Tratamiento de la hernia discal

Toms Fernndez Gonzlez

CENTRO MEDICO VETERINARIO
Calle de las Delicias, 35
28045 MADRID

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Hoy da todava existe una gran controversia en lo que se refiere al tratamiento

20

enfermedad discal intervertebral. Segn Kornegay,

de la

se han hecho pocos estudios que contrasten

resultados entre tratamiento mdico (conservador) y quirrgico, aunque en la actualidad exista una
tendencia creciente de los especialistas a recomendar ciruga en esta enfermedad del perro.

Tratamiento conservador
Para Scavelli y Schoen,24 las ventajas de un tratamiento no-quirrgico son, bsicamente, un
costo econmico reducido, poco tiempo empleado en la evaluacin del problema, y ausencia de
riesgo en la anestesia o en la propia ciruga. Para estos mismos autores, las desventajas incluiran
complicaciones relativas al uso de drogas, fallo del tratamiento, y recurrencia de los signos clnicos
durante o despus de la terapia conservadora.24
Segn Lecouteur y Child,21 la indicacin de tratamiento no-quirrgico (mdico o conservador)
sera para aquellos animales que aparentemente slo manifestasen dolor, o tuviesen un ligero dficit
neurolgico, sin afectar a su carcter ambulatorio, y adems no hubiesen tenido previamente signos
clnicos asociados con la enfermedad discal intervertebral. Walker y Betts37 aaden a este grupo,
aquellos animales (generalmente con una afeccin toracolumbar) que no han tenido respuesta al
estmulo de dolor profundo durante un intervalo mayor de 48 horas. Para Kornegay,19,20 deberan
recibir tratamiento conservador todos los perros pertenecientes a razas condrodistrficas, que se
incluyesen dentro de los grupos 1 y 2 de su clasificacin, es decir, todos aquellos que cursasen con
un episodio inicial de hiperestesia espinal, con o sin paresis ligera. En estos casos, slo debera ser
considerada la ciruga cuando la hiperestesia persistiese despus de dos semanas de tratamiento, o
cuando hubiese episodios recurrentes.19,20
El principio en el que se ha de basar el tratamiento conservador o mdico, debe ser segn
Walker y Betts,37 el confinamiento estricto del animal durante un periodo de siete a catorce das (diez
a catorce, segn Seim27). Para Lecouteur y Child21 este periodo de tiempo ha de ser al menos de dos
semanas, durante las cuales el perro slo debe caminar para defecar y orinar. Otros autores, como
Kornegay,20 opinan que el animal debe estar en reposo absoluto ms de quince das, y segn
Janssens,17 al menos tres semanas. Para Simpson,31 este periodo debe ser continuado por otras dos
semanas de actividad restringida, que se limitar tan slo a cortos paseos, evitando escaleras y

saltos. El objetivo del confinamiento es permitir la curacin o el "sellado" de las fisuras del anillo
fibroso, y as prevenir en lo sucesivo nuevas extrusiones.21 Por otro lado, este reposo facilitar la
resolucin de la reaccin inflamatoria causada por las pequeas cantidades del material discal
expulsado,21 que en parte ser fagocitado, aunque tambin quedar algo adherido a las estructuras
perifricas. El uso de ciertos medicamentos (fundamentalmente anti-inflamatorios y relajantes
musculares) como parte del tratamiento conservador puede ser de utilidad en algunos casos, pero no
es recomendado en otros muchos, ya que a juicio de la mayor parte de los autores, su uso puede
estimular a los animales a realizar mayor ejercicio durante el "periodo de reposo" y, como
consecuencia, aumentar el riesgo de una nueva extrusin discal.21 Tan slo en aquellos casos en los
que el dolor sea tan severo que el animal no pueda encontrar descanso en la jaula o lugar donde se
le tenga recluido, ladre, o no pueda tumbarse o comer, se pueden administrar drogas o agentes
farmacolgicos con el fin de aliviarle. Algunas de estas drogas, principalmente anti-inflamatorios
esteroideos, se usarn tambin en aquellos episodios graves, con un traumatismo medular agudo,
segn Shores et al.,30 y ser en animales en los que habitualmente tambin se practicar un
tratamiento quirrgico.
Los corticoesteroides son, sin lugar a dudas, los agentes ms usados en medicina veterinaria
para el tratamiento de la enfermedad discal intervertebral. El valor de los glucocorticoides en
pacientes que han sufrido un dao neurolgico se atribuye principalmente a su actividad antiinflamatoria.24 El edema que sufre la mdula espinal durante estos procesos, puede ser reducido por
la administracin de esteroides sistmicos, segn autores como Scavelli y Schoen,24 o De la Torre.12
La propiedad de los esteroides de estabilizacin de membrana ayuda a preservar ambos tipos, es
decir, la membrana de las clulas y la de los orgnulos celulares, especialmente los lisosomas y las
mitocondrias. La integridad de la membrana de estas ltimas permite incrementar la supervivencia
celular. Por otro lado, la estabilizacin de la membrana lisosomal es especialmente til para
minimizar la liberacin de enzimas por parte de estos orgnulos. Todo ello resulta en una reduccin
de la necrosis de la mdula espinal y de los fenmenos de autolisis. Adems, los esteroides ayudan
a reducir la concentracin de substancias como norepinefrina, prostaglandinas, serotonina y
dopamina que pueden crear un vasoespasmo generalizado e isquemia.2,24 Sin embargo, a pesar de
todos estos efectos beneficiosos, la administracin sistmica de glucocorticoides puede reportar,
segn Scavelli y Schoen,
digestivo,

