Nefrotoxicidad

Definicin: Afectacin renal por txicos, que se caracteriza por alteraciones funcionales o estructurales.
Pueden ser productos qumicos o biolgicos, que actan de forma directa o a travs de sus metabolitos, y que
pueden ser ingeridos, inhalados, inyectados o producidos por el propio organismo.
Recibe el nombre de agente nefrotxico toda estructura qumica que, situada en el sistema renal, es
capaz de producir perturbaciones y desequilibrios de tal naturaleza en sus aspectos morfolgicos y
fisiolgicos, que conducen a lesiones del rgano ms o menos graves.
Frecuencia: Se estima que el 2-20% de todas las toxicidades por frmacos son de origen renal y que la
nefrotoxicidad supone el 18-27% de todos los casos de IRA en pacientes hospitalizados. Este amplio intervalo
puede deberse, en parte, a la dificultad de atribuir a frmacos un episodio de disfuncin renal, especialmente
en presencia de otros factores de riesgo, como obesidad, hipertensin, diabetes y edad avanzada. En cualquier
caso la nefrotoxicidad es una causa significativa de morbimortalidad en pacientes crticos.
Frmacos potencialmente nefrotoxicos
Los frmacos pueden ocasionar problemas renales en sujetos con un filtrado normal y suelen afectar
muy especialmente a pacientes con IR no terminal.
La nefrotoxicidad puede estar originada por diversos mecanismos:
Reduccin y/o redistribucin del flujo plasmtico renal.
Alteracin en la membrana del glomrulo y/o tbulo, de orden inmunolgico.
Reacciones de hipersensibilidad.
Acumulacin selectiva en el rin.
Antimicrobianos/ Antiinfecciosos: En general los antimicrobianos producen toxicidad renal por varios
mecanismos, como el descenso del flujo sanguneo renal, nefritis intersticial, necrosis tubular, Sndrome
de Fanconi, glomerulonefritis por hipersensibilidad, etc.

Aminoglucsidos: Presentan una incidencia del orden del 10-15% de los casos de IRA originadas
por la administracin de antimicrobianos. Afectan a la clula tubular proximal. Asociados con
furosemida aumenta su nefrotoxicidad.
Cefalosporinas: La cefaloridina es una sustancia altamente nefrotxica. Su eliminacin renal sigue
la va de secrecin del tbulo proximal.
Vancomicina: Frmaco nefrotxico por excelencia. Asociado a aminoglucsicos aumenta su riesgo
de lesin renal. Se administra en pacientes con IRC terminal.
Tetraciclinas: Las tetraciclinas caducadas producen acidosis en el tbulo proximal.
Anfotericina B: Fungicida. Puede producir IRA en el 80% de los pacientes que han recibido dosis >
5 g., por acumulacin. La descamacin del tbulo por necrosis puede, incluso, contribuir por
obstruccin. Un sedimento anormal y una discreta proteinuria pueden ser evidencia de
nefrotoxicidad.
Polimixina B: Frmaco de uso restringido debido a su alta nefrotoxicidad. De sus efectos
indeseables, el 100% son IRA. En ocasiones el cuadro no se ha recuperado instaurndose una IRC.
Rifampicina: Antituberculoso. Su administracin puede desarrollar reacciones sistmicas de
complejos Ag-a circulantes y han podido causar fracaso renal agudo. A pesar de que los casos son
infrecuentes, su administracin debe estar limitada durante un cierto tiempo.
Viomicina y Capreomicina: Antituberculosos. Deben ser administrados con monitorizacin de
proteinuria y sedimento urinario durante las primeras semanas de tratamiento dada su potencial
nefrotoxicidad.
Sulfonamidas. La nefrotoxicidad de las sulfonas est relacionada con la precipitacin de la sustancia
en el tbulo.
Pentamidina.
Carbamatos. Imipimem.

