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Bercherie, Los Fundamentos de La Clínica PDF
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Indice
INTRODUCCIN ............................................................................................................6
PRIMERA PARTE LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES DEL
GENERO LOCURA .......................................................................................................13
Captulo 1 Pinel.........................................................................................................14
Captulo 2 ESQUIROL ..............................................................................................25
Captulo 3 LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL...................................................32
Captulo 4 GUISLAIN Y GRIESINGER ...................................................................41
SEGUNDA PARTE LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLASICA .........48
Captulo 5 EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE .....................................................49
Captulo 6 LA ENSEANZA DE J.P. FALRET .......................................................56
Captulo 7 MOREL ....................................................................................................66
Captulo 8 KAHLBAUM............................................................................................76
TERCERA PARTE LA PSIQUIATRA CLASICA: LA CLNICA DE LAS
ENFERMEDADES MENTALES ..................................................................................82
Captulo 9 CONSIDERACIONES GENERALES .....................................................83
Captulo 10 LA ESCUELA DE ILLENAU ................................................................87
Captulo 11 MAGNAN ..............................................................................................95
Captulo 12 KRAEPELIN ANTES DE 1900 ..........................................................103
Captulo 13 SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE................................114
La confusin mental..............................................................................................114
Los delirios sistematizados ...................................................................................116
la demencia precoz................................................................................................123
CUARTA PARTE LA PSIQUIATRA MODERNA: LA ERA PSICODINAMICA..127
Captulo 14 LOS CLASICOS FRANCESES ...........................................................128
Srieux y Capgras .................................................................................................128
Gilbert Ballet.........................................................................................................131
Babinski ................................................................................................................133
Dupr.....................................................................................................................137
Captulo 15 LA CORRIENTE PSICODINAMICA ALEMANA ............................146
Las afecciones psicgenas ....................................................................................146
La esquizofrenia ....................................................................................................149
Kretschmer ............................................................................................................154
Captulo XVI KRAEPELIN DESPUS DE 1900 - JASPERS ................................164
Kraepelin despus de 1900 ...................................................................................164
Jaspers ...................................................................................................................172
Captulo 17 LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE
GUERRAS ................................................................................................................181
La corriente fenomenolgica ................................................................................181
De Clrambault .....................................................................................................188
La Escuela de Claude ............................................................................................197
CONCLUSIN .........................................................................................................206
BIBLIOGRAFA ......................................................................................................214
NDICE .....................................................................................................................219
Pues no somos ms que la hoja y la corteza. La gran muerte que cada uno lleva en s Es
el fruto alrededor del cual todo cambia.
R. M. Rilke, Libro de las horas
A Claudine
INTRODUCCIN
Este texto constitua a la vez mi tesis de doctorado en medicina y el informe final de
mis estudios de psiquiatra. Para la publicacin, hice algunas correcciones, sobre todo
de forma, en el texto, y reescrib por completo la introduccin y la conclusin, un poco
esquelticas en la versin original.
Ya no estamos en la poca en que interesarse por la psiquiatra clsica constitua una
actividad curiosa para un analista, sospechosa incluso. Para ello haba razones slidas:
la clnica psiquitrica es esencialmente la observacin "morfolgica" (Charcot), la
descripcin formal de las perturbaciones psicopatolgicas. La Mirada (aunque otras
dimensiones perceptivas son all utilizadas) parece constituir la metfora que obsesiona
a esta prctica y que transparenta la relacin que la estructura; pues aplicar a otro el
modo de observacin que habitualmente se reserva a las cosas, a los objetos de lo real,
no deja de plantear algunos problemas. Estos son, por otra parte, los problemas que
volvieron sospechosa a la clnica -durante un lapso de medio siglo, y probablemente a j
retomar, sin querer o sin darse cuenta, los mismos impases que determinaron su relativa
declinacin. Ms an, si se tiene en cuenta que no es fcil acceder a ese saber fascinante al
que nos remiten, en forma tan desabrida, los manuales modernos, ms preocupados por un
eclecticismo a la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clsicos, los
conocimientos que haban acumulado, los problemas con los cuales tropezaron y que los
dividieron. Ms an cuando lo que constituye actualmente la clnica y la nosografa
corrientemente utilizadas, y que se presenta como la herencia de la clnica clsica, no tiene
nada del conjunto arquitectnico homogneo que pretende representar: examinndolo, se trata
ms bien de un rompecabezas hecho de piezas con origen, extensin y conceptualizacin muy
a menudo poco compatibles y redundantes. Aqu como en otros dominios, especialmente en el
campo de las ciencias humanas, el conocimiento de la historia y el retorno a los textos son
indispensables para la justa aprehensin del desarrollo pasado as como de los problemas
presentes.
Por lo tanto, es a la vez por todo lo que puede contener de positivo y de negativo, que me
pareci apasionante e indispensable adquirir una visin de la clnica que fuese lo ms precisa
y global posible, tanto en su desarrollo histrico como en su extensin espacial. En el
Espacio, por ende, primero, dado que la clnica no ha progresado con un movimiento igual y
unificado, sino que su movimiento est animado por controversias de escuelas. Al respecto,
debe precisarse que se trata especialmente de un espacio franco-alemn, en sentido lingstico
al menos, dado que las dos grandes escuelas estuvieron en comunicacin y en oposicin
constante durante todo el perodo que vamos a estudiar. Los anglo-sajones no parecen haber
gustado nunca de la clnica, su pragmatismo natural y su desconfianza por los conocimientos
sin consecuencias prcticas inmediatas los alejaron, sin duda, de esta disciplina, en la que
siempre tomaron de los franceses y alemanes los rudimentos indispensables. En cambio,
existi una escuela italiana muy interesante, cuyo genio se dedic ms bien a madurar las
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nociones surgidas de las otras dos escuelas y a remitrselas as afinadas, que a crear realmente
nuevas nociones. Por eso le hemos consagrado poco espacio.
En segundo lugar en el tiempo pues, como todo saber concreto, la clnica tiene una historia,
un desarrollo marcado por rupturas, por mutaciones, as como por escalones, en el que son
lentamente extendidos, ampliados, aplicados, los conceptos y los mtodos nuevos. Otro
fenmeno notable reside en el hecho de que, como se ver, la clnica como mtodo consciente
de s mismo y sistemtico apareci en una fecha precisa y con un autor particular, Pinel.
Poseemos, entonces, el punto de partida, la extensin en el espacio y, como veremos, el
momento de declinacin y debilitamiento de ese vasto movimiento. Cuando se lo considera
en su conjunto aparece como animado por una progresin dialctica, efecto de la interaccin
de los mtodos de investigacin, de las hiptesis, del saber acumulado por un lado, del
encuentro imprevisible con los hechos, de la aparicin de medios tcnicos y conceptuales por
el otro.
Es necesario, sin embargo, precisar desde el principio los lmites de este trabajo: se dejaron
sistemticamente de lado los aspectos tcnicos e institucionales, incluso jurdicos y sociales,
que forman parte del movimiento de conjunto de la clnica. Para hacer la historia de ese saber,
y sobre todo de los recorridos conceptuales que lo animaron y de los hechos que encontr, era
preferible limitarse a su movimiento, sin desconocer que estaba lejos de ser autnomo
respecto al resto del campo social. Intent indicar brevemente, cada vez que era necesario, los
sistemas conceptuales en que se inspiraban los iniciadores de la clnica, pues hubiera sido
difcil comprender su recorrido sin ellos, pero entrar en detalles hubiera sido demasiado largo.
Finalmente y sobre todo, no se trataba de hacer un trabajo
9
Se trata naturalmente del campo psicopatolgico: la clnica es primero y ante todo una accin mdica, aplicada
en un segundo tiempo a lo que de entrada fue concebido como una rama de la patologa del cuerpo. Ese es el
postulado de base de la clnica psiquitrica, desde su origen en Pinel; las perturbaciones mentales deben
considerarse como una variedad particular de las perturbaciones somticas.
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que la observacin est all encuadrada por otra cosa ms compleja que genera los hechos
psicoanalticos antes de que sea posible coleccionarlos. En cuanto a la naturaleza exacta de
ese "algo", digamos que la concepcin que de l se tiene determina en gran medida la opcin
doctrinaria que define y separa las diferentes escuelas que dividen el mundo analtico, como,
por otra parte, la manera en la cual se practica la cura.
En la clnica todo ocurre de modo muy diferente: la observacin, ms o menos compleja en
la modalidad de su mirada segn las etapas y las escuelas, la define enteramente. Lo que se
muestra en su campo tiene ciertamente otras determinaciones, sociales e institucionales por
ejemplo, est lejos sin duda de no tener segundas intenciones, permanece idealmente, se
desea potencialmente, purificada de todo otro procedimiento. Veremos con qu rigor los
grandes maestros de la clnica, y Pinel inicialmente, fundan sus principios. Esto es lo que
hace el valor universal de la clnica y, al mismo tiempo, lo que delimita sus estrechos bordes,
la mirilla exigua a travs de la cual mira el mundo de la psicopatologa. Se puede entonces
hablar de clnica psicoanaltica con la condicin de no olvidar que, en esta expresin
compuesta, el adjetivo es ms importante que el sustantivo y que los dos trminos son
inseparables.
2o) Por otra parte, debo explicarme detalladamente sobre la concepcin epistemolgica de
conjunto que gua este trabajo y me sorprendi mucho ver que se la consideraba emprica o
positivista. Me parece, en efecto, encontrar siempre en el origen de un saber, de un conjunto
sistematizado de conocimientos, un recorrido metodolgico particular fundado en un sistema
conceptual ms o menos elaborado, pero evidentemente que lo gua. El hecho es que, en el
uso sistemtico de ese acceso a lo real que abre una direccin particular, pasada una fase de
extensin en todas direcciones, en la que se opera la primera recoleccin de "datos" concretos
as como las primeras generalizaciones sistematizadas, termina por acumularse toda una masa
de observaciones fortuitas, de excepciones a la regla, de hechos difciles de encuadrar en las
doctrinas surgidas en la fase de expansin; entonces comienza una fase de gestacin en que
se prepara una mutacin conceptual que,
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integrando los hechos irreductibles a las sntesis precedentes que una frecuentacin
sistemtica de la realidad en causa haba suministrado, abre direcciones nuevas y una nueva
etapa de ese proceso cclico que una espiral ilustrara mejor que un crculo. As se opera un
ajuste progresivo, asintomtico, del conocimiento con lo real, marcado por rupturas,
mutaciones y largas fases de progresos lineales: si la realidad permanece all, constantemente
inalcanzable en su esencia, puede tambin decirse que ella es all constantemente
aprehendida, en funcin de los medios y tambin de las necesidades de una poca. Como lo
deca Henri Wallon2: "desde el surgimiento del pensamiento racional y de los logros
cientficos, el progreso de los conocimientos, posibilitado por los principios racionales...
termina siempre por entrar en conflicto con ellos. Un doble movimiento de alternancia se
reproduce sin cesar. Por una parte, lo que se fij en forma de hiptesis, teoras, principios,
como aquello que parece necesario para hacer comprensible la experiencia, tiende a
desarrollar sus consecuencias lgicas y a suministrar las ciencias deductivas que se anticipan
a la experiencia. Por otra parte la experiencia as posibilitada termina por desbordar los
marcos, dando resultados cada vez menos conciliables con sus premisas tericas, y los
cambios de hiptesis o de teoras que se imponen pueden llegar a estremecer lo que pareca
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En lo concerniente a esta ltima, su pasaje al rango de fetiche, debido tanto a su antigedad y por consiguiente
al notable grado de formalizacin que alcanz, como a su vnculo orgnico con la matemtica, objeto de una
veneracin supersticiosa desde siempre, slo vuelve ms obscura una gnesis muy parecida a la de otros saberes
menos nobles porque ms recientes.
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poder situarlos correctamente. Por lo tanto, insisto en aconsejar su lectura como un todo que
no logra su sentido ms que en su globalidad.4
Se encontrar al final del libro un ndice detallado que restituye el plan del mismo, lo que, espero, facilitar su
utilizacin. Las notas se ubican al final de cada captulo.
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AGRADECIMIENTOS
Debo expresar aqu mi agradecimiento hacia quienes hicieron posible este trabajo y su
publicacin. Primero, al Seor Profesor Lantri-Laura que despert mi inters, as como el de
muchos otros, por la historia de la psiquiatra. Mi deuda tambin es grande con el Doctor
Deshaies, que sabe mantener viva la gran tradicin clnica, tanto en su enseanza como en su
trabajo cotidiano. Los presidentes de mis jurados de tesis y de informe, el Seor Profesor
Plicier y el Seor Profesor Bourguignon, confiaron en m desde el principio y me
demostraron simpata e inters, y no podra agradecer suficientemente ese estmulo. Que mi
viejo compaero de trabajo, Grard Mansuy, encuentre aqu una vez ms el testimonio de
todo lo que le debo y de mi afecto.
Que la redaccin de Ornicar?, y particularmente mi amigo Grard Miller, tengan la certeza
de mi estima: aceptando publicar una obra de alguien que no pertenece a su Escuela,
manifiestan una amplitud de criterio de la que son incapaces quienes hacen pesar sobre ellos
una permanente acusacin de sectarismo. Finalmente, debo expresar todo mi reconocimiento
hacia la Seora Laurence Bataille, quien se tom el trabajo de revisar completamente el
manuscrito para su publicacin.
Paul Bercherie
PRIMERA PARTE
LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES
DEL GENERO LOCURA
Captulo 1
Pinel
Si se quiere apreciar la importancia que tuvo Pinel para sus contemporneos, el carcter
fundante que atribuyeron a su obra y la tradicin que origina en l la psiquiatra moderna, es
necesario considerar no los aspectos positivos de su obra, sino el espritu de su trabajo.
En efecto, ni en el plano clnico, donde no agrega nada esencial a las descripciones de los
Antiguos o de sus predecesores inmediatos, ni en el plano nosolgico, ni en el plano
institucional y teraputico en el que toda la poca instituy nuevas prcticas (cf. Tuke,
Chiaruggi, o incluso en Francia, Daquin) slo se encuentra en Pinel un espritu claro y
sinttico muy dotado para la observacin y provisto de un dinamismo poco comn.
En cambio, en el plano del mtodo, veremos que funda una tradicin: la de la Clnica,
como camino consciente y sistemtico.
Pinel se vincula con el grupo de los Idelogos, que representa en Francia la sntesis de las
comentes de pensamiento renovadoras y radicalizantes que marcaron el siglo XVIII Comparte
con ellos los principios metodolgicos que les parecen estar en la base de todo trabajo
verdaderamente cientfico. Herederos de la tradicin nominalista, consideraban que el
conocimiento es un proceso cuya base es la observacin emprica de los fenmenos que
constituyen la realidad. A esos fenmenos, materiales brutos de la percepcin, el sabio debe
agruparlos y clasificarlos en funcin de sus analogas y de sus diferencias; constituir as
clases, gneros, especies, evitando introducir en ese trabajo de anlisis y sntesis su
subjetividad propia bajo la forma de "dolos", cuyo origen Bacon denunci en el linde de la
edad clsica: los dolos de la tribu, antropomorfismo espontneo del pensamiento; los dolos
de la caverna, inercia que no cuestiona las nociones inculcadas por la educacin, es decir la
cultura ambiente; los dolos del foro, seduccin de las palabras y de la retrica, pero tambin
clasificaciones establecidas del lenguaje vulgar; los dolos del teatro, prestigio de los grandes
sistemas filosficos.
En la cima del edificio, las categoras obtenidas de la experiencia recibirn finalmente
el nombre que les da existencia en la ciencia. Este es el sentido del aforismo de Condillac:
"la Ciencia no es ms que una lengua bien hecha". En efecto, una lengua que funcionase
correctamente nombrara a lo real y no a los dolos que son una herramienta sospechosa para
el conocimiento.
Una disciplina sirve de modelo y de ideal a esta investigacin: la historia natural y,
Particularmente, la obra de Bufn 2. En toda la obra de Pinel se encontrar el llamado a
16
La filosofa de la que se trata, el anlisis, es el mtodo del cual acabamos de hablar, tal
como los idelogos lo reciben de Locke y de Condillac. Es interesante saber que es con su
maestro, el mdico Sydenham, con quien Locke, que tambin se inici en la profesin
mdica, encuentra los lineamientos de su teora. Sydenham es uno de los iniciadores del
retorno a Hipcrates que marca todo el siglo XVIII, es decir, del retorno, ms all de los
dogmas explicativos de Galileo, a la observacin emprica y clnica. Ciertamente, el
galenismo surge de la sistematizacin de las doctrinas de Hipcrates, pero stas estaban en
equilibrio en Hipcrates con un verdadero culto de la observacin clnica, que desaparece en
Galeno detrs del sistema. Sydenham transmitir a Locke4 una confianza en la observacin y
una desconfianza en la teora que volvemos a encontrar en Pinel, va Condillac y los
Idelogos, y cuyo ltimo avatar ser el positivismo de Auguste Comte: el hombre puede
confiar en sus facultades de observacin y de anlisis; los fenmenos tal como se le aparecen
no son la esencia de la realidad ltima, pero son suficientemente "paralelos" a ella como para
que pueda fundar en ellos un saber a la vez siempre aproximativo y, sin embargo, valedero.
No conocer jams, empero, verdaderamente lo real (tal como Dios lo conoce) y es por lo
tanto intil que se consuma en vanos sistemas explicativos. Por el contrario, conocer
suficientemente lo que se le presenta de lo real, para obtener de l un conocimiento
pragmticamente eficaz y esto es lo nico que importa.
En el plano metodolgico entonces se encontrar en Pinel un llamado a la frecuentacin lo
ms extensa posible de lo real, es decir, en este caso, de la clnica, a esto se debe su confianza
en las opiniones de hombres "sin saber" como Pussin, el inspector de Bictre. Al mismo
tiempo, recomienda formarse mediante el estudio de la historia natural y la prctica de las
matemticas5 en el espritu de anlisis, pues una observacin simplemente emprica sigue
siendo intuitiva, no adquiere ningn estatuto en la ciencia, no es acumulativa: debe pasar al
lenguaje, adquirir una estructura enunciable; la clnica debe devenir progresivamente una
lectura, un texto escrito en la "lengua bien hecha" de Condillac6. Al mismo tiempo, la clnica
debe crearse un lenguaje, palabras nuevas, de sentido preciso que, a diferencia de las palabras
imprecisas y demasiado sometidas al deslizamiento de sentido de la lengua vulgar, evocarn
inmediatamente los fenmenos que engloban. Por el anlisis progresivo, por la frecuentacin
asidua del campo de la observacin, se constituir un saber, cada vez ms preciso aunque
siempre limitado al campo de los fenmenos.
Naturalmente es vlido interrogarse sobre esta epistemologa un poco ingenua, pero queda
en pie un hecho: Pinel abre la exploracin sistemtica de un campo y el ordenamiento de los
fenmenos que lo constituyen. Este camino ha sido el fundamento sobre el cual se constituy
despus el saber realmente positivo de la psiquiatra, una vez que, como a menudo en el
nacimiento de las ciencias, un hallazgo inesperado habr suministrado un mtodo nuevo para
explorar y clasificar los fenmenos. El postulado sobre el que reposa la doctrina que Pinel,
antes que Comte, retoma de Sydenham, Locke y Condillac, se muestra, en efecto,
sistemticamente errneo frente al avance
17
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Ahora que el pensamiento de Pinel nos es ms familiar, que hemos captado que el ltimo
error que debe cometerse en relacin a su obra es tratarla como un sistema explicativo8,
podemos comenzar a estudiar sus ideas positivas, las tesis muy prudentes y bastante
eclcticas que constituyen su doctrina psiquitrica.
Pinel considera la alienacin mental como una enfermedad en el sentido de las
enfermedades orgnicas, una perturbacin de las funciones intelectuales, es decir, de las
funciones superiores del sistema nervioso9. Por eso las ubica en la clase de las neurosis 10 es
decir, de las afecciones del sistema nervioso "sin inflamacin ni lesin de estructura", y que
por lo tanto no entran ni en la clase de las flegmasas, ni en la de las hemorragias o
las lesiones orgnicas: son tambin afecciones sin fiebre. Debe indicarse sin embargo que,
tanto para la alienacin mental como para las otras neurosis, cita numerosas causas lesionales
junto a alteraciones idnticas de la funcin sin lesin perceptible: lo importante es que la
lesin no es constante y que por lo tanto representa un elemento contingente. En el
18
La alienacin mental forma parte de las neurosis cerebrales, siendo el cerebro el asiento de
la mente; estas neurosis cerebrales son de dos tipos: abolicin de la funcin (afecciones
comatosas), perturbacin de la funcin (vesanias). Las vesanias comprenden la alienacin
mental, la locura propiamente dicha y algunas otras "enfermedades mentales" que no hacen
del sujeto un alienado en sentido estricto:
- la hipocondra: cuya perturbacin no supera la interpretacin permanente e inquieta de las
sensaciones viscerales que Pinel considera como suficientemente reales, atribuyndoles
frecuentemente un fundamento orgnico.
- el sonambulismo: que es una locura corta, una locura limitada al perodo del sueo; Pinel,
por otra parte, incluye en l a la pesadilla11 .
- la hidrofobia: es decir la rabia, que en la primera edicin haba incluido dentro de las
neurosis espasmdicas a causa del espasmo larngeo, y que termina clasificando dentro de las
vesanias, a causa de los trastornos psquicos excitados y depresivos que constata en la misma.
Es entonces una transicin hacia las neurosis motrices y viscerales, as como la hipocondra es
una transicin, por sus mltiples parestesias, hacia las neurosis de los sentidos. Efectivamente,
una clasificacin adecuada incluye clases de transicin entre sus gran des divisiones, siendo la
naturaleza un continuo de formas 12.
Adems, es necesario precisar que la alienacin mental no forma una clase en la
nosografa, se vuelve a encontrar simplemente las cuatro especies que la constituyen en las
vesanas. Ella no es, en efecto, ms que una categora emprica, social, (las enfermedades
mentales crnicas justifican la internacin), a eso se debe su dispersin en el seno de una obra
especficamente clasificatoria como la nosografa.
Ubicado el lugar y el estatuto de la locura 13, veamos su estudio concreto14. En primer lugar
las grandes clases en las que se reparten las manifestaciones mrbidas:
1) la mana propiamente dicha, en la que el delirio es general, es decir, que concierne a todos
los objetos, estando lesionadas muchas de las "funciones del entendimiento" (percepcin,
memoria, juicio, afectividad, imaginacin, etc.) y que se acompaa de una viva agitacin.
Pinel distingue, no obstante, una subvariedad que ser la prenda de importantes batallas
futuras: la "mana sin delirio" o "mana razonante", en la que las funciones del entendimiento
estn intactas y en la que no subsisten ms que la alteracin de la afectividad y la excitacin,
a menudo furiosa.
2) La melancola, en la que el delirio est limitado a un objeto o a una serie particular de
objetos, las facultades mentales permanecen intactas fuera de ese "ncleo" delirante y el
comportamiento sigue siendo coherente y comprensible, si se tiene en cuenta las ideas
delirantes. El estado afectivo y el tema del delirio pueden ser de naturaleza triste o de
naturaleza alegre y exaltada.
3) La demencia o abolicin del pensamiento, y Pinel precisa que alude como tal al
pensamiento en el sentido de Condillac, es decir, el juicio. La demencia es entonces la
incoherencia en la manifestacin de las facultades mentales, el desorden y la movilidad, la
existencia "automtica"; la destruccin de la funcin de sntesis, se habra dicho un poco ms
adelante.
19
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sus adversarios: aconseja para evitar "las divagaciones del Ideologismo" no pedir prestado a
esas ciencias "accesorias" ideas sino "con una suerte de sobriedad, slo tomar aquellas que
son las menos cuestionadas" y agregarles la observacin (p. 51 y 52 de la introduccin,
primera edicin).
El rechazo de todo sistema totalizante no impide a Pinel profesar una doctrina bastante
precisa sobre la alienacin mental, que ahora resumiremos.
Hemos visto que, como Cabanis, es partidario de una concepcin materialista psicofisiologista: la mente es una manifestacin del funcionamiento del cerebro y las "relaciones
de lo fsico y de lo moral en el hombre" 17 le parecen fundamentales y permanentes. La
locura, la concibe entonces como un desarreglo de las facultades cerebrales, y propondr a
ese desarreglo cierto nmero de causas:
1) causas fsicas primero:
los excesos de todo tipo, las irregularidades de las costumbres y del modo de vida y la
"institucin" (en el sentido de maestro: la educacin) viciosa, ya sea por molicie o por dureza
excesiva, que es factor predisponente 19.
Todava debe precisarse cmo comprende Pinel la accin, de las causas morales que
considera como las ms numerosas y las ms importantes en la produccin de la alienacin
mental: les atribuye ms de la mitad de los casos (segunda edicin, p.419). Actan por la
accin que ejercen sobre los rganos de la "economa", es decir, sobre el organismo
considerado como un todo funcional, perturbndolos. Pinel cita aqu extensamente a Crichton
(o Crighton) 20 quien elabora un catlogo de los efectos diversos ejercidos por las pasiones
tales como la alegra, la clera, el miedo, la tristeza, sobre el estado de las vsceras y de las
grandes funciones: circulacin y respiracin 21. Una vez adquirida esta perturbacin visceral,
el cerebro se altera por va de "simpatas", de modo que las causas morales son una rbrica de
las causas fsicas simpticas. La perturbacin parte "de la regin del estmago y de los
intestinos desde donde se propaga, como por una especie de irradiacin, la perturbacin del
entendimiento" (segunda edicin, p. 142) Adems de retomar el viejo tema hipocrtico
(melancola = bilis negra), las posiciones doctrinales materialistas de los Idelogos se
expresan aqu. Las perturbaciones de los sentimientos afectivos y del carcter constituyen uno
de los sntomas ms importantes de la locura (cf. la tesis de Esquirol), que tiene
frecuentemente los rasgos de una exaltacin pasional.
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21
Puede subrayarse que las causas no son en ningn caso especficas para los diferentes tipos
de locura, exceptuando, quiz, el idiotismo congnito, pero ste es tan solo una parte del
idiotismo. Pinel tiende ms bien a atribuir la forma del acceso a la "constitucin" del
individuo, es decir, al tipo fsico: color de los cabellos o de los ojos, conformacin fsica,
sexo; as los hombres robustos de cabellos negros tienen una mayor predisposicin a los
accesos de excitacin, las mujeres, sobre todo rubias, estaran ms inclinadas a la melancola
(cf. primera edicin, p. 14-15). La alienacin aparece aqu como uno de los tipos de reaccin
del organismo.
**********
Las mismas ideas fundarn la concepcin general del tratamiento. Por lo menos, al igual
que los dogmas y los sistemas que florecan todava en aquella poca, (humorismo galnico,
solidismo de Willis y Boorhave, iatroquimismo de Paracelso, animismo de Stalh, etc...) Pine
condena a los empricos y a su bsqueda de un remedio "especfico" por va del azar, con toda
la charlatanera que esto puede implicar. Rechaza el activismo teraputico, el
intervencionismo desatado e intempestivo de ambos, y la prctica de la poca no poda ms
que reforzarle esas ideas: las purgas y los vomitivos sistemticos de los antiguos (elboro)
haban sido suplantados por la sangra y, regularmente, Pinel reciba del Hotel-Dieu alienados
exanges y moribundos; si escapaban al tratamiento, a menudo quedaban dementes e
incurables. De Hipcrates retomar la idea de que la enfermedad tal como se nos presenta es
esencialmente una reaccin saludable del organismo contra la accin de causas que perturban
su equilibrio, cuya terminacin natural es la cura. Citemos un poco ms extensamente, por
una vez, un pasaje que resume todo lo que hemos dicho hasta aqu de la naturaleza de la
locura (primera edicin, p. 38-39): "Una afeccin intensa o, para hablar ms generalmente, un
estimulante cualquiera acta fuertemente sobre el centro de las fuerzas epigstricas, produce
en ellas una conmocin profunda que se repite sobre los plexos abdominales, provocando
encogimientos espasmdicos, una constipacin pertinaz, ardores de las entraas.
Inmediatamente despus se excita una reaccin general ms o menos fuerte, de acuerdo con la
sensibilidad individual; el rostro se colorea, la circulacin se vuelva ms animada, el centro
de las fuerzas epigstricas parece recibir una impulsin secundaria de una naturaleza
totalmente diferente de la primitiva, la contraccin muscular est llena de energa;
generalmente se excita una fogosidad ciega y una agitacin incoercible; el entendimiento
mismo es arrastrado en esa suerte de movimientos saludables y combinados. Sus funciones se
alteran, muchas a la vez o parcialmente, y a veces redoblan la vivacidad. En medio de esta
perturbacin tumultuosa cesan las afecciones gstricas o abdominales, luego de una duracin
ms o menos prolongada; la calma llega, y trae consigo en general una cura que es ms slida
cuanto ms violento ha sido el acceso, como lo demuestran las observaciones ms reiteradas.
Si el acceso est por debajo del grado de energa necesaria, la misma escena puede renovarse
en un orden peridico, pero a menudo los accesos as repetidos disminuyen en intensidad y
terminan por desaparecer". Es fcil comprender las consecuencias de una tal posicin: es el
"mtodo expectante" de Hipcrates. El mdico debe abstenerse al mximo de toda
intervencin que fuera a perturbar el desarrollo del ciclo natural de la enfermedad. Cuando el
organismo haya desarrollado su reaccin sobrevendr
"crisis", por la cual la enfermedad finalizar, por la eliminacin de la "materia mrbida".
Pinel consagra as un pargrafo (primera edicin p. 276) a un caso de cura por erupciones
cutneas "crticas". Sin embargo, al mdico le queda un papel importante: la
22
ayuda que pueda brindar a lo largo del ciclo mrbido; podr utilizar all los medicamentos en
el momento oportuno para ayudar al organismo en su tarea. Purgantes, evacuantes,
vesicatorios, antiespasmdicos, baos fros o tibios, e incluso sangras, tienen de este modo un
papel que cumplir, a condicin de ser "moderados" y de ir en la direccin de la naturaleza; ya
no se trata de tratamientos empricos, utilizados sistemticamente, sino de indicaciones
teraputicas limitadas y cuidadosamente regladas en base a la observacin del caso individual,
en la gran tradicin de Hipcrates 22.
El tratamiento moral, en cambio, cuenta con todo su apoyo y su nombre qued ligado a l.
Si se debe dejar el cuerpo librado a su reaccin natural, por el contrario, en la alienacin
mental, la mente alterada puede ser conducida nuevamente a la razn con ayuda de la
institucin curativa, pues finalmente se pueden relacionar las concepciones de Pinel 23 con un
concepto de ese orden. An una vez ms la Ideologa funda la teora, en particular el
sensualismo por el cual, siguiendo a Locke y a Condillac, explica el origen de las ideas y en el
que funda su confianza en la maleabilidad y, por ende, en la perfectibilidad de la mente
humana. Los contenidos de la mente dependen de las percepciones y de las sensaciones y
modificando stas, se modifica, por intermedio, obviamente, de las pasiones, de la
afectividad, nico motor humano, todo el estado mental. El medio ambiente del alienado
jugar entonces un papel capital en la cura. Es necesario aislarlo en una institucin especial,
primero para retirarlo de sus percepciones habituales, de aquellas que han engendrado la
enfermedad o al menos acompaado su inicio; luego para poder controlar completamente sus
condiciones de vida. All ser sometido a una disciplina severa y paternal, en un mundo
completamente regulado por la ley mdica. Por el juego dosificado de las amenazas, las
recompensas y los consuelos, por la demostracin a la vez de un gran cuidado y de una gran
firmeza, se lo someter progresivamente a la tutela mdica y a la ley colectiva de la
institucin, al "trabajo mecnico" 24 y a la "polica interior" 25 que la reglan. El objetivo es
"subyugar y domar al alienado ponindolo en estrecha dependencia de un hombre que, por sus
cualidades fsicas y morales, sea adecuado para ejercer sobre l un poder irresistible y para
cambiar el crculo vicioso de sus ideas" (primera edicin, p. 58: siguen ejemplos para ilustrar
esta "verdad sensible")- Para obtener este resultado, es necesario conducirse de una manera
que suscite el respeto del alienado y su confianza; y para obtener esa "transferencia paterna"
Pinel no carece de ideas. Primero, si a menudo es necesario intimidar al alienado, por ejemplo
con demostraciones de fuerza (primera edicin, p. 66: un "aparato imponente de represin", es
decir, enfermeros numerosos y decididos), es necesario, sin embargo, no emplear nunca la
violencia ni los mtodos degradantes: la dulzura y la comprensin bastarn a menudo; los
agitados, por ejemplo, los furiosos, no sern encadenados, sino que se los dejar "divagar" por
el parque del asilo, munidos simplemente del chaleco de fuerza, o en el peor de los casos, se
los encerrar en celdas.
En ciertos casos, se montan estratagemas: representaciones diversas que "realizan" ms o
menos el delirio del enfermo, como ese melanclico convencido de que estaba en la lista de
sospechosos de la Convencin y a quien tres hombres disfrazados de jueces van a darle un
certificado atestiguando su patriotismo 26.
A veces es el sarcasmo, el miedo, la confianza, un contrato firmado con el enfermo, la
visita inesperada y cuidadosamente calculada de personas queridas que determinan el choque
afectivo buscado y que sacan brutalmente al sujeto de su delirio. Otras veces, la vida regular
del asilo, el aislamiento y el reposo, las ocupaciones que distraen (trabajo, la recuperacin del
pasatiempo favorito despus de una larga interrupcin) bastan.
Todo esto implica cierto nmero de recomendaciones institucionales: la proscripcin
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23
24
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1. Cf. Lalande, Les Thories de la induction et de l'exprimentation
2. Cf. M. Foucault, Las palabras y las cosas, primera paite
3. Traite de l'alination mental; ltimo pargrafo de la introduccin.
4. Para todo esto, cf. F. Duchesneau: L' empirisme de Locke, y Pinel: Nosographie, I.
5. Nosographie I, Introduccin.
25
6. Cf. M. Foucault. Nacimiento de te clnica, cap. 6 y 7.
7. Nacimiento de la clnica.
7. No volveremos aqu sobre la tesis de G. Swain. Cf. Ornicar?, 15.
8. Pinel es, efectivamente, como Cabanis, partidario de un materialismo psico-fisiolgico.
9.0 Nosographie, III. 2da. edicin y siguientes.
10. Retoma aqu a Cullen. autor del trmino de neurosis, que l traduce: ste distingua mana, melancola, amentia
(demencia + idiotismo de Pinel) y Oneirodinia, es decir, sonambulismo y pesadilla.
11. Cf. M. Foucault; Las palabras y las cosas. 1ra. parte.
12. O alienacin mental o mana para precisar las sinonimias. Mana, en efecto, es sinnimo de locura en esa poca: cf.
manicomios (asilo), mangrafo (escritor de psiquiatra), cf. tambin el doble ttulo de la primera edicin del tratado:
Sobre la Alienacin mental o la Mana.
13. Cf. Traite, primera y segunda edicin.
14. Uno de los grandes principios del anlisis pineliano es la distincin de las formas puras y de las formas combinadas.
Es, por otra parte, un principio fundamental en clnica y por ejemplo se lo puede encontrar en Freud: cf. los argumentos
que le permiten distinguir la neurosis de angustia de la neurastenia.
15. No se trata por lo tanto, para nada, de nuestra moderna "unidad de la psicosis" (Swain) que recubrira aqu la idiotez,
las confusiones mentales, las perturbaciones organgenas (epilepsias, demencias) y una parte de las neurosis, en resumen,
casi toda la neuro-psiquiatra.
16. Cabanis, Memorias ledas en el Instituto en 1796 y 1797, publicadas en volumen en 1802.
17. Tema tpicamente hipocrtico: si un derrame es habitual en un organismo, su supresin brutal acarrear una
perturbacin de otro rgano.
18. Esencialmente se trata aqu de las pasiones "artificiales" (orgullo, ambicin, gusto por el lujo) del mundo "moderno" y
de la decadencia de costumbres de las ciudades. La ideologa retomaba parcialmente temas rousseaunianos
preromnticos y aspiraba a una reforma de las costumbres.
19. En la Introduccin de la primera edicin, que integrar a la primera seccin de la segunda edicin, sobre las causas.
20 Aqu se manifiesta una influencia importante: es la de Descartes que consideraba a las pasiones como la gran va de la
interaccin del espritu y el cuerpo; uno y otro se afectan recprocamente por su intermedio.
21. Cf. el captulo sobre la Medicina Antigua en Mueller, Histoire de la psychologie.
23. Y no a una moderna relacin psicoteraputica dual, como lo plantea G. Swain.
24; "Travail mcanique: loi fundamntale de tout hospice d'alins", Traite., Primera edicin, Seccin V, 231, p. 224.
Ttulo de la Seccin V.
Curiosamente, J. Rosen redescubri esas tcnicas recientemente. Cf. "L'analyse directe".
Institucin descripta por J. Bentham. Cf. Foucault: Vigilar y castigar. Puede sealarse sobre esto el gusto de Pinel por el
tratamiento estadstico de los datos. (Seccin VI de la segunda edicin del Tratado). El aislamiento de las especies es a la
vez un medio teraputico y un medio de observacin (primera edicin, p. 177), pero la observacin es en s misma un
medio para aplicar una mejor teraputica: conocer bien el carcter del alienado, es poder atenderlo y por lo tanto
tratarlo (primera edicin, p. 196).
Cf. Castel, El orden psiquitrico, Foucault: Vigilar y castigar, Tambin Picavet: Les Idologues.
Y que es por otra parte la de Cabanis. Aqu tambin se ve la independencia de pensamiento de Pinel.
30. Esas memorias forman la base de la primera edicin del tratado y estn integradas al texto de la segunda edicin. Cf.
G. Swain: Le sujet de la folie, para todo este tema.
Observaciones sobre los alienados y su divisin en especies diferentes (Seccin IV de la primera edicin del Tratado).
32. Cf. M. Foucault, Nacimiento de la clnica, Cap. X.
33. Broussais, De l'irritation et de la folie, 1826.
34. Cf. M. Foucault, Historia de la locura, p. 280 a 296. que muestra el valor estructurante, en la comprehensin prepineliana de la melancola, de la imaginera biliar.
Captulo 2
ESQUIROL
Esquirol es presentado habitualmente como el fundador de la Clnica psiquitrica. Pinel
habra tenido una importancia esencialmente institucional y prctica, mientras que la obra
realmente cientfica y terica (ideolgica para algunos) comenzara con Esquirol. Esta
presentacin de las cosas ya est superada desde hace algn tiempo y G. Swain le dio el golpe
de gracia1. Pinel es, como lo hemos mostrado, el verdadero fundador de la clnica,
particularmente de sus bases metodolgicas. Esquirol es el ms fiel y el ms ortodoxo de los
discpulos: nos ser tanto ms fcil penetrar su obra, ya que es enteramente la aplicacin, la
ilustracin, la profundizacin de las ideas de Pinel.
**************
desarrolla una nueva doctrina, muy seria, (se trata de Royer-Collard) que podr sernos de
gran utilidad y librarnos perfectamente de los Idelogos, matndolos en su campo por medio
del razonamiento? ". La libertad de expresin voluntaria del yo permitir, con la importacin
de la psicologa escocesa 5 y de la filosofa de Kant, el relanzamiento de las grandes
categoras de lo Verdadero, de lo Bello, del Bien (ttulo de una obra de V. Cousin) ms bien
destituidas por el siglo XVIII y la Ideologa y gracias a ella se producir una reconciliacin
con la fe. Pero lo que Esquirol retiene especialmente de todo esto (ms all del aspecto
moralizante que la psiquiatra tena ya con Pinel y que se acentuar en el curso del siglo
XIX), es la posibilidad de dar cuenta de las diversas alteraciones mentales por una
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perturbacin del equilibrio entre las facultades inferiores y la gran funcin sinttica del yo, la
atencin. Esta explicacin, esbozada prudentemente en sus escritos, pues como Pinel sigue
desconfiando de los sistemas, ser largamente retomada por sus discpulos, en particular
Moreau (De Tours) y Baillarger.
La nosologa de Esquirol marca un neto progreso sobre la de Pinel:
1 -Separa de la idiotez (trmino que sustituye a idiotismo, que ya tena un sentido gramatical)
congnita o adquirida desde temprana edad y en todo caso definitiva, el idiotismo adquirido
de Pinel, del que hace una demencia aguda. Describe los diversos grados de esa enfermedad
evolutiva: imbecilidad, idiotez propiamente dicha, y el cretinismo, forma especial. Debe
subrayarse que prosigue as el trabajo de separacin entre las alteraciones mentales con base
orgnica y las alteraciones mentales funcionales, ya que considera la idiotez como debida a
"un vicio de conformacin" del cerebro (II, p. 284). Diferencia adems netamente la idiotez
de la locura: aquella "no es una enfermedad, es un estado en el cual las facultades
intelectuales no se manifestaron nunca o no se pudieron desarrollar suficientemente (ibid),
fijando asi para un largo siglo el estado del tema; salvo en el plano de la educabilidad, que
juzga nula, y que Seguin, Voisin y Delasiauve mostrarn posible.
2 -Divide a la demencia en una forma aguda curable y dos formas crnicas e incurables: la
demencia senil, en la que el tratamiento puede como mximo estabilizar el proceso, y la
demencia crnica, muy raramente curable. La demencia le parece un debilitamiento general
de las facultades cerebrales con supresin de la atencin voluntaria.
Esquirol, primero que nadie, describe claramente los sntomas de la parlisis general como
una complicacin de la demencia, signo de extensin fatal del proceso mrbido. Hace de ella,
por ende, un sndrome exclusivamente motor, que complica a la locura, teora que retomarn
sus alumnos Calmis y Delate en sus tesis 6 y que permanecer admitida a pesar de Baile,
hasta los aos 1840-1850 (trabajos de Parchappe, Baillarger y Falret hijo).
3 - Describe la mana como Pinel, pero excluye de la misma la forma "sin delirio" o
razonante, de la que hace una monomana. Puede as vlidamente definir la mana como una
alteracin y una exaltacin del conjunto de las facultades (inteligencia, sensibilidad, voluntad,
divisin cannica en esa poca y que durar largo tiempo), un delirio total (o general como
dir Ferrus) que obstaculiza la accin de la atencin voluntaria, muy disminuida frente al
flujo de sensaciones, ideas, impulsos que asaltan al enfermo. La alteracin intelectual es aqu
primaria y no secundaria a la alteracin afectiva como en las monomanas (II p. 134).
4 Finalmente, crea la gran clase de las monomanas, que reagrupa todas las afecciones
mentales que no afectan ms que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades,
dejando de lado la lesin focal que constituye toda la enfermedad. Reagrupa en ella,
28
entonces, la mana sin delirio de Pinel y su melancola, trmino ambiguo en tanto deba
incluir a los delirios expansivos de tonalidad alegre. Las monomanas le parecen
esencialmente asimilables a una pasin patolgica que acta sobre la inteligencia fijando su
atencin. En lo que concierne a la divisin del grupo, Esquirol manifestar cierta
indefinicin:
- La primera divisin es entre las formas basadas sobre una pasin triste o depresiva que
llama lipemana o melancola (prefiere el primer nombre que pone fin a la confusin) y las
formas basadas en una pasin alegre y expansiva, las monomanas propiamente dichas.
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permanecen indivisas. Por ejemplo, el suicidio es una monomana cuando debera tratarse de
una lipemana instintiva o en rigor razonante.
Quedar la costumbre de llamar monomana a toda suerte de actos mrbidos (incendio,
robo, asesinato, ebriedad, suicidio, etc.), ya sean estrictamente impulsivos o parte y
consecuencia de un estado delirante, incluso de otro cuadro clnico tal como mana,
demencia, idiotez. Las monomanas estn as a caballo en el plano de los sntomas y en el de
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los sndromes; esta decadencia conceptual justificar la reserva de los autores (Griesinger por
ejemplo o Falret y su escuela) y requiere un desmembramiento.
Como balance, la nosologa de Esquirol se presenta como un progreso neto sobre la de
Pinel, pero tambin como imperfecta y virtualmente inestable. Sin embargo, su gran valor
clnico se impondr durante un cuarto de siglo al menos. Debe indicarse al respecto, que
Esquirol considera a las formas que describe como teniendo un valor "genrico", aunque
reconoce que pueden combinarse o sucederse en cualquier orden y que corresponden a
"muchas afecciones de origen, naturaleza, tratamiento y terminacin muy diferentes (I, p. 23).
