Radioterapia Oncolgica.

El objetivo de la radioterapia oncolgica es erradicar clulas malignas que han perdido

el control de la replicacin por lo tanto se dividen varias veces, y la radioterapia va a
utilizar radiacin ionizante para eliminar estas clulas. Eso de eliminar es relativo y en el
fondo lo que queremos hacer es que estas clulas pierdan su capacidad replicativa,
pueden quedar fsicamente presentes, pero si ya no se pueden replicar se cumpli el
objetivo.
Irremediablemente cuando nosotros irradiamos un tejido, vamos a estar irradiando tejido
sano, no podemos dirigir todos los fotones a las clulas malignas solamente. Por lo
tanto, este tejido sano tambin se va a daar, por esto va a existir un equilibrio entre el
beneficio de eliminar clulas malignas y la desventaja de estar daando tejido sano.
Cuando daamos tejido sano eso puede explicar una reaccin inflamatoria, esa puede
generar luego una cicatriz (fibrosis) o simplemente puede destruir tejidos generando
rupturas de barreras anatmicas, por lo tanto si irradiamos un cncer de prstata se
podra generar una fistula rectal debido al tratamiento.
Para poder asegurar que vamos a cumplir el objetivo, cumpliendo el mayor beneficio
posible y producir la menor cantidad de efectos adversos se ha generado una estructura
de trabajo que se llama cadena de radioterapia, que consiste en varios pasos
consecutivos que tienen que ver con la correcta aplicacin de procedimientos en
radioterapia.
Cadena de radioterapia.
1.- EL DIAGNOSTICO DEL CANCER: por lo general el paciente consulta por una
molestia o cosas raras que tienen. Esta enfermedad suele ser silentes y luego de
muchos aos generan una molestia.

El medico va a realizar un examen clnico, va a revisar al paciente completo, su

peso, altura, el color de las uas, si es que tiene alguna enfermedad, su estado de
salud en general y adems le va a solicitar exmenes clnicos, los tpicos son
exmenes de sangre, de orina dependiendo que sistema le interesa.
Se piden exmenes imagenologicos, (TC, resonancia, ultrasonido) dependiendo
de la sospecha del cncer y dependiendo de la etapa de esta enfermedad. Estos
exmenes imagenologicos sirven para saber dnde hay tumor, y cul es la
extensin de la masa pero no nos dice si es que es cncer o no porque lo que
nosotros vemos es solamente una masa, un tejido distinto, pero no nos dice si
esas clulas se estn replicando o no. Por lo tanto el diagnostico final se hace
mediante un estudio histolgico, se hace una biopsia, hay que ver esas clulas y
dependiendo de sus caractersticas morfolgicas uno puede decir si es cncer o
no.
Derivacin a especialista: Mdico Onclogo Radioterapia

Definiciones:

Tumor es masa, puede ser un quiste, un proceso inflamatorio, un cuerpo extrao.

Implica crecimiento celular. El sufijo oma significa tumor.
Metaplasia es una respuesta fisiolgica adaptativa frente a un estmulo agresor (la
mayora de las mujeres tienen con el uso de zapatos con tacos tienen metaplasia en el
tobillo) Es transitorio
Anaplasia se refiere a caractersticas celulares, por ejemplo la posicin del ncleo,
caracterstica principal para evaluar que tan transformadas estn las clulas, ubicacin
del ncleo, tamao del ncleo, nmero de ncleos. Alteracin de la organizacin
intracelular.
Neoplasia: Crecimiento relativamente autnomo de tejido de naturaleza maligna o
benigna. Es derechamente un tejido que ha perdido el control de la replicacin, es
sinnimo de Cncer.
Cncer: Es un trmino que agrupa un montn de enfermedades, todas caracterizadas
por la prdida de la regulacin de la replicacin.
Un cncer puede ser benigno o maligno.
Benigno
Normalmente encapsulado
Normalmente no invasivo
Muy diferenciados
Mitosis escasa
Crecimiento lento
Escasa o ninguna anaplasia
Sin metstasis

Maligno
No encapsulado
Invasivo
Escasamente diferenciados
Mitosis frecuentes
Crecimiento rpido
Anaplasia en distintos grados
Con metstasis

