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Insuficiencia Respiratoria PDF
Insuficiencia Respiratoria PDF
VIII
10
8
7
5
7
6
6 6
5
4
8
7
6
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1
6
6 6
6 6
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2
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11 12 13
25
9
EPOC
69
Asma bronquial
45
Bronquiectasias
Mucoviscidosis
Sndrome de hipoventilacin
15
20
Imprescindible
Captulo fundamental. Todos los aos hay una media de 5 preguntas sobre este tema.
Lo ms preguntado en los ltimos aos (ha cado en los 10 ltimos exmenes) es el tratamiento del asma.
Hay que conocer la clasificacin GOLD del EPOC y los fenotipos publicados por GesEPOC (Grupo espaol del EPOC). Tambin es importante el tratamiento farmacolgico del EPOC.
Est de moda el Sndrome de Apnea-Hipopnea del Sueo. Recientemente estn apareciendo varias preguntas sobre el diagnstico y tratamiento de esta patologa.
Las alteraciones del lactante con Fibrosis Qustica (o mucoviscidosis) son muy preguntadas en pediatra.
127
b. HIPERCPNICA:
Alteracin de la ventilacin.
Etiologa:
Hipoventilacin (MIR) por:
Cifoescoliosis.
PaO2 baja. PaCO2 alto (MIR).
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno normal (6MIR)
(hay poca diferencia entre la presin parcial de oxgeno del alveolo y de la sangre). El gradiente alveoloarterial de oxgeno normal permite diferenciar la
hipercapnia debida a hipoventilacin de la debida a
alteracin del cociente ventilacin / perfusin (PAO2PaO2 aumentada).
1. Insuficiencia respiratoria
1.1. Concepto
Existencia de una PaO2 inferior a 60 mm de Hg (MIR) (hipoxemia,
con la exclusin de la secundaria a shunt intracardiaco derechaizquierda) y/o PaCO2 igual o superior a 50 mm de Hg (hipercapnia, con la exclusin de la secundaria a la alcalosis metablica)
en reposo y al nivel del mar.
Se clasifica en:
1.3. Fisiopatologa
A. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS DISTINTOS MECANISMOS PRODUCTORES DE HIPOXEMIA
HIPOXEMIA
PaCO2 aumentada?
SI
Hipoventilacin
NO
PAO2-PaO2 aumentada?
PAO2PaO2aumentada?
128
NO
SI
Hipoventilacin
aislada
Hipoventilacin
asociada a otro
mecanismo
Se corrige la
Disminucin
de PO2 inspirado
hipoxemia con O2
al 100%?
SI
Depresin respiratoria (4MIR)
Enfermedad neuromuscular (3MIR)
Hipoventilacin alveolar central (3MIR)
NO
SI
Alteracin
Ventilacin perfusin
Enfermedad de vas areas
(EPOC, asma, 2MIR)
Enfermedad pulmonar intersticial (MIR)
Enfermedad vascular pulmonar (MIR)
NO
Shunt
Atelectasia (MIR)
Ocupacin de los alveolos
(edema pulmonar 2MIR, neumona MIR)
Malformacin arteriovenosa pulmonar (MIR)
Shunt intracardiaco (MIR)
Hiperventilacin Alcalosis
respiratoria Compensacin
renal Perdida urinaria HCO-3
(MIR)
Poliglobulia
Capilares por
unidad de tejido
2,3 BPG
b. SHUNT
Se produce cuando la sangre desaturada de oxgeno
hace un "by-pass" de la oxigenacin a nivel alveolocapilar. Esto puede deberse a malformaciones arteriovenosas (por ejemplo, por un sndrome de RenduOsler-Weber MIR), shunt intracardiaco derechaizquierda (MIR) (cardiopatas ciangenas con CIA o
CIV e hipertensin pulmonar que revierta el shunt) o
porque los alveolos que son perfundidos no son ventilados: atelectasia (2MIR), edema pulmonar (3MIR),
neumona (2MIR).
Se asocia a un aumento de la PAO2-PaO2, y la
hipoxemia NO se corrige con oxgeno al 100 %.
(2MIR). En la clnica se emplea el O2 en estas enfemedades para que ayude a elevar la PaO2 tan pronto se
vaya resolviendo la situacin que origina el shunt.
MIR 99 (6225): Un paciente de 65 aos, sin antecedentes de
inters, excepto cirrosis heptica por virus C, consulta por disnea
de esfuerzo. La gasometra muestra: pH 7.4; pCO2 35 mmHg;
PO2 58 mmHg y PO2 (A-a) 48, no mejorando tras oxigenoterapia, La radiografa de trax es normal. Cul es, entre los siguientes, el trastorno subyacente responsable?
1. Alteraciones de la pared torcica.
2. Shunt intrapulmonar.*
3. Enfermedad intersticial pulmonar.
4. Enfermedad vascular pulmonar.
5. Enfermedad obstructiva de la va area. (Nota: En una tercera
parte de los pacientes con hepatopata crnica puede aparecer una
hipoxemia ligera, como en el caso de la pregunta. Esta se debe a la
aparicin de cortocircuitos intrapulmonares de derecha a izquierda,
a travs de dilataciones de los vasos pulmonares. Este cuadro se
denomina sndrome hepatopulmonar, y clnicamente se caracteriza
por disnea, como en la pregunta, platipnea y ortopnea).
Neumona obstructiva.
Atelectasia tumoral.
d. HIPOVENTILACIN
Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Alveolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de
la PaO2.
Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el intercambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la
PAO2-PaO2 es normal (MIR). Si la PAO2-PaO2 est
elevada, junto con la PaCO2, adems de la hipoventilacin existe otro mecanismo productor de hipoxemia
(alteracin ventilacin / perfusin o shunt).
B. HIPOXEMIA
Las causas principales de hipoxemia son:
a. DISMINUCIN DE LA PRESIN PARCIAL DE OXGENO
INSPIRADO
Ocurre a grandes altitudes (MIR), donde la presin
baromtrica es baja, y cuando el paciente est respirando una concentracin de oxgeno (FiO2) menor del
21%.
Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Alveolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de
la presin arterial de oxgeno (PaO2). El intercambio
gaseoso ocurre normalmente, por lo que la PAO2PaO2 es normal.
Un individuo que resida largo tiempo a gran altura
presentar hipoxemia, hiperventilacin, hipocapnia,
alcalosis respiratoria, aumento del bicarbonato urinario (MIR) (Nota: elimina bicarbonato para compensar
la alcalosis respiratoria), e incremento de las resistencias vasculares pulmonares (MIR).
129
repeMIR
La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2 y
gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades
neuromusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores.
(13+)
Los sntomas y signos de la intoxicacin opicea son miosis (pupilas PUNTiformes), COMA, y DISMINUCIN de la frecuencia
respiratoria, la tensin arterial, las pulsaciones cardiacas y la
temperatura corporal.
MIR 98 FAMILIA (5443): Ante una gasometra arterial con pH
7.25, pCO2 58 mmHg, pO2 60 mmHg y bicarbonato 16 mEq/L,
usted pensara en:
1. Diabetes en descompensacin cetsica.
2. Sobredosificacin de salicilatos.
3. Sobredosificacin de benzodiacepinas.* (Nota: es una insufi4.
5.
Las benzodiacepinas son actualmente la causa ms frecuente de intoxicacin aguda farmacolgica. Producen depresin del centro respiratorio
(hipoventilacin alveolar), hipoxemia y acidosis mixta.
130
1.4. Clnica
Poco fiable para valorar el grado de alteracin gasomtrica.
A. RESPIRATORIA
a. Taquipnea, apnea, tiraje intercostal.
b. Cianosis:
B. PULSIOXIMETRA
Mide el % de saturacin de oxgeno de la hemoglobina, es decir
la saturacin arterial de oxgeno (MIR).
Se considera insuficiencia respiratoria cuando la Saturacin es
inferior al 90%.
B. NERVIOSA
a. La hipoxemia crnica se acompaa de apata, falta de
concentracin y respuesta lenta a los diversos estmulos.
b. La hipercapnia crnica puede presentarse sin manifestaciones clnicas, pero no es extrao que aparezcan cefalea
y somnolencia, sntomas propios del efecto vasodilatador
del CO2 sobre la circulacin cerebral (MIR), y flapping
tremor.
C. CARDIOVASCULAR
Hiper o hipotensin. Taquicardia (el aumento del volumen minuto
cardiaco es un mecanismo compensador de la hipoxemia, MIR) o
bradicardia.
D. DIGESTIVA
La insuficiencia respiratoria crnica favorece la lcera pptica.
Pulsioxmetro.
MIR
1.
2.
3.
4.
5.
131
MIR 99 FAMILIA (5963): Con relacin a la insuficiencia respiratoria aguda, slo uno de los siguientes enunciados es verdadero.
Selelo:
1. El diagnstico se establece fundamentalmente mediante la
exploracin clnica.
2. La cianosis es una manifestacin clnica especfica.
3. El tratamiento consiste, fundamentalmente, en la correccin
de la hipoxemia y de la causa desencadenante.*
4. La diferencia alveolo-arterial de oxgeno es normal o poco
elevada.
5. Cuando la PaO2 no mejora al administrar oxgeno a alto
flujo, se ha de sospechar hipoventilacin alveolar como mecanismo desencadenante.
3.
Arritmias cardiacas.
repeMIR
La oxigenoterapia crnica domiciliaria (durante un mnimo de
15 16 h / da) est indicada en paciente con EPOC estable y
correctamente tratado que tengan una PaO2 basal < 55 mm Hg
o entre 59 55 mm Hg si adems tienen: hipertensin pulmonar, cor pulmonale, insuficiencia de ventrculo derecho, arritmias
o poliglobulia. (6+)
C. FORMAS DE ADMINISTRACIN DEL OXGENO
a. GAFAS NASALES:
Forma ms barata y ms cmoda. Es til aunque el paciente respire por la boca. Los flujos nasales muy altos
tienen efectos irritantes. Se utiliza en el EPOC (oxigenoterapia continua domiciliaria), a concentraciones bajas de
O2 (24% de concentracin MIR, o un flujo de 2-5 litros por
minuto) y un mnimo de 15-16 horas / da (3MIR). FiO2
25-30%.
b. MSCARAS DE VENTURI:
Concentraciones de O2 ms estables que las gafas. FiO2
25 50%.
132
Para que aumente la supervivencia debe administrarse oxgeno continuadamente un mnimo de 16 h / da (3MIR), con
el fin de que el paciente pueda llevar una vida relativamente
activa durante las 8 horas restantes.
Hipertensin Pulmonar.
c. TIENDAS DE OXGENO:
Nios.
d. VENTILACIN MECNICA:
Indicada en:
Hipoventilacin (retencin de CO2, MIR), por depresin respiratoria por drogas (2MIR), EPOC reagudizado (MIR), enfermedad neuromuscular
(MIR), hipoventilacin alveolar primaria, etc.
2. Insuficiencia respiratoria
restrictiva
REPASO
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS PRUEBAS
FUNCIONALES RESPIRATORIAS EN LA OBSTRUCCIN Y
RESTRICCIN
Obstruccin
Disminuido
Disminuido
Aumentada
VEMS
Tiffeneau
CPT
Restriccin
Normal o disminuido
Normal o aumentado
Disminuida
REPASO
FEV1
/CVF
PIM
PEM
N/
N/
N/
/N*
(*) Reducido si se debe a debilidad de los msculos respiratorios, y normal (N) si se debe a rigidez de la pared torcica.
