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Entrevistador:
Fecha:
Edad:
Ocupacin: _
Estado civil:
Religin: _
Telf.:
Nombre de la Madre
Telf.:
Hermanos:
Edades:
Centro de estudio:
Grado:
Lugar de habitacin:
Procedencia:
Telfonos:
Email:
Recomendado por:
Tipo:
Fecha:
Tipo:
Fecha:
Tipo:
Fecha:
Tipo:
Auto-descripcin de la personalidad
Cmo describira su personalidad?
1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico:
Distcico
Por qu?
Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)
Post-natalidad
Estatura al nacer:
Estatura al nacer
Peso:
Permetro ceflico:
Torcico:
Llor:
Reflejos:
3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qu edad camin:
Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos.
Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin en la infancia:
Solo madre:
6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:
Amigos imaginarios:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Integracin con los compaeros:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Relacin con los dems:
Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:
Ambos:
V. GENOGRAMA
Movimiento de ojos
Sonrisa
SI
NO
CABEZA
-
Manos temblorosas
DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA
II- Paralingstica
NIVEL Y TONO DE VOZ
-
Cambios de tono
FLUIDEZ DE EXPRESIN
Gimotea o balbucea
Silencio
III- Proxemia
DISTANCIA
Se aleja
Se acerca
POSICIN EN EL DESPACHO
SI
NO
V- Tiempo
-
VII.
1. Sumario Diagnstico:
SIGNOS Y
PATOLOGAS
SNTOMAS
SNTOMAS
TRASTORNOS
NIVEL DE
AFECCIN
(Leve,
Moderado,
Grave)
Aproximacin
diagnstica