HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

C.A.P Medicina Humana UANCV

I.

Cama:

ANAMNESIS

1 Ficha de Identificacin:

Nombre:
Documento de identidad:
Edad:

Fecha de Nacimiento:

Aos:

Meses:

Das:

Sexo:

Escolaridad:

Origen:

Nombre de la Madre:

Ocupacin:

Nombre del Padre:

Ocupacin:

Direccin:

Telfono:

Informante:

Confiabilidad:

2 Historia de la Enfermedad:
MOTIVO DE CONSULTA:

TIEMPO:

INICIO:

RELATO CRONOLOGICO:

PERTENECIENTE: Pari Tola, Vernica Astrit

EVOLUCION:

Funciones vitales:
Apetito:

Sed:

Deposiciones:

Diuresis:

Sueo:

3 Antecedentes Personales:
Antecedentes Fisiolgicos:
Edad de la madre al iniciar el embarazo:
Numero de embarazo:
Asisti a controles Prenatales:
Enfermedades durante la gestacin:
Consumo de sustancias durante el embarazo:
Semanas de gestacin al nacimiento:
Caractersticas del parto:

Vaginal

Cesrea

Embarazo:

nico

Gemelar

Parto Institucional:

APGAR:

Peso al nacer:

Talla al nacer:

Lactancia Materna:

Edad de Ablactacion:

INMUNIZACIONES
POLIOMIELITIS(SABIN)___
BCG ______

SARAMPIN _____
RUBEOLA ____

HEPATITIS B

HEPATITIS A

GAMAGLOBULINA

TRAS

DPT O DT __________
TOXOIDE
TETNICO____
HAEMOPHILUS
INFLUENZA B_____

PAROTIDITS _____
VARICELA ______
GAMAGLOBULINA

DESARROLLO PSICOMOTOR (PRECISAR EDAD EN MESES)

Sigui objetos
Camin
Control anal
Datos
anormales
desarrollo

Sonri
Primeras palabras
Escolaridad
de

Sostuvo la cabeza
Frases
Aos reprobados
Alteracin del lenguaje
si ( ) no ( )

Antecedentes Patolgicos:
Infecciosos:

PERTENECIENTE: Pari Tola, Vernica Astrit

Se sent solo
Control de vejiga
Cual

Alrgicos:
Traumticos:
Quirrgicos:
Transfusionales:
Antecedentes Familiares:
MADRE
Vive: si ( ) no ( )
Sana
enferma
Escolaridad
Ocupacin
Transfusiones
Tatuajes
Toxicomanas:
Alcoholismo
Gestas:
para:
Abortos
cesreas
HERMANOS (#)
Edades
PADECIMIENTOS HEREDITARIOS:
Hipertensin ( ) Asma (
)
Nefropatas (
)
Hematolog ( )
Otras:

PADRE
Vive: si ( ) no ( )
Sano
enfermo
Escolaridad
Ocupacin
Transfusiones
Tatuajes
Toxicomanas:
Alcoholismo

Vivos:
Sanos:
Diabetes (
)
Cardiopatas( )

Antecedentes Socioeconmicos:
Vivienda Propia
Si
Servicio de Energa
Si
Presencia animales
Si
N Personas:

II.

No
NO
No

muertos
enfermos
Epilepsia (

Servicio de Acueducto
Servicio Alcantarillado
Especifique:
N Habitaciones:

Alrgicos (

Si
Si

No
No

EXAMEN FISICO

Peso:
Percentil peso:

Kg

Talla:
Cm
Percentil Talla:

P. Cef:

Cm

P. Torac.:

Signos Vitales:
F.C:
X F.R:
OBSERVACIONES:

PA:

Pulso:

PERTENECIENTE: Pari Tola, Vernica Astrit

Temp:

Cm

III.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA

Crneo:
Cara:
Frente:
Conjuntivas:
Esclertica:
Obs:

Labios:
Mucosa oral:
Dientes:
Obs:

CUELLO
PIEL Y ANEXOS
PULMONAR

CARDIOVASCULAR

ABDOMEN
GENITOURINARIO
EXTREMIDADES
NEUROLOGICO

PERTENECIENTE: Pari Tola, Vernica Astrit

IV.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO ETARIO:
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO:
DIAGNOSTICO SINTOMATICO:
DIAGNOSTICO SINDROMICO:
V.

PLAN DE MANEJO

VI.

TRATAMIENTO

PERTENECIENTE: Pari Tola, Vernica Astrit