CPT: capacidad pulmonar total, VR: volumen residual, CV: capacidad vital, FEV1/CVF: ndice de Tiffeneau, PIM: presin inspiratoria mxima, PEM: presin espiratoria mxima.
La PIM y la PEM valoran la fuerza muscular desarrollada en una
inspiracin o espiracin forzada contra una va area ocluida.
Estenosis traqueal.
CV
VR
Restrictiva parenquimatosa
Obstructivas
CPT
133
VRI
VRI
CV
CPT
VT
VT
CRF
Normal
CV
CPT
VRE
VR
VRE
CRF
VR
Restrictivo
En el patrn funcional restrictivo hay disminucin de la capacidad pulmonar total a expensas de disminucin del volumen residual y de la capacidad vital.
REPASO
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS RESTRICTIVAS EXTRAPARENQUIMATOSAS
Restrictivas EXTRAPARENQUIMATOSAS
Neuromusculares:
Disfuncin inspiratoria:
Debilidad/parlisis diafragmtica (MIR).
Disfuncin inspiratoria + espiratoria:
Miastenia grave (MIR).
Sndrome de Guillain-Barr (MIR).
Distrofias musculares (MIR).
Lesiones de la columna cervical (MIR).
Enfermedades de la pared torcica:
Disfuncin inspiratoria:
Cifoescoliosis.
Obesidad.
Disfuncin inspiratoria + espiratoria:
Espondilitis anquilosante (MIR).
134
La incidencia de lesiones del nervio frnico en la ciruga de las arterias coronarias es del 10% (MIR).
e. TRATAMIENTO
La hipoventilacin en las enfermedades neuromusculares ocasiona un descenso de PAO2 y PaO2 (con PAO2
PaO2 normal), que disminuyen con una rapidez mucho
mayor que el aumento de la PaCO2, por lo que la hipercapnia, siempre presente en hipoventilacin, NO es un
parmetro vlido para determinar la gravedad del cuadro ni para orientar las decisiones teraputicas (MIR).
La mayora de los pacientes necesitan soporte ventilatorio con ventilacin mecnica en la fase aguda (MIR). El
riesgo de complicaciones, como la lesin pulmonar inducida por el respirador, se reduce en el sujeto ventilado con insuficiencia neuromuscular ya que la mecnica
pulmonar se aproxima al nivel normal y la sobredistensin regional es menos probable.
MIR 06 (8318): Cul de las siguientes afirmaciones NO es
apropiada en lo referente a insuficiencia respiratoria en una
paciente con patologa neuromuscular?
1. Una capacidad vital, en decbito supino, normal excluye
debilidad muscular clnicamente significativa.
2. El defecto tpico es reduccin en la capacidad pulmonar total
y la capacidad vital forzada con aumento del volumen residual. (Nota: Al contrario que las enfermedades restrictivas parenquimatosas y las extra-parenquimatosas con disfuncin inspiratoria,
que tienen disminuido el volumen residual).
MIR 00 (6899): Un enfermo de 5 aos que presenta una escoliosis torcica derecha de 120, Cul puede ser la patologa ms
grave que pueda presentar en la vida adulta?
1. Deformidad y giba costal.
2. Paraplejia.
3. Cor pulmonale e insuficiencia cardaca derecha.*
4. Hipercifosis.
5. Dolor intratable.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
135
3. Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC)
REPASO
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OBSTRUCTIVAS
OBSTRUCTIVAS
Asma (MIR).
EPOC (bronquitis crnica. y enfisema) (2MIR).
Bronquiectasias (MIR).
Fibrosis Qustica.
Bronquiolitis (MIR).
3.1. Concepto
Obstruccin bronquial crnica no reversible (en la espirometra)
con el tratamiento (MIR).
Incluye a la bronquitis crnica, enfisema y la enfermedad de las
pequeas vas areas.
MIR 97 FAMILIA (4933): Qu aspecto de los siguientes caracteriza al paciente con diagnstico cierto de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica?
1. Persistencia de bronquitis crnica hipersecretora.
2. Limitacin al flujo areo de ms del 30%, reversible.
3. Existencia previa de asma bronquial.
4. Hbito tabquico persistente ms de 20 aos.
5. Obstruccin bronquial crnica no reversible con tratamiento.*
El humo del tabaco recluta neutrfilos al pulmn (incrementando la actividad elastasa) e inactiva las antiproteasas endgenas.
Fase aguda
Infiltrado
inflamatorio
3.2. Etiologa
Glndula mucosa
A. FACTORES GENTICOS
Dficit de alfa-l-antitripsina, fibrosis qustica,
sndrome del cilio inmvil, alteraciones del tejido
conjuntivo.
Patogenia de la EPOC.
136
Fibroblasto
Inmovilidad ciliar
B. TABAQUISMO
Fase crnica
La primera alteracin respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar, es la obstruccin de vias respiratorias distales (MIR).
La intervencin de eleccin para controlar el abuso del tabaco es la prevencin del inicio de su consumo.
Para el tratamiento farmacolgico de apoyo a los pacientes que quieren dejar de fumar se puede utilizar:
MIR 03 (7722): Cul de los siguientes psicofrmacos ha demostrado claramente eficacia en el tratamiento de la adicin al
tabaco?
1. Clorpromacina.
2. Fluoxetina.
3. Bupropin.*
4. Flunitrazepan.
5. Venlafaxina.
MIR 99 (6406): Cul de los siguientes ejemplos NO corresponde a la prevencin primaria de una enfermedad?
1. Inmunizacin contra las enfermedades del calendario vacunal en los nios.
2. Campaas de prevencin anti-tabaco entre adolescentes.
3. Recomendacin del uso de guantes en el manejo de productos txicos.
4. Tratamiento hipolipemiante en individuos con historia de
angor.* (Nota: prevencin terciaria).
5. Fluoracin de las aguas para prevenir la caries dental.
Taquicardia
La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores
(MIR).
Poliglobulia
El hematocrito es ms alto en fumadores. La hemoglobina es ms alta en fumadores de ms de una cajetilla diaria (MIR).
137
3.5. Clnica
Aumento de la carboxihemoglobina
El nivel de carboxihemoglobina es ms alto en fumadores (MIR) (2-15%) que en los no fumadores
(menos del 1%).
TAponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
Obstruccin de arteria pulmonar
Neumopata obstructiva (EPOC)
3.3. Epidemiologa
El EPOC es ms frecuente en hombres entre 45-65 aos. El 14%
de los varones adultos, y un 8% de las mujeres adultas tienen
EPOC.
3.4. Fisiopatologa
La limitacin al flujo areo espiratorio se produce por alteraciones en las vas areas de pequeo calibre por fibrosis, inflamacin (MIR) y disminucin del soporte elstico de estas vas al
destruirse paredes y septos alveolares. La primera lesin en los
fumadores es la infiltracin mononuclear de los bronquiolos
respiratorios.
El ejercicio aumenta la frecuencia respiratoria que, en estos pacientes, provoca un vaciado incompleto de las unidades alveolares, produciendo hiperinsuflacin dinmica (MIR).
138
MIR 07 (8580): Por qu mecanismo aparece la hiperinsuflacin dinmica durante el ejercicio en los enfermos con EPOC?
1. Por alteraciones en la relacin ventilacin / perfusin.
2. Por vaciado incompleto de unidades alveolares a causa del
aumento de la frecuencia respiratoria.*
3. Por vaciado incompleto de unidades alveolares a causa de
una disminucin en la orden respiratoria.
4. Por los problemas mecnicos asociados a una alcalosis
metablica.
5. Por los problemas mecnicos asociados a una alcalosis
respiratoria.
MIR 13 (10134): Respecto a la EPOC, cul es FALSA?
1. El hbito tabquico es el factor ms importante para desarrollar EPOC.
2. Contrariamente al asma, no hay componente inflamatorio.*
3. El factor gentico para desarrollar EPOC mejor documentado es el dficit de alfa-1-antitripsina.
4. Las acropaquias no son caractersticas de la EPOC y su
presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar.
5. Espiromtricamente se detecta obstruccin por un cociente
FEV1/FVC inferior a 0.70.
EPOC con predominio de bronquitis: Tos productiva, obeso, cor pulmonale, cianosis, estertores, roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e hipercapnia, episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria.
REPASO
Infecciones bronquiales
Rx de trax
Hipoxemia
Hipercapnia
Cianosis
Poliglobulia
Hipertensin pulmonar en
reposo
Cor pulmonale
CPT
VR
Capacidad de difusin
TIPO A
Astnico, soplador rosado.
Grave (4MIR).
Mnima.
No (MIR).
S (MIR).
Poco frecuentes.
Hiperinsuflacin (2MIR), cambios bullosos, corazn pequeo.
Leve.
No.
No.
No.
No o ligera.
Raro, salvo en fase terminal
(2MIR).
Aumentada.
Aumentado.
Disminuida (10MIR).
TIPO B
Pcnico, ciantico abotargado.
Leve (MIR).
Importante (MIR).
S (MIR).
No.
Frecuentes (MIR).
Aumento trama broncovascular en bases, corazn grande.
Grave.
S (MIR).
S.
S (MIR).
Moderada o intensa.
Frecuente.
Normal.
Moderadamente aumentado.
Normal o ligeramente disminuida.
CARACTERSTICAS
Tipologa
Disnea
Tos
Esputo
Espiracin con labios fruncidos
139
En la obstruccin hay atrapamiento areo en la espiracin. Para disminuirlo, los pacientes con enfisema espiran con los labios fruncidos.
(VRI)
(V T)
(VRI)
(VRE)
CPT
CV
La primera alteracin que se produce en el bronqutico crnico es la disminucin de los flujos mesoespiratorios (flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75%
de la capacidad vital). El nivel del flujo mximo espiratorio medio (MMFR), est disminuido (MIR). La primera alteracin respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar es la
obstruccin de vas respiratorias distales (MIR).
La obstruccin prolonga el tiempo espiratorio (espiracin alargada MIR), impidiendo el vaciado de los
alveolos y aumentando los volmenes pulmonares.
El volumen residual (RV) est elevado (2MIR). La capacidad vital (VC) suele estar disminuida (2MIR).
Segn el Consenso GesEPOC (Gua espaola de la
EPOC), el ndice ms empleado para catalogar la
gravedad del EPOC es el ndice BODE (o BODEx),
que incluye: grado de disnea, ndice de masa corporal, FEV1, test de la marcha de 6 minutos y nmero de
exacerbaciones. De todos ellos, el ms empleado es
el FEV1 (MIR).
Va area en el enfisema
Va area normal
140
Traccin
radial de las
fibras
elsticas
Presin pleural
Prdida de la traccin
radial de las fibras
elsticas
CPT
(VR)
(V T)
(VRE)
CV
CRF
(VR)
CRF
Normal
Obstruccin
3.7. Tratamiento
A. GENERAL
Abstencin del tabaco (MIR), alcohol y contaminantes. El
abandono del consumo de tabaco es la medida que ms
contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad y a aumentar las expectativas de vida. El elemento ms importante para dejar de fumar es la voluntad del paciente.
Ejercicio, fisioterapia respiratoria, dieta e hidratacin
equilibrada.
B. BRONCODILATADORES
La mayora de los EPOC tienen broncoespasmo.
1. BETA ADRENRGICOS
Los beta 2 estimulantes inhalados son los broncodilatadores ms eficaces. Sus efectos secundarios ms importantes
son el temblor y la taquicardia.
