Es la presencia de aire dentro de la cavidad pleural.

Las formas de llegar el aire a la cavidad pleural

son: Espontnea: cuando no hay un antecedente de traumatismo u otra causa conocida. Traumtica: como
consecuencia directa o indirecta de un traumatismo abierto o cerrado. Yatrgena: cuando se produce como
consecuencia de una maniobra diagnstico-teraputica. La incidencia del Neumotrax espontneo (NE), desde
el estudio de Melton62 se ha cuantificado en 7,4/100.000/ao para hombres y 1,2/100.000/ao para mujeres. El
Neumotrax espontneo primario (NEP) o idioptico es el resultado de la ruptura del parnquima pulmonar y de
la pleura visceral. Suele ser un "bleb" o pequea bulla subpleural, raramente mayor de 1-2 cm de dimetro y que
se encuentra en el pex del pulmn. La causa de la formacin de los blebs es atribuida a la diseccin por el aire
desde un alvolo roto, a travs del tejido intersticial, hacia la capa fibrosa de la pleura visceral donde se acumula
en forma de quiste63. Durante muchos aos, se ha considerado errneamente que el esfuerzo fsico podra
desencadenar la produccin del NE, a pesar de mltiples observaciones sealando lo contrario; como han
descrito otros autores, el comienzo de los sntomas tiene un ritmo circadiano y est relacionado con la
inactividad fsica64. La relacin con la meteorologa, se ha subestimado hasta que se demostr que una cada de
presin de al menos 10 milibares en 24 horas aumentaba significativamente el nmero de admisiones por
NE 65, 66, 67. La ruptura del tejido pulmonar sera debida a una presin intrapulmonar ms elevada en una regin
del pulmn comparada con otras regiones pulmonares y con el espacio intrapleural. Esto es posible solo si el gas
intrapulmonar no encontrara una salida a travs de las vas areas o de la circulacin. As pues, la presin en la
regin intrapulmonar cerrada, no podra descender, sobre todo cuando la presin atmosfrica disminuyera 68.
Tambin se ha encontrado un descenso de la perfusin pulmonar a nivel del pex en la fase aguda del NE, que
inicialmente se atribuy a la obstruccin. En ocasiones se ha invocado la existencia de un origen congnito de
estos quistes, al menos en algunos casos de incidencia familiar. Hay una incidencia entre el 66% 63 y 90% 69 de
fumadores entre los pacientes con NE; esto sugiere que el tabaco podra ser un factor de riesgo para el desarrollo
de un NE, posiblemente a travs de un mecanismo obstructivo. Hay otros factores que pueden empeorar este
mecanismo: factores intraluminares (inflamacin, granulacin, cogulo de sangre, tumor, acmulo de exudado,
moco o meconio), factores parietales (engrosamiento de la pared bronquial debido al tabaco, inflamacin,
partculas de drogas administradas por va intravenosa o inhalada) y factores peribronquiales como son
neumopata intersticial o fibrosis pulmonar. Otra teora es que los alvolos bullosos se romperan hacia el
interior del parnquima pulmonar pasando el aire por los espacios conectivos perivasculares al mediastino y de
aqu, por ruptura de la pleura mediastnica, a la cavidad pleural libre. Aunque en los NE de los adultos es raro
observar la presencia de enfisema mediastnico; sin embargo, esta teora explicara de donde proviene el aire de
la cmara de neumotrax, cuando no se encuentra lesin alguna que pueda considerarse como el origen de la
fuga. La principal consecuencia fisiolgica del neumotrax es el descenso de la capacidad vital y de la PaO 2,
debida al shunt anatmico y al efecto shunt por diferencias en la V/Q. Si el paciente tiene una buena situacin
fisiolgica previa, este descenso no modifica su situacin generalmente, pero si tiene una funcin pulmonar
previamente deteriorada, puede entrar en insuficiencia respiratoria con hipoventilacin alveolar y acidosis
respiratoria.
La forma habitual de presentacin del Neumotrax es con dolor torcico profundo, opresivo, que se exacerba
con los movimientos respiratorios, disnea y tos seca irritativa. Otras formas de presentacin menos frecuentes
son: forma asintomtica en el 1-2% de NE. Forma atenuada, con sintomatologa escasa (sobre todo en los
jvenes con buena reserva respiratoria) y Neumotrax a tensin que describiremos aparte.
