Recopilacionformularios Ugt PDF

RECOPILACIN
FORMULARIOS
DELEGADOS/AS DE
PREVENCIN
Recopilacin Formularios Delegados/as de Prevencin

Edita: UGT-Andaluca
Realiza: Departamento de Asistencia Tcnica para la Prevencin de Riesgos Laborales
Telfono: 954 50 63 18
Correo-e: sslmaa@andalucia.ugt.org
En Internet: www.ugt-andalucia.com
Diseo e impresin: Concepto19.net
Sevilla, 2006
RECOPILACIN
FORMULARIOS
DELEGADOS/AS DE
PREVENCIN
ndice
INTRODUCCIN
PRESENTACIN
ESCRITOS COMUNICACIN
1. Acta de eleccin de Delegados/as de Prevencin ........................ 21
2. Comunicacin de designacin de Delegado/a de Prevencin ........ 23
3. Comunicacin designacin de Delegados/as de Prevencin ......... 25
4. Comunicacin de la designacin de Delegados de Prevencin
en supuestos especiales ............................................................... 27
5. Comunicacin a la empresa del acuerdo de paralizacin de la
actividad adoptada por los representantes de los trabajadores ......... 29
6. Comunicacin del acuerdo de paralizacin de la actividad a la
empresa por los Delegados de Prevencin ...................................... 31
7. Comunicacin a la Autoridad Laboral del acuerdo de
paralizacin ................................................................................. 33
8. Comunicacin por el Delegado de Prevencin de deficiencias y
propuesta de mejora ..................................................................... 35
9. Notificacin de asistencia del Delegado de Prevencin a
reuniones de Coordinacin de Actividades Preventivas .................... 37
10. Comunicacin de renuncia del Delegado de Prevencin a la
designacin como recurso preventivo ............................................ 39
ESCRITOS SOLICITUD
1. Solicitud entrega del Plan de Prevencin de Riesgos Laborales .... 43
2. Informacin a los trabajadores en materia de Seguridad y
Salud .......................................................................................... 45
3. Solicitud de formacin a los trabajadores en materia
preventiva .................................................................................... 47
4. Solicitud de Equipos de Proteccin Individual .............................. 49
5. Solicitud de adopcin por la empresa de Medidas de
Emergencias ................................................................................ 51
6. Solicitud de mayor nivel de Consulta y Participacin .................... 53
7. Solicitud realizacin de Vigilancia de la Salud .............................. 55
8. Solicitud datos conclusiones de vigilancia de la Salud de los
trabajadores ................................................................................ 57
9. Solicitud informacin daos a la salud de los trabajadores ........... 59
10. Relacin de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales ............................................................................... 61
11. Solicitud de informacin y/ documentacin a la empresa ........... 63
12. Solicitud informacin de la adscripcin de trabajadores puestos a
disposicin ............................................................................................. 65
13. Solicitud asistencia a curso para Delegado de Prevencin .......... 67
14. Reclamacin de las horas empleadas en curso bsico de
Prevencin de Riesgos Laborales ................................................... 69
15. Solicitud de adopcin de medidas para la Coordinacin de
Actividades Empresariales ............................................................ 71
16. Solicitud informacin sobre contratos de prestacin de obras
o servicios ................................................................................... 73
17. Solicitud al empresario para acceder a lugares de trabajo .......... 75
ESCRITOS PROPUESTAS
1. Propuesta de paralizacin de las actividades a los
Representantes de los Trabajadores ............................................... 79
2. Propuesta de adopcin de medidas al Coordinador de actividades
preventivas ............................................................................................. 81
3. Propuesta a la Empresa de adopcin de medidas de
Seguridad y Salud ........................................................................ 83
4. Propuesta al Comit de Seguridad y Salud de adopcin de
medidas de Seguridad y Salud ....................................................... 85
EMISIN DE INFORMES
1. Informe emitido por los Delegados Prevencin a la Consulta
sobre organizacin y desarrollo de las actividades de proteccin
de la salud ................................................................................... 89
2. Informe emitido por los Delegados de Prevencin a la Consulta
sobre designacin de trabajadores encargados de las medidas
de emergencia ............................................................................. 91
sobre el proyecto y organizacin de la formacin ............................. 93
sobre relacin de puestos de trabajo exentos de riesgos .................. 95
5. Denuncia a la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social ............... 97
DOCUMENTOS COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD

- Solicitud constitucin del Comit de Seguridad y Salud ............... 101
- Comunicacin a los Representantes de los Trabajadores de
la designacin de los Representantes de la Empresa en el
Comit de Seguridad y Salud ....................................................... 103
- Acta de constitucin del Comit de Seguridad y Salud ................. 105
- Propuesta de Reglamento de Funcionamiento Interno del
Comit de Seguridad y Salud ....................................................... 107
- Convocatoria de reunin del Comit de Seguridad y Salud ........... 119
- Solicitud convocatoria de reunin del Comit de Seguridad y
Salud por los Delegados de Prevencin ........................................ 121
- Solicitud de ampliacin del Orden del da ................................... 123
- Convocatoria para la participacin de Delegados Sindicales en
las reuniones del Comit de Seguridad y Salud ............................. 125
- Convocatoria para la participacin en las reuniones del Comit
de Seguridad y Salud de los Responsables Tcnicos de la
prevencin que no formen parte del mismo .................................. 127
- Comunicacin de asistencia de un Asesor/a al Comit de
Seguridad y Salud ...................................................................... 129
- Acta de reunin del Comit de Seguridad y Salud ........................ 131
OTROS DOCUMENTOS DE INTERS

- Comunicacin urgente por la Empresa de Accidentes de
Trabajo la Autoridad Laboral ....................................................... 135
- Informacin por la Empresa de la existencia de riesgo grave e
inminente a los Trabajadores afectados ........................................ 137
- Comunicacin por la Empresa a los Trabajadores de la orden
de paralizacin de los trabajos o tareas por la ITSS ........................ 139
- Comunicacin a los Representantes de los Trabajadores de la
orden de paralizacin de los trabajos o tareas por la ITSS .............. 141
- Comunicacin de la Empresa a la ITSS del cumplimiento de
notificacin ................................................................................ 143
- Comunicacin a la ITSS por la Empresa del levantamiento de la
orden de paralizacin .................................................................. 145
- Escrito de solicitud de cambio de contingencias, dirigido
al INSS ...................................................................................... 147
- Contestacin del empresario a la Propuesta de los
Delegados de Prevencin de adopcin de medidas de
Seguridad y Salud ...................................................................... 151
9. ANEXOS
- Parte de Incidencias ................................................................. 155
- Parte de notificacin de riesgos ................................................. 157
- Registro interno de Accidentes/Incidentes .................................. 159
10
PRESENTACIN
11
Presentacin
La participacin de los trabajadores en las cuestiones relacionadas con la
seguridad y salud en el trabajo constituye uno de los pilares bsicos sobre
los que se asienta la poltica de Seguridad y Salud en el Trabajo establecida por la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos
Laborales. La propia Ley refuerza esta participacin como mecanismo
necesario para una prevencin eficaz dirigida a la mejora de las condiciones de trabajo, y canalizada a travs de la figura del Delegado de
Prevencin, elegido por y entre los representantes del personal en el mbito de los respectivos rganos de representacin, con funciones especializadas en materia de prevencin de riesgos en el trabajo.
En el ejercicio de sus competencias, facultades y garantas otorgadas por
la Ley, al Delegado/a de Prevencin se les dota de la capacidad necesaria
para poder desarrollar de manera suficiente las funciones encomendadas,
en tanto que el control de los riesgos en el lugar de trabajo, no puede ser
eficaz sin la participacin de los trabajadores desde el reconocimiento de
las situaciones de riesgo presentes en su puesto de trabajo, a la propuesta
de adopcin de las medidas preventivas y evaluacin de los resultados.
Por todo ello, es fundamental fomentar la participacin de los trabajadores
en la empresa, no slo en cumplimiento de la obligacin establecida en la
Ley, sino tambin para el logro de uno de los objetivos de la poltica en
materia de prevencin- la promocin de la mejora de las condiciones de
trabajo dirigida a elevar el nivel de proteccin de la seguridad y la salud de
13
los trabajadores en el trabajo.

