Guias Clinicas 3er Nivel PDF

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

DIRECCION DE REGULACIN
GERENCIA DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD A LA MUJER
GUIAS CLINICAS DE ATENCIN DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES

OBSTTRICAS EN EL TERCER NIVEL DE ATENCIN
EL SALVADOR, C.A, 2004
AUTORIDADES DEL
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DR. HERBERTH ABRAHAM BETANCURT QUIJADA

MINISTRO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
DR. JULIO GARAY RAMOS

DIRECTOR DE REGULACIN
DR. JULIO CESAR CASTRO ESCOTO

DIRECTOR GENERAL Y DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
DR. MARIO SERPAS

DIRECTOR DE PLANIFICACIN
DRA. GENOVEVA MORALES

DIRECTORA DE CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA.
LIC. JUDIT ZRATE DE LPEZ

DIRECTORA DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS
PRESENTACION
Las presentes Guas Clnicas de atencin son el instrumento que define y estandariza los
procedimientos y tcnicas, con base a la mejor evidencia cientfica de hechos comprobados,
congruentes con las necesidades en los hospitales. Su estandarizacin no slo asegura la
comparacin de los resultados, sino que es una necesidad para lograr el impacto en la
prevencin de mayores riesgos y daos en la mujer y su recin nacido. Su cumplimiento est
asociada a la cobertura y a la calidad de las acciones y vinculada al cumplimiento estricto de las
tcnicas y procedimientos que ya han demostrado ser efectivas.
Las presentes Guas Clnicas son el producto de un proceso de participacin y concertacin de
un grupo de profesionales ginecobstetras representados por el Ministerio de Salud Publica y
Asistencia Social, Instituto Salvadoreo del Seguro Social y de la Asociacin Nacional de
Ginecologa y Obstetricia de El Salvador, con asistencia tcnica por parte de el Fondo de
Poblacin de las Naciones Unidas(UNFPA), Asistencia PRIME
y
la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS).
Su elaboracin requiri un proceso organizado, participativo y de consenso entre el grupo de
profesionales que representaron a cada una de las instancias involucradas, bajo la coordinacin
de la Gerencia de Atencin Integral en Salud a la Mujer.
Se espera que proporcionen a los prestadores de salud del tercer nivel de atencin, los
elementos tcnicos y cientficos actualizados para un abordaje temprano y oportuno ante la
presencia de una morbilidad obsttrica.
Dr. Herbert Abraham Betancourt Quijada.

Ministro.
INDICE
Presentacin...................................................................................................................3.
Introduccin....................................................................................................................6.
Objetivos: General y Especficos..................................................................................7.
CAPITULO I: MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL PRIMER TRIMESTRE.............8.
Sindrome Aborto............................................................................................................9.
Hiperemesis Gravdica.................................................................................................13.
Embarazo Ectpico......................................................................................................17.
Enfermedad Gestacional del Trofoblasto.....................................................................25.
CAPITULO II: MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL SEGUNDO Y
TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO...........................................36.
Alteraciones del Volumen de Lquido Amnitico.........................................................37.
Retardo de Crecimiento Intrauterino.............................................................................43.
Embarazo Mltiple........................................................................................................48.
Amenaza Parto Prematuro............................................................................................53.
Abrupcio de Placenta.....................................................................................................59.
Placenta Previa .............................................................................................................64.
Obito Fetal......................................................................................................................69.
Embarazo Prolongado.....................................................................................................71.
CAPITULO III: MORBILIDADES OBSTTRICAS DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO Y POST-PARTO..................................................................74.
Trabajo de Parto y Parto...........................................................................................75.
Estado Fetal No Alentador (Sufrimiento Fetal) ........................................................82.
Induccin y Conduccin del Parto............................................................................85.
Ruptura Prematura de Membranas.........................................................................89.
Corioamniontis.........................................................................................................93.
Accidentes de Cordn .............................................................................................96.
Hemorragia Posparto................................................................................................98.
Acretismo Placentario .............................................................................................102.
CAPITULO IV: PATOLOGAS MEDICAS Y EMBARAZO....................................104.
Hipertensin y Embarazo .......................................................................................105.
Coagulacin Intravascular Diseminada...................................................................126.
Infeccin de Vas Urinarias y Embarazo.................................................................129.
SIDA y Embarazo....................................................................................................133.
Infecciones Virales y Parasitarias ...........................................................................146.
Diabetes y Embarazo...............................................................................................151.
Rh Negativo e Isoinmunizacin Materno Fetal.......................................................161.
Sndrome Convulsivo y Embarazo ..........................................................................166.
Cardiopata y Embarazo...........................................................................................169.
Enfermedad Tiroidea y Embarazo............................................................................173.
Trauma y Embarazo.................................................................................................181.
Shock Hipovolemico..........................................................................................187.
Shock Sptico ..........................................................................................................192.
CAPITULO V: TCNICAS QUIRURGICAS............................................................199.

Procedimientos obsttricos..................................................................................200.
Histerectoma obsttrica......................................................................................209.
CAPITULO VI:
PROCEDIMIENTOS Y ESTUDIOS DE APOYO........................217.
Amnioinfusin......................................................................................................218.
Ultrasonografa Obsttrica...................................................................................220.
Pruebas de Bienestar Fetal ................................................................................222.
Medicina Transfusional........................................................................................236.
ANEXOS...............................................................................................................242.
Parmetros Normales y de Laboratorio Durante El Embarazo............................243.
Uso de Medicamentos Durante El Embarazo.......................................................243.
Diagnsticos Radiolgicos Durante El Embarazo..............................................248.
Bibliografas.........................................................................................................249.
Equipo Tcnico Responsable de Elaboracin de Guas Clnicas........................250.
INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social con base en el Plan de Gobierno de la

Repblica y en funcin de su rectora, plantea mejorar el nivel de vida y de salud de la poblacin
salvadorea, propiciando la atencin integral de calidad a travs de los servicios de salud en el
marco de los Derechos Humanos.
En consideracin a lo anterior el accionar de los servicios de salud requiere de la participacin
activa de los diferentes actores mediante un proceso de interrelacin y coordinacin con las
diferentes especialidades mdicas que asegurando la mejor atencin para la mujer y el recin
nacido durante el embarazo, parto y puerperio.
El presente documento de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Morbilidades
Obsttricas en el Tercer Nivel de Atencin ha sido elaborado bajo la coordinacin de la
Gerencia de Atencin Integral en Salud a la Mujer, con la participacin activa de especialistas
del Hospital Nacional de Maternidad Dr. Ral Arguello Escoln , del Instituto Salvadoreo del
Seguro Social a travs del Hospital Materno Infantil Primero de Mayo y la representacin de
la Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de El Salvador (ASOGOES).
Estas Guas clnicas son un instrumento de apoyo a la Directiva Tcnica de Atencin Durante el
Embarazo Parto, Puerperio y Recin Nacido un instrumento que favorecer la prestacin de
servicios de las principales morbilidades obsttricas que son referidas por las instituciones de la
red de servicios de salud a los niveles de mayor complejidad (tercer nivel), as mismo ser un
instrumento que fortalecer el perodo de formacin a profesionales en ginecoobstetricia y en
las escuelas de pregrado de las diferentes Universidades responsables de la formacin de
recursos humanos en salud y es un importante apoyo a la Directiva Tcnica Nacional para la
Atencin de la Mujer Durante el Embarazo, Parto, Puerperio y Recin Nacido, la cual se aplica
en los diferentes niveles de atencin del sector salud.
El esfuerzo compartido en su elaboracin, permiti unificar criterios de: diagnstico, manejo,
tratamiento y seguimiento en la prestacin de servicios integrales en aquellas mujeres con
morbilidad obsttrica y cuya condicin amerita ser manejada en un nivel de alta complejidad.
Para facilitar su abordaje el documento divide por capitulos las morbilidades obsttricas segn
los trimestres del embarazo y que con mayor frecuencia se presentan, incorporando tcnicas
quirrgicas, procedimientos obsttricos, tablas de parmetros normales de laboratorio y uso de
medicamentos en el embarazo; considera para cada una de ellas definicin, epidemiologa,
etiologa, principales factores asociados, diagnstico clnico, de laboratorio y gabinete, as como
el tratamiento y seguimiento, apoyados en su mayora con tablas y flujogramas de atencin
para cada morbilidad ,
La implementacin de las presentes guas, permitir que los profesionales involucrados en la
atencin puedan visualizar con un enfoque amplio, una oportunidad para el ejercicio de los
derechos humanos y facilitar acciones que contribuyan a prevenir y mantener la salud de la
mujer en las condiciones mas ptimas posibles.
OBJETIVO GENERAL.
El objetivo de las presentes Guas Clnicas de Atencin es Proveer a los prestadores de

servicios de salud lineamientos que sirvan de apoyo en la atencin integral a la mujer que
presente una morbilidad obsttrica, mejorando el acceso a servicios de calidad e
implementando acciones que contribuyan a un feliz trmino del embarazo y del recin nacido.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
.
1. Favorecer el acceso oportuno a servicios de calidad para la atencin de la morbilidad
obsttrica considerando la identificacin de factores de riesgo , la evaluacin del nivel
de riesgo y la referencia oportuna de una mujer con riesgo obsttrico.
2. Orientar la atencin de las morbilidades obsttrica en la mujer implementando acciones
para favorecer el ejercicio de sus derechos, su participacin activa que contribuya a
mejorar su nivel de salud y calidad de vida.
3. Proporcionar elementos tcnicos
que favorezcan la resolucin eficaz de las
morbilidades obsttricas en el tercer nivel de atencin que contribuyan a un feliz
trmino del embarazo y el recin nacido.
I. SINDROME ABORTO
1. DEFINICION
Toda interrupcin del embarazo, espontneo o provocado durante las primeras 20 semanas
de gestacin, con un peso fetal menor de 500 gramos.
2. ETIOLOGIA.
2.1 Desarrollo anormal del cigoto(50%).
2.2 Factores maternos: infecciones, enfermedades crnicas consuntivas, alteraciones
endocrinas, factores nutricionales, alcohol, tabaco, factores inmunolgicos, anomalas
de los rganos reproductores, trauma quirrgico, fsico, psquico.
2.3 Factores Paternos.
3.
EPIDEMIOLOGIA.
A nivel mundial se estima que el 15% de todos los embarazos terminan en aborto
espontneo.
En El Salvador, la incidencia de aborto es del 10.7%. En el Hospital Nacional de Maternidad
la incidencia anual observada ha sido del 9%. En el I.S.S.S. la incidencia de aborto es de
7.9%.
El aborto es el responsable del 13% de mortalidad materna a nivel mundial segn la OMS.
4. VARIEDADES CLINICAS.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
AMENAZA DE ABORTO.
ABORTO INMINENTE
ABORTO INEVITABLE
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO COMPLETO
ABORTO SPTICO
ABORTO RETENIDO O FALLIDO
ABORTO HABITUAL.
5. DIAGNOSTICO.
En todo cuadro sindrmico de aborto es indispensable: Historia clnica: amenorrea y
examen fsico completo: tamao uterino, cambios cervicales. Cuanta de
sangramiento. La exploracin cervico vaginal con especulo para descartar que el
sangrado provenga de lesiones cervicales (plipos, erosiones, etc.)
5.1 AMENAZA DE ABORTO. Presencia de hemorragia uterina (generalmente ligera o
discreta) y dolor lumboplvico de leve intensidad. Los sntomas del embarazo
persisten. La amenaza de aborto es en extremo frecuente, una de cada 4 a 5 mujeres
embarazadas sangran durante los primeros meses de gestacin. De las mujeres que
sangran al principio del embarazo aproximadamente la mitad abortan, la hemorragia
es frecuentemente ligera, aunque puede persistir durante das e incluso durante
semanas.
5.2 ABORTO INMINENTE. Aumento de la intensidad de la hemorragia uterina y el dolor

lumboplvico y dilatacin cervical.
5.3 ABORTO INEVITABLE. (En curso) Variedad que hace imposible la continuidad de la
gestacin asociado a dilatacin cervical y ruptura de membranas.
5.4 ABORTO INCOMPLETO. Expulsin parcial del producto de la concepcin. El
sangramiento puede ser de moderado a severo y la paciente presentar, palidez,
taquicardia e hipotensin, dolor lumboplvico. A la exploracin, el tero es doloroso,
cuello entreabierto y/o restos ovulares en vagina. El tamao del tero es menor del
que corresponde a la edad de gestacin. La ecografa muestra la existencia de
restos ovulares en cavidad uterina.
5.5 ABORTO COMPLETO. La expulsin del huevo ha sido total (completa) Desaparece
la hemorragia y el dolor. La ecografa muestra un tero vaco.
5.6 ABORTO SEPTICO. Es el aborto al que se le agrega una infeccin intrauterina.
Fiebre de 38C ms, y se haya descartado otras causas. Generalmente est
asociado a maniobras abortivas y/o a infecciones vaginales severas.
5.7 ABORTO RETENIDO O FALLIDO. El producto de la concepcin es retenido
despus de su muerte. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto
a repeticin y crecimiento uterino menor en relacin con la edad gestacional.
Desaparecen los sntomas subjetivos de embarazo(aunque persiste la amenorrea).
A la exploracin ecogrfica ausencia de latidos cardacos o signos de actividad
embrionaria, contornos del saco embrionario son irregulares, dimetros pequeos
para la edad gestacional.
5.8 ABORTO HABITUAL. Prdida repetida y espontnea del embarazo en dos o mas
ocasiones consecutivos o tres o mas en forma alterna . Se considera aborto habitual
primario, cuando todos los embarazos terminaron en aborto y Secundario cuando
antes de los tres abortos ha ocurrido un embarazo normal.
6. AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE
ULTRASONOGRAFIA (VER EN CAPTULO VI: USG OBSTTRICA) este es el mtodo
capaz de definir la vitalidad y predecir el pronstico del embarazo, con una sensibilidad del
95%.
7.
CONDUCTA :
Informar a la paciente de su estado, las perspectivas para su evolucin, la teraputica y el
pronstico . Seguir las siguientes recomendaciones para cada variedad especfica.
7.1 AMENAZA DE ABORTO
Si el sangramiento es leve el manejo es ambulatorio. Investigar la causa, indicar

exmenes orientados segn el cuadro clnico y establecer el manejo. Indicar
Ultrasonografa (segn disponibilidad institucional) para definir el estado del
embarazo , sea ambulatorio u hospitalario.
Dar recomendaciones : reposo absoluto, abstinencia sexual, analgsicos en casos
necesarios, control en consulta externa en siete das. Acudir a la emergencia si el
sangramiento se hace ms intenso mas frecuente.
10
Si la paciente es de procedencia rural de alto riesgo (abortos previos)

hospitalizarla y observarla por 72 horas. Investigar la causa, indicar reposo absoluto,
exmenes ,principalmente : Ht,Hb, tipeo y Rh y Exmen general de orina ,
incluyendo la USG, y conducta segn los resultados.(ver ms adelante).
Si el sangramiento es moderado y/o persistente: Manejo hospitalario, ingreso,
indicar exmenes, hematocrito-hemoglobina, tipeo Rh, Examen general de orina,
USG, proceda segn resultados.
Si el sangramiento es intenso: Manejo segn normas shock hipovolmico ,
transfusin sangunea y legrado inmediato. Considerar el uso de misoprostol a dosis
de 1000 mcgrs. En va rectal y citar en consulta externa en 1 mes (investigar causa
si caso es no concluyente) . Al dar el alta dar consejera de planificacin familiar.
ULTRASONOGRAFIA PAUTAS :
Si la USG demuestra viabilidad ovular, el manejo es conservador: ambulatorio.
Si la ecografa nos revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe

un desfase entre la edad gestacional real y la ecografa, pero la prueba
inmunolgica es positiva, repetir la Ultrasonografa en 2 semanas. Mas reposo
mientras se esperan resultados.
Si la Ultrasonografa demuestra feto vivo (edad gestacional prxima a las 20

semanas) hospitalizar con reposo y descartar incompetencia de cuello.
Si la Ultrasonografa muestra ausencia de saco gestacional con prueba de

embarazo positiva, indique BHCG cuantitativa, si es mayor de 1000 unidades,
descarte embarazo ectpico (ver capitulo I).
En general al dar el alta a la paciente, orientarla sobre abstinencia sexual mientras

persista algn sntoma y control en 7 das en la consulta externa. Seguimiento con
USG o pruebas de HCG individualizando cada caso, incapacitarla por una semana.
7.2 ABORTO INMINENTE:
Requiere de hospitalizacin, cumplir similar indicacin de amenaza de aborto,
conducta segn evolucin.
7.3 ABORTO INEVITABLE, EN EVOLUCION:
Hospitalizacin. Si el feto est vivo el manejo ser expectante cuidando que la

condicin materna sea favorable.
Si el feto est muerto, conducta segn tamao uterino:

tero menor de 12 semanas: Practicar Legrado
(similar para aborto
incompleto).
tero mayor de 12 semanas: Evacuacin previa maduracin cervical con
misoprostol vaginal, esperar expulsin para practicar legrado.
7.4
ABORTO INCOMPLETO: tero mayor de 12 semanas: Oxitocina y legrado uterino

considerar el uso del misoprostol a dosis de 200/400 mcgrs va vaginal. Si el tero es
menor de 12 semanas: Legrado.
11
7.5 ABORTO COMPLETO:

sangramiento, dar alta.
Confirmacin USG. Si el tero est vaco y no se presenta
7.6 ABORTO FALLIDO. Diferido o retenido. Conducta segn edad gestacional y

caractersticas del cuello:
7.6.1 METODO DE EVACUACION:
Maduracin cervical con PG, misoprostol 200mcg c/4horas va vaginal, uso de
oxitocina en macrodosis; una vez expulsado el producto realizar legrado uterino.
tero menor de 12 semanas: Exmenes de laboratorio. Ht-Hb, Tipeo Rh,

Fibringeno, Plaquetas, TP, TPT, maduracin cervical y legrado. Es valida la
conducta expectante con seguimiento de fibringeno, pruebas de coagulacin y
recomendaciones.
tero mayor de 12 semanas: Manejo ambulatorio si no existen problemas

hemorragparos y las condiciones cervicales no son adecuadas para la
evacuacin, demorar la intervencin teraputica, y control cada semana (ver
captulo II: bito Fetal). Evaluar fibringeno, plaquetas TPT,TP y tamao uterino.
Si hay alteraciones de las pruebas de coagulacin o en caso de alto riesgo de
infeccin o problemas psicolgicos, debe programarse la evacuacin.
7.6.2
CONTROL POST EVACUACION

Vigilar si hay sangramiento, evaluar posibles signos de infeccin, as como el
estado general de la paciente.
Si la paciente es Rh(-), y si los anticuerpos especficos son negativos, aplicar
Gammaglobulina Anti-D. Esto aplica para todos los casos. Proporcionar soporte
psicolgico.
Si la evolucin es normal, dar el alta con recomendaciones, abstinencia sexual
durante dure el sangrado 3 semanas, no usar duchas vaginales ni tampones.
Acudir al hospital si presenta fiebre, dolor suprapbico o hemorragia. Prescribir un
mtodo anticonceptivo antes de dar el alta.
Control en consulta externa en 4 semanas.
7.7
ABORTO HABITUAL: Conducta de acuerdo a clasificacin de aborto en el momento

de la consulta. Luego cita y referencia a clnica de infertilidad para estudio.
Evaluaciones requeridas: Uterina, gentica, microbiolgica, endocrina e inmunolgica.
No se olvide enviar muestras a anatoma patolgica para estudio.
7.8
ABORTO SPTICO. Ver en captulo IV : Manejo de Shock sptico.
8. COMPLICACIONES : Hemorragias, infeccin, shock sptico, insuficiencia renal aguda,

traumatismos (como perforacin uterina, dao intestinal, evacuacin incompleta de los
restos ovulares).
9. Consejera posaborto: En todos los casos de aborto que se practic legrado dar
consejera post aborto que incluye mtodos de planificacin familiar.
Aclara dudas.
Explicar el procedimiento realizado.
Recomendar un mtodo de P.F.
Explicar sntomas de alarma
Recomendar otros servicios en Salud Sexual y Reproductiva como toma de citologa,
proteccin contra las ITS/VIH/SIDA.
12
HIPEREMESIS GRAVIDICA.
1. DEFINICION:
Es la presencia de vmitos persistentes con prdida de peso de ms del 5% y cetonuria, desbalance
hidroelectroltico y que generalmente se resuelve a las 16 semanas a excepcin de un pequeo porcentaje
que puede llegar hasta el parto.
2. EPIDEMIOLOGA:
Incidencia internacional es del 0.5 % del total de embarazos.
3. ETIOLOGIA:
3.1 Desconocida.
3.2 Asociada a altos niveles de gonadotropina corinica y estrgenos.
3.3 Asociada a Hipertiroidismo, deficiencia de piridoxina y factores psicolgicos.
3.4 La incidencia est incrementada en Embarazo Molar, Embarazo mltiple.
4. DIAGNOSTICO:
4.1
Diagnstico clnico:
Historia de nuseas y vmitos del embarazo temprano que no responde a medidas
simples, sin historia de dolor abdominal ni fiebre.
Al examen fsico se encuentra: prdida de peso, deshidratacin, cambios
posturales de presin arterial y pulso.
4.2 Pruebas de Laboratorio y gabinete:
Hemograma, electrlitos, osmolaridad urinaria, estudio de funcin heptica,
urocultivo, bicarbonato srico, cuerpos cetnicos,TSH, amilasa srica, fosfatasa
alcalina.
Ultrasonografia.
4.3 Diagnostico Diferencial:
Apendicitis aguda, cetoacidosis diabtica, gastritis, ulcera, gastroenteritis,
pancreatitis, pielonefritis, embarazo molar, pseudotumor cerebral y colelitiasis o
colecistitis.
5. TRATAMIENTO:
5.1 Casos Leves a Moderados:
Medidas generales: evitar olores ofensivos, comidas en pequeas cantidades y con

alto contenido en carbohidratos y bajo contenido en grasas.
Apoyo psicolgico.
Agregar piridoxina y antiemticos orales parenterales, como Dimenhidrinato 50
mg va oral cada 8 horas (categora B en el embarazo), Meclizina 25 mg cada 6
horas (categora B en el embarazo).
5.2 Casos Graves:
Hospitalizacin.
Reemplazo de lquidos con Lactato de Ringer.
Corregir electrlitos, glucosa.
Antiemticos.
13
6. Complicaciones:
6.1 Fetales
Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Muerte Fetal
6.2 Materna
Desequilibrio hidroelectroltico
Prdida de peso de ms del 5%.
Encefalopata de Wernicke (oftalmopleja, ataxia de la marcha y confusin)
Sndrome de Mallory Weiss.
Ruptura esofgica con neumotrax y neuropata perifrica.
Hepatopatas.
14
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS:
MEDICAMENTO
Dimenhidrinato
Meclizina
Prometazina
Proclorpromacina
Ondasetrn
Metoclopramida
Droperidol
DOSIS
RECOMENDADA
50 mg cada 8 hrs va IM. o Antiemtico y antivertiginoso.

IV.
25 100mg c/6 hrs
Depresor de la excitabilidad y bloquea la
conduccin en el odo medio
12.5 25 mg C / 4 horas
Bloqueador de receptores H1 antiemticos
y
sedante
Investigar
alergia
al
medicamento, puede causar mareos y
convulsiones
25 mg c/12 hrs
Antidopaminrgico
y anticolinrgico,
depresor del sistema reticular. Evitar en
pacientes alrgicos, con glaucoma, dao
heptico, depresin de la mdula sea, en
el embarazo
2 4 mg c/8 hrs
Antagonista selectivo de 5 HT3 y
bloqueador de la serotonina. Acta a nivel
central y perifrico. Usado en la prevencin
de nusea y vmitos, metabolizado en el
hgado.
10 mg c /8 hrs.
Bloqueador dopaminrgico a nivel central.
Reservado para cuando fallan otras
terapias.
Evitar
en
pacientes
con
hipersensibilidad
al
medicamento,
desrdenes convulsivos,
feocromocitoma,
hemorragia
gastrointestinal,
puede
dar
efectos
extrapiramidales.
1.5 2.5 mg EV IM c/4 Agente neurolptico, reduce la emesis por
hrs
bloqueo de la dopamina a nivel central.
Metabolizado en el hgado.
Piridoxina
(vit
B6)
Combinado con Doxilamine
100mg/da IV IM
Esteroides:
Metilprednisolona
Iniciar 16 mg va oral c/da

por
3
das
luego
disminuyendo
la
dosis
hasta
completar
dos
semanas.
Ha dado buen resultado en
pacientes
que
han
necesitado
nutricin
parenteral
Primera dosis 8 mg IM y
repetirla en 3 5 das, en
intermedio
utilizar
otro
medicamento.
Dexametasona
MECANISMO DE
ACCIN
CATEGORA
DURANTE EL
EMBARAZO
Clase B*.
Clase B*.
Clase C*.
Clase C*.
Clase B*.
Clase B*.
Clase C*.
Estabilizador de la membrana del Sistema Clase B*.

nervioso Central, realizando bloqueo del
reflejo del vmito.
15
FLUJOGRAMA DE MANEJO EN HIPEREMESIS GRAVIDICA
CAMBIOS EN LA DIETA
SOPORTE PSICOLOGICO
PERSISTEN LOS
VOMITOS
MEJORAN
LOS VOMITOS
DESCARTAR
OTRAS CAUSAS
DE LOS VOMITOS
VIGILANCIA
SISTEMATICA
BUSCAR OTRAS
COMPLICACIONES
OBSTETRICAS
CONCOMITANTES
HIDRATACION IV
Y REPOSICIN DE
ELECTROLITOS
ALTERADOS Y
ANTIEMETICOS
VIGILAR PESO Y CETONAS URINARIAS EN FORMA

AMBULATORIA
PERSISTEN
VOMITOS
PESO ESTABLE, CETONAS

NEGATIVAS O EN INDICIOS
HIDRATACION IV
INTERMITENTE
ANTIEMETICOS
ORDINARIOS VIT B6 +
DOXILAMINA
VIGILANCIA
SISTEMATICA
PESO ESTABLE,
CETONAS
NEGATIVAS O EN
INDICIOS
16
EMBARAZO ECTPICO
1. DEFINICIN:
Implantacin de un ovocito (huevo fertilizado) en cualquier sitio
endometrial.
fuera de la cavidad
2. EPIDEMIOLOGA:
La incidencia vara de acuerdo a cada regin, pero est por el orden de
4.5 - 16.8 por 1000 embarazos. El 98% se encuentra localizado en la Trompa de
Falopio, pero tambin pueden encontrarse en el cuello uterino, abdomen o el ovario.
En El Salvador, en el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia observada es de
18.5/1000 embarazos y en el Hospital Materno-Infantil
Primero de Mayo del Instituto Salvadoreo del Seguro Social es de 7.5 por 1000
embarazos.
3. ETIOLOGA:
Trastornos mecnicos que obstaculizan o impiden el pasaje del blastocisto a travs de la
Trompa de Falopio. Otro fenmeno es la transmigracin.
3.1 FACTORES PREDISPONENTES:
Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EIP)

Adherencias peritubricas
Antecedentes de ectpico previo
Antecedentes de reproduccin asistida
Ciruga tubaria
Anomalas embriolgicas de la trompa
Tumores y cambios anatmicos (miomas, salpingitis stmica nudosa)
Abortos mltiples inducidos
Anticonceptivos orales
Dispositivos intrauterinos (3 - 4%)
Transmigracin
Motilidad tubrica alterada
Endometriosis.
3.2 FACTORES DE RIESGO (paciente con alto riesgo de ectpico):
Ectpico Previo
Infecciones plvicas repetidas
Portadoras de DIU
Esterilidad previa
Ciruga tubrica
4. CLASIFICACIN:
4.1 Segn su localizacin:
17
4.1.1 Implantacin tubrica (98%)

Ampular 78% (Fimbrias el 5%)
stmica 12%
Cornual 2-3%
4.1.2 Implantaciones cervicales: 0.1%
4.1.3 Implantaciones abdominales: ( epipln, mesenterio) y ovrico (generalmente)
son secundarios a embarazos tubricos.
4.1.4 Heterotpico: Presencia simultnea de embarazo intrauterino y extrauterino.
5. DIAGNSTICO:
Slo un 50% de las pacientes sern diagnosticadas exclusivamente en base a las
caractersticas clnicas. La mayora (75%) presentan inicialmente sntomas subagudos y
el 25% o menos un cuadro de abdomen agudo. Adems, el embarazo ectpico puede
ser diagnosticado en pacientes asintomticas con alto riesgo de ectpico.
Para el diagnstico se deben correlacionar los hallazgos clnicos, bioqumicos y
ultrasonogrfico.
5.1 Diagnstico clnico:
Debe de efectuarse una evaluacin clnica completa, con mucha suspicacia y
tener presente los factores de riesgo de embarazo ectpico. Los parmetros
clsicos: Amenorrea, dolor abdominal inferior, hemorragia vaginal, masa anexial,
prueba positiva de embarazo slo se ve en el 14% de las pacientes.
Signos y sntomas: Debe sospecharse un embarazo ectpico ante las siguientes
manifestaciones:
Amenorrea de pocos das o semanas (puede no presentarse)

Hemorragia vaginal irregular (prdida pardusca de poca intensidad, en
ocasiones excepcionales se trata de una caduca)
Dolor persistente lateral que se irradia hacia la pelvis, regin lumbar o el
epigastrio.
Disuria
Lipotimias
Al examen abdominal: Dolor a la palpacin ms rebote.
Al tacto vaginal bimanual: presencia de masa anexial dolorosa (en la mitad
de los casos).
tero de tamao normal (dos tercios de los casos),cuello uterino con
hipersensibilidad unilateral, fondo de saco de Douglas doloroso,ocupado
(abombado), acartonado.
5.2 Diagnstico de laboratorio:
Anlisis de la sub-unidad beta de gonadotropina corinica humana (-HCG),

Radioinmunoanlisis (RIA). Se debe contar con la disponibilidad para
pruebas cuantitativas de -HCG ya que es importante para el diagnstico
temprano de embarazo ectpico.
Determinar -HCG y proceder segn resultado.
Si la determinacin de -HCG es negativa, existe la posibilidad que no sea
embarazo ectpico, indicar USG.
Si es positiva (ms de 1,000 mUI/ml.) y no se visualiza saco in tero existe
la posibilidad de un ectpico.
18
En ambas situaciones si la ecografa es dudosa y dependiendo de la

condicin de la paciente, proceder as:
5.2.1 Paciente en condicin estable: Repetir determinacin de - HCG y
USG dos das despus:
Si hay un incremento con evidencia de saco intrauterino se trata de un
embarazo en curso.
Si hay un incremento sin evidencia de saco intrauterino: Laparoscopia.
Si hay un descenso y no hay evidencia de saco intrauterino: Repetir HCG y USG en 72 horas, puede tratarse de aborto qumico intra o
extrauterino, seguir con -HCG cada semana hasta que negativice o
alcance niveles normales menores de 5 mUI/ml.
5.2.2 Si la paciente est inestable: Laparoscopia Laparotoma.
5.3 Pruebas de gabinete:

Ultrasonografa vaginal de mejor resolucin: La evaluacin sistemtica de la
pelvis debe incluir: aspecto del endometrio, anexos uterinos y fondo de saco de
Douglas:
5.3.1 Aspecto del endometrio:
Endometrio engrosado o pseudosaco de localizacin central rodeado de
una textura uterina homognea. Puede observarse adems lquido o
sangre en la cavidad uterina.
5.32 Anexos uterinos:
Anillo tubrico bien definido, con borde hiperecognico y centro

hipoecognico.
Anillo tubrico mal definido o masa anexial compleja.
Adems en un embarazo tubrico no roto se puede
identificar la
trompa distendida. Si hay un hematoma en la trompa puede observarse
una masa slida de ecogenicidad mixta que puede desplazar al tero y
el ovario.
Los embarazos ectpicos cornuales se caracterizan por su ubicacin
excntrica con respecto al endometrio y tienen proximidad con la
superficie serosa del tero.
Masa anexial ectpica a menudo est separada del ovario (un cuerpo
amarillo central puede simular una gestacin ectpica). Los embarazos
ectpicos ovricos pueden presentarse como masa de ecogenicidad
mixta dentro del ovario.
Los embarazos ectpicos cervicales, distienden el cuello y presentan
una periferia coriodecidual gruesa y un centro hipoecognico.
5.3.3 Fondo de saco de Douglas: Presencia de lquido libre (puede ser dado
tambin por un cuerpo amarillo roto).
Culdocentesis (s se sospecha que est roto)
Laparoscopia.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Embarazo normal acompaado de quiste ovrico pequeo, amenaza de aborto,
enfermedad inflamatoria plvica, aborto tratado, apendicitis, sntomas relacionados a DIU,
quiste retorcido de ovario, dismenorrea, HUD.
19
7. CONDUCTA :
Ante la sospecha, cumplir con la rutina pre-operatoria (ver norma) y segn resultados
proceda segn la siguiente conducta:
7.1 CUADRO CLNICO ESTABLE (ASINTOMTICO) CON O SIN FACTORES DE
RIESGO.
Conducta expectante.
Requiere de un equipo mdico especializado y de un buen cumplimiento de la
paciente con el seguimiento. Un tercio de todos los embarazos ectpicos son
susceptibles de manejo expectante. Dos tercios de ellos se resuelven
espontneamente (sin ningn tratamiento).
La primera semana de seguimiento es decisiva.
Manejo expectante:
Aplica en pacientes con embarazo ectpico diagnosticado
tempranamente,
ntegro, con sntomas leves o ausentes (NO complicado), sin actividad cardiaca
embrionaria, ausencia o mnima cantidad de lquido en fondo de saco, con
Trompa de Falopio ntegra (en caso tubrico) o cuando el embarazo ectpico ha
sido abortado y el trofoblasto est en regresin.
Existencia de concentraciones descendentes de -HCG (Basal de -HCG menor de
200 mUI/ml) que demuestre la presencia de un trofoblasto en regresin.
Masa ectpica menor o igual a 4 cms.
7.2 CRITERIOS DE SELECCIN PARA EL MANEJO EXPECTANTE DE UN EMBARAZO

ECTPICO
CRITERIOS DE SELECCIN
Sntomas leves o ausentes
Consentimiento informado de la paciente y buen cumplimiento del seguimiento
Existencia de concentraciones sricas descendentes de -HCG en dos mediciones consecutivas
a lo largo de 48 horas
Masa anexial sugerente de embarazo ectpico <4 cms. en la ultrasonografia vaginal
Ultrasonografa vaginal realizada por un profesional experto. Pruebas de laboratorio sensibles y
rpidas de -HCG sricas
Ausencia de hemoperitoneo considerable
Inicio: USG ms -HCG que cumplan con los criterios de seleccin para el manejo
expectante del embarazo ectpico.
Seguimiento:
Determinacin de -HCG srica a las 48-72 horas (Existencia de concentraciones
sricas descendentes).
La ultrasonografia transvaginal al sptimo da muestra disminucin del dimetro
promedio de la masa ectpica.
Continuar manejo expectante, repetir USG y determinaciones de -HCG a
intervalos de una semana hasta demostrar la resolucin completa.
20
7.3 Criterios para suspender el manejo expectante

considerar Laparoscopia.
CRITERIOS PARA SUSPENDER EL MANEJO EXPECTANTE
Cuadro clnico empeora o la paciente revoca el consentimiento informado o
incumplimiento del seguimiento
Si las concentraciones de -HCG no comienzan a disminuir despus de 3
mediciones consecutivas en el curso de una semana.
La ultrasonografia transvaginal muestra un aumento del dimetro promedio de la
masa ectpica y de la cantidad de lquido libre en pelvis.
8. TRATAMIENTO MDICO.
Consiste en el manejo con Metotrexate cuando el diagnstico ultrasonogrfico es
confiable.
8.1 Criterios:
Cuando el diagnstico de embarazo ectpico se hace en fase muy temprana.

Sntomas clnicos ausentes o escasos.
Expectativas de fertilidad
Pruebas hepticas y renales en valores normales.
Trompa de Falopio an est ntegra o el embarazo ectpico ha sido abortado y
el trofoblasto est en regresin.
Dimetro del saco ovular inferior a 2.5 cms. menos de 8-9 semanas de gestacin
o masa ectpica menor o igual a 4 cms. y sin actividad cardiaca embrionaria.
Concentraciones de -HCG menores de 10,000 mUI/ml.
8.2 Administracin de Metotrexate por una de las siguientes vas:

8.2.1 Administracin sistmica. Tres pautas:
Metotrexate 50 mg/m2 IM de una sola vez (Ms usada actualmente)
Metotrexate 0.4 - 1.0 mg/da por 3 a 5 das 1 mg./kg. IM los das 1,3,5 y 7 y
en los das 2,4,6 y 8 administrar el factor citrovorun 0.1 mg./kg. por va IM.
Metotrexate va oral 5 mg. tres veces al da durante 5 das.
Efectos colaterales ms frecuentes del metotrexate: Nuseas, diarrea,

estomatitis y conjuntivitis, signos pasajeros de alteracin heptica.( en menos
del 6% de los casos) Raros: dermatitis y pleuritis.
8.2.2 Administracin local (menos efectos colaterales, efecto ms rpido):
Metotrexate, inyeccin directa intratubrica durante la Laparoscopia: 50 mg
disuelto en 1 ml de suero.
Metotrexate, inyeccin va transvaginal con gua ultrasonogrfica: 1 mg/kg. de
peso corporal.
En todos los casos durante el tratamiento mdico:
Realizar control hematolgico de Hemograma, GOT, GPT y creatinina.
Determinaciones seriadas de -HCG:
Primera determinacin al 4 da post-administracin nica de metotrexate (un
60% de casos puede incrementarse el valor con relacin a la BHCG basal de
tratamiento), Segunda determinacin de BHCG el da 7, con las siguientes
posibilidades:
CONDUCTA:
Que disminuya el 15% ms.
Cuantificar -HCG al sptimo da y si disminuye continuar determinaciones
seriadas cada semana hasta que alcance un valor igual o menor de 5
mU/mL.
21
Al dar alta recomendar anticoncepcin y control con histerosalpingografa a

los tres o cuatro meses en consulta externa.
Que no haya disminucin o descenso de BHCG 4/7da considerar:
Segunda dosis de metotrexate igual a la anterior o laparoscopia operatoria/
laparotoma.
9. TRATAMIENTO QUIRURGICO
CUADRO CLNICO CON ABDOMEN AGUDO
Es cada vez ms alarmante, practicar una laparoscopia diagnstica o
independientemente de la informacin proporcionada por la ecografa y sin esperar
ttulos de -HCG. Puede obviar la laparoscopia y pasar de una vez a la laparotoma.
Tratamiento Quirrgico: Conservador o ciruga. Depender de las condiciones de la
paciente, factores de riesgo y de sus deseos de preservar la fertilidad.
Embarazo tubrico con trompa contralateral sana y/o con hijos anteriores vivos:
Salpingectoma simple, conservando el ovario. Evaluar esterilizacin
contralateral (CONSENTIMIENTO INFORMADO).
Ectpico tubrico NO roto (y menor de 5 cms.) y con deseos de nuevos
embarazos: Salpingostoma lineal en la porcin antimesosalpingea.
Ectpico tubrico asentado en la porcin ms externa de la trompa en paciente
deseosa de nuevo gestacin: Preservar la porcin sana de la trompa para un
a futura plasta tubrica. Puede ser suficiente una expresin fmbrica.
Ectpico ovrico: reseccin parcial o total. Ooforectoma.
En estas 4 situaciones, la intervencin puede efectuarse por laparotoma o
laparoscopia quirrgica (videolaparoscopa).
En los casos de ciruga conservadora, posterior a la intervencin, se deber evaluar
semanalmente -HCG para descartar la presencia de embarazo ectpico.
CONDUCTA:
Si los valores de -HCG van en aumento o son ms del 50% del valor inicial existe la
probabilidad de embarazo ectpico persistente.
Iniciar metotrexate 50 mg./m2 o las dosis anteriormente sealadas, ecografa vaginal y
-HCG cada semana.
Si los valores de -HCG NO descienden y la ecografa demuestra masa plvica o
crecimiento del embarazo ectpico indicar ciruga.
En los siguientes casos es necesaria la laparotoma:

Ectpico intersticial: Salpingectoma ms metrectoma cuneiforme del cuerno uterino
afectado o incluso la histerectoma.
Ectpico abdominal: Laparotoma con extraccin del feto. Debe tenerse especial
cuidado de NO lesionar los rganos en que pueda estar asentada la placenta
(intestino, vejiga, hgado, grandes vasos, etc.). Debe de dejarse la placenta in situ y
tratamiento posterior con metotrexate.
Ectpico cervical Individualizar cada caso, considerar manejo mdico con metotrexate
y/o manejo quirrgico conservador hasta histerectoma.
22
La laparotoma de urgencia se reserva en las siguientes condiciones:

Pacientes en shock
Ectpico roto
Condiciones desfavorables para realizar laparoscopia.
La histerectoma puede ser realizada al mismo tiempo que la laparotoma en los
siguientes casos:
Enfermedad plvica inflamatoria con destruccin de ambas trompas. Debe de
plantearse todas las posibilidades a la paciente o la familia previo al acto quirrgico
(CONSENTIMIENTO INFORMADO).
Miomatosis uterina sintomtica
Tumor maligno del ovario.
En todos los casos es importante tener en cuenta las siguientes normas quirrgicas
generales:
Irrigar la cavidad abdominal con una solucin salina
No efectuar apendicectoma simultnea
Dejar si son necesarios drenajes intra-abdminales.
En el caso de embarazo heterotpico el rgimen teraputico deber ser el menos
invasor posible, a fin de preservar la viabilidad del embarazo intrauterino. Se
deber individualizar cada caso.
23
FLUJOGRAMA DIAGNSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO
SOSPECHA CLNICA
ECOGRAFA VAGINAL MAS DETERMINACIN DE -HCG (simultneas)
Ecografa compatible con gestacin

IU, saco gestacional >10mm.
Ecografa confirmativa de
Gestacin ectpica.
Ecografa dudosa o sospechosa ms

-HCG negativa
Valorar manejo
conservador,
mdico o
quirrgico,
segn criterios
Control ecogrfico ms -HCG seriada
Si -HCG (-) en y
USG (-)
Embarazo normal
Alta
Si -HCG (+) sub-normal y USG

Ausencia de saco.
Nueva ecografa
Seguimiento
Apropiado.
S -HCG (+) en y USG (-)
Dilatacin ms curetaje
Presencia de vellosidades
corinicas:
Aborto incompleto
Presencia de saco IU.
Ausencia de saco.
24
Ausencia de
Vellosidades
Coriales
LAPAROSCOPA
ENFERMEDAD GESTACIONAL DEL TROFOBLASTO.
1. DEFINICIN.
La enfermedad trofoblstica gestacional constituye un grupo de alteraciones de la gestacin,
benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin del trofoblasto, degeneracin
hidrpica de las vellosidades coriales, ausencia o disminucin de vasos corinicas y por la
produccin de la hormona gonadotropina corinica (HCG), acompaada o no de embrin o
feto.
2. ETIOLOGA.
2.1 Factores genticos,
2.2 Factores de riesgo: socioeconmicos, nutricionales, deficiencia de beta-carotenos,
tabaquismo.
3. EPIDEMIOLOGA.
La incidencia en pases es variable, desde 1 en 1700 a 1 en 87 embarazos. La incidencia
observada en el Hospital Nacional de Maternidad es de 5 en 1000y el Hospital Materno-Infantil
Primero de Mayo del ISSS es 3 en 1000 partos.
Los grupos de edad con riesgo de presentar un embarazo molar son las mujeres menores de 19
y mayores de 35 aos.
Generalmente la quinta parte de EGT primaria desarrollar una enfermedad maligna.
El coriocarcinoma ocurre en 1 en 20,000 a 1 en 40,000 embarazos, donde el 50% se desarrolla
despus de un embarazo de trmino. Mundialmente ha sido reportada la asociacin entre los
grupos ABO y la presencia de coriocarcinoma, el grupo A es el ms frecuente.
Hay una serie de factores de alto riesgo ante un embarazo molar, los cuales incrementan la
posibilidad de desarrollar una EGT maligna aproximadamente hasta un 30% y son :
BHCG mayor de 100,000 UI/L
tero > 16 semanas
Quistes teca-lutenicos bilaterales > 6 cms.
Paciente > 40 aos
4. DIAGNSTICO.
El diagnstico presuntivo de EGT en cualquier mujer se hace mediante el hallazgo de ttulos
elevados de gonadotropina corinica en orina o suero (marcador tumoral nico) y
ultrasonografa.
4.1 CLNICO:
El diagnstico de EGT en la mitad de los casos se hace por la expulsin de las vesculas
y en ausencia de este hallazgo puede presentarse el siguiente cuadro clnico sugestivo:
Hemorragia durante la primera mitad del embarazo con o sin dolor hipogstrico.
Crecimiento rpido del tero, tamao uterino mayor del esperado para la fecha de
gestacin.
Ausencia de latido y partes fetales.
Titulaciones de BHCG mayores de lo esperado para la edad gestacional
Hipermesis.
25
Toxemia antes de las 24 semanas de gestacin.

Quistes ovricos bilaterales (teca-lutenicos)
Signos de hipertiroidismo
Sospecha clnica de coriocarcinoma: hemorragia uterina que persiste posterior a un
legrado, crecimiento uterino sin relacin actual a un embarazo, lesiones violceas
peri-uretrales, en vagina o vulva.
4.2 LABORATORIO Y GABINETE
Cuantificacin de HCG, sub-unidad beta por radioinmunoensayo. HCG srica con

valores de 100,000 UI/ml. son compatibles con mola.
Ultrasonografa con ausencia de embrin, presencia de vellosidades coriales
vesiculares, imgenes en tormenta de nieve
Rx de trax como parmetro de base o para el diagnostico de lesiones
metastsicas.
S se ana el cuadro clnico, la ultrasonografa y la cuantificacin de HCG, el
diagnstico se obtiene en un 90%.
5. CLASIFICACIN.
5.1 Clasificacin Histolgica:
MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA:

Benigna, sin desarrollo embrionario (fecundacin de un vulo enucleado),
genticamente constituida por un complemento cromosmicos 46 XX con dos
haploides paternos idnticos (YY), sin cromosoma materno. Menos
frecuentemente tambin puede ser producto de la fecundacin de un vulo
enucleado por dos espermatozoides (posible dotacin XY) que se ha
relacionado con mayor grado de malignidad.
MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL:

Concepcin anormal benigna que puede tener o no elementos embrionarios o
fetales y la placenta muestra vellosidades anormales que alternan con otras que
tienen degeneracin hidrpica e hiperplasia sincitial (con presencia de eritrocitos
fetales intravellositarios). Genticamente es consecuencia de la fecundacin de
un vulo aparentemente normal (23X) por dos espermatozoides (23X y 23Y),
conformndose un cariotipo de 69 cromosomas (triploidas dintrica,
disprmica). Pueden observarse tambin trisomas y tetraploidas.
MOLA INVASORA:
El trofoblasto penetra al espesor del miometrio y a las venas uterinas, lo que
favorece su diseminacin fuera del tero. Generalmente es benigna porque
puede cursar con regresin espontnea, pero puede persistir y progresar a la
malignidad. Sus hallazgos histolgicos son similares a los de mola.
TUMOR DEL SITIO DE IMPLANTACIN TROFOBLSTICO:

Proliferacin maligna de tejido cito
y sincitiotrofoblstico progresiva,
rpidamente metastatizante y mortal.
5.2 CLASIFICACIN CLNICA:

Dentro de los mltiples sistemas de clasificacin clnicas; se encuentra la del National
Institute of Health (NIH) de 1994, que se presenta a continuacin.
26
ESTADO
1
EGT
BENIGNA
a) Mola hidatidiforme completa

b) Mola hidatidiforme parcial
c) ETG maligna NO metastsicas
Buen pronstico o bajo riesgo
Ausencia absoluta de todo factor de riesgo
ESTADO
2
EGT
MALIGNA
d) EGT
maligna
metastsicas
2. Mal pronstico o alto riesgo. En

presencia de factores de riesgo:
Duracin mayor de 4 meses desde

concluido el evento gestacional.
Sub-unidad B de HCG de 40,000mU/ml.

previo al inicio de la terapia.
Metstasis en cerebro o hgado.
ETG luego de embarazo a trmino.

Terapia fallida previa.
Sobre la base de la experiencia del Charing Cross Hospital (Bagshawe, 1976), la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), adopt un sistema de puntaje basado en muchos factores
pronsticos, modificado en 1983.
SISTEMA DE PUNTAJE PRONSTICO DE LA OMS
FACTOR
PRONSTICO
EDAD (aos)
Antecedente
de
embarazo
Intervalo
de
tratamiento
HCG sub B inicial
Grupos
sanguneos
Tamao de tumor
Sitios
de
metstasis
Nmero
de
metstasis
Quimioterapia
previa
PUNTAJE
0
<39
Mola
hidatiforme
< de
4 meses.
<1,000 mU/mL.
<3 cms.
No detectadas
Vagina, pulmn.
0
1
>39
Aborto
Emb. Ectpico
4-6 meses
2
Embarazo de
Trmino
7-12 meses
Ms de 12 meses
1,000 a 10,000
mU/mL.
10,000 a 100,000
mU/mL.
Ms de 100,000
mU/mL.
OxA
AxO
B, AB
3-5 cms.
Bazo
Rin
1-4
Mayor de 5 cms.
Tracto
Gastrointestinal
4-8
Monodroga
Encfalo
Ms de 8
Dos o ms
La clasificacin clnica depende del seguimiento de la paciente ms que del reporte patolgico
y se clasifican como:
Bajo riesgo cuando el puntaje es de 4 o menos,

Riesgo intermedio cuando el puntaje est entre 5 y 7,
Riesgo elevado cuando el puntaje es de 8 ms.
27
6. CONDUCTA DE EGT BENIGNA.

6.1 Histerectoma con mola in situ en las siguientes condiciones:
Paciente mayor de 40 aos con paridad satisfecha
Paridad satisfecha
Embarazo molar de alto riesgo
Perforacin uterina
Recordar que es posible preservar los ovarios al momento de la histerectoma y que si
hay quistes teca-lutenicos se puede realizar la descompresin de los mismos slo por
aspiracin. El seguimiento de las pacientes ser igual que el de las pacientes con EGT
benignas tratadas con legrado. En los casos de alto riesgo es conveniente aplicar
Metotrexate o Actinomicina D (segn disponibilidad) profilctico, inicindola antes de
hacer la histerectoma o el legrado.
6.2 A toda paciente con EGT se deben realizar los siguientes exmenes:
Hemograma
Tipeo y grupo sanguneo, prueba cruzada y orden de transfusin
Pruebas de coagulacin: plaquetas, fibringeno, Lee-White, tiempo parcial de
tromboplastina, Tiempo y valor de protrombina
Titulacin de sub-unidad beta de HCG
General de orina
Creatinina srica, nitrgeno ureico
Transaminasa glutmico-oxalactica
Radiografa de trax (PA)
T3-T4-TSH (si hay sntomas tiroideos)
Electrocardiograma
Ultrasonografa abdominal y plvica.
6.3 Si la paciente presenta un aborto molar al momento de su consulta, pasar a legrado
succin, si la paciente no presenta sangrado esperar a tener el reporte de los
exmenes anteriores.
Realizar legrado succin con cnula apropiada, proceder a infusin endovenosa

de oxitocina al haber vaciado el contenido del tero.
Luego de hacer el legrado succin, cuando se cree que ya se ha evacuado por
completo la mola, se realizar un legrado instrumental para remover el tejido
molar residual si es que lo hay.
En los casos de embarazo molar que cumpla con los criterios de alto riesgo, es
vlido el uso de quimioterapia profilctica con metotrexate a 0.1 mg/kg dosis no
superando los 25 mg. de dosis individual los das 1,3,5 y 7 del legrado.
6.4 SEGUIMIENTO:
Se tomar a las 48 horas del legrado:
Ultrasonografa
B-HCG
Si no hay restos por USG y BHCG ha disminuido en 50% ms se
dar el alta a la paciente y se tomar BHCG cada siete das hasta
obtener tres valores consecutivos menores o iguales a 80
mUI/mL.
Luego se tomar BHCG cada 15 das por dos meses
Luego BHCG cada mes por cuatro meses
Luego BHCG cada dos meses hasta completar un ao.
28
La paciente deber tener planificacin familiar por un ao, la cual se iniciar

despus del primer legrado, as:
ACO si la paciente es confiable
Depoprovera cumpliendo antes del alta.
S en la USG que se tom a las 48 horas del primer legrado se reportan restos
ovulares:
Se realizar un segundo legrado instrumental.
Se tomar nueva USG y nuevos ttulos de BHCG a las 48 horas.
Si corroboramos que el segundo legrado fue completo (es decir, no hay
restos) se seguir segn protocolo de seguimiento anterior .
Si la paciente presenta alguna de las siguientes complicaciones.

Preeclampsia-eclampsia, edema agudo de pulmn, embolismo
trofoblstico, sndrome de distress respiratorio, CID o crisis tiroidea,
ser objeto de manejo multi-disciplinario en servicio de intermedios o
UCI y posterior a su estabilizacin, se proceder inmediatamente a la
evacuacin de la mola segn lo normado.
ALTA cuando la paciente se encuentre estable, y control en la consulta
externa con el mdico acreditado para el seguimiento de EGT.
Seguimiento en Consulta Externa:

El seguimiento de la EGT se realizar en la consulta externa por el
mdico acreditado donde se debern cumplir los siguientes pasos:
Se debe informar e instruir a la paciente acerca de la
importancia de cumplir con sus controles.
En cada consulta debe realizarse un exmen fsico

completo, exmen ginecolgico minucioso para detectar
posibles siembras de trofoblasto en mucosa vaginal, cervix.
Se espera que el tero involucione a estado normal en seis
semanas. Si el tero se mantiene subinvolucionado y con
ttulos de BHCG bajos se debe indicar USG plvica.
Los quistes teca-lutenicos involucionan en dos a tres meses
(pueden persistir hasta por 18 meses).
El exmen plvico debe realizarse cada tres semanas hasta
los dos meses, luego bimensual hasta el ao.
Rayos X de trax a las 4 semanas post-evacuacin y luego
cada tres meses.
Seguimiento de BHCG: ver esquema anterior
Generalmente el tiempo de negativizacin de la BHCG
posterior al legrado uterino inicial oscila entre 8 y 16
semanas. Diremos que la paciente entra en remisin
temporal.
Si despus de este tiempo, los valores de BHCG no se
normalizan, se estabilizan en meseta , se elevan o la
paciente presenta cualquiera de los factores de alto riesgo,
la paciente deber ingresarse y catalogarse como
PERSISTENCIA DE EGT.
7. EGT MALIGNA PERSISTENTE.
29
Se diagnostica en base a un incremento mayor o igual del 10% o Plateau (decremento

menor o igual al 10%) en un mnimo de tres valores de BHCG en catorce das.
La presentacin clnica de la EGTM es ms importante en el pronstico y el tratamiento, que
el diagnstico histolgico.
7.1 Las diferentes presentaciones clnicas de la EGTM son:

Alteracin de la curva de regresin de la BHCG (explicada anteriormente)
Sangrado irregular
Quistes teca-lutenicos
Agrandamiento o sub-involucin uterina
Niveles altos de BHCG mayor o igual a 20,000 despus de las primeras 4
semanas del legrado
Abdomen agudo por perforacin o torsin de los quistes
Pruebas histolgicas de coriocarcinoma
Pruebas de metstasis al SNC, rin, hgado, pulmn mayor de 2 cms. O
tracto digestivo.
Si hay una curva de BHCG a las 4 semanas con valor menor de 20,000 pero
que a las 8-12 semanas no ha alcanzado valores menores de 80 mUI/mL.
7.2 Confirme el diagnstico e indique:
USG doppler
Titulacin de HCG: cuantificacin de la sub-unidad beta.
Otros exmenes para descartar metstasis:
Ecografa plvica, tomografa de trax, hgado y cerebro. El TAC ser
indicado individualizando cada caso. Adems pruebas hepticas, nitrgeno
ureico y creatinina, hemograma completo.
8. EGT METASTSICO.(Esquema de tratamiento)
TRATAMIENTO.
8.1 Bajo riesgo:
Quimioterapia primera lnea: MTX-A F( segn disponibilidad)
hepatotoxicidad, sustituir por ACT-D)
Segunda lnea: MACIII.
(si existe
8.2 Riesgo medio:

Quimioterapia de primera lnea: MACIII.
De segunda lnea: CHAMOCA.
8.3 Alto riesgo:
Quimioterapia de primera lnea: CHAMOCA.
Segunda lnea: EMA-CO.
MAC III: Metotrexate(MTX), cido folnico (AF), Actinomicina D (ACT-D),
Ciclofosfamida (CF).
CHAMOCA: Hidroxiurea, vincristina, MTX, AF, CF, ACT-D.
EMA-CO: Etopxido(VP-16),MTX, ACT-D, CF, oncovn.
8.4 MANEJO
BAJO RIESGO (Puntaje < o igual 4)

Primera lnea de tratamiento.
Pacientes de bajo riesgo, Puntaje 4 menos.
Metotrexate, 30-60 mg. por M2 de SC, dosis semanal con ciclos de 68 semanas fraccionndolos en 5 das .
30
Metotrexate 0.4 mg/kg./da por 5 das cada 15 das dando 6 a 8 ciclos

Metotrexate 1 mg/kg. (1,3,5,7)
Es necesario dejar intervalos de 1 semana entre cada ciclo de tratamiento y se
tomarn los siguientes exmenes: BHCG semanal, funcin renal y heptica,
hemograma.
La quimioterapia debe continuarse hasta que se negativize la BHCG y se dar
un ciclo ms de consolidacin.
Segunda lnea de tratamiento.
Actinomicina D (Dactinomicina) 10-12 mcg./kg EV diariamente

durante 5 das. Se repite a intervalos de 12 das ( ventana de
siete das).
8.5 CONTROL POST-TRATAMIENTO.
Control de BHCG: determinacin: semanal hasta obtener tres valores normales,

mensual hasta 5 valores normales, bimensual durante otros seis a doce meses
segn riesgo.
Exmen plvico ms ecografa cada 3-4 semanas hasta los 2 meses y
bimensual hasta el ao.
Radiografa de trax: En cada ciclo de tratamiento, dependiendo de la placa
previa y de la evolucin de los ttulos de BHCG al ao.
Se considera que existe resistencia al tratamiento si despus del mismo los
ttulos de BHCG se elevan, se estabilizan o no se normalizan despus de 4
ciclos y/o aparecen metstasis.
Toda paciente despus del primer ao de remisin puede salir embarazada si
es que lo desea y debe vigilarse con USG y ttulos de BHCG tempranamente
para detectar un nuevo embarazo molar.
Si la enfermedad es refractaria se deber iniciar terapia combinada : MTX, ACTD y CF si es de riesgo intermedio puntaje de 5-7.
8.6 REFRACTARIAS A MONOTERAPIA
MTX: 0.3 mg./kg./da durante 5 das

ACT-D: 8 mcg./kg./da por 5 das.
CF: 3 mg./kg./da por 5 das (puede ser sustituido por clorambucil 0.15 mg./da
por 5 das).
En las pacientes con paridad satisfecha est indicada la histerectoma en los
siguientes casos:
Persistencia de hemorragia vaginal, sin enfermedad fuera del tero.
Despus de un ao de control sin evidencia de enfermedad trofoblstica
(profilctica).
En los casos de alto riesgo est indicada la quimioterapia combinada (Ver
esquema), despus de la remisin seguir igual esquema de seguimiento. Indicar
los exmenes de laboratorio y gabinete de acuerdo a evaluacin del cuadro (ver
listado).
RIESGO INTERMEDIO ( Puntaje de 5-7)
MTX: 0.3 mg./kg./da durante 5 das
ACT-D: 8 mcg./kg./da por 5 das.
CF: 3 mg./kg./da por 5 das (puede ser sustituido por clorambucil 0.15 mg./da
por 5 das)
EMA-CO: etopsido ms metotrexate ms dactinomicina y vincristina ms

ciclofosfamida
31
Un nuevo rgimen, de dosis intensivas: EMA-CE (etopsido y cis-platino son

sustituidos por vincristina y ciclofosfamida del rgimen de EMA-CO).
RIESGO ALTO (Puntaje mayor o igual a 8)
EMA-CO . Ms un nuevo rgimen de EMA-CE
Terapia adicional
Radiacin a metstasis del SNC y ciruga coadyuvante.
8.7 CONTROL POST-TRATAMIENTO.
Control de ttulos de BHCG:
Determinacin semanal hasta obtener tres valores normales consecutivos.
Determinacin mensual hasta seis valores
normales consecutivos.
Determinacin bimensual hasta 12 valores normales consecutivos
Semestral hasta completar 5 aos.
Evaluacin y seguimiento de las metstasis:
Antes y despus de cada ciclo de tratamiento y mensualmente hasta la
normalizacin.
9. EGT RECURRENTES.
9.1 Diagnstico: Toda elevacin de los ttulos de HCG tras tres determinaciones
negativas consecutivas . Generalmente las recurrencias aparecen en los 36 primeros
meses despus de la remisin. En la mitad de los casos puede ocurrir en los 3 primeros
meses. Su incidencia en EGT metastsicas si la elevacin de los ttulos de HCG
acontece pasado un ao, debe descartarse embarazo normal o molar.
9.2 Tratamiento: Poliquimioterapia. SI fuera EGT.
9.3 Prevencin:
En los casos de EGT no metastsica de bajo riesgo previa, aadir un ciclo de
quimioterapia tras la normalizacin de los niveles de HCG.
EGT metastsica o de riesgo elevado adicionar tres ciclos de tratamiento tras la
normalizacin.
10. EMBARAZO DESPUS DE UNA EGT.
Realizar exploracin ecogrfica durante el primer trimestre
Estudio anatomopatolgico de la placenta o restos abortivos en caso de aborto.
Seguimiento de los niveles de HCG hasta transcurridas seis semanas de la resolucin de la
gestacin.
10.1 PREVENCIN: Se debe evitar el embarazo hasta transcurrido un ao de normalizacin
de los ttulos de HCG segn el tipo de EGT.
10.2 NIVELES DE REFERENCIA: Toda paciente con diagnstico clnico, histopatolgico o
de laboratorio de EGT deber ser referida aun centro de atencin hospitalaria de tercer
nivel. La referencia se acompaar de un resumen clnico incluyendo las pruebas de
laboratorio y el tratamiento recibido.
32
FLUJOGRAMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE EGT

MOLA HIDATIDIFORME
MUJERES MENORES DE 35
AOS SIN PARIDAD COMPLETA
CRITERIOS DE RIESGO
PRESENTES PARA EGT-M
MUJERES MAYORES DE 35
AOS CON PARIDAD COMPLETA
UTERO MENOR O IGUAL

A 10-15 CMS.
MOLA PARCIAL
FETO MUERTO
QUIMIOTERAPIA
PROFILCTICA
LEGRADO SUCCIN MS
LEGRADO INSTRUMENTAL
HISTERECTOMA
Individualizar cada caso
ANTICONCEPCIN POR UN AO
O ESTERILIZACIN
.
SEGUNDO LEGRADO INSTRUMENTAL

si a las 48 horas USG reporta
BHCG no ha disminuido en 50%.
SEGUIMIENTO POR UN AO
BHCG cada semana hasta 3 valores menores de 80mU/mL
Luego cada dos semanas por dos meses
Cada mes por 4 meses
Cada 2 meses por un ao (completar el ao)
33
FLUJOGRAMA DE SEGUIMIENTO POST-EVACUACION
Examen fsico ms Rayos X de trax PA y lateral

ms HCG srica
Negativa a metstasis
Aumento de HCG por

RIA
HCG por RIA negativa

Mensual negativa
Remisin espontnea
Anticoncepcin ms seguimiento
por un ao
Ex. Fco. Completo, Rx de trax, USG

pelvica
Negativa a
metstasis
Esquema EGT metastsica ms seguimiento

Segn el caso.
Positiva a
metstasis
HCG menor de 20,000

mUI/mL
HCG mayor de 20,000

mUI/mL.
TAC cerebral e hgado
Positiva a metstasis
Negativa a metstasis
Quimioterapia con agente nico o HAT
Control post-tratamiento/ seguimiento por un ao luego de haber

negativizado
34
FLUJOGRAMA DE MANEJO EN ENFERMEDAD GESTACIONAL DEL TROFOBLASTO PERSISTENTE
Despus de parto o aborto, embarazo a trmino o

ectpico. HCG con niveles altos persistentes y/o
Presencia de patologa: coriocarcinoma, sitios de
tumor trofoblstico placentario.
Niveles de HCG en meseta o

elevados despus de un embarazo
molar
EGT PERSISTENTE
ACTIVIDAD METASTASICA
Enfermedad uterina Metstasis plvica
Metstasis pulmonar Metstasis a distancia
VALORAR RIESGO
Quimioterapia con
agente nico
O considerar HAT
o reevacuacin
BAJO
RIESGO
ALTO
RIESGO
Quimioterapia combinada
Ms ciruga
Ms radioterapia
SEGUIMIENTO:
HCG semanal hasta NO
detectable por 3 semanas.
Luego HCG mensual por 12
meses.
Niveles de HCG en
aumento o meseta.
*Estadiaje segn clasificacin FIGO.
35
36
ALTERACIONES DEL VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO
1. DEFINICIN.
Condicin patolgica caracterizada por el incremento o disminucin del volumen de lquido
amnitico, que se identifican como Polihidramnios y Oligohidramnios respectivamente.
2. POLIHIDRAMNIOS:
2.1 DEFINICIN.
Volumen de lquido amnitico superior a 2,000 ml Dado que desde el punto de vista
practico no se puede llevar a cabo la cuantificacin del volumen del liquido, la definicin
ms utilizada se basa en la valoracin ecogrfica.
2.2 EPIDEMIOLOGA:
Se produce en el 0.5 a 1.5% de todos los embarazos. La mortalidad perinatal es del
50% debida a anomalas congnitas, parto pretrmino secundario a la distensin
uterina, prolapso del cordn umbilical. La morbilidad materna est condicionada por la
distensin uterina que puede provocar: Abruptio placentae, trabajo de parto
incoordinado, hemorragia post-parto debida a atona uterina, sntomas pulmonares y
cardacos, sntomas de compresin de la circulacin venosa en las extremidades
inferiores.
2.3 CLASIFICACIN: Puede ser agudo (2%) y crnico (98%).
Polihidramnios agudo: Se presenta sbitamente a finales del segundo trimestre de la

gestacin, y evoluciona muy rpido hacia parto pretrmino. Casi siempre est
asociado a una malformacin fetal incompatible con la vida.
Polihidramnios crnico: Usualmente se presenta en el ltimo trimestre de la

gestacin ( despus de las 30 semanas).
2.4 CAUSAS DE POLIHIDRAMNIOS.

1.
2.
3.
4.
5.
FETALES
MATERNAS
Sistema nervioso central: Anencefalia, Diabetes Mellitus (5%)
hidrocefalia, encefalocele.
Isoinmunizacin Rh (1.7%)
Sistema gastrointestinal: Gastroquisis, Ingestin de txicos (Litio).
onfalocele, fstula traqueo-esofgica,
atresia duodenal.
Tracto
respiratorio:
Quistes
pulmonares, hipoplasia pulmonar,
quilotrax.
Miscelneas:
Tumores
faciales,
paladar
hendido,
teratomas
,
cardiopatas,
trisomas
13,18.
Embarazo mltiple (7.5%)
Infeccin perinatal: TORCH.
Tumores: Quiste de ovario.
Hidrops fetalis.
37
PLACENTARIAS
Corioangioma
Placentomegalia
2.5 DIAGNSTICO:
La confirmacin diagnstica la proporciona la Ultrasonografa.
CLNICO: Clnicamente la paciente consulta por dificultad respiratoria en posicin de

decbito dorsal y al exmen fsico debe sospecharse cuando: Presenta una altura
uterina mayor que la esperada para la edad gestacional, pared uterina tensa, feto
difcil de palpar, los tonos cardacos fetales son lejanos, hay percusin de onda
lquida evidente. Otros hallazgos posibles son: Incremento exagerado de peso y
edema de miembros inferiores.
GABINETE: Ultrasonografa y Rayos X de abdomen.

ULTRASONOGRAFA(USG): Mtodos semicuantitativos:
Polihidramnios moderado: Bolsa nica mayor o igual a 6 cms. y menor de 10 cms.
ndice de lquido amnitico (ILA) igual o mayor de 25 cms.
Polihidramnios grave: Bolsa nica de 10 cms. ms ndice de lquido amnitico
igual o mayor de 35 cms..
Rayos X de abdomen: (Si NO se cuenta con USG). til para identificar
anencefalia, espina bfida o hidrocefalia.
2.6 COMPLICACIONES:
FETALES:
Aumento de la morbilidad perinatal (50%),
Anomalas congnitas
Parto pretrmino,
Prolapso del cordn umbilical.
MATERNAS:
Distensin abdominal, dificultad respiratoria, sntomas pulmonares y cardacos, falla
renal , abruptio placentae, trabajo de parto incoordinado, hemorragia post-parto,
sntomas de compresin venosa en los miembros inferiores.
2.7 CONDUCTA:
Todo caso de Polihidramnios deber de hospitalizarse en la unidad de alto riesgo.
Antes de cualquier conducta se debe descartar: Existencia de anormalidad fetal por
USG: si se diagnostica, dar consejera a la pareja y familia sobre el futuro del recin
nacido, individualizar cada caso.
Embarazos pretrmino ms Polihidramnios:
Si el Polihidramnios es moderado el manejo es conservador(expectante).
Si es sintomtico, mantener ingresada, con dieta hiperproteca y reposo
relativo. Se deben completar las pruebas de madurez fetal, perfil biofsico.
Cuantificacin del lquido amnitico (ILA) cada semana. Uso de
antiprostaglandnicos tipo Indometacina (Sulindac) 25 mg. VO cada seis
horas.
Realizar pruebas de madurez fetal, cuantificacin de lquido amnitico(ILA)
cada semana. Si hay disminucin del volumen de lquido amnitico, se reduce
la dosis de Indometacina a 25 mg. cada doce horas.
Al mejorar dar referencia a la consulta externa de Alto Riesgo.
Recordar los efectos colaterales de Indometacina:, Constriccin del ductus
arterioso (principalmente), la cual es menos frecuente alrededor de las 25
semanas y ms frecuente despus de las 32.
Otras anormalidades cardacas reportadas son: Regurgitacin tricuspdea,
Incremento del flujo sanguneo ductal.
38
Otros riesgos feto / neonatales por uso de Indometacina son: Enterocolitis

necrotizante, perforacin ileal, hemorragia intraventricular.
2.8 POLIHIDRAMNIOS GRAVE:
Requiere hospitalizacin para descompresin uterina (Amnioreduccin). Realizar
Amniocentesis teraputica dirigida por USG (Seguir normas tcnicas para
Amniocentesis). Extraer un total de 1,500 ml. de LA a una velocidad de 500 a 700
ml/hora (Mejora el distress respiratorio materno y la amenaza de parto prematuro). Se
puede repetir el procedimiento cada 2-3 das, previa evaluacin ultrasonogrfica que
demuestre persistencia o reacumulacin de lquido. Se debe indicar simultneamente
tocolisis para disminuir o prevenir la actividad uterina, inhibidores de las prostaglandinas
tipo Indometacina 50 mg. cada 8 horas y se debern realizar pruebas de madurez fetal,
cuantificacin de lquido amnitico (ILA) cada semana. La Amniocentesis repetitiva
puede producir hipoproteinemia marcada y Corioamniontis por lo que el nmero debe
ser limitado.
Si existe causa reconocida sta debe tratarse (Ejemplo: Diabetes, arritmia fetal,
anemia fetal, etc.)
Si la gestacin es de trmino, finalizar el embarazo.
Polihidramnios severo: Descomprimir como indicado en 2 y proceder como a

continuacin.
Polihidramnios moderado o despus de la descompresin: Intentar la rotura

cuidadosa de membranas (va vaginal) con aguja gua y extraiga lentamente el
lquido para evitar abruptio placentae. Verificar inmediatamente la presentacin fetal
e iniciar esquema de induccin.
Durante el trabajo de parto: Mantenga tomadas dos venas de buen calibre con
catter nmero 18. Indicar pruebas de tipeo, Rh, prueba cruzada y preparar un
mnimo de 1,000 cc de sangre completa o empacados.
En el puerperio: Al expulsar la placenta e inmediatamente despus de la revisin del

canal del parto, evaluar condicin uterina, realizar masaje uterino e iniciar goteo de
oxitcicos. Realizar vigilancia constante para detectar sangramiento uterino por
atona uterina.
El recin nacido debe ser atendido por neonatlogo o residente de neonatologa,

quien deber investigar de inmediato la presencia de cualquier anomala congnita.
3. OLIGOHIDRAMNIOS.
3.1 DEFINICIN:
Cantidad de lquido amnitico inferior a 400 ml. o cuando hay un ndice de lquido
amnitico (ILA) menor o igual a 5 cms.
3.2 EPIDEMIOLOGA:
Su frecuencia estadstica es 10%. Los criterios se apoyan en la apreciacin por
USG.
3.3 CLASIFICACIN:
Oligohidramnios leve: De 8 -12 cms.
39
Oligohidramnios moderado: Entre 5 y 8 cms.

Oligohidramnios severo: Menor de 5 cms.
3.4 CAUSAS: Fetales, maternas, placentarias y drogas.
OLIGOHIDRAMNIOS. CONDICIONES MAS FRECUENTES.
FETALES
Sufrimiento fetal Crnico
RCIU
Embarazo prolongado
MATERNAS
Insuficiencia tero-placentaria
Hipertensin arterial
Sndrome antifosfolipidos
Enfermedades del colgeno
Diabetes, hipovolemia, desnutricin
Anomalas congnitas del Tabaquismo y drogas

tracto urinario
Agenesia o displasia renal.
Riones poliqusticos.
Obstruccin ureteroplvica
Valvas uretrales
posteriores.
Ruptura prematura de
membranas
Cromosomopatas:
Trisomas,
triploidas,
Sndrome de Turner.
MEDICAMENTOS
Inhibidores
de
las
prostaglandinas:
Indometacina
Ibuprofeno
Inhibidores de la enzima
convertidora
de
la
angiotensina (ECA):
Captopril
Enalapril
Beta bloqueadores
Ms frecuente.
RIESGOS FETALES: Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU), sufrimiento fetal crnico,
compresin funicular (DIPS variables), compresin de la cabeza fetal(DIPSI), alteraciones
faciales y de las extremidades, eyeccin y broncoaspiracin de meconio, infeccin
corioamnitica, prdida fetal, incremento de la mortalidad perinatal.
3.5 DIAGNSTICO:
La confirmacin diagnstica la proporcionar la Ultrasonografa.
CLNICO: Debe sospecharse cuando el volumen uterino est por debajo de lo

esperado y se reconocen con facilidad las diversas partes fetales. Adems hay
sensibilidad excesiva a la palpacin y molestia a los movimientos fetales.
En Oligohidramnios se debe descartar la posibilidad principalmente de:
Si se presenta en el primer trimestre: Malformacin congnita.
En el segundo trimestre: Malformaciones congnitas(27%) del tracto urinario o
ruptura de membranas.
En el tercer trimestre: Descartar principalmente sufrimiento fetal crnico,
retardo del crecimiento intrauterino y ruptura de membranas.
Entre ms tempranamente se presente el Oligohidramnios en el embarazo, el
pronstico para el feto ser reservado. Entre ms prolongada sea la exposicin
fetal al Oligohidramnios, la mortalidad ser ms elevada.
Estudio de gabinete:
La Ultrasonografa confirma el diagnstico y adems nos proporciona la anomala
volumtrica, biometra fetal, anomalas congnitas, ruptura de membranas o retardo
en el crecimiento intrauterino y otras patologas.
40
En relacin a la hipopoplasia pulmonar si el oligoamnios se presenta antes de las 26

sem. de gestacin esta se presenta con mayor frecuencia.
En Oligohidramnios severo o cuando la exposicin fetal al oligoamnios es
prolongada (ms de 4 semanas) puede observarse la secuencia de Potter
(hipoplasia pulmonar, orejas de implantacin baja, retrognatia, alteraciones
posicinales de las extremidades)
El sndrome de bridas amniticas que afectan al feto y son responsables de la
constriccin o amputacin fetales.
Monitoreo electrnico: Prueba sin estrs, que nos ayuda a detectar hipoxia fetal
crnica.
Amnioinfusin: Mejora el diagnstico ultrasonogrfico. Puede realizarse por dos vas

(ver norma):
Trans-parietoabdminal: Si las membranas ovulares estn ntegras
Transcervical: Si las membranas estn rotas y en trabajo de parto .
Amniocentesis: Se utiliza para determinar el Cariotipo y valorar la maduracin

pulmonar.
Cordocentesis: Se realiza Cariotipo.
3.6 CONDUCTA:
Todo caso de Oligohidramnios deber de hospitalizarse a la unidad de alto riesgo
para garantizar el bienestar feto-materno.
El Oligohidramnios usualmente es consecuencia de un sufrimiento fetal crnico cuya
expresin ms frecuente es el retardo en el crecimiento intrauterino, en especial
cuando se diagnostica en el tercer trimestre de la gestacin.
Valoracin de la condicin fetal: Monitorizacin biofsica ( prueba sin estrs),
flujometra doppler, Ultrasonografa. Estas pruebas podrn realizarse cada 48-72
horas individualizando cada caso segn resultados.
En Oligohidramnios en ausencia de ruptura prematura de membranas y malformacin
fetal con ndice de lquido amnitico menor de 5 cms:
Reposo
Hidratacin oral:
Control del ILA en 1 semana.
Amnioinfusin en casos seleccionados (ver norma)
Si hay inmadurez fetal: Inducir la madurez pulmonar .
Si hay ruptura de membranas(manejo segn norma),
Si se comprueba madurez fetal terminar con el embarazo.
Si el embarazo es de trmino, finalizarlo por la va que indiquen las pruebas de
bienestar fetal
Va vaginal: Monitorizacin electrnica o humana continua, durante el trabajo de
parto hay una incrementada incidencia de compresin de la cabeza fetal (DIPS
tipo I) y del cordn umbilical (DIPS variables). Adems hay prdida de la
variabilidad en la frecuencia cardaca fetal, eyeccin fetal de meconio en lquido
amnitico, broncoaspiracin meconial, infeccin corioamnitica.
Si comprueba SFA interrumpir la gestacin (en cualquier situacin).
41
Ante la existencia de anomalas fetales por USG: Si se diagnostica en el primer y

segundo trimestres el pronstico es reservado. Se dar consejera a la pareja y
familia sobre el futuro del recin nacido y optar por una conducta obsttrica
conservadora. Individualizar cada caso.
Si es en el tercer trimestre, la conducta ser siempre obsttrica conservadora.

Individualizar cada caso dependiendo de la malformacin congnita y su pronstico.
En Oligohidramnios de corta duracin, acompaado de retardo de crecimiento

intrauterino y/o patologa materna asociada a insuficiencia placentaria (hipertensin,
toxemia, diabetes, etc.) es preciso efectuar una valoracin minuciosa de la condicin
fetal y tratar la patologa materna asociada.
Ante Oligohidramnios leve se dar el alta hasta asegurar la mejora materno-fetal y se
dejar controles estrictos en la consulta externa de alto riesgo. Cada control se deber
individualizar segn el caso.
Al presentarse Oligohidramnios moderado, cumplir con criterios de 1, es importante
mantener hospitalizada a la paciente y realizar un control estricto cada 48 horas.
Si existe Oligohidramnios severo: Cumplir los pasos de 1. La escasez de lquido
amnitico dificulta la exploracin ecogrfica. Verificar USG, valorar Amnioinfusin
individualizando cada caso.
42
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

1. DEFINICIN
Hay sospecha retardo de crecimiento intrauterino cuando hay un retardo en la velocidad
del crecimiento del feto, establecido en la curva de peso en funcin de la edad gestacional
por abajo del percentil 10.
La terminologa del RCIU se limita a la evaluacin fetal puesto que es un diagnostico
retrospectivo.
Los peores Resultados perinatales se presentan por abajo del percentil 5.
2. ETIOLOGA.
Maternos
A. Constitucionales:
Talla Materna:
Peso de la madre al nacer
Peso Pregestacional
(madres con peso inferior a 54 Kg.)
Edad Materna: mujeres menores de 20
aos y
mujeres
aosas
Situacin Socioeconmica desfavorable
Otros: Tipo de alimentacin, medio social
y familiar, educacin y nivel intelectual,
tipo de trabajo,
Adolescencia.
Fetal
Anomalas cromosmicos
Fetales:
Trisomas 13, 18 y 21.
Sndrome de Turner ( 45 XX)
Sndromes con cromosomas
sexuales extras (XXX, YYY),
Sndromes
de delecin.
Generalmente producen RCIU
tipo I (precoz)
B. Hbitos Txicos:
Consumo de cigarrillo (mas de 10
diarios) perdida de peso al nacer de
170 a 200g en hijos.
Alcoholismo: Sndrome alcohlico fetal.
Los RN tienen peso, talla y permetro
Craneal
por debajo del
tercer
percentil.
Drogadiccin
Sndromes genticos no
cromosmicos:
Enanismos (acondroplasia,
hipocondroplasia, Sind. de Russe
- Silver,
Condrodistrofias, Osteognesis
imperfecta)
Deficiencia de la sulfatasa
Placentaria.
C. Enfermedades Maternas
Enfermedad Renal Crnica: Pielonefritis
Crnica,
Glomrulo
esclerosis,
Enfermedad Glomerular Crnica
y
Glomerulonefritis Lpica.
Hipertensin Crnica
Enfermedad Cardiorespiratoria Crnica
causantes de hipoxemia: Cardiopatas
congnitas, Coartacin de
aorta,
Atresia Pulmonar, Neuropatas: Asma
bronquial
Bronquiectasias
Diabetes Insulinodependiente
Enfermedades Auto inmunes: Lupus
Eritematoso
sistmico,
Sndrome
Antifosfolipidico
Anemia moderada entre 6 y 10 g.
Infecciones Urinarias:
Pielonefritis
durante la gestacin.
Infeccin Fetal Intrauterina:

Rubola, citomegalovirus, herpes
simple, Toxoplasmosis, paludismo,
sfilis congnita, infecciones
Bacterianas.
Gemelaridad ( 20 30 % de
todos los retrasos)
Orden del feto al nacer:
primiparidad en adolescentes o
aosas
43
tero placentario
Anomalas uterinas
( 1 al 3 %):
tero Bicorne, septos y
subseptos
Mala adaptacin
circulatoria materna:
Aspectos vasculares de la
placentacin
Mosaicismos confinada a la
placenta:
Aneuploidas placentarias: en
casos de trisomas
2,7,9,10,12,13,15,16 y1
3. FACTORES DE RIESGO PARA RCIU

Riesgo Relativo
95% IC
Antecedente de RCIU
Factor
1.5
1.1 2.7
Cigarrillo (>10)
1.6
1.1 2.2
Embarazo Mltiple
3.0
2.0 3.4
Hemorragia del 2 trimestre
1.6
1.2 2.7
Preeclampsia
2.1
1.9 3.2
Ganancia de peso menor 8 kg.
2.1
1.5 5.0
FACTORES DE RIESGO PARA RCIU DE PRETERMINO

Factor de riesgo
% de distribucin de factores de riesgo

Control: 7821 RNPT: 3631 RCIU:1076
Menor de 20 aos
4.5
6.0
5.2
Indice de masa corporal
4.8
6.7
7.8
menos de 18
Consumo de cigarrillo
1.8
2.4
3.4
Hipertensin arterial
1.7
4.6
16.9
Hemorragias
4.4
7.8
7.9
Odds Ratio ajustado

RNPT
RCIU
P
1.17
0.99
0.03
1.24
1.69
0.03
1.34
3.11
2.03
2.08
17.51
2.07
0.014
<0.001
<0.001
RNPT: Recin Nacido pretrmino

RCIU: Recin Nacido pretrmino con Restriccin del Crecimiento Intrauterino.
PRECISION DE LAS MEDIDAS EN EL DIAGNOSTICO DE RCIU
Altura uterina
Ganancia de peso
Altura uterina y
Ganancia de peso
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo Positivo
56
50
75
91
79
72
80
60
63
Valor Predictivo
Negativo
77
72
82
PRECISION DE LAS MEDIDAS ECOGRAFICAS PARA EL DIAGNOSTICO DE RCIU

Parmetro
Sensibilidad
Brown
Fescina
Especificidad
Brown
Fescina
VPP
Brown
Fescina
VPN
Brown
Fescina
DBP
LF
PC
PA
LF/PA
75
67
45
-
42
95
94
55
-
70
93
45
-
100
60
100
96
-
21
86
64
-
100
21
10
65
-
96
82
94
-
73
99
97
96
-
44
DBP: Dimetro biparietal, LF: Longitud de Fmur, PC: Permetro ceflico, PA: Permetro
Abdominal
4. DIAGNSTICO
4.1 CLNICO:
El diagnstico clnico se basa en:
Presencia de factores de riesgo
Ganancia de peso materno por debajo de percentil 10 segn curvas establecidas
Medida de altura uterina inferior a lo normal de acuerdo a curva de referencia.
Estos parmetros clnicos deben ser utilizados slo para tamizaje y luego indicar
evaluacin ultrasonogrfica, dado que NO se detectan un tercio de los casos de
RCIU y se sobrediagnostican en la mitad de los casos.
4.2 ULTRASONOGRFICO
Si en el tamizaje anterior sospecha RCIU se procede a evaluar:
Dimetro biparietal (DBP)
Circunferencia craneana (CC)
Circunferencia abdominal (CA)
Longitud del fmur (LF)
Cantidad de lquido amnitico
Peso fetal estimado.
ndices segn medidas anteriores
CONFIRMACIN
Con FUR conocida y confiable ultrasonografa temprana de las 16-20 semanas:
Medidas ultrasonogrficas seriadas de la circunferencia abdominal por abajo del
percentil 10, a partir de la semana 28.
Una vez diagnosticado el RCIU, si la Circunferencia Ceflica (CC) y Longitud del
Fmur(LF) estn normales para la edad gestacional, el retardo es de tipo
asimtrico.
Si la Circunferencia Ceflica y la LF tambin estn reducidos el retardo ser de
tipo simtrico.
Con FUR desconocida, se establece midiendo la CA en dos ocasiones con dos
semanas de intervalo, si el incremento fue igual o menor de 10 mm, se confirma
el RCIU.
DIAGNSTICO DE ERROR EN FUR.

Se establece la verdadera edad gestacional realizando al menos dos ultrasonidos al
menos con tres semanas de intervalo. Si el producto creci en cada una de las
medidas y en el promedio tres semanas arriba de la valoracin inicial, quiere decir
que el fechado de la primera ultrasonografa es correcto. Si no sucede as y en
particular la CA no crece las tres semanas, es que est ante un RCIU.
VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO.

Este es un parmetro diagnstico y pronstico en el RCIU. Si hay oligohidramnios
(ILA igual o menor de 5) es altamente sugestivo de falla en el crecimiento, indicando
aumento en el riesgo de muerte fetal. El oligohidramnios se encuentra en el 77 a
83% de todos los RCIU. Si no se encuentra NO quiere decir que NO hay RCIU, el
resto de parmetros s lo hace sospechar.
VELOCIMETRA DOPPLER.
45
No es diagnstica para el RCIU, pero si es til para el seguimiento una vez se ha

diagnosticado:
Si el RCIU es simtrico, la ultrasonografa ser realizada para descartar
anomalas estructurales o cromosmicas. Si son letales explicar a la familia. Si
son compatibles con la vida individualizar el caso.
Velocimetra doppler anormal: Relacin sstole-distole elevada (mayor de 5).
Distole ausente o que traspasa la lnea de base (invertida). Flujo pulstil de la
vena umbilical.
El valor de las siguientes intervenciones es an cuestionable, pero ante la duda
es mejor considerar su utilizacin:
Reposo en cama en decbito lateral
Suplemento nutricional
Tratar la patologa materna, si existiere
Expansin del volumen plasmtico con lquidos orales
Aspirina 100 mg./da.
Para el feto de 28-32 semanas que nos veamos en la obligacin de evacuar,
hay que madurar pulmn con esteroides.
Respecto a NST, la experiencia general indica que un feto con trazo reactivo
NO est en peligro inmediato de muerte. Respecto al perfil biofsico, revisar
protocolo de pruebas de bienestar fetal.
4.3 RECORDATORIO ESPECIAL.
Ninguna de las pruebas de bienestar fetal utilizadas a la fecha, por muy sofisticadas
que sean, tiene un valor predictivo positivo del 100%, por lo que a pesar de un
excelente manejo siempre encontraremos muerte fetal aunque en una incidencia
menor.
A la fecha NO existe ninguna terapia considerada como efectiva para el tratamiento
de fetos afectados con RCIU, por lo tanto la evacuacin es el nico tratamiento
ptimo para el feto maduro, para el prematuro dada la elevada tasa de
morbimortalidad neonatal por prematurez, es que se disea la conducta expectante
y evacuar slo que los parmetros de bienestar demuestren severa afectacin fetal.
46
FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE RCIU DE 28 42 SEMANAS

RCIU
Con trabajo de parto
RCIU
Con trabajo de parto
MONITOREO FETAL
INTRAPARTO
PERFIL BIOFISICO COMPLETO
NORMAL
6-4
10 - 8
ANORMAL
2-0
Control en consulta
de AR:
Si es maduro:
evacuarlo individualizar la
va del parto segn cada
caso
Si es pretrmino:
flujometria Doppler.
si esta normal:
PB Seriado. SINO
Evacuarlo
( ver norma pretrmino)
Pruebas de BF seriadas
Individualizar cada
caso
Al termino
EVACUACIN.
individualizar la va del
parto segn cada caso
PRETERMINO
Termino
Si presenta SFA
( ver Norma)
Manejo de APP
( ver norma)
Repetir P. Biofsico en 24 hr.
Si puntaje persiste completar

con flujometria doppler, OCT
Evacuacin segn el caso.
CESAREA
Decbito Lateral
- Monitoreo continuo
- Sueros glucosados
- amniotoma Tarda
- Parto atendido por Residente de
- RN atendido por Residente de
Neonatologa
Si se demuestra ESTADO
SANO
continuar con: NST y perfil
biofsico seriado
Si pretrmino: Uso de
esteroides
Si es de trmino
EVACUARLO
Mayor jerarqua
PB perfil biofsico, BF Bienestar Fetal, AR alto riesgo, APP, amenaza de Parto Prematuro
.
VELOCIMETRA DOPPLER Flujo pulstil de la vena umbilical Anormal:
Relacin sstole-distole elevada ( mayor de 5 ). Distole ausente o que
traspasa la lnea de base ( revertida )
47
EMBARAZO MULTIPLE.
1. DEFINICION. Desarrollo simultneo de dos o ms fetos.

2. EPIDEMIOLOGIA.
La incidencia del embarazo gemelar es del 2-4% con relacin a los nacimientos. En el
Hospital Nacional de Maternidad la tendencia observada en el perodo de tres aos fue del
0.9% al 1.2%. En el I.S.S.S. es del 0.9%.
La incidencia cuando se usan inductores de la ovulacin tal como citrato de clomifeno esta
vara del 7 al 17%, y despus de utilizar gonadotropinas puede alcanzar de 18 al 53%. Las
gestaciones dicigticas constituyen el 70% y las monocigticas el 30%.
El embarazo gemelar es el responsable del 10% de la mortalidad perinatal (ms en
monocigticas que en dicigticos).
La mortalidad neonatal en embarazos gemelares es del 78 x 1000 nacidos vivos. Est
relacionado con la prematurez.
3. CLASIFICACION.
3.1 NATURAL:
Divisin nica o mltiple de un solo huevo, fecundado por un nico espermatozoide

(poliembriona)
Fecundacin de dos o ms vulos de la misma ovulacin por varios espermatozoides
(poliovulacin)
Por combinacin de ambos procesos.
3.2 ARTIFICIAL.
Tratamiento hormonal
Transferencia intrauterina o intratubrica.
4. DIAGNOSTICO.
Es importante establecer el diagnstico
(monocigtico/dicigtico) ver mas adelante.
de
embarazo
mltiple
cigosidad
4.1 CLINICO.
Historia clnica correctamente elaborada. Cuando se sospeche incluir: Antecedentes
familiares de embarazo mltiple. Planificacin familiar con anovulatorios o tratamiento
con inductores de la ovulacin.
Exmen Obsttrico: Desproporcin por exceso entre altura uterina y amenorrea.
Durante el primer trimestre, el diagnstico habitualmente es por ecografa (ver mas
adelante). A partir del segundo trimestre de la gestacin, la exploracin clnica permite
sospecharla por el exagerado volumen abdominal para la edad de gestacin, la
auscultacin clara de varios ritmos cardacos fetales y la palpacin de varios polos
fetales. Sntomas de embarazo exagerados (hipermesis)
4.2 GABINETE Y LABORATORIO: Ultrasonografa, Rx.
Ultrasonografia: Diagnstico Precoz:
La ultrasonografia transvaginal: a las 6 y 7 semanas de edad gestacional, permite
establecer el nmero de fetos, el nmero de sacos amniticos y corinicos.
Se debe asegurar el diagnstico de cigosidad, monocigoto o dicigoto para establecer
el pronstico de la gestacin, ya que el riesgo de defectos congnitos, retardo del
crecimiento y sufrimiento fetal crnico son mayores en el monocigtico. Evaluar por
ecografa:
48
Si la cavidad amnitica no presenta tabique (cavidad nica) se trata de un

embarazo gemelar monocigtico, el cual se define por evaluaciones ecogrficas
sucesivas.
En el caso de que la cavidad amnitica presente tabiques, el signo de cordn mas
sexo idntico presente, se trate de un monocigoto probable.
Si se trata de una cavidad doble, sexo diferente, el embarazo es Bicigoto definitivo.
5. COMPLICACIONES.
5.1 OBSTETRICAS:
Amenaza de aborto, aborto, partos prematuros, hidramnios, rotura prematura de
membranas, prolapso del cordn, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento
prematuro de la placenta, anomalas congnitas, muerte de uno de los fetos, sndrome
de transfusin feto/fetal, sndrome de perfusin arterial invertida (ver mas adelante),
hemorragias, parto traumtico y asfixia fetal, presentaciones anormales, gemelos
discordantes, gemelos trabados, mola/feto, enmaraamiento del cordn monoamnitico.
5.2 MATERNAS:
Hipermesis, anemia, hipertensin arterial inducida por el embarazo, infeccin de vas
urinarias, edema, vrices, estreimiento, dificultades de movimiento, dolor lumbar.
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO MLTIPLE.
Anemia
Hipertensin arterial inducida por el
embarazo
Hemorragias
Polihidramnios
Amenaza de aborto
Parto pretrmino
Gemelos discordantes
Anomalas congnitas*
Obito en uno de los gemelos
Parto traumtico y asfixia fetal
Sndrome de transfusin feto-feto**
Presentaciones anormales.
Incidencia hasta del 29%

2 3 veces ms que las gestaciones nicas
Doble ms que embarazo nico
(10%Principalmente en el posparto)
2-5 %
Incidencia del 5 al 15 %
21 % de los embarazos
Diferencia de peso entre los 2 gemelos mayor del
25%.
Mayor en los Monocigotos (siameses, fetos
acardios)
Entre el 0.5 y el 6.8% de los gemelares (2-4%)
Especialmente en el 2 gemelo
Mortalidad promedio es del 60-70%
* Anomalas cardaca, defectos del tubo neural, del sistema urogenital, cromosmicos,
hidrocefalia, arteria umbilical nica.
** Debe diferenciarse una discordancia ponderal entre ambos gemelos por RCIU de uno de
ellos, de una transfusin feto-fetal. En el primer caso se trata de una discordancia tarda (a partir
del sexto mes) con un feto normal u otro pequeo y con sexos que pueden ser diferentes. En el
caso de transfusin feto-fetal, el feto mayor tiene un aspecto hidrpico, est dotado de gran
actividad y tiene un polihidramnios. El sexo es idntico, la placenta monocorial y la discordancia
es temprana (antes del sexto mes).
6. CONDUCTA.
En general el control prenatal es de carcter estricto desde su inicio en la unidad de alto
riesgo (ver control prenatal) cuidado en la madre: control de dieta, peso, vigilancia de
tensin arterial y anlisis habituales.
Sugerimos las siguientes medidas especficas:
6.1 Antes de las 28 semanas debe efectuarse profilaxis de aborto tardo
Prohibicin de viajes largos, deportes, actividades extenuantes.
49
Control clnico prenatal frecuente (cada 3 semanas)

Prevenir la anemia: cido flico 1 mg ms 60 mg de hierro elemental cada da.
6.2 A partir de las 28 semanas de gestacin, efectuar profilaxis del parto prematuro y la
Preeclampsia.
Reposo en cama de 9 a 10 horas. Si hay contracciones, reposo absoluto.
Restricciones de todos los esfuerzos fsicos (baja laboral)
Deteccin del riesgo de RCIU: control ecogrfico a partir de la semana 21,
idealmente cada mes hasta la semana 35, luego semanal hasta el momento del
parto. Perfil biofsico cada semana a partir de la semana 35.
Prohibicin de las relaciones sexuales a partir de la semana 28
En caso de presentar amenaza de parto pretrmino, (ver manejo pretrmino)
preferentemente se debe mantener Toclisis profilctica, y uso de esteroides por
debajo de la semana 34.
Ingreso hospitalario las veces necesarias (liberal) segn el caso.
6.3 ATENCIN DEL PARTO
Fecha ptima : 38 semanas ( en gemelar) , la edad media en el parto de 3 fetos es

de 33-34 semanas y en los de 4 fetos son de 29-30 semanas.
Se debe de interrumpir antes la gestacin si existen pruebas de peligro fetal ( RCIU,
desproporcin marcada de tamaos, toxemia, sufrimiento fetal crnico, etc.) ver
manejos especficos segn patologa
Si existe discordancia fetal, realizar un perfil biofsico dos veces por semana.
Investigar madurez pulmonar fetal por amniocentesis. La amniocentesis puede
realizarse en ambos sacos o slo en el saco amnitico del feto ms grande,
ultrasonografa seriada cada 2-3 semanas.
El embarazo se interrumpe si discordancia es intensa, existe sufrimiento fetal o se
comprueba madurez pulmonar.
No tratar la amenaza de parto prematuro a partir de la semana 35.
Si se demuestra un desarrollo satisfactorio de ambos fetos y los controles son
absolutamente correctos dejar proseguir la gestacin hasta las semanas 39-40,
evaluar induccin cuidadosa a dosis fisiolgica (solo est indicada en casos de
disocia de dinmica uterina con vigilancia estrecha , monitoreo materno fetal)
6.4 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

Vigilancia estricta, monitoreo fetal continuo para cada feto si es posible, reposo en
decbito lateral izquierdo.
La va del parto ser segn la condicin obsttrica : depender de la edad
gestacional, el nmero de fetos, variedad de situacin, presentacin y del bienestar
fetal. Su asistencia es responsabilidad del residente de mayor jerarqua (R3) o mdico
de staff. En condiciones materno-fetales ideales se recomienda :
Presentacin : ceflicas / ceflicas : parto vaginal ( si no hay contraindicaciones)
Recomendaciones : despus del nacimiento del primer beb, mantener pinzado
cordn con pinza recta . Luego determinar la posicin del segundo beb,
mantener vigilancia estricta. El intrvalo de espera para el nacimiento del segundo
gemelo ha sido siempre 15 minutos. Actualmente se cuenta con monitoreo
electrnico contnuo, se puede vigilar adecuadamente ms de ese perodo de
tiempo. Si el parto se verifica, pinzar el cordn del segundo beb con pinza curva
para hacer la diferencia con la del primero.
SI NO SE PRESENTA ACTIVIDAD UTERINA ADECUADA INICIAR OXITOCINA
(SI NO HAY CONTRAINDICACIN).Si durante este perodo se presenta
sufrimiento fetal o cambia de posicin indicar cesrea.
Se debe estar preparado con sala de operaciones para una posible cesrea
urgente del segundo gemelo.
50
En los casos parto prematuro del primer gemelo. Se puede intentar demorar el
nacimiento del segundo gemelo mediante vigilancia estricta fetal, madurez
pulmonar, Toclisis, vigilancia de signos de infeccin.
Presentacin anormal del primer gemelo : cesrea
Presentacin : ceflicas / no ceflicas
Mayores de 34 semanas
ceflicos / no ceflicos con peso inferior a 1,500 gr. : CESREA o
parto vaginal en primer gemelo ms cesrea del segundo gemelo.
ceflicos / no ceflicos con peso superior a 1,500 gr : parto vaginal en
primer gemelo / versin del segundo, cesrea primaria.
Menores de 34 semanas: cesrea
Gestaciones de 3 ms la va del parto generalmente es la cesrea. Se
deber individualizar cada caso.
Los RN deben ser atendidos por pediatra neonatlogo en todos los casos.
7. POSTPARTO INMEDIATO .
Vigilancia posparto, prevenir atona uterina.
7.1 Monitoreo constante de signos vitales maternos.
7.2 Usar compresin bimanual el tiempo necesario .
7.3 Mantener goteo de oxitocina 30-40 unidades en dextrosa al 5% a 40 gotas/minuto
durante 8 horas por lo menos. Puede usarse Metilergonovina EV o IM en pacientes
normotensas.
7.4 Si la prdida sangunea ha sido de consideracin indique transfusin sangunea
(consultar manejo de hemorragia postparto )
7.5 Revisin placentaria y de las membranas confirma el diagnstico y del corion y
amnios
7.6 Dar alta en condicin estable (ver manejo del puerperio en esta norma)
8. MUERTE DE UN GEMELO
La posibilidad de dao en el gemelo vivo es baja pero existente, puede presentarse
necrosis cortical renal y encefalomalacia qustica. La incidencia de dao es mayor en
gemelos monocorinicos, con dicorinicos es muy baja.
Si la muerte ocurre antes de las 34-35 semanas controlar la paciente cada semana con
pruebas de bienestar fetal
y fibringeno; si se demuestra compromiso fetal,
hipofibrinogenemia o madurez fetal, terminar el embarazo.
Si ocurre despus de la semana 34-35 mejor terminar el embarazo.
51
EMBARAZO MULTIPLE.
Ecografa
Cavidad amnitica
Sin tabique
Cavidad nica
Con tabique
cavidad doble
Sexo
idntico
EG Monocigtico definitivo
dudoso
sexo
diferente
claro
sexo
sexo
idntico diferente
Sexo
Gemelar
Signo del cordn
Bicigtico
definitivo
Presente
EG Monocigtico
Ausente
Desarrollo Comparativo
probable
Semejante
Muy Diferente
EG bicigtico Probable
EG monocigtico Probable
52
AMENAZA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO.
1. DEFINICION.
Presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duracin (dos o ms
contracciones cada 10 minutos) acompaada de modificaciones cervicales (con o sin rotura
de membranas) antes de las 37 semanas completas de embarazo.
2. EPIDEMIOLOGIA.
A nivel mundial la incidencia es del 11.8%
En El Salvador en el mbito nacional representa el 13.8% (fuente unidad de monitoreo y
evaluacin MSPAS, segn egresos Recin Nacidos Pretrmino). En el Hospital Nacional de
Maternidad, la tendencia observada para el ao 2001 es del 15%, y en el I.S.S.S. 1 de
Mayo de 7.54%.
En el Hospital nacional de Maternidad los grupos de edad materna con mayor porcentaje en
que ocurri el parto de pretrmino son los de 15 a 19 aos con el 32% y de 20 a 24 aos
con el 32.5%, el 74.8% sin control prenatal. De todos los prematuros el 70% el parto fue
vaginal y el 26.9% parto por cesrea. En el 42% el peso fue menor de 1000 gramos, el
32% entre 1000 a 1499 gramos, y el 26% entre 1500 y 2499 gramos.
Entre las tres primeras causas de parto pretrmino estan: Ruptura prematura de
membranas, Embarazo mltiple y Preeclampsia respectivamente (Sistema Informtico
Perinatal Hospital Nacional de Maternidad).
3. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL TRABAJO DE PARTO
PRETERMINO:
Maternos, fetales, ovulares, ambientales e idiopticas
3.1 FACTORES MATERNOS
GENERALES:
Multiparidad, Infecciosos (vas urinarias principalmente), enfermedades endcrinas y
metablicas,cardiopatas, neuropatas, hipertensin arterial durante el embarazo.
Antecedentes de: Parto prematuro, hemorragia uterina durante el embarazo,
abortos.
LOCALES
Malformaciones uterinas, incompetencia stmico-cervical, tumores uterinos y
anexiales, DIU in situ.
CONDICIONES EXTERNAS
Traumatismos, cirugas, estrs, factores psicgenos.
HABITOS TOXICOS
Tabaco, alcohol, drogas.
3.2 FACTORES OVULARES
FETALES
Embarazo mltiple, malformaciones congnitas, presentaciones anmalas, muerte
fetal intrauterina.
COLATERALES
Rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de la placenta, placenta
previa, insuficiencia placentaria, polihidramnios, infeccin del lquido amnitico.
53
3.3 FACTORES SOCIALES

Edad materna (inferior a 18 aos y superior a 35)
Malas condiciones socioeconmicas
Riesgo laboral (trabajo)
Estado nutricional
Falta de asistencia prenatal.
4. DIAGNOSTICO.
Los pilares fundamentales para el diagnstico son:
4.1 Edad gestacional
4.2 Caractersticas de las contracciones
4.3 Estado del cuello uterino.
4.4 La valoracin fetal y datos complementarios.
Gestacin entre 20 y 37 semanas a partir de la fecha de ltima menstruacin
confiable. Para confirmar el diagnstico, se debe apoyar o correlacionarse los
aspectos clnicos y de gabinete (Ultrasonografia)
Si existe duda sobre la fecha de la ltima menstruacin o sta se desconoce, el peso
y la madurez fetal son los signos de mayor importancia. La medida de la altura uterina
y la biometra por ultrasonografia son los elementos ms importantes que ayudan al
diagnstico del embarazo pretrmino.
Presencia de contracciones uterinas regulares (dos ms contracciones en 10
minutos) ms de 6 en una hora.
Modificaciones cervicales: Borramiento o inicio de dilatacin Cuantificacin del ndice
tocoltico: Si es igual o mayor a 3, apoya el diagnstico de amenaza de parto
pretrmino y se debe iniciar tratamiento.
VALORACIN DE TOCOLISIS
PARAMETRO
Actividad
Uterina
Presentacin
Metrorragia
Consistencia
Dilatacin
Borramiento
Posicin
O
Ausente
1
Irregular
2
Regular
Peloteando
Ausente
Rgida
0
<30%
Posterior
Insinuada
Escasa
Media
1
30-50%
Media
Encajada
Abundante
Blanda
2
>50%
Central
5. CONDUCTA.
Los criterios para el tratamiento de la amenaza de parto pretrmino son:
que haya inmadurez pulmonar, feto sano, que no existan contraindicaciones
Mdicas ni obsttricas, que haya posibilidades de xito.
5.1 Establecido el Diagnstico los objetivos fundamentales son:
Inhibir las contracciones uterinas (Toclisis con el frmaco adecuado.)

Acelerar la madurez pulmonar fetal
Tratar la patologa asociada
Coordinacin con neonatologa.
54
Cumplir las siguientes indicaciones:

Ingreso al servicio de partos
Tomar signos vitales, FCF
Carga intravenosa de 500 ml de Hartman o Solucin salina normal a pasar en una
hora. Luego 150 ml/hora.
Tocolticos Endovenosos bajo supervisin mdica
(ver cuadro anexo)
Reposo absoluto en decbito lateral.
Indicar exmenes
Si es posible: Ultrasonografia: evaluar:
Biometra fetal.
Cantidad del lquido amnitico.
Posible existencia de anomalas fetales o uterinas (miomas, tabicaciones,
etc.)
Localizacin placentaria. Grado de madurez (Grannum), presencia de
hematomas retrocoriales.
Perfil biofsico, peso fetal estimado. (Segn criterio mdico y disponibilidad
institucional).
La efectividad de la Toclisis se observa con dilatacin
de 4 cm o menos, en casos especiales se podrn tomar
otras medidas.
Una vez controlada la contractilidad uterina a menos de 3 contracciones por

hora, deber ajustarse a la dosis til menor posible y mantenerla por espacio de
4 horas, luego traslaparla a va oral administrando la primera dosis 30 minutos
antes de suspender la va intravenosa.
Los uteroinhibidores orales ms utilizados son Salbutamol 4 mg y Fenoterol 5
mg, cada 6 horas; luego de iniciada la terapia oral trasladar la paciente a
encamados de alto riesgo o Perinatologa.
Si en un lapso de 4 horas contina la actividad uterina patolgica, recuerde
descartar la posibilidad de un Abrupcio de placenta con ultrasonografia, luego
cambie el medicamento a otro diferentes de los descritos en el cuadro anterior.
Si al cabo de 8 horas no se ha logrado detener la actividad uterina, considere
fallida la Toclisis, suspenda el medicamento uteroinhibidor y deje evolucionar
espontneamente, en lo posible sin utilizar oxitcicos, dado que en ocasiones
puede persistir la contractilidad sin producir avance en los cambios cervicales.
5.2 Maduracin Pulmonar Fetal.
En embarazos entre 24 a 34 semanas se administrar esteroides con Betametasona
12 mg IM cada 24 horas dos dosis Dexametasona a dosis de 8 mg EV una dosis.
Luego 6 mg EV cada 6 horas por 3 dosis. Tambin puede utilizarse el esquema de
Celestote Cronodose 12 mg Dexametasona 10 mg IM cada 12 horas por 48 horas.
Si hay evidencia de madurez pulmonar fetal los esteroides estn contraindicados, si
no se est seguro de madurez pulmonar fetal puede administrarlos segn el caso, las
dosis necesarias segn esquema.
55
5.3 EN HOSPITALIZACION.
Tratamiento de sostn (se debe mantener como mnimo 48 horas)
En el servicio de alto riesgo, en su primer da continuar en reposo absoluto en cama,
decbito lateral, control cada 4 horas de signos vitales, actividad uterina, FCF,
restriccin de exmenes vaginales, cumplir Tocolticos segn esquema de
tratamiento. Observar por 48 horas. Evaluar los exmenes solicitados a su ingreso y
tratar de establecer el diagnstico de la posible causa que desencaden las
contracciones uterinas e indicar tratamiento especfico.
En caso de presentarse nuevamente la actividad uterina Reiniciar tratamiento IV (si
no hay contraindicaciones), trasladar a la paciente al servicio de partos.
Durante el tratamiento hospitalario de sostn realizar: SIGNOS VITALES
MATERNOS Y FETALES cada 8 horas y reposo absoluto.
En su segundo da permitir reposo relativo, continuar con esquema de tero
inhibidores orales. Pudindose darle el alta al tercer da. Reducir la dosis de toclisis
a cada 8 horas.
5.4 SEGUIMIENTO: Tratamiento ambulatorio
Retorno gradual a sus actividades, con prohibicin de esfuerzos fsicos.
Tocolticos hasta alcanzar la semana 36. La dosis puede ser regulada de acuerdo
a la respuesta uterina y se aplicar en los casos en que la etiologa de la
Amenaza de parto prematuro se desconoce y no haya sido erradicada.
En los controles evaluar:

La contractilidad uterina referida por la paciente.
El crecimiento fetal (altura uterina y Ecografa)
Las condiciones cervicales.
El control ser en la consulta externa de alto riesgo.
RECOMENDACIONES: La paciente acudir al Hospital cuando:

la dinmica uterina aparezca, presencia de sangramiento o
expulsin de lquido por vagina y suspender las
relaciones sexuales. Dar indicacin de regresar en caso de
signos y sntomas de alarma.
5.5 ATENCION DEL PARTO.
En caso de falla del manejo con tero inhibidores o que la paciente se presente con
franco trabajo de parto y una dilatacin mayor de 4 centmetros, se proceder a la
atencin del parto con el siguiente criterio:
GENERALES.
Vigilancia estricta del trabajo de parto, FCF, y signos vitales cada 30 minutos.
Monitoreo fetal.
Coordinar con pediatra Neonatlogo la atencin del parto y la atencin inmediata
del Recin
Nacido.
Evitar oxitcicos, amniotoma, uso de sedantes y uso de frceps. Realizar una
episiotomia amplia. Pasarla a sala de partos con dilatacin de 7 cm, avisarle al
pediatra con anticipacin. El parto ser atendido por Residente de mayor jerarqua o
Mdico de Staff.
56
De 26 a 31 semanas 6/7 das de edad gestacional y con peso fetal estimado (por
ultrasonografia) entre 500 y 1250 gr: Considerar parto va abdominal con
histerotoma amplia.
De 32 a 35 semanas de edad Gestacional: Presentacin de vrtice, membranas
ntegras: Progresin adecuada del trabajo de parto y frecuencia cardaca fetal
normal (monitoreo fetal): Parto Vaginal Atraumtico, Episiotoma amplia, Evitar uso
de oxitcicos y frceps.
En caso de no cumplirse con estos requisitos o la presentacin es anormal:
CESAREA. (VER CAPITULO V: NORMA CESAREA)
TOCOLITICOS RECOMENDADOS PARA LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

TOCOLITICO
Beta Mimticos
DOSIS Y
ADMINISTRACIN
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
MATERNOS
Terbutalina .25 mg SC
cada 20 minutos a 3
horas (mantener el pulso
no mayor de 120 latidos
por minuto)
Ritodrine dosis inicial 50 a
100 g/min, incrementar 50
g/min cada 10 minutos
hasta que las contracciones
cesan o cesan los efectos
adversos. Dosis mxima
350 g/min.
Arritmia cardiaca
Arritmia cardiaca o
cardiopulmonar, edema
pulmonar, isquemia
miocrdica, hipotensin y
taquicardia.
Hiperglicemia metablica,
hiperinsulinemia,
hipocalemia, antidiuresis,
alteracin de la funcin
tiroidea.
Temblor fisiolgico,
palpitaciones, nerviosismo,
nauseas y vmitos, fiebre,
alucinaciones.
Enfermedad tiroidea no
controlada
Diabetes mellitus no
controlada
Sulfato de
Magnesio
4-6 gr de inicio a pasar en

20 minutos, luego 2-3 gr/hr
Miastemia grave
Bloqueadores
de canales de
Calcio
30 mg dosis inicial, luego

10-20 mg cada 4-6 horas.
Inhibidor de
Prostaglandina
s sintticas
Indometacina iniciar dosis a

50 mg rectal o 50-100 va
oral oral, luego 25-50 mg
oral cada 6 horas por 48
horas.
Ketorolaco dosis inicial de
60 mg intramuscular, luego
30 mg intramuscular cada 6
horas por 48 horas.
Sulindac, 200 mg oral cada
12 horas por 48 horas.
Enfermedad cardaca,
use con precaucin en
insuficiencia renal,
hipotensin materna
(90/50 mmhg), evitar
usar concomitante con
sulfato de magnesio
Presencia de dao
hepatico y renal
significativo,
57
EFECTOS
SECUNDARIOS EN
FETO Y NEONATO
Taquicardia fetal,
hiperinsulinemia,
hiperglicemia, hipertrofia
septal y miocrdica,
isquemia miocrdica.
Taquicardia neonatal,
hipoglicemia,
hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia,
hipotensin, hemorragia
intraventricular.
Calores, Letargia, cefalea,

dolor muscular, dipoplia,
edema pulmonar,
resequedad bucal, arresto
cardiaco
Mareos, Cefalea, nauseas,
hipotensin transitoria.
Letargia, hipotona,
depresin respiratoria,
desmineralizacin con su
uso prolongado
Nauseas, pirosis
Constriccin del ductus

arterioso, hipertensin
pulmonar, decremento
revesible de la funcin
renal con
oligohiframanios,
hemorragia
intraventricular,
hiperbilirrubinemia,
enterocolitis necrotizante
Aun no descritos.
CONTRAINDICACIONES PARA LA INHIBICION DEL TRABAJO DE PARTO

ABSOLUTAS
RELATIVAS
Ruptura de membranas con sospecha o evidencia de Polihidramnios.
infeccin corioamnitica
Abruptio Placentae.
Eritroblastosis fetal
Placenta previa con hemorragia importante
Hipertensin Arterial Crnica
Cetoacidosis Diabtica
Rotura prematura de membranas
Nefropatas graves
Infeccin urinaria no tratada.
Preeclampsia severa o Eclampsia.
Deterioro del grado de
bienestar fetal
Retardo severo del crecimiento intrauterino
Cardiopata descompensada
Trabajo de parto avanzado (dilatacin
cervical de mayor de 4cm) y membranas que
protruyen.
Madurez pulmonar documentada.
Feto muerto.
Malformaciones graves incompatibles con la vida.
Hospital Nacional de Maternidad.

Tasa de supervivencia por peso
al nacer.
Hospital 1 de Mayo I.S.S.S.

Tasa de supervivencia por Edad gestacional
Peso al nacer
(gr.)
%de
supervivencia
Edad
gestacional
%de supervivencia
500
501-750
751-1000
1001-1250
1251-1500
1501-2000
2001-2500
2501-3000
3001-3500
3501-4000
4000
0
33
54
65
84
95
98
500-749
750-999
1000-1249
1250-1499
1500-1999
2000-2499
2500-2999
3000-3499
3500-3999
4000
18.52
27.27
59.32
83.78
93.92
98.14
99.54
99.81
99.60
99.12
Fuente Unidad Neonatologa Hospital Nacional de Maternidad. Datos 1997

Unidad Neonatologa Hospital 1 de Mayo I.S.S.S. Datos establecidos con
criterios neonatales. 2000
58
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

(ABRUPTIO PLACENTAE, HEMORRAGIA ACCIDENTAL)
1. DEFINICIN:
Es la separacin total o parcial de la placenta normalmente insertada de la decidua basal
en la cavidad uterina, que ocurre despus de las 22 semanas de gestacin y antes del
tercer perodo del trabajo de parto.
2. EPIDEMIOLOGA:
La frecuencia reportada mundialmente es de 0.5 a 1.3%, ocurre en aproximadamente 1 de
200 partos. El 75% de abruptio placentae se produce antes de la semana 38 de gestacin.
La mortalidad perinatal es superior al 30% . Del Total de las muertes fetales el abruptio
representa el 12% y un 25% de los sobrevivientes presenta dficit neurolgico al primer ao
de vida.
( Prichard)
La mortalidad materna es menor del 1%. En el hospital Nacional de Maternidad la incidencia
es de 1 en 249 partos.
3. ETIOLOGA:
Es desconocida. Se cree que se debe a los siguientes factores: Defectos placentarios
vasculares, stos provocan rotura de los pequeos vasos arteriales de la decidua basal o a
partir de vasos feto-placentarios, formando un hematoma retroplacentario.
4. FACTORES ASOCIADOS:
4.1 Preeclampsia y otros trastornos hipertensivos asociados (50%)
4.2 Historia previa de abruptio placentae (10%)
4.3 Alta multiparidad
4.4 Cordn umbilical corto(menos de 20 cms)
4.5 Sndrome de hipotensin supina (Compresin de la vena cava inferior)
4.6 Hiperdinamias (hipertona)
4.7 Trauma abdominal o uterino
4.8 Deficiencias nutricionales (cido flico)
4.9 Interferencia con el desarrollo del trofoblasto
4.10Malformaciones o tumoraciones uterinas (teros septados, miomas)
4.11Ruptura de membranas
4.12Amniocentesis
4.13Tabaquismo (Ms de 20 cigarrillos diarios)
4.14Alcoholismo
4.15Usuaria de cocana
4.16Uso de oxitcicos
4.17Trombofilias
5. DIAGNSTICO
Es eminentemente Clnico, la USG detecta solamente un 25% de los casos.
5.1 CLNICO: Generalmente cuando el caso es severo el diagnstico es fcil, no as cuando
es leve ya que plantea dudas diagnsticas.
59
Habitualmente existe:
Sangrado oscuro (80%), la hemorragia puede ser interna (oculta) o externa (visible)
Dolor abdominal de intensidad variable, puede ser localizado o generalizado 66%
Anomalas de la contractilidad uterina: irritabilidad uterina o Hipertona uterina 17%,
taquisistolia 17%.
Incremento del tamao del tero (Hemorragia oculta)
El lquido amnitico puede ser sanguinolento o de color vinoso
Alteraciones del estado materno (Shock)
Alteraciones del estado fetal: SFA, muerte fetal 15%.
Coagulopata de consumo: Fibrinolisis con disminucin de los niveles de fibrinogeno
esta es la causa ms comn de instalacin sbita de CID con hipofibrinogenemia.
La Coagulopata es progresiva si el tero no es evacuado.
Anemia: Se correlaciona con la intensidad de la prdida hemtica.
Riesgo de recurrencia es 10 veces mayor.
Salud fetal normal previa al evento en la mayora de los casos ( la evaluacin del
bienestar fetal no es predictiva)
GRADOS CLNICOS
Grado I (Leve)
Hemorragia vaginal es leve(menos de
100ml).
Dolor es mnimo.
No hay signos de hipovolemia, shock o
SFA.
No coaugulopata
Contracciones uterinas son normales o
solo revelan cierto grado de polisistolia
(hipertona leve).
Feto vivo y con tonos cardacos
normales sin evidencia de sufrimiento.
Grado II (Moderado)
Hemorragia es visible. La cuanta de
sangramiento es de 100-500 ml.
La hemorragia puede no ser visible
(oculta)
Dolor abdominal es intenso e intermitente
(dolor a la palpacin de la paredes uterina)
Hipertona moderada.
Estado Fetal comprometido, con cambios
en la
FCF
( hipoxia)
Estado subclnica de CID
Desprendimiento de menos del 30%
Desprendimiento placentario del 30 al 50%
Grado III (Severo)

Hemorragia: interna o externa
profusa ms de 500ml.
Hipovolemia materna que puede
llegar hasta el Shock.
Dolor abdominal importante y
persistente
( generalizado)
Hipertona, polisistolia uterina(tero
tetnico y muy reactivo a la
palpacin)
CID clnica. IRA
Feto casi siempre
Desprendimiento placentario 50 y el
100%
5.2 AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE.

Los exmenes bsicos incluyen:
Fibringeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
medicin de dmero D.
Calcio srico
Evaluacin de la formacin y retraccin del cogulo
Evaluar el tiempo de desintegracin del cogulo que si es en trmino de 30 minutos
indica fibrinolisis
Pruebas de actividad fibrinoltica
Monitorizacin biofsica de la madre y el feto (MFE)
Ultrasonografa.
60
5.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Sntomas
Inicio
Hemorragia
Desprendimiento Prematuro de Placenta

Brusco
Placenta Previa
Comienzo insidioso.
Obscura, cogulos
Hemorragia roja, progresiva, intermitente y

abundante
Ms grave de lo que aparenta la cuanta de la Se correlaciona con la hemorragia
hemorragia
No dolor
Abdominal o uterino de intensidad variable
Utero duro con presentacin fija a pelvis,
tero blando con presentacin alta, con
frecuencia se observan anomalas de la
presentacin (puede haber contracciones
uterinas)
Estado general
Dolor
Exploracin
Feto
SFA rpido
Durante el parto
Hipertona y disminucin de la hemorragia
Casi siempre bien y puede haber

contracciones uterinas
Contracciones normales y aumento de la
hemorragia.
No olvidar tomar en cuenta en diagnstico diferencial

prematuro.
la Amenaza de parto
6. COMPLICACIONES:
Generalmente estn en relacin al tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y la
expulsin de la placenta:
6.1 MATERNAS:
Atona uterina, shock hipovolmico, alteraciones de la coagulacin(10%), embolismo
pulmonar, necrosis isquemia de rganos distantes (rin, hipfisis), insuficiencia renal
aguda (3%), necrosis tubular o cortical renal, tero con infiltracin hemorrgica en el
miometrio (tero de Couvalaire).
6.2 FETALES: anemia, CID, muerte neonatal temprana y bito fetal
7. CONDUCTA:
Depende de los grados de severidad. Est orientado a terminar con la gestacin.
7.1 MEDIDAS GENERALES EN EMERGENCIA.
Hospitalizacin.
Ingrese al servicio de partos.
Reposo en decbito lateral.
Manejo del estado de shock:(ver norma de shock hipovolemico).
Pruebas de coagulacin: Fibringeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y
valor de tromboplastina, prueba del tubo (Lee-White).
Medicin de dmero D
Nitrgeno ureico, creatinina
Densidad urinaria
Demarcacin del fondo uterino con tinta indeleble
Sangre fresca, crioprecipitado, concentrado de plaquetas (si cuenta es menor de
50,000), plasma fresco.
Si se presentan trastornos de la coagulacin (coagulopata): NO USAR HEPARINA.
61
Monitorizacin fetal intensiva pre-parto

Oxgeno con mascarilla
Ultrasonografa (si es posible)
Una unidad de plasma fresco incrementa la concentracin de fibringeno

en aproximadamente 25 mg/dl.
Los crioprecipitados contienen 25 mg. de fibringeno por bolsa.
7.2 MEDIDAS ESPECIFICAS:
La finalizacin de la gestacin depender de la supervivencia fetal, la edad gestacional,
estado cervical y la condicin materno-fetal.
MANEJO EXPECTANTE:
Est indicado slo en los grados leves con feto prematuro vivo, sin trabajo de parto y
condicin materno-fetal estable. Debe de realizarse monitoreo fetal estricto y
ultrasonografas seriadas para evaluar si el grado de abruptio avanza.
Determinacin de hematocrito y hemoglobina (de forma seriada segn el caso).
Madurez pulmonar fetal. Est contraindicado el uso de tero inhibidores.
TERMINACIN DE LA GESTACIN:
Est indicada cuando la condicin materna o fetal es inestable, si existe sufrimiento
fetal (SF) independiente de la edad gestacional y cuando el embarazo es de trmino
o las expectativas de sobrevida neonatal son favorables.
VA DEL PARTO:
Parto vaginal espontneo o conducido a corto plazo, s condiciones obsttricas
son
favorables:
Multpara, cuello con modificaciones de dilatacin y borramiento, condicin
materno-fetal estable.
PRACTICAR AMNIOTOMA PRECOZ y Conduccin del parto.
CESREA. Condiciones:
Si parto no se da a corto plazo, SFA, abruptio severo con feto viable, hemorragia
severa que compromete la vida de la madre independiente de si el feto est vivo
o muerto y si no cumple con los requisitos para parto vaginal.
La atencin del parto ser de responsabilidad del residente III, residente de
especialidades o mdico de staff y pediatra neonatlogo.
MANEJO DE CID DE ACUERDO A PROTOCOLO.
CONDUCTA POST-PARTO.
Monitorizacin materna de signos vitales (TA, pulso) con balance hdrico, volumen
urinario horario, PVC, hematocrito y hemoglobina seriados.
Transfundir sangre fresca segn pruebas de laboratorio y de coagulacin:
Fibringeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y valor de tromboplastina.
Cuantificacin del sangramiento vaginal e involucin uterina, si presenta atona
uterina siga protocolo especfico de manejo de atona segn norma.
Uso de macrodosis de oxitocina de 20 a 40 mU/min por 24 horas.
Continuar manejo de coagulopata.
62
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ABRUPTIO PLACENTAE.
EMERGENCIA
COMUNICARSE
INMEDIATAMENTE CON
PERSONAL MDICO DE
PARTOS
SERVICIO DE PARTOS
GRADO LEVE
GRADO SEVERO
GRADO MODERADO
MONITOREO FETAL INTENSIVO

PRE E INTRA PARTO
AMNIOTOMA PRECOZ
USG
HOSPITALIZACIN: INGRESE AL
SERVICIO DE PARTOS.
MANEJO DEL ESTADO DE SHOCK
MONITORIZACIN MATERNA DE
SIGNOS VITALES
PRUEBAS DE COAGULACIN
SANGRE FRESCA
CLASIFICACIN CLNICA DEL

ABRUPTIO
SI ES SEVERO: PVC
USG
PARTO VAGINAL ESPONTNEO O

CONDUCIDO, SI HAY CONDICIONES
OBSTTRICAS FAVORABLES A
CORTO PLAZO.
PARTO ABDOMINAL
SI PARTO A LARGO
PLAZO O DETERIORO
MATERNO-FETAL
ESTABILIZACIN DEL
ESTADO GENERAL
MANEJO DE
COAGULOPATA
CONDUCCIN
RESPUESTA FAVORABLE
PARTO VAGINAL A
CORTO PLAZO
RESPUESTA NO FAVORABLE:
PARTO ABDMINAL
MANEJO POST-PARTO
MONITORIZACIN MATERNA
TRANSFUNDIR SANGRE FRESCA
MANEJO DE LA COAGULOPATA
MACRODOSIS DE OXITOCINA
SI PRESENTA ATONA IRREVERSIBLE:
HISTERECTOMA.
63
PLACENTA PREVIA (Hemorragia Inevitable).
1. DEFINICION
Es la condicin en la cual la placenta se implanta en el segmento inferior del tero, pudiendo
llegar a cubrir o no el orificio cervical interno.
2. EPIDEMIOLOGIA.
La frecuencia reportada es variable de 1/200 a 250 partos (0.4 al 0.5%) en pacientes que
han cursado con sntomas clnicos. Por estudio confirmado por Anatomopatolgica puede
incrementarse su frecuencia. En el Hospital Nacional de Maternidad la prevalencia es el
2.3% del total de partos, un promedio anual de 89.7casos, con una frecuencia de 1/175
partos.
3. FACTORES ASOCIADOS.
3.1 Anomalas en el momento de la nidacin ovular (retraso), fecundacin tarda,
hipermotilidad tuba rica. transformacin irregular del endometrio en la segunda mitad del
ciclo.
3.2 Legrados a repeticin, endometritis, miomas, multiparidad, ciruga previa, embarazo
mltiple, edad materna avanzada.
4. CLASIFICACION.
En trminos generales la placenta previa puede ser Oclusiva y No Oclusiva.
Al final del embarazo y de acuerdo a la localizacin placentaria con relacin al orificio
cervical interno pueden presentarse las siguientes variedades anatmicas:
A. INSERCION BAJA.
(Tipo IV)
B. MARGINAL.
(Tipo III)
El borde placentario se encuentra en el segmento

inferior a menos de 7 cms. del orificio cervical interno.
El borde placentario alcanza los mrgenes del orificio

cervical interno.
La placenta cubre el orificio cervical interno cuando

el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay
una dilatacin igual o mayor a 3 cms. solo cubre
parcialmente el orificio cervical interno.
C. CENTRAL PARCIAL.
(Tipo II)
La placenta cubre la totalidad del orificio cervical

interno an con dilatacin avanzada.
D. CENTRAL TOTAL.
(Tipo I)
5. DIAGNOSTICO.
5.1 CLINICO
Generalmente existe como datos cardinales hemorragia genital espontnea de color rojo
rutilante en cantidad variable, esta no se acompaa de dolor, es de carcter
64
intermitente, con tendencia a hacerse progresivamente mas frecuente y mas intensa

(grave).
CARACTERISTICAS DE LA HEMORRAGIA VAGINAL.