Existen dos grupos clnicos de NE: 1) pacientes jvenes, con buena reserva funcional respiratoria, sin patologa
pulmonar difusa, con una sintomatologa escasa o nula (salvo si es un N a tensin) y que son consecuencia en el
85-95% de los casos de la ruptura de bullas o blebs apicales. Es lo que se ha llamado NE Primario o
Idioptico y 2) pacientes de edad avanzada, afectos de bronconeumopatas crnicas y difusas,
fundamentalmente del tipo del enfisema, con reserva funcional respiratoria escasa que presentan clnica con
disnea, con frecuente cianosis, aunque la fuga sea pequea y el neumotrax no muy grande, que correspondera
a los llamados NE Secundarios. En la exploracin fsica se encuentra abolicin de vibraciones vocales,
timpanismo en la percusin y abolicin o disminucin del murmullo vesicular. Es importante la bsqueda de
signos de sufrimiento cardiocirculatorio o grave alteracin de la funcin respiratoria como taquicardia,
hipotensin arterial, cianosis o sudor fro. La principal herramienta para el diagnstico es la radiografa de trax
y el dato fundamental es el colapso pulmonar. Una radiografa de trax en espiracin puede ayudar a poner de
manifiesto pequeos neumotrax. Hay ocasiones en que el neumotrax no produce colapso total del pulmn,
sino por reas, ya que ste se encuentra fijo a la pared costal por adherencias pleurales, dndose en estos casos
neumotrax parciales. La cuantificacin del N, se hace estimando la cantidad de pulmn colapsado, basndose
en la regla de que ste es proporcional al cubo del radio. El N bilateral simultneo es raro, pero puede ser muy
grave, con colapso de ambos pulmones y su frecuencia oscila de un 2,5-4,5%. En un 10-20% se acompaa de
derrame pleural que suele ser de pequea cuanta. Poco frecuentemente, se produce un hemoneumotrax. La
hemorragia se debe a ruptura de una brida neumoparietal muy vascularizada o por desgarro del parnquima

pulmonar en la zona de implantacin de una de estas bridas. La gravedad del cuadro depende de la cuanta de la
hemorragia, ya que los vasos de la brida sangran a presin sistmica. Es importante identificarlo por el riesgo
potencial para el paciente.
Tras un Neumotrax, la evolucin puede ser: a) Rpidamente favorable: es lo ms frecuente en el NE de los
jvenes. El aire se reabsorbe a un ritmo de un 1,25% diario y suele resolverse en 2-6 semanas. No quedan
secuelas funcionales ni radiogrficas, pero no se crean adherencias pleurales, lo que expone a las recidivas.
b) Evolucin grave: puede llevar a la muerte por insuficiencia cardio-respiratoria. c) Paso a la cronicidad por
fuga area persistente: el pulmn no se reexpande apareciendo un derrame pleural; las pleuras se engruesan
apareciendo paquipleuritis y fibrotrax impidiendo la reexpansin pulmonar. Debido a la existencia de fstula
broncopleural puede supurar y dar lugar a un empiema produciendo una atelectasia pulmonar irrecuperable con
bronquiectasias y/o absceso pulmonar en la zona colapsada. Si a partir del 11-12 da de colocacin de un drenaje
pleural correctamente efectuado persiste la fuga area y no hay reexpansin pulmonar completa, el Neumotrax
ha pasado a la cronicidad.
Una vez resuelto el N, existe el riesgo de que se repita en un futuro. Esto va a depender al menos de dos
factores: presencia o no de lesiones pulmonares y tratamiento seguido en el episodio actual. Las recidivas tras
un tratamiento expectante oscilan entre el 19% 71, 36% 73, 41% 72 y 50% 70 segn diversos autores. Pueden
producirse episodios contralaterales con una frecuencia del 15-18% 70, 74. Las complicaciones inmediatas ms
frecuentes del NE son el enfisema subcutneo y/o mediastnico y la supuracin pleuropulmonar. La mortalidad
del N, casi siempre es en pacientes con NES, cuya enfermedad de base es la EPOC y de edad avanzada; oscila
desde un 6% en pacientes con enfisema 75 hasta un 0.32 76 y un 2% 77 en una serie de pacientes mayores de 70
aos.
