Anestesia y analgesia peridural torcica.

Manejo domiciliario
Carlos E. Mondragn Leonel *, Israel Ramrez **

RESUMEN
En este artculo de revisin se presenta aspectos importantes de la anestesia peridural torcica (APT) y
analgesia peridural torcica (Analg.P.T), como son la tcnica para su colocacin, la seguridad de la Analg.P.T
con anestsicos locales y opioides en pacientes hospitalizados, as como su utilizacin en pacientes con dolor
crnico no oncolgico en sus domicilios. Tambin se describen las ventajas comprobadas de esta modalidad
anestsica, asi mismo se exponen las razones del por que enviar al paciente a su casa con infusin peridural
para manejo del dolor postoperatorio y se presenta nuestra experiencia con 93 pacientes quirrgicas,
principalmente de liposuccin, mamoplastia de aumento o reductora, cesrea, histerectoma abdominal y
eventrorrafia supraumbilical, en un estudio retroprospectivo, sobre el uso de la Analg.P.T en el domicilio de
estas pacientes. Finalmente se describe brevemente el uso de la APT en colecistectomas y gastrectomas.
SUMMARY
In this review article, it is presented important aspects of thoracic epidural anesthesia (TEA) and thoracic
epidural analgesia (T.E.Analg), as the technique for its placing, the safety of T.E.A method with local
anesthetic and opioids, in patients hospitalized, as well as its use for patients with noncancer pain at their
homes. Also we described the proven advantages of this modality of anesthesia, as well we exposed the reasons to
send the patient to his house with epidural infusion for managing the postoperative pain and we present our
experience with 93 surgical patients, mainly of body fat suction, breast augmentation or reduction, caesarean
seccion, abdominal hysterectomy and upper abdominal surgery, in a retroprospective study using the T.E.Analg
at home patients. Finally, we described briefly the use of the TEA in opened cholecystectomy and gastrectomy.
1. INTRODUCCIN
La Anestesia Peridural Torcica (APT) introduce el concepto de analgesia
segmentaria o bloqueo anestsico sitio-especifico1-3. Los primeros trabajos
de APT, prestaron mucha atencin a las ventajas de colocar el anestsico
local por va peridural en los dermatomas correspondientes al rea
quirrgica, pero al igual que la mayora de las tcnicas de anestesia
regional, cayeron en desuso con el auge de la anestesia general
inhalatoria; con un agravante para la APT y es que tcnicamente es mas
difcil que la tcnica peridural lumbar y que la mayora de los
anestesilogos consideran las punciones peridurales por encima de L1-L2,
potencialmente arriesgadas, lo cual ha limitado su uso. Sin embargo, hay
un resurgimiento de esta tcnica debido a sus enormes ventajas2 y
sobretodo por que ofrece una gran versatilidad en el manejo del dolor
postoperatorio, lo cual ha llevado a que su uso se extienda a la poblacin
peditrica4,5. Una de las desventajas de la Anestesia Peridural
Lumbar(APL), cuando se utiliza para intervenciones como toracotomas o
colecistectomas, herniorrafias umbilicales etc. consiste en el
requerimiento de grandes volmenes de anestsico local para poder

conseguir una adecuada analgesia en las zonas torcica o abdominal alta.

Como consecuencia la analgesia desaparece de la zona operada en el
perodo postoperatorio inmediato, mientras que las extremidades inferiores
continan con bloqueo motor y sensitivo durante un tiempo
innecesariamente prolongado, lo que impide una recuperacin y
movilizacin temprana 3.
Depositando el anestsico local en el espacio peridural torcico, en los
dermatomas correspondientes al rea donde se va hacer la ciruga, se
consigue una analgesia segmentaria o en banda, con menor cantidad de
anestsico, de esta forma deja sin bloqueo motor y sensitivo la pelvis y las
extremidades inferiores, logrndose una movilizacin precoz, permitiendo
incluso que el paciente se ayude a pasar a la camilla de transporte una vez
haya finalizado la ciruga y que tenga un mayor tiempo de analgesia en el
rea quirrgica y que su estada en la unidad de cuidados postanestsicos
sea corta.
Desde que Curbelo Martnez en 1947,en la Habana, Cuba, realiz por
primera vez la anestesia peridural continua, al introducir un catter
uretral en el espacio peridural lumbar6,hasta nuestros das, el desarrollo
de la anestesia peridural ha sido inmenso. De acuerdo a la evolucin del
conocimiento y de la farmacocintica de los opiodes y anestsicos locales
aplicados por va peridural7 y una vez confirmada la eficacia y seguridad
de las infusiones peridurales continuas en las pisos de hospitalizacin,
fuera del quirofano8-10, el siguiente paso como era de esperarse, fue su
aplicacin en pacientes fuera del hospital, primero en pacientes
moribundos con dolor por cncer11,12 y luego en pacientes con dolor
crnico no oncolgico13-15. Tal vez el precursor de la analgesia peridural
continua en el domicilio de los pacientes con dolor no oncolgico, sea el
doctor J. Antonio Aldrete13-15, quien propone entre otras aplicaciones de
esta tcnica, el manejo del dolor agudo postoperatorio, especficamente en
reemplazo de rodilla14.
En este artculo se propone la extrapolacin y aplicacin de dicha
tcnica en el manejo del dolor agudo postoperatorio y describimos nuestra
experiencia al respecto. Este tipo de manejo en casa, tambin lo viene
realizando el Dr. J. Alvarez en el departamento del Valle, en la ciudad de
Cali, con pacientes de ciruga plstica, manejados con bombas de PCA
desechables y en infusin peridural16.
El manejo de la APT, con colocacin de catteres en el espacio peridural,
para manejo de la anestesia y de la analgesia dentro y fuera del hospital,
en el domicilio de los pacientes, en su gran mayora de ciruga plstica:
Lipoescultura y lipectomia; ha sido la base de nuestra experiencia con
resultados muy satisfactorios y sin eventos adversos mayores hasta el
momento.

