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Gua de Referencia

Rpida

Tratamiento Nutricional del paciente


Pretrasplante heptico

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-594-13

Tratamiento Nutricional del paciente pretrasplante heptico

Gua de Referencia Rpida


CIE-10: K70-K77 Enfermedades del hgado
GPC
Tratamiento Nutricional del paciente pretrasplante heptico
ISBN

DEFINICIN
El apoyo nutricio preoperatorio en el paciente con trasplante heptico es el tratamiento nutricional
oral, enteral o parenteral que se brinda a los candidatos a trasplante con el fin de mejorar el
pronstico de vida postquirrgico, disminuyendo la morbilidad y mortalidad en el perodo
perioperatorio.

GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y


PRONSTICO DEL PACIENTE CON INTERVENCIN NUTRICIONAL
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Prevenir y tratar de manera temprana a los pacientes con hepatopata de acuerdo a la


patologa con la que cursen, para evitar las complicaciones metablicas, nutricionales y
desnutricin.
Mantener el estado nutricional adecuado en el paciente prequirrgico, candidato a
trasplante heptico, ya que la desnutricin determina la evolucin en el periodo
postoperatorio.
Intervenir nutricionalmente en el paciente pretrasplante de rgano, para mejorar el estado
de nutricin previo a la intervencin quirrgica.
Prevenir e intervenir de manera temprana con apoyo enteral, para evitar desnutricin.
Iniciar la terapia nutricional cuando estn identificados riesgos nutricionales.
El riesgo nutricional en adulto, se define con la presencia de uno de los siguientes criterios:
Prdida de peso mayor al 10-15% por 6 meses, Indice de masa corporal menor a 18.5
kg/m2, Valoracin global subjetiva Grado C.
Posponer la ciruga, si esto es posible, para dar apoyo prequirrgico en el paciente en quien
se detecte algn factor de riesgo nutricional.
Dar apoyo metablico-nutricional a pacientes con riesgo nutricional severo durante 10 a
14 das, previo a la ciruga mayor.
Todos los pacientes peditricos con enfermedad heptica crnica deben estar en un plan
nutricional con seguimiento documentado en sus expedientes clnicos.

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CAMBIOS METABLICOS EN LAS DIFERENTES HEPATOPATAS,


RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y APORTE DE
NUTRIMENTO ESPECFICO
a. La patognesis de la desnutricin en los pacientes con cirrosis heptica es variada, como se
muestra a continuacin.

b. En adultos con cirrosis compensada se recomienda un consumo energtico no proteico de


25 a 35 Kcal/Kg de peso por da y 1.0 a 1.2 g/kg de peso por da de protena. En pacientes
con cirrosis complicada y desnutricin asociada se recomienda 35-40 Kcal/kg/da de
aporte no proteico y 1.5 a 2.0 gr/kg/da de protenas.
c. La ingestin proteica en pacientes adulto pretrasplante puede comenzar en 1 gr/kg/da y
aumentar hasta alcanzar metas de 1.2 a 1.5 g/kg/ da segn tolerancia. Se debe procurar
evitar la ingestin de grandes cantidades proteicas en una sola toma para promover
tolerancia. En pacientes con tolerancia limtrofe a protena, 60-70 gr/da, se puede

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aumentar la protena vegetal o proporcionar dieta rica en fibra, 30-40 gr/ da de protena
vegetal pueden ser tolerados Si existe tolerancia a ms de 70gr/da de protena animal, no
debe restringirse.
No debe implementarse restriccin proteica prolongada en pacientes con enfermedad
heptica. En caso de hiperamonemia hay que tratarla.
En pacientes adultos con encefalopata est indicada la restriccin de protenas a 0.5
gr/kg/da con aporte de aminocidos de cadena ramificada 0.25g/kg/da, y los periodos de
restriccin deben ser cortos. Los pacientes con encefalopata episdica no obtienen
beneficio de la restriccin proteica transitoria y pueden recibir hasta 1.2 gr/kg /da.
Se sugiere aportar una cantidad adecuada de protena de alto valor biolgico que favorezca
la sntesis de tejido muscular.
Los lpidos, en poblacin peditrica, deben utilizarse para incrementar la densidad calrica
en una proporcin similar a la de los nios saludables (30 a 50% del total de caloras).
Deben usarse frmulas con triglicridos de cadena media y larga para mejorar la absorcin
de lpidos.
Los nios con enfermedad colestsica heptica deben recibir aportes de energa, protena y
electrolitos por lo menos equivalente a lo descrito en la tabla 1, segn la tolerancia.