La finalidad del tratamiento en cualquier tipo de N es la resolucin de los sntomas mediante la evacuacin del
aire del espacio pleural y conseguir la reexpansin del pulmn; en los casos de NE se pretende tambin evitar
las recidivas. Entre los factores que influyen en las opciones teraputicas figuran, el tamao del neumotrax, los
sntomas clnicos, las posibilidades tcnicas, la morbilidad comprobada de cualquier procedimiento a adoptar y
si tal procedimiento influye en la recidiva. Aunque el N puede resolverse espontneamente con el tiempo, esta
conducta expectante es apropiada slo en un nmero muy reducido de pacientes con rpido acceso a la
asistencia mdica. La aspiracin simple, con una cnula de tipo intravenoso, una llave de tres pasos y una
jeringa puede tratar de forma satisfactoria hasta el 70% de los NEP, pero no influye en las recidivas 78. Una
variacin de lo anterior es la experiencia de Varela 79 en 72 casos de NEP y NES tratados con catter fino y
vlvula de Heimlich; se consigui la reexpansin pulmonar en el 93% de los casos y la estancia media fue de 4
das. A pesar de los resultados anteriores, la mayor parte de neumlogos y cirujanos, se inclinan por eldrenaje
torcico permanente conectado a un sistema cerrado subacutico. El tubo debe colocarse con la punta dirigida
hacia el vrtice, que es donde se acumula el aire. Aunque clsicamente se han utilizado tubos de grueso calibre
(20-40 F), no es necesario que el tamao del tubo sea excesivamente grande; en un estudio comparativo de dos
tipos de drenaje de pequeo calibre 80, los resultados que se obtuvieron con ambos tipos fueron similares a los
obtenidos con un tubo de grueso calibre, sin complicaciones como la obstruccin del catter. No es necesario
conectar el drenaje a aspiracin inicialmente, si se hace, debe ser tras varias horas desde la insercin del tubo y
preferentemente tras haber administrado oxgeno al paciente, con vistas a evitar el edema ex vacuo. Una vez
evacuado el aire, reexpandido el pulmn y cuando se ha comprobado la ausencia de fuga area persistente o
fstula broncopleural, puede retirarse el drenaje tras 24 horas de permanecer pinzado sin evidencia de
neumotrax. Con este tipo de tratamiento, la tasa de recidivas es similar a la del reposo 72, 73.
Por esto ltimo y aprovechando la insercin de un drenaje torcico permanente, puede realizarse una pleurodesis
qumica a travs del mismo drenaje que evitar las recidivas posteriores. Las sustancias utilizadas actualmente
para producir pleurodesis son talco y tetraciclina (o minociclina). El talco se ha utilizado de forma aerosolizada
y su efectividad est demostrada; Almind 81 en un estudio comparativo encontr una tasa de recurrencia con
talco iodado del 8% y van de Brekel 82 tiene una tasa de recurrencias del 12% y del 3% en los casos en que tras
toracoscopia no se vieron bullas. Las posibles complicaciones derivadas del uso de talco en la pleura, como
desarrollo de neoplasias pulmonares o mesoteliomas, no se han confirmado 83. Sin embargo, los pacientes
jvenes que necesiten en el futuro una intervencin quirrgica sobre dicho hemitrax pueden presentar
dificultades tcnicas secundarias a las adherencias creadas por una pleurodesis con talco. La otra sustancia
utilizada para producir pleurodesis es la tetraciclina. Esta produce una pleurodesis efectiva, puede administrarse
fcilmente a travs del drenaje y su mayor efecto secundario es el dolor intenso que produce en el momento de
la instilacin; por otra parte no produce a la larga repercusin funcional en los pacientes en los que se ha
utilizado 84. Tras el uso de tetraciclina para conseguir pleurodesis, la tasa de recurrencia es de un 13% en la serie

de Almind 81, de un 16% en la serie de Olsen 85 y de un 9% en nuestra experiencia73. La dosis es de 2 g de

tetraciclina o 20 mg/Kg de peso, acompaada de 200-250 mg de lidocana intrapleural. Se recomienda utilizarla
con una analgesia sistmica mediante mrficos, ketamina o propofol, para controlar el intenso dolor que
provoca. Debe instilarse cuando el pulmn se ha reexpandido y no hay evidencia de fstula broncopleural,
aunque esto ltimo no es una contraindicacin, s que se asocia con mayor tasa de fracasos de la tcnica 73. Tras
la administracin se hacen cambios posturales, encaminados a conseguir un buen contacto de la sustancia con
todas las superficies pleurales.
