Mononucleosis infecciosa

en la infancia

J. Martn Ruano*, J. Lzaro Ramos**

*Mdico Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud de Santa Marta de Tormes. Salamanca.
**Mdico Residente R-2 Pediatra. Hospital Clnico Universitario de Salamanca.

Resumen

La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad

sistmica producida en el 90% de ocasiones por el
virus de Ebstein-Barr (VEB) y que infecta al 95% de la
poblacin. Se caracteriza por: fiebre, adenomegalias,
faringoamigdalitis y, ocasionalmente, esplenomegalia
y exantema, especialmente tras la toma de ampicilina.
Otros grmenes (citomegalovirus, toxoplasma, rubola y
VIH) tambin pueden ocasionar sintomatologa similar,
son los llamados sndromes mononuclesicos.
En los nios pequeos, la primoinfeccin es ms
precoz y, a menudo, asintomtica o presenta
sntomas inespecficos. En los pases desarrollados, la
infeccin es ms tarda, y los adolescentes y adultos
presentanMI.
El hombre es la nica fuente de contagio y la trasmisin
principal la saliva. La complicacin local ms frecuente
es la sobreinfeccin bacteriana faringoamigdalar.
Larotura esplnica es grave pero rara.
El diagnstico de MI se basa en: sintomatologa
clnica, hallazgos hematolgicos [leucocitosis
con linfomonocitosis (>50%), linfocitos atpicos
(>10%) y aumento de enzimas hepticas] y pruebas
microbiolgicas. La presencia de anticuerpos heterfilos
(AH) es diagnstica. En el caso de sospecha, pero
negatividad de AH, se recurre a la serologa especfica.
No existe un tratamiento especfico para la MI.
Loscorticoides podran utilizarse en complicaciones
graves. La MI es una enfermedad benigna y
autorresolutiva en 3-4 semanas.

Abstract

Infectious mononucleosis (IM) is a widely spread

systemic viral disease caused in 90% of cases by the
Epstein-Barr virus (EVB) and approximately 95% of the
adult population is EBV-seropositive. Characteristically
it consists of fever, lymphadenopaty and acute
pharyingitis and ocasionally it will also present
splenomegaly and rash, specially after taking ampicillin.
Other viruses such as cytomegalovirus, toxoplasma,
rubella (German measles) or HIV can cause a similar
clinical picture (mononucleosis-like illness) and they
should be included in the differencial diagnosis.
In children, primary infection occurs at an earlier age
and produces mild flu-like symptoms, if any at all. In
economically more developed countries infection occurs
later and adolescents and adults will present the typical
symptoms of IM.
Humans are the only host to EBV and it is spread
via salivary secretions. The most frequent local
complication is bacterial pharyngotonsillar infection.
Splenic rupture is rare but it may be a serious
complication.
Diagnosis of IM is based on clinical manifestations,
laboratory findings (leucocytosis with
lymphomonocytosis (>50%), atypical limphocytes
(>10%), increased liver enzymes) and microbiological
tests. Presence of heterophile antibodies (HA) confirms
the diagnosis. If heterophile antibodies are negative
but we highly suspect EVB, specific serology should
be studied. Theres no specific treatment for IM.
Corticosteroids may be used in severe complications.
It is a benign disease and it generally resolves
spontaneously within 3-4 weeks.

Palabras clave: Mononucleosis; Virus de Epstein-Barr; Linfocitos atpicos.

Key words: Mononucleosis; Epstein-Barr; Atypical lymphocytes.
Pediatr Integral 2014; XVIII(3): 141-152

PEDIATRA INTEGRAL

141

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Sndrome mononuclesico (SM)

l SMN, en un 90% de las ocasiones, tiene su causa en el virus de

Epstein-Barr (VEB). El citomegalovirus (CMV) (7%) y ms raramente
el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) y el Toxoplasma gondii (1%),
pueden producir manifestaciones clnicas muchas veces indistinguibles de
las producidas por el VEB(2,4). El diagnstico de mononucleosis infecciosa
(MI) lo aplicaremos a la enfermedad
causada por VEB.

enfermedad tan pronto como desaparecen los anticuerpos protectores

maternos (6-8 meses); de aqu, la
baja seroconversin en menores de
un ao(6). En los pases desarrollados,
la infeccin se adquiere en la 2-3
dcada de vida. Los nios con bajo
nivel socioeconmico y de pases en
vas de desarrollo se infectarn en
la lactancia y primera infancia(3). La
edad del paciente tiene una profunda
influencia sobre la expresin clnica de
la infeccin(4). En los nios pequeos, la
primoinfeccin por el VEB suele pasar
inadvertida o con sntomas inespecficos de infeccin del tracto respiratorio superior, siendo los anticuerpos
heterfilos frecuentemente negativos(5).
Los adolescentes y adultos jvenes presentan con mucha frecuencia la sintomatologa clsica de MI y su serologa
suele ser positiva(2,3).

Historia

Reservorio y portadores

La MI es el sndrome clnico mejor

conocido de los causados por el VEB.
Las primeras reseas de la MI son debidas a Filatov y a Pfeiffer(5). El trmino
de MI fue introducido en 1920 por
Sprunts y Evans cuando se describi
un sndrome caracterizado por: fiebre,
linfadenomegalias, fatiga y linfocitosis.
En 1932, Paul y Bunnell descubrieron
que el suero de los pacientes con MI
causaba la aglutinacin de los eritrocitos
de cordero, siendo su anticuerpo heterfilo (AH) la base del diagnstico
serolgico. En 1968, Henle demostr
que el VEB era el agente etiolgico de
los SMN con anticuerpos heterfilos
positivos(5,6). El VEB fue identificado
en 1964 en el linfoma de Burkitt, en
1970 en el carcinoma nasofarngeo y
en 1980 se relacion con el linfoma no
Hodgkin y la leucoplasia oral del SIDA.

Los humanos son el nico reservorio natural para el VEB (fundamentalmente en las glndulas salivares)(5).
El grado de contagiosidad es escaso.
La eliminacin del VEB en saliva permanece durante meses tras padecer la
enfermedad aguda, va disminuyendo
despus gradualmente y reaparece de
forma intermitente durante toda la
vida(3). La inmunosupresin puede
facilitar la reactivacin de un VEB
latente(4). No parece existir predominio anual ni estacional, como tampoco
una predisposicin diferente por el
sexo(2).

Se engloban bajo esta denominacin a

una serie de cuadros infecciosos caracterizados clnicamente por: fiebre, faringitis,
aumento del tamao de los ganglios y bazo,
y cuya alteracin hematolgica ms caracterstica es la aparicin de leucocitosis y
linfocitosis con un porcentaje variable de
linfocitos atpicos(1-4).

