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Y VISADO DE ANTIDIABTICOS
IMV-FAISS-CV-SVEDYN-SEMERGEN-CV-SVMFyC-SEMG-SMICV
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Autores:
Javier Marco Franco (Federacin de Asociaciones de Inspeccin de Servicios Sanitarios de la C. Valenciana)
Juan Girbs Borrs (Sociedad Valenciana de Endocrinologa, Diabetes y Nutricin)
Rosa Casa Fernndez (Sociedad Valenciana de Endocrinologa, Diabetes y Nutricin)
Carlos Fluix Carrascosa (Instituto Mdico Valenciano)
Francisco Morales Olivas (Instituto Mdico Valenciano)
Vicente Gasull Molinera (Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria - Comunidad Valencia)
Jorge Navarro Prez (Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria)
Asuncin Iturralde Lloret (Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia)
Javier Ena Muoz (Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana)
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1. INTRODUCCIN
Para la redaccin de este documento de consenso se ha establecido un grupo de trabajo compuesto por los
miembros de las sociedades cientficas firmantes al amparo del Instituto Mdico Valenciano.
El objetivo es establecer los requisitos mnimos que debe de tener, para ser aprobada, una solicitud de visado de
los antidiabticos que lo precisen para su financiacin por el Sistema Nacional de Salud. Ello permitir mayor
seguridad en la prescripcin y visado para los profesionales que se corresponsabilizan del tratamiento y evitar
molestias innecesarias a nuestros pacientes.
El documento no pretende ser una revisin del tratamiento de la diabetes tipo 2 ni una gua de prctica clnica. Por
ello no se aborda la descripcin de los medicamentos que no necesitan visado ni se hacen recomendaciones sobre
la forma de tratar a pacientes concretos.
Todos los frmacos contemplados en esta gua estn indicados como tratamiento alternativo de segunda o tercera
lnea teraputica en pacientes con DM2, cuyo tratamiento de primera lnea es, salvo contraindicacin o
intolerancia, la metformina.
En este documento se detallan los datos de indicacin, seguridad y criterios clnicos que se han considerado
imprescindibles para realizar tanto la prescripcin como el visado con conocimiento y responsabilidad de los dos
facultativos implicados. Evidentemente, la comunicacin entre ambos no tiene por qu limitarse a estos datos
mnimos, pudiendo libremente ampliarse, si lo consideran necesario, para el correcto conocimiento de cada caso
concreto. Se adjuntan adems unos formularios de cada medicamento para una ms fcil, rpida e intuitiva
comunicacin entre ambos.
Los datos relativos a ndice de Masa Corporal, control glucmico (HbA1c), edad u otros parmetros que se deban
establecer se entienden referidos a la situacin inicial del paciente, evitando la paradoja de que el xito teraputico
lleve aparejado el abandono del tratamiento.
Nuestro deseo es que este grupo de trabajo se mantenga vivo y adapte estas recomendaciones a las variaciones
que se irn produciendo en el futuro y se nutra de la experiencia y las sugerencias de los mdicos para irlo
enriqueciendo a travs de las sociedades que lo componen.
Esperamos que el documento sea de utilidad y constituya el inicio de un nuevo procedimiento de comunicacin y
toma de decisiones de todos los implicados en la atencin a los pacientes.
La siguiente tabla muestra, resumidos, los frmacos actuales para la diabetes comercializados en Espaa y sus
principales caractersticas. Se administran por va oral biguanidas, sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas,
inhibidores de la alfa glucosidasa, gliptinas e inhibidores de SGLT2, y son inyectables los agonistas del receptor GLP1, as como las insulinas y sus anlogos. Todos precisan receta mdica para su dispensacin en oficina de farmacia,
y algunos de ellos requieren, adems, visado de inspeccin, que son: nateglinida, pioglitazona, canagliflozina 300,
asociacin canaglifozina 150 + metformina, agonistas del receptor de GLP1 y el anlogo de insulina degludec.