2. TECNICA
Se describir algunos aspectos relevantes de la tcnica para la
colocacin de la APT.
Es de capital importancia la direccin del bisel de la aguja peridural,
para evitar la perforacin de la duramadre. En la fig. No. 1 se observa que
el bisel debe estar colocado en direccin ceflica, perpendicular a las fibras
longitudinales de la duramadre. En una excelente revisin del tema17,18
muestran como la mayora de las fibras colgenas y elsticas de la
duramadre, estn distribuidas en forma paralela al eje longitudinal de la
columna vertebral, asi que una aguja biselada perfora o diseca ms
fcilmente la duramadre cuando se introduce el bisel en sentido paralelo a
dichas fibras (fig. No. 2) y es de esta forma como se debe colocar una
anestesia raquidea, pero cuando se trata de una anestesia peridural el
concepto cambia y el bisel se debe colocar perpendicular a dichas fibras,
es decir con el orificio de la aguja mirando en sentido ceflico, de esta
manera al inclinar la aguja, para formar un ngulo agudo de 35a 60con
la superfice cutnea del paciente19, la parte que entra en contacto con la
duramadre es el dorso o Joroba de la aguja (figs.3 y 4) que es la
superficie roma, convexa y redondeada de la punta de la aguja y en ese
sentido es muy dificil perforar la duramadre. Este efecto se ve con
angulaciones hasta de 45, cuando la aguja va con un ngulo mayor o casi
perpendicular a la espalda del paciente, la posibilidad de perforacin
aumenta.
Siguiendo esta tcnica el inconveniente principal en la APT, no es la
perforacin de la duramadre, sino la posibilidad terica de producir
traumatismo en la mdula espinal; Sin embargo las secuelas neurolgicas
con esta tcnica y en manos experimentadas son muy raras1,3. Reciente
evidencia sugiere que la incidencia de complicaciones neurolgicas por
colocacin de catteres peridurales torcicos, es igual que cuando se
colocan por via peridural lumbar20. Giebler21 reporta que el mximo riesgo
de lesin neurolgica en un estudio retro-prospectivo de 4185 pacientes,
ocasionado por cateterizacin epidural torcica es de 0,07%, pero incluian
complicaciones por desrdenes de la coagulacin y empiema. Schultz22
presenta una casustica de 207 pacientes con APT, en la cual no hubo
ningn caso de lesin neurolgica en el postoperatorio.
Por eso para disminuir aun ms la posibilidad de lesin neurolgica, se
debe conocer muy bien la anatoma de la columna vertebral, no solo a
nivel torcico, sino en toda su extensin23 y la APT debe ser realizada por
personal que tenga una gran experiencia en la colocacin de Anestesia
Peridural Lumbar (APL)1,23. La APT no debe ser ensayada por personal que
se esta iniciando en la colocacin de anestesia peridural1,20,21,23.
Recomiendo que una vez el anestesilogo que tenga una buena experiencia
en APL, decida colocar una APT, se inicie en la colocacin a niveles
torcicos inferiores T11-T12 o T12-L1, donde la tcnica es idntica a la

APL,con cirugas que se realicen a dicho nivel como son cesreas y

herniorrafias inguinales y una vez haya alcanzado la suficiente destreza,
realice el siguiente paso, colocando la APT en niveles superiores en
cirugas tales como la toracotoma, mastectomas, gastrectomas,
colecistectomas, lipoesculturas, lipectomas, etc.
De nosotros depende que la APT, siga gozando de buen prestigio, con la
utilizacin juiciosa y responsable de dicha tcnica.

Aguja peridural

Bisel

Caudal

Cefalico

Duramadre

Fibras longitudinales

Bisel

Cefalico

Aguja peridural

Caudal

Duramadre

Fibras longitudinales

2.1 Abordaje Medial Vs. Paramedial

La descripcin detallada de estos abordajes escapa al objetivo de esta
revisin y remito al lector a otros artculos especficos y extensos sobre
este tema1,3,19,24.
La mayora de los autores consideran como primera eleccin el abordaje
paramedial, aunque todos coinciden que se puede usar la lnea media para
la colocacin de la APT. Bromage1, describe cual es el abordaje adecuado
para cada regin: de T1 a T4, refiere que el mejor abordaje es por la linea
media, ya que las apofisis espinosas tienen poca inclinacin, pero ms
abajo de T5 a T9 prefiere el abordaje paramedial, por la gran inclinacin de
las apofisis espinosas y finalmente de T10 a T12, recomienda nuevamente
el abordaje por lnea media.
Gutsche25, recomienda el abordaje por lnea media, por varias razones:
el espacio peridural es ms amplio en la lnea media que en la regin paramedial (fig.5), el ligamento interespinoso es firme lo que permite por
resistencia saber por donde vamos y da una clara prdida de la resistencia
al entrar al espacio peridural, adems las venas peridurales estn
localizadas ms lateralmente (fig.5). En la casustica de nuestro trabajo a
presentar en este mismo artculo y en la prctica diaria de la anestesia, el
autor realiza todas las punciones de la APT por la lnea media, si se
encuentra un alto grado de dificultad, se busca un espacio ms arriba o
ms abajo.
El anestesilogo debe escoger el abordaje con el que tenga ms
experiencia y se sienta ms seguro, ya que no existen artculos basados en
evidencia cientfica que nos indiquen claramente cual es el mejor abordaje.
Ventral
Duramadre
Venas
peridurales