Desde UGT-Andaluca, os proporcionamos esta publicacin que recoge los
distintos modelos de escritos dirigidos a la empresa: comunicaciones, consultas, emisin de informes a las consultas realizadas por el empresario
sobre las decisiones a adoptar, solicitudes, propuestas, denuncias ante los
rganos competentes..., que facilitar al Delegado/a de Prevencin el ejercicio de sus funciones especficas reconocidas por la Ley.
Confo en que sabreis dar buen uso a esta elaboracin, que os aportar
soluciones prcticas en el desempeo de vuestra labor encomendada por
la Ley.
Manuel Pastrana Casado

Secretario General UGT-Andaluca
14
INTRODUCCIN
15
Introduccin
Desde siempre, la actuacin en Salud Laboral se ha sustentado en el conocimiento y control de los riesgos, su regulacin legal, la supervisin de las
condiciones de trabajo mediante la actuacin sindical por la mejora de las
mismas.
Tras la aprobacin de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin
de Riesgos Laborales, entre los objetivos de la poltica en esta materia se
encuentra "la promocin de la mejora de las condiciones de trabajo dirigida a elevar el nivel de proteccin de la seguridad y la salud de los trabajadores en el trabajo". La elaboracin de esta poltica, se expresa en la citada Ley, se realizar con la participacin de los empresarios y de los trabajadores a travs de sus organizaciones empresariales y sindicales ms
representativas.
El derecho a la salud comprende el conocimiento de las condiciones de trabajo, para saber de qu forma influyen en la propia salud, con el fin de realizar las propuestas y cambios necesarios dirigidos a su mejora.
Los derechos de informacin, consulta y participacin recogidos en la citada Ley, forman parte del derecho de los trabajadores a la proteccin eficaz
frente a los riesgos laborales. El reconocimiento de estos derechos a cada
trabajador, tanto de forma individual como colectiva, significa que llevar a
cabo la prevencin en la empresa no es cuestin que nicamente compete
a la Direccin de la misma, sino que para que esta sea efectiva se requiere
17
la participacin de los trabajadores a travs de sus representantes legales,

Delegados/as de Prevencin, creados por la Ley de Prevencin de Riesgos
Laborales y dotados de las competencias, facultades y garantas que les
capacita para el desempeo de sus funciones de vigilancia y control del
cumplimiento de la normativa, fomento de la participacin y la colaboracin
entre los trabajadores para el logro de procedimientos seguros y saludables
cuando desarrollan su trabajo, velar por el establecimiento de estrategias
preventivas que minimicen los riesgos originados por el desarrollo de la actividad laboral, investigar y proponer soluciones, recabando del empresario
la adopcin de medidas de carcter preventivo, hacer uso de las acciones
reconocidas por la Ley, ante la empresa, rganos y tribunales... en definitiva, trabajando por el cambio y la mejora de las condiciones de trabajo.
Desde el Departamento de Asistencia Tcnica para la Prevencin de
Riesgos Laborales, conscientes de la fundamental labor que como
Delegados/as de Prevencin realizais en el da a da en vuestros centros de
trabajo, queremos no slo proporcionar toda la informacin y asesoramiento con la que ya contais, sino aportaros esta publicacin que recoge gran
variedad de escritos dirigidos a la empresa y rganos administrativos sobre
comunicacin, solicitud, propuestas, emisin de informes, denuncias... que
os facilitarn, estoy seguro, el ejercicio de las funciones encomendadas por
la Ley.
Jos Manuel Guerrero Mantel

Secretario Salud Laboral, Medio Ambiente y Adicciones
UGT-Andaluca
18
ESCRITOS COMUNICACIN
19
1. ACTA DE ELECCIN DE DELEGADOS/AS DE PREVENCIN
21
2. COMUNICACIN DESIGNACIN DE DELEGADO/A DE PREVENCIN
En ............................, a ............... de ........................... de .....................

