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Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles
niveles de
atencin;; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
atencin
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

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ISBN en trmite
CIE 10 Enfermedades del sistema

Respiratorio J00J00 -J99
J45 ASMA
J46 Estado Asmtico
Diagnstico y tratamiento del asma
asma en menores
m enores de 18 aos
en el primero y segundo niveles de atencin
atencin
Coordinadores :
Dr. Manuel A. Baeza Bacab
Alerglogo Pediatra
Facultad de Medicina,
Autnoma de Yucatn
Dr. Antonio Barrera Cruz
Reumatlogo
Coordinacin de UMAE, IMSS
Dr. Sergio J. Romero Tapia
Mdico especialista en Alergia e Inmunologa

clnica
Alerglogo Pediatra
Autores:
Dr. Ulises ngeles Garay
Epidemilogo,
Dra. Ma. Del Rosario Canseco Raymundo
Alerglogo Pediatra
Dra. Ruth Cerino Javier
Alergloga Pediatra
Dr. Martn Becerril ngeles
Universidad
UMAE HE, CMN La Raza, IMSS

Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto
Padrn, Villahermosa, Tabasco
UMAE HE CMN La Raza, IMSS

Coordinador de la Unidad Interinstitucional de

Investigacin Clnica y Epidemiolgica
Coordinador de Programas Mdicos, Divisin de
Excelencia Clnica.
Jefe Departamento Clnico Alergia e
Inmunologa Clnica
Coordinador del Centro de Investigacin y
Tratamiento del Asma Peditrica
Divisin de Medicina Preventiva y
Epidemiologa; Epidemiologa Hospitalaria
Adscrita al Departamento Alergia e Inmunologa
Clnica
Jefe de Servicio de Alergia, Centro de
Investigacin y Tratamiento del Asma
Peditrico
Dra. Elizabeth Hernndez lvarez
Neumloga Pediatra
Dr. Jos Luis Lpez Durn
Alerglogo
Dr. Juan Jos Matta Campos
Alerglogo Pediatra
UMAE HECMN Siglo XXI, IMSS
Dr. Narciso Ramrez Chan
Neumlogo Pediatra
Psic. Dulce Ma. Rodrguez Galindo

Dra. Ma. de Jess Santiago Paz
Dr. Patricia Tuquerrez Cern
Psicloga
Pediatra
Mdico Pediatra
Dr. Manlio Fabio Tapia Turrent
Mdico Familiar
Dr. Mario H. Vargas Becerra
Neumlogo
Dr. Jorge Salas Hernndez
Neumlogo

HGZ 27, IMSS
Centro de Salud Tierra Colorada,
Villahermosa. Tabasco
Centro de Salud Tierra Colorada,
Villahermosa, Tabasco
UMAE Hospital de Pediatra, CMN Siglo
XXI, IMSS
Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratoria, SSA
Dr. lvaro Pedroza Melndez

Dr. Daniel Rodrguez Parga
Alerglogo/Neumlogo
Neumlogo
Instituto Nacional de Pediatra, SSA

Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias, SSA
Adscrito al Servicio de Alergia

Adscrito al Departamento de Urgencias
Asesor
M en A Mara de Lourdes Dvalos
Rodrguez
Pediatra, Maestra en Administracin de

Sistemas de Salud
Centro
Nacional
Tecnolgica en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica

Clnica
Validacin
Dr. Ren Farfn Quiroz
Pediatra Infectlogo
Domingo Antonio Ocampo
Pediatra Infectlogo
Dr. Luis Amaro Hernndez
Pediatra Inmunoalerglogo
Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico

Gmez
Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud
Centro Mdico Nacional 20 de
noviembre, ISSSTE
Dra. Jetzamin Gutirrez Muoz
Pediatra Infectloga
de
Excelencia
Jefe Departamento Clnica/Neumologa

Peditrica
Adscrito al Departamento Alergia e Inmunologa
Clnica
Adscrito al Departamento Alergia e Inmunologa
Clnica
Jefe del Servicio de Neumologa
Adscrita al servicio
Adscrita al Departamento de Pediatria
Mdico Adscrito
Jefe de Enseanza
Unidad de Investigacin Mdica en
Enfermedades Respiratorias
Subdirector de Enseanza y Coordinador de la
Clnica de Asma
Mdico adscrito al Servicio de Infectologa
Asesor adscrito a la Subdireccin de Guas de

Prctica Clnica
Jefe de Divisin Referencia y Contrareferencia
de pacientes
Jefe de Divisin de Formacin de Recursos
Humanos
NDICE
1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................6
3. Aspectos generales ................................................................................................................................7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................7
3.2 Objetivo de esta gua ......................................................................................................................8
3.3 Definicin ........................................................................................................................................9
4. Evidencias y recomendaciones .......................................................................................................... 10
4.1. Prevencin primaria .................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin a la salud ............................................................................................................ 11
4.1.1.1 Factores de riesgo ........................................................................................................ 11
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................ 14
4.2.1 Factores de riesgo ................................................................................................................ 14
4.2.2 Diagnstico temprano ......................................................................................................... 17
4.2.3 Tratamiento oportuno y adecuado.......................................................................................... 21
4.2.3.1 Tratamiento no farmacolgico ........................................................................................ 21
4.2.3.2 Tratamiento farmacolgico.............................................................................................. 22
4.3 Asma aguda ................................................................................................................................. 28
4.4 Criterios de referencia en asma crnica ...................................................................................... 34
5. Bibliografa .......................................................................................................................................... 35
6. Agradecimientos ................................................................................................................................. 37
7. Comit acadmico .............................................................................................................................. 38
8. Directorio ............................................................................................................................................ 39
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 40
1. Clasificacin
Catlogo maestro de guas de prctica clnica : SSSS -009009 -2008
Profesionales de la salud
Clasificacin de la
enfermedad
Enfermera
Mdico Familiar
Neumlogo Pediatra
Medico General
Medicina Preventiva
Neonatologo
Pediatra
Alerglogo e inmunlogo
J45. Asma, de acuerdo con a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10
Categora de la GPC
Primer y Segundo niveles de atencin
Consejera
Referencia
Evaluacin
Tratamiento
Diagnstico
Prevencin primaria y secundaria
Educacin sanitaria
Usuarios potenciales
potencial es
Personal de salud en servicio social