Linea media

Aguja
peridural
3. SEGURIDAD DE LA APT

Los ndices de seguridad de la APT y APL, son muy altos y asi lo

atestiguan varios trabajos de investigacin clnica, de tipo prospectivo, que
han involucrado un gran nmero de pacientes tratando de detectar las
complicaciones de muy escasa ocurrencia8,10,14,15 21,26,27.
de Leon-Casasola8, en un trabajo de tipo prospectivo estudi 4227
pacientes con infusiones peridurales continuas en el postoperatorio de
pacientes con cncer, con mezcla de bupivacaina al 0,1% mas morfina 100
g/ml con flujos de 5 a 10 ml/hr; En este estudio se colocaron 1979
(46,8%) cateteres torcicos en T4-T5, T5-T6 o T6-T7 y la incidencia de
depresin respiratoria definida como menos de 10 respiraciones por
minuto fue de 0,07% y la hipotensin arterial fue del 3% (menor de 90/60
mmHg), que respondi optimizando la volemia del paciente, todos los
episodios ocurrieron durante las primeras 24 horas de analgesia. Es
importante hacer nfasis que en este trabajo se utiliz morfina, opiode
hidroflico, el cual tiene mayor posibilidad de depresin respiratoria que un
opiode de tipo lipoflico como el fentanyl7,9. No hubo casos de migracin
del catter al espacio subaracnoideo. Finalmente concluyen que este
tipo de analgesia puede ser usado con seguridad en las habitaciones del
hospital y no requiere monitoreo sofisticado.
Scott9, incluye en su estudio a 1014 pacientes con infusiones
peridurales de bupivacaina al 0,1% mas fentanyl 5g/ml, la mayoria de los
catteres eran insertados en la regin torcica. Tambien estudiaron una
mezcla que incluia fentanyl 1g/ml, pero la desecharon por que era
ineficaz, se fueron al otro extremo con una mezcla que incluia fentanyl
10g/ml y tambin la desecharon por la alta incidencia de efectos
colaterales, finalmente estudiaron la mezcla inicialmente mencionada y
encontraron 3 casos de depresin respiratoria que se presentaron en
pacientes de edad avanzada con un promedio de edad de 65,5 aos y una
velocidad de infusin de fentanyl de 0,74g/Kg/Hora, calculando este
valor en una persona de 60 Kg, nos da como resultado una cantidad
absoluta de 44,4 g por hora. Weightman28, reporta que los casos de
depresin respiratoria que ellos observaron con una infusin de
bupivacaina y fentanyl peridural, recibieron una cantidad de fentanyl
mayor de 1,5 g/Kg/Hora, volviendo a calcular para una persona de 60
Kg, corresponde un total de 90 g de fentanyl por hora. En nuestro trabajo
utilizamos una mezcla de bupivacaina al 0,1% ms fentanyl 2 g/ml,
con un mximo de velocidad de infusin peridural 7ml/Hr, eso significa
un mximo de 14 g de fentanyl por hora, cantidad que est muy por
debajo de lo sealado por Scott9 y Weightman28, para producir depresin
respiratoria, por lo tanto esto nos brinda un buen margen de seguridad, ya
que nuestros pacientes son enviados a la casa, con la infusin peridural,
con bombas porttiles APM de laboratorios Abbott.
Finalmente Scott, recomienda que para disminuir los efectos colaterales
relacionados con opiodes, tales como la depresin respiratoria, nusea,

vmito, sedacin y prurito, se disminuya la concentracin de fentanyl en la

mezcla a 2 o 3 g/ml. Actualmente se encuentran evaluando una
concentracin de fentanyl de 2,5 g/ml. Tampoco tuvieron casos de
migracin del catter al espacio subaracnoideo o subdural y para evitar
esa eventual complicacin, recomiendan una muy buena fijacin del
catter peridural. Tambin concluyen que es una tcnica analgsica eficaz
con mnimas complicaciones.
Spencer10, estudi prospectivamente1030 pacientes quirrgicos. En esta
investigacin se analiza concretamente la misma tcnica utilizada por
nosotros, es decir una infusin peridural basal de la mezcla a travs de
una bomba de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente), ms la
posibilidad de dosis adicionales a demanda. Estudiaron una mezcla de
bupivacaina al 0,05%, ms fentanyl 4 g/ml, con una infusin basal
inicial de 4ml/Hr, ms dosis de PCA de 2 ml con un intervalo de tiempo de
10 minutos. La bomba utilizada es la Abbott Pain Manager (APM) de
laboratorios Abbott, la cual es la misma que nosotros venimos utilizando.
La mayora de los catteres peridurales eran colocados a nivel torcico
(75%) de acuerdo al sitio de la incisin quirrgica. Reportan una
incidencia de depresin respiratoria de 0,3% e hipotensin arterial (PAS
menor de 90 mmHg) de 6,8% y demostraron una asociacin entre bloqueo
motor de miembros inferiores y analgesia peridural lumbar y con un
anlisis de contingencia encuentran qu factores estn asociados a los
efectos colaterales de esta tcnica. Estos factores asociados son: colocacin
del catter a nivel lumbar e incremento del consumo de analgesia
peridural por encima de 9 ml/Hr (36 g de fentanyl por hora); la depresin
respiratoria no era analizada por su baja incidencia. Concluyen que es una
tcnica efectiva y segura, para administrar analgesia postoperatoria.
Broekema26, evala la eficacia y seguridad de una infusin peridural de
bupivacaina al 0,125% mas sufentanyl 1 g/ml, en 614 pacientes, por va
peridural torcica o lumbar, con una duracin hasta 5 das. La incidencia
de depresin respiratoria tarda fue de 0,48%. Concluyen que es una
tcnica segura y efectiva. Brodner27, evaluaron el sufentanyl 1g/ml ms
bupivacaina al 0,175%, en infusin peridural por va torcica o lumbar en
1799 pacientes. No tuvieron casos de depresin respiratoria y tambin
encontraron asociacin entre bloqueo motor de miembros inferiores y
analgesia peridural lumbar. Schultz22,evalu la eficacia y seguridad de la
analgesia peridural torcica, con catteres colocados en T4-T5 y T8-T9,
con una mezcla de bupivacaina y fentanyl, en 207 pacientes. No
observaron depresin respiratoria, ni secuelas neurolgicas.
Una de las complicaciones ms temida con la utilizacin de opioides
peridurales es la depresin respiratoria, la cual es dosis-dependiente9,28-30.
Por lo tanto para evitarla se deben utilizar las concentraciones analgsicas
mnimamente eficaces y tener en cuenta para el caso en concreto del fentanyl, las infusiones que Scott9 y Weightman28 encontraron de alto riesgo de