d.
e.

f.
g.

h.

Tabla 1. Recomendaciones Nutricionales En Nios Con Enfermedad Heptica


Colestsica
Nutriente

Recomendacin

Lipidos/TCM

30-50% de la energa total, de la que 30 Frmula


a 70% deben ser triglicridos de cadena
media
mayor al 10% del aporte calrico total
Yema de huevo
Aceite de pescado
Aceite de girasol o de soya
3-4 g/kg
Hidrolizados si son necesarios
Mnimo 2 gr/kg
Evitar dietas semielementales

PUFA/LCP
Protena

Producto / fuente

Energa

El requerimiento para edad o 150% del


peso
Carbohidratos Polimeros

2/3 como carbohidratos y 1/3


como lpidos
Frmula usualmente sin lactosa

Na/K

Frmula

Mnimo 2-3 mEq/kg

Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver
transplantation. Barker A, Stevenson R, Dhawan A, et al. Pediatr Transplantation 2007; 11: 825834.

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i.

Los nios con enfermedad heptica colestsica deben recibir suplementos vitamnicos al
menos equivalentes a lo descrito en la tabla 2.

Tabla 2. Recomendaciones De Micronutrimentos En Nios Con Enfermedad Heptica


Colestsica
Nutriente

Recomendacin Producto

Vitamina A

<10kg 5000 UI

Vitamina D

25-OHD:
2-5
ucg/kg
IM
30,000 UI cada
1-3 meses

Vitamina E

25 UI/kg max
200 mg

Vitmina K
2mg/dia
c/semana
5mg: 5 - 10kg
10mg > 10Kg
IM 5 10 mg
cada 2 semanas

Va de
Seguimiento
administracin
VITAMINAS
Suplemento
Oral
IM slo en deficiencia
severa refractaria
Retinol /RBP >0.8
Suplemento con Oral/IM
Usualmente
calciferol 400
suplementos
con
UI/da
IM
calciferol es suficiente.
calciferol
Deficiencia refractaria
25-OHD o IM nivel
srico >20ng/ml.
Suplementos
Oral
Vit E/lpidos
totales>0.6 mg/g
Vit E<30 ucg/ml
suplemento oral Oral
tiempo de protrombina
fitomenadiiona
IM

IM

Vitaminas El doble de lo Multivitaminicos Oral


Suplementar segn se
hidrosolubles recomendado
peditricos
requiera
para la edad
MINERALES
Calcio
25-100mg/kg
Oral
Suplementar segn se
Selenio
1-2 ucg/kg
requiera
Zinc
1 mg/kg
Fsforo
25-50 mg/kg
Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver
transplantation. Barker A, Stevenson R, Dhawan A, et al. Pediatr Transplantation 2007; 11: 825834.

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Tabla 3. Recomendaciones Nutricionales En El Paciente Adulto Con Cirrosis


Heptica
-Aporte calrico: 30 a 50 kcal/kg/da
Hidratos de carbono: 50-60%
Protenas: 20-30% (1 a 1.5 g/kg/da)
Grasas: 10 a 20%
-Evitar restricciones alimentarias innecesarias
-Dieta baja en sodio (menos de 2 g/da) en casos de ascitis y/o edemas
-Hacer entre 4 y 6 tomas al da, incluyendo una antes de dormir con aporte adecuado de hidratos
de carbono.
-Suplementar vitaminas A, D, E, K, cinc y calcio en caso necesario.
-Ajustar al mximo el tratamiento de la encefalopata: si presenta intolerancia a las protenas,
considerar aumentar las protenas de origen vegetal, lcteos y los aminocidos de cadena
ramificada.
-Aportar alimentos adecuados para favorecer la masticacin y deglucin.
Tomado de: Jurado G, Rodero C. Nutricin y encefalopata heptica. Nutr Hosp, 2012; 27(2): 372-381.