Personal mdico en formacin
Planificadores de servicios de salud
Neonatlogo
Enfermeras especializadas
Mdicos generales
Mdico urgencilogo
Enfermeras generales
Tipo de organizacin
desarrolladora
Gobierno Federal
Secretaria de Salud
Secretaria de Salud del Estado de Tabasco
Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento/patrocinado
r
Intervenciones y actividades
consideradas
Impacto esperado en salud
Metodologa 1
Mtodo de validacin y
adecuacin
Conflicto de inters
Registro y actualizacin
Mdicos familiares
Mdicos pediatras
Tcnicos en enfermera
Pediatra alerglogo
Neumlogo pediatra
Menores de 18 aos
Gobierno Federal
Secretaria de Salud
Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn
Historia clnica y examen fsico
Realizar biometra hemtica completa
Determinacin de IgE
Realizacin de coproparasitoscpico
Iniciar broncodilatadores micronebulizados o en inhalador de dosis medida
Valorar inicio de esteroide sistmico
Dar seguimiento iniciando medicamentos preventivos y supervisin del uso de inhaladores
Contribuir a la toma de decisiones en relacin a:
Incrementar la tasa de diagnstico temprano
Dar tratamiento adecuado
Fomentar el manejo preventivo
Favorecer el control
Referencia oportuna al segundo nivel de atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: siete de 228 encontradas
Guas seleccionadas: una del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: Cero
Ensayos controlados aleatorizados : Cero
Reporte de casos: Cero
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: siete
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin por pares clnicos
Validacin : Instituto Mexicano del Seguro Social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catlogo maestro de guas de prctica clnica : SS
SS--009009 -08 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta g ua
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Cul es el concepto actual de asma?

Cules son los factores de riesgo para padecer asma?
La lactancia materna previene la presentacin de asma?
A qu edad es recomendable iniciar la ablactacin en nios con historia familiar de atopia?
La exposicin a alrgenos intradomiciliarios favorecen la presencia de asma?
La exposicin al tabaco en el embarazo contribuye al desarrollo de asma?
La historia familiar de asma u otras enfermedades atpicas aumenta la incidencia y/o gravedad del
asma?
El control ambiental favorece la evolucin del paciente con asma?
Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el asma en menores de cinco aos?
Cmo se establece el diagnstico de asma en los menores de cinco aos?
Cul prueba teraputica es auxiliar en el diagnstico de asma?
Qu criterios predicen el desarrollo de asma en nios menores de cinco aos con sibilancias
recurrentes?
Con qu padecimientos se debe establecer el diagnstico diferencial de asma?
Cules son los medicamentos de primera eleccin en asma crnica?
Cules son los beneficios y riesgos de los esteroides sistmicos en el tratamiento del asma?
En los nios el uso de esteroides inhalados afecta su crecimiento final?
Cul es el principal efecto de los medicamentos controladores?
Cul es el objetivo de usar medicamentos de rescate?
En el tratamiento del asma persistente cul medicamento ofrece mejor costo-efectividad?
En cules pacientes asmticos est indicada la inmunoterapia?
Cules son los efectos adversos de los glucocorticoides inhalados?
Cules son los criterios clnicos de referencia del paciente con asma crnica?
Cules son los factores desencadenantes de una crisis de asma?
Cmo se valora la gravedad de una crisis de asma?
En el paciente con asma aguda cul es el medicamento de primera eleccin?
Cules con los criterios clnico teraputicos en asma aguda?
Cules son los criterios clnicos de referencia del paciente con asma aguda?
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del

esta patologa radica en el carcter de enfermedad crnica que afecta a la calidad de vida, al
ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado
porcentaje del costo que origina el asma est ocasionado por su inadecuado control.
La trascendencia de esta patologa se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad,
siendo su prevalencia entre 8 y 20%.
En Mxico, no se cuenta con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del padecimiento en
nios menores de cinco aos de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema nico
de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de
Epidemiologa de la Secretara de Salud, sealaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en
los nios menores de cinco aos de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pas de 479.44 a
627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso (Sistema nico de Informacin para la Vigilancia
Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa, SSA). Mayo 2008.
3.2 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero
y segundo niveles
nivel es de atencin
atencin , forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de
prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud
2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta Gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre pruebas
diagnsticas, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de asma el seguimiento y
vigilancia del paciente con asma
2. Contribuir en la disminucin de la variabilidad en los esquemas de tratamiento para
contribuir en la mejora de la calidad en la atencin de nios.
3. Establecer los criterios de referencia oportuna del paciente con asma al segundo y tercer
nivel de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
El asma (CIE 10 J45 Asma) es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias que se
caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente reversible de estas, adems de hiperrespuesta
a diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea y sibilancias.
Desde un punto de vista prctico, una definicin operativa de la enfermedad en los nios menores
de cinco aos, es la presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los ltimos seis
meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes. (Warner 1998,
Bacharier 2008)
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan
diversas clulas y mediadores qumicos; se acompaa de una mayor reactividad traqueobronquial
(hiperreactividad de las vas areas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y
aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se
asocian generalmente a una obstruccin extensa y variable del flujo areo que a menudo es
reversible de forma espontnea o como respuesta al tratamiento (GINA 2006)
4. Evidencias y recomendaciones
ecomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden
a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las
recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
10
4.1. Prevencin primaria

4.1.1 Promocin a la salud
4.1.1.1 Factores de riesgo
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
1++
Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos
clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y bajo
sesgo
Castillo-Laita JL, 2008
La exposicin al humo de tabaco en la infancia

provoca sntomas respiratorios crnicos e
induce asma
La exposicin pasiva al humo de tabaco

incrementa la frecuencia e intensidad de las
crisis de asma, nmero de visitas a urgencias y
uso de medicamentos.
1++
sesgo
Castillo-Laita JL, 2008
Los sntomas respiratorios crnicos y el asma

se pueden prevenir en los nios si la
embarazada evita la exposicin al humo de
tabaco.
1++
sesgo
Bacharier, 2008
Los padres que fuman deben ser informados de

los peligros que ocasiona el tabaco en su salud
y en la de sus hijos y ofrecer apoyo apropiado
para evitar tabaquismo.
B
Volumen de evidencia compuesta por estudios
clasificados
Bacharier, 2008
R
E
1+
La leche materna exclusiva por cuatro meses
disminuye el riesgo de sibilancias en lactantes y clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y poco
preescolares.
sesgo
Greer FR, 2008
Se debe aconsejar la lactancia materna

exclusiva al menos durante los primeros cuatro
meses de edad.
11
1+
clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y poco
sesgo
Greer FR, 2008
Aunque los alimentos slidos no deben de
introducirse en la dieta antes de los cuatro
meses, su retraso despus de este tiempo no
tiene un efecto protector significativo sobre el
desarrollo de las enfermedades alrgicas.
Iniciar ablactacin despus de los cuatro meses

