Guas Clnicas Unidad de Medicina Materno-Fetal: Embarazo sobre las 41 semanas

Hospital Clnico Universidad de Chile

GUA CLNICA:
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN Y EMBARAZO
DE POST-TRMINO

Coordinador de Comit:

Dr. Mauro Parra C.

Miembros Comit:

Dr. Jorge Hasbn H.

Dr. Hugo Salinas P.
Dr. Enrique Valds R

Mdico a Cargo de la Revisin y Gua:

Dr. Francisco Javier Daz M

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Objetivos de la Gua Clnica:

1. Usar la nomenclatura correcta para establecer los riesgos perinatales en cada caso.
2. Ofrecer la mejor supervisin y manejo segn la Evidencia actual disponible segn sea el caso.
3. Mejorar la satisfaccin del paciente y optimizar recursos en medicina.

A quin va dirigida la presente Gua Clnica?

La siguiente Gua va dirigida a matronas, estudiantes de medicina, becados/residentes de
Ginecologa y Obstetricia, becados/residentes de Medicina Materno-Fetal, obstetras que se
desempean en hospitales de 3 nivel y especialistas en Medicina Materno-Fetal, con el fin de
unificar el manejo de la paciente obsttrica en el mbito del Embarazo en vas de Prolongacin y el
Embarazo de Post-trmino.
Nivel de evidencia y grado de recomendacin.
En la presente gua se utilizar la clasificacin de nivel de evidencia y grado de recomendacin
propuesta por Harbour et al (ver anexo 1) 1.

INTRODUCCIN
En el ao 2011, en Chile nacieron 1003 nios con ms de 42 semanas de gestacin (0,4% del total
de recin nacidos del pas) 2. De la misma estadstica, destaca que la comuna de Las Guatecas
de la Regin de Aysn, tiene una incidencia de 5,8% (1 de 17 partos), siguiendo Pica de la
Regin de Tarapac con un 4,7% (3 de 63 partos) y el tercer lugar destaca Pelluhue con un 2,7%
(2 de 72 partos). En Francia 3, la incidencia es del 1%, llegando un 5-7% en los Pases
Escandinavos y un 10% en Estados Unidos.
Desde el punto de vista conceptual, se considera el embarazo de trmino, cundo ste tiene una
edad gestacional entre las 39 semanas y las 40+6 semanas de amenorrea. Si ste se encuentra

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entre las 41+0 semanas y las 41+6 semana, se denominar de trmino tardo (late term). Se
considera embarazo de postrmino, cundo este supera las 42+0 semanas. 4

EMBARAZO DE POST TRMINO

1.

Es seguro desde el punto de vista de la morbimortalidad mantener un embarazo ms all

de las 42 semanas?
El riesgo de bito fetal y mortineonato es inaceptablemente alto, por lo que se
proscribe mantener una embarazo ms all de las 42 semanas. (Grado
recomendacin C).
Estudios descriptivos en poblacin latinoamericana han demostrado que los riesgos asociados a
tener ms de 42 semanas son 5: macrosoma (RR 7; IC 4.6-10.7), sindrome aspirativo meconial
(RR 5.6; IC 2.8-11.2), muerte neonatal (RR 4.8; IC 1.7-13.8), bito fetal (RR 4.3; IC 1.4- 13.5),
Apgar <4 a los 5 (RR 4.2; IC 1.1-15.7), corioamnionitis (RR 2.8; IC 2.2-3.9), ingreso a UCI
neonatal (RR 2.7; IC 1.5-4.8), distress fetal agudo (RR 1.8; IC 1.2-2.6) y parto por cesrea de
urgencia (RR1.8; IC1.3-2.4). (Nivel de Evidencia 2+)

EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

2.

Tiene mayor morbimortalidad prolongar un embarazo sobre las 41 semanas, antes de

llegar a las 42 semanas de gestacin?

El manejo expectante sobre las 41 semanas (41-42 sem) aumenta la
morbimortalidad perinatal, sin aumentar significativamente el riesgo de bito
fetal, por lo que se recomienda interrumpir. (Grado recomendacin A).
A pesar de ser conocidos los riesgos asociados el embarazo de post-trmino (muerte perinatal,
macrostomia fetal, sndrome aspirativo meconial, distress fetal e insuficiencia placentaria) 6,
actualmente hay ms de tres metaanlisis y revisiones sistemticas 7-9 que tambin han demostrado
un mayor riesgo perinatal asociado el embarazo prolongado tardo en manejo expectante, el cual
disminuye significativamente al interrumpirlo (Nivel de Evidencia 1++). Existe una revisin 10
que analiza exclusivamente el estudio randomizado que contribuye con ms pacientes en dichos
metaanlisis 11, en el que no se logra demostrar un real beneficio de la induccin respecto al

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manejo expectante desde el punto de vista perinatal, ya que slo se observa una mayor tasa de
cesreas por sospecha de compromiso de la UFP en el grupo control (Nivel de Evidencia 1+).
3.

Cul es la forma ms segura de inducir un parto entre las 41+0 y 41+6 semanas?
No hay mayor tasa significativa de cesreas ni de parto instrumental al inducir
los trabajos de parto en embarazos de trmino tardo, respecto al mtodo de
induccin (Grado de recomendacin A).