PRIMER EPISODIO
SEGUNDO EPISODIO
SIGUIENTES EPISODIOS.
Espontneo (inesperado), no se acompaa de dolor,

cesa espontneamente, generalmente se
presenta despus de las 28-30 semanas (no
excluye que se pueda presentar antes)
Ms cuantiosa (intervalo de aparecimiento es
variable), igual caracterstica.
Ms intensas y frecuentes en forma progresiva,
presencia de anemia materna.
Durante el trabajo de parto la hemorragia puede ser de magnitud

considerable debido a la separacin de la placenta del segmento
y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna.
Examen fsico obsttrico: A la palpacin: tero blando, indoloro de tamao adecuado para
la edad gestacional, permite apreciar las partes fetales, las condiciones del feto son
estables y pueden acompaarse de presentaciones anormales
5.2 AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE.
Ultrasonografa: Ofrece seguridad diagnstica del 95% en cualquier semana de la
gestacin
5.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Principalmente con desprendimiento prematuro de placenta (ver Abruptio de
placenta)
Rotura del seno marginal
Lesiones de cervix, vagina y vulva( vrices)
Rotura uterina (excepcional)
Rotura de vasa previa.
Causas Extragenitales (Hemorroides, hematuria)
6. CONDUCTA.
Toda paciente que llegue a Emergencia con sangramiento del segundo trimestre tardo o
tercer trimestre a la cual a travs de la historia y examen fsico se le ha sospechado
Placenta Previa deben determinarse los siguientes parmetros a ser utilizados en su manejo
posterior:
6.1 Edad gestacional
6.2 Curso y magnitud de la hemorragia.
6.3 Estado de frecuencia cardiaca fetal.
6.4 Presencia o no de trabajo de parto
6.5 Presencia o no de complicaciones adicionales.
6.6 Tomar vena con catter grueso y pasar solucin de Hartman de acuerdo a gravedad del
sangrado.
6.7 Indicar exmenes: HT-Hb, prueba cruzada con dos unidades de sangre completa, TipeoRh, pruebas de coagulacin.
65
6.8 Indicar Ultrasonografa para determinar: variedad de insercin de placenta, presentacin,

peso fetal-edad gestacional y cantidad de lquido amnitico.
6.9 Pasarla a trabajo de partos donde continuar vigilancia materno fetal mientras se
reportan exmenes de laboratorio, se estabiliza en casos graves y se decide manejo
ulterior de acuerdo a los parmetros anteriores.
7. MEDIDAS ESPECIFICAS.
7.1 Si la hemorragia es severa o grave, independiente de la edad gestacional, variedad de
placenta previa, presencia o no de trabajo de parto: tratar el choque hipovolmico y
realice cesrea urgente.
7.2 Si el sangramiento no es grave y la condicin materno fetal es estable aplicar el siguiente
algoritmo:
Placenta Previa
Placenta Previa Total
Insercin Baja o Marginal
< 36 semanas
>36 semanas
< 36 semanas
>36 semanas
Cesrea
Sin trabajo Con trabajo

de parto
de parto
Sin trabajo Con trabajo

de parto
de parto
Sin trabajo
de parto
Observar
Maduracin *.
Observacin Toclisis
Maduracin* MgSO4
Maduracin*
Observacin
Placenta
Otro caso
marginal
de marginal
posterior o insercin baja
en primigesta
Cesrea
*Maduracin en < de 34 sem
66
Amniotoma, Oxitcicos o
Cesrea
7.3 La observacin consistir en:

Manejo en servicio de Alto Riesgo.
No tacto vaginal.
Vigilar sangramiento y actividad uterina.
Signos vitales cada 4 horas.
NST cada 24-48 horas.
Ht-Hb seriado de acuerdo al caso.
Mantener sangre lista y transfundir segn necesidad.
Protocolo de observacin:
Si es de Insercin baja, observar por 72 horas, en ausencia de sangrado y
presencia de bienestar fetal, dar alta con recomendaciones precisas y por
escrito.
Si es marginal, parcial o total, de preferencia la hospitalizacin debe de ser
permanente hasta que se indique evacuacin por haber alcanzado las 36
semanas, inicie trabajo de parto, presente hemorragia o presente sufrimiento
fetal agudo.
La posicin de la placenta debe cambiar con el tiempo, dar 15 das de intervalo
entre exmenes ultrasonogrficos.
Al existir estando en perodo de observacin sangrado leve a repeticin,
transfundir cuando sea necesario y permitir opcionalmente solo dos episodios
de sangrado, al tercero evacuar por cesrea.
7.4 LA CESAREA.
Respecto a la anestesia, si la placenta previa es de insercin baja, marginal o parcial,
puede administrarse anestesia regional.
Si la placenta es central total, dada la posibilidad de hemorragia intensa transciruga o
de necesitar histerectoma, es recomendable realizar la cesrea con anestesia general
sin halogenados.
La incisin en tero ser segmentara transversa tipo Kerr, excepto en placenta central
total con extensin a la cara anterior del tero en la cual se realizar incisin vertical o
Krning o corporal.
El Gineclogo, con la informacin del posicionamiento de la placenta que d la
ultrasonografa podr variar la recomendacin anterior y adicionalmente podr disear
con antelacin hacia donde va a apartar la placenta, y como extraer al feto.
Asegrese de tener listas dos unidades de sangre para utilizar en cualquier necesidad.
7.4 CONSIDERACIONES ESPECIALES.
Recuerde que la placenta previa al sangrar se puede despegar y producir un cuadro de
desprendimiento de placenta con presencia de dolor y cambios en la frecuencia
cardiaca fetal, dado que la morbilidad neonatal se incrementa hay que ser mas agresivo
en la conducta de evacuacin.
La placenta previa central se acompaa de Acretismo en un 25% de los casos, por lo
que la cesrea debe ser realizada por personal entrenado en histerectoma obsttrica.
En una cesrea por cualquier otra causa en donde no existe un diagnstico previo de
placenta previa, se sospecha observando vrices en el segmento inferior, antes de
realizar la histerotoma preprese a encontrar dificultad para apartar la placenta y
extraer al feto.
Si existe ausencia de ultrasonografista por nocturnidad o da festivo:
Si el sangrado es leve, obsrvela y realice la ultrasonografa al menor tiempo
disponible el da siguiente, no la examine plvicamente.
67
Si el sangrado es grave, tenga o no trabajo de parto, con la paciente en sala de

operaciones, realizar vaginal estril con cesrea lista.
8. COMPLICACIONES.
8.1 MATERNA: Shock hipovolmico, Traumatismo operatorio, Infecciones, Embolismo
pulmonar, desprendimiento de Placenta, Acretismo Placentario. Consultar las conductas
o manejos especficos de cada patologa en esta norma.
8.2 FETALES: Prematurez (60% mortalidad perinatal), asfixia intrauterina, lesin durante
el nacimiento, hemorragia fetal.
Si se presenta alguna complicacin, la conducta ser de acuerdo a la patologa. Ver en
esta norma segn caso.
9. CONDUCTA DURANTE EL ALUMBRAMIENTO:
Si el parto fue vaginal vigilar cuidadosamente el alumbramiento:
9.1 Si la expulsin placentaria no se produce y la hemorragia es abundante, recurrir a la
extraccin manual de la placenta inmediatamente.
9.2 Coordinar con el anestesista manejo de shock hipovolmico si se presenta.
9.3 Despus de expulsada la placenta administrar oxitocina .
9.4 Control estricto de signos vitales.
9.5 Si la expulsin placentaria se produce sin ninguna complicacin: oxitcicos.
68
OBITO FETAL
1. DEFINICION
Se define como la muerte fetal in tero a partir de las 20 semanas y/o un peso mayor de 500
gramos hasta el momento del parto.
2. INCIDENCIA:
4-10 por 1000 nacidos vivos.
3. ETIOLOGIA:
3.1 Causas desconocidas 57%
3.2 Causas fetales 25%.
Malformaciones mltiples.
Anomalas cromosmicas.
Displasias.
Metablicas.
3.3 Causas maternas 4%
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Anticoagulante lpico.
Trauma materno
Embarazo prolongado.
Infecciones intrauterinas:TORCH.
3.4 Causas placentarias y cordn 14%
Corioamnionitis.
Abruptio de placenta.
Nudos o compresin de cordn.
Transfusin feto-materna (Isoinmunizacin Rh).
RCIU.
4. DIAGNOSTICO
4.1 CLINICO:
Ausencia de movimientos fetales durante horas, 1 2 das.
No auscultacin de foco fetal con doppler.
Tamao uterino no corresponde con la edad gestacional.
4.2 MTODOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
Ultrasonografa: Ausencia de latido cardaco y movimientos fetales.
Rx de abdomen: Superposicin de los huesos del crneo, curvatura exagerada de la
columna fetal,
Perfil de coagulacin: Fibringeno, plaquetas, TT, TPT.
4.3 ESTUDIO ETIOLOGICO:
Materno: Glucosa, Tipeo, aglutininas, VDRL
Pruebas para infeccin TORCH Y Anticuerpos antifosfolpidos
Estudio citogentico.
Recurrencia: Riesgo relativo aumenta 8 veces.
69
5. COMPLICACIONES:
CID, porque al liberarse substancias tromboplsticas del producto de la concepcin que se
degeneran, produce hipofibrinogenemia y coagulopata de consumo por la activacin de la
va extrnseca de la coagulacin con consumo de factores V, VIII, Fibringeno, plaquetas y
protrombina. Un 25% de las pacientes con feto muerto por mas de 4 semanas, desarrollan
CID, por coagulopata de consumo.
6. MANEJO CLINICO:
6.1 MANEJO ACTIVO:
Considerar la edad gestacional para decidir si se realiza evacuacin con Misoprostol .
Maduracin cervical con Misoprostol previo al uso de oxitocina, o induccin con oxitocina.
Eficacia de las prostaglandinas es ms del 90%.
6.2 MANEJO CONSERVADOR:
Si la paciente opta por el manejo conservador, esperando la evacuacin espontnea, debe
realizarse perfil de coagulacin cada semana y si el fibringeno es menor de 200 y
plaquetas menor de 100,000 se procede a evacuacin.
Pronstico: 90% desarrollan parto espontneo dentro de las siguientes 3 semanas de la
deteccin de la muerte fetal.
6.3 MUERTE FETAL EN EMBARAZO GEMELAR CON UN FETO VIVO.
Determinar si el embarazo gemelar es monocorinico o dicorinico, porque el
monocorinioco tiene mayor riesgo de producir el mismo cuadro en el otro gemelo, por
el paso de la tromboplastina.
Estudio seriado de las pruebas de coagulacin.
Pueden ser usadas bajas dosis de heparina.
Parto temprano.
Soporte psico-social.
6.4 ESTUDIO POST-OBITO.
FETO:
Estudio de placenta.
Autopsia.
6.5 EL CIRCULAR DE CORDN:
Dado adems de los casos de nudo verdadero, o que el cordn se encuentre por delante
de la cabeza fetal, en todos estos casos el cordn se puede apretar y producirse la muerte
fetal; es improbable saber en que casos y cuando se podra producir el acontecimiento,
por lo que la literatura mundial califica estas muertes de no prevenibles.
que el cordn umbilical es una estructura larga y el feto es mvil, este se puede enrollar
en cualquier parte del feto como pies, brazos, cuerpo en bandolera y nuca, este suceso es
comn encontrndolo en un 30% de todos los partos atendidos en el ISSS,
6.6 CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO.
Control de HT-Hb, pruebas de coagulacin 6 horas post parto.

Si desarrolla CID ver manejo de CID.
Si todo normal norma de puerperio normal
Si madre Rh- no sensibilizada administrar antiinmunoglobulina anti Rh.
70
Suprimir lactancia.
Consejera en planificacin familiar, psicolgica y gentico.
EMBARAZO PROLONGADO
1. DEFINICIN.
Toda gestacin que cumple ms de 42 semanas o 294 das de amenorrea a partir del primer
da del ltimo perodo menstrual de un ciclo regular de 28 das.
2. ETIOLOGA.
No se conoce con exactitud. Se ha observado en: malformaciones fetales como anencefalia
(insuficiencia adenohipofisiaria), deficiencia de produccin de prostaglandinas:
refractariedad del cervix a las prostaglandinas endgenas, deficiencia de esteroides
suprarrenales y desequilibrio hormonal con predominio de progesterona y deficiencia
placentaria de sulfatasa.
3. EPIDEMIOLOGIA.
En el mbito mundial su frecuencia oscila entre el 3 y el 14%. En el Hospital Nacional de
Maternidad para la edad gestacional arriba de las 41 semanas de edad gestacional, para
1996 signific el 11%, 1997 el 10.9%, en 1998 el 11%, y para 1999 el 10.2%. (incidencia
promedio del 10.7%)
4. DIAGNOSTICO
4.1 CLINICO
Los ltimos tres ciclos menstruales hayan sido regulares(sin uso de
anticonceptivos).
Conocimiento exacto de la fecha de la ltima menstruacin
Fecha de aparecimiento de nuseas, vmitos y su amenorrea
Fecha de la prueba de embarazo positiva y su amenorrea
Correlacin adecuada y precoz entre amenorrea y crecimiento uterino en su control
prenatal.
Estimacin sonogrfica previa y temprana de la edad gestacional
( menor de 12 semanas).
4.2 FACTORES DE RIESGO a tomar en cuenta y que son de importancia para la conducta
a seguir:
Su relacin a condiciones fetales de alto riesgo y una mortalidad perinatal elevada
Se puede presentar como macrosoma o retardo del crecimiento intrauterino.
Favorece el aparecimiento del Sndrome de aspiracin de meconio, hipoxia y trauma
obsttrico.
4.3 LABORATORIO Y GABINETE
Ultrasonografa: Determinar el grado de madurez placentaria, volumen de lquido

amnitico y Fetometra. Otros indicadores USG de madurez fetal individualizando
cada caso.
Amniocentesis: Determinar coloracin del lquido amnitico, test de Clements,

presencia de clulas naranja en los casos de amenorrea dudosa con sospecha
ultrasonogrfica de RCIU.
71
5. CONDUCTA.
5.1 El manejo es expectante mientras se confirman las 42 semanas y no ha
desencadenado
trabajo de parto y no haya contraindicaciones materno-fetales.
5.2
Intervencionista:
Consiste en la interrupcin del embarazo al confirmar las 42 semanas, independiente
de la condicin materno fetal. No obstante en nuestro pas dado a las condiciones
socio culturales se podr tomar esta conducta a partir de las 41 semanas.
Si no hay trabajo de parto y las condiciones cervicales no son favorables.

Antes de utilizar cualquier procedimiento practicar Pruebas de bienestar
fetal, Perfil biofsico y Ultrasonografa.
Si todas las pruebas son normales y presentacin de vrtice. Indicar
maduracin cervical con Prostaglandinas ( PGE 2 ) en gel o Misoprostol
(ver maduracin cervical), baln intracervical.
Si el cervix es favorable para induccin (ver Bishop) proceda a induccin
con Oxitocina ms monitoreo fetal intraparto. Practicar anmiotoma
temprana para evaluar lquido amnitico.
De encontrarse alteracin en las pruebas, se deber proceder de forma
inmediata a la interrupcin del embarazo va abdominal. (ver flujograma)
En caso de trabajo de parto espontneo, se efectuar monitoreo fetal intraparto.

Practicar amniotoma temprana, evaluar el lquido amnitico. Si el lquido es
claro o teido de meconio y no presenta alteraciones en las pruebas fetales,
continuar con monitoreo estricto.
En el caso de presentar alteraciones compatibles con SFA, indicar cesrea.
Atencin del parto

Si el parto es vaginal, seguir las normas de atencin.
La atencin del parto ser por el residente de tercer ao. Y para la atencin
del recin nacido se deber coordinar con el pediatra residente de
neonatologa.
72
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE EMBARAZO PROLONGADO

EMBARAZO PROLONGADO
VIGILANCIA DE ESTADO DE SALUD FETAL

( Pruebas de bienestar fetal)
ANORMAL
Criterios a considerar
NORMAL
SIN DISTOCIA
Cuello Favorable
Cuello No Favorable
NST no reactivo + OCT positivo

Perfil Biofsico de 0-4 puntos
Amniocentesis: Lquido Meconial
Induccin Oxitocina
Monitoreo
Amniotoma
(si meconial,
ver protocolo)
CESAREA
( Evite S. de aspiracin meconial )
Si presenta SFA
PARTO ser atendido por Residente de mayor jerarqua

RN ser atendido por Residente de neonatologa.
73
Maduracin cervical
Monitoreo al iniciar
trabajo de parto
74
TRABAJO DE PARTO Y PARTO.
1. El proceso del parto se divide en tres etapas:

1.1 Primer perodo: Desde el inicio de las contracciones hasta total dilatada. Este a su vez
se divide en:
Fase latente, desde el inicio de las contracciones hasta el inicio de la fase activa
que generalmente ocurre a los 4 cms .
Fase activa, desde los 4 cms. de dilatacin hasta total dilatada.
1.2 Segundo perodo, desde total dilatada hasta el nacimiento.
1.3 Tercer perodo, desde el nacimiento hasta el alumbramiento.
VALORES NORMALES
Fase latente
Fase activa
Dilatacin
Descenso
Segundo perodo
NULPARA
20 horas mximo
MULTPARA
14 horas mximo
1 cms./hora MNIMO
1 cm./hora MNIMO
2 horas mximo
1.5 cms./hora MNIMO

2 cms./hora MNIMO
ximo
2. TRABAJO DE PARTO ANORMAL

2.1 Prolongacin del trabajo de parto cuando este evoluciona ms lento que los valores
normales.
2.2 Detencin del trabajo de parto, cuando la evolucin se detiene por completo.
PROTOTIPOS DE TRABAJO DE PARTO ANORMAL
FASE LATENTE PROLONGADA
FASE ACTIVA PROLONGADA (dilatacin)
DETENCIN DE FASE ACTIVA(dilatacin)
DESCENSO PROLONGADO
DETENCIN DEL DESCENSO
PROLONGACIN
DEL
SEGUNDO
PERODO
NULPARA
>20 horas
<1 cms/hora
>2 horas
< 1 cm/hora
>1 hora
>2 horas
MULTIPARA
>14 horas
<1.5 cms/hora
>2 horas
< 2 cms/hora
>1 hora
>2 horas
3. PROTOCOLO DE INGRESO.
La paciente que consulta por trabajo de parto ser evaluada inicialmente en emergencia o
admisin de partos, as:
3.1 Historia y anlisis de la hoja de seguimiento prenatal
3.2 Exmen fsico incluyendo signos vitales
3.3 Toma de frecuencia cardaca fetal
3.4 Evaluacin obsttrica que incluye altura uterina, presentacin, borramiento y dilatacin
cervical, estacin, estado de membranas, color de lquido amnitico
3.5 (si R de M), PELVIMETRIA CLNICA.
3.,6 Contractilidad uterina.
75
El mdico ingresar a la paciente a trabajo de parto si est en fase activa, si no lo est

puede manejarse ambulatoriamente, con recomendaciones de signos y sntomas de alarma
excepto en los siguientes casos:
Ruptura de membranas de ms de 12 horas
Deteccin de anormalidad en la madre
Irregularidad de frecuencia cardaca fetal
Anormalidad obsttrica (presentacin anormal, hemorragia, disminucin de
movimientos fetales, etc.)
3.7 Una vez ingresada:
Revalorar la informacin obtenida en la emergencia
Toma de exmenes de laboratorio, como hemoglobina, y si no los tiene del
prenatal, tipeo y Rh, VDRL, VIH (a disponibilidad).
Apertura del Partograma, llenando todos los datos que all van incluidos.
Monitoreo breve de acuerdo a disponibilidad.
4. EL PARTOGRAMA.
El partograma ha sido diseado para llevar la evolucin del trabajo de parto de forma
continua y de la manera ms objetiva posible. Permite ver la normalidad del proceso y
diagnosticar los prototipos de trabajo de parto anormal y tomar las medidas necesarias
cuando se presenten.
A nivel mundial los ms utilizados son el de Friedman, del CLAP y OMS. En nuestro medio
se ocupan los dos ltimos, los cuales son vlidos y de preferencia institucional. Se escribirn
otras notas diferentes al partograma slo en situaciones especiales.
5. CONDUCTA SEGN PROTOTIPO DE PARTO DISFUNCIONAL.
5.1 Fase latente prolongada.
Posibles causas:
Falso trabajo de parto
Sedacin o anestesia precoz
Ansiedad
Inmadurez cervical
5.1.1 Manejo:
OPCIN 1:
Reposo en decbito lateral.
Sedacin, ejemplo: Prometazina 50 mg. IM
Con ello entrarn en trabajo de parto el 80% en 6 horas
En el 15% se detendrn las contracciones, si es de trmino tiene la opcin de
inducir. 5% volver al mismo problema, entonces, conducir.
OPCION 2:
Conducir con oxitcicos desde un inicio.
La fase de latencia prolongada en ausencia de otra anormalidad no es indicacin de
cesrea. No se asocia a aumento de morbimortalidad perinatal.
5.2 Fase activa prolongada (dilatacin lenta)
Posibles causas
Relaciones feto-plvicas lmites
RPM
Disfuncin uterina
Decbito supino
Anestesia o analgesia
Sobredistensin uterina
Manejo:
Valoracin clnica de la relacin feto-plvicas por R3 o mayor jerarqua.
Valoracin clnica de las contracciones por 10 minutos en
decbito lateral
76
Si se sospecha DCP por moldeamiento en cono de la cabeza fetal, presentacin

alta, edema del cervix, realizar cesrea.
Si no se sospecha DCP:
S ansiosa, sedacin
Miccin espontanea
Si membranas ntegras, romperlas
Decbito lateral, Deambulacin, hidratacin.
S contracciones pobres en frecuencia o intensidad:

OPCION 1, esperar 2 horas a que mejore el trabajo con las acciones
anteriores.
OPCION 2, conducir con oxitcicos. (prueba de trabajo de 2 horas)
5.3 Detencin de la fase activa (aplanamiento de la curva por 2 horas o ms)
Posibles causas:
DCP
Posicin posterior o transversa
Deflexin de la cabeza fetal
Contractilidad deficiente
Manejo:
Evaluar contractilidad por 10 minutos
Investigar signos de DCP o reconsiderarlos
Si buena contractilidad realizar cesrea
Si la contractilidad es deficiente, rompa membranas si estn ntegras, decbito
lateral, hidrate con soluciones glucosadas y conduzca con oxitocina.
Reevale en 2 horas, si el trabajo de parto contina detenido o prolongado
mejor realice cesrea. Tome frecuencia cardaca fetal cada 15 minutos.
Recuerde que en casos de desproporcin marcada el tero detiene la
contractilidad como reaccin de defensa.
Ante la aparicin de lquido meconial espeso o trazos no alentadores de
monitoreo ante una detencin de la fase activa, descarte ruptura uterina y
realice cesrea.
5.4 Descenso prolongado y detencin del descenso.
Posibles causas:
DCP
Mala posicin de la cabeza fetal
Anestesia regional
Disfuncin uterina hipotnica.
Manejo:
Investigue presencia de signos de DCP, si los encuentra realice cesrea
En ausencia de signos de DCP:
Hidratacin con cristaloides.
Posicin vertical (con respaldo)
FCF cada 15 minutos
Amniotoma
Evacuacin de vejiga urinaria
Conduccin con oxitocina si hay disfuncin uterina hipotnica
Si con estas medidas, despus de 2 horas, contina detenido el
descenso,realice cesrea.
5.5 Prolongacin del segundo perodo.
77
Posibles causas:
DCP
Mala posicin de cabeza fetal (OPP)
Fatiga materna al pujo
Globo vesical
Disfuncin uterina hipotnica
Anestesia regional
Manejo:
Si hay signos de DCP realice cesrea
Si hay mala posicin de cabeza fetal, coloque a la madre en decbito
lateral o vertical y que puje a su demanda
Si hay globo vesical, cateterize
Si hay disfuncin uterina hipotnica, conducir con oxitocina
Si hay anestesia regional, espere a que disminuya su accin
Vigile la FCF cada 15 minutos
Si despus de una hora, con FCF normal y sin meconio, no se obtiene el
parto,realice cesrea. (Considerar la necesidad de rechazar la cabeza
por vagina al momento de realizar la cesrea).
Si sufrimiento fetal agudo, realice cesrea.
5.6 MANEJO SEGN PARTOGRAMA DE OMS.
Las lneas de alerta y accin dividen el partograma en tres reas especficas, que son:
Area de normalidad, todo el campo a la izquierda de la lnea de alerta,
Area de alerta, el rea entre la lnea de alerta y de accin,
Area de accin, el campo a la derecha de la lnea de accin, una curva que llega
a esta rea implica tomar una decisin inmediata.
6. DISTOCIAS FETALES
Criterios: Presentacin anormal, malformaciones fetales, macrosoma.
6.1 DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA POSICIN
OCCIPITOPOSTERIOR:
Criterio: (10-15% de los partos) Situacin longitudinal, occipucio situado en uno de
los cuadrantes posteriores de la pelvis con relacin al sacro materno.
Sospechar cuando: Parto de evolucin lenta, contracciones uterinas de escasa
calidad, perodo expulsivo prolongado (an con actividad uterina adecuada),
pelvimetria clnica le sugiere pelvis antropoide.
Tacto vaginal: Sutura sagital localizada en sentido anteroposterior, la fontanela
menor en relacin con el sacro y fontanela mayor con el pubis.
Causas: Tipo de pelvis: Antropoide (por acortamiento de los dimetros transversos)
Androide por dimetro interespinoso acortado y una excavacin sacra amplia.
CONDUCTA: Valorar la existencia de DCP, si existe: Cesrea.
Si se descarta: Conducta expectante: monitorizacin fetal, hidratacin, analgesia
materna y administracin de oxitocina, sin contracciones uterinas poco eficaces.
Se debe controlar hasta el perodo expulsivo. Si no se produce el encajamiento de
la presentacin se debe de realizar cesrea.
Si ocurre encajamiento de la presentacin, la evolucin marca la conducta:
Pelvis materna adecuada: Evolucin normal
Evolucin en occipito posterior persistente, pelvis no adecuada, posible DCP:
Valorar cesrea.
Pelvis adecuada, intentar:
Rotacin digital suave a occipito anterior con posible xito y parto normal
Actitud expectante, permitiendo la rotacin interna espontnea a occipito anterior
y la expulsin espontnea, realizar episiotomia amplia.
78
6.2 POSICIN OCCIPITO TRANSVERSA
Criterio diagnstico por tacto vaginal: Sutura sagital ocupa el dimetro plvico
transverso. La fontanela menor y mayor se sitan en los lados opuestos de la pelvis. Si
existe cierto grado de Deflexin, el occipucio y la frente se encuentra a la misma altura.
Causas: Disminucin de las dimensiones antero-posteriores de la pelvis(excavacin
pelviana), estrecho medio e inferior (pelvis platipeloide, Estenosis plvica). Otras: Inercia
uterina y la relajacin del suelo de la pelvis(multiparidad) o anestesia raqudea.
Conducta: Si DCP: cesrea.
Si pelvis es adecuada con Incapacidad de la fuerza expulsiva: Administracin de
oxitocina.
Vigilar evolucin, descenso y encajamiento. Si el encajamiento no ocurre practicar
cesrea.
6.3 DISTOCIAS POR ANOMALIAS DE LA FLEXIN DE LA CABEZA: SINCIPUCIO, FRENTE

Y CARA.
Criterios: Feto presenta en el estrecho superior de la pelvis polo ceflico en extensin.
Causas: Factores que favorecen la extensin o impiden la flexin de la cabeza fetal,
desproporcin plvico-ceflica relativa o absoluta, parto pretrmino, macrosoma fetal,
anencefalia, placenta previa, tumor del segmento uterino inferior, hipertrofia tiroidea
fetal, hidramnios, desplazamiento uterino asociado con multiparidad, circular de cordn.
Consecuencias: Inercia uterina, parto prolongado, retraso o detencin de la dilatacin
cervical y retraso o detencin del descenso de la presentacin.
PRESENTACIN DE CARA:
Criterio: Se realiza hasta el perodo expulsivo del parto.
Confirmacin diagnstica es radiloga.
Diagnstico diferencial: Presentacin podlica, compuesta, anomalas fetales
(anencefalia).
Causas: Presentacin de frente que se ha deflexionado completamente en el curso
del parto. Punto gua de la presentacin: mentn.
CONDUCTA: Considerar: Tamao fetal, dimensiones de la pelvis, existencia de
anomalas fetales.
Si pelvis es adecuada y tamao fetal no excesivo: Conducta expectante,
control del estado materno- fetal y del progreso del parto. Se puede utilizar
oxitocina en los casos de disfuncin uterina hipotnica. Si la dilatacin y el
descenso de la presentacin son normales, con rotacin a mento-anterior
continuar conducta expectante y si es posible, permitir el parto va vaginal
Si ocurre prolongacin o detencin del parto, valorar nuevamente relacin
feto-plvicas, si no hay seguridad: cesrea
Si existe presentacin en mento-posterior o mento-transversa, descenso
lento: realizar cesrea.
PRESENTACIN DE FRENTE:
CONDUCTA: Considerar: Relacin feto-plvica. Generalmente el dimetro
presentado es el mayor de la cabeza fetal, es un tipo inestable que
evoluciona a vrtice o a cara.
Realizar confirmacin radiologca.
6.4 DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL:
Macrosoma fetal, distocia de hombros, malformaciones fetales.
MACROSOMA FETAL:
Criterio diagnstico: Peso fetal superior a 4,000 gramos, palpacin abdominal no
muy seguro, ultrasonografa de apoyo al diagnstico.
79
Causas: Factores asociados: obesidad, diabetes mellitus, embarazo prolongado,

multiparidad, antecedentes de nacido macrosmico.
Riesgos: Desproporcin feto-plvica, distocia de hombros.
CONDUCTA: Valorar la capacidad plvica o la indicacin de cesrea cuando el
peso fetal estimado es superior a 4,000 gramos.
DISTOCIA DE HOMBROS:
Criterio diagnstico: Perodo expulsivo prolongado. Se sospecha cuando, despus
del desprendimiento de la cabeza, se observa como sta retrocede, aplicndose
firmemente contra el perineo. La traccin de la cabeza falla en desencajar el
hombro anterior atrapado detrs de la snfisis.
Causa: Dimetro biacromial es demasiado grande para pasar por el estrecho
superior de la pelvis y el hombro anterior se impacta detrs de la snfisis pbica
impidiendo la expulsin fetal.
Factor predisponente: Macrosoma fetal en diabetes materna ( Riesgo por 6). Fuera
de esta condicin la distocia de hombros no es predecible (ACOG-OMS).
CONDUCTA: El objetivo es la extraccin rpida y atraumtica del feto mediante
maniobras que permitan sacar el hombro anterior por debajo de la snfisis pbica:
MANIOBRAS:
Realizar presin descendente suave para liberar el hombro anterior. Si esto
falla, retirar las piernas de los estribos y flexionarlas fuertemente sobre el
abdomen (Maniobra de McRoberts). De esta forma la rotacin de la snfisis
del pubis hacia arriba puede liberar el hombro anterior impactado sin
manipulacin fetal.
Si la maniobra anterior fracasa, realizar presin manual sobre la regin
suprapbica para llevar el hombro anterior por debajo de la snfisis pbica(
Maniobra de Hibbard), el dedo ndice de la otra mano se tracciona de la axila
posterior para hacer progresar el hombro posterior por la concavidad.
Si la maniobra anterior fracasa, realizar presin digital sobre la escpula,
intentar girar progresivamente el hombro posterior hasta lograr una rotacin
de 180 grados y convertirlo en anterior debajo del pubis (Maniobra de Woods).
Si no se logra resolver la distocia con todo lo anterior, identificar el brazo
posterior para mediante traccin hacerlo pasar por encima del pecho para
sacar el hombro posterior y desplazar el anterior por debajo de la snfisis, el
riesgo que se corre es la rotura del hmero.
Si fracasa se debe proceder a una cleidotoma (rotura manual de la clavcula
fetal).
RECORDAR QUE TODAS LAS MANIOBRAS SON DIFICILES
DE REALIZAR CON DESTREZA
La distocia de hombro se asocia a:

Lesiones del plexo braquial (Parlisis de Erb), parlisis diafragmtica o fracturas
de hmero y clavcula, asfixia perinatal, muerte y lesin residual; stas son
resultado de la distocia y no de falta de destreza mdica.
Complicaciones maternas:
Hemorragia
Hematomas
Desgarro vaginal
Rotura uterina.
La distocia de hombros puede ocurrir con cualquier peso fetal, la habilidad para
estimar el peso fetal es menos que optima, y casi todos los casos de distocia de
80
hombros y de traumatismos en el momento del nacimiento ocurren en recin nacidos

no macrosomicos. Si el objetivo es reducir la lesin neonatal, se ha informado que las
lesiones del plexo braquial y fracturas de huesos ocurren en ausencia de distocia de
hombros y e incluso despus de una cesrea.
MALFORMACIONES FETALES:
Hidrocefalia. Conducta: cesrea electiva, en casos de hidranencefalicos puede existir la
necesidad de descomprimir la cabeza fetal aun durante la cesrea.
Gemelos unidos: El parto se planifica de acuerdo a: Posibilidad de supervivencia de los
fetos, segn los rganos compartidos y las dificultades mecnicas asociadas: Cesrea es
el tratamiento de eleccin.
Hidropesa fetal: Diagnstico por ecografa, paracentesis para evacuar el lquido asctico.
Sndrome de vientre en ciruela pasa: Distensin abdominal por el aumento del volumen
de la vejiga y del resto de las porciones del aparato urinario. Descompresin guiado por
ultrasonido o durante la cesrea. Evitar traumatismos. Cesrea.
Teratoma sacro-coccgeo: Va abdominal.
Mielomeningocele lumbar o sacro: coexiste con hidrocefalia, se debe realizar cesrea.
Gastroquisis: se debe realizar cesrea.
Onfalocele: Individualizar cada caso, generalmente se asocia a otras anomalas.
Tumores abdominales: Renales, hepticos, ovricos, individualizar cada caso.
81
ESTADO FETAL NO ALENTADOR (SUFRIMIENTO FETAL)

1. DEFINICION:
Es un estado fetal no alentador producido por una marcada alteracin en los intercambios
metablicos entre el feto y la madre con disminucin en el aporte de oxigeno y retencin de
anhdrido carbnico en el feto.
El termino Sufrimiento Fetal Agudo ha sido considerado como impreciso y no especfico dado su
escaso valor predictivo positivo, an en poblaciones de alto riesgo y ha sido sustituido por el
trmino estado fetal no alentador, dado que sufrimiento fetal implica un feto enfermo, mientras
que el estado fetal no alentador describe la impresin clnica de informacin acerca del estado
fetal. A partir de Octubre de 1,998, se elimin el sufrimiento fetal de la Clasificacin Internacional
de Enfermedades.El trmino de Asfixia Neonatal de un feto que tuvo hipoxia cerca del parto
conlleva los siguientes hallazgos:
1.1 Acidemia menor de 7 en muestra arterial de cordn, si se obtiene.
1.2 APGAR persistente de 0-3 por ms de 5 minutos.
1.3 Evidencia de dao neurolgico.
2. ETIOLOGIA
2.1 REDUCCIN DE LA CIRCULACIN UTERINA:
Hipotensin supina inducida por narcticos, anestesia epidural, Betamimticos en dosis
excesivas que provoquen hipotensin materna, choque hipovolemico, insuficiencia cardaca
materna.
2.2 DISMINUCIN DE LA OXIGENACIN MATERNA: Hipoxia, hipercapnia, anemia, tabaquismo.
2.3 DISMINUCIN DE RIEGO SANGUINEO AL ESPACIO INTERVELLOSO: Uso inadecuado
de Oxitocina, hipertona, taquisistolia, trabajo de parto prolongado.
2.4 COMPROMISO CIRCULATORIO: Placenta previa, Abrupcio, anomalas placentarias
estructurales, hipertensin, Isoinmunizacin Rh, Diabetes. Compresin de cordn como:
circular al cuello cuerpo, procbito, prolapso.
2.5 FALTA DE RESERVA PLACENTARIA: RCIU, Embarazo prolongado.
3. CAUSAS DE SUFRIMIENTO FETAL
Sector materno
Inadecuada cantidad de O2.al espacio

nter velloso (agudo o crnico) Posibles
razones:
Las que condicionan inadecuada cantidad de
O2 en la sangre: Hipoxia materna Aguda o
Sector placentario
Anomalas Vasculares
Fibrosis. , Vellosidades, avasculares,
edema Vellocita ros, Vasoconstriccin
Hipertensin arterial con o sin toxemia
Iso inmunizacin por Rh, Diabetes
82
Sector fetal
Anomalas funiculares
Compresin de los vasos
( nudos, circulares,
procidencias, prolapsos)
Crnica, Alteraciones en la Hb. Materna,

Alteraciones en equilibrio cido bsico
materno
Dficit de llegada al espacio nter velloso.
Hipotensin
Supina,
Hipercontractilidad
uterina:
Taquisistolia, hipersistolia Hipertona uterina,
Trabajo de parto Prolongado
Shock:
Hipovolemico,
Txico,
cardiaco,
Neurgeno
Farmacolgicos: Oxitocina,
anestsicos,
Meperidina, fenobarbital, Beta mimticos
Esclerosis y constriccin de los vasos
uterinos: Toxemia estados hipertensivos
Dficit de intercambio ( + frec.)
Distocia dinmica, Placenta Previa,
Abruptio Placentae, Otros
Anomalas de insercin
Desprendimientos totales o parciales
de placenta
Anomalas tumorales
Dficit Enzimticos
Vasoconstriccin de los vasos

Umbilicales, anemia fetal
Malformaciones ( transposicin
de grandes vasos)
Traumatismos
4. CLASIFICACION:
4.1 Agudo: el que se presenta durante el trabajo de parto
4.2 Crnico: el que se presenta durante toda la gestacin.
5. DIAGNSTICO
5.1 MECONIO :
El lquido meconial puede estar ausente y el feto estar afectado, y puede estar presente y
el feto no estar afectado, dado que un 15% de los fetos a trmino pasan meconio, sin
demostrarse sufrimiento.
El lquido meconial espeso amarillo oro debe de ser muy tomado en cuenta, por la
posibilidad de aspiracin, que tiene elevada morbimortalidad neonatal.
5.2 ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL: (ver Monitoreo Fetal Intraparto)
5.3 MONITOREO NO ALENTADOR:
Taquicardia ms de 160 latidos por minuto.
Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad presente.
Desaceleraciones tardas con variabilidad presente.
Patrn sinusoidal.
5.4 ALTERACIONES DE TRAZO NO ALENTADOR QUE REFLEJAN CONDICIN FETAL
SEVERA:
Desaceleraciones variables moderadas a intensas, sin variabilidad.
Desaceleraciones tardas, sin variabilidad
Bradicardia fetal sostenida, cadas de ms de tres minutos de duracin, excepto en
perodo de pujo.
Trazo plano sin variabilidad.
5.5 VALORACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BSICO:
Medicin del Ph de cuero cabelludo, positivo menor de 7.20. Esta valoracin es de uso muy
limitado debido a no contar con la tecnologa necesaria.
6. CONDUCTA
6.1 Ante la presencia de un trazo no alentador:
En lo posible, determine el factor etiolgico del problema.
83
6.2
6.3
6.4
6.5
Trate de corregir el patrn del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema
primario.
Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, que no hay procbito prolapso de
cordn, especialmente si las desaceleraciones son variables, hay cadas prolongadas
de la frecuencia.
El tacto adicionalmente servir para toma de decisin si el parto se prevee a corto largo
plazo.
Visualice el color del lquido amnitico, si hay membranas ntegras, rompa las
membranas cuando haya dilatacin mayor 3 cms.
Si el lquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar
cesrea.
Si el parto es a corto plazo realizar amnioinfusin (ver norma), en lo factible, esto
disminuir la compresin del cordn y diluir el meconio disminuyendo el riesgo de
aspiracin de meconio.
Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene
utilizar agentes tocolticos. (Segn protocolo de Amenaza de Parto Prematuro).
Corregir hipotensin materna posicionndola en decbito lateral izquierdo y pasarle
solucin de Hartman 500 cc. a gota rpida.
Corregir hipoxia materna aplicando mascarilla con oxgeno a 8-10 litros por minuto.
Realizar Estimulacin Vibroacstica pellizcamiento gentil del cuero cabelludo fetal
Si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia de acidosis, si
no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto est acidtico.
Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesrea
inmediata.
Ante la presencia de un trazo con patrn de sufrimiento fetal y careciendo de test de Ph de
cuero cabelludo mejor realizar cesrea sin las maniobras anteriormente descritas.
Si la evacuacin es por cesrea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado fetal
es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional no est
contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente reciba
anticipadamente 1000 cc. de solucin de Hartman a gota rpida, rechazo del tero a la
izquierda y uso de frmacos en caso de hipotensin.
El recin nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con Anticipacin, para
realizar las maniobras necesarias de atencin.
84
INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL PARTO
1. INDUCCIN DEL PARTO

1.1 DEFINICIN.
Es la provocacin artificial del parto, de tal forma que se reproduzcan lo mas
fisiolgicamente posible los fenmenos (dinmica uterina) que ocurren durante el parto y
que culminan con la dilatacin total del cervix y el nacimiento del feto.
1.2 INDICACIONES
La induccin del trabajo de partos debe considerarse cuando la continuacin del embarazo,
expone a riesgo al binomio madre-hijo y cuando no se contraindica el parto va vaginal.
1.2.1REQUISITOS:
Evaluacin cervical favorable para la induccin, puntaje de Bishop mayor de 7 (ver
puntaje de Bishop), si no cumple con este requisito indicar madurez cervical (ver
madurez cervical).
Patologa materna- fetal que amerite la terminacin del embarazo.
Diagnostico preciso de la presentacin, posicin y actitud fetal.
Estimado de la adecuacin plvica, pelvis aceptable.
Monitoreo fetal humano o electrnico.
Ausencia de sufrimiento fetal (perfil biofsico normal)
Posibilidades de control medico-fetal
Uso de Partograma
Aceptacin del procedimiento por parte de la paciente.
1.3 CONTRAINDICACIONES:
85
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Desproporcin cefalo plvica
Gran Multpara
Presentaciones anormales
Sobredistencion uterina (fetos mltiples)
Sufrimiento fetal
Polihidramnios
Placenta previa
Presentacin plvica.
Cicatriz
uterina
previa(cesrea
clsica,
miomectoma, correccin uterina, penetracin al
endometrio)
Dos cesreas anteriores
Liquido meconial
Cardiacas clase III y IV
Macrosoma fetal
1.4 MTODOS PARA INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO
Farmacolgicos: oxitocina, prostaglandinas.

Mecnicas: amniorrexis, uso de baln intracervical.
TCNICA DE LA INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
Mtodo Farmacolgicos: Oxitocina (Syntocinon) ampollas o viales de 5
unidades.
Obtener el puntaje de Bishop, un ndice superior a 6 es el ideal para iniciar la
induccin. La valoracin del cervix segn la calificacin de Bishop es muy
predictiva para las posibilidades de xito en la induccin.
La administracin de oxitocina es parenteral (endovenosa) de preferencia diluida
en una solucin de dextrosa al 5% o solucin salina isotnica utilizando una
bomba de infusin.
Agregar a un litro de dextrosa o SSN 5U de oxitocina, para obtener una
concentracin de 5 mU /ml. Inicie con 2.5mu/minuto y aumentar 2.5mU cada 30
min. Hasta lograr 3 contracciones moderadas en 10 min. La dilucin varia segn
el tipo de bomba de infusin y la institucin que lo utilice.
1.5 CONDUCTA.
En el pas los mtodos empleados actualmente para la induccin del trabajo de partos
son: la oxitocina en infusin endovenosa y para la maduracin cervical el uso de
prostaglandinas va vaginal. Toda paciente que se le indica induccin deber de cumplir
con la siguientes indicaciones:
Utilizar el registro grfico de trabajo de parto (Partograma)

Evaluacin cervical: Puntaje de Bishop, si ndice de Bishop esta debajo de 6 inicie
maduracin cervical. Si ndice de Bishop es superior a 6 inicie induccin segn la
tcnica descrita.
Control intraparto materno fetal estricto por medico cada 30 minutos de FCF,
contractilidad uterina, monitoreo fetal clnico o electrnico externo, TA, pulso
materno.
Control cada cuatro horas de progreso en la dilatacin del cervix y descenso de la
presentacin.
1.6 COMPLICACIONES EN LA INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
MATERNAS
Hiperestimulacin uterina
Fatiga del msculo uterino
FETALES
Sufrimiento fetal agudo
Bradicardia fetal
86
Ruptura uterina
Abruptio de placenta
Parto precipitado
Embolismo de liquido amnitico
Intoxicacin hdrica
Efecto antidiurtico
Hemorragia posparto
Traumatismos
Distress
Lquido meconial
1.6.1 INDUCCIN FALLIDA:

Se considerara una induccin como fallida si la evolucin del trabajo de parto es
insatisfactoria despus de 8 horas de iniciada. Se considerara insatisfactoria sino se
logra contractilidad adecuada o no hay progresin en el borramiento y dilatacin
cervical.
El mdico de mayor jerarqua evaluara en ese momento la indicacin de cesrea o
descanso para una segunda induccin si existe bienestar materno y fetal.
1.6.2 HIPERESTIMULACIN:
Es la presentacin de un patrn persistente de mas de 6 contracciones en 10 minutos
o contracciones que duren mas de dos minutos con desaceleraciones tardas de la
frecuencia cardaca fetal.
MANEJO:
Suspender la oxitocina
Colocar a la paciente en decbito lateral
Colocar oxigeno por bigotera
Lquidos endovenosos a gota rpida
Evaluar uso de uteroinhibidores
Al normalizarse la contractilidad y FCF establecer de nuevo la induccin a una dosis

menor de la utilizada previamente.
1.7 MADURACION CERVICAL:
Si se indica la induccin y el estado del cervix no es favorable (Puntaje de Bishop
menor de 6) se indica maduracin cervical. Mtodos aceptados son el misoprostol y el
baln intracervical.
MISOPROSTOL:
Disponible en tabletas de 200 microgramos. Se utiliza de tab. (50 mcg.)

colocada en fondo de saco o pulverizada en gel.
Si no se logran cambios cervicales o actividad uterina de al menos 2

contracciones en 10 minutos, en un lapso de 6 horas, aplicar una segunda
dosis.
Si despus de transcurrir ese segundo lapso de tiempo la situacin no es

exitosa, la paciente puede ser trasladada al servicio de encamados para
reposar, toda vez que este documentado el bienestar fetal y materno, bajo
aprobacin del jefe del rea.
Si la maduracin es exitosa y la labor es activa dejarla que contine

espontneamente.
Si la maduracin es exitosa y la actividad uterina no es satisfactoria

continuar con oxitocina, con la previsin que el efecto de la oxitocina puede
ser incrementada por el efecto del misoprostol previo, ello implica que las
dosis e incremento de oxitocina deben de ser mas modestas que en una
87
induccin oxitocica normal, esto al menos en las primeras 4 horas de

traslape.
Efectos secundarios: Taquisistolia, patrn anormal FCF.
BALON INTRACERVICAL:
Este mtodo es una alternativa cuando se carece de misoprostol.
Consiste en colocar a la paciente en litotoma, luego especulum y asepsia,

se introduce una sonda Foley con ayuda de pinza de anillos a travs del
canal endocervical; posterior a la introduccin por unos 3 cm se infla el baln
con unos 30 cc. de solucin salina, se tracciona gentilmente y se fija al
muslo con esparadrapo manteniendo traccin moderada.
Usualmente la expulsin se realiza en unas 4 horas y con 3 cm. De

dilatacin.
La continuacin con oxitocina es dependiente de la actividad uterina, se

utiliza a dosis normales de induccin.
Efectos secundarios: Ruptura de membranas y sangramiento.
TABLA DE BISHOP:
VALOR
DILATACION
BORRAMIENTO
ESTACION
CONSISTENCIA POSICION CERVIX
ND
0-30
-3
1--2
40-50
-2
Medio
Medio
3--4
60-70
1, 0
Blando
Anterior
5--6
80
1, 2
Firme
Posterior
2. CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

2.1 DEFINICIN:
Es la estimulacin artificial de las contracciones uterinas cuando el trabajo de parto ya
se ha iniciado espontneamente.
2.2 INDICACIONES
Fase de latencia prolongada, inercia primaria
Incoordinacin o disminucin de la contractilidad uterina
Detencin del descenso y la dilatacin
2.3 CONTRAINDICACIONES: ver contraindicaciones de induccin
2.4 CONDUCTA: Toda paciente que se le indica conduccin deber cumplir
con las
siguientes indicaciones:
Comprobacin previa de bienestar materno-fetal
Registro grfico de trabajo de parto (Partograma obligatorio)
Mantener el decbito lateral izquierdo
Vigilancia constante intraparto del estado materno-fetal, cada 30 minutos
evaluando: FCF, Tensin arterial, contractilidad uterina y dosis de oxitocina hasta
alcanzar trabajo de parto efectivo.
Control cada 2 a 4 horas de progreso en la dilatacin del cervix y descenso de la
presentacin.
Vigilar el estado de hidratacin materna y que la vejiga se mantenga vaca.
Considerar sedacin.
En cualquiera de las condiciones, si la dilatacin cervical lo permite, realice
amniorexis.
88
Individualizar cada caso para decidir amniotoma (ver indicacin de amniotoma).

Si no se ha logrado el resultado esperado, reevaluar caso para la toma de
decisiones segn Partograma.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1. DEFINICIN.
Es la ruptura de las membranas ovulares antes de iniciar trabajo de parto.
Conceptos a considerar:
1.1 Perodo de latencia: Tiempo que transcurre entre el momento en que se produce la
ruptura y el inicio del trabajo de parto.
1.2 Ruptura prolongada de membranas: Cuando el perodo de latencia de la ruptura supera
las 24 horas.
2. EPIDEMIOLOGA:
Ocurre en el 10% de todos los embarazos.
De este porcentaje el 94% es un embarazo de trmino, el 5% es pre-trmino y el 0.65%
es inmaduro.
Es responsable del 10% de mortalidad perinatal y factor predisponente de parto
pretrmino en un 30 a 40%.
Contracciones uterinas insensibles.
Infecciones ascendentes del tracto genital.
3. FACTORES ASOCIADOS:
Alteraciones fetales
Patologa maternas
Enfermedades de transmisin sexual

Sangrado vaginal
Conizacin previa
Cerclaje
Sobredistensin uterina (hidramnios, gemelar)
Amenaza de parto prematuro
Incompetencia cervical
Malformaciones uterinas
Traumatismos
Antecedentes de partos pre-trmino
Deficiencia de vitamina C, zinc y cobre.
Fumadoras
89
4. CLASIFICACIN:
A trmino: 37 semanas o ms
Pre-trmino: debajo de las 37 semanas.
5.
DIAGNSTICO:
5.1 Clnico: Historia de salida de lquido por vagina, con humedad, fuga sostenida lenta o
salida abundante, con olor suigeneris.
5.2 En el examen fsico la altura uterina puede estar menor que la amenorrea. Proceder a
examen vaginal con especulo estril, visualizar si hay lquido en fondo de saco,
realizar maniobra de Tarnier y recolectar lquido para laboratorio. No realizar tacto, al
menos que la paciente est en trabajo de parto.
5.3 Laboratorio:
Prueba de nitrazina, determina el pH de la secrecin, es positiva si el pH es mayor
de 6 la tira toma color azulado; lo cual es sugestivo de ruptura de membranas.
Puede dar falso positivo en presencia de sangre, semen, antispticos alcalinos y
Vaginosis bacteriana. Si no tiene nitrazina ocupe una cinta para evaluar pH.
Prueba de cristalizacin en helechos: Tome la muestra con un hisopo del fornix
posterior, evitando contaminar con moco cervical, extienda en una laminilla, deje
secar al medio ambiente y observe en un microscopio la presencia de arborizacin
en helecho, si existe es sugestivo de lquido amnitico.
Estudios nacionales muestran que la combinacin de Tarnier y nitrazina positivas
muestran sensibilidad del 71% y especificidad del 73%, internacionales dan para
nitrazina sensibilidad del 97% y especificidad del 99% y para helechos sensibilidad
del 98% y especificidad del 97%.
Tomar muestra del endocervix para cultivo.
Gabinete:
Prueba no invasiva: Indice de lquido amnitico bajo por ultrasonografa,

perfil biofsico bajo.
Prueba invasiva: Realizar amniocentesis dirigida por ultrasonografa, instilar

ndigo carmn 1 ml. En 9 ml. De solucin salina normal, seguida por la
observacin del lquido vaginal con especulo a los treinta minutos, habiendo
puesto a caminar a la paciente. Este diagnstico es inequvoco y se reserva
para casos de pre-trmino con duda extrema. ( no utilizar azul de
metileno como sustituto del ndigo carmn).
6. CONDUCTA:
6.1 Evacuar s:
Embarazo de 34 semanas o ms con o sin trabajo de parto
Presencia de trabajo de parto indistintamente de la edad gestacional.
Evidencia de infeccin indistintamente de la edad gestacional.
Bienestar fetal comprometido(Perfil biofsico bajo, prolapso de cordn)
Anomalas fetales severas.
Puede permitirse un perodo de latencia de doce horas si se demuestra el bienestar
fetal, despus de este perodo, si no hay contraindicacin para parto vaginal, iniciar:
Ingreso al servicio de partos
Registro de signos vitales
Reposo absoluto en decbito lateral
Hidratacin parenteral
Induccin con oxitocina o misoprostol, segn la maduracin cervical.
Conduccin si hay distocia de la contractilidad
Antibiticoterapia en RPM prolongada o Corioamniontis
Tactos vaginales restringidos
Leucogramas seriados
Cesrea si hay indicacin obsttrica
Todo recin nacido sptico debe ser atendido por neonatlogo
90
6.2 Embarazos menores de 34 semanas:

Esta paciente tiene que ser manejada en nivel 3
Explicaciones y firma del consentimiento informado (anexo 1)
Corroborar la edad gestacional por ultrasonografa y:
Medir ILA (Indice de lquido amnitico)
Bolsa nica (si menor de 2 cms. antes de las 26 semanas se asocia a hipoplasia
pulmonar)
Dar manejo conservador si se cuenta con las facilidades para evaluar
permanentemente a la paciente.
Valoracin del bienestar fetal:
Monitoreo fetal electrnico a diario.
Perfil biofsico cada semana

Profilaxis para estreptococo del grupo B, Ampicilina 1 gr. Endovenoso cada 6 horas
por 48 horas y luego pasar a va oral Amoxicilina 500 mg. VO tres veces al da por
5 das o eritromicina 2 gr. Al da por 5 das.
Indicar terapia con esteroides para maduracin pulmonar fetal, considerar uso de
dosis semanal
Reposo absoluto en cama
Lquidos orales abundantes (Terapia hdrica)
Aspirina 100 mg. Oral cada da, ms medidas preventivas de tromboembolismo.
Laxantes segn sea necesario.
PARMETROS CLNICOS Y DE LABORATORIO NORMALES PARA
INVESTIGAR INFECCIN
CLINICOS
LABORATORIO
Temperatura materna oral menor de 38 Leucograma menor de 15,000
grados centgrados o axilar menor de
37.5.
Pulso materno menor de 100xminuto
Neutrofilia menor de 80%
Frecuencia cardaca fetal menor de 160 Bandemia menor de 6%
por minuto.
Sensibilidad uterina ausente
Eritrosedimentacin menor de 70 mm/hr.
Actividad uterina ausente
Protena C reactiva (depende del mtodo
a utilizar) entre 0.6 y 2.4.
Hidrorrea ftida ausente
Cultivo en L.A. Negativo
Perfil biofsico: NST reactivo, USG presencia de
movimientos respiratorios y corporales
6.3 CONSIDERACIONES ESPECIALES.

Resultado de la evolucin de los parmetros de infeccin:
Si uno o ms estn alterados, repetir inmediatamente,
Si hay sospecha razonable de infeccin, evacuar
Si presenta actividad uterina, evacuar
Perfil biofsico bajo con ausencia de movimientos respiratorios, evacuar
La va de evacuacin depender de las caractersticas clnicas de cada caso:
Pruebas de bienestar fetal
Presencia de infeccin
Presentacin al momento de decidir la evacuacin.
En los casos de manejo conservador, cuando se tomara decisin de evacuar,

en ese momento se inicia el tratamiento antibitico parenteral con amplia
91
cobertura para gram-positivos y negativos y la duracin del mismo ser de 5-7

das.
Si hay presencia de Corioamniontis se manejar con antibiticos parenterales
y se agregara otro medicamento para cubrir anaerobios.
Recordar que los corticosteroides producen leucocitosis y neutrofilia, pero no
alteran los neutrofilos en banda.
Es importante insistir en que el diagnstico de ruptura de membranas algunas
veces es difcil y ser el conjunto de datos clnicos, de laboratorio y de gabinete
lo que establecer su diagnstico y tratamiento.
Manejo post parto.
Si hay infeccin materna (ver manejo de infeccin puerperal)
Si no hay infeccin,continuar Antibiticoterapia hasta completar tratamiento
Vigilar curva febril diariamente
Dar ALTA despus de 48 horas afebril.
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

RPM
PRETERMINO
EMBARAZO A TRMINO
EVACUACIN
MAYOR O IGUAL A 34 S
EVACUAR
SI ALCANZA LAS 34
SEMANAS
MENOR DE 34 SEMANAS
MANEJO
CONSERVADOR
EN NIVEL III
ALTERACIN DE LAS
PRUEBAS DE BIENESTAR
FETAL
92
EVACUACIN
SIGNOS
DE
INFECCIN
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER

NIVEL
NORMAS DE CORIOAMNIONITIS.
1. DEFINICIN.
Infeccin de las membranas ovulares, cordn umbilical, placenta, lquido amnitico
amnios, la decidua y del feto provocado por la invasin microbiana de la cavidad
amnitica. Durante el transcurso del embarazo y parto.
2.
CLASIFICACION.
Subclnica.
Clnica.
Histolgica.
3. EPIDEMIOLOGIA.
Tasa de Corioamniontis en RPM es del 5 al 11%. Los cultivos positivos en el liquido
amnitico en gestantes con RPM es del 29% en el embarazo pretermino y del 34% en el
embarazo de termino, incrementando la mortalidad perinatal de 2.6 a 4.1 veces.
En el hospital Nacional de Maternidad la incidencia de Corioamninitis es del 1.3%, el
mayor numero de casos se da en gestaciones de pretermino que se acompaan de
RPM (71%). El agente mas frecuentemente encontrado fue E. Coli (2.3%). La metritis
es la evolucin mas frecuente y la mortalidad neonatal significo el 9.5% debido a Sepsis
y Neumona.
4. FACTORES PREDISPONENTES.
Ruptura prolongada de membranas, deficiencia de la actividad antimicrobiana del
liquido amnitico, ausencia de moco cervical (cuello dilatable o permeable), maniobras
diagnsticas o teraputicas, mltiples tactos vaginales, trabajo de parto prolongado,
incompetencia cervical, cerclaje cervical, coito, polihidramnios, oligoamnios, sangrado
vaginal, anemia materna, enfermedades de transmisin sexual.
Todos estos factores pueden actuar independientemente del estado de la membranas
ovulares.
5. VIAS DE INFECCIN.
Transcervical o Ascendente: Directa (rotura de membranas, corioamniorrexis).
Corioamnitica (con membranas integras)
Extraamnitica (con membranas integras)
Transuterina: Amniocentesis, funiculocentesis, teraputica: transfusin
intrauterina, amnioinfusin.
Hematgena o transplacentaria.
Microorganismos mas frecuentemente detectables: Escherichia coli, Ureaplasma
urealyticum, Micoplasma hominis, Streptococcus B Hemoltico agalactiae, (viridans
y
pneumoniae),
Gardnerella,
Bacteroides,
Clamydia
tracomatis,
Peptoestreptococcus, lysteria monocitogenes.
6. DIAGNOSTICO.
En su inicio no es fcil. Los criterios clnicos precoces, no son sensibles ni especficos,
pero debe de sospecharse cuando:
6.1 Clnica: Corioamnioniitis Aguda los signos y sntomas mas frecuentes: Fiebre
mayor de 38 C y la rotura de membranas (mas de 6 horas) pueden coexistir al
menos con dos mas de los siguientes sntomas: taquicardia materna y fetal (menos
constantes), liquido amnitico mal oliente, tero irritable, hipersensibilidad uterina,
contracciones prematuras (signos tardos).
La fiebre puede aparecer tambin en el puerperio inmediato.
Signos y sntomas Indirectos:
93

NIVEL
Por ecografa disminucin de movimientos fetales y

de movimientos
respiratorios.
Taquicardia fetal con o sin disminucin de la variabilidad.
Oligoamnios
Perfil Biofsico patolgico.
En los casos de Corioamniontis con membranas integras, los signos maternos son
escasos:
No hay secrecin sospechosa por vagina.
La fiebre y taquicardia es moderada o puede no existir.
Puede presentarse sufrimiento fetal sin razn aparente.
El RN puede presentar distress respiratorio y signos de infeccin grave: neumona,
Septicemia, meningitis, otitis media, etc.
6.2 Histolgica: Comprobacin microscpica de lesiones inflamatorias de membranas,
placenta, cordn umbilical mas infiltracin de leucocitos y polimorfonucleares en
el espacio intervelloso, inmediatamente por debajo de la placa corial.
6.3 Laboratorio:
Sangre materna: Hemograma.- Leucocitosis materna mayor de 15,000 cel/ mm
(con desviacin hacia la izquierda), aumento en los neutrofilos no segmentados
(mayor 7%), la Velocidad de eritrosedimentacin sobrepase en la primera hora
los 70 mm y la protena C reactiva alcance los 2.4 mg por 100ml, Hemocultivo
dudoso o negativo.
Liquido Amnitico: Amniocentesis.- (dirigido por USG): Disminucin de la
glucosa en liquido amnitico (valores inferiores a 15 mg /dl) , Tincin de Gram:
(liquido amnitico no centrifugado): presencia de bacterias y leucocitos. Cultivo
positivo.
Los cultivos del fondo de saco y endocervicales son poco tiles por su potencial
contaminante.
Histologicos (Anatomopatolgicos): comprobacin microscpica de lesiones
inflamatorias de membranas, placenta, cordn umbilical mas infiltracin de
leucocitos y polimorfonucleares en el espacio intervelloso, inmediatamente por
debajo de la placa corial.
Estudio del RN: Hemogramas y hemocultivos, cultivos locales: conducto
auditivo externo, cordn umbilical, estudio citolgico del aspirado gstrico,
liquido cefalorraquideo (individualizando cada caso).
6.4 La Amniocentesis: Este procedimiento, debido a la dificultad tcnica por lo escaso
del liquido y la posibilidad de trauma al cordn, se deja como ultimo recurso
diagnostico.
6.7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Infeccin Urinaria y de otros rganos sistmicos principalmente.
7. CONDUCTA.
Interrupcin de la gestacin dentro de las 12 horas de realizado el diagnstico ms
antibiterapia. Independientemente de la edad gestacional. Se debe de individualizar
cada caso para la eleccin de la va del parto (vaginal o cesrea).
7.1 Tratamiento con Antibiticos:
Mientras se obtienen los resultados de laboratorio se debe iniciar con:
Penicilina 5 millones IV cada 4 horas o Ampicilina 2 gr. IV cada 4 horas y
Gentamicina 80 mg. IV cada 8 horas.
Se podr utilizar Ampicilina, Clindamicina o Cefalosporinas.
Obtenida las respuestas de laboratorio. Si los grmenes son bacterias anaerobias
agregar al tratamiento anterior: Clindamicina 300-600 mg IV cada 6 horas.
7.2 Alternativas:
Ampicilina o Cefoxitina 2 gr. IV cada 6 horas o
94

NIVEL
Ampicilina 2 gr. IV cada 6 horas + Clindamicina 600 mg. IV cada 8 horas (al
pinzar el cordn puede utilizarse Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas como
alternativa a Clindamicina).
El uso de antibiticos especficos queda supeditado a cada centro de atencin
de acuerdo a disponibilidad y su flora bacteriana en particular.
7.3 Induccin del parto o dejar evolucionar espontneamente.