de edad.
El efecto protector de la lactancia no se

mantiene en nios mayores (nios de 9-13
aos)que haban recibido lactancia materna al
menos durante cuatro meses
La alimentacin al seno materno disminuye el

riesgo de desarrollar sibilancias en el lactante y
asma en nios con historia familiar de atopia.
La lactancia materna debe aconsejarse a las

mujeres por sus beneficios generales sobre la
salud infantil, incluida la disminucin en el
desarrollo de sibilancias en el lactante que no
necesariamente corresponde a la presencia de
asma
El efecto sobre el nio mayor es ms
controvertido.
Las madres asmticas deben recibir el mismo
consejo que las mujeres en general en cuanto a
la lactancia materna.
La intervencin multifactorial del medio

ambiente (evitar caros, mascotas,
incineracin de basura, tabaco) durante el
primer ao de vida en nios con antecedentes
familiares de atopia, puede reducir el desarrollo
de sibilancias.
12
Nivel / Grado
1+
clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y poco
sesgo
Greer FR, 2008
A
Al menos un metanlisis, o ensayo clnico
clasificado como 1++ aplicable a la poblacin
diana de la guay con gran consistencia entre
ellos
Greer FR, 2008
2+
Estudios de cohorte, casos control o pruebas
diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo
de sesgo
Gua de Prctica Clnica sobre Asma.
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
1+
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
clnicos o ensayos clnicos con poco riesgo de
sesgo
BTS, 2007
B
Volumen de evidencia con estudios clasificados
como 2++, aplicables a la poblacin blanco de la
gua con gran consistencia entre ellos
B
Volumen de evidencia con estudios clasificados
como 2++, aplicables a la poblacin blanco de la
gua con gran consistencia entre ellos
2+
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes
y de casos y controles o pruebas diagnsticas de
alta calidad
Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003
Canadian Pediatric Asthma Consensus
Guidelines, 2003.
Las infecciones respiratorias virales son las

causas ms frecuente de crisis de asma.
Existe una asociacin entre los antecedentes

de asma y atopia familiar con el desarrollo de
asma en nios.
En nios con dermatitis atpica y

sensibilizacin a protenas del huevo la
probabilidad de presentar asma a los cuatro
aos de edad se eleva al 80%.
Ante un paciente con sospecha clnica de asma,

los antecedentes personales de enfermedades
atpicas (dermatitis atpica, rinitis alrgica y
alergia alimentaria) deben considerarse,
aunque su presencia aislada no confirma el
diagnstico
Se ha demostrado que lo niveles elevados de

IgE total srica estn relacionados con la
hiperreactividad bronquial HRB
El factor ambiental de mayor riesgo para el

desarrollo de asma es la exposicin y
sensibilizacin a los caros del polvo casero.
La vacunacin de la gripe parece segura en

pacientes con asma; en adultos y nios
mayores de dos aos no aumentan
significativamente las exacerbaciones de asma
inmediatamente despus de la vacunacin
13
Nivel / Grado
1+
sesgo
GINA, 2006.
1+
sesgo
GINA, 2006.
2++
Revisiones sistemticas de cohortes o casos
control o estudios de pruebas diagnsticas de
alta calidad
Bacharier, 2008.
C
clasificados como 2+ aplicables a la poblacin
blanco de la gua o evidencia extrapolada de
estudios 2++
2++
alta calidad
GINA, 2006
2++
alta calidad
Guidelines, 2003.
1++
Metanlisis, revisiones sistemticas de estudios
aleatorizados o ensayos clnicos de alta calidad
con poco riesgo de sesgo
Se recomienda la administracin de la vacuna

inactivada de la influenza en nios con asma
por constituir una poblacin de riesgo para
desarrollar complicaciones de la influenza.
Nivel / Grado
A
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o
ensayo clnico clasificado como 1++ aplicable a
la poblacin blanco de la gua o evidencia
compuesta por estudios 1+ con gran
consistencia entre ellos
Expert Panel Report 3: guidelines for the
diagnosis and management of asthma, NIH
Publication No. 08-4051, 2007
4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Factores de riesgo
Reducir los caros del polvo casero y las
cucarachas, puede disminuir los sntomas de
asma
E
E
No hay una medida nica para reducir la

exposicin a caros; los mtodos qumicos y
fsicos para atacarlos no disminuyen los
sntomas de asma
Nivel / Grado
C
Ensayos clnicos no aleatoirizados, estudios
observacionales
GINA 2006
A
Ensayos clnicos controlados aleatorizados
GINA 2006
Las medidas generales como usar mtodos de

barrera, eliminar polvo y micro hbitats
favorables para los caros, ha mostrado ser
eficaz en disminuir los sntomas de asma slo
en poblacin pobre con exposicin a un
ambiente especfico.
B
GINA 2006
No se recomienda el uso de mtodos qumicos

o fsicos para la reduccin de exposicin a
caros domsticos.
A
Ensayos clnicos aleatorizados
Cubrir los colchones puede disminuir la

hiperreactividad en nios
B
Ensayo clnico aleatorizado
GINA 2006
14
Nivel / Grado
Se sugiere evitar animales con pelo dentro las

casas
La limpieza y reducir la humedad en las casas

disminuye la presencia de hongos alergnicos
R
R
E
Se ha asociado la exposicin a tabaco

ambiental con aumento de la gravedad de
asma, (frecuencia e intensidad de crisis,
nmero de visitas a urgencias al ao, uso de
medicacin de asma, y frecuencia de crisis de
asma que requieren intubacin)
D
Ensayos clnicos controlados aleatorizados,
cuerpo de datos lmitados
GINA 2006
D
cuerpo de datos lmitados
GINA 2006
2+
Estudio de cohortes o casos control o estudios
de pruebas diagnsticas de alta calidad con
muy bajo sesgo
Los programas educativos cuyo objetivo es el

control global del aire del interior, incluyen
evitar alrgenos sensibilizadores y tabaco, han
mostrado reducir los das con sntomas en
nios
1+
sesgo
Se debe recomendar abandonar el tabaco por

los beneficios sobre la salud en general y
porque adems puede reducir la gravedad de
asma. El tabaco puede reducir el efecto de los
Glucocorticoides
Glucocorticoi des inhalados GCI

