Evaluacin de 80 implantes sometidos a carga inmediata en

mandbulas desdentadas despus de dos aos de seguimiento

INTRODUCCIN
La regin anteroinferior de la mandbula es la zona inicial frecuente
para los procedimientos de rehabilitacin basados en implantes. Los
primeros resultados reportados por Branemark establecieron los
principios para la definicin de una serie de criterios de seleccin y de
planificacin. Sin embargo, algunos autores pronto cuestionaron
algunos de estos principios. En este contexto, uno de los principios
rectores ms rgidas en el momento que se refiere a los tiempos de
osteointegracin: tres meses para que la regin mandibular y 4-6
meses para el maxilar superior. En 1979, implantlogos como
Ledermann (1) empezaron a tratar la baja totalmente pacientes
desdentados con sobredentaduras, en ausencia de cualquier perodo
de espera - es decir, se aplic la carga inmediata, con una tasa de
xito del 91,2%.
Estas primeras iniciativas probablemente alentados nuevos
acontecimientos, y aos ms tarde se obtuvieron mejores cifras de
rendimiento. Por lo tanto, Schroeder (2) en 1983 report una tasa de
xito del 98,1% en este mismo tipo de poblacin de pacientes. En
1986, Babbusch (3), la adopcin de un procedimiento idntico
tratamiento y despus de un perodo de seguimiento de ms de 5
aos, inform una tasa de xito del 96,1%.
En los aos noventa, Dietrich (4) aplica la carga inmediata con una
tasa de xito del 94,6% a los 5 aos, y finalmente en 1997, Chiapasco
(5) public un estudio retrospectivo de 226 pacientes desdentados
menor sometido a tratamiento en forma de sobredentaduras con
carga inmediata . Los resultados fueron concluyentes y similares a los
reportados anteriormente (96,9% de xito).
Fue en este punto en el tiempo, y coincidiendo con la introduccin de
nuevas superficies de implantes, que la carga inmediata comenz a
ser visto como un nuevo enfoque para el manejo de pacientes
implantolgicos. Normalizacin del procedimiento ha sido difcil de
alcanzar, sin embargo, debido al nmero limitado de publicaciones
que ofrecen los perodos de seguimiento aceptables, y debido al
nmero importante de superficies tericamente aplicables.
En este contexto, el presente estudio fue diseado para aportar
nuevos datos sobre la carga inmediata que implica una nueva
superficie sometida a ataque qumico con una solucin de cido
sulfrico y fluorhdrico seguido por tratamiento trmico.
Pacientes y mtodos

Veinte pacientes (8 mujeres y 12 hombres, rango de edad 48-74 aos)

programados para la rehabilitacin mandibular implantolgica en
nuestro servicio se incluyeron en el estudio. El examen clnico inicial
incluy una evaluacin de las condiciones de la mucosa, la morfologa
de la cresta alveolar, relacin maxilar-mandibular y oclusin opuesta
(Tabla 1). Los criterios de inclusin fueron la ausencia de
enfermedades sistmicas que contraindiquen la ciruga, y la
obtencin de consentimiento informado para la carga inmediata. Un
estudio de rayos X panormica y evaluacin tomogrfica se realizaron
en todos los casos, y se requiere que todos los pacientes para
presentar una altura sea mnima de 13 mm en la regin
intermentonian.
Las impresiones y moldes fueron obtenidos para las preparaciones de
cera, seguido por los registros y de montaje en los dientes para el
control de la altura de la prtesis y la oclusin. En esta misma fase de
la frula quirrgica fue diseada con guas para cuatro implantes en
la regin intermentonian.
Siguiendo los pasos anteriores, la ciruga se realiz en forma de una
incisin triangular con una trayectoria sobre la cresta alveolar hasta la
regin de los segundos premolares, con la liberacin anterior
incisiones en la lnea media. Crianza cuidadosa de la capa de
mucoperistico permitido para la regularizacin cresta cuando se
requiera, seguido de la colocacin de la frula quirrgica y la
aplicacin de muescas utilizando taladros redondeadas en las zonas
predeterminadas. La secuencia requerida para la preparacin del
lecho seo se complet utilizando los taladros apropiados (marcador /
piloto 2,8-3,0), con la colocacin de cuatro implantes de 13 mm
(Defcon TSA serie 3, superficie Avantblast) usando un taladro
roscado con posterior mecnico insercin.
Despus de la insercin del implante con los transportadores
correspondientes, stos fueron retirados y reemplazados con los
postes de impresin especficas del sistema, para la obtencin de
huellas de silicona pesados y de fluidos. Tras la retirada de este
ltimo, las tapas de cicatrizacin se colocaron, y el tratamiento
farmacolgico se prescribi: amoxicilina 750 mg / 8 horas po durante
8 das, diclofenaco sdico / 12 horas a travs de la va rectal durante
cuatro das, y po metamizol magnsico (En caso de necesidad).
Al da siguiente de la barra de metal noble fue presentado por el
laboratorio, las tapas de cicatrizacin se retiraron despus de la
anestesia tpica de la zona, y la insercin se llev a cabo con la
confirmacin radiogrfica de ajuste correcto. Las tapas de
cicatrizacin fueron nuevamente retirados 48 horas ms tarde, y el
bar y prtesis terminada se colocaron.