depresin respiratoria. Para las infusiones peridurales en nuestro trabajo

en el domicilio de los pacientes, se excluyen pacientes de alto riesgo, como
son las obesas, edad avanzada9, con alguna patologa pulmonar,
pacientes ASA III. Tambin se excluyen pacientes que durante la
hospitalizacin presenten SpO2 menores de 92% (Pulsoximetro),
respirando al medio ambiente (FiO2:0,21), sin embargo ningn paciente
present esta complicacin.
En cuanto a las lesiones neurolgicas traumticas ocasionadas durante
la colocacin de la APT, se ha estimado en el orden de 0,001%, es decir
1:100.00020,31, lo que la hace una tcnica muy segura sobretodo en manos
experimentadas.
Tambin se ha documentado la menor incidencia de efectos colaterales
con la Analgesia Peridural Torcica (Analg.P.T) Vs. Analgesia Peridural
Lumbar (Analg.P.L), en el postoperatorio9,27,32-34. Miniche33, en un
estudio aleatorizado y controlado, demuestra que con bloqueos sensitivos
segmentarios de T4 a L1 en APT, los pacientes pueden deambular
libremente, sin presentar hipotensin arterial ortosttica y lgicamente sin
presentar bloqueo motor en miembros inferiores. Hopf 34, en un estudio
prospectivo, aleatorizado y doble ciego, demuestran que el bloqueo
simptico se extiende ms all del bloqueo sensitivo, pero sin cambios
importantes en la presin arterial. En resumen son varios los estudios que
demuestran disminucin en los efectos colaterales de la Analg.P.T, en
comparacin con la Analg.P.L. hasta de 8 veces (2,5% Vs. 20%).
En cuanto a la seguridad de la Analg.P.T. y Analg.P.L. en el domicilio del
paciente, para manejo de dolor no oncolgico, han aparecido artculos de
revisin al respecto35, donde afirman que es un mtodo novedoso que ha
ido en aumento, por su seguridad y eficacia. Uno de los pioneros en esta
modalidad es el doctor Juan Antonio Aldrete13-15,36, quien ha acumulado
una gran experiencia en este campo desde julio de 1990 y reporta la
colocacin de 3629 infusiones peridurales hasta abril de 1996, de las
cuales 3469 son lumbares, 96 cervicales y 64 torcicas14. En nuestro
estudio hasta febrero de 1999, reportamos 93 infusiones peridurales
torcicas en el domicilio del paciente. La mezcla utilizada por el Dr.
Aldrete14,36, consiste en soluciones de 100 ml, que contienen bupivacaina
al 0,23%, fentanyl 3 g/ml y droperidol 50 g/ml, los cuales lo preparan
asi: 92 ml de bupivacaina al 0,25%; fentanyl 6 ml=300 g; droperidol 2
ml=5mg. Esta mezcla es administrada con una bomba de infusin
desechable o home pump a flujos de 0,5 a 2 ml/Hr, presentando una muy
baja incidencia de complicaciones14 y concluyendo que es una tcnica
segura y efectiva14,36. Aldrete14, dice textualmente al respecto: Cabe
mencionar que no hemos observado compromiso de las funciones
cardiovasculares o respiratorias que requieran maniobras de respiracin
en absoluto. Como es obvio, tales eventos si ocurren en el domicilio de los
pacientes podran haber tenido resultados desastrosos. Tambin es

importante anotar que en su estudio no hubo casos de migracin del

catter hacia el espacio subaracnoideo. Inicialmente estos pacientes
fueron visitados y controlados en sus domicilios por enfermeras
especializadas cada 3 o 4 das y en los ltimos 3 aos, los pacientes
acuden a la clnica cada 6 a 8 das para evaluacin y reemplazo del
contenido del infusor. En otro trabajo interesante sobre Anal.P.T en el
domicilio de paciente, Blumberg37, utiliza esta modalidad terapetica para
pacientes con dolor precordial por enfermedad coronaria severa, aunque el
nmero de pacientes es muy pequeo, veinte (20), lo llamativo del estudio
es que son manejados de esta forma por muy largos perodos de tiempo,
con un promedio de 6 meses y con un mximo de 3,2 aos, en donde el
paciente se auto administraba en mltiples ocasiones 3 a 5 ml de
bupivacaina al 0,5%, con muy buen alivio del dolor, aumento de su
actividad cotidiana y aumento de la calidad de vida y concluyen que es
una tcnica segura en la que no se presentaron eventos adversos mayores.
En conclusin podemos decir que son varios los estudios que en forma
consistente han demostrado la eficacia y seguridad de las infusiones
peridurales a nivel torcico y lumbar, incluso en el domicilio del paciente.
De todas formas sera interesante realizar un estudio a mayor escala en
nuestro medio, bien diseado, de infusiones peridurales en el domicilio del
paciente, para el tratamiento del dolor postoperatorio y asi poder
establecer la seguridad de esta tcnica y detectar las complicaciones de
muy escasa ocurrencia.
4. VENTAJAS
En una excelente y extensa revisin realizada por Carpenter38 y
presentada posteriormente en el encuentro anual de el ASA en1996 en
New Orleans39, se expone las principales ventajas de la anestesia y
analgesia peridural, basado en artculos bien diseados.
Aqu se
describir brevemente las principales conclusiones:
4.1 Respuesta al stress: La respuesta al stress quirrgico no es
prevenida por la anestesia general, excepto con la administracin de altas
dosis de opiodes endovenosos antes de la incisin quirrgica. La anestesia
peridural con anestsicos locales suprime completamente la respuesta al
stress siempre y cuando se logre un nivel de bloqueo sensitivo adecuado al
sitio de la ciruga, por ej. Un nivel de T2 para cirugas intraperitoneales en
hemiabdomen inferior25. El uso de la analgesia peridural en el
postoperatorio es de vital importancia porque gran parte de la respuesta al
stress ocurre inmediatamente despus de la ciruga y puede continuar
hasta el 5 da postoperatorio. Se introduce el concepto del periodo
perioperatorio Libre de stress. El cual no se logra con la anestesia
general.