Induccin si es ceflico, no hay sufrimiento fetal y puntuacin de Bishop de 7 o
ms
Si presentacin anormal, signos de Sufrimiento Fetal y puntuacin de Bishop
menor de 7: Cesrea.
Si la infeccin es grave: evacuacin inmediata. La seleccin de la va del parto
depender de las condiciones materno fetales. Considerando histerectoma
segn el caso. (ver shock sptico, puerperio anormal)
De acuerdo a la evolucin posparto la conducta es similar a la de puerperio
mrbido (ver norma) Atencin del Recin nacido por neonatlogo.
8. COMPLICACIONES.
8.1 Maternas
Infeccin, choque sptico, Hemorragia, Histerectoma, Infertilidad y muerte materna.
.
8.2 Fetales.
Infeccin fetal con severa sepsis neonatal y muerte.
95

NIVEL
ACCIDENTES DE CORDON UMBILICAL
1. DEFINICIN:
Situaciones que se presentan cuando:
1.1 Se relaciona la posicin del cordn con la presentacin fetal
1.2 Existen Nudos verdaderos o falsos de cordn.
2. TIPOS
2.1 Laterocidencia
2.2 Procbito
2.3 Prolapso propiamente dicho
2.4 Nudos
2.5 Circular de cordn
3. EPIDEMIOLOGA.
A nivel mundial la frecuencia del prolapso de cordn es del 0.3 - 0.6 de todos los
partos. Con una tasa de mortalidad perinatal hasta del 30%.
4. ETIOPATOGENIA:
En relacin al prolapso de cordn es provocado por una mala adaptacin de la
presentacin Fetal al segmento uterino inferior mas un exceso de longitud del
cordn umbilical y puede ocurrir posterior a una amniotoma o a una ruptura
espontnea de membranas.
5. FACTORES DE RIESGO:
5.1 Maternos: Multiparidad, estenosis plvica y tumoraciones genitales.
5.2 Fetales:
Situacin transversa (8%)
Presentacin podlica (11.2%),
Embarazo pretermino (7%)
Embarazo mltiple (9%)
Ovulares: Placenta de implantacin baja, longitud del cordn mayor de 75 cm,
Hidramnios, amniotoma.
6. DIAGNOSTICO
6.1 Laterocidencia ( prolapso oculto):
El cordn umbilical ha descendido colocndose al lado de la presentacin, sin
rebasarla. No puede diagnosticarse por el tacto vaginal. Puede ocurrir con
membranas integras o rotas.
Debe sospecharse cuando se realiza monitoreo fetal por la presencia de
desaceleraciones variables una
bradicardia sostenida. Se puede
comprobar mediante la ecografa o cuando se realiza la cesrea por
sufrimiento fetal.
6.2 Procbito: el cordn ha descendido por delante de la presentacin dentro
de la bolsa amnitica. Puede diagnosticarse mediante el tacto vaginal al
palparse un cuerpo blando, pulstil con frecuencia del latido fetal dentro d
e la bolsa amnitica y por delante d e la presentacin.
6.3 Prolapso propiamente dicho Las membranas ovulares se encuentran rotas
y el cordn desciende por delante de la presentacin en vagina e incluso
fuera de la vulva. Al tacto vaginal se palpa el cordn.
96

NIVEL
7.
CONDUCTA La conducta depender de la vitalidad y la situacin fetal.

Si el feto esta muerto y no hay contraindicacin obsttrica, parto va
vaginal
Confirmada la procidencia del cordn, proceder con las siguientes medidas
generales:
7.1 Laterocidencia ( prolapso oculto) y Procbito:
Sin trabajo de parto: realizar pruebas de bienestar fetal, si estas son
normales repetir cada semana e instruir a la paciente sobre signos de
alarma, si hay deterioro fetal realizar cesrea.
Con trabajo de parto: Monitoreo fetal intraparto, si hay deterioro fetal
realizar cesrea. considerar el uso de tocolticos
7.2
7.3
Prolapso de cordn: una vez establecido el diagnostico si el feto est vivo,

realizar evacuacin de emergencia por la va expedita; mientras tanto se
rechazar la presentacin con el puo, no intentar introducir el cordn.
Si est total dilatada, la estacin a ms 3 y la expulsin es inminente se
podr optar por la va vaginal, Recordando que es necesario acortar el
segundo perodo del parto.
Nudo de cordn : la mayora de las veces el diagnstico se efecta post parto
y es causa importante de mortalidad in utero y neonatal.
7.4 Circular de cordn: frecuencia, mortalidad, conducta.

En embarazo pretrmino: pruebas de bienestar fetal hasta alcanzar el trmino si
estas son normales. si es necesario maduracin pulmonar.
7.5
En embarazo de termino: pruebas de bienestar fetal, sin son normales y

Circular simple y flojo, NST cada 4 das y parto vaginal.
7.6 En embarazo de termino: pruebas de bienestar fetal alteradas con Circular

simple apretado, doble o triple realizar cesrea.
El circular de cordn no es una indicacin absoluta de cesarea, no obstante la literatura
a nivelmundial reporta que un 10% de los embarazos con esta patologa terminan
en obito fetal.
97

NIVEL
HEMORRAGIA POST PARTO
1. DEFINICIN:
Prdida sangunea calculada mayor de 500 ml despus del parto vaginal y mayor a
1000 ml pos cesrea una disminucin del Ht del 10% desde el momento del ingreso
hasta el perodo posparto.
2. ETIOLOGA:
2.1 Causa Uterina (90%)
Atona uterina
Retencin placentaria
Placentacin anormal (acretismo)
Laceracin y ruptura uterina
Inversin uterina
Infecciones uterinas
2.2 Causa no uterina
Laceraciones del tracto genital
Coagulopata (heredada adquirida)
Hematomas del tracto genital.
3. EPIDEMIOLOGIA:
Causa del 30% de las muertes maternas
Incidencia 3.9% parto vaginal y 6.4 % parto abdominal.
4. FACTORES PREDISPONENTES:
Edad materna avanzada
Multiparidad
Antecedente de hemorragia posparto
Sobredistensin uterina.
Partos instrumentales
Usos de ocitocicos.
Trabajo de parto menor de 3 horas
Trabajo de parto prolongado
Miomas uterinos
Preeclampsia- eclampsia
Abrupcio de placenta
Placenta previa.
Discrasia sangunea
Infecciones uterinas
Medicamentos
5. CLASIFICACION:
5.1 Hemorragia post parto temprana o precoz
Inmediata : se presenta en la primera hora despus del parto.
Mediata: aparece despus de la primera hora y antes de las 24 horas
5.2 Hemorragia pos parto tarda: 24 horas a 6 semanas pos parto.
6. DIAGNOSTICO:
Se realiza por la presencia de sangrado transvaginal abundante a excepcin de la
ruptura uterina con hemorragia intraperitoneal.
98

NIVEL
SIGNOS Y SNTOMAS:
Sangrado transvaginal.
Hipotona uterina.
Signos de shock hipovolemico.
7. CONDUCTA
7.1 MEDIDAS GENERALES:
Evaluacin de cuanta de sangramiento.
Chequeo de los signos vitales: TA, PULSO (determinar hipotensin, reflejo
vagal, etc.)
Evaluacin uterina: realizar masaje uterino y compresin bimanual para lograr

la expulsin de cogulos.
Canalizar dos venas con intracat No. 18

Manejo de shock segn gravedad.
Indicar
pruebas sanguneas, Tipeo, Rh. Prueba cruzada, hematocrito,
hemoglobina, pruebas de coagulacin.
Preparar unidades de sangre (2 unidades de sangre completa o glbulos rojos
empacados).
Transfusin si es necesario. ( si esta hipotensa o si esta persiste)
Administrar expansores de volumen tipo Hartman, Sol. Salina normal con

30 U de Oxitocina a gota rpida.
Revisar antecedentes, factores de riesgo de hemorragia, expediente clnico.

Eventos.
Si despus de esta medidas no cede el sangramiento, realizar

revisin del canal del parto, no contemporice demasiado ni pierda
de vista la evolucin de la paciente.
7.2 HEMORRAGIA POST PARTO.

Traslado a Sala para revisin.
Colocar paciente en posicin de litotoma.
Revisin de canal vaginal para descartar desgarros laceraciones sangrantes y
si las hay suturarlos.
Si no hay causa local de sangrado:
Sedacin anestesia general (no halogenados)
Revisin manual de cavidad uterina para descartar desgarros y extraer

restos placentarios mediante legrado manual si los hubiere. Busque
ruptura uterina.
Si se descarta causa local maneje como atona uterina:
Revisin manual de cavidad uterina para descartar desgarros y extraer restos
placentarios mediante legrado manual si los hubiere. Busque ruptura uterina.
Si se descarta causa local maneje como atona uterina:
Realizar compresin bimanual con masaje en fondo uterino.
Si la paciente no es Hipertensa, se cumplir Metilergonovina 0.2 mg IM

(1 2 dosis), si no se logra contraccin uterina a pesar de compresin
bimanual y masaje uterino se aadir gluconato de calcio al 10% 1
gramo EV diluido al doble, para pasar lento.
Si la paciente es Hipertensa la medida anterior no funciona colocar 4

tabletas de Mysoprostol intrarectal y continuar masaje y compresin
bimanual.
Transfundir a paciente segn normas de transfusin y colocar vena

central.
99

NIVEL
Tratamiento quirrgico
Si a pesar del tratamiento mdico la atona persiste, ya habiendo descartado
causa local y el sangrado proviene del tero, de acuerdo a la paridad y
experiencia en el manejo de cada hospital evaluar el uso de 6 a 8 sondas Foley
con baln de 35-40 cc e insuflar intrauterinamente.
Si logra contraer el tero, estabilizar signos vitales.
Mantener sonda vesical
Profilaxis con antibiticos
Goteo con oxitocina por 24 horas.
Retirar balones en 24 a 36 hrs.
Si las medidas anteriores fracasan se realizar LAPAROTOMIA.
Al llegar a cavidad abdominal realizar presin directa sobre aorta, cubrir tero con
compresas tibias y masaje uterino.
Administrar 5 unidades de oxitocina en ambos cuernos y observar contraccin.
Paridad incompleta: Ligar arterias uterinas o ligar arterias hipogstricas. Si esta
medida fracasa realice histerectoma.
Paridad completa. Histerectoma abdominal preferiblemente sub total.
La paciente debe ser vigilada estrictamente en UCI.
7.2 HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA:

Aparece generalmente 1 2 semanas pos parto, se acompaa de sangrado que suele ser
escaso y tero subinvolucionado y blando.
Hemorragia posparto Tarda con Sangrado escaso
Ultrasonografia
Cavidad sin ecos
Ergotrate va oral o I.M. o misoprostol 200mcr.cada 8 horas.
Va oral.
Antibiticos va oral
AINES
Manejo ambulatorio
Control en 72 hrs.
Cavidad con ecos
Ingreso
Legrado
Oxitocina
Antibitico
Hemorragia posparto Tarda sangrado abundante.
Ingreso.
Manejo de shock hipovolemico y considerar la posibilidad de una

discrasia sangunea.
Legrado con oxitocina pasando
Antibitico.
100

NIVEL
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HEMORRAGIA POSPARTO
HEMORRAGIA POSPARTO
VENOCLISIS
CON HARTMAN
TRANSFUSION
DE ELEMENTOS
SANGUINEOS
ATONA
MASAJE UTERINO
COMPRESIN BIMANUAL
UTEROTNICOS
HT, HB, Y PRUEBA CRUZADA

PRUEBAS DE COAGULACION,
RETENCIN DE
RESTOS PLACENTARIOS
REVISIN
CAVIDAD
LEGRADO
MANUAL
CIRUGA
LIGAR UTERINAS
LIGAR HIPOGSTRICAS
101
DETERMINAR
ETIOLOGA
TRAUMA OBSTTRICO
(CERVICAL, VAGINAL,
PERINEAL,
RUPTURA UTERINA)
REVISIN
CANAL
PARTO Y CAVIDAD
REPARO QUIRRGICO
EVALUAR USO DE
BALONES
HISTERECTOMA
DEL

NIVEL
ACRETISMO PLACENTARIO.
1. DEFINICION:
Defecto de placentacin donde el trofoblasto puede invadir o penetrar el miometrio
debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y una deficiente formacin de la
capa de Nitabuch.
2. EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial se conoce que el acretismo placentario:
Es la Primera causa de histerectoma por hemorragia post-parto.
Tiene una Incidencia 1/2500 partos.
En un 10-25% es concomitante con placenta previa, primordialmente variedad total
o central.
Tiene una Mortalidad materna de 0.8-1%
3. FACTORES DE RIESGO:
Cesrea previa.
Cirugas previas uterinas (miomectoma, legrado)
Infecciones (endometritis)
Implantacin cornual.
Malformacin uterina.
Miomas.
Multiparidad
Placenta previa
Edad materna mayor de 35 aos
4. CLASIFICACION:
4.1 Segn el grado de penetracin:
Acreta: las vellosidades coriales se adhieren al miometrio superficial.
Increta: Las vellosidades coriales Invaden miometrio.
Percreta: la penetracin de las vellosidades coriales perforan el miometrio y
Alcanzan la serosa del tero (puede haber penetracin de estructuras vecinas como
recto o vejiga)
4.2 Segn extensin:
Total: Ms frecuente, abarca todos los cotiledones.
Parcial: Dos o ms cotiledones.
Focal: Un cotiledn.
5.
DIAGNOSTICO:
5.1 Anteparto:
Sospecharla en placenta previa, cesrea anterior o la combinacin de ambas e
indicar ultrasonido, siendo enftico en buscar Acretismo (ausencia de la linea
miometrial, invasin a organos vecinos principalmente vejiga, perdida de la capa de
Nitabuch)
Puede presentarse un cuadro clnico abdominal agudo causado por la hemorragia
intraabdminal (hemoperitoneo) provocado por la perforacin del miometrio por la
placenta y/o a la invasin a rganos adyacentes que puede llevar a la perforacin
uterina, hematuria y enterorragia inexplicable.
102

NIVEL
5.1.1 U/S Prdida interfase miometrio placenta.

Lagunas placentarias cercanas a placa basal (imagen queso Suizo)
Disrupcin serosa uterina por focos ecognicos placentarios.
5.1.2 U/S doppler color:
Aumento vascularizacin subplacentaria, vesicouterina y cuello uterino.
Flujo venoso pulstil
Lagunas placentarias con turbulencias.
El diagnstico casi en su totalidad es post-parto (vaginal o cesrea).
5.2 Post-parto:
Retencin placentaria
Alumbramiento incompleto de placenta.
Hemorragia post-parto inmediata que en la revisin de cavidad no se puede
despegar porciones retenidas de placenta.
6. MANEJO:
6.1 Diagnstico Anteparto
6.1.1 Recomendacin general:
Informacin riesgo.
Consentimiento informado.
Precauciones generales: Banco de sangre.
Precauciones quirrgicas: Cesrea con anestesia general.
Posible histerectoma.
6.1.2
Manejo transoperatorio con sospecha diagnstica previa:

Extraer R.N, Seccionar cordn, ligar.
Placenta se deja in situ , no traccionarla.
Histerorrafia, para disminuir sangrado.
Histerectoma subtotal o total de acuerdo a localizacin de la placenta.
6.2 Diagnstico Transparto:

Va abdominal: igual al escrito anteriormente.
Va vaginal.
Al encontrar imposibilidad de extraer la placenta en la remocin pos parto
por personal capacitado, si se realiza en diagnstico de Acretismo
placentario, realizar lo siguiente:
Detener el esfuerzo de traccin.
Aplicar Oxitcicos
Indicar Hemograma y pruebas de coagulacin urgentes.
Obtener dos unidades de sangre completa.
Informar al paciente del procedimiento quirrgico a realizar,

histerectoma an en caso de baja paridad o edad.
Laparotoma bajo anestesia general, incisin media infraumbilical.
Histerectoma con placenta in situ, subtotal o total de acuerdo al caso
En casos especiales donde hay invasin a rganos vecinos considerar

el uso de metrotexate.*
103

NIVEL
104

NIVEL
HIPERTENSIN Y EMBARAZO.
Los trastornos hipertensivos son las complicaciones mdicas ms frecuentes del

embarazo, constituye la primera causa de muerte materna segn OMS y es tambin
la primera causa de muerte materna en El Salvador.
1. DEFINICIONES
1.1 HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EMBARAZO:
Desarrollo de hipertensin con protenuria o edema y en casos severos
convulsiones o coma, inducidas por el embarazo despus de las 20 semanas de
gestacin o antes de las 20 semanas cuando hay ciertas patologas predisponentes
o dentro de las 24 horas posteriores al parto.
1.2 HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA
Presencia de hipertensin arterial persistente de cualquier causa antes del
embarazo o de la vigsima semana de gestacin, o pasados los 42 das del
puerperio, puede ser esencial o secundaria.
2. EPIDEMIOLOGA:
A nivel mundial un 7 a 10 % de los embarazos se complican con hipertensin. Las dos
formas ms frecuentes de hipertensin son la enfermedad hipertensiva asociada con el
embarazo, la cual es responsable de un 70% del total de casos y la hipertensin
crnica es responsable de los casos restantes.
Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo 7 veces mayor de morbi y mortalidad
neonatal.
3. CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
3.1 HIPERTENSIN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Preeclampsia leve
Preeclampsia grave
Eclampsia
Hipertensin arterial crnica
Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada
Hipertensin tarda o transitoria
Sndrome de HELLP
3.2 PREECLAMPSIA LEVE:
Hipertensin: Tensin arterial mayor de 140/90 y menor de160/110mmHg. Este
criterio ya no se considera como vlido dado que hasta un 73% puede
incrementar la diastlica en 15 mmHg o ms.
Incrementos: Sistlicos mayores o iguales a 30 mmHg. sobre las presiones
bsales conocidas.
Diastlicos mayores o iguales a 15 mmHg sobre las presiones bsales
conocidas.
Puede acompaar a la hipertensin arterial: Protenuria superior a 300 mg en
orina de 24 horas y edema.
3.3 PREECLAMPSIA GRAVE:
Hipertensin: Valores absolutos mayores o iguales a 160/110 mmHg en dos
ocasiones.
Protenuria: Mayor de 5 gramos en 24 horas o mayor de 3 gramos en muestras
separadas.
Oliguria: Menor o igual a 400 ml en 24 horas
Dolor epigstrico severo y persistente o de hipocondrio derecho.
Edema pulmonar o cianosis.
105

NIVEL
Trombocitopenia: 100,000 plaquetas o menos por mm3.

Alteraciones hepticas con elevaciones de transaminasas.
Alteraciones cerebrales o visuales y auditivoscefalea, escotomas, hiperreflexia o
trastornos de la conciencia.
RCIU u Oligohidramnios.
Un cuadro hipertensivo aun con presiones menores a 160/110 mm de Hg
con la presencia de dos o ms de estos criterios se hace diagnstico de
Preeclampsia Grave.
3.4 ECLAMPSIA:
Crisis convulsivas generalizadas o estado comatoso, generalmente aparece
bruscamente durante los estados hipertensivos inducidos por el embarazo, en el
curso de la gestacin (50%), durante el parto (20%) o en el puerperio (30%). No se
correlacionan con la severidad del cuadro hipertensivo.
No olvidar que la amaurosis es equivalente de una convulsin
eclmptica.
3.5 HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA ASOCIADA AL EMBARAZO:
Cuyo diagnstico se establece antes de las 20 semanas de gestacin, con
presencia indefinida de la misma despus del nacimiento o historia de
hipertensin previa a la gestacin.
3.6 HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA:
Es aquella en que a la hipertensin preexistente, se ha aadido preeclampsia, los
criterios para su diagnstico son:
Exacerbacin de la hipertensin con incremento igual o mayor a 30 mmHg
de la presin sistlica mayor a 15 mmHg en la diastlica.
Proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas.
3.7 HIPERTENSIN TARDA O TRANSITORIA:
Es la aparicin nueva de un aumento de la presin arterial en etapas avanzadas
del embarazo o en las primeras 24 horas pos parto, sin ms signos de
preeclampsia o hipertensin previa.
3.8 SNDROME DE HELLP:
DEFINICIN:
Trmino acuado por Weinstein en 1982, representa un acrnimo de las palabras
en ingls:
H: hemlisis
EL: enzimas hepticas elevadas
LP: plaquetas baja
Es una complicacin de la preeclampsia o puede actuar como entidad
independiente (hasta un 20% son normotensas).
Siendo un cuadro clnico que puede complicar la evolucin de una preeclampsia.
EPIDEMIOLOGA:
A nivel mundial Representa un 4-12% de los casos de preeclampsia grave, se
presenta anteparto en 66% y post-parto 33% (en post-parto a las 48 horas). Un
15% cursa con presin arterial normal.
Tiene una morbilidad materna de 1-25%, con mortalidad materna del 3.3 al 24%.
106

NIVEL
En el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia es de un 15% en

Preeclampsia Grave y de un 21% en las Eclampsias. En el perodo de 1993- 2000
la proporcin de muertes maternas fue de 54%.
SIGNOS Y SNTOMAS.
Debilidad, fatiga 90%.
Sntomas gripales.
Nusea y vmitos (30%), diarrea.
Dolor en hipocondrio derecho 90% y/o epigstrico 65%.
Dolor en hombro derecho o cuello.
Cefalea 31%, trastornos visuales.
Se diagnostica con los siguientes parmetros:
Hemlisis:
Aumento de bilirrubina mayor de 1.2 mg./dl.
LDH mayor de 600 UI/L.
Elevacin de transaminasas:
SGOT-AST mayor de 70 UI/L
Plaquetopenia:
Plaquetas menores de 100,000/mm3.
CLASIFICACIN DE MARTIN:
TIPO I: Plaquetas menor de 50,000/mm3.
TIPO II: Plaquetas de 50,000 a 100,000/mm3.
TIPO III: Plaquetas 100,000 a 150,000/mm3.
La importancia de la clasificacin por tipos es su valor pronstico
tanto materno como fetal.
CLASIFICACIN DE SIBAI:
COMPLETO: Es en el que se presentan todos los criterios de
laboratorio.
PARCIAL: Es la presencia de un criterio de laboratorio ms un
criterio clnico.
La importancia de esta clasificacin por criterios es su valor tanto clnico

como pronstico.
4. EVOLUCION Y SINTOMATOLOGA.
ETAPAS EVOLUTIVAS DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO
ETAPA
I:
Etapa asintomtico, solo es posible detectarla mediante determinados marcadores

clnicos,
Biofsicos y bioqumicos.
Duracin: oscila entre 2 semanas a 3 meses.
ETAPA II:
Hipertensin sin proteinuria,

Duracin es habitualmente de una a cuatro semanas.
ETAPA III:
Hipertensin con proteinuria y eclosin clnica de la enfermedad, a esta etapa pertenecen:

PRE ECLAMPSIA LEVE Y GRAVE.
ETAPA IV:
Etapa de las complicaciones, se caracteriza por presentar cualquiera de los siguientes

sndromes:
a. Crisis convulsivas: Eclampsia
b. Crisis de hemlisis: Sndrome de HELLP
c. Otros hallazgos: Insuficiencia renal, Edema agudo de pulmn, hemorragia cerebral,
Insuficiencia heptica, Coagulacin intra vascular diseminada con o sin fibrinolisis aumentada,
107

NIVEL
Hematoma heptico.
MARCADORES PRECOCES DE PRE ECLAMPSIA:

CLNICOS
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
MARCADORES
BIOFISICOS
MARCADORES
BIOQUIMICOS
Embarazo en los extremos de la vida Reproductiva:

Signos
de <probable
desarrollo SUGERIDOS
posterior
de
:
18 aos y >
Preeclampsia:
a. Niveles de cido urico:
de 35 aos.
Uricemia normal en el
Pre eclampsia PREVIA
a. La presencia de NOTH,
embarazo: no sobrepasa los
Patologa amnitica:
incisura pre diastlica,
3.5 mgs/dl.
polihidramnios, EGT
en la onda de velocidad
Valores por encima de este,
Hidrops fetal
del flujo de la
tienen una sensibilidad
Hipertensin o Diabetes
arteria uterina
diagnostica para predecir
previas
registrada mediante
la enfermedad en el 60% de
Gestacin mltiple
doppler color y
los casos de Pre eclampsia
Sndrome Antifosfolipidico
que persiste despus
leve y en el 85% de los casos
Nefropatia o funcin renal
de las 24 semanas.
graves.
anormal
b. La Sensibilidad es de un 85% enb.Preeclampsia
Creatinina:
Obesidad
Grave y 95% en Eclampsia.
Niveles de creatinina en sangre
mayores de 0.8mg/dl. Son
sugestivos de deterioro renal
en Preeclampsia.
La depuracin de creatinina
en orina de 24 horas debajo de
100 mg/minuto.
c. Niveles de calcio urinario:
Calcio urinario en la embarazada
normal: entre 200-400 mgs/dl
cifras menores a 195 mg/dl
existe la posibilidad
diagnstica de pre eclampsia
Sensibilidad del 88% y
especificidad diagnstica: 84%.
SINTOMATOLOGIA DE LAS FASES AVANZADAS

( ESTA PUEDE SER POLIMORFA)
SINTOMAS
CEFALEAS
40% en los casos de pre eclampsia y
80% de los casos que evolucionan a
eclampsia.
CARACTERISTICAS
Frontales, menos frecuentemente

occipitales, son resistentes a los
analgsicos
TRASTORNOS VISUALES
35% en pre eclampsia. Puede tener

origen retiniano o cortical.
NAUSEAS Y VOMITOS
Origen probable es la anoxia cerebral
EPIGASTRALGIA Y DOLOR DEL

HIPONCONDRIO
DERECHO
Sntomas por la vasoconstriccin en el rea

esplacnica y la posible
distensin de la cpsula heptica.
En casos graves puede deberse a
hematoma subcapsular o rotura heptica.
108

NIVEL
Ocasionada por disminucin del flujo
plasmtico renal y de la tasa de
filtracin glomerular.
OLIGURIA
4.1 EXAMEN FISICO:

DEBE INCLUIR:
Clasificacin evolutiva y aparente grado de severidad
Exploracin del fondo de ojo, clasificando su resultado
Exploracin del sistema cardiovascular: pulso, tensin arterial, ruidos cardacos.
Exploracin neurolgico: especialmente estado de conciencia y de
los reflejos
osteotendinosos profundos.
Exploracin abdominal, valorar hipersensibilidad heptica
( congestin o hemorragia subcapsular heptica) y / o
ascitis.
Considera la presin venosa central, con catter en la aurcula
derecha en casos
seleccionados.
Valorar grado de ingurgitacin yugular, tensin ocular, auscultacin de las bases
pulmonares y estimar diuresis, la cual debe ser de 30 ml/hr. Como mnimo.
Estado de la coagulacin: hemorragias, hematuria, equimosis, sangramiento en sitios de
venopuncion o gingivorragias.
4.2 EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma: valorar especialmente una posible hemoconcentracin y trombocitopenia.
cido rico: debe ser inferior a 3.5 / 100 ml
Urea y Nitrgeno ureico: muestran un ligero incremento, puede ser progresivo, conforme la
gravedad del caso.
Protenas sricas totales: estn disminuidas (principalmente albmina) debido a la fuga que
existe por la orina
Calcio en orina de 24 hrs (ver marcadores bioqumicos)
Creatinina: (ver marcadores bioqumicos)
Depuracin de creatinina en orina de 24 hrs: (ver marcadores bioqumicos).
Enzimas hepticas:
Pruebas de coagulacin: fibrinogeno, conteo plaquetario y tiempos de coagulacin
Los controles sucesivos, dependern de los resultados iniciales y de la severidad de la pre
eclampsia
Exmenes de Gabinete: Rx. de trax, electrocardiograma, USG obsttrica y heptica, se
indicarn a toda paciente que presente pre eclampsia grave y Eclampsia.
HALLAZGOS DE LABORATORIO TILES PARA EL DIAGNSTICO DE
PREECLAMPSIA
ESTUDIO
HEMOGLOBINA
HEMATCRITO
ACIDO RICO
RECUENTO PLAQUETARIO
TRANSAMINASA GLUTMICO OXALACTICA SRICA (TGO)
TRANSAMINASA GLUTMICO PIRVICO SRICA (TGP)
NITRGENO UREICO EN SANGRE
CREATININA
PROTEINURIA
VALOR SOSPECHOSO
11 MG % (VALOR EN
AUMENTO, HEMOCONCENTRACIN)
35% (VALOR EN AUMENTO,
HEMOCONCENTRACIN)
4.5 MG / DL
150.000.000/MM3
41 IU / L
30 IU / L
14 MG / DL (VALOR EN AUMENTO)
0.8 MG / DL
1 + O 300 MG / 24 HRS
5. MANEJO.
La interrupcin del embarazo es el nico tratamiento definitivo de esta patologa. En
situaciones especiales como el caso de Preeclampsia Grave ms prematurez en
condiciones materno fetales
estables puede darse manejo expectante
y/o
conservador.
109

NIVEL
Se basa de acuerdo a la etapa asintomtica y las etapas de las manifestaciones clnicas.

5.1 ETAPA I ( ASINTOMATICA)
Las medidas se basan especficamente en la prevencin de la
preeclampsia clnica. Las pacientes con riesgo de preeclampsia, especialmente
aquellas con marcadores biofsicos y bioqumicos de preeclampsia, pueden
beneficiarse de algunas de las siguientes medidas profilcticas:
Dieta equilibrada: normo sdica
Suplementos de calcio de 600 - 2000 Mg / da
Aspirina: 80 mg/dl a partir de las 12 semanas,

aumentando a 100 mg/da
cuando el NOTCH persista despus de las 24 semanas debe utilizarse en
pacientes que antecedentes de Lupus.
Control prenatal de buena calidad: donde se puedan identificar marcadores
precoces de pre eclampsia
Instruir a la paciente sobre signos de alarma
Registrar la tensin arterial adecuada y peridicamente
Reposo en cama en decbito lateral izquierdo.
Control de peso por semana
Hematocrito, hemoglobina, cido rico y calcio urinario.
5.2 ETAPAS II Y III (CLINICAS)
Debido a que el inicio clnico de la enfermedad se da en la etapa III, la conducta que
se debe de tomar de acuerdo al caso. El tratamiento definitivo de la Preeclampsia,
es la interrupcin del embarazo.
Cualquier otra medida es de soporte para tratar el bienestar MATERNO / FETAL
MIENTRAS EL EMBARAZO CONTINE EL RIESGO MATERNO
FETAL
PERMANECE
PREECLAMPSIA
LEVE.
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PREECLAMPSIA
Paciente sin trabajo de parto de trmino.
Hospitalizar en servicio de alto riesgo para evaluacin

materno-fetal.
Estado materno-fetal adecuado
Bishop<6
Continuar
hospitalizacin
y vigilancia
materno-fetal
Si Bishop >6Deterioro
materno-fetal
Gestacin 40
semanas
INDUCCION
Estado materno-fetal alterado

RCIU con pruebas alteradas
Oligohidramnios, ILA< 6
NST-OCT anormal.
Flujometra alterada
Perfil biofsico <4
Bishop >6
EVACUAR POR CESAREA

Induccin
Si normal
MANEJO
AMBULATORIO
110

NIVEL
5.3 EVALUACIN MATERNO-FETAL EN PREECLAMPSIA LEVE.

EXMEN FSICO.
Exploracin del sistema cardiovascular, tensin arterial, pulso,

yugulares.
Sistema nervioso, estado de conciencia, reflejos.
Fondo de ojo.
Exploracin abdominal, valorar dolor epigstrico e hipocondrio
derecho, altura uterina.
Estado pulmonar.
Edemas
Estado renal, diuresis en 24 horas (sin sonda)
Presentacin fetal, Bishop.

LABORATORIO.
Hemograma, anemia, hemoconcentracin, plaquetas.
Acido rico, debe ser menor de 3.5 mg
Nitrgeno ureico y creatinina.
Enzimas hepticas, transaminasas, deshidrogenasa lctica.
Pruebas de coagulacin, fibrinogeno, TP, TPT.
Depuracin de creatinina, anormal si abajo de 90 ml./min.
Protenas en orina de 24 horas, anormal mayor de 300 mg/24 horas.
Protenas totales, la albmina podr estar disminuida.
GABINETE.
Ultrasonido obsttrico: Biometra fetal, Indice de lquido amnitico.
Perfil biofsico.
Flujometra doppler.
*Parmetros de evaluacin dependientes de disponibilidad institucional.
INDICACIONES EN SERVICIO EN LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA

LEVE QUE SE LE EST REALIZANDO EVALUACIN MATERNO-FETAL O
EN MANEJO CONSERVADOR:
Todo lo establecido en evaluacin materno-fetal.
Mantener hospitalizacin en servicio de alto riesgo o servicio de

Perinatologa.
Reposo relativo en decbito lateral.
Dieta normosdica
Anlisis de orina para buscar proteinuria cada da.
Control de tensin arterial cada 4 horas.
Peso corporal diario.
Frecuencia cardaca fetal por turno.
Registro de movimientos fetales por una hora al da, mnimo dos

movimientos en una hora.
NST dos veces por semana.
Calcio.
Exmenes de laboratorio para evaluacin materna de acuerdo a

evolucin.
Ultrasonido una vez por semana para biometra, ILA, perfil biofsico,
flujometra doppler.
Instruir a la paciente sobre agravamiento del cuadro, cefalea, trastornos

visuales, dolor epigstrico y disminucin de movimientos fetales.
111

NIVEL
CRITERIOS DE ALTA PARA MANEJO AMBULATORIO:

Que la tensin arterial, peso, proteinuria, y laboratorio est en lmites
normales y se compruebe bienestar fetal.
RECOMENDACIONES AL ALTA:
PROTOCOLO EN CADA CONTROL AMBULATORIO:
Reposo relativo en cama en decbito lateral, incapacitar por 15 das,

prorrogables segn el caso.
Conteo de movimiento fetal por una hora cada da pos prandial y si es
posible control de tensin arterial cada da.
Dieta normosdica.
Acudir inmediatamente al hospital si presenta signos y sntomas de alarma,
darlo por escrito.
Programar cita semanal en consulta de alto riesgo.
NST al menos una vez a la semana.

Ultrasonido semanal con todas sus variantes
CONDUCTA POST-PARTO EN PREECLAMPSIA LEVE.
Signos vitales cada treinta minutos por dos horas posparto.

Poner atencin en hipotensin o sangrado anormal, estas pacientes entran
en choque fcilmente.
Traslado al servicio despus de las dos horas en recuperacin con toma de
tensin cada 4 horas.
Evaluar los exmenes pendientes de reportar
Utilizar sedantes segn eleccin institucional las primeras 24 horas.
Al alta dar referencia a unidad de salud o perifrico puntualizando sobre lo
sucedido a la paciente.
5.4 PREECLAMPSIA GRAVE

El nico tratamiento definitivo para esta entidad es la interrupcin del embarazo, se
podr otorgar manejo conservador temporal slo en condiciones especiales
descritas en la seccin manejo conservador de la preeclampsia grave.
OBJETIVOS PRIMORDIALES DEL TRATAMIENTO.
Prevenir las convulsiones
Controlar la hipertensin
Preservar las mejores condiciones materno-fetales.
Extraccin del producto
CONDUCTA:
Ingreso al servicio de labor de partos en la seccin de alto riesgo, lo ms

libre de estmulos posible.
Exmen fsico
Monitoreo electrnico, tensin arterial, pulso, respiraciones, estado de

conciencia, reflejos, por lo menos cada treinta minutos. Electrocardiograma,
oximetra de pulso.
Evaluar estado fetal con monitoreo electrnico.
Tomar dos venas con catter nmero 18, colocando solucin de Hartman a
dosis total de 125 cc/hr.
112

NIVEL
Enviar exmenes de laboratorio: Hemograma, plaquetas, nitrgeno ureico y

creatinina, cido rico, transaminasas, LDH, fibrinogeno, TP, TPT, protenas
en plasma, Tipeo sanguneo y prueba cruzada con dos unidades de
glbulos rojos empacados, bilirrubina.
Cumplir el protocolo de sulfato de magnesio.
Colocar sonda vesical permanente para diuresis horaria y balance hdrico,
anlisis de protenas en orina.
Evaluar el estado obsttrico, presentacin, estado del cervix con puntaje de
Bishop para planificar la va del parto.
Instaurar el protocolo de hipotensores.
Ultrasonido obsttrico y heptico si la movilizacin de la paciente lo permite.
Presin venosa central y Rx de trax slo si el caso lo amerita. Evitar
puncin de subclavia mientras no est determinado el estado de
coagulacin.
Al estabilizar la paciente y tener la evaluacin del estado materno-fetal
decidir la evacuacin o manejo conservador segn protocolo.
PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIO
REGIMEN DE PRITCHARD
REGIMEN DE ZUSPAN
Dosis inicial: 4 gr al 20% EV

lento (15-20 min.)
Forma de preparar la dilucin
al 20%:
Rgimen EV. Dosis de carga:

4 gr diluidos en 100 ml
de Dextrosa al 5% EV lento
( 15 - 20 min. )
Diluir 8 cc de sulfato de
magnesio al 50% en
12 cc de agua destilada.
Luego cumplir dosis IM

de 5 gr (50%) en cada
glteo.
Control en 4 horas y
cumplir solamente 5 grs.
IM profundo en glteos
alternos a intervalos de
4 horas.
El sulfato de magnesio
debe cumplirse en esta
frecuencia hasta 24 horas
post-parto.
Dosis de Mantenimiento:
1 - 2 gr EV / hora
preferentemente con
Bomba de Infusin.
Realizar control clnico

de los niveles sricos de
sulfato de Magnesio c/ hora.
Evaluar Magnesio
Srico c/ 4 horas.
REGIMEN DE SIBAI
Rgimen EV. Dosis de carga:

6 gr EV lento
( en 20 - 30 min. )
Forma de preparacin
Diluir 6 gr de sulfato de magnesio
al 50% en 150 ml de Dextrosa al 5%.
Dosis de Mantenimiento:
2 - 3 gr EV / hora en Bomba de
Infusin.
Realizar control clnico de los niveles

sricos de sulfato de Magnesio c/ hora.
CONTROL CLINICO DEL SULFATO DE MAGNESIO
PARAMETRO
FRECUENCIA
CONDICION
ESTADO DE CONCIENCIA
CADA HORA
NORMAL
RESPIRACION
CADA 30 MINUTOS
NO MENOS DE 14 R / MIN
REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS
CADA HORA
NORMALES
DIURESIS
HORARIA
NO MENOS DE 300 CC / H
113

NIVEL
NIVELES SERICOS DEL SULFATO DE MAGNESIO
NIVEL TERAPUTICO
6 - 8 MEQ / L
ABOLICIN DEL REFLEJO PATELAR
10 - 12 MEQ / L
DISMINUCIN DE LA FRECUENCIA
RESPIRATORIA
12 - 15 MEQ / L
PARO RESPIRATORIO
15 - 20 MEQ / L
PARO CARDIACO
MAS DE 25 MEQ / L
ANTDOTO DEL SULFATO DE MAGNESIO
GLUCONATO DE CALCIO AL 10 %. Ampollas de 10 cc equivalentes

a 1 GR
EN CASO DE INTOXICACIN APLICAR 1 GR EV LENTO
EN 20 MINUTOS
Control de frecuencia cardaca materna no de 60 por minuto.
En apnea marcada asistir la respiracin con amb
Si apnea no revierte: ventilacin mecnica mientras los

niveles de magnesio
114

NIVEL
ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA LINEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSIN SEVERA EN LA PACIENTE EMBARAZADA.
PARAMETROS
HIDRALACINA
LABETALOL
NIFEDIPINA
MECANISMO DE
ACCION:
Relajacin directa
del msculo liso
Bloqueo alfa 1 y beta

no selectivo
Bloqueo de los
canales de calcio
VIDA MEDIA
1 hora
4-6 horas
1.8 horas
ELIMINACION:
Hgado-intestino
5-10 Mg EV. en bolos
repetir cada 10-20 min.
Segn necesidad hasta un
mximo de 30-40 MG,
continu con bomba de
infusin continua
a dosis de 3-7 mg/ hora.
o de 10 a 25mg.
2v /da va oral, aumento
gradual hasta 200mg en
24 horas.
Heptica
Heptica
10 Mg EV lento en
10 Mg va oral cada
bolos, seguido por
30 min. , Sin exceder
20-80 Mg EV cada
de los 120 Mg en 24
10 min. Hasta una
horas.
dosis tope de 300
No administre este
Mg puede emplearse
medicamento por
en bomba de infusin
va sublingual,
1-2 mg/ min al
especialmente si
conseguir la reduccin sospecha
deseada de la tensin, hipertensin
se disminuye la dosis
arterial crnica
a 0.5 mgs/min ideal
de base
para pacientes
resistentes
No utilizarse en
a HIDRALACINA
pacientes con
produce un efecto
falla heptica
hipotensor ms rpido
que hidralacina efecto taquicardizante
ausente.
DOSIS:
EFECTOS
ADVERSOS
MATERNOS
Cefalea, taquicardia, nausea,

rubor, hipotensin, angina.
sndrome similar al lupus
eritematoso sistmico si se
excede de dosis de 200 Mg.
EFECTOS ADVERSOS
FETALES
Trombocitopenia,
taquicardia
Al utilizar niveles
teraputicos,
mantiene a su paciente
hemodinamicamente
estable, con PVC entre
6-8 cms de agua, no
tendr efectos adverso
maternos, que son
generalmente
atribuibles a embolias
del frmaco o a su
efecto acumulativo
cuando la funcin
heptica esta
considerablemente
deteriorada.
Hipotensin postural,
bradicardia,
hipertensin
de rebote,
exacerbacin
de asma,
enmascaramiento de
cuadros de
hipoglucemia.
Depresin respiratoria
y bradicardia.
Puede usar este

frmaco para prevenir
el reflejo simptico
hipertensivo provocado
por la intubacin.
115
NITROPRUSIATO
SODICO
Potente vasodilatador
arterial y venoso
En BOMBA DE
INFUSION
a velocidad inicial de
0.2
microgramos/kg/min,
Dosis reducible segn
modificaciones de la
presin arterial.
Este frmaco solo debe
usarse en casos de
suma
urgencia durante
el embarazo.
Cuando la paciente
cursa
con fallo renal NO
DEBE
UTILIZARSE
Hipotensin
Hipotensin marcada,
ortostatica, rubor,
intoxicacin con
cefalea y taquicardia tiocinatos.
Ninguno conocido
Acidosis metablica
fetal
por la accin del
cianuro.

NIVEL
TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA EN PACIENTES EMBARAZADAS
MEDICAMENTOS
DOSIS
EFECTOS MATERNOS
EFECTOS FETALES
RECEPTORES ADRENRGICOS AG
125mg 3vd se incrementa Sedacin, congestin
C / 3 das hasta llegar a 4gr
nasal, depresin,
Metildopa alfa
hipotensin postural,
0.1 mg dos veces da
hipertermia, anemia
hasta 2 mg
hemoltica
Resequedad oral,
somnolencia, rebote
Clonidina
hipertensivo
ANTAGONISTAS
ADRENRGICOS BETA
10 a 20 mg. Dos vd
Aumento del tono
Propanolol
Dosis inicial. Dosis
uterino con probable
mxima 400 mg dividido
disminucin en la
en 3 tomas
perfusin placentaria
No se conocen hasta el
momento
Atenolol
50 a 100 mg diarios hasta

llegar a 200mg
Somnolencia
RCIU
Pindolol
5 mg dos vd se aumenta
cada 2 3 semanas hasta
un mximo de 40 mg / d
No se han informado
Depresin respiratoria,
bradicardia RCIU
Temblor
Bajo peso al nacer
100 a 200 mg 3v/d se

incrementa hasta 2400
mg en 24 horas
Temblor, hormigueo en
cuero cabelludo
Hipoglucemia
50 100 mg 2 v/d,
aumento gradual hasta
200mg en 24 horas
Cefalea, nuseas,
vmitos, ansiedad, dolor
en epigastrio, inquietud,
rubor, taquicardia
Trombocitopenia,
taquicardia
Nifedipina
30 60 mg da
Taquicardia, cefalea,
hiperemia
En animales de
experimentacin: hipoxemia
y acidosis
Nicardipina
20 40 mg da
Cefalea, hiperemia
No datos
BLOQUEADORES
ADRENERGICOS ALFA
Prazosin
No es de primera eleccin
0.5 a 1 mg 2 v/d se
aumenta hasta 10 15
mg en 24 horas al
acostarse. Los
incrementos deben ser a
la semana.
Taquicardia, cefalea
No datos
RECEPTORES Y
2
Labetalol
VASODILATADORES
Hidralazina
AGONISTAS DEL CALCIO
116

NIVEL
EVACUACIN DEL PRODUCTO.
El parto vaginal es preferido a la cesrea (ACOG, FLASOG) dejando sta

ltima a indicacin puramente obsttrica como presentacin anormal,
abrupcio de placenta, pruebas de bienestar fetal alteradas, etc.
Adicionalmente debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dar el

pronstico del xito para la evacuacin vaginal.
Si el Bishop es mayor de 6, inducir con oxitocina.
Si el Bishop es menor de 6 y la paciente est estable, madurar con

prostaglandinas e inducir-conducir con oxitocina.
Si el Bishop es menor de 6 y la paciente est severamente enferma el parto

ser preferible por cesrea.
Si la paciente est estable y siendo conducida, esperar el parto en 8 horas,
realizar amniotoma precoz.
El parto debe ser atendido por R3 staff y neonatlogo.
Manejo activo del tercer perodo.
ANESTESIA.
Es permitida la anestesia regional y la general. La regional debe ser

administrada con mucho cuidado, dado que el volumen intravascular est
disminuido puede producirse hipotensin marcada con dao fetal, indicar
pre-carga con Hartman (500-1000 cc) y rechazo lateral del tero, si existe
trombocitopenia menor de 50,000 est contraindicada la anestesia regional.
Si se decide por anestesia general se puede producir elevaciones marcadas

de tensin arterial por arriba de la ya elevada que tiene la paciente, se
tiende a producir durante la induccin anestsica y en la desintubacin, con
el riesgo potencial de hemorragia intracraneana. Estas fluctuaciones se
pueden minimizar si el anestesilogo monitoriza cuidadosamente la presin
arterial ms la utilizacin de hipotensores como apresolina, labetalol o
nitroglicerina.
CONDUCTA EN EL POSPARTO INMEDIATO (Primeras 24 horas posparto).
Control de signos vitales cada 30 minutos, este perodo es de mayor

vulnerabilidad para el shock hemorrgico, recordar la mayor sensibilidad de
estas pacientes a las prdidas hemorrgicas estimadas an como
normales. Use lactato de Ringer para mejorar la volemia en todos los casos.
Evaluar el estado del tero, prevenga la atona uterina usando oxitcicos

en todos los casos. Recordar que estas pacientes pueden cursar con atona
uterina por el uso de sulfato de magnesio.
Vigilar y reportar la presencia de signos y sntomas de alarma.
Evaluar los exmenes de laboratorio pendientes de reportar, e indicar

exmenes de control de acuerdo al estado de la paciente.
Si la paciente est estable en el transcurso de 4 horas trasladarla al

servicio que le corresponda o si el caso lo amerita a la unidad de cuidados
especiales o cuidados intensivos.
Continuar el esquema de sulfato de magnesio por 24 horas, y evaluar en

este momento si el caso amerita continuar usndolo.
Indicar el esquema de fenobarbital, 4 horas despus de terminar el

esquema de sulfato de magnesio:
primer da 0.13 mg. IM cada doce horas, el segundo da 50 mg. va oral

cada ocho horas. Esta sedacin es opcional.
Si la paciente persiste con cifras de tensin arterial diastlica arriba de 100

mmHg, iniciar esquema oral con antihipertensivos segn disponibilidad.
117

NIVEL
Interconsulta con cardiologa previa

electrocardiograma segn necesidad.
toma
de
Rx
de
trax
RECOMENDACIONES ESPECIALES AL DAR EL ALTA:
Paciente estable indicar el alta (TA:140/90 mmHg. o menos, exmen fsico

sin anormalidades, funcin renal, hematolgica y heptica normal).
Referencia a la consulta externa con gineclogo e internista para control en

dos semanas.
Orientar a la paciente sobre la importancia de su control posparto.
Consejera sobre riesgo reproductivo
MANEJO EXPECTANTE DE PREECLAMPSIA GRAVE.

El perfil de la paciente para manejo expectante es exclusivo de centros de
atencin hospitalaria de tercer nivel:
CRITERIOS DE INCLUSIN PARA MANEJO CONSERVADOR
Hipertensin controlada
Edad gestacional mayor de 28 semanas y menor de 34.
Proteinuria menor de 5 gramos por litro en 24 horas.
Oliguria menor de 0.5 ml/kg/hora que remite con la administracin convencional de lquidos o la
ingesta de alimentos.
Aumento no significativo ni exclusivo de las enzima hepticas sin dolor epigstrico o dolor a la
palpacin del hipocondrio derecho
Ausencia de trastornos de la coagulacin
Pruebas de bienestar fetal normales
PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO EXPECTANTE DE

PREECLAMPSIA GRAVE.
Evaluacin por mdico de staff.
Ingreso a la unidad de cuidados especiales, monitoreo electrnico, de

tensin arterial cada 4 horas.
Control diario de peso.
Control de sonda vesical.
Balance hdrico y diuresis horaria.
Tomar dos venas con catter 18.
Administracin de soluciones cristaloides 3 litros por da.
Sulfato de magnesio por el mtodo de ZUSPAN o SIBAI.
Tratamiento antihipertensivo (ver cuadro)
El objetivo es mantener la presin arterial diastlica con rango entre 90 y

100 mmHg. mximo.
Esquema de maduracin pulmonar con esteroides preferentemente

dexametasona ya que es reconocido de gran utilidad en el tratamiento del
Sndrome de HELLP o betametasona a las dosis usuales.
Evaluar cada da los parmetros de laboratorio hepticos, renales y

hematolgicos.
Estudio complementario de funcin renal en 24 horas: Creatinina, protenas

y calcio urinario al ingreso de la paciente.
Realizar anamnesis diaria sobre presencia de cefalea, alteraciones

visuales, dolor epigstrico o del hipocondrio derecho y movimientos fetales.
Perfil biofsico cada da.
Ultrasonografa doppler en busca de NOTCH y flujometra fetal cada cinco

das o segn lo amerite el caso.
118

NIVEL
CRITERIOS DE INTERRUPCIN DE MANEJO EXPECTANTE.
Presencia de valores de presin arterial de 160/100 mmHg. o mayores a

pesar de tratamiento antihipertensivo durante 48 horas.
Eliminacin urinaria menor de 400 ml. en 24 horas.
Recuento plaquetario inferior a 100,000 clulas por mm3.
Aumento progresivo de la creatinina srica, valores superiores a 1.2 mg./dl.
deben ser considerados patolgicos en este caso.
Deshidrogenasa lctica mayor de 600 UI/litro, elevacin significativa de las
transaminasas.
Elevacin significativa de las transaminasas arriba de 70 UI/L.
Paciente aparentemente controlada, pero que empeora de forma brusca
(incremento significativo de la tensin arterial y del cido rico).
Presencia de signos clnicos de agravamiento del cuadro: Hiperirritabilidad,
hiperreflexia, vrtigo, acufenos.
Trastornos visuales: escotomas, diplopa, visin borrosa, centelleo y
amaurosis.
Cefalea persistente.
Dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho.
Signos clnicos de edema agudo pulmonar o distress respiratorio.
Desaceleraciones tardas o repetitivas o disminucin de la variabilidad fetal.
Crecimiento fetal retardado con curvas biomtricas planas o que se
acompaen de oligoamnios.
Flujo sanguneo umbilical diastlico invertido (NOTCH positivo).
LA EXISTENCIA DE UNO DE CUALQUIERA DE ESTOS CRITERIOS ES SUFICIENTE

PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO.
6. COMPLICACIONES.
6.1 ECLAMPSIA.
Tipos de eclampsia: Convulsiva y comatosa.
CONSIDERACIONES GENERALES:
La piedra angular del tratamiento es el control de la hipertensin, cuyos
objetivos son:
Evitar la prdida de la autorregulacin cerebral y el riesgo resultante de

accidente cerebro-vascular materno.
Prevenir la insuficiencia cardaca congestiva sin comprometer la perfusin

cerebral ni el flujo sanguneo tero-placentario.
Independientemente de la edad gestacional y el estado del feto, el

embarazo debe interrumpirse a corto plazo posterior a la recepcin
hospitalaria, es importante estabilizar a la paciente de la manera ms
inmediata posible.
CONDUCTA: El equipo responsable del manejo de las patologas

correspondientes a esta etapa es el mismo que se encarga de la preeclampsia
grave.
PACIENTE QUE CONVULSIONA EN LA EMERGENCIA O
SERVICIO DE HOSPITALIZACION Y SIN TRATAMIENTO PREVIO:
EVITE LOS TRAUMATISMOS:
119

NIVEL
Acomodar a la paciente en una camilla o cama (cabecera y

barandas acolchonadas) para evitar las cadas y lesiones.
Colocar cnula mayo para evitar trauma en la lengua y facilitar
permeabilidad de las vas areas.
MANTENER LA OXIGENACION MATERNO-FETAL:
Aplicar mascarilla facial con reservorio de oxgeno o sin l a un

flujo de
8-10 litros por minuto.
Controlar la oxigenacin y el estado metablico con niveles de
gases en
sangre arterial y oximetra de pulso transcutnea.
Corregir las anormalidades metablicas antes de administrar
anestsicos, ya que esto significa un potencial efecto depresor al
miocardio.
MINIMIZAR EL RIESGO DE ASPIRACIN:

Colocar a la paciente en decbito lateral
Aspiracin del vmito y las secreciones orales.
Considerar uso de anticidos parenterales (ranitidina).
Indicar rayos X de trax despus de que logre el control de las
convulsiones si se sospecha aspiracin.
DETENGA LA CONVULSIN Y PREVENGA QUE OCURRA UNA

NUEVA:
Administrar esquema de sulfato de magnesio.
Para detener convulsiones:
Administrar sulfato de magnesio 20%, 2 gramos EV en
5-10
minutos (mximo dos dosis)
Si an persiste convulsin (2% de los casos segn Gleicher)
administrar amobarbital sdico por va endovenosa, 250 mg. en el
curso de tres minutos o diazepam endovenoso a dosis respuesta,
mximo 40 mg.
En estatus eclmptico utilizar esquema de difenilhidantona, si no es
exitoso proceder a administrar anestesia general e intubar, la dosis
de mantenimiento de sulfato en estos casos deber ser de 2-3
gramos endovenosos por hora.
VERIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA Y REVISIN DE

PACIENTE EN ESTADO CRTICO.
Controlada la convulsin y realizadas las medidas de urgencia,
proceda a realizar historia clnica y exmen fsico completos,
chequear si no hay traumas en la cabeza y las extremidades.
Simultneamente coloque catter para vena central.
Indicar similar protocolo de control, manejo y exmenes
de laboratorio de preeclampsia grave.
CONTROL DE LA HIPERTENSIN.
Cumplir hidralazina endovenosa (segn esquema).
Indique la va de parto de acuerdo a la evaluacin obsttrica que
realiza al estabilizar a la paciente, sin perder de vista que su
objetivo es evacuar el tero de forma segura y a corto plazo.
120

NIVEL
Trasladar a cuidados intensivos al concluir el parto, evaluar la

necesidad de ventilacin mecnica de acuerdo al grado de
compromiso neurolgico y sistmico de la paciente.
MANEJE LOS LQUIDOS EN FORMA CUIDADOSA
Administrar solucin de lactato de Ringer o solucin Hartman a

razn de 100 ml./hr.
Realizar monitoreo continuo de signos vitales, incluida oximetra de
pulso.
Vigilar el aparecimiento de signos de shock, recuerde la baja
tolerancia de estas pacientes a las prdidas sanguneas normales
debido a su estado de contraccin vascular.
Mantener a la paciente durante un perodo no menor a 24 horas en
la unidad de cuidados intensivos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE EL USO DE LA

DIFENILHIDANTONA EN LA PACIENTE ECLMPTICA:
La difenilhidantona (anti-hipxico) ha demostrado su eficacia en el
tratamiento del estatus epilptico como en la paciente eclmptica, que
ha convulsionado tres o ms veces.
Como anti-hipxico: ejerce dos principales mecanismos de accin:
modula el intercambio del sodio y el calcio. Adems corrige las
alteraciones en la sntesis de prostaglandinas principalmente de
prostaciclina.
ES CONVENIENTE CONSIDERAR SU USO EN TODOS LOS CASOS DE

PACIENTES CUYOS EPISODIOS CONVULSIVOS HAYAN DURADO MAS DE
UN MINUTO O HAYAN OCURRIDO EN NUMERO MAYOR O IGUAL A TRES
Dosis: 250 mg. endovenosos cada 8 horas por 24 horas. Luego 125 mg.
endovenosos cada 8 horas por 48 horas.
PACIENTE CON HISTORIA DE HABER CONVULSIONADO Y

RECIBIDO ESQUEMA DE SULFATO DE MAGNESIO.
Documentar adecuadamente la historia del establecimiento que
refiere a la paciente
Obtener informacin con el personal de salud que acompaa a la
paciente para indagar sobre la historia y obtener ms datos que
omite la referencia.
Comunicarse va telefnica con el centro de referencia para obtener
ms datos sobre el caso
Establecer bien el tiempo de evolucin transcurrido entre la
aplicacin de el o los medicamentos y cumpla protocolo de manejo
segn el caso.
PACIENTE QUE PRESENTA CONVULSIN POST-PARTO, REFERIDA

O INTRAHOSPITALARIA:
MANJELA CON PROTOCOLO DE ECLAMPSIA.
RECUERDE QUE:
El momento de la interrupcin del embarazo es adecuado cuando la
paciente est hemodinmica, hematolgica, neurolgica y
metablicamente estable AUNQUE ESTO PUEDE SER DIFCIL
DE LOGRAR.
121

NIVEL
Es importante establecer que en algunas ocasiones se terminar el

embarazo en condiciones materno fetales de inestabilidad.
La anestesia de eleccin en eclampsia es la general balanceada, sin

excepcin, es importante considerar el manejo de la reaccin
simptica cardiovascular a la laringoscopa e intubacin
endotraqueal, prevngala con nitroglicerina endovenosa 200 mg. en
bolus inicial, luego 10 mg. EV cada 15 minutos en nmero de 3 (si
disponible).
El magnesio prolonga y potencia la accin de las sustancias
bloqueadoras neuromusculares, sobre todo los relajantes no
despolarizantes.
6.2 SNDROME DE HELLP (CRISIS DE HEMLISIS)
MANEJO.
VALORAR EL ESTADO MATERNO:
Coagulacin: TP,TPT,TT, fibrinogeno, tiempo de
Dmero D
Gases arteriales
Rayos X de trax
Ultrasonido obsttrico y heptico
Pruebas renales
sangramiento.
VALORAR EL ESTADO FETAL:
Confirme edad gestacional
NST, perfil biofsico.
TRATAMIENTO
Durante la cesrea:
Utilizar anestesia general
Incisin mediana preferentemente
Hemostasia cuidadosa
Histerorrafia sin exteriorizar el tero
Revisar el rea heptica sin manipularlo.
Deje drenos blandos en gotera paraclica y en celular subcutneo.
RECORDAR NO SUTURAR PERITONEO VESICO UTERINO.
Utilice antibiticos IV por 24-48 horas (penicilnicos, cefalosporinas).
Utilizar bloqueadores H2 parenterales.
Conducta post-parto.
Trasladar a la paciente a la unidad de cuidados especiales o intensivos de
acuerdo al caso.
Continuar el manejo de preeclampsia o eclampsia segn sea el caso.
Continuar esquema de Dexametasona ya descrito.
Controlar el cuadro hipertensivo de la mejor manera posible.
Vigilar la aparicin de sintomatologa sugerente de hematoma subcapsular
heptico, especialmente si sta se asocia a hipotensin, indicar USG
heptica si paciente est hemodinmicamente estable.
Evitar las manipulaciones intrabdminales bruscas y la maniobra de
Valsalva en toda paciente con dolor en el epigastrio y/o el hipocondrio
derecho.
122

NIVEL
Indicar perfil de funcin renal, heptica y de coagulacin cada 24 horas

durante las siguientes 72 horas, excepto casos en que la remisin a la
normalidad se d antes.
Evolucin.
Plaquetas: Continan disminuyendo post-parto, suben al tercer da y
alcanzan valores superiores a 100,000 al sexto da.
LDH y SGOT (AST): Contina elevndose hasta las 24-48 horas postparto, luego recuperan los valores normales.
HIPERTENSIN CRNICA ASOCIADA AL EMBARAZO.
1. CONSULTA DE PRIMERA VEZ
En estas pacientes deber establecerse la causa y severidad de la hipertensin en la
etapa pregestacional, as como tiempo de evolucin, uso de antihipertensivos, historia
de enfermedad cardaca, renal, tiroidea o diabetes y resultado de exmenes previos.
2. VALORACIN CLNICA
Tensin arterial
Peso corporal
Grado de edema
Presencia de sndrome vasculoespasmdico
Valoracin por los servicios de medicina interna y oftalmologa.
Cuidar de la terapia antihipertensiva en la consulta prenatal del 1 y 2 trimestre
dado que cerca del 50% de las pacientes se tornarn normotensas durante el
segundo trimestre.
3. LABORATORIO
Posterior a la evaluacin de los exmenes bsicos de rutina de la paciente, se deber
incluir los siguientes: hemoglobina y hematocrito, electrlitos sricos, urocultivo;
quincenalmente: creatinina y cido rico, y mensualmente: pruebas de funcin renal.
4. GABINETE
Ultrasonografa obsttrica mensual
Electrocardiograma basal
5. MEDICAMENTOS ( Ver tabla de medicamentos).
NOTA: En caso de descontrol de las cifras tensionales (tensin arterial diastlica igual o
mayor a 110 mmHg), pese al manejo mdico, se internar para ajustar medicamentos y
al conseguir su control, si no se presenta Preeclampsia sobreagregada, CONSIDERAR
ALTA para manejo ambulatorio.
Basados en la evaluacin inicial, la paciente deber ser
clasificada como hipertensin crnica y ser referida a consulta
de alto riesgo obsttrico.
6. CARACTERSTICA DE ALTO RIESGO.
Edad materna mayor de 40 aos.