2. ANTICOLINRGICOS
Atropina, bromuro de ipratropio (MIR). Actan disminuyendo los niveles de GMP cclico, que es broncoconstrictor, al inhibir la guanidilciclasa.
En general, en el EPOC se emplean ms los anticolinrgicos que los beta-adrenrgicos.
MIR 12 (9816): Un hombre de 67 aos consulta por disnea de
moderados esfuerzos de aparicin progresiva en los ltimos
aos. Tiene expectoracin blanquecina diaria y a veces ruidos
respiratorios, especialmente en invierno con las infecciones respiratorias. Ha sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios durante los ltimos 45 aos. En la exploracin se encuentra eupneico,
normocoloreado, con una saturacin de oxgeno del 94%, y
presenta disminucin generalizada del murmullo vesicular en la
auscultacin torcica como nicos hallazgos de inters. La radiografa de trax muestra una silueta cardiaca alargada, con
signos de hiperinsuflacin o atrapamiento areo pulmonar, sin
otras alteraciones. Se realiza una espirometra el siguiente resultado: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras
broncodilatador. Entre los sealados, indique el tratamiento ms
adecuado para este paciente.
1. Corticoide inhalado diario.
2. Oxigenoterapia domiciliaria con fuente porttil de oxigeno
para deambulacin.
3. Antagonista de leucotrienos por va oral.
4. Corticoide oral durante tres meses.
5. Tiotropio inhalado.*
3. TEOFILINAS.
C. MUCOLTICOS Y FLUIDIFICANTES
Vapor de agua. N-acetil cistena.
D. CORTICOIDES
En agudizaciones con insuficiencia respiratoria o broncoespasmo.
Su uso regular no mejora la funcin pulmonar. En general, no se
recomiendan por va oral debido a sus efectos secundarios.
En cuadros graves, tras los broncodilatadores, se debe
comenzar con corticoides inhalados (MIR).
REPASO
141
repeMIR
La oxigenoterapia crnica domiciliaria (durante un mnimo de
15 h / da) est indicada en paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal < 55 mm Hg o entre
55 59 mm Hg si adems tienen poliglobulia, arritmia, hipertensin pulmonar o cor pulmonale. (6+)
MIR 01 (7011): Hombre de 62 aos diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crnica desde hace 4 aos que presenta un cuadro agudo febril (38,5C), dolor de costado, esputo
purulento y una radiografa de trax donde existe una imagen
de condensacin con broncograma areo en lbulo inferior
derecho. Cul es el tratamiento antibitico, de entre los siguientes, que debe utilizarse inicialmente de forma emprica?
1. Amoxicilina.
2. Penicilina endovenosa.
3. Amoxicilina-clavulnico.*
4. Ciprofloxacino.
5. Eritromicina asociada a amoxicilina.
REPASO
Clasificacin de la Agudizacin de la EPOC y pautas de
tratamiento
GRUPO
DEFINICIN
EPOC leve,
< 65 aos,
sin comorbilidad
II a
142
II b
ETIOLOGA
MS PROBABLE
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Idem grupo I
+ K. pneumoniae y E. coli
TRATAMIENTO
ORAL
Amoxicilinaclavulnico
MIR,
cefditoren,
levofloxacino,
moxifloxacino,
azitromicina,
claritromicina.
Levofloxacino,
moxifloxacino,
amoxicilinaclavulnico o
cefditoren.
Ciprofloxacino,
levofloxacino.
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 06 (8319): Un paciente afecto de EPOC, estable clnicamente, presenta disnea de pequeos-medianos esfuerzos y aporta
las siguientes pruebas: FEV1 29% (prueba broncodilatadora +
25%), FVC 66%, FEV1 / FVC 35%, PaO2 63 mmHg, PaCO2 45
mmHg, pH 7,39, al ser visitado ambulatoriamente. Ha ingresado en 5 ocasiones por episodios de exacerbacin de EPOC en
los ltimos 2 aos. Cul es el tratamiento regular ms aconsejable?: (Nota: es un EPOC muy grave, tipo IV de Gold, que responde al
broncodilatador).
1. Formoterol y salmeterol / fluticasona, pautados de forma
continua, y salbutamol a demanda, porque el paciente presenta una buena respuesta broncodilatadora. (Nota: Mejor
2.
3.
4.
5.
el abandono del hbito tabquico y la oxigenoterapia crnica domiciliaria, en los casos en los que est indicada).
143
MIR 03 (7662): Un hombre de 73 aos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica est ingresado en una planta de Medicina Interna tras ser atendido en Urgencias por una Insuficiencia
Respiratoria Global, secundaria a una Infeccin Respiratoria.
Durante su segunda noche en el hospital, presenta agitacin,
desorientacin temporal y espacial, falsos reconocimientos,
insomnio y agresividad verbal y fsica hacia el personal cuidador. El paciente se arranca la mascarilla de oxgeno y las vas de
perfusin. Es portador de una prtesis de cadera derecha. La
enfermera de turno le avisa a Vd., que es el mdico de guardia.
Cul de los siguientes comportamientos asistenciales es correcto en el contexto clnico descrito?
1. Invitar al paciente a firmar el Alta Voluntaria, previa informacin de los riesgos derivados del no tratamiento de su
condicin patolgica.
2. No iniciar ningn procedimiento diagnstico ni teraputico
al tratarse de un problema psiquitrico.
3. Proceder a la sujecin mecnica del paciente para posibilitar su sedacin mediante la administracin de cloracepato
dipotsico por va I.M.
4. Proceder a la sujecin mecnica del paciente para posibilitar su sedacin mediante la administracin de haloperidol
por va I.V. y la realizacin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se estimen indicados.*
5. Proceder a la sujecin mecnica del paciente, evitando
sedacin de ningn tipo, aislndolo en una habitacin insonorizada.
144
2.
3.
4.
5.
Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticolinrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides inhalados, con el empleo de ventilacin mecnica no invasiva
durante las primeras horas de observacin. (Nota: no se debe
emplear corticoides inhalados, sino sistmicos, por la hipoventilacin que presenta el paciente. Faltan los antibiticos para el tratamiento de la infeccin respiratoria).
Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticolinrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides sistmicos y un antibitico de amplio espectro, con el empleo
de ventilacin mecnica no invasiva durante las primeras
horas de observacin.*
Traslado a UVI para intubacin traqueal, sedacin, ventilacin mecnica, glucocorticoides sistmicos y una cefalosporina de tercera generacin ms macrlido iv. (Nota: no se recomienda inicialmente la ventilacin mecnica invasiva con intubacin, sino ventilacin no invasiva, que evita la intubacin hasta en el
70% de los casos. Faltan los broncodilatadores).
HALOtano
BUTirofenona (BUTano)
H. REHABILITACION PULMONAR
Ha demostrado que produce una mejora de la calidad de vida y
de la capacidad de ejercicio, as como una disminucin de la
disnea.
I. TRASPLANTE PULMONAR
En pacientes con FEV1 inferior al 25-30 %. Casi siempre se hace
unipulmonar. No aumenta la supervivencia, pero mejora la calidad de vida.
3.8. Pronstico
Criterios GOLD
Etapa
I: Leve
II: Moderada
III: Grave (MIR)
IV: Muy grave
MIR 08 (8837): Un paciente fumador presenta en la espirometra forzada un volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) del 31% del predicho, una capacidad vital
forzada (FVC) del 80% del predicho y una relacin FEV1/FVC del
40%. Segn estos resultados, el paciente presenta:
1. Una obstruccin al flujo areo leve.
2. Una obstruccin al flujo areo moderada
3. Una obstruccin al flujo areo grave.* (Nota: grado III segn la
clasificacin GOLD).
RECORDEMOS (PSIQUIATRA)
145
Grupo
A
B
C
D
Caracterstica
Bajo riesgo
Poco sintomtico
Bajo riesgo
Ms sintomtico
Alto riesgo
Poco sintomtico
Alto riesgo
Ms sintomtico
Clasificacin
espiromtrica
GOLD 12
Exacerbaciones
mMRC
por ao
<2
01
CAT
<10
La causa ms frecuente
de...
Hipoxemia
GOLD 12
<2
>2
>10
Hipercapnia crnica
GOLD 34
GOLD 34
>2
>2
01
>2
<10
>10
REPASO
Hemoptisis
Neumotrax espontneo
secundario
Insuficiencia respiratoria
crnica
EPOC
Hipertensin pulmonar
Descompensacin de
EPOC
Neumona en EPOC
Muerte en el EPOC
Es...
Alteracin de la relacin ventilacin /
perfusin (MIR).
EPOC (por alteracin de la relacin
ventilacin / perfusin)
Bronquitis y cncer (antes bronquiectasias y EPOC) (2MIR).
EPOC.
EPOC.
Tabaco.
Hipoxia alveolar (MIR).
Infecciones bacterianas (MIR).
Neumococo, Haemophillus influenzae
y B. catarrhalis.
Insuficiencia respiratoria.
3.9. Enfisema
A. CONCEPTO
Distensin de espacios areos ms all de los bronquios terminales con destruccin de las paredes alveolares (MIR).
Alveolo normal
146
Alveolo enfisematoso
MIR 12 (9995): Entre las comorbilidades asociadas a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se encuentran
todas EXCEPTO:
1. Sndrome de apnea del sueo.
2. Hipotiroidismo.*
3. Osteoporosis.
4. Anemia.
5. Ansiedad/depresin.
Capilares
Espacio areo
Presin elstica
(retroceso)
repeMIR
El enfisema cursa con disminucin de la difusin de monxido
de carbono (DLCO). (10+)
MIR 97 FAMILIA (4923): Cul de los siguientes datos funcionales respiratorios esperar encontrar usted en pacientes afectos
de enfisema pulmonar?
1. Disminucin de la capacidad pulmonar total.
2. Aumento de la capacidad vital.
3. Disminucin del volumen residual.
4. Aumento de la retraccin elstica pulmonar.
5. Disminucin de la capacidad de difusin de CO.*
MIR 97 (5187): Los hallazgos caractersticos del enfisema pulmonar en la exploracin funcional respiratoria son:
1. Patrn ventilatorio restrictivo, disminucin del volumen residual y aumento de la capacidad de difusin alveolo-capilar.
2. Patrn ventilatorio obstructivo, aumento del volumen residual y disminucin de la capacidad de difusin alveolocapilar.*
3. Patrn ventilatorio obstructivo, aumento de la capacidad de
difusin alveolo-capilar y disminucin de la capacidad pulmonar total.
4. Disminucin de la capacidad residual funcional, aumento
de la capacidad de difusin alveolo-capilar y elevacin de
la capacidad pulmonar total.
5. Hiperreactividad bronquial, disminucin del volumen residual y descenso de la capacidad pulmonar total.
repeMIR
147
REGLA NEMOTCNICA
El enfisema PANacinar se localiza en la BASE del pulmn. El
PAN es la BASE de la alimentacin.
REGLA NEMOTCNICA
El enfisema centroacinar se debe al humo del tabaco: El humo
sube (VRTICES).
b.
CENTROACINAR O CENTROLOBULILLAR
Por el tabaCo, (MIR), donde hay destruccin de la regin Central del acini, los bronquiolos respiratorios
(2MIR), estando normales los alveolos distales. Se localiza ms frecuentemente en los vrtiCes (MIR). En el centroacinar es tpica la existencia de infiltrado inflamatorio
y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios (MIR).
