FICHA DE INSCRIPCIN DEL POSTULANTE

Instrucciones:

Completa TODOS los datos requeridos. No dejes ningn espacio en blanco. De no contar con cierta
informacin, colocar X.
La informacin que registres en la presente ficha tiene carcter de declaracin jurada.
Para indicar la sede donde rendirs la primera evaluacin, consulta la lista de sedes en la pgina web del
Ministerio de Educacin.
Descarga esta ficha de la pgina web del Ministerio de Educacin, completa con letra de imprenta, firma,
pega una foto tamao pasaporte actual en fondo blanco y de frente, sin lentes ni retoques y entrgala al
Director de tu Institucin Educativa, junto con una copia simple de tu DNI o Carn de Extranjera.
La asignacin de vacantes para los ingresantes est sujeta a la disponibilidad de vacantes de cada COAR.

Foto

DATOS DE CONTACTO
Apellidos y nombres del contacto:
Telfono fijo y/o celular

Correo(s) electrnico(s):

Los datos de contacto registrados en el presente apartado servirn para que representantes del MINEDU establezcan una
comunicacin directa con el postulante, padre, madre o apoderado, segn los datos de la persona indicada, en caso sea
necesario durante el Proceso de Admisin. Es responsabilidad del postulante, padre, madre o apoderado que los datos
de telfono y correo electrnico se encuentren activos durante todo el Proceso de Admisin.
DATOS DEL POSTULANTE (ESTUDIANTE)
Tipo de Documento de Identidad: (
(
Nmero del Documento de Identidad:
Cdigo Modular del Estudiante:
Nacionalidad:
Gnero (Masculino/Femenino):
(

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Direccin
Regin:
Distrito:
Direccin:

)M

)F

Provincia:
Localidad (Centro Poblado):

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):

Presentas alguna discapacidad?
S (
Fsica

) DNI
) Carn de Extranjera

Motora

Con qu requisitos cumples?

(
(

No (

De qu tipo? _________________________
) Primeros 10 puestos en 2do de Secundaria de su I.E.
) Primeros 5 puestos en un concurso nacional convocado por el MINEDU

) Sensorial (

Idiomas: Si tu lengua materna es distinta al idioma espaol, indcalo:

Lengua materna: _________________________

Lengua:

________Espaol___________

DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E.)

Informacin de la I.E. actual
Nombre / Nmero de la I.E.:

Nombre de la UGEL a la que pertenece la I.E:

Cdigo Modular de la I.E.:

Regin a la que pertenece la I.E:

Informacin de la I.E. de 1ro de Secundaria

Nombre / Nmero de la I.E. de 1ro de Secundaria:

Cdigo Modular de la I.E. de 1ro de Secundaria:

DATO DE COAR AL QUE POSTULA

COAR en el cual el estudiante desea seguir sus estudios, en orden de preferencia:
Alternativa 1: __________________________

Alternativa 2: _______________________

IMPORTANTE: Si en su regin opera un COAR, este ser automticamente su Alternativa 1.

En la Alternativa 2 se debe indicar otro COAR (fuera de su regin), al cual est dispuesto a asistir para
seguir sus estudios. Para ello, el estudiante y su familia debern tomar en cuenta factores como: lejana
de su lugar de origen, clima, conectividad, costos de traslado, entre otros factores que estime
conveniente.
Sede donde el estudiante realizar la primera evaluacin: _____________________________
IMPORTANTE: El estudiante solo podr elegir su sede para la primera evaluacin. Para la segunda
evaluacin el estudiante deber rendirla en la regin a la que pertenece su I.E. actual.

DATOS PERSONALES DEL PADRE

Datos disponibles ( ) Datos disponibles y padre fallecido ( ) o ausente ( ) Datos no disponibles ( )
Apellidos y Nombres
Datos Adicionales
Apellido Paterno:
Nacionalidad:
Lengua Materna:
Apellido Materno:
Tipo de documento de identidad: ( ) DNI
( ) Carn de Extranjera
Nombres:
Nmero del documento de identidad:
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):
Grado de instruccin:
Primaria (
Tcnica (
Completa (
Profesin u oficio:

) Secundaria ( )
) Universitaria ( )
) Incompleta ( )

DATOS PERSONALES DE LA MADRE

Datos disponibles ( ) Datos disponibles y madre fallecida ( ) o ausente ( ) Datos no disponibles ( )
Apellidos y Nombres
Datos Adicionales
Apellido Paterno:
Nacionalidad:
Lengua Materna:
Apellido Materno:
Tipo de documento de identidad: ( ) DNI
( ) Carn de Extranjera
Nombres:
Nmero del documento de identidad:
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):
Grado de instruccin:
Primaria (
Tcnica (
Completa (
Profesin u oficio:

Apellidos y Nombres
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:

) Secundaria ( )
) Universitaria ( )
) Incompleta ( )

DATOS PERSONALES DEL TUTOR O APODERADO

( ) Tutor legal
( ) Apoderado
Datos Adicionales
Nacionalidad:
Lengua Materna:
Tipo de documento de identidad: ( ) DNI
( ) Carn de Extranjera
Nmero del documento de identidad:

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):

Grado de instruccin:
Primaria (
Tcnica (
Completa (
Profesin u oficio:

) Secundaria ( )
) Universitaria ( )
) Incompleta ( )
Parentesco con el estudiante:( ) To (a) ( ) Abuelo (a)
( ) Hermano (a)
( ) Otro: _________________

FIRMA
Con la firma de la presente ficha de inscripcin, por parte de la madre, padre, tutor
legal o apoderado, se da por autorizada la postulacin del estudiante al COAR. Los
padres declaran haber ledo, comprendido y aceptado la informacin de la presente
ficha. Adems, aceptan sujetarse a las actividades y reglas del Proceso nico de
Admisin y dan el consentimiento para la participacin del postulante en la toma y
difusin de fotografas durante el Proceso nico de Admisin.

MADRE:

PADRE:

TUTOR LEGAL O APODERADO:

HUELLA DIGITAL