Epidemiologa

El VEB est ampliamente distribuido

por todo el mundo. La prevalencia de
la infeccin por VEB a escala mundial
sobrepasa el 95%(3).
Edad

La MI puede afectar a cualquier

individuo con independencia de su
edad. Los nios pueden padecer la
142

PEDIATRA INTEGRAL

Mecanismo de transmisin

El virus se transmite de forma

directa por las secreciones orales
mediante los besos de la persona
infectada o mediante el intercambio
de saliva de nio a nio como sucede
en las guarderas(3). Se ha encontrado
el VEB en sangre, epitelio vaginal y
semen, haciendo probable que se
transmita por contacto sexual(3-5). En
raras ocasiones, puede trasmitirse a
receptores susceptibles por transfusiones sanguneas o trasplantes de mdula
sea(3,5). Los contactos no ntimos y los
fmites no contribuyen a su propagacin. El virus no sobrevive mucho

tiempo fuera de las secreciones(3). El

periodo de transmisin es indeterminado. El riesgo de transmisin perinatal es muy bajo (no est indicado el
cribado serolgico prenatal), aunque se
han descrito anomalas placentarias y
miocarditis fetal en los productos de
abortos de mujeres que cursaron una
MI durante el embarazo(1,7). El contagio
intrafamiliar es del 10%.
Periodo de incubacin

El periodo de incubacin en el caso

de nios y jvenes suele estar entre
una y tres semanas (10 das por trmino medio), pero en jvenes y adultos puede prolongarse hasta 30-50
das(5,7). La reactivacin de la enfermedad slo ha sido comunicada en
pacientes que han recibido trasplantes
y no se ha detectado una reactivacin
sintomtica de la enfermedad en personas sanas(5).
Etiopatogenia

Estructura y genoma. El virus de

Epstein-Barr (Human herpes virus 4)
pertenece a la familia Herpesviridae.
Se compone de un ncleo DNA bicatenario lineal, rodeado de una cpside
icosadrica (162 capsmeros), un tegumento de protenas y una envoltura
viral con glicoprotenas(8). Existen dos
tipos: A (ms frecuente en occidente)
y B (en frica central), que difieren
en los genes EBNA-3 (transformacin
y reactivacin de clulas infectadas).
Ambos tipos son indistinguibles por
pruebas serolgicas convencionales,
siendo necesaria la electroforesis en gel
de productos de digestin del genoma
viral para diferenciarlos.
Tropismo. El VEB es un herpes
virus con tropismo por linfocitos B
(linfotrpico), clulas del epitelio oral,
clulas del epitelio parotdeo y clulas del epitelio cervical uterino(9). Para
poder penetrar en estas clulas, el VEB
requiere la actuacin de las glicoprotenas de la envoltura viral, BMRF-2 y
gH/gl en clulas epiteliales, y gp350 y
gp42 en linfocitos B, con integrinas y
receptores CD21, respectivamente, desencadenando la fusin de membranas
y la entrada del virus en la clula. En el
interior de la clula infectada, la cp-

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

side viral se disuelve y el genoma viral

es transportado al ncleo.
Patogenia. La principal va de contagio es la saliva (enfermedad del beso).
El virus infecta clulas epiteliales de la
orofaringe y glndulas salivares donde
tiene lugar el proceso de replicacin,
con produccin de viriones. Posteriormente, penetra en el torrente circulatorio, donde ataca directamente a los
linfocitos B. Los linfocitos B tambin
pueden infectarse a travs del contacto
con clulas epiteliales infectadas o
directamente, al pasar el virus por las
criptas amigdalares con la consiguiente
diseminacin por el sistema linforreticular.
En la fase aguda de la enfermedad,
la proliferacin de las clulas B infectadas y las clulas T reactivas inducen la
tumefaccin del tejido linftico (ganglios, bazo). Las clulas B producen
anticuerpos dirigidos a antgenos de
otras especies (AH) y anticuerpos especficos frente al VEB (IgM e IgG VCA
viral capside antigen, anticuerpos anti
EBNA Epstein Barr nuclear antigen,
anticuerpos anti EA early antigen)(10).
Contrariamente a la escasa proliferacin de los linfocitos B, se observa
un aumento intenso de la inmunidad
celular (control de la infeccin ms
importante). En la fase inicial, el control corre a cargo de las clulas Natural Killer, clulas supresoras y algunos
linfocitosT citotxicos inespecficos.
En la fase posterior, las clulas T CD8+
citotxicas especficas frente a protenas de membrana del VEB destruyen las
clulas infectadas y originan la mayora
de los sntomas de la MI; dando lugar a
una relacin de linfocitos T4/T8 baja o
invertida(11). Los linfocitos atpicos que
se observan en los enfermos son en
gran parte linfocitos T que responden
a la infeccin de los linfocitos B(12). La
fase de latencia tiene lugar en las clulas
B de memoria (episoma viral). Alrededor de 100 genes virales se expresan
durante la replicacin, pero slo 11 lo
hacen durante el periodo de latencia
(seis antgenos EBNA, tres antgenos
de membrana, y dos ARNs de pequeo
tamao EBER 1 y 2(3)). Dependiendo
de la expresin de estos genes en la
clula husped se producen las diferen-

tes formas de latencia. Esta expresin

gnica limitada impide que las clulas
sean reconocidas por las clulas T citotxicas (13), permaneciendo el virus en
el husped de por vida y reactivndose
en determinadas situaciones de inmunodepresin.

Manifestaciones clnicas
La MI es una enfermedad aguda que
se caracteriza por la presencia de fiebre
faringoamigdalitis y adenopatas. En los
nios, la infeccin primaria es a menudo
asintomtica. La fiebre suele ser la primera
manifestacin de enfermedad y la odinofagia el principal motivo de consulta.

La primoinfeccin por VEB en

nios pequeos suele ser asintomtica
o producir sntomas inespecficos; sin
embargo, en adolescentes y adultos se
manifiesta como una MI. El periodo de
incubacin de la MI suele ser de duracin variable. El periodo prodrmico
suele durar de 1 a 2 semanas (malestar,
mialgias, fatiga, cefalea, sudoracin,
sensacin febril, dolor abdominal,
etc.), seguida de una fase de estado
que, en su forma ms tpica, se caracteriza por la trada de: fiebre, faringitis/
odinofagia y linfoadenopatas; trada a
la que se aade con frecuencia hepatoesplenomegalia y edema palpebral,
junto con otros(13) que nombramos a
continuacin:
Fiebre (85-98%): suele ser la primera
manifestacin de la enfermedad.
Generalmente elevada (en torno a
39C), con una duracin media de
10-14 das, presenta carcter remitente o intermitente, puede prolongarse hasta 3-4 semanas o tener un
curso bifsico.
Linfadenopatas (94-100%): casi
siempre presente. Lo ms habitual
es la afectacin de los ganglios linfticos cervicales (tanto anteriores
como posteriores, ms frecuente
occipitales), de forma simtrica,
con una consistencia duro-elstica,
mviles, moderadamente dolorosos a la palpacin. Pueden afectar
de forma difusa tambin a otras
cadenas ganglionares.
Faringitis/odinofagia (84%): desde
amgdalas hipermicas e hiper-