Se podra asumir que los embarazos de entre 41 y 41+6 semanas tienen mayor tasa de cesrea al
ser inducidos, pero al comparar los estudios randomizados que utilizan distintos mtodos de
induccin (prostaglandinas, oxitocina, rotura artificial de membranas) tienen una tasa de cesrea
de 21 a 47% 6,8,9, (Nivel de Evidencia 1-). Existe un estudio randomizado que evala tres
metodologas para inducir estos pacientes (Misoprostrol, oxitocina y sonda Foley) el que no mostr
diferencias significativas en el resultado y la va de parto 12 (Nivel de Evidencia 1+). Existe un
estudio observacional que evala el riesgo de cesrea en induccin y la probabilidad de iniciar
espontneamente trabajo de parto entre las 41+0 y 41+6 semanas. El 56% de las pacientes
comienzan espontneamente su trabajo de parto, llegando a una tasa de cesrea de un 8%
(versus 14% en los partos inducidos con prostaglandinas, por falta de progresin, p<0,001) 13.
(Nivel de Evidencia 2+)
4.

Qu hacer en el caso de que la paciente tenga una cesrea previa de causa no

permanente?
Se sugiere realizar cesrea electiva antes de llegar a las 41 semanas, ya que
hay mayor tasa de fracaso de parto vaginal post cesrea previa y en este grupo
hay mayor tasa de rotura uterina. Adems el resultado perinatal adverso
compuesto a las 41 semanas es mayor que al trmino. (Grado de
Recomendacin C)
Sera esperable que desde las 41 semanas, la probabilidad de iniciar espontneamente el trabajo
de parto disminuya los riesgos asociados a la presencia de una cicatriz uterina, pero en un estudio
retrospectivo que incluy ms de 1600 pacientes con cicatriz previa 14, evalu la probabilidad de
xito de parto vaginal, el riesgo de rotura uterina y de morbilidad compuesta materna, demostrando
el fracaso de parto vaginal de un 35% y una tasa de rotura de un 3,2% en este grupo. (Nivel de
Evidencia 2+).

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Desde el punto de vista neonatal, se evalu una cohorte que incluy 504 recin nacidos de entre 41
y 41+6 semanas de gestacin, que nacieron por cesrea electiva con antecedente de cicatriz
uterina previa 15, en donde se encontr una incidencia de un 11,3% de resultado adverso
compuesto neonatal (distress respiratorio, hipoglicemia, sepsis, convulsiones, enterocolitis
necrotizante, encefalopata hipxico-isqumica entre otras) (Nivel de Evidencia 2++)
4. Qu medidas preventivas son seguras para evitar llegar a las 41 semanas o ms?
La divulsin de polo (membranes sweeping) a partir de las 38 semanas acortan
significativamente el periodo de latencia disminuyendo la incidencia de embarazos de
ms de 41 semanas (Grado de Recomendacin A).
De las medidas preventivas que han demostrado ser tiles y seguras, existe un metaanlisis
actualizado Cochranne 16 y un estudio randomizado 17 que demostraron una disminucin
significativa de los embarazos de ms de 41+6 semanas (RR: 0,57; IC 0,46-0,71) (Nivel de
Evidencia 1+).

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ANEXOS
Anexo 1. Clasificacin de Nivel de Evidencia y Grado de Recomendacin.
NIVEL DE EVIDENCIA
1++:

Evidencia

revisin

GRADO DE RECOMENDACIN

obtenida

sistemtica

controlados

de
o

un

meta-anlisis, Categora A:

ensayos

aleatorizados

(ECCA)

clnicos
de

alta

Requiere al menos de un meta-anlisis,

revisin

sistemtica

ensayo

clnico

calidad, o un ECCA con un riesgo muy bajo de

controlado aleatorizado (ECCA) con nivel de

sesgos.

evidencia 1++ y directamente aplicado a la

1+: Evidencia obtenida de un meta-anlisis, revisin

sistemtica

ensayos

clnicos

poblacin en estudio.

controlados

Una revisin sistemtica o ECCA o cuerpo

aleatorizados (ECCA) bien conducido, o un

de evidencia categorizados con nivel de

ECCA con un riesgo bajo de sesgos.

evidencia 1+ directamente aplicable a la

1-: Evidencia obtenida de un meta-anlisis, revisin

sistemtica

ensayos

clnicos

controlados

poblacin en estudio y con una demostracin

consistente de sus resultados.

aleatorizados (ECCA), o un ECCA con un riesgo Categora B:

alto de sesgos.

Un cuerpo de evidencias categorizadas con

2++: Evidencia obtenida de una revisin sistemtica

nivel

de

evidencia

2++

directamente

de alta calidad de estudios de caso-control o

aplicable a la poblacin en estudio y con una

cohorte, o Estudios de cohorte o caso-control de

demostracin consistente de sus resultados,

alta calidad con un muy bajo riesgo de factores

confundentes, sesgo, y una alta probabilidad que

Evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+

la relacin es causal.

Categora C:

2+: Evidencia obtenida de una revisin sistemtica

Un cuerpo de evidencias categorizadas con

de bien conducida de estudios de caso-control o

nivel de evidencia 2+ directamente aplicable

cohorte

factores

a la poblacin en estudio y con una

moderada

demostracin consistente de sus resultados,

con

confundentes,

un

bajo

sesgo,

riesgo
y

de

una

probabilidad que la relacin es causal.

2-: Evidencia obtenida de estudios de caso-control o

cohorte

con

confundentes,

un

alto

sesgo,

riesgo
y

una

de

factores Categora D:

probabilidad

significativa que la relacin no sea causal

3: Estudios no analticos, por ejemplo reporte de
casos o series
4: Opinin de expertos

Evidencia extrapolada de estudios 2++

Nivel de evidencia 3 o 4, o
Evidencia extrapolada de estudios 2+

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