Enfermedad Tromboembolica Venosa (ETV)

Enfermedad Tromboembolica
Venosa Pulmonar (ETVP)
Dr. Hctor Apaza Coronel
Cardilogo - EsSalud

Introduccin

La TEP y la Trombosis Venosa Profunda

(TVP) son parte de una misma entidad, la
Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV)

En las ltimas cuatro dcadas, la incidencia

de TEP en estudios de autopsia es de 15%, y el
diagnstico errneo premortem es de 30%.

Entre los pacientes con TVP, un 50% tienen

TEP en la scintigrafia pulmonar clnicamente
asintomtico

Introduccin
Definicin
Clasificacin
Factores Predisponentes
Patognesis
Sistemas de Puntuacin Clnica: Probabilidad Pretest
Severidad de TEP
Gases Arteriales
EKG
RX Trax
Dmero D
Ecocardiografa
Biomarcadores
Ultrasonido venoso de MsIs
Gammagrafa V/P
TAC
Angiografa Pulmonar

Introduccin
70% de TEP tienen TVP. En el resto se
asume el desprendimiento y embolizacin
del trombo
Ocurre 37 das despus de iniciada la TVP,
y puede ser fatal dentro de la 1 hora en el
10%
La mortalidad es 4 veces mayor cuando el
tto no es iniciado
TEP ocurre hasta en 50% de TVP proximal

Que es la ETV?
Es un sndrome que se origina a partir de la
formacin de un trombo en el sistema venoso,
el cual emboliza a travs del corazn derecho
hasta alojarse en la circulacin arterial
pulmonar.

Clasificacin
Pacientes
con
y
Cardiopulmonar previa

sin

Enfermedad

Grado de Obstruccin Vascular, dado por el

tamao del embolo

Arch de Card de Mexico. Vol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585

La Presentacin Clnica depende de

Tamao del Embolo

Clasificacin

Estado Cardiopulmonar Previo

Sin Enfermedad Cardiopulmonar Previa:

EP Masivo (Obstruccin de vasculatura pulmonar >50%)
Inestabilidad Clnica, pe PAS < 90 mmHg
Hipoxemia grave

EP Submasivo (Obstruccin de vasculatura pulmonar >30%)

Hemodinmicamente estable con disfuncin del VD

EP Menor (Obstruccin de vasculatura pulmonar ,20%)

TASK FORCE REPORT 2000 EUROPEAN EART JOURNALS

Severidad del TEP

BTS GUIDELINES
THORAX 2003
Arch de Card de Mexico. Vol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre
2004:S547-S585

Cuales son los Factores Predisponentes?

Factores
predisponentes
fuertes (odds ratio > 10)
Fractura (cadera o pierna)
Reemplazo de rodilla o cadera
Ciruga general mayor dentro de
las 4 semanas

Factores predisponentes moderados (odds

ratio 2-9)
Ciruga de rodilla artroscpica

Factores predisponentes dbiles (odds ratio < 2)

Reposo en cama > 3 das

Lneas venosas centrales

Inmovilidad por estar sentado (pe viajes prolongados en avin)

Quimioterapia
Insuficiencia
crnica

Cuales son los Factores Predisponentes?

cardaca

respiratoria

Trauma mayor

Terapia de reemplazo hormonal

Injuria de mdula espinal

Neoplasia (adenocarcinoma de mama,

pncreas, ovario y broncognico)
Anticonceptivo oral

Edad avanzada
Ciruga laparoscpica
Obesidad
Embarazo / Anteparto
Venas varicosas

Stroke paraltico
Embarazo / Postparto
Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous
thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1):I916

ETV previa

Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl. 1):I916

Trombofilia

Factores Predisponentes
Estados Hipercoagulables Primarios (Trombofilias):

Deficiencia de Antitrombina III, protena C o S

Resistencia a Protena C activada (factor V Leiden)
Inhibidor del activador de plasmingeno elevado
Hiperhomocisteinemia
Alta concentracin plasmtica de factor VIII (fibrinogeno)
Mutacin del gen de Protrombina (G20210A polymorfismo)

Factores Predisponentes

Fisiopatologa

Patognesis
Triada de Wirchow

Fisiopatologa

PDFVD

Fisiopatologa

Sistema Cardiopulmonar Previamente Sano

1.