INTERVENCIN NUTRICIONAL Y TCNICAS ESPECIALIZADAS DE


APOYO NUTRICIO: VA ORAL, NUTRICIN ENTERAL Y NUTRICIN
PARENTERAL
a. Como en otras situaciones clnicas, el apoyo nutricional de todo paciente antes del trasplante
heptico debe ser por la va oral con alimentos. El consejo diettico es individualizado y adecuado.
La intervencin nutricia temprana puede mejorar el desenlace.
b.Se recomienda que todos los pacientes tengan un complemento vitamnico al da, de acuerdo a
las condiciones y edad del paciente.
c.La suplementacin est indicada en todo paciente antes del trasplante heptico, si no puede
cumplir con sus requerimientos nutricionales por va oral con alimentos.
d.El apoyo con nutricin enteral puede proporcionarse con dietas polimricas (con protenas
intactas).
. Para iniciar el apoyo nutricio hay que indicar suplementos alimenticios, en lugar de nutricin
parenteral y utilizar sonda enteral para mantener un aporte calrico adecuado.
f.Si el paciente no tolera la cantidad requerida de nutricin enteral en bolos, es aceptable una
infusin de alimentacin enteral continua, durante 20 hrs al da dejando 4 hrs de ayuno para
permitir normalizacin del pH gstrico y evitar sobrecrecimiento bacteriano.
g.En casi de requerir restriccin hdrica en pacientes con ascitis hay que considerar el uso de
suplementos de densidad energtica de 1.5 o 2.
h. El uso de frmulas enterales enriquecidas con aminocidos de cadena ramificada solo se utilizan
en pacientes que desarrollan encefalopata heptica cuando reciban apoyo nutricio enteral.
i.Si el paciente no cubre sus requerimientos nutricionales va oral, con alimentos o suplementos
alimenticio, se recomienda la alimentacin por sonda naso-enteral, inclusive en presencia de
vrices esofgicas.
j. La instalacin de sondas de gastrostoma percutnea se asocia con un alto riesgo de
complicaciones por la presencia de ascitis, vrices y trastornos de la coagulacin, por lo que se

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considera contraindicada por esta va.


k.La nutricin parenteral est indicada en el paciente con desnutricin severa y que no puede ser
alimentado por va oral ni enteral.