24

inmunosupresin,

hipoadrenocorticismo

graves consecuencias, que incluyen complicaciones del aparato

exacerbacin

yatrognico,

anemia

del
y

dficit

neurolgico,

toxicidad

neuronal

hiperadrenocorticismo
directa.

De

todas

estas

complicaciones asociadas al uso de esteroides, las referentes al aparato digestivo suelen aparecer
las primeras, siendo las ms comunes, a juicio de Moore y Withrow,

22

las lceras y las hemorragias

gastrointestinales. Aunque estas lceras suelen producirse en el estomago, tambin se pueden dar
en el intestino delgado, principalmente en el duodeno, generando signos clnicos similares a los de la
lcera gstrica (vmitos, anorexia o melena). En estos animales se ha de suspender inmediatamente
el tratamiento con esteroides, administrando a continuacin cimetidina, protectores de mucosa
intestinal y antibiticos sistmicos. Pese a todo ello, la complicacion gastrointestinal ms grave,
referida por diferentes autores (Toombs et al.35 y Bellah1), es la ulceracin y ruptura del colon, que

cursa con vmitos, dolor abdominal, fiebre y prdida de sangre. La relacin entre la perforacin del
colon y la administracin de esteroides puede ser el resultado directo del efecto negativo que estas
drogas tienen sobre los mecanismos de defensa normales del colon. Estos animales, en los que hay
un dficit neurolgico asociado a la perforacin del colon, tienen un mal pronstico. La pancreatitis es
otra de las complicaciones que puede estar relacionada con la administracin de esteroides en una
enfermedad neurolgica. Experimentalmente, se ha demostrado que hay una relacin directa entre la
terapia con esteroides y el desarrollo de un proceso inflamatorio difuso en el pncreas que, en
ocasiones, puede ser hemorrgico. En todos los casos referidos, en los que ha existido una
pancreatitis inducida por el uso de esteroides al tratar un problema neurolgico, el agente
farmacolgico utilizado ha sido la dexametasona. El resto de las complicaciones derivadas de la
administracin de glucocorticoides, no suele ser frecuente durante el tratamiento mdico de la
enfermedad discal intervertebral, al usar dosis de esteroides relativamente bajas en periodos de
tiempo habitualmente cortos.24 La eleccin del corticoesteroide, su dosis y el tiempo de duracin del
tratamiento, variarn en funcin de las preferencias de cada autor o institucin. As, autores como
Simpson,31 establecen la diferencia, en un nivel terapetico, entre animales en reposo, que necesitan
un cierto alivio del dolor (a), y aquellos otros que presentan una paresis o parlisis de forma aguda
(b):
a/ 0,05 mg/Kg de prednisona durante dos o tres das (aunque el confinamiento dure cuatro
semanas ms).
b/ 30 mg/Kg de succinato de metilprednisolona va intravenosa, continuando la terapia de
corticoesteroides (prednisona en dosis de 0,5 a 2 mg/Kg dos veces al da) por lo menos durante
dos o tres das, dependiendo de la respuesta.
Para hacer frente a esta ltima circunstancia (paresis o parlisis de forma aguda), la mayor parte
de los autores se pronuncian en terminos parecidos. As, para el traumatismo agudo de la mdula
espinal, Shores29 recomienda sulfato o fosfato sdico de prednisolona en una dosis intravenosa
inicial de 20 mg/Kg, seguida de otra inyeccin de 10 mg/Kg tres horas ms tarde, y una tercera dosis
de otros 10 mg/Kg a las tres horas de la segunda. Despus, aplica una infusin intravenosa, en la
que administra 2 mg/Kg/hora durante 24 horas. Por otro lado, Chrisman9 opina que en aquellos casos
donde se produzca una parlisis aguda, debe realizarse una descompresin quirrgica de
emergencia en menos de 24 horas. Pero adems, al animal se le administraran 30 mg/Kg de
succinato sdico de metilprednisolona (tal y como propone Simpson), que seran reducidos
posteriormente a 15 mg/Kg. Esta misma autora propone dosis ms moderadas en casos menos
agudos que cursen con ataxia y paresis, y si la descompresin quirrgica no se realiza: 1 mg/Kg
durante 3 5 dias, al cabo de los cuales se reducira la dosis a 0,25 mg/Kg, que se administrara
durante el mismo periodo de tiempo, y ms tarde en das alternos.
Otros medicamentos, como los anti-inflamatorios no-esteroideos (aspirina y fenilbutazona), son
propuestos excepcionalmente por algn autor como alternativa teraputica a los glucocorticoides.