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PRINCIPIOS
ACTIVOS
MECANISMO DE ACCION
VENTAJAS
BIGUANIDAS
Metformina
Disminucin produccin
heptica glucosa
Amplia experiencia
No hipoglucemias
Eventos CV (UKPDS)
SULFONILUREAS
Glibenclamida
Glipizida
Glisentida
Gliclazida
Glimepirida
Aumentan la secrecin de
insulina
Amplia experiencia
Complicaciones
microvasculares (UKPDS)
MEGLITINIDAS
(GLINIDAS)
Repaglinida
Nateglinida
Aumentan la secrecin de
insulina
Hiperglucemias
postprandiales
Dosificacin flexible
TIAZOLIDINDIONAS
(GLITAZONAS)
Pioglitazona
Aumentan la sensibilidad a la
insulina
INHIBIDORES ALFA
GLUCOSIDASA
Acarbosa
Miglitol
Enlentece la digestin y
absorcin intestinal de
carbohidratos
No hipoglucemias
Durabilidad
HDL; TG
Eventos CV (ProACTIVE)
No hipoglucemia
Hiperglucemias
postprandiales
Posible eventos CV (STOPNIDDM)
Accin local
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INCONVENIENTES
Efectos adversos GI
Acidosis lctica (rara)
Dficit vitamina B12
Contraindicaciones: acidosis,
hipoxia, deshidratacin
Hipoglucemia
Aumento de peso
Dudosa alteracin del
precondicionamiento
isqumico miocrdico
Escasa durabilidad
Hipoglucemia
Aumento de peso
Dudosa alteracin del
precondicionamiento
isqumico miocrdico
Precisa mltiples dosis
Aumento de peso
Edemas / ICC
Aumento riesgo fracturas
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COSTE*
Bajo
Bajo
Bajo
Medio
Bajo
FAMILIA
PRINCIPIOS
ACTIVOS
MECANISMO DE ACCION
INHIBIDORES ENZIMA
DPP-IV (GLIPTINAS)
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina
Secrecin de insulina
(glucosa-dependiente)
Secrecin de glucagn
(glucosa-dependiente)
VENTAJAS
INCONVENIENTES
No hipoglucemia
Bien tolerados
Urticaria/Angioedema
Dudoso pancreatitis
Dudoso aumento ingresos
hospitalarios por ICC
AGONISTAS DEL
RECEPTOR GLP-1
Exenatida
Exenatida LAR
Liraglutida
Lixisenatida
Albiglutida
Dulaglutida
Secrecin de insulina
(glucosa-dependiente)
Secrecin de glucagn
(glucosa-dependiente)
Vaciamiento gstrico
Aumentan saciedad
No hipoglucemia
Disminucin peso
Hiperglucemia postprandial
Algunos factores de riesgo
cardiovascular
INHIBIDORES SGLT2
Canagliflozina
Dapagliflozina
Empagliflozina
Disminuye la reabsorcin de
glucosa por el rin,
aumentando la glucosuria
No hipoglucemia
Disminucin peso
Presin arterial
Efectivo en cualquier estadio
de la DM Tipo 2
INSULINAS Y ANLOGOS
DE INSULINA
Anlogos accin
rpida: Lispro,
Aspart, Glulisina
Insulina rpida:
Regular Humana
Intermedia: NPH,
Lispro-protamina
Anlogos basales:
Glargina, Detemir
Degludec
Premezcladas
Aumentan la utilizacin y
eliminacin de glucosa
Disminuyen la produccin
heptica de glucosa
Efectos adversos GI
Frecuencia cardiaca
Dudoso pancreatitis
Hiperplasia clulas C
/carcinoma medular de
tiroides en animales
Inyectable
Requiere ajustes de dosis
Infecciones genitourinarias
Poliuria
Deplecin de volumen/
hipotensin /mareo
Aumento de LDL
Creatinina (transitorio)
Hipoglucemia
Aumento de peso
Dudoso efecto mitognico
Inyectable
Requiere ajustes de dosis
Reticencias por parte de los
pacientes
*Coste de tratamiento al mes, basado en las dosis medias habituales: Bajo: <15 ; Medio: 15-30; Alto: 31-60 ; Muy alto: >60
Frmacos que requieren visado (en el caso de canaglifozina, slo la presentacin de 300 y la que asocia canaglifozina 150 mg con metformina)
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COSTE*
Alto
Muy alto
Alto
Humanas: Medio
Anlogos: Alto
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Dosis recomendada:
Comprimidos de 15 mg/850mg: 1-2 comprimidos al da.
