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ANAMNESIS
FECHA: ____________________
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:

SEXO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

CDULA ESCOLAR:

ESCUELA DE PROCEDENCIA:

NIVEL QUE CURSA:

ESCOLARIDAD:

C.I:

DIRECCIN Hab.:

TELEF HAB.:

MOVIL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:

TRABAJO:

OTRO:

REFERIDO POR:
MOTIVO DE REFERENCIA:
HA SIDO TRATADO ANTERIORMENTE POR OTRO ESPECIALISTA?:

INFORMES O EXMENES MDICOS CONSIGNADOS:

MDICO O INSTITUCIN

ESPECIALIDAD

FECHA

RECOMENDACIONES

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II. COMPOSICIN E HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR:

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:

NIVEL DE INSTRUCCIN

OCUPACIN

TIEMPO DE UNION:

DESCRIPCIN DE LA DINMICA FAMILIAR:

PARIENTES QUE CONVIVEN CON EL NIO: CMO INFLUYEN EN LA CRIANZA DEL NIO?
ANSIOSOS

PERFECCIONISTAS

CONSENTIDORES

RGIDOS

DESCUIDADOS

ESTADO DE SALUD DE LOS PARIENTES Y FAMILIARES QUE COMPONEN EL CUADRO FAMILIAR:

III. ASPECTO SOCIO-ECONMICO:

AMBOS PADRES TRABAJAN?
TIPO DE VIVIENDA:

APTO

INGRESOS MENS APROX:

CASA

INFORMACIN ADICIONAL U OBSERVACIONES:

PROPIA

ALQUILADA COMPARTIDA

No DE HAB:

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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:

ANTECEDENTE

FAMILIAR

SORDERA
CEGUERA
DIBETES
HIPERTENSIN /HIPOTENSIN
DEMENCIA
TRASTORNOS EMOCIONALES
RETARDO MENTAL
RETARDO O DIFICULTAD EN EL LENGUAJE
RETARDO PSICOMOTOR
DIFICULTAD EN EL APRENDIZAJE
CONSUMO DE DROGAS
CONSUMO DE ALCOHOL
ENFERMEDADES VENREAS
CNCER
OTROS ESPECIFIQUE

V. ANTECEDENTES PRENATALES:
CUANTOS EMBARAZOS HA TENIDO?

HA TENIDO PERDIDAS?

TIEMPO DE GESTACIN Y/O

EDAD DEL BEBE

EDAD DE LA MADRE AL SALIR

EMBARAZADA:

CMO FU EL EMBARAZO:

CONTROLADO?

DESDE CUNDO?

DESEADO?

PLANIFICADO?

SUCESO IMPORTANTE DURANTE EL EMBARAZO:

INTENTO DE ABORTO?

CONATO DE ABORTO?

MES:

ALIEMNTACIN DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

INFORMACIN ADICIONAL U OBSERVACIONES:

MOTIVO:

SEXO DESEADO?

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EVOLUCIN DEL EMBARAZO:

SITUACIN

MES

DURACIN

OBSERVACIONES

VMITOS
RAYOS X
RUBEOLA/LECHINA
TOXOPLASMOSIS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CONSUMO DE
ALCOHOL/DROGAS/CIGARRILLOS
CONSUMO DE ANTIBITICOS
CIRUGIAS/HEMORRAGIAS
GOLPES/CAIDAS/TRAUMATISMOS
CONVULSIONES
TENSIN ALTA
TENSIN BAJA
DFICIT DE VITAMINAS/CLCIO

VI. ANTECEDENTES POST-NATALES:

No DE
GESTACIN:

TIPO DE PARTO:
NORMAL:

CESREA:

SUFRIMIENTO FETAL:
ESTRECHEZ
PELVIS:

DE

PRETERMINO:

DEMORADO:

INDUCIDO:

FORCEPS

MOTIVO:
TIPO DE ANESTESIA:
GENERAL

PRESENTACION:

DURACIN DEL PARTO:

RAQUIDEA

CEFLICA

LLOR AL NACER?