Tumor benigno:
Tienen un crecimiento lento ya que tienen una tasa de divisin relativamente baja pero
es ms alta que el tejido circundante normal.
Debido a que tienen una tasa de crecimiento un poco mayor que el tejido normal, va a
crecer y va a generar una masa y va a empezar a desplazar el tejido sano y este
cuando se empieza a aplastar finalmente se va a generar una inflamacin y esta va a
llevar a las clulas que van a tratar de sacar los escombros es decir todas estas clulas
van a ser fagocitadas y va a haber un estmulo de fibroblastos y estos van a reparar y
formaran un tejido como cicatriz por lo tanto en la medida que crecen estos tumores
benignos se va a generar una capsula en torno a ellos. Normalmente no es invasivo, es
decir, no introduce clulas entre las clulas de otro tejido, porque no tiene la capacidad
de romper estos enlaces entre clula y clula. Estas clulas son muy diferenciadas
entonces tienen un nivel anaplsico bastante bajo, se parecen al tejido normal pero no
son normal. Se observan escasas mitosis, no producen metstasis porque entre si
conservan estos enlaces (dermosomas) por lo tanto estas clulas no pueden migrar.
Tumor maligno:
Este tumor pierde los dermosomas por lo tanto se observan clulas que estn solitarias
y estando asi pueden migrar entre clulas y clulas y por lo tanto si son invasivos. Son
de crecimiento mucho mas rpido, crecen tan rpido que el resto de tejido no alcanza a
generar una capsula y al no tener capsula no tienen un lmite fijo. Es ms, hay una
gradiente de clulas, al centro de esta masa hay una densidad celular alta y hacia la

periferia hay una densidad celular que tiende a cero pero uno no puede decir hasta
ac llega el tumor. Como tiene una tasa de divisin mucho ms alta, estas clulas se
dividen varias veces y en esa replicacin el ADN al replicarse no tiene tiempo para
repararse y van aumentando las mutaciones en el ADN y al ir aumentando el nmero
de mutaciones adquiere nueva caracterstica porque si de repente ocurre una mutacin
en un gen que controla por ej las molculas de adhesin celular y deja de funcionar
ahora esta clula menos ligada estarn al tejido. Mas encima ocurre una mutacin en
un gen que est controlando a otro gen que lo tiene apagado, ya no hay control sobre
ese gen, y ese gen puede permitir la liberacin de enzimas proteolticas, por lo tanto
estas clulas de repente adquieren estas caractersticas, son capaces de expulsar
enzimas proteolticas y van rompiendo protenas de su entorno y al romper protenas,
desaparecen todas las barreras y tienen mayor facilidad para migrar, se vuelven ms
malignos y por eso tambin generan metstasis.

Caractersticas de clulas transformadas

Son inmortales, se refiere a que una clula se divide varias veces y por lo tanto ese
tejido o esa lnea celular es inmortal.
Producen Foci (foco) : cuando crecen estas clulas producen focos, si uno suelta una
celula en un cultivo estas se dividen y por lo tanto producen focos (colonias)
Son independientes del anclaje: es decir, no necesitan estar ancladas a algo para
dividirse. Nuestras clulas no se dividen normalmente si no estn ancladas a un tejido
o a otra celulas
Presentan una morfologa alterada
No presentan inhibicin por contacto: es decir, cuando un tejido crece y estimulan a
crecer, finalmente cuando alcanzan la barrera, sienten contacto y existe una inhibicin
por contacto y deja de crecer; estas clulas no, siguen creciendo igual y se van
aplastando, van muriendo pero siguen creciendo, son capaces de empujar los tejidos
sanos y empezar a destruir la estructura circundante.
No presentan comunicacin celular, por lo tanto no se inhiben entre s, no se
comunican, son todas independientes.
Tienen alteracin del citoesqueleto, van presentando cambios de morfologa
No requieren factores de crecimiento porque tienen estmulos internos
Presentan alteracin de adhesin
Muestran alteraciones cromosomales
Las tcnicas imagenologicas permiten ver localizacin y extensin
Las tcnicas histolgicas permiten realizar el diagnostico en s (GOLD ESTNDAR)
que sea el gold estndar significa que tiene una alta validez, una alta reproducibilidad y
una alta seguridad

Validez: que tenga la ms alta sensibilidad y especificidad posible

*Sensibilidad y especificidad tienen que ver con los falsos positivos y falsos
negativos. Si es altamente sensible significa que no existe el falso negativo
prcticamente, son muy pocos. Si tiene una alta especificidad, significa que
prcticamente no existen falsos positivos.