Los primeros controles clnicos se llevaron a cabo cuatro das ms

tarde, con la evaluacin de las reas mal ajustadas o interferencias, y
la eliminacin de los puntos de sutura. Recibieron instrucciones
estrictas sobre higiene de la prtesis y un bar, y se aconsej a los
pacientes para aumentar gradualmente consistencia de los alimentos
El mismo protocolo de seguimiento se aplic en todos los casos, con
controles clnicos despus de 15 das y despus de 1, 3, 6, 12, 18 y 24
meses, en la que el ndice de placa y el sarro se puntu como sigue: 0
= ausencia de placa y el sarro; 1 = sin placa visible, con el sarro
supragingival; 2 = placa visible, con supra y el sarro subgingival; y 3
= acumulacin importante tanto de la placa y el sarro.
El sondaje periodontal se realiz con una sonda especfica,
expresando profundidad de la bolsa en milmetros.
Radiolgica de seguimiento se llev a cabo sobre la base de
proyecciones panormicas y periapicales estudios, la evaluacin de la
presencia de radiotransparencias periimplantarios y la resorcin sea
de la siguiente manera: 0 = ausencia, con la cabeza del implante
cubierto en la cresta; 1 = la mitad de la porcin cervical sin
recubrimiento seo; 2 = tres cuartas partes de la zona cervical sin
cubrir; 3 = expuestos totalmente porcin cervical; 4 = prdida que
afecta el cuerpo y se expresa en milmetros. Estos controles se
realizaron despus de 6, 12, 18 y 24 meses.
RESULTADOS
Los ndices de placa y sarro (Silness y LOE) tenan entre 0-1, es decir,
la acumulacin de placa y el sarro fue baja (Figura 1).
Estas puntuaciones se registraron en 30% de los casos en los
primeros 6 meses, y aument a 80% despus de un ao. Despus de
la limpieza de la barra, los pacientes recibieron instrucciones de
nuevo en la necesidad de observar una higiene estricta. Esto fue
seguido por una disminucin de la placa y el sarro en la visita de
control despus de 18 meses (50%), aunque la proporcin aument
de nuevo despus de 24 meses (90%).
En cuanto a sondaje periodontal, los valores de profundidad
registrados a lo largo del perodo de observacin no excedieron 2 mm
con cualquiera de los implantes.
En el transcurso del perodo de seguimiento de dos aos, las
evaluaciones radiolgicas no revelaron radiotransparencias
periimplantares sugestivos de fracaso del implante. Ninguno de los
implantes se perdieron en este perodo de tiempo (Figuras 2-4). En
cuanto a la prdida de hueso cervical - muy caracterstico de los
implantes con conexiones externas - hay que destacar que en el
primer ao no se observ absorcin en una gran proporcin de los