Como en Pinel, esos gneros "demasiado distintos para poder ser confundidos alguna vez"
(ibid) corresponden a esencias distintas que Esquirol, tambin, parece asimilar a tipos de
reaccin cerebral. A eso se debe el acento puesto sobre la constitucin fsica del sujeto en su
determinacin: "quienes tienen los cabellos negros, son fuertes, robustos, de un temperamento
sanguneo, son manacos y furiosos, el desarrollo de su locura es ms agudo, las crisis ms
sensibles; quienes tienen los cabellos rubios, los ojos azules, un temperamento linftico,
devienen monomaniacos, pero su locura pasa fcilmente al estado crnico y degenera en
demencia. Quienes tienen los cabellos y los ojos negros, el temperamento seco y nervioso son
ms a menudo lipemanacos. Los individuos que tienen los cabellos de un rubio ardiente son
furiosos, traicioneros y peligrosos". (I, p. 40).
Esquirol no limita sus estudios clnicos a los grandes sndromes de su nosologa. Se
consagra tambin:
- a las alucinaciones que, antes que otros, separa de las ilusiones. Las explica por una lesin
de la atencin voluntaria (I, p. 192) que deja al sujeto fascinado por las producciones de la
memoria y de la imaginacin, a las que se les atribuye por hbito carcter perceptivo.
Justamente este ltimo punto, el carcter estsico, sensorial de la alucinacin, resulta
problemtico en esta teora "central", que intenta explicar las diferentes variedades de teoras
"perifricas", ya sea las que hacen intervenir las terminaciones nerviosas, como en la poca
de Esquirol, o los campos de proyeccin corticales, en su versin ms moderna. Esta
discusin, destinada a tener un amplio futuro, est todava lejos de haberse cerrado hoy10.
No haremos ms que sobrevolar los otros problemas planteados por la locura y tratados por
Esquirol, siendo sus posiciones totalmente conformes con las de Pinel, con algunas notas
personales agregadas. Considera la alienacin mental como debida a causas fsicas y morales,
atribuyendo a estas ltimas un neto predominio. Se extiende de manera
30
detallada sobre las causas fsicas y en particular sobre la herencia, la "causa" predisponente
ms comn de la locura (I, p. 64), tesis destinada a tener un gran futuro. Sobre todo, se lo ve
con la herencia, su concepcin de las causas es ms fina, jerarquizada y multifactorial que la
de Pinel: las distingue en predisponentes y precipitantes, lo que permite hacer jugar en cada
caso un conjunto de causas morales y fsicas. Como Pinel, ubica la sede principal de la locura
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(en particular para las causas morales, las pasiones) en el sistema visceral: "tanto las
extremidades del sistema nervioso y los centros de sensibilidad ubicados en las diferentes
regiones, as como el aparato digestivo, el hgado y sus dependencias son el asiento principal
del mal" (I, p. 75).
En lo que se refiere a los principios del tratamiento, volvemos a encontrar tambin, en sus
grandes lneas, la concepcin de Pinel: gusto por el mtodo expectante hipocrtico. utilizacin
moderada y adaptada a cada caso de la farmacopea (las indicaciones sobre la misma son
quizs un poco ms largas y detalladas), insistencia sobre el tratamiento moral. Es sobre todo
a propsito de este ltimo que se puede constatar, como lo har notar ms tarde Leuret 11, un
ligero deslizamiento de perspectiva, que proviene sin duda en parte de la diferencia de
personalidad de ambos autores: Esquirol parece menos autoritario y activo que Pinel.
Se encuentra en l una gran insistencia sobre los medios de romper el crculo vicioso de las
ideas (aislamiento en un establecimiento especializado, viajes, ocupaciones, ya se trate de
distracciones o de trabajo) actuando, conforme con la teora que tiene sobre las enfermedades
mentales, sobre la atencin para distraerla o al contrario fijarla. En cambio, las curaciones
milagrosas por choques emotivos, que Pinel tena muy en cuenta, ocupan un lugar menor:
Esquirol busca mucho ms obtener la confianza y el afecto del alienado. Si el tema del
aislamiento ocupa un lugar importante, que no har ms que crecer en los escritos ulteriores
de los alienistas, ste orienta hacia una de las preocupaciones fundamentales de Esquirol: los
establecimientos para alienados, su construccin, su equipamiento, su papel teraputico,
ciertamente como instrumento de tratamiento moral como en Pinel, pero tambin como
espacio higinico 12 donde las condiciones del aire, del espacio, del clima tienen una
importancia primordial; ese tema hipocrtico comienza la deriva que, a travs de Georget,
llevar a la institucin del asilo hacia una funcin cada vez ms alejada de las concepciones
originales de Pinel13. Es necesario recordar en ese sentido el papel fundamental de Esquirol y
de sus alumnos en la implementacin del sistema institucional y de la legislacin del campo
psiquitrico hasta la adopcin de la ley de 1838 14 inclusive.
Evoquemos en pocas palabras un problema que preocup mucho a Esquirol: el de la
marcha y el pronstico de la locura. Vimos el papel de este tema en la organizacin de su
nosografa (delimitacin de la idiotez, papel pronstico de la parlisis, naturaleza a menudo
terminal de la demencia crnica, incurabilidad de las demencias seniles y crnicas) y
veremos que continuar siendo uno de los organizadores del pensamiento psiquitrico. En lo
que se refiere a las formas curables, Esquirol generaliza la teora de la terminacin "crtica"
de la locura, extendindola a la cura por influencias morales, en particular en lo que se refiere
al papel de las pasiones; as, la teora del tratamiento se desliza cada vez ms hacia una teora
somtica: el lmite finalmente ser atravesado por Georget.
Para la anatoma patolgica de la locura, finalmente, su argumentacin es simple (I p.
112). Los vicios de conformacin del crneo no se encuentran ms que en la idiotez, las
lesiones orgnicas del cerebro y de las envolturas no se observaron ms que en caso de
complicaciones (epilepsia, parlisis) y dependan, por ende, de la enfermedad que hubiese
31
causado la muerte y no de la locura; las otras lesiones descriptas por los autores no son
especficas, pues se las encuentra en sujetos que nunca estuvieron alienados y muchos
alienados no presentan ninguna alteracin en la diseccin. Concluye entonces: "que la locura
depende de una modificacin desconocida del cerebro" (p. 113); esta confesin de ignorancia
no le incomoda para nada pues "felizmente este conocimiento no es indispensable para la cura
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de los alienados" (p. 114). Encontramos aqu nuevamente las posiciones de Pinel, pero sobre
todo, debe subrayarse, el mantenimiento de una concepcin dualista de las alteraciones
mentales que ser una constante de la psiquiatra del siglo XIX: algunas slo son secundarias
a las afecciones somticas, cuya sede puede eventualmente ubicarse: frenesa, idiotez; la
locura, en su forma pura, est exenta de base lesional y consiste en una modificacin
funcional desconocida del cerebro. Aqu, tambin, la curabilidad es a la vez prueba y
consecuencia de esta posicin (p. 112). Vemos aparecer una clase de alteraciones
concomitantes, que complican la locura, y que pueden tener una causa lesional (parlisis
general, epilepsia, lesiones orgnicas del cerebro). Sern el motor de los grandes cambios de
la mitad del siglo.
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Captulo 3
LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL
Puede considerarse que, durante una generacin (1820-1850), la obra de Esquirol es, en sus
grandes lneas, objeto de un consenso general y los trabajos de los alienistas franceses, sus
alumnos, se refieren a puntos secundarios que los dividen speramente. Un hecho es
claramente revelador de esta situacin: el tratado de Esquirol es la nica obra relativamente
completa sobre las enfermedades mentales durante este perodo, siendo todas las otras
publicaciones, monografas sobre temas ms o menos especializados. En este captulo,
entonces, estudiaremos ms bien las corrientes de ideas que los autores; haremos sin embargo
una excepcin con Georget, debido a su importancia y a la claridad de su pensamiento.
hasta el talento potico, pasando por la memoria de las personas y el sentido de orientacin.
Las capacidades, talentos o defectos se diagnosticaban entonces segn la presencia de una u
otra protuberancia sobre la superficie craneana; de ellas nos qued la "protuberancia de las
matemticas". Gall tena as la esperanza de encontrar para cada territorio una monomana que
se correpondiese con aqul y una protuberancia concomitante en el examen del crneo del
alienado. Agregaba bastante charlatanera o mitomana a todo esto para encontrar en todos
lados la confirmacin de sus doctrinas 2.
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Pese a sus exageraciones, el sistema de Gall ejerci una verdadera fascinacin sobre muchos
jvenes alienistas, como por otra parte sobre el pblico intelectual de la poca; hombres del
valor de Broussais o de A. Comte lo estimaban mucho. El papel de la corteza y la doctrina de
las localizaciones tenan una fuerza convincente que el futuro no hara ms que confirmar 3,
desmintiendo a la vez a Gall. Quiz fue ms la idea de las localizaciones que la doctrina de las
"protuberancias" la que tuvo una verdadera influencia: sobre este punto la obra de G.
Spurzheim, colaborador directo de Gall, Observaciones sobre la locura, publicada en Francia
en 1818, corresponde mejor a las preocupaciones de los alienistas. Expone en ella la idea de
que si la hipertrofia de un territorio cortical se manifiesta por una perturbacin mental, su
irritacin por un proceso mrbido (inflamacin o lesin orgnica) puede tener el mismo
resultado4 ; completando as a Gall con Broussais, Spurzheim abre una direccin de
investigacin antomo-patolgica.
Si muchos de los grandes alienistas de la poca formaron parte, en un momento u otro, del
movimiento frenolgico (puede citarse a Ferrus, Voisin, Scipion Pinel, Brierre de Boismont),
las influencias conjugadas del movimiento antomo-patolgico y de Gall llevaron a todo un
grupo a empecinarse en descubrir lesiones cerebrales en la alienacin mental, reanudando as
la corriente "solidista" pre-pineliana. Algunos de los que condenaban la frenologa (Calmeil,
Foville, Falret) no dejaban de proclamar un "anatomismo" de principio. Entre los trabajos ms
importantes y ms influyentes, debe citarse las memorias de Parchappe 5, por otra parte
opositor de Gall, que hicieron "autoridad en la ciencia" 6.
A esa corriente se opona otra que mantena las posiciones escpticas de Pinel y de Esquirol.
Retomando sus argumentos (cf. Cap. 1 y 2), les era fcil mostrar la disparidad y a veces las
contradicciones de las observaciones de los anatomistas 7: las lesiones encontradas en la
autopsia de los alienados podan, ser consideradas o bien como la expresin de enfermedades
independientes, o bien como complicaciones o consecuencias de la locura, lejos de ser su
causa (es la doctrina oficial de la parlisis general). La alienacin mental les parece ser la
consecuencia de una modificacin funcional, "semejante a la que producen los sueos, que
ocasiona falsas convicciones en individuos razonables, que excita los instintos y las
pasiones"(Leuret, Tratamiento moral, p. 66).
**********
Vamos a encontrar en Georget 8 una posicin intermedia entre la de los anatomistas y la de los
funcionalistas. Este hombre notablemente brillante, muerto prematuramente en 1828 a los 33
aos, a quien Esquirol tena en gran estima, formula por primera vez Baillarger, se impondr a
las grandes nosologas del fin del siglo XIX, y permitir la implantacin del movimiento
psicodinmico en psiquiatra, no sin continuar planteando muchos problemas. Esta tesis
concibe las afecciones mentales de manera dualista: de un claramente una tesis que ya hemos
visto esbozarse en Pinel y Esquirol y que, a travs de
34
lado las perturbaciones mentales sintomticas que provienen de una causa orgnica conocida,'
del otro, las perturbaciones idiopticas cuya causa precisa nos es desconocida, pero que
resultan, obviamente, de perturbaciones puramente funcionales. Son ellas las que constituyen
la locura propiamente dicha.
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15
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cualquiera son la consecuencia del desorden del rgano que preside a esta funcin"
posicin,
17
. Esta
36
En las ideas de Georget hay una tesis sobre la que ya hemos llamado la atencin y que ser
rechazada, o ms bien mantenida en silencio por la mayora de los alienistas. Es la idea de una
divisin etiolgica de las causas mentales: causas morales para la locura, fsicas para el delirio
agudo, nica afeccin "simptica" es decir secundaria de perturbaciones de otros rganos.
Vimos que Pinel y Esquirol, y el grueso de sus alumnos los siguieron en esta va, admiten
causas tanto morales como fsicas para las mismas formas clnicas a las que consideran como
tipos de reacciones cerebrales, determinadas no por las causas, sino ms bien por factores
dependientes del estado general del organismo en el momento de su accin y a su "tipologa"
constitucional. Un autor algo marginal en la historia de la psiquiatra, pero cuya influencia fue
sin duda muy importante debido a su prestigio, Broussais, har, al contrario de Georget, de la
simpata el mecanismo etiolgico esencial de la locura 18. Considera las enfermedades
mentales como la consecuencia de una inflamacin (irritacin) cerebral o del proceso crnico
que ella desencadena (atrofia, endurecimiento) y considera que la perturbacin primaria es
casi siempre una afeccin del tracto gastrointestinal que reacciona simpticamente sobre el
cerebro. Broussais no era, por otra parte, alienista y sus consideraciones clnicas y
teraputicas son tomadas de Esquirol.
Exceptuando la tesis etiolgica, los alienistas seguirn, en su conjunto, a Georget Tomemos el
ejemplo de Parchappe que defender el "predominio de las causas morales en la generacin de
la locura" 19, admitiendo tambin las causas fsicas, expresando as la opinin de un extendido
consenso de alienistas. En su tratado necropsquico 20 distinguir la locura simple en aguda,
en la que la autopsia no revela ms que una congestin (hiperemia) enceflica reversible, y
crnica, en la que la atrofia sigue a las simples perturbaciones funcionales. Las lesiones
focales propiamente dichas sern por el contrario debidas a las locuras compuestas (epilptica,
paraltica) y complicadas (meningitis-reblandecimiento, hemorragia), y a la idiotez. Puede
subrayarse a la vez la adopcin de las ideas de Georget (divisin patognica, evolucin de la
locura aguda) y del borramiento de la separacin delirio agudo-locuras agudas, consecuencia
lgica del rechazo de la divisin etiolgica: sucede que Parchappe conserva un ideal monista.
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Debe recordarse en relacin a este tema la importancia de las ideas frenolgicas: permiten
admitir una predominancia de las causas morales y la ausencia de lesiones orgnicas en
ciertas locuras, sin por ello renunciar a la idea de una modificacin material: en efecto, la
predisposicin (hereditaria o congnita), la hipertrofia del rgano enceflico
37
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ms que por la hipertrofia de la tendencia antagnica, pura construccin terica que ningn
ejemplo clnico sostiene 23. Los psiquistas alemanes (cf. Cap. 4) constituyen otro ejemplo de
esta mentalidad (cf. la clasificacin de Heinroth) 24.
Otros, mejor inspirados, intentan penetrar la estructura psicopatolgica de las perturbaciones
mentales: puede citarse en particular el importante libro de Leuret, Fragmentos
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locura (en particular para las monomanas) fuera muy indefinida, autorizando el tratamiento
moral o posiciones como las de Leuret. Ya en Georget, y cada vez ms con el correr del siglo,
la locura aparecer como el efecto de una "influencia rgano-psquica" 33 y su tratamiento
como el de un rgano enfermo.
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4.
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No podemos aqu ms que volver a referir a los trabajos de G. Lantri-Laura, que hizo mucho para dar todo su
valor a la frenologa, ms all del juicio demasiado rpido de la historia. Cf. Histoire de la phrnologie y tambin
su reciente obra con Hcaen.
Cf.las ancdotas bastante mordaces de Leuret, Traitement moral, p. 49 a 51.
Cf. Lantri-Laura y Hcaen, Evolution de les connaissances et des doctrines sur les localisations cerebrales.
Esta manera de enfocar las cosas lo lleva a negar todo valor a la forma clnica, puro efecto del azar de la extensin
y de la Iocalizacin del proceso. En esto se sita fuera de la corriente surgida 5. de Pinel.
Recherches sur Vencphale, Premier et deuxime mmoires; Traite de la folie.
Comentarios de B. de Boismont en la bibliografa de su gran artculo "Des maladies mentales". 1866.
Cf. Lelut. Inducions sur la valcur des altrations de l'alienation mentale; Leuret. Traitemenimoral, cap. I
De la Folie, 1820.
Cf. Su introduccin, p. 16. a la reedicin que nos procur de la obra de Georget. Reedicin desgraciadamente
mutilada, pero que reproduce lo esencial y cuya paginacin utilizaremos por comodidad. No seguiremos
integralmente el comentario de J. Postel que muestra, sin embargo, el punto crucial.
Cf. p. 110-111.
Que Chaslin confundir ms tarde con el delirio agudo de Georget en su "confusin mental". como lo seala J.
Postel. No es, por otra parte, el primero en hacerlo (Etoc-Demazy, Delasiauve).
Es necesario, una vez ms, subrayar la importancia de las posiciones de Georget: por primera vez. encontramos una
divisin de las formas clnicas de las perturbaciones mentales en funcin de la causa; la superposicin de una
divisin etiolgica y de una divisin patognica (locuras sintomticas e idiopticas) oculta la originalidad de las
ideas de Georget, pero es la primera vez que esta idea se manifiesta y quedar oculta hasta Morel que la volver a
encontrar por su propia cuenta.
Esto es, nos parece, lo que J. Postel entendi mal.
Como lo indicamos ms arriba, Georget considera las habituales causas fsicas de la locura (por ejemplo las
perturbaciones digestivas y la supresin de los derrames) como sntomas secundarios de ste, que aparecen
posteriormente.
Es uno de los argumentos de Georget para separar esta forma de la demencia.
Este tipo especfico de reaccin cerebral que es la locura exige una constitucin especial, de la cual la herencia
suministra una explicacin cmoda.
Art. "Folie" del Dictionnaire de mdecine, 1829. Citado por Leuret: op. cit, p. 109.
Cf. De l'irritation et de la folie. Es igualmente, como lo indicaremos ms adelante, la posicin de la escuela
somatista alemana, contempornea de Broussais y de Georget.
AMP, 1843. Utilizaremos en adelante las iniciales A.M.P. para citar los Anales Mdico Psicolgicos, a los cuales
deberemos remitir sin cesar.
De la Folie, 1840.
"Lecons cliniques sur les maladies mentales", Gazette medcale, 1833, 1834, 1836. Citado en R. Semelaigne,
Pionniers de La Psychiatrie Francaise, p. 151 a 164.
S.Pinel, Traite de pathologie crbrale, 1844. Cit en Semelaigne, op. cit., p. 184 a 188.
Delasiauve, Essai de classification des maladies mentales, 1844.
Ver su Traite des perturbations de la vie mentale, 1822.,
Especialmente por Griesinger y Morel.
Le Dmon de Socrate, 1836.
Opinin de Brierre de Boismont. C.Des hallucinations, 1845.
Moreau de Tours, Du hashish et de l'alienation mentale, 1845.
Cf. su memoria en los Annales Mdico-Psychologiques, 1855.
Fragments psychologiques sur la folie.
"Physiologie des hallucinations", 1844, Recherches sur les makdies mentales, I, 1890.
Desde este punto de vista, la referencia constante al sueo como modelo de la alucinacin es reveladora. Sirve a
Leuret para sostener la idea del carcter esencialmente psicolgico de la locura (cf. ms arriba). Moreau encuentra
all un argumento organicista: soar totalmente despierto no puede parecerse a la vida psquica normal. Ey retomar
esta argumentacin contra Freud.
Expresin muy grfica que empleaba Mignard, un siglo ms tarde.
Captulo 4
GUISLAIN Y GRIESINGER
Para cerrar este primer perodo de la historia de la psiquiatra, debemos, todava, dar cuenta de
la obra del fundador de la escuela alemana, Wilhelm Griesinger. Hasta l, la "revolucin
pineliana" no haba podido entrar en Alemania. All disputaban dos escuelas, oponiendo entre
s dos sistemas cerrados y completos, de los cuales deducan su forma de considerar los
problemas concretos.
La escuela llamada "psiquista" consideraba la locura como una enfermedad del alma, una
prdida de su equilibrio armonioso natural; buscaba su razn en una desviacin de los
principios divinos (Heinroth) o ticos (Ideler) que deben regular la conducta del sujeto1; las
nosologas que propona eran deducciones 'formales a partir de una construccin racional a
priori del espritu humano. La escuela "somtica", por el contrario, consideraba que las
enfermedades mentales eran siempre sintomticas de una afeccin orgnica y casi siempre
simptica; parta, por otra parte, de una opcin igualmente metafsica: la inalienabilidad del
alma, dado que slo las enfermedades del cuerpo podan alterar la mente (posicin que
volveremos a encontrar en Morel); atribua segn Jacobi 2, su representante ms prestigioso,
slo un carcter secundario al cuadro clnico, concentrando todos sus esfuerzos sobre la
investigacin etiolgica.
Entonces puede considerarse la psiquiatra alemana anterior a Griesinger como pre-pineliana:
es l quien introducir en Alemania la tradicin clnica propiamente dicha, no sin tomar
mucho de los somticos. La escuela alemana conservar siempre, como ya veremos,
tentaciones "totalizantes" y una tendencia a partir "de una interpretacin fisiolgica del cuadro
clnico y de la interrelacin de los sntomas (mientras que) la observacin clnica francesa
gana indudablemente en autonoma relegando las consideraciones fisiolgicas a un segundo
plano" 3.
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vinculado a familias importantes), causas morales; en la inmensa mayora de los casos sus
verdaderas razones no son confesadas al mdico consultante, l, que tan a menudo conoci "la
otra cara de la medalla", lo sabe bien. Sin embargo, a veces admite causas fsicas, o mejor an
un concurso de causas, pero la predisposicin hereditaria le parece siempre esencial.
Esta idea de un dolor inicial, precediendo incluso las locuras de tonalidad afectiva alegre, ser
discutida, pero finalmente reconocida bastante ampliamente como un progreso en la
comprensin psicopatolgica.
2 - Insiste en la frecuencia y la importancia de las formas combinadas y en la rareza relativa
de las formas nosolgicas puras (que llama monomanas o monofrenopatas). Profundiza as
las consecuencias de esa idea que ya habamos encontrado en Pinel y Esquirol y, en su tratado
de 1833, describe cierto nmero de formas combinadas.
3 - Finalmente, en la descripcin de las formas puras Guislain hace progresar la
diferenciacin nosolgica. En efecto, asla, bajo el nombre de delirio, las formas con ideas
delirantes primitivas de las formas en las que el delirio es secundario a las perturbaciones
afectivas (depresin, ansiedad, exaltacin), aislando as, por primera vez, una clase de
psicosis delirante que los alemanes llamarn ms tarde paranoia y que distingue de las
perturbaciones afectivas de tipo manaco y melanclico 6. Esta distincin que veremos
retomada a lo largo de todo el siglo y que nos alcanz, culmina el trabajo de diferenciacin
propiamente sindromtico comenzado por Pinel; en el plano nosolgico, la psiquiatra no
puede ir ms lejos mantenindose en este punto de vista; siendo la introduccin de otros
parmetros (etiologa, patogenia, evolucin) lo que producir la fase siguiente.
Guislain describe entonces7:
- la melancola, exaltacin de los sentimientos de tristeza;
- el xtasis: es la estupidez de Georget, pero de la cual lo diferencia, pues siguiendo a los
autores franceses lo confunde con lo que Georget llamaba el delirio agudo (confusin mental)
al que clasifica como demencia;
- la mana, estado de exaltacin moral;
- la locura, anomala de la voluntad impulsiva (monomana instintiva de Esquirol y de Marc);
- el delirio, anomala en las ideas;
- la demencia, obliteracin de los actos mentales;8
Podra sorprender que Guislain confunda en su demencia los casos congnitos (idiotez de
Esquirol), las formas adquiridas (demencia de Georget) y las formas accidentales 1 reversibles
(delirio agudo de Georget). Pero sucede que no quiere introducir en su clasificacin ningn
criterio extrnseco a la clnica descriptiva, uno de cuyos grandes maestros tros fue; as se lo ve
ms cerca de Pinel que de Esquirol.
**************
43
"Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afeccin del
cerebro" 9. Esta afirmacin sin ambages y el considerar la afeccin cerebral siempre como
material, si bien no siempre aprehensible con los medios de la poca, hicieron que se
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considerara a Griesinger como el primero de los "organicistas". Los captulos precedentes nos
parecen demostrar suficientemente la extrema banalidad de semejante afirmacin; la
pertenencia de Griesinger a la corriente "anatomista" (cf. cap. 3), al menos a ttulo de ideal, no
cambia nada. Lo que pes considerablemente en esa apreciacin, es que Griesinger es el autor
del primer verdadero tratado de psiquiatra. Efectivamente, vimos que la obra de Esquirol fue
una coleccin de artculos ms que un tratado y que sus alumnos slo escribieron
monografas. El tratado de Pinel, en su segunda edicin al menos (pues a la primera le caben
las mismas objeciones que a la obra de Esquirol), tiene un estilo muy de su poca, bastante
literario; las observaciones estn mezcladas con las consideraciones tericas y no poda ser
utilizado como un manual. Se vuelve a encontrar esas caractersticas de estilo en los artculos
de Esquirol. Por el contrario, la obra de Griesinger se presenta ya con las divisiones
(consideraciones generales, semiologa, eto-patogenia, formas clnicas, anatoma patolgica,
pronstico y tratamiento) que pueden todava encontrarse en los tratados de fin de siglo e
incluso de nuestros das; las observaciones estn separadas netamente de los pargrafos
tericos que ilustran; el estilo es muy sobrio, salvo por la ausencia de un ndice, la obra puede
servir de manual de referencia que puede consultarse sobre una cuestin que necesite
esclarecimiento 10. Esto explica su xito y su prestigio, acrecentado en el caso de la traduccin
francesa por las notas (y un largo apndice sobre la parlisis general) de Baillarger mismo. JP.
Falret recomendar su lectura y su hijo la designar "la mejor obra que existe actualmente en
nuestra especialidad"11.
Griesinger se apoya en una psicologa muy interesante, mucho ms fina que la de los autores
franceses de la misma poca. Toma sus tesis principales de Herbart pero sigue siendo muy
personal. Trataremos de aprehender sus grandes lneas, por una parte por su inters intrnseco,
y por otra porque, como veremos, anticipa concepciones que encontraremos casi un siglo ms
tarde en Blondel, Guiraud y Jaspers, finalmente porque, sin duda, influenci fuertemente a
Freud; su ejemplar estaba "cuidadosamente subrayado con lpiz"12; particularmente "es del
mayor inters la acumulacin de marcas en las pginas en las que Griesinger presenta su
teora del ego y su concepcin de la metamorfosis del ego"12 en el delirio, tesis que Freud
retomar muy ampliamente.
Apoyndose en las primeras conquistas de la neurologa, asimila el cerebro a un inmenso
centro de acciones reflejas, en el cual... las excitaciones sensoriales ... se transforman en
intuiciones de movimiento" (p. 26) y considera entonces las actividades superiores como
formas diferenciadas de las actividades neurolgicas inferiores (arco reflejo medular): "se
forma all, por as decir, una esfera accesoria que est en el entre la sensacin y la impulsin
motriz ... Esta esfera es la inteligencia" (p.28-29). Concibe la inteligencia como una actividad
asociativa cuya base son las representaciones mentales. Las representaciones (clsicamente)
surgen de las sensaciones y entre percepcin y consciencia "una infinidad de analogas
importantes" (p. 32). tienen una tendencia espontnea a realizarse por medio de actos
adecuados, una suerte de impulsin motriz, pues las representaciones son portadoras
(representantes dira Freud) 'sensaciones que provienen de todo nuestro organismo, pero
particularmente de las vsceras, de los intestinos, de los rganos genitales en tanto que
necesidad (y que) nos impulsan...a actuar" (p. 43). De esos "mviles" que subyacen a las
representaciones, los ms simples y fciles de comprender son el hambre y el instinto sexual"
(p. 44). Ellos
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proceso puede ser ms destructor: puede disociar al yo en muchas masas poco coherentes y
contradictorias (discordantes, se dir ms tarde), haciendo desaparecer la unidad de la persona
en la demencia.
La cura de la locura no puede ordinariamente producirse ms que en las fases primarias, a
menudo largas, "en las que la locura consiste principalmente en un estado emocional" (p. 66);
las disposiciones mrbidas desaparecen entonces con su sustrato afectivo y el yo retoma sus
derechos. En la fase secundaria en la que la agitacin ces, en la que "el antiguo yo est
viciado, corrompido, falseado en todas sus caras ... tan completamente reprimido ... que el
enfermo ha cambiado toda su personalidad por otra", la curacin es casi imposible (p. 67).
Ms an en tanto que esas fases secundarias "que se pueden designar . .. como enfermedades
del entendimiento" estn a menudo acompaadas por lesiones cerebrales irreversibles, lo que
no deja ninguna esperanza de curacin. Finalmente, su concepcin del tratamiento es muy
eclctica ya que, si bien le acuerda gran importancia al tratamiento fsico, presenta una
concepcin del tratamiento moral muy higienista y prxima a la inspiracin de Georget, sin
rechazar en ciertos casos el activismo de Leuret, al que le gusta citar.
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Puede sealarse que Griesinger niega toda autonoma a las monomanas razonantes e
instintivas de Esquirol, de las que deca que haban sido creadas "para desgracia de la
ciencia". Las vincula, siguiendo una tendencia que, por otro lado, ya estaba presente en
Esquirol, al menos en una primera fase de su pensamiento (cf. cap. 2), ya sea con la
melancola, ya sea con la mana, ya sea con las formas secundarias. Igualmente, el estupor no
le parece ms que un sntoma que entra la mayor parte del tiempo en el marco de la
melancola (melancola con estupor de Baillarger).
Debemos ahora analizar los grandes rasgos de originalidad de esta obra llamativa, a la vez
cierre de un perodo y apertura del siguiente.
No examinaremos la psicopatologa de Griesinger, pero subrayemos el inters de la idea de
una perturbacin generadora sutil, del orden de la experiencia vivida ms que del concepto
claro, cuya forma mrbida acabada no es ms que una elaboracin intelectual. Es la primera
aparicin de una fenomenologa de las "vivencias delirantes primarias" (Jaspers), as como de
una distincin de estratos de estructura diferentes en la masa de los fenmenos delirantes
(idea que de Clrambault o Guirard retomarn posteriormente).
Sobre el plano nosolgico, puede sealarse el progreso que representa el aislamiento del
grupo de los delirios crnicos, ya preparado por Guislain. Baillarger pronto impondr las
mismas ideas en la psiquiatra francesa (1853). Que se los considere siempre secundarios a un
episodio agudo representa evidentemente una imperfeccin, cuyas razones se pueden
comprender y que Griesinger deber corregir ms tarde reconociendo la existencia de la
Verrcktheit primitiva de Snell (1865); Baillarger impugnar igualmente (nota de la pgina
396) la presencia constante de un debilitamiento intelectual, prefigurando el debate de los
aos 1900 entre alienistas franceses y alemanes (Kraepelin) sobre las formas sistematizadas
de los delirios crnicos alucinatorios. A pesar de todo es un logro considerable.
Pero esta conquista se hace sobre el fondo de un punto doctrinal que modifica profundamente
el espritu de la clnica de Pinel y de Esquirol. Griesinger, en efecto, nos presenta una
nosologa construida sobre la idea de la evolucin de las formas clnicas; esto es lo que le
permite aislar los delirios crnicos. Toma de su maestro Zeller la idea, muy aceptada en
Alemania en esa poca, de la "monopsicosis", que Neumann sistematizar en su tratado de
1860: todas las formas clnicas de locura no seran ms que las fases sucesivas de una misma
enfermedad. Y, efectivamente, las formas que describe Griesinger representan las fases de un
mismo proceso; de la frenalgia inicial a la demencia completa terminal, entendindose que en
cada etapa ese proceso puede fijarse o retroceder (cada vez menos, como vimos, a medida que
avanza hacia su trmino).
Vemos entonces aparecer un nuevo criterio clnico, la evolucin, en la construccin
nosolgica y lo veremos participar en el trastocamiento de las ideas vigentes hasta ese
momento.
Finalmente, es necesario insistir en un aspecto de esa primera obra propiamente clnica de la
psiquiatra alemana14: sigue siendo acentuadamente dogmtica. Griesinger nos presenta un
sistema completo que contina los debates de escuela de principios de siglo en Alemania y
bastante alejado, por el contrario, de la prudencia de Pinel y de Esquirol. Como contraparte,
su conceptualizacin es mucho ms elaborada y penetrante. Estos caracteres marcarn la
psiquiatra alemana15 hasta nuestros das y los volveremos a encontrar en el desarrollo de este
trabajo. Se deben, sin duda, a la muy diferente organizacin de la Universidad en los pases
germnicos, donde la formacin cientfica y la formacin filosfica permanecen fuertemente
asociadas y a los caracteres especficos que marcan la filosofa alemana.
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SEGUNDA PARTE
LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLASICA
Captulo 5
EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE
Puede sorprender que no se haya citado hasta aqu los trabajos de Bayle, a pesar de que
aparecen en la primera parte del perodo que acabamos de estudiar, desde 1822, fecha de su
tesis (1), hasta 1826 en que publica el primer tomo, el nico que aparecer, de su Tratado de
las enfermedades del cerebro, enteramente consagrado a la parlisis general. Sucede que las
ideas de Bayle fueron tan unnimemente rechazadas en esa poca que, decepcionado sin duda,
abandona la psiquiatra y sern necesarios veinte aos para que su descubrimiento comience a
ser reconocido, treinta aos para que produciese efecto, provocando una conmocin completa
de la ciencia de las enfermedades mentales.
*************
Durante ese perodo contina la elaboracin de la clnica de los sndromes que haba
inaugurado Pinel. Baillarger 2, despus de Guislain y de Griesinger, pero ms radicalmente
que ellos, separa la lipemana del grupo de las monomanas; opone dos clases de delirios
generales, mana y melancola (o lipemana), en las que el conjunto de las facultades mentales
est afectado (afectividad, voluntad, intelecto), a un gran grupo en el cual el dao mental es
parcial y acta sobre la voluntad (monomana instintiva) o sobre el intelecto (monomana
intelectual). La monomana razonante es crecientemente discutida y vinculada, en parte a la
excitacin manaca moderada (nuestra hipomana), y en parte a estados congnitos que se
acercan a la imbecilidad 3 y que formarn el ncleo de las 'locuras hereditarias" de Morel.
Baillarger, se ve, lleva a su trmino la divisin de Ferrus entre alienacin parcial y alienacin
general; la teora del automatismo (cf. cap. 3) le permite conservar la idea de una lesin
idntica de las funciones superiores del yo (prdida de la consciencia del estado mrbido),
pudiendo ser parcial o general el dao de las funciones inferiores automticas. hacerse notar,
por otra parte, que la divisin pasa, de hecho, al interior de la lipemana, ya que los delirios
con tonalidad afectiva triste (en particular los delirios de persecucin) entran en el marco de
las monomanas, cuando no se acompaan de una afeccin marcada de la afectividad o de la
voluntad (iniciativa psicomotriz). Quedan los que Griesinger llamaba Wahnsinn o monomana
exaltada y que Esquirol puso en el centro de su descripcin de las monomanas; pero
Baillarger las considera siempre sintomticas de la parlisis general 4.
52
Siguiendo la misma direccin vincula la estupidez5 con la lipemana, cuya forma extrema ella
representara (lipemana con estupor) debido a la inhibicin psicomotriz. en base al argumento
de que en la misma siempre se encuentran ideas delirantes o alucinaciones de tonalidad triste
o ansiosa. Precisemos una vez ms que no se trata ya del sndrome descripto por Georget, sino
de un grupo bastante heterogneo de estados estuporosos. Tambin Delasiauve 6 opondr a
Baillarger un anlisis clnico muy notable de la confusin mental en el que "la obscuridad
intelectual incesante (es) atravesada por visiones fantsticas fortuitas, incoherentes, cual rayos
en una nube tormentosa" 7. En este sndrome tpico de las intoxicaciones y de las grandes
neurosis8 y que puede revestir una forma excitada o aptica, Delasiauve ve tambin una
alienacin general y una afeccin de las funciones superiores; pero considera, como Esquirol,
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a las lipemanas como alienaciones parciales en las que las funciones superiores estn intactas
y son arrastradas por la perversin de una o varias facultades inferiores. Esta psicologa
pasablemente eclctica le permite ms objetividad clnica que la teora un poco dogmtica de
Baillarger. De todas maneras el debate no poda ser definido en funcin de posiciones de
anlisis psicolgico y los parmetros de etiologa y de evolucin slo tendrn valor
nosolgico en la etapa siguiente.
Teniendo en cuenta la controversia Baillarger-Delasiauve que se definir ms bien en favor
del primero, puede presentarse el siguiente cuadro nosolgico al cual se le otorga un consenso
bastante extenso.
1 - Idiotez, imbecilidad, cretinismo
2 - Locura propiamente dicha:
- general: mana
lipemana
estupidez (lipemana con estupor)
- parcial: monomanas intelectuales
monomanas instintivas (locura impulsiva)
3 - Demencia.
A este cuadro le falta una entidad que todo alienista en esa poca hubiera inscripto, pero que
trastoca su equilibrio; es la parlisis general, cuya historia trazaremos ahora.
*************
En 1822 entonces, cuando Bayle publica su tesis, la parlisis general es un sndrome
reconocido: Esquirol y Georget la describieron; es posible que la hayan diferenciado mal de
los otros sndromes particos (lesiones focales del cerebro); pero principalmente la consideran
como una simple complicacin de la locura que puede sobrevenir en cualquiera de sus formas,
pero principalmente en la demencia, y que convierte al pronstico en fatal a breve plazo. Esta
es la doctrina, que Baillarger llamar dualista (locura y parlisis son dos procesos diferentes,
aunque ligados entre s), que defendern Delaye y Calmeil en sus tesis.
El objetivo de Bayle en su tesis 9 es contribuir a levantar "una parte del velo que cubre el tema
que nos ocupa" (p. 15), es decir la naturaleza ntima, las causas prximas de la alienacin
mental; los alienistas esclarecieron las causas que preparan y desencadenan la locura pero no
su substrato inmediato, su patogenia. Vimos que se trata precisamente del gnero de problema
que despertaba desconfianza y escepticismo de parte de Pinel y de
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alienacin mental acompaada de perturbaciones motoras que evoluciona en tres fases (p.
46):
- delirio monomaniaco con un estado de exaltacin ms o menos considerable;
- delirio manaco general con agitacin, logorrea, a veces furor;
- demencia con incoherencia y amnesia.
La parlisis general incompleta marcha "al mismo paso y proporcionalmente" con las
perturbaciones mentales, a lo largo de estos tres perodos. Uno de los perodos puede faltar,
particularmente el segundo.
En 1825 Bayle publica un folleto, Nueva doctrina de las enfermedades mentales, en el que
anuncia las tesis que espera desarrollar, con apoyo de observaciones, en los dos volmenes
de su tratado inacabado. All expresa un anatomismo integral:
"1 - La mayor parte de las alienaciones mentales son el sntoma de una flegmasa
(inflamacin) crnica primitiva de las membranas del cerebro ...
2 - Algunas alienaciones muy raras dependen de una irritacin simptica del cerebro ...
3 Cierto nmero de monomanas y de melancolas se deben primitivamente a una lesin
profunda y durable de las afecciones morales y a un error dominante . .. Pero estoy lejos de
no prestar a lo fsico ninguna influencia en el desarrollo de esas especies de alienacin ... hay
predisposiciones hereditarias y constitucionales (y) esas especies de alienacin producen
sobre el cerebro y sus dependencias ciertos efectos que, a su vez, devienen causas de ciertos
sntomas . ..
4 El idiotismo depende ordinariamente ... de un vicio innato en la conformacin o la
organizacin del cerebro" (Tratado, p. 24 a 26).
Bayle, como vemos, no resisti la tentacin de extender su descubrimiento a "la mayor parte
de las enfermedades mentales" (p. 26). En lo referente a la parlisis general, el Ir-atado
propone ochenta observaciones detalladas (p. 1 a 398), un estudio bastante clsico de las
causas (predisponentes y ocasionales, fsicas y morales), una descripcin antomo-patolgica
ms precisa que en la tesis y especialmente un estudio clnico mucho ms completo. Si bien
retoma los tres perodos, acenta la importancia del delirio ambicioso, de potencia y de
riquezas:
- que adquiere la forma monomanaca (con exaltacin) en el primer perodo, acompandose
de cierta conservacin del juicio sobre los dems temas pero ya con signos de debilitamiento
(memoria, razonamiento);
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- en el que domina la agitacin manaca extravagante del segundo perodo y en el que ste se
vuelve incoherente;
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11
Indiquemos que Bayle hace su descubrimiento buscando el substrato antomopatolgico de la locura de Pinel: ste y Esquirol, piensa al principio, "trazaron cuadros
tan verdaderos y tan completos de los desrdenes de la inteligencia, que en vano se
encontrar algn sntoma o algn fenmeno que hubiera escapado a esos observadores"
(Investigaciones,.. p. 15). La consideracin de lo real nunca est exenta de convicciones
previas, de cierta orientacin terica de la investigacin, pero es dentro de esta
orientacin donde puede hacerse el descubrimiento inesperado que la trasciende.
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mismo. Brierre de Boismont ofrece una versin particularmente evidente de ese tipo de
posicin 18 ya que, exceptuando la idiotez, opone los "tipos antiguos" (mana, monomanas,
estupidez, demencia) a las "locuras especiales" cuyas causas son especficas (locura paraltica,
puerperal, alcohlica, histrica).
En efecto, todo un grupo de alienaciones "sintomticas" comienza a separarse al lado de la
parlisis general. Adems de las lesiones cerebrales, se comienza lentamente a describir los
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caracteres especficos de las perturbaciones mentales del alcoholismo crnico (Magnus Huss,
1852) y de otras intoxicaciones, as como las que estn ligadas a las "grandes neurosis"
(epilepsia, histeria, corea). Baillarger propondr, en sus lecciones clnicas de 1854 19, un
principio de clasificacin inspirado en Parchappe, y por lo tanto en Georget, que Marc
colocar como fundamento del tratado que publica en 1862 20. En esta obra notablemente
clara, que formar una generacin entera de estudiantes, "toma casi todo de las clasificaciones
propuestas en Francia por Parchappe y sobre todo por Baillarger" (p. 54) y distingue por lo
tanto:
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Captulo 6
LA ENSEANZA DE J.P. FALRET
Jean-Pierre Falret es el ejemplo vivo de esos hombres que a fuerza de buscar la idea nueva,
terminan, al final de su vida, por encontrarla. Desde la poca lejana en que publicaba Acerca
de la hipocondra y el suicidio (1822), alinendose con las posiciones de Georget, hasta la
introduccin del grueso volumen que reuni sus principales escritos (1) y en el que intenta
trazar su biografa intelectual, Falret no deja de profetizar una reestructuracin completa del
campo de la psiquiatra. Primero quiere encontrarla en un anatomismo militante: "creemos
firmemente que en todos los casos, sin excepcin, se encontrar en el cerebro de los alienados
o en sus membranas, lesiones apreciables" (Acerca de las enfermedades mentales, p. VI).
Algunos aos de investigaciones encarnizadas lo convencieron de que no lograra demostrar
su tesis y que, de todas maneras, "esas lesiones, por importantes que pudieran ser, no bastaban
para explicar cientficamente" los fenmenos psiolgicos de la locura (ibid). Entonces se
lanz sin reservas a los escritos de los psiclogos (se trata de la psicologa de la escuela
escocesa prxima a los espiritualistas) y en la bsqueda, en los alienados, de lesiones de las
diferentes facultades mentales (memoria, juicio, abstraccin, asociacin de ideas...), aclarando
la fisiologa, como se debe y como lo enseaba Pinel, la patologa. Necesit esta vez una
quincena de aos para recobrar, por su propia cuenta, las posiciones de Pinel: "... se libra de
este modo a un trabajo artificial, que consiste en encontrar la lesin de una facultad, para
ponerla en paralelo con cada uno de los actos de esa facultad en el estado normal. . En lugar
de hacer una distribucin til de los sntomas tal como los presenta la enfermedad, ...se limita
a un trabajo de abstraccin. .. sin resultado prctico. Se sealan a menudo hechos
insignificantes para llenar un lugar vaco en el propio cuadro sinptico y se ignoran
precisamente los hechos ms importantes... Se arranca un hecho psquico de todo su entorno
para hacerlo figurar en una misma categora, al lado de otros hechos que realmente estn
separados de l" (p. VIII-X). Falret llega pues a una crtica de las posiciones que vimos
representadas por Scipion Pinel o los psiquistas alemanes (en quienes se inspiraba, por otra
parte, en este perodo de su pensamiento).