trficas, hasta amgdalas cubiertas

por exudados blanquecinos o grisceo-necrticos (nios mayores).
La odinofagia (motivo principal de
consulta) aumenta paulatinamente
junto a la fiebre.
Hepatitis anictrica (80-90%): la
hepatomegalia slo se presenta
en un tercio de los pacientes (2030%). Sin embargo, la casi totalidad
de los pacientes presentan elevacin transitoria y moderada de las
enzimas hepticas. La ictericia y
la hepatomegalia son signos ms
comunes en adultos que en edades
jvenes(14).
Esplenomegalia (50%): la mitad de
los pacientes presentan un grado
leve de esplenomegalia, cuya
mxima intensidad se alcanza a la
2-3 semana. A veces, se necesita
estudio ecogrfico.
Exantema (5%): suele ser maculopapuloso, pero tambin puede presentarse como morbiliforme, petequial,
escarlatiniforme o urticarial. Ocurre
en el 90% de los casos con la toma
de ampicilina.
Astenia: sntoma observado frecuentemente por los padres, con disminucin importante de la actividad
fsica normal del nio que puede
durar varios meses.
Otras: enantema en paladar (30%50%) en forma de petequias en la
unin del paladar duro y blando.
Edema palpebral bilateral (30%)(15)
y conjuntivitis.

Complicaciones
La complicacin local ms frecuente
es la sobreinfeccin bacteriana faringoamigdalar. La rotura esplnica es una
complicacin grave pero rara(16).

La MI es una enfermedad benigna

y autorresolutiva, con un pronstico
leve en el 95% de los casos. En un 20%
de los enfermos, encontramos complicaciones, siendo graves slo un 5%, que
afectan a los sistemas respiratorio, neurolgico y hematolgico (Tabla I).
Rotura esplnica (<0,5% en nios).
Complicacin grave. Ocurre entre
la 2 y 3 semana y se manifiesta
como un dolor intenso en hipoconPEDIATRA INTEGRAL

143

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Tabla I. Complicaciones de la
mononucleosis infecciosa

Tabla II. Infeccin por VEB y

neoplasias

Esplnica
Rotura traumtica
Rotura espontnea del bazo

Linfoma Burkitt

Neurolgicas
Meningitis asptica
Meningoencefalitis
Parlisis facial
Sndrome de Guillain-Barr
Mielitis transversa
Neuritis perifrica
Neuritis ptica
Convulsiones
Respiratorias
Obstruccin de vas respiratorias
Neumona
Pleuritis
Adenopatas hiliares
Neumonitis intersticial
Hepticas
Hepatitis
Necrosis heptica
Hematolgicas
Anemia: hemoltica, aplsica
Trombocitopenia
Neutropenia
Cardiacas
Miocarditis
Pericarditis
Dermatolgicas
Rash inducido por ampicilina
Vasculitis
Acrocianosis
Acrodermatitis papulosa infantil
Urticaria a frigore

drio izquierdo, irritacin peritoneal

y shock hipovolmico. No relacionada con el tamao. Puede ocurrir
de forma espontnea o por leves
traumatismos, como la simple palpacin del bazo.
Complicaciones neurolgicas: la
cefalea es un sntoma frecuente
entre los pacientes con MI (50%).
El resto de manifestaciones son raras
(1-5%) y suelen ser de breve duracin y curan sin secuelas.
144

PEDIATRA INTEGRAL

Carcinoma nasofarngeo anaplsico

Linfoma de Hodgkin
E
 nfermedad linfoproliferativa (en
pacientes con inmunodeficiencia
congnita o adquirida)
Linfoma no Hodgkin

Complicaciones de la va area superior (1%): la hipertrofia amigdalar

junto con el edema de la mucosa
farngea puede ocasionar una obstruccin de la va area tributaria
de tratamiento corticoideo e ingreso
hospitalario. Ocurre en los nios
ms pequeos.
Complicaciones hematolgicas:
generalmente autolimitadas y no
suelen precisar tratamientos especficos. Trombocitopenia leve (50%).
Neutropenia discreta y transitoria
(50-80%). Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos anti i (3%).
Complicaciones psicolgicas: en
la fase aguda de la infeccin, con
somatizacin, incapacidad funcional, sndrome depresivo y metamorfopsias (distorsiones de la percepcin del espacio y el tamao,
sndrome de Alicia en el pas de
las maravillas).
Complicaciones en pacientes inmunocomprometidos (sndrome de
Duncan, dficit de inmunidad
celular, VIH, trasplantados): la
infeccin por VEB en estos pacientes puede ser intensa, persistente y
a veces mortal.
Mononucleosis infecciosa crnica:
es rara. Se considera la MI de ms de
6 meses de duracin, con evidencia
histolgica de enfermedad crnica,
ttulos elevados de anticuerpos anti
VCA y anti EA y bajos o ausentes
anti EBNA.
Infeccin por VEB: neoplasias y
enfermedades autoinmunitarias

La presencia del VEB se asocia a un

mayor riesgo de desarrollo de determinados tipos de cncer (TablaII).
La presencia del VEB en linfocitosB

parece estimular la formacin de

autoanticuerpos, lo que mantendra
un estado proinflamatorio en determinadas enfermedades autoinmunes
(LES, colitis ulcerosa, artritis reumatoide, EM, etc.).
Diagnstico
El diagnstico de MI se realiza basndose en: sintomatologa clnica, hallazgos
hematolgicos y pruebas microbiolgicas.
Los criterios clsicos de laboratorio son:
linfocitosis (>50%), linfocitos atpicos
(>10%) y prueba serolgica positiva para
VEB.

El diagnstico de la MI es fundamentalmente clnico. La asociacin de

fiebre, adenopatas y amigdalitis exudativa con hepatoesplenomegalia suele
ser muy sugerente, pero la confirmacin se realizar a travs de las pruebas
de laboratorio.
Hallazgos de laboratorio
Hemograma

Es muy sugerente de MI la elevacin

de leucocitos 2-4 semanas tras la infeccin, con cifras de 10-20.000 clulas/l)
acompaada de una linfocitosis mayor
del 50% y con al menos 10% de linfocitos atpicos(1,3,5,6,13) (mayor tamao,
basofilia del citoplasma y ncleos grandes e irregulares)(4,17). Es frecuente el
hallazgo de trombopenia(4) y, a veces,
neutropenia, sobre todo en el primer
mes de enfermedad(1).
Bioqumica

Las pruebas de funcin heptica

estn alteradas en el 90% de los nios,
siendo tpica la elevacin de las transaminasas hepticas, fosfatasa alcalina y
LDH(13,18). Es rara la ictericia y la hiperbilirrubinemia(2).
Estudio microbiolgico y serolgico
Cultivo del VEB

Es posible el cultivo del VEB de las

secreciones orofarngeas o linfocitos
circulantes en un 80-90% de pacientes
con MI aguda, pero su positividad no
asegura infeccin aguda, pues el virus
puede tambin cultivarse de la orofaringe de personas sanas(3). El procedimiento es largo y costoso.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Tabla III.
A. Tipos de antgeno y anticuerpo del VEB
Antgenos

Anticuerpos

EBNA

- Es el primero en aparecer
- Localizado en el ncleo de la clula infectada
- Presente en todas las clulas transformadas