24

Sin embargo, al provocar tambin complicaciones relativas al aparato digestivo, similares a las que
causan los esteroides (nuseas, vmitos y, eventualmente, lcera gastroduodenal), y sin conseguir
por el contrario tantos efectos beneficiosos como los anteriores, la mayor parte de los autores no

aconsejan su uso, considerndolos adems totalmente contraindicados en aquellos casos en los que
exista tambin la posibilidad de realizar tratamiento quirrgico. Esto ltimo se debe a la influencia de
estas substancias sobre la agregacin plaquetaria, lo que repercutira en el animal alterando su
coagulacin sangunea, pudiendo empeorar con ello el cuadro neurolgico y dificultando el acto
operatorio.17,24
Los relajantes musculares estn tambin recomendados por muchos autores, en el tratamiento
de la enfermedad discal intervertebral. Estos medicamentos son especialmente tiles para reducir el
gran espasmo muscular que esta patologa suele producir, sobre todo en el rea cervical.24 El
metilcarbamol y el diazepam son los productos ms usados en la prctica veterinaria. El primero de
ellos alivia al paciente, al actuar como un depresor del sistema nervioso central, pero no tiene accin
directa sobre la musculatura estriada, placa neuromuscular o nervios perifricos. El diazepam, sin
embargo, acta incrementando la actividad de los inhibidores de neurotransmisores en el sistema
nervioso central, generando depresin e incluso ataxia, aunque en algunos casos, y de forma
paradjica, puede causar excitacin y ansiedad, lo que obligara a suspender el tratamiento
inmediatamente.24
Otros agentes farmacolgicos han sido evaluados, e incluso recomendados por algunos autores,
cuando existe un traumatismo medular agudo. Algunas de estas substancias son dimetilsulfxido
(DMSO), naloxona, superxido dismutasa, antagonistas del calcio y barbitricos.30 Los aspectos
teraputicos de estos frmacos, y de algunos otros como los diurticos (manitol), son estudiados en
un trabajo de Janssens,16 que defiende principalmente el uso de la naloxona y el DMSO, junto a los
corticoesteroides (metilprednisolona). De estos estudios, y de los de Berg y Rucker,2 se deduce el
efecto beneficioso de substancias como la naloxona que, segn estos ltimos autores, inhibe la cada
de la presin arterial sistmica y de la presin del lquido cefalorraqudeo. Adems, esta droga acta
eliminando radicales libres e inhibiendo la peroxidacin de lpidos. El DMSO, segn el trabajo de
Janssens,16 es un frmaco diurtico, inhibidor de la fosfodiesterasa, y un eliminador de radicales
libres. Protege la membrana celular, y , por tanto, el axn y la vaina de mielina. Por todo ello, el
DMSO produce resultados satisfactorios por s solo, a juicio de Berg y Rucker,2 y en combinacin con
oxgeno hiperbrico, segn De la Torre.12 Los diurticos osmticos, como el manitol, no tienen ningn
efecto sobre el edema local de la mdula (Berg y Rucker2) y, adems, para algunos autores como
30