Alta reproducibilidad: significa que no tienen una dispersin de sus resultados, no

varan mucho y eso se evala con la medicin estndar, que es la raz de la
varianza.
Seguridad: Tiene que ver con los valores predictivos que dado que saco un
individuo y este tiene la enfermedad cul es la probabilidad que lo pueda
detectar si es que tiene la enfermedad?

Sensibilidad: VP/ (VP+FN)

Especificidad: VN rellenar
Una vez que se realiza el diagnostico, debemos iniciar con la PLANIFICACION
CLINICA, o sea al paciente se le detecta el cncer, se le diagnostica con cncer.
2.- PLANIFICACION CLINICA:
Ac puede ser derivado por un mdico especialista en su rea y ahora es derivado a
otro especialista por ej un onclogo o radioterapeuta y ac se hace un estudio
nuevamente, se ve el historial clnico, los antecedentes de salud, si es que tiene
diabetes, hipertensin, cualquier enfermedad, todo en una ficha.
Morbilidad asociada implica todas aquellas enfermedades que tiene adicionalmente el
paciente. Si es que tiene hipertensin, diabetes, hipotensin, si es tratado con
antidepresivos todo eso tiene que ser anotado, es sper importante porque
ocasionalmente a este paciente se le va a provocar tal nivel de dao que podemos
descompensarlo ya sea por la quimioterapia, radioterapia o por la ciruga. Ms
adelante no se le puede dar un medicamento que le cause dao renal a un paciente
que ya tena anteriormente dao renal, por eso es sper importante anotar todo eso en
la ficha del paciente.

En el caso del cncer cervicouterino, a la paciente se le realiza una Colposcopa, en el

caso que esta salga normal, se le realiza una reevaluacin, si se encuentra algo raro
se le hace una toma de biopsia y luego un estudio histolgico. Si sale positivo, y es un
cncer invasor CACU (Cncer Cervicouterino) significa que ha penetrado la membrana
basal del epitelio. Si no es invasor, estn estas otras siglas: NIE I, NIE II, NIE III, CIS,
este ltimo significa Cncer in situ, significa en el lugar, significa que est dentro de
esta capa de epitelio y todava no atraviesa la membrana basal.
NIE: Neoplasia intraepitelial
Cancer cervicouterino Invasor: Si es invasor tiene que haber una evaluacin de un
especialista porque depende del grado de invasin, si se toma una biopsia y puede ser
una conizacion, es decir, en el cuello uterino se hace un cono y se saca un cono de
tejido y la ltima clula sospechosa se encuentra a una distancia mayor a 3mm del
lmite de corte entonces estamos bien, pero si hay una clula que se encuentra a una
distancia inferior a 3mm del lmite de corte entonces hay que tratar porque uno debe
sospechar que puede haber quedado una clula al otro lado del corte todava en el
lugar, y esa nica clula puede ser el desenlace final de paciente.

Informe Histologico, se describe el grado de lesin, estos casos se llevan a un comit,

por lo tanto no es un solo medico que decide lo que hay que hacer, si no es un comit,
una junta de mdicos que define el tratamiento.
Por otro lado se generan los exmenes de laboratorio adicionales y los estudios de
imgenes complementarios, aca empiezan a ser distintos. Si antes el medico les pide
un TAC de abdomen, ahora va complementado con una resonancia de abdomen con
medios de contraste, con cortes especiales para poder ver con mayor precisin la
extensin de la enfermedad. Ya sabemos el diagnostico, ahora lo que vamos a buscar
es donde est la enfermedad. Esto es de diagnstico aun, no tiene que ver con el
scanner de simulacin.
Finalmente se define si se va a tratar con quimioterapia, radioterapia y ciruga. Pueden
ser las tres, dos o solo una dependiendo del estado de la paciente o de la etapa de la
enfermedad.
Ejemplos: etapas de CACU
Etapa II: Significa que este tumor originado en el cuello uterino es invasor y si es:

IIa: significa que la invasin es en el sentido de la vagina y por lo tanto la extensin

de este tumor puede alcanzar los fondos de saco vaginales, hasta los 2/3
superiores de la vagina.
IIb: La extensin desde el cuello uterino se realizan en el sentido del parametrio
(hacia los lados), o sea no invade la vagina si no que hacia los tejidos que estn
hacia los lados del utero a los lados del cuello uterino. El parametrio es un espacio
no anatmico, es un espacio virtual, lo que hay ah son vasos sanguneos (arterias
y venas uterinas), nervio pudendo y por ah tambin pasan los urteres. En ese
espacio pueden salir clulas, pueden migrar clulas cancerosas y pueden invadir
ese espacio pero no alcanzan la tabla sea.

