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  • Formato Solicitud Poliza Seguros Altamira Ula y Entes Adscritos.

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    Paris Torres
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    Título original

    Formato Solicitud Poliza Seguros Altamira Ula y Entes Adscritos. (3)

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    de 4

    POLIZA DE SALUD

    ULA TRUJILLO

    ULA MRIDA

    DATOS DEL TITULAR


    N Cdula de Identidad
    Titular

    9479622

    Nombres

    Amalia

    Apellidos

    Contreras

    Fecha Nacimiento

    Sexo

    Parentesco

    TITULAR

    4/18/1968 f

    Fecha Ingreso

    9/2/1997

    DATOS DE FAMILIAR
    N Cdula de Identidad
    Familiar

    9479622
    18310757

    Nombres

    Apellidos

    Sexo

    Parentesco

    Amalia

    Contreras

    4/18/1968 f

    Titular

    Juan Carlos

    Torres Contreras

    1/27/1988 m

    hijo

    Ana Paula

    Torres

    7/23/2013

    nieta

    Julian Esteban

    Torres

    2/15/2015

    nieto

    0426-3737774

    amaliacontreras68@gmail.com

    DIRECCIN:

    HUELLA:
    FIRMA :

    Fecha Nacimiento

    Fecha Ingreso

    9/2/1997

    HUELLA:
    FIRMA :

    ULA TCHIRA

    Funerario

    Personales

    Acc.

    Suma
    Asegurada PLAN

    Vida

    Colectiva Efectiva

    700 a 1000

    Asistente de Biblioteca

    Funerario

    Personales

    Acc.

    Suma
    Asegurada PLAN

    Vida

    Colectiva Efectiva

    Maternidad
    S.A. Bs.
    300.000

    S. A. Bs.
    450.000

    Maternidad
    S.A. Bs.
    300.000

    S. A. Bs.
    450.000

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