A la Direccin de la Empresa ....................................................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
Todos ellos en su condicin de1 ......................................................., en el
ejercicio de sus funciones de representacin exponen que:
Que conforme a lo establecido en el artculo 34 de la Ley 31/1995, de 8 de
noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, los trabajadores tienen
derecho a participar en la empresa en las cuestiones relacionadas con la
prevencin de riesgos en el trabajo.
Que en las empresas que cuenten con 6 o ms trabajadores la participacin de los mismos se canaliza a travs de sus representantes y de la
representacin especializada constituida por los Delegados de Prevencin.
Que de acuerdo con lo establecido en el artculo 35.2 de la Ley de
Prevencin de Riesgos Laborales, los Delegados de Prevencin sern
designados por y entre los representantes del personal. En las empresas de
hasta treinta trabajadores el Delegado de Prevencin ser el Delegado de
Personal.
Por todo lo expuesto,
COMUNICAMOS:
Que los representantes de los trabajadores ..............
1. Delegados de Personal, Comit de Empresa o su Presidente.
23
por mayora de sus miembros han acordado en la reunin del da

...................................... designar como Delegado/a de Prevencin a
........................, con DNI .
Que con esta fecha se da traslado al registro y depsito de actas de eleccin de Delegado de Prevencin2.
Atentamente,
Fdo: .......................................................................................................
Fdo: .......................................................................................................
Fdo: .......................................................................................................
Los representantes de los Trabajadores
Recibido por la empresa: ........................ de ........................ de ...............
Fdo:
2. En la Comunidad Autnoma de Andaluca, los Registros Provinciales de

Delegados de Prevencin se crean por la Orden 8 de marzo de 1999.
24
3. COMUNICACIN DE DESIGNACIN DE DELEGADOS/AS DE PREVENCIN
En ............................, a ............... de ........................... de .....................

D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
Todos ellos en su condicin de ......................................, de esta empresa
COMUNICAN:
Que segn establece el artculo 34 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre,
de Prevencin de Riesgos Laborales, los trabajadores tienen derecho a participar en la empresa en las cuestiones relacionadas con la prevencin de
riesgos en el trabajo.
Que, por el nmero de trabajadores existentes en la....................y con
arreglo a la escala establecida en el artculo 35.2 de la Ley de Prevencin
de Riesgos Laborales, han sido elegidos por la representacin legal de los
trabajadores de entre sus miembros, en nmero de .........., en reunin
celebrada el da ........... como Delegados/as de Prevencin de la empresa
conforme a lo dispuesto en el Captulo V de esta Ley, los siguientes trabajadores/as:
D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
Los cuales aceptan el nombramiento y se comprometen a realizar las funciones inherentes al cargo y a cumplir con lo dispuesto en la normativa referente a sigilo profesional, segn se recoge en los artculos 36 y 37 de la Ley de
Prevencin de Riesgos Laborales y sus disposiciones de desarrollo.
25
Que con esta fecha se da traslado al registro y depsito de actas de eleccin de Delegado de Prevencin1.
Atentamente,
Por los representantes de los trabajadores.
Fdo:..
Fdo:..
Fdo:..
Recibido por la empresa:.dede.
Fdo:

26
4. COMUNICACIN DE LA DESIGNACIN DE DELEGADOS DE PREVENCIN

EN SUPUESTOS ESPECIALES
En ............................, a ............... de ........................... de .....................

D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
Todos ellos, en su condicin de trabajadores de esta empresa,
COMUNICAN:
1 Que, de acuerdo con lo establecido en el artculo 34 de la Ley 31/1995,
de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, los trabajadores
tienen derecho a participar en la empresa en las cuestiones relacionadas
con la prevencin de riesgos en el trabajo, canalizndose dicha participacin, en aquellas empresas o centros que, como la presente, cuenten con
seis o ms trabajadores a travs de la representacin especializada que se
regula en el Captulo V de la mencionada Ley.
2 El artculo 35, de la citada Ley, dispone que los Delegados de Prevencin
son los representantes de los trabajadores con funciones especficas en
materia de prevencin de riesgos en el trabajo y su designacin corresponde a los rganos de representacin del personal por y entre sus miembros.
3 Que, como es de su conocimiento, en el/de la ......................., a que pertenecen los que suscriben, carece de rgano de representacin del personal, debido a que no existen trabajadores con la antigedad suficiente para
ser electores o elegibles en las elecciones para representantes del personal.
4 Que por este motivo y acogindonos a lo dispuesto en la Disposicin
27
Adicional Cuarta de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, donde se