casos (65%), mientras que se observ la reabsorcin de la mitad

cervical en un 10%, y de tres cuartas partes de la porcin cervical en
el 35% restante. El rendimiento en el segundo ao fue compatible con
las referencias estndar - con prdidas de entre 0,5 a 1,5 mm (Figura
5).
DISCUSIN
La tendencia actual de la terapia de implante es prescribir
restauracin dental inmediata, con la prestacin de rendimiento
esttica adaptada a la situacin odontolgica inicial del paciente. Sin
embargo, en casos como pacientes desdentados, el objetivo
fundamental es garantizar una mayor estabilidad de la dentadura. En
tales circunstancias diferentes aspectos deben ser evaluados con el
fin de decidir si ofrecer prtesis fijas sobre implantes, o una prtesis
removible sobre implantes mucosa-compatible (sobredentaduras). La
situacin anatmica es una consideracin clave cuando la carga
inmediata se contempla, ya que las caractersticas morfolgicas e
histolgicas de la mandbula superior e inferior son distintas - la
mandbula que se define como un lugar muy favorable (6).
El estado actual de la tecnologa de superficie del implante asimismo
contribuye a reducir el tiempo de carga. En este contexto, y adems
de la superficie de voladura procedimientos con o sin grabado cido o
la oxidacin andica, otras tcnicas que implican exclusivamente
grabado cido se han desarrollado. El ltimo enfoque en el caso de la
superficie Osseotite hace uso de ataque qumico con cido
fluorhdrico (HF), cido clorhdrico (HCl) y cido sulfrico (H2SO4) (7).
La superficie Avantblast pertenece a este mismo grupo, y se somete
a grabado cido sulfrico y fluorhdrico seguido en una segunda fase
de tratamiento trmico en un horno. Este proceso permite la
rugosidad de la superficie y un perfil adecuado para su aplicacin en
protocolos de carga temprana e inmediata.
En el presente estudio, sobredentaduras inferiores fueron prescritos
en base a los criterios de inclusin definidos, con la evaluacin de
otros aspectos como el tiempo quirrgico, la edad del sujeto, la
denticin opuesta y las perspectivas de los pacientes.
El tiempo quirrgico es un factor a tener en cuenta a la hora que
indica el tratamiento. Rehabilitacin con cuatro implantes para
sobredentadura implica un tiempo quirrgico de 60-90 minutos, y la
duracin del procedimiento aumenta en proporcin al nmero de
implantes aadido involucrados. Los pacientes ancianos (alrededor de
65 aos de edad) muestran menor adaptabilidad a ciruga
prolongada, como resultado de lo cual este enfoque de tratamiento
puede ser una buena opcin en estos casos. En nuestra serie la edad

media de los pacientes era de 62,6 aos, con un amplio rango (48-74
aos).
Otro factor decisivo a la indicacin inicial de sobredentaduras
inferiores fue la observacin de que la denticin opuesta en muchos
casos consisti en prtesis removibles. En tales situaciones, el
tratamiento propuesto ofrece una solucin simple, que implica fuerzas
masticatorias ms pequeos y controlados. De los 20 pacientes que
se presentan, 15 usaban dentaduras completas y 5 tenido
restauraciones fijas. Despus de haber sido informado de las
posibilidades que ofrece la rehabilitacin fija o extrable, estos 5
pacientes prefieren la segunda opcin debido a su sencillez, rapidez
(carga inmediata), la rentabilidad y la posibilidad de aumentar el
nmero de implantes en el futuro, con la conversin de la prtesis
desde extrable para fijo.
Despus de la evaluacin global del paciente, instrucciones e
informacin cuidadosas deben ser provistos para asegurar el
mantenimiento correcto y el seguimiento del tratamiento.
Como se ha comentado anteriormente, antes de la ciruga real, es
importante probar la prtesis con los dientes, de modo que tanto las
dimensiones verticales y caractersticas de oclusin se pueden
anticipar.
La tcnica quirrgica no es diferente a la ciruga convencional, y slo
recomiendan evitando posterior liberacin de incisiones - con el
rendimiento de una incisin de descarga triangular anterior - para
minimizar la inflamacin de estas zonas posteriores y asegurar que
los asientos de la mucosa de la prtesis no causa molestias al
paciente.
La eleccin de los implantes que miden 13 mm de longitud se bas en
la experiencia de la mayora de los autores en relacin con la carga
inmediata - la recomendacin general es utilizar longitudes en exceso
de 10 mm (8).
La obtencin de huellas y la cooperacin con el laboratorio de prtesis
son aspectos adicionales de importancia fundamental para acortar los
tiempos de tratamiento y garantizar un rendimiento de la primera
prueba en el da despus de la ciruga. La barra utilizada en este
estudio consisti en metal noble en todos los casos - ajuste correcto
se confirm radiogrficamente. En slo cuatro casos fue subptima
apropiado; la barra en estos casos se seccion y se fija de nuevo con
resina de fraguado rpido y luego soldar.
Durante este procedimiento la mayora de los pacientes expresaron
malestar en respuesta a la manipulacin en la zona; como resultado,
antes de retirar las tapas de cicatrizacin, se recomienda la aplicacin

