes presentan un pH cido). En
muchos casos, el precipitado es tal, que obstruye la sonda o dificulta su funcionalidad.
Otros medicamentos capaces de impedir el flujo por la sonda son los laxantes ricos

Los frmacos (comprimidos, las cpsulas, los polvos, las formas lquidas orales
y los preparados para nutricin parenteral) pueden usarse en nutricin enteral
siempre que no se trate de formas de liberacin modificada y que se puedan triturar
hasta lograr un polvo muy fino.

en fibra.
Tambin hay que tener en cuenta que la aparicin y gravedad de las reacciones
adversas asociadas a los medicamentos dependen en gran medida de la idiosincrasia
del individuo (estado de salud y fisiolgico, propensin a reacciones alrgicas, etc).

Hay que tener en cuenta, segn el tipo de sonda, en que zona del tracto
gastrointestinal se produce la liberacin del medicamento, ya que algunas pueden
ser inadecuadas para el medicamento que estemos administrando. Hay que conocer

Una vez valorados todos los posibles problemas, hay que decidir cuales sern los
medicamentos que se administrarn de forma conjunta con la nutricin enteral y
cuales se administrarn por separado. En algunas ocasiones la decisin es fcil,

la zona donde se absorbe el frmaco y verificar que la liberacin se producir, al

pero en otras ocasiones puede resultar difcil, como por ejemplo en el caso de los

menos, en el mismo lugar y nunca en una porcin posterior.

macrlidos. Estos antibiticos presentan efectos adversos gastrointestinales con

Tambin hay que tener en cuenta los posibles procesos de activacin que afectan
a la eficacia del frmaco. Puede ocurrir que la liberacin se produzca en una porcin
del tubo digestivo en la que el frmaco se degrade debido al pH, o a la flora bacteriana
y por tanto la eficacia del tratamiento sea limitada o nula.
Una vez administrado el frmaco, se pueden producir interacciones frmacofrmaco y frmaco-nutriente. Las primeras de ellas son idnticas a las que se
producen en la administracin concomitante de frmacos en los pacientes con
alimentacin normal. Las que se producen entre los medicamentos y los nutrientes

bastante frecuencia, los cuales se suman a los problemas que generan las nutriciones
enterales (nuseas, vmitos, diarreas, etc). Parece una solucin administrarlos
conjuntamente con la nutricin para disminuir la frecuencia e intensidad de estas
reacciones, pero de obrar as, la absorcin del medicamento disminuye
considerablemente y las concentraciones plasmticas pueden reducirse a la mitad.
Evidentemente, siempre que se decida administrar algn medicamento por sonda,
es fundamental lavar la sonda con agua, tanto antes como despus de la administracin
para evitar obstrucciones.

son muy complejas y apenas han sido estudiadas. Las ms conocidas son las que

Finalmente, los medicamentos que se administren con la nutricin no se deben

se producen por problemas indirectos (alteraciones de la motilidad intestinal),

introducir en la bolsa de sta, sino que se tienen que preparan en una bolsa aparte

74

75

y tienen que utilizar dispositivos que permitan alimentar a la sonda desde dos bolsas
diferentes (una con la nutricin y otra con los medicamentos). Incluso en los

horas despus de la toma de la frmula.

hospitales, los medicamentos que se introducen en las nutriciones son muy escasos,
n

limitndose generalmente a la Ranitidina, Digoxina, Heparinas, Vancomicina y

Aminofilina.

Si la administracin es discontinua el frmaco se administrar 1 hora antes o 2

La forma farmacutica de eleccin para administrar por sonda son las formas

lquidas como suspensiones, gotas, jarabes; por tanto si un mismo principio activo
se presenta en varias formas farmacuticas, lo ideal sera administrar la forma lquida

PR IN CIPI OS A T EN ER EN CU ENTA EN L A AD M IN I S T R ACI ON D E

adecuando la dosis correspondiente.

n

M ED I C A M ENTOS

En el caso de formas lquidas, con una jeringa se administrar el medicamento

lentamente con una jeringa.

La administracin de frmacos a travs de las sondas de alimentacin no supone
ningn problema, si se tienen en cuenta una serie de principios:
n

En el caso de formas slidas podemos encontrarnos con dos posibilidades:

n

No mezclar los medicamentos con las frmulas de nutricin ya que:

Si se trata de comprimidos de cubierta entrica o comprimidos sublinguales

o formas de accin retardada, no se podrn administrar por sonda por no

poder triturarse, ya que en el proceso de la trituracin se pierden las

se alteraran las caractersticas fsico-qumicas (pH, viscosidad, etc.).

propiedades y efectos del frmaco.

n

se puede producir inestabilidad de la mezcla.

n

se alteran las propiedades farmacocinticas del frmaco.

se pueden obstruir las sondas.

Si el frmaco puede triturarse se realizar hasta obtener un polvo

homogneo que posteriormente se disuelve en 20 ml de agua o 50 ml en
el caso de alta concentracin, agitando para homogeneizar. Cuando el
medicamento es en cpsulas se vaciar la misma y se proceder de la

se pueden producir interacciones frmaco-nutriente y se altera la

misma forma aunque en este caso se puede perder actividad.

biodisponibilidad de los mismos.

Posteriormente se administra por sonda lentamente con una jeringa.

Se respetar el horario de administracin del medicamento en funcin de las

comidas. Y se administrar el medicamento en bolos independientes de la

En el caso de tener que administrar varios medicamentos a la misma hora, habr

que tener en consideracin varias pautas:

alimentacin.
n

No mezclar nunca en una misma jeringa los medicamentos.

Pasar 5 ml de agua entre unos y otros.

Administrar primero las formas lquidas.

Antes y despus de administrar los frmacos se pasar 50 ml de agua por la

sonda para evitar obstrucciones.

n

En el caso de administracin continua habr que detenerla unos 15 minutos

antes de administrar el medicamento.

76

Realizar todos los procesos con la mayor higiene posible.