148
repeMIR
El enfisema pAnAcinar se localiza en bAses, se debe al dficit de
Alfa-1-Antitripsina y afecta a todo el Acini (se puede asociar con
cirrosis heptica). El enfisema Centrolobulillar se localiza en
vrtiCes, se debe al tabaCo y afecta bronquiolos respiratorios.
(7+)
D. ENFISEMA BULLOSO
a. CONCEPTO
Conjunto de alteraciones parenquimatosas pulmonares
que cursan con la formacin de una o ms bullas, espacios
areos intraparenquimatosos con un dimetro superior a 1
cm.
5.
Enfisema bulloso.
b. ETIOLOGA
Pueden ser de origen congnito pero es ms frecuente que
se asocien con enfisema generalizado o con un proceso fibrtico progresivo.
c. CLNICA
Las bullas que aparecen en pulmones normales pueden tener un curso asintomtico y ser detectadas de forma casual
en un examen radiogrfico. Si existe enfisema subyacente,
la clnica ser la propia de EPOC pudiendo estar ms
comprometida la funcin pulmonar por el efecto compresivo de la bulla.
d. MTODOS COMPLEMENTARIOS
El TAC es la tcnica que mejor permite delimitar las bullas.
El estudio funcional pondr de manifiesto una obstruccin
al flujo areo y las alteraciones del enfisema: disminucin
de la DLCO e hipoxia durante el esfuerzo.
e. COMPLICACIONES
Neumotrax (3MIR), infeccin y hemorragia.
Dficit
Dficit de
antiproteasas
Proteasas
Antipro teasas
Liberacin de proteasas
Enfisema panacinar
1 antitripsina
Exceso de proteasas
Tabaco
Liberacin de proteasas
Enfisema centroacinar
Enfisema centroacinar
TC pulmonar: enfisema bulloso (B) en pulmn dcho y enfisema centrolobulillar en el pulmn izqdo (varias de las reas de enfisema estn sealadas
con la letra e).
Enfisema panacinar
f. TRATAMIENTO
En general, no requieren tratamiento, a menos que se
acompaen de complicaciones.
Si la incapacidad es grave, las bullas son extremadamente grandes y las gammagrafas de ventilacin /
perfusin demuestran que todava existe funcin suficiente en las zonas no bullosas, la reseccin quirrgica
de las bullas puede mejorar la funcin, al descomprimir
el parnquima vecino (MIR). No obstante, generalmente
la mejora es relativamente transitoria debido a que
despus de la ciruga otras regiones enfisematosas se
agrandan progresivamente hasta formar nuevas bullas.
Los pacientes que se beneficiarn en mayor medida del
tratamiento quirrgico son los que presentan bullas de
tipo 1 (nicas, localizadas, MIR), preferentemente en los
vrtices pulmonares, subpleurales, de paredes finas,
ausencia de enfisema) en los que el parnquima pulmonar subyacente es normal.
4.
149
E. ANATOMA PATOLGICA
La caracterstica principal de la bronquitis crnica es una excesiva
secrecin mucosa traqueobronquial que produce obstruccin al
flujo areo. Hay hiperplasia de clulas caliciformes y aumento de
las glndulas seromucosas. Este aumento se cuantifica calculando el cociente entre el espesor de la capa glandular y el grosor
total de la pared bronquial, conocido como ndice de Reid, que
normalmente es inferior a 0,25, pero aumenta a ms de 0,40 en
la bronquitis crnica (2MIR). Hay inflamacin y metaplasia escamosa de la mucosa. Hay obstruccin de los bronquiolos debido a tapones mucosos, inflamacin y fibrosis.
La bronquitis crnica produce una excesiva secrecin mucosa traqueobronquial que ocasiona obstruccin al flujo areo.
Luz bronquial
B. ETIOLOGA
El tabaquismo es el factor que ms se ha correlacionado con la
bronquitis crnica.
Luz bronquial
C. CONCEPTO
Tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao, durante dos
aos consecutivos.
X
Cartlag
o
Pared bronquial
l
Cartlag
o
Bronquitis crnica
150
MIR 97 FAMILIA (5126): En cul de las enfermedades pulmonares, asociadas a obstruccin del flujo areo, se observa un
ndice de Reid superior a 0,4 medido en el bronquio principal?
1. Bronquitis crnica.*
2. Enfisema.
3. Asma bronquial.
4. Bronquiectasias.
5. Neumona.
F. CAUSAS DE DESCOMPENSACIN
a. INFECCIN: El esputo hemoptoico suele presentarse en
bronquticos crnicos con infeccin bronquial.
Virus.
Bacterias: (la infeccin bacteriana es la causa ms frecuente de descompensacin del EPOC) Neumococo,
H. influenzae y Moraxella (Branhamella) catarrhalis
son las bacterias responsables ms frecuentes de infecciones respiratorias en el EPOC. Por lo general son
sensibles a Amoxicilina + cido clavulnico (antes
REPASO
Sndrome
Poland
Swyer-James-McLeod
Radiologa
Hiperclaridad pulmonar unilateral.
Hiperclaridad pulmonar unilateral.
C. CLNICA
Infecciones respiratorias de repeticin.
D. MTODOS COMPLEMENTARIOS
a. RADIOLOGA: Hiperclaridad y atrapamiento areo durante la espiracin.
E. PRONSTICO
Bueno.
F. TRATAMIENTO
El de las infecciones respiratorias.
Hiperclaridad
unilateral por
atrapamiento areo
Sndrome de Swyer-James-Mcleod.
MIR 92 (3182): Cul de los siguientes patgenos causantes de
bronquiolitis aguda en el lactante se asocia a bronquiolitis obliterante y a sndrome de pulmn hiperclaro unilateral?
1. Virus sincitial respiratorio.
2. Virus de la parainfluenza 3.
3. Mycoplasma penumoniae.
4. Chlamydia trachomatis.
5. Adenovirus.*
L. AULL
Rx
151
4. Asma bronquial
4.1. Epidemiologa
La prevalencia del asma es del 4 5% de la poblacin adulta y
el 6 15% de los nios. De todos los nios pequeos que sufren
sibilancias recidivantes, slo una minora tendr asma persistente
posteriormente (MIR).
Broncoconstriccin.
Broncoconstriccin
4.3. Patogenia
Es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area. La
inflamacin de la va area est en relacin con dos
mecanismos inmunolgicos:
A. HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA DEPENDIENTE DE IgE
El contacto entre el factor desencadenante y la mucosa
bronquial produce una reaccin de hipersensibilidad tipo
I (MIR), dependiente de IgE (MIR). La reaccin comienza
minutos despus del contacto con el alrgeno (MIR).
Cuando una clula presentadora de antgenos le muestra
el Ag a los linfocitos T4, stos se activan y provocan que
los linfocitos B segreguen una IgE especfica contra el antgeno. La IgE es la inmunoglobulina que se une a los
mastocitos (MIR), basfilos, macrfagos, plaquetas y eosinfilos, sensibilizndolos contra el alrgeno.
4.2. Etiologa
152
Los principales mediadores de las reacciones de mecanismo anafilctico en el hombre son la SRS-A (leucotrienos) y la histamina (MIR).
El estado de hipersensibilidad puede ser transferido pasivamente por medio de suero que contenga los anticuerpos
(IgE, MIR).
Contaminacin
RECORDEMOS (PEDIATRA)
El reflujo gastroesofgico en la infancia se puede asociar clnicamente con vmitos (MIR), disfagia (MIR), retraso del crecimiento (MIR), laringotraqueitis (MIR), broncoespasmo (2MIR), infeccin respiratoria (2MIR), fibrosis pulmonar (MIR) y anemia (MIR).
repeMIR
Los betabloqueantes estn contraindicados en pacientes con patologa bronquial obstructiva. (6+)
El alrgeno principal del polvo de casa es un caro, el dermaphagoides
pteronyssinus.
REGLA NEMOTCNICA
El histoplASMA puede producir ASMA
La toma de antinflamatorios no esteroideos puede desencadenar una crisis de asma. La crisis puede desembocar en la
muerte del paciente. Se desconoce el mecanismo responsable de esta reaccin a los AINEs. No parece estar implicada
la hipersensibilidad inmediata y se piensa que puede estar
en relacin con la liberacin de leucotrienos broncoconstrictores. Este fenmeno es excepcional en el asma infantil, pero puede afectar al 10 20% de los adultos asmticos. En
estos pacientes es caracterstico encontrar una rinosinusitis
crnica con poliposis nasal.
153
MIR 98 FAMILIA (5422): El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con cualquiera de las entidades siguientes EXCEPTO
una. Selela:
1. Fibrosis pulmonar.
2. Broncoespasmo.
3. Neumona recurrente.
4. Sinusitis.*
5. Laringotraqueitis.
MIR 00 (6742): Entre los desencadenantes de una crisis asmtica
son frecuentes los siguientes, EXCEPTO:
1. Reposo nocturno.
2. Infecciones respiratorias.
3. Ejercicio fsico.
4. Baos termales.*
5. Colorantes y preservantes de alimentos.
MIR 01 (7159): El reflujo gastroesofgico en la infancia:
1. Es fisiolgico hasta los 3 aos de edad.
2. Se presenta clnicamente con vmitos, disfagia, retraso del
crecimiento, infeccin respiratoria, broncoespasmo y anemia.*
3. Para su diagnstico la primera prueba a realizar en la actualidad es una monitorizacin del pH esofgico distal en
24 horas.
4. Se debe a un disbalance entre las hormonas intestinales
gastrina, colecistoquinina y secretina.
5. En la mayora de los nios se trata quirrgicamente con una
funduplicatura segn la tcnica de Nissen.
MIR 03 (7540): Los siguientes frmacos pueden asociarse con la
induccin de un ataque agudo de asma EXCEPTO uno de ellos
que es, en general, bien tolerado. Selelo:
1. Aspirina.
2. Acetaminofen.* (Nota: paracetamol).
3. cido mefenmico.
4. Naproxeno.
5. Indometacina.
MIR 07 (8563): Est CONTRAINDICADO usar betabloqueantes
como tratamiento en sujetos hipertensos que tengan adems
una de las siguientes circunstancias acompaantes, SALVO:
1. Bloqueo aurculo-ventricular de 2o grado.
2. Asma bronquial.
3. Enfermedad del ndulo sinusal.
4. Diabetes mellitus en tratamiento con hipoglucemiantes.
5. Insuficiencia cardiaca.*
4.5. Clasificacin
154
Antgenos especficos
Historia familiar
positiva
Pruebas cutneas
positivas
Eccema en
infancia
IgE
Eosinofilia
Asma extrnseco
b. ASMA INTRNSECO:
Sin factores externos desencadenantes, inicio en vida
adulta, pruebas cutneas negativas, la IgE no est elevada (aunque s hay eosinofilia, MIR), peor pronstico.
Historia familiar
negativa
No relacin
Pruebas
cutneas
IgE
normal
Eosinofilia
A. CLASIFICACIN TRADICIONAL
a. ASMA EXTRNSECO:
Historia de broncoespasmo desencadenado por alrgenos, inicio en la infancia, pruebas cutneas alrgicas positivas, aumento de la inmunoglobulina E, rinitis alrgica,
buen pronstico.
Asma intrnseco
B. OTROS TIPOS DE ASMA
Poliposis e idiosincrasia a la aspirina y otros antiinflamatorios no
esteroideos (MIR), asma profesional (MIR), asma de esfuerzo
(desencadenado por el ejercicio, MIR), asma asociado a aspergilosis broncopulmonar alrgica (5MIR), a neumona eosinfila
crnica (3MIR), y a Sndrome de Churg-Strauss (MIR).