Etapa IIIA y IIIB se refiere a una etapa mas avanzada con respecto a la IIA.
IIIA: Invasin hacia la vagina pero esta vez alcanza el tercio inferior, incluso podra
alcanzar el introito que es la apertura de la vagina, podra alcanzar los labios menores.
IIIB: Invasin hacia el parametrio, puede alcanzar la tabla sea y/o puede ocluir el
urter, entonces podra no alcanzar la tabla sea pero si ocluir el urter.
Etapa IV ya son con metstasis, ya estn escapando de la pelvis menor y pueden estar
alcanzando otros rganos en otros territorios anatmicos. Si alcanzan la pelvis mayor,
ya son etapa IV o incluso pueden tener una metstasis a distancia como por ej el
pulmn.
La etapa I son tumores que estn confinados en el cuello uterino, no han alcanzado
otros territorios y tienen un tamao de hasta 4 cm.
Si el tumor esta solamente confinado en el cuello uterino y solamente alcanzado el
fondo de saco vaginal, entonces uno podra operar, se podra sacar todo el tero y la
porcin superior de la vagina. Eso se puede hacer porque ah noms est el tumor, no
est en otro lado. Quirrgicamente es posible, cortar todas las arterias, ligarlas, tratar

de no cortar el nervio pudendo y los urteres, se saca todo ese tejido y lo que queda de
la vagina se une arriba y se liga al ligamento redondo. Esto es en la etapa IIa
En la etapa IIIA y IIIB no se puede operar porque si se opera en la etapa IIIA significa
que hay que sacar el tero y la vagina y eventualmente los labios menores. Esa ciruga
sera tan agresiva que el dao que uno provoca es superior, por lo tanto eso no se
hace.
En la etapa IIb se puede operar, dependiendo si el paciente responde bien a la quimio
y radioterapia y el tumor disminuye entonces eventualmente se puede operar y sacar
todo eso.
CCU (cncer cervicouterino)
Tumores para CCU utilizamos la clasificacin FIGO (federacin internacional
ginecolgica y obstetricia) para los otros tumores vamos a utilizar la clasificacin TNM
El sistema TNM:
T (tumor): se refiere al tamao y extensin del tumor.

T1, T2, T3, T4 dependiendo de qu tan grande o tan extenso esta

TX: tumor primario no puede ser encontrado. Hay tumor, pero el primario no se
encuentra donde esta la masa, de donde se encuentran las clulas tumorales

N (ndulo linftico): tamao, compromiso de grupos ganglionares.

N0 (no existen ndulos linfticos), N1, N2..

M (metstasis): existencia o no de metstasis.

M0 (no existe), M1 (si existe)

3.- SIMULACIN
Su objetivo es hacer como si furamos a tratar al paciente para definir cul es la
posicin ms adecuada para el paciente. Si tenemos a un pcte con escoliosis va a ser
muy difcil poder acostarlo en una camilla plana. Por otro lado vamos a habituar al
paciente a este ambiente extrao y vamos a adquirir la informacin imagenologica del
paciente y aqu lo que nos interesa adquirir es la informacin volumtrica que es una
copia fiel del paciente (scanner)
Simulacion convencional se hace con un equipo de Rayos modificado: es una
radiografa a nivel de la clavicula, es para simular un campo supraclavicular, para un tto
de cncer de mama, se define un campo que est destinado a irradiar los ganglios
asociados a la clavcula que se denomina campo supraclavicular como si solo
existieran ganglios supraclavicular, en realidad existen unos pocos en la regio
infraclavicular pero se le llama as. Aqu se define este campo y tiene una serie de
lmites que hay que respetar.