contempla, la eleccin directa de un trabajador para que ejerza las competencias del Delegado de Prevencin, los trabajadores del/de
la., en reunin celebrada el da..........., han acordado
mayoritariamente designar como Delegado de Prevencin al trabajador/a
D/D....................
5 Que el citado trabajador designado conforme a la Disposicin Adicional
Cuarta, antes mencionada, tendr las mismas facultades, garantas y obligaciones de sigilo profesional reconocidas, en la referida Ley 31/1995, a
los Delegados de Prevencin. Siguiendo lo dispuesto en la indicada
Disposicin, su actuacin cesar en el momento en que se renan los
requisitos de antigedad necesarios para poder celebrar la eleccin de
representantes del personal, prorrogndose por el tiempo indispensable
para la efectiva celebracin de la eleccin.
6 Que con esta fecha se da traslado al registro y depsito de actas de eleccin de Delegado de Prevencin1.
Atentamente,
Por los trabajadores.

Fdo:
Fdo:
Fdo:
Fdo:
Recib por la empresa:

Fdo:

28
5. COMUNICACIN A LA EMPRESA DEL ACUERDO DE PARALIZACIN DE LA

ACTIVIDAD ADOPTADA POR LOS REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES
En ............................, a ............... de ........................... de .....................

D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
En su condicin de representantes legales de los trabajadores, ponen en su
conocimiento:
1 Que el trabajador/a, trabajadores/as1 ...................................., desarrollan trabajos de2 .....................................,en las siguientes condiciones3
...................
2 Que en el ejercicio de nuestras funciones..........................hemos podido comprobar por.................5, que los trabajos que se venan realizando
de.............., en las condiciones descritas en el punto 1.
3 Que en el desarrollo de las citadas actividades por el trabajador/a, trabajadores/as en las condiciones mencionadas estn o pueden estar
expuestos a un riesgo grave e inminente.
4 Que hasta la fecha no se han adoptado por la empresa las medidas
necesarias para garantizar la seguridad y salud de los trabajadores, tal
como prescribe la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevencin de
Riesgos Laborales.
1. Identificar a los trabajadores afectados.
2. Definir trabajos
3. Indicar los riesgos.
4. Informar cmo se ha tenido conocimiento, por visita al centro,
comunicacin...
29
5 Por todo lo expuesto, y acogindonos a lo dispuesto en el artculo 21.3

de la citada Ley, la representacin legal de los trabajadores, por mayora de
sus miembros, ha adoptado el acuerdo de paralizacin de la actividad de
los trabajadores afectados por dicho riesgo.
6 La paralizacin acordada, se comunicar en la misma fecha a la
Autoridad Laboral, teniendo validez mientras persista la situacin de peligro
o sea anulada por la Autoridad Laboral.
Los representantes de los trabajadores,
Fdo:........................
Recib por la Empresa
Fdo:.................................
30
6. COMUNICACIN DEL ACUERDO DE PARALIZACIN DE LA ACTIVIDAD A

LA EMPRESA POR LOS DELEGADOS DE PREVENCIN
En ............................, a ............... de ........................... de .....................

D./D ................................................, con DNI ........................................
D./D ................................................, con DNI ........................................
En su condicin de Delegados de Prevencin, ponen en su conocimiento:
1 Que con ocasin de.........................1, hemos podido comprobar que
en.........................se realizaban trabajos de...............................en las
condiciones..................
2 Que las mismas, ocasionan un riesgo grave e inminente para los trabajadores que tienen que desempear las citadas actividades y hasta la fecha,
no han sido adoptadas por la empresa las medidas necesarias para garantizar la seguridad y salud de los trabajadores afectados por dicho riesgo.
3 Que no ha sido posible reunir, con la urgencia requerida por la situacin,
al rgano de representacin del personal.
4 Que amparndonos en lo dispuesto en el artculo 21.3 de la Ley
31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, hemos
acordado por decisin mayoritaria de los Delegados de Prevencin, la paralizacin de las actividades de los trabajadores afectados.
5 La paralizacin se mantendr mientras permanezca la situacin de riesgo grave e inminente o se anular por parte de la Autoridad Laboral, a la
que se le comunicar el acuerdo de paralizacin en esta misma fecha.
1. Expresar cmo se ha tenido conocimiento, por visita al centro, informacin,

comunicacin...
31
Ruego firme la copia adjunta como acuse de recibo.