En algunos centros, se practica una toracoscopia durante el episodio de neumotrax, con la finalidad de
identificar lesiones bullosas, que en un futuro podran ser causantes de recidivas y separar a los pacientes que
precisaran de ciruga para la extirpacin de estas bullas. Aunque mediante videotoracoscpia se puede realizar
cualquiera de estos procedimientos. Sin embargo hasta en un 8,6% pueden pasar desapercibidas lesiones
bullosas del vrtice o de la pleura mediastnica 85, esto es debido, a que muchas veces la toracoscopia se practica
como una urgencia por personal sin gran experiencia y en otros casos a que al estar el pulmn colapsado, estas
pequeas lesiones pueden pasar desapercibidas. Las ventajas del tratamiento quirrgico mediante toracoscopia
son: rpida y completa expansin del pulmn, menor dolor postoperatorio, corta estancia hospitalaria y evita las
heridas de toracotoma dolorosas 86. Tiene el inconveniente de precisar anestesia general.
Todos los autores parecen estar de acuerdo en que ante unhemoneumotrax con hemorragia grave, neumotrax
bilateral, ausencia de reexpansin pulmonar, persistencia de fuga area entre 5 y 10 das o recidiva, est
indicado el tratamiento quirrgico. La toracotoma con reseccin de bullas y pleurodesis mecnica resuelve el
problema de forma inmediata y evita las recidivas. En la serie de Deslauriers 87 tras practicar una pleurectoma
transaxilar, la tasa de recurrencia en un perodo de seguimiento medio de 4,5 aos fue de 0.6%. Debido a que los
pacientes con NEP raramente fallecen por su neumotrax y el 50% no tienen nuevas recurrencias, la toracotoma
est indicada tras el primer episodio, slo si hay una fuga area persistente o hay ausencia de reexpansin
pulmonar.
7.2. NEUMOTRAX A TENSIN
Se considera "Neumotrax a tensin" cuando la presin intrapleural excede a la presin atmosfrica en la
espiracin. Se produce cuando una rotura en la pleura provoca un mecanismo valvular de una sola direccin que
se abre en la inspiracin permitiendo el paso de aire y se cierra en la espiracin. En la inspiracin, por la accin
de los msculos respiratorios, la presin pleural se hace negativa y el aire sale desde los alvolos al espacio
pleural. Durante la espiracin, con los msculos respiratorios relajados, la presin pleural se hace positiva. Esto
debe ir acompaado del mecanismo valvular antes mencionado, puesto que si no el aire pasara desde el espacio
pleural a los alvolos. Como el aire se sigue acumulando en el espacio pleural, el pulmn homolateral se
comprime y el hemidiafragma se desplaza hacia abajo, el mediastino se desplaza hacia el lado contralateral y
comprime el pulmn contralateral y el corazn. Estos cambios comprometen la ventilacin dando lugar a una
importante hipoxemia 88, debida a grandes shunts a travs del pulmn colapsado, seguido de hipercapnia y
acidosis respiratoria, probablemente por hipoxia cerebral, adems hay dificultad en el retorno venoso por la
presin pleural positiva que conlleva un descenso en el gasto cardaco.
Es ms frecuente en pacientes sometidos a ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin o
tras resucitacin cardiopulmonar. En los pacientes conscientes se manifiesta por intenso dolor que llega a
hacerse sincopal con disnea extraordinariamente intensa, taquipnea, taquicardia, sudoracin, cianosis y tos. Los
pacientes pueden tener ingurgitacin yugular que puede estar enmascarada si hay depleccin de volumen (sobre
todo en traumatizados). En pacientes bajo ventilacin mecnica es ms difcil el diagnstico porque el paciente
suele estar sedado y paralizado, puede sospecharse si las presiones pico en la va area aumentan bruscamente.
Tambin debe sospecharse en pacientes que han sido resucitados y que tienen dificultades para ventilarse o estn
en disociacin electromecnica.
En el Neumotrax a tensin, el pulmn no mantiene su forma, sino que est convertido en una masa informe
aplastada contra el mediastino a lo largo de la columna; con desplazamiento del mediastino al otro lado e
inversin del hemidiafragma. Cuando se produce sobre pulmn distrfico, afecto de neumopata difusa, o
cuando el pulmn se encuentra insuflado por bullas areas en su intersticio o presenta extensas adherencias
pleuropulmonares, los signos del Neumotrax a tensin no estn presentes en su totalidad: el pulmn puede no
colapsarse por completo pero s que existe desviacin mediastnica y descenso del diafragma y con frecuencia se
acompaa de enfisema subcutneo.