El tabaquismo reduce la eficacia de

glucocorticoides inhalados y sistmicos, por lo
que es necesario prohibir al paciente con asma
que fume o se exponga al humo de tabaco
B
Ensayo clnico aleatorizado
En caso de alergia a alimentos documentada,

evitar la exposicin a stos puede disminuir las
exacerbaciones
El tratamiento de la rinitis alrgica puede
mejorar los sntomas del asma.
15
D
Juicio del panel de expertos
GINA 2006
A
Revisiones sistemticas de ensayos clnicos
GINA2006
En pacientes asmticos con reflujo
gastroesofgico RGE el tratamiento de ste
disminuyen los sntomas del asma y la funcin
pulmonar
E
E
E
R
Nivel / Grado
1+
clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo
BTS 2007
B
Los pacientes con asma y RGE debe recibir
clasificados como 2++aplicada a la poblacin
tratamiento ste ltimo
blanco de la gua con gran consistencia entre
ellos o evidencia de estudios clasificados con
1++ 1+
BTS 2007
B
El asma durante el embarazo produce
Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos
complicaciones en un tercio de las pacientes,
limitados
otro tercio mejora y un tercio se mantiene
GEMA 2005
estable
2++
Revisiones sistemticas de estudios de cohorte,
casos control, estudios de pruebas diagnsticas
de alta calidad con muy bajo sesgo
BTS 2007
B
El asma mal controlada durante el embarazo
aumenta la mortalidad materna y la morbilidad limitados
fetal.
GEMA 2005
Los recin nacidos de madres con asma bien
2++
controlada no tienen diferencias con los hijos
de madres no asmticas
muy bajo sesgo
BTS 2007
B
El uso de budesonida durante el embarazo no
provoca mayor incidencia de malformaciones
limitados
congnitas
GEMA 2005
C
Las asmticas embarazadas necesitan atencin Volumen de evidencia compuesta por estudios
mdica cercana para ajustar el tratamiento, con 2++ aplicables a la poblacin blanco que
visitas cada uno a dos meses
demuestran gran consistencia entre ellos o
evidencia extrapolada de estudios 2++
BTS 2007
16
Recomendacin
El tratamiento farmacolgico es similar al de
mujeres asmticas no embarazadas, incluyendo
el uso de beta-agonistas, esteroide sistmico e
inhalado
Las crisis graves de asma en las mujeres

embarazadas son una emergencia y deben ser
tratadas de forma intensa en el hospital
Nivel / Grado
C
2++ aplicables a la poblacin blanco que
demuestran gran consistencia entre ellos o
evidencia extrapolada de estudios 2++
BTS2007
2+
muy bajo sesgo
C
2++ aplicables a la poblacin blanco de la gua
o extrapolados de estudios 2++
BTS2007
4.2
4. 2. 2 Diagnstico temprano
tem prano
Nivel / Grado
2++
El diagnstico de asma en los nios menores de Estudio de cohortes o casos control o estudios
cinco aos se basa en la evaluacin de los
de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy
sntomas y hallazgos del examen fsico.
bajo sesgo
En lactantes y preescolares el patrn clnico

ms frecuente, se presenta con episodios de
sibilancias, tos y dificultad respiratoria asociado
habitualmente a infecciones virales de vas
respiratorias superiores.
17
2++
bajo sesgo
Guidelines, 2003.
El ndice predictivo de asma IPA permite

detectar a los lactantes con sibilancias
recurrentes que tienen riesgo de desarrollar
asma en la edad escolar
El IPA est basado en el antecedente de

sibilancias antes de los tres aos de edad, ms
de tres episodios de sibilancias en el ltimo ao
y un factor de riesgo mayor (diagnstico de
asma o dermatitis atpica en alguno de los
padres) y dos de los tres factores de riesgo
menores (diagnstico de rinitis alrgica,
sibilancias no relacionados con resfriados y
eosinfilos en sangre perifrica > 4%)
La enfermedad por reflujo gastroesfofgico,

rinitis alrgica, rinosinusitis crnica y
disfuncin de cuerda vocal, puede complicar el
tratamiento y la evolucin de los pacientes con
asma.
La identificacin y tratamiento oportuno de las

enfermedades asociadas al asma es de
importancia porque el tratamiento adecuado,
puede mejorar su control el paciente requerir
menor uso de medicamentos.
Los sntomas de asma: disnea, sibilancias y tos,

son variables, principalmente nocturnos o por
exposicin a agentes desencadenantes
En pacientes sintomticos hay signos de

obstruccin bronquial; en el asma controlada la
exploracin fsica respiratoria habitualmente es
normal
18
Nivel / Grado
2++
bajo sesgo
Guidelines, 2003.
2++
bajo sesgo
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005
2++
bajo sesgo
D
Consenso de expertos
2A
Evidencia consistente de pruebas aleatorizados
bien presentadas o evidencias excepcionalmente
Fuertes de estudios observacionales imparciales
Levy, 2006, Randolph 1997
BTS, 2007
Nivel / Grado
2+
Estudio de cohortes o casos control o estudios de
pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo
sesgo
Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005.
2+
sesgo
Una espirometra obstructiva con test

broncodilatador positivo es til en el
diagnstico del asma
La espirometra tiene baja sensibilidad y alta

especificidad en el diagnstico del asma
Puede usarse una prueba con corticoides tras la

4
espirometra obstructiva con prueba
Opinion de expertos
broncodilatadora negativa para demostrar
Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetzareversibilidad de la obstruccin bronquial
Servicio Vasco de Salud, 2005
La realizacin de la espirometra con test

broncodilatador ayuda a confirmar el
diagnstico de asma en pacientes con sntomas
sugestivos y aporta informacin sobre su
gravedad. La normalidad de la espirometra en
un paciente con sospecha clnica no excluye el
diagnstico y obliga a proseguir el estudio del
paciente
En los pacientes con sospecha clnica de asma y

espirometra normal, se debe realizar el estudio
de variabilidad del fuerza espiratoria mnima
FEM
La variabilidad del FEM de 20% apoya el

diagnstico de asma
19
C
Volumen de evidencia compuesta por estudios 2+
aplicables a la poblacin blanco de la gua o por
estudios clasificados 1+ con gran consistencia
entre ellos
C
Volumen de evidencia compuesta por estudios 2+
aplicables a la poblacin blanco de la gua o por
estudios clasificados 1+ con gran consistencia
entre ellos
D
Evidencia de nivel 3, 4 o extrapolada de estudios
2++
Una prueba de reto bronquial con metacolina o
histamina ayuda a confirmar el diagnstico de
asma cuando la espirometra es normal
Nivel / Grado
1A
Fuerte recomendacin, alta calidad de la evidencia
Cockcroft, 1992
2A
Dbil recomendacin, alta calidad de la evidencia
Kharitonov 1997
El xido ntrico exhalado es un marcador no

