Error Humano e

Investigacin de Accidentes

Jos Mara Jimnez Snchez. Acessla

jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es

El accidente normal
C. Perrow

Es la interaccin de los mltiples fallos lo que explica

el accidente lo que no esperamos es que todas esas
cosas sucedan a la vez..

La causa del accidente reside en la complejidad del sistema, en

la naturaleza interactiva de los fallos
no en los fallos discretos que son esperables y de los que nos
precavemos mediante sistemas de respaldo y de los que puede
decirse
para cada uno de los fallos, por si solo, es ftil o trivial.

Resulta imposible prever todas las posibles

eventualidades que se pueden producir en el
funcionamiento de un
sistema tecnolgico complejo.

El Vaquero Seguro
segn OSHA

EVALUACINES DE RIESGOS, MEDIDAS PREVENTIVAS Y

ACCIDENTE FERROVIARIO DE ANGROIS
Estas imputaciones se basan en fundamentos "errneos" pues el
magistrado exige a los cargos y personal del gestor que "posean la
sobrehumana capacidad predictivaprcticamente adivinatoria,
omnisciente, de predecir que se podra producir un caso de
imprudencia.".

y "cualquier otra posible, pretendida, hipottica,

concausa fundada en conjeturas, es ineficiente por
s sola para provocar el siniestro".

Sesgo de distorsin retrospectiva

(Hindsight bias)
Antes del
accidente

Despus del
accidente
Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican
fcilmente las causas debido a un sesgo de distorsin retrospectiva.
De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no
previstas.
Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care
University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/

El freno de hombre muerto se activ dos veces antes del choque.

Una alerta deceler el tren de 110 a 48 Km/h por causas
desconocidas

Errores en la investigacin de accidentes

Errores en la investigacin de accidentes

el proceso de recopilacin de informacin,
evidencias, datos, observaciones etc., se deben
efectuar y tratar de responder exclusivamente a las
preguntas qu? y cmo? pas , englobando a
cundo?, dnde? y quin?.

. En

Ello determina la calidad de la investigacin a

realizar, ya que por bueno que sea el anlisis de
causas a realizar a posteriori, de uno hechos que
puede que nunca hayan sucedido en realidad o que no
pueden suceder tal como se describen en el informe,
solo se pueden generar causas y medidas
correctoras ficticias e irreales.

Errores en la investigacin de accidentes

De lo anterior, se explica la insistencia de la doctrina en la
materia en no realizar conjeturas o hiptesis de las causas del
accidente, hasta no haber comprendido perfectamente qu?
y cmo? pas el accidente..
, ya que contamina e introduce sesgos en la investigacin
a realizar. Se buscan hechos o declaraciones que

confirmen la hiptesis previamente establecida y se

ignoran o minusvaloran otros que la contradicen.
Todo perito deber actuar con la mayor
objetividad posible, tomando en consideracin tanto
lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible
de causar perjuicio a cualquiera de las partes
Art 335 LEC 1/2000

Cul es el objetivo de la
investigacin de accidentes?
Qu Queremos?
Que la responsabilidad se diluya?
Que no se sepa muy bien lo que pas?
Asegurarnos que no me van a inculpar a mi?
Castigar a los responsables?
Que quede claro quien manda?
Cumplir el trmite administrativo al que estamos
obligados?
Que no se vuelva a repetir?
Buscar causas y no responsables?

Aprender para Prevenir

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Aprender para Prevenir

Pareciera que quienes realizan la

investigacin consideran
que encontrar las
causas es el objetivo final
Toyota, Nissan, Honda y Mazda llamarn a
revisin a nada menos que 3,4 millones de
coches producidos en Japn y distribuidos a
lo largo y ancho del globo, por problemas con
los sistemas de airbag fabricados por el
proveedor Takata

el fabricante de motores de aviacin RollsRoyce cay un 5 % en la cotizacin por el

accidente de ayer de una aeronave de la
compaa Quantas en Singapur, y que oblig a
dejar en tierra a todos los A-380 para revisin.
Un fallo de diseo o una pieza
defectuosa podra ser la causa
del fallo del motor.

Los cargos de Adif reiteran que la

sealizacin de Angrois era la correcta
tanto el jefe de Inspeccin del rea Noroeste como los
inspectores aseguraron que la seguridad de la va y las
indicaciones eran las que figuran en la normativa vigente y, por
tanto, las adecuadas.
El deber del empresario no consiste en adoptar unas
medidas, sino en

garantizar un resultado:
la indemnidad del trabajador.
este deber de proteccin no est concebido como una
lista de medidas concretas que el empresario debe cumplir..
de lo que se trata es de que, en cada caso, el empresario
conozca que medidas son necesarias, quedando obligado a
adoptar las mismas..
Rafael Lpez Parada. Magistrado de los Social e ITSS

LEY 31/95 DE PRL

Artculo 14: Derecho a la proteccin frente a los
riesgos laborales :
1.Los trabajadores tienen derecho a una
proteccin eficaz en materia de seguridad y
salud en el trabajo.
1. el empresario realizar la prevencin de los riesgos
laborales mediante la integracin ..y la adopcin de
cuentas medidas sean necesarias. (art. 14.2)

4. La efectividad de las medidas preventivas deber prever las

distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera
cometer el trabajador

 qu investigar?

Fases en la Gestin de la Seguridad

el
factor humano

El factor humano FHOS

No es que la gente sea deliberadamente negligente, pero aun as
los accidentes son producidos por el hombre.
En sistemas productivos avanzados, ellos no son causados
usualmente por mquinas que se rompen o sistemas /
instalaciones que fallan.
Son causados por personas que han hecho cosas que no deban
hacer y han dejado sin hacer aquellas cosas que ellos debieran
haber hecho.

RD 862/08 por el que se regula la investigacin de accidentes

e incidentes martimos.

El factor humano que contribuye a que ocurran

siniestros y sucesos ..puede definirse en general
como aquellos actos u omisiones intencionales
o de otra ndole que afectan adversamente al
funcionamiento de un sistema o al buen
desempeo de una tarea en particular.

COMPLEJIDAD / ERRORES HUMANOS

RD 862/08 por el que se regula la investigacin de

accidentes e incidentes martimos.
El anlisis de los siniestros y sucesos ocurridos en los ltimos
30 aos condujo a que la comunidad m.. internacional, y con
ella los distintos regmenes de seguridad existentes,
evolucionara desde un criterio centrado en las prescripciones
tcnicas del proyecto y equipo del b.. a otro cuya finalidad es
tener en cuenta y abordar ms ampliamente el papel que
desempea el factor humano en la seguridad.
Ese anlisis general ha demostrado que el factor humano est
presente en casi todos los siniestros y sucesos.., dada la
participacin del hombre en todos los aspectos de las
actividades martimas, incluidos el proyecto, la construccin,
las operaciones y el mantenimiento de los b.
En el pasado

Actualmente

Falla de Gestin
Error humano
Falla de equipo

FIABILIDAD HUMANO Y
TIEMPO DISPONIBLE
Pasar de 80 m.
a 5 m. de
tiempo para
una toma de
decisin
(factor de
apremio de
16), aumenta
la probabilidad
de error en un
milln de
veces!!!!!
NTP 620: fiabilidad humana

Errare humanum est

no podemos cambiar la
condicin humana,
pero podemos cambiar las
condiciones en que los
humanos trabajan
James Reason

El error siempre es humano, pero nunca

solamente humano
Jacques Leplat

LUGARES DE TRABAJO Y
ORGANIZACIONES
SON MS FCILES DE MODIFICAR QUE LA
MENTE DE LOS humanosTRABAJADORES

Errare humanum est

El factor humano y Organizacional FHOS

El error humano es una
consecuencia,
no una causa.
Los errores estn determinados y
provocados por factores organizacionales y
puestos de trabajo inadecuados.
En consecuencia, se denominan

accidentes organizacionales.
Los accidentes organizacionales implican la
interaccin de condiciones latentes (fallas de
Gerencia) con eventos detonadores (errores
humanos, condiciones defectuosas).

El factor persona / individuo como causa de los

efectos adversos:
Los errores son la causa de los efectos adversos
Los individuos se equivocan porque son:
Olvidadizos
Despistados
Indolentes
Malos profesionales
Poco inteligentes
La estrategia de actuacin es culpabilizar y castigar (Name,
Blame & Shame)
Identificar a los culpables
Adiestrarlos o readiestrarlos
Sealarlos
Emprender acciones disciplinarias
Eliminarlos

El sistema como causa del error

Las personas fallan
Los errores son esperables / previsibles

EL MODELO DE ACCIDENTE ORGANIZACIONAL

DE REASON

Los errores se facilitan o son consecuencia de:

Fallos latentes en el entorno productivo
Los procesos y procedimientos que se aplican
Fallos humanos y del sistema

Daos

Peligr
os

Defensas del sistema

La estrategia de actuacin es analizarlos y aprender

sobre los mismos (Learn from errors):
Identificar el suceso
Reparar el dao
Buscar las causas profundas en el sistema
Redisear el sistema en funcin del anlisis

Trayectoria de las condiciones latentes

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
Factores
Actividades
Recursosque
Condiciones
para
sobre
presentes
influencian
protegerse
las cuales
en
directamente
el
decualquier
sistema
los riesgos
antes
laorganizacin
eficiencia
que
dellasaccidente
organizaciones
demantiene
la gente
que se
un
en
mecnicos,
personal
de
aerdromo,
etc.)
queytienen
efecto
que
realizan
evidencian
actividades
los
grado
lugares
razonable
porproductivas
de
factores
trabajo
de desencadenantes.
control
de
generan
la aviacin.
directo
debenun
controlar.
adverso inmediato.