 Antineoplsicos
Cisplatino. Es el agente quimioterpico ms asociado al fracaso renal dado que se acumula en el
tbulo. La terapia con cisplatino debe estar asociada con una hidratacin importante para reducir la
incidencia de nefrotoxicidad.
Ciclofosfamida. Esta sustancia est considerada como ms nefrotxica que el cisplatino. Los efectos
txicos suelen aparecer a las 12 horas de su administracin. En la orina aparecen metabolitos txicos.
Methotrexate. Dosis de > a 200 mg/mde superficie corporal pueden estar asociadas a nefrotoxicidad
por precipitacin de cristales que obstruyen la nefrona. Alternativamente se evidencia toxicidad
tubular directa disminuyendo el ratio de filtracin glomerular por la posible constriccin de las
arteriolas aferentes.
5-Fluorouracil. La asociacin de este antimetabolito con mitomicina causa nefrotoxicidad. Se
pueden describir dos cuadros clnicos: a) Sndrome hemoltico-urmico con trombocitopenia de IRA.
b) Cronificacin lenta y progresiva del primer cuadro sin estar asociado el sndrome hemoltico.
AINES
La complicacin renal ms seria relacionada con los AINES es la disminucin del filtrado glomerular
que puede aparecer das o semanas despus de iniciado el tratamiento. Esta disminucin est relacionada con
la dosis de AINES administrada, capaz de inhibir la biosntesis de prostaglandinas. El resultado es una
disminucin o redistribucin del flujo plasmtico renal capaz, a su vez, de causar una lesin por isquemia.
Familias de AINES: 1) Salicilatos, cidos y esteres (A.A.S.): Aspirina 2) Fenil-acticos y derivados
(Sulindac, Diclofenaco) 3) Propinicos y derivados (Naproxeno) 4)Fenmicos, cidos arilacticos.
5)Pirazolonas. 6)Oxicames (piroxicam) 7) Indoles (indometacina)
Patologas causadas por los AINES: -IRA de origen hemodinmico (reversible)
-NFT intersticial con o sin SN. -Necrosis de las papilas renales. -IRA (irreversible)
Analgsicos
La nefropata por analgsicos se puede manifestar en forma de necrosis de las papilas renales, nefritis
intersticial crnica (100% de los casos), ateromatosis y estenosis de la arteria renal.
Suele producirse por el prolongado y excesivo abuso del consumo de analgsicos, combinaciones de
estos, conteniendo A.A.S., o fenazona con fenacetina o paracetamol, cafena o fosfato de codena.
La nefropata por analgsicos puede cursar asintomticamente y suele ser detectada durante un control
mdico rutinario (HTA, creatinina srica elevada,...)
Contrastes radiolgicos
Se han estado utilizando contrastes inicos compuestos de Na, meglunina, Ca, Mg, y de una elevada
osmolaridad (60-2170 mos/l.). La capacidad nefrotxica de los contrastes radiolgicos es bien conocida y
podra definirse como un agudo deterioro de la funcin renal por exposicin a estos agentes administrados
por va oral o por va parenteral.
El efecto txico de los contrastes es debido a su actividad inica y a la hiperosmolaridad.
Tienen una vida media de 30-60 minutos y se eliminan por filtracin glomerular. Pueden producir diversos
efectos en el rin: isquemia del parnquima, lesin glomerular, agresin tubular, obstruccin tubular y NFT
intersticial aguda.
Actualmente se suelen utilizar contrastes con menor capacidad de lesionar al rin y que presentan
menor incidencia de anafilaxia (Iopamidol)
Inmunosupresores
Ciclosporina A: Frmaco inmunosupresor utilizado para prevenir el rechazo del injerto en los
trasplantes alognicos, entre ellos el de rin. Su toxicidad se presenta de dos formas, aguda y
crnica. La forma aguda afecta al endotelio vascular creando vasoconstriccin, especialmente
arteriolar, e induciendo isquemia. La forma crnica presenta una fibrosis intersticial.