URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Se han realizado mltiples esfuerzos para clasificar la hipertensin en base a valores

especficos. En EE.UU. el Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Bood Pressure ha clasificado la hipertensin de
acuerdo al grado de elevacin de la presin arterial. De acuerdo al informe ms reciente
de este comit (JNC 8 Report), los pacientes con presin arterial sistlica/diastlica en
los rangos 130-139/85-89 se consideran prehipertensos; aquellos con valores de 140159/90-99 se consideran en estado 1; y aquellos con presin sistlica mayor de 160 y
presin diastlica mayor de 100 como en estado 2.

Aunque se han utilizado una serie de trminos para clasificar a la hipertensin severa, la
clasificacin ms til es la que se basa en los requerimientos clnicos para reducir la
presin arterial. Muchos autores han definido las emergencias hipertensivas como el
brusco incremento en la presin arterial sistlica y diastlica asociado con dao
orgnico del sistema nervioso central, corazn o rin; el trmino urgencias
hipertensivas se utiliza para pacientes con elevacin severa de la presin arterial sin
dao orgnico. Es importante destacar que la diferenciacin clnica entre emergencias
hipertensivas y urgencias hipertensivas depende de la presencia de dao de rganos
blanco, ms que del nivel de presin arterial. Otro trmino frecuentemente encontrado,
hipertensin maligna, se define como un sndrome caracterizado por elevacin de la
presin arterial acompaado por encefalopata o nefropata. Sin embargo, este trmino
ha sido retirado de la nomenclatura habitual, y esta condicin es mejor referirla como
una crisis o emergencia hipertensiva.

FISIOPATOLOGIA
A travs de una serie de mecanismos de autorregulacin, el organismo puede mantener
las funciones vitales, por lo menos durante un cierto tiempo, en un rango de presin
arterial media que oscila entre 50 y 180 mm Hg. Las manifestaciones clnicas de las
crisis hipertensivas estn precipitadas no slo por la severidad de la elevacin de la
presin arterial sino tambin por el inicio abrupto de hipertensin en un individuo
previamente normotenso.
Son conocidos los problemas sistmicos asociados con la hipotensin, y el escaso
margen que presenta el paciente crtico hipotenso. Si bien existe un margen mucho
mayor para los valores elevados de presin arterial media, la hipertensin severa
constituye un estrs significativo para las arterias y el corazn, en especial en los
individuos de edad avanzada, con mayor rigidez vascular y en ocasiones con
estrechamientos vasculares focales. En condiciones normales, la elevacin de la presin
de perfusin se asocia con un aumento de la resistencia vascular con el fin de mantener
constante el flujo. Cuando existen lesiones vasculares fijas, edema, inflamacin,
hemorragias o necrosis, el proceso de autorregulacin se modifica.
Los factores que conducen a la severa y rpida elevacin de la presin arterial en
pacientes con hipertensin maligna son poco conocidos. La rapidez del proceso sugiere
un factor desencadenante sobrepuesto a una hipertensin preexistente. El riesgo de
desarrollar hipertensin maligna est relacionado con la severidad de la hipertensin de
base, y el rol del estrs mecnico sobre la pared vascular parece ser crtico en su
patognesis. La liberacin de sustancias vasoconstrictoras humorales desde la pared de
los vasos se considera responsable de la iniciacin y perpetuacin de la crisis
hipertensiva. El aumento de la presin arterial produce dao endotelial, con activacin
intravascular local de la cascada de coagulacin, necrosis fibrinoide de los pequeos
vasos, y liberacin de sustancias vasoconstrictoras. Esto conduce a un crculo vicioso de
mayor injuria vascular, isquemia tisular, y liberacin de vasoconstrictores sistmicos. La
deplecin de volumen que resulta de la natriuresis estimula la liberacin de sustancias
vasoconstrictoras por el rin. La liberacin de estas sustancias desempea un rol
central en la fisiopatologa de la hipertensin maligna. La activacin del sistema renina
angiotensina se ha implicado en la iniciacin y perpetuacin de la lesin vascular

asociada con la crisis hipertensiva. En adicin a la activacin del sistema renina

angiotensina, otras sustancias como la vasopresina, endotelina y catecolaminas
desempean un rol importante en la fisiopatologa de las emergencias hipertensivas.
La isquemia de la retina genera hemorragias en llama, exudados o edema de papila,
disminuyendo la agudeza visual. La prdida de la autorregulacin coronaria y el
marcado incremento de la tensin parietal en el ventrculo izquierdo pueden asociarse
con angor o edema pulmonar. La necrosis de las arteriolas aferentes del glomrulo renal
produce hemorragias corticomedulares. La necrosis fibrinoide y la endarteritis
proliferativa a nivel renal se asocian con proteinuria, hematuria, cilindros hialinos en
orina y elevacin progresiva de la urea y creatinina plasmticas.
EVALUACION INICIAL
Segn las circunstancias clnicas de cada paciente y el motivo que lo lleva a la consulta,
habitualmente a servicios de Emergencias, variar el enfoque de la anamnesis y del
examen fsico, as como el tipo de pruebas complementarias a solicitar.
Una serie de preguntas pueden contribuir a orientar el diagnstico inicial de la crisis
hipertensiva, a saber:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Se ha controlado previamente la presin?

Se conoce hipertenso; tiene antecedentes familiares?
Ha recibido medicacin para la hipertensin?
Ha consumido antidepresivos, cocana o anfetamina?
Tiene antecedentes de enfermedad renal?
Presenta cefaleas, mareos, visin borrosa, nauseas, debilidad, dolor precordial o
dorsal, disnea, palpitaciones, temblores o palidez?

El examen fsico y los exmenes bsicos deben incluir:

a) Palpacin de pulsos perifricos: asimetras, arteriopatas.
b) Presencia de ingurgitacin yugular.
c) Auscultacin cardiopulmonar: presencia de soplos, tercero cuarto ruido, rales
crepitantes

d) Examen neurolgico: alteraciones en el estado psquico, visin, reflejos, fuerza o

sensibilidad
e) Fondo de ojo: presencia de hemorragias, exudados o edema de papila
f) Radiografa de trax: cardiomegalia, signos de congestin pulmonar, diseccin
de la aorta
g) Electrocardiograma: signos de isquemia o hipertrofia, arritmias
h) Laboratorio: dosaje de urea, electrolitos, creatinina srica, recuento sanguneo,
actividad de renina y aldosterona, anlisis de orina
ENFOQUE TERAPEUTICO INICIAL
En las crisis hipertensivas es necesario instaurar una teraputica rpida y agresiva para
prevenir lesiones progresivas. Sin embargo, se debe poner cuidado en evitar el
sobretratamiento, ya que la disminucin rpida y profunda de la presin arterial puede
tener como resultado una hipoperfusin del sistema nervioso central con consecuencias
catastrficas, incluyendo accidente cerebrovascular, parapleja, ceguera permanente y
muerte. Mientras que en los sujetos normales el flujo sanguneo cerebral est
autoregulado entre presiones arteriales medias de 60 a 120 mm Hg, el rango de
autorregulacin en los hipertensos crnicos es ms alto, oscilando entre 120 y 160 mm
Hg. Cuando la presin arterial media disminuye en un 50%, es caracterstica la
aparicin de sntomas de hipoflujo cerebral, incluyendo nauseas, hiperventilacin, y
sncope.
Las guas de prctica clnica para el manejo de las emergencias hipertensivas sugieren
que la presin arterial media debe ser reducida en un 25% dentro de las dos horas y a
160/100 mmHg en seis horas. En las urgencias hipertensivas, el descenso de la presin
arterial se debe llevar a cabo en horas o das.
En base al interrogatorio, al examen fsico y a los resultados de los exmenes
complementarios, se puede incluir al paciente en alguna de las categoras siguientes:
1. Hipertensin severa aislada. En estos casos no se constata afectacin de
rganos blanco y no puede incluirse al paciente en las definiciones de urgencias
o emergencias hipertensivas. Suele tratarse de hipertensos conocidos,
asintomticos u oligosintomticos; que presentan un valor de presin arterial
diastlica por encima de 110 mm Hg. En una gran proporcin de casos se trata