Obstruccin
del
Lecho
Vascular
Pulmonar:
El
comportamiento clnico y fisiopatolgico se encuentra
directamente relacionado con el tamao del trombo

2.

Otros Factores que Impedancia: Vasoconstriccin x

Reflejos neurales
Liberacin de Factores Humorales:

Plaquetas: Ser, PAF

Plasma: trombina, pptidos vasoactivos: C3 y C5
Tisulares: histamina

Hipoxia arterial sistmica

PRESION DE PERFUSION CORONARIA

de VD (PPC VD):
PPC VD = PAM - P subendocrdica
La cada de la PA sistlica de aorta y el de la presin
de VD causa de la perfusin coronaria de VD

Fisiopatologa

Fisiopatologa

La alteracin de la funcin hidrulica de VD

compromete el gasto del VI PAM
PERFIL HEMODINAMICO

CORRELATO

PAD

IY
Pulso filiforme
Extremidades fras

GC

RVS

Probabilidad de TEP (Pretest)

Alta (>85%)

Disnea de inicio sbito, taquipnea o dolor torcico inexplicable,

y 2 de los sgtes
F.R. significativos (inmovilidad, Fx pierna, Qx mayor)
Sincope con nuevos Sx sobrecarga VD en EKG
Sx de posible TVP
Sx Rx: infarto, oligohemia, hilio prominente

Intermedia (15 85%)

Ninguna de las de alta ni baja probabilidad

Baja (<15%)

Ausencia de disnea de inicio sbito, taquipnea y dolor torcico

Disnea, taquipnea, o dolor torcico presente pero explicable x
otra condicin
Anomalas RX explicables x otra condicin
Anticoagulacin apropiada durante semana previa

Probabilidad de TEP (Pretest)

European Heart Journal (2008) 29, 22762315

Severidad de la Embolia Pulmonar

Severidad de la Embolia Pulmonar

Las guas actuales sugieren remplazar la
terminologa masiva, submasiva y no
masiva por la estimacin del nivel de riesgo
de muerte temprana relacionada al TEP

Marcadores de Riesgo
Marcadores Clnicos

Shock
Hipotensin

Marcadores de disfuncin
de VD

Dilatacin de VD, Hipokinesia del VD*, o

sobrecarga de presin a la ecocardiografa
Dilatacin del VD a la TAC espiral
Elevacin de de BNP o proBNP
Presiones elevadas de cavidades derechas al
cateterismo del corazn derecho

Marcadores de injuria
miocrdica

Troponina T o I cardaca

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

European Heart Journal (2008) 29, 22762315

Severidad de la Embolia Pulmonar

Severidad de la Embolia Pulmonar

(Rx muerte temprana: intrahospitalaria o a 30 das)

TEP masiva, submasiva o mayor

Sntomas: disnea sostenida asociada a dolor en cara anterior de trax

sugestivo de isquemia coronaria, sncope, choque, paro cardiorrespiratorio.
Signos: aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia sostenida >
100/minuto, tercer ruido derecho, 2 ruido pulmonar aumentado de
intensidad, hipotensin sistlica (< 100 mmHg), hipotermia, diaforesis,
disminucin en la amplitud del pulso, cianosis, pltora yugular.
TEP menor
Sntomas: disnea y/o taquicardia transitoria, dolor pleural, palpitaciones,
taquipnea transitoria, tos, esputo hemoptoico, sibilancias.
Signos: frote pleural

Presentacin Clnica

Sntomas y Signos en EP confirmada

Mortalidad TEP
Sntomas

Prevalencia aproximada (%)