PIOGLITAZONA + GLIMEPIRIDA (TANDEMACT)
Indicaciones:
Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que sufren intolerancia a la metformina o en quienes la metformina est
contraindicada y que estn ya en tratamiento con pioglitazona y glimepirida.
Indicaciones financiadas:
Todas las indicaciones aprobadas.
Datos necesarios en el informe:
Diagnstico: diabetes tipo 2.
Edad mayor de 17 aos.
El paciente no ha tolerado inicialmente el tratamiento con metformina o est contraindicada.
El paciente ya ha utilizado simultneamente pioglitazona y glimepirida.
No presenta contraindicaciones para el uso de pioglitazona, que son:
- Insuficiencia heptica.
- Insuficiencia cardiaca.
- Historia de carcinoma de vejiga.
- Hematuria no filiada.
- Gestacin o lactancia.
No presenta contraindicaciones para el uso de glimepirida, que son:
- Insuficiencia heptica.
- Insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/min).
- Gestacin o lactancia.
Dosis recomendada:
Presentaciones de 30mg/2 mg y 30 mg/4 mg, 1 vez al da.
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Metformina
Sulfonilureas o glinidas
Glitazonas
Inhibidor de SGLT-2
Insulina basal
Aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular: ml/min (no est recomendado en pacientes con insuficiencia
renal terminal o grave, aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).
No presenta contraindicaciones para el uso de exenatida, que son:
- Hipersensibilidad.
- Enfermedad gastrointestinal grave.
- Gestacin o lactancia.
Dosis recomendada:
5 g dos veces al da durante 1 mes y despus 10 g dos veces al da.
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o
o
o
o
Glitazonas
Inhibidor de la alfa glucosidasa
Inhibidor de SGLT-2
Insulina basal
Aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular: ml/min (La experiencia teraputica en pacientes con
insuficiencia renal moderada, aclaramiento de creatinina 30-59 ml/min es limitada y no existe experiencia
teraputica en pacientes con insuficiencia renal grave, aclaramiento de creatinina por debajo de 30 ml/min).
No presenta contraindicaciones para el uso de liraglutida, que son:
- Hipersensibilidad.
- Enfermedad gastrointestinal grave.
- Gestacin o lactancia.
- Insuficiencia Cardaca Clase III-IV de la NYHA.
Dosis recomendada:
Dosis inicial: 0,6 mg de liraglutida al da en una dosis, y transcurrida al menos una semana, aumentar la dosis a 1,2
mg al da (1 dosis por da). Dosis mxima: 1,8 mg al da.
LIXISENATIDA (LYXUMIA)
Indicaciones:
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos para alcanzar el control glucmico, en combinacin con
medicamentos hipoglucemiantes y/o insulina basal cuando stos, junto con la dieta y el ejercicio, no proporcionan
un control glucmico adecuado.
Indicaciones financiadas:
Las indicaciones aprobadas si el IMC 30 kg/m2.
Datos necesarios para el informe:
Diagnstico: Diabetes tipo 2.
Edad mayor de 17 aos.
IMC previo al tratamiento.