de pacientes que han discontinuado su medicacin antihipertensiva, siendo

suficiente la reposicin de la misma para controlar el padecimiento.
Esta situacin puede tratarse en forma ambulatoria, con medicacin oral, tras un
breve periodo de control en consultorio de da. El empleo de nifedipina
sublingual para la correccin de las cifras tensionales en pacientes sintomticos
no es aconsejable por dos motivos: a) la absorcin oral es impredecible y b) la
reduccin de la presin puede ser marcada y abrupta, con riesgo de provocar
dficits neurolgicos. Se estima que uno de cada 30 pacientes hospitalizados
recibe nifedipina sublingual ante el primer registro de presin elevada, la cual
constituye una prctica que debera desterrarse.
2. Urgencias hipertensivas. En estos casos el paciente requiere internacin en
reas de cuidados generales y administracin de drogas, no necesariamente
parenterales, para lograr una normalizacin de las cifras tensionales en un
periodo de 24-48 horas. Antes de recibir medicacin hipotensora, conviene
colocar al paciente en un ambiente tranquilo, en reposo en decbito dorsal,
durante un periodo de 30 a 60 minutos. Hasta el 30% de los mismos normalizan
las cifras tensiones con medidas no farmacolgicas
3. Emergencias hipertensivas. La severidad del cuadro clnico hace necesaria la
internacin del paciente en Areas de Cuidados Intensivos, con monitoraje
electrocardiogrfico continuo, acceso venoso, y segn los casos, monitoreo
invasivo de la presin arterial. El objetivo teraputico variar segn el caso, pero
puede plantearse como objetivo el descenso en 60 a 90 minutos de la tensin
arterial diastlica a 110 mm Hg o una reduccin del 10 al 15% del nivel original.
En casos particulares, como la diseccin artica, en que la presin debe ser
disminuida en ms del 20% y en pocos minutos, es esencial detectar los
primeros signos de hipoperfusin cerebral, como nauseas, cefaleas, confusin, o
agitacin.
Las drogas de uso parenteral, tiles en las emergencias hipertensivas, han de
actuar en forma rpida, de un modo predecible y presentando pocos efectos
colaterales.

FARMACOTERAPUTICA

DROGAS DE ADMINISTRACIN PARENTERAL

Nitroprusiato de sodio. Se trata de un potente vasodilatador arteriolar y venoso, que
acta por metabolizacin a xido ntrico en la pared vascular, reduciendo tanto la
precarga como la poscarga. Es una molcula inestable que se descompone en soluciones
alcalinas o por efecto de la luz. Debe administrarse por infusin endovenosa continua,
en dosis de 0,25 a 5 mg/kg/min. Inicia su efecto a los 30 segundos, produciendo el pico
de hipotensin a los dos minutos. Al discontinuar la infusin, cesa el efecto a los tres
minutos.
El nitroprusiato produce relajacin del msculo liso, por ende vasodilatacin tanto de
los vasos arteriolares de resistencia como de los vasos venosos de capacitancia.
La accin del nitroprusiato resulta en una disminucin de la resistencia perifrica sin
producir un aumento mayor en el retorno venoso. Al reducir la precarga y la poscarga, el
nitroprusiato mejora la funcin ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva y volumen minuto cardiaco bajo, y reduce la demanda de oxgeno
del miocardio en pacientes con enfermedad coronaria. Los efectos del nitroprusiato
sobre el volumen minuto cardiaco son variables. En pacientes con funcin ventricular
normal, la accin venodilatadora de la droga es prevalente, tendiendo a producir una
disminucin del gasto cardiaco. En aquellos con disfuncin ventricular previa,
predomina la disminucin de la impedancia, aumentando el gasto cardiaco. Se ha
descripto la induccin de isquemia miocrdica por robo de flujo, y modificaciones de la
relacin ventilacin perfusin a nivel pulmonar en pacientes con EPOC. En un estudio
randomizado, se demostr que el nitroprusiato aumenta la mortalidad cuando se infunde
en las horas inmediatas a un infarto agudo de miocardio.
El nitroprusiato puede disminuir el flujo sanguneo cerebral y aumentar la presin
intracraneana, lo que sumado a la cada de la presin arterial media, puede deteriorar la
perfusin cerebral y agravar los cuadros isqumicos del sistema nervioso central.
El nitroprusiato puede causar citotoxicidad debido a la liberacin de tiocianatos, que
interfieren con la respiracin celular. La toxicidad por cianatos puede producir paro
cardiaco inexplicable, coma, encefalopata, convulsiones, y anormalidades focales
neurolgicas irreversibles. El mtodo corriente de evaluar la toxicidad por tiocianatos es
poco sensible. La acidosis metablica habitualmente es un evento preterminal. La
intoxicacin por ciandicos es una complicacin muy rara, excepto que el clearance de

CN- libre est alterado por una enfermedad heptica severa o por el empleo de dosis
masivas de nitroprusiato (ms de 10 mg/kg/min).
La duracin del tratamiento debe ser tan corta como sea posible y la infusin no debe
exceder los 4 mg/kg/min. En pacientes que reciben dosis elevadas se debe administrar
en forma conjunta una infusin de tiosulfato. La hidroxicobalamina (Vitamina 12a) es
segura y efectiva para prevenir y tratar la toxicidad por nitroprusiato, debiendo ser
administrada a un ritmo de 25 mg/hora. La cianocobalamina (vitamina B12) es
inefectiva como antdoto.
Nitroglicerina. Es un nitrato orgnico, con accin vasodilatadora por activacin de la
guanilato ciclasa en el msculo liso. Su efecto se inicia en 1 a 2 minutos y dura slo 3 a
5 minutos. La dosis recomendada vara entre 5 y 200 mg/kg/min. No existe una dosis
lmite, pero el riesgo de hipotensin aumenta con dosis por encima de 200 mg/kg/min.
La nitroglicerina es un agente antianginoso y antihipertensivo que, actuando
directamente sobre los receptores de nitrato del msculo liso vascular, dilata los vasos
perifricos de capacitancia y de resistencia. Al disminuir la precarga, la nitroglicerina
disminuye el volumen diastlico del ventrculo izquierdo y la tensin sobre la pared
miocrdica, disminuyendo el consumo de oxgeno.
Adicionalmente, estos cambios favorecen la redistribucin del flujo sanguneo coronario
hacia el subendocardio, que es ms vulnerable a la isquemia. La nitroglicerina tambin
dilata los vasos coronarios epicrdicos con estenosis y los vasos colaterales,
aumentando el aporte de sangre a las regiones isqumicas. A dosis elevadas, la
nitroglicerina dilata el msculo liso arteriolar. Esta reduccin en la poscarga tambin
disminuye la tensin parietal miocrdica y el consumo de oxgeno.
La nitroglicerina aumenta el volumen sanguneo cerebral por venodilatacin. Puede
producir aumento de la presin intracraneana, en especial en patologas con baja
compliance, como los tumores. Sus efectos indeseables ms frecuentes son la
hipotensin y la cefalea. El uso prolongado puede generar metahemoglobinemia y
atenuacin de la accin hemodinmica por tolerancia.
Por su perfil farmacolgico, la nitroglicerina es la droga de eleccin en el tratamiento de
las emergencias hipertensivas asociadas con isquemia de miocardio y o falla ventricular
izquierda y en el posoperatorio de ciruga de revascularizacin miocrdica.

Frecuentemente se requieren otras drogas para controlar la hipertensin cuando se

administra nitroglicerina intravenosa.
Urapidil. Se trata de un antagonista a1adrenrgico, de estructura qumica diferente al
prazosin, con intensa accin vasodilatadora perifrica, a lo que agrega un efecto en el
sistema nervioso central mediado por receptores serotoninrgicos. No induce
taquicardia refleja ni incremento en el consumo de oxgeno del miocardio. Tampoco
eleva la presin intracraneana. Su efecto indeseable ms comn es la hipotensin
exagerada.
El comienzo de accin de la droga es a los 3 a 5 minutos, teniendo una duracin de
accin de 4 a 6 horas. Se administra inicialmente en bolo de 12,5 a 25 mg, y luego en
infusin continua de 5 a 40 mg/hora. Se trata de una droga de primera eleccin para el
tratamiento de las crisis hipertensivas en Europa.
Fentolamina. Es un bloqueante no especfico de los receptores alfa, con efecto
dilatador arterial y venoso, de rpido inicio de accin (2 minutos) y corta duracin de
efectos (10 a 15 minutos). Puede utilizarse en bolos de 2 a 5 mg, repetidos cada 10
minutos, o administrarse 0,5 a 1 mg inicialmente, seguidos de una infusin de 1 a 5
mg/minuto. No modifica el flujo sanguneo cerebral ni la presin intracraneana.
Produce taquicardia refleja, con riesgo de inducir isquemia de miocardio. Se debe
utilizar con precaucin en pacientes con ulcera pptica. En casos de sobredosis produce
hipotensin severa, con riesgo de dao neurolgico.
La fentolamina es la droga de primera eleccin en pacientes con crisis hipertensivas
asociadas a feocromocitoma, interaccin IMAO-tiramina, rebote de clonidina o
consumo de cocana.
Labetalol. Es un antagonista a1 y b adrenrgico, en una relacin 1/7 de potencia de
bloqueo. Por medio del efecto anti a1 produce dilatacin del msculo liso arterial. Un
efecto agonista parcial b2potencia el efecto anterior. Por ltimo, el bloqueo b 1coadyuva
en la vasodilatacin y en el bloqueo del reflejo simptico sobre el corazn. Con el
empleo endovenoso, su eficacia antihipertensiva es atribuible a la venodilatacin
sistmica.
Su accin se inicia a los cinco minutos y persiste durante tres a seis horas. Se administra
en bolos de 20 a 80 mg cada 10 minutos hasta obtener los objetivos teraputicos. En