A TERMINO:

PODLICA

ESPONTNEO:

PRESENTO:

ICTERICIA:

INCUBADORA:

TIEMPO:

COMPLICACIONES:
INFORMACIN ADICIONAL U OBSERVACIONES:

MODO NALGA

INDUCIDO:
ANOXIA:

CIANOSIS:
PESO:

TALLA:

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VII. PAUTAS MADURATIVAS:

TIPO DE
ALIMENTACIN:

LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA

RITMO DE ALIMENTACIN:
CADA _______ HORAS

DIFICULTAD DE
SUCCIN?

HABITOS DE SUEO:

TRANQUILO

LLANTOS NOCTURNOS:

ACTUALMENTE DNDE DUERME?

DESARROLLO
PSICOMOTOR:
MARCHA
APOYO:

CONTROL
CEFLICO:
CON

ARTIFICIAL

USO DE CHUPN?

INTERRUMPIDO

ROLADO:

MARCHA INDEPENDIENTE:

MIXTA

HASTA QUE EDAD?

EXAGERADO

USO TETERO?

AUSENCIA

NORMAL

HASTA QUE EDAD?

CANTIDAD DE
HORAS

CON QUIN DUERME?

SEDESTACIN:

GATEO:

CONTROL DE ESFNTERES:

BIPEDESTACIN:

ANAL:

VESICAL:

DESCRIBA BREVEMENTE LA ALIMENTACIN ACTUAL DE SU REPRESENTADO: (ALIMENTOS QUE CONSUME ALIMENTOS QUE NO CONSUME):

DESARROLLO DEL
LENGUAJE:
HBITOS DE
SUEO ACTUALES:

BALBUCEO?

SE LEVANTA:

MEDICAMENTOS:

PRIMERAS PALABRAS?

SE ACUESTA?

HACE SIESTA?

TIEMPO DEDICADO A TV?

EFECTOS QUE PRODUCE EN SU REPRESENTADO:

ACTUALMENTE ESTA
MEDICADO?

FRECUENCIA:

CUNTO TALLA?

HBITOS DE RECREACIN Y JUEGO:

A QUE JUEGA?

CUNTAS HORAS?

DOSIS:

CUNTO PESA ACTUALMENTE?

VE TELEVISIN?

FRASES CON SENTIDO?

PROGRAMAS:

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VIII. CONDICIN DE SALUD:

ERUPTIVAS:

LECHINA

FIEBRES MUY ALTAS

HOSPITALIZACIONES:

RUBEOLA

ALERGIAS

SARAMPION

ASMA

GRIPES O VIRUS
FRECUENTES

CONVULSIONES

MOTIVO:

INTERVENCIONESQUIRRGICAS:

OTROS:

IX. APRECIACIN DEL CARCTER Y ESTADO EMOCIONAL DE SU REPRESENTADO:

BUEN HUMOR

RISUEO

CARIOSO

MIMADO

SOCIABLE

MIEDOSO

TIMIDO

AGRESIVO

INFORMAMCIN ADICIONAL Y OBSERVACIONES:

X. ESCOLARIDAD:
INICIO:

ADAPTACION:

DOMINANCIA Y PREFERENCIA
LATERAL:

PRESENTA AGRADO POR EL ESTUDIO Y POR IR AL

COLEGIO:

RELACIN CON COMPAEROS?

RELACIN CON LOS MAESTROS?

MANTIENE CONTACTO CON LA DOCENTE DE AULA:

PERCEPCIN DEL REPRESENTANTE ACERCA DE LA SEXUALIDAD:

HA PRESENTADO SU HIJO ALGUNA CURIOSIDAD SEXUAL?

CMO LO CANALIZO USTED?

HA PRESENTADO SU REPRESENTADO MANIPULACIN DE

GENITALES?

CUL FUE SU REACCIN?

CULES CONSIDERA USTED QUE SON LAS DIFICULTADES ACTUALES DE SU HIJO?

QU ES LO QUE MS LE PREOCUPA DE SU HIJO?