4.2 Sistema cardiovascular: La anestesia y analgesia peridural sobre

todo la APT, inhibe la respuesta simptica y su impacto deletereo sobre el
corazn, cuando se bloquean selectivamente las fibras simpticas de T1 a
T5 y esto se logra con menos efectos colaterales con la APT que con la APL.
El uso de la anestesia y analgesia peridural ha sido asociada con una
reduccin en la morbi-mortalidad cardaca, solo en pacientes de alto riesgo
y sometidos a cirugas mayores. Recomiendan la Analg.P.T. mnimo por 4
das, ya que el infarto agudo del miocardio puede ocurrir hacia el 3-4 da
postoperatorio.
4.3 Funcin pulmonar: La ciruga abdominal superior y sobre la regin
torcica reduce en forma significativa la funcin pulmonar y esto ocurre
principalmente a causa del dolor y por disfuncin diafragmtica,
ocasionando complicaciones como atelectasia, neumona e hipoxemia. La
anestesia y analgesia peridural reduce la morbilidad pulmonar, mientras
que la anestesia general con opiodes endovenosos o anestsicos inhalados,
junto con la parlisis muscular y la ventilacin mecnica, exacerban la
disfuncin pulmonar ocasionada por dolor.
4.4 Coagulacin: La ciruga est asociada con un estado de
hipercoagulabilidad de origen multifactorial,
que persiste en el
postoperatorio y ocasiona morbi-mortalidad por trombosis venosa
profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP).
De nuevo la
anestesia general al no bloquear la respuesta metablica al stress, no
altera el estado de hipercoagulabilidad y si se acompaa de ventilacin
controlada (Presiones intratorcicas positivas), disminuye el retorno
venoso perifrico, hay estasis venoso, el cual es uno de los factores
desencadenantes de la TVP (Triada de Virchow). La APT y la APL
disminuyen los estados de hipercoagulabilidad, aumentan la fibrinolisis y
disminuyen la agregacin plaquetaria. Todos los estudios en forma
uniforme y consistente han demostrado una disminucin importante de la
TVP y el TEP, con el uso de la anestesia peridural durante ciruga, el rol
de la analgesia peridural en el postoperatorio permanece incierto.
4.5
Sistema
gastrointestinal:
La
hiperactividad
simptica
desencadenada por el stress quirrgico inhibe la actividad propulsiva del
intestino. De nuevo el bloqueo del dolor y el bloqueo selectivo de la
inervacin simptica y el no bloqueo de la actividad parasimptica con la
APT, promueve el peristaltismo intestinal. Los estudios clnicos son
consistentes en demostrar que la administracin epidural de anestsicos
locales reduce la duracin del ileo postoperatorio y recomiendan la
analgesia peridural por un mnimo de 3 das. El rol de la analgesia
peridural con mezclas de opiodes y anestsicos locales esta por definir.
4.6 Funcin inmune: Los mediadores humorales liberados como
respuesta metablica al stress son potentes inmunosupresores, que
predisponen al desarrollo de infecciones en el postoperatorio y facilitan el
crecimiento tumoral y metastsico en pacientes quirrgicos con cncer.

Los estudios clnicos sugieren que la anestesia y analgesia peridural est

asociado con una disminucin en la incidencia de infeccin en el
postoperatorio (Sepsis, infeccin de la herida y neumona).
4.7 Costos: La disminucin de costos en salud es una tendencia
nacional y mundial, incluso en paises con grandes recursos econmicos
como los Estados Unidos40-44. Los datos preliminares sugieren que la
analgesia peridural puede estar asociado a una disminucin de los costos
del cuidado del paciente debido a una reduccin de la morbilidad
postoperatoria y a una disminucin en los tiempos de hospitalizacin39,45.
4.8 Satisfaccin: Provee un alto grado de satisfaccin y bienestar al
paciente, disminuyendo su sufrimiento fsico y psicolgico.
4.9 Prdidas Sanguneas: Hay evidencia que con anestesia peridural se
presentan menos prdidas sanguneas intraoperatorias comparado con
anestesia general46, en este trabajo los pacientes que recibieron anestesia
peridural para reemplazo de cadera tuvieron la mitad de las prdidas
sanguneas que los del grupo de anestesia general. Esto se podra explicar
porque la anestesia peridural con respiracin espontnea permite un
mejor retorno venoso y evita la hipertensin arterial por manipulacin
quirrgica47.
Por todo lo anterior se entiende por que una excelente y adecuada
analgesia, disminuye la morbi-mortalidad perioperatoria. En ese mismo
sentido Liebeskind48, en una editorial de la revista Pain, refiere en una
forma escueta que el dolor puede Matar. Por lo tanto, el control
inadecuado del dolor, produce riesgo de complicaciones mayores en los
pacientes quirrgicos.
5. MANEJO DOMICILIARIO
5.1 Por qu en el domicilio del paciente?
5.1.1 El dolor no termina cuando se le da salida tempranamente al
paciente para su casa. En cirugas que producen dolor severo a moderado,
se hace necesario continuar un muy buen manejo analgsico, diferente a
los analgsicos por va oral.
51.2 Al suspender el manejo adecuado del dolor prematuramente,
estamos privando al paciente de las grandes ventajas de la analgesia
peridural7,8,38. La cual ya es considerada como un estandar de alta calidad
analgsica.
5.1.3 La ley 100 de 1993, nos introdujo en un entorno laboral difcil,
esto nos plantea nuevos retos en aras de ofrecerle nuevos servicios y ms
atencin a nuestros pacientes dirigiendo nuestros esfuerzos hacia la
calidad total, de esta forma establecemos diferencias claras con la psima
calidad de servicio que se est ofreciendo en el marco de la ley 100.