Duracin de hipertensin mayor de 15 aos
Presin arterial mayor o igual de 160/110 mmHg durante el primer trimestre
Diabetes (B-F)
Enfermedad renal
Cardiomiopata
123

NIVEL
Enfermedad del tejido conectivo

Coartacin artica
Presencia de anticoagulante lpico
Embarazo previo con prdida perinatal.
7. SEGUIMIENTO CLNICO
Estas pacientes deben ser citadas a consulta de alto riesgo cada 15 das, en el I y II
trimestre, y semanalmente durante el tercer trimestre, con la finalidad de detectar
oportunamente descontrol en las cifras tensionales, identificar la presencia de
preeclampsia sobreagregada y retardo en el crecimiento intrauterino.
No permitir que la gestacin se prolongue ms de 40 semanas independientemente

del control y condiciones obsttricas.
Mujeres con historia de malos resultados perinatales (prdidas repetidas del
segundo trimestre y aquellas con antecedentes de evento tromboemblico reciente
debern ser evaluadas para descartar la presencia de un sndrome antifosfolpido).
8. CONDUCTA
Reduccin de la actividad fsica

Disminucin de la ingesta de sodio en la dieta, evitar tabaco y cafena.
Uso de laxantes suaves (evitar salinos o estimulantes de la fibra muscular lisa)
Las pacientes que tienen TA de 140/90 mm de Hg ( hipertensin leve) no deben
recibir tratamiento antihipertensivo.
Terapia antihipertensiva en todos los casos de hipertensin severa (presin sistlica
igual o mayor de 160 mmHg o diastlica igual o mayor a 110 mmHg).
Ingresar a la paciente si TA es mayor o igual a 160/100 mm de Hg.
HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA COMPENSADA CON FETO DE TRMINO
Y SIN TRABAJO DE PARTO.
Hospitalizacin al servicio alto riesgo,

Indicar medicamentos antihipertensivos
Exmenes de laboratorio
Evaluacin cardiovascular.
Conducta segn respuesta de exmenes materno fetales.
Realizar induccin si el cuello es favorable, Si cervix es inmaduro, iniciar
maduracin cervical .
Si hay deterioro del estado fetal evaluar cesrea electiva.
HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA DESCOMPENSADA O COMPLICADA:
Insuficiencia cardaca
Edema agudo del pulmn
Insuficiencia renal
MANEJO:
Manejo multidisciplinario con cardiologa, medicina interna y nefrologa.
Segn el caso ingresar a UCI o UCE.
Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos
Reposo en decbito lateral, mas respaldo a 30 grados
Oxigenoterapia
124

NIVEL
Indicar las pruebas de laboratorio y gabinete anteriormente sealadas

Interconsulta y evaluacin del rgimen teraputico con el Medico
Internista, Cardilogo y Nefrlogo.
Si el feto es de pretrmino: Terminar con embarazo, coordinar con
neonatlogo.
Si el feto es de termino y sin trabajo de parto: evaluar cesrea.
Si el feto es de trmino con trabajo de parto: Monitoreo materno fetal
intraparto o cesrea segn el caso.
Si parto va vaginal, aplicacin de frceps bajo o Vaccum extractor con
anestesia peridural. Si parto es va cesrea, anestesia
general
balanceada.
NOTA: VER COMPLICACIONES
RESPALDAR MANEJO.
SEGN
CADA
CASO
PARA
La concurrencia de dos o ms complicaciones eleva la

mortalidad materno fetal alrededor del 85%.
HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA COMPENSADA CON FETO DE TRMINO

CON O SIN TRABAJO DE PARTO.
DURANTE EL PARTO
Evaluacin de maduracin cervical o induccin
Monitoreo materno Fetal intra parto.
Puede usarse Sedacin durante el trabajo de parto
El parto ser asistido por residente de mayor jerarqua o medico de staff
independiente si es vaginal o por Cesrea.
POS PARTO
Las pacientes hipertensas con factores de alto riesgo pueden desarrollar
encefalopata hipertensiva, edema pulmonar e insuficiencia renal durante el
puerperio.
Este riesgo, est particularmente incrementado en mujeres con enfermedad
cardaca, glomerular, preeclampsia sobreagregada, desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta complicado con coagulacin intravascular diseminada
y aquellas que requieren de mltiples agentes antihipertensivos. Por lo tanto,
deben ser manejadas en terapia intensiva.
Para cualquier condicin en caso de hipertensin arterial crnica, la
paciente ser ingresada al servicio que corresponda.
Continuar con medicamentos antihipertensivos,
Evaluar exmenes de laboratorio,
Hacer las interconsultas necesarias con cardilogo o internista.
Dar consejera sobre planificacin familiar
Al estar estable, dar alta y control en la consulta externa con
gineclogo e internista.
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA.
Estas pacientes deben manejarse segn el protocolo de Preeclampsia
grave.
125

NIVEL
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
1. DEFINICIN:
Trastorno hematolgico adquirido, encontrndose los mecanismos hemostticos
anormalmente activados caracterizndose por el alto consumo de
factores
procoagulantes ms fibrinlisis.
2. CLASIFICACIN:
Aguda o crnica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular.
3. ETIOLOGA AGUDA:
3.1 Accidentes Obsttricos: Embolismo de lquido amnitico, desprendimiento
prematuro de placenta, sndrome de HELLP, preeclampsia-eclampsia, secundario a
sangrado obsttrico masivo, hgado graso agudo del embarazo.
3.2 Hemlisis intravascular. Reaccin hemoltica transfucional.
Bacteriemias o viremias y fungemias.
Diseminacin de malignidad y/o leucemias.
Vasculitis y otros desordenes vasculares.
4. ETIOLOGA CRNICA:
Sndrome de feto muerto
Enfermedad cardiovascular
Metstasis, enfermedad hematolgica.
Enfermedades del colgeno
Renales
Diversas: Diabetes, enfermedad inflamatoria crnica, hiperlipoproteinemias.
5. DIAGNSTICO:
5.1 CLNICO:
Antecedentes de eventos etiolgicos ya mencionados.
Fenmenos trombo-hemorrgicos de cualquier localizacin.
Pacientes en estado crtico con hemorragia activa en una o ms de las
siguientes localizaciones: transvaginal, herida operatoria, tubo digestivo,
hemorragia pulmonar, vas urinarias, sitios de puncin cutnea o venopuncin.
Sndrome purprico activo.
5.2 EXAMENES DE LABORATORIO:
Primarios:
Prueba del tubo(normal menor de 9 minutos)
Fibringeno
Tiempo y valor de protrombina, Tiempo de trombina y de tromboplastina

parcial.
Recuento plaquetario
Frotis de sangre perifrica buscando clulas en casco.
Tiempo de sangramiento
Si la cuenta de plaquetas es de 100,000 por mm3 ms de dos tiempos de

coagulacin estn alargados(TTP TP) con relacin a sus testigos,
sospechar CID.
126

NIVEL
Determinacin de lisis de euglobinas, dmero D, monmeros de fibrina.
PUNTUACIN PARA EL DIAGNSTICO DE CID.
VARIABLE
Tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina
parcial, prolongacin en seg.
Respecto al control
Recuento plaquetario
Correccin con plasma
Fibringeno
(mg/dl)
Monmeros de fibrina
Productos lticos
Frotis de sangre
perifrica(nmero de
anormalidades celulares
presentes), GR
fragmentados(casco)
0
Menor de 10
segundos
2
Mayor de 10
segundos
3
Mayor de 20
segundos
Menor de 100,000
Menor de
30,000
NO
Mayor de 100
Menor de 100
Menor de 60
Negativo
Negativo
Positivos
Positivos
Mayor de 100,000
SI
SI
Menor de 2 por
campo
2 a 3 por campo
Mayor de 3 por
campo
INTERPRETACIN:
Diagnstico de sospecha: 5 puntos o menos. Repetir estudios en 12-24

horas.
Diagnstico de probabilidad: 6 a 9 puntos. Repetir estudios en 6 horas.
Diagnstico de certeza: 10 puntos o ms. Pruebas alteradas.

6. CONDUCTA:
6.1 Resolver la causa o enfermedad primaria que origin la CID.
6.2 Interconsulta urgente con hematlogo, s disponible.
6.3 Estabilizar volemia y anemia con lquidos y sangre completa lo ms fresca posible.
6.4 Corregir los parmetros de coagulacin:
Plasma fresco congelado 15 ml/kg. peso cada 8-12 horas
Crioprecipitados 1-2 bolsas por cada 10 kg. peso cada 8-12 horas(si tiene
Fibringeno menor de 100 mg).
Concentrado de plaquetas, 6 U (Ver protocolo de medicina tranfusional)
Utilizacin de heparina (uso controversial).
La heparina puede prevenir la reactivacin continuada del sistema de coagulacin
producida por el problema de base, pero a su vez, puede incrementar el sangrado si
no se reemplaza simultneamente las plaquetas y las protenas de coagulacin.
La dosis usual es de 500 a 1000 U por hora administrada con bomba de infusin.
La heparina esta indicada cuando hay hiperfibrinolisis, por ejemplo: sndrome del
feto muerto y aborto sptico.
6.5 SEGUIMIENTO:
Indicar con la frecuencia del caso:
Recuento de plaquetas
Fibringeno
TT, TP, TPT
Productos de degradacin de fibrina.
127

NIVEL
Mejora del fibrinogeno, de los productos de degradacin, y de los tiempos

de
coagulacin debe de obtenerse dentro de las primeras 24 horas del manejo. La
plaquetopenia puede persistir por algunos das.
La mejora continua del fibrinogeno y de sus productos de degradacin en el
paciente tratado con heparina es indicativo de continuar la heparina.
6.6 CRITERIOS DE ESTABILIZACIN:

Tiempos prolongados menos de 10 segundos
Limitacin del cuadro hemorragparo
Correccin de mezcla de plasma en dilucin 1:2
Fibringeno mayor de 100 mg/dl
Plaquetas mayor de 100,000/mm3
6.7 EVITAR EN EL CUADRO NO COMPENSADO:
Puncin de subclavia para colocacin de catter
Inyeccin intramuscular
Anestesia raqudea o epidural
128

NIVEL
INFECCIN DE VAS URINARIAS Y EMBARAZO.

1. DEFINICIN:
Se considera como infeccin de las vas urinarias a la invasin microbiana del aparato
urinario que puede acompaarse de disuria, poliaquiuria, seguidas de dolor lumbar,
piuria, fiebre, escalofros. Sobre la base de los criterios de Kaas, se considera como la
presencia de ms de 100,000 colonias bacterianas por ml. de orina, del chorro medio.
Su alta frecuencia durante el embarazo se ve favorecida por los cambios hormonales
(progesterona) ya que relajan el msculo liso ureteral, factores mecnicos obstructivos y
disminucin de las defensas inmunolgicas.
2. EPIDEMIOLOGA:
Su frecuencia durante el embarazo est alrededor del 17 al 20%.
Esta patologa se asocia ms frecuentemente con el bajo peso al nacer, amenaza de parto prematuro
e infeccin puerperal.
3. CLASIFICACIN:
Bacteriuria Asintomtica(2 al 10%)
Cistitis (1 al 3%)
Pielonefritis aguda(1-3%)
4. DIAGNSTICO:
Para cualquiera de las tres entidades, los mtodos ms sencillos y exactos para el
diagnstico son: Examen general de orina, tincin de Gram y urocultivo.
A toda gestante, como rutina en el curso de la primera visita prenatal, debe de
realizarse un exmen general de orina y urocultivo para detectar una posible bacteriuria.
Una segunda evaluacin a las 28-32 semanas a toda paciente con antecedentes
previos de IVU.
Las bacterias ms comnmente cultivadas son Gram negativas (80%) y Gram positivas
en un 15-20%. Entre ellas se encuentran: E. Coli; Klebsiella p.;Proteus sp.;
Estreptococo hemoltico, enterococus, Staphylococus.
BACTERIURIA ASINTOMTICA
1. Se define como la presencia significativa de :
Leucocitos arriba de 10 por campo y nitritos en orina obtenida por miccin
espontnea (del chorro medio) SIN que existan sntomas.
Bacterias en orina cultivada (ms de 100,000 unidades formadoras de colonias por
ml) del mismo germen.
2. Es la forma ms comn y afecta del 2 al 11% de las embarazadas (20 a 40%
desarrollarn pielonefritis en el segundo o tercer trimestre del embarazo).
3. En casos de bacteriuria sin leucocituria, se debe hacer cultivo antes de iniciar el
tratamiento.
La bacteriuria est relacionada con parto de pretrmino, bajo peso al nacer,
hipertensin inducida por el embarazo y anemia materna. Mientras que las
129

NIVEL
infecciones sintomticas pueden adems causar malformaciones congnitas y

muerte fetal.
CISTITIS
DEFINICIN:
Se define como la presencia de disuria, poliaquiuria, miccin imperiosa, piuria,
Bacteriuria, hematuria microscpica, a veces macroscpica sin otros signos; leucocitos
arriba de 10 por campo, bacterias, nitritos y eritrocitos en orina.
PIELONEFRITIS AGUDA
1. DEFINICIN:
El cuadro clnico se caracteriza por: disuria, poliaquiuria, seguidas de dolor lumbar
(en fosas renales) , piuria, fiebre alta, escalofros, anorexia, nuseas, vmitos,
leucocitos arriba de 10 por campo, nitritos, eritrocitos y cilindros en orina.
En la mayor parte de las embarazadas aparece a partir del segundo trimestre. (Es
la causa ms frecuente de shock sptico en las embarazadas ocupando el 10%)
Indicar sedimento urinario, cultivo, antibiograma, cuando el caso lo amerite
indicar ecografa renal y aclaramiento de creatinina.
2. COMPLICACIONES:
Al igual que el cuadro clnico, las complicaciones son producidas por las
endotoxinas: citoquinas, interleuquinas-I:
Shock sptico
Disfuncin hematolgica y hepticas.
Abscesos perirrenales, corticales renales e incluso considerar ntrax renal en
los casosa repeticin
Disfuncin pulmonar: Sndrome de distress respiratorio del adulto.
3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Trabajo de parto, corioamnionitis, abruptio placentae, apendicitis, pancreatitis,
mioma degenerado, quiste retorcido de ovario. Otros: Dengue, leptospirosis, otros
procesos infecciosos. Durante el puerperio: metritis o celulitis pelviana.
4. CONDUCTA
Toda gestante con infeccin del aparato urinario se controlar en consulta y en el
servicio de alto riesgo segn lo amerite el caso.
4.1 BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS:
Manejo en consulta externa:
Recomendar la ingesta de lquidos abundantes (agua) y acidificar la orina,
mediante la administracin de vitamina C, 1 gramo cada da.
Durante la gestacin estn contraindicados absolutamente: quinolonas y
tetraciclinas; y relativamente: trimetroprim-sulfametoxazol (principalmente en
el primer y tercer trimestre del embarazo) y el cloranfenicol.
Pautas antibiticas ms aconsejables:
130

NIVEL
MEDICAMENTOS
DOSIS PARA CISTITIS
500 mg va oral cada 8 horas durante tres

das (puede usarse tambin amoxicilina
ms cido clavulnico).
Amoxicilina
DOSIS PARA
BACTEURIA
SINTOMTICA
500 mg va oral cada 8 horas
durante 5-7 das (puede usarse
tambin amoxicilina ms cido
clavulnico).
500 mg VO cada seis horas durante
5-7 das.
Cefalosporina
de 500 mg VO cada seis horas durante tres das.
primera generacin:
cefalexina,
cefaclor,
cefazolina
Nitrofurantona
100 mg va oral cada seis horas durante tres 100 mg va oral cada seis horas
das. NO prescribirla durante el ltimo trimestre durante 5-7 das. NO prescribirla
del embarazo.
durante el ltimo trimestre del
embarazo.
Tras el tratamiento debe efectuarse un cultivo a los diez das de finalizado. Si el

cultivo es positivo a la misma bacteria, cambiar antibitico y darlo por diez das.
Las pacientes que no respondan al tratamiento o recidiven deben ser

sometidas a tratamiento durante toda la gestacin con 100 mg de
nitrofurantona oral cada noche.
Control prenatal cada mes: Evaluar crecimiento y desarrollo fetal y si no es
satisfactorio indicar USG, hemoglobina materna, urocultivo cada 1-3 meses
segn el caso.
Despus del parto, seguir la siguiente conducta:
Practicar cultivo de seguimiento a las seis semanas pos parto.
4.2 PIELONEFRITIS AGUDA.

Fase aguda.
Toda paciente embarazada que curse con pielonefritis en fase aguda,
con deterioro de su estado general deber seguirse la siguiente
conducta:
Ingreso hospitalario.
Medidas generales: control de signos vitales, bajar la temperatura
por medios fsicos. Puede usarse acetaminofn 500 mg V.O. cada
seis a ocho horas.
Hidratacin: Lquidos orales abundantes, o si el caso lo amerita
lquidos endovenosos, balance hdrico, diuresis por recipiente
Antibiticoterapia: Se debe iniciar sin tener los resultados del
laboratorio:
Ampicilina 2g EV cada seis horas hasta que la paciente est

afebril,o
Cefalosporina de segunda o tercera generacin
ms
Gentamicina 1.5 mg/kg/da (especialmente en infecciones
recidivantes o en pacientes gravemente enfermas, en caso de
utilizar este medicamento indicar al 5 da pruebas de funcin
renal).
131

NIVEL
Pasadas 48 horas sin fiebre, se puede optar por una pauta

oral e IM. La duracin del tratamiento en ningn caso ser
inferior a 10 das. Reevaluar los exmenes de laboratorio.
Conocidos los resultados del cultivo y antibiograma y
evolucin clnica se adecuar la terapia antibitica. La
duracin del tratamiento generalmente es de 3 a 6 semanas
(fase supresiva).
Valoracin fetal: USG, monitoreo fetal y segn el caso perfil
biofsico.
Controlado el cuadro y si la condicin fetal es adecuada
proceda a dar el alta despus de 24 horas sin fiebre y
seguimiento prenatal en clnica de alto riesgo con urocultivo
de control, tomado en dos semanas despus de terminado el
tratamiento y repetirlo cada mes hasta el final del embarazo.
Si recidiva, tratar con otro antibitico y prescribir profilaxis
hasta finalizar el embarazo.
Se considerar curada la paciente cuando:

sean negativos dos exmenes
microscpicos y bacteriolgicos sucesivos
En los casos que no respondan al tratamiento, sospeche una patologa

obstructiva. Indique ecografa renal. Si sta no es satisfactoria indique
radiografa simple de abdmen o una pielografa endovenosa de una sola
exposicin.
4.3 MANEJO DE LA PATOLOGA SOBREAGREGADA A LA CONDICIN
OBSTTRICA.
CONTROL POST-PARTO
Tener presente que slo el 30% de las pielonefritis aparentemente

resueltas lo estn. Es importante dejar control y cultivo a las 6 semanas
post parto.
La infeccin de vas urinarias en el puerperio puede presentarse en
aquellas pacientes con factores de riesgo, principalmente despus de
partos laboriosos, que se ha practicado cateterismos o ha habido
traumatismos del canal del parto o en pacientes que han padecido una
IVU durante el embarazo. La conducta ser similar a la ya mencionada.
132

NIVEL
INFECCIONES VIRALES Y PARASITARIAS CON REPERCUSION MATERNO FETAL.

DEFINICIN:
Infecciones Transmitidas por diferentes organismos: Bacterias. Hongos, virus y
protozoos. Durante la Gestacin. Produciendo alteraciones en el desarrollo embrionario o
fetal provocando abortos, partos prematuros, retraso en el crecimiento, malformaciones
congnitas o muerte fetal. O secuelas y complicaciones en el recin nacido.
VAS DE TRANSMISIN
TRANSMISIN PERINATAL (vertical): Transmisin de la madre al hijo. Puede
producirse por tres mecanismos:
Durante el embarazo: transplacentaria.
Por contacto con los grmenes durante su paso por el canal del parto
Durante la lactancia materna
SNDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA Y EMBARAZO
1. DEFINICIN
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida:
Representa el estadio clnico ms
avanzado de la infeccin por el virus de la Inmunodeficiencia Humana ( VIH) que
afecta al sistema inmunolgico, causando una disminucin de la resistencia celular,
el cual da lugar al aparecimiento de infecciones oportunistas, neoplasias
inmunodependientes y otras patologas.
2. ETIOLOGIA:
Virus de la familia Retrovirae Se han identificado 2 tipos: VIH- I.
VIH - II
3. VIAS DE TRANSMISIN:
SEXUAL: Semen, Secreciones vaginales, Coito .
PERINATALVertical (madre - Hijo): Transplacentaria, Canal del Parto, Lactancia
Materna.
SANGUNEA: Exposicin Parenteral a sangre ( transfusiones) y hemoderivados

infectados, tejidos ( trasplante de rganos) instrumentos contaminados con
sangre: agujas, jeringas, cepillos de dientes, hojas de afeitar etc.
4. GRUPOS DE RIESGO
Homosexuales y Bisexuales
Hemoflicos y Hemotransfundidos (sangre no controlada)
Adictos a drogas
Recin nacidos de madres Seropositivas
Pacientes procedentes de reas endmicas
Trabajador Sexual Comercial
133

NIVEL
Parejas Heterosexuales de los grupos mencionados

Reclusos penales, Pandilleros Juveniles
Vctimas de Agresin Sexual
Otros grupos poblacionales a Riesgo: Personal de Salud,
Viajeros, etc.
Reclutas, Motoristas,
5. CLASIFICACIN:
Ver la clasificacin de la enfermedad por VIH segn el CDC de Atlanta (normas de
SIDA)
6. FACTOR DE RIESGO:
La clasificacin en estadios de la gestante corresponde a la misma en el
adulto. Pero la presencia de ciertas patologas ginecolgicas la
ubican a la
gestante en la categora B.
Incluye:
La presencia de displasia cervical Moderada o grave, Carcinoma insitu y la
enfermedad inflamatoria Plvica .
La presencia de patologas ginecolgicas como: IVP, la candidiasis vulvo vaginal persistente, frecuente que responde mal al tratamiento.
7. DIAGNOSTICO :
Tomando en cuenta que la mayora de las personas infectadas son asintomticas y que
es importante el diagnstico temprano, debe hacerse un esfuerzo por establecer el
riesgo o vulnerabilidad, revisando en un ambiente de confianza, respeto y
confidencialidad los siguientes factores de riesgo epidemiolgicos.
Establecida la prctica de riesgo o vulnerabilidad debe de investigarse la posibilidad de
infeccin por lo que se justifica solicitar una prueba de deteccin de anticuerpos anti VIH
en sangre, previa consejera.
Estas pruebas se dividen en:
Pruebas de tamizaje Ej: aglutinacin (Serodia Ag-Ac), Tiras reactivas, ELISA.
Pruebas confirmatorias Ej: Western-Blot (WB).
En general en personas asintomticas se consideran infectadas aquellas que presentan
reactividad en dos pruebas de tamizaje de diferente muestra y preferentemente
diferente metodologa, Debiendo dar consejera post-prueba, a toda persona que se le
efecte la prueba.
En una persona sintomtica no es necesario contar con el resultado de la prueba
confirmatoria con fines de dar tratamiento y/o profilaxis de infecciones oportunistas . En
todos los casos, sin embargo, independientemente de los aspectos propiamente
teraputicos deber seguirse la norma establecida para confirmacin de la infeccin
por VIH con fines de vigilancia epidemiolgica.
Debe de tenerse claro que el mdico responsable del paciente en coordinacin con otro
profesional de salud capacitado en orientacin y consejera debern de notificar a un/a
paciente el resultado de su prueba sea esta reactiva o no reactiva.
Se considera negativo a la infeccin, es decir, que la persona no se encuentra infectada
cuando:
Pruebas de tamizaje para anticuerpos anti VIH no reactiva (negativa)

El resultado de Wb es negativo
134

NIVEL
En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reactiva, pero con WB

indeterminado, debe considerarse a esa persona posiblemente infectada y as se le
informar y se le recomendar la prueba tres meses despus y no tener practicas de
riesgos. S a los tres meses despus:
El resultado del Wertern blot es positivo, se considerar infectada/o por el
VIH.
Si el resultado del Wertern blot es negativo o vuelve a dar indeterminado,
debe de considerarse NO infectada/o por el VIH, a menos que por la historia
clnica rena riesgos epidemiolgicos.
Los seguimientos serolgicos SOLO se recomiendan en las siguientes situaciones,

consideradas como exposiciones de riesgo:
En trabajadores de la salud con exposicin a sangre o lquidos potencialmente

infectantes que procedan de una persona infectada por el VIH, o cuando se
desconozca su estado serolgico.
En compaeros/as sexuales de personas que viven con el VIH/SIDA.
En casos de violacin.
En caso de resultados indeterminados o en los que existan dudas sobre el

estado de infeccin por VIH.
En hijos/as de madres infectadas por el VIH, menores de dos aos.

Al notificar el resultado, sea reactivo o no reactivo, la informacin debe ser:
Personal
Privada
Confidencial
Simple y concreta sobre la infeccin por VIH
De acuerdo al nivel de comprensin de la persona

En los casos de confirmacin diagnostica insistir en la importancia de recibir atencin
mdica peridica, as como de notificarlo a su(s) pareja(s) previo consentimiento de la
persona afectada (como lo establece la legislacin vigente).
Toda Atencin integral deber incluir:
Adems de la atencin medica
Considerar siempre la necesidad de apoyo psicolgico
Sugerir la incorporacin del paciente a grupos de autoayuda
Recordar que por ser una enfermedad sujeta a vigilancia

epidemiolgica debe realizarse la notificacin correspondiente.
En los Casos Negativos: Enfatizar las medidas de prevencin.
7.1 Identificacin de la gestante infectada por VIH
Es obligatorio ofrecer a toda mujer embarazada, independientemente de sus
antecedentes epidemiolgicos, la realizacin de la serologa frente a VIH. Este
primer paso es bsico para poder ser efectivos en la disminucin de la transmisin
vertical. Lo ideal sera poder lograr que las mujeres ya no se suguieran infectando o
que antes de embarazarse conocieran si se encuentran infectadas o no para tomar
la decisin de embarazarse o no, pero en muchos casos esto no es posible debido
a la falta de percepcin de riesgo de diversos sectores de mujeres.
Se debe indicar en la primera visita, para realizarse previa informacin, lo

antes posible.
En caso de que la mujer se niegue a hacerse la prueba, debera existir
un documento firmado de la negativa de la misma.
135

NIVEL
En mujeres con prcticas de riesgo de transmisin durante la gestacin

especialmente si su pareja est infectada o tiene riesgo de estarlo.
Ante una prueba reactiva en el servicio de salud en una embarazada debe
enviarse con urgencia al Hospital de mayor complejidad para una segunda
prueba, si esta es reactiva, referir a Infectologa del hospital regional con
urgencia.
En cualquier momento de la gestacin la deteccin de virus VIH en la mujer
gestante es importante y poder hacer intervenciones tendienes a disminuir
la transmisin en el feto.
El envo con urgencia a un Hospital de referencia ( Hospital Nacional de
Maternidad, Hospital Torre Oncologica ISSS, Unidad medica Atdlacatl ISSS,
Hospital de San Miguel
( ISSS), Hospital de Sonsonate ) es de suma importancia ya que la mayoria
de infecciones infecciones en el neonato se verifican durante el parto.
7.2 GESTANTE VIH POSITIVA ASINTOMTICA.
EPIDEMIOLOGA:
La tasa de transmisin vertical puede ser tan alta comodel 60 %
Una tercera parte de los casos la transmisin ocurre en el ultimo trimestre
( ultimas 8 9 semanas) y las dos terceras partes durante el parto y durante la
lactancia materna son del 25 %.
La probabilidad de que el feto se infecte es del 60%. Siendo mas bajo en las
gestantes seropositivas tratadas con antiretrovirales ( 1 - 8 %) Si a esto se le
adiciona la cesrea en forma electiva logramos disminuir la transmisin vertical tan
bajo como (0.5%)
El factor ms asociado a la transmisin vertical es la carga
viral (ver tabla de factores asociados a la transmisin vertical)
Factores asociados a la Transmisin Vertical
Maternos
Estadio Clnico Avanzado
Cifras de CD4 bajas
Antigenemia p24 positiva
Carga Vrica Elevada arriba de
1000 copias
(no hay punto de corte)
Relaciones Sexuales sin
proteccin
Dficit de vitamina A
Primoinfeccin,
Bajo peso al nacer
Prematurez.
Placentarios
Obsttricos
Lesiones de la Barrera
placentaria,
Corioamnionitis,
les, tabaquismo,
ruptura de membranas ,
Duracin de la
rotura
de membranas
Fetales
Integridad de la
piel
Respuesta Inmune
Tipo de parto:
Factores
Genticos
Procedimiento
invasivo
intra parto
orden del
nacimiento
(gemelos
DIAGNOSTICO.
136
Prematuridad
Lactancia
Materna
Esa mayor en los
primeros seis
meses
Alcanzando tasas
de trasm,ision
cercanos al 14%

NIVEL
Los criterios de diagnstico de la infeccin por VIH en la mujer gestante no

difieren de los dems
casos ya sealados anteriormente.
En caso de resultar positiva debe referirse en el menor tiempo posible a
infectologa y alto riesgo para inscribir en el programa de prevencin de la
trasmisin vertical y brindarle atencin integral.
FLUJOGRAMA DE DIAGNSTICO PARA PACIENTE GESTANTE

Toda Paciente gestante
Pre Consejera y Prueba para VIH
Prueba de
tamizaje o ELISA
Presentes,
repetir Elisa en
3 meses.
Tomar segunda prueba por

diferente metodologa
NEGATIVA
Tomar nueva prueba por

diferente metodologa
CONDUCTA :
FACTORES DE
RIESGO
AUSENTES
Libre de Infeccin
ELISA POSITIVO:
Control en infectologia
Libre de
infeccin
Posible falso positivo enviarlo a

infectologa y alto riesgo para control
Se enviara a infectologa para W.B, evaluacin de
riesgos epidemiolgicos y categorizar la patologa
Se hospitalizara a toda paciente seropositiva o SIDA que se encuentre en condiciones

que ponen en peligro su vida.. Una vez identificada la gestante Seropositiva ser
informada sobre el riesgo de transmisin vertical, estadio de la enfermedad realizado
por el Infectlogo a cargo.
La evaluacin de la gestante se realizara de acuerdo a criterios:
Clnico
Inmunolgico
Vrico
Epidemiolgico
137

NIVEL
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE VIH PERINATAL
Embarazada VIH Positiva
Prenatal por Gineco-obstetra

De
Alto Riesgo cada mes
El control prenatal es similar al

habitual. Incluye las siguientes
medidas especiales:
Historia clnica completa
Descartar presencia de signos y
sntomas que pueden ser
manifestaciones de la infeccin por
VIH
Diagnstico precoz de RCIU y
amenaza de parto Prematuro,,
alteraciones Estructurales.
1. Ecografas seriada( cada 3
meses), Biometra
2. CTG semanal apartir de la
semana 32
Manejo integral con otras
disciplinas
Evaluacin colposcpica.
Ingreso a las 37 semanas
Evaluacin
Investigar
por
infectolo
go
Iniciar Protocolo
Antirretoviral: Zidovudina
apartir de las 14 semanas .
Se evalaura la adicion de
otros antirretrovirales de
acuero a carga viral y CD4
maternos
Carga viral /CD4

Serologa:
Toxoplasmosis ( IgG + gM)
VDRL ,
Ag de Hbs Hepatitis B y C.
Tuberculosis :
PPD
Evaluar :
ETS
Iniciar tratamiento especifico de

patologa o enfermedades oportunistas.
PACIENTE DESCONOCIDA
Con factores de Riesgo,
Prueba rpida POSITIVA
En fase latencia o activa administrar
Neviparina 200 mg vo 4 horas preparto
y mantener Zidovudina endovenosa
hasta el momento del parto
INDEPENDIENTE DE LA VIA DEL
PARTO
Control en Alto Riesgo a los ( dias post parto y
40 dias para toma de citologia, y refencia a
ginocologia a controil subsecuente
Control en infectologia ( Binomio
Madre - Hijo) en un mes. ALTA
Referencia a Infectologa Adultos en los diferentes
sistemas: Hospital Rosales,
Zacamil, San Miguel, Sonsonate
, Hospitalorre Oncolgica Ministerio de Salud
Publica y Asistencia Social, Unidad Medica Atalcatl
Ministerio de Salud Control en Alto Riesgo a los (
dias post parto y 40 dias para toma de citologia, y
refencia a ginocologia a controil subsecuente
Control en infectologia ( Binomio
Madre - Hijo) en un mes. ALTA
Referencia a Infectologa Adultos en los diferentes 138
sistemas: Hospital Rosales,
Zacamil, San Miguel, Sonsonate
, Hospitalorre Oncolgica Ministerio de Salud
Parto hospitalario
Va del parto:
OFRECER CESAREA
SI ACEPTA
No Acepta
CESAREA ELECTIVA
Al iniciar Trabajo de partos
( Intra parto)
Administrar AZT 2 mg/ Kg/ h
luego 1 mg/ Kg/ hora
en infusin continua hasta
parto
Planificacin
Familiar
Consejera en PF
Administrar AZT 2 mg/

Kg/ h previo al acto
Qx. Y luego
1 mg/Kg /hora en
infusin
RN( en
servicio
Neonatologa)
de

NIVEL
D. DURANTE EL EMBARAZO
1. CONTROL Y SEGUIMIENTO .
DURANTE EL EMBARAZO
Su objetivo va encaminado a la vigilancia (prevencin) y tratamiento de las infecciones
y sus posibles complicaciones asociadas a la infeccin (oportunistas) y a la
prevencin de la transmisin madre - hijo del virus. Sern responsables para el
manejo integral la unidad de Infectologia y la unidad de Alto Riesgo.
La evaluaciones deben ser encaminadas a:
Primer visita
Manejo integral con las siguientes disciplinas ( Infectologia, alto riesgo ,
Nutricionista, Psicloga , Trabajo Social )
Historia
clnica completa que incluya consumo de txicos ( drogas va
parenteral, tiempo de adiccin, dosis y uso de terapia sustitutivas) hbitos
sexuales y antecedentes de ETS.
Descartar la presencia de signos y sntomas que en ocasiones pueden
presentarse durante el embarazo, pero que pueden ser manifestaciones
de la infeccin por VIH: perdida de peso, fatiga, fiebre, sudacin, dificultad
respiratoria, diarrea, sntomas
neurolgicos ( disminucin de la funcin
cognitiva, debilidad ) etc., Sntomas Visuales, candidiasis oral o vaginal
recurrente o persistente, linfadenopatias, lesiones cutneas o de las mucosas.
Buscar signos y sntomas de infecciones oportunistas y ETS: vulva, vagina,
cervix: detectar: gonococos, virus del herpes , tricomonas , Clamidias. Virus del
Papiloma Humano. Condiloma
Exmenes de Gabinete:
Evaluacin temprana de Ultrasonografa obsttrica con el objetivo de fechar
embarazo y evaluar crecimiento intrauterino.
Exmenes de Laboratorio:
Hemograma completo, carga viral: CD4, CD8 al inicio del tratamiento
antirretroviral y al final de la gestacin de ser posible evaluacin de
genotipificacin
Bioqumica general: Pruebas hepticas, Renales, glicemia
Serologia, toxoplasma, CMV, ( IgG + IgM ), VDRL, Hepatitis B y C.
Anlisis de orina(general, urocultivo, txicos)
Evaluacin nutricional,
Evaluacin psicosocial
Entrevista con qumico farmacutico en la gua de manejo
Consentimiento :
Debe constar por escrito que la paciente ha comprendido los riesgo , y se
responsabiliza de su tratamiento ofrecido para lo cual debe firmar un consentimiento
informado al inicio de la terapia antirretroviral as como el consentimiento de la
cesrea y si acepta mtodos permanentes de planificacin familiar. En los cuales
debe adems de formar la paciente un familiar o amigo y un testigo. Dando
cumplimiento a lo que la ley establece.
139

NIVEL
Controles sucesivos
Primero Trimestre
Si la paciente antes del embarazo ya estaba en tratamiento con Antirretrovirales,
debe:
Manejo integral con las siguientes disciplinas (Infectologa, alto riesgo,Nutricionista,
Psicloga , Trabajo Social )
Estratificacin de la enfermedad de acuerdo con la clasificacin del CDC, debiendo
investigar estadio de la enfermedad al iniciar antirretrovirales, y enfermedades
oportunistas, debiendo descontinuar uso de Itraconasol y fluconazol profilctico ,
utilizando en su defecto Anfotericina B, evitar uso de Trimetropin profilctico durante el
primer trimestre siempre y cuando CD4 sean mayores de 200)
Decidir junto a la paciente de acuerdo a los riesgo el continuar o descontinuar
terapia antirretroviral, todo esquema debe de contar entre las drogas establecidas
con Zidovudina
Estn contraindicadas en la gestacin ( Efavirens, salcitavina, DDC, )
Debe evaluarse CD4 y carga viral
Serologia de: Toxoplasmosis, Les y hepatitis B y C
Evaluacin Psicosocial
Tomar de Papanicolau, referir a Colposcopia de acuerdo a patologa
Valoracin del estado nutricional: nutricionista
Ultrasonografia obsttrica fechando gestacin
Evaluacin de la adherencia a los regmenes establecidos por farmacia.
Segundo Trimestre
Realizar de ser posible genotipificacin.
Iniciar tratamiento antirretroviral despus de las 14 semanas de edad
gestacional, cualquier esquema que se utilice debe incluir Zidovudina
Evaluar resultados de genotipificacion y ajustar esquema teraputico
Evaluar vulvovaginitis y tratar
Tratamiento para enfermedades oportunistas de acuerdo a nivel de CD4
Evaluar adherencia por farmacia y tolerancia de medicamentos por farmacia
Evaluacin de nutricin, haciendo nfasis con alimentacin segura
Educacin en normas higinicas y de bioseguridad.
Asegura una buena ganancia ponderal y evaluar cada mes complicaciones con
antirretrovirales :
Acidosis metablica
Anemia inducida por retrovirales
Evaluar adherencia y resistencia a retrovirales
Integracin a grupo de apoyo, revisar soporte familiar de apoyo
Educacin para la salud , evaluacin de utilizacin de condon y aprovisionamiento
del mismo
Tercer Trimestre.
Diagnstico precoz de RCIU,amenaza de parto Prematuro, toxicidad por
antirretrovirales.
Evaluar genotipificacion y ajustar esquema teraputico.
140

NIVEL
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INFECCIN POR VIH EN EMBARAZO
:ETS. Ver norma de ITS
1.
HERPES
ACICLOVIR
200 mg VO
5 VD por 10
das hasta
que las
lesiones
desaparezca
n
2.
GONORREA
3.
SIFILIS
4
CHANCRO
BLANDO
5.
LINFOGRAN
ULOMA v
CLAMIDIA
5.
TRICOMO
NAS
ERITROMICI
Penicilina G.
NA
Benzatnica
500 mg VO
2.4 millones c/ 6 h por 15
cada semana
d
ERITROMICI
METRONI
IM,repetir por
NA
DAZOLE
CEFTRIAXON 3
semana. SULFAMETO 500 mg VO c/
500
A
Asegurar una XAZOL TMX 6 h por 21 d
mg vo c /
dosis 1 mes 800/600 Mg
12 h por
250 mg IM antes
del c/ 12 h por 7 AZITROMICI
7d
dosis unica
parto
d
NA
(TX. A la
Asegurara el
( Tx. A la
1 gr oral c/ d
pareja )
Amoxicilina
tratamiento a
pareja )
por
No debe
500mg
VO, la pareja
2 sem.
darse
c/8hrs. por 7
(TX. A la
durante el
dias
. Penicilina G.
Los
pareja )
primer
tratamiento a Sodica
tratamientos
NO
trimestre
ala pareja
2
millones
de dosis
EXPONERS
del
cada
2hrs. nica no se
E AL SOL
embarazo
Por 10 dias
recomiendan
en VIH
Tratamiento a
la pareja
141
7.
VAGINOSIS
BACTERIAN
A
8.
CANDIDA
TX. LOCAL
CLOTRIMAZO
LE
1%
METRONID
AZOLE
crema
500 mg VO c vaginal
/ 12 h por 7 d 1
aplicacin al
da por 7 a 14
CLINDAMICI das
NA
300Mg c/ 12
Alternativas:
h por 7 d
MICONAZOL 2
% crema
En
vaginal c/ 24 h
embarazo
por 7 d
se prefiere
CLINDAMICI KETOKONAZO
NA
L vulos de
200 mg c * d
por 7 d
9
MOLUSCO
CONTAG
10. CONDILOMA
A.
VIRUS PAPILOMA
HUMANO
PODOFILINA
25 %
aplicacin
semanal
ACIDO
TRICLORIOACETI
IMIQUIMOD
CO AL 80 % una
( ALDARA ) aplicacin
3 v por sem. semanal hasta
por 8 a 16 desaparecer
sem.
CRIOTERERAPIA
CON
NITRGENO
LIQUIDO en
verrugas
cervicales
ELECTROFULG
URACION

NIVEL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO:

Su objetivo es disminuir el riesgo de transmisin vertical mediante la
administracin de
Antirretrovirales
Determinar carga viral Antes de iniciar el esquema de antirretroviral, y control doce
semanas de iniciado
Se evaluara triple terapia en la gestante de acuerdo a:
CD4 menor de 250, y carga viral por arriba de 1000 copias.
PROFILAXIS para Neumocistis Carini con TMT - SX 160 / 800 una

cada da hasta dos semanas antes del parto
Si es posible
clulas.
medir CD4 e iniciar profilaxis cuando estn
abajo
tableta
de 200
DURANTE EL PARTO. ( INTRAPARTO)
Administrar AZT 2 mg/ Kg EV en el transcurso de una hora,

seguida de una
infusin continua de 1 mg/ Kg / hora
hasta la finalizacin del parto. Independiente de la va del parto.
Si la paciente es desconocida, con factores de riesgo y si la prueba rpida es positiva EN
FASE DE LATENCIA O FASE ACTIVA
Administrar Neviparina 200 mg VO 4 horas preparto y zidovudina endovenosa a dosis
antes recomendadas ( Independiente de la va del parto)
VIA DEL PARTO.
La atencin del parto ser siempre hospitalaria y atendido por personal mdico.
Enfermera y paramdico previamente capacitado.
Se ha demostrado que la prctica de cesrea electiva tasa de transmisin vertical
entre el 20 y 50 %. Y Con el tratamiento antirretroviral se disminuye la tasa de
transmisin a menos del 1 %. Por lo que se sugiere recomienda la intervencin
cesrea con consentimiento informado idealmente de manera electiva
La placenta y otros lquidos sern depositados en doble bolsa impermeable rotulada
Precaucin, potencialmente infectante".
EL RECIEN NACIDO
Debe de evitarse cualquier tipo de manipulacin que lesione piel y mucosas, evitar
monitoreo fetal al momento del trabajo de parto, cordocentesis y parto instrumentado.
Una reanimacin neonatal gentil, que permite el aspirar secreciones y la limpieza de sangre
y detritus secndolo efectivamente con paos tibios. De ser necesario una aspiracin
traqueal por aspiracin de meconio debe realizarse, teniendo en cuenta del uso de succin
mecnica y nunca con aspiradores manuales por parte del medico que atiende al recin
nacido.
Despus de la limpieza del recin nacido, ste debe ser enviado a la unidad de atencin
correspondiente de acuerdo a su estado de salud, cunero fisiolgico o unidades de
cuidados especiales, no requiriendo de aislamiento especfico.
Debe realizarse un bao con agua esteril a 35 c, inmmediatamente despues del parto,
preservando la temperatura del nio,usar guantes en este procedimiento.
Un Lavado Gastrico con solucin salina tibia, removiendo la sangre deglutida.
142

NIVEL
Evitar La adminsitracion de vitaminak hasta 24 hrs. Posterior al nacimiento con vitamina K.

Iniciar profilaxis con Zidovudina(AZT)via oral 2mgx Kg /4vd en las primeras 72 hrs. Despues
del parto y por 6semanas El regimen de antirretrovirales en el neonato dependera de la
condicion virologica, inmunologica y clinica de la madre en el momento del prto, y si estaba
habia o no recibido antirretrovirales.
Tomar ELISA y VDRL al nio/a, previo consentimiento informado del padre/madre.
Proveer la asistencia medica necesaria para cualquier complicacin neonatal.
De acuerdo a evidencias de un incremento del riesgo de transmisin de la infeccin
(superior a 25%) en los nios alimentados al seno materno, se debe prohibir a la madre la
lactancia, buscando la forma de ofrecer un apoyo para el abastecimiento de sucedneos de
leche materna para la alimentacin de su beb, por lo menos durante el primer ao de vida.
Se debera tomar una carga viral ( ULTRASENSIBLE ) a los siete dias posterior al
nacimiento antes de dar el alta con su madre.
Todo recien nacido que se detecte un riesgo social debera ser evaluado por ISNA con el
objetivo de asegurar el bienestar y cuidados especiales necesarios para su sobrevivencia y
aprovisonamiento de los cuidados minimos para su crecimeinto y desarrollo.
PUERPERIO
Seguir pautas de normas de puerperio normal, Ingresar al servicio de Aislamiento, cumplir las
medidas de Bioseguridad .
En el caso de la paciente desconocida y prueba reactiva. INDICAR prueba de Elisa para
VIH ( dos pruebas) e interconsulta con Infectologa.
Evaluar continuacin con antirretrovirales de acuerdo a su CD4 al inicio del tratamiento
establecido,
Continuar Profilaxis TMX / SM en los tres meses siguientes al parto y con la profilaxis para
infecciones oportunistas establecidas.
No lactancia Materna / Inhibir lactancia con bromocriptina o otros medicamentos.
Alta y control con Infectologia y alto riesgo en control post parto,
CONTROL POST PARTO:

Se deber realizar retiro de puntos y evaluacin del puerperio inmediato en alto riesgo a los
ocho das post parto o las hospital designado mas cercano al domicilio de la paciente.
Control en Infectologa 15 das posterior al alta para evaluacin y referencia a Hospital de
seguimiento: Hospital Rosales, Hospital Zacamil, Hospital Torre Oncolgica, Hospital San
Miguel, Hospital Sonsonate, debiendo asegura el aprovisionamiento de medicamentos
hasta la nueva cita en evaluacin al centro de referencia.
Se evaluara a los cuarenta das posparto con citologa y recomendaciones de mtodos de
planificacin familiar, asegurando el uso de cordn.
SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO

Deber realizarse el seguimiento 15 das despus del alta para ajuste de medicamentos por
el peso del recin nacido, evaluacin de morbilidades y lectura de carga viral tomada a los
siete das de nacido, evaluando as la presencia o ausencia de infeccin Perinatal .
Luego a las seis semanas de edad para retira antirretrovirales y realizar las referencia
pertinentes a las unidades de salud designadas o Unidad Medica Zacamil de ISSS,
vacunacin y seguimiento en control de nio sano. Se indicar nueva carga viral para
evaluar referencia de seguimiento. Asegurar el aprovisionamiento de sucedneos de la
leche materno por espacio de un ao, as como requerimientos de elementos esenciales
para su nutricin.
Evaluacin con hemograma e inicio de profilaxis ante infecciones oportunistas. Asegura el
aprovisionamiento de sucedneos de la leche materna por espacio de un ao.
143

NIVEL
CONTROL GINECOLGICO DE LA PACIENTE VIH +POST - PARTO
Parto por cesrea Vaginal

Control en 15 das en
INFECTOLOGIA. profilaxis
con TMX - SM
Parto Va Vaginal O
CESAREA
Control a los 40 das con
OBSTETRA
Ofrecer y recomendar
anticoncepcin
No acepta
Recomendaciones
Acepta
Control Ginecolgico
Conducta segn normas
Referencia al hospital Rosales o
Zacamil
Temporal Prolongado
Condn
Inyectable *
ACO
Norplant
* Interfieren con la
terapia antirretroviral
8. MEDIDAS DE PREVENCIN.
Permanente
Esterilizacin
( de eleccin )
No excluye el
uso del
condn
DEBEN CUMPLIRSE CON LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD DESCRITAS
El personal que atender

a las pacientes deber cumplir con todas las medidas de
bioseguridad. Y estar debidamente capacitada para la atencin de estos casos.
Recordar que toda paciente que ser sometida a un procedimiento deber considerrsele
como POTENCIALMENTE INFECTANTE, para lo cual el personal responsable deber tomar
las siguientes recomendaciones:
Queda restringida la atencin de estas pacientes al personal que tenga lesiones

cutneas, herpes, laceraciones o heridas en manos, eczemas, enfermedades
infectocontagiosas, enfermedades con inmunodeficiencia o inmunosupresin que
curse con un Embarazo.
Empleo de barreras de prevencin: Guantes de buena calidad, usar anteojos
protectores, mascarillas. Batas y delantales.
ATENCIN AMBULATORIA
Al efectuar el examen clnico en pacientes ginecolgicas u Obsttricas Deber utilizar

guantes de buena calidad (doble guante) La mesa de examen clnico deber de
recubrirse con material descartable ya que siempre existe la posibilidad de contaminarse
con sangre, secreciones u otro tipo de fluidos corporales.
Todo el personal deber lavarse las manos con solucin antisptica,
antes y despus de examinar a la paciente.
La utilizacin de guantes debe ser restringida a la ejecucin de procedimientos que as lo
dicte Las normas de bioseguridad y no para el examen rutinario de la paciente que no
implique la exposicin del trabajador de la salud.
144

NIVEL
No tocarse con las manos enguantadas los ojos, la nariz o la boca u otras mucosas o piel
lacerada.
Si va ha realizar un procedimiento(citologa, Colposcopia, Biopsia o legrado endocervical)
usar anteojos protectores, mascarillas. No pipetee (soplar o aspirar con la boca)
secreciones o lquidos, ejemplo la sonda Novack despus de un legrado endocervical
El material o muestras tomadas debern de rotularse como: PPI (material potencialmente
infectante) y deber de transportarse (anatoma patolgica o laboratorio) en recipientes
irrompibles y frascos sellados y de rosca. ( siga las normas Nosocomiales)
En caso de contaminacin de mucosas: ( salpicaduras de sangre o secreciones en ojos o
mucosas deber de lavarse el rea con abundante agua o solucin salina normal.
Ante cualquier accidente laboral acuda notificarlo a Jefe de residentes para el
cumplimiento de las normas de NOSOCOMIALES establece y evaluacin del accidente
laboral.
Atencin Hospitalaria Cumplir con las medidas de bioseguridad descritas en las
normas de atencin hospitalaria Nosocomial ( Ver normas).
145

NIVEL
INFECCIONES PERINATALES
1. VARICELA
1.1 EPIDEMIOLOGIA.
Producida por el virus de Varicela Zoster, transmitida por aerosol o contacto directo.
Contagio al susceptible en 60-90%. Incubacin promedio de 14 das. La contagiosidad
inicia 48 horas despus de aparecer el rash y termina hasta formar costra.
En el embarazo la infeccin del feto puede ser vertical (transplacentaria) produciendo el
sindrome de varicela congnita o al neonato al nacer si la madre est en perodo
infectante.
1.2 COMPLICACIONES EN EL PRODUCTO.
Sndrome de varicela congnita
Se puede producir si la madre se infecta antes de las 20 semanas y el
encontrar en 1-2% de los casos, producindose:
Cicatrices en la piel.
Hipoplasia de miembros, atrofia muscular
Corioretinitis, cataratas, atrofia ptica
Microcefalia, retraso mental
RCIU.
dao se
Infeccin neonatal.
Si la varicela materna se produce de 5 a 21 das antes del parto el neonato puede
presentar un cuadro de varicela leve con rpidas secuelas.
Si la varicela materna se presenta 4 das previos al parto hasta 48 horas pos
parto se produce una infeccin neonatal severa con 30% de mortalidad.
1.3 COMPLICACIONES MATERNAS.

Afectacin del sistema nervioso central como encefalitis, ataxia cerebelar, meningitis
asptica y mielitis, estas complicaciones son poco frecuentes.
La complicacin ms temida es la neumona, con mortalidad del 10%. Se presenta de 210 das despus del inicio del rash con fiebre, tos, disnea, dolor costal, hemoptisis.
1.4 PREVENCION DE LA VARICELA.
En paciente que nunca ha tenido varicela y que no est embarazada se le puede
ofrecer vacuna si est disponible, el embarazo debe ser retrasado hasta despus de 1
mes de la segunda dosis.
La utilizacin de inmunoglobulina especfica (si esta disponible) en la madre
administrada dentro de las 72 horas pos exposicin minimiza el cuadro materno pero no
previene la infeccin fetal ni la minimiza.
1.5 DIAGNOSTICO: Clnico.
MANEJO.
Preferentemente hospitalizar, aislada en el acm de la infeccin o manejo
ambulatorio con controles.
Si algn sntoma de neumona indicar Rx de trax y hospitalizar obligatoriamente.
En una varicela sin neumona, si est disponible se puede administrar Aciclovir oral
400 mgs cada 8 horas por 10 das (tabletas de 200 mgs).
En una varicela con neumona, si se cuenta con ello se debe administrar

Aciclovir endovenoso 250 mgs cada 8 horas hasta abatir el cuadro agudo, el
cual puede reducir la morbimortalidad materna, luego va oral.
146

NIVEL
A posterior se indica ultrasonido para evaluar malformaciones morfolgicas

fetales, a ser realizado por personal de nivel II o III, se detectan solo en un 36%
de los casos, y desafortunadamente hasta el tercer trimestre cuando el dao ya
est instituido.
2. RUBEOLA.
2.1 EPIDEMIOLOGIA.
Producida por un virus RNA, transmitido por secreciones nasofarngeas. Incubacin
promedio de 14 das.
La contagiosidad inicia 1 semana pre-erupcin y finaliza 5 das post-erupcin.
En el embarazo la infeccin al feto es vertical producindose el sndrome de rubola
congnita.
2.2 MANIFESTACIONES CLINICAS MATERNAS.
Malestar general y fiebre 1-2 das pre-rash, dura 3 das.
Linfadenopata aparece 1 semana pre-rash, dura 10-14 das.
Artralgias o artritis, dura 4 das.

2.3 AFECTACIN NEONATAL.
Al infectarse el feto se produce el sndrome de rubola congnita. Las tasas de afectacin
varan segn reportes.
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia(ACOG):
Infeccin materna en primer trimestre, 50% en primer mes de embarazo, 25% en segundo
mes, 10% en tercer mes.
Todos los reportes demuestran ausencia de afectacin fetal despus de las 16-20 semanas.
2.4 HALLAZGOS CLNICOS AL NACIMIENTO.
Pequeos para edad gestacional.
Cataratas, glaucoma, corioretinitis, microftalmia

Estenosis pulmonar, miocarditis, ductus persistente.
Microcefalia, encefalitis, sordera, retardo mental.
Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemoltica
Neumona.
2.5 DESPUS DEL NACIMIENTO EL VIRUS CONTINA REPLICANDO Y PUEDE
APARECER EN EL PRIMER AO DE VIDA:
Poco crecimiento
Sordera.
Disfuncin vestibular.
Retraso motor
Diabetes.
Deterioro del SNC
Neumonitis intersticial.
Diarrea crnica e hipogamaglobulinemia.
2.6 DIAGNOSTICO.
Se realiza con IgG e IgM Rubola, de acuerdo a las siguientes circunstancias:
Paciente que haya tenido previa exposicin a rubola un ttulo de IgG Rubola positivo
se presume inmune.
Paciente con estatus inmunolgico desconocido que se expone a alguien con rubola,
indicar IgG rubola inmediatamente, si positivo se presume inmune, si negativo ser
susceptible, en ambos casos indicar IgM rubola 4 semanas despus (por casos de
infeccin subclnica).
147

NIVEL
Paciente con rash actual sospechoso a rubola, indique IgM rubola, si positiva indica
infeccin activa, si negativa repetirla en 14 das para confirmar.
Paciente que consulta 2-4 semanas despus de una erupcin, indique IgM rubola, si
positiva, hubo infeccin reciente.
Paciente vacunada previamente a rubola y presenta rash sospechoso, indique IgM
rubola, si positiva indica infeccin activa. Riesgo de Sndrome de rubola congnita es
mnimo
Estos exmenes se obtendrn de acuerdo a disponibilidad institucional.
2.7 PREVENCION.
Vacunar toda paciente en edad Reproductiva si no la ha tenido en la infancia. Cuidar
enfticamente que no se embarace en los siguientes 3 meses, ni administrarla a
embarazadas. Vacunacin inadvertente: estudios de esta circunstancia en pacientes menos
de 3 meses preconcepcional o en el primer trimestre ha mostrado riesgo 0% de afectacin
fetal y terica de 1.7% similar a la tasa normal de malformacin. An con esta informacin,
la prohibicin persiste.
2.8 CONDUCTA
En la madre tratamiento sintomtico, ambulatorio y Ultrasonido en el tercer trimestre.
Es intil la aplicacin de Gammaglobulina hiperinmune en la expuesta susceptible.
3. TOXOPLASMOSIS.
3.1 EPIDEMIOLOGIA.
Enfermedad producida por el parsito intracelular Toxoplasma Gondii. Es altamente prevalerte
en nuestro medio, calculada en un 64% y 85% en dos reportes hace aos y no contamos con
incidencia en el embarazo.
La infeccin en el humano ocurre por la ingesta de quistes u oocitos maduros a travs de
alimentos contaminados como verduras, carne mal cocida contacto muy cercano con gatos.
Solamente aquellas pacientes que adquieren Toxoplasmosis en el embarazo estn a riesgo de
transmitir la enfermedad al feto, siendo un 33% la posibilidad de infeccin fetal; un reporte
Francs demostr tasa de infeccin fetal de 15% en el primer trimestre y de 60% en el tercero, y
que la infeccin del primer trimestre causa mayor dao o muerte fetal.
Las pacientes infectadas crnicamente no producen recin nacidos
infectados.
3.2 MANIFESTACIONES MATERNAS.
90% Asintomtico o tipo gripal.
Linfadenopata.
Sndrome similar a mononucleosis.
Corioretinitis.
3.3 AFECTACION FETAL O NEONATAL.
Adems del aborto del primer trimestre se produce el sndrome de Toxoplasmosis congnita
que puede presentar:
Prematurez o pequeo para la edad gestacional.
Microcefalia, calcificacin intracraneana, hidrocefalia,
Corioretinitis.
Hepatoesplenomegalia
Sordera, ceguera, Retraso mental
Neumonitis
CID, anemia hemoltica, ictericia temprana.
148

NIVEL
3.4 DIAGNOSTICO.
IgM Toxoplasmosis puede indicar infeccin activa aunque el ttulo puede permanecer
positivo por 8 meses (ELISA) y hasta por aos en paciente saludable (ACOG), lo que
vuelve el diagnstico impreciso en un embarazo actual, aunque por prudencia hay que
administrar tratamiento. La realizacin de la prueba queda a disponibilidad del laboratorio.
3.5 MANEJO.
Si el diagnstico se realiza en el primer trimestre puede utilizarse la Espiramicina
(Provamicina) una tableta de 500 mgs cuatro veces al da por 15 das, descansar 15
das y volver a repetir hasta alcanzar la semana 13, luego administrar Pirimetamina
(Daraprim) una tableta de 25 mgs cada da por 28 das ms cido Flico (obligatorio) 5
mgs por da en un ciclo nico, no se repite por su alta efectividad y toxicidad.
La Espiramicina solo trabaja en la madre y placenta, no cura al Feto Infectado,

el Daraprim s.
Si el diagnstico se realiza despus del primer trimestre, administrar Daraprim ms

Acido Flico segn esquema anterior, ms Sulfadiazina 4 gr. por da tambin por 28
das. (este ltimo si esta disponible).
Cuidados al administrar Daraprim.
Indicar leucograma y plaquetas de base antes del inicio del tratamiento y repetirlo
cada semana.
Si el leucograma baja de 4000 y/o las plaquetas de 90,000, suspender el

tratamiento, continuar con cido flico 5 mgs por da y agregar Vitamina
B12 25,000 unidades cada semana hasta recuperar conteo; no volver a
utilizar Daraprim y cambiar a Provamicina.
Al recin nacido debe indicarse IgM toxo y comunicarle al pediatra esta

condicin.
Diferir un nuevo embarazo por un ao despus del nacimiento de un recin

nacido afectado.
Josamicina 3 gr./da por 10 das durante 3 meses y puede repetirse el ciclo de acuerdo a
los ttulos de IgM, las veces que sean necesarios.
Trimetropin Sulfametoxasole forte 160/800 1 tab cada 12 horas por 15 das con periodo
de descanso de 15 das, repetir los ciclos que sean necesarios.
No olvidar tomar muestra de sangre de cordn umbilical al momento del parto para
investigar IgM para Toxoplasmosis.
4. HERPES
4.1 EPIDEMIOLOGIA
El Herpes Genital puede ser producido por el Herpes virus tipo 2 y tipo 1, transmitida
sexualmente, el perodo de incubacin es de 7-14 das apareciendo en vulva, vagina
cervix lesiones papulares que progresan a ulceras con sntomas marcados de dolor y ardor,
ganglios inguinales y malestar general, el ataque primario cede sin tratamiento, a los 14-21
das, el virus por ser neurotropos se esconde en ganglios volviendo a resurgir en forma
recurrente.
4.2 CLASIFICACION CLINICA
Herpes Genital Primario: cuando no existen anticuerpos al momento de la primera
expresin clnica. En el cual el riesgo de afeccin materno-fetal es mayor.
149

NIVEL
Primer episodio genital no primario: cuando existen anticuerpos a uno de los herpes
virus al momento de la primera expresin clnica.
Herpes recurrente: reactivacin de la lesin genital al mismo anticuerpo de las

lesiones anteriores.Esta clasificacin traduce que clnicamente no es posible
diagnosticar si un ataque es no primario, solo puede definirse a travs del laboratorio,
con el cual no contamos.
4.3 COMPLICACIONES ORIGINADAS POR LA INFECCION
Aborto espontneo
Parto prematuro
Microcefalia
Microcefalia
Diseminacin hematgena al feto

en las primeras 12-14 semanas
Microftalmia
Calcificacin intracraneana
Coriorretinitis
piel, boca,ojo
Herpes neonatal
sistema nervioso central

diseminada
MANEJO EN EMBARAZO
Indicacin
Valacyclovir
Aciclovir
Primer episodio
1000 mg 2 v/d por 7 a 14 das
Episodios recurrentes
500 mg 2 v/d 5 das
Terapia supresiva diaria
500 mg 1 v/d (menor o igual a 9

episodios al ao) o 250 mg 2v/d (mayor
a 9 episodios por aos.
400 mg 2 v/d
Famciclovir
200 mg 5 v/d. 400 mg 3 v/d. 250 mg 3 v/d. Por 7 a 14 das.

