SHOCK SPTICO

Abril 2016

Dr. Marcos Balsemao

Asistente ctedra de medicina intensiva

Importancia del tema

Es una causa de ingreso frecuente a la UCI y
una de las principales causas de mortalidad en
la misma
Es una emergencia clnica

Objetivos

Definiciones de sepsis y shock sptico

Objetivos teraputicos
Tratamiento del shock sptico

Sepsis definicin
Disfuncin orgnica con riesgo vital causada por una
respuesta desregulada del husped a un infeccin.
nfasis:
-respuesta no homeosttica del husped
-riesgo vital
-necesidad de respuesta urgente
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.
2016;315(8):801-810

Sepsis definicin

Criterios clnicos:
-Infeccin ms ascenso de SOFA de 2 puntos
-Infeccin mas 2 de 3 elementos de qSOFA

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.

2016;315(8):801-810

Sepsis definicin
SOFA

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.

2016;315(8):801-810

Sepsis definicin
qSOFA

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.

2016;315(8):801-810

Shock sptico: definicin

El shock es una insuficiencia

circulatoria asociada a una inadecuada
perfusin tisular con riesgo vital.
Septic Shock Advances in Diagnosis and Treatment
ChristopherW. Seymour,MD, MSc; Matthew R. Rosengart, MD, MP,
JAMA August 18, 2015 Volume 314, Number 7 (

Shock sptico definicin

Nueva definicin 2016
Subconjunto de la sepsis en el cual las
anormalidades circulatorias y el metabolismo
celular son sustancialmente profundas para
aumentar la mortalidad
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.
2016;315(8):801-810

Shock sptico: definicin

Nueva definicin 2016
Sepsis ms hipotensin (PAM < a 65mmhg)
mantenida luego de adecuada resucitacin con
fluidos o requerimiento de vasopresores para
mantener PAM > a 65mmhg e hiperlactatemia
mayor a 2mmol/l
Cuando no se cuenta con medicin de lactato el diagnstico se realiza mediante
la asociacin de hipotensin y otros criterios de hipoperfusin como x ej.
relleno capilar lento
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, JAMA.
2016;315(8):801-810

Sepsis /shock sptico

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock,

JAMA. 2016;315(8):801-810

SHOCK
DO2 = GC x CaO2
Gasto Cardaco = VES x Fc
CaO2 = 1.34 x Hb x (SaO2/100) + (0.003 x PaO2)

VO2 = GC x [CaO2 - CvO2 ]

Shock septico
OBJETIVO TERAPEUTICO

Restaurar perfusin tisular

Como valorar la perfusin tisular?
Cules son los objetivos apropiados para
mejorar la perfusin tisular?

Objetivos teraputicos
Macrohemodinamia
-PAM
-PVC,PCP, variables dinmicas
(Delta PP, VVS), elevacin
pasiva de MMI
-Gasto cardaco
- Parmetros clnicos (relleno
capilar, diuresis, conciencia)

Microhemodinamia y/o
perfusin tisular
-Lactato, Svo, SvcO2,
Gap CO2
-Tonometria gastrica
-Capnografia sublingual
-Videomicroscopia (OPS,
SDF)
-NIRS ( espectroscopia de
luz en el espectro cercano al
infrarrojo)

Presin arterial
Hipotensin: PAS < a 90 mmhg o PAM < a 65
mmhg o descenso de 40mmhg de PA basal.

Cual es el objetivo teraputico?

Existe un objetivo teraputico ptimo?

Objetivos teraputicos
Presin arterial

Objetivos teraputicos
Presin arterial

2 grupos con objetivos PAM 65-70mmhg y PAM

80-85mmhg

Objetivos teraputicos
RESULTADOS

Pierre Asfar, M.D., Ph.D., for the SEPSISPAM Investigators,

N Engl J Med 2014;370:1583-93.

Objetivos teraputicos
Presin arterial
El objetivo teraputico de mantener una PAM entre 6570mmhg es el ms razonable
Mantener una PAM de 80-85 mmhg no tiene impacto en
mortalidad tanto a los 28 como 90 das, ni en requerimientos
de fluidos, BH.
En pacientes previamente hipertensos el objetivo de PAM 6570 se asoci a mayor requerimiento de TRR

Pierre Asfar, M.D., Ph.D., for the SEPSISPAM Investigators,

N Engl J Med 2014;370:1583-93.

Objetivos terapeuticos
PVC

8-12 mmhg en no ventilados y 12-15mmhg en ventilados

EVIDENCIA?

La PVC no predice adecuadamente la respuesta a la

infusin de fluidos

Objetivo teraputico
Presin de oclusin de arteria pulmonar
Al igual que la PVC proporciona una medida esttica

La PVC y la POAP son pobres predictores de respuesta infusin de

fluidos y no pueden diferenciar adecuadamente a respondedores
de no respondedores

Objetivo teraputico
Presin de oclusin de arteria pulmonar

P
O
A
P

GC

POAP

Objetivos teraputicos
Variables dinmicas : Delta PP, VVS

Las variables dinmicas han

demostrado predecir
adecuadamente la respuesta
a la administracin de fludos
VPP % = 100x (PP max-PPmin) /
(PPmax+PPmin/2)