En combinacin con (marcar una o varias):
o Metformina
o Sulfonilureas o glinidas
o Glitazonas
o Inhibidor de la alfa glucosidasa
o Inhibidor de SGLT-2
o Insulina basal
Aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular: ml/min (La experiencia es limitada en pacientes con
insuficiencia renal moderada, aclaramiento de creatinina: 30-50 ml/min, por lo que Lyxumia deber utilizarse con
precaucin en esta poblacin. No hay experiencia teraputica en pacientes con insuficiencia renal grave (acl.
Creatinina< 30 ml/min) o enfermedad renal en etapa terminal y, por tanto, no se recomienda el uso de Lyxumia en
estas poblaciones).
No presenta contraindicaciones para el uso de lixisenatida, que son:
- Hipersensibilidad.
- Enfermedad gastrointestinal grave.
- Gestacin o lactancia.
Dosis recomendada:
Dosis inicial: se recomienda comenzar con una dosis de 10 g, una vez al da, durante 14 das.
Dosis de mantenimiento: a partir del da 15, se contina con una dosis fija de 20 g, una vez al da.
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ALBIGLUTIDA (EPERZAN)
Indicaciones:
Tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 en adultos para mejorar el control glucmico como:
Monoterapia
Cuando la dieta y el ejercicio por s solos no proporcionan un control glucmico adecuado, en pacientes para los
cuales el uso de metformina no se considera apropiado debido a contraindicaciones o intolerancia.
Tratamiento adicional en combinacin
En combinacin con otros medicamentos antihiperglucemiantes incluyendo insulina basal, cuando stos, junto con
la dieta y el ejercicio, no proporcionan un control glucmico adecuado (ver secciones 4.4 y 5.1 para datos
disponibles acerca de las diferentes combinaciones)
Indicaciones financiadas:
Tratamiento en combinacin de diabetes mellitus tipo 2 cuando se elija un agonista de receptor GLP-1 como
alternativa antidiabtica y no se requiera una disminucin del peso.
Datos necesarios para el informe:
Diagnstico: Diabetes tipo 2.
Edad mayor de 17 aos.
En combinacin con (marcar una o varias):
o Metformina
o Sulfonilureas o glinidas
o Glitazonas
o Inhibidor de la alfa glucosidasa
o Inhibidor de SGLT-2
o Insulina basal
Aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular estimado. No est recomendado en pacientes con filtrado
glomerular <30 ml/min/1,73 m2.
No presenta contraindicaciones para el uso de albiglutida, que son:
- Hipersensibilidad.
- Enfermedad gastrointestinal grave.
- Gestacin o lactancia.
Dosis recomendada:
30 mg, una dosis a la semana administrada por va subcutnea.
La dosis se puede aumentar a 50 mg una vez a la semana segn la respuesta glucmica individual.
DULAGLUTIDA (TRULICITY)
Indicaciones:
Para mejorar el control glucmico en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 como:
Monoterapia
Cuando la dieta y el ejercicio por s solos no proporcionan un control glucmico adecuado, en pacientes para los
cuales el uso de metformina no se considera apropiado debido a intolerancia o contraindicaciones.
En combinacin
En combinacin con otros medicamentos hipoglucemiantes incluyendo insulina, cuando stos, junto con la dieta y
el ejercicio, no proporcionan un control glucmico adecuado
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Indicaciones financiadas:
En terapia combinada con otros antidiabticos en pacientes con un ndice de masa corporal mayor de 30 Kg/m2.
Datos necesarios para el informe:
Diagnstico: Diabetes tipo 2.
Edad mayor de 17 aos.
IMC previo al tratamiento.
En combinacin con (marcar una o varias):
o Metformina
o Sulfonilureas o glinidas
o Glitazonas
o Inhibidor de la alfa glucosidasa
o Inhibidor de SGLT-2
o Insulina
Aclaramiento de creatinina o filtrado glomerular estimado. No est recomendado en pacientes con filtrado
glomerular <30 ml/min/1,73 m2.