- Aparecen tardamente

EA antgeno temprano

- El EA-R aparece antes que el EA-D

- Primer signo de entrada en fase de infeccin ltica

-E
 l anti-EA-D aparece en MI y en reactivaciones y
el anti-EA-R en linfoma de Burkitt

VCA

- Antgeno tardo
- Localizado en el citoplasma celular
- Se detecta en clulas productoras de virus

-E
 l anticuerpo de clase IgM es transitorio y el de
clase IgG persiste

B. Caractersticas temporales de anticuerpos especficos frente a VEB

Anticuerpo

Inicio

Duracin

Frecuencia

Utilidad

Anti-VCA IgM

Precozmente en fase aguda

6 meses

100%

Infeccin aguda por VEB

Anti-VCA IgG

Precozmente en fase aguda (1

a 2 semanas)

Toda la vida

100%

Diagnostica infeccin aguda o

pasada

Anti-EA

3 a 4 semanas

2 a 6 meses

70%

Enfermedad prolongada o grave

Anti-EBNA

6 a 12 semanas

Toda la vida

100%

Tardos

Pruebas serolgicas frente al VEB

Se dispone de un amplio espectro

de pruebas de laboratorio para el diagnstico de las infecciones causadas por
el VEB(2).
I. Pruebas inespecficas para la deteccin de anticuerpos heterfilos
(AH):
i. Prueba de Paul-Bunnel (PB): es
el test serolgico ms especfico
(100%) y sensible (85%) para
diagnosticar la infeccin por
el VEB(3). Esta prueba detecta
inmunoglobulinas de la clase
IgM producidas por la infeccin del VEB, que reaccionan
de forma cruzada con antgenos presentes en la superficie
de los eritrocitos de diferentes
especies: caballo, oveja o bovinos y producen su aglutinacin.
El resultado es la mxima dilucin que produce la aglutinacin
de los eritrocitos de carnero al
ponerlos en contacto con el
suero del nio enfermo(1,5,13).

ii. En la actualidad, existen numerosos inmunoanlisis enzimticos y de aglutinacin especficos

baratos y rpidos, con una sensibilidad y especificidad del 85%
y 97% en nios mayores, para la
deteccin de anticuerpos heterfilos, como la aglutinacin en
porta que utiliza partculas de
ltex. (MONOTEST)(1,3,5,13,17).
El porcentaje de positividad vara
segn la edad, es rara antes de los
tres aos, entre los 3 y 10 aos son
positivos en el 50%, y en los mayores, los anticuerpos son positivos
en ms del 90% de las infecciones
por VEB. Los AH no aparecen en
otros SMN(5). Se positivarn ya en
la primera semana de la enfermedad (en el 40%-60%) y alcanzan
su mximo en el primer mes de la
enfermedad (85%)(13).
Aproximadamente, hay un 15-20%
de enfermos con VEB asociado a
MI que son falsos negativos para
AH, este porcentaje aumenta en

nios menores de 5 aos (casi el

50%) o si la extraccin de la muestra ha sido precoz. Existen tambin
falsos positivos (leucemia, linfoma, hepatitis viral, parotiditis,
malaria, enfermedad del suero),
pero con concentraciones mucho
menores.
II. Deteccin de anticuerpos especficos: se deben realizar en enfermos con clnica sugerente de MI
con AH negativos o para confirmar
una infeccin previa(3). La serologa
especfica de anticuerpos virales
IgG, IgM y, ocasionalmente, IgA,
frente a los complejos antignicos
VCA, EA y EBNA del VEB, es la
prueba de eleccin para determinar
la infeccin aguda en un husped
inmunocompetente, y monitorizar
la progresin de la enfermedad a
travs del tiempo(18). Los antgenos
del VEB son de tres tipos (Tabla III
A y B).
Para la deteccin de antgenos especficos frente a VEB se utilizan,
PEDIATRA INTEGRAL

145

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Tabla IV. Diagnstico de estado clnico segn resultados serolgicos

Estado clnico

VCA IgM

VCA-IgG

Anti-EBNA

Anti-EA

Susceptible

Infeccin primaria

+o-

+o-

Infeccin crnica

Infeccin pasada

+o-

Reactivaciones

8-12 semanas y pueden reaparecer en cualquier momento,

como respuesta espontnea, no
especfica, a diversos estmulos. Segn la forma de tincin
se diferencian en:
- Patrn Difuso (D): contra el
citoplasma y membrana. Asociado a infecciones en adolescentes y adultos. Positivo en la
enfermedad y en reactivaciones(2).
- Patrn restringido(R): tincin
del citoplasma perinuclear
asociado a infecciones en
nios y en los enfermos con
linfoma de Burkitt(2).
iii. Anticuerpos frente al EBNA:
los anticuerpos contra el EBNA
(anti-EBNA) usualmente no
aparecen hasta 2-4 semanas
despus del inicio de los sntomas y persisten durante la
vida(4). Los anticuerpos IgG
anti-EBNA-1 se detectan hacia
los 2-4 meses del inicio de la

habitualmente, tcnicas de inmunofluorescencia (IFI) y ELISA, que

presentan una sensibilidad y especificidad elevada (80-100%). Segn el
momento de aparicin, la elevacin,
la persistencia y su desaparicin,
estaremos ante un momento u otro
de la enfermedad. Los anticuerpos
que podemos observar son (Tablas
III y IV) (Fig. 1):
i. Anticuerpos frente al antgeno
de la Cpside Viral (VCA)(1,4,13,17),
son de tipo IgG e IgM. Los anticuerpos IgM frente al VCA son
la prueba ms til y especfica
de infeccin aguda por VEB.
Los IgG-VCA alcanzan su pico
mximo a los 2-3 meses, disminuyendo gradualmente, persistiendo durante toda la vida.
ii. Anticuerpos contra el Antgeno
Precoz (Anti-EA). Aparecen
tempranamente en la infeccin,
alcanzan su mximo hacia las
3-4 semanas del inicio de los
sntomas, persisten durante

Ttulo de anticuerpos

Incubacin
Estado
IgG-VCA
Anticuerpos
heterfilos
IgM-VCA
Anti-EBNA

5
Meses

146

PEDIATRA INTEGRAL

10
Figura 1. Serologa infeccin VEB.

infeccin y suelen persistir toda

la vida; en cambio, los anticuerpos anti-EBNA-2 pueden estar
presentes en el suero durante
la fase aguda de la enfermedad.
La falta de desarrollo de antiEBNA tras dos meses del inicio
de los sntomas es un signo que
advierte de una evolucin severa
y prolongada de la MI(5).
Diagnstico diferencial
Sndrome mononuclesico

El diagnstico diferencial del SMN

incluye:
El virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) puede ocasionar
en la etapa de primoinfeccin una
enfermedad similar a la MI con linfocitos atpicos. Entre los sntomas,
hay que destacar: fiebre prolongada,
odinofagia, cefalea, mialgias, exantema, adenomegalias cervicales,
esplenomegalia, etc.(5). El antecedente epidemiolgico de prcticas
de riesgo, la negatividad de la reaccin de PB y de anticuerpos especficos contra el VEB, y la positividad
serolgica frente al VIH son rasgos
diferenciales(2).
El citomegalovirus (CMV) es la
causa ms frecuente de SMN con
anticuerpos heterfilos negativos.
En el adulto inmunocompetente, en
general, la infeccin es inaparente
o leve. El sntoma ms comn es la
fiebre, que puede ser prolongada.
Las pruebas hepticas estn alteradas y la esplenomegalia es leve.
Muchas veces no se encuentran adenomegalias ni faringitis. En sangre
perifrica, aparecen linfocitosis con
linfocitos atpicos (ms del 10%).
Los anticuerpos heterfilos y los
especficos del VEB son negativos.
Sospecharlo ante un SMN con anticuerpos heterfilos negativos, enzimas hepticas aumentadas y escasas
adenomegalias(2,5,13).
La infeccin por herpesvirus
humano 6 (HHV-6). El 90% de
los nios de 4 aos presentan anticuerpos frente a este virus. Produce
cuadros indistinguibles de la MI por
VEB. Es el agente de la rosola o
exantema sbito del nio, aunque

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

habitualmente la infeccin cursa

en forma asintomtica, en el adulto
puede dar un SMN. El diagnstico
se realiza por el cuadro clnico y
mtodos serolgicos(2,13).
Toxoplasma gondii: la infeccin
adquirida del adulto inmunocompetente suele ser generalmente asintomtica. Cuando da sntomas, puede
causar: adenomegalias (sobre todo,
cervicales), mialgias, erupcin transitoria, frecuente hepatomegalia,
astenia con o sin fiebre y linfomonocitosis con linfocitos atpicos (no
suelen superar el 10%)(5). No afecta a
la faringe ni a las pruebas hepticas.
El diagnstico requiere el hallazgo
de trofozotos y en la demostracin
indirecta de su presencia por mtodos serolgicos (2, 18).
El virus de la rubola produce:
fiebre, faringitis, exantema tpico,
adenomegalias, en las regiones
retroauricular y cervical posterior,
y linfocitosis(18).
Las hepatitis virales: la hepatitis A
puede acompaarse de linfocitosis
atpica (poco intensa) y elevacin de
transaminasas (mucho mayor que el
VEB).
La linfomonocitosis infecciosa
aguda es una enfermedad benigna
del nio, que transcurre con catarro
de las vas respiratorias superiores
con leucocitosis y aumento importante de linfocitos inmaduros, que
puede persistir de uno a varios
meses(2).
Otros grmenes: Brucella spp, leptospirosis y sfilis.
Entre las causas no infecciosas,
se mencionan diversas reacciones
toxoalrgicas medicamentosas,
sobre todo las ocasionadas por
difenil-hidantona, que puede dar
lugar a un aumento de clulas linfomonocitarias, adenomegalias y
exantema. La penicilina, isoniazida
y fenilbutazona pueden producir un
cuadro similar.

Otras amigdalitis

El 50 al 80% de las faringoamigdalitis son de etiologa viral, incluyendo:

inf luenza, herpes virus y tambin
EBV. Un porcentaje variable est pro-

ducido por el Streptococcus pyogenes

(SBHGA)(2).
Amigdalitis bacteriana: la MI puede
confundirse fcilmente con una
amigdalitis estreptoccica, aunque las adenopatas en este caso
son submandibulares y no existe
esplenomegalia. En el hemograma,
vemos una leucocitosis con neutrofilia. Hasta un 30% de las MI pueden tener cultivo positivo para el
Streptococcus pyogenes(18). Se recomienda reevaluar a los pacientes en
tratamiento por amigdalitis SBHGA
que no mejoran a las 72 horas para
descartar complicaciones locales o
valorar posible MI(4).
Amigdalitis por adenovirus, frecuente en nios pequeos, el exudado
es puntiforme y no membranoso y
no existe hepatoesplenomegalia.

2.

3.

4.

Leucemias y procesos
linfoproliferativos

Las enfermedades malignas siempre

deben incluirse dentro del diagnstico
diferencial de linfadenopata persistente
que no responde al tratamiento antibitico, con elevada leucocitosis y con
sntomas de enfermedad sistmica(2,3).
Tratamiento
La MI se suele resolver de manera
espontnea en un periodo de tiempo de
3-4 semanas. No se dispone de frmacos
especficos para su tratamiento. El principal tratamiento es sintomtico a travs de
medidas no farmacolgicas. El empleo de
frmacos puede aliviar las manifestaciones
de la enfermedad(19).

Medidas no farmacolgicas

Adecuada hidratacin. Reposo

relativo en cama en la fase aguda de
la enfermedad. Evitar deportes de contacto y actividad fsica excesiva durante
al menos 3 semanas por el riesgo de
rotura traumtica del bazo. Advertir
a los pacientes y familiares que, ante
la presencia de signos de alarma (dificultad respiratoria, dolor abdominal)
debern acudir a un centro sanitario.
Medidas farmacolgicas

1. Analgsicos y antiinflamatorios: el
paracetamol y AINES son los frma-

5.

cos de eleccin para el tratamiento

sostn. Alivian la fiebre, la odinofagia y la fatiga, entre otros. No se
debe emplear el cido acetil saliclico por el riesgo de un sndrome
de Reye.
Frmulas de uso tpico: son frmulas compuestas de antisptico,
antiinflamatorios y analgsicos para
aliviar los sntomas orofarngeos.
Antibiticos: se utilizaran nicamente en casos de sobreinfeccin
bacteriana. En la faringoamigdalitis exudativa sobreinfectada, est
implicado en un 30% de los casos
el SBHGA, siendo preferible el tratamiento con penicilina V, penicilina
benzatina o macrlido, por el riesgo
de exantema si utilizamos amoxicilina o ampicilina(2).
Corticoesteroides: de uso controvertido. No se recomiendan en los
casos de MI leve. Alivian la odinofagia y acortan la duracin de la
fiebre. Mayor riesgo de complicaciones (inmunosupresin y riesgo
de infecciones). En los ltimos
estudios, durante el tratamiento
con aciclovir y predinisolona la
tasa de transmisin orofarngea
del VEB se reduce, pero casi no
tiene efectos en la duracin de los
sntomas(19).
Se reserva su uso en ciclos cortos
(2 semanas) en casos de complicaciones graves de MI, como son:
afectacin miocrdica o neurolgica, obstruccin de vas areas,
anemia hemoltica, neutropenia
y trombocitopenia grave prolongada(20).
Aciclovir: bloquea la fase ltica de
replicacin del virus en orofaringe,
pero no la latente. Disminuye la
excrecin VEB en la orofaringe pero
sta se reanuda una vez finalizado el
tratamiento. No se ha demostrado
efecto sobre la latencia del virus
en sangre perifrica(20-22). Aunque la evidencia clnica es pobre,
podra utilizarse en combinacin
con corticoides para el tratamiento
de algunas complicaciones graves.
Podra estar indicado su empleo en
pacientes con tratamiento inmunosupresor.
PEDIATRA INTEGRAL

147

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

6. Otros tratamientos: inmunoglobulina intravenosa en la trombocitopenia aislada severa. Plasmafresis

e inmunoglobulina en el sndrome
de Guillain-Barr. Anticuerpos
monoclonales del tipo anti clulas
B en asociacin con leucocitos de
donante irradiados, en los procesos
linfoproliferativos graves inducidos
por el VEB(23). No existe un claro
beneficio del uso de IL-2 e IFN alfa
en la MI(24).
Pronstico y prevencin
El pronstico de la MI es favorable en
la mayora de los casos, cursando habitualmente sin sntomas o con sntomas muy
moderados(1).