77

INTER ACCI ONE S NUTR ICIN ENTER AL-MEDIC A MENTOS

Por ello clasificamos las interacciones y/o incompatibilidades en cinco tipos:

TIPOS DE INCOMPATIBILIDADES

Tipos de interacciones e incompatibilidades

n

Fsicas

Farmacuticas

Fisiolgicas

Farmacolgicas

Farmacocinticas

FSICAS
FARMACUTICAS
FISIOLGICAS
FARMACOLGICAS
FARMACOCINTICAS

I n co mpati b i l i d a d f si c a

Conclusiones

Este tipo de incompatibilidad se refiere al posible cambio fsico de la solucin

enteral o solucin farmacolgica cuando existe una administracin conjunta de stos
en un paciente.

La nutricin enteral es un mtodo muy eficaz para asegurar una alimentacin

equilibrada, pero a pesar de su comodidad podran presentarse algunos problemas
cuando es necesaria la administracin conjunta de frmacos por la misma va.
Estos problemas se refieren a las posibles interacciones entre los medicamentos
o determinados principios activos bien con los alimentos en general o bien con un
determinado nutriente.

Esos cambios fsicos, como pueden ser de viscosidad o de formacin de

precipitados, pueden provocar la oclusin de la sonda con la consiguiente disminucin
o interrupcin de la llegada, y por tanto, de la absorcin de nutrientes o frmacos.
Ejemplos de este tipo de incompatibilidades:
PRODUCTO

I N C O M PAT I B I L I D A D F S I C A

A LT E R A C I O N E S D E L A V I S C O S I D A D
Elixir de sulfato ferroso

Se gelatiniza completamente y ocluye las sondas de alimentacin

si se usan tabletas maceradas, deben estar bien diluidas

determinados frmacos por va nasoentrica y enterostoma, es decir, existen

Elixir de Vitamina B

Formacin de agrupados de partculas ms espesas y grandes

incompatibilidades simplemente por usar estas vas de administracin.

Elixir de Bromfeniramina

Formacin de material adhesivo gelatinoso que ocluye las sondas

de alimentacin

Jarabe de glubinato de calcio

Formacin de material adhesivo gelatinoso

Jarabe de KCI

El producto enteral se pone viscoso y gelatinoso ocluyendo las

sondas de alimentacin

Jarabe de Litio

Los productos enterales se vuelven granulares con formacin de

una pelcula

Triglicridos de cadena media

No forma micela con los productos enterales

Jarabe de Pseudoefedrina

Se forma una masa gelatinosa viscosa al mezclar

Tambin existen otros posibles tipos de interacciones en la administracin de

Por ello es muy importante conocer las caractersticas fsico-qumicas y

farmacocinticas del medicamento a administrar, as como las formas farmacuticas
disponibles para asegurar la mejor eleccin de tratamiento que garantice la menor
posibilidad de interaccin o cualquier otro tipo de problema.

T IPOS D E INT ER ACCI ON E S E IN COM PAT IBILIDAD E S

F O R M A C I N D E P R E C I P I TA D O S
Agentes formadores de
volumen

Se coagulan rpidamente cuando se mezclan con agua o jugo:

obstruccin de la sonda

farmacolgico a un paciente, no slo hay que tener cuidado en que si el principio

Suspensin de
Carbamacepina

Prdida significante de la droga debido a que la suspensin pura

se adhiere a las sondas de PVC

activo o medicamento interacciona con los alimentos, sino que tambin existen

Concentrado de
Clorpromazina

Algunas partculas y granulados se producen al momento de

mezclar pudiendo ocluir las sondas de alimentacin

Elixir de Bromfeniramina +
fenilpropanolamina

Las proteinas de la nutricin enteral se pueden desnaturalizar

Cuando es necesaria la administracin conjunta de nutricin enteral y tratamiento

incompatibilidades por caractersticas especficas del frmaco o de la va de

administracin.

78

79

Dentro de este grupo es importante tener en cuenta la posible interaccin fsica

I n co mpati b i l i d a d f isi o l g i c a

por el pH.
Existen ocasiones en que el frmaco o algn componente de la formulacin da
La administracin conjunta de nutricin enteral con disoluciones de frmacos con

lugar a alteraciones gastrointestinales como puede ser diarrea, distensin abdominal,

pH extremos (>10 <4) puede provocar un claro riesgo de precipitacin y la

etc., lo que provoca una disminucin o anulacin del soporte nutricional. Esta accin

consiguiente oclusin de la sonda.

no farmacolgica del preparado medicamentoso puede ser debida a:

El problema es que no suele ser fcil conocer el pH de las formas farmacuticas

Elevada osmolaridad, disminuye la tolerancia del soporte nutricional.

Elevada cantidad de sorbitol en la formulacin, concentraciones mayores a 10

lquidas, con lo cual antes de administrarla o si se sabe que el pH es extremo habr

que elegir una va, frmaco o forma farmacutica alternativa para evitar que esta

g/da de este excipiente puede causar aerofagia y distensin abdominal, mientras

interaccin se produzca.

que a concentraciones mayores a 20 g/da puede provocar espasmos o diarreas.

Si no existe alternativa para esa forma farmacutica lquida se recomienda que

sta se administre 1 hora antes o 2 horas despus de la nutricin enteral con el fin

Un ejemplo de esto es la administracin de la suspensin de Aciclovir en dosis

habitual de 400 mg 5 veces al da.

de minimizar el riesgo.