Shores et al.,

pueden contribuir a incrementar la hemorragia en la substancia gris, por lo que no son

recomendados, ya que empeoraran el cuadro neurolgico. Otros agentes, en los que todava se
trabaja experimentalmente, como la superxido dismutasa o los antagonistas del calcio, prometen
buenos resultados para su uso clnico.

Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico se realizara, a juicio de la mayor parte de los autores, cuando el dficit
neurolgico fuese grave y existiese una alteracin funcional en el animal, con un importante grado de
paresis o parlisis, pero conservando la sensibilidad al dolor profundo; cuando se produjesen
episodios repetidos de paresis con buena o mala respuesta inicial al uso de corticoides, o bien

cuando an siendo el dolor el nico signo clnico, no hubiese buena respuesta al tratamiento mdico
o se repitiesen los episodios.3 Para Kornegay20 y Trotter,36 tambin se podra justificar el tratamiento
quirrgico en aquellos perros parapljicos que hubiesen perdido la sensibilidad al dolor profundo,
siempre y cuando se practicase la ciruga lo ms rpidamente posible, tras la aparicin de signos
clnicos.
Segn Bitetto y Brown,4 la seleccin del acceso quirrgico ms adecuado para cada caso, se ha
de hacer en base a cuatro criterios: la localizacin de la lesin, la estabilidad, la anatoma de la
regin, y el "status" neurolgico del paciente.
La localizacin de la lesin es probablemente el ms importante de estos criterios. El material
discal habitualmente se localiza ventral a la mdula espinal, pero tambin puede estar
predominantemente en el lado izquierdo o derecho. En algunos casos, puede localizarse casi por
completo en el foramen intervertebral, o incluso dorsal a la mdula espinal. Todas estas posibilidades
obligan a realizar un diagnstico impecable que permita determinar con precisin el lugar exacto del
material discal, y as poder realizar el acceso quirrgico ms adecuado con una mnima diseccin de
tejidos blandos y hueso. Y la mejor "herramienta" de trabajo para poder llegar a realizar este
diagnstico ser la mielografa.
La estabilidad de la columna vertebral es esencial para que la funcin de la mdula espinal
vuelva a la normalidad. El riesgo de inestabilidad puede existir en aquellos pacientes que ya sufrieron
una intervencin previa en algn rea de la columna, aunque este tipo de pacientes, con historia de
ciruga discal anterior, constituya una minora. Sin embargo, y a pesar de que las laminectomas
adyacentes pueden ser bien toleradas en la mayor parte de los casos, el cirujano debe localizar bien
la lesin para tratar de hacer el acceso ms directo al canal vertebral, evitando tambin eliminar
excesiva cantidad de hueso y creando en el mismo, la "ventana" ms pequea posible que permita
extraer el material discal herniado.
La anatoma regional limita tanto los accesos quirrgicos cervicales como los toracolumbares. De
tal manera, que en la regin cervical un acceso lateral no se puede usar porque implicara la
diseccin de una gran cantidad de tejidos blandos, para obtener a cambio una visualizacin y un
acceso del canal vertebral muy limitados. Asimismo, un acceso ventral a la regin toracolumbar no es
tampoco practicable debido a la pobre exposicin que se puede conseguir de la mdula espinal, y a
la proximidad de las grandes estructuras vasculares en el campo operatorio.
El "status" neurolgico del paciente determina principalmente el pronstico del animal, ya que
mientras est preservada en l la sensacin de dolor distal a la lesin, cabe esperar una
recuperacin satisfactoria tras la descompresin y extraccin del material discal.