No presenta contraindicaciones para el uso de dulaglutida, que son:
- Hipersensibilidad.
- Enfermedad gastrointestinal grave.
- Gestacin o lactancia.
Dosis recomendada:
1,5 mg, una dosis a la semana administrada por va subcutnea.
En paciente con edad 75 aos se recomienda usar como dosis inicial 0,75 mg una vez a la semana.
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4. CONSIDERACIONES FINALES
El tratamiento de la diabetes tipo 2 ha aumentado en complejidad, disponindose en la actualidad de mltiples
frmacos. Las recomendaciones de las sociedades cientficas, tanto nacionales como internacionales, abogan por
un tratamiento individualizado. Es lgico, por tanto, que los objetivos teraputicos y los criterios de buen control
sean tambin individualizados, y es el mdico que atiende al paciente quien deber modular estos criterios en
funcin de sus caractersticas: edad, tiempo de evolucin, comorbilidad, medicacin concomitante, expectativa de
vida, etc.
El mdico inspector podr solicitar aclaracin de cualquier punto. Igualmente, el mdico prescriptor puede aclarar
cualquier aspecto de la solicitud que considere conveniente en el apartado de observaciones, que permitir la
inclusin de texto libre; en particular en aquellas indicaciones que no estn explcitamente sostenidas por la ficha
tcnica, guas u otros documentos de consenso.
La prescripcin justificada, en aquellas circunstancias en las que la experiencia clnica es limitada, se tendr que
acompaar de una vigilancia y control suficiente por parte del mdico prescriptor. Tambin habr que tener en
cuenta que la diabetes es una enfermedad progresiva, de tal forma que con frecuencia ser necesario ajustar la
medicacin, lo que puede suponer aadir algn frmaco al tratamiento previo. En ausencia de contraindicacin,
puede ser conveniente mantener los tratamientos previos, ya que la retirada de algn frmaco podra suponer un
deterioro del control del paciente. Si la indicacin inicial cumpla los criterios para ser aprobada, la adicin de un
frmaco no contraindicado se acompaar de justificacin que permita mantener el visado.
La comunicacin entre los mdicos prescriptores y mdicos inspectores es esencial para que el paciente se beneficie
del tratamiento indicado, garantizando simultneamente la seguridad del mismo.
Por ltimo y para poder responder con rapidez y facilidad a los cambios que, con toda seguridad, se producirn en
el futuro, modificndose las fichas tcnicas, frmacos nuevos que precisen visado, etc., la ltima versin de esta
gua estar disponible en la pgina web del Instituto Mdico Valenciano http://www.imeval.org/ y de las
Sociedades que han participado en su elaboracin:
Federacin de Asociaciones de Inspeccin de Servicios Sanitarios de la CV (FAISS-CV) www.faisscv.es
Sociedad Valenciana de Endocrinologa, Diabetes y Nutricin (SVEDYN) www.svedyn.com
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria - CV (SEMERGEN-CV) www.semergencv.com
Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG) www.semg.es
Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SVMFyC) www.svmfyc.org
Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana (SMICV) www.smicv.org
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5. BIBLIOGRAFA
- NICE guidelines [NG28] . Type 2 diabetes in adults: management. Fecha de publicacin: diciembre 2015.
http://www.nice.org.uk/guidance/ng28. Acceso 14 de enero de 2016.
- American Diabetes Association Position Statement: Standards of Medical Care in Diabetes2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl.
1):S1S112.
- Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. Consensus statement by the American
Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes
management algorithm - 2016 executive summary. Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113.
- Garca Soidn FJ, Malo Garca F, Modroo Freire MJ, Lpez lvarez JL, Novo Rodrguez JM, Martnez Vidal A, Meleiro Rodrguez L,
Vzquez Troitio F, et al. Diabetes Mellitus tipo 2. Guas ClnicasFisterra.com. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetesmellitus-tipo-2/#21305. Acceso 14 de enero de 2016.
- Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes,
2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes.Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-149.
- Lipska KJ, Clifford JB, Inzucchi SE. Use of Metformin in the Setting of Mild-to-Moderate Renal Insufficiency. Diabetes Care 2011;
34: 1431-7.
- EMA. Ficha tcnica de Starlix. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000335/WC500057862.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Actos. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000285/WC500021386.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Competact. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000655/WC500032620.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Tandemact. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000680/WC500033442.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- AEMPS. Ficha tcnica de Invokana. http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/113884006/FT_113884006.pdf. Acceso 14 de
enero de 2016.
- AEMPS. Ficha tcnica de Vokanamet. EMA. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/002656/WC500166670.pdf . Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Byetta. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000698/WC500051845.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Bydureon. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/002020/WC500108241.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Victoza. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/001026/WC500050017.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Lyxumia. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/002445/WC500140401.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Eperzan. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR__Product_Information/human/002735/WC500165117.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Trulicity. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/002825/WC500179470.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
- EMA. Ficha tcnica de Tresiba. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/002498/WC500138940.pdf. Acceso 14 de enero de 2016.
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6. ANEXOS
Anexo I: Nateglinida
Anexo II: Pioglitazona
Anexo III: Pioglitazona + Metformina
Anexo IV: Pioglitazona + Glimepirida
Anexo V: Canagliflozina
Anexo VI: Canagliflozina + Metformina
Anexo VII: Exenatida
Anexo VIII: Exenatida de liberacin prolongada
Anexo IX: Liraglutida
Anexo X: Lixisenatida
Anexo XI: Albiglutida
Anexo XII: Dulaglutida
Anexo XIII: Degludec
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APELLIDOS:
NOMBRE:
____/____/____ (____)
N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
DOMICILIO:
FACULTATIVO
PRESCRIPTOR
ACTIVO PENSIONISTA
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
FECHA ACTUAL:
___/___/20___
FECHA DE REVISIN:
___/___/20___
IV.-RESOLUCIN DEL VISADO: ___/___/ 20___
Autorizacin definitiva hasta __/__/20__. Autorizacin provisional[ver notas]. Denegacin[ver notas].
Notas (en caso de autorizacin provisional o denegacin):
NOTAS: La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no
cumplimentacin de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin.
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APELLIDOS:
NOMBRE:
____/____/____ (____)
N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
ACTIVO PENSIONISTA
DOMICILIO:
FACULTATIVO
PRESCRIPTOR
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
FECHA ACTUAL:
___/___/20___
FECHA DE REVISIN:
___/___/20___
IV.-RESOLUCIN DEL VISADO: ___/___/ 20___
Autorizacin definitiva hasta __/__/20__. Autorizacin provisional[ver notas]. Denegacin[ver notas].
Notas (en caso de autorizacin provisional o denegacin):
NOTAS: La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no
cumplimentacin de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin.
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APELLIDOS:
NOMBRE:
____/____/____ (____)
N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
DOMICILIO:
FACULTATIVO
PRESCRIPTOR
ACTIVO PENSIONISTA
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
Compectact/Glubrava 15mg/850mg ___ comprimido al da, durante ______ . das Dosis recomendada: Comprimidos de
15 mg/850mg: 1-2 comprimidos al da
Comentarios. Justificacin del tratamiento
FECHA ACTUAL:
___/___/20___
FECHA DE REVISIN:
___/___/20___
IV.-RESOLUCIN DEL VISADO: ___/___/ 20___
Autorizacin definitiva hasta __/__/20__. Autorizacin provisional[ver notas]. Denegacin[ver notas].
Notas (en caso de autorizacin provisional o denegacin):
NOTAS: La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no
cumplimentacin de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin.