Los sntomas suelen tener una presentacin monofsica(4), no siendo

rara la presentacin bifsica (agravamiento de los sntomas despus de
una franca mejora)(2). La fiebre y la
astenia son los sntomas que ms puede
alargarse en el tiempo. La esplenomegalia puede palparse durante varios
meses(18).
C omo me d id a s p r e v e nt iv a s:
medidas de aislamiento normales
de cualquier enfermedad infecciosa.
Evitar el contacto con la saliva del
enfermo. Evitar especialmente el contacto con pacientes con inmunodeficiencias, trasplantados, etc., al igual
que con mujeres embarazadas. No
deben donar sangre durante infeccin reciente(1), ni acudir al colegio
durante la fase aguda de la enfermedad
(1-2 semanas)(2).
A pesar de ensayos clnicos, todava
no se ha conseguido desarrollar una
vacuna eficaz y segura frente al VEB(1).
No es aconsejable la utilizacin de
virus vivos(3). La protena gp350 adyuvada con aluminio parece tener buen
poder inmungeno y sera til en la
produccin de una vacuna frente a la
MI(3). Esta vacuna debera ser eficaz, no
slo para prevenir la MI, sino tambin
para disminuir la incidencia del linfoma de Burkitt y otras neoplasias(3,5).
El interfern alfa previene o disminuye
el riesgo de infeccin por el VEB en el
trasplante renal(3).

148

PEDIATRA INTEGRAL

Bibliografa

de Epstein-Barr. Departamento de Investigacin y Desarrollo. Vircell S.L.

Control de Calidad SEIMC. Granada.
2009. Disponible en: http://postpoliosinmex.blogspot.com.es/2010/03/
diagnostico-serologico-de-la-infeccion.html. ltimo acceso: 30 de noviembre de 2013.

Los asteriscos reflejan el inters del artculo a

juicio del autor.
1.*** Medranda de Lzaro I, Bentez Rubio
MR. Sndrome mononuclesico. En:
Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI,
Clemente Polln J, eds. Pediatra Extrahospitalaria. Fundamentos Clnicos para
Atencin Primaria. 4 edicin. Madrid:
Ergon; 2008. p. 451-6.
2.*** Malmierca Snchez F, Pellegrini Belinchn J. Mononucleosis infecciosa (sndrome mononuclesico). En: Del Pozo J.
SEPEAP (Sociedad Espaola de Pediatra
Extrahospitalaria y Atencin Primaria),
eds. Tratado de Pediatra Extrahospitalaria. Madrid: Ergon; 2011. p. 1019-26.
3.

4.

5.

14.

Cohen JI. Infeccin por el virus de

Epstein-Barr (VEB). N Engl J Med. 2000;
343: 481-92.

15.

Remn C, Palacios MA, Praena M. Edema

palpebral como expresin oligosintomtica de mononucleosis infecciosa. Rev
Pediatr Aten Primaria. 2012; 14: 139-43,

16.

Jenson HB. Virus de Epstein-Barr. En:

Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM,
Nelson WE, eds. Nelson. Tratado de Pediatra. 15 edicin. Madrid. McGrawHill.Interamericana; 2004. p. 1129-34.

Hurt C, Tammaro, D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. Am

J Med. 2007; 120(10): 911.e1-8.

17.

Vera-Izaguirre DS, Chvez-Tapia NC,

Lizardi-Cervera J, Mndez-Snchez N.
Mononucleosis infecciosa. Med Sur.
2003; 10(2).

Prez Quintero JA, Encinas SM, Gonzlez Hachero J. Mononucleosis Infecciosa.

En: Infectologa Peditrica. Barcelona:
ESPAX; 2006. p. 215-8.

18.

Ruiz Contreras J, Ramos JT. Sndrome

mononuclesico. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos. Infectologa.
Madrid: AEP; 2001. p. 233-8.

Gallart-Catal A. Infecciones por el virus

de Epstein-Barr: mononucleosis infecciosa. En: Cruz M, ed. Tratado de Pediatra. 9 edicin. Madrid: Ergon; 2006. p.
449-55.

6.*** Virus de Epstein-Barr. Sntomas y signos.

Cmo se produce. Diagnstico. Tratamiento. Disponible en: http://www.
enfermedaddelbeso.com/virus_de_
epstein-barr. Acceso 30 noviembre de
2013.
7.

8.

13.*** Socorro A, Daz H, Vzquez JG. Diagnstico y tratamiento de la mononucleosis.

Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
Social, CENETEC. 2010. Disponible en:
www.Cenetec.salud.gob.mx/interior/
gpc.html

Ciria Calavia L. Infeccin por virus

Epstein-Barr. En: Moreno D, Mellado
MJ, Ramos JT, eds. Infectologa peditrica. Gua de actuacin diagnsticoteraputica. Madrid: EDIKAMED; 2007.
p. 189-91.
Cohen J. Infecciones causadas por el
virus de Epstein-Barr, incluida la mononucleosis. Harrison. Principios de
medicina interna. 17 ed. Vol 1. Mxico:
McGraw-Hill; 2008. p. 1112-5.

19.*** Sullivan JL. Clinical manifestations and

treatment of Epstein-Barr virus infection. UpToDAte 2013.
20.

Delgado A, Madariaga L. Infeccin por

virus de Epstein-Barr. Mononucleosis
infecciosa. En: Enfermedades infecciosas en Pediatra. Madrid: Mcgraw-Hill/
Interamericana de Espaa. SAU; 2009.
p. 397-406.

21.

Tynell E, Aurelius E, Brandell A, et al.

Acyclovir and prednisolone treatment of
acute infectious mononucleosis: a multicenter, double-blind, placebo-controlled
study. J Infect Dis. 1996; 174: 324.

22.

Van der Horst C, Joncas J, Ahronheim

G, et al. Lack of effect of peroral acyclovir for the treatment of acute infectious
mononucleosis. J Infect Dis. 1991; 164:
788.

9.*** Gmez AE. Mononucleosis infecciosa.

Revisin y actualizacin. Farmacia Peditrica 2009; 23(1).
10.

Fica A. Sndrome de mononucleosis

infecciosa en pacientes adolescentes y
adultos. Rev Chil Infect. 2003; 20(4):
235-42.

23.

Noguera-Julin A. Infecciones por virus

Epstein-Barr. Mononucleosis infecciosa.
En: Cruz M, ed. Manual de Pediatra. 3
edicin; 2013. p. 247-51.

11.

Lara VHP. Mononucleosis infecciosa. Rev

Med Cos Cen. 2009; 66(587): 73-7.

24.

Torre D, Tambini R. Acyclovir for

treatment of infectious mononucleosis:
a meta-analysis. Scand J Infect Dis. 1999;
31: 543.

12.*** Mendoza J, Rojas A. Diagnstico serolgico de la infeccin por el virus

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Bibliografa recomendada

Medranda de Lzaro I, Bentez Rubio

MR. Sndrome mononuclesico. En:
Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI,
Clemente Polln J, eds. Pediatra Extrahospitalaria. Fundamentos Clnicos para
Atencin Primaria. 4 edicin. Madrid:
Ergon; 2008. p. 451-6.
Este captulo estudia de forma detallada tanto
la clnica como el diagnstico serolgico y las
posibles complicaciones del VEB.

Malmierca Snchez F, Pellegrini Belinchn J. Mononucleosis infecciosa (sndrome mononuclesico). En: Del Pozo J.
SEPEAP (Sociedad Espaola de Pediatra
Extrahospitalaria y Atencin Primaria),
eds. Tratado de Pediatra Extrahospitalaria. Madrid: Ergon; 2011. p. 1019-26..
Excelente revisin sobre la mononucleosis infecciosa y los sndromes mononuclesicos. Didctica, coloquial y actualizada.

Virus de Epstein-Barr. Sntomas y signos.

Cmo se produce. Diagnstico. Trata-

miento. Disponible en: http://www.

enfermedaddelbeso.com/virus_de_
epstein-barr. Acceso 30 noviembre de
2013.
Excelente pgina web en la que se revisan los
aspectos etiolgicos, patognicos, clnicos y
epidemiolgicos, as como el diagnstico y
tratamiento de la mononucleosis infecciosa, de
forma amplia, clara, actualizada y accesible de
forma fcil.

tigacin y Desarrollo. Vircell S.L. Control de Calidad SEIMC. Granada. 2009.

Disponible en: http://postpoliosinmex.
blogspot.com.es/2010/03/diagnosticoserologico-de-la-infeccion.html. ltimo
acceso: 30 de noviembre de 2013.
En este trabajo, se realiza una revisin de los ltimos conocimientos sobre la etiologa del VEB,
su relacin con procesos tumorales y, sobre todo,
el diagnstico serolgico.

Gmez AE. Mononucleosis infecciosa.

Revisin y actualizacin. Farmacia Peditrica 2009; 23(1).
El artculo actualiza los conocimientos sobre la
mononucleosis infecciosa, haciendo una descripcin detallada de los aspectos clnicos y diagnsticos, as como de los ltimos tratamientos utilizados. Podemos encontrar tambin un algoritmo
para el manejo de la sospecha de mononucleosis
infecciosa.

Mendoza J, Rojas A. Diagnstico serolgico de la infeccin por el virus de

Epstein-Barr. Departamento de Inves-

Socorro A, Daz H, Vzquez JG. Diagnstico y tratamiento de la mononucleosis.

Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
Social, CENETEC. 2010. Disponible en:
www.Cenetec.salud.gob.mx/interior/
gpc.html
Gua de prctica clnica donde los autores se han
esforzado en aportar una informacin completa
y actualizada, as como dan una serie de recomendaciones que tienen como objetivo la orientacin de decisiones basadas en la mejor evidencia disponible en relacin a las manifestaciones
clnicas, diagnstico, signos de alarma y toma de
decisiones ante la sospecha de complicaciones.

PEDIATRA INTEGRAL

149

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Caso clnico
Preescolar de 4 aos de edad sin antecedentes de inters,
que acude a la consulta de su pediatra del Centro de Salud
por presentar fiebre de 38-39C, acompaado de odinofagia,
adenopatas laterocervicales y occipitales; dolor abdominal
difuso e inespecfico. No presenta tos ni moco ni otros sntomas catarrales.
Examen fsico
Nio con aspecto febril (39C rectal). Discreta afectacin
general, faringe enrojecida con amgdalas aumentadas de
tamao y con abundante exudado blanquecino. Adenopatas
laterocervicales de 1,5-2 cm de dimetro, blandas, moderadamente dolorosas. Abdomen sin visceromegalias. Resto de
la exploracin: normal.
Con el diagnstico de amigdalitis pultcea de origen bacteriano, se inicia tratamiento con amoxicilina a 50 mg/kg/
da durante 10 das.
Evolucin
A las 72 horas acude de nuevo a su pediatra por persistencia de fiebre de 38-39C y afectacin del estado general. En
la exploracin, destaca faringe muy enrojecida con exudado
membranoso y petequias en paladar, linfadenopata cervical
y abdomen con dolor a la palpacin en hipocondrio izquierdo,
palpndose polo de bazo.
Ante la sospecha de posible MI, se solicita cultivo de
exudado farngeo y analtica sangunea general: hemograma,
frotis en sangre perifrica, VSG, PCR, procalcitonina, prueba
de anticuerpos heterfilos y serologa para el virus de EpsteinBarr y citomegalovirus.
Examenes complementarios
Hematologa: leucocitos: 12,4x103/l. Frmula: 35% de
polimorfonucleares, 48% de linfocitos, 15% de monocitos
y 2% basfilos, plaquetas: 135.000/mm3. PCR: 12 mg/L,
velocidad de sedimentacin globular 25 mm/h, pruebas
hepticas, coagulacin, procalcitonina e ionograma normales. Exudado farngeo: flora habitual.
Serologa VEB: Monotest: negativo. Serologa especfica
frente a VEB: IgM anti VCA positivo, IgG anti VCA positivo.
IgM Anti-EBNA negativo.
Serologa CMV: IgM CMV negativa.
Al acudir a recoger los resultados, se observa la aparicin de
un exantema maculopapular eritematoso generalizado y pruriginoso. Se diagnostica de mononucleosis infecciosa y se le aconsejan: lquidos, reposo, analgsicos, grgaras, higiene escrupulosa
de manos y evitar contacto con secreciones de otros nios.

