N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
17
18
19
20
21
22

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9

AUTONOMA PERSONAL
CUESTIONARIO PARA PADRES Y CUIDADORES
ALIMENTACIN
Si No
A
veces
Se lava las manos antes de comer?
Se cepilla los dientes despus de comer?
Tiene el hbito de comer en la mesa o lo hace
en diversos espacios del hogar?
Come por si solo toda la comida o requiere
del apoyo del adulto para tal fin?
Permanece sentado durante toda la comida o
se pasea mientras se alimenta?
Tiene horarios fijos para realizar las comidas
en casa?
Come viendo TV?
Los padres conversan con el nio durante la
hora de la comida?
Come con la boca cerrada o permanece
abierta y derrama alimentos?
Colabora con los adultos al momento de
cocinar con pequeas actividades? Cules?
Colabora al poner la mesa cuando se le dan
las indicaciones?
Es capaz de servirse pequeas porciones
comida?
Se prepara meriendas sencillas? Cules?
Cundo come permanece limpio o derrama
los alimentos?
Cules cubiertos utiliza al momento de
comer?
Cuchara ( ) Tenedor ( ) Cuchillo ( )
Utiliza los cubiertos de manera adecuada o
presenta alguna dificultad?
Corta comidas blandas con el cuchillo?
Abre un envase de cartn?
Abre un envase de rosca?
Utiliza el pitillo para tomar bebidas?
Toma lquidos desde teteros o vasos con
chupa la mayor parte del tiempo?
Pela frutas sencillas (cambur, mandarina,
mango, etc.)?
VESTIMENTA
Colabora con movimientos de su cuerpo para
vestirse y desvestirse?
Discrimina el revs y el derecho de las
prendas de vestir?
Discrimina la parte delantera y trasera de las
prendas de vestir?
Se desviste solo?
Qu prendas se retira por si solo?
Se viste solo?
Qu prendas se coloca por si solo?
Escoge su ropa?
Sabe que prendas de vestir seleccionar segn

Si

No

A
veces

Observaciones

Observaciones

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

la ocasin?
Sabe que prendas de vestir seleccionar segn
el clima?
Se coloca accesorios como gorras, relojes,
pulseras, collares, etc.?
Sabe combinarse las prendas de vestir?
Sabe doblar algunas prendas de vestir?
Sabe colocar las prendas de vestir en
ganchos de ropa para luego guindarlas?
Sabe desabotonar?
Sabe abotonar?
Sabe desabrochar?
Sabe abrochar?
Sabe subir y bajar cierres?
Sabe colocarse la correa?
Sabe abrocharse la correa?
Se coloca los zapatos por si solo?
Sabe desabrocharse los zapatos?
Sabe abrocharse los zapatos?
Sabe desamarrarse los zapatos?
Sabe abrocharse los zapatos?
Sabe atarse las trenzas de los zapatos?
Coloca la ropa sucia en la cesta?

ASEO PERSONAL

10
11
12
13
14

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Realiza por si solo el aseo de sus manos?

Realiza por si solo el aseo de cara?
Se limpia por si solo la nariz?
Rechaza la actividad del cepillado dental?
Sujeta correctamente el cepillo dental?
Coloca la pasta dental en el cepillo?
Sabe enjugarse la boca?
Se cepilla por si solo sus dientes sin
supervisin?
Se cepilla los dientes por si solo bajo
supervisin?
Los cuidadores le cepillan los dientes?
Se cepilla los dientes bajo la gua y apoyo del
adulto?
Se cepilla los dientes al despertar?
Se cepilla los dientes despus de cada
comida?
Se cepilla los dientes antes de dormir?
Muestra agrado por baarse?
Le desagrada baarse?
Se baa por si solo sin supervisin?
Se baa por si solo pero bajo supervisin?
Sabe enjabonarse las partes de su cuerpo?
Qu partes del cuerpo se enjabona por si
solo?
Se lava el cabello por si solo sin supervisin?
Se lava el cabello pero bajo supervisin?
Requiere del adulto para lavarse el cabello?
Avisa cuando tiene ganas de ir al bao?

Si

No

A
veces

Observaciones

25
26
27
28

33
34
35
36
37

Va solo al bao para orinar y defecar?

Se limpia por si solo despus de defecar?
Se seca por si solo despus de orinar?
Al momento de ir al bao se baja las prendas
por si solo?
Toma la posicin adecuada para orinar?
Se sube por si solo las prendas de vestir
despus de orinar o defecar?
Orina y defeca dentro de la poceta?
Acciona la palanca de la poceta luego de
hacer sus necesidades?
Se peina solo?
Sabe realizarse peinados?
Se aplica colonia?
Se aplica cremas?
Se aplica talco?

HBITOS DE SUEO

29
30
31
32

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Presenta un sueo tranquilo?

Presenta dificultades para conciliar el sueo?
A qu hora se acuesta?
A qu hora se levanta?
Presenta terrores nocturnos o pesadillas?
Duerme solo en un cuarto?
Comparte el cuarto con otra persona?
Quin?
Duerme solo en su cama?
Al dormir comparte la cama con otra
persona? Quin?
Hace la siesta? De ser afirmativa su respuesta
mencione el horario.
Colabora al tender la cama?
Tiende la cama por si solo?

Si

No

A
veces

Observaciones