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Datos personales:
Nombre:
nacimiento:
Nombre madre:
Quin pasa ms tiempo con el nio?
Direccin:
Colegio:
Edad:
Nombre padre:
Telfono:
Curso:
Historia de la disfemia:
Desarrollo y evolucin
Cundo comenzaron las disfluencias?
Hubo algn factor en ese momento que pudiera desencadenar el problema?
Cul fue su reaccin?
Cmo ha ido evolucionando la disfluencia a lo largo del tiempo?
Factores de predisposicin
Existen antecedentes familiares de disfemia?
Existen factores orgnicos que puedan causar las disfluencias?
- Incoordinacin fonorespiratoria
- Otros
A qu edad empez a hablar?
Hay problemas en el lenguaje o en el habla?
Desarrollo social
Cmo es la relacin del nio con sus hermanos y con sus padres?
Fecha de
Habla susurrada:
OBSERVACIONES:
Habla prolongada:
Habla cantada: