23/03/2018

“Evaluaciones de riesgos” basadas en

Investigación de Accidentes:

jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es
José María Jiménez Sánchez.
Stichting Tripod
Foundation

TRIPOD BETA Y TRIPOD DELTA

EL RIESGO NO ES CUESTIÓN DE TAMAÑO…

Tarifa de primas para la cotización a la Seguridad Social Dar las
debidas
instrucciones

Causas de los accidentes mortales 2003…..2015…

LA SEGURIDAD ES UN PROBLEMA DE GESTIÓN sistemas avanzados / complejos - SSL/ Art- 14 LPRL

ORDEN de 17 de mayo de EL ERROR HUMANO ES UNA CONSECUENCIA Y NO UNA CAUSA

¡¡¡¡ 2001 ¡¡¡¡¡ por la que
Los errores y las violaciones de normas
se regula la funciones de son como los mosquitos, ………
laComisión Permanente de
Investigación de ……puedes intentar matarlos uno a uno,
Siniestros Marítimos. Causas Causas
pero siempre aparecerán más.,..
subyacentes inmediatas
La única solución es eliminar
el pantano en donde nacen.
Que influencian que provoca
Crea a tomar una Incidentes,
a la persona que barreras
acción o inacción accidentes
fallen e
Condiciones
que
promueven el
Una Error /
organización transgresión
Que se
Factores que influyen en el
• traducen
• SMS • acción o la inacción en
rendimiento (PIF)
• Liderazgo humanas
- Tarea
• Cultura • Lapsus, distracciones ,
- Supervisión Fatiga
• errores,
- Medio ambiente
Causa subyacente - Fatiga,Competencia.. transgresiones

precondiciones Causa immediata

¿Por qué Fallan las barreras? : ruta de Causalidad Tripod

1
 23/03/2018

método TRIPODE. FACTOR BÁSICO DE RIESGO

(FTG)”, que identifican deficiencias de gestión,- fallos latentes-

Factores Básicos de Riesgo (BRF), o -Fallos de Tipo General

no apreciables a primera vista, los cuales permiten / generan

(que al ser eliminados, -Tripod Delta- alejan la posibilidad de la

DEFENSAS “DF”..Describen la defensa del sistema (gestión de PRL de la
empresa en general), su efectividad y como actúan para prevenir el accidente.

TRIPOD BETA, agrega un elemento esencial ”

Las Defensas están diseñadas para servir cuatro funciones básicas:
(1er Nivel de Defensa) Detección/Aviso/Control/Recuperación.
(2do Nivel de Defensa) Protección/Contención/Escape/Rescate.
(3er Nivel de Defensa) Concienzación, instrucciones, procedimientos…
(4to Nivel de Defensa) Uso de Equipos de Protección Personal.. NTP 924 Causas de accidentes

las precondiciones accidentales.

ocurrencia del accidente)?

Codelco. Chile

los incidentes ocurren cuando las barreras fallan

1. CONDICIONES QUE CONDUCEN A FALLOS (CCF):

2. PROCEDIMIENTOS (PR):
3. DISEÑO (DI):
4. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH):
5. MANTENIMIENTO (M):
6. ORDEN Y LIMPIEZA (OL)
7. FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO DEFICIENTES (FE):
PROPIEDADES EMERGENTES 8. COMUNICACIÓN (CO):
(DE RESULTADO): 9. OBJETIVOS INCOMPATIBLES (IG)
PRODUCTIVIDAD 10. ORGANIZACIÓN (OR)
FIABILIDAD 11. PROTECCIONES /DEFENSAS(PO):
CALIDAD
planear
organizar
DISPONIBILIDAD planear
organizar
PROPIEDADES EMERGENTES
dirigir
controlar SEGURIDAD dirigir
controlar
(DE RERSULTADO):
/supervisar /supervisar
PRODUCTIVIDAD
FIABILIDAD
CALIDAD
DISPONIBILIDAD
SEGURIDAD

MODELOS DE ACCIDENTE Y PRL MODELOS DE ACCIDENTE : VISION SISTÉMICA

Directrices para la investigación Modelo GEMS de Reason de Error Humano

del factor humano..
. BOE 156 de ¡¡ 2001 !!. .
Orden Comisión de Investigación
Siniestros Marítimos
los errores son una consecuencia de
las situaciones en las que se
encontraban las personas que los
cometieron.
“Errare humanum est” ACCIDENTES TIPO :
NORMALIZACIÓN DE LA DESVIACIÓN
Accidentes durante desatascos o incidencias en líneas
METAS EN CONFLICTOS “IG” automatizadas, molinos, prensas, machacadoras, limpieza
(Objetivos incompatibles). y lavado en marcha de máquinas, mantenimiento, etc, etc, .
Las organizaciones persiguen varias metas y muchas
veces algunas entran en conflictos o contradicciones.
Estos conflictos no siempre pueden ser evitados, deben
ser reconocidos y tener en cuenta sus probables
consecuencias en materia de seguridad.
• Las metas en conflicto son un problema cuando la
gerencia no provee una guía sobre las prioridades
(exportación del riesgo)….
Causados por:
• Prioridades de producción, “.hacerlo a cualquier RECUPERACIÓN ACCIDENTE
precio...”,
INCIDENTE
• Prioridades financieras, Prioridades individuales….. EN EQUIPO MANUAL DEL GRAVE
Conducen a:
“PROTEGIDO” INCIDENTE
• Relajamiento / acortamiento de la ejecución de
procedimientos, “desviación” con respecto al funcionamiento normal,
• Sobrepresiones al personal,.. siempre sin accidentes

2
 23/03/2018

DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES Soluciones que no lo son:

(BINVAC 035 ) Al igual que había hecho en otras ocasiones, el trabajador paró Accidente en molino de plástico
las cintas transportadoras internas de la máquina y saltó por encima de la mesa……
“ En la máquina suelen presentarse con
El fallo de la válvula era repetitivo y no se habían adoptado ningún tipo
de medidas para resolverlo. cierta asiduidad incidencias debidas a
El hecho de que se tratara de un comportamiento inseguro no detectado
atascos en la misma por apelmazamientos
en repetidas ocasiones ¡¡¡¡ puede indicar ¡¡¡¡ la insuficiencia de del producto, sobre todo por sobrecarga”,
actividades de identificación y control de riesgos…
“La limpieza se realiza tras la parada de la máquina, de forma manual, incluso
introduciéndose el operario en el interior de la máquina, utilizando una tobera de
aspiración y una pértiga metálica para desmenuzar los bloques.”
Con cierta asiduidad…. “Este accidente pudo haberse evitado si la máquina hubiera estado
Con frecuencia.. dotada con un sistema de enclavamiento que impidiera la puesta en
Sucede a menudo .. marcha hasta que la tapa de la parte superior del depósito se encontrara
Suele ocurrir que… cerrada”. ¿¿¿ ????
Es frecuente que…
“Garantizar una formación e información adecuada
sobre los riesgos y las medidas preventivas en la
utilización de los equipos de trabajo, es la mejor forma
de prevenir posibles actos inseguros por parte de los
SINTOMAS FRENTE A CAUSAS trabajadores” ¿¿¿ ????

Modelo GEMS de Reason de Error Humano

los errores son una “Errare humanum est” Con cierta asiduidad.
consecuencia Con frecuencia..
de las situaciones en
las que se encontraban
Sucede a menudo ..
las personas Suele ocurrir que…
que los cometieron. Es frecuente que…

¡Dale! por ¡Vale¡

Teclear 17236 <> 17326
Percibir F6 <> S6
Comunicación (CO): fallas en la transmisión de información necesaria
-para el funcionamiento seguro y eficaz de la organización
-para los destinatarios adecuados / en un modo claro / inequívoco / inteligible.

Fallas en la transmisión indican que los canales de comunicación necesarios

no existen o que la información necesaria no se transmite.

Trípod-Beta

Reparación deficiente TRIPOD BETA

UNE 62740
¿por qué sucedió?
Gestión del Inspecciones no realizadas Aislamiento
Mantenimiento eliminado y no
deficiente repuesto
Fluido Térmico sobrecalentado
TRIPOD

Tubos de fluido
BETA

térmico a alta tª Aislamiento

Fallo
fuente ¿qué sucedió? Quemaduras
control
calor Tuberias para tª normal
principal
Trabajador ¿cómo
sucedió?
Factores Básicos de Riesgo (BRF):" Las características básicas de funcionamiento
defensa EPI (gestión) que están equivocadas, y que ha sido así por un largo tiempo, pero
sigue estando ocultas porque sus efectos no salen a superficie sin un
Guantes no “activador” local." (Wagenaar Et AI. 1990. U. de Leiden).
suministrados ¿por qué sucedió? Tripod Delta:
Sin stok guantes alt tª
Guantes
inadecuados
método de análisis de la Organización
« real »

3
 23/03/2018

Estudio basado en un cuestionario individual (11 BRF x 25 Equipo ¿Las reparaciones se han retrasado por falta de piezas de repuesto?
preguntas cerradas) . Diseño . ¿Le ha retornado información por parte de proveedores de equipos
Cuestionario generado a partir de la base central de cuestiones , de deficiencias constatadas en estos equipos?
Mantenimiento Durante el último mes, ¿ ha visto en un permiso de trabajo sin
(1420): "Delta Base “. firmas de autorización necesarias?

 Participación efectiva de todos los miembros del sistema Orden/limpieza ¿Tiene siempre tiempo para limpiar su puesto de trabajo durante o
después de su jornada?
estudiado
Circunstancias que. Durante los tres últimos meses, usted ha hecho un turno de día
Respuestas anónimas a las preguntas. Causan errores directamente después de uno de noche?, ¿ha doblado turnos?

 Evaluación de los factores organizativos con el uso de indicadores
("durante el mes anterior, ¿alguna formación le fue cancelada sin ser
informado previamente?)
Fase de:
1- preparación y difusión a la organización del estudio.
2- recolección de la información.
3- validación de respuestas y análisis de resultados.
4-. PROPUESTAS Y RECOMENDACIONES
Procedimientos Durante los tres últimos meses, se encontró con procedimientos que
habían cambiado sin que usted estuviera informado?
Formación Durante las últimas tres semanas, ¿ ha realizado algun trabajo para el
que usted no sentía lo suficientemente capacitado?
Comunicación ¿ha sido confundido por abreviaturas que usted no entiende?
Objetivos Durante los últimos seis meses, ha utilizado herramientas
incompatibles. o materias primas de menor calidad por razones de presupuesto?
Organización. En los tres últimos meses, ¿ha hecho trabajos innecesarios porque
las tareas no estaban coordinadas entre los distintos servicios?

TRIPOD DELTA: Defensa Durante los tres últimos meses, algún dispositivos de
Identificación proactiva de los factores organizativos seguridad, ¿se han desactivado?
deficientes de la empresa/organización Tripod Delta: método de análisis de la Organización « real«

Tripod Delta: método de análisis de la Organización « real« Tripod Delta: método de análisis de la Organización « real«

¿Preguntas?

Jose María Jiménez Sánchez.

jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es