Disnea

80

Dolor torcico (pleurtico)

52

Dolor torcico (subesternal)

12

Tos

20

Sincope

19

Hemoptisis

11

Signos

Prevalencia aproximada (%)

Taquipnea (>20 rpm)

70

Taquicardia (>100 lpm)

26

Signos de TVP

15

Cianosis

11

Fiebre

La Inestabilidad Hemodinmica aumenta mortalidad 3 7 veces

UPET
Alpert et al
ICOPER

c/ inestabilidad
hemodinmica

s/ inestabilidad
hemodinmica

36%

5%

25%
58,3%

5%
15,1%

UPET: > mortalidad en grupo con EP submasiva que para EP masiva 9,8% vs
6,7%
Respuesta fisiolgica dentro de la 1 hora determina la sobrevida*

Hipoxemia

Gases Arteriales
PaO2 disminuida, normal en EP menor 14 %
PaCO2 normal o disminuida.
(A-a)O2 > 20 mmHg, mayor sensibilidad

VOLUMETRIC CAPNOGRAPHY AS A SCREENING EN TEP CHEST MARCH 2004

espacio muerto alveolar

Shunt D I: a travs de reas de colapso e infarto que no
son V pero retienen algo de Q
Disbalance V/Q: reas no embolizadas son
sobreperfundidas, V es insuficiente para oxigenar Q
extra
nivel de O2 venoso mixto: causado por GC:
insuficiente tiempo para convertirse de sangre
extremadamente desaturada en totalmente saturada
HIPOXIA

HIPOCARBIA

EKG
Ritmo: Taquicardia sinusal, FA, flutter, taquicardia atrial ,
contracciones prematuras atriales.
Cambios no especficos en el ST y onda T: Inversin de la
onda T cara anterior (V1-V4).
Desviacin del Eje: Hacia la derecha, S1Q3T3, bloqueo rama
derecha nuevo.

EKG
Inversiones de la T en precordiales anteriores:
CORRELACION CON SEVERIDAD DE EP:
85% (masiva) vs 19% (no masiva)

Inversiones de la T en precordiales anteriores presente:

90% de pctes tuvieron obstruccin >50%
81% de pctes mPAP >30

Desplazamiento de la zona de transicin hacia la izquierda

ELECTROCARDIOGRAPHIC MANIFESTATIONS OF PULMONARY EMBOLISM AMERICAN JOURNAL EMERGENCY MEDICINE 2001

RX Trax
Silueta cardaca: normal, dilatacin de aurcula y/o ventrculo
derecho
Vena cava superior: normal o dilatada
Vena cigos: normal o dilatada
Tronco de la arteria pulmonar: normal o dilatado
Rama derecha o izquierda: normal, dilatada (> 14 mm), amputada

Flujo pulmonar: normal, oligohemia, (signo de Westermark), edema

pulmonar unilateral
Atelectasias laminares: en lbulos inferiores, medio o lngula. Son
perifricas, largas o curvas, nicas o mltiples por encima de los
diafragmas

RX Trax

RX Trax: (Sx Westmark)

Anormalidades del parnquima: Infarto Pulmonar: Opacidad

perifrica y triangular, de vrtice hacia la arteria pulmonar y base
pleural (joroba de Hampton)
Signo de Westemark: hilio pulmonar prominente con de vasos
pulmonares perifricos, produce reas oligoemia : 7%
Atelectasias*
Efusin pleural pequea*
hemidiafragma*

RX Trax: Joroba de Hampton

Dmero D
PDF que puede estar en
diversas situaciones: TVP,
TEP y otras
Standard: ELISA; demora 2
4 hrs (+) : > 500 ng/ml
Semicuantitativo: Latex, +
rpido, - caro

especificidad
sensibilidad y VPN
S : 98 100%
E : 35 39%
VPN : 98 100%
VPP : 36 44%