Desemboca entonces en el tercer perodo de su vida, perodo de madurez, que l mismo
llama "clnico". Sin darse cuenta aparentemente de que est rehaciendo el camino de
Pinel2, profesa excelentes reglas metodolgicas para la observacin clnica : el mdico
especialista debe dedicarse al estudio de los estados psquicos complejos tal corno
existen en la naturaleza" (p. X), y no escindirlos en funcin de las teoras psicolgica
59
preconcebidas. Debe intentar abarcar el conjunto del estado patolgico, no solamente los
hechos ms salientes, los ms manifiestos y superficiales (grandes manifestaciones
delirantes), tambin los menores aspectos de su estado mental y, particularmente, las
disposiciones generales de sus inclinaciones y de sus sentimientos, el fondo afectivo de sus
perturbaciones. El alienista debe observar tanto los hechos negativos como los positivos, las
lagunas, omisiones, ausencia de manifestaciones, al mismo tiempo que los actos o las palabras
pronunciadas" (p. XVI): no debe, en una palabra, "reducir su papel al de secretario de los
enfermos". Los sntomas deben ser investigados tanto en el orden psquico como moral 4.
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Finalmente y sobre todo, debe observarse "la marcha de la enfermedad, las diversas fases que
atraviesa, las oscilaciones y las alternativas que presenta"(ibid).
Antes de analizar las consecuencias que surgen de tales principios, debe insistirse sobre la
madurez que alcanza aqu el pensamiento clnico y el progreso realizado en una cincuentena
de aos, desde los principios firmes pero rsticos de Pinel a las ideas de aqul qu abre la era
de la gran psiquiatra clsica.
************
Los principios enunciados por Falret se aplican primero a la teora del delirio y de las
manifestaciones delirantes. Aparece en este punto ms prximo a Griesinger, a quien cita
frecuentemente, que al espiritualismo eclctico que inspira a los clnicos franceses de la poca
(Baillarger particularmente).
Tambin l considera la enfermedad mental como una enfermedad cerebral cuya
"modificacin orgnica primitiva (nos es) desconocida en su esencia, pero perceptible en sus
efectos". Esos efectos no son directamente los fenmenos ruidosos de la alienacin mental,
sino las modificaciones sutiles tal como las hemos visto descriptas por Griesinger y que crean
"la aptitud para delirar" (P. XIII).
Sobre ese fondo mrbido se instala la dialctica propia del psiquismo como nivel autnomo
de fenmeno, es decir el engendramiento propio de las ideas y de los sentimientos por las
ideas y los sentimientos. De la misma manera, "el delirio ... se segn las leyes que le son
propias ... y que se deben a ese trabajo de la sobre ella misma" (ibid). Lo que da cuenta "de la
variedad infinita de los delirios, la multiplicidad de sus formas, de sus matices tan numerosos
y delicados" (ibid); a esto debe la crtica tan pertinente que dirige a los somatistas alemanes y
a Moreau de Tours, eren asimilar pura y simplemente el delirio agudo de las enfermedades
somticas y intoxicaciones (cuyas manifestaciones estereotipadas se conoce) con el delirio de
la locura. Esta concepcin dialctica, por otra parte, "permite creer en la del tratamiento
moral" que se apoya en la parte que permaneci sana del psiquismo para ayudarla a luchar
contra la invasin delirante: permite tambin la descripcin de tres etapas del proceso
abandonado a s mismo: fase de incubacin, donde aparece la frenalgia inicial de Guislain y la
"aptitud para delirar" (el "humor delirante" de Jaspers); fase de sistematizacin, donde "la
perturbacin vaga y general de las facultades intelectuales y afectivas (se encuentra)
formulada o encarnada en algunas series de ideas determinadas (p.XIX) a travs de una
elaboracin "continua y perseverante"; perodo ltimo en el cual el delirio, devenido
estereotipado, inmodificable, es de all en ms incurable. Este estudio de la evolucin de las
ideas delirantes le parece abrir un mtodo de descripcin y de clasificacin ms interesante y
til" que el estudio bastante superficial
60
de los temas delirantes o de las facultades daadas; ya se ha sealado su cercana con las ideas
y la nosologa de Griesinger.
En una primera etapa de la operacin de renovacin que se propone hacer, Falret lgicamente
atacar la nocin de monomana. Son menos los hechos lo que cree impugnar, es decir, la
existencia de la "alienacin parcial" (trmino retomado de Ferrus), que la doctrina que
atribuye ese estado a la alteracin de una facultad mental aislada: como vimos es el conjunto
del psiquismo lo que le parece daado en la locura, las manifestaciones ruidosas y
superficiales de aspecto localizado reposan sobre un fondo de perturbacin general del que los
estados de excitacin y de depresin le parecen suministrar un buen ejemplo (p. XIX). Morel,
el primer discpulo importante de Falret. entablar el debate al rechazar la nocin de
monomana en sus Estudios clnicos de 1852 6: en esa obra describe, a imagen de Griesinger,
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especie particular tiene su modo de terminacin que le es propia, que se debe estudiar y
(describir separadamente" (p. XL); tambin asla el perodo terminal de "delirio
estereotipado" de los delirios crnicos (cf. ms arriba), la Verrcktheit de Griesinger. Falret
recurre entonces a un trabajo fino de anlisis que permitir la descripcin de verdaderas
especies mrbidas con sntomas especficos "y un modo de desarrollo previsto por
anticipado". Algunos especmenes de esas formas naturales le parecen ya constituir un logro
(p. XLI): la parlisis general o ms bien "la locura paraltica" de Parchappe 11 ; las
perturbaciones mentales de los epilpticos, que comenzaban a ser bien conocidas (por los
trabajos de Delasiauve entre otros); el delirio agudo o crnico debido a la accin de las
debidas alcohlicas, del cual Magnus Huss haba hecho el estudio en 1852 12; finalmente, dos
tipos de "locuras intermitentes", que Falret describa ya en sus lecciones clnicas de 1850 pero
de las que no osa hacer especies mrbidas ms que en 1854, como veremos: la locura circular
y la locura remitente de accesos cortos.
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frecuente en las mujeres. Por ltimo, los accesos presentan en el mismo enfermo un gran
parecido, "no solamente en sus sntomas principales, sino tambin en la mayora de los
detalles '.. hasta la reproduccin de las mismas manifestaciones en la misma poca de cada
perodo" (p. 462).
Falret, que nuevamente aqu se remite al modelo de la locura paraltica, insiste tambin sobre
los caracteres especficos de las locuras intermitentes de las que cree; describir al menos una
forma bien individualizada, la locura remitente de accesos cortos invasin sbita, curso
uniforme, declinacin brusca caracterizan esta especie que recidiva de manera desesperante,
de forma principalmente manaca (p. 458 - 459).
Se ve entonces la importancia del foso que separa en realidad a Baillarger de Falret como
antes Bayle y Georget, estos dos contemporneos viven en dos pocas conceptuales
diferentes. Uno perfecciona a Esquirol, el otro prepara a Magnan y Kraepelin; la posteridad
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"como una forma distinta de enfermedad mental. .. (sino como) una reunin artificial de
hechos inconexos, pertenecientes a categoras diferentes. .. confundidos hoy bajo ese mismo
nombre" (p. 489). Intenta por lo tanto describir "las categoras naturales" recubiertas por ese
"grupo informe" (p. 490):
1 - La exaltacin manaca (nuestra hpomana) ya sea pura o constituyente de una de la; fases
de la mana circular.
2 - El perodo prodrmico de la parlisis general, que recibir ms tarde el nombre de "fase
mdico-legal" a causa de las perturbaciones de comportamiento que acarrea esta hipomana
sintomtica.
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3 - La locura histrica, trmino bajo el cual reagrupa las perturbaciones del carcter de los
histricos (y no las "psicosis histricas" de los autores que siguieron la descripcin de Morel):
versatilidad emotiva, ciclotimia, espritu de contradiccin sistemtico, tendencia a la
mitomana y a la mentira, impulsividad, gusto por la ensoacin novelesca, propensiones
erticas o a los celos, tirana familiar, excentricidades.
4 - Ciertos delirios de persecucin disimulados por la reticencia de los enfermos y en los que
las perturbaciones de carcter y de comportamiento consecutivos aparecen puros a primera
vista.
5 - Ciertas "locuras hereditarias" de Morel.
6 - Los accesos cortos de locura epilptica que se manifiestan por impulsos violentos con
conservacin aparente de la razn.
Por ltimo, Jules Falret agrega a esas categoras ya conocidas dos entidades originales, que
encuentran por primera vez una descripcin detallada:
7 - La "hipocondra moral": en la que, sobre un fondo de pesimismo y de postracin, se
desarrolla un estado en el cual el mundo exterior parece descolorido, cambiado, sin atraccin,
el sujeto se siente transformado, insensible e indiferente a todo, incapaz de actuar o de querer,
sin iniciativa, sin gusto, sin energa. La inteligencia est poco perturbada, el sujeto tiene
consciencia de su estado permanente de ansiedad; estos enfermos estn sujetos a crisis de
terror y a obsesiones impulsivas prximas al vrtigo (atraccin y horror al suicidio, del
asesinato, de actos incongruentes u obscenos). Finalmente, un cortejo de perturbaciones
neuropticas (cenestopatas, equivalentes ansiosos) completa este cuadro.
8 - La "alienacin parcial con predominancia del miedo al contacto con objetos exteriores
(locuras de duda y locura del tacto)", prxima de la precedente, pero de todos modos distinta,
y en la que se reconoce, por primera vez, una descripcin clara y completa de la neurosis
obsesiva.
Subrayemos de paso que los dos estados que Jules Falret distingue cuidadosamente sern
confundidos despus por la mayor parte de los autores, que tratarn de incluir cada uno de los
dos cuadros en el otro, en nombre de sus numerosas formas mixtas. La predominancia del
primero da la psicastenia de Pierre Janet (cf. la bella descripcin de los sentimientos de
incompletud); la del segundo, la neurosis obsesiva de Freud y 1os psicoanalistas. En general,
los psiquiatras franceses de fin de siglo seguirn, con Magnan.3 Morel y englobarn estos
estados en las locuras hereditarias.
Despus ser al delirio de persecucin de Lasgue al que Jules Falret aplicar el mtodo
analtico heredado de su padre. Morel ya haba completado su descripcin agregndole la
65
fase tarda de delirio de grandezas. La primera fase y la segunda fase de Lasgue se fusionan,
en general, en una sola fase de incubacin y de interpretacin delirante, lo que mantiene tres
perodos (a los cuales Magnan agregar un cuarto perodo de demencia vesnica). Pero Falret
tiene tendencia a dividir el segundo perodo en dos: primer trmino, un segundo perodo de
sistematizacin delirante caracterizado por la elaboracin del delirio y por las alucinaciones
auditivas; luego un tercero en el que se manifiesta el desdoblamiento de la personalidad por la
multiplicacin de las voces (dilogo permanente, eco del pensamiento) y en la que aparecen
los neologismos. Agregar despus el criterio de la entrada en escena de las alucinaciones
cenestsicas, olfativas y gustativas (delirio de persecucin fsico de Kraepelin).
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Captulo 7
MOREL
Apenas algunos aos separan la iniciacin por parte de Falret de una nueva direccin
clnica y nosolgica de la tentativa de respuesta global que intenta Morel en 18601. Sin duda,
el paso del anlisis a la sntesis parece un poco prematuro (ese es, por otra parte, el sentido de
la crtica, sin embargo elogiosa, de los dos Falret) y el grueso volumen del tratado, a menudo
de composicin demasiado rpida, parece oscuro y confuso en bastantes pasajes. Pero de
todos modos se realiza un paso decisivo.
"Me parece que una clasificacin esencialmente basada en el elemento etiolgico era el
mejor medio para salir de la va demasiado exclusiva que se haba seguido hasta ahora, al
caracterizar a tos alienados segn las perturbaciones o las lesiones de las facultades
intelectuales o afectivas" (p. 2); "el Tratado de las Enfermedades Mentales es la confirmacin
del principio de que en cada forma de alienacin se encuentra, en los individuos afectados por
el mismo mal, una manifestacin similar de los mismos fenmenos patolgicos y que la
naturaleza de la causa indica la naturaleza del tratamiento" (p. 6). "Por eso es indispensable
que la causa que produce la locura adquiera los elementos de su actividad en un orden de
hechos que se engendran y se determinan de manera tal que generarn efectos determinados,
fijos, invariables, que producirn con absoluta necesidad, no solamente la locura con todas
sus consecuencias, sino tambin tal variedad de locura y no tal otra" (p. 252). Es entonces en
la unidad de la evolucin y de la causa del cuadro clnico donde Morel espera encontrar la
solucin del problema de las "entidades naturales" que Falret haba planteado.
Sealemos primero que se trata, debido precisamente a su filiacin falretiana, de una tesis
muy diferente de aquellas, ya numerosas en la poca y que se multiplicarn, que proponen una
clasificacin etiolgica de las enfermedades mentales, aun manteniendo una nosologa clnica
conforme con la de Esquirol. En su leccin inaugural de 1865'-Griesinger propone, por una
parte, una clasificacin "fisiopatolgica" que prepara a Wernicke (la forma clnica est
relacionada con su supuesto punto de partida en una perturbacin de las esferas sensoriales y
motrices del sistema nervioso central) a la cual le yuxtapone una clasificacin
"etiopatognica" en la que se amontonan diversas rbricas causales (desde la anemia hasta la
tuberculosis, pasando por el alcoholismo y el
69
paludismo)- que se superpone con su clasificacin de 1845 (cf. cap. 4), a la que juzga ya
como puramente sindromtica. Igualmente, Winge en 1860, Hack Tuke en 1870, Maudsley en
su tratado3 y especialmente Skae en 18734, proponen listas interminables de causas (treinta y
cuatro para Skae) a ttulo de clasificacin etiolgica, pero conservando de hecho, en el plano
clnico, una nosologa esquiroliana: las locuras amenorreicas, post-connubial, ovrica, tsica,
gotosa, oxalrica y fosfatrica de Skae se prestan difcilmente a la descripcin de un cuadro
clnico especfico! Se trata, a guisa de nosologa, de una simple enumeracin etiolgica,
finalmente bastante fantaseosa y no siempre homognea.
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Es totalmente diferente lo que pretende Morel. Establece una distincin fundamental entre las
innumerables causas "ocasionales", entre las cuales, aun admitiendo las causas fsicas
variadas caras a los somatistas, otorga un lugar importante, conforme a la tradicin francesa, a
las causas morales y a las causas determinantes, aquellas "que dan a la locura forma
particular, que no permiten confundir una variedad de alienacin con otra y a los alienados
pertenecientes a tal clase con los de tal otra clase" (p. 251). Esas causas determinantes,
especficas, son poco numerosas; se dividen en dos grupos, el primero de los cuales nos es
bien conocido: la locura constituye en l un hecho primario (que puede estar) enteramente
ligado a la accin de la causa. Ellos son:
1- Las locuras por intoxicacin, cuyo prototipo es el alcoholismo
2- Las locuras consecutivas a las grandes neurosis (histeria, hipocondra, epilepsia).
3- Las locuras simpticas determinadas por fenmenos patolgicos "cuya sede no est
primitivamente en el cerebro" sino en otro rgano.
4- Las locuras idiopticas en las que el cerebro est primitivamente lesionado en su
sustanncia y cuyo modelo sigue siendo la parlisis general.
Se ve que se trata aqu de todo el grupo de las enfermedades mentales "sintomticas" que
Baillarger, continuando la tradicin de Georget, separaba cuidadosamente de las manas
puras o esenciales. La originalidad de Morel es justamente asignar a estas ltimas una causa
determinante, que constituye nuestra segunda rbrica y que nos exigir una exposicin
detallada. Se trata de la degeneracin hereditaria, la causa ms importante, ms
generalizada de las enfermedades mentales.
****************
Las concepciones psiquitricas de Morel se inscriben, en efecto, en el interior de una vasta
concepcin antropolgico-psiquitrica expuesta en su Tratado de las Degeneraciones en
18575 del cual el Tratado de las Enfermedades Mentales no constituye, en realidad, ms que
su parte aplicada. Muy influido por las tesis metafsicas de su amigo Buchez, Morel "ubica de
entrada su concepcin bajo la autoridad del Gnesis" bblico6: "el hombre ha sido creado
siguiendo un tipo primitivo perfecto" (Genil-Perrin, p. 52). Toda desviacin de ese tipo es una
degradacin, una degeneracin; la posibilidad de esa degradacin es favorecida por la accin
sobre el hombre de circunstancias exteriores nocivas y como ltima determinacin, por el
pecado original que lo someti a las vicisitudes de sus relaciones con el mundo. "La idea ms
clara que podemos hacernos de degeneracin de la especie humana consiste en
representrnosla como una desviacin enfermiza de un tipo primitivo" (Tratado de las
Degeneraciones p. 5). Lo que hace la esencia del tipo primitivo, y por lo tanto de la
naturaleza humana, es la dominacin de lo
primitivo moral sobre lo fsico, es decir, la libre aceptacin por el sujeto de la "ley moral", de
la "conviccin del deber" al cual se somete "sin protesta", realizando su "destino social" en
70
tanto que "fuerza libre e inteligente" (Tratado de las Degeneraciones, p. 446). El cuerpo. en
efecto, no es ms que "el instrumento de la inteligencia" (Tratado de las Enfermedades
Mentales', p. 7). La enfermedad mental tiene como efecto invertir esta jerarqua y. reduciendo
al hombre al rango de la bestia, encadena la mente a las aberraciones de su instrumento
enfermo: "una enfermedad mental no es ms que la expresin sintomtica de las relaciones
anormales que se establecen entre la inteligencia y su instrumento enfermo. el cuerpo" (ibid).
Esta tesis, cuyo ropaje religioso la ridiculiza un poco cuando la examinamos un siglo
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7
despus , puede recuperarse, en su versin laica, en todos los autores que retomarn la teora
de la degeneracin segn Morel; por otra parte, no constituye el fondo de toda teora
organicista de las enfermedades mentales, y por ende de concepciones sobre las cuales la
unanimidad se haba logrado desde haca mucho tiempo, en lo que concierne a las
perturbaciones mentales que Baillarger llamaba "sintomticas"?
Pero lo esencial de la doctrina de la degeneracin reside en su carcter de transmisibilidad
hereditaria: "esta desviacin, por simple que se la suponga en su origen, encierra, sin
embargo, elementos de transmisibilidad de una naturaleza tal que aquel que lleva su germen
se vuelve cada vez ms incapaz de cumplir su funcin en la humanidad, y que el progreso
intelectual, ya frenado en su persona, se encuentra tambin amenazado en la de sus
descendientes" (Tratado de las Degeneraciones, p. 5). Ciertamente se puede comentar la
evidente intencin poltica y social que contienen todas estas proposiciones. Sealemos ms
bien el carcter hereditario de la degeneracin y especialmente su carcter de herencia
progresiva: a medida que el germen patolgico se transmite, sus efectos se agravan y los
descendientes descienden los grados de la decadencia fsica y moral hasta "la esterilidad..., la
imbecilidad, la idiotez y finalmente la degeneracin cretinosa" (Tratado de las Enfermedades
Mentales, p. 515); al final del recorrido, el linaje afectado se extingue por s mismo, por una
suerte de eliminacin natural.
Ms all de la posicin personal de Morel que, como ya dijramos, casi no tendr xito.
puede comprenderse fcilmente lo que haca necesario este concepto de degeneracin y lo
que asegurar su extraordinario xito durante varias dcadas. Vimos que, desde Pinel y
Esquirol, la nocin de herencia ocupaba un lugar central en la jerarqua de las causas de la
locura; esta posicin no hace sino acrecentarse a lo largo del siglo y se vuelve cada vez ms
el contrapunto de la predominancia acordada a las causas morales. La particin de las
perturbaciones mentales en funcin de su patogenia, cuya forma cannica vimos surgir en
Baillarger, haca aparecer cada vez ms al grupo de las "vesanas puras" o funcionales como
dependientes de una predisposicin. Su razn no reside nicamente, lejos de eso, en una
aspiracin a un sistema explicativo globalizante. Desde haca mucho tiempo, los alienistas
sealaban la frecuencia de las perturbaciones afectivas, del carcter y del comportamiento, de
las manifestaciones de desequilibrio "nervioso" de los alienados antes del inicio de las
perturbaciones mentales propiamente dichas y despus de su eventual curacin; haban
notado la frecuente distribucin familiar de ese gnero de patologa, as como la notable
concentracin de enfermedades mentales en ciertas familias particulares y a veces incluso la
sorprendente semejanza de las perturbaciones encontradas en generaciones sucesivas (cf. por
ejemplo los casos en que una familia entera era devastada por la propensin al suicidio, a lo
largo de varias generaciones). Una sola explicacin se presentaba a todo esto: desde su
nacimiento, esos sujetos, que desde su infancia haban sido conocidos como bizarros,
anormales, difciles, eran portadores de una tara que poda suponerse era a menudo
transmitida hereditariamente, quiz adquirida in tero o en los primeros aos de la infancia8
.Debemos por lo tanto retener la sonrisa con71
descendiente que estas primeras elaboraciones tienden a suscitar: vemos emerger aqu, por
primera vez claramente, el material mismo sobre el cual se edificar la psicologa dinmica y
cuya dilucidacin ser a la vez su xito y su dificultad. Que esas nociones emerjan en un
conceptual anticuado, histricamente y hasta polticamente fechado, que Freud y
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]a escuela psicoanaltica hayan debido criticarlos y desarmarlos pieza por pieza, no les
impide ser una etapa del mismo camino. A quienes nos reprochasen caer en la ilusin del
precursor, les contestaremos que en la historia de las ideas y de los conocimientos, ningn
recorrido es "radicalmente nuevo", que todos se arraigan profundamente en el tejido mismo
en el que operan a veces un "corte" y que confundir la oposicin dialctica entre una
mutacin conceptual y sus antecedentes inmediatos, con el surgimiento ex-nihilo de la verdad
arrancada al mundo del error, es testimoniar una singular ingenuidad y una acentuada
preferencia por los mitos heroicos. La sistematizacin, con Morel, del tema de la
degeneracin, acarrea, por otra parte, una "desestabilizacin" de toda la conceptualizacin de
la alienacin mental. Cierta-mente, casos de locura "innata", congnita, son citados desde
Pinel y Esquirol; pero quedan marginados y no conmueven los grandes criterios que permiten
la delimitacin de la razn y de la locura9:
- la prdida del libre arbitrio es ms un tema ideolgico que un criterio concreto; - la no
consciencia del estado de enfermedad, adems de implicar una referencia obligada al juicio
del observador (quien tiene consciencia de ella), slo incluye una parte de las perturbaciones
mentales y deja de lado por ejemplo los casos que Esquirol llamaba monomanas instintivas.
Queda el gran criterio que propona J.-P. Falret en su artculo de 1838 "Acerca d la
Alienacin mental" 10: la comparacin del individuo enfermo consigo mismo en las diversas
etapas de su existencia, es decir, la nocin de una ruptura existencial profunda entre el
episodio patolgico y el estado mental habitual del sujeto, justifican la idea de una curacin
restitutiva. Puede decirse que hasta Morel, ese criterio era generalmente adoptado, salvo, ya
lo dijimos, en algunos casos excepcionales. Ahora bien, si sigue siendo vlido para el primer
grupo de su nosologa (las locuras sintomticas de Baillarger) en las que un "proceso" en el
sentido de Jaspers interviene, ya no lo es para las locuras hereditarias, en las que no
solamente no existe solucin de continuidad entre el estado mental de un sujeto que est
siempre en las "fronteras de la locura" (ttulo de un libro de Cullre) y el episodio patolgico,
sino que, por el contrario, la filiacin entre ambos constituye su carcter distintivo11.
Como contragolpe, la apreciacin del observador deviene el hecho esencial, con el riesgo de
normativizacin conformista que siempre implicar: "Comparmoslo (al enfermo) por medio
del pensamiento con la conducta, las ideas, los sentimientos o los actos habituales de los
hombres en general, en las condiciones en que l mismo ha vivido, juzqumoslo con el
criterio del sentido comn general, de las ideas reinantes en su tiempo, de las costumbres o de
las convenciones sociales de su poca. Veamos si su conducta se adeca al sentido comn o
al buen sentido general, y si no atac frontalmente y demasiado violentamente todas las ideas
aceptadas, todas las convenciones generales, en una palabra, el fondo comn que constituye
la razn general de la humanidad; pues es en esta apreciacin de la razn comn, con sus
numerosas variaciones y oscilaciones individuales posibles, donde reside el punto de
comparacin fundamental que permite diferenciar en ltimo anlisis la locura de la razn" .
As comienza la era de las incertidumbres y de las impugnaciones, y los primeros textos antipsiquitricos, las primeras campaas de prensa contra las "bastillas modernas", girarn
alrededor de esos
72
casos de monomanas razonantes que constituyen la espina dorsal de las locuras hereditarias
de Morel '3.
Es necesario sealar adems que, aqu tambin, Morel trabaja como un buen discpulo de
J.-P. Falret; acaso ste no aconsejaba, en la investigacin del fondo patolgico del que nacan
los sntomas, accidentes de un estado basal, "remontarse en el pasado de los alienados, seguir
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los famosos "estigmas fsicos" (deformidades del crneo y de la cara, achicamiento de la talla,
invalideces diversas, particularmente a nivel de los rganos genitales).
Ellas se dividen en cuatro grandes clases, etapas de descenso progresivo en la escala "del
mal fsico y del mal moral".
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Se trata en este caso de perturbaciones que los otros autores consideran ms bien como
complicaciones de la histeria (cf. Marc, p. 562); sin embargo, Moreau de Tours 20 pronto
retomar esta concepcin muy extensa de la histeria que permanecer corriente, pese a su
confusin (denunciada, entre otros, por Jules Falret). hasta Magnan y Charcot.
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
77
7 Apenas treinta aos despus. Legrain le reprochar su carcter "estrecho y poco cientfico",
citado por Gnil-Perrin. p. 53.
8 La degeneracin adquirida es admitida por Morel y por todos sus mulos.
9 Cf. J- Falret. Etudes cliniques, p. 479.
10 Des rmladies mentales, p. 1 a 26. Delasiauve piensa tambin que la experticia mdicolegal "no podra tener mejor punto de partida que aquel en que el enfermo comienza a
diferir consigo mismo". (Des pseudo-monomanies", op.cit., 228).
11. Es por influencia de Morel que Lombroso anexa a la patologa mental el criminal "de
derecho comn", considerado hasta l como normal y punible por los tribunales, a
diferencia de los actos delictuosos de los enfermos mentales (Cf. Gnil-Perrin, cap. IX).
Morel, por lo tanto, tambin est en los orgenes de la criminologa moderna.
12. J. Falret, Etudes diniques, 1866, p. 486 y 487.
13. Cf. por ejemplo La manie raisonnante du Docteur Campagne, Thuli, 1870, o las
inquietudes de Cullre en la introduccin de las Frontires de la folie, 1888.
14. Cf. el plan del Traite des dgnrescences.
15.Volveremos a encontrar esos caracteres en la base del trabajo de diferenciacin que
permitir a Magnan la constitucin de su nosologa.
16.Cf. Sandras, Traite pratique des maladies nerveuses, 1851.
17.Archives genrale de Mdecine, 1866.
18.Esos acercamientos no tienen ms que un valor aproximativo: hemos insistido
suficientemente sobre el peligro de superponer los conceptos de perodos diferentes.
19.Cf. Briquet, Traite clinique et thrapeutique de l'hystrie, 1859, p. 428.
20.De la folie nvropathique (vulgo hystrique), 1869.
21.21. Numerosos autores (Georget, Guislain, Griesinger) consideraban la hipocondra como
una vesania, otros conservan la nocin tradicional de neurosis. No hay, verdaderamente,
contradiccin: por eso Morel puede conciliar los dos puntos de vista haciendo de la
hipocondra simple la primera variedad de las locuras hipocondracas.
22.Con el delirio de grandeza de la parlisis general y la variedad del delirio orgulloso de los
hereditarios, se definen tres variedades bien individualizadas: Falret ha sido escuchado.
23.Traite des maladies inflammatoires du cerveau, 1859.
78
Captulo 8
KAHLBAUM
Como veremos, las concepciones psiquitricas alemanas quedarn muy influenciadas por
las ideas de Griesinger, en particular su divisin evolutiva de las perturbaciones mentales en
estados primitivos y formas secundarias. Kahlbaum representa una de las ramas salidas de
esas concepciones, una rama visiblemente diferenciada debido al contacto con las ideas de J.P. Falret.
*****************
En 1863, en una monografa hoy inhallable1 propone a la vez una nueva clasificacin de las
enfermedades mentales y los principios de una reforma de la organizacin del saber y de la
investigacin psiquitrica, siguiendo un mtodo que llama simplemente "clnico". Recupera
el tono de Falret para rechazar un enfoque antomo-patolgico que se limitara a buscar las
lesiones responsables de la mana o de la melancola, "formas que se producen en las ms
variadas combinaciones con otros estados, y que son tan poco expresiones de un proceso
patolgico ntimo, como el complejo de sntomas llamado fiebre o el nombre colectivo
hidropesa, que pueden, en el caso de ciertas enfermedades orgnicas, ser consideradas tanto
como caractersticas o como siendo su sustrato especfico" (p. 2); igualmente, en lo referido a
un enfoque psicopatolgico que se contentara "con los objetos de la psicologa normal,
tomados negativamente o patolgicamente desviados ... sera preferible que permanezca no
escrito" (p. 6). La verdadera va es la de la patologa clnica cuya fecundidad demostr la
neuropatologa: entidades bien definidas clnicamente (parlisis bulbar, afasia) se revelaron
como una base fructfera para la investigacin antomo-patolgica. Para esto, "todas las
manifestaciones del alienado deben ser el objeto del estudio patolgico", tanto los sntomas
somticos como los procesos psquicos ms fundamentales para la psiquiatra; y esto no a la
manera de la psicologa "donde todos los fenmenos deben ser deducidos de un principio
nico . sino por los mtodos de las ciencias naturales, en las que el patlogo debe crearse su
propio anlisis fisiolgico, si no encuentra uno ya preparado en la fisiologa existente (p. 4).
El acento debe ser puesto:
sobre el relevamiento de todos los fenmenos vitales que presenta el enfermo: "los
somticos tanto como los psquicos y entre los psquicos, los intelectuales tanto como los
afectivos y ticos, los conscientes y voluntarios tanto como los inconscientes e involuntarios"
(p. 6).
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evolucin regular (es el "delirio agudo" de Georget). Segn la fuente somtica, puede tratarse
de disfrenia nervosa, quimosa (visceras), sexualis.
4 _ Neofrenias: detencin del desarrollo psquico congnito o adquirido en la infancia
(idiotez).
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5 - Parafrenias: Enfermedades mentales que aparecen en conexin con uno de los grandes
perodos de mutacin del desarrollo biolgico y se manifiestan por una regresin intelectual
rpida. Puede tratarse:
de la senilidad: demencia senil o presbiofrenia (es Wernicke el que dar ms tarde su
sentido moderno a este trmino).
de la adolescencia: hebefrenia, a la cual Hecker, primer discpulo de Kahlbaum y su nico
colaborador, consagra en 1871 un estudio importante. La describe como un proceso mrbido,
en el cual una imbecilidad profunda sucede a algunos accesos de depresin y de excitacin
superficiales y poco coherentes, acompaados de perturbaciones del pensamiento, del
lenguaje y del comportamiento, en adolescentes cuya evolucin intelectual era hasta entonces
normal o incluso brillante.
En 1890, Kahlbaum retomando la descripcin que haba propuesto de una "nueva forma de
locura moral" (1885), forja el trmino de heboidofrenia para designar lo que parece ser una
forma atenuada y curable de la hebefrenia. Mal humor, perturbaciones intelectuales
(pensamiento indefinido e impreciso), se acompaan en jvenes degenerados con
perturbaciones del comportamiento sin ideas delirantes, sin excitacin de tipo manaco ni
accidente agudo.
Nos encontramos entonces frente a una segunda tentativa de aportar una respuesta global a
las exigencias de J. - P. Falret. Al igual que en Morel, esta respuesta se encontr en el
elemento etio-patognico, pero el rechazo de Kahlbaum a la teora de la degeneracin "que
desgraciadamente ha (ba) comenzado ya a infiltrarse en la literatura alemana" (p. 92),
permite la elaboracin de un conjunto original. El marco etio-patognico queda all bastante
indefinido: sobre todo es la descripcin de cierto nmero de cuadros clnico-evolutivos lo que
caracteriza la obra de Kahlbaum, finalmente ms prxima a la inspiracin de los Falret (y del
modelo "parlisis general") que a Morel. Ms all de una cosecha de neologismos casi todos
destinados a un gran futuro, sus concepciones tuvieron, en un primer momento, poca
influencia frente al xito de Morel en Alemania; las nuevas entidades sern rechazadas o
consideradas como simples formas clnicas (de la paranoia aguda para la catatona, segn
Schule, de la idiotez para la hebefrenia, segn Krafft-Ebing); el estatuto marginal de
Kahlbaum, privado de una ctedra universitaria, facilitar ese borramiento3.
La obra de Kahlbaum, sin embargo, es rica en ideas interesantes: su clasificacin etiolgica
es, lo hemos dicho, bastante flexible. Reposa, en lneas generales, en la oposicin de las
enfermedades mentales propiamente dichas (idiopticas), de las perturbaciones mentales
simpticas (delirio agudo de Georget: confusin mental y delirium. alienacin general
anrquica) y de los estados de debilitamiento psquicos congnitos o adquiridos (demencias
involutivas de la senilidad y de la adolescencia). Ms all de la asimilacin conceptual de la
idiotez, de la demencia senil y de la hebefrenia, la gran idea de Kahlbaum es la divisin de las
enfermedades mentales "verdaderas" (idiopticas) en dos clases: la primera, cuya evolucin
cclica lleva a estados de debilitamiento secundario y cuyo modelo es la parlisis general; la
segunda, en la que las perturbaciones mentales permanecen parciales fijas, estables, sin
debilitamiento secundario. Esta divisin le permite, primero que nadie, separar netamente la
Verrcktheit secundaria de Griesinger. en la que la disociacin mental est netamente
marcada, del delirio sistematizado
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no se traduce ms que por movimientos de los labios; respuestas muy cortas, de pocas
palabras, a las preguntas que se les hacen. Estos sntomas nos acercan a:
- la tendencia al negativismo en sus diversas formas: resistencia activa "a los esfuerzos
hechos para hacer cambiar de actividad al enfermo" (p. 48) negativismo "que brota de las
propias intenciones del sujeto (sin intervencin exterior) y que es tpico de esta enfermedad:
en las formas ms severas, el paciente se niega a dejar la cama o a alimentarse" (ibid); "crtica
destructora". Kahlbaum seala que el rechazo a comer no tiene otra motivacin que la de
oponerse a las voluntades del medio (inexistencia de un deseo de suicidio o del miedo al
envenenamiento, por ejemplo); como ocurre en la inhibicin motriz, a veces estn presentes
ideas delirantes, pero entonces parecen ms bien secundarias.
la presencia de gestos particulares, ms o menos bizarros y estereotipados. Se los
encuentra especialmente en el estadio de demencia, pero ya estn presentes en los accesos de
agitacin o de estupor (posturas bizarras rgidamente conservadas). Kahlbaum seala en
particular los espasmos de la musculatura facial, tal como el "hocico de cerdo".
una tendencia general a las ideas msticas y religiosas y a las preocupaciones de este orden.
Se ve la fineza de esta descripcin a la que Kraepelin tendr poco para agregar y que
Kahlbaum confronta sistemticamente con la parlisis general y con la mana clsica (fase de
excitacin de la Vesania tpica). La catatona le parece ser el contrapunto de la parlisis
general: los sntomas motores tendran una tendencia predominante al espasmo y a la
contractura, en oposicin a la parlisis. Ambas entidades se opondran a la tercera forma
cclica (Vesania tpica) que no presenta perturbaciones motoras5. No nos extenderemos sobre
la anatoma patolgica "especfica" ni sobre la etiologa, que lo es menos an. Por el
contrario, es necesario insistir sobre el curso cclico de la afeccin: un nmero indeterminado
de estados de agitacin, de depresin, de estupor pueden producirse antes de la demencia
terminal: en cada etapa de ese ciclo puede haber regresin de los fenmenos mrbidos. Es lo
que motiva el buen pronstico general de la catatona y su extensin demasiado grande, que la
hace recubrir, alrededor de su ncleo tpico, todos los casos en que el estupor aparece.
Kahlbaum no hesita, en efecto, en incluir en ella todo lo que antes suyo fue descripto como
estupidez, demencia aguda, melancola con estupor, arruinando la credibilidad de su trabajo.
Es una de las razones de la desfavorable acogida que recibir: Sglas y Chaslin en el notable
anlisis que le consagran 6 concluyen "que se reuni en esta afeccin, hechos ms o menos
diferentes desde diversos punto de vista y que ms bien se hizo la historia de un sntoma, o
mejor. de un sndrome, que de una verdadera enfermedad" (p. 65).
Cuando Kraepelin retome el mismo cuadro clnico, en verdad mejor delimitado, ser por el
contrario universalmente aceptado.
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1.
2.
Utilizaremos como texto de referencia la monografa sobre la catatona, texto, por otra parte bastante raro hasta la
aparicin reciente (1973) de una traduccin inglesa.
P. 5. Ese gusto por los neologismos es una de las causas (con las dificultades de un estilo muy pesado) de la poca
influencia que tuvo Kahlbaum a corto plazo.
Arndt es uno de los pocos, en su tratado de 1883, en retomar una parte de las descripciones de Kahlbaum: vesania tpica,
catatona y paranoia primitiva a la cual asimila curiosamente la hebefrenia: (paranoia hebtica).
Es lo que volver a encontrar Baruk, sesenta aos ms tarde. Cf. "L'tat mental au cours de laccs catatonique" AMP,
1934,1, p. 317.
Se debe tener en cuenta que entre 1863 y 1874 las concepciones de Kahlbaum sufrieron una cierta evolucin. "La catatonie",
Archives de Neurologie, 1888.
TERCERA PARTE
LA PSIQUIATRA CLASICA: LA CLNICA DE LAS
ENFERMEDADES MENTALES
Captulo 9
CONSIDERACIONES GENERALES
Entramos ahora en un perodo de unos cuarenta aos (en trminos generales desde el
Ao l876, ao del informe de Westphal sobre la paranoia, hasta los aos 19101, en el que
nuevas ideas surgidas de la psicologa dinmica y de la fenomenologa comienzan a penetrar
y a conmover las concepciones clsicas en psiquiatra) que ver elaborarse la
mayor parte de las nociones y de las entidades nosolgicas que an manejamos. El todo
clnico alcanza entonces cierta perfeccin y llega hasta el lmite de sus posibilidades. De una
mutacin muy profunda se deber esperar luego una profundizacin de los conocimientos.
Este largo perodo se caracteriza por cierta homogeneidad de los puntos de vista y de las|
doctrinas y en particular por el papel de modelo que se arroga la neurologa. Para el conjunto
de los alienistas de entonces, la psiquiatra es una rama de la neurologa: un poco una pariente
pobre, debido a sus dificultades para darse un verdadero fundamento antomo-patolgico; un
poco tambin una pariente rica, pues se ocupa de las perturbaciones de las funciones ms
complejas y ms apasionantes del sistema nervioso central. ente entonces, la psiquiatra
entrar a la corta o a la larga en la neurologa y, por lo tanto, en la patologa general: una parte
de ese programa parece ya realizado con las enfermedades mentales "sintomticas" que
aislaron Baillarger o Brierre de Boismont y cuyo modelo sin par sigue siendo la parlisis
general (por estar delimitada por la clnica y la antomo-patologa). Los psiquiatras eran
igualmente neurlogos en esa "situacin de techo de la medicina que desapareci
completamente en nuestros das, pero que exista realmente en la poca que describimos: el
jefe de servicio examinaba sus pacientes, tanto neurolgicos como psiquitricos, saba ensear
anatoma a sus colaboradores, los colorantes y el microscopio le eran tan familiares como el
escalpelo, no experimentaba sobre los animales mucho menos que otros"2.
Frente a este programa que todos aceptan, se adoptarn dos actitudes. Unos, impacientes,
quieren anticipar los resultados tan esperados y traducen directamente la clnica en metforas
neurolgicas. Son los sucesores de los dogmticos de siempre y, cualesquiera fueran sus
cualidades, son conducidos a salirse del enfoque clnico. As Luys en Francia3, Meynert y
especialmente Wernicke4 en Alemania, para citar a los ms grandes, producen sistemas
psiquitricos completos, pero sin futuro (aun cuando algunos Buenos trabajos clnicos
engalanen a los dos ltimos). Los otros, herederos de la Prudencia de Pinel, se contentan con
cierta manipulacin de hiptesis neurologizantes,
88
pero mantienen firmemente la autonoma del enfoque clnico. Son ellos sobre todo los que
elaborarn los trabajos positivos.
De todas maneras, la regla es la reaparicin pura y simple de las concepciones psicolgicas
implicadas en la neurologa, particularmente la doctrina de las localizaciones cerebrales, que
conoce su '"edad de oro" en ese mismo momento (cf. Hcaen y Lantn-Laura, op. cit., Cap.
V). Vimos enfrentarse, a lo largo del perodo precedente, muchos tipos de psicologa: el
sensualismo de los Idelogos tena todava algunos partidarios; el esplritualismo eclctico de
Maine de Biran y de Jouffroy ocupaba una posicin netamente dominante con su traduccin
clnica, la teora del automatismo de Baillarger (Jackson pronto la unir al evolucionismo de
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Spencer); finalmente, la teora que encontramos en Griesinger, Falret y Morel, que representa
un primer esbozo de las corrientes fenomenolgjcas en psiquiatra, todava no tiene un
estatuto bien determinado.
Puede sealarse de paso que cada una de esas teoras da cuenta perfectamente de ciertos
problemas clnicos que las otras explican mal: por ejemplo, las alucinaciones estsicas para la
primera, las obsesiones y las ideas fijas para la segunda, las psicosis afectivas y los delirios
"procesales" para la tercera.
En todo este perodo, por el contrario, una sola teora psicolgica ser dominante, y es en
el interior de esa gran corriente donde se diferenciarn matices de puntos de vista ms que
tendencias opuestas.
La actividad psquica se concibe en funcin del esquema del arco reflejo: aquella
corresponde a la actividad de la corteza cerebral entre los centros sensoriales y los centros
motores de la corteza. Tiene, por lo tanto, como punto de partida, percepciones (o su
despertar), como punto de llegada, el acto motor.
La actividad psquica es una actividad asociativa, en el sentido de la ley de asociacin de
ideas de los psiclogos, pero tambin en el sentido de los haces de asociacin de los
neurlogos, dado que estos conceptos son considerados como las dos caras del mismo
fenmeno. La asociacin se hace entre imgenes mentales que son la huella de percepciones
anteriores: se trata de los diversos sentidos e igualmente de las sensaciones quinestsicas que
corresponden a las percepciones surgidas del "sentido muscular", es decir, de las
percepciones que el sujeto tiene de sus propios movimientos. Las imgenes elementales se
conservan en los centros sensoriales de la corteza; ellas se asocian para constituir complejos
de imgenes correspondientes a los grandes rdenes de lo real (objetos, espacio, tiempo,
mundo exterior, propio cuerpo, semejantes), de la subjetividad y de las abstracciones
(conceptos, valores, objetos irreales). Estos conceptos son los que reciben un smbolo verbal
asociado, con sus cuatro componentes (auditivo, visual, quinestsico de articulacin,
quinestsico grfico)5.
Lo que motiva la actividad psquica es la accin combinada de los estmulos exteriores
(perceptivos) y de las necesidades fisiolgicas, representadas por sus objetos, es decir, el
recuerdo de los estados de satisfaccin. La escala del placer y del displacer y el recuerdo de
las experiencias anteriores agradables o desagradables son los que regulan en ltimo trmino
el comportamiento del sujeto. El placer corresponde a la satisfaccin de una necesidad y por
ende a lo que es positivo para el organismo; el displacer a lo que es negativo o peligroso para
el organismo, ya sean peligros o insatisfaccin. Los comportamientos y motivaciones
superiores (valores sociales abstractos, amor, religin, etc.) son explicados por medio de la
complejizacin de ese gran esquema de base.
Para dar cuenta de la afectividad y del sentimiento de s, se remite a una sensorialidad
general indiferenciada del cuerpo (somestesia o cenestesia) nocin que ya encontramos para
explicar el humor de base en Griesinger y Falret.