QU ESPERA USTED DEL CDI?
SE SUGIERE EVALUACIN CON:

PERSONA ENTREVISTADA:
POR. MGHO/LCH

ENTREVISTA REALIZADA POR:

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ANAMNESIS
FECHA: ____________________
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:

SEXO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

CDULA ESCOLAR:

ESCUELA DE PROCEDENCIA:

NIVEL QUE CURSA:

ESCOLARIDAD:

C.I:

DIRECCIN Hab.:

TELEF HAB.:

MOVIL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:

TRABAJO:

OTRO:

REFERIDO POR:
MOTIVO DE REFERENCIA:
HA SIDO TRATADO ANTERIORMENTE POR OTRO ESPECIALISTA?:

INFORMES O EXMENES MDICOS CONSIGNADOS:

MDICO O INSTITUCIN

ESPECIALIDAD

FECHA

RECOMENDACIONES

Pgina 8 de 12

II. COMPOSICIN E HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR:

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:

NIVEL DE INSTRUCCIN

OCUPACIN

TIEMPO DE UNION:

DESCRIPCIN DE LA DINMICA FAMILIAR:

PARIENTES QUE CONVIVEN CON EL NIO: CMO INFLUYEN EN LA CRIANZA DEL NIO?
ANSIOSOS

PERFECCIONISTAS

CONSENTIDORES

RGIDOS

DESCUIDADOS

ESTADO DE SALUD DE LOS PARIENTES Y FAMILIARES QUE COMPONEN EL CUADRO FAMILIAR:

III. ASPECTO SOCIO-ECONMICO:

AMBOS PADRES TRABAJAN?
TIPO DE VIVIENDA:

APTO

INGRESOS MENS APROX:

CASA

INFORMACIN ADICIONAL U OBSERVACIONES:

PROPIA

ALQUILADA COMPARTIDA

No DE HAB:

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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:

ANTECEDENTE

FAMILIAR

SORDERA
CEGUERA
DIBETES
HIPERTENSIN /HIPOTENSIN
DEMENCIA
TRASTORNOS EMOCIONALES
RETARDO MENTAL
RETARDO O DIFICULTAD EN EL LENGUAJE
RETARDO PSICOMOTOR
DIFICULTAD EN EL APRENDIZAJE
CONSUMO DE DROGAS
CONSUMO DE ALCOHOL
ENFERMEDADES VENREAS
CNCER
OTROS ESPECIFIQUE

V. ANTECEDENTES PRENATALES:
CUANTOS EMBARAZOS HA TENIDO?

HA TENIDO PERDIDAS?

TIEMPO DE GESTACIN Y/O

EDAD DEL BEBE

EDAD DE LA MADRE AL SALIR

EMBARAZADA:

CMO FU EL EMBARAZO:

CONTROLADO?

DESDE CUNDO?

DESEADO?

PLANIFICADO?

SUCESO IMPORTANTE DURANTE EL EMBARAZO:

INTENTO DE ABORTO?

CONATO DE ABORTO?

MES:

ALIEMNTACIN DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

INFORMACIN ADICIONAL U OBSERVACIONES:

MOTIVO:

SEXO DESEADO?

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EVOLUCIN DEL EMBARAZO:

SITUACIN

MES

DURACIN

OBSERVACIONES

VMITOS
RAYOS X
RUBEOLA/LECHINA
TOXOPLASMOSIS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CONSUMO DE
ALCOHOL/DROGAS/CIGARRILLOS
CONSUMO DE ANTIBITICOS
CIRUGIAS/HEMORRAGIAS
GOLPES/CAIDAS/TRAUMATISMOS
CONVULSIONES
TENSIN ALTA
TENSIN BAJA
DFICIT DE VITAMINAS/CLCIO

VI. ANTECEDENTES POST-NATALES:

No DE
GESTACIN:

TIPO DE PARTO:
NORMAL:

CESREA:

SUFRIMIENTO FETAL:
ESTRECHEZ
PELVIS:

DE

PRETERMINO:

DEMORADO:

INDUCIDO:

FORCEPS

MOTIVO:
TIPO DE ANESTESIA:
GENERAL

PRESENTACION:

DURACIN DEL PARTO:

RAQUIDEA

CEFLICA

LLOR AL NACER?