I n co mpati b i l i d a d f ar maco l g i c a
I n compati b i l i d a d f ar macuti c a

Existen soluciones farmacolgicas que al ser administradas por esta va junto con

Se produce cuando es necesaria una manipulacin del frmaco que puede provocar
un cambio en la eficacia o tolerancia del mismo.

la nutricin enteral, pueden presentar incompatibilidades por alteracin de su accin

farmacolgica. Del mismo modo, tambin se presentan cuando se ve alterada la
tolerancia a la nutricin enteral, o de algn componente en especfico, por la

Para poder manipular un medicamento es muy importante conocer su formulacin

presencia del frmaco.

y su composicin, y cuales son las causas que justifican la forma farmacutica

Estas incompatibilidades se manifiestan clnicamente como:

elegida.
Tenemos que tener en cuenta que al manipular el medicamento estamos alterando

Diarrea: por ejemplo causada por exceso de frmacos procinticos

empleados para incrementar la tolerancia de la nutricin enteral.

su comportamiento en el organismo ya que no mantiene la forma farmacutica

establecida.
n

Disminucin de la motilidad: frmacos con actividad anticolinrgica

(antiparkinsonianos, antihistamnicos o antidepresivos tricclicos).

Un ejemplo claro de todo esto se producira al manipular un frmaco formulado

con cubierta entrica o de liberacin sostenida, ya que el principio activo se liberara
n

Nuseas: antiparkinsonianos o opiceos.

Antagonismo ente el medicamento y el frmaco.

y absorbera de golpe produciendo en el paciente una sobredosificacin al principio

del tratamiento y una infradosificacin al final del intervalo teraputico.

80

81

Tab l a 1
I n compati b i l i d a d f ar maco ci nti c a s
Tambin puede ocurrir que la solucin de nutricin enteral o algn componente
de sta provocan una alteracin farmacocintica del medicamento ya sean su

INT ER ACCI ON E S FR M ACO-N UT R I CIN ENT ER AL

I nt e ra cci n

R e sul t a do

R e com e nda ci n

Azitromicina

Disminucin
biodisponibilidad

Fracaso
teraputico

Tomar el medicamento
en ayunas

Penicilamina

Disminuye la
absorcin

Fracaso
teraputico

Tomar en ayunas

Ampicilina

Disminucin
biodisponibilidad

Menor efecto
teraputico

Administrar 1h. antes

o 2h.despus de los
alimentos

Cefuroxima

Aumento de la
absorcin

Mayor efecto
teraputico

Administrar con la dieta

Estearato de
Eritromicina

Disminuye la
absorcin

Disminucin
de la actividad

Evaluar efecto de la
dieta segn derivado

Otros esteres
eritromicina

Aumento de la
absorcin

Mayor efecto
teraputico

Antifngicos:

Itraconazol

Aumenta la
biodisponibilidad

Posible fracaso
teraputico

Administrar con
comidas

Antivirales:

Indinavir
Didanosina

Disminucin
biodisponibilidad

Fracaso
teraputico

Tomar con el estmago

vaco, 1 h. antes o 2 h.
despus de la comida

Saquinavir

Aumenta la
biodisponibilidad

Aumento de
actividad
teraputica

Tomar en menos de
dos horas despus de
comer

Zalcitabina

Disminucin
biodisponibilidad

Fracaso
teraputico

Administrar en ayunas

Nelfinavir

Aumenta la
biodisponibilidad

Aumento de
actividad
teraputica

Administracin
conjunta

Ciclosporina
(Neoral)

Aumento de
los niveles
plasmticos

Posible
toxicidad

Dosis ms bajas
pueden ser eficaces

Alendronato
(Fosamax)

Disminuye la
biodisponibilidad

Fracaso
teraputico

Tomar 30 min. antes

de la primera comida
en posicin erecta

Anticoagulantes:

Dicumarol

Aumento de la
absorcin

Sobredisificacin

No, excepto en
tratamientos difciles
de controlar

Diurticos:

Furosemida

Disminucin
de la biodisponibilidad

Fracaso
teraputico

Tomar sin
medicamentos
siguiendo pauta

Antiinflamatorios
(no esteroideos)

Diclofenaco
Ibupofreno
...

Los alimentos
disminuyen el
dao GI

Mejora del
tratamiento

Tomar junto con

alimentos

F rm a co
Antibiticos:

proceso de absorcin, distribucin, metabolismo o excrecin. Por lo tanto la eficacia

del tratamiento o del soporte nutricional puede quedar disminuido o en algunos
casos aumentado, con lo cual es muy importante conocer estas interacciones para
asegurar al paciente los mximos resultados teraputicos as como los menores
riesgos posibles.
Existen frmacos que necesitan unas consideraciones especiales al ser
administrados junto con la nutricin enteral. Un ejemplo claro es la concentracin
subteraputica que puede alcanzar la fenitoina cuando se administra con alimentacin
continua por sonda, ya que su absorcin queda disminuida de manera que las
concentraciones sricas se reducen hasta un 50 - 75%. Se recomienda descontinuar
la alimentacin durante una o dos horas antes y despus de la administracin de
la fenitoina.
Las siguientes tablas contienen las interacciones farmacolgicas clnicamente
significativas de los medicamentos con:
n

La nutricin enteral o alimentacin en general (Tabla 1)

Nutrientes especficos (Tabla 2).
Inmunosupresores:

82

83

Tab l a 1
INT ER ACCI ONE S F RM ACO- N UT R I CIN ENT E R AL
R esul t ado

R ecomendaci n

A.A.S
Salicilatos

Retraso de absorcin

Retraso del
efecto

Administrar sin alimentos si es necesaria

analgesia alta

Morfina

Aumento de
biodisponibilidad

Aumento del
efecto

Conveniente cuando
se requiera efecto
mayor

Paracetamol

Disminucin
biodisponibilidad

Efecto ms
lento

En ayunas si
necesitamos efecto
rpido

Isoniazida

Disminucin
de la absorcin

Fracaso
teraputico

Administracin en
ayunas

Rifampicina

Disminucin y
enlentecimiento
de la absorcin

Disminucin
de la actividad

Administracin en
ayunas

Metotrexato

Disminucin de bio- Fracaso

disponibilidad en teraputico
nios y ancianos

Administracin en
ayunas

Melfaln

Disminucin
de la biodisponibilidad

Disminucin
de la actividad

Administracin en
ayunas o fuera de las
comidas

Mercaptopurina

Disminucin y
enlentecimiento
de la absorcin

Fracaso
teraputico

Administracin en
ayunas

Benzodiacepinas

Disminucin y
enlentecimiento
de la absorcin

Disminucin y
retraso de los
efectos

Separar administracin
de las comidas

Astemizol

Disminucin
de la biodisponibilidad

Disminucin
de actividad

Administrar en ayunas

F rma co
Analgsicos:

Antituberculosos:

Antineoplsicos:

Psicolpticos:

Antihistamnicos:

I n t e ra cci n

Tabla 1.Interacciones frmacos nutricin enteral. (Extrada de Interacciones Frmaco-Alimentos. J.B.

Montoro; A. Salgado. Rubes Editorial. 1999)

Tab l a 2
INT ER ACCI ON E S FR M ACOS -N UT R IENT E
Anticidos:

Anticoagulantes:

Analgsicos:

Antiepilpticos:

Frmaco

Nutriente

Interaccin

Resultado

Recomendacin

Hidrxido de
aluminio

Citratos
Vitamina C

Aumento de la
absorcin

Toxicidad

Evitar adm.
conjunta o
espaciarlas 2
3 horas

Warfarina

Vitamina C

Reduccin
del efecto
anticoagulante

Fracaso
teraputico

Poco importante
slo en pacientes
resistentes al
tratamiento

Warfarina
Dicumarol

Vitamina E

Se potencia el
efecto
anticoagulante

Sobredosificacin

Monitorizacin
del paciente

Warfarina
Dicumarol
Acenocumarol

Vitamina K

Disminucin o
eliminacin
del efecto
anticoagulante

Fracaso
teraputico

Estudio de la dieta evitando que

sta contenga
Vitamina K

Paracetamol

Hidratos de
carbono

Retraso de
absorcin

Fenitona

Dietas ricas en
Hidratos de
Carbono

Aumento de la
absorcin

Acido flico

Aumento del
metabolismo

Disminucin de
concentracin
plasmtica

No administrar
dietas con alto
contenido de
Ac. Flico

Piridoxina

Aumento del
metabolismo

Disminucin de
concentracin
plasmtica

No administrar
dietas con alto
contenido de
Piridoxina

Evitar dieta con

alto contenido
de hidrato de
carbono o
pectinas
Sobredosis y/o Control con este
tipo de dietas
toxicidad
Retraso del
efecto

Antivirales:

Indinavir

Dietas ricas
en grasa

Disminucin
biodisponibilidad

Fracaso
teraputico

Evitar dietas
ricas en grasas

Antituberculosos:

Isoniazida

Tiramina

Aumento de
reacciones
adversas

Aumento de
reacciones
adversas

Evitar dietas
ricas en
Tiramina

Tetraciclinas

Der.Lacteos

Formacin de
Quelatos

Fracaso
teraputico

No adm.
conjuntamente
o distanciar la
administracin

Descontrol

Fijar las prot/da

y seguir pauta
de dosificacin

Antibiticos:

Dietas ricas en
Fluctuaciones
protenas
de concentracin
Antidiabticos:
Psicoanalpticos:

Glibencamida
ADT

Disminucin de Disminucin de
biodisponibilidad
actividad

Evitar dietas
ricas en fibra

Dieta rica en fibra Disminucin de Disminucin de

biodisponibilidad
actividad

Evitar dietas
ricas en fibra

Glucomanano

IMAO inesp.

Dietas ricas en
Tiramina

Aparicin
de Efectos
Adversos

Crisis
hipertensivas

Evitar este
componente
en la dieta

IMAO espec.

Dietas ricas en
Tiramina

Aparicion de
Ef.Adversos
menos graves

Crisis menos
frecuentes

No tomar en
exceso este
componente
de la dieta

Tabla 2. Interacciones frmaco nutriente (Extrada de Interacciones Frmaco-Alimentos. J.B. Montoro;

A. Salgado. Rubes Editorial. 1999)

84

85

Con cl u si one s

PREGUNTA S Y RE SPUE STA S DE NUTR ICIN ENTER AL D OMICILIAR IA

Tal como se ha visto la nutricin enteral a pesar de ser un mtodo cmodo y

seguro, lleva consigo unos riesgos asociados.
Hay que tener en cuenta que todos estos tipos de interacciones influyen

Cundo es posible la utilizacin de nutricin enteral?

n

La nutricin enteral es conveniente para aquellas personas que no pueden ingerir

directamente en el estado nutricional del paciente, as como de la eficacia del

suficientes alimentos por va oral, pero que en cambio, s dispongan de una correcta

tratamiento farmacolgico que se le est administrando.

funcin del tracto digestivo. Por tanto, este tipo de alimentacin es utilizado en

Por ello es muy importante conocer las posibles interacciones, as como las
alternativas teraputicas, para asegurar al paciente que su tratamiento tanto nutricional
como farmacolgico es el correcto y el que menos complicaciones presenta.

muchas ocasiones, como por ejemplo, cuando aparecen alteraciones mecnicas

de la deglucin o del trnsito, trastornos neuromotores, ante requerimientos
especiales energticos y/o nutritivos, o en situaciones clnicas cuando cursan con
una desnutricin severa.
Para que esta nutricin se desarrolle adecuadamente en el domicilio del paciente,
es importante que el paciente y/o sus cuidadores estn dispuestos y capacitados,
para ello se les explicarn las caractersticas de la nutricin enteral, vas de
administracin, material necesario, modo de administracin y de conservacin,
posibles complicaciones y los controles necesarios en cada caso.
Existe algn tipo de financiacin por parte del Sistema Nacional de Salud para los
pacientes que requieren nutricin enteral a domicilio?
n

El mdico especialista es el que debe indicar la necesidad de nutricin enteral

para un paciente por medio de un informe. En la Orden Ministerial del 2 de Junio

de 1998 se especifican los requisitos de los pacientes que necesitan de esta nutricin
enteral, los cuales se beneficiarn de la financiacin por el Sistema Nacional de
Salud.
n

Tanto el especialista como el mdico de familia pueden extender una prescripcin,

que debe ser visada por el inspector mdico, de esta manera el paciente queda
exento de pagar las frmulas de nutricin enteral.
Cuales son las ventajas de la nutricin enteral frente a la nutricin parenteral?
n

86

La nutricin enteral es ms fisiolgica que la nutricin parenteral, adems permite

87

mantener la morfologa y funcin del tracto gastrointestinal.

n

La nutricin enteral presenta menos complicaciones que la parenteral y estas

son menos graves.

Cuando el estmago es funcional, se implanta la sonda directamente en el mismo

(gastrostoma), tambin es til en casos de descompresin gstrica, as el riesgo

Del mismo modo que la nutricin parenteral, permite cubrir los requerimientos
de nutrientes y energa del paciente, pero no modifica tanto sus hbitos de vida.
Es ms barata y ms fcil de administrar en el domicilio.
Cundo se recomienda el uso de una sonda nasogstrica?
n

durante ms de 8 semanas.

La va nasogstrica est indicada para alimentacin enteral a corto plazo, de 4

a 8 semanas, siempre que el paciente est consciente, su estmago sea funcional

de desintubacin involuntaria es mnima. Uno de los principales problemas es que

el orificio puede macerarse por el continuo contacto con el jugo gstrico.
Si existen complicaciones por encima del yeyuno o alto riesgo de aspiracin, la
sonda se implanta por una yeyunostoma.
Cmo se introduce el alimento en la sonda?
n

La administracin del alimento puede realizarse por medio de una jeringa, de

y el vaciamiento gstrico sea adecuado. Con este tipo de sonda el riesgo de infeccin

forma intermitente, aunque puede derivar a complicaciones por una administracin

es muy bajo, gracias al cido clorhdrico del estmago que destruye los

demasiado rpida.

microorganismos.
El goteo gravitatorio es un mtodo ms lento y al igual que la bomba de infusin,
Cundo es adecuada la utilizacin de sonda nasoduodenal o nasoyeyunal?
n

Estos tipos de sondas tambin se utilizan en nutricin enteral a corto plazo,

consiguen atravesar el ploro gracias a los movimientos peristlticos.

As se evitan reflujos y disminuye el riesgo de aspiracin. Se utiliza cuando el
intestino delgado conserva una funcin adecuada, aunque el paciente est sedado,

puede seguir una pauta de administracin continua o intermitente; la desventaja

de la bomba de infusin es que se trata de un procedimiento ms caro, ya que
regula exactamente la velocidad de infusin de la frmula enteral.
Cules son las complicaciones ms frecuentes que sufre un paciente con nutricin
enteral?

comatoso o sufra retraso en el vaciamiento gstrico.

n

Cmo se puede comprobar la correcta colocacin de la sonda nasogstrica?

Las complicaciones gastrointestinales son las ms habituales, suelen aparecer

en la primera semana de la colocacin de la sonda, entre ellas destacan: nuseas,

vmitos, diarrea, estreimiento, distensin y dolor abdominal.

Tras insertar la sonda nasogstrica podemos asegurarnos de su adecuada posicin

insuflando aire a travs de la misma y auscultando el sonido que produce el aire

Tambin pueden surgir complicaciones mecnicas importantes como lesiones en

en el estmago, aunque es ms correcta la comprobacin cuando aspiramos

el esfago o en la nariz, colocacin de la sonda en la va intrabronquial y obstruccin

contenido gstrico a travs de la sonda, o bien si realizamos una radiografa del

o extraccin accidental de la sonda.

abdomen en la que observemos su colocacin.

Cules son otras posibles complicaciones menos habituales?
Cundo es conveniente que se realice una ostoma?
n

Se realiza una ostoma cuando el paciente requiere una alimentacin enteral

88

Pueden sufrir infecciones por contaminacin de la dieta, neumona aspirativa o

sinusitis.

89

Tambin pueden surgir alteraciones metablicas, como hipo o hiperglucemia, hipo

o hiperkaliemia, hipofosfatemia o hiponatremia.

Constan de nutrientes (hidratos de carbono, protenas, lpidos, vitaminas y minerales)

obtenidos artificialmente a partir de los alimentos, adems de un 80-85 % de agua
del volumen total.

Hay que tener especial precaucin de evitar una deshidratacin, por lo que hay
que controlar la cantidad de lquido que recibe y que elimina el paciente para

Cules son las frmulas enterales que ms se administran?

mantener el control hdrico, esta complicacin se puede observar por signos como
n

piel y mucosas secas o escasez de miccin.

una frmula determinada:

Cundo es conveniente cambiar la sonda nasoenteral?

n

Polimricas: son las ms empleadas requieren de digestin previa a su

absorcin, ya que constan de molculas de un elevado peso molecular.

La sonda como mximo debe cambiarse cada 3 4 meses. No obstante, se

debe cambiar en caso de extraccin de la misma o bien porque sta se obstruya

o estropee.

Oligomricas: los nutrientes se pueden absorber directamente porque son

tratados qumicamente de forma previa. Mayor osmolaridad.

Cules son las principales atenciones que debe recibir un paciente con nutricin

enteral?
n

En funcin de la situacin clnica del paciente es ms conveniente utilizar

Especiales, para determinadas patologas: nefropata, hepatopata, diabetes,

insuficiencia respiratoria, diarrea, pacientes oncolgicos, nios.

Un paciente con sonda nasoenteral debe recibir cuidados especialmente en las

ventanas nasales, en la boca y en el estoma, ya que pueden aparecer escaras o

Modulares: constan de distintos nutrientes que se combinan para adecuar

individualmente la dieta a cada enfermo.

erosiones en la zona de entrada de la sonda.

n

Tambin debe recibir atencin psicolgica, puesto que la dependencia de la

administran como complemento de una dieta oral, para mantener un

estado nutricional en pacientes cuya alimentacin no es adecuada.

nutricin enteral supone un cambio en sus hbitos de vida, para esto es imprescindible
que exista una relacin entre paciente, familia o cuidadores y un equipo de
profesionales sanitarios.

Pueden surgir interacciones entre el frmaco administrado y la nutricin enteral?

n

Cules son los principales factores a tener en cuenta en la eleccin de la frmula

enteral?
n

Tambin existen suplementos: frmulas completas o incompletas que se

Tras la administracin concomitante de medicamentos y nutrientes pueden

aparecer interacciones farmacolgicas y farmacocinticas, que pueden alterar la

biodisponibilidad de un frmaco, tanto en magnitud como en velocidad, es decir,

La eleccin de la frmula ms conveniente depende de la funcionalidad del

aparato digestivo, de la edad, y de las caractersticas y patologas del paciente.

Qu tipo de alimentos se utilizan en nutricin enteral?

vara la cantidad de frmaco que llega al lugar de accin y la velocidad con que
alcanza dicho lugar.
Tambin pueden surgir interacciones fsicas que provoquen la oclusin de la sonda
por cambios de viscosidad o formacin de precipitados, con la consiguiente

Los alimentos deben ser lquidos, homogneos y con viscosidad adecuada.

90

interrupcin de la llegada de nutrientes y frmacos.

91

Cul es la forma farmacutica ms adecuada para pacientes con sonda entrica?

La va de administracin sublingual para estos comprimidos es posible, en principio,

salvo que el paciente no est consciente, ya que es una va por la que se evita el

Las formas lquidas (jarabes, gotas, suspensiones) son la primera eleccin para

administrar cualquier frmaco, siempre que sea posible, ya que su administracin

efecto de primer paso heptico y se consigue que el efecto teraputico sea muy
rpido.

es ms cmoda, adems presentan una absorcin ms rpida y por tanto, mayor

Dnde se deben guardar los preparados para administracin enteral?

posibilidad de efecto teraputico.

Sin embargo, esta forma farmacutica tambin puede conllevar problemas por

Las nutriciones enterales tienen vitaminas fotodegradables en su composicin,

incompatibilidad fsica (por pH) o fisiolgica (osmolalidad). En la mayora de los casos

por lo que es recomendable guardarlas protegidas de la luz. Adems, si el preparado

es recomendable que no se administre un jarabe junto con la nutricin enteral, ya

ha sufrido algn tipo de manipulacin es recomendable mantenerlo refrigerado

que pueden surgir problemas de obstruccin de la sonda, debido a la alta viscosidad

(entre 2 C y 8 C) y sacarlo del frigorfico media hora antes de su administracin,

de los jarabes, para evitarlo se puede diluir la medida correspondiente del jarabe

para que se vaya atemperando.

en un volumen superior de agua.

Qu se debe hacer en el caso de que haya que administrar ms de un medicamento?

Cmo se puede administrar un principio activo incluido en una cpsula a un paciente

n

con sonda?
n

Se deben administrar lentamente con jeringas diferentes, introduciendo en

primer lugar las formas lquidas o menos densas; en cualquier caso, se debe

Se puede administrar el contenido de la cpsula de gelatina dura, en caso de

que sea polvo, salvo inestabilidad o principio activo muy irritante, abriendo la cpsula
y disolviendo su contenido en agua. En estos casos, el principio activo se administrara

administrar el medicamento en bolos independientes de la alimentacin.

Tambin es conveniente administrar 5 ml. de agua entre cada frmaco.

en forma de cpsula para enmascarar sus caractersticas organolpticas desagradables,

Hay que tener en cuenta el tipo de sonda enteral que tiene el paciente cuando se

pero al ser administracin por sonda el paciente no detecta el mal sabor u olor, por

administra un frmaco?

lo que es posible su administracin a un paciente con nutricin enteral.

n

La biodisponibilidad de un frmaco puede verse alterada segn la colocacin de

Cuando el contenido de la cpsula son microgrnulos con cubierta entrica o de

la sonda, ya que si el frmaco se degrada a pH cido, no se debe administrar a un

liberacin retardada no deben triturarse porque perderan sus caractersticas. Estos

paciente con sonda nasogstrica, porque ira directo al estmago y no producira

microgrnulos se podran administrar por sonda dependiendo de su dimetro y del

efecto teraputico.

de la sonda.
Tambin hay que tener en cuenta que si se administra un frmaco que tiene su
Es posible la administracin de comprimidos sublinguales a pacientes con nutricin

ventana de absorcin en el duodeno a un paciente con sonda hasta el yeyuno no

enteral?

se va a absorber y por tanto no tendr el efecto deseado.

La administracin de estos comprimidos por sonda no est justificada en ningn

Adems es importante conocer que se puede aumentar o disminuir la

caso, ya que esta forma farmacutica tiene propiedades para ser absorbida a travs

biodisponibilidad de un frmaco en funcin del ritmo de administracin, continuo

de la mucosa sublingual, gracias a la gran vascularizacin de esta zona.

o intermitente.

92

93

BI BL I O G R AFI A

VAD E M CUM N UT R I CI N CL N I C A

ARNALICH, F.; COL. INTERCON 1999/2000. Ed. Edimasa. 1999.

BLASCO, M. L.; MESEJO, A. Nutricin Enteral. Parte 3.

CELAYA PEREZ, S. Vas de acceso en Nutricin Enteral. Barcelona, Ed. Multimedica. 1995.

GIL CANALDA, I. Apuntes sobre Soporte Nutricional en Atencin Primaria. Novartis.

GOMEZ CANDELA, C.; COS BLANCO, A.I. Y GRUPO NADYA. Nutricin Artificial Domiciliaria.

DIETAS COMPLETAS ESTNDAR PARA USO ORAL O SONDA

STA N D A R D

Sabores
Vainilla
Vainilla
Chocolate
Frutas
Caf
Neutro
Flexibag

Informe Anual 1994. Grupo NADYA. Nutr Hosp. 1997.

n

GRUPO NADYA. Manual de Nutricin Enteral en Atencin Primaria.