INTERACCIN FRMACO-NUTRIENTE
a. Hay que conocer la interaccin frmaco-nutriente y los efectos adversos de los medicamentos
para prevenir deficiencias especficas de nutrimentos o complicaciones nutricionales (Ver Cuadro I).
CUADRO I. INTERACCION FRMACO-NUTIRENTE Y EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
UTILIZADOS EN TRASPLANTE HEPTICO
MEDICAMENTO
MECANISMO DE ACCIN
EFECTO ADVERSO
+Azatioprina
Inhibe sntesis de purina
Nuseas, Vmitos, Diarrea, Alteracin del gusto,
Pancreatitis
+Ciclosporina
Inhibe la inmunidad y proliferacin de Hiperglucemia,
hiperlipidemia,
nefrotoxicidad,
clulas T. Suprime produccin de IL- neurotoxicidad hipomagnesemia, hepatotoxicidad,
2
deficiencia de Vitamina D
+Corticosteroides Antiinflamatorios,
inhibe
la Hiperglucemia,
hiperfagia,
hipercatabolismo,
proliferacin de linfocitos y la osteoporosis, pancreatitis, hiperlipidemia, ganancia de
produccin de linfocinas
peso
+Daclizumab
Inhibe la actividad de los linfoncitos T Nusea, vmitos
dpendiente de IL-2
+Micofenolato de Inhibe la sntesis de purinas y Nusea, vmitos, diarrea, hemorragia digestiva
mofetilo
produccin de linfocitos T y B.
Suprime la formacin de anticuerpos
+Sirolimus
Inhibe la proliferacin de las clulas T Hiperlipidemia, nusea, vmitos, diarrea
yB
+Suero
Disminuye los linfocitos circulantes
Nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal
antilinfoctico
+Tacrolimus
Inhibe proliferacin de clulas T y la Nusea,
vmitos,
diarrea,
hiperglucemia,
sntesis de IL-2
hipomagnasemia, neurotoxicidad
Colestiramina
Disminuye la abosrcion de warfarina, Rash, acidosis hiperclormica, constipacion, nusea,
digitalicos,hormonas
tiroideas, vmito, distensin abdominal, malabsorcin de
diuretios de asa, propranolol, vitaminas liposolubles, incremento en la excresin
fenobarbital,
amiodarona, urinaria de calcio, irritacin en rea perianal.
metrotexato y AINES.
Acido
Disminuyen su efecto: anticidos con SNC: cefalea, astenia, ansiedad, depresin.
ursodesoxiclico
aluminio, colestiramina, clofibrato, Piel: rash, prurito.
o ursodiol
anticonceptivos
orales,
carbn GI: diarrea, clico biliar, costipacionflatulencianausea,
activado.
vomito, dolor abdominal
Otros: artralgias, mialgia, dolor de espalda, tos, rinitis
Vitamina E
Interaccin con yodo, aceite mineral Cefalea, rash, disfuncin gonadal, disminucin de
y warfarina
niveles sericos de tiroxina y triyodotironina,
incremento en niveles de colesterol y triglice-ridos,
nausea, diarrea, enterocolitis necrosante, debilidad
muscular, visin borrasa.
+Montejo JC, Calvo Hernndez MV. Trasplante heptico. Implicaciones nutricionales. Nutr Hosp, 2008; 23 (S 2): 34-40.

EVALUACIN METABLICA NUTRICIA


a. A pesar de las dificultades de valoracin nutricional en pacientes con hepatopata crnica
tanto de adultos como de nios, esta debe formar parte del protocolo de estudio. Debe
hacerse un seguimiento mensual de la eficacia del tratamiento nutricional.
b. La evaluacin nutricional completa se integra con el balance energtico, composicin
corporal y funcionalidad tisular.
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c. El anlisis de la encuesta diettica en grupos controlados con intervencin nutricional,


demostr que los pacientes con una ingesta baja de nutrimentos tienen un mal pronstico.
d. La deplecin de la masa celular corporal (BCM) traduce desnutricin. La circunferencia
media de brazo (CMB) y la dinamometra correlacionan adecuadamente con BCM.
e. La dinamometra es til para correlacionar con las masas corporales (BCM) en mediciones
seriadas.
f. La dinamometra y la circunferencia media de brazo son parmetros tiles para detectar la
deplecin de las masas corporales, lo que se asocian con desenlaces adversos en pacientes
desnutridos con dao heptico terminal.
g. Se ha descrito ajuste del ndice de masa corporal para pacientes con ascitis. Con valores de
corte de 22 en pacientes sin ascitis, 23 en ascitis moderada y 25 en ascitis tensa. Un IMC
menor de 18.5 traduce desnutricin en cualquier paciente independientemente de ascitis.
h. El peso por s mismo no es un indicador confiable del estado nutricional, debido a la ascitis y
organomegalia. Las medidas antropomtricas (peso, estatura, permetro ceflico,
circunferencia y pliegue tricipital y circunferencia del muslo) cada 4 semanas en conjunto
con marcadores biomtricos y exploracin fsica parecen son la mejor forma de evaluar el
estado nutricional.
i. Mtodos simples como la valoracin global subjetiva y la antropometra se consideran
adecuados para identificar pacientes con riesgo de desnutricin.

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