150

PEDIATRA INTEGRAL

Comentario
La mononucleosis infecciosa puede presentarse con
amigdalitis con exudado y linfadenopata cervical. La
diferenciacin con la amigdalitis bacteriana, en ocasiones es difcil. Si sospechamos esta entidad, evitaremos
el uso de amoxicilina y derivados como primera opcin
de tratamiento, por el riesgo de erupcin exantemtica.
El exantema se produce en un 90% de los casos cuando
los pacientes son tratados con estos antibiticos; suele
ser maculopapuloso, pero tambin puede ser morbiliforme,
petequial, urticarial o escarlatiniforme. Un problema aadido es la frecuente sobreinfeccin faringoamigdalar (30%)
por Estreptococcus pyogenes, que podemos encontrar en
cultivo farngeo.
La esplenomegalia se observa en 50% de los casos de MI;
sin embargo, la rotura espontnea del bazo en el curso de la
enfermedad aguda slo representa el 0,1-0,5%.
Es tpica la presencia en sangre de leucocitosis con linfomonocitosis y linfocitos atpicos en frotis. Igualmente, es muy
frecuente la alteracin de las pruebas de funcin heptica.
Entre un 25 a 50% de los pacientes con MI, tienen trombocitopenia, de entre 100.000 a 150.000/mm3.
Dos test son tiles para detectar la existencia de anticuerpos heterfilos: la reaccin de Paul-Bunnell-Davidsohn y
el test de MI (es una reaccin cualitativa de aglutinacin en
lmina). Ambas revelan la presencia de IgM que aglutinan
ciertos hemates de animales. La respuesta de AH alcanza su
valor mximo generalmente en la segunda o tercera semana
del inicio de la enfermedad. Si el test de AH es positivo no
es necesario investigar la presencia de anticuerpos especficos. Estos deben buscarse cuando esa prueba resulta
negativa. Aunque el test de MI es una reaccin simple,
rpida y econmica, deja sin diagnosticar ms del 10%
de las MI. En estos casos, realizaremos estudio serolgico
especfico de VEB.
El anticuerpo IgM frente a VCA es til para establecer el
diagnstico de la MI aguda. El anticuerpo IgG frente a VCA se
utiliza para el diagnostico de MI y para valorar la enfermedad
en el pasado, ya que persiste toda la vida. Los anticuerpos
contra EBNA son detectados en un perodo tardo (tres a seis
semanas). La MI cura espontneamente en 3 a 4 semanas,
dejando inmunidad permanente.
La mononucleosis infecciosa no tiene tratamiento especfico; el tratamiento es sintomtico: reposo en cama durante
el periodo febril, analgsicos, antitrmicos y gargarismos. Si
existe sobreinfeccin bacteriana demostrada, se utilizarn
antibiticos, preferiblemente, macrlidos.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA EN LA INFANCIA

Algoritmo de diagnstico-teraputico

Clnica compatible
*Trada tpica
*Esplenomegalia, edema palpebral
NO

S
Sugerentes de MI:
*>50% linfocitos
*>10% linfocitos
atpicos
*ndice: linfocitos/
leucocitos >0,35

Hemograma
Bioqumica
(enzimas hepticas)
Ac heterfilos (AH)

Amigdalitis bacteriana

Tratamiento con aminopenicilinas

Curacin

Rash cutneo
o no mejora

AH negativos o
pacientes <10 aos

AH positivos

Mononucleosis
infecciosa

NO

(+)

Datos de alarma o progresin

de signos y sntomas?

Tratamiento sintomtico
y seguimiento

Ac
especficos

Alta
sospecha

(-)

NO

Otras
etiologas*

Malestar general
Signos y sntomas
de complicaciones

Derivacin
hospitalaria

PEDIATRA INTEGRAL

151

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Mononucleosis infecciosa en la
infancia

1. Adolescente de 13 aos que acude a

la consulta del Centro de Salud con
fiebre elevada e intenso dolor de
garganta. En la exploracin fsica,
se observa: adenopatas laterocervicales y submandibulares, amigdalitis exudativa y esplenomegalia.
El hemograma presenta leucocitosis (16.000) con linfomonocitos del 61%. Ante la sospecha de
mononucleosis infecciosa por el
virus Epstein-Barr, cul sera el
siguiente estudio a realizar para
hacer diagnstico de mononucleosis aguda?
a. Anticuerpos heterfilos (reaccin
de Paul-Bunnell y Davidshon).
b. Anticuerpos IgM contra antgenos de la cpside viral (antiVCA).
c. Anticuerpos IgG contra antgenos tempranos (anti-EA).
d. Anticuerpos IgM contra antgenos nucleares (anti-EBNA).
e. Cualquiera de las pruebas anteriores son diagnosticas de enfermedad aguda.
2. El tratamiento que recomendara a
un nio diagnosticado de mononucleosis infecciosa sera:
a. Corticoides.
b. Inmunosupresores.
c. Antivirales (aciclovir o ganciclovir) + medidas sintomticas.
d. Interfern.
e. Medidas sintomticas y epidemiolgicas.
3. Cul es la causa ms frecuente de
sndrome mononuclesico con
anticuerpos heterfilos (-)?
a. El virus de Epstein-Barr (VEB).
b. El citomegalovirus (CMV).
c. La rubola.

152

PEDIATRA INTEGRAL

d. El VIH.
e. La difenilhidantona.
4. Respecto al sndrome mononuclesico, seale la respuesta falsa:
a. El agente etiolgico ms frecuente es el virus de EpsteinBarr (VEB).
b. La edad influye sobre la expresin
clnica de la infeccin. En nios
pequeos, la primoinfeccin por
VEB cursa con la trada clsica de
mononucleosis infecciosa.
c. La odinofagia que aumenta progresivamente junto a la fiebre,
es el motivo principal de consulta.
d. La proliferacin de los linfocitos
B y clulas T reactivas inducen la
tumefaccin del tejido linftico.
e. El tratamiento con corticoesteroides se reserva para complicaciones graves (afectacin
miocrdica, neurolgica, anemia
hemoltica, neutropenia y trombopenia grave prolongada).
5. En lo referente al diagnstico de la
mononucleosis infecciosa:
a. Los tres criterios clsicos de
laboratorio son: neutrofilia, linfocitos atpicos y pruebas serolgicas positivas para el virus de
Epstein-Barr (VEB).
b. Las alteraciones ms frecuentes
en las pruebas hepticas son:
ictericia e hiperbilirrubinemia.
c. La prueba de Paul-Bunnel es el
test serolgico ms especfico
y sensible para diagnosticar la
infeccin por VEB.
d. La presencia de IgM VCA, IgG
VCA, anti- EBNA positivo y
anti-EA negativos es indicativa
de infeccin pasada.
e. La rotura esplnica es una complicacin grave y frecuente.

Caso clnico

6. La mononucleosis infecciosa se
manifiesta clnicamente con la
trada:
a. Leucocitosis, linfomonocitosis
(>50%) y linfocitos atpicos
(>10%).
b. Fiebre, faringoamigdalitis y adenopatas.
c. Fiebre, esplenomegalia y odinofagia.
d. Faringoamigdalitis exudativa
membranosa, fiebre y exantema.
e. Fiebre, amigdalitis y esplenomegalia.
7. Cul de estos hallazgos no es frecuente encontrar en los estudios de
laboratorio de la mononucleosis
infecciosa?
a. Leucocitosis.
b. Trombocitosis.
c. Linfocitosis.
d. Elevacin de transaminasas.
e. Anemia hemoltica.
8. Respecto al diagnstico diferencial
entre el sndrome mononuclesico
producido por el VEB y citomegalovirus es cierto que:
a. En el sndrome mononuclesico
producido por el CMV, la faringitis exudativa y las adenopatas
cervicales son raras.
b. La prueba de aglutinacin de
anticuerpos heterfilos, prueba
de Paul-Bunnell, es positiva en
las dos enfermedades.
c. La hepatoesplenomegalia y el
exantema slo se producen en
el SMN por el VEB.
d. La fiebre prolongada no es un
sntoma relevante.
e. Ninguna de las anteriores son
correctas.