Punto de corte Delta PP 13%

Limitaciones: ventilacin espontnea,
arritmias, VC mmenores a 8ml/kg
Michard F, Teboul JL. Using heart-lung interactions to
assess fluid responsiveness during mechanical ventilation.
Crit Care. 2000;4:2829

Elevacin pasiva de
MMI

Maniobra no invasiva para valorar respuesta a fludos

(autotransfusin)
Elevacin a 45 de MMII partiendo de posicin semisentado
(entre 300 y 500cc de volumen)
Se considera que responder a fludos con aumento de GC
de mas de 10%
No valorar contra aumento de PA, se puede usar en
pacientes con arritmias

Objetivos terapeuticos
Saturaciones venosas de oxigeno (central y mixta)
Saturacion venosa mixta (SvO2) >65%, venosa central (SvcO2) >70%
La SvO2/SvcO2 es un reflejo de la realcion DO2/VO2

SvcO2 < a 70% nos deben alertar sobre hipoxia tirular o perfusion inadecuada
SvcO2 < 70 % en primeras 48Hs variable independiente asociada a mayor
mortalidad. Varpula M. et. al. Intensive Care Med (2005) 31:10661071

Un valor normal no asegura perfusin adecuada dado que es un parmetro

global y no valora dficit local de perfusin

Objetivos terapeuticos
Diferencia arteriovenosa de CO2 (delta CO2)
Delta CO2= CO2art-CO2ven

Objetivo

Delta CO2 < 6

Delta CO2>6

PAM

79 + 14

68 + 10

Indice Cardiaco

4,4 + 1,6

2,7 + 0,6

Lactato

5,6 + 3,6

7,5 + 3,7

SvcO2

78 + 5

75 + 5

menor a 6mmHg
El uso del delta CO2 es util
para identificar a pacientes
que aunque presenten una
SvcO2 > a 70% se mantienen
inadecuadamente
reanimados

Objetivos terapeuticos
LACTATO

La determinacin de lactato es til para estratificar el riesgo

en los pacientes
Su elevacin indica muy probablemente disoxia tisular y
deben adoptarse medidas dirigidas a restaurar perfusin
tisular y oxigenacin tisular.
Importa no solo el valor absoluto sino tambien su
aclaramiento.
NO ES UN OBJETIVO TERAPUTICO EN S MISMO

Objetivos terapeuticos
LACTATO

Valor del clearence de

lactato

H. Bryant Nguyen, MD, MS; Emanuel P. Rivers, MD et al. Crit Care Med 2004
Vol. 32, No. 8

Objetivos terapeuticos
LACTATO

SEGN LA EVIDENCIA
ACTUAL.Objetivos teraputicos.
La reanimacin hemodinmica debera pasar por la rpida
restauracin de la presin de perfusin tisular busando
alcanzar una PAM 65-70mmhg
Seguir el proceso de reanimacin segn las variables
fisiolgicas y metablicas utiles para detectar disoxia
tisular.

Restaurar valores fisiolgicos de SvO2/SvcO2(>65-70%),

Delta CO2(<6mmhg), correccin de hiperlactatemia.

Como y con qu alcanzar los

objetivos teraputicos?

Fludos
Cristaloides denominados balanceados (ej. Ringer
lactato) son preferibles a no balanceadas (Solucin
salina al 0,9%)
El uso de solucin salina al 0,9% se asocia a mayor
incidencia de injuria renal y acidosis hiperclormica.
Sin diferencia en mortalidad.
Escasos estudios, EVIDENCIA DBIL
Early Management of Severe Sepsis Concepts and Controversies
Paul E. Marik , MD, CHEST 2014; 145 ( 6 ): 1407 1418

Fludos

Fludos
Albmina
HES/ gelatinas

CONTROVERSIAL:
Anlisis post hoc muestran mejores
resultados con albmina en sepsis
(SAFE) y shock sptico (ALBIOS)
aunque costos y disponibilidad
acotan su uso e indicacin.

Inotrpicos y vasopresores

Aunque sin diferencias en la mortalidad a los 28 das, el uso de dopamina se

asoci a mayor incidencia de complicaciones como arritmias por lo que la
NORADRENALINA es el vasopresor de primera lnea en shock sptico
Adrenalina es el vasopresor de segunda lnea.
Vasopresina, terlipresina ?

Early Management of Severe Sepsis Concepts and Controversies

Paul E. Marik , MD, CHEST 2014; 145 ( 6 ): 1407 1418

Inotrpicos y vasopresores
El uso de inotrpicos se limita a pacientes
con disfuncin sistlica con FEVI < a 50% y/0
IC < a 2 L/min/m2 (eleccin dobutamina)

Hemoderivados
La transfusin con glbulos rojos se debe considerar en
pacientes con Hb < a 7 g/dl dado que la transfusin de glbulos
rojos se asocia a mayor incidencia de complicaciones infecciosas
y disfuncin orgnica.
Marik PE , Corwin HL .
Effi cacy of red blood cell transfusionin the critically ill:
a systematic review of the literature . CritCare Med . 2008 ; 36 ( 9 ): 2667 - 2674

Corticoides
Su uso se asocia a menor requerimientos de vasopresores, menor
duracin del shock y menor mortalidad. Se sugiere uso en shock
sptico a dosis de 50mg c/6hs por 3 o ms das
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating sepsis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD002243. DOI: 10.1002/14651858.CD002243.pub3