Este campo parte desde la lnea media y debe involucrar la

art. Esternoclavicular, este es el lmite interno inferior. La
extensin lateral va a depender de la presencia o no de
ganglios linfticos comprometidos, si hay en la regin axilar
comprometida entonces este campo se abre hasta ah. Si no
hay ganglios axilares comprometidos el campo va cerrado
hasta el coracoides. En el equipo de RX, arriba tiene una
grilla con una escala de 1 cm por lo que la altura del tubo de
rayos no se puede modificar. Adems, arriba tiene dos
perillas que regulan unos cables que simulan colimadores
para modificar el campo. Sirven para verificar que estamos
irradiando la zona que queremos irradiar.
Dentro de los objetivos generales de determinar el posicionamiento del paciente es
importante determinar:
- Si va decbito lateral, ventral, supino, etc
- Posicin de los brazos, a los lados, sobre el pecho, sobre a cabeza
- Posicin de las piernas, si es que van amarradas, estiradas, en Lowenstein
- Posicin de la cabeza, si va sobre una almohada, con apoyo, fijo, girada.
Todo esto hay que determinarlo porque luego en cada una de las sesiones, tiene que ir
en la misma posicin, por lo tanto se anota, se toman fotos al paciente y se adjuntan en
su ficha de tratamiento, se toma un scanner en esa posicin y lego cuando pasa a
tratamiento se verifica que realmente esta en la misma posicin.
Las enfermedades son tan atemorizantes y los pacientes se sientes vulnerables, por
eso la simulacin es un poco para relajar al paciente, para habituarlo a este ambiente,
ya que el paciente ira a tratamiento por largos periodos de tiempo, por lo tanto lo
vamos a saludar por su nombre, nos vamos a presentar, tratarlo de manera muy cordial
para que se sienta cmodo. Y darle instrucciones de manera clara y amable y paso a
paso dependiendo del nivel de desorientacin que tenga el paciente.

SIMULACION VIRTUAL
Vamos a adquirir la informacin volumtrica con un scanner, para adquirir una replica
del paciente con todas sus caractersticas anatmicas, para realizar la planificacin
dosimtrica.
Accesorios

de

inmovilizacin:

El paciente hay que inmovilizarlo, que implica que el paciente este lo ms relajado
posible para aumentar la probabilidad de reproducir el posicionamiento, para esto
existe distintos accesorios o aditamentos de inmovilizacin, los ms comunes son los
apoyos para la cabeza. Jams hay que colocar cosas entre medio de los aditamentos
porque luego es muy difcil su reproductividad. Tambin existen aditamentos para
amarrar las piernas y tablas de guatitas. Estas ltimas se utilizan para el estudio de la
regin pelviana, ya que al colocar la guatita en esa tabla se saca intestino delgado de
esa rea evitando as irradiar intestino delgado, porque si lo irradiamos aumenta la
morbilidad asociada, o sea los efectos colaterales debido al tratamiento.

El Plstico termolbil es un plstico que a temperatura ambiente es duro, pero cuando

se sumergen en un bao maria a 70 se tornan transparentes y blandos por lo tanto,
uno puede fabricar mascaras para la regin de la cabeza o extremidad. Esta mascara
se enfra en 3 segundos por lo que el procedimiento debe ser rpido. Esta mascara es
individual, que le servir solo a ese paciente durante todo su tratamiento, por lo tanto
se le anota el nombre del paciente, el nmero de ficha, la fecha en la cual fue creada
esta mascara.
Tenemos que asegurarnos que el volumen siempre esta en la posicin que queremos
irradiar, si irradiamos siempre este mismo volumen aseguramos control tumoral y
bajamos la morbilidad.
La informacin volumtrica del scanner:
El objetivo es adquirir la informacin volumtrica, pero en realidad lo que nos interesa
es adquirir la informacin de la densidad electrnica de cada uno de los voxel, de cada
unidad de volumen de cualquier parte de tejido del paciente, nos interesa saber
exactamente cuntos electrones tiene en ese volumen, en ese voxel, porque asi
nosotros podemos idear en el sistema que puede predecir la interaccion de los fotones
con los electrones de la materia, por eso no nos sirve la resonancia porque sta nos va
a decir donde hay mas protones y menos protones y eso no nos interesa.
En el scanner tambin podemos fijar sistemas de coordenadas, podemos fijar el origen
del sistema de coordenadas del paciente, es un punto virtual que uno elige y aca se
define. Ese punto de origen es un punto de referencia que nosotros podemos alargar y
donde salgan del cuerpo del paciente lo podemos marcar en la piel del paciente.

4.- PLANIFICACION DOSIMETRICA: (DOSIMETRIA)

Es la prediccin de cmo se va a depositar la energa de los haces en los tejidos.