forma alternativa, luego de la dosis inicial de carga, se puede mantener una infusin
continua de 0,5 a 2 mg/min. Presenta un clearance combinado renal y heptico.
Los efectos indeseables ms frecuentes son: vmitos, mareos, hipotensin postural y
ardor de garganta. Como toda droga bbloqueante, no debe prescribirse en casos de
enfermedad pulmonar, insuficiencia ventricular sistlica grave o bloqueos cardiacos.
El labetalol reduce el flujo sanguneo cerebral sin incrementar la presin intracraneana,
siendo su empleo seguro en pacientes con lesiones intracraneanas. Deber vigilarse, sin
embargo, que la droga no exacerbe el efecto bradicardizante propio del reflejo de
Cushing.
Las propiedades de bloqueo combinado a y b de esta droga la hacen particularmente til
en la diseccin artica, en los pacientes con infarto agudo de miocardio con hipertensin
sistmica, y en los estados de exceso de catecolaminas, aunque se ha constatado un
aumento paradojal de la presin en forma ocasional en pacientes con feocromocitoma.
Este agente ha sido utilizado en las crisis hipertensivas del embarazo debido a su escasa
transferencia placentaria, consecuencia de su escasa solubilidad en lpidos.
Esmolol. Es un agente bloqueante de los receptores beta 1adrenrgicos, de accin
ultracorta, con una vida media de nueve minutos y una duracin total de efecto de 10 a
20 minutos. El metabolismo del esmolol es a travs de una rpida hidrlisis por
esterasas de los glbulos rojos y no depende de las funciones renal o heptica. Debido a
sus propiedades farmacolgicas, algunos autores lo consideran el bloqueante
badrenrgico ideal para utilizar en los pacientes crticos. Se administra en dosis de 200400 mg/kg/min durante 4 minutos y luego en perfusin de mantenimiento de 50 a 300
mg/kg/min. Su empleo es recomendable en pacientes con hipertensin arterial
perioperatoria, y cuando es necesario controlar la frecuencia cardiaca en pacientes con
taquiarritmias.
Hidralazina. Se trata de un vasodilatador arteriolar directo, con un mecanismo de
accin no conocido. Su comienzo de accin se produce 15 a 30 minutos despus de la
administracin endovenosa, y tiene una duracin de efecto de 3 a 8 horas. Se utiliza en
bolo intravenoso en dosis de 10 a 20 mg, o por va intramuscular en dosis de 10 a 50
mg. Los efectos colaterales incluyen taquicardia refleja, con riesgo de induccin de
isquemia de miocardio, incremento de la presin intracraneana y prdida de la
autorregulacin cerebral. Su empleo estara limitado al tratamiento de la preeclampsia y

eclampsia. Debido a su efecto prolongado e impredecible, y la imposibilidad de titular

los efectos hipotensivos en forma adecuada, la hidralazina debe ser evitada en el manejo
de las crisis hipertensivas.
Enalaprilato. Es el nico inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
disponible para empleo intravenoso. Su accin se inicia a los 15 minutos de la
administracin y dura de 12 a 24 horas. La administracin debe realizarse en bolos
repetidos de 0,625 a 1,25 mg en un periodo de cinco minutos cada seis horas. No
produce taquicardia refleja y no tiene efectos significativos sobre el sistema nervioso
central. Los inhibidores de la ACE estn contraindicados en pacientes con estenosis de
la arteria renal y en la mujer embarazada. Los inhibidores de la ACE pueden producir
descensos bruscos y severos de la presin arterial en pacientes hipovolmicos.
Nicardipina. Es un bloqueante clcico dihidropiridnico, con elevada selectividad
vascular y alta actividad vasodilatadora cerebral y coronaria. Es 100 veces ms soluble
en agua que la nifedipina, por lo que puede ser administrada por va intravenosa. Su
accin comienza en cinco a quince minutos y persiste durante cuatro a seis horas. La
dosis es de 5 a 15 mg/hora por perfusin intravenosa. La dosis es independiente del peso
corporal. Produce taquicardia refleja y aumento de la presin intracraneana por
vasodilatacin cerebral, por lo que debe utilizarse con precaucin en pacientes con
patologa neurolgica.
Fenoldopam. Es un agonista selectivo de los receptores de dopamina (DA1), de accin
corta y presentando la ventaja de aumentar el flujo sanguneo renal y la excrecin de
sodio. Aunque la estructura del fenoldopam es similar a la de la dopamina, la droga es
altamente especfica para los receptores DA1, siendo 10 veces ms potente que la
dopamina como vasodilatador renal. La droga es rpida y extensamente metabolizada
por conjugacin en el hgado. El comienzo de accin es dentro de los 5 minutos, con
una respuesta mxima a los 15 minutos. La duracin de accin es entre 30 y 60 minutos,
retornando la presin gradualmente a los niveles de pretratamiento sin rebote cuando la
infusin se suspende. La dosis debe ser individualizada de acuerdo con el peso corporal
y la rapidez deseada de descenso de la presin. Se recomienda iniciar con una dosis de
0,1 mg/kg por minuto, aumentando a intervalos de 15 minutos hasta una dosis mxima
de 1,6 mg/kg/min. Se ha demostrado que el fenoldopam mejora el clearance de
creatinina, el flujo urinario y la excrecin de sodio en pacientes hipertensos con funcin
renal normal o alterada, constituyendo la droga de eleccin en pacientes hipertensos

severos con deterioro de la funcin renal. Debe tenerse precaucin con su empleo en
pacientes con glaucoma y en pacientes con isquemia de miocardio, debido a que induce
taquicardia refleja. Su costo, en los pases donde est disponible, es muy elevado.

DROGAS DE ADMINISTRACIN ORAL O SUBLINGUAL

Nifedipina. Es un derivado dihidropiridnico que acta bloqueando los canales de
calcio. Desciende la presin arterial por relajacin del msculo liso arteriolar, con la
consiguiente disminucin de la resistencia perifrica.
En la presentacin en cpsulas, su accin dura tres a cuatro horas, considerndose una
droga de vida media corta. Cuando se administra con la cubierta intacta, su comienzo de
accin se produce a los 20 minutos. Si se perfora la cpsula y se coloca su contenido en
forma sublingual, su efecto es ms rpido, entre cinco y 10 minutos, pero como se ha
comprobado que no se absorbe en la mucosa yugal, se admite que tal efecto es
consecuencia de una absorcin gastrointestinal ms rpida. El efecto mximo se logra a
los 30-45 minutos de una dosis oral o sublingual. La droga presenta una serie de efectos
indeseables: rubor, cefaleas, sofocacin, palpitaciones, los cuales aparecen hasta en un
40% de los pacientes. Por exceso de efecto hipotensor puede producir isquemia
miocrdica, retiniana o cerebral, en especial en ancianos y en individuos hipovolmicos.
Su empleo est contraindicado en pacientes con lesin ocupante de espacio cerebral o
edema cerebral, por su efecto vasodilatador local.
Si bien la nifedipina se ha utilizado y se utiliza frecuentemente en el tratamiento de
cualquier situacin asociada con un aumento tensional, tal empleo no es aconsejable. El
Cardiorenal Advisory Committee of the US Food and Drug Administration ha
establecido que, a pesar de que la administracin sublingual de nifedipina ha sido
ampliamente utilizada para el tratamiento de la hipertensin severa, en la actualidad es
inaceptable su empleo con este fi n, debido a la capacidad de la droga de producir
efectos adversos graves y a la imposibilidad de predecir la magnitud y la velocidad del
descenso tensional que produce.

Nitrendipina. Es una solucin alcohlica que tambin acta bloqueando los canales de
calcio. Se administra por va sublingual. Resulta eficaz como agente hipotensor en el
83% de los casos, presentando menos efectos adversos que la nifedipina.