Psicologa del error

Relacionados con la accin: La accin se realiza de
forma indebida, a pesar de que sabemos como debera
de hacerse:
Despistes distracciones o fallos de la atencin (slips)
Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)

Relacionados con la ejecucin:

La accin se corresponde
con nuestra intencin, pero esta era equivocada

Errores relacionados con la aplicacin de pautas (rule-based mistakes)

Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)

Un error es una situacin en la que una secuencia planificada de

acciones no alcanza sus objetivos.

Un error nunca es voluntario.

Una violacin es una variacin voluntaria relativa a una

referencia externa.
La idea de violacin no implica la intencin de daar

accidentes - lapsus / despistes

Incumplimiento o transgresin de normas y

procedimientos: Desviacin intencional de la norma /
manera que es la ms apropiada para realizar una
actividad (violations)
Transgresiones rutinarias (violaciones operaciones normalizadas)
Transgresiones circunstanciales
Transgresiones excepcionales

El factor humano y Organizacional

FHOS
Tres principios:
Prevenir los errores diseando sistemas que
compensen las debilidades humanas predecibles
haciendo ms y ms difcil incurrir en errores.
Hacer los errores visibles para interceptarlos.
Desarrollar estrategias para
mitigar el error cuando ocurre.
Ingeniera de los factores humanos
Rama del conocimiento especializada en el diseo
eficiente y pensado en las personas de instalaciones,
tecnologas y dispositivos con el fin de mejorar la
seguridad y la fiabilidad de los procesos.

INTEGRACIN
DEL FACTOR
HUMANO EN
LA SEGURIDAD

Curvas, velocidad, tneles

Tneles y desorientacin espacial?

La secuencia de todas las seales inmediatamente

anteriores al punto del descarrilamiento era de va
libre.
Como es habitual bajo ASFA, el equipo embarcado
repite en cabina el aspecto de la seal, pero si sta
es de va libre, el maquinista no tiene que
reconocer su aspecto.

Tneles y
desorientacin
espacial?
En ese momento no vi yo el peligro
ni el punto de referencia, porque si lo
hubiera visto, evidentemente,
primero atiendo a lo que eso \[sic\] y
despus que le den al telfono.
Pero no me di cuenta del punto de referencia, no lo vi, no estaba
prximo me pareca a m al punto de referencia, iba relajado a
una velocidad correcta que no entraaba peligro
La reduccin de la velocidad cada uno la toma ms o menos
donde considera que puede llegar a la velocidad objetivo,.
Algunos lo toman en el primer tnel, que hay dos, porque el
segundo ya desemboca al punto ese, explic en su
declaracin el imputado para tratar de narrar su despiste
y sorpresa al verse a ms del doble de la velocidad permitida

Curvas y velocidad

Comisin de Investigacin de Accidentes Ferroviarios

(CIAF)
De las 24 investigaciones realizadas

por la CIAF en 2011, en ocho la culpa

la tuvo el maquinista. De ellas, en
siete fue por no cumplir con lo que
indicaban las seales. Y en tres de
ellas la CIAF, al margen de que
recomendase mejorar la atencin de
los conductores, sugiri tambin
mejorar la sealizacin.
La CIAF insta a asegurar que todas las reducciones de velocidad
mxima programadas en plena va, entre estaciones, a partir de
un cierto rango, estn sealizadas en la va y gestionar la
implantacin progresiva de balizas ASFA que controlen la
velocidad de los trenes de forma que se asegure su inmediato
frenado en caso de rebasar la velocidad mxima.

Curvas y
velocidad

ADIF instala un carteln a 4,5 kilmetros de A Grandeira de

obligatoriedad de bajar la velocidad a 160 kilmetros por hora; y
otro a 2.800 metros de la fatdica curva con un lmite de 60. En el
tramo hay una tercera seal, colocada el lunes a 2,5 kilmetros
del siniestro, con 30 por hora de mximo.
Adems, dos balizas transmiten en ambos puntos ahora la misma
informacin al tren y a su maquinista, llegando incluso
a bajar automticamente la velocidad (ASFA digital)
si no lo hace el conductor.

Errar es humano.
Ocultar los errores es imperdonable.
No aprender de ellos no tiene perdn.
Errar es humano,
pero ms lo es culpar de ello a otros.
Baltasar Gracin (1601 1658)

Todos podemos caer en el error,

pero slo los necios perseveran en l.
Marco Tulio Cicern (106 -43 AC)