5.1.4 Se mejora la relacin mdico-paciente, se vuelve al mdico de

familia (Por ej.el anestesilogo), al mdico confidente y sto constituye un
mtodo eficaz para enfrentar con calidad a la ley 100 de 1993. Adems nos
permite conocer al paciente al cual le estamos ofreciendo nuestros
servicios, aspecto que se est olvidando por el esquema de atencin de
Volumen de pacientes.
5.1.5 Una buena relacin mdico-paciente, se constituye, segn el
FEPASDE, en una de las mejores estrategias para prevenir o disminuir el
riesgo de demandas mdico legales, las cuales estn muy en boga en la
actualidad en nuestro pas.
5.1.6 Permite la realizacin de procedimientos quirrgicos que se sabe
son muy dolorosos, en forma ambulatoria o con perodos cortos de
hospitalizacin, sin necesidad de suspender una adecuada analgesia. En
ese mismo sentido, tampoco se justifica dejar hospitalizado un paciente 4
o 6 das, con el solo objetivo de continuarle la analgesia peridural.
Lgicamente este tipo de atencin requiere de parte nuestra un mayor
esfuerzo, tiempo y dedicacin.
5.2 Anestesia y analgesia peridural torcica en el domicilio del paciente:
Estudio observacional descriptivo de tipo retro-prospectivo.
La base de la experiencia del autor en APT, es mucho ms amplia que la
presentada a continuacin, ya que aqu solo se presentarn los casos de
APT y Analg.P.T que se manejaron en el domicilio del paciente desde enero
de 1997 hasta febrero de 1999.
En la tabla No. 1 se muestra el tipo de ciruga y el nivel en el que se
realiz el bloqueo peridural y el nmero de pacientes. A todos los pacientes
se les explicaba el tipo de anestesia y analgesia a realizar y se obtena el
consentimiento escrito.
Tabla No. 1
Tipo de ciruga, nivel de puncin y nmero de pacientes
Ciruga

Nivel de puncin

No. de pacientes, (%)

T10-T11

59,(63,4%)

T8-T9

5,(5,4%)

T10-T11

6,(6,5%)

T4-T5

7,(7,6%)

Cesrea

T12-L1 o T11-T12

10, (10,7%)

Histerectoma abdominal

T12-L1 o T11-T12

3,(3,2%)

T8-T9

3,(3,2%)

Lipoescultura
Lipoescultura +Mamoplastia de
aumento
Dermolipectomia abdominal
Mamoplastia aumento o
Reductora

Eventrorrafia supraumbilical
Total

93, (100%)

Excepto a las pacientes de cesrea, todas las dems pacientes recibieron

antes de la colocacin de la APT, midazolam 0,1 mg/Kg endovenoso (IV) y
se esperaba de 2 a 4 minutos49, para observar el grado de sedacin y si era
necesario se colocaban dosis adicionales de 0,05 mg/Kg. El procedimiento
se realizaba con el paciente en decbito lateral izquierdo y con la paciente
sedada, luego se colocaba la APT en el nivel escogido de acuerdo a la
ciruga. La aguja peridural empleada es una de calibre 16, se calculaba la
dosis de anestsico local para lograr el nivel anestsico deseado. Durante
el procedimiento quirrgico se mantiene la sedacin con bolos de
midazolam de 1 a 2 mg IV y si la paciente no responda a rdenes verbales
o leves sacudidas, se consideraba sedacin excesiva y no se administraba
ms midazolam. La dosis de anestsico local se calculaba teniendo en
cuenta que 1 ml de anestsico bloquea un dermatoma (1 a 1)8,19,25,50.
Hirabayashi50, adems de calcular la dosis promedio ya mencionada,
establece los requerimientos de acuerdo a grupos de edad, de la siguiente
manera: 20-29 aos: 1,4 ml/dermatoma; 30-39 aos:1,2 ml; 40-49 aos:1
ml; 50-59 aos:1ml; 60-69 aos: 0,8 ml; 70-79 aos: 0,7 ml/dermatoma.
Para lipoescultura el nivel anestsico deseado es T1 o T2, para cesrea e
histerectoma abdominal es T4, preferiblemente T225, lo mismo para
eventrorrafias supraumbilicales debido a la traccin peritoneal. Para
cirugas en glndula mamaria, T151. Con estos niveles no se produce
compromiso de la funcin respiratoria, ya que el bloqueo motor es de
menor extensin, ubicndose 3 a 4 segmentos por debajo del nivel
sensitivo superior47,51, si se llegara a producir un nivel anestsico a nivel
de C2 o C3, entonces s se produce una disfuncin respiratoria moderada,
con sensacin de disnea, disfuncin diafragmtica, sin franca insuficiencia
respiratoria, esto ha sido evidenciado con ecografa diafragmtica y
pruebas espiromtricas52, por lo tanto no se recomienda dichos niveles de
bloqueo como tcnica anestsica nica.
La APT se manejaba como tcnica anestsica nica, bajo sedacin
endovenosa con midazolam, no se administraba anestesia general, todos
los procedimientos aqu descritos se manejaron exitosamente con esta
tcnica. La dosis del anestsico local se administraba a travs de la aguja
peridural colocando un test dose de 3 ml de bupivacaina al 0,5% con
epinefrina 1:200.000 (15 mg) y se esperaba 3 minutos25, el resto de la
dosis calculada se administraba manualmente a una velocidad de 1
ml/seg50.
Para el caso en particular de las lipoesculturas, la puncin se realizaba
en T10-T11, buscando un nivel de bloqueo sensitivo en T1 ceflicamente y
S2 caudalmente, ya que se trabaja en la regin posterior y superior del
muslo, inervado por el nervio cutneo posterior del muslo (S1-S2)53, zona
correspondiente al dermatoma S247, con base en esto calculamos un total
de 19 dermatomas a bloquear, por lo tanto la dosis calculada es de 19 a 23
ml de bupivacaina al 0,5% con epinefrina 1:200.000, ms fentanyl 100mg,
no usamos bicarbonato de sodio, el anestsico se difunde en sentido

