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PDVSA - Planes de Salud - Reglamento - Versión Digital.
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REGLAMENTO
Planes de
Salud
.PDVSA
CONTENIDO
I. OBJETIVO ...................................................................................9
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c) Hermanos ......................................................................36
d) Padres ............................................................................36
1.2. Inscripcin............................................................................. 38
1.3. Participacin ......................................................................... 39
1.3.1. Bases de la Participacin ..............................................39
1.3.2. Inicio de la Participacin ................................................39
1.3.3. Continuidad en la Participacin .....................................40
1.3.3.1. Trabajador ..............................................................40
a) Trabajador transferido ....................................................40
b) Trabajador en permiso de ausencia
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OBJETIVO
Establecer las condiciones y disposiciones generales y especficas que
deben regir en los Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.
(PDVSA), nacionales e internacionales, para los trabajadores, jubilados y
familiares participantes, coadyuvando en la construccin del Sistema
Pblico Nacional de Salud, conforme al marco constitucional y legal vigente.
ALCANCE
Esta norma establece las disposiciones generales aplicables a todos los
Planes de Salud y las disposiciones especficas
relativas al Plan Nacional de Salud, al Plan Odontolgico y al Plan
Internacional de Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC).
ANTECEDENTES
1985: Creacin del Plan Odontolgico.
Enero,1993: Aprobacin de las Normas Generales del Sistema Integrado de
Salud (SICOPROSA).
a) Octubre,1994: Aprobacin del Plan de Contingencias
Mdicas Mayores (PCMM), dirigida a proveer recursos
adicionales a los establecidos en SICOPROSA.
b) 1995: La Gerencia Corporativa de Salud public el
primer ajuste relacionado con las contribuciones mensuales
de los participantes al Plan Odontolgico.
c) Abril,1995: Aprobacin del Fondo de Cronicismo (FONDECRO).
d)
pas.
e) Noviembre,1998: Establecimiento del Reglamento de Planes
de Salud, bajo custodia de la Gerencia Corporativa de Salud.
f) Octubre, 1999: Ajuste de contribuciones
mensuales de los participantes.
g)
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I. DEFINICIONES
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V. DISPOSICIONES GENERALES
DE LOS PLANES DE SALUD
1. DE LAS CONDICIONES DE
LOS PLANES DE SALUD:
A) Se establece un Modelo de Gestin y de Atencin basado en los
principios de equidad, solidaridad, inclusin, universalidad, aplicados
con calidad, calidez, eficacia, eficiencia y centrado en el fortalecimiento
de la prestacin de servicios en dependencias bajo la responsabilidad
de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, en una estructura de
organizacin de servicios por niveles y articulados en redes.
B) Los Planes de Salud estn dirigidos a la prevencin, mantenimiento
o restitucin de la salud, proporcionando una ayuda econmica
sobre la base de un Beneficio Anual regido por las condiciones
establecidas en el Plan Nacional, en el Plan Internacional (Plan ante
Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC); y en el Plan Odontolgico.
C) El Plan Nacional de Salud y el Plan Odontolgico son aplicables dentro del
pas; el Plan Internacional (Plan ante Eventos Mdicos Catastrficos), tienen
aplicacin en el exterior y cubre aquellas enfermedades catastrficas cuyo
tratamiento no puede ser realizado en el pas. Todos los planes requieren la
evaluacin y aprobacin previa de la Gerencia Corporativa de Salud Integral.
D) Se establece como condicin expresa para otorgar las facilidades de
atencin al usuario que previo a la realizacin de cualquier acto mdico, ste
deber ser del conocimiento de la Gerencia de Salud.
E) El usuario deber ingresar a la Red de Servicios de Salud, a travs
del Primer Nivel de Atencin, de all en adelante, prevalecer el criterio
del mdico tratante para decidir segn el requerimiento real de cada
REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.
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1.1. Elegibilidad
1.1.1. Trabajadores:
1.1.1.1. Segn el Rgimen del Seguro Social
a) Trabajadores que laboran en reas bajo
Rgimen General del Seguro Social:
Son elegibles a participar en los Planes de Salud los trabajadores de las
nminas Contractual (Diaria y Menor) y No Contractual (Mayor y Ejecutiva).
b) Trabajadores que laboran en reas bajo
Rgimen Parcial del Seguro Social.
Son elegibles a participar en los Planes de Salud los trabajadores
de la nmina No Contractual (Mayor y Ejecutiva).
Los trabajadores de la nmina Contractual bajo rgimen
parcial, slo son elegibles a participar en el Plan
Internacional (PEMC) y en el Plan Odontolgico.
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1.1.2. Jubilados
1.1.3. Familiares
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c) Hermanos:
Los hermanos consanguneos del titular, solteros, hasta
el da que cumplan los 18 aos de edad.
No son elegibles para participar en los Planes
de Salud los hermanos de crianza.
d) Padres:
Los padres elegibles son la madre y/o el padre
biolgicos o los padres adoptivos.