Su dosaje (-) sirve para excluir presencia de EP

RATIONAL USE OF D-DIMER MAYO CLIN PROC 2003

Ecocardiografa

Gran utilidad:
Reconocimiento y
diferenciacin de EP
Severidad de EP
Respuesta a terapia
Detecta embolo o da Dx
alternativo

Sobrecarga P de VD
Dilatacin/hipokinesia VD
con relacin de dimetro
VD/VI*
Movimiento septal paradojal
Dilatacin AP
RT
No colapso de VCI en Insp

Ecocardiografa
Distole

Sstole

til para presencia de

disfuncin
VI,
HTP,
abombamiento del septum
IV hacia AI, presencia de
trombo
en
cavidades
derechas
40% tienen alteraciones en
el VD
Dx D

En presencia de trombo en cavidades derechas, la angiografa

se hace innecesaria y es C.I.

Biomarcadores

Ultrasonido Venoso de Ms Is
TVP proximal: S=90%, E=95%
Ultrasonido muestra TVP en 30-50% de pctes con
TEP
Ms Is proximales y pelvis: 62-80%
Ms Is distales:
15-25%

Eco Doppler de MsIs: Alta probabilidad pre test,

factores de riesgo y signos y sntomas de TVP

Gammagrafa V/Q

Gammagrafa V/Q

Sensibilidad de 98% y especificidad de 10%

Sensibilidad de 98% y especificidad de 10%

RX trax es necesaria para mejor interpretacin del Scan Pulmonar

RX trax es necesaria para mejor interpretacin del Scan Pulmonar

Probabilidad (%) de EP de acuerdo a

criterios del estudio PIOPED
Probabilidad de Scan
Normal/muy baja
No-diagnstico
Baja Intermedia
Alta
Probabilidad Clnica:
Baja
2
4
16
56
Intermedia
6
16
28
88
Alta
0
40
66
96

Scan debe realizarse dentro de las 24 hrs del inicio de sntomas

Gammagrafa V/Q

Sospecha
clnica
+
gammagrafa: probabilidad :
angiografa
(+)
96%:
Tratamiento mandatorio

Sospecha
clnica
+
gammagrafa: probabilidad :
96% no tendrn signos de TEP
en la angiografa: Detener tto.

El Scan Pulmonar no detecta el trombo, sino la consecuencia

Tomografa Computada

TC Espiral incrementada con contraste

(espiral o por emisin de electrones)

EP masivo: plano coronal

CARACTERISTICAS
+ rpida, - compleja, y
dependiente del operador
Mejor
acuerdo
interobservador en la
interpretacin
Visualiza parnquima y
grandes vasos
Detecta dilatacin VD
S: 53-100%, E: 73-100%

EP masivo: plano axial

CRITERIOS TC (+)
Defecto
de
llenado
parcial
Defecto
de
llenado
completo
Sx de lnea de ferrocarril
(masa flotante en lumen:
permite FS entre pared
vascular y el embolo)
Limitacin para visualizar
vasos subsegmentarios

Resonancia Magntica

Resonancia Magntica
AngioRM con contraste
Normal

Informacin morfolgica y funcional sobre

perfusin pulmonar y funcin cardaca derecha
Excelente S y E para TVP
Desventaja en el tiempo: requiere 15 30

Angiografa Pulmonar

Angiografa Pulmonar
Considerar:

Gold standard
Resultado
(-)
prcticamente
excluye
TEP
Muerte y complicaciones
asociadas 0,5 y 1%
Angiografa pulmonar no
Dx puede ocurrir

Colapso CV o hipotensin
Otras investigaciones
quedaron inconclusas
Limitada disponibilidad

Tratamiento

Angiografa Pulmonar
C. I.

