Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Datos personales
Motivo de consulta
Disnea,
Antecedentes
Hábitos: no refiere
Antecedentes patológicos personales:
o Diabetes mellitus tipo 2 hace 20 años tratada con metformina mas
glibenclamida 500+5 mg vía oral una vez al día.
o Hipertensión arterial hace 7 años tratada con losartán 50 mg vía oral cada 12
horas.
Antecedentes patológicos familiares:
o Madre: diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial (+).
Enfermedad actual
Paciente ingresa a esta casa de salud por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución
caracterizado por tos productiva, esputo de escasa cantidad de aspecto amarillento, paciente
refiere que la tos la despierta en la madrugada, además refiere que en los últimos 3 días presenta
dificultad para respirar que se exacerba en la posición de decúbito, acompañado de alza térmica
>38ºC tratada con paracetamol 500 mg vía oral con leve mejoría, cuadro clínico se acompaña de
astenia y anorexia, además paciente menciona que ha dejado de tomar medicamento para la
hipertensión arterial hace 4 semanas por dificultad económica, al momento paciente con
persistencia de la disnea presente en reposo, y tos productiva de aspecto amarillento.
Signos vitales:
Examen físico
Diagnostico presuntivo.
Derrame pleural.
Neumonía adquirida en la comunidad.
Edema agudo de pulmón.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Estudios complementarios.
Descripción: se observa borramiento de ángulo costo frénico y ángulo cardio frénico compatible
con derrame pleural bilateral de moderada cantidad, silueta cardiaca aumentada de tamaño con
índice cardiotorácico >0.65 compatible con cardiomegalia grado IV.
Exámenes de laboratorio 25/11/2017
Estudio de líquido pleural. 29/11/2017
Tratamiento.