A. CRISIS ASMTICA
Crisis con disnea, sibilancias y tos que dura de minutos a horas.
La hiperventilacin provoca hipocapnia. En los periodos intercrisis el paciente est normal.
B. ATAQUE ASMTICO
Crisis que dura varios das. Hipoxemia con hipocapnia (2MIR)
(hiperventilacin). Alcalosis respiratoria (MIR).
C. ESTADO ASMTICO O AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA
La obstruccin respiratoria persiste das o semanas. Es el
ms grave. Resistente al tratamiento broncodilatador.
Taquipnea, disminucin de las sibilancias, tiraje intercostal, sntomas vegetativos, expectoracin de tapones mucosos, hiperinsuflacin torcica. Hay correlacin entre la
utilizacin de msculos respiratorios accesorios y la aparicin de pulso paradjico con la severidad de la obstruccin (3MIR). Estos dos sntomas en el asma indican la
realizacin de una gasometra y monitorizacin del flujo
espiratorio pico (PEFR Peak Espiratory Flow Rate) o del
VEMS. Se entiende por pulso paradjico un descenso de
la tensin arterial superior a 10 mm de Hg en la inspiracin. Es una acentuacin de un fenmeno fisiolgico que
se considera normal hasta 10 mm Hg. El trmino paradjico es, por tanto, equvoco.
La obstruccin puede ser tan acentuada que no se ausculten ruidos respiratorios ni sibilancias, lo que no debe ser
interpretado errneamente como signo de obstruccin leve, ya que precisamente seala lo contrario (obstruccin
grave, 2MIR).
En la agudizacin grave del asma se observan cuatro fases gasomtricas:
1. Al inicio se observa una PaO2 normal, una PaCO2
descendida por la hiperventilacin y una alcalosis
respiratoria.
2. La segunda fase se caracteriza por hipoxemia, con
hipocapnia y alcalosis.
3. En la tercera fase persiste la hipoxemia y se normaliza la PaCO2 y el pH.
4. Por ltimo se observa hipoxemia acusada, hipercapnia y acidosis (2MIR). En la agudizacin grave del
asma del nio hay una acidosis mixta: respiratoria
(hipercapnia) y metablica (acidosis lctica) (2MIR).
Una PaCO2 normal o elevada debe alarmar, ya que puede estar en relacin con una severa fatiga de los msculos
respiratorios y obstruccin respiratoria. En estos casos est indicado el ingreso en UVI (4MIR).
155
4.
5.
Brococonstriccin
Msculo bronquial
hipertrofiado
156
Moco espeso
que rellena las
vas areas
Pared de la va
area estrecha
Mocoespeso
querellenalos
avolos
157
Inspiracinprofunda
Espiracinmximaatravsdelaparato
Repetirtresvecesyregistrarelmximo
158
Insuficiencia cardiaca (asma cardiaco), tromboembolismo pulmonar, cuerpos extraos, obstruccin de va area superior por
tumores, edema de laringe o disfuncin gltica, tumor carcinoide y sndrome acompaante, bronquitis crnica.
4.10. Tratamiento
Empleo del medidor de flujo espiratorio pico.
G. GASOMETRA
En una crisis asmtica, el mejor parmetro para valorar el
grado de obstruccin bronquial y severidad de la enfermedad es la gasometra (MIR).
Hiposensibilizacin al alrgeno (en rinitis y asma polnica). La desensibilizacin y la inmunoterapia no han probado hasta ahora ser altamente eficaces en el asma.
MIR 07 (8579): En el asma persistente leve, cul de los siguientes esquemas teraputicos puede considerarse de eleccin?
1. Salmeterol a demanda.
2. Salbutamol pautado ms salbutamol a demanda.
3. Budesonida a demanda ms salbutamol a demanda.
4. Budesonida pautada ms salbutamol a demanda.*
5. Budesonida pautada ms salbutamol pautado.
D. ASMA PERSISTENTE MODERADA
El tratamiento de eleccin del asma moderada es la combinacin
de corticoides inhalados (beclometasona, budesonida, fluticasona) y agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin prolongada inhalados pautados (2MIR) cuando el asma pasa de ser
leve a ser moderada, a pesar del tratamiento correcto.
Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios que se emplean en el asma como frmacos preventivos.
Su efecto tarda en aparecer una semana o ms. Son coadyuvantes en el tratamiento crnico, pero no son tiles en la crisis aguda.
La administracin por va inhalatoria (beclometasona, budesonida) est desprovista de efectos secundarios sistmicos relevantes,
salvo candidiasis orofarngea y disfona. La va inhalatoria es la
indicada de entrada en el asma estable, ya que as los efectos
secundarios son menores (MIR). La absorcin sistmica que
acompaa al tratamiento con altas dosis de corticoides inhalados puede llegar a producir supresin suprarrenal, cataratas,
osteoporosis, prpura y retraso del crecimiento intrauterino.
En estos pacientes est indicada la vacunacin anual contra la
gripe (MIR), as como tratar la rinitis o sinusitis (MIR) que puedan
tener.
Conviene ensear a medir el flujo espiratorio mximo en su domicilio (MIR), de cara a ajustar el tratamiento.
Deben evitar o reducir la exposicin a los alrgenos a los que
estn sensibilizados y a otros irritantes de la va respiratoria
(MIR).
En las exacerbaciones moderadas a graves del asma infantil se
recomienda el tratamiento con ciclos cortos de corticosteroides
sistmicos, tanto para acelerar la curacin como para evitar la
recidiva de los sntomas. Su eficacia est firmemente establecida
en las agudizaciones del asma en nios (MIR).
159
1.
2.
3.
4.
5.
160
te moderada).
Aadir antileucotrienos.
Antagonistas del receptor de los leucotrienos (LTD4) (montelukast, zafirlukast). Se administran por va oral en el asma
inducida por el ejercicio. Tienen efectos antiinflamatorios y
bloquean la respuesta aguda broncoconstrictora a la exposicin al alrgeno. El porcentaje de respuesta a estos frmacos es inferior al 50%. Son tiles como tratamiento complementario en el asma leve y moderada (MIR). En nios con
asma mejoran los sntomas, reducen la necesidad de betaagonistas y mejoran la funcin pulmonar (MIR).
80-100 mmHg
PCO2
Alcalosis respiratoria
b. VENTILACIN MECNICA:
Indicada en:
Parada cardiorrespiratoria.
Obnubilacin y coma que no responden rpidamente
a la teraputica inicial con oxigenoterapia y broncodilatadores.
Deterioro clnico progresivo con signos de fatiga.
Aumento progresivo de la PaCO2 (4MIR).
Acidosis
<60 mmHg
40mmHg
Frecuencia
respiratoria
Ruidos
respiratorios
Sibilancias
PO2
Variable
Ausente
Msculos
accesorios
161
REPASO
Gravedad:
Asma leve
Asma moderada
Asma grave
Diagnstico:
Tos y disnea leve y espordica.
VEMS superior al 80% en periodos intercrticos.
< 4 inhalaciones de betamimtico / semana.
Sntomas leves pero frecuentes (2 veces / semana) o
sntomas espordicos pero de gran intensidad.
VEMS 60-80% en periodos intercrticos.
> 2 inhalaciones de betamimtico / da.
Glucocorticoides inhalados, (en los nios nedocromil sdico) + Betamimtico inhalado de largo efecto de forma pautada.
Sntomas diarios.
VEMS inferior al 60% en periodos intercrticos.
> 4 6 inhalaciones de betamimtico / da.
4.11. Pronstico
5.2. Epidemiologa
La evolucin clnica del asma tiene buen pronstico en el 50 80% de los pacientes, sobre todo en los que la enfermedad es
leve y aparece en la niez.
Estudios recientes parecen sugerir que, de los pacientes que
desarrollan la enfermedad en la edad adulta, hasta el 20%
presentarn remisin espontnea, y el 40% presentarn mejora
clnica, con ataques cada vez menos frecuentes y graves.
Los bronquios afectados ms frecuentemente son los de los lbulos inferiores, lbulo medio y lngula.
5. Bronquiectasias
5.1. Concepto
162
Tratamiento farmacolgico:
Betamimtico inhalado de corta accin a demanda
(MIR), cuando el asma leve es episdico o intermitente.
(Si el asma leve es persistente, aadir corticoides
inhalados, (MIR).
5.3. Etiologa
A. ADQUIRIDAS
La causa ms frecuente de bronquiectasias es la inflamacin
necrosante de origen bacteriano. Los grmenes responsables
ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Haemophillus
influenzae.
Tambin se producen por enfermedades con retraccin de
parnquima pulmonar, obstruccin de un bronquio o aspergilosis broncopulmonar alrgica (bronquiectasias tpicas, de
localizacin proximal (6MIR).
Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus
causantes de bronquiectasias en asociacin con la afectacin
de las vas respiratorias inferiores. Entre las bacterias destacan los estafilococos, Klebsiella, anaerobios, M. Tuberculosis
y MAI.
Son relativamente frecuentes en los enfermos de SIDA por las
infecciones bacterianas recurrentes.
Inhalacin de Amonio.
Broncoaspiracin de contenido gstrico.
Bronquiectasias.
La causa ms frecuente de bronquiectasias es la inflamacin necrosante
de origen bacteriano.
Sndrome de Kartagener.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica: bonquiectasias centrales llenas de
moco. Visin microscpica de Aspergillus fumigatus.
Na+
Infecciones
sinopulmonares
crnicas
K+
D.D Mucoviscidosis
Bronquiectasias
L. AULL
B. CONGNITAS
a. DEFECTOS INMUNOLGICOS:
Agammaglobulinemia (MIR), dficit de inmunoglobulina G
(subtipo G2) o M, dficit de alfa-l- antitripsina.
b. MUCOVISCIDOSIS (2MIR): La mucoviscidosis es la causa
ms frecuente de bronquiectasias en las dos primeras dcadas de la vida (MIR). La causa ms frecuente de muerte
se debe a las complicaciones originadas por las bronquiectasias (MIR).
c. TRAQUEOBRONQUIOMEGALIA.
d. SNDROME DE LAS UAS AMARILLAS:
Linfedema, bronquiectasias, derrames pleurales bilaterales
trpidos y uas amarillas.
e. SNDROME DE INMOVILIDAD CILIAR:
La disminucin de la aclaracin de moco por un defecto
en la estructura de los cilios provoca infecciones bronquiales supurativas y bronquiectasias (MIR). Tambin cursa con rinitis crnica, sinusitis (MIR), otitis (MIR), esterilidad masculina (MIR), anomalas corneales, cefaleas y
disminucin del olfato.
f. SNDROME DE KARTAGENER:
Aproximadamente la mitad de los pacientes con discinesia ciliar primaria tienen sndrome de Kartagener. Es un
subgrupo del sndrome de inmotilidad ciliar que cursa con
bronquiectasias, sinusitis y situs inversus (dextrocardias).
g. SNDROME DE YOUNG:
Infecciones sinopulmonares crnicas, bronquiectasias,
azoospermia obstructiva (MIR) (espermatognesis normal,
cabeza del epiddimo dilatada, llena de espermatozoides). No tiene anomalas en los cilios (diagnstico diferencial con el sndrome de inmotilidad ciliar). No tiene alteraciones electrolticas en el sudor (diagnstico diferencial con la mucoviscidosis).