invasivo de la inflamacin bronquial
Las pruebas cutneas con alrgenos ayudan a

identificar el estado alrgico en el asma
2A
Dbil recomendacin, alta calidad de la evidencia
Tunnicliffe 1994
La gravedad del asma se clasifica como

intermitente y persistente (leve, moderada y
grave)
D
Juicio del panel de expertos
Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2008
Los sntomas aparecen tras una infeccin

respiratoria viral
4
Opinin de expertos
Se exacerban en algunas estaciones del ao
Los antecedentes familiares de asma o

antecedentes personales de atopia sugieren el
diagnstico de asma
En nios, cualquier respuesta positiva al

cuestionario EBS,
EBS tiene una sensibilidad del
100% con una especificidad del 55% en el
diagnstico de asma. Para una prevalencia del
10% el VP positivo es del 19% mientras que el
VP negativo es del 99%
20
2++

sesgo
BTS, 2007
2B
Dbil recomendacin, moderada calidad de la
evidencia
Burque 2003,Randolph 1997
C
Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios
observacionales
2+
sesgo
Nivel / Grado
Se recomienda la utilizacin del EBS para el

diagnstico de asma en nios entre seis meses
y 18 aos de edad
C
observacionales
C
observacionales
C
observacionales
La respuesta positiva al EBS requiere la

confirmacin diagnstica mediante
exploraciones complementarias e historia
clnica detallada
La respuesta negativa al EBS permite la

exclusin de asma con seguridad.
Una prueba teraputica con broncodilatadores

1C
o con corticosteroides sugiere el diagnstico de Fuerte recomendacin, baja calidad de la
asma
evidencia
Pellegrino 2005
4.2.3 Tratamiento oportuno y adecuado

4.2.3.1 Tratamiento no farmacolgico
Nivel
Nivel / Grado
Los planes de accin enfocados a la educacin

de padres y nios con asma dan como
resultado mejora en la funcin pulmonar y el
automanejo, logra disminuir el ausentismo
escolar, las visitas a urgencias y los sntomas
nocturnos.
2++
bajo sesgo
Revisin sistemtica Cochrane
Castillo-Laita JA, 2007.
A los padres y nios con asma se les debe

ofrecer un programa educativo que incluya un
plan de tratamiento escrito y revisiones
peridicas.
B
2++ aplicables a la poblacin blanco
extrapolada de estudios,1++ 1+
GINA, 2006.
21
4.2.3.2 Tratamiento farmacolgico
El principal objetivo del tratamiento es el

control del asma
Los medicamentos para tratar el asma se

clasifican en: controladores y de rescate.
Se prefiere la terapia inhalada de los

medicamentos debido a que as se deposita
mayor concentracin directamente en las vas
respiratorias y con menor riesgo de efectos
adversos.
El tratamiento se debe enfocar a controlar las

caractersticas clnicas del asma
Para evaluar el control es adecuado utilizar un

instrumento como el Cuestionario
Cuestio nario para el
Control del Asma ACQ
El control del asma a largo plazo se debe basar

en un esquema de cinco etapas o pasos
Paso uno, el tratamiento de rescate de primera

eleccin es con beta-agonista de accin rpida
inhalados
Prescribir beta-agonista de accin rpida

inhalados a todos los pacientes con sntomas
de asma intermitente.
Utilizar dos o ms dispositivos de betaagonistas de accin corta por mes o ms de 12

disparos por da son marcadores de asma mal
controlada
22
Nivel / Grado
D
Evidencia de nivel 3, 4o extrapolada de estudios
2++
GINA2006
4
Opinin de expertos
GINA 2006
4
Opinin de expertos
GINA 2006
1
Fuerte recomendacin, alta calidad de la
evidencia
Green, 2002
1A
Fuerte recomendacin, alta calidad de la
evidencia
Volmer 1999
A
Revisiones sistemticas de ensayos clnicos,
cuerpo de datos rico
GINA 2006
A
GINA 2006
A
BTS 2007
2++
bajo sesgo
BTS 2007
R
R
E
E
Cuando los sntomas son frecuentes o se

agravan peridicamente, se requiere un
tratamiento regular con un controlador
Cuando el paciente utiliza altas dosis de betaagonistas inhalados, debe reajustarse su

tratamiento.
En caso de asma inducida por ejercicio se

recomienda utilizar beta-agonista de accin
corta 15 minutos antes de empezar la actividad
El entrenamiento y calentamiento suficiente
antes del ejercicio reduce la incidencia y
gravedad de la broncoconstriccin inducida por
ejercicio
Los esteroides inhalados son los medicamentos
controladores ms efectivos para alcanzar
todas las metas de tratamiento
independientemente de la gravedad del asma.
Nivel / Grado
B
limitados
INA 2006
D
Evidencia de nivel 3,4 o extrapolada de estudios
clasificados como 2++
B
cuerpo de datos limitados
BTS 2007
A
GINA 2006
B
cuerpo de datos limitados
GINA 2006
1++
clnicos de alta calidad y muy poco riesgo de
sesgo
BTS 2007
Paso dos, se recomienda dosis bajas de

esteroide inhalado como controlador de
primera eleccin.
A
Al menos un metanlisis, revisin sistemtico e
ensayos clnicos clasificados como 1++
GINA 2006
Iniciar esteroide inhalado en pacientes que

presenten cualquiera de lo siguiente:
Exacerbaciones de asma en los ltimos dos
aos; uso de beta-agonistas de accin corta
ms de 3 veces al da durante una semana o
ms; sntomas diurnos ms de tres veces en
una semana o despertar nocturno una vez por
semana
B
Volumen de evidencia con estudios calsificados
como 2++ o extrapolada de estudios 1++ o
1++
BTS 2007
23
Los pacientes con asma leve a moderado
pueden ser controlados adecuadamente con
dosis bajas a moderadas de esteroides
inhalados
Los modificadores de leucotrienos se indican

en pacientes con incapacidad para inhalar los
glucocorticoides, con efectos colaterales o con
rinitis alrgica
Nivel / Grado
1++
sesgo
1+
Metanlisis o revisiones sistemticas de alta
calidad con poco riesgo de sesgo
BTS 2007
1++
sesgo
A
A
A
A
Al menos un metanlisis, revisin sistemtico de
GINA 2006
C
Volumen de evidencias de estudios clasificados
como 2+ o extrapoladas de estudios 1++ 1+
GINA 2006
Antes de incrementar la dosis del esteroide

inhalado a ms de 800 mcg/da, debe
considerarse otros medicamentos
1++
1+
clnicos de alta calidad con muy bajo sesgo
BTS 2007
Los esteroides inhalados actuales, son