89
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6
inconsciente es bastante diferente segn esas dos orientaciones: sobre todo es la segunda,
descendiente finalmente de Herbart, la que considerar la consciencia como un "lugar" o una
funcin limitada, dejando fuera de ella segmentos enteros de actividad psquica "a media luz",
pero siempre prestos para invadir la consciencia (teora de la paranoia de Krafft-Ebing); la
primera tendr una concepcin ms bien fisiolgica del inconsciente: lo que no alcanz el
lmite del nivel de la consciencia, el nivel funcional de los fenmenos conscientes
(concepcin tipo Spencer-Jackson).
A esta concepcin general del psiquismo ("frenologa" de la corteza), se agrega una
interpretacin vertical que escalona a lo largo de los grandes centros funcionales del neuroeje
las funciones autnomas: se calificarn fcilmente como "espinales" las sensaciones
hipocondracas o ciertos actos impulsivos, se opondr las manifestaciones {Urticales y subcorticales de las enfermedades mentales segn su aspecto ms o menos voluntario y
controlado (cf. la oposicin, en Schule, de las manas tpicas, en la que la agitacin se
mantiene concordante, y las manas graves en las que la agitacin deviene puramente motriz)
etc. . . No podemos extendernos ms tiempo sobre estas concepciones generales que son
aplicadas por todos los autores de este perodo7. Sin duda continan el pensamiento
psicolgico ingls y francs (Idelogos y Espiritualistas son reconciliados por el biologismo
evolucionista de Spencer y Darwin); instituyen sin embargo un punto de vista algo simple
sobre los fenmenos psicolgicos, muy rpidamente reducido a la fisiologa. El problema de
la alucinacin puede servir una vez ms de modelo: Tamburini impondr una concepcin
basada en la idea de una "epilepsia de los centros sensoriales" cuyo xito es enorme, a pesar
de su escasa pertinencia en clnica psiquitrica y el aplastamiento que entraa de una realidad
rica y compleja que, sin embargo, haban comenzado a diferenciar los autores del perodo
precedente . Aqu tambin, un progreso general de los conocimientos se paga con un retraso
sensible en otros puntos.
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1. 1911, en efecto, es el ao en el que Bleuler publica su monumental trabajo sobre la esquizofrenia, Freud su estudio del
caso Schreber, Ballet sus trabajos inspirados en Janet sobre la psicosis alucinatoria crnica, la "Psychopathologie genrale"
de Jaspers es de 1913, la tesis de Blondel de 1914.
2. Hcaen y Lantri-Laura, op. cit., p. 130-131.
3. Traite clinique et pratique des maladies mentales. 1881.
90
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
4.
5.
6.
7.
8.
Captulo 10
LA ESCUELA DE ILLENAU
La psiquiatra alemana de este perodo es el resultado del encuentro y de la sntesis de la
tradicin heredada de Griesinger y de las ideas llegadas de Francia, en particular de las
tesis de Morel. Ella se constituye alrededor de dos grandes lneas de fuerza Siguiendo a
Griesinger mismo (1) los psiquiatras alemanes adoptan el principio etiolgico Las ideas de
Morel conocern entonces una gran difusin, particularmente la teora de la degeneracin,
y las grandes clases de su nosologa sern ampliamente adoptadas: locuras de las lesiones
idiopticas del cerebro y de las intoxicaciones, locuras neurticas y hereditarias. Las
locuras simpticas, en cambio, sern ignoradas; una clase de locuras adquiridas no
degenerativas les corresponde (las psiconeurosis de Schule y Krafft-Ebing) siguiendo una
divisin que recuerda a Baillarger y Parchappe; volvemos a encontrar en ella las grandes
categoras de Griesinger, limitadas, como en Kahlbaum, a un nico sector de la nosologa.
El trabajo de reabsorcin de la psiquiatra de Esquirol contina pues en esta nueva etapa,
que conserva todava algunos de sus elementos.
Las concepciones ms originales de los alemanes se elaboran alrededor del problema de la
locura sistematizada (Verrcktheit de Griesinger). Hemos visto que Griesinger la
consideraba como siempre secundaria a una forma de locura aguda y daba de la misma
una descripcin en la que la disociacin mental estaba siempre en primer plano.
Kahlbaum, debe recordarse, le opone desde 1863 una breve descripcin de un delirio
sistematizado primitivo que no se acompaa de otras afecciones de las funciones mentales
que llama paranoia, retomando un trmino cado en desuso. En 1865 Snell2 describe con el
nombre de Wahnsinn un estado delirante y alucinatorio que le parece primitivo y .
secundario respecto a movimientos afectivos como en la mana y en la melancola; en este
marco el tema de persecucin le parece ms frecuente que el delirio de grandeza y precede
a menudo a ste ltimo; la actividad est conservada, a diferencia de la melancola y la
evolucin, crnica, slo es demencial rara y tardamente. Se trata pues, en definitiva, de una
reestructuracin bastante profunda, algo paralela al trabajo de Baillarger. En 1867
Griesinger admite la descripcin de Snell a la que denomina Primare Verrucktheit; e
inspira el trabajo de Sander de 1868 sobre una forma especial de esta locura sistematizada
primitiva, la Verrcktheit originaria que tiene sus races en anomalas degenerativas de la
inteligencia y del carcter: emotividad, desconfianza, misantropa, tendencia al
subjetivismo mrbido (delirio de "significacin personal" de los autores posteriores), a las
excentricidades y a las bizarreras, a las perversiones sexuales.
92
Algunos de estos sujetos, cuya personalidad est perturbada desde la infancia, en la pubertad
caen rpidamente en la demencia, despus de algunas manifestaciones delirantes (hebefrenia
de Kahlbaum); otros resisten ms tiempo pero los problemas de su carcter se exageran
progresivamente, se hipertrofian y originan un delirio de persecucin y de grandeza cuya
evolucin muestra frecuentes remisiones y escasa tendencia a la demencia. Se ve la
influencia de las descripciones de Morel en todo esto; de manera general, los alemanes se
inspiran en l y en el delirio de persecucin de Lasgue.
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En 1876 Westphal, en un informe (impreso en 1878) que tuvo gran repercusin, reagrupa
bajo el nombre de Verrcktheit:
la Verrcktheit crnica que comprende la forma originaria de Sander y la forma tarda de
Snell;
una forma aguda que se encuentra aqu descripta por primera vez, caracterizada por la
explosin sbita de alucinaciones de todos los sentidos, pero especialmente auditivas, y de
ideas delirantes diversas en una atmsfera de obnubilacin de la consciencia que puede llegar
hasta una confusin verdadera en las formas muy alucinatorias;
una forma que llama "abortiva" y que corresponde a las obsesiones, porque ellas consisten
tambin en la invasin de la consciencia por neoformaciones ideicas y a veces alucinatorias.
Esta concepcin psicopatolgica inversa a la de Morel (delirio emotivo) se apoya en la
existencia de representaciones obsesionantes no emotivas.
no cita la forma secundaria de Griesinger que permanece sin embargo como una nocin
extensamente admitida.
Es la poca en que la Verrcktheit, para la cual Krafft-Ebing impondr poco despus el
trmino de paranoia retomado de Kahlbaum, adquiere una extensin mxima, recubriendo
gran parte de la patologa mental. Es tambin el inicio de una gran discusin clnica y
nosolgica. La paranoia abortiva (o rudimentaria) tiene poco xito: solamente Arndt y
algunos autores italianos retoman esta nocin. De hecho, los debates se centran sobre el
problema de la paranoia aguda. En efecto, retomando las descripciones de Delasiauve y de
Dagonet, los autores alemanes admiten muy generalmente una demencia primaria aguda
incurable (o estupidez) caracterizada por el aniquilamiento de toda actividad psquica, la
apata, el estupor con o sin catalepsia y donde se pueden encontrar algunas alucinaciones,
incluso accesos de agitacin. Lo que est en cuestin es la delimitacin entre demencia aguda
y paranoia aguda por un lado, y entre paranoia aguda y paranoia crnica por otro.
Siguiendo a unos, la paranoia aguda no es ms que una forma de confusin alucinatoria en
la cual la profusin de alucinaciones pone la confusin en segundo plano; asimismo, con
Krafft-Ebing, prefieren llamarla Wahnsinn, reservando el trmino de paranoia para los
delirios crnicos. Meynert3 incluye en su Amentia las dos formas, una como Amentia
stuporosa, la otra como Amentia deliriosa; su notable anlisis de la psicologa del confuso se
acompaa con una traduccin "neuro-fisiolgica" muy riesgosa.
A la inversa, Schule y quienes lo siguen ponen el acento en las numerosas formas de
transicin entre paranoia aguda y crnica, en particular en las fases de exacerbacin de la
forma crnica ("momentos fecundos") que son idnticas a la forma aguda.
La idea de que existe una confusin alucinatoria aguda por una parte y una paranoia aguda
por la otra, en la que la obnubilacin es secundaria a la intensidad de la experiencia delirante
y no primitiva, emerger lentamente con Wille (1888) sin imponerse muy netamente. Como
antes, en la discusin entre Dellasiauve y Baillarger4, el carcter muy psicolgico del debate5
impide a los adversarios conciliar sus anlisis.
*********
93
Indudablemente, es la escuela de Illenau -el gran asilo de Bade donde se suceden Shule y
Krafft-Ebing (quien obtendr ms tarde una ctedra de la Universidad de Viena)-la que
representa la corriente dominante en este perodo. Sus dos tratados gemelos. aparecidos uno
en 18786, el otro en 18797, tuvieron gran xito y numerosas ediciones. Difieren en algunos
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2 - la paranoia, profundamente enraizada en las anomalas del carcter que devendrn "la
constitucin paranoica" (carcter reconcentrado y desconfiado, orgulloso, tendencia
imaginativa, emotividad, dificultades adaptativas y a veces tendencia a la violencia
excentricidades), y que se divide en una forma originaria y una forma tarda. De acuerdo con
los temas, la forma tarda es persecutoria (tpica i.e. con transformacin megalomanaca
secundaria; querulante) o expansiva (delirio de invencin, reformadores, delirio mstico,
erotomana). Como puede verse, no hay ninguna distincin entre las formas alucinatorias y no
alucinatorias en esta gran clase de "delirios crnicos".
3 - la locura obsesionante (paranoia rudimentaria).
4 - las locuras peridicas que reagrupan todas las formas peridicas y alternantes de
psiconeurosis (mana, melancola, Wahnsinn, locura circular, formas con episodios de
estupidez) en una sntesis mucho ms inclusiva que la nocin francesa equivalente.
5 - finalmente, las alienaciones mentales debidas a las grandes neurosis constitucionales
(epilepsia, histeria, hipocondra). Debemos detenernos en esta ltima categora cuya
concepcin general es, todava, la surgida de Morel, pero que ha ganado en claridad. KrafftEbing opone el estado mental habitual del neurtico (neuropsicosis10, es decir perturbaciones
psquicas que surgen de la afeccin difusa que produce la neurosis sobre el sistema nervioso),
y las psicosis con base neurtica, que son de dos tipos: accidentes mentales que forman parte
de la neurosis (como los delirios que acompaan o reemplazan el acceso histrico), y las
psicosis verdaderas (las neurosis transformadas de Morel) en que la neurosis, como toda tara
degenerativa, sirve de base al desarrollo de una psicosis-tipo, particularmente de una
paranoia, que presenta por esta razn algunos caracteres especficos -la paranoia histrica
utiliza los sntomas de la neurosis como base (delirio de persecucin fsica)-, las
alucinaciones visuales, los temas msticos y erticos son frecuentes en ella; en la paranoia
hipocondraca, las cenestopatas ocupan el centro del delirio. Se puede igualmente encontrar
psiconeurosis de una forma particular y estados de debilitamiento (demencia precoz).
A partir de la cuarta edicin de 1890 (y por lo tanto en la traduccin francesa de la quinta
edicin), Krafft-Ebing introduce una modificacin importante que desequilibra fuertemente
su sistema: agrega, en efecto, un captulo sobre la neurastenia11 a las neurosis
constitucionales y all incluye la locura por obsesiones. La descripcin de la "debilidad
irritable", con sus perturbaciones de la emotividad, sus cenestopatas, su humor depresivo,
sus innumerables manifestaciones vegetativas, coincide bastante desdichadamente con el
estado mental habitual del degenerado; la hipocondra, por otra parte, parece no representar
en ella ms que una forma especial (as, nada distingue la paranoia hipocondraca de la nueva
paranoia neurastnica).
*************
El tratado de Schule, indudablemente, no tiene la claridad del de Krafft-Ebing: se pierde en
inextrincables distinciones de formas clnicas (quince formas diferentes de paranoia aguda,
siete formas de paranoia histrica, etc.). Peor escrito, peor armado, es, sin embargo, a menudo
ms fino, ms rico clnicamente. La concepcin de conjunto es la misma, con un matiz
nosolgico que manifiesta perfectamente el espritu de precisin de Schule. Hemos visto en
efecto que Krafft-Ebing distingua finalmente dos clases de locuras degenerativas: las
agenesias (idiotez y locura moral) y las degeneraciones propiamente dichas. Como Morel,
Sehule quiere introducir muchas clases en ese gran
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Captulo 11
MAGNAN
Las concepciones de Magnan representan una sntesis de las grandes corrientes de ideas
que atraviesan la psiquiatra francesa en los aos 1880: fue alumno de Baillarger y de Lucas,
el autor del Tratado de la herencia natural que tanto influenci a Morel, pero tambin de J. P. Falret, y los trabajos de Lasgue y J. Falret lo influenciaron mucho. Finalmente, es
contemporneo y amigo de Charcot y muchas veces colaboran en la redaccin de trabajos
clnicos1; de este modo obtuvo un amplio provecho de la "psicologa cerebral" del maestro de
la Salptrire y del trabajo de desmembramiento de la histeria que aqul llevaba a cabo desde
1870. En su esfuerzo por hacer finalmente la sntesis de la "gran neurosis"2, Charcot,
utilizando el mtodo que ya le fuera tan exitoso en neuropatologa, busca constituir un "tipo
clnico" completo reuniendo la mayor parte de los sntomas conocidos y cuyos casos
corrientes no son ms que "formas frustradas" o mixtas3: "el mtodo del estudio de los tipos
es fundamental en nosografa. Pero, una vez constituido el tipo, ... es necesario aprender a
reconocer los casos imperfectos, frustros, rudimentarios. . . (y) los complejos nosolgicos. . .
que resultan de una asociacin, de una yuxtaposicin, en la cual cada uno de los componentes
conserva su autonoma"4 . Opone as en la histeria:
estigmas permanentes: zonas de anestesia o de hiperestesia cutneas o mucosas.
perturbaciones visuales, contracturas o paresias localizadas, temblores5.
accidentes paroxsticos: perturbaciones trficas (edema azul, hemorragias) o vegetativas
(iscuria, fiebre), que seguirn siendo bastante discutidas; pero sobre todo la gran crisis
histrica con sus cuatro perodos: primer perodo epiletoide, segundo perodo de contorsin y
grandes movimientos (clownismo), tercer perodo de actitudes pasionales, cuarto perodo de
delirio; la inmixin de los fenmenos del "gran hipnotismo" (letarga- sonambulismo,
catalepsia) completar despus la descripcin de las crisis6.
finalmente el estado mental permanente de las histricas, para el cual Charcot y su escuela
organizan una vasta campaa de "rehabilitacin". El temperamento histrico les pareca haber
sido demasiado descripto a partir de los enfermos de los asilos de alienados. que agregaban a
las manifestaciones de la neurosis, perturbaciones caracterolgicas y estados delirantes que
surgan ms bien de la degeneracin; a eso se debe el acento puesto sobre las "perversidades y
mentiras" de las histricas7. Los neurlogos, en su prctica. frecuentemente tuvieron relacin
con enfermos, en particular hombres8, cuyo carcter no ofrece esos defectos sino que
simplemente presentan los estigmas de emotividad- impresionabilidad y de sugestibilidad que
acompaan a la neurosis .
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Una vez vinculada sin dificultad la hipocondra a la degeneracin, las grandes neurosis
no planteaban ms problemas nosolgicos y, en la lnea de Baillarger, Magnan puede
oponer, en la clasificacin que propone en 1882 (11), los estados mixtos y las locuras
propiamente dichas.
s Los estados mixtos pertenecen tanto a la patologa como a la psiquiatra, y reagrupan las
perturbaciones mentales de las lesiones orgnicas del cerebro (P. G. P., demencia senil y
ateromatosa, lesiones cerebrales vestibulares), de las neurosis (histeria, epilepsia), de las
intoxicaciones (alcoholismo, morfinismo, cocainismo, ergotismo, saturnismo) y el
cretinismo mixedematoso.
Magnan debe su celebridad esencialmente a los trabajos que consagra a las locuras
propiamente dichas o psicosis. Sin embargo, public mucho sobre los estados "mixtos"
epilepsia, parlisis general, alcoholismo especialmente) y est en el origen de un
movimiento de liberalizacin en la prctica de los asilos (abandono del chaleco de fuerza
por ejemplo).
***********
Las psicosis o locuras propiamente dichas se dividen en dos grandes grupos: las locuras de
los degenerados y las psicosis que se desarrollan en individuos que estn, evidentemente,
predispuestos pero cuya tara permanece latente (sin manifestarse por un desequilibrio
psquico particular y que no presentan estigmas fsicos de degeneracin). Estas comprenden:
la mana y la melancola puras, que Magnan llama "elementos simples" para
diferenciarlos de los estados manacos y melanclicos, que representan sndromes incluidos
en otras psicosis (parlisis general, epilepsia, degeneracin y locura intermitente . Les
consagra, por otra parte, pocos trabajos: una leccin clnica13 sobre la mana nos indica
igualmente que excluye de la forma simple la mana delirante y la exaltacin manaca
(hipomana), no manteniendo en aquella ms que la mana tpica que resume con la famosa
frmula "tout en dehors" [todo afuera].
El Delirio Crnico de evolucin sistemtica, uno de los grandes ejes de su clasificacin pues
con l son continuamente confrontados en su descripcin los delirios de los degenerados. Le
consagra numerosos trabajos: los estudiaremos ms adelante.
- las locuras intermitentes, "especie patolgica que se caracteriza por la repeticin en sujeto
con predisposicin latente, hasta entonces sano de mente, de accesos manacos o
melanclicos aislados o combinados de diversas maneras. . . Estos accesos pueden -ofrecer
en su curso variedades de evolucin que ciertos autores han considerado como suficientes
para constituir especies patolgicas distintas; es as que se admiten las locuras intermitentes,
las locuras alternas, las locuras circulares, etc. ...; pero puede probarse fcilmente con la
historia clnica de los enfermos, que esas distinciones reposan en
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menudo hereditarias, le parecen una transicin entre las psicosis no degenerativas y las
locuras de los degenerados.
Ahora resumiremos la descripcin clnica del Delirio Crnico de Magnan 15, ltimo avatar
del delirio de persecucin de Lasgue, que alcanza as su mxima sistematizacin. Lo que
caracteriza esa psicosis del "cerebro vlido", es la larga resistencia que mostrar el sujeto a la
irrupcin mrbida, como lo indica "un curso regular, metdico, que presenta en su evolucin
sucesiva cuatro etapas bien delimitadas" 16:
primer perodo: perodo de incubacin y de inquietud, marcado por un malestar
cenestsico general. Nervioso, excitable, inquieto, desconfiado, el sujeto, a diferencia del
hipocondraco, busca ms bien en las influencias extraas la causa de su sufrimiento.
Comienza a interpretar todos los hechos que encuentra, que adquieren una significacin
personal. "Finalmente, la idea constante de una persecucin, la permanente tensin de la
mente por lo que oye, terminan por afectar el centro cortical auditivo: es la alucinacin del
odo"17.
segundo perodo: perodo de persecucin. La alucinacin, primero elemental (murmullos,
susurros, cuchicheos), deviene verbal, permanente (monlogos, dilogos), acompaada de
ilusiones auditivas, de eco del pensamiento. Rpidamente, perturbaciones de la sensibilidad
general, alucinaciones genitales, olfativas, a veces visuales (Magnan, a diferencia de Lasgue,
insiste sobre su existencia) completan el cuadro e implican la coordinacin y luego la
sistematizacin del delirio. Las reacciones son variables: "el delirante crnico pasa en general
por las siguientes etapas: huye, se defiende, ataca" (p. 620). El delirio termina por
estereotiparse: entonces aparecen los neologismos que el paciente crea, "no encontrando ms
en el lenguaje ordinario las palabras adecuadas al mundo de sensaciones nuevas en el cual
vive" (p. 621); "el mundo real no existe ms para l: enteramente librado a sus sufrimientos,
indiferente a todo lo que no puede servir a la sistematizacin de su delirio, muestra un
egosmo desmesurado, y mantiene en relacin a todos una actitud teida de recelo" (p. 622),
emplea mil subterfugios para luchar contra sus tormentos (cierre de los orificios corporales,
gestos y palabras simblicas, vigilia voluntaria, etc. ...). Finalmente, el debilitamiento fsico
que engendra esta lucha permanente, los efectos disociantes del eco del pensamiento y de las
sensaciones cenestsicas inslitas quiebran su resistencia mental: el sujeto siente su
personalidad cambiada. disociada, infiltrada por entidades extraas. En esta fase de
desagregacin sobreviene el:
tercer perodo: perodo de grandeza. Las ideas de grandeza aparecen ya sea por deduccin
lgica (si tanto se lo quiere destruir, es porque l es un personaje importante ). ya sea por la
va alucinatoria (Magnan seala que el sujeto resiste entonces a menudo cierto tiempo a las
sugestiones de las voces), ya sea espontneamente: el aislamiento autstico secundario y la
disgregacin mental que determin el delirio suministran un terreno propicio para la eclosin
de las ideas ambiciosas, seal de un cerebro "invlido Las voces devienen entonces
favorables, consoladoras, el delirio de persecucin se atena. se borra poco a poco.
Finalmente, el delirio se empobrece, se circunscribe, mientras que el comportamiento del
enfermo cambia: la actitud, la fisonoma, el discurso y los actos son testimonio de su nueva
posicin.
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El ciclo que muestra esta notable descripcin puede durar veinte a treinta aos; a veces, sin
embargo, la evolucin es ms rpida; a veces, por el contrario, despus de muchas dcadas,
"ciertos delirantes crnicos pueden todava hablar razonablemente sobre temas diferentes a su
delirio" (p.629). Un delirante clebre representa un ejemplo tpico de ese ciclo mrbido: el
presidente Schreber. Magnan insiste, por otra parte, en las numerosas variaciones del "color"
del delirio "segn la educacin y el medio social... A fin de la Edad Media y del
Renacimiento se hablaba de brujera, de espritus malignos, de obsesiones y de posesiones
diablicas. . .; a fin del siglo XVIII, del mesmerismo y del fluido magntico; ms tarde el
espiritismo con sus espritus inquietos, sus mesas movibles, formaban parte del arsenal del
perseguido. En nuestros das, las luchas polticas, las grandes fuerzas naturales, el
magnetismo, la electricidad, las numerosas aplicaciones de los agentes fsicos y qumicos han
reemplazado a lo maravilloso . . . Los demonpatas, los licantropes no son ms que
perseguidos; pero mientras que el diablo, las brujas, los espritus malignos atormentaban a los
primeros, los perseguidos de hoy son atormentados por los jesutas, los agentes secretos, los
masones, los comisarios del pueblo"18. Es la estructura general y no el contenido lo que
define una entidad clnica: volveremos a encontrar esta nocin fundamental en la obra de
Seglas.
****************
Segn Morel, la reunin de los retardos mentales con las perturbaciones del carcter y de
la personalidad es lo que permite la constitucin de la clase de los hereditariosdegenerados19. Los hereditarios-degenerados se reparten en cuatro clases: idiotas, imbciles,
dbiles mentales y degenerados superiores; transiciones insensibles muestran la continuidad
y la homogeneidad de este grupo. Las dos ltimas clases estn consagradas a las locuras
degenerativas.
El estado mental del degenerado se caracteriza esencialmente por el "desequilibriomental", la
incoordinacin psquica, que se manifiesta en formas diversas que pueden agruparse en tres
clases: "los primeros, inteligentes, instruidos, hombres a menudo notables por el talento y el
saber, carecen completamente de sentido moral; genios a veces desde el punto de vista
intelectual, son idiotas desde el punto de vista moral. Los segundos, son de una moralidad
perfecta; pero su inteligencia est profundamente afectada. Se nota en ellos una desigualdad
chocante de las facultades, una carencia absoluta de ciertas aptitudes, ya sea para las ciencias,
ya sea para las letras, ya sea para las artes. En el tercer grupo, finalmente, no se revela a
primera vista en el sujeto ninguna tara apreciable: todo parece armonioso, normal. Pero basta
que advenga una emocin, una enfermedad, una simple debilidad fsica, incluso un
acontecimiento fisiolgico (aparicin de la regla, menopausia, embarazo, etc. ..) y, a
continuacin, el orden es perturbado, conmovido; el degenerado aparece con su cortejo de
defectos psico-morales 20".
Conocemos ya los otros rasgos del desequilibrio: eretismo emocional, versatilidad,
excentricidades, inestabilidad, extravagancia. Es la interpretacin neuro-fisiolgica
suministrada a esas diversas perturbaciones lo que las unifica entre s y con los "estigmas
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de Illenau, surgir rpidamente hasta qu punto nociones como la paranoia o las locuras
peridicas, constituyen conglomerados heterogneos y mal definidos, el tipo preciso de
grupos artificiales cuyo desmembramiento reclamaban los Falret.
Queda en pie que el punto de vista sinttico, tomado de Baillarger y Morel, pueda sugerir el
cierre del trabajo de investigacin. Veremos a la Escuela de la Salptrire. surgida
directamente de J. Falret, atacar a Magnan en diversos puntos. Chaslin manifiesta bien ese
punto de vista en su tratado de 191229, desde el ttulo general (Elementos) hasta el exergo
("He dicho que es necesario contentarse con describir ciertos enfermos y no ensayar
clasificarlos de manera rigurosa") 30, en las secciones de su clasificacin (perturbaciones
mentales de causa reconocida, perturbaciones mentales de causa desconocida) o en la
magnfica conclusin de su introduccin: "Al final de los tipos clnicos. insert algunas
observaciones sobre las cuales me es difcil ubicar una etiqueta ordinaria (cap. XIV: 'Tipos
clnicos de dao"); dejo as la puerta abierta en lugar de cerrarla, como pasa corrientemente en
las obras didcticas. Si se prefiere una comparacin distinta, este captulo de formas
inhabituales o de daos (todo alienista encuentra este gnero de cosas) es una pequea
ofrenda en el altar del dios desconocido: l es el nico a quien consiento adorar" (p. VIII).
Puede ser sta quizs una de las consecuencias de la enseanza de los Falret sobre la cual
no hemos llamado suficientemente la atencin: se trata de la ruptura que se introduce entre
clnica y nosologa o clasificacin. Desde Pinel, ambos enfoques estaban estrechamente
ligados pues eran complementarios: se trataba de la delimitacin interior de un todo unitario.
Con Falret, se introduce en el enfoque clnico una segunda distincin metodolgica: esta vez
no ya entre observacin y explicacin, sino entre anlisis y sntesis, y es la escuela francesa la
que parece haber recibido mejor esta leccin31.
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1 Por ejemplo Sobre la onomatomana o la inversin sexual; cf. en Recherches sur les centres nerveux,
Segunda serie, 1893, p. 173 y 278.
2 El objetivo de Charcot es precisar sntomas tpicos, propios de la entidad mrbida, que no se puedan
confundir con los de otra enfermedad y poner fin as a la concepcin de la histeria "Proteo indefinible" que
puede imitar todo. Su escuela terminar ese trabajo, que Briquet y Lasgue ya haban comenzado.
3.
Freud, gran admirador de los mtodos clnicos de Charcot. operar de la misma forma para construir
su nosologa de las neurosis y distinguir neurastenia, neurosis de angustia, neurosis obsesional y fobia. Cf. su
artculo sobre la neurastenia y la neurosis de angustia en Neurosis, psicosis y perversin, PUF, 1973.
Particularmente, p. 36 a 38.
4. Citado por Giles de la Toutette, Etat mental des hystriques, 1891, p. 70-77.
5. Cf. Giles de la Tourette. L 'hystrie nrmale inrerparoxystique, 1891.
6. Cf. para las crisis. P. Richer, Erudes cliniques sur la grande hystrie, 1883.
7. El artculo de Lasgue. muy involucrado por esa polmica: "Les hystriques. leurs perversits. leuis
mensonges", Ecrits psychiatriques, 1881, p. 165, es un testimonio de eso.
8. Se conoce la importancia de los trabajos de Charcot sobre la histeria masculina (de la cual est, por otra
parte, lejos de ser el inventor) y especialmente sobre el histero-traumatimo. La preeminencia femenina le
pareca incluso finalmente dudosa. Cf. Leons du mardi, 1892, y el tercer volumen de "Lefons sur les maladies
du systme nerveux, 1887.
9. Cf. Giles de la Tourette, op. cit. cap. XI, H. Coln, Etat mental des hystriques, 1890; o las reflexiones de
Breuer v Freud en los Estudios sobre la histeria. 10. "De la coexistence de plusieurs delires de nature diffrente
chez le mme alien". Recherches, 1890, p. 407.
11. Reproducidas en Leons cliniques, Primera serie, 1893, p. 203.
12. Su alumno Garnier describir las "ebriedades patolgicas" en su libro La folie a Paris, 1890. El estudio
clnico de los estados txicos ser una tradicin en la escuela de Magnan (cf. en particular los trabajos de
Clrambault .)
13. Lecons cliniques, 1893, p. 193.
14. "De la folie intermitente", Informe al Congreso Internacional de Medicina de 1890, Recherches, p.499.
15. Garnier la llama "psicosis sistemtica progresiva", trmino que preferirn algunos autores (Regs, Cullre,
Ballet). 17. Leons cliniques, 1893, p. 193.
16. Lecons cliniques, 1893, p. 193.
17. Magnan y Srieux, "Le delire chronique volution systmatique". Traite internacional de psychologie
pathologique de A. Marie, 1911, II, p. 615.
18. Leons cliniques, 1893, p. 193. Cf. tambin en el gran cuadro comparativo de los temas antiguos y
modernos de los delirios, p. 194.
19. La unin de los dos trminos tiende a recordar que si la degeneracin es generalmente hereditaria, puede
tambin ser adquirida, heredando el sujeto de si mismo, segn la expresin de Lasgue. Cf. "LesCrbraux",
Etudes medicales, 1880,1, p. 567 a 584.
20. Leons cliniques sur les delires systmatiss, 1897, p. 40-41.
21. No nos detendremos en los estigmas fsicos, cada vez ms numerosos, descriptos en esa poca. Cf. Seglas
Leons cliniques, cap. XXI y XXII o el cap. V, "Dgnrescences et psychopathies" del "Traite international de
psychologie pathologique de A. Marie, 1911, p. 495 a604.
22. "Des anomalies, des aberrations et des perversions sexuelles", Recherches, 1885, p. 151.
23. Cf. los catorce apartados del gran cuadro sinptico de Magnan, reproducido frecuentemente. Por ej. en:
Leons cliniques, 1893, p. 216;Recherches, p. 150.
24. Morel, es verdad, con su delirio emotivo y especialmente J. Falret haban comenzado ese trabajo de
sntesis.
25. Cf. la dcima primera de lasLeons cliniques, 1893, p. 347 a 358. La expresin "idea prevalente" y es de
Wernicke; Clrambault hablar de postulado ideo-afectivo.
26. Leons cliniques sur les delires systmatiss, 1897, p. 92-93.
27. Magnan se contenta con sealar la existencia de dos variedades, delirios intelectuales y delirios
psicosensoriales (ibid., p. 173). Es su alumno Srieux quien aprovechar esta idea (cf. cap. XIV).
28. Una buena parte, entonces, de esas bouffes delirantes y delirios polimorfos entra en las locuras
peridicas de los alemanes, lo que explica el carcter degenerativo acentuado que ellos les otorgan. Elments de
smiologie et de clinique mentales.
30. La frase es de Morel, pero proviene de los Etudes cliniques de 1852, escritos bajo la influencia directa de
J.-P. Falret.
31. Antes, al menos, de su decadencia "rgano-dinmica".
Captulo 12
KRAEPELIN ANTES DE 1900
En 1883 aparece el Compendio de psiquiatra de Emil Kraepelin; un pequeo manual de
alrededor de 380 pginas de formato 16. En 30 aos conocer ocho ediciones y se
transformar, por aumentos sucesivos, en un grueso tratado de dos mil quinientas pginas
(formato 8) en cuatro volmenes. Nada puede ilustrar mejor el inmenso trabajo cumplido por
su autor para poner en orden el campo de las enfermedades mentales, en el curso de una labor
cuestionada sin cesar y sin cesar retocada: ninguna edicin deja de tener una modificacin
nosolgica, a veces secundaria, cuatro veces al menos, capital.
***************
Al principio las posiciones de Kraepelin1 son bastante prximas a las que tomar Ziehen en
1894 (cf. cap. 10): su clasificacin sigue siendo una de las ms clsicas. conservando sus
distancias en relacin a las innovaciones de la escuela de Illenau. Distingue:
1 Estados depresivos: melancola simple y delirante;
2 Estados crepusculares:
a estados de sueo patolgico (hipnosis, sonambulismo, ebriedad comatosa),
b estados crepusculares histricos y epilpticos,
c estupor y xtasis,
d demencia aguda;
3 Estados de excitacin:
a melancola agitada,
b mana,
c estados de excitacin de los delirium (febril o alcohlico);
4 Psicosis peridica:
a mana peridica,
b melancola peridica,
c locura circular;
5 Delirio sistematizado (VerrcktheitJ primitivo;
6 Demencia paraltica;
7 Estados de debilidad psquica:
a anomalas evolutivas (idiotez, imbecilidad, debilidad, inversin sexual),
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la clase de los estados de excitacin, reunidos sobre la base de este nico sntoma.
el lugar de la parlisis general entre los delirios sistematizados y los estados de
debilitamiento, ya que se trata de un delirio demencial.
la gran clase de los "estados de debilidad psquica" que subsume formas primitivas,
secundarias o involutivas (se recuerda que tambin Guislain agrupaba idiotez y demencia en
la misma categora).
Es, efectivamente, cierto anlisis psicolgico lo que estructura esta nosologa. Kraepelin es
un alumno de Wundt, que le habra sugerido la redaccin del Compendium. Como Pinel, est
persuadido de que es indispensable una investigacin psicolgica para la comprensin de las
enfermedades mentales y que la psicologa "normal" puede as suministrar herramientas
conceptuales para el anlisis clnico.2 Por eso, tomando el modelo de la psicologa
experimental de Wundt, se preocupar por hacer experimentaciones piscolgicas en
psiquiatra (es decir, diversas medidas psicomtricas en los diferentes estados mrbidos).
Constantemente volveremos a encontrar en su obra una preocupacin por el anlisis
psicolgico. La segunda edicin (1887) registra grandes modificaciones:
1 Melancola: simple, agitada, con estupor;
2 Mana;
3 Delirium:
a febril,
b txico,
c transitorio;
4 Estados de agotamiento agudo:
a delirio agudo,
b delirium del colapso,
c confusin (Verwirrtheit) astnica,
d demencia aguda;
5 Wahnsinn:
a depresivo,
b expansivo,
c alucinatorio;
6 Locuras peridica y circular:
a - locura peridica (mana, melancola, Wahnsinn),
b locura circular
7 Delirio sistematizado (Verrcktheit):
a formas depresivas,
delirio de persecucin alucinatorio,
delirio de persecucin combinatorio,
108
delirio hipocondraco,
delirio de querulencia,
b formas expansivas: delirio de grandeza alucinatorio, combinatorio y Vernicktheit
originaria;
8 Neurosis generales:
a - locura neurastnica (obsesin),
b locura histrica (incluyendo Vernicktheit histrica),
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c - locura epilptica;
8 Intoxicaciones crnicas: alcoholismo, morfinismo, cocainismo;
9 Demencia paraltica;
10 Estados de debilitamiento:
a - demencia senil,
b - lesiones cerebrales,
c - estados de debilitamiento secundario;
11 Retardo del desarrollo psquico:
a - idiotez,
b - cretinismo,
c - debilidad mental constitucional (con locura moral y locura impulsiva).
d - inversin sexual.
Debe primero sealarse la acrecentada preocupacin por la precisin que testimonia esta
nueva clasificacin, pero, sobre todo, puede notarse un neto alineamiento con las posiciones
de Krafft-Ebing:
se vuelve a encontrar, en las cinco primeras clases, las "psiconeurosis" de aqul;
en las clases 6 y 8, sus "degeneraciones psquicas";
las clases 9 y 11 representan las psicosis orgnicas (con los debilitamientos secundarios);
finalmente las detenciones del desarrollo forman una clase aparte en la cual se incluyen
perversiones sexuales y locura moral;
a nivel del detalle, debe notarse igualmente la inclusin de las obsesiones en la locura
neurastnica, la separacin de las psicosis delirantes agudas (Wahnsinn), de las crnicas
(Vernicktheit), de acuerdo a las ideas (y a la terminologa) de Krafft-Ebing. Como en ste, el
criterio etiolgico y el criterio clnico quedan mal delimitados y sirven alternativamente para
la clasificacin (cf. el detalle de los delirium, de los estados de agotamiento o de los estados
de debilitamiento). Por lo tanto el pensamiento de Kraepelin evolucionar a partir de la
doctrina clsica de Illenau.
La tercera edicin reproduce prcticamente la segunda, con algunas modificaciones
menores: la confusin alucinatoria cambia su lugar con el delirio agudo, la catatona pasa de
la clase de las Vernicktheit a la de los Wahnsinn, conforme a las ideas de Schule.
*************
La cuarta edicin (1893) registra algunas modificaciones de detalle (simplificacin de los
delirium, de los estados de agotamiento, de los Wahnsinn; complicacin de las Vernicktheit y
de los estados de debilidad psquica congnita), y especialmente una mutacin fundamental:
Kraepelin intercala entre las paranoias (l tambin adopta este trmino para las Vernicktheit) y
las neurosis generales una nueva clase: los procesos psquicos degenerativos. Estos
comprenden tres formas:
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influencia sobre el comportamiento y las acciones del enfermo. Despus del ,desarrollo inicial
bastante rpido, no se constata ni evolucin ni progreso verdadero en la enfermedad. El
estado mrbido puede mantenerse casi sin cambios durante una dcada o ms. La claridad de
la consciencia y el comportamiento exterior permanecen prctica-mente sin cambios, a pesar
de las ideas delirantes completamente incoherentes acompaadas de una produccin masiva
de neologismos".
No se notan signos catatnicos en esta forma. El enfermo aparece subexcitado y el
debilitamiento no es muy profundo. Como contrapartida, los debilitamientos fsicos
secundarios (paranoia y demencia secundarias) desaparecen de la clasificacin, absorbidos
por entero por la constitucin del evo grupo. Ya desde mucho tiempo antes, Kraepelin y
otros autores haban insistido sobre la considerable diferencia existente entre los delirios
sistematizados primitivos, en los que la integridad afectiva e intelectual se conservaba, y los
estados secundarios, plidos, descoloridos", en los que la personalidad se encuentra
fuertemente disociada; esto justificaba su clasificacin aparte. Pero la constitucin del nuevo
grupo lleva fuertemente la impronta del pensamiento de Kahlbaum que, a partir de ese
momento, ejercer una profunda influencia sobre la evolucin de Kraepelin; est
efectivamente construido sobre la idea de que el estado terminal caracteriza un proceso
mrbido y que puede ya preverse desde su origen en base a pequeos signos. La reunin de la
hebefrenia y de la catatona de Kahlbaum bajo una descripcin original, la dementia
paranoide, se hace (lo veremos) en base a la comunidad de estructura de los estados
terminales, pero tambin a la sntomatologa nuclear de esas tres formas.
Se recordar que Krafft-Ebing mantena como criterio nosolgico tres parmetros: la
anatoma patolgica, la etiologa y en ltimo grado la clnica, pero consideraba esta ltima a
la manera de Pinel o de Griesinger. Kraepelin, que retoma casi trmino a trmino el
razonamiento, modificar esencialmente esta concepcin de la clnica, apoyndose en
Kahlbaum, es decir en Falret; para l de all en ms se tratar de la entidad clnico-evolutiva,
y lo veremos rechazar, como Kahlbaum, en la quinta edicin de 1896, todo el grupo de las
"psico-neurosis", simples sndromes clnicos que pueden pertenecer a diversas entidades
evolutivas, por ende a diversas enfermedades, nicas dignas de figurar en la nosologa. As se
completar en Alemania la eliminacin de los ltimos rastros de las concepciones surgidas de
Pinel y de Esquirol; la forma especfica que toma esta enunciacin se debe a la persistencia, a
travs de Kahlbaum, de la influencia de Griesinger. La quinta edicin (1896) propone
entonces un esquema general que servir de base a todas las que la siguieron:
A Enfermedades mentales adquiridas:
1 Estados de agotamiento:
a delirio del colapso,
b Amentia (confusin aguda),
c demencia aguda,
d agotamiento nervioso crnico (neurastenia e hipocondra adquiridas);
2 Intoxicaciones:
a agudas (delirium febril y txico),
110
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Los alienistas alemanes las distinguan y Kraepelin las describa desde 1887, pero para la
divisin de conjunto, haba hasta aqu seguido a Krafft-Ebing (formas depresivas y
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Las fases depresivas o expansivas de dbil intensidad a lo largo de la vida del enfermo; por una parte,
el acceso es siempre bipolar a pesar de que las variaciones alternativas sean a veces suficientemente
ligeras como para pasar desapercibidas; finalmente, la dimensin clnica es siempre idntica, ya se
trate de locura circular, intermitente o de accesos aislados. La melancola de involucin debe su
autonoma (provisoria: en 1913 Kraepelin se decidir a incluirla en la manaco-depresiva) a la
ausencia de episodios de excitacin en curso o su terminacin, o de antecedentes depresivos o
excitativos. Pero, en la edicin que estudiamos, Kraepelin agrega a la descripcin de las formas
fundamentales unipolares, los estados mixtos. Parte de la idea de que los accesos manaco-depresivos
estn constituidos por tres tipos de perturbaciones fundamentales: perturbacin del humor
(emotividad), de la ideacin, de la voluntad (psicomotores);por ejemplo, depresin del humor,
lentificacin ideica, inhibicin psicomotriz (depresin puraa) o exaltacin del humor, fuga de ideas,
excitacin psicomotriz (mana pura). Pero, en diferentes circunstancias, se podra observar diferentes
asociaciones de estas perturbaciones fundamentales:
en el paso de un polo al otro del acceso bipolar, la inversin de los sntomas puede no ser
sincrnica; se obtiene entonces diferentes mezclas de sntomas de las dos fases.
existen casos en que todo el acceso es mixto. Algunos son conocidos desde hace mucho Tiempo:
melancola agitada, mana confusa, donde el curso de las ideas est netamente perturbado; mana
colrica, donde un humor depresivo se une a la excitacin general; Kraepelin describir entonces
diversas formas que son innovaciones clnicas interesantes estupor manaco, melancola con fuga
de ideas, mana con inhibicin motriz). Pero sobre todo, junto a estas formas delimitadas, la
nocin misma tiene otra utilidad, determinada por su flexibilidad (puede pensarse en inhibiciones
o exaltaciones parciales, por la afeccin de otras "funciones mentales", en las ideas delirantes,
especialmente, que pueden suministrar otras combinaciones). Se tratar esencialmente de hacerle
recubrir el resto de los estados que los alemanes incluan hasta entonces en las locuras
intermitentes peridicas. En sus ediciones precedentes, Kraepelin describa en ese marco los
Wahnsim peridicos (1887) o los delirium peridicos. Hemos visto que para los autores alemanes
Magnan se los reprochaba por otra parte) la periodicidad representa una categora en s,
dependiente de la presentacin clnica (11) . Los estados delirantes y alucinatorios agudos que no
desembocan en un delirio crnico o en un estado deficitario y que Kraepelin haba, en 1896,
incluido en la demencia precoz, encontrarn as un lugar: el tercer caso en el captulo "Estados
mixtos" de las Lecciones clnicas de Kraepelin 12 es una bouffe delirante polimorfa de Magnan
totalmente tpica (p. 96 a 99). De manera caracterstica el criterio evolutivo y un anlisis
psicolgico cuyo carcter atomista se sealar de pasada (wundtien) permiten agrupar sndromes
clnicamente heterogneos en una "entidad mrbida".