ceflico y caudal al sitio de la puncin. Para las mamoplastias, se realizaba

la puncin en T4-T5, buscando un nivel anestsico de T1, por lo tanto se
necesita un total de 8 cc de anestsico local: 4 cc se difunden en sentido
ceflico y 4 cc se difunden en sentido caudal, anestesiando un segmento
que comprende de T1 a T8 o T9, suficiente para cualquier procedimiento
en regin mamaria.
Se colocaba la paciente en decbito lateral izquierdo, a ninguna paciente
se le colocaba la APT en posicin sentada. Una vez realizado el
procedimiento, se avanzaba el catter peridural No.16, Perifix,
exactamente 3 o 4 cm dentro del espacio peridural, luego se aplicaba en la
espalda del paciente, solucin de BENJUI, para permitir que la fijacin del
catter con el esparadrapo sea muy firme. Dicha fijacin se inicia a
manera de Sandwich (Fig.6), con Micropore 3M, posteriormente se
adhiere a la piel y se reasegura con ms esparadrapo, con el objetivo de
.
lograr una muy buena fijacin y evitar la migracin del catter9
La incidencia de perforacin de duramadre en esta casustica y en la
prctica diaria del autor en APT es de 0 % (cero), siguiendo la
recomendacin de la colocacin del bisel de la aguja peridural en sentido
ceflico, ya que de esta forma se empuja la duramadre, en lugar de
perforarla54. A las 2 horas de iniciada la lipoescultura, se colocaba a travs
del catter peridural una dosis del 50 al 75% de la dosis inicial para
evaluar la correcta colocacin del catter dentro del espacio peridural y
mantener estable el nivel de bloqueo sensitivo25, para lograr el mismo
objetivo tambin se puede mantener durante la ciruga una infusin
continua de 8 a 12 ml/hora de bupivacaina al 0,125%25. En el
postoperatorio inmediato se iniciaba una infusin peridural continua de
bupivaciana simple, sin preservativo al 0,1% ms fentanyl 2 mg/ml,
utilizando como diluyente DAD al 5% (Dextrosa en agua destilada) o en su
defecto solucin salina normal y se preparaba un volumen total de 500 ml.
La programacin de la bomba se iniciaba con 5 ml/Hr con un mximo de 7
ml/Hr, dosis de PCA a demanda de 5 ml con un intervalo de tiempo o
lockout de 90 min, excepto en ciruga de seno en donde la velocidad de
infusin era de 3 o 4 ml/Hr y dosis de PCA de 3ml, con el mismo intervalo
y si a pesar de esto el dolor no cedia, se iniciaba ibuprofeno via oral y sino
era suficiente se adicionaba clorhidrato de tramadol via oral, este esquema
solo se utiliz en una paciente. Los pacientes se manejaban en forma
ambulatoria si cumplan los siguentes criterios: Ciruga para mamoplastia
de aumento, liposucciones menores de 3000 cc. de grasa, no requiera de
transfusin sangunea, sin obesidad morbida, ASA I o II y que no
presentaran hipotensin arterial ortosttica en horas de la tarde, de lo
contrario se dejaban hospitalizadas uno o dos das y luego se iban a la
casa con la infusin peridural. La bomba de infusin porttil utilizada es la
APM de laboratorios Abbott y el cartucho o equipo para dicha bomba es el
providerpump set. Al
comienzo del estudio se identificaron y se
corrigieron los defectos tcnicos ms comunes, junto a esto en las

instrucciones por escrito se les explicaba a los pacientes que pasos debe
seguir antes de llamar al anestesilogo. Los pacientes se controlaban
diariamente en el domicilio por parte del autor, en ocasiones las pacientes
no se encontraban en el domicilio y se interpretaba este hecho, como una
evolucin satisfactoria y se contactaba mas tarde a la paciente via
telefnica. La paciente y sus familiares tenan la posibilidad de
contactarme en forma permanente via telfono celular o buscapersonas
(Bipper) o por telfono fijo y se les enseaba a detener, apagar y prender la
bomba de infusin y a desconectarse de la misma, se les daba un
instructivo por escrito acerca de su buena utlilizacin, tambin se les
enseaba sobre seales de peligro y siempre se les bloqueaba el teclado de
la bomba para que no pudieran variar la programacin. La preparacin de
la droga est protocolizada y se realizaba bajo la directa supervisin del
autor, la programacin de la bomba siempre la realizaba el autor, no se
delegaba en la enfermera jefe.
Durante la ciruga si la paciente presentaba hipotensin arterial
(PAS<80 mmHg), se manejaba con efedrina 5 a 10 mg IV o 0,1 mg/Kg55, ya
que esta droga restaura efectivamente la presin arterial, mejorando las
variables hemodinmicas y aumentando el gasto cardaco55,56, constituyndose en la primera eleccin en pacientes con APT que presenten
hipotensin arterial47,55,56, mientras que la fenilefrina tambin restaura la
presin arterial, pero aumenta la postcarga y deteriora la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo, por lo que no se recomienda en estos
casos57. Se administraba lquidos endovenosos tibios (cristaloides) y si
presentaba escalofro se manejaba con meperidina 12,5 a 25 mg IV25, ya
que la meperidina ha demostrado ser eficaz en controlar el escalofro en
pacientes quirrgicos58.
El promedio de edad era de 34,67,4 aos (Rango:17 a 62aos),
peso:60,45,1 Kg (48-76Kg) , 90 pacientes de sexo femenino y solo tres
pacientes de sexo masculino, a dos de ellos se les realiz eventrorrafia
supraumbilical y al otro liposuccin abdominal. En las pacientes de
lipoescultura la cantidad de grasa succionada era de 2000 cc. a 12000 cc,
con un promedio de 4372,41899cc. La evaluacin de la analgesia la
realizaba la paciente el ltimo da de la infusin peridural, para lo cual
llenaba un formulario evaluando varios aspectos del proceso: Alivio del
dolor de 1 a 5: 1. Muy malo, ningn alivio del dolor, 2. Malo, alivio no
satisfactorio del dolor, 3. Regular, alivio satisfactorio del dolor, 4. Bueno,
alivio casi completo del dolor, 5. Excelente, sin dolor, alivio completo del
dolor.
La permanencia del catter era de 3 a 9 das,con un promedio de
4,331,46 das, una Moda (Mo) de 4 das, tres (3) pacientes (3,2%)
calificaron la analgesia como regular, dos de esas pacientes sentan
molestisa en el dermatoma T2, la otra paciente presentaba dolor en reposo
de 3/10 (Escala visual anloga) y a la movilizacin de 8/10, antes de