efectivos cuando se administran 2 veces al da;
pueden ser usados una vez al da en asma leve.
Fluticasona en comparacin con budesonida o

beclometasona a dosis altas se asocia a
mayores efectos adversos
Todos los pacientes con asma persistente leve

deben recibir esteroide inhalado
Se recomienda iniciar el tratamiento con

esteroide inhalado a dosis adecuada a la
gravedad del asma, habitualmente dosis baja o
moderada
Se asume equivalencia de las dosis entre

budesonida y beclometasona 1:1 y 1:2 con
fluticasona
La medicacin controladora alternativa incluye

modificadores de leucotrienos, pero no deben
usarse como monoterapia.
R
E
24
Recomendacin
Paso tres, la primera eleccin es combinar
esteroides inhalados con antileucotrienos
ALD separados o juntos en un mismo
inhalador.
Por el efecto aditivo de la combinacin es
suficiente una dosis baja de esteroides y solo se
incrementar si no se alcanza el control con
tres a cuatro meses de este rgimen
Debido a que el formoterol tiene un inicio de
accin rpida, la combinacin formoterol
/budesonida en inhalador puede usarse tanto
para el rescate como para el mantenimiento
Otras opciones teraputica son incrementar a
dosis media de esteroides inhalados o combinar
dosis baja de glucocorticoides con un
modificador de leucotrienos
Es conveniente el uso de un espaciador para
mejorar la entrada del medicamento en las vas
areas, reducir los efectos secundarios en
orofarnge y la absorcin sistmica
Los pacientes no controlados con el
tratamiento del paso tres deben referirse al
siguiente nivel de atencin
El tratamiento en el paso cuatro es combinar
una dosis media o alta de esteroides inhalados
con un broncodilatador y antilecutrieno (BALD)
Las dosis altas se recomiendan en periodos de
tres a seis meses cuando no se alcanz el
control con dosis medias de esteroides
inhalados combinadas con B-ALD y un tercer
controlador (un antileucotrieno o teofilina de
accin prolongada)
Los antileucotrienos como complemento a
dosis medias o altas de esteroides inhalados
han demostrado un beneficio, aunque menor al
conseguido con B-ALD
Nivel / Grado
A
GINA 2006
A
GINA 2006
A
GINA 2006
A
GINA 2006
A
GINA 2006
R
R
25

Punto de Buena Prctica
A
GINA 2006
B
limitados
GINA 2006
A
GINA 2006
Una dosis baja de teofilina de liberacin lenta
mejora el efecto de esteroides inhalados en
dosis medias o altas mas B-ALD
E
E
En el paso cinco, se debe considerar que la

adicin de glucocorticoides orales a otros
controladores est asociada a efectos
colaterales graves
La adicin de glucocorticoides orales a otros
controladores puede ser efectiva, pero tendra
que ser considerada slo en el asma persistente
grave con limitacin diaria de actividades y
exacerbaciones frecuentes que no se ha
controlado con el tratamiento del Paso cuatro
Nivel / Grado
B
Ensayos clnicos aleatorizados
GINA 2006
A
GINA 2006
D
Juicio de panel de expertos
GINA 2006
El omalizumab, anticuerpo monoclonal antiIgE, est indicado en el asma alrgica de difcil

control cuando no se logra el control con otros
controladores incluyendo altas dosis de
esteroides orales o inhalados
A
GINA 2006
Debido al curso variable de la enfermedad, la

terapia controladora debe ser evaluada
peridicamente, cada tres a seis meses.
D
GEMA 2005
Antes de disminuir o incrementar un escaln

debe corroborarse el cumplimiento del
paciente, la tcnica de administracin y
mantenerse el control durante tres meses.
D
GEMA 2005
Cuando el control se alcanza con dosis medias

de esteroides inhalados solos, se puede reducir
la dosis al 50 % en intervalos de tres meses
B
limitados
GINA 2006
Cuando se alcanza el control con dosis bajas de

esteroide, se puede dar el tratamiento en una
dosis al da.
A
GINA 2006
Cuando se alcance el control con una

combinacin de B-ALD y esteroide inhalado se
debe disminuir primero el esteroide al 50 % de
la dosis antes que el B-ALD.
A
GINA 2006
26
Nivel / Grado
Cuando el control se alcanza con otros

medicamentos diferentes a B-ALD y esteroide
inhalado se debe disminuir el esteroide
inhalado al 50 % hasta llegar a dosis bajas
antes de suspender el controlador.
El controlador puede ser suspendido si el

paciente se mantiene con dosis bajas y libre de
sntomas durante un ao
A
GINA 2006
La inmunoterapia es ms eficaz en mejorar los

sntomas y disminuir las necesidades de
medicacin
A
E
R
E
El papel de la medicina alternativa en el

tratamiento del asma (acupuntura,
homeopata, herbolaria, suplementos
dietticos, ayurveda, ionizantes, manipulacin
quiroprctica, espeleoterapia, entre otros) es
limitado debido a sus investigaciones
insuficiente y su eficacia no validada
Los bloqueadores de receptores de
leucotrienos han demostrado utilidad en el
tratamiento del asma persistente y en la
reduccin de las exacerbaciones inducidas por
virus.
La dosis recomendada de bloqueadores de
receptores de leucotrienos es de 4 mg de
montelukast al da.
En nios menores de tres aos, la combinacin

de glucocorticoide inhalado con 2-agonista de
accin prolongada puede ser menos efectiva
que incrementar la dosis del glucocorticoide
inhalado.
27
A
GINA 2006
A
1++
clnicos controlados con poco riesgo de sesgo
Bacharier, 2008.
A
rico
Bacharier. 2008.
1+
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
clnicos
The Southern Health Evidence-based Guideline
for the Management of Asthma in Children
2004.
E
R
E
En nios menores de tres aos el tratamiento

de eleccin en el asma no controlada, son los
glucocorticoide inhalados a dosis media.
La asociacin de un 2-agonista de accin

prolongada con esteroides inhalados ha
mostrado ser eficaz para el control del asma en
nios mayores de tres aos que no responden
al tratamiento inicial.
Los B2-agonistas de accin prolongada no
deben ser empleados como monoterapia,
solamente en combinacin con
glucocorticoides inhalados.
Los principales efectos adversos locales de los
esteroides inhalados son candidiasis oral y
disfona.
Nivel / Grado
A
rico
The Southern Health Evidence-based Guideline
for the Management of Asthma in Children,
2004.
1++
Bacherier, 2008.
A
rico
GINA, 2006.
1+
British Guideline on the Management of
Asthma: a national clinical guideline. 2008.
4.3 Asma aguda