3 - La Demencia Precoz: como ya dijimos, a partir de esta sexta edicin Kraepelin agrega al grupo de
los procesos demenciales, que llama desde entonces demencia precoz (13) las paranoias alucinatorias
(delirios sistematizados fantsticos) como segunda forma paranoide, junto a la dementia paranoides.
La razn de esto es que ellas desembocan principalmente en estados terminales muy parecidos
(delimitacin por el estado terminal: cf. Kahlbaum), pero tambin que se encuentra en ellas
nuevamente sntomas fundamentales idnticos (reagrupamiento en base a un anlisis psicolgico):
"Creo no equivocarme al considerar que la ausencia de perturbacin primitiva de la voluntad en la
paranoia, est en estrecha relacin con la ausencia de delirio de posesin corporal. La idea de que
fuerzas extraas actan, como lo hara la telepata, sobre el organismo, sobre las sensaciones, los
114
pensamientos, los actos voluntarios, no es para m ms que la expresin de esa misma perturbacin de
la voluntad que se reconoce en todas las manifestaciones exteriores de los dementes precoces. En la
verdadera paranoia ya he observado algunas veces la idea de una influencia que proviene de alimentos
envenenados, pero jams, en cambio, la concepcin de estar librado, como un juguete inerte, a la
dominacin de una personalidad extraa Las ideas de perjuicio pueden ser extremadamente novelescas
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e increbles, pero se mantienen sin embargo siempre, as como las ideas de grandeza, en el marco de
las cosas posibles y naturales; las ficciones de pura fantasa son excepcionales. La personalidad
corporal o psquica, si puede ser afectada o crecer, devenir el objeto del odio o revestirse de una alta
dignidad, sigue siendo lo que era en su naturaleza ntima. El enfermo est esclarecido sobre su misin,
sobre las trampas que se le tienden, sobre las promesas que se le hacen, sobre sus reivindicaciones,
pero su personalidad misma no es sometida a ninguna transformacin, como sucede a menudo en la
demencia precoz. La psicosis no alcanza por lo tanto y no altera el centro de la personalidad; produce
solamente una falsificacin mrbida de la concepcin del mundo".
No retomaremos la notable descripcin clnica de las formas de la demencia precoz que da
Kraepelin: prcticamente no se le ha agregado nada despus y se la encuentra entonces en todos los
manuales actuales 14. Se puede sin embargo insistir sobre algunos puntos:
- la distincin de los sntomas fundamentales (repliegue afectivo, indiferencia, afeccin consecutiva
de la voluntad: falta de voluntad, perturbacin del curso del pensamiento y del razonamiento, "prdida
de la unidad interior") y de los sntomas accesorios (alucinaciones, ideas delirantes, automatismos
gestuales catatnicos, accesos depresivos o excitativos, impulsiones) est netamente afirmada: no
proviene de Bleuler; ste, por el contrario, intent oponer signos primarios (perturbacin generadora
fundamental directa mente surgida de la lesin) y secundarios (reaccin de la personalidad), lo cual es
mucho ms aleatorio.
- en la demencia precoz se incluyen los estados agudos (psiconeurosis) de los antiguos autores que
terminan en un estado disociativo secundario, pero tambin todos aquellos que parecen curar pero
cuya presentacin clnica es homloga a las formas cardinales de la enfermedad (sntomas catatnicos,
sndrome de influencia, delirio de persecucin fsica, perturbaciones afectivas, perturbaciones del
curso del pensamiento). Son considera dos entonces como brotes mrbidos resolutivos, que no dejan
ms que un dficit muy ligero para ser manifiesto, lo que representa ms una manera de ocultar el
problema que una solucin satisfactoria.
- la naturaleza especial de la "demencia" es claramente percibida por Kraepelin: la inteligencia, la
memoria, la orientacin, estn intactas; la afectividad, la voluntad, el razonamiento y en consecuencia
la personalidad, estn por el contrario afectadas primaria y profundamente, cada una de esas tres
funciones especialmente en cada una de las tres grandes formas 15.
- el carcter nuclear de la hebefrenia, donde esta demencia predomina y donde los sntomas
accesorios son mviles, polimorfos y fugaces. No olvidemos que ella ha llevado primero el nombre
dado despus a todo el grupo. A partir de la sptima edicin (1904) la demencia simple (16), primero
descripta por Diem en 1903, suministra un modelo todava ms explcito de las perturbaciones
fundamentales.
Este anlisis se aplica perfectamente al primer grupo que Kraepelin constituy as (hebefrenia,
catatona, demencia paranoide 17; pero hemos visto que a partir de esta sexta edicin agrega una
segunda "forma paranoide", las paranoias (Verrckthert
115
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la paranoia en sentido estricto como, por otra parte, su edad de aparicin, netamente ms tarda que
para el resto de la demencia precoz (lo que contribuye a desequilibrar el grupo que ya no tiene nada
de una enfermedad juvenil).
**********
Hemos entonces recobrado en Kraepelin, en el marco de una obra capital, los caracteres generales de
la psiquiatra alemana, la elevacin de su visin, sus tentaciones a sntesis y a la estrechez. Veremos
en el captulo XV que desde la sptima edicin 1904) se esboza una revisin que, en la octava y
ltima edicin (1909-1913), se transformar en una verdadera metamorfosis. Insistiremos, para
concluir, en los puntos dbiles de las concepciones kraepelinianas; se trata siempre de cierta
preferencia acordada sobre el parmetro clnico -juzgado incierto pues no desemboca de entrada en un
punto de vista sinttico- a:
-la dimensin etiolgica; lo que explica la relativa debilidad de la constitucin del grupo
psicgeno, los mismos cuadros clnicos (confusin mental, demencia) se encuentran salpicados en
rbricas diversas, en funcin de su causa o de su substrato anatmico.
-la dimensin evolutiva: es la importancia acordada a los estados terminales en la constitucin de
los grupos. Debe diferencirsele netamente de las concepciones de los Falret, que ponen el acento
sobre la especificidad de una secuencia clnica en todas sus
el anlisis psicopatolgico, cuya importancia constituyente para la demencia precoz hemos visto.
Kraepelin aparece desde este ngulo todava muy dependiente de las ideas de la Escuela de Illenau y
de Krafft-Ebing, aunque anuncia, a veces (por el ltimo punto en particular), las tendencias de la
psiquiatra moderna y, por otra parte, sus dificultades.
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1. Habiendo logrado, con esfuerzo, disponer de todas las ediciones, nos pareci interesante hacer el
estudio de su evolucin.
2. Se sabe que la psicologa francesa de la misma poca parte de la idea inversa, surgida de Claude
Bernard, que lo patolgico dilucida lo normal. A travs de Ribot. Charcot y sus alumnos (Janet
Binet) impregnar fuertemente a Freud.
3. Se trata del trmino usual en esa poca para designar al metabolismo.
4. Est en el origen de un qui pro quo entre Freud, entonces adepto de Charcot. y los psiquiatras de
Viena, en el momento de su famosa conferencia sobre la histeria masculina. Cf. Ellenberger. La
confrence de Freud sur lTiystrie masculine". Information psychiatrique, 1968. p. 921. Por otra
parte, Freud cambia luego de opinin ya que a partir de 1919 la neurosis traumtica deviene una
de las bases de su conceptualizacin.
5. Por razones bastantes sospechosas, el tratado de Kraepelin (como por otra parte los trabajos de
Bleuler) no tuvo nunca traduccin francesa. Sin embargo, el excelente manual de su alumno
Weygandt, que es prcticamente un resumen del mismo, tuvo una traduccin francesa en 1904. \
puede felizmente servir como texto de referencia.
6. Prefacio del segundo volumen de la sptima edicin, 1904.
7. 7 Desde 1904, Klippel y Lhermitte creyeron haberlas descubierto.
8. E. Kraepelin. Manic - Depressive insanity and paranoia, traduccin inglesa de la octava edicin.
p. 212-213.
9. E. Kraepelin separa tambin del marco de los delirios crnicos el "delirio de perjuicio presenil"
caracterizado por el "desarrollo lentamente progresivo de una gran debilidad de razonamiento,
con combinacin mltiple de ideas delirantes cambiantes y exageracin de la irritabilidad
afectiva". Se trata, entonces, de una forma delirante de demencia senil.
10. Es porque aisla ese sntoma fundamental que Kraepelin rechazar la autonoma del delirio de
imaginacin de Dupr.
11. Cf. Schule, Krafft-Ebing, o el artculo de Pilez, de Viena en el Traite international de psychologie
pathologique de Marie, 1911, IL p. 709 a 766.
12. E. Kraepelin, Introduction a la psychiatrie clinique, traduccin francesa de la segunda edicin,
1907.
13. El haba preferido hasta ese momento ese trmino al de Kahlbaum: hebefrenia, que retoma aqu
para la forma deficitaria de base.
14. Igualmente es interesante remitirse a las Leons cliniques ya citadas, parcialmente reeditadas por
Privat.
15. Es necesario subrayar que Kraepelin da de la catatona una interpretacin puramente psicolgica,
en la que el defecto primario de la iniciativa voluntaria y la accin simultnea o alternativa de
tendencias contrarias (asociacin por contraste) se sustituyen a las hiptesis neurolgicas tipo
Kahlbaum.
16. O heboidofrenia: el trmino retomar rpidamente el sentido ms preciso que Kahlbaum le haba
dado; pero los comportamientos delictivos, frecuentes en la forma simple, acercan las dos
descripciones.
17. Este concepto restringido de la Dementia praecox es el que recobrarn los autores franceses y al
que quedarn ligados (cf. cap. XII).
18. Binswanger y Siemerling en su tratado de 1904 se atienen a la primera concepcin de la demencia
precoz (artculo de Hoche).
Captulo 13
SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE
Nos ha parecido til reunir bajo este ttulo general a un grupo de autores franceses de la del siglo
XIX, la necesidad de cuyo estudio comn surge a partir de diferentes rasgos. Todos, en un momento u
otro, pasaron por la Salptrire y sufrieron la influencia de Charcot. Algunos, como Gilbert Ballet o
Cotard, fueron sus alumnos. Tambin en la Salptrire encontraron a Jules Falret, mdico jefe del
pabelln de alienados del cual se manifestaron, de una manera ms o menos neta, como sus
seguidores: Cotard y Arnaud fueron sus colaboradores directos.
Prximos a la Clnica de las enfermedades mentales, cuya ctedra ocupan Ball y despus Joffroy
(antes de Ballet), mantienen su distancia en relacin a Magnan. Una hostilidad notoria1 opone en
efecto la Admisin, que dirige Magnan, y la Clnica, con sus enseanzas rivales. Ball, alumno de
Lasgue, permanece muy prximo a Baillarger: sus lecciones clnicas2 son interesantes pero resisten
poco una comparacin con las de Magnan. El grupo que estudiamos retoma entonces en trminos
generales las ideas de ste, pero con una reticencia que encuentra su argumento en las objeciones de J.
Falret. Un poco por las mismas razones, permanecern muy informados de las concepciones alemanas,
importando sucesivamente nociones como la confusin mental, la paranoia o la demencia precoz (es,
por otra parte, el grupo de Claude, poseedor de la Clnica en la pre-guerra, el que introduce en Francia
a Bleuler y Kretschmer, oponindose as a Crambault).
Todos los trabajos del grupo son retomados en un momento u otro, para alcanzar su colaboracin
ptima, por su ms brillante representante, el clnico ms fino sin duda que haya producido la Escuela
Francesa: Jules Sglas.
Finalmente, casi todos colaboran en el monumental Tratado de patologa mental publicado en 1904
bajo la direccin de Gilbert Ballet, que manifiesta bien sus posiciones generales, sutilmente diferentes
de aquellas de Magnan y alimentadas por trabajos
Abandonaremos por este captulo el estudio por autores, visto el entrecruzamiento de los trabajos
del grupo que estudiamos, para seguir ms bien una divisin por materias y examinar sucesivamente la
confusin mental, los delirios sistematizados y la demencia precoz.
**************************
118
La confusin mental
En 1892 Chaslin presenta, en el Congreso de Blois y despus en los Anales co-psicolgicos, un
estudio muy completo de una entidad clnica nueva que quiere introducir en la nosologa francesa.
Una monografa coronar en 18953 estos trabajos rpidamente aceptados por las cabezas del grupo:
Sglas le consagra tres de sus famosas lecciones clnicas, Ballet lo introduce tambin en su enseanza.
La Escuela de Magnan permanecer bastante reticente en relacin a esta innovacin, en la que ve la
ereccin de un simple sndrome en entidad nosolgica;4 en una corta nota a sus lecciones clnicas de
1897 (p. 93), Magnan distingue sin embargo las bouffes delirantes "de los delirios alucinatorios. . .
descriptos en Alemania bajo el nombre de hallucinatorischer Wahnsinn: stas, en efecto, se
encuentran en simples predispuestos, debilitados por el surmenage, la fiebre o una afeccin orgnica:
su cerebro agotado se exalta con facilidad y proyecta afuera sus imgenes en un tumulto confuso":
esta breve alusin a la confusin onrica (como estado mixto) no tendr consecuencias y la nosologa
de Magnan no ser modificada por ella.
Apoyndose extensamente en los escritos olvidados de Delasiauve, sacando partido de los debates
an indecisos de los alemanes, Chaslin sita primero "la confusin mental primitiva" como un proceso
unitario: "una afeccin ordinariamente aguda, consecutiva a la accin de una causa ordinariamente
apreciable, que se caracteriza por fenmenos somticos de desnutricin y por fenmenos mentales: el
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fondo esencial de estos, resultado principal del estado somtico, est constituido por una forma de
debilitamiento y de disociacin intelectual, confusin mental que puede o no estar acompaada de
delirio, de alucinaciones, de agitacin o al contrario de inercia motriz, con o sin variaciones marcadas
del estado emocional" (p. 245-246). Esta distincin crucial de los sntomas fundamentales y de los
sntomas accesorios le permite reagrupar las formas estpidas, las formas ligeras (torpeza cerebral de
Ball), las formas gravsimas (delirio agudo, delirio de colapso, forma meningtica), las formas con
predominancia alucinatoria o amnsica (psicosis de Korsakov) alrededor de una forma media que
funda la unidad del conjunto.
En el plano etiolgico distingue las confusiones sintomticas de un estado febril, infeccioso, txico
o auto-txico, de inanicin, neurtico (epilepsia, histeria) o de una lesin orgnica del cerebro y la
confusin mental primitiva idioptica, que le parece manifestar un estado de agotamiento del
organismo, a veces secundario al despliegue de otras vesanias (mana aguda en particular).
Separa de aquellas a las confusiones mentales secundarias (cf. p. 163) donde el sndrome
confusional manifiesta la obnubilacin de la consciencia por una produccin ideica (fuga de ideas) o
alucinatoria tan intensa que el enfermo no puede coordinar mas sus pensamientos. Se trata en
particular de los sndromes alucinatorios agudos: paranoia aguda de los alemanes pero tambin delirio
alcohlico subagudo de Lasgue en el cual, en la primera fase al menos, no hay confusin primitiva.5
El carcter bastante impreciso del anlisis psicolgico de los delirios histricos, relacionados
demasiado sistemticamente con la epilepsia, impedir a los autores de este perodo ubicarlos entre las
confusiones secundarias: el sujeto ah est en realidad ms absorbido que confuso (ste puede, por
otra parte, tambin ser el caso de la epilepsia). Los estados emocionales, por el contrario-sern
correctamente ubicados entre las formas primitivas y la Gran Guerra suministrara pronto
observaciones cotidianas.
Un carcter especifica la entidad de Chaslin: se trata aqu claramente de una "forma
119
natural"6 en el sentido de los Falret: una descripcin clnica fina, un curso preciso con un perodo
prodrmico de malestar fsico, de astenia, de ansiedad difusa y de depresin, sntomas psquicos y
fsicos (perturbaciones viscerales generalizadas), modos de terminacin especficos (cura con
despertar gradual, demencia o muerte). La etiologa general es mucho menos segura, en segundo
plano en relacin a la demostrabilidad de la descripcin. Reportmonos a la clasificacin de Kraepelin
(1899): encontraremos la confusin mental dispersa en clases etiolgicas diversas y en formas clnicas
mal delimitadas; es el criterio etiolgico, en efecto, el que gua esencialmente su enfoque, anticipado
en relacin la clnica. De la misma forma, los mulos de Magnan sern incomodados por esta
descripcin que recorta muchas clases etiolgicas, a pesar de que ella se integra finalmente
Sglas retoma desde 1854 la descripcin de la confusin mental7 con la limpidez que es habitual.
Precisa el cuadro clnico de la misma pero, especialmente, la delimita cuidadosamente en relacin a la
paranoia aguda (bouffes delirantes de Magnan),8 caracterizada por el terreno psicolgico anormal
(autofilia, desconfianza, etc.) sobre el cual ella surge, su declinacin brutal y no progresiva, sus
alucinaciones en relacin de contenido con un delirio evidentemente polimorfo pero a pesar de ello
coordinado. La confusin puede sin embargo aparecer en ella secundariamente, a veces primero en el
caso en el que la paranoia aguda se inicia bruscamente por un estado de delirio alucinatorio la
confusin, pero mientras que en la confusin primitiva, los sntomas atenundose, dejan en evidencia
tras ellos el fondo de confusin mental que les haba dado nacimiento, la paranoia aguda, al contrario,
pasado este perodo agudo, la confusin desaparece y nos encontramos frente a un delirio con una
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sistematizacin ms o menos perfecta" (p. 19). Por lo tanto, los perodos de remisin son en los casos
dudosos la clave del diagnstico.
Pero son sobre todo Rgis y su escuela los que, a partir de 1893, completarn el estudio de la
confusin mental en una serie de trabajos9.
Estudian su etiologa: imponen el origen txico-infeccioso de las confusiones idiopticas , hacen el
estudio exhaustivo de las confusiones sintomticas (neurosis, lesiones cerebrales)10.
Describen la forma caracterstica del delirio que la acompaa: es el "delirio onrico" parecido al
sueo, escnico, en el cual una "multitud de representaciones, de recuerdos, los conceptos, de
elementos imaginativos o volitivos... se organizan en cuadros sucesivos, desfilando como en un juego
cinematogrfico... Son muy a menudo reproducciones de la vida familiar, profesional o creaciones
zosicas animadas. La mayor parte del tiempo, |tienen un carcter absurdamente irreal,
fantasmagrico, aterrorizador o grotesco" (p.10).
Separan los caracteres de la fase de despertar (11) que deja a veces subsistir obsesiones oideas fijas
post-onricas, origen a veces de un delirio sistematizado secundario (p.825-826).
Intentan resolver el problema del diagnstico diferencial con la demencia, que las numerosas
formas de transicin dificultan mucho. Sin embargo, son caractersticos: la ausencia de uniformidad de
la lesin mental del confuso que, correctamente estimulado,
120
puede cumplir tareas de las que no se lo hubiera credo capaz; el carcter global pero irregular de sus
perturbaciones mnsicas (los recuerdos no estn verdaderamente perdidos y pueden volver en el hilo
asociativo); su relativa consciencia de su perturbacin. manifiesta en su perplejidad, sus esfuerzos
abortados para comprender o responder correctamente, su perturbacin afectiva ms prxima de la
apata que de la indiferencia o de la sensiblera del demente.
Rgis, alumno de Ball, pero cuyas concepciones nosolgicas estn inspiradas por Magnan, tendr
tendencia a extender el cuadro de la confusin mental incluyndole gran nmero de estados
alucinatorios agudos12 pero, especialmente, queriendo hacer de la demencia precoz una forma de
confusin crnica 13 en base a algunas analogas (sndrome catatnico en particular) y a un anlisis
psicolgico errneo del estado mental del demente precoz, sin embargo perfectamente estudiado por
Kraepelin y que Bleuler y Chaslin pronto precisarn.
*********
Los delirios sistematizados
Las lneas siguientes, extradas de una leccin clnica de Ballet sobre el delirio crnico con
evolucin sistemtica, traducen perfectamente las concepciones generales del grupo de la Salptrire:
14
"la intransigencia, tanto en nosografa como en otras materias, termina fcilmente por impedir el
triunfo de las ideas verdaderas, y posiblemente es porque los creadores del Delirio Crnico han
querido demasiado mostrar la barrera que separa esta entidad clnica de las formas vecinas, que se ha
desconocido, del otro lado, la utilidad de sus esfuerzos y la justeza de sus descripciones... En efecto,
entre los tipos extremos representados, por una parte, por el delirio de persecucin de iniciacin
tarda, de evolucin netamente sistemtica y, por otra, por los delirios con brotes bruscos o
simplemente de desarrollo rpido, de curso irregular o caprichoso, me parece que existen formas
intermedias que ligan esos tipos extremos, unos con otros" (p. 43).
De la misma forma, seguirn ms bien a J. Falret que considera la transformacin megalomanaca
como frecuente pero no automtica, que rechaza la terminacin fatalmente demencial, que encuentra
muy frecuentemente un terreno psicolgico degenerativo, con los signos de desconfianza, autofilia,
emotividad, sealados por los autores alemanes en todos los delirios sistematizados.
Es sobre la base de este tipo de posicin que particularmente Sglas considerar que los delirios
sistematizados, crnicos o agudos, forman una gran clase, para la cual el trmino de paranoia le
parece cmodo, que reposa fuertemente en una constitucin mental anormal, cuyo recorte interno
debe apoyarse en la distincin de tipos clnicos precisos ms bien que sobre dudosas hiptesis
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Cotard en 1880 16 comienza el estudio de una forma curiosa de delirio hipocondraco melanclico al
cual, en un artculo ms completo aparecido en 1882,17 le da el nombre de "delirio de negacin". Esta
forma clnica ya haba sido vislumbrada por Baillarger que lo consideraba como caracterstica de la
parlisis general en su variedad depresiva hipocondraca.
La idea de Cotard es la de hacer de la misma (se trata de casos que no entran en la parlisis general y
que se presentan como un delirio sistematizado) la contrapartida exacta del delirio de persecuciones de
Lasgue-Morel. En un cuadro comparativo (p. 343-344) los pone punto por punto:
el delirio de persecucin tiene como fuente un estado de hipocondra fsica, mientras que el delirio
de negacin parece derivar de esos estados de hipocondra moral que J. Falret haba descripto, y
en los cuales un estado de tristeza y de ansiedad se acompaa de momentos negatorios (el mundo,
el sujeto han cambiado, estn vaciados de su substancia);
las alucinaciones son ms bien auditivas, con una evolucin tpica hacia el dilogo y
desdoblamiento de la personalidad en el perseguido. Ms bien visuales (llamas, infierno,
suplicios) en el negador, por otra parte sujeto a perturbaciones anestsicas de la sensibilidad
general ;
finalmente, las ideas constitutivas de ambos delirios difieren fundamentalmente: los negadores
desarrollan ese delirio especial que niega la integridad de su cuerpo, de su espritu, del mundo o de
los valores ticos o divinos, delirio de negacin y de aniquilamiento que puede desembocar en una
suerte particular de delirio pseudo-megalo-manaco que Cotard llama delirio de enormidad,18 en
el cual los enfermos afirman que estn muertos pero que tambin son inmortales, que su cuerpo
inmenso tapona el universo, que ellos son omnipotentes para el mal, Satn o el Anticristo, sus
concepciones lardan "en sus exageraciones y sus enormidades. . . su carcter de monstruosidad y
de terror" (p. 377). A estas ideas se une una "locura de oposicin" muy diferente de la
desconfianza de los perseguidos y que, por ejemplo, hace rechazar todo alimento a los negadores
(por indignidad y porque su estmago est destruido, etc.).
En un segundo tiempo, Cotard intentar el anlisis psicolgico de este cuadro clnico, inspirndose
sistemticamente en las concepciones neuropsicolgicas de Charcot y en su estudio de las afasias. Se
interesa primero en una perturbacin que le parece de origen sensorial: la prdida de la "visin
mental"19 (posibilidad de evocar mentalmente los recuerdos) que podra ser el substrato de las
negaciones, pero muy rpidamente, cree encontrar la solucin en la oposicin de las lesiones de las
funciones psico-sensoriales y psico-motrices20.
EL delirio de persecucin se arraiga profundamente en las alucinaciones sensoriales que caracterizan;
la sensorialidad concierne esencialmente a las relaciones del sujeto con el mundo exterior, la
personalidad est poco modificada, aunque la actitud del sujeto en relacin a su medio est
profundamente transformada. La transformacin ambiciosa de la personalidad es tarda y deductiva
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(Cotard se alinea ac con la teora de Foville que reduce la megalomana del ensaamiento de los
perseguidores). Las funciones psicomotrices son, en cambio, el ncleo del sentimiento de la
122
**
La idea fundamental de Sglas es que "no es tanto la frmula sino la gnesis de las ideas delirantes
lo que puede servir de elemento capital de diagnstico. . ., por otra parte, el diagnstico completo
siempre debe enfocar todos los sntomas, tanto somticos como psquicos, su modo de aparicin, de
sucesin, sus relaciones respectivas, as como la evolucin de conjunto de la afeccin" {Lecciones
clnicas, p. 557-558). Esta metodologa
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123
clnica, estrictamente de acuerdo con la enseanza de Falret, le hace rechazar la temtica las ideas
como criterio diagnstico; las entidades construidas de esta manera (delirio de persecucin, de
melanclico26:
ante todo es secundario, es decir que "no nace de entrada. Las perturbaciones del
contenido de las ideas no son aquellas que se constata primero. . . Los sntomas iniciales
son aquellos que caracterizan la melancola simple, perturbaciones cenestsicas,
emocionales (dolor moral), afeccin del ejercicio de las operaciones intelectuales
(perturbacin la formacin de ideas, retardo psquico, abulia)" (p. 298-299) y
perturbaciones somticas diversas. As el delirio aparece como una interpretacin, o mejor
an como la proyeccin intelectual del estado depresivo; es de naturaleza penosa en su
contenido temtico;
surge sobre ese fondo de dolor moral y de inhibicin psquica, es fijo y montono: hay un
abismo entre ese refrn, esa letana. .. del melanclico y la novela del perseguido" (p.
302);
tiene la marca de la humildad, de la pasividad, de la resignacin, lo que se traduce en la
acttud general del enfermo;
su modo de difusin es "centrfugo"; el melanclico teme para sus allegados las
consecuencias de la desgracia de la cual es portador (cf. los suicidios colectivos que
Broten a salvar nios o esposos). Se sabe que el delirio paranoico es al contrario
centrpeto": todo converge hacia el sujeto, centro de una atencin universal;
es un delirio de espera: el enfermo vive en el temor al futuro, a diferencia del perseguido,
vctima en el presente;
pero tambin es retrospectivo, buscando el melanclico, en el pasado, una falta real o
imaginaria que explique su estado actual;
finalmente, si las alucinaciones auditivas son raras en la melancola, se encuentra con
relativa frecuencia alucinaciones visuales (llamas del infierno, diablo, cadalsos, etc.) o
motrices, comunes o verbales (acerca de las alucinaciones motrices, cf. ms adelante).
Todo opone entonces, ya se ve, este tipo de delirio con la locura sistematizada primitiva
(paranoia), "estado psicoptico funcional caracterizado por una desviacin particular de las funciones
intelectuales ms elevadas, que no implica ni una decadencia profunda ni un desorden general,
acompandose casi siempre con ideas delirantes ms o menos sistematizadas y permanentes con
alucinaciones frecuentes. . . Independiente de toda causa ocasional o de todo estado mrbido
emocional anterior, tiene su origen en la intimidad del carcter individual, de la personalidad..., en las
anomalas de la constitucin psquica entre las cuales predominan la exageracin del sentimiento de la
personalidad: la autofilia" (p- 384). Sobre estas bases, Sglas podr oponer:
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124
en 1892, Sglas completar estos trabajos con la descripcin del "delirio sistemtico
primitivo de auto-acusacin"31, delirio esencialmente interpretativo, "exageracin de un
carcter indeciso, inestable, escrupuloso, siempre persiguiendo un ideal que su falta de
equilibrio nativo no le permite alcanzar, desdichado por su impotencia, que cierta dosis de
orgullo le hace por otra parte considerar como una humillacin" (p. 442)32. Los caracteres
psicolgicos del delirio son los mismos que en toda paranoia: desarrollo primitivo, extensivo,
conservacin de la integridad intelectual, carcter centrpeto;
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125
simples) o ser suficientemente intensas como para exteriorizarse en movimientos de los labios
o del aparato fonador (alucinaciones verbo-motrices completas), incluso en una verdadera
emisin verbal en voz alta (impulsin verbal). La primera forma le parece, en un primer
tiempo, que recubre las alucinaciones intrapsquicas de Baillarger (voces interiores) que l
distinguir a continuacin.
Diversos caracteres especifican las alucinaciones verbo-motrices, en particular los modos
de defensa empleados por los enfermos: "ellos mantienen su lengua apretada entre los dientes,
suspenden su respiracin, se llenan la boca de guijarros... mientras que los alucinados del
odo se tapan las orejas. . . emplean algodn o peinados bizarros" Lecciones clnicas, p. 19).
Basado en esta distincin fundamental, Sglas sealar la oposicin de dos variedades
fundamentales de paranoia alucinatoria (separa los perseguidos-perseguidores como forma
alucinatoria) de persecucin36:
una forma nueva, que es el primero en describir, donde las alucinaciones son
predominantemente motrices, los perseguidos-posedos"37.
Naturalmente, existen numerosas formas de transicin entre las dos grandes clases de
paranoia alucinatoria pero, en los dos polos extremos, las diferencias bastan para distinguirlos.
Los "posedos" se caracterizan por la "predominancia de perturbaciones paico-motoras de
toda especie tales como imperfecciones de sntesis mental, fenmenos retardo o de inhibicin,
impulsiones y alucinaciones motrices de toda especie, el mayor desarrollo de las
alucinaciones visuales. . ., el diferente reparto y el carcter particular de perturbaciones
cenestsicas" (p. 577). En efecto, si las alucinaciones verbales son internas y no exteriores,
sensoriales, las del "delirio de persecucin fsica" afectan menos exterior del cuerpo
(quemaduras, picaduras, etc.) que su interior: "sensacin de desnudez, de ligereza, de vaco,
de engrosamiento o adelgazamiento. .., perturbaciones de sensibilidad visceral" (p. 575). Estas
diferentes perturbaciones desembocan en un grado de disgregacin psquica, "de
desdoblamiento de la personalidad": como Cotard, Seglas insiste en la integridad relativa de la
personalidad en el alucinado sensorial, en el sueo profundo, por el contrario, que sta
presenta en el alucinado motor. El desdoblamiento se traduce por ideas de posesin, de
influencias, de hechizo, por la idea de ser portador de una entidad alojada en su propio cuerpo
(animal, hombre, incluso demonio), de ideas hipocondracas. La evolucin de la psicosis de
influencia puede hacerse hacia un delirio de negacin secundario o hacia una fase
megalomanaca (delirio de inspiracin, de profeca).
Los trabajos del grupo de la Salptrire, y en particular de Sglas, sobre los delirios
sistematizados tienen una caracterstica comn: mantienen su unidad como gnero, aun
cuando distinguen especies diversas. En este sentido, y a diferencia de Magnan, estn en la
lnea de Baillarger y su paranoia corresponde a sus "monomanas intelectuales" (muy
distintas, ya lo hemos visto, de las monomanas de Esquirol). Esto es lo que los acerca a los
autores alemanes de la Escuela de Illenau, que tambin utilizan el trmino de paranoia para
designar un gnero clnico. Veremos que, en la etapa siguiente, la sntesis de los puntos de
vista opuestos de Magnan y Sglas producir la nosologa francesa "clsica" de
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la demencia precoz
Hemos visto que el trmino "demencia precoz" muy frecuentemente utilizado en demencia
desde Morel, designaba un modo de terminacin de las psicosis degenerativas y no la entidad
clnica. Las concepciones de Kahlbaum, despus de Kraepelin, penetran feamente en la
literatura psiquitrica francesa. En sus Lecciones clnicas, Ball describe primariamente la
hebefrenia, psicosis puberal cuya "forma habitual es la depresin, acompaada de
excentricidades singulares...; se puede observar una forma caracterizada por la excitacin, las
ideas vanidosas, el deseo de gustar y especialmente de llamar la atencin, finalmente por una
locuacidad inagotable... Esas perturbaciones intelectuales son a menudo transitorias, pero
pueden desembocar en una locura confirmada y conducir la demencia (Lecciones clnicas, p.
572). Es Christian en 189941, en un artculo bastante completo, quien introduce
verdaderamente la nocin. La describe como una demencia juvenil donde "luego de un
perodo de fatiga, de enervamiento, de neurastenia, el delirio estalla, variable, mvil, fugaz.
Puede haber ideas de persecucin, ideas de grandeza, delirio mstico, pero no hay delirio
sistematizado; todas las manifestaciones delirantes, flotantes, inciertas, llevan ya el sello del
debilitamiento intelectual que Botaron por un tiempo" (p. 209). Retoma la descripcin de
Hecker, insiste en la influencia de los actos impulsivos, asimila el estado terminal a la idiotez
y distingue dos formas, "una forma ligera, atenuada (parecida a la imbecilidad)... y una forma
grave anloga a la idiotez) con dos variedades, la forma simple en la cual los msculos no
estn dotados y la forma catatnica en la cual todo el sistema muscular est profundamente
perturbado en su funcionamiento" (p. 215). La etiologa le parece depender esencialmente del
agotamiento.
Con la descripcin de Christian, las formas hebefreno-catatnicas simples son entonces
aisladas. Pero en 1900 Sglas, en un artculo famoso42, fijar la posicin de la escuela
francesa hasta nuestros das sobre la cuestin de la forma paranoide. Rechazando la sntesis de
Kraepelin, limita su alcance a las formas que ste haba descripto primero bajo el nombre de
Dementia paranoides, siendo excluidos los delirios sistematizados fantsticos. (paranoia
alucinatoria). "La afeccin se desarrolla en general rpidamente. Desde el inicio, aparecen
ideas delirantes con alternativas de excitabilidad, de depresin, de ansiedad, traducindose por
discursos bizarros, deshilvanados, que conducen a actos incoherentes... Las ideas delirantes
son polimorfas y se acompaan ordinariamente de alucinaciones precoces. Muy rpidamente,
su carcter clnico se afirma: por su multiplicidad, su movilidad, su necedad, su
extravagancia, ellas igualan, sino superan incluso, las del paraltico general. Muy
excepcionalmente y slo al inicio, se asocian a una reaccin emocional adecuada.
Comnmente, el enfermo est indiferente o incluso invariablemente satisfecho y plcido.
Rpidamente aparecen otros signos de cronicidad y de debilitamiento demencial: actos
barrocos y sin motivos, tics, estereotipias, ecomimia, negativismo, coleccionismo, desalio de
la vestimenta, rotura de los vestidos, soliloquios, neologismos, verbigeracin. Pero el sntoma
ms sorprendente es sin lugar a dudas esa incoherencia del lenguaje, esa dislogia particular.
Ms tarde la demencia progresa. . . para devenir completa en un lapso de tiempo que puede
variar desde algunos meses a uno o dos aos (p. 243-244).
As, cuando en 1901, en un artculo de los Anales de la Sociedad de Medicina de Gand,
despus en 1902, en una corta monografa43, Srieux traza el cuadro de conjunto la demencia
precoz, su marco ya est bien delimitado. Puede definirla entonces como una psicosis
caracterizada por un debilitamiento psquico especial, de curso progresivo,
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5. Esta nocin clnica importante, perdida luego en los autores que quieren hacer
depender siempre el onirismo de la confusin (Regs. Ey), ser retomada y subrayada
por Clrambault (Oeuvre psychiatrique, p. 200 a 205).
6. Incluso en el tratado de Ballet, ese carcter fue mal percibido ya que la confusin
mental es
presentada ah como un simple "sndrome mental".
7. Lecons cliniques, n6 a 9.
8. P. 446 a 450: Lecon clinique n 14.
9. Ver el gran artculo de Rgis y Hemard en el Traite de psychologie pathologique, de
Marie. 1911.II, p. 795 a 913.
10. Cf. el gran cuadro etiolgico, p. 801, op. cit.
11. E. Rgis: "La phase de rveil du delire onirique", Encphale, 1911, p. 409.
12. Ya hemos indicado que l siempre haca depender el onirismo de la confusin
(liberacin de los automatismos inferiores por falta de sntesis superiores) afirmando
en caso de necesidad la
presencia de una confusin "a mnima" (Rgis y
Hemard, p. 832).
13. Cf. Prcis dePsychiatrie, 5ta. edicin. 1914, p. 367 a 447.
14. Leccin dictada en 1893, Lecons cliniques, 1897, p. 17 a 45.
15. Ya lo hemos citado: es LHistoire des origines et de l'evolutionde l'ide de
dgnrescence en mdecine mentale.
16. "Du delire hypocondriaque dans une forme grave de mlancolie anxieuse", retomado
en Etudes sur les maladies cerebrales et mentales, 1891, p. 307.
17. "Du delire des ngations", Etudes, p. 314 a 344.
18. "Le delire d'normit", 1888,Etudes, p. 374 a 378.
19. "Perte de la visin mentale dans la mlancolie anxieuse", 1884, Etudes, p. 345 a 350.
20. Cf. "De l'origine psycho-sensorielle ou psychomotrice du delire", 1887, Etudes, p. 360
a 373 y "De l'origine psychomotrice du delire", Etudes, p. 416 a 429.
21. En este estadio, la prdida de la "visin mental" se le revela a Cotard como una
inhibicin del acto de evocar y de manipular las imgenes sensoriales, reflejos de los
objetos exteriores.
22. Retomadas en Lecons cliniques, p. 46 a 60; cf. tambin la leccin siguiente, p. 61 a 77.
23. Lecons cliniques, N8 p. 132 a 150.
24. Cf. particularmente Rgis, Prcis de Psychiatrie, 1914, p. 499-500.
25. Cf. Lecon, N13, p. 348 a 382.
26. Lecon, N 11, p. 296 a 320.
27. Lecon, N15, p. 457 a 494.
28. Lecon, N21,p. 655 a 682.
29. Cf. 1 la Lecon N 17 sobre los perseguidos auto-acusadores, p. 526 a 562.
30. Esa nocin clnica de los paranoicos "hipostnicos" (sensitivos) se perder en la etapa
siguiente para volver, va la introduccin de las ideas de Kretschmer, en los aos 30.
Ver en particular la tesis de Lacan (1932) para ese problema.
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CUARTA PARTE
LA PSIQUIATRA MODERNA: LA ERA
PSICODINAMICA
Captulo 14
LOS CLASICOS FRANCESES
Alrededor de 1910 se constituye el edificio nosolgico considerado en Francia como
clsico, con el cual la psiquiatra francesa alcanza su punto de estabilidad. Ser cuestionado
en el perodo de entre guerras, pero conservar su valor de referencia hasta nuestra poca.
Su constitucin es muy homognea; revisaremos sucesivamente las diferentes piezas que lo
constituyen a travs de sus autores.
**********
Srieux y Capgras
las ideas delirantes que surgen de ellas: a menudo combinadas, constituyen delirios de
persecucin, de grandeza, de celos, erticos, msticos, hipocondraco y de auto-acusacin
Estas dos ltimas formas corresponden a las descripciones de Sglas, el delirio hipocondraco
parece apoyarse en cenestopatas de tipo neurastnico de acuerdo con la descripcin que haba
hecho de ellas este ltimo;
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retrospectiva) del delirio; el perodo terminal, de resignacin, donde el delirio se borra sin
desaparecer: "el paranoico no se cura, se desarma" (Tanzi, op. cit., pg. 142). Evoluciones
irregulares pueden empero ocurrir: remisiones ms o menos pronunciadas, donde el proceso
delirante se interrumpe pero que "no llegan hasta la curacin total de los errores pasados,
hasta la consciencia de un estado enfermizo anterior" (pg. 144): paroxismos interpretativos;
accesos de excitacin a menudo de estilo reivindicativo o de depresin secundaria; por ltimo,
bouffes delirantes u onricas que modifican brutal mente el cuadro clnico de manera
transitoria: en efecto, desde el momento de su declinacin, el enfermo critica y rechaza estos
episodios de locura que considera como debidos a las maniobras de sus perseguidores.
Algunos caracteres "accesorios pero sobresalientes" permiten la delimitacin de variedades
clnicas interesantes pues vehiculizan nociones a menudo perdidas despus: la variedad
precoz, donde el delirio se inicia antes de los veinte aos (paranoia originaria de los
alemanes); la variedad tarda; el delirio de interpretacin de los dbiles, particularmente pobre
o absurdo; la forma frustra o atenuada; la forma con paroximos alucinatorios; la variedad
persecutoria, donde el sujeto reacciona como perseguidor y pasa a la accin (forma mixta con
el delirio de reivindicacin);la variedad de los resignados, en los que el carcter dulce, pasivo,
timorato del enfermo lo hace perfectamente inofensivo7 Dos formas clnicas estn
suficientemente especificadas como para ser descriptas por separado:
El delirio de suposicin en el que "a pesar de la abundancia de las interpretaciones. .. el
enfermo permanece flotante, indeciso. .. no osando afirmar nada. Es un delirio de sospechas,
de interrogaciones, constituido no por convicciones sino por dudas delirantes. .. El delirio
nunca se sistematiza. .. Si se renen estas interrogaciones y estas suposiciones mltiples, se
reconoce en ellas el substrato de un sistema delirante que no se anima a afirmarse pero que
ningn razonamiento podr destruir"4. Se trata aqu ms bien de un sentimiento de
significacin que de interpretaciones verdaderas; veremos la importancia terica de este tipo
en la etapa siguiente.
El delirio de fabulacin, donde la "sistematizacin... es a la vez muy compleja y muy
precisa: aqu, no hay duda alguna, no hay vacilaciones, sino explicaciones claras y una
certeza absoluta. . ., una seguridad imperturbable" (ibid., pg. 679-680). Casi siempre tiene
como eje un delirio de filiacin principesca, el delirio de fabulacin se caracteriza por la
"frecuencia y la riqueza de los relatos imaginarios que se agregan a las interpretaciones" (pg.
680). Dupr, poco despus, dar su autonoma a esta forma en sus "delirios de imaginacin".
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las reacciones, los actos, a menudo violentos, desproporcionados con respecto a su mvil,
estn en un primer plano;
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delirios sistematizados que manifiestan una psicosis adquirida. txica, demencial, que
comprende el Delirio Crnico de Magnan, donde el proceso es lento y atenuado y los delirios
sistematizados paranoides (demencia paranoide) donde el proceso es rpido y acentuado:
modos de inicio muy emparentados9 acercan ambas psicosis (perodo de inquietud y de
malestar inicial, de forma neurastnica, que evoca una etiologa txica). Las formas de
transicin vinculan entre s estas diferentes formas clnicas, formando en particular una clase
de psicosis intermedias, atpicas (delirios polimorfos crnicos de Magnan, quedando aparte
las bouffes delirantes) entre las dos grandes clases de psicosis constitucionales y adquiridas.
El trabajo magistral de Srieux y Capgras consistir finalmente en adaptar las grandes
lneas de las concepciones de Kraepelin (quien por su lado dar, en su octava edicin, un
paso en la misma direccin que ellos) a la preocupacin del anlisis clnico y semiolgico
fino que caracteriza a la psiquiatra francesa de esta poca, pero tambin a las formas clnicas
heredadas de la tradicin anterior.
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Gilbert Ballet
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13
ideas que desarrollar, con tanta energa, en los aos 1920. Adems de la rivalidad de las dos
escuelas (Clrambault es un alumno de Garnier. uno de los ms importantes discpulos de
Magnan) una desgraciada controversia sobre una "internacin cuestionada" 16 probablemente
juegue su papel en todo esto.
Debe tambin sealarse que la posicin de Ballet est lejos de ser aislada. Todo el perodo
comienza a tomar distancia de la psicologa neurologizante de finales del siglo precedente17:
la era psicodinmica que constituir el perodo moderno de hecho ya ha comenzado.
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Babinski
En torno al problema de las neurosis gira la gran mutacin que conocer la psiquiatra
francesa de inicios del siglo XX con la doctrina de las Constituciones Mrbidas que
desarrollar Dupr.
Una lenta evolucin de los conocimientos neurolgicos y anatomo-clnicos hace que
progresivamente salgan del cuadro de las grandes neurosis21 conjuntos clnicos como la
parlisis agitada (enfermedad de Parkinson), el bocio exoftlmico o la corea que remiten
cada vez ms netamente a una patologa focal, se conozcan o no sus lesiones causales. La
epilepsia misma, que serva todava de modelo a Janet en 190322 en la edificacin de su
psicastenia, aparece cada vez ms como una enfermedad orgnica.