local de una solucin anestsica con un hisopo de algodn. Este

mismo procedimiento se realiza en el da siguiente, coincidiendo con
la colocacin definitiva de la barra y prtesis.
En este punto, los pacientes recibieron instrucciones cuidadosas en la
higiene, con controles clnicos acuerdo con el protocolo. Como se ha
descrito en Resultados, el seguimiento basado en los niveles de placa
y sarro resultado bastante satisfactorio. Los incrementos en la placa y
el sarro ndice registrado despus de uno y dos aos deben ser
considerados como una consecuencia de la negligencia del paciente subrayando as la importancia de la correcta seguimiento de los
pacientes, la informacin, la formacin y la motivacin. Sin embargo,
es de esperar que en algn momento durante el tratamiento, se
requerir el aflojamiento de la barra para la limpieza en un bao de
ultrasonidos y pulido, seguido por el reposicionamiento dentro de la
boca.
El ndice periodontal registrados durante el estudio refleja el
comportamiento adecuado de los tejidos blandos periimplantarios una influencia decisiva que es jugado por las medidas de higiene
adoptadas y la presencia de mucosa queratinizada en todos los casos.
Una vez que los criterios de xito implantolgico originalmente
propuestas por Albrektsson (9) fue el mantenimiento de la cresta sea
marginal, con prdidas de entre 1 a 1,5 mm se considera normal.
En 52 implantes (65%), y en contraste con la situacin normal, se
registr ninguna reabsorcin en el primer ao a nivel cervical del
implante. Un nmero de hiptesis que se han propuesto para dar
cuenta de la reabsorcin, incluyendo un supuesto intento por parte de
los tejidos blandos para asegurar el sellado biolgico. Sin embargo,
nuestros propios hallazgos no apoyan esta idea, en vista de la alta
ausencia porcentaje de reabsorcin en nuestra serie (10).
Por su parte, autores como Hermann (11) sugieren que tales
resultados reabsorcin de la invasin bacteriana de la existente
microespacio. De acuerdo con estos estudios con los implantes sin
carga, la reabsorcin cresta es ms acentuada en dos fases frente a
la implantacin de una sola fase. Los resultados de la carga inmediata
en nuestro estudio coinciden con estas observaciones y, adems,
sugieren que el mismo principio podra extenderse a situaciones
caracterizadas por la carga del implante.
Por ltimo, la sobrecarga secundaria a las fuerzas masticatorias
tambin se ha propuesto como una causa de prdida de cresta sea.
Isidor (12), entre otros autores, sugiere que la sobrecarga
masticatoria con una buena higiene periimplantaria implica la prdida
de hueso, mientras que la higiene defectuoso en ausencia de

sobrecarga no produce dicha prdida. Nuestros propios resultados

apoyan esta idea, no en trminos de higiene (que era bueno), sino por
el tipo de oclusin involucrados oponerse. En efecto, en los implantes
52 (correspondientes a 13 casos) sin prdida de hueso marginal, no
hubo hbitos parafuncionales, y la denticin opuesta consistieron de
dentaduras completas - como resultado de lo cual sobrecarga
masticatoria fue mnima.
Por lo tanto, se puede afirmar que la evaluacin final de nuestro
protocolo de carga inmediata despus de dos aos de seguimiento
sugiere que la rehabilitacin mediante sobredentaduras inferiores, es
una opcin de gestin aceptable que ofrece excelentes resultados.