El Neumotrax a tensin es una emergencia y ante su sospecha debe iniciarse la administracin de oxgeno de
forma inmediata y proceder a equilibrar las presiones sin esperar la confirmacin radiogrfica. Para ello se
inserta una aguja de calibre grueso en el 2 espacio intercostal y linea medioclavicular, la salida de aire confirma
el diagnstico y debe dejarse abierta a la atmsfera hasta que se coloque un tubo de toracostoma permanente
conectado a un sistema cerrado subacutico 89.
7.3. NEUMOTRAX ASOCIADO A VENTILACIN MECNICA
El N es una complicacin potencialmente letal de la ventilacin mecnica. Su frecuencia oscila entre un 3-5%
de pacientes que son ventilados con presin positiva. El mecanismo implicado en la gnesis del aire
extraalveolar est basado en las teoras de Macklin, que considera que el sitio de ruptura alveolar est localizado
en el alveolo y la envoltura bronquiolo-vascular. Cuando la presin intraalveolar est aumentada o la presin del
intersticio perivascular est disminuida, se produce un gradiente que puede hacer que se rompan los alveolos
adyacentes. Al romperse, entra aire en el espacio perivascular dando lugar a enfisema intersticial. Como en el
mediastino la presin media es ms baja que en el parnquima pulmonar perifrico, el aire disecciona de forma
proximal a lo largo de las cubiertas broncovasculares hacia el hilio o el mediastino; una vez en el mediastino, el
aire se descomprime hacia las zonas de menor resistencia, tejido subcutneo, retroperitoneo, o peritoneo. Si la
presin mediastnica aumenta bruscamente, o la descompresin por estas vas no es suficiente, la pleura
mediastnica se rompe, dando lugar a neumotrax 89.
Hay algunas situaciones que aumentan la incidencia de N durante la ventilacin mecnica: Sndrome de Distres
Respiratorio del Adulto (SDRA), neumona por aspiracin, neumona necrotizante, EPOC, fibrosis pulmonar y
asma. Cuando aparece, el paciente se presenta taquipneco, disneico y puede luchar con el ventilador. Debe
sospecharse cuando aparezca alguna de las siguientes situaciones en un paciente sometido a ventilacin
mecnicaa: 1) Cambio clnico brusco en un paciente (aparicin de hipotensin o shock, incremento brusco o
progresivo de las presiones pico en las vas areas, lucha con el ventilador); 2) Alteraciones radiogrficas
(relativa hipertransparencia de un pulmn o parte del mismo, aumento de volumen de un hemotrax, comparado
con radiografas previas; desplazamiento caudal del hemidiafragma y/o del ngulo costodiafragmtico lateral).
Todo ello suele ser ms frecuente en presencia de PEEP>10 cm H2O, volumen corriente alto >12 ml/Kg, Presin
pico en la va area >50 cm H2O, Pmaw >35 cm H2O, SDRA, Infeccin pulmonar o EPOC 89.
Los signos radiogrficos de neumotrax en un paciente en posicin supina difieren de los que se ven
habitualmente en pacientes en bipedestacin. El aire no se acumula en los vrtices sino que lo hace en otras
localizaciones. La ms frecuente es cuando el aire se acumula anteromedialmente, por encima del hilio delimita
estructuras vasculares del mediastino superior como son aorta ascendente, cava superior o azigos, si es por
debajo del hilio seala el borde cardiaco izquierdo y si es en el lado derecho puede introducirse en la cisura
menor. El aire en posicin subpulmonar se ve como hipertransparencia en las bases, como una linea pleural que
define la base del pulmn, o como una transparencia que se introduce profundamente en el surco
costodiafragmtico, depresin del hemidiafragma o visualizacin de una silueta cardiaca bien delimitada. Los
acumulos apicolaterales y posteromediales suelen asociarse a los anteriores y son poco visibles en radiografas
en decbito90. Ante cualquiera de estos signos hay que hacer una radiografa en posicin erecta y si esto no es
posible debe hacerse un TAC, puesto que hasta el 30% de los neumotrax en estos pacientes pasa desapercibida
en la radiografa torcica91.