Azoospermia
Obstructiva
Cilios Normales
D.D. Sd. Inmovilidad ciliar
Sndrome de Young.
REPASO
Inmotilidad ciliar
Kartagener
Young
Consiste en...
Bronquiectasias, linfedema, derrames pleurales bilaterales y uas
amarillas.
Bronquiectasias, bronquitis, rinitis,
otitis, anomalas corneales, disminucin del olfato y esterilidad masculina (MIR).
Bronquiectasias, sinusitis y situs
inversus (dextrocardias) (2MIR).
Infnecciones sinopulmonares crnicas, bronquiectasias y azoospermia
obstructiva (MIR).
El Sndrome de...
Uas amarillas
163
Absceso cerebral.
5.5. Clasificacin
Cilndricas (son la forma menos grave de la enfermedad), varicosas y saculares.
5.6. Clnica
Los sntomas ms frecuentes son tos y broncorrea (expectoracin muy abundante, en tres capas: serosa, mucosa y purulenta, que puede llegar hasta 1000 ml / da.). Se sospechar bronquiectasias en todo paciente con tos productiva
crnica.
Hemoptisis (MIR). (50 %) Las bronquiectasias y la TBC son
las causas ms frecuentes de hemoptisis masiva. Las bronquiectasias, la bronquitis y el cncer son las causas ms frecuentes de hemoptisis, en general.
Fiebre recidivante, roncus, sibilantes y estertores hmedos.
Acropaquias (que no tienen los pacientes de EPOC) (MIR).
Las causas ms frecuentes de acropaquias son las bronquiectasias, el cncer de pulmn y la fibrosis pulmonar.
A. RADIOGRAFA DE TRAX
La mayora de los enfermos con bronquiectasias tienen una radiografa de trax normal.
B. TAC
Es la prueba ms sensible. Ha sustituido a la broncografa como
principal mtodo diagnstico. La tomografa computarizada de
alta resolucin (TCAR) es la tcnica idnea para demostrar la
dilatacin de la va respiratoria y confirmar el diagnstico de
bronquiectasias.
En la TC se observan los bronquios dilatados, las reas qusticas
y las alteraciones parenquimatosas peribronquiales. En ocasiones puede sugerir incluso la etiologa.
En las fases avanzadas, con alteracin ventilatoria obstructiva grave, hay disnea de esfuerzo (MIR) y puede desarrollarse
cor pulmonale y fallo del ventrculo derecho.
REPASO
La causa ms frecuente de...
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA
Bronquiectasias
164
Acropaquias
Hemoptisis
Hemoptisis masiva
Es...
Inflamacin pulmonar necrosante de origen bacteriano.
Bronquiectasias, cncer de
pulmn y fibrosis pulmonar.
Bronquitis y cncer de pulmn.
Bronquiectasias y tuberculosis.
5.7. Complicaciones
Amiloidosis secundaria, metstasis spticas en el cerebro (MIR).
TC de alta resolucin pulmonar. Bronquiectasias qusticas (b) ms numerosas y evidentes en el segmento posterior del lbulo superior derecho.
Las flechas sealan la cisura mayor derecha.
E. PRUEBAS FUNCIONALES
Las pruebas de funcin pulmonar pueden demostrar obstruccin
al flujo de aire con disminucin del ndice de Tiffeneau (MIR). Es
frecuente la hiperreactividad bronquial.
5.9. Tratamiento
A. MDICO
Es el habitual. La pauta teraputica ms importante en el tratamiento de las bronquiectasias es el drenaje postural. El tratamiento de eleccin en las agudizaciones infecciosas de las bronquiectasias son los antibiticos. Los grmenes involucrados ms frecuentemente (exceptuando la mucoviscidosis) son Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae. Los antibiticos de eleccin son las penicilinas (amoxicilina) y cefalosporinas.
En el caso de Pseudomonas aeruginosa se utilizar una quinolona
va oral o bien un aminoglicsido o una cefalosporina de tercera
generacin por va parenteral.
Los pacientes con esputo purulento crnico, aparte de los ciclos
cortos, pueden obtener beneficio con ciclos prolongados de
antibioterapia, as como con ciclos intermitentes pero regulares.
6.3. Patogenia
B. QUIRRGICO
Ciruga de reseccin (segmentectoma o lobectoma) slo en
casos muy seleccionados con enfermedad localizada y persistencia de los sntomas. En pacientes jvenes con enfermedad muy
extensa cabe plantearse la posibilidad de un trasplante pulmonar.
6.2. Epidemiologa
D. BRONCOSCOPIA
Se utiliza pocas veces. Se objetivan dilataciones bronquiales,
signos inflamatorios, aumento de secreciones. Est indicada ante
una hemoptisis franca o cuando exista la sospecha de bronquiectasias focales producidas por obstruccin endobronquial.
165
6.4. Clnica
A. EN EL RECIN NACIDO
Es frecuente la obstruccin intestinal (MIR), y el estreimiento en
las primeras semanas de vida (2MIR). Ileo meconial (2MIR), obstruccin completa del leon por meconio, en el 15 20% de los
recin nacidos con fibrosis qustica (MIR).
Distensin abdominal
Neumotrax en el 10%.
Hemoptisis (MIR).
Osteoartropata hipertrfica (MIR).
Plipos nasales (MIR) en el 25% de los pacientes.
Esteatosis heptica. La vescula biliar funciona anormalmente
(MIR).
Obstruccin intestinal distal (MIR), prolapso rectal recidivante (MIR).
Malabsorcin, insuficiencia pancretica, diabetes. Dado que
las clulas beta del pncreas estn indemnes, la aparicin
de hiperglucemia y las necesidades de insulina constituyen
un hallazgo tardo.
Aumento de la incidencia de neoplasias gastrointestinales
en el adulto.
Azoospermia (MIR), en el 95 % de los varones (son infrtiles,
existe atresia o ausencia del conducto deferente), las mujeres son subfrtiles.
Pubertad tarda.
repeMIR
El germen que ms frecuentemente coloniza el rbol traqueobronquial y produce neumona en los pacientes con fibrosis qustica es
la Pseudomonas aeruginosa. (6+)
Vmitos
Ampolla rectal
permeable
Retraso en evacuacin de meconio.
O evacuacin en pequea cantidad
166
B. EN EL NIO
La mayora de los pacientes con fibrosis qustica se diagnostican
en la infancia:
Stafilococo y Haemophillus son ms comunes en los nios (con frecuencia son los primeros microorganismos
aislados en las muestras de las secreciones pulmonares).
Atelectasia (MIR).
MIR 97 (5357): Seale cul de los siguientes NO es una complicacin de la fibrosis qustica en nios:
1. Atelectasias.
2. Hemoptisis.
3. Aspergilosis alrgica.
4. Insuficiencia cardaca izquierda.* (Nota: cor pulmonale con
5.
Osteartropata hipertrfica.
6.6. Tratamiento
A. RESPIRATORIO
Bronquiectasias: inhalacin de agentes mucolticos (MIR),
drenaje postural (MIR), antibiticos (MIR). El tratamiento
de eleccin para las exacerbaciones pulmonares son los
antibiticos intravenosos que deben usarse precozmente:
combinacin de penicilina semisinttica o cefalosporina
(ceftazidima) + aminoglucsido (tobramicina). Actualmente ciertos antibiticos que se administran en aerosol
(Tobramicina, Colistina), tambin han ganado en importancia en el tratamiento de las infecciones pulmonares.
En fase avanzada, trasplante pulmonar (MIR). La mucoviscidosis es la indicacin ms importante en la actualidad
para el doble trasplante pulmonar. No parece desarrollarse el fenotipo en los pulmones transplantados.
Tratamientos experimentales:
Amiloride y UTP / ATP en aerosol: para corregir la
anomala en el transporte de iones.
DNAsa recombinante en aerosol: para fluidificar el
moco.
Inhibidor de la leucoproteasa: para inhibir la elastasa
liberada por los neutrfilos.
Terapia gnica: transferir el gen CFTR normal a las
clulas mediante vectores virales, liposomas o complejos DNA-protenas.
B. DIGESTIVO Y ENDOCRINO
Enzimas pancreticas (MIR) y suplementos vitamnicos (A, D, E y
K, MIR). Tratamiento de la diabetes.
167
Es...
Amoxicilina + cido clavulnico
o cefalosporina.
Amoxicilina + cido clavulnico
o cefalosporina.
Aminoglucsido + (penicilina
antipseudomonas o cefalosporina).
6.7. Pronstico
Muchos alcanzan la vida adulta (12% sobrevive despus de los
30 aos). La causa ms frecuente de muerte se debe a las complicaciones originadas por las bronquiectasias (MIR).
MIR 97 (5194): En la fibrosis qustica del pncreas (mucoviscidosis), la causa ms frecuente de muerte se debe a las complicaciones originadas por la existencia de:
1. Pancreatitis aguda.
2. Bronquiectasias.*
3. Obstruccin intestinal.
4. Alteraciones hidro-electrolticas.
5. Perforaciones intestinales.
B. TIPOS
Obstructiva, central y mixta.
C. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
a. CONCEPTO:
Episodios recurrentes de apnea durante el sueo (ms de
10 a la hora) por obstruccin de la va respiratoria superior (MIR). No hay ventilacin pulmonar a pesar de existir
esfuerzo respiratorio (MIR). No se detectan anormalidades
respiratorias durante la vigilia (MIR).
7. Sndromes de hipoventilacin
7.1. Concepto
Existe hipoventilacin alveolar cuando la PaCO2 supera los 45
mm de Hg (5MIR).
repeMIR
La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2, con
gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades neuromusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores. (13+)
A. CONCEPTO
168
b. ETIOLOGA:
Se relaciona con la obesidad (MIR) (sndrome de Pickwick), micrognatia, hipertrofias amigdalares y adenoideas
(2MIR), bocio, estenosis laringotraqueales, luxacin atloaxial, trastornos de la musculatura faringolarngea.
Los sntomas cardinales del sndrome de apnea del sueo son hipersomnolencia diurna y los ronquidos violentos.
En la mayora de los pacientes, los nicos hallazgos en la exploracin clnica son la obesidad y la hipertensin arterial sistmica (3MIR), que puede llegar a ser resistente al tratamiento (MIR).
e. CLNICA:
Los sntomas cardinales son la hipersomnia
diurna (4MIR), debida a falta y fragmentado
sueo nocturno (MIR) y los ronquidos violentos (Nota: la mayora de los sujetos que roncan no tienen apnea obstructiva). Sueo muy
agitado con pausas de apnea. Cefalea matutina, cambios de
carcter, deterioro intelectual (irritabilidad, prdida de la
memoria), impotencia, insuficiencia respiratoria crnica y cor
pulmonale. La somnolencia aumenta el riesgo de accidentes
de trfico. No hay anormalidades respiratorias durante la vigilia. La mayora de estos enfermos presentan una hipoxemia
diurna sostenida, como resultado del impulso ventilatorio reducido y la obstruccin difusa de las vas respiratorias. La
MIR 97 FAMILIA (4931): Las alteraciones fisiopatolgicas y manifestaciones clnicas ms caractersticas de la apnea obstructiva
del sueo son:
1. Apneas centrales recurrentes, ronquidos, parasomnias y
movimientos oculares rpidos.
2. Nicturia, narcolepsia, ausencia de movimientos oculares
rpidos y disminucin de la latencia del sueo.
3. Ronquidos, tendencia a la obesidad, fase IV de sueo profundo inmediata en el electroencefalograma y alargamiento
del perodo de latencia del sueo.