Inhibidores de la ACE.
El captopril es el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina de accin ms
rpida. Se puede administrar por va oral o sublingual, en dosis variable de 6,5 a 50 mg.
Su accin se inicia a los 15 minutos y dura entre cuatro y seis horas.
El captopril mantiene la autorregulacin cerebral a pesar del descenso tensional, lo cual
le confiere un perfil farmacodinmico til en pacientes con sospecha de lesin del
sistema nervioso central. La crisis esclerodrmica es la nica emergencia hipertensiva
aislada en la cual los inhibidores de la ACE son los agentes de primera lnea de
tratamiento.
Todas las drogas con actividad inhibidora sobre la enzima de conversin tienen una
eficacia comparable. Los efectos adversos incluyen tos, disturbios del gusto,
hiperkalemia, leucopenia, proteinuria y reacciones alrgicas. Los pacientes con
estenosis bilateral de la arteria renal frecuentemente experimentan una insuficiencia
renal aguda reversible con su empleo. Estas drogas pueden producir hipotensin severa
en sujetos con hiporeninemia y se deben utilizar con precaucin en pacientes con
insuficiencia renal o hipovolemia. Estn contraindicadas en el embarazo, debido a que
pueden producir cambios renales en el feto en el segundo y tercer trimestre.
Clonidina. Es un hipotensor de accin central, cuya actividad es mediada por efecto
agonista alfa2. Luego de la administracin oral, comienza a actuar a los 30 minutos, con
un efecto pico entre una y tres horas. La duracin total de accin es de seis a ocho horas.
La dosis inicial es de 0,2 mg, con dosis sucesivas de 0,1 mg/hora hasta un total de 0,8
mg.

El principal efecto indeseable de la clonidina es la sedacin, por lo que su uso est

limitado en pacientes con alteraciones neurolgicas en los cuales se requiere un control
estricto del nivel de conciencia. Tambin puede producir bradicardia.
Labetalol. El labetalol oral en dosis de 100-300 mg puede ser utilizado en el
tratamiento de las urgencias hipertensivas. Debido a su accin dual sobre los receptores
adrenrgicos, la disminucin en la presin arterial no se acompaa por taquicardia
refleja, lo cual puede ser especialmente beneficioso en pacientes con enfermedad
arterial coronaria.
Minoxidil. El minoxidil es un potente vasodilatador directo y se ha utilizado en el
tratamiento de pacientes con hipertensin severa o refractaria. Debido a su relativo
rpido comienzo de accin y su larga duracin, la droga ha sido utilizada en el
tratamiento de las crisis hipertensivas. El minoxidil en dosis de 2,5 a 10 mg puede ser
administrado cada cuatro a seis horas inicialmente en el tratamiento de la hipertensin
arterial. Su accin se potencia con los diurticos.
CONDUCTA ANTE SITUACIONES ESPECFICAS
Como ya se adelant, una vez establecida la magnitud de la crisis hipertensiva, se
instalar un plan teraputico inicial y sintomtico. Inmediatamente a ello, es necesario
establecer las caractersticas etiopatognicas de la enfermedad de base, para proceder a
un tratamiento orientado. En este sentido, conviene agrupar a las crisis hipertensivas en
grupos clnicos defi nidos, a saber: a) asociada a sntomas neurolgicos; b) asociada a
embarazo; c) asociada a ciruga; d) asociada a exceso de catecolaminas; e) asociada a
falla ventricular izquierda; y f) asociada a dolor torcico.
CRISIS HIPERTENSIVA ASOCIADA A SNTOMAS NEUROLGICOS
Los trastornos del sistema nervioso central que inducen hipertensin son frecuentes,
producindose en estos casos el aumento tensional por el incremento de la estimulacin
nerviosa simptica. Las causas ms comunes son la hemorragia cerebral, el infarto
cerebral y la hemorragia subaracnoidea.
Los pacientes con lesiones cerebrales primarias presentan alteraciones de la
autorregulacin global y tambin de los vasos sanguneos adyacentes a la lesin; por
ello, las modificaciones an leves de la presin de perfusin se pueden asociar con

isquemia cerebral. La presin arterial debe ser reducida muy lentamente, a niveles
superiores a lo normal y con estricto control de las funciones neurolgicas.
Por el contrario, en la afectacin del sistema nervioso central producida por la
hipertensin arterial severa de la encefalopata hipertensiva y de la hipertensin maligna
acelerada, la presin arterial puede ser reducida con rapidez a niveles casi normales sin
alterar la perfusin cerebral. A partir de las consideraciones anteriores, es obvio que
resulta particularmente importante diferenciar las lesiones primarias del sistema
nervioso que cursan con hipertensin arterial, de la hipertensin arterial que induce
dao cerebral.
En la siguiente tabla se indican algunos elementos tiles para establecer el diagnstico
diferencial.

Un elemento diagnstico imprescindible es la tomografa computada de crneo.

Demuestra con claridad las lesiones hemorrgicas, y con tiempo suficiente, las
isqumicas. En pacientes con encefalopata hipertensiva, la TAC puede mostrar reas
difusas de hipodensidad de la sustancia blanca, que representan zonas locales de edema,
las cuales pueden desaparecer con el tratamiento.
Hipertensin e infarto cerebral. La hipertensin arterial es una consecuencia frecuente
del infarto isqumico cerebral. En general, la hipertensin arterial no es tan riesgosa en
esta circunstancia como el descenso brusco de la misma con frmacos hipotensores. Por
otra parte, la presin tiende a descender en forma espontnea despus de la etapa inicial
del ACV. Por lo tanto, no se debe intentar bajarla a menos que la misma sea
excesivamente alta (>210/120 mm Hg), o que se prevean lesiones en rganos blanco.

Hipertensin y hemorragia cerebral. A diferencia de lo que ocurre en el ACV

isqumico, los pacientes con hemorragia intracerebral habitualmente presentan
hipertensin persistente durante la primera semana. Es difcil formular recomendaciones
para el control tensional, debido a la presencia de edema cerebral y aumento de la PIC,
que hace que la perfusin cerebral dependa en forma crtica de la PAM. Se debe
monitorizar la PIC, y slo se deben tratar aquellos pacientes con elevaciones extremas
de la presin arterial (PAD mayor de 130 mm Hg).
La reduccin en agudo no debe superar al 20%, siendo la droga preferida el
nitroprusiato. Debido a los niveles elevados de catecolaminas, habitualmente se
adiciona propranol cuando el nitroprusiato solo es inefectivo.
Las dificultades relacionadas con el tratamiento de la hipertensin arterial en los
pacientes con hemorragia cerebral quedan ilustrada por dos artculos con hallazgos
opuestos.
HIPERTENSIN MALIGNA/ACELERADA.
La hipertensin maligna es un sndrome clnico caracterizado por una marcada
elevacin de la presin arterial, con lesin arteriolar aguda diseminada (vasculopata
hipertensiva). El examen del fondo de ojo revela una neuroretinopata hipertensiva con
hemorragias en llama, exudados blandos algodonosos o edema de papila.
Independientemente de la severidad de la elevacin de la presin arterial, la
hipertensin maligna no puede ser diagnosticada en ausencia de una neuroretinopata
hipertensiva. Por lo tanto, la neuroretinopata es un hallazgo clnico extremadamente
importante, indicando la presencia de una arteriolitis inducida por la hipertensin que
puede involucrar los riones, el corazn y el sistema nervioso central. La hipertensin
maligna no es una enfermedad nica, sino un sndrome en el cual la hipertensin puede
ser primaria (esencial) o secundaria a una serie de diferentes causas. La hipertensin
maligna sin tratamiento es una patologa rpidamente fatal, con ms del 90% de
mortalidad al ao. Las causas de muerte son la insu ciencia renal (19%), insu ciencia
cardiaca congestiva (13%), insuciencia renal ms insuciencia cardiaca congestiva
(48%), accidente cerebrovascular (20%), infarto de miocardio (1%) y diseccin artica
(1%). Las causas secundarias de hipertensin maligna ms comunes es la hipertensin
renovascular. La frecuencia de esta patologa vara en las distintas poblaciones, con una
predileccin racial por los caucsicos. La incidencia total de la hipertensin maligna ha

disminuido en las ltimas dcadas. La edad media de presentacin es 40 a 50 aos. Los

hombres son afectados dos veces ms que las mujeres. La presin arterial diastlica
promedio en estos pacientes es de 120-130 mm Hg. El interrogatorio revela alteraciones
recientes del estado general, prdida de peso y sed intensa relacionada con la
hipovolemia secundaria a la poliuria inducida por el aumento de la excrecin de sodio.
En el 85% de los pacientes, la cefalea es el sntoma de presentacin ms comn. La
mayora tambin se quejan de visin borrosa, y ocasionalmente de ceguera transitoria.
Los signos neurolgicos incluyen dcits focales, ACV, o accidentes isqumicos
transitorios, confusin o somnolencia. Se puede presenta dolor torcico isqumico o
disfuncin ventricular izquierda. El examen del fondo de ojo es la clave del diagnstico
de la hipertensin maligna, encontrndose en el mismo hemorragias en llama, exudados
algodonosos o edema de papila. Adems de la historia clnica y el examen fsico,
pueden hallarse ciertas alteraciones bioqumicas: anemia hemoltica microangioptica,
acidosis metablica, uremia, hipocalcemia e hipokalemia. Segn la condicin clnica del
paciente y las complicaciones de la hipertensin, podr utilizarse teraputica
endovenosa u oral, de all que este sndrome se pueda considerar en ocasiones una
emergencia y en ocasiones una urgencia hipertensiva. En los casos ms graves, y en
especial en el inicio del cuadro, se recomienda el empleo de drogas parenterales:
labetalol, enalaprilat o nicardipina y nitroprusiato. Tambin se ha evaluado la e cacia
de drogas de administracin oral tales como el captopril, labetalol, clonidina y
nifedipina. En estos pacientes no es recomendable el empleo de diurticos, excepto en
casos evidentes de sobrehidratacin. La funcin renal puede deteriorarse inicialmente
durante el tratamiento, pero luego mejora cuando se mantiene el control de la presin
arterial. Los pacientes que requieren hemodilisis pueden en ocasiones recuperar su
ciente funcin renal luego de varios meses de tratamiento como para poder discontinuar
las dilisis. Encefalopata hipertensiva. Se trata de una complicacin eventualmente
fatal de la hipertensin severa, que se produce principalmente en pacientes con
hipertensin maligna acelerada, pero que tambin puede presentarse en forma aislada en
hipertensos de corta duracin y sin otra afectacin de rganos blanco. Se instala en 12 a
48 horas, en especial cuando la hipertensin se complica con insuciencia renal. Es
importante establecer un diagnstico y tratamiento precoces, por lo que la mayora de
los autores coinciden en considerar a la encefalopata hipertensiva como una
emergencia. El cuadro clnico se caracteriza por una severa elevacin tensional
(PAD>130 mm Hg), con cefaleas, confusin mental, letargia y somnolencia,

alteraciones visuales, dcits focales, convulsiones, coma y sntomas gastrointestinales.

En el fondo de ojo se presenta espasmo arteriolar con exudados o hemorragias. Aunque
el edema de papila est presente en la mayora de los pacientes con esta complicacin,
su ausencia no excluye el diagnstico de encefalopata hipertensiva. Es habitual que este
sndrome se confunda con alguna de las catstrofes intracraneales primarias, siendo el
nico criterio denitivo para conrmar este diagnstico, una vez descartados los
procesos intracraneales reconocibles por imgenes, la pronta respuesta de la condicin
clnica del paciente a la medicacin antihipertensiva, en general en un periodo no mayor
de 12 horas. Debido a que la TAC y la MRI frecuentemente demuestran edema en la
regin occipital, se ha utilizado el trmino leucoencefalopata reversible posterior
para designar a la encefalopata hipertensiva. En el 70% de los casos se comprueba
adems un compromiso del cerebelo y/o del tronco enceflico. La imagen caracterstica
es de edema involucrando la sustancia blanca en las porciones posteriores de los
hemisferios cerebrales, especialmente en forma bilateral en las regiones parietooccipitales. Las estructuras calcarina y paramediana del lbulo occipital estn
habitualmente respetadas, un hecho que distingue la leucoencefalopata posterior
reversible del infarto bilateral en el territorio de la arteria cerebral posterior. Las
imgenes de MRI se caracterizan por la presencia de reas de alta seal de intensidad en
FLAIR y T2 (Fig. 34/1). Se han propuesto dos hiptesis para explicar las anormalidades
en la encefalopata hipertensiva. Una propone que la hipertensin severa que excede la
autorregulacin produce vasodilatacin segmentaria y aumento de la permeabilidad
vascular produciendo edema vasognico que aparece como una seal intensa en FLAIR.
Otra propone que el infarto causado por la necrosis brinoide y la trombosis de las
arteriolas produce edema citotxico que aparece como una seal alta en T2, FLAIR e
imgenes de DWI y como una seal de baja intensidad en el mapeo ADC. Las
discrepancias entre las imgenes radiolgicas y los hallazgos patolgicos en la
encefalopata hipertensiva re ejan el espectro de la enfermedad, que se extiende desde
la ruptura de la barrera hematoenceflica hasta el fracaso de la autorregulacin
resultante en edema vasognico en la etapa inicial, reversible, hasta la trombosis,
isquemia e infarto en la fase irreversible. La encefalopata hipertensiva debe ser tratada
en el ambiente de terapia intensiva, con control hemodinmico estricto. La presin
arterial debe ser descendida rpidamente a un nivel prximo a lo normal; siendo
recomendable que la presin arterial diastlica se mantenga prxima a 100 mm Hg. Las
drogas que pueden ser utilizadas en esta patologa incluyen el nitroprusiato, labetalol,

nicardipina o fenoldopam. Se ha advertido que algunos de estos agentes pueden

aumentar la presin intracraniana, pero la mayora de los pacientes responden bien a las
mismas. El fracaso de un paciente con presunta encefalopata hipertensiva en mejorar
dentro de las seis a 12 horas de la reduccin de la presin arterial hace necesaria una
prolija evaluacin adicional para descartar otras causas del proceso encefaloptico.
CRISIS HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO
La pre eclampsia grave y la eclampsia se asocian con un elevado riesgo materno fetal.
El anlisis de esta patologa se realiza en el Captulo de Emergencias hipertensivas en el
embarazo.
Los procesos hipertensivos constituyen la complicacin mdica ms frecuente durante
el embarazo, afectando al 10 al 20% de todas las gestaciones. La preeclampsia complica
al 5 al 14% de los embarazos en todo el mundo, y afecta al 5 al 8% de las mujeres
embarazadas en EE.UU., siendo responsable del 7,5% de las muertes maternas. En el
ao 1994, en Inglaterra se estimaba que la incidencia anual de eclampsia alcanzaba al
4,9 por 10.000 embarazos, siendo la hipertensin arterial la causa del 20% de las
muertes maternas. En los pases en desarrollo, la preeclampsiaeclampsia puede producir
hasta el 30% de las muertes maternas. La hipertensin tambin contribuye signi
cativamente a la morbimortalidad perinatal. En nuestro pas se estima que el 40% de las
muertes fetales y el 34% de las muertes neonatales estn relacionadas con trastornos
hipertensivos durante el embarazo. Se debe tener en cuenta que algunas de estas muertes
son evitables. Las mujeres embarazadas pueden presentar dos tipos caractersticos de
hipertensin arterial: a) la hipertensin inducida por el embarazo, y b) la hipertensin
independiente del embarazo y por lo comn preexistente a ste.
DEFINICIN
De acuerdo a los criterios establecidos por el National Heart Lung and Blood
Institute/National Institutes of Health (NHLBI/NIH), en la mujer embarazada la
hipertensin se de ne como un nivel de presin arterial sistlica de 140 mm Hg o ms
o un nivel de presin arterial diastlica de 90 mm Hg o ms. El Working Group ha
recomendado que el trmino hipertensin gestacional reemplace al trmino hipertensin
inducida por el embarazo para describir los casos en los cuales la elevacin de la
presin arterial sin proteinuria se desarrolle en una mujer luego de 20 semanas de
gestacin, con retorno de los niveles de presin arterial a lo normal luego del parto. Un

cuarto de las mujeres con hipertensin gestacional desarrollan proteinuria, cuadro que
constituye la preeclampsia. La preeclampsia es un sndrome de etiologa desconocida
caracterizado por el desarrollo secuencial de edema facial y de los miembros inferiores,
hipertensin arterial y proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin. La
proteinuria se de ne por una concentracin de protenas de 1 g/L o ms en al menos
dos muestras de orina al azar tomadas con seis horas de diferencia, o ms de 300 mg/L
en un perodo de 24 horas. La proteinuria puede ser una manifestacin tarda de la
preeclampsia. Una paciente con preeclampsia puede desarrollar crisis convulsivas, en
cuyo caso el proceso se de ne como eclampsia. La eclampsia es una enfermedad
potencialmente fatal tanto para la madre como para el feto, lo cual depende de mltiples
factores, siendo el ms signi cativo la edad gestacional.
CLASIFICACIN
Ante una paciente embarazada con hipertensin arterial, es importante establecer si
dicha hipertensin depende del embarazo o es una enfermedad independiente del
mismo. El American College of Obstetricians and Gynecologists, en el ao 1972,
propuso la siguiente clasi cacin de los trastornos hipertensivos en el embarazo: 1)
preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica, 3) hipertensin crnica con
preeclampsia-eclampsia sobreagregada, y 4) hipertensin transitoria. Esta constituye
probablemente la clasi cacin ms simpli cada existente, que ha sido rati cada
recientemente por el National High Blood Pressure Education Working Group Report
(2000), que ha modi cado el concepto de hipertensin transitoria reemplazndolo por
el de hipertensin gestacional. Clnicamente, la preeclampsia se caracteriza por la
presencia de hipertensin arterial con proteinuria, edemas o ambas cosas, apareciendo
habitualmente a partir de las 20 semanas de gestacin. El diagnstico de eclampsia se
basa en la presencia de convulsiones en una paciente con hipertensin y proteinuria o
edema generalizado, luego de las 20 semanas de gestacin o dentro de las 48 horas
ulteriores al parto. En un estudio reciente realizado en Inglaterra, se comprob que la
eclampsia se desarrollaba antes del parto en el 38% de los casos, intraparto en el 18% y
posparto en el 44%. La mayora de las pacientes con hipertensin crnica son
reconocidas como hipertensas previamente al embarazo o durante las primeras 20
semanas de ste, siendo su etiologa la hipertensin esencial, nefropatas, tumores
suprarrenales, coartacin de aorta u otras. Las hipertensas crnicas tienen de dos a cinco
veces ms posibilidades de desarrollar una preeclampsia (preeclampsia sobreimpuesta a