Por 7 a 14 das.
200 mg 5 v/d. 400 mg 3 v/d 125 mg 2 v/d por 5 das
por 5 das.
250 mg 2 v/d
La terapia con estos medicamentos es recomendada para reducir la viremia, la transmisin

vertical y la sintomatologa.
Si la paciente est teniendo recurrencia en el embarazo se recomienda dar terapia supresiva
iniciando a la semana 36 del embarazo.
Se recomienda para evitar recurrencia al momento del parto:
La cesrea se indica cuando al momento del parto la paciente presenta lesiones o

signos genitales activos se debe utilizar anestesia general.
En pacientes con lesiones activas al momento del trabajo de parto y membranas
rotas, o en casos de RPM sin trabajo de parto tiene que realizarse cesrea,
independientemente del numero de horas transcurridas entre la ruptura y la
indicacin de cesrea.
150

NIVEL
DIABETES MELLLITUS Y EMBARAZO

1. DEFINICIN
La Diabetes Mellitus es un grupo heterogneo de trastornos del metabolismo intermedio que
tienen en comn la intolerancia a la glucosa, debido a un dficit de insulina pancretica
circulante, lo que motiva la hiperglucemia, con aumento del catabolismo de las protenas y las
grasas.
La gestacin empeora la diabetes incrementando la morbi-mortalidad perinatal y materna que
la observada en embarazos normales.
Diabetes Gestacional (DG): es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de
severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.
Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteracin persiste despus
del embarazo. No excluye la posibilidad de que la alteracin metablica reconocida, haya
estado presente antes de la gestacin.
2.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de Diabetes en el embarazo varia segn la poblacin estudiada.
En Estados Unidos hay una prevalencia media de 5 7 %, siendo mayor con hispanos y menor
que en poblacin caucsica.
En El Salvador la incidencia estimada para la poblacin en general es de 7% en un estudio de la
Asociacin Salvadorea de Diabticos (ASADI) y de 9.9% en un estudio realizado por la
Universidad Jos Matas Delgado en poblacin marginal.
Su desarrollo se ve afectado por diferentes factores ambientales:
Intensidad, duracin y tipo de obesidad, inactividad fsica, dieta con alto aporte calrico o rica en
grasas, historia de diabetes gestacional previa y residencia urbana.
3. CLASIFICACION.
Durante la gestacin puede observarse dos tipos de diabetes:
Pregestacional: Puede ser insulino dependiente (tipo I) o no insulino dependiente (tipo II).
Gestacional: Se reconoce por primera vez durante el actual embarazo.
Se recomienda seguir la del National Diabetes Data Group con WHITE (ver anexo).
4.
DIAGNOSTICO.
4.1 DIAGNOSTICO CLINICO:
A-I Polidipsia, Polifagia, poliuria, perdida de peso, vrtigo ortostatico y visin borrosa.
La glucemia basal mostrara por lo general cifras por encima de los 130 mg/100 ml. No
se aconseja realizar Prueba de tolerancia a la Glucosa (PTG).
A-II Paciente Asintomtica gestante:

En toda mujer embarazada se deben investigar los siguientes factores de riesgo:
Enfermedad vascular perifrica.
Infecciones dermatolgicas o respiratorias
Familiares de primer grado diabticos, si ambos padres son diabticos el riesgo es del
100% si solo es uno el riesgo es del 25 50 %
Edad mayor o igual a 30 aos
Sobrepeso u obesidad (ndice de masa corporal IMC mayor o igual a 27)
Diabetes gestacional en embarazos previos
Mortalidad perinatal inexplicada
Macrosomia fetal (hijo con peso mayor o igual 4000 grs.)
Polihidramnios
151

NIVEL
Hipertensin Arterial
Dislipidemias
Malformaciones congnitas
Glucosuria en la primera orina de la maana.
Candidiasis vaginal a repeticin.
Antecedente de Sndrome de Insulino resistencia.
4.2 DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL.
Se inicia o se detecta por Primera vez durante el presente embarazo (ver
flujograma)
Si no existen factores de riesgo. Realice la prueba de OSullivan. La prueba debe
practicarse entre las 24 y 28 semanas de gestacin y si es positiva, debe seguirse de una
PTG.
La prueba de OSullivan consiste en la determinacin de la glucemia en sangre venosa 1
hora despus de la ingestin de 50 gr. de glucosa (independiente que la paciente se
encuentra en ayunas o no) la prueba se considera positiva cuando la glucemia sea igual o
superior a 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L) proceda a practicar una PTG (tres horas).
PROTOCOLO. DIAGNSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
PRIMER VISITA
24 26 SG *
32 35 SG *
TEST DE OSULLIVAN
<140 MG/DL
>= 140 MG/DL
NUEVO CONTROL
SEGN RIESGO
CURVA DE GLICEMIA
NORMAL
2 VALORES +
Mg/dl
105
190
165
145
1 VALOR +
INTOLERANTE
DIABETES
GESTACIONAL
* SG SEMANAS GESTACIONALES
REPETIR EN 3 SEMANAS
PTG
152

NIVEL
Si existen factores de riesgo, puede optar por tres estrategias:
Realizar una prueba de OSullivan a las 24 28 semanas como en el resto de las

gestaciones y acte segn resultados.
Efectuar la prueba OSullivan en tres momentos diferentes de la gestacin: en la

primer visita a las 24 28 semanas y a las 32 35 semanas
Practicar una PTG de entrada. Para la realizacin e interpretacin de la PTG. Siga

las siguientes secuencias:
Se debe de realizar con un ayuno previo superior a 8 horas, con la paciente

en reposo y una dieta no restrictiva de hidratos de carbono durante los tres
das previos (ingesta diaria igual o superior a 150 g/da).
La PTG durante la gestacin debe de realizarse con una sobrecarga de 100
gr. de glucosa diluidos en agua al 25 % efectundose las extracciones de
sangre en ayunas, y al cabo de las 1, 2 y 3 horas de la ingesta.
La curva se considera normal si todos los valores son menores a los mximos
establecido. Si uno de los valores iguala o supera a estos se habla de
curva intolerante.
Se considera que una paciente presenta diabetes gestacional cuando dos de
los cuatro valores se igualan o son elevados. Estos son:
Ayuno: 105 Mg./100 ml (5.8 mmol/L)
1 hora: 190 Mg./100 ml (10.6 mmol/L)
2 horas: 165 Mg./100 ml (9.2 mmol/L)
3 horas: 145 Mg./100 ml (8.1 mmol/L)
Recuerde que en la diabetes gestacional la glucemia que

clsicamente se altera es la pospandrial. Siendo la basal normal
en varias ocasiones.
5. MANEJO.
El control de la embarazada Diabtica es multidisciplinario. Interviene medicina (endocrinlogo),
Cardiologa, Oftalmologa, Dietologia, Servicio medico social, educacin y neonatologa.
Consiste en el control metablico y Obsttrico.
5.1 El control Metablico. El objetivo fundamental es conseguir un estado de Euglucemia.
5.2 Las glucemias prepandriales debern ser menores de 105 mg/100 ml y las pospandriales
inferiores a 140 mg/100ml a la hora y a 120 mg/100ml a las 2 horas.
5.3 Las glucemias medias semanales deben situarse entre 80 y 100 mg/100ml.
5.4 La Hba1c debera mantenerse siempre dentro de los limites de la normalidad.
5.5 Determinacin de la Hemoglobina Glucosilada (Hba1c) indquela en todos los casos de
confirmacin qumica de la diabetes.
5.6 Este parmetro adems de informarnos de la situacin del metabolismo glucido en las
ultimas 8 a 12 semanas, nos da un valor pronostico de posibilidad de malformaciones:
Cifras inferiores al 8% de (HbA1c) son de buen pronostico y de una incidencia de
malformaciones similar a la de la poblacin en general
Cifras superiores a 10 % indican mala situacin metablica. La incidencia de
malformaciones es muy alto (30%)
Cifras entre 8 y 10 % situacin intermedia. La incidencia de malformaciones
mayores de 8 9 %.
153

NIVEL
5.7 La determinacin de la hemoglobina Glucosilada (HbA 1 c) debe de realizarse a toda

diabtica antes de planear el futuro embarazo y solamente una cifra inferior al 8% debera
de autorizrsele la gestacin.
5.8 Control Obsttrico. Vara de acuerdo a la poca de gestacin, el tipo de diabetes y se
basa fundamentalmente en: el examen clnico, la ecografa, la monitorizacin biofsica y la
flujometria por Doppler ( Ver anexo tabla control Obsttrico)
5.9 El control prenatal o visita medica en la diabtica gestacional ser idealmente cada 3
semanas y en la insulino dependiente ser cada 2 semanas.
5.10 La Ultrasonografia (USG) realizarla al primer momento de detectar a la paciente.
Normalmente indicarla a las 20 semanas, repetirla cada 4 6 semanas segn el caso.
Evale: Crecimiento fetal, cantidad de lquido amnitico, anomalas congnitas.
5.11 Monitoreo fetal iniciar a las 32 semanas, luego bisemanal. Si el NST es NO reactivo
indicar perfil biofsico
5.12 Monitoreo clnico por la madre: desde las 32 semanas pedir a la madre que cuente los
movimientos fetales dos veces por semana. De 9 am a 9 pm. Si detecta menos de 10
movimientos acudir inmediatamente al hospital. (si se completan los 10 movimientos
antes de las 12 horas dejar de contar)
Para la deteccin y manejo de la paciente diabtica y embarazo siga las siguientes
normas:
GENERALES
Toda paciente embarazada que consulte al hospital (en

cualquier servicio)
identifique factores de riesgo para diabetes ( ver anexo ).
Si presenta factores de riesgo dependiendo de la condicin de la paciente. Siga

la siguiente normativa:
Referirla a la clnica de deteccin de riesgo si la paciente no presenta otra
complicacin.
Si la paciente presenta cualquier condicin mrbida. Ingrsela al servicio
que aplique, maneje su patologa y realizar interconsulta con residente o
STAFF de alto riesgo.
Confirmado el diagnstico de Diabetes Gestacional ingrese al
servicio de alto riesgo para completar estudio metablico y
obsttrico.
Hospitalizar a la paciente al servicio de ALTO RIESGO en las siguientes
condiciones:
Paciente con el diagnstico de diabetes determinar las condiciones
materno fetales, estado metablico, bienestar fetal y establecer su
plan de manejo.
Toda paciente que presente alteraciones en el
control obsttrico
(Ecografa, Perfil Biofsico. Signos de mal pronostico).
Pacientes estables, en control prenatal para
evaluacin segn
Clasificacin.
Cualquier condicin, si ya viene en labor ingrsela al servicio de
partos.
Realice nterconsulta con residente de alto riesgo o STAFF.
Indicar los exmenes rutinarios generales para toda embarazada
incluyendo. La glucemia, la Hba1c, colesterol, triglicridos, lpido
grama, protenas, perfil renal, nitrgeno ureico, cido rico, creatinina
(INDIVIDUALIZAR CADA CASO).
nterconsulta con: Endocrinlogo, Medico internista, Oftalmologa,
Nutricionista, Cardilogo, Nefrlogo.
154

NIVEL
La unidad de alto riesgo a travs de la clnica de deteccin de riesgo ser la

responsable de establecer el diagnostico de diabetes.
ESPECIFICAS
DIETTICA. El servicio de Dietologia ser el encargado de elaborar un plan de
dietas. A cada paciente se le establecer El plan DIETETICO de acuerdo a sus
caractersticas.
INSULINOTERAPIA.
La dieta debe contener de 30 a 35 Kcal/Kg de peso corporal real (ideal)

repartida en 5 tiempos de comida al da de preferencia a partir del
segundo trimestre del embarazo.
Para prevenir la acetonemia se aconseja un mnimo de 1.800 Kcal. Un 45
% de hidratos de carbono, 20% de protenas (1.5 gr/Kg) y el resto en
grasas si aparece cetonuria incremente la cantidad de hidratos de
carbono.
En cada consulta se llevara un control de glicemia en ayuno y a los 120
minutos pospandrial, que no se debe rebasar los 120 mg/dl.
Si no consigue la euglucemia despus de dos semanas de control
diettico correcto y ejercicio (programa de 20 minutos de ejercicio 3 veces
por semana) debe considerarse la posibilidad de administracin de
insulina (ver adelante).
Se trataran complicaciones propias de la patologa as como las de tipo
obsttricas. Se debe hacer valoracin de funcin renal y fondo de ojo.
El objetivo principal de la insulinoterapia consiste en conseguir una

glucemia basal en ayunas inferior a 110 Mg./100ml (euglucemia)
glucemias pospandriales inferiores a 120 mg/ml y glucemias al azar
inferiores a 150 Mg./ 100ml sin que se produzcan episodios
hipoglucemicos frecuentes.
El cuarto congreso internacional de diabetes recomend como criterio
para el inicio de insulina, cuando la glicemia plasmtico en ayunas sea
mayor a 95mg/dl, la glucosa posprandial sea mayor a 120mg/dl o ambas
durante la dietoterapia, circunferencia abdominal del feto en las semanas
29 a 33, mayor del percentil 75, hiperglicemia que no responde a dieta ni
ejercicio.
La dosis total diaria debe ser individualizada. Adecuando la dosis al perfil
glucemico diario y a los distintos requerimientos a lo largo del embarazo
(recuerde, en el primer trimestre de la gestacin, los requerimientos de
insulina tienden a disminuir, durante el segundo y tercer trimestre tienden
a aumentar y durante el puerperio tambin disminuyen).
La norma general es una combinacin de insulina SEMILENTA (NPH) y
REGULAR (2:1) de forma previa al desayuno. Antes de la cena se
administrara una dosis, puede administrarse antes de acostarse.
INTERRUPCIN DE LA GESTACIN
En condiciones ideales de euglucemia (control metablico adecuado) el

momento y tipo del parto debern ser independientes de la diabetes. De
lo contrario depender del tipo de diabetes, como del resultado de los
155

NIVEL
controles obsttricos, monitorizacin biofsica, ecografa, flujometria

Doppler, madurez pulmonar fetal comprobada, etc.
En Diabetes gestacional si no hay patologa asociada. Deje evolucionar la
gestacin hasta termino. Si no se inicia espontneamente, Inducir (ver
induccin)
Indicaciones absolutas de interrupcin de la gestacin: cetoacidosis no

corregible, dao renovascular severo, infeccin amnitica, SFA, toxemia
severa oligohidramnios severo, Hipertensin arterial Crnica no
controlable, otras indicaciones dependern de la evaluacin materno fetal.
CONDUCTA DURANTE EL PARTO. PRECAUCIONES

PARTO VAGINAL
Si el trabajo de parto es espontneo.
Administrar goteo de suero glucosado al 5% (o
solucin mixta) a
razn de 100 a 125 ml/hora y glicemia cada hora.
La glicemia debe de estar entre 90 110 mg/dl si es mayor use
esquema de insulina rpida cada 4 horas SEGN GLICEMIAS.
Monitorizacin fetal estricta continua.
Si el trabajo de parto es inducido, programarlo temprano en la maana y
en da normal (hbil) y cumpla con lo mencionado en el parto
espontneo.
PARTO POR CESREA ELECTIVA O DE EMERGENCIA:
Tomar glicemia de control. Suspender Insulina

Administrar sueros glucosados EV y esquema de insulina regular cada
30 minutos segn glicemias transoperatorias.
El tipo de anestesia ideal es la regional o epidural no se deben
administrar sedantes, evaluar estado mental y evitar la hipoglucemia.
En ambos casos (1 y 2) el neonatlogo debe de estar informado y
presente en el momento del parto, deber darle la atencin inmediata
y cuidados al RN. Control estricto de glucemias ya que el bebe puede
presentar hipoglucemia, hipocalcemia, sndrome de distress
respiratorio, etc.
POSPARTO
En el posparto inmediato se harn glicemias horarias durante 4 horas para

mantener valores adecuados luego se harn cada 8 horas en las primeras
24 horas administrar insulina regular (segn esquema) y dieta.
150 180 mg/dl 3U IR
180 200 mg/dl 5U IR
Mayor 200 mg/dl 8U IR
Si la paciente es mantenida sin dieta se usara sueros glucosados y se

monitorizara glicemia cada 4 horas posteriores al primer da pos parto, la
insulina se reducir a la mitad de su dosis pre parto y se aceptaran
glucemias pre-prandriales hasta de 150 mg/dl.
Al iniciar la dieta oral normal ajuste nuevamente las dosis de insulina
Iniciar la lactancia materna
156

NIVEL
Se vigilara y se controlara las complicaciones sobre agregadas y al

estar estable se dar el alta
El mtodo de control anticonceptivo ser oclusin tubaria si es
permanente y si es temporal: mtodos de barrera, naturales o DIU. Los
anticonceptivos hormonales de baja dosis en forma oral presentan una
contraindicacin relativa
CLASIFICACIN DE LA NATIONAL DIABETES DATA GROUP
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Diabetes
Gestacional
Diabetes Mellitus Insulinodependiente ( DMID) o diabetes juvenil. ( Puede presentarse a cualquier edad)
Tendencia a la cetoacidosis.
Factores etiolgicos: genticos y adquiridos. ( determinados tipos de HLA, respuesta auto inmune anmala,
reacciones auto inmunes)
Diabetes Mellitus no Insulinodependiente ( DMNID) o diabetes del adulto, despus de los 40 aos ( pero puede
ser a cualquier edad) Hay resistencia a la insulina.
Factores etiolgicos: Genticos de herencia autosmica dominante ms factores ambientales desencadenantes.
La obesidad
Se detecta por primera vez durante el embarazo. Factor etiolgico es desconocido, pero puede estar asociada a
factores metablicos y hormonales, la resistencia a la insulina es importante.
157

NIVEL
CLASE
CLASIFICACION DE WHITE (til como pronstico en obstetricia)
0
Prediabetes, paciente con 3 o ms factores de riesgo en sus antecedentes; familiares, personales u obsttricos
Glucosa basal normal. , Diabetes gestacional en embarazos previos. O hay una anormal tolerancia a la PTG
previa al embarazo. S subclasifica en:
A
A1: Diabetes latente gestacional ( la prueba de sobrecarga nicamente es positiva durante la
gestacin).
A2: Diabetes Qumica: la prueba es positiva incluso fuera del embarazo.
Inicio despus de los 20 aos de edad y duracin de 0 a 9 aos.

Glucosa basal superior a lo normal con diabetes gestacional en embarazos previos o intolerancia a la glucosa
previa al embarazo con o sin insulinoterapia. Sin manifestacin clnica de angiopatia.
Inicio entre las 10 y 19 aos duracin de 10 a 19 aos.

Diabetes previa al embarazo con insulino terapia. Sin pruebas clnicas de angiopatia.
Inicio antes de los 10 aos, con duracin de 20 aos ms. Diabetes previa al embarazo, con insulinoterapia
Retinopata benigna no proliferativa e hipertensin Arterial no Preeclampsia, calcificaciones vasculares en los
miembros inferiores
Calcificaciones vasculares Plvicas
Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia. Con pruebas clnicas de Neuropata con proteinuria de 500 MG
mas al da
Fallas mltiples en el embarazo
Cardiopata arterio esclertica clnicamente evidente.
Diabetes previa al embarazo

Hemorragia vitra.
Transplante Rnal
con insulinoterapia con pruebas clnicas de Retinopata
158
proliferativa

NIVEL
CRITERIOS DE SCREENING Y DIAGNSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
SCREENING
DIAGNOSTICO
Por medio de la glucemia plasmtica

Realizar la prueba por la maana, tras un ayuno nocturno de 8 14
horas, despus de tres das de dieta no restringida en hidratos de C. ( 150
g/da o ms) y estando la paciente activa. Administre un sobre carga oral
de 100 g de glucosa
Realizarla entre las 24 28 semanas de gestacin.
Administre 50 gr de glucosa por va oral a
toda embarazada que no haya sido identificada
como diabtica antes de las 24 semanas, sin
importar el momento del DIA o la relacin con la
ltima ingesta.
Medicin de la glucemia plasmtica una hora

despus.
El criterio para continuar la exploracin ( b ) con
una curva de glucemia es un valor de glucemia
plasmtica igual o superior a140 mg/dl
( 7.8 mmol / l )
2. Se mide la glucemia plasmtica en ayunas y a las 1, 2, y 3

permaneciendo la paciente sentada.
horas
3 Para el diagnstico, dos valores deben igualar o exceder los

limites siguientes:
LIMITES SUPERIORES DE VALORES NORMALES DE LA GLUCOSA
(MG/DL ).
AYUNAS
1 HORA
2 HORAS
3 HORAS
SANGRE
90
165
145
125
PLASMA
105
190
165
145
159
6. COMPLICACIONES.
6.1 Repercusiones de la gestacin sobre la Diabetes:
Complicaciones metablicas agudas: Cetoacidosis, hipoglicemia
Complicaciones metablicas crnicas: Nefropatias, Retinopata, Neuropata, Coronariopatia
6.2 Repercusiones de la diabetes sobre la gestacin: Amenaza de parto prematuro, hipertensin,
hidramnios infecciones
6.3 Repercusiones sobre el embrin, feto, neonato:
Embrin:Aborto, malformaciones congnitas

Feto: Muerte fetal, alteraciones de la madurez, alteraciones del crecimiento, complicaciones
intraparto.
Neonato: Macrosomia, Alteraciones metablicas, electroliticas, sndrome de distress
respiratorio.
CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN

Negligencia de la paciente (control prenatal tardo)
Pielonefritis
Cetoacidosis
Toxemia
160
RH NEGATIVO ISOINMUNIZACIN MATERNO FETAL

1.
DEFINICIN
La Isoinmunizacin Materno Fetal se define como la produccin de un grupo especfico de
anticuerpos en la mujer, como resultado de la transfusin feto materna de elementos sanguneos,
con caractersticas antignicas diferentes. Los anticuerpos Rh se producen en la mujer Rh negativa,
como consecuencia a la exposicin , ya sea de un embarazo con un feto Rh positivo por la
administracin de sangre Rh positiva.
2. EPIDEMIOLOGA
En El Salvador la frecuencia de la poblacin Rh negativa es del 3%. En los hospitales de tercer nivel
La cobertura de vacuna es del 98%.
3. ETIOLOGA :
El factor Rh es un sistema antignico presente en la superficie de los eritrocitos humanos.
El trmino Rh negativo se define como la ausencia del antgeno Rh en la superficie del eritrocito.
4. DIAGNSTICO
Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasin, se debe de determinar
grupo sanguneo y factor Rh.
SI LA PACIENTE ES Rh NEGATIVA PROCEDER A INVESTIGAR :
4.1
ANTECEDENTES OBSTTRICOS : Su evolucin, Antecedentes de Abortos, bitos y la edad

de su finalizacin. Embarazos previos con Hidrops.
4.2 EVOLUCIN NEONATAL : Manifestaciones de ictericia en el neonato y si
este fue tratado (fototerapia exanguinotransfusin), de Hidrops.
Si ha recibido transfusiones sanguneas y se le han aplicado Gammaglobulina Anti D en cada
evento obsttrico (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, mola hidatidiforme) Dosis
empleada y tiempo transcurrido entre terminacin del embarazo y su aplicacin de
Gammaglobulina Anti D.
Deber solicitarse el grupo sanguneo del padre del nio en gestacin. As como tambin el
Tipeo y Rh de los hijos previos (si el padre es Rh positivo existe incompatibilidad sangunea) y
Determinacin de Anticuerpos Irregulares (Coombs Indirecto).
5. CONDUCTA
5.1 PRIMERA CONSULTA Y CONTROL PRENATAL
Tomar Tipeo y Rh: Si este es negativo indicar Coombs Indirecto, y ttulo de anticuerpos Rh.
Si Coombs Indirecto es positivo investigar ttulo de anticuerpos Rh. Si estos estn presentes y
mayores de 1: 16 : Isoinmunizacin, referir a la paciente a la clnica de Alto Riesgo.
Si el ttulo de anticuerpos Rh estn ausentes menores de 1. 16, repetir cada 4 semanas ,
despus de las 24 semanas de gestacin . Si estn aumentados, se considera paciente
isoinmunizada referirla a clnica de Alto Riesgo.
Si Coombs Indirecto es negativo , repetir al final del segundo y tercer trimestre, y si es posible
aplicar la vacuna a la semana 28 . Si estos estn ausentes negativos, en el momento del
parto tomar muestra de sangre del cordn umbilical placentario, adems Tipeo Rh, HT, Hb,
Coombs Directo y Bilirrubina al recin nacido.
Si el RN es Rh positivo y Coombs directo negativo. Inmunoprofilaxis materna.
Si Coombs directo es positivo no es necesario Inmunoprofilaxis materna.
Si el RN es Rh negativo, no inmunoprofilaxis materna.
Si la paciente fue vacunada a la semana 28, el RN puede tener Coombs Directo reactivo dbil,
vacunar a la madre.
161
Cuando verifica parto de emergencia y se desconoce Tipeo y Rh, indicar y/o reclamar Tipeo y
Rh materno.
RESPECTO AL DU
MADRE RH (-) DU (-)
MADRE RH (-)
MANEJAR AS:
Manejarla como Rh negativa
Puede ser manejada como Rh positiva,
mejor vacunarla
DU (+)
PRODUCTO RH (-) DU (-)

PRODUCTO RH (-) DU (+)
Es Rh negativo
Se comporta como Rh (+) y si no
hay sensibilizacin mejor Vacunar
a la madre.
5.2 CRITERIO DE APLICACIN DE GAMMA GLOBULINA ANTI D

CONDICIN :
Post Aborto, embarazo ectpico, mola hidatidiforme, post parto normal,
amniocentesis tempranas tardas, sangramientos del tercer trimestre, bito fetal,
amenaza de aborto.
CRITERIO :
Toda paciente Rh negativa que presente esta eventualidad a la sexta semana mayor edad
gestacional, con prueba de Coombs Indirecta negativa aplicar:
GAMMA GLOBULINA ANTI D: 300 MCG PREFERENTEMENTE DENTRO
DE LAS PRIMERAS 72HORAS.
Si clnicamente se considera que la transfusin feto materna ha sido masiva,

realizar en lo posible el test de KLEIHAUER BETKE, para calcular la dosis de
vacuna.
PACIENTE ISOINMUNIZADA:
Si en cualquier determinacin de los anticuerpos Rh se considera a la paciente
isoinmunizada (Coombs Indirectos Positivos) en el transcurso de sus controles.
Refirala a la Unidad de Alto Riesgo, indique ultrasonografa de base.
En la unidad de alto riesgo se deben verificar los ttulos de anticuerpos Rh. Y si
estos son menores de 1: 16 a partir de la semana 24, se realizarn determinaciones
de los mismos cada 4 semanas.
Si el nivel de anticuerpos Rh alcanza de 1: 16, mayores programar amniocentesis
(dirigida con ultrasonografa) para estudio espectrofotomtrico siguiendo los
siguientes parmetros
El Estudio espectofotomtrico se practicar a partir de la semana 26. Y se repetir
conforme al resultado del esquema de LILEY:
ESQUEMA DE LILEY
ZONA I
ZONA II TERCIO INFERIOR
ZONA II TERCIO MEDIO
ZONA II TERCIO SUPERIOR Y ZONA III
INTERPRETACIN
Repetir en 3-4 semanas
Repetir en 2 semanas
Repetir en 1 semana
Se proceder a la terminacin del
embarazo previa maduracin
pulmonar fetal. Si producto menor de
28 semanas, considerar si e posible
transfusin intrauterina.
162
EN TODAS LAS PACIENTES ISOINMUNIZADAS SE REALIZAR:
Ultrasonografa a intervalos de acuerdo al grado de enfermedad buscando signos de

afectacin fetal: cardiomegalia, derrame pericardio, ascitis, hepatoesplenomegalia,
dilatacin de la vena umbilical, edema subcutneo, edema placentario, polihidramnios.
En los casos severos nos ayuda a la monitorizacin de la condicin fetal.
Para el seguimiento de estos fetos se utiliza la flujometra doppler en la arteria cerebral
media cuando encontramos valores de 1.5 veces la mediana nos traduce que hay una
anemia fetal de moderada a severa indicndonos que se vuelve necesaria la
transfusin intrauterina.
Cardiotocografa externa semanal a intervalos ms frecuentes.
El estudio espectrofotomtrico, se practicar de acuerdo a los hallazgos de la historia
ms los valores de los dems exmenes.
Perfil de madurez pulmonar.
Si hay evidencia ultrasonogrfica de alteraciones hidrpicas progresivas, considerar
transfusin intrauterina debajo de las 28 semanas y evacuacin si edad gestacional es
mayor.
Al verificar parto se tomar muestra del cordn umbilical para determinacin del grupo
y Rh, Coombs Directo, Hematocrito y Bilirrubina del recin nacido.
CONDUCTA OBSTTRICA.
En todos los casos la interrupcin del embarazo se determinar de acuerdo a los
antecedentes y condiciones obsttricas.
MANEJO DURANTE EL PARTO CESREA:
Evite maniobras de expresin del fondo uterino durante la expulsin y el

alumbramiento.
Dejar libre (sin pinzar) el extremo del cordn prximo a la placenta, permitiendo que
la sangre salga libremente.
Evitar la prctica de la revisin de cavidad y extraccin manual de la placenta.
Excepto en aquellos casos que lo ameriten.
En los casos de operacin cesrea, proceda a extraer los residuos sanguneos
(cogulos) de la cavidad peritoneal.
Al verificar parto tomar muestra sangunea del cordn umbilical para determinacin
del grupo y Rh, Coombs directo del recin nacido.
RECOMENDACIONES
Ante la presencia de esta patologa, el mdico tratante en coordinacin con el

laboratorio y el servicio social debe de prevenir y prepararse para el momento de
la terminacin del embarazo.
Comunicarse con la familia de la paciente, la paciente misma, para hacerle saber
de su enfermedad, sus riesgos y la necesidad de conseguir donantes de sangre O
Rh negativos.
Antes de tomar la decisin de terminar con el embarazo, se debe de corroborar la
disponibilidad del grupo sanguneo en banco de sangre.
Coordinar con neonatlogo, laboratorio clnico, y banco de sangre la fecha y la hora
de interrupcin para preparar el equipo y material.
En caso de que la paciente sea referida de cualquier entidad publica privada, el
mdico de emergencia debe de avisar al laboratorio , banco de sangre y servicio de
neonatologa, la condicin del caso para tomar todas las medidas necesarias.
163
Si la paciente se v a esterilizar, sta debe de ser vacunada, dado que puede haber
reversin de la ligadura recibir transfusin equivocada posteriormente.
Toda gestante Rh negativa, con prueba de Coombs Indirecta positiva, se considera
como portadora de embarazo con una incompatibilidad materno fetal al factor Rh.
MANEJO I - A
CONTROL PRENATAL
Tipeo y Rh
Rh Negativo
Coombs Indirecto + y Aglutininas +
Titulacin
>1:16
= < 1:16
Isoimnunizacin
Repetir cada 4 semanas

despus de las 24 semanas
Referir a la Clnica
De Alto riesgo
Si aumenta >1:16
164
M AN EJO I - B
C O NT RO L PR EN AT AL
Tipeo y R h
R h N ega tiv o
C oom bs Indirec to - y A glutinin as R ep etir a las 2 8 se m an as si pers isten n ega tivos
ad m inistrar Inm un oglo bulina R H
R epe tir a l fin al del T erc er T rim estre, s i
Au se ntes o N e gativ o
P arto
MANEJO I - C
CONTROL PRENATAL
Parto
T om ar sangre del co rdn umbilical placen tario
Ind icar tipo y Rh, Ht, Hb, Co ombs
directo y bilirrub inas
Recin n acid o
Rh +
Coo mb s
Directo
In mu noprofilaxis
R ecin nacido
Rh
coo mbs
Directo +
***
N o inm un op ro filaxis M atern a
165
SINDROME CONVULSIVO Y EMBARAZO

1. DEFINICION.
Es una afeccin crnica de etiologa variable caracterizada por la repeticin de crisis cerebrales,
resultante de una descarga excesiva de neuronas.
Durante el embarazo pueden aparecer las convulsiones en mujeres con diagnstico previo o
aparecer por primera vez sin incluir el estado eclmptico que es otro tipo de afeccin.
2. EPIDEMIOLOGIA.
Su prevalencia en el mbito mundial de cada 1000 gestantes de una a tres son epilpticas (0.3%)
En el Hospital Nacional de Maternidad en el perodo de cuatro aos (1996 a 1999) se presentaron
un promedio de 71.7 casos por ao. Lo que representa el 0.3% del total partos-egresos.
Es uno de los problemas neurolgicos ms frecuentes para el obstetra (la epilepsia) ya que
aumenta el riesgo de hemorragias, de abruptio placenta, y en los casos de Status epilptico: El
riesgo de hipoxia fetal. Durante el embarazo aumenta la frecuencia de convulsiones (30%)
3. CLASIFICACION.
Parciales: Simples y Complejas.
Generales: Ausencia y crisis tnico-clnica (epilepsia)
4. DIAGNOSTICO
4.1 Clnico.
Investigar si el cuadro es primera vez que se presenta o ya existe una historia de ataques
convulsivos. Se debe tener una evaluacin neurolgica y psiquitrica de la paciente, el manejo que
ha recibido y el uso de frmacos en el perodo rgano-gnesis. Las crisis convulsivas en un 40% se
incrementan con el embarazo, principalmente en el primero y tercer trimestre.
El servicio mdico social ayudar a obtener datos de los pacientes que se controlen en consultas de
alto riesgo y que no aportan datos seguros.
4.2 Auxiliares de Laboratorio y Gabinete:
166
Electroencefalograma, TC (principalmente en los casos

organicidad como causa.
que no tiene estudio) o se sospeche
4.3 Diagnostico Diferencial: Eclampsia, intoxicaciones, sndrome de hiperventilacin, neurosis,

lesin cerebral neoplsica, traumatismos, irritabilidad del seno carotdeo, estados metablicos
descompensados.
5. MANEJO.
5.1 CONSULTA EXTERNA
Posterior a su evaluacin de ingreso pasar consulta con el mdico de alto riesgo y medicina
interna. Se individualizar cada caso y se decidir la farmacoterapia anticonvulsiva. Los
frmacos recomendados: Carbamacepina como primera alternativa, Hidantonas, y
Fenobarbital, segn esquema al final del protocolo.
En cada control se har evaluacin de crisis convulsivas, ingesta de medicamentos y dosis
recomendadas. Se deben de sustituir medicamentos que son potencialmente teratognicos.
Los medicamentos usados nunca debern suspenderse a pesar de que no presenten
convulsiones, tambin se har nfasis en el control de la emesis y anemia materna. as como
los niveles sricos de los medicamentos en los diferentes trimestres.
Folatos: cido Flico 5 Mg/da durante todo el prenatal.
Vitamina K oral en el ultimo trimestre si toma Fenobarbital o Hidantona.
Se evaluar pruebas de Bienestar Fetal, segn el caso a partir de las 36 semanas.
Ultrasonografia se indicar por trimestres para evaluar: Crecimiento y desarrollo fetal y
buscando posibles malformaciones congnitas. (Haciendo nfasis en las crneo faciales.)
El monitoreo semanal se indicar a partir de las 36 semanas. Si ocurriese un Status Epilptico,
la paciente ingresar al servicio de alto riesgo y ser manejada en conjunto.
Se debe informar a la familia del riesgo de malformaciones congnitas (30-40%)
5.2 CONDUCTA ANTE UN ATAQUE CONVULSIVO (o Epilptico) Requiere de terapia intensiva

(UCI).
Control constante de signos vitales.

Asegurar una va area permeable (oral) y administracin de oxigeno (2 litros por minuto) a
travs de una cnula nasal.
Colocar dos vas intravenosas (Venoclisis), preferentemente con solucin de Hartman.
Indicar las siguientes pruebas de laboratorio: Hemograma completo, glicemia, electrlitos, sodio,
cloro, potasio, magnesio, bicarbonato, creatinina, nitrgeno ureico, calcio, transaminasas.
Anlisis urinario: Para determinacin toxicolgica (si disponible)
Medir niveles sricos de los anticonvulsivantes que estaba usando (si es posible).
Uso de medicamentos para parar la convulsin. segn disponibilidad. Alternativas:
Diazepam IV, 2 mg/min hasta que cesen las convulsiones (o se alcancen 20 mg).
Si a los 15 minutos no ha cedido el cuadro, inicie infusin continua con diazepam, preprela
de la siguiente manera: A 100 ml de Dextrosa al 5% aada 20 mg de diazepam, infundiendo
a una velocidad de 40 ml/hora.
Difenilhidantona sdica (epamin) 10 a 20 mg/Kg a pasar en 45 minutos si convulsiona
nuevamente se puede repetir la dosis y dosis de mantenimiento de 5/10 mg/kg. Va
endovenosa a pasar en 24 hrs.
Amital Sdico: Solucin al 2.5% (administrarlo endovenoso lento) dosis respuesta hasta
parar convulsiones.
Fenobarbital: Administrar a una velocidad de 100 mg/min hasta alcanzar una dosis de 10
mg/Kg. Administrar 10/20 mg/kg de peso a pasar 100 mg/min. Si a los 10 minutos no cede
el cuadro, contine infundiendo a una dosis de 5 a 10 mg/kg velocidad de 50 mg/min.
167
Si a los 30-40 minutos no ha cedido, indique anestesia general, principalmente con

Isofluorano o Halotane.
Asegrese que no se trate de una eclampsia o hipoglicemia desequilibrio hidroelectroltico
metablico.
Oxigenacin adecuada.
Al estabilizar cuadro, trasladar al servicio de alto riesgo.
HOSPITALARIO.
Ser ingresada al servicio de alto riesgo toda paciente con el diagnstico de sndrome
convulsivo y embarazo que no presente trabajo de parto o presente alguna complicacin
por su patologa o por su gravidez.
Si es primera vez que acude al hospital y no trae ninguna referencia, ser manejada en
conjunto (obstetra, neurlogo, etc.) y luego referida a las consultas de alto riesgo para su
seguimiento.
Si la paciente es referida o conocida y est siendo controlada y tratada en forma adecuada
(principalmente en los casos de epilepsia tratada con Fenobarbital o Etosuximida) no se
debe efectuar cambios en la medicacin. Solo se podr sustituir los medicamentos que son
potencialmente teratgenos (trimetadiona, Acido Valproico, Hidantonas, etc.). Si es posible
se deben monitorizar los niveles plasmticos de anticonvulsivantes. Colocar cuadro de
niveles teraputicos y txicos de los anticonvulsivantes.
Si hay historia de convulsin previa a su ingreso y la paciente est en buen estado,
investigar si ha cumplido con su tratamiento. Si no reiniciarlo de inmediato. Si lo ha
cumplido hacer dosificaciones del medicamento y ajustar las dosis adecuadas.
Si se encuentra en un perodo post ictal, se deber ingresar: cumplir 1 gramo de
Hidantona EV a razn de 250 mg cada ocho horas.
Una vez iniciada el trabajo de parto normal, realizar monitoreo intraparto. Si la madre toma
Fenobarbital o Hidantonas, debe recibir 20 mg de vitamina K antes del parto. La va de
nacimiento es vaginal siempre y cuando no exista contraindicacin obsttrica. El recin
nacido ser recibido por Neonatlogo, quien deber tomar muestras del cordn umbilical
en busca de coagulopata.
Pasar al servicio de puerperio para seguimiento y dosificacin de frmacos. La lactancia
materna no est contraindicada, a no ser que el RN presente reaccin a los medicamentos
anticonvulsivantes. doble terapia.
Se dar alta al estar estable, adems consejera a la familia para el cuidado del RN y la
madre.
Adems consideramos importante la consejera en planificacin familiar.
Efectos de los medicamentos sobre el feto:
Trimetadiona: RCIU, Implantacin baja de los pabellones auriculares, labio y paladar

hendido, alteraciones en la denticin, cejas en V, trastornos del lenguaje, anomalas
cardacas, cuagulopatas.
Acido Valproico: Defectos del tubo neural.
Fenitoina Sdica: Anomalas craneoenceflicas, RCIU, hipoplasia digital, labio y paladar
hendido, deficiencia de vitamina K.
Fenobarbital: Sedacin, dependencia, trombocitopenia.
Carbamacepina: rion en herradura, anoftalmia, paladar hendido.
La trimetadiona y el valproato sdico estn contraindicados durante el embarazo.
TERAPIA ANTICONVULSIVA
168
MEDICAMENTO, DOSIS, PRESENTACIN Y NIVELES TERAPUTICOS Y TXICOS
1.Parcial: Simple, compleja
Ausencias
2. Generalizada:
Tnico-clnica:
Primera eleccin:
Carbamacepina o Difenilhidantona
Carbamacepina: Dosis inicial: 100 mg c/8 horas, con incrementos de 200 mg
c/8-12 horas
Dosis habitual diaria: 400-1200 mg/da.
Difenilhidantona: Dosis inicial: 1 gr. Dividido en 3 dosis
seguido de 300 a 400 mg por da en una sola dosis por la noche.
Segunda eleccin: Fenobarbital 120 mg al da (fraccionados)
Primera eleccin: Etosuximida: 200 a 500 mg cada 6-8 horas
Dosis habitual diaria: 500-1500 mg/da
Segunda eleccin: Clonazepam: 0.5-1 mg cada 8 horas.
Primera Eleccin: Carbamacepina
Segunda Eleccin: Fenobarbital 120 mg al da
CARDIOPATA Y EMBARAZO.
1. DEFINICIN:
Paciente embarazada que presenta una enfermedad cardiovascular preexistente
(enfermedad hipertensiva) o las cardiopatas que surgen como complicaciones
durante el embarazo (Miocardiopata gravdica puerperal).
2. ETIOLOGA:
Pueden ser
CONGNITAS:
Ciantica
No ciantica
ADQUIRIDAS
(MS FRECUENTES)
QUIRRGICAS
Valvulares
Isqumicas
Trastornos del ritmo
Hipertensivas
Miocardiopatas
Pericarditis
Secundarias
Prtesis valvulares
Comisurotomas
Congnitas corregidas
3. EPIDEMIOLOGA
Actualmente se considera que la incidencia es del 1% de todos los embarazos
(0.5-3.0%). Son causa de una muerte materna por cada 100,000 gestaciones.
4.
CLASIFICACIN:
4.1 Clasificacin Funcional:
La clasificacin se basa en la capacidad funcional cardaca y se divide
en cuatro grados, segn la asociacin de Cardiologa de Nueva York,
169
1973. Sirve para control y pronstico del evento perinatal.
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Asintomtica.
La actividad fsica
ordinaria NO
produce limitacin
ni sntomas.
Sintomtica con
actividad fsica
ordinaria
Produce ligera limitacin
que causa fatiga excesiva,
palpitaciones, disnea,
dolor anginoso que
desaparece con el reposo.
Sintomtica con actividad

fsica ordinaria
Produce limitacin
marcada: Fatiga excesiva,
palpitaciones, disnea, dolor anginoso
que desaparece con el
reposo.
GRADO IV
Sintomtica con el reposo
Cualquier actividad fsica
provoca descompensacin:
Incapacidad total y la
sintomatologa NO cede
con el reposo, llegando al
edema agudo de pulmn o
Insuficiencia cardaca
congestiva.
*Gestantes con grado de alteracin funcional III y IV presentan un riesgo mximo con
una mortalidad materna alrededor del 2%.
4.2 Clasificacin de acuerdo al RIESGO DE MORTALIDAD en relacin con el embarazo.
GRADO I (MORTALIDAD < 1%)

RIESGO MNIMO
GRADO II (MORTALIDAD DEL 5 AL

15%) MODERADO RIESGO DE
COMPLICACIONES
Defectos del atrium o del septum Estenosis mitral con fibrilacin atrial
ventricular
Vlvula artificial
Ductus arterioso persistente
Estenosis mitral grado III y IV
Enfermedad tricuspdea y pulmonar
Estenosis artica
Tetraloga de Fallot corregida
Coartacin artica sin complicacin
Prtesis valvular
Tetraloga de Fallot NO corregida
Estenosis mitral grado I y II
Infarto del miocardio previo
Sndrome de Marfn con aorta normal
Sndrome de Marfn con aorta normal.
GRADO III (MORTALIDAD DEL 25 AL

50%) MAYOR RIESGO DE
COMPLICACIONES Y MUERTE.
Hipertensin pulmonar
Coartacin artica complicada
Sndrome de Marfn con
complicacin artica
5. DIAGNSTICO:
Se debe tener claro qu tipo de patologa cardaca presenta la paciente y el estado cardiopulmonar del
momento segn la clasificacin de NY. Al exmen fsico se encontrarn datos de descompensacin
cardaca como: Disnea, ortopnea, cianosis, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, asfixia, cianosis,
soplos y arritmias que indiquen el estado de la patologa cardaca.
Una vez identificada la cardiopata en la gestante: Realizar interconsulta con cardilogo.
Si no existe un diagnstico previo de enfermedad cardaca su sospecha debe de fundamentarse en:
5.1 DIAGNSTICO CLNICO:
Historia clnica con sntomas previos al embarazo sugerentes de enfermedad cardaca: fatiga
fcil, disnea progresiva, sncope, dolor torcico, etc.
Al exmen fsico:
Investigar datos de insuficiencia cardaca
Investigar soplos cardacos
Trastornos del ritmo
Alteraciones de la tensin arterial
170
DIAGNSTICO DE GABINETE
Rayos X trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma segn el caso.
6. CONDUCTA.
Toda paciente con cardiopata o con sospecha de ella debe manejarse integralmente con
cardiologa.
6.1 CONSULTA EXTERNA
El control prenatal ser en consulta de alto riesgo de acuerdo a la clasificacin NY:
Pacientes NY I-II: Control cada mes hasta las 38 semanas, luego se hospitalizar para
vigilancia y planear la atencin del parto.
NY III: Ingreso al servicio de alto riesgo
NY IV: Hospitalizacin en la UCI las veces necesarias segn gravedad del caso.
Se har ultrasonografia en el embarazo temprano, repitindose cada trimestre. Adems

control del bienestar fetal con pruebas bioelctricas anteparto a partir de las 32 semanas.
Prescribir una dieta baja en caloras, pero rica en protenas y vitaminas (Riesgo de
gestosis), evitando que aumente de peso(No ms de 7 kg.) Restringir el sodio hasta un
mximo de 2 g. al da.
Evitar la anemia, la hemoglobina NO debe de bajar de 11 g/100 ml. (80%). La anemia
produce un aumento del gasto minuto.
Control TA, albuminuria y peso durante la segunda mitad de la gestacin (semanal o
quincenal).
6.2 INGRESO HOSPITALARIO.
Se ingresar en el momento establecido segn su clasificacin y riesgo de mortalidad. Se

dejar en forma continua despus de las 37 semanas. Si NO hay trabajo de parto pasar al
servicio de alto riesgo donde se manejar con:
Dieta adecuada, frmacos cardiovasculares, monitoreo anteparto y exmenes. Interconsulta
con cardiologa y/o medicina interna.
Si presenta trabajo de parto, ingresar al servicio de partos donde se vigilar estrictamente
con monitoreo de signos vitales, respaldo, decbito lateral, oxgeno nasal y monitoreo fetal
intraparto contnuo.
Si se indica conduccin, la oxitocina se administrar por bomba de infusin de acuerdo a
cada caso.
Para evitar el esfuerzo del pujo se recomienda dar bloqueo epidural durante el trabajo de
parto o bloqueo pudendo en sala de partos. Se evitar el esfuerzo en el perodo expulsivo
mediante la aplicacin de frceps bajo o extractor al vaco si se dispone de ellos y personal
capacitado.
El recin nacido deber ser atendido y evaluado por residente III o Pediatra neonatlogo.
6.3 ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO DE UNA CARDIPATA.
El control materno debe ser de acuerdo al estado funcional.

Control fetal por cardiotocografa.
Colocar a la paciente en posicin de semi-Fowler o en decbito lateral.
Debe de evitarse el parto prolongado o agotador, para este propsito siga las siguientes
recomendaciones:
171
Durante el perodo de dilatacin administrar analgsicos o sedantes o inicie anestesia

epidural (Recordar que produce hipotensin). Puede utilizar oxitocina de forma
cuidadosa y bien controlada. NO utilizar atropina NI escopolamina.
Durante el perodo expulsivo, evitar esfuerzos y pujos mediante la extraccin
instrumental del feto por medio de frceps bajo o con extractor al vaco si se dispone de
ellos y de personal capacitado. Practicar una episiotomia amplia.
La cesrea debe reservarse para las pacientes cardipatas que de acuerdo a su estado
funcional, le est contraindicado el trabajo de parto o por indicacin obsttrica.
7. PROFILAXIS.
7.1 DE ENDOCARDITIS BACTERIANA:
Se utilizar el rgimen estndar de:
Ampicilina 2 g EV IM
Gentamicina 1.5 mg/kg. IM (sin exceder los 120 mg.)
Treinta minutos antes del procedimiento, seguido de ampicilina o amoxicilina 1 g. (oral o
parenteral) despus de la dosis inicial.
En pacientes alrgicas a la penicilina se utilizar:
Vancomicina 1 g. EV en una hora
Gentamicina 1.5 mg/kg. IM

Ambos una hora antes del procedimiento.
DEL TROMBOEMBOLISMO:
En pacientes anticoaguladas por su cardiopata de base se deber utilizar
idealmente:
Heparina de bajo peso molecular, o

Heparina sdica 5,000 U subcutnea cada 8 horas, o
Heparina sdica al inicio del embarazo, warfarina (Coumadin) entre las 20 y 37
semanas y luego heparina sdica desde las 37 semanas hasta el parto.
Continuar la heparina por siete das.
Reiniciar warfarina (Coumadin) a las 48 horas posparto.
Adems se recomienda en casos de anticoagulacin:
Planificar los embarazos: Asesora preconcepcional y cambio a heparina antes de

buscar el embarazo.
Suspender el Coumadin desde que se sospecha el embarazo.
No hay contraindicacin a la lactancia materna (con warfarina y dicumarol)
PUERPERIO.
Las dos terceras partes de muertes maternas por cardiopata tienen lugar en el parto o en
el posparto inmediato. Cumpla las siguientes medidas:
Puerperio Inmediato:
Pasar a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o Cuidados Especiales:
Control estricto en los minutos que siguen al parto, ya que puede sufrir un colapso
vascular e hipotensin (En ese momento hay mayor depsito en el lecho esplcnico con
un insuficiente llenado en el ventrculo derecho). Hay mayor riesgo de insuficiencia
cardaca, endocarditis y tromboembolismo.
Vigilancia de descompensacin en las primeras 48 horas.
Monitoreo electrnico de signos vitales y saturacin de oxgeno(Se limitar el

oxgeno nasal)
Vendaje rotativo y declive de los miembros inferiores.
172
Puerperio Mediato:
Deambulacin precoz. Lactancia Materna precoz (A excepcin de los grados III y IV).
Se dar alta al haber estabilidad completa con referencia a cardiologa.
PLANIFICACIN FAMILIAR:
La esterilizacin ser de acuerdo a la decisin de la paciente despus de una explicacin y
comprensin adecuada de sus riesgos de acuerdo a la clasificacin.
Se puede utilizar:
Mtodos de barrera.
Anticonceptivos orales de bajas dosis de progesterona.
Anticonceptivos parenterales bimensuales o trimestrales.
NO DEBE USARSE: DIU ni hormonales con estrgenos y progesterona.
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO.

1. DEFINICION:
Las disfunciones tiroideas pueden presentarse durante el embarazo y despus del
parto. Entre ellas encontramos: La enfermedad de Graves o Hipertiroidismo
y el Hipotiroidismo.
2. EPIDEMIOLOGIA.
A nivel internacional el hipertiroidismo se presenta en 2 de cada 1000 mujeres embarazadas.
El hipotiroidismo ocurre con una frecuencia de 1 por cada 1600 a 2000 partos.
En el Hospital Nacional de Maternidad en un perodo de 4 aos (1996-1999) ocurri un promedio de
25.5 anuales (5 por 1000 partos)
El diagnstico de la disfuncin tiroidea antes del embarazo y su tratamiento adecuado es muy
importante, ya que durante el embarazo por los cambios que pueden ocurrir, aumenta su
morbimortalidad materno-perinatal.
3. HIPERTIROIDISMO.
3.1 DEFINICIN.
Es el exceso de secrecin de TIROXINA.
La causa ms frecuente durante el embarazo es la enfermedad de GRAVES (2 por cada 1000
embarazos) (0.2%). Se asocia a un ligero aumento de la tasa de mortalidad neonatal, bajo peso al
nacer y aumento de malformaciones congnitas, toxemia.
El hipertiroidismo tiende a mejorar durante la gestacin y a exacerbarse durante el posparto.
3.2 DIAGNOSTICO.
El diagnstico clnico es difcil, ya que el embarazo temprano pers es hipermetablico, al inicio hay
un perodo de hipertiroxinemia, que los sntomas pueden pasar desapercibidos. Adems el grado
de tolerancia de la gestante al estado de tirotoxicosis leve o moderada.
CLINICO:
Debe de sospecharse y hacerse rpidamente en toda embarazada que presente el siguiente cuadro
clnico y hallazgos de laboratorio:
Prdida de peso, a pesar de una alimentacin balanceada.
173
PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE.
Taquicardia en reposo.(ms de 100 latidos por minuto)

Temblor leve en manos y pies.
Exoftlmia de leve a moderada.
Glndula tiroidea ligeramente aumentada (bocio o ndulo tiroideo)
Dermopata infiltrativa o mixedema pretibial.
Piel caliente y hmeda, prdida de pelo.
Astenia.
Diarrea
Onicolisis.
Datos de laboratorio alterados: Tiroxina total en suero elevadas por encima de 16 mcg/100ml.
T4 y T3 de 2 a 3 veces por encima de lo normal (al inicio del embarazo la T3 est elevada.
Una TSH menor de 0.5 microU/L)
T3, T4, TSH (2 a 3 veces mayor y TSH debajo de 0.5 microU/L).

Indicar el ndice de T4 libre. Un valor alto indica hipertiroidismo ya que durante el embarazo
normal no se altera.
Durante el embarazo no se debe usar la prueba de captacin de yodo radiactivo.
Ecografa de la glndula tiroidea puede indicar la presencia de ndulos tiroideos (slidos,
qusticos o mixtos)
Si es posible, determinar Anticuerpos Antitiroideos (antimicrosmicos y antitiroglobulina)
positivos.
PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA

CONDICION
Mujer normal
no embarazada
Embarazada
Normal
Embarazada
Hipertiroidea
Embarazada Hipotiroidea
T total
513
g/100 ml
9 y 16
mcg/100
ml
a
T Libre
T total
2.70
70 -150
g/100 ml g/100 ml
150-250
mcg/100
ml
Captacin de T
por resina
ndice de Tiroxina
libre
( FTI)
1.5
g/100 ml
0.8 1.15
4.5 -12
4.5 -12
T libre
Normal o
Normal o
no
determinada
bajo
Estos rangos pueden variar segn mtodo.

3.4
COMPLICACIONES.
Trastornos oculares: Exoftalmia. Puede requerir de descompresin quirrgica para evitar
Ulceracin corneal.
Parlisis peridica.
Hipopotasemia.
Hipercalcemia.
Tormenta tiroidea.
3.5 MANEJO.
La conducta durante el embarazo es multidisciplinaria en conjunto con medicina interna,
endocrinologa, unidad de alto riesgo y neonatlogo.
La conducta puede ser mdica (farmacolgica) o quirrgica. El tratamiento de eleccin en la
embarazada es mdico.
174
Toda paciente embarazada con diagnstico o sospecha de hipertiroidismo se deber hospitalizar al

servicio de alto riesgo para establecer su estado endocrinolgico base y la condicin materno
perinatal y as poder establecer un plan de manejo adecuado.
Mujeres con enfermedad de Graves en remisin o cerca de la remisin, durante el embarazo corren
el riesgo de presentar hipertiroidismo. Principalmente en el primer trimestre del embarazo. (Mejoran
durante el 2 y 3 trimestre) Esta exacerbacin puede presentarse tambin en el pos parto.
HOSPITALIZACION.
Independiente del servicio donde sea captada la paciente. Realizar una historia clnica
completa.
Ultrasonografa de base y realizar evaluacin fetal. Pruebas de bienestar fetal a partir de las
34 semanas de gestacin.
Completado el estudio y diagnstico de hipertiroidismo iniciar inmediatamente el manejo
teraputico.
TRATAMIENTO:
Usualmente es farmacolgico, dirigido a bloquear la produccin de hormona tiroidea con
Propiltiouracilo o Metimazol, o a las manifestaciones perifricas de la hormona tiroidea como la
taquicardia, con betabloqueadores como el Propranolol.
El Propiltiouracilo y el Metimazol cruzan la placenta, por lo tanto el tratamiento mdico tiene el
potencial de producir en el feto hipotiroidismo y bocio. Y en consecuencia se tiene que utilizar la
menor cantidad de medicamento para alcanzar el eutiroidismo.
Fue reportado por algunos investigadores que el Metimazol puede producir Aplasia Cutis, sin
embargo al presente no existe evidencia convincente que cualquiera de los dos frmacos sea
teratognico (ACOG). El compromiso tiroideo fetal puede obtenerse del paso por la placenta de
anticuerpos estimulantes o bloqueadores maternos.
El Propiltiouracilo es la droga de eleccin, se inicia con 100 mg oral cada 6 a 8 horas.
Generalmente los sntomas disminuyen 2-3 semanas despus del inicio del tratamiento y los
valores de laboratorio 3-4 semanas despus.
La dosis de mantenimiento es de 50-150 mg cada 8 horas, siendo la presentacin de tabletas
de 50 mg.
La lactancia no est contraindicada.
En caso de no contar con PTU, se puede utilizar el Tapazole a dosis inicial hasta 40-50 mg/da,
y al alcanzar eutiroidismo administrar mantenimiento de 30 a 60 mg/da.
La presentacin de tabletas es de 10 mg.
La lactancia no es recomendable.
Dado que con ambos frmacos se puede producir en el feto hipotiroidismo y bocio en 1-5% de
los recin nacidos debe intentarse, dentro de lo factible, detectar por ultrasonido el bocio en el
tercer trimestre el cual puede deflexionar la cabeza y dar distocia. El recin nacido debe
evaluarse tempranamente por el neonatlogo para determinar si hay hipotiroidismo y as
prevenir el cretinismo con tratamiento especfico.
Si la paciente es muy sintomtica utilizar bloqueadores Beta tipo Propranolol de 10 a 80 mg
cada 6 a 8 horas o equivalente; el cual actuar mucho mas rpido que los Antitiroideos,
titulando la dosis a alcanzar frecuencia cardaca materna de 100 por minuto, cuidando que no
aparezca depresin ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva.
175
TORMENTA TIROIDEA. Principal complicacin.

FACTORES PRECIPITANTES COMUNES EN LA CRISIS
TIROIDEA
Emergencia quirrgica Aguda
Induccin de la anestesia
Cetoacidosis diabtica
Embolia pulmonar
Falta de cumplimiento con la medicacin antiroidea
Infarto de miocardio
Infeccin
Hipertensin/Preeclampsia
Trabajo de parto y parto
Anemia severa
DIAGNOSTICO DE CRISIS TIROTOXICA

Hipermetabolismo:
Temperatura mayor de 37.7C)
Transpiracin
Piel caliente, rubor
Cardiovascular
Taquicardia
Fibrilacin auricular
Insuficiencia cardaca congestiva
Sistema nerviosos Central
Irritabilidad
Agitacin
Temblor
Cambios en el estado Mental(delirio, psicosis, coma)
Gastrointestinal
Nuseas, vmitos
Diarrea
Ictericia
Datos de laboratorio confirmatorios
Leucocitosis
Valores de funcin heptica elevados
Hipercalcemia
TSH baja, T4 y/o T3 libres elevadas
CUIDADOS DE SOSTN ADICIONALES PARA LA PACIENTE CON CRISIS

TIROTXICA
Lquidos y electrlitos intravenosos
Monitoreo Cardiaco
Considerar la cateterizacin de la arteria pulmonar
(monitoreo hemodinamico central para guiar el tratamiento con B-Bloqueantes durante
la insuficiencia cardiaca hiperdinmica)
176
Medidas para bajar la temperatura: manta, baos con esponja, paracetamol)

Tratamiento con oxgeno (considerar una lnea arterial para controlar los gases en
sangre en forma seriada)
No dar salicilatos (incrementa la T4 libre)
Sonda nasogstrica si la paciente no puede tragar(puede ser la nica va para
administrar PTU)
177
MEDIDAS A SEGUIR:
Ingresar a la unidad de cuidados intensivos

Interconsulta con endocrinologa y medicina interna urgente.
El uso de Betabloqueadores est asociada a: Placenta pequea, RCIU, Alteraciones de la
respuesta al stress anxico, episodios transitorios de hipoglucemia, y bradicardia en el neonato.
MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE EL EMBARAZO.

Yoduro potsico, Yoduro radiactivo, Tironamida.
Recordar que una limitante de los medicamentos antitiroideos es que traspasan la barrera
placentaria, pudiendo producir un hipotiroidismo y bocio neonatal. Por lo tanto es importante
realizar las pruebas de la funcin tiroidea mensualmente principalmente en el tercer trimestre.
CONSULTA EXTERNA. (CRITERIOS) UNIDAD DE ALTO RIESGO.

Toda paciente con diagnstico de hipertiroidismo y que haya respondido al tratamiento y su
condicin es estable y pruebas de bienestar fetal estn normales. Dar el ALTA continuar
controles en clnica de alto riesgo.
Durante su consulta externa evaluar Cada mes determinar T4 y TSH, permite monitorear la
evolucin de la enfermedad, USG,
Pruebas de bienestar fetal. Realizar las interconsultas
necesarias con endocrinologa, de acuerdo a cada caso.
Pacientes con sospecha clnica y pruebas de laboratorio no concluyentes. Embarazada en

condiciones estables (materno-fetal) Repetir pruebas de funcin tiroidea 3 a 4 semanas antes
de tomar una decisin.
Toda paciente en el pos parto debe ser referida a endocrinologa.
4. HIPOTIROIDISMO
4.1 DEFINICIN.
Funcin tiroidea deprimida.
Es poco usual durante el embarazo. Pero es mas frecuente que el hipertiroidismo. Suele
considerarse como una enfermedad inmunolgica de herencia multifactorial.
Generalmente las mujeres con hipotiroidismo cursan con infertilidad.
178
Los efectos adversos durante el embarazo: Abortos espontneos, muerte fetal in tero,
hipotiroidismo fetal, preeclampsia, desprendimiento de la placenta, anemia, hemorragia pos
parto, bajo peso al nacer.
4.2 ETIOLOGIA:
La mayora de los casos son el resultado de un trastorno intrnseco de la glndula tiroides,

dentro de ellos tenemos:
Tiroiditis de Hashimoto.
Mixedema Ideopatico autoinmune
Deficiencia de Yodo.
Ingestin de medicamentos antitiroideos en dosis demasiado elevadas.
Uso de frmacos bociogenos: Sulfonil ureas, litio, yoduro, amiodarona.
Enfermedades infiltrativas: Amiloidosis y Leucemias
Tiroiditis subaguda
Errores innatos de la sntesis de la hormona tiroidea
Radiacin externa
Hipopituitarismo por tumores hipofisiarios
Sndrome de Sheehan.
Extirpacin quirrgica de la hipofisis.
4.3 CLASIFICACION.
El hipotiroidismo puede ser primario y Secundario.
Hipotiroidismo Primario: la mayor parte de casos es secundario a una Tiroiditis Crnica,
despus de una terapia de yodo radiactivo previa a la administracin de medicamentos
antitiroideos.
Hipotiroidismo Secundario: Pos ciruga (Tiroidectoma)
4.4 DIAGNOSTICO.
Durante el embarazo debe sospecharse hipotiroidismo cuando presente una ganancia de peso
excesiva acompaada de:
Fatigabilidad notable.
Intolerancia al fro.
Piel seca con pelo ralo.
Voz ronca.
Parestesia en los dedos.
Edema de manos y pies.
Constipacin.
Bocio.
Amenorrea y Galactorrea (con hiperprolactinemia).
Datos de laboratorio:
Cifras bajas de T4
Niveles altos de TSH pueden estar bajos en caso de hipotiroidismo secundario. En

estos casos indicar prueba de estimulacin con TRH. En los casos de hipotiroidismo
hipotalmico la respuesta es normal. A diferencia del pituitario no hay respuesta.
Elevacin de los anticuerpos antitiroideos.

Usualmente puede acompaarse de toxemia. Tambin se puede asociar diabetes y
enfermedad de Hashimoto.
4.5 COMPLICACIONES.
179
Insuficiencia cardaca congestiva (es la ms grave), megacolon, crisis suprarrenal, psicosis

orgnica, coma por Mixedema, hiponatremia secundaria al sndrome de secrecin de hormona
antidiurtica.
4.6 MANEJO.
Todos los casos se manejarn en Alto Riesgo en forma integral con el endocrinlogo, mdico
internista de forma ambulatoria u hospitalaria dependiendo del caso.
Si la paciente es primera vez que consulta al hospital o es referida, de preferencia
hospitalizarla al servicio de alto riesgo para valorar la condicin materno-fetal. Independiente si
la paciente est recibiendo tratamiento, est descompensada o que se presente cualquier
morbilidad y se manejar de acuerdo a cada caso.
Indicar pruebas hormonales: T3, T4, TSH, USG obsttrica, valoracin fetal, Perfil Biofsico (si
aplica segn edad gestacional).
En los casos de hipotiroidismo leve administrar L-tiroxina de 50 a 100mcg/da. Ajustndola
posteriormente hasta obtener los niveles de T4 y TSH en los lmites normales del embarazo
(valores inferiores a 6 mcg/ml), pudindose incrementar la dosis a 150 mcg/da.
En caso de hipotiroidismo grave o de larga duracin, o con una cardiopata asociada iniciar Ltiroxina, con dosis de 25 mcg/da por 4 semanas. Ajustar la dosis de acuerdo a las pruebas de
funcin tiroidea (disminucin de TSH y T4 debe subir a valores normales)
Control de peso.
Si la paciente se encuentra en condiciones estables, controlarla en la consulta de alto riesgo.
Durante el prenatal evaluar TSH. Repetirla cada trimestre si TSH es normal.

Si TSH est elevado, ajustar la dosis de Levotiroxina (usualmente 100 microgramos de
levotiroxina por metro cuadrado diariamente. (no causa ningn dao al feto).
5. DISFUNCIN TIROIDEA POST PARTO.

5.1 DEFINICIN.
Es una entidad que puede manifestarse como una tirotoxicosis transitoria seguida por
hipotiroidismo transitorio en los primeros meses pos parto que puede evolucionar a una
recuperacin de la funcin tiroidea a lo normal.
Usualmente la tiroiditis aparece de 3 a 6 meses pos parto.
5.2 MANEJO.
Todos los casos de enfermedad tiroidea pos parto se debern referir con el endocrinlogo para
su mejor control.
La lactancia materna no est contraindicada siempre y cuando se haga un control estricto de la
funcin tiroidea fetal.
180
TRAUMA Y EMBARAZO.
El traumatismo es la principal causa de muerte no obsttrica de muerte materna y ocurre en alrededor

del 7% de todos los embarazos.
1. ETIOLOGIA.
Accidente automovilstico
Cadas
Lesiones penetrantes
Violencia
Quemaduras
2. CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO Y SU CONSECUENCIA EN EL MANEJO DEL

TRAUMA.
CARDIOVASCULAR
Gasto cardaco aumenta 40%
Pulso aumenta 20-30%
Volumen sanguneo aumenta 40%
PVC disminuye de 9 a 5 mmHg
Hipotensin en decbito dorsal
Taquicardia relativa es normal

Hipotensin supina es normal
Hipotensin patolgica se inicia
despus de perder ms del 30%
del volumen total.
ELECTROCARDIOGRAMA
Desviacin del eje a la izquierda
Ondas T aplanadas, posible inversin

en derivacin III.
Pulmonar
181
Volumen tidal aumenta

Alcalosis respiratoria persistente
Frecuencia resp. Aumenta
Leve taquipnea
Sensibilidad al CO2 aumenta
Acorta el tiempo de induccin anestsica
Consumo de oxgeno aumenta
Diafragma elevado para toracocentesis
Hematolgico.
Anemia dilucional
Falsa anemia
Leucograma aumenta
Falso diagnstico de sepsis
Factores de coagulacin aumentan Aumento de tromboembolismo
Gastrointestinal.
Vaciamiento gstrico retrasado
Riesgo de aspiracin en
Reflujo esofgico frecuente
la inconsciencia induccin anestsica.
3. PUNTOS DE INTERES EN EL MANEJO DE LA EMBARAZADA CON TRAUMA.
Cuanto mayor el trauma materno, mayor la injuria fetal.