4. Oclusiones intermitentes de la va area superior, pausas de
apnea, fragmentacin del sueo e hipersomnia diurna.*
5. Pausas centrales de apnea. Convulsiones nocturnas, accidentes de trfico y falta de impulso respiratorio central.
MIR 02 (7283): En el Sndrome de apnea del sueo, y como
consecuencia de las alteraciones fisiopatolgicas durante el
sueo, se produce durante el da:
1. Hipertensin arterial paroxstica.
2. Somnolencia.*
3. Disnea.
4. Respiracin peridica, tipo Cheyne-Stokes.
5. Obstruccin a nivel de la hipofaringe.
169
Hipoventilacin alveolar.
Bradicardia. (Nota: se acompaa de bradicardia durante las
MIR 07 (8791): en la definicin de hipertensin arterial resistente, se consideran las siguientes causas, EXCEPTO:
1. Cifras de tensin arterial sistlica por encima de 180
mmHg.*
2. Apnea obstructiva del sueo.
3. Lesin orgnica irreversible o difcilmente reversible.
4. Cumplimiento deficiente del plan teraputico.
5. Causa secundaria no sospechada.
f. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
El diagnstico de certeza se establece mediante la realizacin
de un estudio polisomnogrfico completo (MIR).
Poligrafa del sueo (polisomnografa): Registro simultneo durante el sueo del EEG, movimientos oculares,
electromiografa del msculo geniogloso y de los msculos respiratorios y funcin cardiorrespiratoria (saturacin
de oxgeno). Apneas recurrentes durante el sueo que se
acompaan de esfuerzo respiratorio (MIR).
Respiracin normal
Durante el sueo
Apnea obstructiva
Respiracin normal
Durante el sueo
EEG
Nasal
Respiracin
Oral
Torcica
Saturacin de O2
EEG
170
g. TRATAMIENTO:
Etiolgico: Eliminacin de la obstruccin nasal, si existiera (MIR). Correccin quirrgica de las hipertrofias
amigdalares o adenoideas. Reduccin de peso en el
obeso (MIR). Evitar dormir boca arriba.
La apnea del sueo con un ndice apnea-hipopnea
<30 y sin datos de hipersomnia diurna se trata inicialmente con medidas higinico-dietticas (reduccin
de peso y eliminacin de sedantes, MIR).
El tratamiento con CPAP est indicado cuando la apnea-hipopnea produce sntomas significativos, con
afectacin de la calidad de vida del paciente.
Ciertas sustancias como el alcohol y las benzodiacepinas, pueden influir negativamente sobre su gravedad
(MIR). Se debe prohibir el alcohol y los sedantes (deprime los msculos de las vas respiratorias superiores) y el tabaco (MIR). Los psicofrmacos que deprimen menos el centro respiratorio son las butirofenonas
(MIR).
Evitar la posicin supina.
En el obeso con apnea del sueo se debe aconsejar
la reduccin de peso (MIR).
Uvulopalatofaringoplastia.
repeMIR
Apneas del sueo: las ms frecuentes son las obstructivas, cursan
con hipersomnia diurna (por falta de adecuado sueo nocturno) y
HTA, se diagnostican con polisomnografa nocturna y se tratan con
CPAP. (11+)
171
e. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
Polisomnografa: Apneas recurrentes durante el sueo
que NO se acompaan de esfuerzo respiratorio (MIR).
Gasometra: PaO2 descendida que se corrige administrando O2 al 100%, PaCO2 elevada, gradiente Alveoloarterial de oxgeno normal; ventilacin minuto (VE)
descendida y parnquima pulmonar sano (MIR).
f. TRATAMIENTO:
CPAP, oxgeno.
E. APNEA MIXTA DEL SUEO
Apnea del sueo central seguida de un componente obstructivo
(MIR).
Apnea Obstructiva
Flujoareo
Movimientostorcicos
A. ETIOLOGA
Desconocida. Se piensa que puede deberse a un defecto en el
sistema de control metablico de la respiracin.
B. EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente en varones de 20 50 aos.
C. FISIOPATOLOGA
Hipercapnia e hipoxemia crnica en ausencia de una alteracin
identificable del pulmn, va area, musculoesqueltica o neurolgica.
D. CLNICA
Hipopnea y apneas durante el sueo. Alteraciones mentales y
del sueo en fases avanzadas. Caractersticamente, la disnea es
mnima.
E. TRATAMIENTO
Marcapasos para estimulacin de los nervios frnicos (y el diafragma) colocado en el cuello.
172
Apnea Central
Apnea Mixta
Se considera insuficiencia respiratoria la existencia de una PaO2 inferior a 60 mm Hg (MIR) (hipoxemia, con la exclusin de la
secundaria a shunt intracardiaco derecha-izquierda) y/o PaCO2 igual o superior a 50 mm. de Hg (hipercapnia, con exclusin de la
secundaria a alcalosis metablica) en reposo y a nivel del mar.
La insuficiencia respiratoria global consiste en: hipoxemia + hipercapnia (MIR).
El marcador gasomtrico de la hipoventilacin es el aumento de la PaCO2 (MIR).
La presencia de una diferencia Alveolo-arterial de oxgeno normal permite diferenciar la hipercapnia debida a hipoventilacin (MIR)
de la debida a alteracin del cociente ventilacin / perfusin (PAO2-PaO2 aumentada) (MIR).
Existen 4 mecanismos capaces de generar hipoxemia:1) Por disminucin de la presin parcial de oxgeno inspirado, por ejemplo a
grandes alturas (Sin hipercapnia, PAO2-PaO2 normal). 2) Por shunt (Sin hipercapnia, PAO2-PaO2 aumentado, la hipoxemia no se
corrige con O2 al 100%). 3) Por alteracin del cociente ventilacin / perfusin (Sin hipercapnia, PAO2-PaO2 aumentado, la hipoxemia s se corrige con O2 al 100%, es la causa ms frecuente e importante de hipoxemia). 4) Por hipoventilacin (Con hipercapnia,
PAO2-PaO2 normal).
La causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria crnica es la EPOC. Cursa con PaO2 baja, PaCO2 alta, bicarbonato alto y
exceso de bases aumentado. El mecanismo responsable ms frecuentemente es la alteracin del cociente ventilacin / perfusin.
La cianosis central aparece cuando la concentracin de hemoglobina reducida en sangre arterial es superior a 5 gr / dl. (MIR).
La cianosis en la insuficiencia respiratoria aguda slo aparece cuando la hipoxemia es severa (PaO2 inferior a 40 mm de Hg, en
un paciente con concentracin normal de hemoglobina).
Se considera insuficiencia respiratoria cuando la PaO2 es menor de 60 mm. de Hg (corresponde a una saturacin de O2 medida
por pulsioximetra inferior al 90%).
La saturacin arterial de oxgeno es baja en los pacientes con insuficiencia respiratoria y normal en los pacientes con policitemia
vera (MIR).
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda es la oxigenoterapia, buscando la correccin de la hipoxemia y de la causa
desencadenante (MIR). La oxigenoterapia tambin est indicada en situaciones de hipoxia hstica sin hipoxemia. Para disminuir la
toxicidad por el O2, hay que tratar de mantener FiO2 menores del 60%. La toxicidad se manifiesta por sntomas como el dolor retroesternal y la tos. Con altas fracciones inspiradas de O2 pueden formarse membranas hialinas intraalveolares.
Oxigenoterapia continua domiciliaria: Mejora el pronstico de vida en los casos de insuficiencia respiratoria crnica con EPOC
(MIR) y disminuye el nmero de ingresos hospitalarios (MIR). Para que aumente la supervivencia debe administrarse oxgeno continuadamente con gafas nasales (lentillas nasales) a concentraciones bajas de O2 (24% de concentracin (MIR), o un flujo de 2 5 litros por minuto) y un mnimo de 15 16 horas / da (MIR). El hbito tabquico importante desaconseja su administracin (MIR).
La ventilacin mecnica est indicada en: insuficiencia respiratoria grave (distress respiratorio del adulto) (MIR), hipoventilacin
(retencin de CO2) (MIR), EPOC reagudizado (MIR) y enfermedad neuromuscular (MIR). Una de sus complicaciones es la estenosis
traqueal, que se manifiesta por disnea y estridor.
La causa ms importante de EPOC es el tabaco. Slo el 15% de fumadores la desarrollan. El humo del tabaco produce: hipertrofia
de las glndulas secretoras de moco (MIR), constriccin del msculo liso bronquial (MIR), disminucin de la movilidad de los cilios
(MIR), aumento de las resistencias de las vas areas (MIR).
Otros efectos del tabaco: cncer de boca, laringe (MIR), pulmn (MIR), pncreas (MIR), vejiga urinaria (MIR), cuello del tero, etc. El
tabaco NO se relaciona con el cncer de mama (MIR). Cardiopata isqumica. La menopausia se presenta antes en las mujeres
fumadoras (MIR). La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores (MIR). El hematocrito es ms alto en fumadores (MIR). El nivel
de carboxihemoglobina es ms alto en fumadores (MIR).
La primera alteracin respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar es la obstruccin de vas
respiratorias distales (MIR). La primera alteracin que se produce en el bronqutico crnico es la disminucin de los flujos mesoespiratorios.
El volumen residual est aumentado en el EPOC. La capacidad vital, el VEMS y el ndice de Tiffenau disminuidos.
La difusin (DLCO) est disminuida en el enfisema. Es normal en el asma y la bronquitis.
EPOC tipo A (enfisema): astnico, disnea (MIR), poca alteracin de gases, sin cianosis (MIR), trax en tonel, espiracin con labios
fruncidos (MIR), el cor pulmonale no es frecuente, y cuando aparece suele ser un fenmeno terminal (MIR).
EPOC tipo B (bronquitis): obeso, tos productiva, cor pulmonale (MIR), cianosis, estertores, roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e
hipercapnia, episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria (MIR).
Las acropaquias son muy raras en el EPOC. Son frecuentes en las bronquiectasias.
La hipoxia alveolar es la causa ms frecuente de hipertensin pulmonar (MIR).
La causa ms frecuente de descompensacin del EPOC son las infecciones bacterianas (MIR).
Las neumonas ms frecuentes en el EPOC son las producidas por neumococo, H. Influenzae (MIR) y B. catarrhalis. Se tratan con
amoxicilina y cido clavulnico.
Pueden descompensarse por sedacin iatrognica. Los psicofrmacos que deprimen menos el centro respiratorio son las butirofenonas.
El tratamiento pasa por el abandono del tabaco, broncodilatadores (beta-2 estimulantes y bromuro de ipratropio), corticoides en
fases de agudizacin con broncoespasmo o insuficiencia respiratoria y oxigenoterapia.
El nico tratamiento que ha reducido la mortalidad del EPOC es la oxigenoterapia continua (16 horas / da) (MIR). La oxigenoterapia con altas concentraciones de O2 puede provocar complicaciones severas en el EPOC por abolicin del estmulo hipxico para
la respiracin, empeorando la hipercapnia. Las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria son: paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal <55 mm Hg. (MIR), paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga
una PaO2 basal entre 55 y 59 mm Hg. que asocie hipertensin pulmonar, hematocrito >55%, insuficiencia ventricular derecha, cor
pulmonale y/o arritmias cardiacas (MIR), paciente con enfermedad pulmonar crnica no EPOC con PaO2 basal < 60 mmHg. (slo
Farreras). El hbito tabquico importante desaconseja la oxigenoterapia continua domiciliaria.