Las manifestaciones clnicas del asma tienen

una pobre correlacin con la intensidad de la
obstruccin de la va area.
El ndice de puntuacin pulmonar permite

conocer la gravedad del asma aguda
28
Nivel
Nivel / Grado
2++
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes
o casos control o estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad
Castillo-Laita, 2008.
1+
clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
Castillo-Laita, 2008
Nivel / Grado
Recomendacin
Existe una buena correlacin entre la
1+
saturacin de oxgeno SpO2 y el sistema de
Puntuacin Pulmonar para identificar pacientes clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo
con crisis de asma grave.
Debido a que no hay una buena correlacin del

cuadro clnico del asma con la intensidad de la
obstruccin, se recomienda valorar la gravedad
de la crisis en funcin del ndice de Puntuacin
Pulmonar y la saturacin de oxgeno.
Los B2-agonistas de accin corta inhalados
son eficaces para el control de la
broncoconstriccin y el asma inducida por
ejercicio.
Los B2-agonistas de accin corta constituyen
los medicamentos de primera eleccin para el
tratamiento de la crisis asmtica.
Un inhalador
inhalador de dosis medida presurizado
IDMp con espaciador es igual o ms efectivo
que un nebulizador para el manejo de una crisis
asmtica leve o moderada. Los nios que
reciben B2-agonistas por medio de IDMp +
espaciador tienen menos probabilidades de
desarrollar taquicardia e hipoxia que cuando
reciben el medicamento por nebulizacin.
El IDMp + espaciador constituye la va de
eleccin por su mayor efectividad y menores
efectos secundarios.
29
D
Opinin de expertos
1++
Asthma: a national clinical guideline, 2008.
A
rico
1+
A
rico
Las dosis frecuentes de B2-agonistas son
seguras, aunque los nios con sntomas leves
mejoran con dosis bajas. En las crisis leves una
serie de dos a cuatro disparos de 100 g de
salbutamol cada 20-30 minutos puede ser
suficiente y en las crisis graves puede ser
necesario administrar hasta 10 disparos.
R
E
Nivel / Grado
1+
B
2++, aplicables a la poblacin blanco o
traspolacin de estudios 1++ 1+
B
En los lactantes los 2-agonistas orales han
mostrado un efecto limitado sobre los sntomas 2++, aplicables a la poblacin blanco o
o la estancia hospitalaria, por lo que no se
recomiendan para el asma aguda en los <2
aos.
Las dosis de los 2-agonistas se deben
individualizar de acuerdo a la intensidad de la
crisis y de la respuesta inicial del paciente.
El uso temprano de esteroides en el

tratamiento de las crisis de asma puede reducir
las hospitalizaciones y prevenir las recadas.
Los beneficios son aparentes en tres a cuatro
horas.
La dosis inicial de esteroides inhalados es de
100 a 200 g de budesonida o su equivalente.
Se debe administrar esteroides sistmicos
(prednisona o prednisolona) en las crisis de
asma moderada y grave. Tambin se deben
considerar en las crisis leves, cuando no se
consigue una mejora sostenida con la
administracin de broncodilatadores
(necesidad de B2-agonistas de accin corta
antes de cuatro horas) o en el nio con
antecedentes de crisis graves.
30
2+
Estudios de cohorts y casos control o pruebas
diagnsticas bien realizadas con bajo riesgo de
sesgo, moderada probabilidad de establecer
causalidad
A
rico
Asthma: a national clinical guideline. 2008.
A
Al menos un metanlisis o ensayo clasificado
como 1++ aplicable a la poblacin blanco o
traspolacin de estudios 1+
Los esteroides orales y los intravenosos tienen
una eficacia similar, por lo que se considera la
va oral la de primera eleccin.
E
R
R
En los nios menores de cinco aos la dosis

recomendada de esteroides orales
(prednisona) es 1 mg/ kg al da durante tres
a cinco das o hasta la resolucin. No se
requiere una disminucin progresiva cuando la
administracin fue menor de 10 das.
Nivel / Grado
1+
B
1+
No hay evidencia suficiente para recomendar el Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
uso de corticoides inhalados como una
alternativa de los esteroides sistmicos en la
crisis de asma.
Los esteroides inhalados se pueden iniciar al
D
egresar del hospital al paciente como
Opinin de expertos
tratamiento controlador.
B
No utilizar esteroides inhalados en lugar de
esteroides orales y/o sistmicos en una crisis
grave de asma.
Existe buena evidencia acerca de la seguridad y
1+
eficacia de dosis repetidas de bromuro de
ipratropio asociado a B2-agonistas de accin
corta en las primeras horas de una crisis de
asma moderada o grave.
31
Cuando no existe buena respuesta a los B2agonistas de accin corta se recomienda
adicionar bromuro de ipratropio. La dosis
nebulizada es de 250 mcg mezclada con el 2agonista cada 20-30 minutos, reduciendo la
frecuencia de acuerdo a la mejora. La dosis con
inhalador con cmara espaciadora es de 40-80
mcg (dos a cuatro disparos). El beneficio
mayor es en el nio con asma grave y el efecto
mximo se obtiene con las primeras dosis.
No hay evidencia suficiente para apoyar o

refutar el papel de los antibiticos en la crisis
de asma. Adems, la mayora de las crisis se
asocia a infecciones virales, por lo que la
administracin de antibiticos es excepcional.
No hay evidencia de que la aminofilina sea de
beneficio en la crisis de asma leve y moderada,
ya que presenta efectos secundarios
importantes.
Nivel / Grado
A
3
Estudios no analticos
1+
La aminofilina es til en crisis de asma grave,

con mala respuesta a los B2-agonistas y
esteroides.
El protocolo de atencin de pacientes con

crisis de asma debe ser igual en atencin
primaria y en urgencias del hospital.
A
D
Opinin de expertos
Consensus statement on the Management of
Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
El abordaje teraputico de la crisis asmtica

depende de la clasificacin de su gravedad
(leve, moderada o grave).
D
Opinin de expertos
32
Recomendacin
E
R
Al tratar a un paciente con crisis asmtica se

debe tener en cuenta: el tiempo de evolucin
de la crisis, el tratamiento previo y
enfermedades asociadas.
La saturacin de oxgeno determinada
mediante la oximetra de pulso contribuye de
manera importante en la estimacin de la
gravedad del episodio.
Nivel / Grado
D
Opinin de expertos
D
Opinin de expertos
D
Se debe contar con un oxmetro de pulso en los Opinin de expertos
sitios de atencin primaria que atienden nios Consensus statement on the Management of
con crisis de asma.
Si no cuenta con un oxmetro de pulso se debe