Embarazo
Rx sangrado significativo
IR
Trombo cardaco derecho
conocido
La presencia de BRIHH es
indicacin de MCP
temporario

Beneficio Inmediato
Induce lisis del trombo
Reduce Disfuncin del
VD

Beneficio Temprano
Reduce mortalidad y
recurrencia

Efecto Sostenido
Evita mortalidad,
recurrencia y eventos
adversos (hipertensin
pulmonar y sd
postrombotico)

Tratamiento
Soporte Hemodinmico y Respiratorio
Expansin de Volumen: con precaucin (pe Dextran 500 ml
en pctes normotensos)
Inotrpicos y Vasopresores:
Isoproterenol: inotropo (+), vasodilatacin pulmonar, pero adems
vasodilatacin perifrica
Dobutamina y/o Dopamina: en pctes con TEP, IC bajo y PA normal
Norepinefrina: inotropo (+), mejora perfusin coronaria por (+) -adrenrgica
con de PA
En pctes con shock: epinefrina combina las propiedades de la NE y de
dobutamina (sin el efecto vasodilatador de la ultima)

RESUCITACION Y ESTABILIZACION EPM

NOERPINEFRINA

Vasoconstriccin arterial : PAM

PPC VD = PAM - PDFVD
PPC VD y isquemia VD

Vasoconstriccin venosa : PVC

RV = PVC - PAD
Gradiente para retorno venoso

Tratamiento

Tratamiento

Soporte Hemodinmico y Respiratorio

Tromboliticos

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5: en estudio

Oxigeno: generalmente cnula nasal
Intubacin y Ventilacin Mecnica: tener en cuenta efectos
hemodinmicos ( retorno venoso, y empeora la disfuncin del VD
administrar PEEP con precaucin, Vol Tidal (aprox 6 ml/kg) para
mantener una presin Plateau < 30 cm H2O

Resuelve rpidamente la obstruccin tromboembolica y mejora las alteraciones

hemodinamicas ( GC y PAP)
El > beneficio es logrado cuando se administra dentro de las 48 horas, aunque
puede ser til en pacientes que tienen sntomas dentro de los 6 14 das
Riesgo significativo de sangrado
Tto de primera lnea en pcte con TEP de Alto Riesgo: Shock cardiogenico y/o
hipotensin arterial persistente.
Puede considerarse en pctes de Riesgo Intermedio y habiendo evaluado el
riesgo de sangrado

Tratamiento
Tromboliticos

Tratamiento
Embolectoma Pulmonar Quirrgica
Primera embolectomia pulmonar en 1924

Es una opcin teraputica en pctes con TEP de Alto Riesgo, en quienes

la trombolisis ha fracasado o esta contraindicada

Tratamiento

Tratamiento
Embolectoma Pulmonar por Catter

Embolectoma Pulmonar
Quirrgica

Alternativo a la Trombolisis cuando

existen contraindicaciones a trombolisis
Tto adyuvante a la trombolisis cuando la
hemodinamia no mejora
Alternativo a la ciruga cuando no esta
disponible

Tratamiento

Tratamiento

Terapia Anticoagulante
9 Rol fundamental. Debe ser iniciada inmediatamente
9 La anticoagulacin rpida solo puede ser lograda con los
anticoagulantes parenterales
9 Heparina No Fraccionada (HNF): Cataliza efecto de AT III. Inactiva
serina proteasas, trombina IIa, Xa y IXa. Su concentracin en plasma y
accin anticoagulante es impredecible (ligazn a protenas
plasmticas, plaquetas, endotelio)
9 Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM): accin anticoagulante
predecible. No requiere monitoreo. Menos de la mitad inhiben
trombina, anti Iia, y todas catalizan inhibicin de Xa
ANTICOAGULANTES ORALES
Iniciar al 2 da de tratamiento con heparina hasta 3 6 meses

Si existe sospecha clnica de TEP dar inicialmente bolo de heparina no

fraccionada: 80 UI/Kg.

Algoritmo Dx para TEP de alto riesgo

FILTRO VCI
Insuficiencia de
anticoagulacin
Incapacidad para
anticoagular
Incapacidad para
tolerar un evento
emblico
subsecuente