A TERMINO:

PODLICA

ESPONTNEO:

PRESENTO:

ICTERICIA:

INCUBADORA:

TIEMPO:

COMPLICACIONES:
INFORMACIN ADICIONAL U OBSERVACIONES:

MODO NALGA

INDUCIDO:
ANOXIA:

CIANOSIS:
PESO:

TALLA:

Pgina 11 de 12

VII. PAUTAS MADURATIVAS:

TIPO DE
ALIMENTACIN:

LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA

RITMO DE ALIMENTACIN:
CADA _______ HORAS

DIFICULTAD DE
SUCCIN?

HABITOS DE SUEO:

TRANQUILO

LLANTOS NOCTURNOS:

ACTUALMENTE DNDE DUERME?

DESARROLLO
PSICOMOTOR:
MARCHA
APOYO:

CONTROL
CEFLICO:
CON

ARTIFICIAL

USO DE CHUPN?

INTERRUMPIDO

ROLADO:

MARCHA INDEPENDIENTE:

MIXTA

HASTA QUE EDAD?

EXAGERADO

USO TETERO?

AUSENCIA

NORMAL

HASTA QUE EDAD?

CANTIDAD DE
HORAS

CON QUIN DUERME?

SEDESTACIN:

GATEO:

CONTROL DE ESFNTERES:

BIPEDESTACIN:

ANAL:

VESICAL:

DESCRIBA BREVEMENTE LA ALIMENTACIN ACTUAL DE SU REPRESENTADO: (ALIMENTOS QUE CONSUME ALIMENTOS QUE NO CONSUME):

DESARROLLO DEL
LENGUAJE:
HBITOS DE
SUEO ACTUALES:

BALBUCEO?

SE LEVANTA:

MEDICAMENTOS:

PRIMERAS PALABRAS?

SE ACUESTA?

HACE SIESTA?

TIEMPO DEDICADO A TV?

EFECTOS QUE PRODUCE EN SU REPRESENTADO:

ACTUALMENTE ESTA
MEDICADO?

FRECUENCIA:

CUNTO TALLA?

HBITOS DE RECREACIN Y JUEGO:

A QUE JUEGA?

CUNTAS HORAS?

DOSIS:

CUNTO PESA ACTUALMENTE?

VE TELEVISIN?

FRASES CON SENTIDO?

PROGRAMAS:

Pgina 12 de 12

VIII. CONDICIN DE SALUD:

ERUPTIVAS:

LECHINA

FIEBRES MUY ALTAS

HOSPITALIZACIONES:

RUBEOLA

ALERGIAS

SARAMPION

ASMA

GRIPES O VIRUS
FRECUENTES

CONVULSIONES

MOTIVO:

INTERVENCIONESQUIRRGICAS:

OTROS:

IX. APRECIACIN DEL CARCTER Y ESTADO EMOCIONAL DE SU REPRESENTADO:

BUEN HUMOR

RISUEO

CARIOSO

MIMADO

SOCIABLE

MIEDOSO

TIMIDO

AGRESIVO

INFORMAMCIN ADICIONAL Y OBSERVACIONES:

X. ESCOLARIDAD:
INICIO:

ADAPTACION:

DOMINANCIA Y PREFERENCIA
LATERAL:

PRESENTA AGRADO POR EL ESTUDIO Y POR IR AL

COLEGIO:

RELACIN CON COMPAEROS?

RELACIN CON LOS MAESTROS?

MANTIENE CONTACTO CON LA DOCENTE DE AULA:

PERCEPCIN DEL REPRESENTANTE ACERCA DE LA SEXUALIDAD:

HA PRESENTADO SU HIJO ALGUNA CURIOSIDAD SEXUAL?

CMO LO CANALIZO USTED?

HA PRESENTADO SU REPRESENTADO MANIPULACIN DE

GENITALES?

CUL FUE SU REACCIN?

CULES CONSIDERA USTED QUE SON LAS DIFICULTADES ACTUALES DE SU HIJO?

QU ES LO QUE MS LE PREOCUPA DE SU HIJO?

QU ESPERA USTED DEL CDI?
SE SUGIERE EVALUACIN CON:

PERSONA ENTREVISTADA:
POR. MGHO/LCH

ENTREVISTA REALIZADA POR: