HISTORIA CLINICA

Nombres y Apellidos:
_______________________________________________________________
CI: __________________ Sexo_________________ Edad________________
Estado Civil: _________________________________
Grado de Instruccin: __________________Ocupacin:_________________
Direccin:_______________________________________________________
____________________________ Telfono_____________________
Fecha de la Entrevista__________________Lugar:______________________
ANTECEDENTES DE NACIMIENTO:
Cantidad de partos anteriores_________ Abortos _______
Parto fue:

Inducido

Cesara

Normal

Hubo complicaciones durante el parto?:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Crees que eres un hijo deseado o no?_____________________
ESCOLARIDAD:
Has tenido dificultades de aprendizaje?
Repetiste algn grado o ao escolar?

No
No

S
S

Eras buen o mal estudiante?_____________________________________

Cules eran tus reas fuertes?_____________________________________________________________
Cules eran tus reas dbiles ?_____________________________________________________________
REA INTERPERSONAL
Qu tipo de labores (trabajos) has tenido a lo largo de tu vida?_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Prefieres Relaciones: Personales

Virtuales

Tienes ms amigos virtuales que

personales?_____________________________________________________
_______________________________________________________________

Tu tiempo lo ocupas mayormente en internet o saliendo con amigos y

haciendo actividades?_____________________________________________
Te consideras una persona de muchos
amigos?_______________________________________________________
Prefieres salir de fiesta o quedarte en
casa?_________________________________________________________
Qu hbitos deseara?
Aumentar:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Disminuir:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Haces amigos fcilmente?
S

No

Por qu?-

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Cmo expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y adecuadamente

No suelo expresarme bien

Indirectamente No los digo

Otro (especifique)

Tiene uno o ms amigos con los que se sienta cmodo (a) compartiendo sus
pensamientos y sentimientos ms ntimos?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Elige cada una de las palabras para describirte:
Ambicioso

Poco atractivo

Inteligente

Indeciso

Ingenuo

Lleno de penas

Desesperanzado

Simptico

Sin valor

Incapaz

Culpable

Sensible

Valioso

Malo

Confuso

Honesto

Perseverante

Leal

Optimista

Estpido

Atractivo

Seguro

Confiable

Incompetente

Feo

Conflictivo

Envidioso

Creativo

Indeseable

Olvidadizo

loco

Inadecuado

FAMILIA
Cmo te relacionas con?:
Padre:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________
Madre:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________
Hermana:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________
Amigos:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________
Familiares:______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________
b) Con quin te llevas mejor? Por qu cree que sucede esto?

c) Con quin se lleva peor? Por qu cree que sucede esto

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________
Existen conflictos en tu entorno familiar?
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
SALUD
Posees alguna enfermedad fsica?

Qu efectos ha tenido esa enfermedad en tu vida?

Esa enfermedad te afecto/a a nivel emocional o psicolgico?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
Eres propenso a alguna enfermedad por descendencia
genetica?_______________________________________________________
_______________________________________________________________

HABITOS PSICOBIOLOGICOS

Posees algn vicio?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Cules son tus hbitos de alimentacin?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Sueles hacer dietas?

_______________________________________________________________

Te consideras una persona con hbitos de sueo normales?

_______________________________________________________________
______________________________________________________________
Sufres de insomnio o pesadillas?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Tienes problemas para conciliar el sueo?

______________________________________________________________

Te consideras una persona con tendencias antisociales?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

ANTECEDENTES DE CONDUCTA SEXUAL:

_____ A qu edad comenzaste a tener curiosidad por temas sexuales?
_____ Recibiste informacin sexual en tu casa por tus padres?
A qu edad tuviste tu primera relacin sexual? ______________
Nmero de parejas sexuales?____________________
Hay detalles relevantes respecto a tu primera relacin sexual o siguientes
experiencias sexuales?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Alguna preocupacin de ndole sexual que tengas?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________