Para poder hacer la planificacin primero hay que definir los diferentes volmenes en el
scanner, cuando uno ingresa este scanner en un planificador, en un sistema de
planificacin TPS, es un computado que contiene un programa que permite predecir
como se va a depositar la dosis cuando nosotros irradiemos con un haz de fotones o
electrones con cierta energa.

Hay que definir cuales son los diferentes volmenes porque uno ingresa al scanner y el
computador no tiene idea donde esta la prstata, la vejiga, cual es el volumen que uno
quiere irradiar, no tiene idea, por eso uno tiene que definirlos, dibujarlos, hay que
contornearlo o segmentarlo y por lo tanto eso tiene que ver con la definicin de
volmenes, tanto de volmenes de inters como de volmenes especficos.
-

Para definir estos volmenes de inters en radioterapia existen distintos

documentos: ICRU 29, ICRU 50, ICRU 62, ICRU 83 (ICRU: Comisin internacional
de unidades radiomtricas)
Debemos determinar las tcnicas de radioterapia: 3DCRT, CTV, ITV, PTV, OAR
Hay que definir la configuracin de los haces de tratamiento
Calculo de dosis y optimizacin de distribucin de dosis
Al final quien aprueba estos planes es el terapeuta
Verificacin del clculo de dosis: Fsico mdico y tecnlogo medico
Verificacin del plan de tratamiento: Jams confiar en los computadores, se debe
verificar, ir al equipo, cargar el plan de tratamiento, e irradiar detectores y ah uno
verifica que el equipo es capaz de dar la dosis que uno quiere administrar.

Volmenes de inters
1. Volumen GTV (Volumen tumoral grosero) es aquel que uno puede visualizar con
tcnicas imagenologicas, es esa masa que se ve en el scanner o lo que es
palpable. Y eso corresponde al crecimiento tumoral grosero, ah la densidad de
clulas tumorales es alta pero el tumor no termina asi, abruptamente, siempre hay
clulas que han alcanzado migrar un poquito mas alla, esa densidad celular
disminuye a media que nos alejamos del centro de este tumor primario.
2. Volumen CTV (Volumen blanco clnico) es todo el volumen circundante que podra
contener alguna celula tumoral. Si contiene alguna celula tumoral significa que hay
enfermedad, pero como no se ve y no se puede palpar corresponde a una
enfermedad subclnica. Si hay presencia de clulas tumorales significa que ese
volumen hay que tratarlo con la dosis preescrita para lograr el objetivo teraputico.
Pueden haber varios GTV, varios focos de cncer, por lo que puedo denominarlos
GTV1, GTV2, GTV3, etc, de igual forma puedo denominar los CTV
correspondientes como CTV1, CTV2, CTV3, etc. Los CTV incluyen las cadenas
ganglionares comprometidas.

El scanner es algo estatico, es una imagen de un momento, que se le tomo una

foto al paciente pero los rganos se mueven, el paciente se mueve, el equipo
cuando se mueve y se coloca en cero grados, nunca ser verdaderamente cero
grados, por lo que tenemos que considerar variaciones que tienen que ver con los
movimientos fisiolgicos de los rganos y la imprecisin del equipo o el
posicionamiento del paciente.

3. Volumen PTV (volumen blanco planificado): margen de seguridad que nos permite
a pesar de esas pequeas variaciones siempre vamos a estar irradiando el mismo
volumen, vamos a asegurar que se deposita la dosis preescrita en el volumen que
queremos irradiar.
El PTV esta compuesto por el ITV (volumen blanco interno) y por el Marget set up.
El ITV considera los movimientos fisiolgicos ya sea el llenado de vejiga entonces
se mueve el recto, la prstata, todo se mueve. La respiracin, si estamos
irradiando algo que esta en la cavidad torcica, se va a estar moviendo. Si
estamos irradiando un tumor pulmonar, cada vez que respiran el tumor se va a
estar moviendo, entonces si estn irradiando siempre la misma zona, cada vez
que el tumor pasa por esa zona, se va a estar irradiando y el resto del tiempo no
se va a estar irradiando. Por lo tanto hay varias tcnicas para conseguir la correcta
radiacin, puede ser algo que esta gatillado, cada vez que el tumor pasa por ah,
se irradia y cuando se aleja, ya no se irradia o puede ser con un haz que persiga el
tumor. O hay otras formas de inmovilizar el tumor para que no se mueva tanto
entonces se agranda un poco ms el haz y siempre se esta irradiando.