Accesos quirrgicos cervicales

Acceso ventral

La principal indicacin para este "abordaje" quirrgico de la regin cervical es la extraccin del
material discal, cuando ste se localiza en una posicin ventral o ventrolateral en el canal

vertebral.4,23,26,34,37 La posicin del paciente es de vital importancia para el xito de la ciruga. Por ello
el animal debe colocarse con gran precisin en decbito dorsal, y permanecer as hasta el final de la
operacin. Para mantenerlo en esta posicin, se sujeta la cabeza con cinta adhesiva, y para
mantener esta regin de la columna en posicin neutral (nunca en flexin o excesiva extensin) se
"almohadilla" convenientemente el aspecto dorsal del rea cervical4. El acceso comienza con una
incisin que va desde la laringe hasta el manubrio del esternn. Se separan el esternomastoideo y el
esternohioideo, exponiendo la trquea, el esfago y la cartida. Estas estructuras son retradas
cuidadosamente hacia la izquierda para evitar perforaciones accidentales o laceraciones del nervio
recurrente.28 A continuacin, disecando la fascia profunda cervical se accede a los msculos longus
colli, lo que permite la palpacin de los procesos ventrales de las vrtebras. Para identificar el
espacio intervertebral que se busca, se pueden usar dos mtodos. El primero de ellos consiste en la
palpacin de las alas del atlas con los dedos pulgar y mediano. A continuacin se coloca el dedo
ndice sobre la lnea media imaginaria que une las alas del atlas. Entonces, el dedo se mueve
cranealmente, con suavidad, sobre el resto de la prominencia ventral de la primera vrtebra cervical
(corresponde al espacio que hay entre la primera y segunda vrtebra cervical). La siguiente
prominencia ventral, caudal a las alas, ser el espacio intervertebral existente entre la segunda y la
tercera de las vrtebras cervicales. El resto de los espacios se contar a continuacin de la misma
forma. El segundo mtodo consiste en palpar los largos procesos transversos de la sexta vrtebra
cervical, que se tomarn como referencia para contar en sentido craneal desde el espacio que existe
entre la quinta y la sexta vrtebra. Una vez identificado el espacio que perseguimos, los vientres
musculares del longus colli son separados longitudinalmente, a lo largo de la lnea media sobre el
espacio afectado. Para ello se utilizan unos retractores mecnicos del tipo Gelpi o Adson. A partir de
ese momento, segn Bitetto y Brown,4 la hemostasia es fundamental, por lo que se aconseja usar
electrocoagulacin bipolar. A continuacin, empleando un motor neumtico o elctrico de alta
velocidad, se fresa el hueso, creando una "ventana" rectangular o slot32 en el espacio intervertebral
(que se contina dorsalmente al canal espinal). Durante este proceso es necesario irrigar
frecuentemente con solucin salina, para evitar quemar el hueso y permitir que el calor se disipe. Las
dimensiones de la "ventana" no deberan exceder de un tercio de la anchura de un cuerpo vertebral
ni de la mitad de la longitud del mismo. Las hemorragias del hueso "esponjoso" durante el fresado se
contendrn usando esponjas de gelatina absorbente (Gelfoam), o pequeas cantidades de cera de
hueso4,5,32.
El objetivo que se persigue con este "abordaje" es, en definitiva, conseguir obtener una pequea
abertura rectangular, con la que poder acceder hasta el canal vertebral y que nos permita extraer el
material discal herniado.

4,37

La ventaja de este procedimiento quirrgico es fundamentalmente la

necesidad de una mnima diseccin de tejidos blandos y hueso, lo que disminuye el trauma
postoperatorio y permite al animal volver a la actividad normal con rapidez.

Entre las desventajas, podemos destacar el acceso limitado al canal vertebral, por lo que si el
material "extruido" est localizado lateral a la lnea media, no podremos obtener una descompresin
completa, salvo que creemos una "ventana" suficientemente ancha que nos permita su extraccin, y
esto no siempre es posible.4 Otra desventaja sera la gran hemorragia potencial que durante este

"abordaje" se puede producir,4,32,37 debido al laceramiento accidental de los senos vertebrales. Esta
circunstancia se da con cierta facilidad cuando el material discal envuelve a estos senos, creando
adherencias a los mismos, al periostio, al anillo dorsal, o al ligamento longitudinal dorsal.4 Por ltimo,
Bitetto y Brown4 citan como desventaja, tambin, los pocos puntos de referencia que el cirujano tiene
durante este acceso quirrgico.