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1.2. Inscripcin
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1.3. Participacin
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1.3.3.1. Trabajador
a) Trabajador transferido
Los trabajadores de la nmina Contractual, que sean transferidos desde
lugares donde aplica el Rgimen Parcial del Seguro Social, a lugares
donde aplica el Rgimen General del Seguro Social, se inscribirn en el
Plan Nacional de Salud con sus familiares participantes, y gozarn de los
beneficios que les correspondan, en los trminos establecidos en esta norma.
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1.3.3.2. Jubilados
Los familiares que estaban inscritos en los Planes de Salud para
la fecha del fallecimiento del jubilado, continuarn disfrutando
de estos Planes en los mismos trminos en los cuales venan
participando, mientras mantengan las condiciones de elegibilidad,
siempre que efecten los correspondientes aportes mensuales.
Los suegros del jubilado continuarn participando en el Plan
Nacional con un beneficio limitado de DOS MILLONES QUINIENTOS
MIL BOLVARES (Bs. 2.500.000,00) por persona y ao calendario,
si estaban inscritos antes del fallecimiento del jubilado.
No podrn inscribirse nuevos familiares del jubilado fallecido en
los Planes de Salud, salvo que se trate de un hijo nacido con
posterioridad a su muerte, concebido antes de que sta ocurra.
Los familiares que para la fecha del fallecimiento del jubilado
hayan perdido las condiciones de elegibilidad establecidas en
esta norma, debern ser retirados de los Planes de Salud.
Quienes reciban una pensin de sobreviviente de la Empresa y no
laboren para sta, no tendrn derecho a inscribir ni a retirar de los
Planes de Salud a ningn familiar que aparezca en los registros
de la Corporacin para la fecha de fallecimiento del jubilado.
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A este nivel se refieren desde el Primer o Segundo Nivel, los pacientes que
lo ameritan para procedimientos de hospitalizacin, ciruga y maternidad.
El Modelo de Salud ha de atender a un modelo de gestin en el
cual los mdicos propios determinan la necesidad de referir al
paciente a un nivel distinto, segn criterios clnicos y promoviendo la
ampliacin de las capacidades resolutivas propias de la Empresa.
La referencia a proveedores externos debe ser autorizada
por los Mdicos Asesores de la Gerencia de Salud de
PDVSA, segn se establece en la presente norma.
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1.5.4.2. Beneficiarios
La ayuda econmica por traslado para atencin mdica en Venezuela
incluye al titular y a su respectivo grupo familiar cubierto por este plan.
jubilado y sus familiares participantes dentro del territorio nacional por motivos
de salud, debe estar plenamente justificado y autorizado por la Gerencia de
Salud de
la localidad a la cual pertenezca el trabajador, siendo el Mdico Asesor del
rea el responsable por el debido cumplimiento de todos los requisitos.
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En ningn caso los gastos por cuidados de enfermera podrn ser utilizados
para sustituir los cuidados familiares que pueda requerir el participante.
Los gastos a ser reconocidos son: honorarios de la enfermera,
medicinas, material y suministros mdicos debidamente
justificados, contra presentacin de facturas originales.
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a) Reconstructiva
Se reconocen los gastos por ciruga plstica dirigida a la correccin
de defectos que afecten la salud del titular o de los familiares
participantes, previo examen clnico realizado en los Centros
propios de PDVSA y autorizacin de la Gerencia de Salud, de
acuerdo a las condiciones que establece esta norma.
La Gerencia de Salud puede solicitar una segunda opinin
si lo considera pertinente para su aprobacin.
b) Cosmtica
Se reconocer una cobertura del cincuenta por ciento (50%) de
los montos establecidos segn baremos para Ciruga Plstica
Cosmtica en cabeza y trax, exclusivamente a trabajadores (as).
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1. 5.18. Maternidad
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1. 5.19. Medicamentos
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1.5.24. Terapias
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2.
PLAN ODONTOLGICO
2.1. Elegibilidad
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Los trabajadores que se jubilen harn uso del monto disponible del
Beneficio Anual despus de la fecha de su jubilacin, en su condicin
de jubilados. En el ao calendario siguiente tendrn derecho al 100% del
Beneficio Anual segn esta ltima condicin.
Si a un familiar comn a varios titulares, le es cancelada su participacin
en un ao calendario y luego es inscrito nuevamente por otro titular ese
mismo ao calendario, mantendr el saldo disponible a la fecha. En el ao
calendario siguiente tendr derecho al 100% del Beneficio Anual.
Si un familiar comn a varios titulares, cambia de titular mantendr las
condiciones del mximo beneficio por ao calendario y la disponibilidad
parcial o total de dicho beneficio, que tena para el momento que cambio
de titular.
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3.1. Elegibilidad
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VII. APROBACIN
Decisin del Comit Ejecutivo de Petrleos de Venezuela
en su Reunin N 2006-01 de fecha 17/03/2006.
VIII. REFERENCIAS
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POLTICAS DE
SALUD
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POLTICA DE SALUD
1.
ENUNCIADO
97
2.
ESTRATEGIAS
98
POLTICA DE SALUD
3.
MECANISMOS
99
3.
100
POLTICA DE SALUD
4.
APROBACIN
Preparado por:
Gerencia Corporativa
de Salud Integral
Revisado por:
Gerencia Corporativa
de Compensacin y Beneficios