El GTV y CTV se mueven, tienen movimientos fisiolgicos, ese

mov. va a estar incluido en el ITV, entonces el ITV incluye los
movimientos fisiolgicos pero adems hay que considerar la
incertidumbre del posicionamiento del paciente y del equipamiento,
ese es el set-up margin SM (margen del set-up) y juntos van a
formar el PTV.
Adems cuando uno irradia es imposible irradiar y hacer que la
zona que vamos a irradiar sea esta y nada mas porque hay una
penumbra, por lo tanto el volumen tratado siempre va a hacer un
poquito mas grande que el PTV, ojala fuera igual pero es imposible,
excepto en braquiterapia.
4. El VT (volumen tratado): corresponde a aquel volumen que recibe la dosis
preescrita.
Ojal el volumen tratado fuera igual al PTV, si fueran igual, el ndice de
conformidad (CI) sera igual a 1, pero por lo general el volumen tratado es superior,

por lo tanto el mejor valor es 1 y de ah ya es mas grande. Mientras mas grande es

el volumen tratado, aumenta la probabilidad de efectos adversos, y mientras mas
grande es el ndice de conformidad, tambin aumenta la probabilidad de efectos
adversos.

Existen distintos tipos de ndices de conformidad, digamos que imprimen el

informe del tto y este dice que el volumen de tto es igual a 37cm 3 y el volumen del
PTV es igual a 29cc, cul ser el ndice de conformidad?
CI= 37 cm3 / 29cc = 1,27 ese valor es bastante bueno porque es casi 1, se acepta
hasta 2, 3 pero es eso bueno? El valor si, pero si es real depende. El informe dice
eso pero el PTV no nos dice nada respecto a la posicin de estos. Por lo tanto
perfectamente podran tener un ndice de conformidad bajo, pero cuando uno
analiza el plan con mayor detalle podra darse cuenta que en verdad se esta
irradiando tejido sano, por lo tanto el plan es psimo.
Entonces existen otros ndices de conformidad que son mas complejos:
Volumen del PTV que esta incluido con la isodosis preescrita dividida por el PTV
multiplicado por el Volumen de la isodosis descrita (PIV)
Estos dos nos permiten evaluar dos cosas: la cantidad de subdosis, volumen
subdosados y la cantidad de volumen sobredosado (que recibe ms de la dosis).
5. Volumen irradiado (IV) es aquel volumen que recibe una dosis considerable y que
puede tener algn efecto adverso, esa dosis considerable puede ser cualquier
cosa entonces el volumen irradiado es aquel volumen que recibe la dosis que
ustedes definen.
Si tenemos un plan que se prescribe 45 Gy, y queremos evaluar todo el volumen
que recibe a lo menos 5 Gy que es bastante, en el fondo lo que estamos
evaluando es qu tan probable es que este pcte pueda desarrollar un tumor
secundario debido al tto en un lapso de 20 aos. Pero tambin puede interesarnos
saber cual es el volumen que recibe 30 Gy porque quizs hay un rgano muy
cercano que es sensible a la radiacin que si llega a recibir 30 Gy se daa, por lo
tanto es importante evaluar donde esta llegando 30 Gy, entonces el volumen
irradiado depende de lo que nosotros quieran evaluar. Por eso dice un dosis
considerada significativa.
ORGANOS EN RIESGO (OARs): rganos que pueden sufrir daos
Puede ser cualquier tejido, pero debe ser un tejido que debido a la cercana pueda
estar recibiendo dosis y podra salir daado. Estos rganos se pueden
esquematizar, se hacen unos esquemas de subunidades funcionales.
Si nosotros irradiamos este sector de la medula con una dosis igual o superior a 45
Gy nosotros debemos sospechar que el riesgo de daar esta zona de la medula es
alta, por lo tanto vamos a interrumpir todas estas fibras que pasan por este sector,
y por lo tanto se pierde toda la funcionalidad de aqu para abajo. Si irradiamos la

medula de lado a lado se pierde la funcionalidad de toda la medula. Por lo tanto si