Acceso dorsal

El acceso cervical dorsal est indicado siempre que se den las condiciones que obliguen a
realizar una gran exposicin del canal vertebral.4,13,23 Estas condiciones se dan, fundamentalmente,
cuando el material discal se localiza lateralmente o en el foramen intervertebral, circunstancia que lo
hace inaccesible mediante un acceso ventral.
El animal se coloca en decbito ventral. Se "almohadilla" adecuadamente la regin cervical
ventral, con el fin de mantener este rea de la columna en posicin neutral.4,23 A continuacin, se fija
con cinta adhesiva la cabeza y la regin craneal del trax para asegurar al paciente sobre la mesa.
La incisin de la piel comienza en la protuberancia occipital y contina a lo largo de la lnea media de
la espina dorsal hasta la primera o segunda vrtebra torcica. La aponeurosis muscular es dividida y
retrada junto con los msculos dorsolaterales cervicales, para exponer el ligamento nucal, que es
separado a su vez de los msculos rectus capitis, espinalis et semiespinalis, y multifidus. Con un
periostotomo, los msculos son disecados de las vrtebras y retrados mediante separadores
estticos (Adson, Beckman-Adson, Weitlaner, Frazier, Zimmer, Warsaw, IN). Al elevar la musculatura
y separarla de las facetas articulares, se pueden producir hemorragias importantes que provienen de
ramas de la arteria vertebral, lo que obliga a efectuar una buena hemostasia. Un vez realizada sta,
comienzan a eliminarse los correspondientes "procesos" seos. El interespacio adecuado es
identificado usando como puntos de referencia la "espina" dorsal del axis y la apfisis espinosa de la
primera vrtebra torcica. Con un motor de alta velocidad se puede fresar parte de la lmina y si
fuese necesario las facetas articulares del lado afectado, preservndose las apfisis espinosas
(hemilaminectoma y facetectoma) o, por el contrario, se pueden eliminar estas ltimas de las
vrtebras adyacentes y toda la lmina dorsal, practicando entonces una laminectoma, que no
incluira nunca las facetas articulares, ya que se creara excesiva inestabilidad.

Una de las desventajas de este "abordaje" dorsal es la extensa diseccin de tejidos blandos y
hueso que hay que realizar, incrementando con ello el tiempo de la operacin y haciendo ms lenta
la recuperacin funcional del animal. Por otro lado, este acceso obliga al cirujano a trabajar en un
campo quirrgico profundo, lo que dificulta la visualizacin, haciendo ms complicada la diseccin.

Accesos quirrgicos toracolumbares

Accesos dorsales

Las indicaciones para el "abordaje" dorsal de la columna toracolumbar incluyen la extraccin del
material discal herniado, mediante una laminectoma dorsal, una hemilaminectoma, o una
foraminotoma.4,23,34,37
El perro se coloca en posicin de decbito ventral. Para estabilizar al paciente se colocan toallas
quirrgicas o sacos de tierra, a cada uno de los lados. Tambin se "almohadilla" la regin inguinal y
la regin ventral cervical, y finalmente se sujeta al animal a la mesa mediante cinta adhesiva (craneal
y caudal a la zona rasurada). El acto quirrgico comienza realizando una incisin en la piel en el rea
dorsal, sobre la lnea media o justamente lateral a la lnea media (alrededor de medio centmetro). La
longitud de la incisin puede variar, pero en general debera abarcar dos apfisis espinosas
craneales y dos caudales al interespacio afectado. Tras la piel, se incide la grasa y la fascia
lumbodorsal. A continuacin se corta longitudinalmente el ligamento supraespinoso, en torno al
extremo de cada uno de los procesos espinosos y entre cada uno de ellos. Al menos que se desee
realizar una laminectoma dorsal, slo ser necesario separar la musculatura epaxial del lado en el
que se vaya a efectuar el acceso al canal. Con un periostotomo se separan los msculos espinalis et
semiespinalis y longissimus, de las apfisis espinosas y de la lmina. Seguidamente, a la altura de la
faceta articular se corta la insercin del msculo multifidus lumborum. La separacin o elevacin del
msculo multifidus del interespacio afectado, y de los interespacios craneal y caudal al mismo, suele
ser suficiente para obtener una exposicin adecuada. A partir de este momento el cirujano tiene que
optar por realizar uno de los tres procedimientos, que le van a permitir tener acceso al canal
vertebral.4
Laminectoma dorsal: La separacin muscular se realiza bilateralmente. Con un osteotomo
articulado se eliminan las apfisis espinosas de las dos vrtebras adyacentes al interespacio
afectado,4,36 as como las facetas articulares correspondientes.4 A continuacin, con un motor de alta
velocidad se fresa la lmina craneal y caudal a dicho interespacio para, de esta forma, entrar en el
canal vertebral y lograr una buena exposicin de la mdula espinal. Si seguidamente se desea
extraer el material discal, es necesario eliminar con un osteotomo articulado, suficientemente
acodado, cantidades variables del aspecto dorsal de los pedculos adyacentes al interespacio
afectado, con el fin de que la extraccin se realice con la mnima manipulacin de la mdula espinal.
Una vez terminada esta fase de la intervencin, se procede a colocar un injerto de grasa sobre la
3,4