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Las doctrinas de Bernheim nos parecen de un escaso inters intrnseco. Tuvieron sobre
todo el inters de corregir lo evidenciado por Charcot acerca del "terreno" histerohipntico. por la puesta en consideracin de la importancia de la relacin (que se llamar
ms tarde transferencial) en sus manifestaciones. Finalmente, Babinski aprovechar la
leccin dada por todas estas controversias, apoyndose en la paciente investigacin de
signos diferenciales que permiten distinguir los accidentes histricos de las
perturbaciones neurolgicas con base lesional. A partir de 190131, propondr un anlisis
de las grandes manifestaciones histricas (crisis nerviosas, parlisis, contracturas,
anestesias) que le permite proporcionar la siguiente definicin de la gran neurosis: "la
histeria es un estado psquico que vuelve al sujeto capaz de autusugestionarse. Se
manifiesta principalmente por perturbaciones primitivas y accesoriamente por algunas
perturbaciones secundarias. Lo que caracteriza las perturbaciones primitivas es que es
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posible reproducirlas mediante la sugestin con una exactitud rigurosa en algunos sujetos
y hacerlas desaparecer bajo la influencia exclusiva de la persuasin. Lo que caracteriza
las perturbaciones secundarias32 es que estn estrechamente subordinadas a las
perturbaciones primitivas" (pg. 461).
Precisemos que las perturbaciones no siempre desaparecen de este modo: son tan slo
susceptibles de desaparecer instantneamente en los casos favorables en los que una
contrasugestin no acte. La sugestin puede sin duda mejorar otros fenmenos
neurticos (neurastnicos, hipocondracos, obsesivos) pero en forma incompleta y por
poco tiempo: no los suprime. Igualmente mediante la sugestin se puede desencadenar
otras perturbaciones, como por ejemplo emotivas, pero stas escapan entonces al control
de la voluntad, ya no puede detenerlas, a diferencia de los fenmenos histricos (cf.
experiencias hipnticas).
Esta definicin de la histeria es descriptiva, clnica y deja intacto el problema de "el estado
psquico especial" que permite estos fenmenos y del que slo podr dar cuenta teora
psicopatolgica. Se trata aqu, continuando en forma directa los ltimos abajos de Charcot, de
una concepcin cercana a la de Freud: lo que Babinski destaca aqu es esencialmente el origen
representativo de los sntomas histricos (el estatuto y la naturaleza de las representaciones
que determinan el sntoma no estn esclarecidos en tibio). El papel de los fenmenos
transferenciales en la produccin de los sntomas agestiones) tambin est destacado.
En un segundo tiempo33 Babinski se entregar a un trabajo nosolgico de desmembramiento:
las perturbaciones cutneas, vasomotoras, viscerales que describa Charcot le parecen
depender de asociaciones mrbidas, de falsos diagnsticos o, ms sencillamente an,
de la superchera;
~ la "locura histrica", si dejamos de lado los delirios especficos vinculados a las
crisis o que las reemplazan, ya no es ni siquiera admitida por los alienistas: entra a
menudo en la demencia precoz (caso de Morel);
los "estigmas", como lo haba sostenido Bernheim, se deben a la sugestin y desaparecen
por persuacin; no son pues permanentes;
el hipnotismo forma parte, con todo derecho, de los fenmenos histricos: "el hipnotismo
es un estado psquico que vuelve al sujeto sometido a l, susceptible de sufrir
sugestin de otro. Se manifiesta por fenmenos que la sugestin hace surgir, que la
persuasin hace desaparecer, y que son idnticos a los accidentes histricos" (pg.
483);
finalmente, desanudando los lazos tradicionales de la histeria con la emocin34,
desprende de ella los fenmenos emotivos con los que Dupret haba hecho, algn
tiempo , antes, una psiconeurosis autnoma caracterizada por una tendencia general al
eretismo, neuro-vegetativo.
142
Babinski propondr, para salir de la ambigedad que guarda el trmino de histeria, adoptar
el neologismo "pitiatismo" (curable por persuasin) para designar las perturbaciones que
responden a su concepcin y que le parecen formar un grupo homogneo y bien diferenciado
de fenmenos. Pese a algunas resistencias rpidamente superadas, sus concepciones sern
ampliamente aceptadas y acarrearn, por las medidas prcticas que implican (evitar las
sugestiones involuntarias, contra-sugestin ms o menos autoritaria), la casi desaparicin de
las grandes histerias de la poca de Charcot.
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************
Dupr
presenta, ante las excitaciones que solicitan su sensibilidad, reacciones anormales por su
vivacidad, su extensin y su duracin" (pg. 245).
Los signos que la revelan consisten en una exageracin de los reflejos, una hiperestesia
sensorial y sensitiva, un desequilibrio de las reacciones vasomotrices y secretoras, una
tendencia al espasmo de los msculos lisos (bolo esofgico, falsamente denominado histrico
y otros espasmos digestivos o vesicales), un "temblor emotivo" de los msculos estriados.
Todos estos sntomas se acentan y se confunden en las grandes crisis, realizando "el acceso
emotivo". Dupr seala el carcter fisiolgico de estas perturbaciones en el nio y en el
lactante, slo su perduracin hasta la edad adulta constituye de por si un hecho patolgico.
La constitucin emotiva representa el substrato de diversos estados patolgicos, ante
todo de la psiconeurosis de angustia, primeramente descripta por Freud en 1895 y que en la
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fijeza desesperante, slo provoca una inquietud y una agitacin secundaria y proporcional a
la incomodidad provocada. Asociadas a otras anomalas constitucionales (ansiedad.
constitucin paranoica, depresin), estn en la base de las perturbaciones hipocondracas ms
o menos delirantes y contribuyen a "la edificacin de la psicosis" (pg. 294);
la debilidad motriz llamada "de Dupr"43, "estado patolgico congnito de la motricidad, a
menudo hereditario y familiar, caracterizado por la exageracin de los reflejos tendinosos,
la perturbacin de los reflejos plantares, la sincinesia, la torpeza de los movimientos
voluntarios, y finalmente por una variedad de hipertona muscular difusa. relacionada con
los movimientos intencionales que culmina en la imposibilidad de realizar
voluntariamente la resolucin muscular" ("paratona") (pg. 261). Este desequilibrio
motriz constitucional, frecuente en los dbiles mentales, puede observarse tambin en
sujetos intelectualmente normales; representa de hecho un sndrome fisiolgico del nio
pequeo que slo se vuelve patolgico cuando persiste. Puede, por otro lado, servir como
base al desarrollo de diversas perturbaciones motoras: tics, tartamudeos, espasmos,
temblores, propensin a la catalepsia y a los estereotipos, mioclonias, inestabilidad motriz
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permanente. Dupr pensaba incluso poder originar en ellos las perturbaciones coreicas,
epilpticas y catatnicas;
las perversiones instintivas a las cuales consagra un informe clebre en el Congreso de
Tnez (1912)(44) y que comprende en un sentido muy amplio puesto que engloban
tambin las perturbaciones del instinto de reproduccin (perversiones sexuales) y del
instinto de asociacin (perversidad de los antisociales) como las del instinto de
conservacin (suicidio, coleccionismo, avaricia, prodigalidad). Sin embargo, retiene un
carcter comn, la perturbacin de la actividad social y moral del individuo, que confiere
al grupo una unidad cierta que ha conservado hasta nuestros das;
la mitomana45, desequilibrio constitucional de la imaginacin que lleva al sujeto "a alterar
la verdad, a mentir, a fabular, a simular, en una palabra a sustituir la percepcin de la
realidad por la creencia en acontecimientos imaginarios" (pg. 498). Fisiolgica en el nio
normal, se vuelve patolgica por su persistencia en el adulto o por su intensidad en el nio
anormal. Puede presentar un carcter simplemente vanidoso (charlatanera, simulacin) o
adquirir un aspecto de malignidad (mistificadores, acusaciones calumniadoras) o de
perversidad (estafadores, seductores). Por ltimo, la tendencia mitoptica constitucional
puede manifestarse en forma inconsciente e involuntaria pero con los mismos caracteres
de sugestionabilidad y de invencin: ste es para Dupret el fundamento real de los
fenmenos histricos, en el sentido de Babinski: "La histeria, que expresa en un dominio
especial el desequilibrio de la imaginacin, se presenta como una variedad de mitomana...
Pero para que la histeria exista, no basta con una sugestin patolgica, es necesario
todava la sugestin de lo patolgico...: la histeria es la mitomana de los sndromes...,
mitomana ms o menos consciente. .., realizada. .. en virtud de esa psicoplasticidad
mitoptica que caracteriza esencialmente a la histeria, y que se podra designar con el
nombre de. .. mitoplasticidad" (pg. 146-147).
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mana, demencia precoz). Dupr y Logre describirn tambin una psicosis imaginativa
aguda 47, forma de las bouffes delirantes de Magnan (brusquedad del comienzo, delirio
de entrada, eretismo intelectual, declinacin brusca), a menudo repetitiva (delirios con
eclipse). Los temas de los delirios imaginativos son en su mayora grandiosos y
megalomanacos (filiacin, experiencia csmica, invencin), las ideas de persecucin son
en l general-ente secundarias y accesorias, y estn de acuerdo con el humor ms bien
exaltado que subtiende a la actividad delirante.
Para Dupr, en definitiva, "el delirio de imaginacin, al igual que el delirio alucinatorio
interpretativo, no puede, a nuestro criterio, constituir una entidad clnica" (pg. 152). Las
tres grandes formas de expresin de los delirios paranoicos corresponden ms bien a
modalidades de elaboracin de la frmula del delirio: el razonante interpreta, el
mitmano fbula, el alucinado transpone en percepcin los mismos fenmenos de origen,
definitiva, afectivo. Por eso tiende a constituir una nica gran clase de delirios crnicos
constitucionales en los que las formas mixtas son ms frecuentes que las formas puras y
que se apoyan en definitiva en las variedades de la constitucin paranoica. Finalmente,
tender a prevalecer una concepcin intermedia entre la de Srieux y Capgras la de Dupr
(quien no hace ms que retomar las ideas de Sglas): los delirios paranoicos propiamente
dichos engloban las psicosis reivindicatoras, interpretativas e imaginativas, la psicosis
alucinatoria crnica sigue siendo considerada como una psicosis adquirida sobre un
fondo mental paranoico (distincin entre alucinosis y delirio). Delmas y Gnil-Perrin49,
grandes propagadores de la doctrina constitucionalista, sostendrn este punto de vista que
ser finalmente retomado por Srieux y Capgras en su artculo del Tratado de Sergent
(1921) sobre los Delirios sistematizados crnicos50, gran mapa de la concepcin Clsica
francesa de los delirios crnicos. En ese artculo aceptan tanto a la entidad de Ballet como
a la de Dupr. En su descripcin de la psicosis alucinatoria crnica, es en tanto forma
clnica, descripta en algunas lneas, como figura el Delirio Crnico de Magnan (como las
psicosis de influencia de Sglas), otras tres formas particulares son sealadas entonces:
la forma con "alucinosis inicial", retomada de los comentarios de Sglas sobre la
frecuencia de los delirios alucinatorios crnicos con inicio agudo;
las formas frustras o abortivas, con las que asimilan las antiguas descripciones de
paranoia aguda;
las formas "fantsticas" donde el delirio, inagotable, se enriquece incesantemente
con fabulaciones, con paramnesias, sobre un fondo de excitacin hipomanaco.
Corresponden a las parafrenias fantsticas de Kraepelin y los autores insisten sobre su
larga evolucin sin
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4.
5.
Srieux y Capgras sealan que se trata entonces generalmente de "soadores inofensivos" ("Delire de
revendication". Traite de Marie. II. p. 702). que no coinciden entonces con su des cripcin. Dide hai de los
mismos sus "idealistas apasionados".
6. Este anlisis est tomado en gian parte de Bleuler. Luego se vuelve a encontrar en Kraepelin y Kxetschmer.
7. Cf. cuadro de la p. 339.
8. Cf. la tesis de su alumno Wallon, Delire de perscution. Le delire chronique base d'interprta- tions delirantes,
1919.
9. Ese es uno de los elementos del diagnstico diferencial entre psicosis interpretativa y demencia paranoide de forma
interpretativa que intenta definir Terrien. alumno de Srieux, en su tesis. 1913.
10. "La psychose hallucinatoire chronique", L'Encphale, 1911, II, p. 401.
11. "La psychose hallucinatoire chronique et la dsagrgation de lapersonalit",L'Encphale, 1913, I, p. 501.
12. Cf. Chaslin, Elments de smiologie et de clinique mentale, p. 839 a 843; para un estudio ms completo:
Halberstadt, "Contribution Ptude des hallucinoses chroniques", AMP, 1926, p. 100.
13. En 1933, habiendo tomado ese trmino su sentido moderno con Claude y Ey, Halberstadt propondr el de
"parafrenia alucinatoria": cf. "La parafhnie hallucinatoire", L 'Encphale, 1933, p. 601.
14. "Hallucination et dissociation de la personnalit", LEncphale, 1913, II, p. 1. Cf. tambin "Apergu sur la
psychologie pathologique des hallucinations", Paris medical, 1913.
15. Se trata de Masselon y de Blondel que, retomando las posiciones de Moreau de Tours, vuelven a una teora de la
alucinacin, creencia delirante. Cf. Paulus, Op. cit., p. 107 a 114.
16. Cf. Clrambault, OEuvre psychiatrique, p. 701 a 814 (artculo de 1911).
17. Desde 1906 Pierre Marie comenz a conmover su soporte aparentemente ms slido: la teora de la afasia. Cf.
Hcaen y Lantri-Laura; Op. cit., cap. VI, p. 205-207; y Ombradane: L'aphasie, cap.
VIH, p. 138 a 160.
18. "Hallucinations psychiques et pseudo-hallucination verbale", Journal de Psychologie, 1914, p.
289 a 315.
19 "L'volution des obsessions et leur passage au delire", Archives deNeurologie, 1903, p. 33 a 47.
20. "Notes sur l'volution des hallucinations", Journal de Psychologie, 1913, p. 273 a 301.
21. Cf. las consideraciones generales del artculo de Raymond en el Tratado de Marie, II, p. 1 a 77.
Particularmente p. 2 a 15.
22. Les obsessions et lapsychasthnie, I, p. 733 a 738.
23. Les obsessions et les impulsions.
24. 24. Cf. D. Barrucand, Histoire de l'hypnose en France, 1967; Binet y Fr, Le magntisme animal,1886,
Historique, p. 1 a 61; Rgnier et Grandchamps, Histoire de l'hypnotisme, 1890, p. 1 a 203.
25. Catalepsie, lthargie, somnambulisme. Cf. P. Richer, Etudes cliniques sur Vhystropilepsie ou
grande pilepsie, p. 505-795.
26. Lecons du Mardi y el tercer tomo de las Lecons sur les maladies du systme nerveux.
27. "La Foi qui gurit", Archives de Neurologie, 1893, p. 87.
28. Cf. Binet, Les Altrations de la personnalit, 1892; Janet, L'tat mental des hystriques, 1893;
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29.
30.
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34.
35.
36.
37.
Freud, Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parlisis motrices
orgnicas e histricas, 1893 y Estudios sobre la histeria, 1895.
No podemos profundizar aqu la historia del descubrimiento del inconsciente que esperamos tratar detalladamente
en otra parte.
Cf. Hypnotisme, suggestion, psychothrapie, 1891 y tambinL 'hystrie, 1913.
"Dfinition de l'hystrie", OEuvre, 1924, p. 457 a 464.
Se trata por ejemplo de la atrofia muscular secundaria a las parlisis.
"Ma conception de l'hystrie et de l'hypnotisme", 1906 et "Dmembrement de l'hystrie traditionnelle", 1907,
OEuvre, p. 465 a 504.
Las perturbaciones nerviosas de guerra confirmaron la incompatibilidad de las dos patologas. Cf. Babinski y
Froment, Hystrie-Pythiatisme et troubles nerveux d 'ordre rflexe, 1917.
Como ya lo hemos sealado, la degeneracin ya slo es considerada como una teora patognica, sin valor
nosolgjco. Cf. Gnil-Perrin, op. cit..
Cf. la parte histrica de la tesis de Piene-Kahn, La cyclothymie, 1909, p. 13 a 21.
"La Cyclothymie", La SemaineMedcale, 1908, p. 169 a 171.
38. Como Kraepelin y la mayor paite de los autores de la poca (Ballet en particular), l la considera como la acentuacin de
las oscilaciones cenestsicas ligadas a la circularidad espontnea de los ritmos vitales.
39. Cf. "La constitution motive", Pathologie de Vimagination et de l'emotivit, 1910, p. 245 a 256.
40. La nvrose d'angoisse. Etude historique et critique.
41. Devaux et Logre: Les anxieux. Etude clinique.
42. Pathologie de Vimagination et de l'emotivit, 1907, p. 291 a 304.
43. Ibid., 1911. p. 259 a 280.
44. Ibid., p. 357 a 427.
45. Ibid., p. 3 a 72.
46. Cf. el artculo reproducido tu Pathologie, p. 94 a 155.
47. Ibid., 1914, p. 167 a 188.
48. Laiguel-Lavastine, Barb et Delmas, La pratique psychiatrique, 1922, segunda edicin, p. 304 a 341.
49. Les paranoques, 1927, p. 135 a 143.
50. Traite de Sergent (Psychiatrie, I), p. 233 a 311.
51. "Las enfermedades mentales son enfermedades de la personalidad" proclama Dupr en su leccin inaugural (1919),
Pathologie..., p. 486. Ese deslizamiento fue ampliamente facilitado por el pasaje progresivo de los retardos mentales del
marco de las degeneraciones al de las encefalopatas infantiles adquiridas.
52. Charcot, como lo cuenta Freud, deca hacer sobre todo "morfologa patolgica" dejando a otros la preocupacin de
establecer una fisiopatologia. Cf. Standard Edition, I, p. 135.
53. La personnalit humaine, 1922, en particular p. 28 a 67.
54. Cf. Gnil-Perrin, Les parano'iaques, 1927 y la tesis de su alumno Montassut, La constitution paranoiaque, 1924.
55. Es la teora de Dupr, que Targowla retomar. Cf. "Les delires polymorphes", L'Encphale, 1926, p. 18 a 36.
56. "La psychose delirante dgnrative aigu, AMP, p. 100 a 117.
Captulo 15
LA CORRIENTE PSICODINAMICA ALEMANA
Como reaccin contra las concepciones clsicas de Kraepelin y, en particular, contra la
nocin de "entidad mrbida" que hered de Falret a travs de Kahlbaum aparece en
Alemania, en los aos 1900, una fuerte reaccin "psicodinmica" a la cual el gran alienista
ceder mucho terreno en la octava y novena edicin de su Tratado. Este movimiento se
apoya en dos bases principales.
Primero y antes que nada se vincula con la enseanza de Moebius. A partir de 1888, este
propone una concepcin de la histeria muy cercana a la que vimos que Babinski desarrolla en
19011. Lentamente ganar terreno hasta imponerse bastante ampliamente. "Se puede
considerar como histricas todas las modificaciones enfermizas del cuerpo causadas por
representaciones", tal es la definicin propuesta por Moebius. Las representaciones le parecen
ejercer sobre las funciones psquicas y corporales (en particular nerviosas) de la histrica una
influencia considerable, ya sea en el sentido de la inhibicin, ya sea en el sentido de la
excitacin; esta particularidad explcala sugestibilidad de estos sujetos y su tendencia a la
autosugestin, al igual que la facilidad con la cual realizan sndromes nerviosos o mentales.
Esta concepcin se presenta, como se ve, como una teora psicogentica de los sntomas
histricos; pero tambin como esencialmente constitucionalista ya que en definitiva el
sndrome se arraiga en una particularidad del funcionamiento psquico de estos sujetos,
particularidad concebida como degenerativa. Tampoco hay que extraarse de que Moebius
sea el traductor alemn de las Lecciones clnicas de Magnan, que hace editar en 1891. Se
constituir de este modo una corriente crtica en relacin a Kraepelin, cuya influencia no
dejar de aumentar. Se dedica a evidenciar en la patologa mental la importancia del
acontecimiento, de las situaciones vitales y de las reacciones que ellas desencadenan, as
como de la predisposicin, de los tipos caracterolgicos degenerativos que son la condicin
previa de las reacciones mrbidas. El equilibrio entre las enfermedades mentales adquiridas y
las enfermedades mentales constitucionales, marcadamente desplazado por la constitucin de
la nosologa kraepeliniana en el sentido de los estados adquiridos, tender de este modo, en un
movimiento de balancn, a esbozar una deriva inversa en direccin a Magnan.
La segunda corriente, constituida en Zurich alrededor de Bleuler y Jung,se origina en la
primera avanzada que haban efectuado las ideas de Freud en un medio psiquitrico. Parece
que desde 1904 el grupo de Zurich se esfuerza en utilizar algunas de las ideas de
152
Freud para la comprensin de las psicosis. El ao 1906 ver la aparicin de los primeros
frutos de este trabajo: el libro de Jung sobre la demencia precoz y el de Bleuler sobre la
paranoia.
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semejanza, de continuidad, de contraste las que reglan su curso, aparece todo el peso de las
asociaciones afectivas, tal como ellas operan en el sueo o en el acto fallido. As se delimita
la nocin de "complejo emocional"3 para designar un conjunto de representaciones, de
recuerdos, de ideas, de impulsiones centradas sobre una experiencia afectiva. Los complejos
constituyen, en su accin sobre el pensamiento (mecanismos de condensacin,
desplazamiento, simbolizacin, represin, sobrecarga reactiva) y la conducta del sujeto, en
sus luchas, el factor que motiva realmente la vida psquica; la represin de un complejo
desagradable no le impide, como Freud lo haba demostrado, ejercer su accin sobre el
despliegue del pensamiento y de las acciones.
Bleuler aplica primero este tipo de concepciones a la paranoia de Kraepelin. Ella se
presenta entonces como "una formacin psquica que aparenta ser una simple exageracin de
los procesos normales... El nico sntoma de la paranoia, la formacin delirante, demuestra
ser una forma de reaccin a ciertas situaciones externas e internas"4. El modelo de la
formacin delirante es proporcionado por el estado pasional del hombre normal, con la
tendencia interpretativa que siempre se manifiesta en l. "Invariablemente, en la raz de la
enfermedad se encuentra una situacin que los pacientes no pueden asumir y a la cual
reaccionan mediante la enfermedad"; se trata de una situacin vital (profesional, sexual)
desfavorable que humilla al sujeto y lo hiere afectivamente de manera muy intensa.
Reacciona recusando la realidad o remitiendo su fracaso a una mala voluntad exterior,
constituyendo as las grandes lneas del delirio que se alimenta luego con la interpretacin de
todos los acontecimientos que encuentra el sujeto, con la falsificacin de sus recuerdos,
favorecido por una actividad rumiativa permanente mantenida por el complejo. Las dos
grandes direcciones del delirio estn siempre ms o menos asociadas pues "la realidad no
puede ser enteramente rechazada" en el delirio de grandeza (realizacin de deseo) y sus
objeciones al delirio son pues vividas como persecutorias; en el delirio de persecucin
(proyectivo) la negacin de la insuficiencia del sujeto es, en el fondo, una manifestacin de
hipertrofia reactiva del yo y tiende, por lo tanto, a la megalomana.
Si la paranoia se presenta de este modo como una formacin psquica que se apoya en
mecanismos normales5, empero "esta manifestacin se vuelve patolgica porque no puede ser
corregida y debido a su tendencia a extenderse, al trabajo continuo del mecanismo asociativo
una vez que ha sido puesto en accin" (Tratado, pag. 530). Esta preponderancia de la
afectividad, tambin su estabilidad (en oposicin a la histeria donde ella es potente pero
inestable), su dominio sobre el intelecto, finalmente el "potente sentimiento de s contrariado
por cierta inferioridad" (pg. 531), inferioridad que es en particular adaptativa (contraste entre
las pretensiones del sujeto y sus capacidades: mala evaluacin
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El problema de las "psicosis de los prisioneros"6 que slo suscit pocos trabajos en
Francia, fue siempre objeto de gran inters para los psiquiatras alemanes. La era
prekraepeliniana haba aislado ya cierto nmero de cuadros clnicos agudos o crnicos que,
en los trabajos de la escuela de Kraepelin (Rudin en particular), se haban reabsorbido en las
entidades nosolgicas y, sobre todo, en el caso de los estados delirantes y alucinatorios, en
la demencia precoz; el contexto carcelario pareca no proporcionar ms que cierta
coloracin (complejo de encarcelamiento) a cuadros por otro lado no especficos.
Los trabajos de Siefert y sobre todo de Bonhoeffer y de Birnbaum7, alumnos de
Moebius, aislarn, a la inversa, la nocin de perturbaciones reactivas con base degenerativa
y retomarn la descripcin de los estados agudos a partir de una concepcin psicogentica.
El shock psicolgico que representa el encarcelamiento y las condiciones penosas de la
vida en la crcel desencadenarn la aparicin brutal, en aquellos que estn predispuestos,
de cierto nmero de sndromes:
- de delirios de perjuicio de forma reivindicativa, de estructura paranoica, que no se
diferencian en nada del delirio de querulancia, salvo por las condiciones excepcionales de
su aparicin y su contenido temtico particular;
de los estados paranoicos, anlogos a las antiguas descripciones de la paranoia aguda, con
sndrome alucinatorio de los distintos sentidos, ideas delirantes de todo tipo (de perjuicio,
persecucin, influencia, hipocondraco, grandeza, con la forma particular del "delirio de
perdn" en la que el prisionero se cree indultado, incluso inocente) con perturbacin ms o
menos importante de la conciencia;
- de los estados excitativos, confusionales, crepusculares, estuporosos, o realizando el
sndrome "pseudo-demencial" (Wernicke) descripto por Ganser en 1898 en los prisioneros,
anlogos, salvo en su duracin, a las perturbaciones histricas y acompaados a veces de
ataques convulsivos.
Estrechamente vinculados con sus condiciones de aparicin, cediendo en general
rpidamente cuando el medio cambia (traslado al hospital psiquitrico o liberacin), estos
estados psicticos situados entre la paranoia y la histeria demuestran de modo evidente su
carcter reactivo. Se desarrollan, por otro lado, en personalidades particulares, ya
llamativas pues se trata de delincuentes, que presentan una gran labilidad psicolgica,
tendencias emotivas, y una llamativa sugestionabilidad y propensin imaginativa. Las
perturbaciones delirantes son mviles, fugaces, a menudo mal sistematizadas y muy
influenciables por el medio ambiente.
De este modo, en el momento mismo en que su nocin se borra en Francia, lasbouffes
delirantes polimorfas de Magnan tienden a volver a encontrar su lugar en la psiquiatra
alemana, conmoviendo el marco rgido de la nosologa kraepeliniana; su cuadro
154
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La esquizofrenia
A partir de 1906, Bleuler emplea este trmino (en plural por otro lado: el grupo de las
esquizofrenias) para designar a la demencia precoz de Kraepelin, particularmente mal
denominada, a su juicio, puesto que no se trata de una demencia y porque ella no siempre es
juvenil, ni precoz en el desarrollo del proceso patolgico. El trmino de esquizofrenia remite
en cambio a una concepcin psicopatolgica que expone largamente en su monumental
monografa de 1911(9) , cuya redaccin data de 1908.
El punto de partida es la aplicacin a la demencia precoz (incluyendo en ella los delirios
alucinatorios) de las concepciones freudianas, ya usadas en el anlisis de las paranoias. Jung
lo haba precedido en este intento (Psicologa de la demencia precoz, 1906) delimitando de
entrada el punto importante: la psicologa de los complejos se aplica plenamente al anlisis y
a la comprensin de los diversos sntomas; pero "los mecanismos freudianos no son
suficientemente comprensivos como para explicar porqu a partir de ellos se produce una
demencia precoz en lugar de una histeria" (p. 32). Jung ubica la diferencia en un punto
fundamental: la fijacin tenaz de los complejos que da a la enfermedad su contenido
particular (en oposicin a la labilidad de los sntomas histricos): "la separacin del
esquizofrnico de la realidad, la prdida del inters por los acontecimientos reales, no es
difcil de explicar si se toma en cuenta que ste permanece de manera persistente bajo la
influencia de un complejo invencible" (p. 89); el estado amoroso es el modelo de este estado
de autismo secundario: "aquel cuyos intereses estn totalmente absorbidos por un complejo
est como muerto respecto a su medio... (l) contina pensando en el complejo, suea con los
ojos abiertos y no puede adaptarse ya psicolgicamente al medio ambiente" (ibid.).
En lo que hace a la causa de esta "fijacin" Jung remite a una causalidad orgnica que fija
los procesos psquicos, provocando su repeticin, su automatizacin. Una toxina particular
podra estar en juego, liberada por la accin del complejo causal o, por el contrario, sta
actuara antes que l, dndole su poder patgeno (esta segunda versin. que visiblemente no
cuenta con las simpatas de Jung, corresponde a la teora de Bleuler)
***************
El punto de partida y la originalidad de las concepciones de Bleuler se deben a su enfoque
psicoanaltico de los sntomas esquizofrnicos. Perturbaciones del curso de pensamiento
(interceptaciones, estereotipias, estancamientos), perturbaciones de su contenido
(asociaciones extraas, discursos hermticos, verbigeracin, ambivalencia), bizarreras
afectivas o volitivas, sntomas catatnicos, delirios y alucinaciones, etc., encuentran as su
sentido en la psicologa de los complejos y los mecanismos (condensacin.
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lo que finalmente le da su sello particular escapa a esta captacin de los contenidos, del
sentido. Algo del orden de la forma difiere en ella radicalmente del funcionamiento psquico
normal o neurtico: los sntomas histricos, por ejemplo, ms que sobre ese plano del modo y
no del contenido de las manifestaciones ("complacencia somtica" de Freud, propensin a los
estados de disociacin de la consciencia), remiten, evidentemente, a una predisposicin
"constitucional", relacionndose sin dificultad con acontecimientos afectivos motivantes
fuertemente cargados emocionalmente (traumas, situaciones conflictivas sin salida). La
esquizofrenia, con su potencialidad crnica predominante, su ausencia de reactividad
psicolgica neta (desencadenamiento sin motivo decisivo o con motivos desproporcionados
respecto a la reaccin supuesta), con su funcionamiento mental tan particular, le parece
implicar a Bleuler la intervencin fundamental de una perturbacin primera "generadora"
(Minkowski) que baa todo el cuadro con su irreductibilidad al sentido (11).
Puede verse la manifestacin de esta perturbacin primera, a diversos niveles de la
sintomatologa esquizofrnica, en la desaparicin del poder regulador de la sntesis
[consciente, de la instancia superior y directriz de la personalidad12- En la concepcin
asociacionista que utiliza Bleuler, es la "representacin-fin la que sondea los anillos de la
cadena asociativa en el pensamiento lgico. Sin embargo, lo que entendemos por concepto
orientado hacia un objetivo no es simplemente una idea aislada, sino una jerarqua
infinitamente complicada de ideas: . . .un cierto nmero de objetivos menores, secundarios, se
subordinan a la idea del objetivo final..., compuestos ellos tambin por numerosos elementos
que varan con el contexto"(p. 16). A todos los niveles del funcionamiento psicolgico
(procesos del pensamiento, afectividad, coordinacin voluntaria en la accin), el dficit
especfico de la esquizofrenia aparece como una consecuencia la desaparicin de esta
jerarqua, de esta direccin general que ejerce la representacin fin. En esas condiciones el
conjunto de las operaciones psicolgicas es abandonado a la ficcin de los complejos y el
sujeto parece vivir casi permanentemente un estado anlogo a la asociacin libre, a la
ensoacin o al sueo, estados psquicos que corresponden, en el normal, a la desaparicin
voluntaria o fisiolgica de la accin directiva del yo y de la consciencia sobre el
funcionamiento de la psiquis.
As se esclarece el detalle particular de los sntomas:
Las perturbaciones del curso del pensamiento ("asociacin de ideas") con despropsitos,
bizarreras, detenciones, estereotipias, interceptaciones, corresponden a la pregnancia de los
factores afectivos del complejo en su despliegue.
Las perturbaciones afectivas (indiferencia aparente, ambivalencia, reactividad paradojal,
alternancia de versatilidad y de rigidez emocional, prdida de los sentimientos ticos)
testimonian ms que una prdida de "la capacidad del alma para producir sentimientos" (p.
47) una suerte de ataxia emocional, donde interceptaciones, perseveracin, evocacin si156
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disminuido para acomodarse a una realidad frustrante y a la presin de sus deseos. Es ste en
ltimo trmino el mecanismo fundamental de la enfermedad, el verdadero fundamento del
negativismo (defensa de la organizacin autista: cf. op. cit.) y el punto en que puede apoyarse
la intervencin teraputica (ver ms adelante).
Bleuler mantiene todava como sntomas primarios, expresin directa del proceso
mrbido:
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Kretschmer
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"El delirio de relacin sensitiva representa... un tipo reactivo paranoico bien caracterizado
por su etiologa, sus sntomas y su evolucin" (p. 209): est condicionado por la disposicin
caracterolgica sensitiva: carencia de expansin, incapacidad para operar una descarga,
dulzura, debilidad, sutileza, vulnerabilidad, en contraste con cierto grado de ambicin y de
tenacidad, una consciencia de s orgullosa y susceptible; inclinados a la introspeccin y a la
autocrtica, los sensitivos son tmidos, carecen de seguridad, pero permanecen abiertos al
contacto, de un abordaje fcil (por oposicin a los obsesivos pedantes, mezquinos, distantes).
La experiencia vivida de insuficiencia humillante que lo provoca (experiencia patgena)
entraa una tensin psquica intensa, abrumadora, que transforma su contenido primario en un
delirio en el que la auto-desvalorizacin del sujeto es transferida al exterior (inversin) y
desencadena un delirio de relacin. Los hechos reales que llevan a la eclosin de la
enfermedad son tpicos: conflictos tico-sexuales (masturbacin, amor tardo de las
solteronas, tendencias sexuales perversas, tentaciones extraconyugales), profesionales del
tipo del fracaso humillante; esas experiencias no son deducidas por el mdico pero pueden
percibirse hasta la evidencia en la historia de la enfermedad y son
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sealadas por el enfermo mismo. Forman tambin el centro de la temtica delirante. Debe
insistirse tambin en el papel favorecedor de los factores del medio ambiente: constelaciones
sociales de aislamiento y de vigilancia ms o menos hostil (institutrices, solteronas,
campesinos solteros; pequeas ciudades de provincia).
Un elemento de agotamiento neurastnico, condicionado por una gran fatigabilidad
constitucional est siempre presente en el cuadro, con su cortejo de ansiedad, de lasitud y de
incapacidad de concentracin.
- En el plano clnico, junto a la fluctuacin permanente de la autocrtica y de la confianza en
el terapeuta, de la bsqueda de ayuda y de contacto, debe sealarse, junto al tipo paranoico, la
forma ms frecuente, la existencia de neurosis de relacin emparentadas con la neurosis
obsesiva (ideas delirantes sensitivas obsesivas pero criticadas, con exacerbaciones
transitorias en las que vacila el sentido crtico) y de brotes delirantes agudas disociativas
(representaciones delirantes de influencia, de transmisin de pensamiento, de extraeza, ideas
de grandeza, modificacin del estado de consciencia) donde el factor de agotamiento parece
cobrar importancia decisiva.
Finalmente, su evolucin es tpicamente benigna: la cura ms o menos rpida es la regla,
la conservacin de la personalidad es total, incluso en los casos graves, finalmente la
reactividad psicolgica a las constelaciones exteriores permanece viva a lo largo de la
enfermedad (lo que explica la gran variabilidad del cuadro clnico en funcin del medio y la
posibilidad de un abordaje teraputico fructfero).
Este grupo clnico bien especificado debe entonces encontrar su lugar en "el extenso
conjunto de las perturbaciones psquicas de carcter psicgeno y reactivo" (p. 223).
Kretschmer lo sita en la interseccin de muchos ejes:
- en el interior del gran grupo de las formaciones delirantes y reactivas, el grupo sensitivo se
ubica al lado del grupo primitivo, con sus reacciones neurticas, sus perturbaciones
disociativas agudas y sus formaciones delirantes imaginativas, y del grupo expansivo, con
sus neurosis y su psicosis de combate;
- el grupo sensitivo mismo, como los otros dos grupos, comprende formaciones neurticas y
psicticas. Siendo las formas mixtas la regla, es posible una divisin del conjunto de las
perturbaciones psicgenas en perturbaciones neurticas y disociativas agudas por una parte,
formaciones delirantes reactivas por la otra; situndose estas ltimas en el interior del
tringulo formado por el delirio imaginativo de los degenerados, el delirio de relacin
sensitivo y la psicosis paranoica de combate, aportando cada uno de esos elementos su nota
especfica al cuadro clnico.
El criterio puramente clnico debe entonces ser abandonado o ms bien conservado
solamente a ttulo prctico, pues una neurosis de relacin o una neurosis obsesiva est ms
prxima de un delirio sensitivo que ste de una psicosis de combate, en el interior del
antiguo marco de la paranoia de Kraepelin. Slo las formas mixtas y su anlisis
psicopatolgico justifican el mantenimiento de entidades de este orden, pero entonces ellas
deben alcanzar ms amplitud pues nada justifica su separacin de los fenmenos
histricos, por ejemplo.
Sigue en pie el problema de la paranoia de Kraepelin22; una vez abandonados los
"procesos" paranoicos siguiendo el acertado anlisis de Jaspers, este grupo puramente
emprico parece recubrir las psicosis de combate, los delirios de relacin sensitivos y un
grupo restante, para el cual Kretschmer lamenta que el trmino de "delirio catatmico" que
haba propuesto Mair no haya sido mantenido. Se trata de las "paranoias de deseo" que ms
que evoluciones reactivas representan desarrollos de una personalidad patolgica,
presentando rasgos que la acercan al tipo primitivo, y que se defiende contra dificultades
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8.
Es del mismo punto de partida que ella surge; los trabajos de Charcot sobre la histeria traumtica. origen de
la mayor parte de la corriente psicodinmica europea.
Recordemos que la psicologa asociacionista se origina en teoras epistemolgicas de tradicin nominalista.
Es Hume quien transforma en psicologa lo que en Locke y Berkeley no era ms que una teora del
conocimiento.
Cf. Jung: "Le complexe motionnel et son action sur fesprit", cap. II de la Psychologie de L Dmence
Prcoce, p. 33 a 45 de la traduccin inglesa.
Traite de Psychiatrie, 1916, p. 529-530 de la traduccin inglesa.
Influencia de un complejo emotivo sobre el pensamiento. Maier, alumno de Bleuler, llamar er. 1912
"catatmico" ese tipo de influencia afectiva en oposicin alas variaciones afectivas global- y endgenas de la
manaco-depresiva, que llama "holotmicas". Los dos trminos sern genera- mente adoptados.
Cf. Nitsche et Wmanns,//sroire des psychoses de prison, 1911.
Cf. Nitsche etWmanns, op. cit., 3er. perodo, p. 44 a 70.
Cf. el resumen que dieron de los mismos Dumas et Aime", Svroses et psychoses de guerre che: les Austroallemands, 1918.
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Captulo XVI
KRAEPELIN DESPUS DE 1900 - JASPERS
La doble crtica de los autores franceses y de los psicodinamistas alemanes suscita primero
en Kraepelin una reaccin de integracin que se traduce por un afinamiento de su anlisis y
una extensa reconsideracin de los enfoques adversos. Pero la mutacin conceptual en curso
culminar finalmente con su alumno Jaspers, en una expresin conceptual perfectamente
equilibrada. As se establece una nueva ortodoxia, que desde entonces sigue dominando a la
escuela alemana
Desde la sptima edicin (1904), que en sus grandes lneas reproduce las concepciones de la
clsica sexta edicin del Tratado, Kraepelin introduce algunas modificaciones que
representan una primera consideracin de los trabajos de "la escuela de la degeneracin'":
Primero, la onceava clase de las neurosis generales es dividida en locura epilptica por un
lado (clase once) y "neurosis psicgenas" por otro (clase doce). La primera muestra, hasta la
evidencia, "en su base una lesin permanente que produce sin cesar nuevas crisis"
(Traduccin italiana, p. 509). El segundo grupo, para el cual Moebius sirve explcitamente
como referencia, "est caracterizado por un modo de desarrollo puramente psicgeno de las
diversas manifestaciones mrbidas... La base fundamental (de la misma)... es la
predisposicin histrica ms o menos acentuada" (ibid, p. 558). Las neurosis psicgenas
comprenden tres subgrupos que representan diversas modalidades de expresin del mismo
estado psicoptico constitucional: la clsica "locura histrica", la neurosis de terror (neurosis
traumtica), para la cual Kraepelin adopta por lo tanto una posicin intermedia entre la
doctrina de Charcot y la de los clsicos alemanes y, finalmente, un pequeo grupo para el cual
propone el trmino de "neurosis de espera", caracterizada por la instalacin. luego de una
experiencia desagradable experimentada en el curso de una actividad cualquiera, de un estado
de espera ansiosa dirigido hacia toda nueva tentativa de repetir la actividad en cuestin; en
este grupo de casos prximos a la fobia y a las obsesiones (tartamudez, calambre del escritor,
impotencia sexual, etc.), pero caracterizado por inhibiciones dotadas de un neto componente
somtico funcional (parlisis, calambres parestesias dolorosas), la idea obsesiva se "realiza"
en un sndrome somtico, ilustracin perfecta de las teoras de Moebius.
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La octava y ltima edicin del Tratado de Kraepelin constituye en muchos puntos una
reestructuracin de su sistema: esta obra monumental (2.500 pginas: casi el doble de la
sptima edicin), cuya aparicin se despliega durante cinco aos (1909-1913), constituye una
tentativa de integrar el conjunto de las crticas y los aportes de la psiquiatra de su poca.
La clasificacin nosolgica ha sido notablemente modificada:
1 Locura de las heridas del cerebro
2 Locura de las enfermedades del cerebro
3 Intoxicaciones
4 Locuras infecciosas
5 Debilitamientos sifilticos
170
6 - Demencia paraltica
7 - Locuras seniles y pre-seniles
8 - Locuras tiroidgenas
9 - Demencias endgenas
10- Epilepsia
11- Locura manaco-depresiva
12- Enfermedades psicgenas
13- Histeria
14- Paranoia
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sintomticas que especifican esta forma (excitacin ansiosa, delirio extensivo, curso con
tendencia crnica, deterioro progresivo en un nmero notable de casos), pero ellas no
justifican su autonoma: se trata de un "estado mixto" cuyas particularidades evolutivas son
debidas a la edad de aparicin; por otra parte, se encuentran muy frecuentemente antecedentes
circulares o un temperamento del tipo "estado fundamental"; finalmente, estn lejos de ser
excepcionales fases excitativas intercurrentes. Esta extensin3 aumenta la homogeneidad tanto
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de los estados circulares como la de las psicosis seniles, ahora netamente caracterizadas por
un dficit intelectual primitivo;
nuevas descripciones enriquecen el grupo de las personalidades psicopticas (irritables,
impulsivas, etc.)- Hemos visto, por el contrario, que los estados patolgicos constitucionales
vuelven a su dimensin de las ediciones quinta y sexta.
benignas, abortivas (cf. cap. anterior) o ms bien le parece que una serie continua de hechos
clnicos enlaza los grandes desarrollos paranoicos, pasando por esas formas frustras, de las
personalidades "paranoides" (constitucin paranoica de los autores franceses: cf. la
descripcin, op. cit., p. 268 a 271) que presentan de modo permanente el germen de los
delirios tpicos.
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La segunda gran innovacin de esta octava edicin entonces est constituida por la
substitucin de la antigua demencia precoz por un grupo de "demencias endgenas" (ms
exactamente: debilitamientos, Verblodung) compuestas por una demencia precoz restringida
y por un nuevo grupo, las parafrenias, que responde indudablemente a la larga polmica de
los psiquiatras franceses contra la inclusin de todos los delirios crnicos alucinatorios en la
demencia precoz. "La desintegracin de la personalidad en la demencia precoz se cumple en
general de tal manera que son especialmente los desrdenes de la afectividad y de la voluntad
los que dominan el cuadro mrbido. En oposicin a esto, debemos tomar en consideracin un
grupo ms restringido de casos en los cuales, a pesar de sus numerosos y variados puntos
comunes con los fenmenos de la demencia precoz, pero en funcin del desarrollo
considerablemente ms restringido de las perturbaciones de la afectividad y de la voluntad, la
armona interna de la vida psquica est considerablemente menos afectada, o en los cuales, al
menos, la prdida de la unidad interior est esencialmente limitada a algunas facultades
intelectuales4 ... Hasta los ltimos perodos de la enfermedad, no se encuentra esa apata y esa
indiferencia que forman tan frecuentemente los primeros sntomas de la demencia precoz.