Se tiende a subestimar la prdida sangunea.
Hemorragia retroperitoneal retrasa el manejo.
Ruptura intestinal es poco frecuente.
Ruptura esplnica es la causa ms comn de hemorragia.
An con trauma leve se puede presentar abruptio de placenta.
Sangrado vaginal (80%) y taquicardia fetal, signos de abruptio.
Fractura de pelvis correlaciona frecuente con abruptio, ruptura uterina, dao en vas urinarias,
trauma en cabeza fetal.
Terapia tocoltica no aconsejable.
La presencia de embarazo no debe modificar el manejo del trauma, incluyendo rayos X y SCAN.
4. MANEJO.
El manejo precoz de la embarazada vctima de un traumatismo es de crucial importancia. La
estabilizacin inicial difiere muy poco ya sea que se trate de una vctima embarazada o no.
4.1 MEDIDAS GENERALES PARA EL MANEJO DEL TRAUMA Y EMBARAZO.
MEDIDAS PRIMARIAS
MEDIDAS SECUNDARIAS
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Vas areas permeables,

Vigilar respiracin
Evaluar pulso, T/A y diuresis
Mantener venas permeables con lquidos endovenosos y sangre (si
es necesario)
Mantener en decbito lateral izquierdo.
Evaluacin neurolgica inicial
Evaluacin obsttrica:
Altura uterina,
Presencia de contracciones, irritabilidad
uterina.
Evaluacin fetal: FCF, NST, USG
Evaluacin plvica.
Lavado peritoneal
Exmenes de laboratorio (ver tabla a continuacin).
Estudio radilogo
Interconsulta con especialistas
Evaluar traslado si es necesario
Tratamiento profilctico para trombosis
Administrar inmunoglobulina Rh si la paciente es Rh ( -)
182
4.2 ESTUDIOS DIAGNOSTICO PARA LA EVALUACION DE LA EMBARAZADA CON

SOSPECHA DE TRAUMA ABDOMINAL.
EXMENES
Lavado peritoneal
INDICACIONES
Dolor
y
sensibilidad
abdominal
Fracturas costales inferiores
Hipotensin
Fractura de cadera
Alteracin del estado mental
Para/cuadripleja
VENTAJAS
Mayor al 90% de
seguridad
Se realiza rpidamente
Para Definir
magnitud
y
localizacin de un trauma
cerrado
Para detectar derrame pleural
TAC abdomino-plvico
USG
4.3 CESAREA.
Las indicaciones precisas de cesrea son:
Distress fetal (SFA)

Abrupcio de placenta
183
Especifica rganos
Detalla lesin a nivel

retroperitoneal
Especifica extensin del

dao.
Puede realizarse en la
cama de la paciente.
No es invasivo
No utiliza material de
contraste ni ocasiona
radiacin al utilizarlo.
Se puede realizar las
veces necesarias.
DESVENTAJAS
No especifica extensin
del trauma
No especifica rganos
daados.
No detecta lesiones a
nivel
retroperitoneal,
vejiga y diafragma,
No excluye el nivel de
trauma intestinal.
1% de complicaciones
Contraindicada
en
pacientes inestables
Poco acceso por su
alto costo econmico.
Poco
fiable
para
detectar dao a nivel
intestinal.
No es especifica ante la
presencia de lquidos
libres en cavidad.
Obesidad
Adherencias
Se requiere que el
paciente no se movilice.
Dificultad para evaluar
fondo de saco en
gestacin avanzada.
Ruptura uterina
Trabajo de parto, adems de la presencia de cualquier dificultad obsttrica o producto del
trauma que garantice la va vaginal.
Fractura plvica o lumbosacra.
Exposicin inadecuada de estructuras a reparar al tiempo de la laparotoma
Heridas penetrantes de tero
Paro cardiaco de 5 minutos o ms.
En lo posible la paciente debe contar con un grado razonable de estabilidad respiratoria y

hemodinmica para la realizacin de la cesrea. Debe estar presente anestesilogo competente
para la anestesia general y cirujano presente.
La cesrea peri-mortem puede ser realizada en lapso de tiempo de 4 a 5 minutos despus del paro
cardiorespiratorio, es conocido que habrn secuelas neurolgicas en el neonato en un 13% de los
casos, debido a hipoxia.
En lo factible debe ser realizada en sala de operaciones aunque en casos de muerte reciente a la
llegada a emergencia, obligue realizarla en dicho lugar.
La incisin en piel es vertical y en tero es transversa. En caso de paro cardaco de causa
reversible, la evacuacin rpida del producto beneficia el cuadro materno, por lo tanto una cesrea
peri mortem puede ser teraputica para la madre debido a que la reanimacin es difcil con el tero
gestante, la evidencia sugiere que cuando se efecta una cesrea las tasas de supervivencia
materno y fetal pueden ser mejores debido a la hemodinamia materna compensada.
5. MORTALIDAD FETAL Y NEONATAL OCURRIENDO SEGN CIRCUNSTANCIA DEL TRAUMA.
Injuria directa a tero-placenta-feto
100%
Choque materno 67%
Fractura plvica 57%
Injuria craneana materna severa 56%
Hipoxia materna 33%
Muerte materna 67%
Herida penetrante de bala al tero 71%
Herida penetrante de arma blanca 42%
CASOS ESPECIALES.
En herida de bala o arma blanca que interese el tero:
Si el producto es viable realizar cesrea, si no es viable y el producto est en buenas
condiciones, en la laparotoma por el trauma se puede considerar en suturar la herida uterina y
no extraer el producto.
184
185
186
187
SHOCK HIPOVOLMICO
1. DEFINICIN.
Insuficiencia circulatoria producida
por alteracin de uno o ms de los tres elementos
fundamentales del sistema: Corazn, volemia y circulacin capilar, cuya repercusin conduce por
mecanismos diversos a una defectuosa perfusin tisular, produciendo una hipoxia e isquemia.
2. DIAGNSTICO.
Clnico: Se establece cuando existen ms de tres de los siguientes signos:
Presin arterial sistlica inferior a 80 mmHg
Diuresis horaria inferior a 20 ml./hr.
Taquicardia superior a 120 latidos por minuto
Frialdad, sudoracin
Intranquilidad o agitacin psicomotriz.
3. CLASIFICACIN
CLASE
I
II
III
IV
SIGNOS CLNICOS
% PRDIDA DE VOLUMEN
Taquicardia
15
Hipotensin ortosttica
20-25
(cada de 15 mmHg de presin sistlica de
acostada a sentada)
Hipotensin supina, oliguria
30-40
Trastornos sensoriales, colapso cardiovascular
40 O ms
Colegio Americano de Cirujanos.

4. GENERALIDADES.
Hematocrito: La prdida sangunea aguda puede o no influenciar el hematocrito.

Velocidad de reposicin de lquidos. La tasa mxima de infusin para lquidos endovenosos
est determinada por el grosor del catter y no por el tamao de la vena. Por ejemplo el
catter N 16 con la vlvula totalmente abierta pasar los cristaloides o coloides a 150
ml/min, a razn de 65 ml/min. si es sangre completa y a 20 ml/min. si es sangre empacada.
Lquidos a utilizar.
Cristaloides: Utilizar Lactato de Ringer que es la misma solucin de Hartman o Solucin
Salina Normal al 0.9%.
Coloides: Utilizar Dextranos como Dextran 40 gelatinas como Haemacel.
Un litro de:
Expande el volumen
plasmtico en:
180 ml.
200 ml.
800 ml.
1000 ml.
Solucin salina normal

Solucin de Hartman
Dextran 40
Sangre completa
Medicin de la presin arterial. Por su volemia especial la embarazada puede perder

volmenes apreciables de sangre y tener presin adecuada en posicin supina o tener
valores bajos con la presin aorto-cava, por lo tanto evaluarla en decbito lateral. El dato
ptimo para el manejo de la tensin arterial es la presin arterial media.
PAM= Presin diastlica + presin sistlica presin diastlica
3
188
5. CONDUCTA.
Sea cual fuere la etiologa desencadenante del proceso, ejecutar las siguientes medidas
teraputicas:
Reanimacin con lquidos. Reposicin de la volemia.

Colocar dos catteres 18 en las venas que sea ms accesibles, evitando que sea en
miembros inferiores. Es importante tener dos sitios de acceso venoso.
Simultneamente, obtener sangre para las pruebas urgentes: Hematocrito, hemoglobina, tipeoRh y prueba cruzada, tiempos de coagulacin.
Iniciar administracin de soluciones CRISTALOIDES: Ringer Lactato o solucin salina normal.
La velocidad de administracin podr oscilar de 200-250 ml. en 10 minutos hasta lograr mejora
en los signos vitales de P.A. y pulso o COLOIDES: Dextranos como dextran 40 o gelatinas
como Haemacel.
Si no obtiene mejora en treinta minutos con cristaloides, no se ha logrado controlar el foco
hemorrgico o se prev mayores prdidas sanguneas, continuar con las siguientes
indicaciones:
Instalar PVC para vigilancia hemodinmica y continuar reposicin de volumen. Las vas de
acceso recomendadas para PVC son: La vena antecubital, yugular interna y subclavia.
La PVC, despus de la reanimacin con lquidos deber ser de 6-14 cmH2O. Si no se logra
obtener estas cifras o si las cifras de PVC son inferiores a 4 y si le hematocrito es inferior
del 20% sobre el basal, adems hay ms deterioro del estado general de la paciente
indicar:
Transfusin sangunea empacada (fresca) de acuerdo a Ht y Hb o prdida

sangunea.
Administrar plasma fresco congelado 1 unidad por cada dos unidades de sangre
empacada, si se transfundieron ms de 6 unidades de sangre empacada y si los
tiempos de coagulacin estn prolongados.
Si el recuento plaquetario es inferior a 100,000 indicar concentrado de plaquetas.
Estimar la posibilidad de transfundir otros elementos formes de acuerdo a dficit,

administrar gluconato de calcio una ampolla diluida en 10 cc de agua destilada
endovenoso lento por cada siete unidades de glbulos rojos transfundida.
El volumen estimado a aportar es:
TIPO DE CHOQUE
I y II
III
IV
VOLUMEN
1000 cc.
1500 cc
2500 cc.
Intentar controlar la hemorragia, mediante procedimientos o maniobras segn cada situacin

especfica (ver en esta norma) luego trasladar la paciente a sala de operaciones. Las
intervenciones mayores (ejemplo histerectoma) debern iniciarse de la manera ms inmediata
posible tan pronto la situacin del shock est aceptablemente controlada. Independientemente
del servicio en que se encuentre ACTE, NO DIFIERA EL PROCEDIMIENTO.
Oxigenoterapia. Si la paciente est consciente administre por mascarilla a seis-ocho litros por
minuto. SI LA PACIENTE EST INCONSCIENTE, INTUBAR Y VENTILAR
MECNICAMENTE.
Control y monitoreo estricto de presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, PVC,
balance hdrico y diuresis horaria. La frecuencia de los controles se har de acuerdo a la
severidad del caso.
Se deber lograr y mantener los siguientes parmetros en lmites que a continuacin se
detallan:
189
Se deber mantener estos parmetros en los siguientes lmites:
Temperatura
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardaca
Diuresis
Densidad Urinaria
Hemoglobina
Mayor de 36.5c
Entre 14 -16 por min.
Menor de 100 latidos por min.
Mayor de 30 ml. Por hora
Mayor de 1018
Arriba de 9 g./dl..
PVC
Entre 8-14 cmH2O
Presin Arterial Media
Mayor de 80 mmHg
Ph
Entre 7.35-7.45.
Hemoglobina
Saturacin De Oxgeno
Arriba de 9gr/dl
Arriba de 95%.
MEDIDAS FARMACOLGICAS.
Frmacos vasoactivos:
SLO DEBERN ADMINISTRARSE CUANDO SE HAYA EFECTUADO UNA
CORRECTA REPOSICIN DE LA VOLEMIA, (PVC 8-14 cmH2O) sin haber logrado
mejora de la situacin hemodinmica. El frmaco ms indicado es la dopamina o
dobutamina de 5 a 7 microgramos por kg. por min. Sin superar los 15 microg./kg/min.(
ver cuadro de uso)
Digitalizacin: Unicamente cuando se constata fallo cardaco:, ICC, Edema pulmonar

agudo.
PERFIL DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO.

Si el shock persiste:
Perfil de funcin renal: Nitrgeno ureico, creatinina, cido rico, cuerpos nitrogenados,
densidad urinaria.
Perfil de funcin heptica: Transaminasas, bilirrubinas.
Perfil metablico: Electrlitos, glicemia.
Perfil de hipofibrinogenlisis: Tiempo de sangrado, retraccin de cogulo y lisis de

euglobina (Si es shock severo) si es posible indicar productos de degradacin de
fibrina (monomeros de fibrina o dmero D)
Gases arteriales.
Recordar que el tiempo en estos casos es extremadamente importante y que las medidas
diagnsticas y teraputicas son simultneas y deben realizarse en el ms corto tiempo.
Individualizando cada caso la paciente podr ser trasladada a la Unidad de cuidados intensivos
o Unidad de Cuidados intermedios o Unidad de Cuidados especiales.
190
PREPARACIN DE AMINAS VASOACTIVAS
Medicamentos
Preparacin
Dopamina
Diluir 2 ampollas (400 mg.)en 250ml de
Presentacin: Ampollas 200mgr DW. al 5%
en 5 ml.
( tiene una concentracin de 1.5 mg/ml)
Dobutamina
Presentacin:
ampollas
250mgr en 10ml
Diluir una ampolla (250mgr) en 500ml de

de DW.al 5%
( tiene una concentracin de 500mcgr/ml)
191
Dosis
Bajas:
1-3
mcg/kg./min
(dopaminergico)
Intermedia: 3-7 mcg/kg./min

( Beta 1 y alfa
adrenrgicos)
Altas: 10 mcg/kg./min
(alfa agonistas)
Inicio: 0.5 mcg/kg./min
Mantenimiento:
2.5-20
mcg/kg./min
FLUJOGRAMA DE OLIGURIA
DIURESIS HORARIA
MENOR DE 30 ml.
PVC > 15 cm H2O
Edema perifrico
pulmonar
Balance hdrico positivo
Estertores bsales
SOBREHIDRATACIN
AUSENTE
Carga de Hartman 500

cc en 1-2 horas
DIURESIS MAYOR DE
30 ml.
PRESENTE
Furosemida 20 mg EV
DIURESIS MENOR DE 30
ml.
Diuresis > 30cc/hora
MANTENER
Furosemida 40-60 mg. EV

Diuresis < 30
cc/hora
MANTENIMIENTO
N.U. > 50
Creatinina > 3
FALLA RENAL
192
SHOCK SPTICO.
1. DEFINICIN:
Es un estado avanzado de desregulacin metablica y hemodinmica inducido por la liberacin de
toxinas bacterianas, virales o protozoarios a la circulacin.
Es una causa importante de morbi-mortalidad materno-fetal.
2.
FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS EN EL EMBARAZO Y DURANTE EL PARTO:
Aborto provocado y aborto sptico.

Corioamniontis.
Retencin de restos ovulares, membranas (metritis)
Post-ciruga.
Pielonefritis
Otras infecciones: Neumonas, meningitis estafilococcemias, intrabdminales como apendicitis
y colecistitis.
3. FASES DE AFECTACIN SISTMICA:

Infeccin, bacteriemia, endotoxemia, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), sepsis,
shock sptico, sndrome de afectacin multiorgnica secundario a sepsis(SAMOSS).
4. BASES FISIOPATOLGICAS:
Aumento de mediadores endgenos de la inflamacin.

Fracaso circulatorio perifrico.
Depresin de la funcin miocrdica.
Trastornos del transporte y del consumo de oxgeno en las mitocondrias.
Trastornos endoteliales y activacin de la cascada de la coagulacin.
5. CLASIFICACIN.
La siguiente clasificacin conlleva los dos aspectos bsicos para el manejo de esta entidad, es
descriptiva y pronostica, aunque existan diferentes clasificaciones o nombres de las etapas del choque
se recomienda utilizar la que presentamos.
5.1 Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica(SRIS):
Piel caliente o enrojecida

Hipertermia o hipotermia (Mayor de 38.4 y menor de 35.6 grados centgrados)
Taquipnea (Mayor de 20 resp/min)
Taquicardia (Mayor de 90/min.)
Pulso lleno.
PCO2 inferior a 32 mmHg.
Leucocitos arriba de 12,000 o debajo de 4,000/mm3, ms del 10% de bandas.
5.2 Choque sptico temprano (Hiperdinmico):

En esta etapa se denomina Hiperdinmico por existir una resistencia vascular perifrica
disminuida y gasto cardaco aumentado acompaado de todo lo del sndrome inflamatorio
sistmico:
193
Hipotensin (Sistlica menor de 90 mmHg. o disminucin de 40 mmHg de la PA

sistlica de base) de menos de una hora de duracin y que responde a terapia
convencional: Hidratacin o utilizacin de dopamina en dosis menor de 5(g/kg por
minuto).
Alteracin del estado mental.
Oliguria.
5.3 Choque sptico refractario (Hipodinmico):

En esta etapa se denomina hipodinmico por existir encharcamiento sanguneo en el
sistema capilar venoso y disminucin del gasto cardaco.
Existe hipotensin, la cual NO responde a medidas convencionales, por ms de una hora
de duracin.
Falla multiorgnica: cerebro, corazn, pulmones, rin, hgado, pncreas y
suprarrenales.
6. MANEJO GLOBAL INDEPENDIENTE DE LA ETAPA.
Ubicar a la paciente en la zona hospitalaria que tenga una vigilancia ms intensiva.

Medidas generales
Posicin de Fowler
Rgimen peritoneal-Sonda nasogstrica
Monitoreo de funciones fisiolgicas:Volemia
Rin
Balance hdrico
Sonda vesical-diuresis horaria
PVC(La que d menos morbilidad segn la experiencia tcnica del lugar: yugular,
subclavia,) y comprobar colocacin con Rx control.
Cardiovascular
Monitoreo electrnico de TA y frecuencia cardaca
Respiratorio
Vigilar patrn respiratorio cada 15 minutos.
Rayos X de trax segn evolucin.
Gases arteriales segn evolucin.
Capngrafo para medicin de O2 y CO2.
Cerebro
Vigilar estado de conciencia cada hora .
Escala de Glasgow cada 4 hora
Feto
Monitoreo fetal.
7. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE.

Con el propsito de identificar anormalidades de los diferentes sistemas involucrados o de
establecer parmetros de base para evaluacin posterior.
Radiografas.
Rayos X de abdomen de pi o decbito lateral (Identificar gas libre)
194
Rayos X de trax (Identificar temprana del SDRA).
Estado metablico:
Glucosa (Identificar hiper o hipoglicemia)
Gases arteriales (Sat O2, hipercapnia, acidosis)
Protenas (Identificar hipoalbuminemia).
Perfil de coagulacin:
Fibringeno (Identificar hipofibrinogenemia)
Plaquetas (Identificar plaquetopenia)
Tiempo de protrombina (Identificar prolongacin de tiempos)
Tiempo parcial de tromboplastina (Identificar cascada extrnseca)
Monmeros de fibrina o dmero D.
Policultivos:
Hemocultivo en nmero 3 y de diferentes sitios de puncin.
Urocultivo
Cultivo de secreciones bronquiales.
Cultivos vaginales
Otros que considere convenientes el mdico tratante
Funcin renal:
Densidad urinaria (Identificar baja densidad)
Nitrgeno ureico
Creatinina en sangre, depuracin de creatinina en orina de 24 horas
Varios:
EKG (Identificar aplanamiento de onda T)
Hematcrito, hemoglobina (Anemia o hemoconcentracin)
Leucograma (Identificar leucopenia o leucocitosis)
Electrlitos (Hiponatremia, hipokalemia, hipomagnasemia)
Pruebas hepticas:
transaminasas, bilirrubinas
8. TRATAMIENTO
Restaurar el volumen intravascular

Utilizar soluciones isotnicas (Hartman, Kalisal B, Solucin salina normal) a velocidad segn
medidas de TA, pulso, PVC y diuresis.
Reponer sangre completa si es posible, fresca en cantidad dependiendo de Ht y Hb.
Utilizar catteres gruesos para flebotoma, nmero 18.
Antimicrobianos.
Como es de esperar, el germen productor de la sepsis lo cultivaremos hasta 48 horas despus
de la toma de la muestra y para ser ms especficos en la terapia. Para iniciar, bajo la tesis
polimicrobiana, cubriremos todo el espectro de gram + y gram-, aerobios y anaerobios y NO
preocuparse por anti-pseudomona dado que es infrecuente en nuestra especialidad (al menos
al inicio).
El tratamiento antimicrobiano es de combinacin antibitica, dependiendo de disponibilidad
institucional y est diseado para cubrir los patgenos ms frecuentes en nuestro campo.
PRIMER ANTIBITICO
Ceftriaxona 1 gramo EV cada 12 horas
Ciprofloxacina 200-400 mg EV cada 12 horas
195
SI NO SE CUENTA CON LOS ANTERIORES

Ampicilina 2 gramos EV cada 6 horas
MS SEGUNDO ANTIBITICO
Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas
MS TERCER ANTIBITICO
Gentamicina 1.5 mg/kg peso EV cada 8 horas
(Tener el valor de creatinina y multiplicarlo por 8 para saber cada cuantas horas se
debe administrar el medicamento. Ejemplo: 1mg de creatinina, 1x8=cada 8 horas)
Dependiendo de la evolucin de la sepsis y el resultado de los cultivos se realizar los
cambios necesarios.
DAR APOYO AL SISTEMA RESPIRATORIO:
Oxigenoterapia: Oxgeno con mscara de Venturi, a concentraciones del 35%. Si por este
medio no se corrige, proceda a la intubacin inmediata y a la ventilacin mecnica. Las
indicaciones de apoyo ventilatorio son:
Paciente exhausta.
Dificultad para el manejo de secreciones por mtodos conservadores
Retencin progresiva de CO2(PCO2 arriba de 55 mmHg) a pesar de aporte mximo
de oxgeno por mascarilla.
Recordar que la causa ms frecuente de muerte en paciente con
shock sptico es la insuficiencia respiratoria. La identificacin de los
puntos anteriores en forma temprana prevendr del 80 al 90% de las
muertes por esta causa.
Monitorizacin de gases arteriales, frecuencia respiratoria,auscultacin pulmonar, Rx de

trax y sensorio.
Sin estar presente el sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), posciruga,
utilizar el ventilador de volumen en forma profilctica.
Mantener la hemoglobina en valores de 10-12 gr./dl.
Restaurar la temperatura a lo normal, para disminuir la carga al sistema vascular.
En caso de manipulacin extrahospitalaria o sospecha de sta, utilizar antitoxina tetnica
5,000 UI previa prueba de sensibilidad.
Corregir los trastornos de coagulacin. (Ver manejo de CID)
Heparina 5,000 UI cada 6 horas subcutnea en forma profilctica, para prevenir o aminorar
la tromboflebitis plvica por sepsis y la trombosis venosa profunda de miembros inferiores
por sepsis y encamamiento.
Remover el foco de infeccin lo ms pronto posible:
Panhisterectoma con cpula abierta
Lavado de cavidad plvica y abdominal
Utilizar drenos en goteras paraclicas, rea intraheptica o esplnica segn necesidad.
196
Si es necesario realizar interconsulta trans-operatoria con ciruga general

Trasladar paciente a UCI.
Manejo de herida operatoria segn severidad del caso.
Soporte nutricional. Dependiente de disponibilidad institucional, la administracin de

nutrientes por hiperalimentacin parenteral o enteral coadyuva al manejo del cuadro
sptico. Administrar de 3,000-4,000 caloras por da.
Medidas especficas dependiendo del estado del choque para estabilizacin hemodinmica.
LQUIDOS PARENTERALES: La utilizacin de sangre completa, en lo posible fresca, est

muy bien indicada con cualquiera de los estados del choque.
En la etapa de SRIS la utilizacin de cristaloides es adecuada dada su isoosmolaridad con
el plasma y que an no existe incremento de la permeabilidad vascular. Se puede utilizar
solucin de Hartman, Ringer, Kalisal B, solucin salina normal (Recomendamos el
Hartman).
En el estado de choque temprano cuya definicin incluye que el uso racional de lquidos
tiene que incrementar la presin arterial en menos de una hora, utilizando el denominado
test de tolerancia a los lquidos, controlando la respuesta con PVC o presin de cua
pulmonar bajo el siguiente protocolo:
TEST DE TOLERANCIA A LOS LQUIDOS
PVC
<10 cms. H2O
10 a 15 cms. H2O
15 cms. H2O
PCP
<12 mm de Hg
12-20 mmHg
>20 mmHg
Administrar en 10 min.
200 ml.
100 ml.
50 ml.
EVALUACIN
PVC AUMENTA
(5 cms. H2O
2 a 5 cms. H2O
PCP AUMENTA
ACCIN
(7 mmHg
Parar la infusin
3-7 mmHg
( 2 cms. H2O
( 3 mmHg
Repetir la prueba
Esperar y reevaluar
Para mantener la volemia, siendo fundamental la intravascular tenemos que mantener los
lquidos dentro y que NO se escapen al espacio extravascular.
El utilizar slo cristaloides es de los errores ms frecuentes que se producen dado que aunque
sean isoosmticas al sobrevenir el incremento de permeabilidad stos se tienden a fugar al
espacio extravascular sucediendo que damos altas cantidades de lquidos y la presin cae
entrando falsamente al estado refractario, con el consecuente riesgo de producir edema
pulmonar.
En vista de ello es necesario que por lo menos un tercio de los lquidos que se administren
sean soluciones coloides para mantener la presin osmtica coloidal.
OPCIONES DE SOLUCIONES COLOIDALES.
PLASMA.
Administrar de 5 a 6 bolsas de 250 ml. cada una, en un lapso de 24 horas.
Adems de expandir el volumen intravascular lleva factores de coagulacin los cuales son
197
beneficiosos para la CID que usualmente se encuentra complicando el choque sptico.
ALBMINA HUMANA AL 25%(Seralbumin)

Est elaborada a partir de plasma humano.
Cada frasco de 50 ml. proporciona el equivalente onctico de 250 ml. de plasma.Dilatar el
volumen de plasma de 3 a 4 veces ms que el volumen realmente administrado.
La paciente tiene que estar adecuadamente hidratada para que su efecto sea ptimo, lo que se
logra con el uso de cristaloides.
Tiene la ventaja adicional que estando la paciente bien hidratada puede movilizar lquidos del
espacio intersticial al intravascular, muy til en los casos de sndrome de dificultad respiratoria
del adulto, hallazgo frecuente en choque sptico.
Administrar un frasco de 50 ml. 4 veces en 24 horas (un frasco cada seis horas).
La albmina se equipara a una bolsa de plasma. El plasma debe de ser tomado como primer
escoge a la albmina para lograr el efecto deseado.
La albmina puede incrementar el riesgo de distress respiratorio del adulto.
SOLUCIN DE MICROAGREGADOS(Dextranos).
Calcularlos en base al volumen a administrar (un tercio del total).
EVALUACIN DE RESULTADOS.
Si la presin se estabiliza, se logr la meta teraputica y se comprob que la paciente estaba en
fase hiperdinmica del choque.
Si la presin NO se incrementa es que la paciente se encuentra en la siguiente fase del choque (1
hora lapso mximo).
Utilizar aminas vasoactivas.
AMINAS VASOACTIVAS.
Administrar aminas vasoactivas bajo el siguiente protocolo:

Dopamina: Iniciar a dosis de 3 microgramos por kg de peso por minuto, luego tomar la presin
arterial a los 5 minutos para observar el efecto deseado.
Si NO se logra, continuar incrementando 1 microgramo/kg/min con toma de presin a los 5 minutos
despus de cada incremento. Al lograr el xito deseado, mantener la dosis a ese nivel. El mximo
ser de 20 microgramos/kg/min..
DOPAMINA (Intropin).
Viene en frasco vial de 5 ml., 200 mg por vial.
Dilur una ampolla en 250 ml de solucin salina o dextrosa al 5% para dar siempre una
concentracin de 800 microgramos de dopamina por cada mililitro de preparado.
Ejemplo en dosis beta (3-7 microgramos/kg/min) y paciente de 50 kg de peso.
Iniciar a 3(g/kg/min
Una paciente de 50 kg necesita 150 (microgramos/min
(g=1ml=20 gotas=60 microgotas
(g= 6 microgotas
Como la paciente necesita 150 (microgramos/min, proporcionaremos:
80x2=160 (g=12 microgotas/min.
Ejemplo en dosis alfa (10-15 (microgramos/kg/min)
Paciente De 50 kg.
Iniciar a 10 (microgramos/kg/min.
Una paciente de 50 kg necesitar 500 (microgramos/min
(g=1ml=20 gotas=60 microgotas
198
ADVERTENCIAS:
Deben realizarse con bomba de infusin y por vena central.
Cada clculo debe de realizarse con sumo cuidado en las operaciones matemticas.
DOBUTAMINA.
Frasco vial de 20 ml., 250 mg. Total.

Mezclar 250 mg de dobutamina en 250 ml de solucin salina quedando aproximadamente una
concentracin de 1mg/ml=1,000 microgramos/ml.
Ejemplo:
1,000 microgramos=1 ml
Paciente de 50 kg a iniciar a 4 microgramos/kg/min
50 kgx 4 microgramos= 200 microgramos/min
Se inicia a 4 microgramos/kg/min tomando tensin arterial a los 5 minutos, si NO se obtiene
xito se contina incrementando 1 microgramo/kg/min cada 5 minutos hasta lograr la dosisefecto deseado, mximo 40 microgramos/kg/min.
Habiendo alcanzado la dosis mxima de dopamina y dobutamina y la presin arterial NO
incrementa, agregar NOREPINEFRINA.
Tiene que ser administrada con bomba de infusin
NO se tiende a dosificar por kilo de peso.
Se inicia a 4 microgramos por minuto tomando la tensin arterial (si es posible con lnea
arterial) a los 5 minutos, incrementando en 2 microgramos/minuto cada 5 minutos hasta
obtener el xito deseado, con un mximo de 20 microgramos por minuto.
NOREPINEFRINA (Levofed)
Vial de 4 mg en 4 ml
Dilur el vial de 4 mg en 250 cc de solucin salina, quedando una concentracin de 16 microgramos
por mililitro.
NOREPINEFRINA
DOSIS BETA: 1 A 10 MCG/MIN
DOSIS ALFA: MAYOR DE 10 MCG/MIN
DOSIS: MCG/MIN
INFUSIN
16 MCG/ML
CC/L
8
15
23
30
38
45
53
60
68
75
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
DOPAMINA
DOSIS(MCG/KG/MIN)
1
3
EFECTO DESEADO
Vasodilatacin Renal
199
40
3
9
PESO KG
INFUSIN GTS/MIN
60
80
5
6
14
18
100
8
23
5
7.5
10
20
Aumento del Gasto

Cardaco
Vasocontriccin
200
15
23
30
60
20
32
45
90
27
42
60
120
38
57
75
150
PROCEDIMIENTOS OBSTTRICOS
CESREA
1. DEFINICIN:
La cesrea consiste en la extraccin por va abdominal de un feto, vivo o muerto, con la placenta y
sus membranas a travs de una incisin hecha en el abdomen y el tero despus de las 28
semanas de gestacin, antes de esta edad gestacional se denominar histerotoma.
2. EPIDEMIOLOGA:
En la actualidad la frecuencia oscila entre un 20 a 30%, la Organizacin Mundial de la Salud
reconoce como tasa razonable un 18%. Casi un 30% de las indicaciones de cesrea corresponde a
las pacientes con cesrea anterior.
Aproximadamente 20,000 pacientes con cesrea anterior han sido sometidas a una prueba de
trabajo de parto, entre un 75 y 82% de ellas han tenido parto vaginal con ndice de ruptura uterina
que oscila entre un 0.2 a 0.8%.
3. CLASIFICACIN:
3.1 Iterativa: aquella que se practica con antecedente de cesrea previa
3.2 Electiva: el medico elige este procedimiento para terminar el embarazo por condiciones
mdicas y obsttricas.
3.3 Urgencia
Las indicaciones de cesrea son: Absolutas y Relativas.
Absolutas: Cuando la cesrea es la nica tcnica a tener en cuenta como forma de
terminacin del parto
Relativa: Se elige la cesrea como la mejor alternativa en circunstancias en se que plantea
tambin alguna otra opcin.
Por aspectos normativos nos referiremos a las siguientes indicaciones cuando:
Se considera que el parto vaginal es de riesgo para la madre y el feto
Es necesario el nacimiento y no puede inducirse el trabajo de parto.
Las distocias o las caractersticas fetales, se acompaan de riesgos importantes y

contraindican el parto vaginal.
La urgencia obliga al nacimiento inmediato.

Utilizar el consentimiento informado de acuerdo a cada hospital.
TCNICAS OPERATORIAS.
1. Varios Factores determinan el tipo de incisin abdominal:

Antecedentes quirrgicos
Adiposidad parietal
Grado de urgencia
Preferencias de la paciente y del cirujano.
2. Deben ser respetados algunos criterios:
201
Exposicin adecuada del tero

Fcil acceso al feto
Vaciamiento vesical con uso de sonda, temporal o permanente
Es importante tener en cuenta los factores de riesgo infeccioso especialmente en las mujeres
diabticas, obesas, malnutridas o que presentan una ruptura prolongada de membranas.
3. Tipos de incisiones:
El escoge del tipo de incisin de pared abdominal ser a criterio mdico.
Incisin transversal tipo Pfannesteil:

Es la utilizada con mayor frecuencia por su esttica, poco sangrado de pared y baja tasa
de dehiscencia o hernia.
Incisiones verticales:
Estn indicadas cuando se necesita hacer una exploracin de la cavidad abdominal
debido a una situacin patolgica asociada al embarazo o cuando existe un tumor cuyo
diagnstico etiolgico es incierto. Pueden ser medias o paramedias.
Incisin media:
La laparotoma media sub-umbilical es rpida, fcil y poco hemorrgica. Puede utilizarse
en los casos de extrema urgencia, de obesidad materna o de dificultad previsible en el
acceso uterino y en la extraccin fetal. Sin embargo, ofrece a menudo un aspecto
esttico mal aceptado y puede ser responsable de eventracin post-operatoria.
Incisin paramedia:
Se practica muy raramente. Su indicacin principal reside en la existencia de apendicitis.
4. HISTEROTOMAS.
Incisin transversal baja o incisin de Kerr:

Se practica en ms del 90% de los casos y es la de eleccin en la operacin cesrea por
ofrecer las siguientes ventajas:
Se minimiza el riesgo de ruptura uterina o de dehiscencia de las cicatrices en

embarazos sucesivos
Las adherencias postoperatorias son menos frecuentes
La reparacin es fcil de realizar
Incisin vertical baja o incisin de Krning:

Se utiliza en las siguientes indicaciones:
Vrices en el segmento uterino inferior
Algunos casos de presentacin anormal
Placenta previa central
Incisin clsica o corprea:

Es cuando se practica una incisin vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterino.
Algunas de sus indicaciones actuales son las siguientes:
Cncer invasivo del cervix
Presencia de anillo de retraccin
Cesrea post-mortem
Imposibilidad de abordar el segmento por adherencias o tumores
202
Placenta previa de localizacin anterior

Algunos casos de situacin transversa
Vrices extensas del segmento uterino inferior
Histerotoma del segundo trimestre.
COMPLICACIONES.
Mortalidad materna: Mundialmente se estima en 1.6/10,000 y representa 2 a 5

veces ms de mortalidad materna que en los casos de parto vaginal.
Morbilidad materna:
Complicaciones peri-operatorias: Se producen en el 4.6% de las cesreas.

Estas pueden ser:
Complicaciones hemorrgicas: Son debidas a factores generales
(trastornos de la coagulacin y de la hemostasia) o a factores locales (de
origen placentario, uterino y lesiones traumticas).
Heridas intestinales. Estas se producen cuando existen adherencias a la
pared.
Heridas urinarias. Se trata fundamentalmente de una herida a nivel de la
cpula vesical, herida o ligadura ureteral sobre todo del lado izquierdo.
Complicaciones postoperatorias. La tasa de morbilidad post-operatoria vara

entre un 10 a 42%, las cuales pueden ser:
Complicaciones infecciosas. La incidencia se observa en un 28% de los
casos y con el uso de antibitico profilctico se reduce a un 8%, dentro de
stas tenemos:
Infeccin de vas urinarias
Infeccin de la Pared abdominal
Endometritis
Peritonitis
Hemorragias postoperatorias. Esta complicacin se observa en
aproximada mente el 4% de las cesreas. Se trata esencialmente de un
hematoma de la pared o del ligamento ancho.
Enfermedad tromboemblica. Con una frecuencia del 1%.
Complicaciones digestivas. Aparte del leo funcional post-operatorio.
Fstulas del recto y de vejiga.
Complicaciones diversas:
Trastornos psiquitricos
Embolia gaseosa y embolia amnitica. Son muy raras y su pronstico es
malo.
Las eventraciones.
Morbilidad neonatal:
Dificultad respiratoria del recin nacido
Trauma fetal y extracciones difciles en presentaciones anormales
Hemorragia intracraneal, ms relacionada con la edad gestacional.
CESREA ELECTIVA.
1. Requisitos:
Edad gestacional mayor de 37 semanas
203
2. Ventajas:
Se evita la emergencia
Se cuenta de antemano con exmenes de laboratorio
3. Riesgo:
Extraccin de un producto prematuro.
4. Area de recuperacin:
Documentar signos vitales cada 2,4 y 6 horas
Soluciones endovenosas
Diuresis horaria
Balance hdrico
Vigilar presencia de sangramiento del sitio quirrgico o transvaginal
Verificar contractilidad uterina y estimar cuanta de sangrado vaginal o del sitio
quirrgico
Analgsicos intramusculares
Uso de oxitocina por 12 a 24 horas en caso de factores predisponentes
Traslado al servicio respectivo.
PARTO VAGINAL POST-CESREA.
Este es un procedimiento aceptado en la mayora de pases del mundo aunque en nuestro
medio su prctica queda a criterio institucional.
Requisitos establecidos por el Colegio Americano de Obsttras y Gineclogos:
1. Una cesrea previa, baja transversa documentada
2. Pelvis clnicamente adecuada
3. Ninguna otra cicatriz uterina previa
4. Mdico disponible todo el tiempo monitorizando el parto.
5. Disponibilidad de sala de operaciones y anestesia para cesrea de emergencia.
6. Se agrega:
Que no exista contraindicacin obsttrica al parto vaginal

Que la paciente solicite el parto vaginal o que est de acuerdo con ello. Firmar
consentimiento informado.
7. Ventajas:
Se evita morbilidad y mortalidad proveniente de las complicaciones de la cesrea

La recuperacin de la paciente es rpida para poder reintegrarse a sus ocupaciones
diarias
8. Riesgos:
Dehiscencia o Ruptura de la cicatriz previa, que puede terminar en muerte fetal o

histerectoma. Riesgo de ruptura de una incisin baja transversa es de 2:1,000 partos.
9. Deteccin clnica de ruptura:
Alteraciones de la dinmica uterina (trabajo de parto)

Bradicardia y sufrimiento fetal
Dolor, Sangramiento y choque
Nota: a toda paciente que verific parto vaginal con
antecedente de cesarea anterior se debe realizar
revisin manual de cavidad uterina en busca de
dehiscencia de la cicatriz uterina.
204
Manejo.(ver norma de rotura uterina)
CERCLAJE CERVICAL
1. DEFINICIN:
Es la oclusin del orificio cervical interno, mediante la colocacin de un material de sutura a su
alrededor.
2. CLASIFICACIN:
Incompetencia cervical (I.C.) probada: Historia de dos o ms abortos del segundo trimestre (14
a 28 semanas) con:
Caractersticas tpicas de I.C. (Rpidas, casi sin dolores, con protrusin de la bolsa
amnitica)
Fetos vivos (al inicio de la expulsin)
Evidencia de I.C. fuera del embarazo:

Prueba de Hegar N8 (pasa con facilidad)
Prueba de la sonda de Foley N 16 (pasa con facilidad)
Histerografa en fase pre-menstrual (OCI mayor de 6 mm)
Ultrasonografa vaginal (OCI mayor de 4 mm)
Histeroscopa
En la actualidad la ultrasonografa es la modalidad de eleccin para el diagnstico
de IC durante el embarazo, con transductor vaginal en busca de la presencia de
cono cervical.
Incompetencia cervical probable: Historia de dos o ms abortos de segundo trimestre (14 a 28
semanas) con:
Caractersticas tpicas de IC(Rpidas, casi indoloras, con protrusin de la bolsa
amnitica)
Fetos vivos
Sin evidencia de IC fuera del embarazo (Pruebas negativas o no efectuadas).
Incompetencia cervical posible: Evidencias de:
Malformaciones uterinas
Historia de abortos y/o partos pretrmino junto con partos a trmino.
Incompetencia cervical improbable:
Historia de abortos repetidos,pero:
Sin caractersticas tpicas de IC
Sin evidencia de IC fuera del embarazo
Gestacin mltiple.
3. INDICACIONES.
Absolutas: En los casos de incompetencia cervical comprobada
Relativas: En los casos de incompetencia cervical probable o posible
Opcional: Pacientes con o sin historia de incompetencia cervical pero con

modificaciones cervicales.
4. CONDICIONES.
Se debe realizar una evaluacin ultrasonogrfica previa con el fin de confirmar la

viabilidad fetal y descartar cualquier anomala evidente.
El momento adecuado para realizar la intervencin se sita arriba de las 12

semanas (entre las 12 y 14 semanas), para evitar un procedimiento innecesario en
las pacientes que puedan sufrir un aborto espontneo del primer trimestre.
205
La intervencin slo debe realizarse si adems se dan las siguientes

circunstancias:
Bolsa ntegra
Ambiente No infectivo (No corioamnionitis o infeccin cervico-vaginal)
Ausencia de sangramiento uterino interno
Ausencia de tero irritable
Ausencia de dilatacin cervical, o de encontrarse, que sea menor de 4 cms. en
casos opcionales.
5. TCNICA DE McDONALD.
Esta Tcnica tiene una tasa de xito de 23 a 74%. Es la que se prefiere por su
sencillez y versatilidad:
Anestesia general o epidural
Posicin de Trendelenburg
Se introducen dos valvas para que el cuello se encuentre al centro de la vagina
Se coloca una pinza roma en el labio anterior y posterior para traccionar el cuello
Rechazo de la vejiga con la valva
Jarreta en el estroma cervical en la unin del epitelio cervical externo con el

plegamiento de la mucosa vaginal (Corresponde a IC)
Evitar isquemia, debe procurarse que el orificio quede parcialmente permeable al

paso de una buja de Hegar N3 (3 mm).
Se utiliza una aguja traumtica curva y roma y un material de sutura monofilamento

NO reabsorbible (nylon o seda).
6. MOMENTO DEL RETIRO.
Cuando la gestacin est de trmino o al presentarse trabajo de parto.
7. CERCLAJE Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
Al presente NO existe una definicin clara si hay que removerlo inmediatamente o mantenerlo en
pro de mayor viabilidad fetal. Debido a un incremento de la morbilidad infecciosa si se deja in situ,
este protocolo aconseja la remocin del mismo.
EPISIOTOMA
1. DEFINICIN:
Es la incisin quirrgica del perin, que se realiza durante el parto, con el fin de incrementar el
orificio vulvar y de protegerlo contra desgarros de la fascia y de los msculos perineales.
2. INDICACIONES:
En la actualidad NO se recomienda su uso rutinario, quedando como indicaciones precisas:
Nuliparidad
Parto prematuro
Distocia de hombros
Macrosoma fetal
Parto podlico
Parto instrumental
Variedades posteriores y presentaciones ceflicas deflexionadas
Riesgo significativo de laceracin mayor.
3. CLASIFICACIN:
De acuerdo con su posicin en relacin con la lnea media, pueden ser
Media: Se efecta sobre la lnea media desde la comisura vulvar posterior u horquilla hasta el
esfnter anal.
206
Oblicua o medio lateral: La incisin se extiende desde la horquilla vulvar y penetra dentro del
perin hacia abajo y afuera, formando un ngulo de 45 con la lnea media en direccin de la
tuberosidad isquitica.
4. MOMENTO DE EFECTUARLA.
Espere realizar la episiotomia hasta que:
Se haya adelgazado el perineo
Se vean 3-4 cm de la cabeza del beb durante la contraccin

Controle la cabeza y los hombros del beb a medida que se expulsen,
asegurndose de que los hombros hayan girado hacia la lnea media para
prevenir la extensin de la episiotoma.
No olvidar realizar tacto rectal al finalizar el procedimiento
5. COMPLICACIONES:
Inmediatas
Laceraciones de tercero y cuarto grados.
Hemorragia profusa
Hematomas
Penetracin de los puntos en la luz rectal
Tardas
Hematomas
Dehiscencia
Infecciones
Celulitis
Formacin de abscesos
Fstula recto-vaginal
Cicatrizacin defectuosa
Dispareunia
Endometriosis en el lugar de la episiotoma
Formacin de granulomas que fistulizan a piel
6. MANEJO DE LA INFECCIN DE EPISIOTOMA.

Dehiscencia parcial
Manejo ambulatorio
Cierre por segunda intencin
Uso de cicatrizante con antibitico tpico
Dehiscencia total
Manejo hospitalario
Debridacin de tejido necrtico
Uso de antibiticos de amplio espectro
Limpieza antisptica tres veces al da
Resutura cuando est presente el tejido de granulacin.

LEGRADO UTERINO OBSTTRICO
1. DEFINICIN:
Procedimiento quirrgico para el vaciamiento uterino de restos ovulares y obtencin de muestra
para estudio patolgico.
2. INDICACIONES:
Aborto fallido demostrado por ultrasonografa
207
Aborto inevitable o incompleto

Post-parto inmaduro
Retencin de restos placentarios
Enfermedad gestacional del trofoblasto
3. TIPOS DE LEGRADO UTERINO:

Instrumental con cureta metlica
Aspiracin manual endouterina con jeringa de Karman (AMEU)
Digital, con gasa cubriendo los dedos
4. PROCEDIMIENTO:
En aborto fallido o incompleto es permitido el legrado instrumental o AMEU toda vez que el
tamao uterino est de 12 semanas o menor; si no lo est, vace parcialmente el tero con
oxitocina o misoprostol y despus realize el legrado.
Actividades comunes al legrado instrumental o con AMEU.
Compruebe el nivel de hemoglobina para decidir transfusin previa y el tipo de

anestesia a utilizar. Se puede utilizar segn las circunstancias, anestesia general,
sedo-analgesia con anestesia local y en el menor de los casos slo anestesia local.
Es recomendable aunque NO obligatorio administrar 10 unidades IM de oxitocina o

0,2 mg IM de metilergonovina antes del procedimiento para volver ms firme el
miometrio y reducir la posibilidad de perforacin.
Vace la vejiga con sonda
Realizar antisepsia
Exmen plvico bimanual para evaluar tamao uterino, si el eje est en ante o
retroversin, deteccin de cualquier anormalidad adicional como fibromas y grado
de dilatacin cervical.
Al poner la valva de Sims, evale si el cervix tiene laceraciones producto de

instrumentacin previa, si la secrecin es purulenta o ftida; si se encuentran en
vagina o cervix productos de la concepcin, retirelos con pnza de anillos.
Pinze el labio anterior con tenculo; si hay suficiente dilatacin con pinza de anillos.
Si el cervix est cerrado dilate cuidadosamente con bujas de Hegar hasta la

nmero 10-12, ponga firme atencin en NO producir una falsa va.
Con legrado instrumental:
Coloque cuidadosamente el histermetro para evaluar la profundidad y posicin

uterinas.
Legre gentilmente con la cureta ms grande que permita la dilatacin cervical sin
ser forzada, entre ms pequea mayor la posibilidad de perforacin.
Con aspiracin manual endouterina
Introduzca gentilmente la cnula de succin ms grande que permita la dilatacin

cervical sin forzar, hasta el fondo uterino, servir como histermetro.
Acople la jeringa de Karman, ya con vaco establecido.
Succione y restablezca nuevamente el vaco si la jeringa se llena de contenido, sin

necesidad de extraer la cnula.
El legrado post-parto inmaduro o retencin de restos en partos de trmino.
Cuidese de evitar perforacin ya que la cavidad est distendida y el miometrio

adelgazado.
Si el legrado puede ser digital es lo ms recomendable
Si el cervix se ha cerrado y no permite la entrada de dos dedos con gasa realizar

legrado preferentemente por succin, y si no se cuenta con el equipo, realizarlo
instrumental, siempre con los cuidados establecidos al legrar teros pequeos.
El legrado en Enfermedad Gestacional del Trofoblasto est descrito en el protocolo
correspondiente.
208
5. COMPLICACIONES.
Por muy bien hecho que est un legrado siempre se encontrar el potencial de complicaciones.
Hemorragia.
Se encuentra en el 0.05 al 4.9% en legrados por aborto.
Manejo: Al estar razonablemente seguro de que la cavidad est limpia utilizar una o
ms de las siguientes opciones:
Metilergonovina EV IM una ampolla
Oxitocina 10 UI IM
Misoprostol 4 tabletas intrarectal.
Perforacin.
Se puede presentar en cualquier legrado uterino, en mayor proporcin con los de riesgo alto:
Utero grvido, mayor de 12 semanas
Estenosis cervical
Infeccin
Anomalas uterinas y fibromatosis
Las complicaciones en caso de perforacin son:
Hemorragia
Traumatismo a intestino y epipln
Hematomas del ligamento ancho
Manejo en caso de sospecha de perforacin
Si en ese momento se cuenta con laparoscopia, realizar diagnstica. Si slo hay

perforacin uterina y NO sangra; dejarla as, si sangra aplicarle cauterio. Si hay
dao a vscera, laparotomizar con cirujano general. Si el hematoma del ligamento
ancho es pequeo, observar y seguir con ultrasonografa seriada; si es grande
laparotomizar.
Si en ese momento NO se cuenta con laparoscopia, suspender temporalmente el

curetaje y que lo termine el gineclogo de mayor experiencia disponible.
Hospitalzela para observacin estricta con rgimen peritoneal, indique
ultrasonografa seriada buscando niveles lquidos o hematoma.
Si se sospecha y confirma perforacin en un aborto sptico, ms an si es

provocado, laparotomize y el jefe de seccin decidir si amerita histerectoma.
Infeccin post-legrado.
Se puede presentar en cualquier legrado y se expresa con sangrado, dolor y fiebre.

Hospitalize, indicar ultrasonografa para demostrar que la cavidad uterina se
encuentra limpia de restos ovulares
Tratamiento antibitico como EPIA.
Si se demuestra material en cavidad, legre despus de iniciado el tratamiento
antimicrobiano.
Retencin de restos post-legrado.

Es frecuente encontrar esta condicin principalmente en legrados por aborto fallido.
Hospitalize, indique ultrasonido para confirmar sospecha.
Legre nuevamente.
209
HISTERECTOMA OBSTTRICA.
1. DEFINICIN
La histerectoma sobre un tero grvido es la remocin del tero durante o inmediatamente despus
de un embarazo. La histerectoma obsttrica es en la mayora de las ocasiones la ltima medida
que permite salvar la vida de una mujer, cuando los otros mtodos mdicos o quirrgicos de
hemostasia no han sido eficaces.
2. EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia es de 1.5 en 1,000 partos. La cesrea es un factor de riesgo principal. En un estudio
reciente, la incidencia de histerectoma despus de una cesrea fue de 8.3 en 1,000 y 0.087 en
1000 despus de un parto vaginal.
3. INDICACIONES:
Lesiones traumticas:
Ruptura uterina (15-93%)
Desgarro del tracto vaginal (9-37%)
Hemorragias:
Hematoma retroplacentario Utero de Couvalaire (4-60%)
Placenta accreta (3-45%)
Placenta previa (8-77%)
Atona uterina (5-43%)
Inversin uterina, justificada slo cuando la inversin es irreductible por taxis o va

quirrgica y cuando la inversin es tarda o hay la existencia de una necrosis o infeccin.
Hemorragias de etiologa mdica (4-18%): Son stos los sndromes asociados como el
HELLP o el hgado graso agudo del embarazo.
Infecciones (15-39%).
Se trata en general de una endometritis, intraparto o posparto extendida a los parametrios con
una pelviperitonitis; o de una infeccin peritoneal primitiva con extensin a tero. La
conservacin del tero es imposible en caso de resistencia al tratamiento mdico o choque
sptico.
4. TCNICA.
ANESTESIA.
210
Dado que la histerectoma obsttrica es un procedimiento que se realiza en una paciente

muy comprometida en su estado cardiovascular y Volemia, la anestesia ms segura es la
general.
Si la histerectoma se realiza inmediatamente poscesrea, que se inici con anestesia
raqudea o epidural, se debe solicitar al anestesilogo intubacin y anestesia general.
Si se realiza posterior a una cesrea ya cerrada, la anestesia ser general con el cuidado
de NO repetir halogenados por su toxicidad heptica.
INCISIN DE PARED.
Al indicar histerectoma trans-cesrea, sta se realiza a travs de la incisin original.

Si es posterior a una cesrea, por sangramiento temprano o tardo, entrar por la
incisin original, si sta fue Pfannesteil podr adicionarse una vertical infraumbilical
en caso de hematomas severos de retroperitoneo.
Al ser posterior a una cesrea que produjo sepsis intraabdminal tipo peritonitis, la
incisin recomendada es la vertical infraumbilical con extensin supraumbilical si es
necesario, todo para tener mejor capacidad de exploracin a las partes altas del
abdomen, NO importando que la incisin original hay sido Pfannesteil.
Posterior a un parto vaginal, la incisin ser media vertical.
INTERVENCIN.
Es similar a la histerectoma NO obsttrica, aunque los planos tisulares y los pedculos
vasculares estn alterados anatmicamente.
Se realiza histerectoma sub-total o total.
Histerectoma sub-total es la operacin de eleccin en las grandes urgencias dado

que contiene rpidamente la hemorragia, el tiempo quirrgico es corto y hay baja
posibilidad de trauma a otro rgano.
Histerectoma total se realiza por No existir otra eleccin en los siguientes casos:
Ruptura uterina estrellada que interese el segmento inferior
Placenta previa con acretismo
Hematoma del ligamento ancho
Sepsis abdominal
Este procedimiento tiene mayor tiempo operatorio, mayor sangramiento, la dificultad tcnica es
importante y en definitiva hay mayor tasa de trauma a otras estructuras.
La porcin ms problemtica es la identificacin de la unin cervico-vaginal, sobre todo en
pacientes que hayan tenido dilatacin avanzada, en cuyo caso es muy til palpar dicha unin a
travs de la herida de histerotoma.
En ambas tcnicas siempre es til dejar dreno en las goteras paraclicas para
mantener control de posible sangrado posterior o drenaje de material infectado.
En caso de sepsis el gineclogo evaluar la condicin de los ovarios para decidir
entre conservarlos o retirarlos.
5. COMPLICACIONES.
La histerectoma de urgencia se vincula con tasas considerables de morbilidad. La frecuencia y
gravedad de las complicaciones postoperatorias estn relacionadas a la indicacin de la
histerectoma y a sus circunstancias. Adems se le pueden agregar factores que pueden complicar
el procedimiento operatorio, como son la presencia de cesreas previas, trastornos de la
coagulacin y desgarros traumticos.
211
Mortalidad: del 0,6 al 23% para la histerectoma de urgencia.

Hemorragias: En series de estudios se ha encontrado una prdida promedio de sangre en 2
a 3 litros y casi todas las pacientes requieren transfusin. La necesidad de nuevas
intervenciones por hemorragia se incrementan luego de las histerectomas de urgencia.
Lesiones urolgicas: Son de hasta el 9%, las lesiones pueden ser vesicales, ureterales o
ligadura de urteres. Las lesiones vesicales son ms frecuentes en las histerectomas
totales y en caso de tero con ciruga previa debido a la dificultad de extraccin uterina. La
evolucin puede hacerse hacia la formacin de fstulas urogenitales.
Complicaciones spticas: Las infecciones se producen sobre todo despus de una
intervencin de urgencia, y pueden ser tan frecuentes como en el 59%.
Coagulopata.
Complicaciones tromboemblicas.
Lesiones intestinales.
Lesiones neurolgicas.
LIGADURA DE VASOS PLVICOS

1. CONCEPTO.
Se trata de un procedimiento quirrgico por va abdominal que puede ponerse en prctica ante
una hemorragia obsttrica o ginecolgica que no cede con las medidas habituales poniendo en
peligro la vida de la paciente.
Existen dos intervenciones de este tipo:
Ligadura de los vasos uterinos.
Ligadura de la arteria ilaca interna o hipogstricas.
2. ETILOGA.
Aunque se desconoce la incidencia exacta de hemorragia obsttrica, es una causa importante de
morbi-mortalidad en nuestro pas.
3. LIGADURA DE VASOS UTERINOS.
ASPECTOS GENERALES:
Procedimiento relativamente seguro

Puede ser utilizado por la mayora de gineclogos
Permite embarazos futuros
Puede ser utilizado con gran xito cuando el tero grvido presenta un sangrado de
moderado a menor y se origina en el segmento uterino inferior (placenta previa,
laceraciones del segmento uterino, hematoma del ligamento ancho, etc..)
En caso necesario se puede realizar la ligadura uni o bilateralmente.
TCNICA:
Apertura de la cavidad abdominal

Diseccin del peritoneo vesico-uterino para exponer el segmento inferior.
Visualizacin y palpacin de los vasos uterinos, a la altura de su cayado.
Ligadura de la arteria y vena uterina con sutura absorbible o NO absorbible 1 a 2 3 cms.
en direccin medial de los vasos uterinos a travs del miometrio (ligadura baja).
Debe evitarse la inclusin del urter.
Los vasos NO se seccionan.
No cerrar la pared abdominal hasta que NO exista la seguridad de que la hemorragia cedi.
212
Si el sangrado persiste a pesar de la ligadura baja debido al flujo colateral de la arteria

uterina, se recomienda realizar una segunda ligadura (ligadura alta) en la unin entre el
ligamento utero-ovrico y el tero, en cada arteria ovrica a travs del mesosalpinx interno.
4. LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGSTRICAS:

La principal fuente de irrigacin sangunea del tero y de la pelvis proviene de la arteria ilaca
interna o hipogstricas.
INDICACIONES:
Complicaciones obsttricas que condicionan sangramiento como ruptura uterina, hematoma

retroplacentario, placenta previa, atona uterina y otros.
Deseo de conservar la fertilidad de la paciente.
Paso previo a la histerectoma.
Casos de sangramientos incontrolables durante una cesrea-histerectoma.
Hemorragias post-quirrgicas como paso previo a la evacuacin de un hematoma e

identificacin de puntos de hemorragia.
Pacientes con cualquier causa de histerectoma, pero en las cuales existen trastornos de
coagulacin.
TCNICA:
Una vez abierta la cavidad abdominal, se identifica la arteria ilaca primitiva, la interna y la
externa a travs del peritoneo, debe identificarse tambin el urter.
Se abre el peritoneo del lado externo de la arteria ilaca comn y se deja el urter adherido
al colgajo peritoneal interno para evitar trastornar su irrigacin.
Se identifica la arteria ilaca interna y externa.
Se diseca en sentido longitudinal la vaina que recubre a la arteria ilaca interna y se separa
de la vena pasando con cuidado una pinza de ngulo recto por debajo de la arteria. Se
debe tener gran precaucin de NO perforar la vena ilaca interna.
Se utiliza una sutura absorbible o NO absorbible para la ligadura, la cual se realiza a una
distancia de 3,5 cms. Por debajo de la bifurcacin de la arteria ilaca primitiva y una
segunda ligadura por debajo a 0,5 cms. De la anterior.
Anudar una de las ligaduras con un solo nudo y verificar la presencia de pulso femoral. Si
se tiene disponible un oxmetro de pulso colocarlo en el primer dedo del pie correspondiente
a la ligadura.
Comprobada la ubicacin correcta de las ligaduras atarlos con 4 5 nudos, sin traccionarlos
pues podra desgarrarse el vaso.
Peritonizacin con puntos separados, al efecto de evitar la produccin de acodamientos del
urter.
LAS ARTERIAS NO DEBEN SER SECCIONADAS.
La operacin debe realizarse por un gineclogo con experiencia en la tcnica.
En caso de NO disponer de lo anterior mejor realizar histerectoma.
213
PROBLEMAS MS IMPORTANTES DE LA INTERVENCIN.
RIESGOS DE LA OPERACIN.
La entrada en el espacio retroperitoneal (sin lesin ureteral).

El reconocimiento y la diseccin de la arteria ilaca interna.
El aislamiento de la arteria y la separacin de la vena.
El mayor riesgo es retrasar su realizacin

Lesin ureteral
Lesin de vasos adyacentes
Ligadura de la arteria ilaca externa.
COMPLICACIONES.
La mayora de complicaciones postoperatorias son transitorias y mnimas. Existe un acuerdo
general de que la interrupcin de la circulacin por estos vasos es suplida por otros y NO
ocurren daos hsticos.No obstante podran ocurrir las complicaciones siguientes:
Trastornos circulatorios isqumicos.

Necrosis vesical
Necrosis gltea
Fstulas vesico-vaginales y ureterales
Ligaduras de estructuras vecinas
Atona vesical
Muerte.
214
INVERSIN UTERINA
1. DEFINICIN:
Es la invaginacin del fondo uterino hasta o a travs del cuello uterino, en forma tal que el
tero, de hecho se encuentra invertido de dentro hacia fuera en el post-parto. Es parcial
cuando la inversin queda en vagina y total cuando de prolapsa por completo.
2. ETIOLOGA:
Se desconoce la causa exacta y NO siempre se puede prevenir. El mecanismo por el cual
se produce es que, hay una depresin del sitio de implantacin placentaria hipotnico y el
tejido circundante hiper-excitado, participa en su progresin hacia abajo, como un
mecanismo de cuerpo extrao tratando de expulsarlo. Hay una serie de circunstancias
indispensables para que se d esta patologa y son:
Fondo uterino relajado.
Dilatacin cervical suficiente.
Implantacin fndica de la placenta.
Algunos autores reportaron antiguamente que hasta un 50% de inversiones uterinas eran
provocadas por la traccin del cordn o por la Maniobra de Cred. Sin embargo, esto ha
sido desvirtuado por estudios recientes donde NO se demostr una relacin directa entre
estas maniobras y la inversin uterina, se encontr que del 15 al 50% de las inversiones
son espontneas y que hay una predisposicin congnita como consecuencia de
anormalidades en la musculatura o inervacin del tero que predispone a su inversin.
3.
FACTORES PREDISPONENTES:
Implantacin fndica de la placenta
215
Adherencias placentarias anormales, como acretismos parciales

Debilidad congnita o adquirida del miometrio
Anomalas uterinas
Trabajo de parto prolongado o muy rpido
Inversin uterina previa
Teraputica con sulfato de magnesio, por ser tero-relajante.
4. EPIDEMIOLOGA.
La incidencia general es de 1 en 2,000 a 2,500 partos normales, con una tasa de mortalidad
materna del 5 al 18%.
5. CLASIFICACIN.
Se basa en dos criterios diferentes:
Tiempo transcurrido hasta el diagnstico:
Aguda: Diagnosticada inmediatamente y antes de las 24 horas despus del parto.
Subaguda: Diagnosticada despus de las 24 horas pero antes de las 4 semanas del parto.
Crnica: La inversin ha estado presente por 4 o ms semanas despus del parto.
Severidad o extensin:
Primer grado: Depresin del fondo en cpula sin alcanzar el orificio cervical.
Segundo grado: El fondo uterino franquea el orificio cervical pero permanece intra-vaginal.
Tercer grado: El fondo se exterioriza fuera de la vagina en la vulva.
Cuarto grado: Traccin de las paredes vaginales, que participan en la inversin.
6. DIAGNSTICO:
Las variedades de primero y segundo grados son las que producen mayor retraso diagnstico
debido a que la inversin NO es visible, se maneja como atona sin xito. Por eso es importante
que todo sangrado post-parto tenga exmen vaginal de inmediato.
En las variedades de tercero y cuarto grados, el diagnstico suele ser obvio. En la vagina o fuera
de sta, es palpable y frecuentemente visible, una masa hemorrgica de color rojo o azul oscuro.
En el exmen abdominal se percibe una depresin en el fondo uterino o an ausencia del fondo.
La trada clsica es:
Hemorragia
Shock
Dolor
El signo ms comn es la hemorragia (94%), por lo general profuso, le sigue el shock (39%)
profundo por estmulo vagal, debido a una respuesta neurolgica por estrangulamiento del
ligamento ancho. Es frecuente ver tambin un nuevo deseo de pujar de las pacientes.
7. TRATAMIENTO:
Una vez realizado el diagnstico debe iniciarse en forma simultnea e inmediata los siguientes
pasos:
Pedir ayuda: una anestesista, una enfermera ms y si es posible otro mdico y proceder al
manejo rutinario de shock.
Reduccin en forma inmediata, debido al riesgo hemorrgico deber efectuarse con la placenta
in situ, excepto si su volumen es tal que la recolocacin sin su desinsercin parezca poco
probable o si la placenta est casi totalmente desprendida.
216
Si este intento es fallido debe darse anestesia general con halotano o ketamina; una alternativa
a la anestesia general es el sulfato de magnesio 4 g. EV en 5 minutos (Para relajar el tero si
NO se dispone de anestesia general).
Maniobra de Jonson, con el fondo uterino en la palma de la mano y las yemas de los dedos en
el saco crvico-corporal, levantndolo hacia arriba hasta el ombligo se colocar nuevamente el
tero en su posicin normal, la mano y el antebrazo deben estar en la vagina y NO olvidar que
debe mantenerse la compresin bimanual del tero por 3 a 5 minutos.
Si falla la reduccin manual debe realizarse laparotoma, en primer lugar hay que tratar de
recolocar el tero en su posicin normal por medio de pinzas colocadas una tras otra, para
desinvaginar el tero (maniobra de Huntington).
Si esto falla realizar la operacin de Haultain que es una incisin media posterior, hasta el anillo
cervical y luego la desinvaginacin del tero resulta fcil posteriormente, se sutura el tero
como si fuera una Histerorrafia.
Luego de la restitucin se deben realizar masaje uterino y compresin bimanual de ste por
unos 5 minutos y administrar tero-tnicos: Oxitocina 30 UI en 1 litro de DW 5% y Metergin 0,2
mg. IM, se puede utilizar tambin prostaglandinas F2 a dosis de mg IM o intramiometrial o
Prostin 15 M 0.25 mg. IM o intramiometrial o Misoprostol 4 tabletas intrarectal.
Uso de antibiticos de amplio espectro.
El post-parto debe ser vigilado en forma estricta por el riesgo de atona uterina.
La histerectoma slo se realiza en los casos de inversin crnica en los que el tero est
gangrenado.
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE INVERSIN UTERINA
Venoclisis Doble
Pedir Ayuda
Transfundir Sangre
Oxgeno
Intentar inmediatamente
Maniobra de Johnson
Exito
Si
No
Anestesia general con

Halogenados
217
218
AMNIOINFUSION.
1. DEFINICION.
Tcnica que consiste en la infusin de lquido (solucin salina isotnica estril) en la cavidad
amnitica, transcervical cuando las membranas estn rotas o transabdominal si estn ntegras.
2. INDICACIONES.
Tratamiento de desaceleraciones variables
Visualizacin ultrasonogrfica en Oligohidramnios severo para diagnstico prenatal
Profilaxis de aspiracin de meconio en trabajo de parto o pre-cesrea en presencia de lquido
meconial espeso.
3. BENEFICIOS DE LA AMNIOINFUSION
Disminuyen los efectos de las contracciones uterinas sobre el cordn umbilical y la cabeza fetal
(desaceleraciones variables o tempranas respectivamente).
Mejora de la variabilidad de la FCF latido a latido.
Dilucin del lquido Meconial (disminucin del sndrome de aspiracin Meconial)
Mejora la visualizacin ecogrfica fetal en Oligohidramnios severo.
6. ANTES DE REALIZAR AMNIOINFUSIN

EXPLORACIONES:
219
SE DEBEN REALIZAR LAS SIGUIENTES
Tacto vaginal para conocer las caractersticas del cuello, integridad de las membranas y
presentacin.
Cardiotocografa de 15-20 minutos de duracin para establecer el patrn de FCF y la existencia
de una posible dinmica uterina.
Ultrasonografa para determinar: Mediciones biomtricas, la edad gestacional, la cantidad de
lquido amnitico, ubicacin placentaria y lugar ideal de puncin.
7. VIAS DE ABORDAJE: TRANSPARIETO ABDOMINAL Y TRANSCERVICAL.
TRANSPARIETO ABBDOMINAL. Si las membranas ovulares estn ntegras. Principalmente

para fines diagnsticos y teraputicos en el segundo trimestre del embarazo en caso de
Oligohidramnios.
TRANSCERVICAL.
Indicada en los casos de lquido Meconial espeso, desaceleraciones variables.
8. TECNICA.
DESCRIPCIN.
Material necesario: Aplicar las normas de asepsia y emplear material totalmente estril. El
equipo consta de :
Sonda nasogstrica nmero 18 catter para medir presin intrauterina
Solucin salina fisiolgica estril al 0.9% a una temperatura lo mas cercana posible
a la temperatura corporal humana (37C) (esto es aplicable
en tcnica
transabdominal).
En la cama de trabajo de parto en posicin de litotoma, sobre un pato realizar antisepsia

vulvar.
Introducir dedos de la mano derecha como un tacto dentro de la dilatacin cervical entre la
cabeza fetal y la cara posterior del tero.
Separar los dedos para guiar la colocacin de la sonda, introducirla gentilmente hasta que
haya pasado de la cabeza fetal
Si se encuentra resistencia, no insistir y cambiar el lugar de introduccin al lugar de menor
resistencia.
Retirar la mano de la vagina.
Conectar la sonda al descartable con la bolsa de solucin salina colocada a altura de al
menos un metro sobre la paciente e infundir en bolo 500 cc, luego dosis de sostn a 100cc
por hora.
Monitorear a continuacin para descartar prolapso oculto de cordn o comprobar como
mejoran las desaceleraciones variables segn el caso.
En caso de lquido Meconial espeso, este se diluir con el lavado y la experiencia ha
demostrado su utilidad an cuando la evacuacin sea por cesrea, la cual es conocida que
no impide la posibilidad de aspiracin.
9. CONTRAINDICACIONES:
Embarazo mltiple
Ruptura prolongada de membranas.
Corioamniontis.
Hemorragia transvaginal.
Anomalas fetales incompatibles con la vida.
Presentacin fetal anormal
10. COMPLICACIONES
220
Hipertona uterina 14%.

Trazo anormal 9%.
Embolismo de lquido amnitico (raro).
No hay incremento de sepsis materno fetal.
ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA.
1. DEFINICIN.
Es el procedimiento auxiliar de ayuda diagnstica que se clasifica bajo estudios de imagenologa y
se basa en ondas snicas de alta frecuencia.
La ultrasonografa prenatal es una herramienta auxiliar que nos permite conocer y evaluar la
anatoma y el bienestar fetal, sin embargo hay que reconocer que como todo mtodo diagnstico
tiene sus limitantes.
Tratando de optimizar y obtener el adecuado provecho de la ultrasonografa obsttrica se le ha
dividido en tres niveles:
Nivel I: Exmen realizado por mdico obstetra entrenado para Ultrasonografa bsica.
Nivel II: Exmen realizado por mdico obstetra entrenado para Ultrasonografa en
procedimientos de mayor dificultad, excluyendo los invasivos.
Nivel III: Exmen realizado por mdico obstetra entrenado para procedimientos
invasivos en Ultrasonografa.
Al nivel I le corresponde la Ultrasonografa para la embarazada normal de bajo riesgo, por lo que el
exmen ser bsico segn el trimestre del embarazo.
Idealmente a toda embarazada deber realizrsele al menos una Ultrasonografa entre
las 20 y 24 semanas. En embarazo de alto riesgo se realizarn las ultrasonografas
que seas necesarias.
2.
PARMETROS A EVALUAR:
PRIMER TRIMESTRE:
221
Localizacin del saco gestacional

Identificacin del embrin
Longitud crneo-caudal
Actividad cardiaca fetal
Nmero de fetos o embriones
Evaluacin del tero y anexos
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES:
Nmero de fetos
Presentacin fetal
Actividad cardiaca fetal
Localizacin y madurez placentaria.
ndice de lquido amnitico
Pruebas de Bienestar fetal: ndice de lquido amnitico y perfil biofsico.
Edad gestacional (biometra fetal) y peso fetal estimado
Estudio grueso de la anatoma fetal. Se recomienda especficamente evaluar:
A nivel del crneo se evalan los ventrculos cerebrales y el cerebelo
El trax y la vista de las 4 cmaras del corazn
La columna vertebral
El estmago (Burbuja gstrica)
Los riones y la vejiga
La insercin del cordn umbilical en la pared abdominal
En el nivel III se realizan todos los procedimientos invasivos que requieren gua ultrasonogrfica.
Hay excepciones en casos de emergencia, en las que NO es prioritario practicar un estudio fetal
completo, por ejemplo:
3.
Ubicacin de la placenta en caso de hemorragia ante parto o transparto

Determinacin de la presentacin fetal
Confirmacin de vida o muerte fetal
MEDICIONES FETALES:
Sern las bsicas para determinar la edad gestacional y el peso fetal: Longitud cfalocaudal(LCC),dimetro biparietal, permetro ceflico, permetro abdominal y longitud del fmur.
4. MEDICIN DEL LQUIDO AMNITICO:

Se mide por medio del ndice de lquido amnitico, el cual se determina dividiendo el tero en cuatro
cuadrantes mediante lneas sagitales y transversales a travs del ombligo y sumando las
dimensiones verticales de la bolsa de mayor dimensin.
INDICE DE LIQUIDO AMNITICO ( ILA )
ILA
NORMAL
OLIGOAMNIOS LEVE
OLIGOAMNIOS MODERADO
OLIGOAMNIOS SEVERO
VALOR
DE 10 24
ENTRE 8 10
ENTRE 5 8
DEBAJO DE 5
222
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

1. MONITOREO FETAL ANTEPARTO.
1.1 DEFINICION.
Es un mtodo que permite evaluar el estado fetal mediante el registro y observacin de las
caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal (F.C.F.) en condiciones bsales y con estmulo.
1.2 EPIDEMIOLOGIA.
El hospital Nacional de Maternidad se practican anualmente 3,550 pruebas sin estrs (NST)
siendo en promedio mensual 300 (SIG, estadsticas). Su mayor indicacin es por disminucin
de movimientos fetales. Se desconoce cual es el nmero de OCT que se realizan, pero se
considera que es menor que las pruebas sin estrs. El Hospital 1 de Mayo realiza 14,820 NST
por ao y 100% monitoreo intraparto.
1.3 CLASIFICACION.
Existen tres pruebas importantes:
Prueba sin estrs (P.P.S) conocido tambin como Non Stress Test (N.S.T) permite analizar
los cambios de la FCF relacionada con los movimientos espontneos del feto en
condiciones bsales o sin estmulo.
Prueba de Estimulacin Vibro Acstica. (P.E.V) evala los cambios de la FCF en
respuesta a un estmulo determinado.
223
Prueba de tolerancia a las contracciones. (PTC) Estimulacin con Oxitocina (PEO) u

Oxitocun Contraccin Test (OCT), estimulacin del pezn; valoran el grado de reserva
respiratoria fetal antes del parto por medio de los cambios de la FCF, con las contracciones
uterinas inducidas por la oxitocina.
1.4 GENERALIDADES.
Todas las pruebas sern realizadas e interpretadas por el mdico de Staff o Residente
capacitado en estos procedimientos. Adems deber reportar los resultados y sugerencias
en el cuadro clnico o en el formato diseado para estos propsitos.
El manejo de los casos depender de los resultados y siguiendo el flujograma de decisiones

(ver flujograma).
1.5 INDICACIONES.
Generalmente las pruebas de tococardiografa anteparto estn indicadas a pacientes que
cursan con factores de riesgo, por ejemplo:
Diabetes Mellitus y Gestacional.
Enfermedad Hipertensiva inducida por el embarazo.
Hipertensin Arterial Aguda o Crnica.
Retardo del Crecimiento Fetal Intrauterino.
Oligohidramnios moderado a severo.
Embarazo Prolongado.
Ausencia de movimientos fetales o Hipomotilidad fetal con o sin Embarazo de alto riesgo.
Isoinmunizacin del Factor Rh con Enfermedad Hemoltica fetal moderada a severa.
Antecedentes de prdida fetal recurrente.
Otras enfermedades maternas crnicas.
1.6 METODOLOGIA E INTERPRETACION.

Las pruebas se realizarn a partir de las 32 semanas de embarazo, preferentemente se podr
realizar antes de las 32 semanas individualizando cada caso segn los factores de riesgo.
1.7 PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA CUALQUIER PRUEBA INDICADA.
Ingesta de alimentos o aporte calrico reciente (glucosa o dextrosa) mnimo una hora,
mximo tres horas.
Especificar si recibe medicamentos, especialmente que puedan alterar el sistema nervioso.
Posicin semisentada, en decbito lateral.
Control de tensin arterial, pulso y temperatura al inicio y al final de la prueba.
Control mximo de la FCF, con transductor ultrasnico y registro en papel milimetrado a una
velocidad de uno a tres centmetros por minuto.
1.8 CRITERIOS DE INTERPRETACION COMUN EN TODAS LAS PRUEBAS.
FCF basal normal 120-160 latidos por minuto.

Taquicardia: FCF mayor de 160 latidos por minuto.
Bradicardia: FCF menor de 120 latidos por minuto.
Aceleraciones: Aumento de la FCF basal de 15 latidos, menores de dos minutos.
Desaceleraciones: Bradicardia transitoria menor de tres minutos.
Variabilidad: Fluctuacin basal de dos ciclos por minuto o ms.
Lo importante es la variabilidad a largo plazo y se clasifica:
Ausente: Menos de dos latidos por minuto.
Mnima: De dos a cinco latidos por minuto.
Moderada: De seis a veinticinco latidos por minuto.
224
Notoria: Mayor de veinticinco latidos por minuto.

2. PRUEBA SIN ESTRS ( NST )
Valora bienestar fetal. No contraindicaciones.

2.1 DEFINICIN:
Consiste en la valoracin de los parmetros de la FCF y su relacin con los estmulos no
provocados como movimientos fetales y las contracciones uterinas. Con lo anterior lo que se
persigue es determinar la llamada reserva respiratoria fetal.
Se posicionar la paciente en semidecbito lateral izquierdo, se evaluar el trazo por diez
minutos, si es reactivo se suspender el trazo, si no es reactivo estimular al feto con estimulador
vibroacstico manual y se observar el trazo por diez minutos.
2.2 INTERPRETACIN DE LA PRUEBA.
REACTIVA:
Considera aquel en el que hay dos aceleraciones de amplitud mayor de quince latidos por
minuto por quince segundos en un lapso de diez a veinte minutos. Una prueba reactiva
confiere una seguridad del 95% o mayor de un feto no hipxico y no acidtico. Una prueba
reactiva se acompaa de una tasa de muerte perinatal del 2.3 por 1000 nacimientos. A la
semana 34 la reactividad se advierte en el 95% de los no natos.
NO REACTIVA:
Cuando NO se cumplen los criterios de la prueba reactiva, la tasa de los falsos positivos
del NST no reactivo es suficientemente alta para apoyar el uso de pruebas adicionales.
ANORMAL:
Cuando hay bradicardia (menor de 110 latidos por minuto) o taquicardia
(mayor de 160 latidos por minuto), disminucin de la variabilidad, desaceleraciones
variables o tardas peridicas, desaceleraciones o bradicardias espontneas o arritmia fetal.
Conducta Obsttrica: OCT O PERFILBIOFISICO (Individualizar cada caso)
NST REACTIVO:
Es indicativo de bienestar fetal y por tanto de repetir el test a los 4-7 das, o antes si se
considera necesario (depende del caso).
NST NO REACTIVO:
En primer lugar, ante esta eventualidad, debe descartarse que no se trate de un test
falsamente no reactivo, para ello puede utilizarse la estimulacin fetal externa (movilizacin
del feto o compresin ceflica o estimulacin vibroacstica, mediante el utillaje adecuado, etc.)
Existe una alta incidencia de fetos no reactivos falsos en gestantes en tratamiento con
hipntico-sedantes y en gestaciones de menos de 30 semanas. Si se descarta la presencia de
un no reactivo falso, practicar un test estresante.
NST ANORMAL:
225
En principio la presencia de patrones patolgicos de la FCF en gestaciones de 30 o ms

semanas es probable que la situacin fetal est comprometida y deba plantearse la eventual
finalizacin de la gestacin; no obstante, existen algunas situaciones en que la conducta
obsttrica puede ser conservadora:
Taquicardia fetal reactiva a un proceso febril o taquicardizante materno.

Bradicardia leve con patrn reactivo de la FCF.
La presencia de desaceleraciones aisladas de la FCF es indicacin de test
estresante. Debe descartarse que las desaceleraciones sean secundarias a una
hipotensin materna.
2.3 FACTORES QUE INFLUYEN.
Las definiciones clsicas de una prueba reactiva sin contraccin son

vlidas para el producto maduro. A las 34 semanas se advierte en un 95% de
los no natos.
3. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (OCT)

3.1 DEFINICIN
Esta prueba ante parto ayuda a identificar al feto con probabilidades de desarrollar sufrimiento fetal
agudo al desencadenar contracciones uterinas, pudiendo predecir los fetos que tienen una
disminucin de sus reservas respiratorias como causa de una mala perfusin, poniendo en riesgo
la integridad fetal.
El valor predictivo positivo es menor del 35% lo que significa que de l00 recin nacidos con OCT
positivo 35 menos tendrn hipoxia.
3.2 TCNICA:
Equipo necesario para realizar la prueba: Un transductor para detectar la FCF y un
Tocodinammetro para detectar la contractilidad uterina.
CONDICIONES PREVIAS A LA TCNICA:
Informar a la paciente de que se trata el procedimiento, explicarle en trminos adecuados,

con esto ganar mas confianza y mejor colaboracin.
Colocar a la paciente en posicin decbito lateral izquierdo o Semifowler (recostada ngulo
no superior a 45, evita la hipotensin supina)
Control de la temperatura, pulso, tensin arterial antes de la prueba y luego cada 15-30
minutos.
Test basal previo: antes de provocar las contracciones, tomar un registro basal durante 2030 minutos para valorar las caractersticas de la FCF y la eventual presencia de la
dinmica uterina espontnea. Si se observan contracciones con una frecuencia de 3 en 10
minutos, se debe considerar como un OCT espontneo y no ser necesario provocar o
iniciar la estimulacin con oxitocina exgena.
Induccin de las contracciones uterina con bomba de infusin intravenosa continua de
oxitocina. Iniciando con una perfusin de 1mU/minuto, se dobla la dosis cada 10 minutos
hasta conseguir 3 contracciones en 10 minutos.
La administracin se suspende cuando se han conseguido 3 contracciones en 10 minutos
durante 20 minutos, o antes si se han producido patrones patolgicos de la FCF.
226
Una vez terminada la perfusin, el registro se mantiene hasta la desaparicin de la

dinmica uterina, por regla general entre 20-40 minutos. Como recomendacin en ningn
caso debe desconectarse el registro inmediatamente despus de terminada la infusin de
oxitocina, ya que pueden aparecer patrones patolgicos.
Si no se tiene bomba de infusin iniciar con dosis de 2-5 mU/minuto en dextrosa al 5% (ver
norma induccin)
4. ESTIMULACIN DEL PEZN

4.1 DEFINICION
La paciente se estimula el pezn a travs de la ropa durante perodos de 3 minutos con otros
dos de descanso intermedio. La estimulacin se suprime cuando se han conseguido 3
contracciones en 10 minutos. Si no se consigue la dinmica suficiente, intentar la estimulacin,
sin perodo de descanso o la simultnea de ambos pezones.
4.2 CONTRAINDICACIONES.
Absolutas
RPM pretrmino.
Hemorragia del tercer trimestre.
Antecedente de cesrea clsica
Hipersensibilidad conocida a la oxitocina
Incompetencia cervical.
Oligohidramnios severo.
Relativas
Antecedente de Amenaza de parto prematuro

Gestacin mltiple.
Polihidramnios.
4.3 INTERPRETACIN.
Valoracin. El parmetro gua en la valoracin son las desaceleraciones tardas o Dips

II.
Desaceleraciones Tardas o Dips I I : se consideran a la cada transitoria de la FCF de
inicio tardo asociada a las contraccin uterina de al menos 15 latidos por minuto
descenso que duran al menos 15 segundos y que presentan un decalaje entre el pico
mximo de la contraccin y el pico mnimo de la desaceleracin mayor de 18 segundos,
independientemente de la forma que tenga la desaceleracin.
Positiva: ms del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardas sin

hiperestimulacin. La tasa de falsos positivos se encuentra entre rangos que oscilan
del 30-57%.
Negativa: ausencia de desaceleraciones despus de varias contracciones. Tasa de
falsos negativos es de 5 en 1000 partos.
Sospechoso: menos del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardas
sin hiperestimulacin.
Hiperestimulacin: desaceleraciones tardas en presencia de mas de 5
contracciones en un lapso de 10 minutos, o contracciones que duren mas de 90
segundos.
4.4 CONDUCTA OBSTTRICA.

Negativa: Seguir los controles habituales y repetir el OCT a los 7 das.
227
Positiva: Evaluar la reactividad del trazo ( variabilidad y presencia de aceleraciones), si es

reactivo y el feto est maduro, interrumpir el embarazo; si el feto est inmaduro realizar perfil
biofsico. Si es NO reactivo, interrumpir el embarazo.
Sospechoso: Repetir antes de las 24 horas o perfil biofsico.
Hiperestimulado: Repetir antes de 24 horas.
4.5 CONTEO DE MOVIMIENTOS FETALES.

El registro de los movimientos fetales (MF) constituye un ndice de bienestar fetal con un bajo
nmero de falsos negativos, pero con una tasa muy alta de falsos positivos (70%).
Quiere ello decir que no deben tomarse decisiones obsttricas con este nico dato.
Aunque existen multitud de procedimientos, los mas tiles en la prctica son:
4.6 PERCEPCIN MATERNA
La madre se coloca en posicin lateral y cuenta MF hasta contar hasta diez en un perodo de
dos horas lo cual se considera normal, una vez se cuentan diez la madre deja de contar.
Dos movimientos ms de una hora, esto se practica en un perodo de dos horas tres veces por
semana.
Su aplicacin en embarazo de bajo riesgo es buena, ya que la mitad de casos bitos ocurren
sin causa obvia previa en embarazo normal.
Si una paciente reporta disminucin de MF se debe valorar el bienestar fetal por un mtodo ms
preciso, como es el MFE si se cuenta con el.
5.
MONITOREO FETAL INTRAPARTO.

5.1 DEFINICION.
La monitorizacin o control de la condicin fetal durante el parto consiste en la obtencin y
registro de la FCF y las contracciones uterinas, ambos simultneamente para valorar su
relacin.
Esta se puede hacer por monitoreo fetal electrnico (MFE) o por auscultacin intermitente.
La meta del monitoreo de la FCF en el intraparto es detectar signos que indiquen compromiso
fetal antes de que se produzcan daos irreversibles en este.
A pesar del uso liberal del MFE continuo y del parto operativo no se ha podido dar un
descenso consistente en la frecuencia de casos de parlisis cerebral en las ltimas dos
dcadas.
Estudios prospectivos y ramdomizados del MFE vrs. la auscultacin intermitente no muestran
diferencias en su habilidad para detectar compromiso fetal.
5.2 AUSCULTACION INTERMITENTE.
Se ausculta la FCF con estetoscopio o doppler.

Se ausculta la FCF antes, durante y hasta un minuto despus de la contraccin.
FCF se considera normal entre 120-160 lpm. Y no existen descensos transitorios de la FCF
asociados con las contracciones uterinas.
5.3 MONITOREO FETAL ELECTRONICO.
Se basa en la obtencin y registro de la seal de la FCF y la actividad uterina mediante

equipos electrnicos (monitores) ya sea de forma externa o interna (si se encuentra con los
equipos disponibles).
En partos de bajo riesgo puede considerarse suficiente un registro de 10 minutos.
Ante variaciones de la FCF que se aleje de los patrones considerados como normales se
realizan pruebas adicionales.
GUIA PARA LA MONITORIZACION FETAL INTRAPARTO.
228
(Segn the American Collage of Obstetricians and Gynecologits)
AUSCULTACION
MONITOREO FETAL ELECTRONICO
PERIODO
Fase Activa del Primer Perodo
BAJO RIESGO
FCF evaluada cada 30 minutos
ALTO RIESGO
Segundo Perodo
FCF evaluada por lo menos cada 5

minutos.
FCF indica Frecuencia cardaca fetal.
INTERPRETACIN.
Monitoreo Normal:
FCF de 120 a 160 latidos por minuto ( lmp ) con variabilidad (> o igual a 5 lpm) con o
sin aceleraciones.
Las desaceleraciones variables leves (duracin menor de 30 seg y nadir superior a 80

lpm) se consideran un suceso normal que no modifica la clasificacin del trazo.
Monitoreo estado no alentador:
Taquicardia (ms de 160 lpm)
Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad presente.
Desaceleraciones tardas con variabilidad presente
Tipo sinusoidal de la FCF.
Sufrimiento Fetal:
Desaceleraciones variables moderadas a intensas sin variabilidad.
Desaceleraciones tardas sin variabilidad.
Bradicardia fetal.
Un trazo anormal de la FCF tiene un valor predictivo de 99.7% para una puntuacin APGAR de
7 o ms, en tanto que uno anormal brinda una prediccin del 50% de una cifra menor. Incluso
los tipos ominosos suelen vincularse con un valor predictivo de solo 50 a 65% de puntuaciones
APGAR muy bajas.
La presencia de variabilidad de FCF sigue siendo el ndice mas confiable de bienestar fetal de
la FCF en la MFE.
5.4 DESACELERACIONES O CAMBIOS PERIODICOS.
Son aquellas alteraciones de la FCF que se presentan secundariamente a las contracciones
uterinas. Se clasifican en:
Desaceleraciones tempranas (DIPS I): Es una cada transitoria de la FCF sincrnica
con las contracciones uterinas seguidas de una recuperacin rpida. Tiene forma de V.
Traduce compresin de la cabeza fetal y habitualmente no hay hipoxia ni acidosis fetales.
Desaceleraciones Tardas (DIPS II): Cada transitoria (desaceleracin) de la FCF de
inicio tardo asociadas a la contraccin uterina de al menos 15 lpm de descenso, que duran
al menos 15 seg, y presentan un decalaje entre el pico mximo de la contraccin y el pico
mnimo de la desaceleracin mayor de 18 segundos, independientemente de la forma que
tenga la desaceleracin.
229
Desaceleraciones Variables: Descenso transitorio de la FCF con diversa morfologa (W, U,

V) con recuperacin variable.
Leves: Menos de 30 seg y menos de 80 lpm.
Moderadas: Cada de ms de 80 lpm.
Severas: ms de 60 seg y ms de 70 lpm.
Traduce compromiso del cordn umbilical.
5.5 ESTIMULACION VIBROACUSTICA (EVA).

Consiste en aplicar sonido externamente con una laringe artificial con una frecuencia de 2,000 Hz
por segundo de duracin predeterminada por el aparato.
En el intraparto, si hay reactividad, correlaciona al feto con buenas condiciones en un 100%, si no
hay reactividad, el 8% de estos fetos estn en malas condiciones.
Al utilizar el EVA como prueba primaria debe ocurrir una aceleracin de 15 latidos por 15 segundos
cercana al momento del estmulo.
Este mtodo se utiliza como prueba de bienestar fetal en el anteparto si en la realizacin de un NST
no hay movimiento fetal o si se desea realizar un NST abreviado dado que los estudios muestran
resultados similares del EVA con el NST estndar.
Tambin se utiliza en el intraparto cuando notamos que la FCF muestra trazo con poca variabilidad,
si posterior al estmulo no hay reactividad se interpreta que la variabilidad est legtimamente baja,
intntelo en dos ocasiones.
5.6 ESTIMULACION DEL CUERO CABELLUDO.
Es una prueba intraparto, con membranas rotas, consiste en el pellizcamiento del cuero cabelludo
con una pinza Allis, la cual producir un ascenso de la FCF de 15 latidos por 15 segundos posterior
al estmulo.
La sensibilidad es del 100%, es decir que si hay respuesta ningn feto tendr pH menor de 7.20
(acidosis); la especificidad es del 43-63%, es decir que si no hay respuesta solo el 50% de los fetos
tendr acidemia.
Se utiliza al presentarse trazos no alentadores en donde no estamos firmemente convencidos que
exista deterioro fetal.
FLUJOGRAMAS DE MANEJO DE PRUEBAS DE VALORACIN FETAL ANTEPARTO E
INTRAPARTO
NST
Reactiva
Repetir 4 7 das
y/o Puntaje
Bishop > 6
dependiendo del
NO
Reactiva 10
min
EVA +
Continese el
trazo por 10 min
230
Anormal
Perfil biofsico: Se manda en

Embarazo pretrmino.
OCT en Embarazo de trmino y/o
Puntaje de Bishop > 6
Clnicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas Actuales. Valoracin Fetal Preparto e Intraparto. 1999.
OCT
NEGATIVO
SOSPECHOSA
POSITIVA
REPETIR ANTES
DE 24 HORAS
INTERRUPCION DEL
EMBARAZO VIA
CESAREA
231
INDUCCION
NEGATIVA
POSITIVA
OCT
NEGATIVO
SOSPECHOSA
POSITIVA
REPETIR ANTES DE
24 HORAS
INDUCCION
NEGATIVA
INTERRUPCION DEL
EMBARAZO VIA
CESAREA
POSITIVA
Clnicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas Actuales. Valoracin Fetal Preparto e Intraparto.

1999.
233
MONITORIZACION INTRAPARTO
Normal
SFA
Monitoreo
No Alentador
Segn gua de
Monitoreo
Valorar coloracin
de lquido amnitico
Evacuacin
Inmediata.
Meconial
No Meconial
Cesrea
conservadoras:
Medidas
DLI
Oxgeno
Corregir hipotensin
materna
Descontinuar oxitocina (si
hay)
Si mejora
Si no mejora
Continuar monitorizacin
Si mejora
Continuar monitorizacin.
Considerar:
Amnioinfusin
EVA o estimulacin del
cuero cabelludo
Agentes tocolticos
Si no mejora
Cesrea.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
235
PERFIL BIOFISICO
En el binomio madre y feto se reconoce al feto como un paciente el cual puede estar expuesto a
ciertos riesgos que aumentan la morbimortalidad por lo que es importante poder tratar de detectar
al feto saludable (no asfixiado) del feto no saludable (asfixiado).
1. DEFINICIN:
El perfil biofsico consiste en la exploracin ecogrfica en un mximo de tiempo de 30 minutos
donde se evalan variables biofsicas fetales como son:
Movimientos respiratorios.
Movimientos corporales fetales
Tono fetal
Volumen de lquido amnitico
NST (prueba sin estrs).
Donde se le asigna un puntaje a cada variable estudiada, valor de 0 (cuando es anormal) y 2
(cuando es normal). Siendo la puntuacin del perfil biofsico la suma de todos los resultados de las
variables estudiadas.
VARIABLE BIOFISICA
Movimientos respiratorios fetales
Movimientos fetales
NORMAL: 2 PUNTOS
ANORMAL: 0 PUNTOS
1 episodio de 30 segundos en 30 minutos
Ausente o no episodio de 30 segundos

en 10 minutos.
2 movimientos discretos de los miembros en Menos de 2 episodios de movimientos
30 minutos (episodios de movimientos activos de los miembros en 30 minutos
continuos se consideran movimiento nico)
Tono fetal
1 episodio de extensin activa con retorno a la

flexin de los miembros fetales o el tronco; el
abrir o cerrar la mano se considera tono
normal
Reactividad de la frecuencia 2 episodios de aceleraciones de 15 latidos por
cardiaca fetal (NST)
minuto y de 15 segundos de duracin
asociados con movimientos fetales en 20
minutos
Valoracin cualitativa del liquido Bolsa nica mayor de 2 centmetros
amnitico
ADAPTADO DE MANNING, ECM ENERO 98.
236
Extensin lenta con retorno a flexin

parcial, movimiento de los miembros
en extensin completa o ausencia de
movimientos fetales
Menos de 2 episodios de aceleracin
de la frecuencia cardiaca fetal, o
aceleracin de menos de 15 latidos en
20 minutos.
Bolsa nica menor de 2 centmetros
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLINICO,

CON EL RESULTADO DEL PERFIL BIOFISICO
PUNTAJE
10/10
8/10 NST no realizado
8/8 volumen de liquido
normal
INTERPRETACION
No evidencia de asfixia aguda o crnica
amnitico
MANEJO RECOMENDADO
Manejo conservador
Pruebas seriadas
Segn protocolo
8/10 volumen de liquido amnitico No

evidencia
de
hipoxia
anormal
probablemente asfixia crnica
6/10 volumen de liquido amnitico Posiblemente asfixia aguda
normal
aguda Evacuar si > de 36 semanas

Si < de 36 semanas pruebas seriadas
Evacuar si >36 semanas
Si <36 semanas repetir perfil en las
prximas 24 horas
6/10 volumen de liquido amnitico Asfixia aguda o crnica posiblemente
anormal
4/10 volumen de liquido amnitico Posible asfixia aguda
normal
4/10 volumen de liquido amnitico Posible asfixia aguda o crnica
anormal
2/10

Si <32 semanas repetir el mismo da, si
la prueba resulta < de 6 evacuar
Evacuar si > o = 32 semanas o peso
mayor de 1,500 gramos
Muy sospechosa de asfixia aguda o Extender la prueba a 50 min. Evacuar si

crnica
permanece < de 6 y edad es > o =32
semanas o peso >1500 gramos
Asfixia aguda o crnica casi cierta
Evacuar si > o = a 32 semanas o peso
mayor de 1500 gramos
0/10
ADAPTADO DE MANNING, ECM ENERO 98.

Respecto a indicacin de realizar Perfil Biofsico, este es confiable a partir de la semana 17, pero
slo se indica hasta que sea posible la intervencin de acuerdo a las tasas de sobreviva que tenga
el servicio de Neonatologa de la institucin.
Como prueba de bienestar fetal, el perfil biofsico tiende a ser, por su complejidad tecnolgica, una
prueba secundaria a NST no reactivo en embarazos de pretrmino en el cual se desea que el
producto contine un tiempo adicional in tero y es de indicacin primaria en embarazos de muy
alto riesgo seleccionados por el jefe de servicio. En embarazos de trmino es preferible despus
de un NST no reactivo, indicar un OCT, dado de que si ste es negativo y el Score de Bishop es
favorable podr indicarse la induccin.
La frecuencia del P.B. debe ser una vez por semana, y dos veces por semana en embarazo
prolongado, en la diabtica insulinodependiente, Oligohidramnios, RCIU. En casos extremos como
en la Preeclampsia Grave en manejo conservador, este debe ser a diario.
Respecto a la puntuacin del Liquido Amnitico hay acuerdo actual que la medida clave es la
medida vertical de bolsa nica con lmite de 2 cm.
EFICACIA DE LOS METODOS.
Si el objetivo final de las pruebas es evitar que un feto muera in tero, las tasas de bito ocurridas
dentro de la semana subsiguiente a un test normal son:
N.S.T: 1.9 muertes en 1000 N.S.T. normales.

O.C.T: 0.3 muertes en 1000 O.C.T. normales.
Perfil Biofsico: 0.8 muertes en 1000 P.B. normales.
Por lo tanto es imposible prever en su totalidad el bito fetal a pesar de los mtodos de vigilancia
con que se cuenta modernamente, especialmente en los casos fortuitos de Abrupcio de placenta o
accidentes de cordn en donde este se comprime agudamente en un circular al cuerpo, nudo
verdadero o prolapso oculto o visible.
237
MEDICINA TRANSFUCIONAL.
1. DEFINICIN:
La medicina transfucional es el conjunto de conocimientos, procedimientos y criterios que
requieren una sistematizacin organizada para la aplicacin de sangre y/o sus derivados.
DURANTE
EL
PERODO
GRVIDO
/
PUERPERAL
EXISTEN
MODIFICACIONES ORGNICAS DEFINIDAS QUE REQUIEREN DE UN
MANEJO DIFERENTE QUE LA NO GESTANTE.
2. PRINCIPIOS GENERALES.
2.1 IDENTIFIQUE.
Cada unidad lista se identifica en el Banco de sangre con una vieta con el nombre del
paciente, nmero de expediente, nmero de cama y nombre del servicio que gener la
orden; debe coincidir con los datos de la orden de transfusin. La revisin es
responsabilidad del personal del Banco de sangre a cargo de la aplicacin o de quien
administre la anestesia en sala de operaciones.
2.2 EL EQUIPO.
La sangre debe ser transfundida a travs de un catter o aguja nmero 16. Todos los
componentes deben pasar por un transfusor con filtro estndar.
2.3 ADICION DE DROGAS Y SOLUCIONES.
Ninguna droga o medicamento debe ser aadido o mezclado al componente sanguneo ni
utilizado en directo o en y.
Para mejorar su flujo los glbulos rojos empacados se transfunden usando un transfusor en
y con una bolsa de 250 cc de solucin salina normal al 0.9 %.
2.4 VELOCIDAD DE INFUSIN.
Depende si es urgencia o prescripcin normal.
Una unidad de sangre completa de 2 a 4 horas.
Una unidad de glbulos rojos empacados de 2 a 3 horas.
Plasma Fresco congelado y concentrado de plaquetas a menos de 200 ml/hora.
2.5 ADMINISTRACIN.
La infusin de sangre debe iniciar lento, 5 ml/min. durante 15 minutos, si no hay reaccin
pasarla a la velocidad necesaria. En urgencias reponga o mantenga el volumen plasmtico
con cristaloides o coloides mientras la sangre pasa a velocidad deseada.
Tome TA y pulso pretransfusin y a los 15 minutos.
Cambie el filtro estndar del transfusor con cada unidad de sangre completa o glbulos
rojos empacados.
2.6 ATEMPERAR.
La sangre completa, empacada o plasma debe transfundirse tibia, en transfusin masiva la
sangre fra puede producir arritmia y paro cardaco. Djela a medio ambiente por 15
minutos o envuelva la unidad en paos tibios o utilice calentador especial a 37C. si la
calienta a ms de 38C se arruinara y deber descartarla.
238
2.7 ALMACENAJE.
La vida media depende del anticoagulante y preservativo, generalmente se usa el CPDA- 1
el cual ofrece sobrevida de 32- 35 das. El concentrado de plaquetas sobrevive de 3 5
das.
El plasma fresco congelado y cro precipitados sobrevive por un ao, al
descongelarse debe utilizarse inmediatamente menos de 4 horas despus de ese tiempo
descartarlo.
REACCIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE ANTE UNA TRANSFUSIN SANGUINEA.
TRANSFUSIN MASIVA.
1. DEFINICIN:
Cuando se ha perdido por sangrado agudo el equivalente en volumen sanguneo total y se ha repuesto en
transfusin 10 o ms unidades de sangre completa o glbulos rojos empacados en menos de 12 horas.
2. COMPLICACIONES:
Acidosis (no se previene, se trata s aparece).

Hipotermia.
Intoxicacin a Citrato (da bradicardia, arritmias).
D. Hipocalcemia,
si aparecen signos de hipocalcemia dar Calcio EV a dosis
respuesta; no dar Calcio EV para prevencin.
Hipokalemia o Hiperkalemia, monitorice K.
F. Problemas de sangrado: indique pruebas de TP, TPT, Fibringeno,recuento de
plaquetas y en casos especiales tiempo de sangrado.
G. Si se detecta Trombocitopenia dilucional (50,000 o menos),transfundir concentrado de
plaquetas.
H. Si se detecta tiempo de sangrado prolongado mayor de 10 12 seg. Y plaquetas igual
o mayor de 50,000, transfundir plaquetas.
Si TP y/o TPT prolongados por hemodilucin de factores de coagulacin, transfundir
plasma fresco congelado.
REACCION TRANSFUCIONAL HEMOLTICA AGUDA.

1. CONCEPTO
Se presenta pocas cantidades de sangre transfundida, sus sntomas se
evidencian a los pocos minutos de la transfusin.
Su incompatibilidad se debe ante los grupos ABO. Al detectar la
reaccin se debe chequear nuevamente l tipeo con nueva muestra del
paciente.
2. SNTOMAS:
Fiebre (es el signo inicial), calosfros, nausea, dolor lumbar o torcico, oliguria, disnea,
hemoglobinuria, hipotensin, CID.
En paciente anestesiada hipotensin o sangrado anormal.
3. LABORATORIO:
Tipeo errneo.
Hemoglobinemia (plasma rojo o rosado)
Hemoglobinuria.
Combs directo (+) (si es negativo no descarta).
E. Exmenes para CID.
239
4. MANEJO INICIAL:
Suspender transfusin.
Tome TA y evale estado respiratorio.
Solucin salina normal 0.9% EV o solucin de Hartman a velocidad dependiente de TA.
Notifique al banco de sangre y devuelva la bolsa para tipeo.
Incremente la perfusin renal con solucin salina normal al 0.9 % solucin de Hartman
ms Furosemida 80 120 mg EV como sea necesario, maneje diuresis en 100 cc/h por
varias horas.
Mantener volumen intravascular.
Maneje o prevenga la CID.
Si hipotensin no es revertida con cristaloides: Dopamina 1 ug/kg/min.
Administrar Heparina 100 U/Kg peso en bolo, luego 1500 U/h por 5 12
horas. La
administracin temprana es necesaria, no espere a signos de CID.
Si no puede sostener diuresis el paciente est en falla renal aguda, aplicar protocolo por
Nefrlogo.
REACCION FEBRIL NO HEMOLTICA.

1. CONCEPTO
La fiebre aparece 1 6 horas despus de iniciada la transfusin, debido a
citoquinas no detectables en laboratorio y no de incompatibilidad sangunea.
Inicialmente maneje como si fuera Reaccin Hemoltica por seguridad.
Rpidamente el laboratorio tiene que responder que:
No hay evidencia de hemlisis.
No plasma rojo o rosado.
Combs directo negativo.
No-hemoglobinuria.
No hay aumento de Bilirrubina.
Coloque nueva transfusin, el 15% podra volver a presentar el mismo problema, si es as consulte
con el hematlogo.
REACCION DE URTICARIA.
1. CONCEPTO
Debida a Inmunoglobulina, no detectable en laboratorio y no depende del tipeo sanguneo.
Los nicos signos y sntomas son: Rash y Prurito.
2. MANEJO:
Monitorice a la paciente dado que puede ser el inicio de una reaccin hemoltica.
Temporalmente suspenderla, tipear nuevamente al paciente y la sangre que
est
transfundiendo.
Mantenga otra vena con solucin salina normal 0.9%.
Administre Clorfeniramina o Dimenhidrinato.
Cuando la urticaria desaparezca y ste seguro de los tipeos, reinicie nuevamente la
transfusin.
240
CHOQUE ANAFILCTICO.
1. CONCEPTO:
No depende del tipeo sanguneo.
La reaccin se desarrolla a los pocos minutos de iniciada la transfusin.
2. SIGNOS Y SNTOMAS:
Angioedema, pltora, urticaria, dificultad respiratoria, hipotensin, choque.
3.
MANEJO:
Suspender la transfusin.
Incremente volumen plasmtico agresivamente con Hartman.
Administre Adrenalina 0.3 ml de 1:1000 subcutneo 0.1 ml de 1:1000 EV.
Notifique al Banco de sangre.
Si el choque no mejora utilice Dopamina 1 microgramo x kilo de peso x minuto el cual esta
contraindicado si el volumen sanguneo est depletado, Adrenalina 1 ml de 1:1000 diluida
en 10 ml de solucin salina normal EV en 5 minutos de tiempo.
Si desarrolla hipoxia, administre O2 por mscara. La intubacin puede ser Necesario.
Ya no utilice ms transfusiones.
Podra utilizarse glbulos rojos lavados.
Manejo multidisciplinario con mdico intensivista y hematlogo.
Manejos en Cuidados intensivos segn caso.
TRANSFUSIONES ESPECIALES.
1. Paciente RH negativo con choque hipovolmico, no sostenible con coloides o cristaloides y

que es imposible obtener sangre con ese tipo, que el retardo transfucional llevar a la muerte
a la paciente, intencionalmente se podr administrar sangre compatible del grupo ABO y RH
positivo.
El 50 70% de las pacientes crearn anticuerpo anti Rh, pero para cuando se crea ya se habr
resuelto la emergencia
No se producir reaccin transfusional toda vez que el tipo ABO sea correcto.
Si se utiliza, documentar clara y extensamente en el expediente el motivo de haber
realizado dicha transfusin
2. Paciente que por hemorragia masiva est en choque hipovolmico, no sostenible con
coloides o cristaloides y que el retardo transfusional llevar a la muerte a la paciente, se podr
administrar sangre del grupo especfico ABO y Rh sin realizar la prueba cruzada la cual tarda
45 minutos, mientras el Banco de sangre est cruzando y se vuelva disponible.
241
COMPONENTES DE LA SANGRE
COMPONENTE CONTENIDO
G. Rojos
centrifugado
INDICACIONES
VOLUMEN
APROXIMADO
RIESGO DE
HEPATITIS
G. Rojos,
escaso plasma,
pocos GB
Plaquetas,
escaso plasma,
GR, pocos GB
Incrementar la
cantidad de
Glbulos Rojos
Sangrado por
trombocitopenia
300
El mismo que con

la sangre entera
50
El mismo que con

la sangre entera
Plasma
fresco
congelado
Plasma,
Factores de la
coagulacin
250
El mismo que con

la sangre entera
Cri
precipitado
Fibringeno,
factores V,
VIII,XIII, Factor
de Von
Willebrand.
Fibronectina
Tratamiento de
trastornos de la
coagulacin
(nica fuente de
factores V,XI,XII)
Hemofilia a,
Enfermedad de Von
Willebrand,
Deficiencia de
Fibrinogeno
40
El mismo que con

la sangre entera
Plaquetas
242
VIDA DE
ALMACENAMIE
EFECTO
NTO
ESPERADO
APROXIMADA
21 d
Aumenta el Ht
3% y la Hg 1 g/U
Ms de 5 d
Aumento del
recuento de
plaquetas
7.500/mm3 por
unidad
2h
Aumenta el
descongelado, 12 fibrinogeno total
meses congelado 10-15 mg/dl por
unidad
4-6 h
descongelado,
12 meses
congelado
Aumenta el
Fibringeno total
10-15 mg/dl por
unidad
INDICACIONES PARA EL USO CLINICO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUNEOS.
COMPONENTE
INDICACIN
1 unidad tiene 50-60

ml
Controlar sangrado activo o prevenir

hemorragia asociada a
trombocitopenia o disfuncin
plaquetaria.
Se prescribe en presencia de
hemorragia activa con plaquetas
menos de 50 - 80,000 y cuando el
tiempo de sangrado permanece
prolongado el doble del tiempo
normal (disfuncin plaquetaria).
Aunque exista otro desorden de
coagulacin el tiempo de sangrado
prolongado es indicativo de
disfuncin plaquetaria.
Profilcticamente se utiliza si el
conteo de plaquetas esta debajo de
20,000.
Pacientes con recuentos de
plaquetas de 50,000 menor, que
van a ciruga mayor o a un
procedimiento invasivo.
Paciente con plaquetopenia (menos
de 50,000) y sangrado por
transfusin masiva.
SANGRE
COMPLETA
CONCENTRAD
O DE
PLAQUETAS
DOSIS Y VELOCIDAD
RESULTADO ESPERADO
DE INFUSIN
Dficit de perfusin tisular de oxgeno Depende de situacin Ayuda a reponer el Shock
e
hipovolemia
asociada
con clnica
hipovolmico y anemia.
hipotensin
no
completamente
En paciente sin sangrado
corregida por infusin de cristaloides
activo
una
unidad
o coloides.
incrementa el Ht en 3% y la
Hb 1% gr/dl.
COMPOCISIN
COMPONENTE
COMPOCISIN
La dosis estndar es de
una unidad por cada 10
Kg. de peso. Velocidad
de infusin a menos de
200 ml/hora.
INDICACIN
Adultos que reciben

concentrados de plaquetas 1
U por c/1 Kg. De peso, las
plaquetas subirn de 30 a
50,000 y deben mostrar
evidencias clnicas de control
de sangrado y tiempo de
sangrado debajo de 10-12
seg.
DOSIS Y VELOCIDAD
DE INFUSIN
Administrar inicialmente 15
ml/kg peso y luego evaluar
respuesta, si el paciente est
normovolemico no pasar a
ms de 200 ml/hr. Dosis de
mantenimiento a 5ml/Kg 4
veces al da.
PLASMA FRESCO 1 unidad contiene 250 ml

CONGELADO
Reponer factores de coagulacin,

pacientes con deficientes confirmadas.
Contiene todos los factores de
coagulacin menos plaquetas.
Para revertir efecto anticoagulante de
warfarinicos en casos que van a pasar
a un procedimiento quirrgico.
CRIOPRECIPITAD
OS
1 unidad contiene 20 a 30
ml Contiene en promedio
100 unidades de Factor
VIII, Factor de Von
Willebrand y 200 a 250 mg
de Fibringeno, Factor XIII
y Fibronectina.
Para corregir deficiencias de

Fibringeno.
Para suplir deficiencias Factor VIII en
pacientes con hemofilia A y Von
Willebrand.
Para corregir o prevenir el sangrado
causado por la deficiencia detectada.
GLBULOS
ROJOS
EMPACADOS
1 unidad tiene 250 a 300ml, Incremento de la capacidad de Depende de situacin clnica,

posee un Ht de 75-80%
transporte de oxigeno en la sangre de cada unidad pasar en 2-3
pacientes anmicos sin necesidad de horas.
expandir el volumen.
243
10 bolsas incrementan el
nivel de fibringeno en 75
mg/dl.
244
PARAMETROS NORMALES DE LABORATORIO ESPERADOS EN UNA EMBARAZADA
HEMATOLOGIA
EXAMENES
Hematocrito
Hemoglobina
Glbulos Rojos
Glbulos Blancos
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Plaquetas
Fibringeno
Folato eritroctico
Ferritina
Hierro
Cap. Fijacin Fe
Tiempo sangrado
TPT
TP
TT
Factor VII
Factor IX-X
Factor VIII-XII
Factor II-V-XI
Factor VI
NO GESTANTE
37-47 %
12-16 g/dl
6
4.8 x 10 /mc
3
4.5 11 x 10 /mc
3
1.8 7.7 x 10 mc
3
1-4.8 x 10 /mc
3
0-0.8 x 10 / mc
3
0- 0.45 x 10 /mc
130,000-400,000%ml
200-450 ng/dl
150-450 ng/ml de clas.
25-200 ng/ml
135 microg/ dl
250- 460 microg/dl
4 min
24-36 seg
12-14 seg.
12-18 seg.
60-100%
60-100%
60-100%
60-100%
60-100%
GESTANTE
33-44%
11-14 g/dl
6
4.0 x 10 / mc
3
6-16 x 10 /mc
3
3.810x 10 / mc
3
1.3-5.2 x 10 / mc
Sin cambios
Sin cambios
Leve disminucin
400-650 ng/dl
100-400 ng/ml de clas.
15-250 ng/ml
90 microg/dl
300-600 microg/dl
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
120-200%
90-120%
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
RENAL
EXAMENES
BUN
Creatinina
Magnesio
Osmolaridad
Sodio
Potasio
CO2
Cloruro
Ac. rico
Proteinuria
Clearance Crea.
NO GESTANTE
10-20 mg/ dl
1.5 mg/dl
2-3 mg/dl
285-295 mOsm/Kg H2 O
136-145 mEq/l
3.5-5 mEq/l
21-30 mEq/l
98-106 mEq/l
1.5-6 mg/dl
150 mg/da
91-130 ml/min
245
GESTANTE
5-12 mg/dl
0.8 mg/dl
1.6-2.1 mg/dl
275-280 mOsm/Kg H2 O
130-140 mEq/l
3.3-4.1 mEq/l
18-25 mEq/l
93-100 mEq7l
1.2-4.5 mg/dl
250-300 mg/da
120-160 ml/min
ENDOCRINOS
EXAMENES
GLUCOSA EN AYUNAS
ACTH
ALDOTERONA (PLASMA)
ALDOSTERONA (ORINA)
CORTISOL (PLASMA)
H. CRECIMEINTO (AYUNAS)
INSULINA EN AYUNAS
H. PARTORIODEA
PROLACTINA
T4
T3
TSH
CALCIO TOTAL
CALCIO IONIZADO
FSFORO INORGANICO
NO GESTANTE
75-115 MG/DL
20-100 PG/ML
8 NG/ML
8-20 MG/24 HRS
5-25 MG/DL
5 NG/ML
6-26 microU/ML
20-30 PG/ML
2-15 NG/ML
5-12 MG/DL
70-190 NG/DL
4-5 microU/ML
9-10.5 MG/DL
4.5-5.6 MG/DL
3-4.5 MG/DL
GESTANTE
60-105 MG/DL
SIN CAMBIOS
20 NG/DL
15-40 MG/24 H
15-35 MG/DL
SIN CAMBIOS
8-30 microU/ML
10-20 PG/ML
50-400 NG/ML
10-17 MG/DL
100-200 NG/
SIN CAMBIOS
8.1-9.5 MG/DL
4-5 MG/DL
SIN CAMBIOS
HEPATICOS Y ENZIMAS
EXAMENES
bilirrubina Total
Colesterol
Triglicridos
Amilasa
LDH
Lipasa
Fosfatasa Alcalina
ALT
AST
Cobre
Prot. Totales
Albmina
IgA
IgM
IgG
NO GESTANTE
0.3-1 mg/dl
120-180 mg/dl
160 MG/DL
60-180 MG/DL
200-450 U/L
4-24 UI/dl
30-95 mU/ml
0-35 U/l
0-35 U/l
70-140 ng/dl
5.5-8 g/dl
3.5-5.5 g/dl
90-325 mg/dl
45-150 mg/dl
800-1500 mg/dl
246
GESTANTE
Sin Cambios
180-280 mg/dl
260 mg/dl
90-350 U/l
Sin Cambios
2-12 UI/dl
60-200 mU/ml
Sin Cambios
Sin Cambios
120-200 ng/dl
4.5-7 g/dl
2.5-4.5 g7dl
Sin Cambios
Sin Cambios
700-1400 mg/dl
USO DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO

CATEGORIA A:
Estudios controlados no demuestran riesgo al feto.
CATEGORA B:
No hay evidencia de riesgo en humanos.
Estudios en modelo animal no demuestran riesgo fetal pero no hay estudios
controlados en humanos.
Estudios en animal demuestran efectos adversos pero no hay estudios
CATEGORIA C:
No se puede excluir el riesgo.
Estudios en animales demuestran efectos adversos pero no estudios
no existen estudios en animales o humanos.
Estos medicamentos deben ser administrados slo si el beneficio potencial
justifica el riesgo potencial al feto.
CATEGORIA D:
Existe evidencia positiva de riesgo al feto, pero los beneficios a la embaraza
son aceptables a pesar del riesgo.
Estos medicamentos son utilizados para combatir estados de vida o muerte o para
enfermedades graves en donde otro medicamento ms seguro no es utilizable o es inefectivo.
CATEGORIA X:
Estudios en animales o en humanos han demostrado dao al feto y el riesgo
de utilizar el medicamento supera cualquier beneficio posible.
CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO
247
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO
PENICILINA G
AMPICILINA
AMOXICILINA
DICLOXACILINA
CARBENICILINA
METICILINA
CEFACLOR
CEFADROXIL
CEFAMANDOL
CEFALOTINE
CEFOPERAZONE
CEFOTAXIME
CEFOXITIN
CEFTRIAXONA
CEFUROXIME
CEFALEXINA
MOXALACTAM
VANCOMICINA
POLIXIMINA B
ERITROMICINA
LINCOMICINA
CATEGORIA
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
C
C
B
B
B
AC. NALIDIXICO
NORFLOXACINA
CIPROFLOXACINA
ETAMBUTOL
ISONIACIDA
RIFAMPIN
ASPIRINA
EN TERCER TRIMESTRE
IBUPROFEN
EN TERCER TRIMESTRE
INDOMETACINA
EN TERCER TRIMESTRE
OXIFENBUTAZONA
FENILBUTAZONA
SULINDAC
B
C
C
B
C
C
C
D
B
D
B
D
D
D
B
FENACETINA
ACETAMINOFEN
B
B
MEDICAMENTO
PREDNISONA
PREDNISOLONA
DEXAMETASONA
BETAMETASONA
CORTISONA
GENTAMICINA
AMIKACINA
NEOMICINA
TOBRAMICINA
ESPECTINOMICINA
KANAMICINA
ESTREPTOMICINA
CLORTETRACICLINA
OXITETRACICLINA
DOXICICLINA
MINOCICLINA
TETRACICLINA
METRONIDAZOL
CLORAMFENICOL
CLINDAMICINA
SULFONAMIDAS
CERCA DEL TERMINO
TRIMETROPRIM
FURAZOLIDONA
ACIDO MANDELICO
FENAZOPIRIDINA
NITROFURANTOINA
CLOTRIMAZOLE
ANFOTERICINA B
CATEGORIA
B
B
C
C
D
C
C
C
D
B
D
D
D
D
D
D
D
B
C
B
B
D
B
C
C
B
B
B
B
GRISEOFULVINA
NISTATINA
CLOROQUINA
PRIMAQUINA
PIRIMETAMINA
C
C
C
ISOPROTERENOL
FENOTEROL
C
B
248
MEDICAMENTO
RITODRINE
ALBUTEROL
TEOFILINA
DIAZEPAN
LORAZEPAN
PROMACINA
CLOROPROMACINA
CLORDIAZEPOXIDO
CATEGORIA
B
C
C
D
C
C
C
D
MEPROBAMATO
MEPERIDINA
USO PROLON. A TERMINO
NALORFINA
ETANOL
LITIO
AMOBARBITAL
CLOMIFENO
COLESTIRAMINA
ACICLOVIR
PROBENECID
METOTREXATE
INSULINA
IODURO DE POTASIO
CODEINA
PROPANOLOL
NIFEDIPINA
HIDRALAZINA
DIAZOXIDO
METILDOPA
SULFATO DE MAGNESIO
DIGITAL
CLOROTIAZIDA
ESPIRONOLACTONA
FUROSEMIDE
PROMETACINA
ESTRADIOL
ESTROGENOS CONJUGADOS
ETINIL ESTRADIOL
HIDROXI-PROGESTERONA
MEDROXI-PROGESTERONA
D
B
D
D
D
D
D
X
C
C
B
D
B
D
C
C
C
C
C
C
B
C
D
D
C
C
X
X
X
D
D
DIFENOXLATO
PAREGORICO
C
B
MEDICAMENTO
COUMADIN
HEPARINA
ATROPINA
DOPAMINA
DOBUTAMINA
CIMETIDINA
RANITIDINA
HIPERALIMENTACIN
PARENTERAL
CIDO FLICO
PIRIDOXINA
MULTIVITAMINAS
VITAMINA A
VITAMINA B12
VTAMINA C
VITAMINA D
VITAMINA E
FENOBARBITAL
FENITOINA
CARBAMACEPINA
PRIMIDONA
CLONACEPAM
TRIMETADIONA
ACIDO VALPROICO
PROPILTIOURACILO
CLORPROPAMIDA
TOLBUTAMIDA
LEVOTIRONINA
DOXILAMINE
CLORFENIRAMINA
BROMFENIRAMINA
BUCLIZINE
DIMENHIDRINATO
NORETINODREL
PIRERAZINA
ANTICONCEPTIVOS ORALES
NORGESTREL
NORETINDRONA
PAMDATO
DE PIRANTEL
BELLADONA
ACEITE MINERAL
249
CATEGORIA
D
C
C
C
C
B
B
C
A
A
A
A
A
A
A
A
D
D
C
D
C
D
D
D
D
D
A
B
B
C
C
B
D
B
X
D
D
C
C
C
DIAGNOSTICOS RADIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO
En algunas ocasiones ciertos procedimientos diagnsticos son requeridos durante el embarazo

por problemas mdicos o traumas, de ah la importancia de conocerlos.
En general el riesgo de anormalidades en el feto o de abortos no se incrementa con exposiciones
menores de 5 Rad, nivel que generalmente no se alcanza en la mayor parte de los mtodos
Diagnsticos como se muestra a continuacin.
EXPOSICION FETAL EN PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS
PROCEDIMIENTO
Rx de trax
Rx simple de abdomen
P.E.V.
Rx de cadera
Mamografa
Enema Baritado o T.D.S.
TAC cerebral o de Trax
TAC abdominal o columna lumbar
TAC Plvico ( sin material de contraste)
EXPOSICION FETAL
0.02-0.07 mrad
100 mrad.
> o = 1 Rad.
200 mrad
7-20 mrad
2-4 Rad.
< 1 Rad.
3.5 Rad.
250 mrad
Las mujeres deben ser asesoradas de que la exposicin a rayos X en un solo procedimiento
diagnstico no es daino para el feto especialmente si esta exposicin es menor a 5 Rad.
A pesar de que la mayor parte de los mtodos radiolgicos son seguros durante el embarazo es
preferible utilizar procedimientos diagnsticos no asociados con radiacin ionizante como
Ultrasonografa y Resonancia Magntica de ser posible especialmente para el diagnstico de
masas plvicas.
La resonancia Magntica no es recomendada en el primer trimestre del embarazo a pesar de su
seguridad comprobada durante el mismo.
Cuando sea necesario la aplicacin de mltiples procedimientos radiolgicos diagnsticos se
debe consultar al radilogo para hacer un estimado de la dosis total de Rad. A los que la mujer
embarazada ha sido expuesta.
El uso de Materiales de contraste con radioistopos de Yodo est completamente contraindicado
durante el embarazo.
250
BIBLIOGRAFIA
1. David K. James y Cols. High Risk Pregnanci Management Options. 1999. 2da. Edition.
USA. Edith. W. Saunders
2. Rodrigo Cifuentes. Ginecologa y Obstetricia basa en la Evidencia.2002. Ed. Distribuna.
3. ACOG. Compendium Ginecologa y Obstetricia. 2003.
4. Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clinic
Obstetrics and ginecology 2000;43:787-801.
5.
Xochilt Sandoval Lpez. Evidencias en el manejo de las principales complicaciones

obsttricas. El Salvador 2003.
6.
Instituto Salvadoreo del seguro social. Normas de procedimientos de ginecologia y

obstetricia. 3 edicin 1994, El Salvador. C.A
7.
Hospital Nacional de Maternidad. Normas de atencin obsttrica y ginecologica. 3ra

edicin. El Salvador 2002.
8.
Michael R. Foley. Cuidados Intensivos en Obstetricia.Editorial Mdica Panamericana.

Buenos Aires Agentina. 1999.
251
EQUIPO TECNICO RESPONSABLE DE SU ELABORACION
Hospital Nacional de Maternidad:

Dra. Sara Teresa Valds
Directora Mdica
Dr. Godofredo Avalos
Subdirector Mdico
Dr. Jos Enrique Alonzo Amaya Najarro

Coordinador de Investigacin
Dra. Dalia Xochilt Sandoval Lpez
Jefe de Departamento de Enseanza
e Investigacin.
Jefe del Departamento Quirrgico.
Dr. Rogelio Ramrez Menjivar
Coordinador de Patologa Cervical.
INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL:
HOSPITAL MATERNO INFANTIL PRIMERO DE MAYO
Dr. Rafael Antonio Olivares Caldern
Jefe del Departamento de Ginecosbtetricia
Dr. Eduardo Cordova Macias
Jefe de Enseanza
Dr. Roberto Pea Chang

Jefe del Servicio de Partos y Emergencia
Dra. Ana Cecilia Patio Ruiz
Jefe de Unidad de Cuidados Especiales
Dra. Emilia Gudelia Hernndez Lazo
Mdico Agregado del Servicio de Puerperio II
252
ASOGOES
Dr. Eduardo Cordova Macias

Presidente de Sociedad de Ginecologa y Obstetricia
Dr. Roberto Pea Chang

Director de Sociedad de Ginecologa y Obstetricia
GERENCIA DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD A LA MUJER
Lic. Hayde Padilla De Escobar
Gerenta De Atencin Integral En Salud A La Mujer
Dra. Mara Esperanza Alvarenga De Aparicio
Colaboradora Tcnica
Lic. Mara Celia Hernndez
Responsable Componente Embarazo, Parto Y Posparto
ASISTENCIA TCNICA
Dr. Mario Morales Velado. UNFPA
Dr. Jos Angel Portillo. PRIME
Dr. Douglas Jarqun. PRIME
Dra. Maritza Romero. OPS
253
254

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GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

GUIAS CLINICAS DE ATENCIN DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES

EL SALVADOR, C.A, 2004

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

DR. HERBERTH ABRAHAM BETANCURT QUIJADA

DR. JULIO GARAY RAMOS

DR. JULIO CESAR CASTRO ESCOTO

DR. MARIO SERPAS

DRA. GENOVEVA MORALES

LIC. JUDIT ZRATE DE LPEZ

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

Dr. Herbert Abraham Betancourt Quijada.

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

CAPITULO V: TCNICAS QUIRURGICAS............................................................199.

PROCEDIMIENTOS Y ESTUDIOS DE APOYO........................217.

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social con base en el Plan de Gobierno de la

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

El objetivo de las presentes Guas Clnicas de Atencin es Proveer a los prestadores de

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5.2 ABORTO INMINENTE. Aumento de la intensidad de la hemorragia uterina y el dolor

Si el sangramiento es leve el manejo es ambulatorio. Investigar la causa, indicar

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

Si la paciente es de procedencia rural de alto riesgo (abortos previos)

Si la USG demuestra viabilidad ovular, el manejo es conservador: ambulatorio.

Si la ecografa nos revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe

Si la Ultrasonografa demuestra feto vivo (edad gestacional prxima a las 20

Si la Ultrasonografa muestra ausencia de saco gestacional con prueba de

En general al dar el alta a la paciente, orientarla sobre abstinencia sexual mientras

Hospitalizacin. Si el feto est vivo el manejo ser expectante cuidando que la

Si el feto est muerto, conducta segn tamao uterino:

ABORTO INCOMPLETO: tero mayor de 12 semanas: Oxitocina y legrado uterino

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

7.5 ABORTO COMPLETO:

Confirmacin USG. Si el tero est vaco y no se presenta

7.6 ABORTO FALLIDO. Diferido o retenido. Conducta segn edad gestacional y

tero menor de 12 semanas: Exmenes de laboratorio. Ht-Hb, Tipeo Rh,

tero mayor de 12 semanas: Manejo ambulatorio si no existen problemas

CONTROL POST EVACUACION

ABORTO HABITUAL: Conducta de acuerdo a clasificacin de aborto en el momento

ABORTO SPTICO. Ver en captulo IV : Manejo de Shock sptico.

8. COMPLICACIONES : Hemorragias, infeccin, shock sptico, insuficiencia renal aguda,

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

Medidas generales: evitar olores ofensivos, comidas en pequeas cantidades y con

5.2 Casos Graves:

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

50 mg cada 8 hrs va IM. o Antiemtico y antivertiginoso.

Iniciar 16 mg va oral c/da

Estabilizador de la membrana del Sistema Clase B*.

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

FLUJOGRAMA DE MANEJO EN HIPEREMESIS GRAVIDICA

VIGILAR PESO Y CETONAS URINARIAS EN FORMA

PESO ESTABLE, CETONAS

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EIP)

3.2 FACTORES DE RIESGO (paciente con alto riesgo de ectpico):

GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTTRICAS DEL TERCER NIVEL

4.1.1 Implantacin tubrica (98%)