hago un esquema de las subunidades funcionales serian asi:
Basta interrumpir una y se pierde la funcionalidad de todo lo dems, por lo tanto la
medula es un rgano en serie y existen rganos en paralelo y otros mixtos.
Y la evaluacin que hay que hacer de las dosis administradas a estos rganos va a
ser distinto si es un rgano en serie, paralelo o mixto y adems hay que saber el
nivel de tolerancia de este rgano. La medula tiene una tolerancia de 45 Gy, si le
administramos mas hay dao neuronal y se pierde la funcionalidad. Los distintos
rganos tienen distintos nivel de tolerancia.
Tpico campo de tto para un CCU porque hemos segmentado la aorta abdominal que
se bifurca en la arteria iliaca comn derecha y luego se bifurca en interna y externa y
luego en femoral. Nos interesa definir las arterias porque asociadas a las arterias estn
los ganglios linfaticos y si nosotros sabemos que esto es un CCU, y en este caso
avanzado porque hay compromiso de ganglios, nosotros tenemos que definir las
grandes arterias por lo tanto el campo de tto tiene que incluir todos estos blancos. Aqu
los rganos en riesgo serian la vejiga y recto.
5.- POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE:
Se vuelve a ubicar al paciente igual como se simul, las marcas que se hicieron en la
simulacin pueden ser tatuadas o dibujadas sobre la piel del paciente. Cuando son
mascaras uno puede ubicar telas adhesivas, y sobre ellas uno pone los puntos y lneas
de campo.

Si no se logra la reproducibilidad de estos ttos aumenta la morbilidad y el control

tumoral disminuye porque estamos irradiando parte del tumor, pero no entero.
Cada vez que uno inicia los ttos uno tiene que verificar que claramente coinciden las
marcas con la simulacin, por lo tanto en la primera sesin se toman imgenes, se
irradian con el mismo campo de irradiacin, la imgenes son psimas (gammagrafas,
basadas en compton).

6.- TRATAMIENTO
El tto siempre ocurre con un monitoreo, el pcte entra al bunker, se posiciona se fija, se
verifica que efectivamente se va a irradiar la zona, se pueden tomar imgenes que
pueden ser en lnea con flat panel con unos detectores digitales, entonces uno puede
estar por fuera observando las imgenes y verificando con las imgenes de simulacin.
Todo esto esta supervisado por cmaras y micrfonos en caso de que el paciente
necesite salir por cualquier cosa.
Este es un fantoma que tiene un arreglo
de cmara de ionizacin es un volumen
que al medio, a modo de sndwich, tiene
29 detectores por 29 detectores de cmara
de ionizacin. Se puede irradiar de
distintos angulos.

Este son las mediciones que se obtienen con este detector. Este es un tto de cabeza y
cuello, fjense que aca por esta zona pasa la via area, por lo tanto estamos irradiando
todos los grupos ganglionares y el tumor primario pero se esta resguardando la via
area porque no hay nada que irradiar. Aca hay una lnea que pasa por aca que son
estos puntos que se inhibio y esta lnea continua es lo que estaba planificado y luego

se verifica punto a punto si coinciden y aca es un arreglo de 29 por 29 puntos, osea

todos esos puntos se estn verificando y uno puede establecer parmetros. Uno puede
decir yo voy a aceptar esta distribucin como confiable siempre y cuando el 90% de los
puntos no difiera mas alla de un 3% de la dosis medida y planificada. En ese punto
tiene que llegar tal dosis, porque yo lo planifique, entonces lo irradio, lo mido comparo
la dosis medida y calculada, esa dosis no puede diferir mas alla de un 3%. Si difiere
mas alla de un 3% yo digo ese punto no es valido y eso se hace con cada uno de los
puntos y puedo decir yo voy a aceptar este haz siempre y cuando el 90% de los puntos
estn aceptados. Ese criterio lo fija la persona que esta a cargo y para eso uno debe
conocer las limitaciones del sistema, que tan bueno es el equipo que tan confiable es el
calculo o cual es el nivel de fidelidad que necesitamos en los ttos.
Hay errores en radioterapia como tambin accidentes.
7.- SEGUIMIENTO
Finalizado el tto hay que hacer un seguimiento, eso lo hace el medico porque lo
tratamos y ahora hay que ver si habr funcionado el tto y esto no se sabe
inmediatamente. El paciente sigue con un control peridico con su medico tratante.
Al principio es mas frecuente, una vez cada dos semanas, luego una vez al mes,
luego una vez cada semestre y luego una vez al ao. Si el cncer no reaparece
despus de 3 aos, se considera curado pero durante esos tres aos pueden
aparecer los efectos tardos, como fistulas, fibrosis o puede reaparecer el tumor, y
ah es un fracaso el tto pero no absoluto, se pueden hacer terapias alternativas.