Finalmente, la actividad aparece tambin a menudo afectada por la enfermedad pero, en lo
esencial, solamente como consecuencia de los pensamientos y de las emociones mrbidas; los
desrdenes de la voluntad independientes, sin relacin con aquellos, como los que acompaan
habitualmente la demencia precoz. . . son raros" (Dementia praecox and paraphrenia, p. 283)
Como puede constatarse, estos argumentos retoman esencialmente las posiciones de Sglas
y Srieux; sealemos al pasar que Kraepelin separa las parafrenias de la demencia precoz
porque atribuye a la esquizofrenia ("prdida de la unidad interior") un valor secundario, en el
sentido conceptual pero tambin patognico, en relacin a la afeccin afectiva y volitiva
(indiferencia, apata, automatizacin catatnica); Bleuler y sus alumnos, debido a un anlisis
inverso, rechazarn esta distincin. Los autores franceses, por el contrario, se apoyan en
argumentos clnicos (morfolgicos) y a este nivel la distincin es poco discutible (ver cap.
siguiente). Finalmente, Kraepelin permanece visiblemente ligado a la idea "de que el mismo
proceso mrbido es, despus de todo, la causa de esas formas diversas, a pesar de que el
punto de ataque y la evolucin difieran" (ibid., p. 1); lo que explica el grupo unitario de las
demencias endgenas.
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Kraepelin precisa que dado que una parte de los casos de Magnan cae rpidamente en la
disociacin, con neologismos y manierismos, la entidad no le parece homognea y pertenece
en parte a la demencia paranoide. En las formas con evolucin prolongada "la salida de la
enfermedad es una declinacin psquica con persistencia de ideas delirantes y habitualmente
de alucinaciones sin desrdenes independientes que afecten particular mente a la voluntad ni
apata emocional. . . No se alcanzan grados ms marcados de demencia" (p. 298). La
descripcin clnica sigue muy de cerca a la de Magnan (ver cap. 11);
2 - la parafrenia expansiva: "est caracterizada por el desarrollo de un delirio de grandeza
exuberante con un humor exaltado predominante y una ligera excitacin" (p. 302). Las ideas
megalomanacas (riqueza, potencia, erticas, msticas, etc.) estn acompaadas por ideas de
persecucin y por alucinaciones sobre todo visuales, que evocan un "elemento histrico"; "las
alucinaciones auditivas, sobre todo las influencias sobre el cuerpo, . . .estn completamente en
segundo plano". Esencialmente basada en interpretaciones, ilusiones de la memoria y
"experiencias visionarias", esta forma mrbida se acompaa de un grado tal de exaltacin del
humor (arrogancia serena, gusto por las farsas y los chistes, episodios de irritacin y de
excitacin violenta o de logorrea declamatoria) que Kraepelin la consider durante mucho
tiempo como una mana crnica. Srieux y Capgras no hubieran probablemente vacilado para
nada en incluir esta forma en su delirio de interpretacin (cf. su descripcin del delirio
mstico, rico en alucinaciones de la vista, Locuras razonantes, p. 121-128);
3 -la parafrenia confabulante: "emparentada con la forma precedente. . . : no comprende ms
que un pequeo nmero de casos (y) se distingue por el papel dominante que juegan en ella
las ilusiones del recuerdo" (p. 309) y la casi ausencia de alucinaciones. "Los pacientes
informan con la ms profunda conviccin un enorme nmero de historias extraordinarias
exactamente bajo la forma de experiencias personalmente vividas" (p. 311). El delirio, de
persecucin y especialmente de grandeza, a menudo retrospectivo, se acompaa de un humor
sereno, "casi feliz". "Los pacientes son habitualmente fcilmente accesibles, conversadores...
con cierta tendencia a los juegos de palabras estpidos. . .; defienden sus ideas con vigor y
habilidad. . . En la mayora de los casos, la lujuriosa produccin de ilusiones del recuerdo no
es ms que una porcin particularmente corta de la enfermedad, aunque las creaciones
delirantes sean retenidas durante un tiempo considerable, repetidas e incluso a veces un poco
adornadas despus. En el espacio de un ao, aquellas pueden haber palidecido
completamente; los pacientes no quieren or ms sobre eso, no saben nada ms sobre ese
tema, son evasivos: "es un asunto privado". Al mismo tiempo, las ideas delirantes devienen
ms absurdas, ms incoherentes, el humor irritable, moroso o indiferente, de manera que hay,
sin ninguna duda, desarrollo de un debilitamiento psquico" (p. 314). Es este ltimo carcter,
netamente ms acusado en esta forma que en la precedente, de la cual est muy cercana, el
que permite su inclusin en las parafrenias: una de sus partes corresponde indudablemente a
los "delirios de imaginacin" de Dupr, la otra, mejor sistematizada y con evolucin
prolongada, entra en la paranoia de Kraepelin. Esta ltima entidad es considerada de una
manera demasiado rigurosa, en particular en el plano evolutivo, como para poder incluir la
parafrenia expansiva y confabulante;
4 - la parafrenia (demencia) fantstica: este grupo de casos, igualmente poco numeroso,
174
est caracterizado por "el desarrollo lujurioso de ideas delirantes muy extraordinarias,
deshilvanadas y mviles. ... (y) cubre esencialmente mi antigua demencia paranoide" (p 315).
Dado que este ltimo trmino designa generalmente las formas delirantes de la demencia
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"de estados de agitacin. . . severos y prolongados"6 (p. 116). Tres subgrupos: demencia
circular (formas de inicio depresivo), demencia agitada (se inician primero con un estado de
excitacin), demencia peridica (forma que presenta estados de excitacin peridicos,
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dejando cada vez al enfermo un poco ms aptico e indiferente). Esta ltima forma era hasta
entonces considerada por Kraepelin como perteneciendo a la manaco-depresiva, pero el
aspecto deficitario de los intervalos y de la evolucin justifica su inclusin en la demencia
precoz.
6 - Catatona: descripcin clsica.
7 - Demencia paranoide grave: se trata de un cuadro alucinatorio con ideas delirantes diversas,
alucinaciones de todos los sentidos, sndrome de influencia, ilusiones de recuerdo, mezclados
con las manifestaciones clsicas de la demencia precoz (impulsiones, negativismo,
manierismo, esteriotipias, esquizofasia); terminaciones en estados deficitarios idnticos a
aquellos de las formas precedentes.
8 - Demencia paranoide ligera: el cuadro delirante es muy parecido a la forma precedente pero
los signos tpicos de la demencia precoz no estn manifiestos (humor concordante, actividad y
discurso en relacin con el delirio, a pesar de los neologismos) y sobre todo el estado terminal
consiste en una relativa sedacin de las perturbaciones con mantenimiento de un resto
delirante y alucinatorio acondicionado y el reinicio de una adaptacin relativa (asilar) al
precio de cierta dosis de indiferencia y de desinvesticin. No se entiende, sin embargo, porqu
esta forma (que corresponde a las formas psico-motrices de psicosis alucinatoria crnica:
delirio de influencia de Sglas) permanece incluida en la demencia precoz: fuera de algunos
raros sntomas catatonoides permanece netamente separada de las otras, especialmente por ese
estado terminal particular ("debilitamiento alucinatorio o paranoide")7. Kraepelin reconoce
"enfrentar aqu un desarrollo inhabitual mente lento del proceso mrbido, que hace posible
durante mucho tiempo que el paciente contine viviendo como una persona aparentemente
sana, mientras que, ya en el mismo momento, la dificultad acrecentada del combate por la
existencia que resulta de la enfermedad y las influencias desfavorables de la vida favorecen el
desarrollo de pensamientos paranoides"8 (p. 177). Indudablemente, la interpretacin del
sndrome de influencia, en un primer plano en esta forma, como afeccin de la voluntad, as
como la del delirio de persecucin fsica como afeccin de la personalidad, justifican por s
solas la distincin (criterio de anlisis psicolgico y no clnico) con respecto a las parafrenias.
9 - Demencia con confusin del lenguaje o esquizofasia9: se trata de hecho de una forma
terminal particular (el inicio es poco especfico) caracterizada por una logorrea ininteligible,
atiborrada de neologismos, de asociaciones verbales y de juegos de palabras, respuesta a
preguntas de un interlocutor o simple soliloquio. Frente a preguntas simples, las respuestas
pueden ser, sin embargo, cortas y correctas. El humor es alegre, festivo, con tendencia a la
subexcitacin. Junto al mantenimiento de alucinaciones y de ideas delirantes, "lo que
distingue este tipo de pacientes es el carcter sensato y razonable de su comportamiento y de
sus acciones, que nos fuerza a la hiptesis de que no se trata tanto de un desorden severo del
pensamiento sino ms bien de una interrupcin de las conexiones entre el pensamiento y la
expresin verbal. En todo caso, nos enfrentamos con una poco corriente limitacin de los
desrdenes de la voluntad a un territorio estrechamente limitado. . ., el de la expresin verbal"
(p. 180). Efectivamente, estos pacientes son en general "trabajadores muy tiles, diligentes e
inteligentes... en la vida de la institucin" (p. 178), incluso bastante independientes y que no
quieren que se metan en sus actividades.
Esta ltima forma, por lo tanto, est muy prxima de las parafrenias y Kraepelin
176
subraya su parentesco con la parafrenia fantstica que tambin termina con importantes
perturbaciones del lenguaje y un humor festivo.
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En resumen, como se ve, la nueva divisin del grupo de la demencia precoz contiene
interesantes innovaciones, como las formas 3, 4, 5, futuras esquizofrenias distmicas, la forma
9 esquizofsica o la individualizacin de las parafrenias 10. Sin embargo, peca por el carcter
sistemticamente psicolgico de los criterios utilizados: en efecto, se trata todava de
"entidades mrbidas" y no de mecanismos psicopatolgicos, y esta metodologa impropia
produce formas con lmites confusos e insuficientemente extensivas. Kraepelin dud mucho
tiempo en publicar esta edicin (ms exactamente su tercer tomo: cinco aos lo separan del
primero), visiblemente todava no acabada; la competencia del trabajo de Bleuler, con su
inmenso xito y su incuestionable avance, lo impuls sin duda a buscar la originalidad en una
preocupacin demasiado minuciosa por el detalle, que recuerda a Schule: no es nada
agradable verse desposedo de su obra en vida!
Para fijar las ideas, ensayaremos, en un cuadro comparativo cuyo valor aproximativo
deberemos recordar, hacer corresponder las clasificaciones de Kraepelin y las de los clsicos
franceses (nos basaremos en el artculo fundamental de Srieux y Capgras en el tratado de
Sergent, 1921) (11).
La nueva delimitacin de la demencia precoz no tendr gran efecto en Alemania,
habindose transformado el trabajo de Bleuler, mientras tanto, en el texto de referencia. En
1921 Mayer, colaborador de Kraepelin, publica un estudio que demuestra que ms de la mitad
de los setenta y ocho casos etiquetados como parafrenia en 1913 haban desarrollado despus
sntomas esquizofrnicos tpicos 12. El trmino no es conservado entonces ms que como
designacin del sndrome. La discusin franco-alemana se termina as, un poco
prematuramente.
***************
Jaspers
"En lugar de presentar resultados que tienen una pretensin dogmtica, este libro ensaya
familiarizar al lector con los problemas, las preguntas que se plantean y los mtodos; en lugar
de plantear un sistema terico particular, querra aportar una clasificacin fundada en la
reflexin metodolgica. En psicopatologa, hay una serie de concepciones diferentes, una
serie de vas paralelas, cada una de las cuales tiene su valor y que se completan sin molestarse
una a la otra. Me he esforzado por separar estas diferentes vas, por establecer entre ellas
distinciones netas" (p. V). As se abre la Psicopatologa general de Jaspers13, aparecida en
1913, la primera (y la nica segn nuestro conocimiento) obra que opera una crtica
conceptual sistemtica en el discurso psiquitrico.
El eje ms importante de esta crtica concierne al cuestionamiento del paralelismo
psicofisiolgico, devenido desde haca medio siglo (ver las consideraciones generales de
nuestra tercera parte) el lugar comn de la psicopatologa (y de la psicologa por otra parte).
No se trata ciertamente de cuestionar el evidente fundamento material de la mente, sino de
distinguir correctamente "en todo el palabrero psicopatolgico. . . lo que se sabe y lo que no
se sabe. . ., en qu sentido y dentro de qu lmites se sabe algo" (p. I) As es necesario separar
cuidadosamente la "comprensin esttica" ("fenomenologa" por la cual se representa la
vivencia particular de los enfermos tal como ella se presenta a su consciencia) y la
"comprensin gentica" (captacin intuitiva del engendramiento de
177
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178
los hechos psquicos los unos por los otros, tal como ella se impone con respecto a las
reacciones psicolgicas) de los hechos psquicos, de "las relaciones causales" que se invocan
cuando las relaciones de comprensin chocan con un escollo y los hechos psquicos se
manifiestan de manera incomprensible. La explicacin causal apela entonces a
representaciones tericas, a "mecanismos extra-conscientes", esencialmente extrados, en esa
poca, de los conocimientos biolgicos.
Para retomar el tipo de anlisis del que ya hemos hablado, puede representarse el estado de
nimo del perseguido "ponindose en su lugar" (fenomenologa), pueden comprenderse sus
reacciones de violencia, de desesperacin, de miedo (comprensin gentica); puede tambin
comprenderse la relacin entre su elevada idea de s mismo, su desconfianza inquieta hacia el
mundo y las vejaciones que sufre (ya sean stas corrientes o en relacin directa con su propia
actitud) por una parte, el desarrollo del delirio por la otra; pero, no puede comprenderse ese
estado de nimo permanente que se llama "constitucin paranoica" refirindolo as a una
causalidad gentica, biolgica, hereditaria y a mecanismos extra-conscientes cerebrales.
Simplemente, se pasa de la comprensin a la explicacin sin incluso darse cuenta. El mismo
anlisis puede aplicarse a la angustia vivida, a las preocupaciones que engendra y que la fijan
(fobias, obsesiones), a las reacciones del sujeto que la experimenta y al misterio de su
causacin extra-consciente.
Pero en el extenso grupo de los fenmenos que son as comprendidos en trminos extraconscientes pueden hacerse algunas distinciones:
- ciertos fenmenos son realmente experimentados por el sujeto sin que l se de cuenta
(hbitos, recuerdos, modos permanentes de ser): forman parte de lo "comprensible";
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- a otro grupo de fenmenos se le puede aplicar una comprensin "como si" fueran
conscientemente experimentados. Jaspers seala as que es esencialmente a este tipo de
trabajo que se reduce la obra de Freud, a pesar de que ste haya traducido esta extensin de la
comprensin espontnea en metforas extra-conscientes. Las interpretaciones en trminos de
smbolo, de desplazamiento, de deformacin tienden a atribuir a tal contenido psquico
incomprensible un sentido que no tiene a primera vista, a riesgo de traducir luego esta
significacin como "equivalencia energtica" 14. Este tipo de anlisis crtico ser retomado
por Politzer15, Brinswanger e inspirar el enfoque de J. Lacan (crtico de los modelos
mecnico-biolgicos freudianos);
- finalmente lo extra-consciente recubre esencialmente lo incomprensible, lo que aparece
como bsico en el psiquismo y a lo cual, en cierto nmero de casos (fenmenos fisiolgicos o
patolgicos: procesos cerebrales, intoxicaciones, etc.), se le puede asignar un fundamento
somtico conocido. Por extensin, se tiene el hbito de atribuir, en todos los casos, una
significacin orgnica a este extra-consciente. Se trata aqu de una hiptesis ("prejuicio
somatista"), fructfera si est correctamente situada, peligrosa si se limita a un puro
verbalismo.
La primera aplicacin de esta concepcin concierne a la oposicin de dos tipos de
perturbaciones psicopatolgjcas:
- las perturbaciones cuyo desarrollo es perfectamente comprensible. Se trata primero de las
"reacciones verdaderas cuyo contenido est en relacin comprensible con el acontecimiento
original, que no hubieran nacido sin este acontecimiento y cuya evolucin depende del
acontecimiento y de su relacin con l. La psicosis permanece ligada a! acontecimiento
central" (p. 314). Hemos visto en los trabajos de la corriente psicodinamista numerosos
ejemplos de esta patologa (psicosis de los prisioneros, perturbaciones histricas, neurosis de
combate, psicosis sensitivas, patologa de guerra o traumtica).
179
Se trata tambin del "desarrollo de una personalidad. . . (que) tiene solamente como origen
a las disposiciones individuales que evolucionan a travs de las pocas de la vida. . . que sin
discontinuidad incomprensible vienen a agregar algo totalmente nuevo" (p. 440).
Evolucionan en el tiempo, determinando, en constante interaccin con el medio, "la manera
de reaccionar frente a los acontecimientos exteriores, que son utilizados de una manera
correspondiente a esta naturaleza" (ibid.). Este tipo de casos (personalidades patolgicas,
paranoia de Kraepelin) no es en realidad separable del primer grupo: la patologa
"comprensible" est hecha de cierto grado de predisposicin y de cierto grado de reaccin al
acontecimiento pues, "en la mayor parte de los casos (de reaccin), la condicin preliminar
de la constitucin es visible incluso fuera de la reaccin" (p. 322);
- las perturbaciones psicopatolgicas cuyo desarrollo no es comprensible: rompen ms o
menos brutalmente el desarrollo comprensible de la vida mental, introduciendo "un cambio
psquico totalmente nuevo" (p. 437). A veces, una ruptura tal de la "curva vital" sucede a un
acontecimiento pero, a diferencia de las reacciones verdaderas, "la naturaleza de la psicosis
no corresponde para nada al acontecimiento del cual surge... ella se desarrolla segn su
propia ley totalmente independiente del acontecimiento ocasional" (p. 314).
A este tipo le corresponden diversas modalidades. Sobre el plano etiolgico se conoce, en
cierto nmero de casos, la causa de tales acontecimientos: se trata de procesos , orgnicos
diversos (enfermedades cerebrales, epilepsia, perturbaciones infecciosas, txicas o autotxicas). Su cuadro clnico, a menudo reversible, corresponde frecuentemente a ciertos rasgos
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objetivo es imposible de alcanzar porque est situado en el infinito; pero ella es una direccin
de investigacin fecunda y constituye una verdadera tabla de orientacin para la investigacin
emprica detallada" (p. 507). Efectivamente, lo que el enfoque emprico pudo evidenciar es,
por un lado, "procesos cerebrales considerados fisiolgicamente. . . nica y exclusivamente
por el examen fisiolgico" (p. 506), por el otro, "tipos clnicos" definidos por su estructura
psicopatolgica y su evolucin. No hay entre esas dos series ninguna correspondencia biunvoca (cf. p. 506, el clebre ejemplo del psicodiagnstico de la parlisis general que haba
permitido a Kraepelin descubrir treinta por ciento de paralticos en su establecimiento cuando
el sero-diagnstico, aplicado algunos aos ms tarde, no encontraba ms que ocho o nueve
por ciento).
Sin embargo, Jaspers propone la clasificacin siguiente:
I - Psicosis orgnicas (exgenas o sintomticas): procesos cerebrales orgnicos, infecciones,
perturbaciones metablicas, intoxicaciones exgenas, epilepsia19 II - Procesos: demencia
precoz o esquizofrenia. III - Alienacin degenerativa:
a - fases anormales (locura manaco-depresiva) b - reacciones
anormales (psicosis reactivas) c - personalidades y evoluciones
anormales: psicopatas. La acompaa de comentarios que justifican su
empleo:
- "un verdadero diagnstico no es posible y necesario ms que en el grupo I...
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- en los otros grupos, un anlisis causal o genticamente comprensible y tan completo como
fuera posible desde el punto de vista fenomenolgico, un estudio tan vasto y preciso como
fuera posible de las personalidades y de las facultades, es lo nico particularmente til. . .
- para el diagnstico, puede sealarse en lneas generales que todos los fenmenos
observados en los ltimos grupos de nuestra clasificacin se presentan tambin en los
primeros. .. Puede representarse esta situacin mediante una imagen: los sntomas mrbidos
se superponen como planos horizontales: en la punta, tenemos los sntomas degenerativos...,
despus los sntomas de procesos..., finalmente los sntomas orgnicos. . . La capa ms
profunda que se alcanza en el examen de un caso particular determina el diagnstico" (p. 514515).
Las grandes categoras clsicas se encuentran entonces conservadas debido a su valor
prctico (estadstico), relativizadas en el plano de su valor constante, es decir conceptual.
Puede reconocerse aqu el espritu que gua toda la obra de Jaspers: retener todo lo que tiene
valor concreto, cuestionar todo lo que no es ms que elaboracin secundaria, incluso
probable, en la medida en que se trata ms de satisfacciones acordadas al espritu de sistema
que de gua para la investigacin. Por eso su Psicopatologia general, suma de todos los
conocimientos psiquitricos positivos de su poca (al menos en lo correspondiente a la
escuela alemana) pero tambin notable actualizacin crtica, dar el marco conceptual de la
psiquiatra alemana moderna.
Cierto nmero de trabajos completarn rpidamente el marco propuesto:
- ya en 1910 Bonhoeffer haba reunido, bajo el nombre de "tipos de reacciones exgenas", un
grupo de sndromes agudos tpicos de las intoxicaciones, de las infecciones, de las
enfermedades metablicas, de las agresiones cerebrales agudas: estados de obnubilacin de la
conciencia acompaados con ilusiones frecuentes, con desorientacin, con angustia, con
delirio (Delirium), perturbaciones mnsicas del tipo sndrome de Korsakov, sintomatologa
somtica ms o menos severa. As se encuentra finalmente constituida en la escuela alemana
la sntesis que la "confusin mental" francesa haba
182
realizado desde haca veinte aos (el cuadro clnico recorta en gran parte la Amentia de
Meynert);
- en su Tratado (1916) Bleuler rene, bajo el nombre de "sndrome pcoorgnico". cinco
categoras de la nosologa de Kraepelin: las psicosis de las lesiones y de las enfermedades del
cerebro, las psicosis de involucin, la parlisis general y las psicosis sifilticas. Este grupo,
que corresponde a sus "psicosis orgnicas" de 1911 (ver cap. 15). se caracteriza por un
sndrome comn (demencial): amnesia, restriccin del campo asociativo (lo que explica la
perturbacin del razonamiento y del sentido crtico), labilidad afectiva (sensibilidad,
incontinencia emocional), disminuicin de los intereses y de los sentimientos ticos,
sugestibilidad, debilidad de la atencin, perturbacin de la orientacin; a este sndrome basal
pueden asocirsele diversas perturbaciones accesorias (accesos de confusin, de depresin, de
excitacin, ideas delirantes, alucinaciones, fabulaciones compensatorias) y habitualmente
perturbaciones somticas20;
- finalmente, siempre en su Tratado de 1916, Bleuler rene el conjunto de las perturbaciones
degenerativas (excluyendo la manaco-depresiva) bajo la etiqueta "psicoptica". Opone
incluso las "reacciones psicopticas" (paranoia, enfermedades psicgenas de Kraepelin,
neurosis, reacciones kretschmerianas) a las "psicopatas" (en el sentido de las ltimas
ediciones del Tratado de Kraepelin) a pesar de que a menudo se trate "de cuadros mrbidos
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inseparablemente mezclados con anomalas congnitas y reactivas" (p. 570). El trmino toma
as su sentido definitivo en Alemania21, sentido extenso, prximo al de las primeras ediciones
del Tratado de Kraepelin22;
- hemos visto, por otra parte, con la obra de Kretschmer, rpidamente avalada por Bleuler, a
las psicosis no "comprensibles" y no orgnicas reunidas bajo el nombre de "psicosis
endgenas". Segn las escuelas se les agrega o no la epilepsia, a pesar de que ella tiende ms
bien a reunirse con las psicosis orgnicas, de acuerdo a la opinin de Jaspers (especialmente
despus del descubrimiento de la electroencefalografa).
Las ltimas debilidades heredadas de la obra de Kraepelin desaparecen entonces de la
psiquiatra alemana moderna. En este estadio el trabajo clnico propiamente dicho ha
culminado; veremos (cf. Conclusiones) en qu direcciones de investigacin se compromete la
escuela alemana, y hasta que punto las aporas que encuentra son similares a aquellas con las
que choca la escuela francesa hacia la misma poca.
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1- Sealemos desde ahora que la ambigedad del trmino "personalidad psicoptica" segn
las escuelas proviene de esos cambios de extensin que sufre en las ltimas ediciones del
Traite de Kraepelin. Cf. ms adelante.
2- Para todo esto consultar en el artculo de G. Dumas: "La pathologie mentale". Traite de
psy-chologie, 1924, II, p. 821, el cuadro que recapitula la doctrina kraepeliana.
3. Curiosamente, la escuela francesa lo aceptara mal: sin duda es necesario ver ah tambin
su adhesin al punto de vista clnico, que la vuelve reticente a ese tipo de razonamiento
como a la nocin de "estado mixto". Cf. Chaslin. Elments de smiologie et de clinique
mentale, p. 658 a 660.
4. Se trata de las alucinaciones y del modo de pensamiento paranoide.
5. Se encontrar una traduccin de los principales pasajes de las descripciones de Kraepelin
de las parafrenias y de las demencias paranoides en a tesis de Nayrac. Essai sur la
demence paravoide, 1923. p. 64 a 107 (el texto alemn aparece como nota).
6. Se trata de lo que Kraepelin llamaba hasta entonces "excitacin catatnica": cf. Leccin
clnica N9. Introduction a psychiatrie clinique, p. 100 a 111.
7. Kraepelin seala por otra parte que los enfermos eran frecuentemente vagabundos o
delincuentes antes del inicio de las manifestaciones delirantes (proceso insidioso:
desinsercin inicial).
8. Se percibir el carcter muy "bleuleriano" de ese pasaje.
9. El trmino es de Kraepelin que aqu "se apoya en la nomenclatura de Bleuler" (p. 178).
10. Kraepelin, por otra parte, suministra cifras interesantes concernientes a la frecuencia de las
diversas variedades en su prctica. Para la demencia precoz, la distribucin es la siguiente:
13 % para la segunda forma; 10*. para la tercera; 13% para la cuarta;para la quinta: 9%
para la primera sub-variedad, 14% para la segunda; 19,5% para la sexta forma; 9% para la
sptima y otro tanto para la octava; los 3,5% restantes se reparten entre la novena forma,
la primera (poco representa da en los asilos: cf. Bleuler) y la tercera sub-variedad de la
quinta forma. Las psicosis paranoides se reparten en 40% de los casos para la demencia
precoz (formas 4, 7 y 8), un poco ms para las pa- rafrenias (la mitad de las cuales para la
sistemtica), el resto para la paranoia.
11. Ese cuadro presenta una dificultad esencial que no debe pasarse por alto: la nocin de
Demencia paranoide (futura parafrenia fantstica) que se debe distinguir de la demencia
paranoide en sentido habitual (francs por ej.) o de las formas paranoides de la demencia
precoz donde fue primero incluida.
12. Kolle en 1931, arribar, siguiendo las huellas de Jaspers, a los mismos resultados para la
paranoia kraepelin iana.
13. Utilizaremos la traduccin francesa de a tercera edicin (1922), Alean, 1933. Si bien
aproximativa, es relativamente fcil de corregir y por lo tanto de utilizar.
14. Cf. las pg. 454 a 460 de laPsychopathologie.
15. Cf. La critique des fondements de la psychologie, 1928.
16. Alucinaciones, alteraciones de la conciencia, perturbaciones tmicas o postulados
afectivos. Las "ideas prevalentes", surgidas de la racionalizacin de una reaccin emotiva
(cf. la concepcin de las afecciones psicgenas en el captulo precedente) no son por lo
tanto ideas delirantes verdaderas.
17. Impresin de significacin sin contenido preciso, llamada tambin "humor delirante", se
acompaa con diversas perturbaciones afectivas, con una impresin de extraeza y de
malestar difuso (cenestopata inicial de los autores franceses).
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18. Sealemos al pasar la nitidez de la oposicin, en Jaspers, de las psicosis agudas con sus
"cambios intensos en el comportamiento (excitacin o depresin, confusin, inquietud). . .
(y de los) estados crnicos que presentan un carcter reflexivo, calmo, orientado" (p. 253);
recubriendo esta oposicin a menudo tambin la existente entre "acontecimiento y estado"
(Ibid.) o entre curable e incurable. Mayer-Gros retomar en 1924 el estudio de las
"experiencias oniroides" a travs de algunas autobiografas clebres: ver la traduccin
resumida de H. Ey, Etudes Psychiatriques, III, p. 251 a 278.
19. En un corto pasaje (p. 438), Jaspers incluye una parte de la demencia precoz en los
procesos orgnicos. Volveremos a encontrar esa biparticin en Chaslin y Claude.
20. Ver la descripcin del sndrome psico-orgnico, Traite, p. 231 a 240.
21. Cf. el libro clsico de K. Schneider, Les personnalits psychopatiques, traduccin francesa
de la novena edicin alemana (1949), PUF, 1955.
22. En Francia la conservacin del grupo de las neurosis, como de las personalidades
vinculadas a las grandes psicosis (paranoicos, esquizoides, ciclotmicos), limita su sentido
al de las ltimas ediciones del Tratado de Kraepelin (antiguos perversos constitucionales
de Dupr).
Captulo 17
LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE
GUERRAS
A partir de la Gran Guerra, diversas corrientes cuestionarn en menor medida las
descripciones clnicas de los clsicos franceses (cf. cap. 14) que el valor dogmtico de su
nosologa. Dichas corrientes, aun oponindose fuertemente entre ellas, tienen en comn el
ubicarse en funcin de tentativas que tienden a captar el mecanismo psicopatolgico ntimo
de las psicosis.
*********
La corriente fenomenolgica
No hemos encontrado otro trmino para calificar cierto numero de trabajos que, aun
basndose sobre una conceptualizacin muy alejada de la de Jaspers1, persiguen un objetivo
bastante idntico al suyo: tomar en cuenta en la patologa mental lo que no representa ms
que una desviacin de los mecanismos psicolgicos normales y que por ende se deja
comprender y lo que no puede ser aprehendido de esta manera y corresponde a una
modificacin especfica, explicable, pero irreductible al psiquismo normal. Se trata, por
supuesto, de las psicosis "constitucionales" (vesanias puras de Baillarger): "la clnica mental
ha establecido una distincin definitiva entre las demencias congnitas o adquiridas, agudas o
crnicas, y las perturbaciones mentales de todo orden que no provienen de un debilitamiento
intelectual, las psicosis propiamente dichas" 2; estas lneas de Blondel sitan bien qu es
considerado como problema superado y qu contina cuestionndose.
*********
El primer trabajo que examinaremos es la tesis de Charles Blondel, La conciencia mrbida
, obra notable desde muchos puntos de vista, que tuvo sin duda una influencia profunda
aunque subterrnea. Su fecha de aparicin, su carcter conceptualmente muy elaborado
explican, quizs, la relativa reserva de su acogida entre los alienistas.
Su objetivo es evidenciar, a partir de siete observaciones minuciosamente analizadas (se
trata de un grupo de casos en los que la ansiedad constituye el punto comn: "psicosis'
ansiosa, hipocondra, delirio de negacin, de posesin, de persecucin, melancola ansiosa),
la imposibilidad de deducir la actitud y el discurso de los enfermos a partir de una
perturbacin focal (ya fuera sensorial o afectiva) sufrida por un psiquismo intacto
3
185
Las mltiples discordancias que logra poner en evidencia en la presentacin clnica de los
enfermos, entre discursos, comportamiento mmico y motor, exteriorizaciones afectivas,
como en el interior mismo de las enunciaciones delirantes, lo llevan a afirmar una afeccin
global que hace al psiquismo mrbido fundamentalmente impenetrable a la observacin.
Una perturbacin sutil ha invadido toda la consciencia de los enfermos, metaforizando el
conjunto de sus manifestaciones que ya no tienen de all en ms el mismo sentido que el que
podran tener en el normal. Tomar su discurso al pie de la letra, intentar representarse segn
modelos de psicologa normal (pasiones, asimilacin de alucinaciones y percepciones) lo que
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Aparecen entonces los fenmenos sealados por la Escuela de Zurich y por Blondel, la
extensin afectiva del concepto, los neologismos, las frmulas estereotipadas" (p. 411).
Guiraud propondr una teora10 muy inspirada en Blondel, retomada el ao siguiente en el
excelente manual escrito en colaboracin con Dide11 de lejos el ms interesante que haya
producido la psiquiatra francesa moderna.
188
mente" (p. 79). Se divide a su turno en dos grupos: las constituciones patolgicas y las
psicosis constitucionales.
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Las constituciones patolgicas son modos de ser permanentes de la personalidad, sobre las
cuales diversos sntomas germinan de manera previsible. No se encuentra all ideas delirantes
o alucinaciones: incluso en los reivindicadores, en efecto, "el tema mrbido evoluciona en lo
real (y) sale de un punto de partida exacto, amplificado por la pasin" (p. 175): volvemos a
encontrar aqu la distincin de Jaspers entre ideas prevalentes e ideas delirantes verdaderas.
Los autores describen bastante clsicamente las constituciones ciclotmica, neurastnica,
psicastnica, histrica, perversa y los "apasionados" egostas (paranoicos reivindicadores) e
idealistas (idealistas enamorados, grandes msticos, inventores, reformadores religiosos y
sociales, anarquistas)14.
Las psicosis constitucionales representan, en cambio, la irrupcin, en un psiquismo que
puede parecer intacto o que no manifiesta ms que perturbaciones del primer grupo, de un
estado "instintivo-afectivo" organogentico que, rompiendo la curva vital, introduce
fenmenos nuevos, directamente surgidos del modo afectivo de pensamiento. Se trata de la
psicosis peridica, de los delirios sistematizados progresivos y de la demencia precoz en
sentido restringido, para la cual los autores proponen el trmino de "atimhormia juvenil" 15.
La psicosis peridica se manifiesta por estados de euforia (mana), de dolor moral triste y
ansioso (melancola) o mixtos, ms o menos acompaados por ideas delirantes concordantes;
su concepcin es por lo tanto muy clsica. Las otras dos 'psicosis constitucionales" merecen
comentarios ms amplios.
"Bajo el nombre de delirios sistematizados progresivos, agrupamos los sndromes mentales
que poseen los siguientes caracteres fundamentales: . . .permanencia del delirio desde su
aparicin hasta la muerte. . . progresin habitual por el aporte de elementos de sistematizacin
y de generalizacin... integridad de la inteligencia y de la actividad ms all de la
construccin delirante, ausencia de toda causa aparente" (p. 141). Se trata de la sntesis de las
psicosis delirantes que haban distinguido los clsicos y "que tienen el valor de formas
clnicas y no de entidades mrbidas especficas: su caracterstica psicolgica est tomada de la
preponderancia de uno de los mecanismos de la actividad delirante (alucinacin,
interpretacin, imaginacin); pero este elemento es secundario" (ibid) frente a las
caractersticas comunes enumeradas ms arriba y las innumerables formas de transicin; en
todos los casos "una tendencia afectiva patolgica aparece y se desarrolla hasta la muerte,
expresndose en la inteligencia por una verdadera novela delirante (ibid). Entre los "delirios"
pasionales, los autores optan entonces por una unidad de las psicosis delirantes crnicas,
retomando la posicin de Sglas y Arnaud, o ms recientemente de Chaslin en su Tratado
(Elementos. . ., op, cit., 1913). La enfermedad les parece esencialmente constituida por el
desarrollo "en el subconsciente del enfermo. . . (de) un neoplasma psicolgico del cual lo
esencial es un estado afectivo mrbido: sentimiento de desconfianza, de agresin fsica,
psquica o social" (p. 145), que penetra a continuacin la consciencia bajo diversas
modalidades (intuiciones, certezas delirantes inmotivadas, "transmisiones de pensamiento",
interpretaciones, ilusiones, alucinaciones). El conjunto se presenta como un "complejo
instintivo-afectivo"16 y se ve que si, en la incorporacin de los esquemas freudianos. Bleuler y
su grupo ponen el acento en el aspecto del suceso > de lo representativo, es ms bien el polo
instintual el que inspira a Dide y Guiraud.
La personalidad reacciona ante esta invasin intentando imponerle, con ms o menos
xito, el molde del pensamiento lgico, armonizndolo as "con la parte intacta del psiquismo
mediante una serie de trabajos de montaje normalmente coordinados
189
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(p. 146). Por otra parte, si "la proliferacin es lujuriosa y desordenada. . . aparece en plena
consciencia el modo de pensamiento subconsciente, especialmente afectivo" (ibid.):
predominancia de las representaciones por imgenes, asociaciones arbitrarias, extensin del
concepto, neologismos, frmulas estereotipadas, involucin sintctica (simple yuxtaposicin
de las ideas, tendencia a los ritmos, a las asonancias, a la simetra). Salvo algunos raros casos
en que "la neoformacin delirante termina por invadir todo el psiquismo y provoca un
desinters por el mundo exterior (autismo17 delirante)" (p. 169), el enfermo conserva sin
embargo junto al delirio sus capacidades intelectuales y su actividad. Los tutores distinguen
(clsicamente) cuatro perodos, de duracin variable segn los casos: un primer perodo de
inquietud y desconfianza, a menudo largo; un segundo perodo de sistematizacin delirante
con estado cenestsico penoso; un tercer perodo (que puede faltar o producirse de entrada) de
reaccin eufrica y de extensin del delirio ("transformacin mrbida de la resistencia que en
su pensamiento consciente el sujeto opona al sentimiento de agresin: esta reaccin
defensiva termina a su vez por ser englobada en la neoformacin delirante" (p. 159); en ese
estadio, la extensin indefinida, a menudo csmica, del delirio, la expresin sin velo del modo
de pensar delirante-afectivo parecen marcar una alteracin intelectual; finalmente viene el
"perodo de retiro" en que el delirio, reducido a algunas estereotipias ideicas y gestuales muy
desinvestidas, se borra y empalidece (demencia vesnica de los clsicos).
La demencia precoz "se caracteriza por un doblegamiento inicial y precoz de las fuentes
instintivas de la vida mental. . . Las operaciones puramente intelectuales no son modificadas
ms que accesoriamente: su desorden consiste durante mucho tiempo en la obstruccin y en la
orientacin contradictoria y no en la desaparicin primitiva de la funcin. El debilitamiento
del impulso vital y de la afectividad es el elemento necesario y suficiente para caracterizar la
enfermedad" (p. 178). Los sntomas fundamentales (desinters, inercia, doblegamiento
afectivo, sentimiento penoso de extraeza interior) tienen como consecuencia directa los
sntomas accesorios: el desinters, la prdida del valor afectivo de las representaciones, las
detenciones y los estancamientos del curso del pensamiento le dan su aspecto caracterstico
indefinido, hermtico, difluyente, incoherente. Las perturbaciones verbales y motoras derivan
de los mismos fenmenos y del defecto general de sntesis, "de autoconduccin" (expresin
debida a Toulouse y Mignard); los estados de excitacin automtica en particular le deben su
aspecto peculiar. Los delirios tienen su fuente en la ltima fuente afectiva todava intensa, el
sentimiento doloroso y angustiante de extraeza (Unheimlich de Freud): "la cenestesia
perturbada aporta impresiones de mal funcionamiento interior. . . (a las cuales) se agregan a
veces sentimientos de expansin y de euforia" (p. 193). Son menos los temas (en los que la
agresin fsica y la influencia predominan) que su expresin lo que caracteriza aqui la
demencia precoz: estructura intelectual de entrada inextricable, contradiccin, ambivalencia;
las perturbaciones fundamentales aqu amplificadas convierten en impenetrables a esos
delirios.
Esta descripcin muy homognea, que contina directamente la concepcin francesa
(Sglas, Srieux) no permite subdivisiones internas muy significativas: "nuestra descripcin
ha buscado poner de relieve la unidad de la enfermedad" (p. 204); es como simples "formas
clnicas" que son descriptas entonces las cuatro subformas habituales 18 Veremos la oposicin
de esta concepcin con la de la Escuela de Claude.
Sealemos para terminar un captulo que da cuenta de las dificultades ya sealadas por
Jaspers. Se trata de los "sndromes adquiridos sin afeccin del fondo mental", que se
manifiestan entonces por trastornos idnticos a los de las psicosis constitucionales:
190
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Tambin puede incluirse en esta corriente de ideas al libro de Targowla y Dublineau sobre
la Intuicin delirante20. Los autores, en ese trabajo detallado pero prudente. encaran el estudio
de un elemento semiolgico que les parece capital en la formacin de los delirios y que se
caracteriza por tres puntos esenciales: "es un juicio inmediato. ..; se impone con una
certidumbre absoluta anterior a cualquier prueba...; es enteramente personal, no est
relacionada con ninguna accin ajena, no toma ningn dato al no-yo" (p. 7). Se sita as a
mitad de camino entre la interpretacin y la pseudo-alucinacin; una vez percibido, se
muestra como un mecanismo extremadamente corriente de formacin de delirios y en forma
asociada (intuicin de forma interpretativa o imaginativa) participa incluso en otros
fenmenos patolgicos del mismo nivel. Su inters consiste en:
poner en evidencia la participacin del automatismo "psico-orgnico" en la edificacin del
tema delirante mismo "que no es (por ende) la consecuencia racionalmente reducida del
sentimiento de automatismo" (p. 273) y por lo tanto una emanacin del pensamiento sano en
la enfermedad (concepcin de Clrambault, Janet e incluso Dide y Guiraud), sino un elemento
mrbido en s mismo. Muy inspirados ellos tambin en Bergson, a quien citan extensamente,
Targowla y Dublineau ocupan entonces aqu una posicin particular;
- orientar hacia la idea de una unidad de las diversas formas de los delirios (y por otra parte
de una homegeneidad muy notable del conjunto de las psicosis en esta concepcin que se
quiere "biolgica, clnica. .. mdica" p. 10). Por eso, si los autores describen delirios de
intuicin (puros, con predominancia intuitiva, de inicio intuitivo) se niegan a hacer de los
mismos una nueva entidad clnica: "un sntoma, un dato semiolgico, no pueden, segn
nuestra opinin, especificar una psicosis y mucho menos an, naturalmente, una enfermedad
mental propiamente dicha... Alucinaciones, pseudo-alucinaciones, interpretaciones, ideas fijas
o intuiciones, siguen siendo elementos secundarios, modos de expresin. . ., que pueden
definir formas clnicas... caracterizar modalidades de delirio en el sentido de sndromes
diversos (p. 237).
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El conjunto de los informes sobre los delirios txicos constituye, como lo dice Guiraud en
su prefacio a la Obra (p. VI), un "verdadero tratado clnico completado por un estudio
comparado de todas las ebriedades". Es imposible presentar un anlisis sucinto del mismo;
insistiremos, por lo tanto, sobre los resultados obtenidos en esos trabajos extraordinariamente
minuciosos y documentados. Un estudio comparado de los delirios alucinatorios del cloral, de
la cocana, del alcohol, del ter, etc., separa la gran especificidad de la accin de los diversos
productos a los cuatro niveles: tnico (estado afectivo ansioso, eufrico, indiferente, etc.),
intelectual (confusin, somnolencia o claridad mental), de la actividad (agitacin, semiestupor, sin modificacin) y especialmente estsico: las alucina-dones se muestran
extremadamente especficas segn el txico en cuestin, ya se trate de los sentidos afectados
(visin, audicin, tacto) o de las modalidades concretas (para la visin: talla, movimiento,
coloracin o iluminacin, dimensin general; cf. las alucinaciones clorlicas decorativas,
calidoscpicas, de pequea dimensin, de color plido, salpicadas de manchas y de lneas
brillantes con una afinidad por las disposiciones en lazos y en rosas). Los rasgos del
psiquismo txico "son manifiestamente el resultado de la predileccin de ciertas frmulas
txicas por ciertos dominios nerviosos, en una palabra, de electividades" (p. 249).
Por ltimo, Clrambault termina el estudio con una forma, mal definida antes suyo, de
estados delirantes agudos de origen epilptico, los delirios comiciales mnsicos que
presentan diversas particularidades sorprendentes: trastornos del humor frecuentemente de
"inspiracin descabellada", tendencia a las estereotipias afectivas, ideicas y verbales,
ausencia de crisis convulsiva y especialmente conservacin parcial del recuerdo del episodio:
"la concepcin de que todo accidente epilptico debe forzosamente ser amnsico. . . es una
generalizacin profesoral" (p. 301).
Es importante sealar hasta qu punto estos dos ltimos grupos de trabajos se orientan
hada la idea de que las perturbaciones psquicas finas y especficas (perturbaciones del
humor, alucinaciones, ideas e impulsiones, etc.) pueden depender de una afeccin
neurolgica focal, de tipo irritativa, cuyas modalidades dependen de las electividades tpicas
del txico o de la lesin de que se trate.
Los estudios que Clrambault consagra a partir de 1920 a un sndrome, que es el primero
en describir y analizar completamente y al que se propone consagrarle el trmino de
erotomana, hasta entonces destinado a un grupo de "casos heterogneos" (p. 336). conducen
de entrada a la disociacin del grupo paranoico.
La erotomana pura es un delirio amoroso que presenta las siguientes caractersticas:
- se basa enteramente sobre un postulado fundamental: "es el objeto quin ha comenzado,
quin ama ms o es el nico que ama" (p. 338) (se trata ordinariamente de un objeto
prestigioso). De esta "ilusin del Poder Psquico sobre el dominio amoroso" (p. 402) se
derivan los temas secundarios: "el objeto no puede tener felicidad sin el suspirante. . . no
puede tener un valor completo sin el suspirante; (l). .. es libre, su matrimonio no es vlido; . .
. vigilancia continua del objeto, proteccin continua del objeto, trabajos de acercamiento por
parte del objeto, conversaciones indirectas con el objeto, recursos fenomenales de los que
dispone el objeto, simpata casi universal que suscita la novela en desarrollo; conducta
paradojal y contradictoria del objeto. . . (lo que permite e) implica recomposiciones de los
hechos" (p. 338-339);
- "los componentes del sentimiento generador del Postulado son Orgullo, Deseo y
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Esperanza" (p. 338), siendo el orgullo amoroso de lejos el factor capital: el deseo sexual. si
bien es secundario, est lejos de estar ausente (rechazo de la nocin clsica de platonismo). El
delirio se desarrollo luego en tres estadios: estadio de esperanza, que engendra el desarrollo
de "ideas de persecucin. . . estrictamente agrupadas alrededor de la idea de la persecucin. . .
(ellas) no tienen otro objetivo ms que la separacin en relacin al objeto" (p. 339); estadio de
despecho; estadio de rencor en el que "el sujeto. impaciente y humillado, cree odiar. . . (y) se
vuelve reivindicador. . . (Sin embargo) la esperanza inconsciente subsiste" (ibid.). puede
evidenciarse esto accionando al enfermo28 . En ese estadio puede pensarse estar frente a un
reivindicador, pero la reconstitucin de la evolucin del delirio y de su substrato corrige el
posible error. La evolucin no llega siempre hasta aqu: enfermos dulces e imaginativos
pueden permanecer en la esperanza (cf. p. 406 a 413: un caso de este tipo con 37 aos de
evolucin), el carcter anterior del sujeto determina la evolucin del delirio y las reacciones
que engendra; - la extensin del delirio est polarizada, sectorializada, enteramente inscripta
en el postulado inicial; se opera en base a interpretaciones de tipo pasional y especialmente a
elementos imaginativos en base al "nudo ideo-afectivo inicial" (p. 342).
Estos diferentes caracteres permiten "reunir este sndrome con los delirios de
reivindicacin y de celos, bajo la rbrica de estados pasionales mrbidos29. Los delirios
interpretativos tienen como base el carcter paranoico, en otros trminos, un sentimiento de
desconfianza. Se desarrollan en todos los sentidos, la personalidad global del sujeto est en
juego, el sujeto no est excitado; los conceptos son mltiples, cambiantes y progresivos, la
extensin se hace por irradiacin circular, la poca de inicio no puede ser determinada... Los
sndromes pasionales se caracterizan por su patogenia. .., sus mecanismos ideativos, su
extensin polarizada, su hiperestenia que llega a veces hasta tomar un cariz hipomanaco, la
utilizacin inicial de la voluntad, la nocin de objetivo, el concepto director nico, la
vehemencia, las concepciones de entrada completas, un cariz reivindicatoro comn" (p. 337338). "El delirante interpretativo navega en el misterio, inquieto, sorprendido y pasivo,
razonando sobre todo lo que observa y eligiendo explicaciones que no descubre ms que
gradualmente; el delirante pasional se adelanta hacia un objetivo, con una exigencia
consciente, completa de entrada; no delira ms que en el dominio de su deseo" (p. 342); en
los casos puros, no se observan nunca concepciones megalomanacas globales y absurdas,
delirios retrospectivos ni alucinaciones. "Ninguna de las convicciones del interpretativo
puede ser considerada el equivalente del postulado. No hay idea directriz. .., clula madre: las
convicciones explicativas del interpretativo son secundarias a innumerables interpretaciones".
El grupo paranoico se encuentra pues disociado en dos partes, en una divisin bastante
prxima a la de Srieux y Capgras pero ms neta: psicosis pasionales por un lado (pasiones
mrbidas redobladas por una dislogia particular y desconocida que produce la cristalizacin
delirante), carcter paranoico y delirio de interpretacin (y de imaginacin tambin, que se le
opone como el optimismo al pesimismo) por otro.
Finalmente se debe considerar un elemento esencial de la concepcin de Clrambault.
esencial en su pensamiento y cuyo desconocimiento lleva a muchas falsas crticas. Se trata de
la oposicin de los casos puros y de los casos mixtos o asociados, ya sean ellos prodrmicos
o secundarios: la erotomana pura corresponde al cuadro tpico. Pero el sndrome
erotomanaco puede complicar otras psicosis (delirio interpretativo, psicosis alucinatoria
crnica, delirio polimorfo, demencia); todas las variaciones son entonces posibles,
especialmente en el sentido de un debilitamiento del elemento pasional y de un aumento del
elemento imaginativo: un psiquismo ya afectado delira por una conmocin
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prxima a la de Rgis: cf. cap. 13) o perturbaciones del humor, tal como la frecuente euforia
de las alucinosis;
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pareca una de las razones del "matiz" parafrnico), aparece una "serie de formas clnicas. . .
de este modo ininterrumpida" (p. 491).
197
En toda la ltima parte de su Obra, Clrambault se orienta hacia una nueva divisin del
grupo paranoico.
Ya en 1923, su concepcin de las relaciones del carcter paranoico y del delirio
interpretativo evoluciona, dado que los considera de all en ms como diferentes (ver p. 483).
La paranoia le parece no ser "otra cosa ms que la suma de muchos rasgos de carcter: ...
desconfianza, envidia y celos,... disimulacin e hipocresa,... irritabilidad y emotividad
diversas,. . . morosidad,. . . hostilidad esencial. En cada caso, varios de esos elementos
pueden faltar o estar disminuidos, . .. hay por lo tanto un nmero infinito de caracteres
paranoicos. .. El carcter paranoico puede estar agravado por dos taras constitucionales:
perversidad propiamente dicha y Mitomana. Por ltimo, sobre un terreno paranoico pueden
sobrevenir muy especialmente Estados Pasionales" (p. 483). Esta concepcin, muy prxima
de la de Montassut y Gnil-Perrin (1924-1927, op. cit.), permanecer como la de la escuela
francesa. En cambio, el delirante interpretativo se caracteriza "por un estado de perplejidad,
por la explotacin de temas ordenados, por el empleo de modos de pensamientos no
normales... Es dubitativo, busca ubicar sus sospechas preestablecidas, le adjudica a sus
enemigos clculos fantsticos y prodigiosamente intiles: es siempre profundamente
paralogico .. Es temeroso ms que hostil, y no pasa obligatoriamente al acto" (ibid.). Todo
esto se opone al carcter racional, cotidiano, explcito y estnico del delirio paranoico.
Por eso en 1925 se orienta hacia la idea de un "origen puramente mecnico y (una)
elaboracin puramente mecnica. . . de los delirios interpretativos puros" (p. 544) en base al
modelo de la psicosis alucinatoria crnica.
En un notable artculo aparecido en 1933 (Obra, p. 647 a 654), asla un nuevo tipo de
"mecanismo automtico": la pseudo-constatacin espontnea incoercible. "Consiste. . . en
percibir constantemente un gesto nico o un discurso, siempre igual" (p. 647): "resultante de
una sensibilizacin circunscripta, equivalente a una expectativa inconsciente. . . la pseudoconstatacin es una perturbacin de la percepcin en la que los elementos ideativos
preestablecidos deforman los datos sensoriales" (p. 648). La emocin que la acompaa es
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"moderada, completa de entrada. . ., del orden de la sorpresa y de la irritacin" (p. 649). Sobre
esta base nace un delirio muy especial: innumerables
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fenmenos "neutros" sealados por de Clrambault, con las obsesiones parsitas (por
oposicin a las obsesiones "activas" cuyo contenido provoca una violenta reaccin
afectiva interior) las cuales tambin estn aparentemente vacas de contenido. El
conjunto de esos fenmenos se vincula generalmente con una causalidad afectiva
(complexual) ms o menos deformada, sobre un fondo psicastnico de reduccin de la
sntesis personal y de liberacin de
200
automatismos inferiores (cf. Janet). Desde entonces, las pseudo-alucinaciones de los delirios
parecen derivar de perturbaciones del mismo orden, transformadas en ajenas por la creencia
delirante y la actitud objetivante del enfermo; como para Janet mismo en sus importantes
artculos de 193237, los sentimientos de influencia, de dominio, de accin exterior,
determinan el sndrome "nuclear" de las psicosis alucinatorias crnicas (38)
No puede discutirse el inters de estos trabajos ricamente documentados; muy a menudo
dan sin embargo la impresin de forzar un poco los hechos. Guiraud les opondr la
incuestionable estesia39 de numerosas alucinaciones vividas en plena lucidez; por otra parte,
dejan en la sombra los hechos que Clrambault haba observado tan bien: falsos perseguidos,
alucinosis en el sentido antiguo (ya que es la definicin de Claude y Ey la que prevaleci) o
alucinaciones no ideo-verbales (en particular sensitivas).
*********
La Escuela de Claude
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En la exposicin de Chaslin deben tenerse en cuenta dos puntos particulares: Describe una
"locura discordante verbal"41 que "se resume en un lenguaje completamente incoherente, con
palabras fabricadas constantemente, apariencia de conservacin de un sentido en el discurso...
contrastando con la incomprensibilidad del sentido. . . indiferencia total y adaptacin al asilo.
Sin embargo, de tanto en tanto, una frase razonable, especialmente al inicio de una
conversacin, indica que quizs la inteligencia propiamente dicha est menos tocada que el
lenguaje y que quizs ste, por su desorden.
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embargo, pueden oponerse dos variedades en el interior de este grupo: las demencias
paranoides (hebefrenia delirante), en las que el debilitamiento psquico est en primer plano, y
las psicosis paranoides esquizofrnicas, en las que la disociacin es la consecuencia de la
accin de complejos afectivos en un predispuesto y donde se trata por lo tanto de una pseudodemencia.
En un segundo momento, Claude, Borel y Robin son llevados a extender el marco del
grupo esquizoide.
Presentan un segundo tipo esquizomanaco51 basado en tendencias, no a la ensoacin,
203
sino al enojo mrbido negativista y terco. Frente a los conflictos afectivos, el malhumorado
reacciona con un repliegue rabioso sobre s mismo, un rechazo hostil al contacto, un
aislamiento que linda con la indiferencia: "inactivo y ordinariamente fijado a una misma
actitud, hablando poco o nada, no pronunciando corrientemente ms que pedazos de frases
idnticas" (Borel, p. 525), a veces voluntariamente obsequioso, se parece a un demente
precoz y su prdida de contacto con la realidad podr evolucionar hacia una fijacin y una
disociacin esquizofrnica.
Por ltimo, describen una forma "simple" de esquizomana en la que el retiro de lo real, el
renunciamiento al mundo, sin orgullo ni desdn, sin verdadera depresin, muestra la
tendencia esquizoide en estado puro, separada de los "sntomas secundarios" que son
ensoacin, enojo o episodios ciclotmicos (sobre cuya existencia insista Claude en todas las
formas): "tendencia a liberarse del mundo exterior para vivir en una vida interior
desinteresada, es decir, sin mviles de rden prctico, preferencia confesada, reconocida, por
un modo de pensamiento ntimo, sin contacto con el medio ambiente"52 (p. 472). Como lo
dir Claude en su informe al Congreso de 192656: "en la esquizoida y las formas derivadas, la
tendencia a la disociacin habitual de la personalidad representa la base misma de la
constitucin psicolgica del sujeto" (p. 37), siendo la ruptura con el ambiente la primera
manifestacin.
As finaliza la divisin de la antigua demencia precoz en un grupo al cual Claude dar el
nombre de esquizoses (cf. Informe de 1926) y en el cual las perturbaciones mentales son
psicgenas, reactivas, sin afeccin real de las facultades psquicas, y una demencia precoz
verdadera, con probable substrato antomo-patolgico. Esta concepcin dualista 54 chocar
con las crticas de Minkowski y otros autores, pero en Francia ser generalmente aceptada 55.
Sin embargo, en muchos casos, ofrece tales dificultades que Claude deber "admitir que
existe un gran nmero de hechos intermedios, y que la demencia precoz y la esquizofrenia
propiamente dichas sern quizs consideradas como las dos formas extremas de una misma
enfermedad, variable... segn... la importancia del elemento orgnico o del elemento
psicgeno'" (Demencia precoz y esquizofrenia, p. 25). Incluso evocar la posibilidad del
pasaje de la segunda a la primera, en una concepcin finalmente muy cercana a la de
Kretschmer.
Al inicio de los aos 30, Claude agregar una nueva diferenciacin a este edificio
nosolgico, al describir56 la parafrenia "donde el delirio, extremadamente activo, conserva la
apariencia de una perfecta sistematizacin, y no presenta ninguna incoherencia de aspecto
paranoide. Evoluciona sobre un fondo esquizomanaco y no demencial. Se tie de elementos
particulares: imaginativo, idealista, mitomanaco y esos elementos de orden esquizoide la
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distinguen de la paranoia" (p. 417). Se trata de una psicosis paranoide en la que un delirio rico
y relativamente sistematizado se acompaa con una integridad intelectual, afectiva,
pragmtica notable, que se acerca a esos casos de psicosis paranoicas (en el sentido de
Claude). Sin embargo, "en la paranoia la actividad delirante es lgica" (p. 420) mientras que
es fuertemente paralgica en la parafrenia. Este es prcticamente el sentido que conservar el
trmino en la nosologa reciente: como se ve no corresponde para nada a la concepcin
kraepeliniana cuyo eje era, como puede recordarse, la forma sistemtica (Delirio Crnico de
Magnan) que Claude considera como una psicosis paranoica. La concepcin francesa se
inspira entonces ms bien en las otras formas kraepelinianas y, segn los autores, se
emparenta ms bien ya sea al grupo expansivo confabulante (Claude), ya sea a la forma
fantstica (Ey 57 y Baruk 58).
En resumen, las concepciones de la escuela de Claude no pudieron borrar la obra de los
clsicos y, a pesar de los esfuerzos de Ey (ver la tesis de Nodet que los resume), la nocin
204
En una serie de trabajos60 aparecidos entre 1926 y 1934, escritos a menudo en colaboracin
con Claude, H. Baruk se consagra a un estudio muy importante del sndrome catatnico.
Un examen fisiolgico de la actividad muscular demuestra de entrada que esas
perturbaciones no deberan ser asimiladas a sndromes neurolgicos (extra-piramidales o de
ncleos estriados, segn la teora de Guiraud), sino que tienen el aspecto electromio-grfico
del movimiento voluntario. Se trata entonces de una perturbacin sutil y difusa, de nivel
psicopatolgico, y no de la consecuencia de una afeccin focal.
El estudio de las formas clnicas permite rechazar la asociacin obligada con la demencia
precoz: la catatona puede presentarse bajo la forma de una psicosis aguda, txico-infecciosa
o autnoma. Baruk puede as describir formas intermitentes que, por una gradacin insensible
renen la catalepsia histero-hipntica con la hebefreno-catatona61.
Finalmente, un estudio del estado mental del catatnico62 pone en evidencia la diferencia
que separa la catatona aguda de las formas intermitentes o de las formas de inicio
(predominancia del estado estuporoso entrecortado con impulsiones o con crisis de
gesticulacin pattica), de la hebefreno-catatona (apata, indiferencia, automatismos:
estereotipias, movimientos rtmicos, verbigeracin). Las formas agudas muestran, junto a una
notable conservacin de la memoria durante el acceso, "una mezcla de signos de la serie
melanclica y de la serie onrica, pudiendo esta ltima asumir todos los aspectos intermedios
entre el onirismo franco, agudo y el onirismo degradado, con disociacin de la
personalidad..., sensacin de desdoblamiento, en la cual el enfermo se ve actuar, asiste como
espectador al funcionamiento. . . de su vida psquica" (Psiquiatra, p. 164): la perturbacin
parece manifestarse bajo la forma de un embotamiento de la voluntad, una prdida de la
iniciativa, vivida por el enfermo como impuesta (sentimiento de influencia, de "muerto vivo",
alucinaciones imperativas) o como voluntario, pero inmovilizando su personalidad: el
"sentimiento dominante... es el de que la voluntad est tomada, dominada, ya no es libre. Por
eso el enfermo a menudo declara que l realiza su catatona, pero l la realiza bajo rdenes y a
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menudo a pesar suyo" (p. 70). Como lo haba sealado Jaspers (cf. cap. 15), la personalidad,
inmovilizada y como embotada durante el acceso. puede despertarse en caso de cura. En el
caso contrario, la consciencia parece obscurecerse y un estado de ausencia o de semi-ausencia
se instala con los automatismos hebefreno-catatnicos, vividos a menudo sin consciencia ni
recuerdo. Sin embargo, la cura es posible en todos los estadios63.
Los trabajos del grupo de Claude tienen, como se ve, una caracterstica comn: muy
receptivos a las ideas surgidas de la corriente psicodinmica alemana (su filiacin a Janet va
Ballet los prepar sin duda), particularmente a los de Bleuler y Kretschmer y, por lo tanto, a
la utilizacin de las nociones de complejo y de reaccin en el abordaje clnico, no dejan por
ello de mantener los resultados de la escuela francesa, en particular la concepcin estrecha
(tipo Srieux y Sglas) de la demencia precoz, cuyo eje lo constituye la hebefrenia, y la
nocin de un grupo de delirios crnicos alucinatorios de estructura no
205
disociativa, herencia del delirio Crnico de Magnan. As son conducidos a recortar, entre la
paranoia y los delirios alucinatorios de igual estructura por un lado, la demencia precoz,
verdadera hebefrenia por el otro, un lugar para el grupo de casos que mejor corresponde a las
concepciones dinamistas -constitucin esquizoide, accesos agudos esquizomanacos, delirios
crnicos disociativos (psicosis paranoides y parafrenias) en una concepcin nosolgica
muy rica, mucho ms compleja que la de la escuela alemana contempornea, mucho ms
cercana tambin de la variedad de los datos clnicos. Una vez ms en esta ltima etapa, el
genio propio de cada una de las dos escuelas las hace aparecer como muy complementarias.
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Por eso las comillas. La influencia de Bergson es, por el contrario, innegable sobre el conjunto de esos autores; hay sin
duda un cierto paralelismo entre los conceptos de base de la fenomenologa alemana y el bergsonismo (crtica del
Asociacionismo, acentuacin del papel sinttico y fundante de la consciencia en los fenmenos psquicos, actitud
"comprensiva": descripcin cualitativa fina de los estados de nimo).
Ese primer pargrafo de la tesis de Blondel es retomado casi tal cual por J. Lacan en el primer apartado de su propia
tesis.
Data de 1914, pero hemos utilizado la segunda edicin (1928) por su importante apndice.
Recordemos que se trata de casos exentos de debilitamiento intelectual.
Sglas ya en sus Lecons cliniques haba, luego que otros pero con mayor agudeza, subrayado el valor expresivo de los
neologismos de los delirantes crnicos (en oposicin a la esquizofasia): trminos forjados lcidamente para expresar
metafricamente una experiencia fuera de lo comn.
Blondel rechaza (cf. p. 376 a 378) sobre esta base la ya clsica asimilacin del pensamiento mrbido y del pensamiento
primitivo: los primitivos tambin tienen sus enfermos mentales y los psicticos son incapaces de producir un sistema
colectivo, incluso aunque estn en contacto permanente, unos con otros, delirantes de temas y estructuras homlogas.
"Les formes verbales de l'interprtation delirante", AMP, 1921,p.395 a412.
Meyerson y Quercy ya haban, en un artculo del Journal de Psychologie de 1920 ("Des interprtations frustres", p. 811
a 822), puesto en evidencia este elemento de certitud irreflexiva en casos particularmente demostrativos en los que
faltaba el contenido temtico de la interpretacin (cf. el delirio de suposicin de Srieux y Capgras).
Dide, Les idalistespassionns, Alean, 1914.
Sostenido igualmente en el mismo momento por Hesnard en "La folie, pense organique", Journal de Psychologie, 1921
p. 229 a 241.
Psychiatrie du mdecin-praticien, Masson, 1922. Su tercera edicin, que firma Guiraud slo en 1956 (Psychiatrie
clinique, Le Franfois) ser el ltimo de los manuales franceses escrito dentro del espritu clnico.
Cf. por ejemplo un interesante artculo de Dide "Variations psychopathiques de la intuition dure-tendue" Journal de
Psychologie, 1929, p. 410 a 422, directamente inspirado en las tesis bergsonianas (oposicin de las abstracciones tempoesp aciales y de las intuiciones duracin-exten sin).
P. 9 y 10. Se habr observado el acento muy bergsoniano de esta concepcin del instinto: es del "impulso vital"
("horm" )de lo que se trata.
Como se ve, la divisin y la extensin del trmino "idealista apasionado" variaron notablemente desde la obra de Dide
en 1914.
Que puede traducirse como prdida del impulso instintivo-afectivo. En 1956, Guiraud preferir hablar del "sndrome
hebefrnico" para conservar una denominacin ms clsica.
Notemos que el contenido del delirio es por lo tanto ampliamente comprensible si su causa generadora es ciertamente
una "alteracin generadora (Minkowski) organgena. Ver por ejemplo el anlisis de un delirio paranoide en Guiraud y
Sonn: "Delire systmatis avec hallucinations visuelles et considrations sur la psychologie des delires", AMP, 1925, p.
106 a 117.
Conforme al anlisis que siempre propuso la escuela francesa, Dide y Guiraud consideran entonces el autismo como un
fenmeno complejo que puede ser primitivo (demencia precoz) o secundario (delirios). Hacen del mismo, finalmente, un
empleo discreto. Ver tambin la misma concepcin en Nayrac (op. cit.).
18. Fn la tercera edicin (Psychiatrie ctinique, p. 377-378) Guiraud describir igualmente una forma intermitente (ciertos
tipos de boufTes delirantes) y especialmente la forma heboidofrnica que Halberstad haba retomado (AMP, 1927) de
Kahlbaum y Rinderknecht.
19. Psychiatrie clinique: ver en la introduccin los argumentos que justifican el abandono de la clasificacin etiolgica por
una concepcin de tipo anatomista-localizadora.
20. L'intuition delirante, Masson. 1931.
21. Desde muchos puntos de vista, ciertos trabajos de Janet podran figurar ah: aquellos que consagra a la descripcin de las
diversas variedades de "sentimientos de vaco" de los que extraer los sentimientos de automatismo y de influencia
(artculos de 1932). El tambin apunta a insertar los delirios en las perturbaciones ms sutiles de lo vivido, y se vuelve a
encontrar en esos trabajos sus fascinantes cualidades de observador. La amplia concepcin que enmarca esas des
cripciones (en la segunda parte de su obra, a partir de "De l'angoisse Vextase", 1925) mere cera un sstudio separado;
ya hemos renunciado de todas maneras a analizar aqu la obra de Janet
22. Cf. La schizophrnie, 1925, segunda edicin aumentada, Descle de Brouwer, 1953.
23. Se habr notado la influencia de Freud sobre esas concepciones (interpretacin de las manifestaciones delirantes
"ruidosas" como compensacin de una desinvesticin primaria de lo real). La extensin del concepto de esquizofrenia
(alias "psicosis") les es, por otra parte, comn.
24. Ver en particular el clebre artculo programtico, "Du symptme au trouble gnrateur", retomado en la recopilacin
publicada por los Cahiers du graupe F. Minkowska, 1965, p. 27 a 42.
25. Se consultar con inters, por las informaciones que se encuentran ah sobre la vida de ese personaje singular,
descendiente de Descartes y de Vigny, a la tesis de E. Renard, Le Docteur de Clrambault. Sa vie, son oeuvre, 1942.
26. Es necesario tambin tomar en cuenta un puesto de observacin nico en el mundo y que le era perfectamente
apropiado: Laenfermera especial de la Prefectura de Polica de Pars.
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27. Solamente disponemos de una recopilacin de sus artculos ya muy rica: CEuvre Psyquiatrique, PUF, 1942.
28. Este mtodo de examen, sin embargo muy ortodoxo (no hacerse el secretario del enfermo, deca J. P. Falret) le fue
amargamente reprochado a Clrambault, considerado experto en la materia.
29. A continuacin agregar una frecuente referencia a casos de ilusin maternal (rechazo de admitir la muerte o la partida
de un nio, fuente de un delirio de perjuicio y de reivindicacin con base pasional): "todo tema de pasin puede devenir
el ncleo de un delirio pasional" (p. 417). Desde este punto de vista, el delirio de relacin de los sensitivos de
Kretschmer es innegablemente una psicosis pasional (postulado inicial, extensin polarizada, hiperestenia depresiva,
pasin bsica: vergenza).
30. La existencia de remisiones especiales en el curso de las cuales, habiendo desaparecido el sndrome alucinatorio
permanece el delirio (Sglas ya haba sealado ese tipo de casos: cf. cap. 14), confirma ese punto de vista.
31. Clrambault no desconoca la identidad de muchos de esos fenmenos con los de lapsicastenia, los estados de fatiga o
del cafesmo. El sndrome completo puede observarse tambin en la mana y el alcoholismo subagudo. Pero aparecen
aqu en una consciencia clara.
32. Las voces son entonces "de entrada sarcsticas, tirnicas, amenazantes" (p. 566 ^reverberan, amplificado, el carcter del
enfermo sin esperar que su irritacin aumente lentamente, como en los falsos perseguidos.
33. Se trata para Clrambault de secuelas lejanas de infecciones (tifoidea, escarlatina, encefalitis epidmica. . .) o de
perturbaciones endocrinas (tiroideas, genitales. . .), dando la predisposicin degenerativa, eventualmente, una
vulnerabilidad electiva.
34. De los "anlisis puramente formales" que le imputaba Ey a las "extraas ignorancias" (comentario de Clrambault en su
respuesta, p. 579) que le adjudicaba Ceillier. J. Lacan, antes de hacerlo "su nico maestro en psiquiatra" (Ecrits, p. 65),
evocaba, en su tesis que hormiguea de alusiones polmicas, las "aproximaciones azarosas de una enseanza totalmente
verbal" (p. 297).
35. L 'erotomanie, Ilusin delirante d'tre aim, Doin, 1934.
36. "Evolution des idees sur l'hatlucination", L'Encphale, 1932, I, p. 361 a 377; "Hallucinose et Hallucination. Les thories
neurologiques des phnomnes psychosensoriels", L'Encphale, 1932. I, p. 576 a 621: "Hallucinations, Pseudohallucinations et obsessions", AMP, 1932, II, p. 273 a 316. Ver tambin la bibliografa de la tesis de Nodet.
37. "L'hallucination dans le delire de perscution "Revue Philosophique, 1932, p. 60 a 98 y 279 a 331; "Les sentiments dans
le delire de perscution", Journal de Psychologie, 1932, p. 161 a 240 y 401 a 460.
38. Ey retomar esta tesis en Hallucinations et delire, Alean. 1934 (obra prologada por Sglas que recuerda sus trabajos de
principios de siglo: cf. cap. 14) y toda una serie de artculos. Cf. bibliografa en la tesis de Nodet.
39. El libro de Ey citado antes no discute ms que las formas psicomotrices que mejor parecen responder a ese tipo de tesis,
dejando las formas psicosensoriales de lado.
40. Elments de smiologie et de clinique mentales, p. 772 a 838. Da como subttulo el trmino de esquizofrenia, que
Bleuler emplea desde 1908. y cita muchas veces a este ltimo. La leyenda chauvinista que los opone (todo esto sucede
alrededor de la Gran Guerra) no resiste el examen de los hechos.
41. El nmero de subformas sigue siendo cuatro, estando la forma simple incluida en la hebefrenia como "hebefrenia
atenuada" (concepcin de Kraepelin antes de su sptima edicin).
42. Ya hemos encontrado ese punto de vista en Jaspers.
43. "Delire de revene", Journal de Psychologie, 1923. p. 85 a 90.
44. Esos fenmenos son secundarios en el trabajo original de Bleuler (ver cap. 15). Sin embargo, durante la primera dcada
de entre guerras, la totalidad o la casi totalidad de los alienistas franceses le atribuir esa concepcin.
45. "Constitution schizoide et constitution paianoiaque", L'Encphale, 1923, II, p. 481 a493.
46. Constitution schizoide, L'Encphale, 1924, I, p. 209 a 216. Janet, que hace el mismo anlisis, considera que entre la
psicastenia y el "delirio de ensoacin" se trata ms bien de una diferencia de grado que de naturaleza, de una
acentuacin de la "baja de tensin" psicolgica. Cf. A propos de la Schizophrnie", Journal de Psychologie, 1927, p.477
a 492.
47. Tendencia a la soledad, al recogimiento, a la meditacin, a la ensoacin, gusto por la vida interior, tensin y esfuerzo
en la adaptacin a las exigencias exteriores y a la actividad pragmtica. Ver: Dmence prcoce, Schizomanie et
Schizophrnie", L'Encphale, 1924, I, p. 145 a 151.
48. Cf. Claude et Montassut: "La compensation ideo-affective", L 'Encphale, 1925, II, p. 557 a 569.
49. "La discrimination entie la dmence prcoce et la schizophrnie. Un nouveau moyen d'investiga- ton: "rEthrisation",
L'Encphale, 1925,1, p. 289 a 296.
50. "Les psychoses paranoides", L 'Encphale, 1925,1, p. 137a 149.
51. Cf. Claude et Robin: "L'indiffrence et le ngativisme schizomaniaque",AM/), 1925,p.435 a446; y Boiel: "Rveurs et
boudeuis" Journal de Psychologie, 1925, p. 516 a 535.
52. "La Schizomanie simple", AMP, 1925, II, p. 458 a 474.
53. Dmence prcoce et schizophrnie, Masson, 1926.
54. Sealemos que ella alcanza a las formas simple y paranoide de la demencia precoz, permanecien do an unitaria la
hebefrenocatatona.
55. Cf. por ejemplo Guiraud y Caloutsis: L'exploration clinique en Mdecine et en Psychiarrie", AMP, 1949, p. 1 a 20 y el
caso de "psicosis de conflicto": p. 37 a 41.
56. "Paraphrnie et psychose paranoide", Semaine des Hdpitaux de Pars, 1933,p.417 a421.
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57. Ver la tesis de Nodet: Le groupe des psychoses hallucinatoires croniques, Doin, 1937, donde se exponen las ideas de
Ey.
58. Prcis de psychiatrie, Masson, 1950, p. 173. Baruk emplea siempre el trmino de parafrenia fan tstica; incluye, por otra
parte, las psicosis paranoides (en el sentido de Claude) en la esquizofrenia (demencia precoz).
59. Ya hemos analizado las crticas suscitadas por la alucinacin como mecanismo generador. La tentativa de disolver la
entidad psicosis alucinatoria crnica es su consecuencia lgica. El anlisis "estructural" parece entonces suministrar una
divisin que est ms de acuerdo con una concepcin que inscribe los "mecanismos" en el interior del delirio como
afeccin global de la personalidad.
60. Retomado en Psychiatrie medcale, physiologique et experimntale, Masson, 1938, p. 37 a 436.
61. Cf. la tesis de EDenberger: Essai sur le syndrome psychologique de la Catatme, 1933, escrito bajo la inspiracin de
Baruk.
62. H. Baruk: "L'tat mental au cours de l'accs catatonique", 1934, retomado en Psychiatrie. .., p. 143 a 171. Ver tambin
Eenberger: op. cit.
63. Baruk siempre insisti sobre esta importante nocin, especialmente en el notable captulo de su Prcis de psychiatrie,
1950, consagrado a la esquizofrenia, p. 133 a 247, donde resume, por otra parte, sus trabajos sobre la catatona.
CONCLUSIN
211
Nuestro estudio termina analizando publicaciones del ltimo medio siglo, ya sea de
Alemania o de Francia. Podra preguntarse por qu fenmeno misterioso la clnica ve agotarse
su fuente viva en esta poca1 y qu es lo que hace que a partir de entonces hablemos en
pasado.
***********
Sealemos de entrada que en ese punto de inflexin de los aos 20 parecen plantearse, casi
en los mismos trminos, para el conjunto de las corrientes que hemos estudiado, una serie de
problemas. Tres grupos de fenmenos patolgicos son progresivamente individualizados, a
travs de ese siglo y medio de observaciones obstinadas y entusiastas que nos ha legado la
clnica. Se trata de los sndromes orgnicos por una parte, de la patologa constitucionalreaccional por la otra y, finalmente, de ese grupo de psicosis al cual, bajo la influencia de los
psicoanalistas, se le reservar pronto el trmino y que los alemanes llaman psicosis
endgenas. Se caracteriza, como el primer grupo, por una ruptura del equilibrio personal y de
la temporalidad psquica, ya sea esta ruptura brutal o ms insidiosa, y como el segundo por
una integridad de las funciones psquicas de base y por la ausencia de substrato orgnico
conocido. Esta sntesis seductora parece desgraciadamente chocar con diversas dificultades.
Se trata primero, en el interior de ese grupo de psicosis endgenas que constituye
finalmente la mayor parte del problema, del modo de delimitacin adoptado. Hemos visto
mantener a la escuela alemana una divisin en dos clases, a las cuales el criterio evolutivo
confiere una falsa unidad: esquizofrenias (procesos crnicos), manaco-depresivas (fases
agudas). Las excepciones evolutivas son la regla y, por otra parte, la escuela francesa, siempre
ms ligada a la "morfologa" clnica, tender a oponer una divisin tripartita a esos enfoques:
demencia precoz, delirios crnicos, psicosis manaco-depresiva; una cuarta clase no cesa de
molestar debido a su eterna recurrencia: las psicosis delirantes agudas, que no se decide a
incluir en uno de los tres grupos a los cuales ellas pueden integrarse2. Pero cualquiera fuese la
divisin adoptada, se choca continuamente con el problema de los casos mixtos, atpicos,
inclasificables3.
Por otra parte, entre la patologa constitucional y las psicosis endgenas, siempre se
tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. Recordemos los trabajos de
212
Kretschmer en Alemania y las dificultades para delimitar los delirios psicgenos de los
delirios procesuales que llevaron a la declinacin de la nocin de paranoia. En Francia el
problema es el mismo; entre ciclotimia y manaco-depresivo, delirio paranoico con base
constitucional y delirios crnicos, esquizomana y demencia precoz, "psicosis" histricas y
bouffes delirantes, la frontera es muy frgil y siempre diferente segn los autores.
Finalmente, mucho ms grave sin duda (pues las psicosis endgenas son generalmente
consideradas como constitucionales), numerosas psicosis orgnicas no cesan de simular '"los
otros dos grupos de perturbaciones". La encefalitis epidmica 4, por ejemplo, en este mismo
perodo suministrar numerosos ejemplos de sndromes paranoides; tambin las parlisis
generales, los tumores cerebrales, las psicosis alcohlicas, las demencias iniciales suministran
ya extensamente sndromes pseudo-constitucionales o de dimensin endgena. El mismo
problema es planteado ms recientemente por las psicosis-modelos.
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Cmo reaccionar frente a esta erosin continua que imponen los hechos a las distinciones
mejor fundadas y ms pacientemente establecidas? Parece que hacia el fin del perodo que
estudiamos, el anlisis clnico haba alcanzado una tal perfeccin que se pierde la esperanza
de ver al futuro resolver por medio de un acrecentamiento de la agudeza de la observacin los
problemas que se volvan a encontrar. La lucidez de un Jaspers no es fcil de asumir.
Reconocer el valor puramente estadstico de la nosologa, establecer una pirmide diagnstica
(cf. cap. 16), es volver a cuestionar el postulado de base que sostena la "fe" clnica; Pinel,
debe recordarse, la haba fundado sobre la certidumbre de que los fenmenos aparentes
correspondan a las inalcanzables realidades subyacentes, Acaso el crculo no se ha cerrado
y la clnica no ha terminado por volver a sus premisas inventadas?
Diversas actitudes se plantearn, "reacciones" perfectamente "comprensibles" frente a este
desgraciado golpe de lo real.
La reaccin dogmtica consiste en sostener, contra toda evidencia, la divisin tripartita.
Parece que la posteridad de Jaspers se ha orientado en esa direccin5, hasta rechazar, por
ejemplo, toda relacin entre los temperamentos basales descriptos por Kretschmer y las
psicosis correspondientes (Schneider) o a oponer esquizofrenias verdaderas y sndromes
esquizofreniformes (Langfeldt), esperando que las palabras impedirn a las cosas
confundirse. Numerosos autores franceses participan igualmente de estas posiciones.
La reaccin eclctica tiene al menos el mrito de tomar cuenta de las objeciones fcticas.
Pero ella cree encontrar una solucin en el borramiento de todas las distinciones tan
penosamente adquiridas. Es olvidar que en la mayora de los casos, el edificio nosolgico est
confirmado por la observacin. El Jacksonismo de Ey es la forma ms acabada de esta
posicin que considera todos los transtornos como desplegndose en un mismo espectro y
vuelve as al sincretismo de la psicosis nica: al volver a encontrar por ejemplo lado a lado la
confusin mental y las bouffes delirantes como niveles intermedios de disolucin de la
consciencia, la esquizofrenia y las demencias como disgregaciones progresivas de la
personalidad, se pierde todo el paciente trabajo de los Clsicos. Un ensayo de definir niveles
funcionales autnomos para dar cuenta de ese problema, desemboca en definiciones
perfectamente tautolgicas6, donde una psicologa construida "ad hoc" coincide
milagrosamente con anlisis clnicos por otra parte altamente cuestionables. Todo el edificio
reposa, por otra parte, en un corte radical entre normalidad y patologa que no hace ms que
condensar todo el debate sobre la ms arbitraria de todas las fronteras. Sin hablar de la
oposicin agudo-crnico que era precisamente uno de los problemas a resolver: es muy difcil
evitar la solucin dogmtica.
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casos, sin ilustracin, sin plan de examen ni verdadero inventario semiolgico. Ya desde hace
algunas dcadas, la psiquiatra ha comenzado a tener vergenza de la clnica pura, de la
simple observacin, de la mirada: una avalancha de justificaciones antropolgicas debe
enmarcar el examen y el diagnstico psiquitrico. Sin duda esta culpabilidad representa un
"progreso de la conciencia" y la apertura sobre un tiempo en el que la destreza en la
presentacin de enfermos no es ms la nica fuente de prestigio de un practicante; parece
simplemente que ha sido necesario, una vez ms, pagar con una prdida sensible una tal
evolucin.
**********
Se puede ahora intentar analizar qu determin el fracaso o al menos la falta de xito del
proyecto clnico? Al delimitar correctamente su eficacia, percibiremos mejor el punto de
tropiezo.
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enfermedad y al enfermo mental como el sujeto de un cuerpo enfermo (cf. Morel que expresa
muy claramente esta posicin metafsica). Y ya que se trata de una enfermedad, de un proceso
patolgico en el sentido del cuerpo, es necesario delimitar las manifestaciones especficas,
describir tos procesos perfectamente diferentes unos de los otros, pasar as del anlisis de la
forma que acepta perfectamente una descomposicin en elementos simples, a la idea del
mismo nmero de enfermedades particulares: entonces comienza la bsqueda del caso tpico,
puro, que se manifiesta una rareza, cuando no es simplemente una construccin del
observador.
El valor heurstico que ha tenido un enfoque tal es indudable: de Pinel a Bleuler o Guiraud,
progresivamente se delimit toda una gama de perturbaciones mentales que si no
corresponden en todos los detalles a esta concepcin (las reacciones de la personalidad, los
factores psicodinmicos estn lejos de ser despreciables, quin se sorprendera?13, le
responden a grosso modo y reciben de la misma una luz decisiva: se trata sin duda de las
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contina determinando sin cesar su evolucin y su presentacin del momento (incluido, por
otra parte, en el curso de las entrevistas psicolgicas).
Por lo dems, la concepcin dinamista est muy presente en la mayor parte de los trabajos
de clnica psicoanaltica, en suspensin o ms bien en equilibrio inestable con la actitud
diagnstica. Se la encuentra particularmente en Freud, siempre ms bien avaro de
diagnsticos "estructurales" y a quien no le repugnaba para nada ver al mismo enfermo
oscilar de neurosis a psicosis o a perversin. Me parece, sin embargo, que el pasaje del
problema del plano de las intuiciones y de las actitudes espontneas al de los conceptos
claros, no puede ms que ayudar a su resolucin. Todava falta tomar muy en consideracin el
hecho de que no se trata aqu de una cuestin puramente terica: la relacin con el enfermo
subyace sin cesar a las actitudes que se adoptan en relacin a l y la oscilacin entre dos
actitudes metodolgicas no hace ms que traducir la que existe entre dos tipos de abordaje
personal y de conducta prctica. Los analistas que se ocupan desde hace mucho tiempo de los
enfermos graves, aquellos en los cuales los mecanismos psicticos son de utilizacin
predominante, siempre han llamado la atencin sobre todo lo que la actitud diagnstica
ocultaba de miedo, de rechazo y finalmente de identificacin negada14.
As, este largo estudio del saber y de los enfoques psiquitricos desemboca en una cuestin
de orden puramente analtica: las aporas del enfoque clnico sern realmente superadas
cuando los analistas se hayan liberado, en el sentido de la cura, del psiquiatra (en el mal
sentido del trmino) que dormita todava en ellos. Es ms all que ellos pueden volver a
encontrar en ellos mismos los mecanismos que estructuran las psicosis y cuyo clivaje limita
ese personaje de censor: una vez ms en psicoanlisis, reconciliacin y conocimiento van
juntos.
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NDICE
Introduccin .......................................................................................... 7
/. Inters del estudio de la historia de la clnica psiquitrica para el psicoanlisis.
Desarrollo histrico y extensin espacial de la clnica psiquitrica. Lmites de este
trabajo, 7. //. 1) Clnica psiquitrica y clnica psicoanaltica, 9.
2) Concepcin epistemolgica de conjunto, 9.
3) Principios de lectura, 10.
Agradecimientos ................................................................................... 12
PRIMERA PARTE. LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES DEL
GENERO LOCURA............................................................................. 13
CAPITULO 1 - Pinel ............................................................................ 15
A. Las concepciones epistemolgicas de Pinel: la doctrina de los Idelogos, 15.
B. Naturaleza, situacin nosolgica, divisin de la alienacin mental, 17.
C. Etiologa y fisiopatologa de la locura, 20.
D. El tratamiento de la locura y la institucin curativa, 21.
E. Pinel y la anatomopatologa, 23.
CAPITULO 2 - Esquirol ....................................................................... 26
A. Psicologa, nosologa y clnica en Esquirol, 26.
B. Naturaleza, causas, tratamiento, curso y terminaciones, anatoma patolgica de la
locura, 29.
CAPITULO 3 - La descendencia de Esquirol....................................... 32
A. La influencia del pensamiento mdico y de Gall Anatomistas y psiquistas, 32.
B. Georget: su posicin intermedia dualista. Nosologa: delirio agudo y estupidez.
Concepciones de las causas y del tratamiento de la locura propiamente dicha, 33.
C. La herencia de Georget: locuras agudas y locuras crnicas, 36.
D. Nosologa y psicopatologa de los alumnos de Esquirol. El problema de la
alucinacin: automatismo psicolgico y estesia, 37.
CAPITULO 4 - Guislain y Griesinger .................................................. 41
A. Los psiquistas y los somatistas en la psiquiatra alemana anterior a Griesinger, 41.
B. Guislain: psicopatologa: la frenalgia inicial Nosologa, 41.
C. Concepciones psicolgicas de Griesinger: el psiquismo como actividad del cerebro
y el yo. Metamorfosis del yo en la locura, 43.
D. La nosologa de Griesinger: el ciclo evolutivo de la locura, 45.
SEGUNDA PARTE - LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLSICA. ... 49
CAPITULO 5 - El descubrimiento de Bayle .............................................................................. 51
A.
B.
C.
D.
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