Fractura coronaria con exposicin pulpar

OBJETIVOS
1
2
3

Reconocer los cambios tisulares resultantes de la exposicin pulpar y luxaciones asociadas.

Determinar opciones de tratamiento.
Proveer tratamiento de emergencia y definitivo.

DESCRIPCIN Y ASPECTO CLNICO

Es un tipo de fractura que involucra esmalte y dentina con prdida de estructura dentaria y exposicin pulpar (fractura coronaria complicada). Dependiendo de la presencia o ausencia de una luxacin asociada, la pulpa presentar un
aspecto rojo brillante, ciantico o isqumico respectivamente. Puede presentarse hemorragia espontnea de la pulpa.

APARIENCIA RADIOGRFICA
La prdida de tejido dentario es evidente, as como tambin los cambios periodontales en caso de luxacin asociada.
CONSIDERACIONES BIOLGICAS

El tejido pulpar expuesto tiene una excelente capacidad de cicatrizacin, por

lo tanto la comunicacin puede ser perfectamente cerrada al promover la formacin de una barrera dentinaria con un adecuado material de recubrimiento
pulpar.39,44-48 Estudios clnicos han demostrado que la duracin de exposicin
pulpar (das o semanas) no disminuye la posibilidad de cicatrizacin con tejido duro.47,48 Un tratamiento inmediato o tardo, ya sea en forma de recubrimiento pulpar directo o pulpotoma parcial, es la mejor solucin cuando sea
posible. Esto implica que la pulpa se puede dejar sin un recubrimiento temporal en el periodo intermedio antes de la restauracin definitiva. La obturacin temporal con frecuencia muestra microfiltraciones con penetracin de
bacterias anaerobias a la pulpa expuesta, lo que representa una condicin
muy daina que puede llevar a una necrosis pulpar total o parcial infectada.
Los materiales apropiados para el recubrimiento pulpar directo o amputacin
parecen ser hidrxido de calcio y mineral trixido agregado (MTA), los cuales
llevan a la formacin de un puente de tejido duro en ms del 90% de los casos.44-48,188 Cuando se realiza un recubrimiento pulpar directo o una pulpotoma parcial (Figura A) con hidrxido de calcio como el material de amputacin
(rea sombreada), ocurrirn los siguientes eventos de cicatrizacin.47,48 Necrosis por coagulacin se observa en el tejido inmediatamente por debajo del hidrxido de calcio (Figura B). Inmediatamente bajo esta zona, se podr vase
una respuesta cicatricial a travs del cual nuevos odontoblastos se diferencian
y comienzan a formar nueva dentina (Figura C). Despus de 2-3 meses este
nuevo puente de dentina puede evidenciarse tanto clnica como radiogrficamente. En este momento, hasta 5 m de nueva dentina puede ser depositada
diariamente, lo que significa que despus de otros 2-3 meses, se formar una
barrera importante de tejido duro por debajo de la herida pulpar. El MTA es
una alternativa al hidrxido de calcio, de elegir la terapia con MTA, la zona de
coagulacin ser mucho menor y el puente de dentina ser ms slido (vase pgina 65).

30

Manual 1-53.indd 30

20/03/12 19:41

TRATAMIENTO
Se debe esperar la formacin de una barrera de tejido duro
bajo las siguientes condiciones: estado normal de la pulpa
previo al trauma; aporte vascular intacto a la pulpa posterior
al trauma; el uso de una adecuada tcnica de recubrimiento
pulpar o amputacin; y la ausencia total de bacterias en la zona del recubrimiento o amputacin pulpar durante el perodo de cicatrizacin. Si el pronstico del recubrimiento pulpar
no es favorable, o se requiere extirpar la pulpa debido a la necesidad de restauracin posterior de la corona con perno mun, se indica el tratamiento de conducto. Sin embargo, en el
caso de dientes que an no han completado su desarrollo, se
debe realizar todo esfuerzo para preservar la pulpa, para que
se complete el desarrollo radicular.

zar una cavidad en el interior del mismo para la pasta usada

en el recubrimiento pulpar.48
La formacin de tejido duro cicatricial puede observarse radiogrficamente 3 meses despus del tratamiento.
PULPOTOMA PARCIAL

El diente es aislado con aislamiento absoluto (dique de goma)

y la superficie de la fractura se desinfecta con clorhexidina e
hipoclorito de sodio. Se aplica hidrxido de calcio en forma de
pasta solamente en la zona de exposicin pulpar (A, B). Posteriormente, el diente puede ser restaurado de manera definitiva, ya sea con la reposicin del fragmento o la reconstruccin
total del diente con composite con una adecuada tcnica adhesiva. En caso de la reposicin del fragmento, se debe reali-

Se anestesia el diente, se realiza aislamiento absoluto con dique de goma y la superficie de la fractura se limpia con clorhexidina. Usando de preferencia una fresa redonda de carbide
o una piedra de diamante a alta velocidad y abundante refrigeracin con spray de agua, se remueve la pulpa a una profundidad de 2-3 mm, creando una cavidad en forma de caja
(C,D). Una vez controlada la hemorragia, se aplica una capa
delgada de hidrxido de calcio o MTA (vase pgina 64) sobre la herida y comprime ligeramente. Sobre esto y an dentro de la cavidad preparada, se coloca una capa delgada de
cemento de ionmero de vidrio modificado con resina. Posteriormente, el diente se restaura utilizando adhesivo ya sea con
reconstitucin coronaria con composite o reposicin de fragmento.48 Se debe mantener en control radiogrfico para detectar signos de necrosis pulpar u obliteracin del conducto
radicular (ambos hallazgos poco frecuentes en casos de fractura sin luxacin asociada).

Cicatrizacin PULPAR

Cicatrizacin PERIODONTAL

RECUBRIMIENTO PULPAR

Sobrevida pulpar

Obliteracin del conducto radicular

100%

100%

75%

75%

50%

50%

25%

25%

0%

0%

Necrosis pulpar

Sobrevida pulpar

Obliteracin del conducto radicular

Necrosis pulpar

RESULTADO ESPERADO: RECUBRIMIENTO PULPAR

Los estudios a largo plazo han demostrado alta tasa de xito del recubrimiento pulpar y de pulpotoma parcial con respecto a la sobrevida pulpar.41-48 La formacin de tejido duro
obliterando la exposicin pulpar puede ser observada radiogrficamente a los 3 meses del tratamiento. Se debe realizar
seguimiento al diente tratado por 1 y 5 aos despus del traumatismo y monitorear la sensibilidad pulpar. Si se realiza la reconstruccin del diente con composite, el instrumento para

prueba pulpar debe ser colocado en la zona ms incisal del esmalte remanente. Los grficos muestran resultado de la pulpa
para fracturas coronarias sin luxacin.
RESULTADO ESPERADO: PULPOTOMA PARCIAL
Estudios a largo plazo han demostrado una tasa muy alta de
xito para la pulpotoma parcial con respecto a la sobrevida
pulpar independiente del estado de desarrollo radicular.47

31

Manual 1-53.indd 31

20/03/12 19:41