Gua de Prctica Clnica de Nutricin Enteral Domiciliaria. Consejo Interterritorial del Sistema

FIBRA

HENANDEZ RODRGUEZ, M.; SASTRE GALLEGO, A. Tratado de Nutricin. Ed. Dez de

Santos. Madrid. 1999.

P R OT E I N

Nutricin Enteral: Recomendaciones generales para su prevencin. Ed. Arn, S.A., 2001.
n

JIMNEZ, N.V. Mezclas Intravenosas y Nutricin Artificial. 2 ed. 1983.

KRAUSE. Nutricin y Dietoterapia. 8 ed. Ed. Interamericana.

LAMA, R.A.; BANQUE, M. Nutricin Enteral en Pediatra. Novartis. 2 ed. Barcelona. 1999.

Manual de Recomendaciones Nutricin al Alta Hospitalaria. Editores LEON, M.; CELAYA,

Manual de Interacciones Alimento-Medicamento. Ed. COF Barcelona. 1986.

Manual de Nutricin Enteral a Domicilio. Novartis. 5 ed. 2000.

MONTORO, J.B.; SALGADO, A. Interacciones Frmacos-Alimentos. Ed. Rubes Editorial.

Sabores
Vainilla
ENERGY

Nutricin y Diettica. Aspectos Sanitarios. Consejo General de Colegios Oficiales de

MIX

Cdigo Nacional
354498
234823
157834

Presentacin
12 frascos x 500 ml
12 frascos x 500 ml
15 bolsas x 500 ml

JUNIOR

Presentacin
12 frascos x 500 ml

Cdigo Nacional
354514
344218
252049

Presentacin
12 frascos x 500 ml
24 frascos x 250 ml
24 frascos x 250 ml

Cdigo Nacional
344226
202648

Presentacin
12 frascos x 500 ml
15 bolsas x 500 ml

Dieta completa y equilibrada especfica para nios

Sabores
Vainilla
Tutti-frutti
Chocolate

JUNIOR FIBRA

Cdigo Nacional
182287

Dieta completa a base de alimentos naturales

Sabores
Neutro
Flexibag

Farmacuticos.1993.

Cdigo Nacional
395616
252197
151258

Presentacin
24 frascos x 250 ml
24 frascos x 250 ml
24 frascos x 250 ml

Dieta con fibra completa y equilibrada especfica para nios

Sabores
Vainilla

94

Presentacin
12 frascos x 500 ml
12 frascos x 500 ml
15 bolsas x 500 ml

Dieta completa, equilibrada y de alta densidad calrica (1,6 kcal)

Sabores
Vainilla
Vainilla
Frutas

1999.
n

Cdigo Nacional
300079
248427
157859

PROTEIN FIBRA Dieta completa hiperproteica con fibra

S. Novartis 2001.
n

Presentacin
12 frascos x 500 ml
24 frascos x 250 ml
12 frascos x 500 ml
12 frascos x 500 ml
12 frascos x 500 ml
12 frascos x 500 ml
15 bolsas x 500 ml

Dieta completa hiperproteica

Sabores
Vainilla
Frutas
Flexibag

IZCO, N.; CREUS, N.; MASSO, J.; CODINA, C.; RIBAS,J. Incompatibilidades Frmaco-

Cdigo Nacional
370379
334417
370387
234815
262972
262980
161299

Dieta con fibra completa y equilibrada

Sabores
Caramelo
Frutas
Flexibag

Nacional de Salud.
n

Dieta completa, equilibrada y normocalrica

Cdigo Nacional
181586

95

Presentacin
24 frascos x 250 ml

NUTRICIN ORAL

DIETAS COMPLETAS ESPECFICAS PARA USO ORAL O SONDA

DIABET

Dieta completa y equilibrada para la nutricin de paciente diabticos

Sabores

Cdigo Nacional

Vainilla
Frutas
Flexibag
DIABET PLUS

250159
395475
202663

Presentacin
12 frascos x 500 ml
12 frascos x 500 ml
15 bolsas x 500 ml

Vainilla

Cdigo Nacional

Presentacin

244905

12 frascos x 500 ml

ORAL

HIPERPROTEICO

Dieta completa y equilibrada enriquecida en fibra soluble Benefiber

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Vainilla
Vainilla
Banana

239269
239277
339242

12 frascos x 500 ml
24 frascos x 250 ml
24 frascos x 250 ml

DIABET

JUNIOR

DIETA INMUNOMODULADORAS
ENTERAL

2.0

Dieta completa hiperproteica para pacientes diabticos o hiperglicmicos

Sabores

GI CONTROL

ENERGY

Dieta completa hiperproteica para la nutricin por sonda de

pacientes con alto grado de estrs metablico
Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Neutro

244863

12 frascos x 500 ml

Caf
Frutas

Cdigo Nacional

Presentacin

219758

6 estuches de 5
sobres x 74 g

210195

6 estuches de 5
sobres x 74 g

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Vainilla
Chocolate
Albaricoque