intentar retirarle el catter peridural a los 3 das, se le detuvo la infusin y

la intensidad del dolor en reposo aumento a 9/10 y al movimiento 10/10,
por lo que se reanud la infusin, se obtuvo alivio parcial del dolor, se dej
la infusin por 8 das y se complet el esquema con ibuprofeno y tramadol
va oral. El resto de pacientes calificaron el alivio del dolor como bueno: 20
(21,5%) y como excelente: 70 (75,2%), la experiencia para ellos fue buena y
volveran a aceptar este tipo de anestesia y analgesia para futuras cirugas.
La mayora de pacientes (65%) en nuestra regin no saban que exista
esta modalidad analgsica en el postoperatorio, por lo tanto corresponde a
los anestesilogos la difusin, informacin y educacin de dichas tcnicas
analgsicas. La mayora de los pacientes se dejaron hospitalizados por 1 o
2 das (74 pacientes: 79,6%) y el resto (19) se manejaron en forma
ambulatoria.
En la tabla No. 2, se presentan las complicaciones ocurridas. Vale la
pena destacar que no se present bloqueo motor en miembros inferiores
an en pacientes con catteres en T12-L1, en el periodo postoperatorio.
Tampoco se present algn caso de depresin respiratoria (FR menor de
10 por minuto), la evaluacin de las frecuencias respiratorias fue normal
en todos los pacientes. Se present un caso de retencin urinaria con
hematuria macroscpica en las primeras 24 horas del postoperatorio, que
se interpret por parte del urlogo despus de la cistoscopia, como un
trauma vesical leve por manipulacin externa de la vejiga llena, esa
paciente evolucion satisfactoriamente an con la infusin peridural. Los
casos de hipotensin arterial ortosttica que se presentaron
ocurrieron todos en las primeras 24 horas, por lo que ahora intentamos
levantar a los pacientes hospitalizados, despus de las 24 horas, una vez
se han transfundido, han tolerado la va oral y se han logrado sentar. 8
pacientes presentaron prurito, en 5 de ellas fue leve y autolimitado, las
otras 3 requirieron tratamiento con antihistamnicos y en una paciente fue
necesario suspender la infusin, por la severidad del prurito. Una paciente
present dolor radicular severo en el dermatoma de la puncin, fue
necesario retirar el catter. Tres pacientes presentaron dolor e inflamacin
en el sitio de la puncin, en una paciente fue necesario retirar el catter.
No ha habido casos de ruptura de duramadre, ni migracin del catter
peridural.
Haciendo una bsqueda manual, por Medline, por internet,
www.healthgate.com y www.avicenna. com59, solo encontr un artculo de
aparicin muy reciente60, sobre manejo del dolor postoperatorio en el
domicilio del paciente, en donde utilizan bombas de PCA desechables
cargadas con bupivacaina al 0,25% o al 0,125%, pero administrada
localmente en bolos de 5 a 10 ml en la herida quirrgica o
intraarticularmente o en plejo braquial, segn dolor, para diferentes tipos
de ciruga. No encontr algun artculo publicado, sobre manejo de dolor
agudo postoperatorio con analgesia peridural torcica, con bomba
programable de PCA en el domicilio de los pacientes, de ser as estaramos

hablando de nuestro trabajo como el primer reporte preliminar sobre este

tema especfico. Rawal60 menciona sobre la necesidad de un adecuado
manejo del dolor postoperatorio en el domicilio del paciente, ya que en un
estudio previo61 con 1035 pacientes, una tercera parte de ellos
experiment dolor postoperatorio moderado a severo en sus domicilios a
pesar de estar tomando analgsicos orales, tales como antiinflamatorios no
esteroideos y codena o dextropropoxifeno.
Tabla No. 2.
Complicaciones: nmero de casos y porcentaje
COMPLICACIN

No. DE CASOS

PORCENTAJE

13

14%

Hipotensin ortosttica

8,6%

Prurito

8,6%

Nusea

7,5%

Dolor severo e inflamacin en

el sitio de la puncin

3,2%

Dolor radicular

1,07%

Retencin urinaria

0%

Depresin respiratoria

0%

Desaturacin SpO2<92%
durante la hospitalizacin

0%

Bloqueo motor en Miembros

inferiores

0%

Perforacin de duramadre

0%

Desalojo del catter

0%

Migracin del catter

0%

Infeccin

0%

Vmito

6. APT EN COLECISTECTOMA Y GASTRECTOMA

La colecistectoma abierta se puede realizar con APT bajo sedacin,
como tcnica anestsica nica62, siempre y cuando se logre un nivel de
bloqueo sensitivo de T225 y el cirujano no manipule en ningn momento el
diafragma o el espacio subdiafragmtico por encima del hgado, ya que el
diafragma est inervado por el nervio frnico (C3 y C4) y una tercera parte
de sus fibras son sensitivas63,64 y para lograr bloquearlas efectivamente se
necesita una peridural que nos diera un nivel anestsico de C2, lo que nos
producira dificultad respiratoria moderada52. Segawa62 demuestra que la
manipulacin diafragmtica en colecistectomas y gastrectomas con APT,
desencadena una respuesta neuroendocrina al stress quirrgico,

principalmente con un aumento significativo de la ACTH (Adrenocorticotropa) y de la AVP (Arginina-Vasopresina) cuando el nivel de bloqueo
sensitivo con la peridural era de C8 a T2, pero que dicha respuesta era
abolida o atenuada si se realizaba una APT bien alta que alcanzara a
bloquear a nivel de C3. Por lo tanto las gastrectomas bajo APT deben ir
acompaadas de anestesia general y las colecistectomas se pueden
realizar con APT bajo sedacin con midazolam, siempre y cuando se logre
un nivel de T2 y no se manipule el diafragma. En nuestro hospital la
hemos realizado exitosamente y es una tcnica anestsica que debe ser
tenida en cuenta sobre todo en pacientes con patologa pulmonar, por ej.
EPOC; en este caso realizamos la puncin peridural a nivel de T8-T9 o T7T8 y calculamos una dosis de anestsico local para alcanzar un nivel de
bloqueo sensitivo de T1 oT2.
7. CONCLUSIONES
La APT y la Analg.P.T, son tcnicas que proveen una alta calidad
anestsica y analgsica, que tienen ciertas ventajas en comparacin con la
anestesia general y la APL. Es una tcnica segura y permite al paciente
quirrgico deambular sin dolor en forma temprana durante el
postoperatorio, tambin disminuye estancia hospitalaria y complementado
con el manejo domiciliario de la Analg.P.T. facilita al enfermo incorporarse
en forma precoz a su actividad cotidiana y laboral. Se deja planteada la
posibilidad de que este tipo de manejo ample su universo a otro tipo de
cirugas diferentes a las aqu descritas.
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