una hipertensin crnica). Estas mujeres habitualmente son multparas, presentan un

aumento rpido de la presin arterial, con proteinuria de grado variable, edemas
perifricos, alteraciones de la coagulacin, insu ciencia renal e hipertensin intratable.
El diagnstico se basa en la preexistencia de hipertensin arterial y en el desarrollo en el
embarazo de proteinuria y edemas. Existen varias di cultades con este diagnstico. Las
mujeres hipertensas no diagnosticadas pueden aparecer normotensas en el inicio del
embarazo, debido al descenso normal de la presin arterial que comienza en el primer
trimestre. Esto puede enmascarar la hipertensin preexistente, y cuando la hipertensin
se hace evidente tardamente en el embarazo puede interpretarse como gestacional. En
ocasiones el diagnstico se realiza varios meses despus del parto, cuando la presin
arterial no se normaliza como es de esperar con la hipertensin gestacional. Por otra
parte, la preeclampsia rara vez puede aparecer antes de las 20 semanas de gestacin y
puede ser mal interpretada como una hipertensin crnica. Esta es la forma clnica con
peor pronstico fetal, acompandose generalmente de retardo de crecimiento
intrauterino. La hipertensin gestacional es la que se desarrolla durante el tercer
trimestre o en el puerperio, sin signos de preeclampsia (edema, proteinuria) y sin el
reconocimiento de una hipertensin arterial crnica. La misma complica del 6 al 7% de
los embarazos, y se resuelve luego del parto. El riesgo de preeclampsia sobreimpuesta
es del 15 al 26%, pero este riesgo es inuenciado por el momento de la gestacin en el
cual se desarrolla la hipertensin. La hipertensin gestacional debe ser redenida luego
de 12 semanas del parto. Si la misma se resuelve, se dene como hipertensin
transitoria, mientras que si persiste se considera como hipertensin crnica.
FACTORES DE RIESGO
Se han reconocido una serie de factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia,
incluyendo un primer embarazo antes de los 20 aos de edad, que constituye el factor de
riesgo ms comn para la preeclampsia. La preeclampsia es un desorden principalmente
del primer embarazo. Otros factores de riesgo incluyen gestaciones mltiples,
preeclampsia en un embarazo previo, hipertensin crnica, diabetes pregestacional,
enfermedades vasculares y del tejido conectivo, nefropatas, mayor ndice de masa
corporal, edad de 35 aos o ms y raza afro-americana. La eclampsia en un embarazo es
predictiva de su aparicin en los sucesivos, y en un estudio se comprob una incidencia
de 46,8% en el segundo embarazo. Estudios epidemiolgicos recientes sugieren que las
mujeres multparas con diferentes padres tienen un riesgo aumentado de preeclampsia

con respecto a las multparas de un mismo padre, probablemente debido a un efecto

protector de la exposicin repetida a antgenos espec cos. En un sentido similar, las
mujeres con exposicin sexual previa prolongada presentan menor riesgo de eclampsia
que las mujeres con embarazo inmediato al inicio de su exposicin a antgenos paternos.
Recientemente se ha identi cado una asociacin de la preeclampsia con trombo lias,
en particular con la de ciencia heterocigota del factor V Leiden, la resistencia a la
protena C activada, homocistinemia y sndrome antifosfolipdico. Las mujeres que
poseen ciertos desordenes metablicos hereditarios parecen estar en riesgo de
preeclampsia, espec camente aquellas que son heterocigotas para alteraciones de la
Eoxidacin. Este ltimo grupo es especialmente susceptible al desarrollo de hgado
graso agudo del embarazo. Varias lneas de evidencia sugieren que en la gnesis de la
preeclampsia se encuentran involucrados varios factores genticos. Se han estudiado
modelos genticos, y parece que la presencia de diversas variantes genticas o polimor
smos, posiblemente en conjuncin con factores ambientales, pueden predisponer al
desarrollo de preeclampsia. Los genes que se han asociado con el riesgo de desarrollar
preeclampsia son numerosos, e incluyen el antgeno G leucocitario humano, el TNFD,
la angiotensina, la mutacin del factor V Leiden, y la metilentetrahidrofolato reductasa.
Recientemente se ha descrito una asociacin entre la preeclampsia y el gen de la xido
ntrico-sintetasa endotelial en posicin 298; esta variante gentica tambin se ha
asociado con otros desordenes vasculares tales como la hipertensin, el infarto de
miocardio y el accidente cerebro vascular. Ha sido sugerida una nueva asociacin entre
un polimor smo en el receptor E2 adrenrgico y la preeclampsia; los individuos
homocigotos para la glutamina en posicin 27 en este gen parecen estar protegidos
contra el desarrollo de preeclampsia.
CUADRO CLNICO
La preeclampsia es un desorden proteinrico hipertensivo que se desarrolla en la
segunda mitad del embarazo. La misma se dene por los hallazgos clnicos, que se
indican en la Tabla 133/1. Los valores de presin arterial requeridos para el diagnstico
de preeclampsia incluyen una presin arterial sistlica por encima de 140 mm Hg y/o
una presin diastlica mayor de 90 mm Hg (desaparicin del latido -fase V de
Korotkoff-) determinadas en dos ocasiones separadas por lo menos por cuatro horas.
Tambin se requiere una excrecin de protenas en orina igual o mayor de 300 mg en 24
horas para certi car el diagnstico. En teora son requeridos todos los signos clsicos

para el diagnstico, pero no siempre estn presentes desde el comienzo, y no son

predictivos de la posible aparicin de complicaciones de la enfermedad. Se admite que
el sndrome clnico es una manifestacin de una enfermedad que comienza en los
inicios del embarazo. La evolucin del sndrome clnico puede ser dividida en tres fases,
que comienza con cambios a nivel celular, progresa a cambios visibles dentro de la
vasculatura, y culmina con el desarrollo de una enfermedad multiorgnica en pacientes
con preeclampsia severa. De acuerdo con el tipo y magnitud de las manifestaciones
clnicas existentes, la preeclampsia se ha clasicado en leve y severa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERTENSIN DURANTE EL

EMBARAZO
El diagnstico diferencial fundamental que se debe establecer en una paciente
embarazada con hipertensin arterial es si la misma est relacionada con el embarazo o
es independiente del mismo. Del anlisis simple se desprende que uno de los elementos
ms importantes para incluir a una gestante en alguno de los grupos es el hecho de haber
podido controlar la tensin arterial desde el inicio de la gestacin, e idealmente, desde
antes que sta se iniciara.
COMPLICACIONES MATERNAS
El examen con ultrasonido simple y Doppler color de las arterias uterinas puede
demostrar el aumento de la resistencia vascular placentaria, resultado del fracaso del
trofoblasto para invadir las arterias espiraladas. En adicin a la medicin de los ndices
de resistencia, se puede evaluar la presencia de una onda de pulso anormal en la arteria

uterina. Estos exmenes se deben realizar en las mujeres de alto riesgo entre las 20 y 24
semanas de embarazo, presentando un poder predictivo til (para preeclampsia severa:
sensibilidad 80-90%; resultados falsos positivos: 5-7%). Una mujer con un Doppler
uterino normal en esta etapa del embarazo debe ser considerada de bajo riesgo, mientras
que aquellas que presentan un Doppler anormal presentan una chance aproximada del
20% de desarrollar preeclampsia, y requieren una vigilancia ms estricta. Las
complicaciones maternas se relacionan con: 1) los efectos de la preeclampsia sobre
rganos individuales, como ya se adelant; 2) aquellas asociadas con la hipertensin, y
3) las asociadas con el parto. Las complicaciones del parto estn aumentadas en las
mujeres con preeclampsia y pueden incluir hemorragia, abruptio placentae, coagulacin
intravascular

diseminada,

edema

pulmonar

sangrado

postoperatorio.