duramadre para prevenir la formacin de una escara postquirrgica tras la laminectoma.

La principal ventaja de este procedimiento es que la exposicin obtenida permite una mejor
visualizacin de las estructuras del canal vertebral. El cirujano puede extraer el material discal con la
garanta de producir el mnimo trauma yatrognico en la mdula espinal, y evitar tambin
hemorragias que suceden como consecuencia de lacerar los senos vertebrales. Por todo ello, una
laminectoma dorsal permite una mejor evaluacin de la integridad de la mdula espinal, que incluye,

si fuera necesario, una durotoma para poder emitir un pronstico, sobre todo, en aquellos casos en
los que existe una disfuncin severa.4
Las desventajas de este procedimiento incluyen una importante alteracin de la integridad
mecnica de la columna lumbar (puede originar inestabilidad), un resultado esttico peor que con
otros procedimientos, difcil acceso al rea ventral de la mdula al obtenerse una exposicin dorsal
de la misma, un postoperatorio ms difcil (al ser ms traumtica la ciruga), una recuperacin
funcional del animal ms lenta que con otros procedimientos menos agresivos y la posible formacin
de una escara fibrosa tras la laminectoma.4,36
Hemilaminectoma: Tras la separacin unilateral de la musculatura, se eliminan, con un
osteotomo articulado, las facetas articulares del lado afectado.4,25,37 A continuacin, se fresa la lmina
dorsal y las porciones restantes de los pedculos o bien, como propone Swaim,33 en perros de
pequeo tamao, estas reas seas tambin se pueden eliminar mediante una pequea pinza gubia
(fig. 3). La exposicin del canal vertebral va a depender de la "ventana" que se cree, aunque sta,
normalmente se extender desde los aspectos craneal y caudal de las facetas articulares del sitio
correspondiente al interespacio afectado. Seguidamente, se extrae el material discal con mucho
cuidado, evitando, segn Swaim,33 una manipulacin excesiva de la mdula espinal.
Antes de cerrar, Bitetto y Brown4 proponen colocar una pieza del tamao adecuado de Gelfoam
(o grasa), para rellenar el defecto realizado en el hueso, cubriendo as la mdula espinal.
Las ventajas de este procedimiento son muy numerosas, y entre otras cabe mencionar un mejor
postoperatorio al ser menos traumtico el procedimiento, la ausencia absoluta de inestabilidad,
mejores resultados desde el punto de vista esttico (no se produce depresin alguna al no eliminar
las apfisis espinosas) y, por ltimo, no parece posible la formacin de una escara fibrosa tras la
ciruga.4,15
Entre las desventajas figuran la necesidad de saber con certeza hacia que lado se ha producido
la extrusin del material discal (si el cirujano se equivoca de lado tendr que realizar una
hemilaminectoma bilateral, o incluso si sta ltima fracasa, una laminectoma dorsal), al ser la
"ventana" ms pequea que con el procedimiento anterior es ms difcil visualizar las estructuras
nerviosas4,15 y, finalmente, segn Bitetto y Brown,4 no es posible emitir un pronstico basndose en
una durotoma, aunque respecto a esto ltimo, autores como Swaim33 y Cook10 no comparten la
misma opinin.
Foraminotoma: Esta tcnica est indicada cuando el material discal est localizado en una
posicin lateral.