7.4 NEUMOTRAX TRAUMTICO
Es el N que ocurre como resultado de un traumatismo abierto o cerrado. Pueden clasificarse como abiertos,
cerrados, a tensin o hemoneumotrax. Los Neumotrax a tensin, abiertos y hemotrax masivos son urgencias
que amenazan la vida del paciente y que necesitan ser reconocidas y tratados inmediatamente. El mecanismo es
variable, puede deberse a entrada directa de aire desde el exterior a la cavidad pleural, o a travs de una herida
penetrante. Otro mecanismo es la lesin directa de la pleura visceral, que permite la salida de aire desde los
alvolos. El paciente con Neumotrax abierto tiene una sintomatologa variable que depende del tamao de la
herida torcica y de la presencia o ausencia de lesin pulmonar concomitante. Si la herida torcica es de mayor
dimetro que la trquea (3-4 cm), el aire tiende a entrar por la zona de menor resistencia y no llega aire a los
pulmones. El diagnstico se hace por examen fsico. La conducta inmediata debe ser colocar una gasa con
vaselina que cubra la herida y un vendaje que fije la gasa en tres de sus cuatro caras, de esta forma se previene
un neumotrax a tensin, ya que permite salir el aire pero no entrar. Una vez se ha colocado un drenaje torcico,
se cierra la herida por completo 89.

En los casos de traumatismo cerrado, las fracturas de costillas acompaantes, pueden lesionar la pleura
visceral o bien la hiperpresin alveolar secundaria a la compresin brusca torcica puede dar lugar a la ruptura
de los alveolos y a la salida de aire perivascular. Los sntomas son variables y dependen del tamao del
neumotrax y de la coexistencia de otras lesiones. En el contexto de un paciente politraumatizado, el
neumotrax puede pasar desapercibido en las primeras horas, por lo que hay que reevaluar al paciente ante
cualquier signo sugestivo de N.
En general, el tratamiento se encuadra en la situacin general del paciente, que con frecuencia es un
politraumatizado. El drenaje debe realizarse con un tubo de toracostoma de un dimetro suficiente que permita
valorar la presencia de hemotrax acompaante o la presencia de fuga area. Ante la presencia de fuga area o
neumotrax a tensin, hay que descartar la existencia de fractura de trquea o bronquios principales.
7.5 NEUMOTRAX EN SIDA Y ADVP
En los ltimos aos, se est viendo un importante incremento de neumotrax en adictos a drogas por va
parenteral (ADVP) o inhalada (ADVI) y en pacientes con SIDA. En la asociacin de estas patologas influyen
muchos factores como son: alta incidencia de hbito tabquico, invasin del espacio pleural por la inyeccin de
drogas en el cuello y en los ADVP y ADVI puede asociarse adems factores obstructivos (por la inhalacin de
cocana o herona) y restrictivos (enfermedad intersticial por abuso de drogas o neumona por Pneumocystis
carinii). Adems tambin puede ser consecuencia de la ruptura de infartos pulmonares spticos. Con una
frecuencia de hasta el 34% puede ser bilateral 92.
En los casos asociados a P. carinii sera consecuencia de la ruptura de uno o varias cavidades pulmonares
subpleurales asociados a necrosis subpleural. El uso de pentamidina aerosolizada como profilaxis para
neumona por P. carinii parece que aumenta el riesgo de desarrollar neumotrax 93. La gran frecuencia de
coexistencia con infecciones (por P. carinii u otros grmenes) hace que sea difcil de tratar y cursen casi siempre
con fstula broncopleural prolongada, a consecuencia de la mala situacin del parnquima subyacente.
El drenaje puede realizarse con tubos intercostales conectados a un sistema cerrado subacutico o bien a una
vlvula de Heimlich, lo que permitira un alta precoz. Se asocian a una mortalidad alta y a un elevado fracaso
del tratamiento inicial 92. nicamente en caso de que el pulmn no se reexpanda hay que considerar la ciruga
(toracotoma o toracoscpica).
7.6. NEUMOTRAX YATRGENO
El Neumotrax yatrgeno es el que se produce como consecuencia de procedimientos diagnstico-terapeticos.