administrar oxgeno a todos los nios con crisis
de asma que tengan una puntuacin pulmonar
>8.
C
observacionales
C
Administrar oxigeno en todos los nios con
SpO2 de <92% persistente, en concentraciones observacionales
de 40-60% y flujo alto 6-8 l/min.
El nio debe de enviarse a urgencias

hospitalarias cuando exista crisis grave,
sospecha de complicaciones, antecedentes de
crisis que pone en peligro la vida, imposibilidad
de un seguimiento adecuado o falta de
respuesta al tratamiento.
Los pacientes con crisis grave deben derivarse
a un centro hospitalario en un transporte
adecuado (ambulancia de traslado)
administrando durante el mismo oxgeno,
broncodilatadores y corticoides.
33
D
Opinin de expertos
D
Opinin de expertos
4.4
4.4 Criterios de referencia en asma crnica
Referir al segundo nivel de atencin a los
pacientes con asma crnica en los siguientes
casos:
Historia de exacerbacin severa.
Signos y sntomas atpicos o si existe duda
en el diagnstico.
Asma complicada con otras patologas.
Reflujo gastroesofgico, rinosinusitis, etc.
Cuando se requiere educacin adicional:
evitar alrgenos, falta de adherencia al
tratamiento, entrenamiento para
dispositivos de inhalacin.
En asma no controlada an con el
tratamiento escalonado sugerido.
Quienes han recibido ms de dos cursos de
esteroide oral en un ao.
Paciente en riesgo de asma fatal.
Exacerbacin que requiere hospitalizacin.
34
Nivel / Grado
A
GINA, 2006.
5. Bibliografa
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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10.
11.
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relapses in asthma emergency room visits. J Allergy Clin Immunol 1991; 87(6):1160-8.
36
6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Secretaria de Salud del Estado de Tabasco, del Instituto
Mexicano del Seguro Social y de la unidades mdicas participantes, las gestiones realizadas para que
el personal adscrito al grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines y talleres para la integracin
coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
37
7. Comit acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz

Dr. Esteban Hernndez San Romn
M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Dr. Domingo Antonio Ocampo

Dra. Lorraine Crdenas Hernndez
Dr. Luis Aguero y Reyes
Dr. Eric Romero Arredondo
Asesores de guas de prctica clnica
Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa
Investigacin documental
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos
Diseo grfico
Lic. Alejandra Thom Martnez
Revisin editorial
Divisin de Excelencia Clnica

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/
Social / IMSS
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Jefe de Divisin
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Cortz Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinadores de programas mdicos
Coordinadora de programas de enfermera

Analista coordinador
38
8. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Carlos M. De la Cruz Alcudia

Subsecretario de Servicios de Salud
Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Qum. Sergio Len Ramrez

Director de Calidad y Enseanza en Salud
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Hospital del
del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn,
Villahermoswsa , Tabasco
Dr. Gonzalo A. Neme Daz
Director General
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Jos Luis Valds Bravo

Subdirector Mdico
Dr. Sergio Alejandro Morales Rojas

Coordinador de Planeacin de Infraestructura
Mdica
Dr. Jos M. Daz Gmez

Coordinador de la Divisin de Enseanza ,
Investigacin y Calidad
Dr. Javier Dvila Torres (Encargado)

Unidad
Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas en
Salud
Centro de Salud Tierra Colorada

Dr. Manuel Maravilla Merinos
Director
Dr. Luis Vzquez Camacho

Coordinador de Educacin en Salud
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Dr. Csar Alberto Cruz Santiago

Coordinador de Investigacin en Salud
Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce (Encargado)
Coordinacin de Polticas
Polt icas de Salud
Dr. lvaro Julin Mar Obeso
Titular de la Unidad de Salud Pblica
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad
Salubr idad General
Dra. Irma Hortensia Fernndez Grate

Coordinadora de Programas integrados de Salud
Dr. Miguel Bernardo Romero Tllez
Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica y Apoyo
en Contingencias
Cont ingencias
Dr. Vctor Hugo Borja Aburto
Coordinador de Salud en el Trabajo
39
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
40
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente
del presidente
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
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Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

CIE 10 Enfermedades del sistema

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinacin de UMAE, IMSS

Dr. Sergio J. Romero Tapia

Mdico especialista en Alergia e Inmunologa

Dra. Ma. Del Rosario Canseco Raymundo

Dra. Ruth Cerino Javier

Dr. Martn Becerril ngeles

UMAE HE, CMN La Raza, IMSS

UMAE HE CMN La Raza, IMSS

Coordinador de la Unidad Interinstitucional de

Dra. Elizabeth Hernndez lvarez

Dr. Jos Luis Lpez Durn

Dr. Juan Jos Matta Campos

UMAE HECMN Siglo XXI, IMSS

Dr. Narciso Ramrez Chan

Psic. Dulce Ma. Rodrguez Galindo

Dr. Manlio Fabio Tapia Turrent

Dr. Mario H. Vargas Becerra

Dr. Jorge Salas Hernndez

Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto

Dr. lvaro Pedroza Melndez

Instituto Nacional de Pediatra, SSA

Adscrito al Servicio de Alergia

Pediatra, Maestra en Administracin de

Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica

Domingo Antonio Ocampo

Dr. Luis Amaro Hernndez

Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico

Dra. Jetzamin Gutirrez Muoz

UMAE HE CMN La Raza, IMSS

Jefe Departamento Clnica/Neumologa

Mdico adscrito al Servicio de Infectologa

Asesor adscrito a la Subdireccin de Guas de

Primer y Segundo niveles de atencin

Personal de salud en servicio social

Impacto esperado en salud

2. Preguntas a responder por esta g ua

Cul es el concepto actual de asma?

El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del

3.2 Objetivo de esta gua

Punto de buena prctica

4.1. Prevencin primaria

La exposicin al humo de tabaco en la infancia

La exposicin pasiva al humo de tabaco

Los sntomas respiratorios crnicos y el asma

Los padres que fuman deben ser informados de

Se debe aconsejar la lactancia materna

Iniciar ablactacin despus de los cuatro meses

El efecto protector de la lactancia no se

La alimentacin al seno materno disminuye el

La lactancia materna debe aconsejarse a las

La intervencin multifactorial del medio

Las infecciones respiratorias virales son las

Existe una asociacin entre los antecedentes

En nios con dermatitis atpica y

Ante un paciente con sospecha clnica de asma,

Se ha demostrado que lo niveles elevados de

El factor ambiental de mayor riesgo para el

La vacunacin de la gripe parece segura en