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APELLIDOS:
NOMBRE:
____/____/____ (____)
N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
DOMICILIO:
FACULTATIVO
PRESCRIPTOR
ACTIVO PENSIONISTA
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
FECHA ACTUAL:
___/___/20___
FECHA DE REVISIN:
___/___/20___
IV.-RESOLUCIN DEL VISADO: ___/___/ 20___
Autorizacin definitiva hasta __/__/20__. Autorizacin provisional[ver notas]. Denegacin[ver notas].
Notas (en caso de autorizacin provisional o denegacin):
NOTAS: La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no
cumplimentacin de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin.
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APELLIDOS:
NOMBRE:
____/____/____ (____)
N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
ACTIVO PENSIONISTA
DOMICILIO:
FACULTATIVO
PRESCRIPTOR
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
FECHA ACTUAL:
___/___/20___
FECHA DE REVISIN:
___/___/20___
IV.-RESOLUCIN DEL VISADO: ___/___/ 20___
Autorizacin definitiva hasta __/__/20__. Autorizacin provisional[ver notas]. Denegacin[ver notas].
Notas (en caso de autorizacin provisional o denegacin):
NOTAS: La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no
cumplimentacin de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin.
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METFORMINA (VOKANAMET)
Etiqueta identificativa del paciente
APELLIDOS:
NOMBRE:
____/____/____ (____)
N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
DOMICILIO:
FACULTATIVO
PRESCRIPTOR
ACTIVO PENSIONISTA
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
FECHA ACTUAL:
___/___/20___
FECHA DE REVISIN:
___/___/20___
IV.-RESOLUCIN DEL VISADO: ___/___/ 20___
Autorizacin definitiva hasta __/__/20__. Autorizacin provisional[ver notas]. Denegacin[ver notas].
Notas (en caso de autorizacin provisional o denegacin):
NOTAS:La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no cumplimentacin
de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin
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N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
DOMICILIO:
FACULTATIVO
PRESCRIPTOR
ACTIVO PENSIONISTA
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
FECHA ACTUAL:
___/___/20___
FECHA DE REVISIN:
___/___/20___
NOTAS:La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no cumplimentacin
de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin
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N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
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ACTIVO PENSIONISTA
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NOMBRE Y APELLIDOS:
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NOTAS:La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no cumplimentacin
de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin
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NOMBRE Y APELLIDOS:
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NOTAS:La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no cumplimentacin
de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin
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APELLIDOS:
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N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
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ACTIVO PENSIONISTA
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NOMBRE Y APELLIDOS:
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NOTAS:La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no cumplimentacin
de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin
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APELLIDOS:
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N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
DOMICILIO:
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PRESCRIPTOR
ACTIVO PENSIONISTA
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
FECHA ACTUAL:
___/___/20___
FECHA DE REVISIN:
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NOTAS:La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no cumplimentacin
de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin
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APELLIDOS:
NOMBRE:
____/____/____ (____)
N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
DOMICILIO:
FACULTATIVO
PRESCRIPTOR
ACTIVO PENSIONISTA
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
FECHA ACTUAL:
___/___/20___
FECHA DE REVISIN:
___/___/20___
NOTAS:La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no cumplimentacin
de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin
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APELLIDOS:
NOMBRE:
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N. DE IDENTIFICACIN (TSI / SS / DNI):
ACTIVO PENSIONISTA
DOMICILIO:
FACULTATIVO
PRESCRIPTOR
TELFONO:
NOMBRE Y APELLIDOS:
CENTRO SANITARIO:
SERVICIO - ESPECIALIDAD:
Diagnstico:
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
FECHA ACTUAL:
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FECHA DE REVISIN:
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NOTAS:La validez mxima del informe es anual, salvo un plazo menor, por necesidades clnicas, de que debiera renovarse antes. La no cumplimentacin
de los datos necesarios (procedentes de la historia clnica) para la valoracin del visado conllevar su denegacin
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