El uso cada vez ms frecuente de tcnicas agresivas y la mayor supervivencia de enfermos con graves
patologas, hace que sea una etiologa tan importante casi como el NE. Los procedimientos diagnsticoterapeticos ms relacionados con esta complicacin son 94: la puncin aspirado transtorcica en el 24% de los
casos, el cateterismo de la vena subclavia 22%, la toracocentesis 19%, la biopsia transbronquial 10%, la biopsia
pleural 8%, la ventilacin mecnica a presin positiva en el 7% y otras en el 10%. Una serie de Neumotrax
yatrgenos, atendidos en una Unidad de Medicina Intensiva tena sus causas en 95: un 19% debido a punciones
venosas de subclavia o yugular, 24% por puncin pleural, 5,4% por biopsia pleural, 8,1% por barotrauma, 22%
postquirrgico y 21,5% debido a otros procedimientos.
Las manifestaciones clnicas dependen de la situacin global y funcional previa del enfermo. En general suele
manifestarse por un grado variable de disnea y dolor torcico en pacientes con buena situacin previa y por
deterioro de la insuficiencia respiratoria en pacientes ventilados.
El tratamiento no contempla la prevencin de las recidivas y va encaminado a restaurar la funcin y aliviar las
molestias lo ms rpida y menos traumticamente posible. Los pacientes que no estn en ventilacin mecnica,
pueden tratarse con reposo (cuando estn asintomticos), utilizar una aspiracin simple con aguja o evacuarlo
mediante la colocacin de drenajes de pequeo calibre. Las experiencias utilizando drenajes de pequeo calibre
que son muy poco traumticos han conseguido excelente resultados 96. La duracin del drenaje ha de
prolongarse hasta que se re-expanda el pulmn y se compruebe la ausencia de fuga area. Si el paciente est
sometido a ventilacin mecnica, es necesario utilizar tubos intercostales permanentes y mantenerlos el tiempo
suficiente para asegurarse que no exista una fstula broncopleural.

Es la presencia de una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural. El lquido tiene

aspecto de sangre y el hematocrito del LP debe ser igual o mayor del 15% o al menos el 50%
del sanguneo. La etiologa se recoge en la Tabla 8; la ms frecuente es la resultante de
traumatismos torcicos cerrados o penetrantes. La segunda causa es la iatrogenia, como
consecuencia de la perforacin de un vaso durante la colocacin de vas centrales yugulares o
subclavias, tras una aortografa, incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. El hemotrax
espontneo es muy infrecuente, puede deberse a rotura de malformaciones como fstulas
arteriovenosas pulmonares o secuestros, en el curso de tratamiento anticoagulante o ruptura
de aneurismas de aorta. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural, pero el
batido que provoca el movimiento del corazn y los pulmones hace que se deposite la fibrina
y parte quede lquida, dando lugar a un derrame tabicado.
El diagnstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torcico cerrado
(sobre todo si se acompaa de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante que
presenta DP radiogrfico. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografa de
trax pequeas cantidades de sangre, por lo que se aconseja seguimiento radiogrfico en las
siguientes 3-6 h tras el accidente para valorar la aparicin o crecimiento del DP.
Una vez hecho el diagnstico, est indicada la colocacin de un drenaje torcico permanente
para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. La consecuencia
inmediata de la colocacin de un drenaje torcico es un ligero incremento de la presin
pleural negativa, pero esto tiene escasa repercusin en aumentar la cuanta del sangrado. Los
tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstruccin de los mismos por
cogulos. Si se sospecha taponamiento cardaco, lesin de grandes vasos, rotura bronquial o
hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) est indicada la toracotoma.
Una vez se ha drenado el hemotrax, el tubo torcico debe retirarse lo antes posible para
evitar la contaminacin del espacio pleural. En caso de que quedaran dentro de la cavidad
pleural cogulos, puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administracin
intrapleural de fibrinolticos (estreptoquinasa o uroquinasa), bien a travs del mismo tubo de
drenaje o bien mediante videotoracoscpia. Dado que hasta el 4% de pacientes con
hemotrax desarrollan empiema, se aconseja la administracin de antibioterapia profilctica
con un antibitico de amplio espectro como las Cefalosporina. En caso de que no haya
existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un
fibrotrax con la consiguiente repercusin funcional que puede precisar decorticacin. Antes
de decidir la decorticacin es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado
disminucin del engrosamiento pleural de forma espontnea.
El manejo de los hemotrax de etiologa diferente a la traumtica es similar al del hemotrax
traumtico, as como sus complicaciones.