Las

complicaciones son mayores si la preeclampsia es severa o si se produce eclampsia. Las

mujeres con eclampsia tienen un riesgo del 10% de desarrollar abruptio placentae, un
11% de riesgo de sndrome HELLP, un 6% de riesgo de coagulacin intravascular, un
6% de riesgo de d cit neurolgico, un 7% de riesgo de neumona por aspiracin, un
5% de riesgo de edema pulmonar, un 4% de riesgo de paro cardiorespiratorio, un 4% de
riesgo de insu ciencia renal y un 1% de riesgo de muerte. Una serie de estudios
recientes han provisto evidencias que el riesgo cardiovascular se encuentra aumentado
en mujeres con preeclampsia en comparacin con sujetos control, particularmente
cuando el recin nacido es prematuro o de bajo peso, situaciones generalmente
observadas en mujeres con preeclampsia. Smith y col. comprobaron que el parto de un
infante de bajo peso para su edad gestacional aumenta el riesgo de enfermedad
isqumica del corazn o muerte en 1,9. El parto prematuro se asocia con un riesgo de
1,8, siendo la asociacin aditiva. Irgens y col., por su parte, comprobaron que las
mujeres con preeclampsia y con parto prematuro presentan un riesgo 2,7 veces mayor
que las mujeres sin esta condicin para todas las causas de muerte. El riesgo de muerte
por una causa cardiovascular aumenta ocho veces en mujeres con preeclampsia con un
nio de bajo peso al nacer. Wilson y col., comprobaron que la presencia de hipertensin
en el embarazo aumenta el riesgo para hipertensin y accidente cerebrovascular en el
futuro. El riesgo relativo para accidente cerebrovascular se incrementa en mujeres con
preeclampsia por un factor de 3,59. Brown y col., por ltimo, comprobaron que las
pacientes que haban presentado preeclampsia durante el embarazo tenan un 60% ms
de posibilidades de presentar un accidente cerebrovascular isqumico fuera del
embarazo, que las pacientes sin historia de preeclampsia.

RIESGO FETAL
La hipertensin crnica moderada se asocia con un 33% de partos prematuros y 11% de
nacimientos de nios de bajo peso en relacin a su edad gestacional. En el caso de la
hipertensin crnica severa (PAS !180 mm Hg o PAD !110 mm Hg) el parto pretrmino
se produce en alrededor del 62-70% de los embarazos y nacen infantes de bajo peso en
el 40%. La mortalidad perinatal en los embarazos con eclampsia oscila entre 9 y 23%, y
est estrechamente relacionada con la edad gestacional. Por ejemplo, la mortalidad
perinatal en una serie de 54 parturientas con eclampsia antes de las 28 semanas de
gestacin fue del 93%; esta incidencia fue de slo el 9% en otra serie en la cual la edad
gestacional media al parto fue de 32 semanas. Las muertes perinatales son
primariamente el resultado del parto prematuro, abruptio placentae y as xia
intrauterina. La evolucin perinatal depender de uno o ms de los siguientes factores:
severidad de la enfermedad hipertensiva, presencia de embarazo gemelar, antecedentes
de hipertensin arterial o enfermedad renal, edad gestacional en que comienza la
enfermedad y edad gestacional en el momento del parto. Las complicaciones fetales en
la preeclampsia son el resultado de la inadecuada perfusin placentaria y/o del parto de
pretrmino. Friedman y col. comprobaron que la mortalidad fetal se asocia con la
magnitud de la elevacin
TRATAMIENTO

DE

LA

HIPERTENSIN

CRNICA

DURANTE

EL

EMBARAZO
El tratamiento de una paciente con hipertensin crnica debe comenzar antes de la
concepcin. Deben ser suspendidas las drogas que puedan tener accin teratognica
(antagonistas de la enzima de conversin, clonidina y nifedipina) y aconsejar a la
paciente que una vez que est con rmado el embarazo consulte a la brevedad. Si la
paciente consulta durante el primer trimestre de gestacin se suspendern las drogas que
est tomando en caso de que sea una hipertensin leve o moderada y se recomendar el
tratamiento con alfa metildopa si la presin arterial diastlica es igual o mayor de 100
mm Hg. Se debe tener en cuenta que no todas las embarazadas responden a la
teraputica antihipertensiva de forma uniforme. Es conveniente iniciar un tratamiento
aceptado y tener presente que el mismo puede ser modi cado en caso de presentar
efectos colaterales, existir una potencial interaccin de drogas, o fallo teraputico. En
pacientes que requieren ms de tres drogas antihipertensivas se debe recomendar la

hospitalizacin para control permanente de la madre y del feto, y evaluar el desarrollo

de una preeclampsia sobreimpuesta. Las embarazadas con hipertensin crnica deben
vigilarse cada dos a tres semanas durante el primer trimestre y semanalmente en el
segundo y tercer trimestre hasta el parto. Se deben registrar datos basales sobre funcin
renal, heptica, cardiovascular y hematologa. Un cambio rpido de la presin arterial o
la aparicin de proteinuria presuponen el diagnstico de preeclampsia sobreaadida y
hace recomendable la internacin para evaluacin y tratamiento.
CRISIS HIPERTENSIVA ASOCIADA A CIRUGA
La hipertensin es frecuente (20-75%) en el periodo post- operatorio. La hipertensin
prolongada o severa puede agravar el pronstico, especialmente en pacientes con
enfermedad de base grave o en aquellos sometidos a ciruga cardiaca o vascular. La
hipertensin severa tiende a producirse ms frecuentemente en pacientes con mal
control preoperatorio de la presin arterial, con desordenes autonmicos, o en aquellos
con una historia de abuso de alcohol o drogas. La hipertensin postoperatoria es ms
comn en pacientes sometidos a procedimientos vasculares.
La fisiopatologa de la hipertensin postoperatoria est determinada por un aumento de
la respuesta al trauma de la ciruga y se caracteriza por elevados niveles de hormonas de
estrs, una activacin del sistema renina angiotensina, y una alteracin de la funcin de
los baroreceptores en algunos tipos de ciruga. Los cambios postoperatorios producen
un aumento rpido de la resistencia vascular perifrica y de la presin arterial en el
periodo postoperatorio inmediato.
Causas reversibles de hipertensin en el periodo postoperatorio:

Dolor
Hipoxia
Hipercapnia
Distensin vesical
Hipervolemia
Hipovolemia
Vmitos persistentes
Ansiedad

Las medicaciones antihipertensivas deben ser mantenidas en los pacientes que las estn
recibiendo, incluyendo el da de la ciruga. El retiro agudo es especialmente riesgoso

para los bloqueantes. Por otra parte, los bloqueantes en el periodo perioperatorio
disminuyen la mortalidad en los pacientes cardiacos de alto riesgo, y deben ser
considerados en todos los pacientes sometidos a ciruga vascular mayor.
En ciruga general, es recomendable el empleo del esmolol cuando se prev una crisis
hipertensiva, en particular durante la intubacin. Tambin puede ser utilizado el
nitroprusiato sdico.
En ciruga vascular, el desarrollo de hipertensin severa se asocia con un riesgo
significativo, se recomienda actuar en forma rpida con vasodilatadores parenterales,
esmolol o nitroprusiato. La nifedipina sublingual no debe ser utilizada porque puede
producir hipotensin severa e isquemia cardiaca.
La hipertensin paroxstica es la complicacin ms frecuente de la ciruga de
revascularizacin coronaria y se produce tanto en sujetos normotensos como en aquellos
con una historia de hipertensin crnica. El aumento de la presin arterial se produce
durante las primeras cuatro horas que siguen a la ciruga. La hipertensin es el resultado
de un aumento dramtico de la resistencia vascular sistmica (RVS
La hipertensin arterial luego de la revascularizacin coronaria representa una crisis
hipertensiva, debido a que el aumento de la RVS la eyeccin ventricular izquierda, lo
que puede producir una disminucin aguda de la compliance ventricular con elevacin
de la presin de distole ventricular izquierda y falla cardiaca hipertensiva con edema
pulmonar.
Se debe tener en cuenta que se producen eventos adversos serios ms frecuentemente
con el aumento aislado de la presin arterial sistlica que con el aumento de la presin
arterial diastlica.
El manejo inicial de la hipertensin en el postoperatorio de ciruga cardiaca debe estar
dirigido a mejorar las causas reversibles de activacin simptica:

Agitacin del paciente al salir de la anestesia

Irritacin traqueal inducida por el tubo
Dolor
Hipotermia por escalofros
Asincrona del ventilador
Hipoxia

Hipercapnea
Deplecin de volumen.

Si estas medidas generales no logran controlar la presin arterial, la teraputica

siguiente debe estar guiada por las determinaciones hemodinmicas. Las drogas de
eleccin son la nitroglicerina o el nitroprusiato intravenosos. La nitroglicerina es la
droga de eleccin debido a que dilata las colaterales intracoronarias. Los bloqueantes no
son recomendables, debido a la posibilidad de producir un aumento secundario de la
RVS.
Cuando la presin arterial sistlica excede los 200 mm Hg, se debe colocar una infusin
intravenosa de nitroprusiato de sodio para mantener la presin arterial sistlica entre
160 y 200 mm Hg. El empleo de un agente parenteral de accin corta es imprescindible
para evitar la hipotensin de rebote y la hipoperfusin cerebral.
Aunque la reduccin de la presin arterial es ventajosa para prevenir el accidente
cerebrovascular, la hipertensin que sigue a un accidente cerebrovascular emblico, es
protectora del cerebro manteniendo el flujo en las reas hipoperfundidas. En efecto, se
observa una elevacin de la presin arterial en los primeros 10 das que siguen a un
accidente cerebrovascular. Debido a estos hechos, habitualmente es recomendado que la
teraputica antihipertensiva sea suspendida luego de un episodio de ACV excepto que el
paciente presente fallo cardiaco, diseccin artica o presin arterial diastlica por
encima de 120 mm Hg o sistlica por encima de 220 mm Hg. En estas circunstancias, el
labetalol puede ser preferible debido a que puede ser fcilmente ajustado. El
nitroprusiato debe ser utilizado con cuidado por cuanto puede aumentar la presin
intracraneana.
CRISIS HIPERTENSIVA POR AUMENTO DE CATECOLAMINAS
Las crisis hipertensivas producidas por la liberacin de catecolaminas se asocian con
una sintomatologa particular: hipertensin severa, palpitaciones y taquicardia, cefaleas,
sudoracin profusa, palidez, ansiedad o nerviosismo, temblores, nuseas y vmitos. La
presuncin diagnstica se basa en el cuadro clnico precitado y en la investigacin de las
causas ms frecuentes, entre las que se incluyen el feocromocitoma, la interaccin
IMAO-tiramina, la supresin brusca de la clonidina o de los betabloqueantes y el
consumo de cocana o anfetaminas.

La interaccin IMAO-tiramina es resultado de la ingesta de productos ricos en tiramina,

en particular quesos, en pacientes que estn recibiendo inhibidores de la
monoaminooxidasa. En este caso la tiramina es metabolizada por una va alternativa a
octopamina, la cual libera catecolaminas desde los sitios perifricos actuando como un
falso neurotransmisor. En los casos severos, se debe utilizar nitroprusiato o fentolamina,
con la adicin de un bbloqueante para tratar la taquicardia. El episodio es autolimitado,
no durando ms de seis horas. La discontinuacin abrupta de las dosis elevadas de
clonidina puede causar un estado hiperadrenrgico simulando un feocromocitoma. La
clonidina estimula los adrenoreceptores alfa en el tronco enceflico, disminuyendo la
actividad simptica perifrica. Cuando la droga es discontinuada en forma abrupta,
especialmente luego de la administracin de dosis elevadas, se ha reconocido un
sndrome caracterizado por nauseas, palpitaciones, ansiedad, sudoracin, nerviosismo y
cefaleas, conjuntamente con marcada elevacin de la presin arterial.
Los sntomas de la supresin de clonidina pueden ser mejorados mediante la restitucin
de la droga. Si se produce una elevacin significativa de la presin arterial y el paciente
presenta sntomas tales como palpitaciones, dolor precordial o abdominal, es
recomendable la administracin endovenosa de fentolamina o labetalol.
Tanto la cocana como las anfetaminas pueden producir crisis hipertensivas transitorias,
aunque de graves consecuencias, acompaadas de accidente cerebrovascular, edema de
pulmn o infarto de miocardio. El mecanismo de produccin es la disminucin de la
recaptacin de noradrenalina en las terminales presinpticas. Se debe destacar que los
pacientes adictos a la cocana, con crisis hipertensiva y dolor precordial, presentan una
alta incidencia de infarto agudo de miocardio, a pesar de la escasa probabilidad
estadstica de esta patologa en sujetos de la misma edad no adictos. La hipertensin
suele ceder con el empleo de benzodiacepinas. En caso de compromiso cardiovascular o
del sistema nervioso central, se deber emplear nitroprusiato o fentolamina. Como en
todos los casos de exceso de catecolaminas, nunca se deben utilizar en forma inicial los
bbloqueantes, ya que la desaparicin de la vasodilatacin mediada por efecto b
adrenrgico, libera el estmulo adrenrgico que media la vasoconstriccin, lo cual
agrava la hipertensin. El empleo de bbloqueantes se ha demostrado que aumenta la
vasoconstriccin coronaria inducida por cocana, aumenta la presin arterial, no
controla la frecuencia cardiaca, aumenta la posibilidad de convulsiones y disminuye la
sobreviva.

CRISIS HIPERTENSIVA ASOCIADA A FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA

La hipertensin arterial es el principal factor predisponente del desarrollo de
insuficiencia ventricular izquierda por disfuncin diastlica o sistlica del corazn. En
ocasiones, la elevacin brusca de las cifras de tensin arterial provoca la instalacin
rpida de un edema agudo de pulmn, con severo deterioro hemodinmico. En otras
circunstancias, la hipertensin es un epifenmeno de la descarga catecolamnica de la
insuficiencia cardiaca producida por otra causa.
El aumento abrupto en la poscarga ventricular debido al aumento de la resistencia
sistmica resulta en una disfuncin diastlica aguda. Debido a la deficiente relajacin
diastlica, el ventrculo izquierdo requerir una presin de lleno marcadamente elevada,
lo cual conduce a la hipertensin venosa pulmonar y al edema pulmonar. En contraste
con la teraputica tradicional de la insuficiencia cardiaca, en este caso no estn
indicados los diurticos ni los agentes inotrpicos, siendo necesaria la reduccin aguda
de la poscarga con vasodilatadores, lo cual mejora la relajacin diastlica y disminuye
la presin venosa pulmonar. Est indicado el nitroprusiato, teniendo en cuenta que con
disminuciones modestas de la presin se logra una marcada mejora de los sntomas.
Los nitritos pueden adicionarse para reducir la precarga.
En los raros pacientes en los cuales se constata una insuficiencia cardiaca congestiva de
causa hipertensiva con un corazn dilatado y con mala funcin contrctil, son tiles los
diurticos, el sulfato de morfina y la nitroglicerina. Una vez resuelta la situacin aguda,
todos los pacientes con insuficiencia cardiaca producida por hipertensin arterial deben
recibir inhibidores de la ACE, si los toleran. Aunque el control de la presin arterial es
muy importante para tratar la base fisiolgica y neurohormonal de la insuficiencia
cardiaca, la razn primaria del uso de los inhibidores de la ACE es proveer una
intervencin que modifique la evolucin de la enfermedad y a su vez tratar la
hipertensin arterial. En presencia de insuficiencia cardiaca, los inhibidores de la ACE
deben administrarse en dos tomas diarias y en una dosis dos o tres veces la aconsejada
para el tratamiento de la hipertensin arterial.
CRISIS HIPERTENSIVA ASOCIADA A DOLOR TORCICO
En tres condiciones clnicas se puede asociar el dolor torcico al desarrollo de crisis
hipertensiva: la diseccin de aorta, el infarto de miocardio y la angina inestable. La
hipertensin arterial severa es una complicacin infrecuente, aunque riesgosa, del

infarto agudo de miocardio. La misma puede incrementar el rea necrtica y

predisponer a la falla ventricular izquierda. Desde el punto de vista operativo, tambin
complica el manejo teraputico, ya que un registro tensional de 180/110 mm Hg,
repetido en dos ocasiones, constituye una contraindicacin relativa para la infusin de
trombolticos. Una vez tratado el dolor y la ansiedad, la persistencia de la hipertensin
arterial hace necesario el empleo de bbloqueantes endovenosos, como el atenolol o el
esmolol. Tambin se puede utilizar la nitroglicerina.
Uno de los determinantes del consumo de oxgeno del miocardio es la tensin arterial.
El aumento severo de las cifras de presin arterial puede provocar episodios de angina
de pecho, aun en reposo. Se ha comprobado que la hipertensin no controlada puede ser
una causa de angina inestable secundaria. En estos casos, las drogas de eleccin para el
tratamiento son la nitroglicerina y los b bloqueantes intravenosos.

REPARTICION:
1. SANTIAGO
2. JOSE LUIS
3. DANIELA
4. MARIA JOSE