4,6

En estos casos, la situacin del paciente puede ser modificada ligeramente

(rotacin de 45 sobre su eje) para ayudar al cirujano a realizar con ms facilidad la "diseccin" sea.
Tras la elevacin unilateral de la musculatura epaxial, se localiza el proceso accesorio, y con unas
pequeas pinzas gubias se corta. A continuacin, con un motor de alta velocidad, se fresan las
porciones del pedculo, craneal y caudal al foramen intervertebral, que se ampla de esta manera,
para que el material discal pueda ser visualizado y extrado. Durante el procedimiento, se ha de tener
cuidado de no daar las facetas articulares, situadas justamente en el aspecto dorsal del foramen
intervertebral. Antes de cerrar, varios autores aconsejan la colocacin de Gelfoam en el defecto
seo, cubriendo la mdula espinal, otros simplemente grasa subcutnea.4

Las ventajas de este procedimiento son especialmente dos: la primera es que el acceso implica
una mnima diseccin sea, y la segunda es la disminucin potencial de los efectos yatrognicos
derivados de la manipulacin de la mdula espinal, al ser sta menor. Adems, al igual que con la
hemilaminectoma, no hay desestabilizacin, el resultado esttico es bueno y no hay posibilidad de
formacin de escara como en la laminectoma.4
La principal desventaja de este acceso es la exposicin tan limitada, lo que obliga a una
localizacin de la lesin muy precisa. Sin embargo, la foraminotoma puede ser transformada en una
tcnica ms agresiva si la ciruga lo justifica.4

Acceso dorsolateral

La indicacin para este acceso a la columna toracolumbar es la fenestracin de los discos

intervertebrales desde T-10 a L-5.4,11,23 Sin embargo, los espacios T9-T10 y L5-L6 quedaran
excluidos, y requeririn un acceso ventral,8,15,18 similar al que proponen algunos autores7 en medicina
humana. Para desarrollar esta tcnica (acceso dorsolateral), se ha de colocar al perro de forma
similar a la ya descrita para el acceso dorsal. La incisin en la piel se realiza justamente lateral a la
lnea media, comenzando sobre la octava vrtebra torcica y continuando hasta la sptima vrtebra
lumbar. La grasa subcutnea es separada de la fascia profunda del tronco a una distancia de 1,5 cm
de las apfisis espinosas, exponiendo de esta forma, cranealmente, los msculos espinalis et
semiespinalis, y, caudalmente, la capa superficial de la fascia externa profunda. Esta ltima es
incidida lateralmente a medio centmetro de las pofisis espinosas desde el rea media lumbar hasta
la sptima vrtebra lumbar. A continuacin se separan los msculos multifidus y longissimus,
disecndolos del septum intermuscular en direccin caudo-craneal. Con la diseccin se profundiza
hasta llegar a visualizar las uniones de los tendones de los msculos longissimus a los procesos
accesorios. Estos tendones servirn de puntos de referencia para localizar los espacios
intervertebrales, que se encontrarn en situacin caudo-ventral respecto a los primeros. Para realizar
la fenestracin se han de proteger, con un pequeo retractor, las ramas dorsales de los nervios
espinales que emergen justamente ventrales a los tendones.4
Esta

tcnica

puede

reportar

complicaciones,

tales

como

neumotrax

lesiones

neuromusculares. Sin embargo tiene algunas ventajas, como el tiempo quirrgico, que es
aproximadamente la mitad del que se emplea en los accesos dorsales, o el hecho de ser una tcnica
menos traumtica y con menos hemorragias.

Aparte de las complicaciones, la desventaja principal de este acceso es la exposicin

inadecuada para poder entrar en el canal vertebral, bien mediante una hemilaminectoma o una
laminectoma dorsal, por lo que no puede ser recomendado este acceso para su uso en pacientes
que sufran de una mielopata compresiva debido a una herniacin de material discal. Por ello,
14

autores como Fingeroth

hablan del uso profilctico de la fenestracin, en el sentido de prevenir

futuros episodios de la enfermedad discal, ms que de un procedimiento definitivo para el tratamiento

del prolapso o extrusin del disco.

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