343673
343657
385690

24 combibloc x 200 ml
24 combibloc x 200 ml
24 combibloc x 200 ml

Dieta oral completa energtica y proteica

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Vainilla
Albaricoque

238840
336354

24 combibloc x 200 ml
24 combibloc x 200 ml

Dieta oral completa hiperproteica

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Vainilla
Chocolate
Fresa

166280
166298
166272

24 combibloc x 200 ml
24 combibloc x 200 ml
24 combibloc x 200 ml

Dieta oral completa hiperproteica para pacientes diabticos

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Vainilla
Fresa

343871
340430

24 combibloc x 200 ml
24 combibloc x 200 ml

Dieta oral completa hiperproteica especfica para nios

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Chocolate

266478

24 combibloc x 200 ml

MDULOS
PROTEIN INSTANT

Dieta completa hiperproteica para la nutricin oral de pacientes

con alto grado de estrs metablico
Sabores

Dieta oral completa energtica

Mdulo de protenas en polvo

Sabores
DEXTRINE MALTOSE

Sabores
COMPLEX

Cdigo Nacional

Neutro
395897
Mdulo de hidratos de carbono en polvo

Cdigo Nacional

Cdigo Nacional

Presentacin

195115

Embalaje de 6 estuches
de 15 sobres de 10 g

Neutro

MIX INSTANT

Mdulo de triglicridos de cadena media

Sabores

NUTRICIN ORAL
Dieta completa hiperproteica con textura pur
Sabores

Cdigo Nacional

Variedad Jamn

166397

Variedad Ternera

166421

Variedad Verduras

166405

Variedad Pescado

166439

Variedad Pollo

166413

96

ARGINAID
Emb.de 6 estuches
de 350 g
Emb.de 6 estuches
de 350 g
Emb.de 6 estuches
de 350 g
Emb.de 6 estuches
de 350 g
Emb.de 6 estuches
de 350 g

ESPESANTE

BENEFIBER

Cdigo Nacional

Neutro
395798
Mdulo de arginina en polvo

Sabores

Presentacin

Presentacin

Neutro
251504
Emb.de 6 estuches de 500 g
Mdulo de vitaminas y minerales en polvo

Sabores
MCT ACEITE

Presentacin
Emb.de 6 botes de 400 g

Cdigo Nacional

Presentacin
Pack de 4 botellas de 250 ml

Presentacin

Emb.de 6 estuches de
15 sobres de 7 g
Mdulo de hidratos de carbono para espesar lquidos
Neutro

166314

Sabores

Cdigo Nacional

Neutro
163782
Neutro
332346
Mdulo de fibra soluble en polvo

Presentacin
Bote de 227 g
Caja de 75 sobres de 6.4 g

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Neutro

166496

Embalaje de 6 botes
de 250 g

97

MERITENE

COMPLET

CREMA

POLVO

FIBRA

SOPA

JUNIOR POLVO

COMPLEMENTOS PROTICOS

ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

Dieta oral completa hiperproteica para uso oral

Lneas de Administracin

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Vainilla
Frutas
Chocolate

191809
220087
209015

24 frascos x 250 ml
24 frascos x 250 ml
24 frascos x 250 ml

Complemento proteico, vitamnico y mineral, en forma de natillas

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Chocolate
Vainilla

247064
247072

Caja 24 tarrinas x 150 g

Caja 24 tarrinas x 150 g

Complemento proteico, vitamnico y mineral con fibra, de

preparacin instantnea
Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Caf descafeinado
Chocolate
Fresa
Vainilla
Chocolate
Vainilla

395772
395756
248401
395715
395749
395707

Est. 15 sobres de 30 g
Est. 15 sobres de 30 g
Est. 15 sobres de 30 g
Est. 15 sobres de 30 g
Est. 50 sobres de 30 g
Est. 50 sobres de 30 g

Complemento proteico, vitamnico y mineral con fibra, de

preparacin instantnea
Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Chocolate
Vainilla

325407
325399

Est. 14 sobres de 35 g
Est. 14 sobres de 35 g

Complemento proteico, vitamnico y mineral en forma de sopas

instantneas
Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Ave
Verduras

395889
395731

Est. 6 sobres de 50 g
Est. 6 sobres de 50 g

Dieta completa energtica y rica en protenas, para nios

Sabores

Cdigo Nacional

Presentacin

Chocolate
Fresa

354506
252635

Est. 15 sobres de 30 g
Est. 15 sobres de 30 g

JUNIOR BARRITAS Barritas de chocolate con leche y cereales para nios

Sabores

Cdigo Nacional
249243

Chocolate con leche

Presentacin

80058
80034
79991

Embalaje con 30 unidades

Embalaje con 30 unidades
Embalaje con 30 unidades

Referencia

Presentacin

79021
65369

Embalaje con 30 unidades

Embalaje con 30 unidades

Referencia

Presentacin

40902
74354

Embalaje con 1 unidad

Embalaje con 1 unidad

Referencia

Presentacin

67424
67431
67448
83103

Embalaje con 25 unidades

Embalaje con 25 unidades
Embalaje con 25 unidades
Embalaje con 10 unidades

Referencia

Presentacin

53374
55827

Embalaje con 1 unidad

Embalaje con 1 unidad

Referencia

Presentacin

52000
52005
51386
51393
51836

Embalaje con 1 unidad

Embalaje con 1 unidad
Embalaje con 1 unidad
Embalaje con 1 unidad
Embalaje con 1 unidad

Referencia

Presentacin

51409

Embalaje con 1 unidad

Lnea universal para gravedad

Lnea universal Mobile
Lnea universal Standard Pump
Bolsas de Nutricin enteral
Combiset Mobile
Combiset Standard Pump
Bombas de Nutricin Enteral

Compat Standard
Compat Mobile
Sondas nasogstricas
8 FR Con fiador y sin lastre
10 FR Con fiador y sin lastre
12 FR Con fiador y sin lastre
12 FR Sin fiador y sin lastre
Sondas Nasoyeyunales
Compat Stay-Put 18/9 FR (sin cable)
Cable-Gua (para la sonda Stay-Put)
Sondas de Gastrostoma
PEG 15 FR
PEG 22 FR Nuport
Sonda con baln 15 FR
Sonda con baln 22 FR
J-Line (PEJ) 9 FR
Sondas para Yeyunostoma Quirrgica

Presentacin
Est. 6 barritas de 30 g

Referencia

Jejunalcath 7 FR

Financiados por el Sistema Nacional de Salud con lo establecido en la Orden de 2 de Junio

1998 que regula la Nutricin Enteral Domiciliaria.
Novartis Consumer Health S.A.
Gran Via de les Corts Catalanes, 764
08013 Barcelona
www.novartismedicalnutrition.com/es

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