El valor del FEV1 es el ndice ms fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolucin.
La causa ms frecuente de muerte en el EPOC es la insuficiencia respiratoria.
2.- EPOC
173
3.- ENFISEMA
El enfisema se define como distensin de espacios areos ms all de los bronquiolos terminales con destruccin de los tabiques
alveolares (MIR). En el enfisema hay un aumento de la distensibilidad o compliance pulmonar.
Enfisema panacinar: El dficit de alfa-1-antitripsina puede provocar enfisema panacinar (MIR) y cirrosis heptica (MIR). Si la biopsia de un recin nacido con ictericia colesttica muestra abundantes hepatocitos con glbulos hialinos citoplasmticos PAS positivos debemos sospechar dficit de alfa-1 antitripsina (MIR). La herencia del dficit congnito de alfa-1-antitripsina es codominante
(MIR) y el gen est localizado en el cromosoma 14. La herencia de la mucoviscidosis es autosmica recesiva (MIR) y el gen est localizado en el cromosoma 7.
Enfisema centroacinar: El tabaco provoca enfisema centroacinar (MIR), donde hay destruccin de los bronquiolos respiratorios
(MIR). El enfisema centroacinar se localiza ms frecuentemente en los vrtices (MIR), el panacinar en las bases.
En el enfisema bulloso una complicacin importante es el neumotrax (MIR). La reseccin quirrgica de las bullas puede mejorar la
funcin, al descomprimir el parnquima vecino (MIR). Los pacientes que se beneficiarn en mayor medida del tratamiento quirrgico son los que presentan bullas de tipo 1 (nicas, localizadas) (MIR).
La bronquitis crnica se define como tos y expectoracin al menos tres meses al ao, durante dos aos consecutivos.
La caracterstica principal de la bronquitis crnica es una excesiva secrecin de moco que provoca obstruccin. El ndice de Reid
est aumentado (MIR). La inflamacin bronquiolar es la anomala morfolgica ms constante y temprana de la va area en los
fumadores.
El adenovirus provoca en el lactante bronquiolitis obliterante (MIR) y sndrome de pulmn claro unilateral (sndrome de SwyerJames-McLeod).
La artritis reumatoide puede cursar con bronquiolitis obliterante en el adulto. La bronquiolitis obliterante cursa con tos seca y disnea. La espiracin est alargada.
La enfermedad injerto contra husped suele afectar a la piel, hgado e intestino, pero puede afectar tambin al pulmn, en forma
de bronquiolitis obliterante. Afecta a la mayora de los receptores del trasplante alognico de mdula sea (MIR). Afecta al 20
50% de los receptores de trasplante cardio-pulmonar o pulmonar (MIR).
174
Reaccin de hipersensibilidad tipo I (MIR), dependiente de IgE (MIR), con liberacin de histamina (MIR), y SRS-A, que provoca broncoconstriccin 10 15 minutos tras el contacto con el alergeno. Los principales mediadores de la reaccin anafilctica son SRS-A
(leucotrienos no preformados) e histamina (preformado) (MIR).
Factores desencadenantes de una crisis de asma: el desencadenante ms frecuente de un ataque asmtico agudo son las infecciones respiratorias vricas (MIR). El alrgeno principal del polvo de casa es un caro, el dermaphagoides pteronyssinus. Tambin
se relaciona con la aspirina (MIR), AINES y beta-bloqueantes (propanolol) (MIR), estrs emocional (MIR), estmulos ocupacionales
(MIR), hongos (Regla nemotcnica : El histoplASMA capsulatum produce ASMA, MIR), agentes colorantes y preservantes de alimentos y bebidas (MIR), concentraciones elevadas de ozono (MIR), reflujo gastroesofgico (MIR), reposo nocturno (MIR).
La toma de AINES puede desencadenar una crisis de asma. Esto puede ocurrir en el 10 20% de adultos asmticos. En estos pacientes es caracterstico encontrar una rinosinusitis crnica con poliposis nasal (trada de Widal).
En el asma extrnseco, la IgE est ligeramente elevada. En el asma intrnseco, la IgE no est elevada, aunque s hay eosinofilia.
Elevaciones notorias de la IgE pueden sugerir aspergilosis broncopulmonar alrgica (MIR). El RAST permite demostrar la presencia
de IgE especficas en el suero del paciente (MIR).
En la gasometra, la mayora de los asmticos tienen durante la crisis: hipoxia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Cuando se
encuentra normocapnia en una crisis asmtica debe considerarse un signo de insuficiencia respiratoria inminente (MIR).
En la agudizacin grave del asma se observa hipoxemia acusada, hipercapnia y acidosis (MIR). En la agudizacin grave del asma
del nio hay una acidosis mixta: respiratoria (hipercapnia) y metablica (acidosis lctica) (MIR).
Una PaCO2 normal o elevada debe alarmar, ya que puede estar en relacin con una severa fatiga de los msculos respiratorios y
obstruccin respiratoria (en estos casos est indicado el ingreso en UVI, MIR).La obstruccin puede ser tan acentuada que no se
ausculten ruidos respiratorios si la obstruccin es grave (MIR). Hay correlacin entre la utilizacin de msculos respiratorios accesorios y la aparicin de pulso paradjico (descenso de la tensin arterial superior a 10 mm de Hg en la inspiracin) con la severidad
de la obstruccin (MIR).
El esputo del asma puede contener cristales de Charcot-Leyden, espirales de Curschmann, cuerpos de Creola y eosinfilos.
En un paciente que muere en una crisis de asma en la mayor parte de las ramificaciones bronquiales aparecen numerosos tapones gelatinosos de exudado (MIR). Infiltrado de eosinfilos (MIR).
La hiposensibilizacin al alrgeno est indicada en el asma polnico y en la rinitis alrgica.
El cromoglicato disdico y el ketotifeno estabilizan la membrana del mastocito (MIR). Son tiles para el tratamiento a largo plazo o
para la prevencin (MIR), pero no para las crisis agudas (MIR).
La forma ms eficaz de tratar los episodios agudos de asma son los aerosoles de agonistas beta-2 (salbutamol (MIR), terbutalina
(MIR). Tambin son de primera lnea en el tratamiento crnico.
Los corticoides inhalados (beclometasona y budesonida) estn indicados por va inhalatoria en el asma estable. Si un enfermo ha
sufrido un ataque severo de asma, ha recibido dosis elevadas de esteroides, el mejor criterio para poder reducir la dosis del esteroide sin riesgo de recada es la normalizacin del flujo pico (MIR).
La ventilacin mecnica est indicada cuando hay un aumento progresivo de la PaCO2 (MIR).
Nuevos tratamientos broncodilatadores y frmacos en experimentacin: antagonistas del receptor de los leucotrienos, bloqueadores de los canales del calcio (MIR) y Omalizumab (en asma crnico severo, refractario al tratamiento, con elevacin de IgE, MIR).
6.- BRONQUIECTASIAS
La localizacin ms frecuente de las bronquiectasias son los lbulos inferiores, lbulo medio y lngula.
En la aspergilosis broncopulmonar alrgica hay bronquiectasias tpicas, de localizacin proximal (MIR).
La causa ms frecuente de bronquiectasias es la inflamacin necrosante de origen bacteriano.
Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus causantes de bronquiectasias.
La causa ms frecuente de bronquiectasias en las dos primeras dcadas de la vida es la mucoviscidosis.
La agammaglobulinemia se asocia a bronquiectasias.
El sndrome de las uas amarillas cursa con bronquiectasias, linfedema, derrames pleurales bilaterales y uas amarillas.
El sndrome de inmotilidad ciliar cursa con bronquiectasias, bronquitis, rinitis, otitis, anomalas corneales, disminucin del olfato y
esterilidad masculina (MIR).
El sndrome de Kartagener cursa con bronquiectasias, sinusitis y situs inversus (dextrocardias) (MIR).
El Sndrome de Young cursa con infecciones sinopulmonares crnicas, bronquiectasias, azoospermia obstructiva (MIR).
Los sntomas ms frecuentes de las bronquiectasias son tos y broncorrea (que puede llegar a 1000 cc/da).
Pueden complicarse con metstasis spticas al cerebro.
Las causas ms frecuentes de hemoptisis son bronquitis y cncer (MIR). Las causas ms frecuentes de acropaquias son las bronquiectasias, el cncer de pulmn y la fibrosis pulmonar.
La mayora de los enfermos con bronquiectasias tienen una radiografa de trax normal.
La prueba ms sensible para el diagnstico de bronquiectasias es el TAC. La tomografa computarizada de alta resolucin
(TACAR) es la tcnica idnea para confirmar el diagnstico de bronquiectasias.
La broncografa es el mtodo diagnstico definitivo (MIR). Slo est indicada cuando se considere la posibilidad de reseccin quirrgica de las bronquiectasias.
La pauta teraputica ms importante en el tratamiento de las bronquiectasias es el drenaje postural.
El tratamiento de eleccin en las agudizaciones infecciosas de las bronquiectasias son los antibiticos (amoxicilina + clavulnico).
Los grmenes involucrados ms frecuentemente (exceptuando la mucoviscidosis) son Hemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae.
Herencia autosmica recesiva (MIR). El gen anormal est localizado en el cromosoma 7. La mutacin ms prevalente (70%) es la
F508 (MIR). El gen de la fibrosis qustica codifica la protena reguladora de la Conductancia Transmembranosa de la Fibrosis
Qustica (MIR). El 4% de la poblacin blanca es portador del gen (MIR).
La causa ms frecuente de mortalidad de causa gentica en la raza blanca es la mucoviscidosis (MIR). La causa ms frecuente de
enfermedad broncopulmonar crnica en la infancia es la mucoviscidosis (MIR).
Los grmenes que ms frecuentemente colonizan el rbol bronquial en la mucoviscidosis son las Pseudomonas (MIR) y el estafilococo (MIR). Pseudomonas cepa mucoide es casi exclusiva de mucoviscidosis.
Clnica: En el recin nacido es frecuente la obstruccin intestinal (MIR) (ileo meconial) (MIR), estreimiento en las primeras semanas
de vida (MIR). La afectacin cardiovascular ms frecuente en la mucoviscidosis es el cor pulmonale crnico (MIR). Atelectasia (MIR),
aspergilosis broncopulmonar alrgica (MIR), hemoptisis (MIR), osteoartropata hipertrfica (MIR), plipos nasales (MIR), obstruccin
intestinal distal (MIR), prolapso rectal recidivante (MIR), malabsorcin (MIR), insuficiencia pancretica, diabetes, la vescula biliar
funciona anormalmente (MIR), azoospermia (MIR).
El hallazgo ms constante de la fibrosis qustica es la concentracin elevada de sodio y cloro en el sudor (MIR) (concentracin de
cloro superior a 60 mEq/l). Radiologa de trax con imgenes sugestivas de bronquiectasias (MIR) (ms frecuentes en lbulos superiores).
El tratamiento de eleccin para las exacerbaciones pulmonares son los antibiticos intravenosos: combinacin de penicilina semisinttica cefalosporina (ceftazidima) + aminoglucsido (tobramicina). La indicacin ms importante en la actualidad para el
trasplante bipulmonar es la mucoviscidosis. Tambin estn indicadas las enzimas pancreticas (MIR) y suplementos vitamnicos (A,
D, E y K) (MIR). Tratamiento de la diabetes.
8. SNDROMES DE HIPOVENTILACIN
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