Fdo:
Fdo:
Delegados de Prevencin.
Fdo:
Recib Empresa
En...........,a.....de...............de............
32
7. COMUNICACIN A LA AUTORIDAD LABORAL DEL ACUERDO DE

PARALIZACIN
DELEGACIN PROVINCIAL DE EMPLEO DE ...............................................

ILMO.SR
D./D...................., mayor de edad, con DNI n..................,
D./D..................................., mayor de edad, con DNI n..................,
En su condicin de Delegados de Prevencin, con domicilio a efectos de
notificaciones en.........................., ante esa Autoridad Laboral acude y,
como mejor en Derecho proceda,
EXPONEN
1 Que mediante, el presente escrito, y al amparo de lo dispuesto en el artculo 21.3 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos
Laborales, comunican el acuerdo de paralizacin de actividad adoptado por
la decisin mayoritaria de los Delegados de Prevencin de la
Empresa..........................con Centro de Trabajo sito en..........y dedicada a
la actividad de ......................, en base a los siguientes
HECHOS:
1 Que con ocasin de ............................................................
.................................................................... hemos podido comprobar
que en ............................................................ se realizaban trabajos de
............................... en las condiciones de:
2 Que las referidas condiciones ocasionan un riesgo grave e inminente
para los trabajadores cuando desempean sus actividades. Que hasta la
fecha, no han sido adoptadas por la empresa las medidas necesarias para
garantizar la seguridad y salud de los trabajadores afectados por dicho riesgo.
33
3 Que no ha sido posible reunir con la urgencia requerida por la situacin

al rgano de representacin del personal.
4 Que amparndonos en lo dispuesto en el artculo 21.3 de la Ley
31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, hemos
acordado por decisin mayoritaria de los Delegados de Prevencin, la paralizacin de las actividades de los trabajadores afectados.........................
.
5 Que la mencionada paralizacin se ha puesto en conocimiento de la
Empresa mediante escrito de fecha........../........./................... .
SOLICITAN
Que teniendo por presentado en tiempo y forma, este escrito, junto con la
documentacin que se acompaa, se sirva admitirlo, previos los trmites
pertinentes, tenga por formulada la Comunicacin de Paralizacin de actividad conforme se establece en el artculo 21.3 de la Ley 31/1995 de
Prevencin de Riesgos Laborales, se compruebe la veracidad de lo manifestado procedindose a ratificar la paralizacin acordada hasta tanto no se
proceda por la empresa a la correccin de las deficiencias que originaron
la paralizacin.
En.................a................de.......................de...........
Fdo:
Delegados de Prevencin
Ilmo. Sr.:..................................
34
Fdo:
8. COMUNICACIN POR EL DELEGADO DE PREVENCIN DE DEFICIENCIAS

Y PROPUESTAS DE MEJORA
A la Direccin de la Empresa
D./D ..........................................., con DNI n .........................................
Por medio del presente escrito sirva para comunicarle que en calidad de
Delegado de Prevencin, en mi visita al Centro de Trabajo.........., realizada
el da.............., y en lo que concierne a la seccin/puesto.........................,
donde se estn realizando las tareas de......................., he podido verificar
las siguientes deficiencias:
................................................................................
..............................................................................................................
..................................................
El riesgo de...............................que ello origina requiere la correccin de
manera inmediata de las deficiencias detectadas.
Por lo tanto, solicito que se adopten las siguientes medidas preventivas que
a continuacin se enumeran:
1.............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................
4.............................................................................
Entre las facultades otorgadas a los Delegados de Prevencin por el artculo 36.2 f) de la Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales, se
encuentra la de recabar del empresario la adopcin de medidas de carcter preventivo y para la mejora de los niveles de proteccin de la seguridad
y salud de los trabajadores, pudiendo a tal fin realizar propuestas al mismo,
35
y al Comit de Seguridad y Salud para su discusin en el mismo.

En virtud de lo expuesto,
Tenga a bien recibir esta solicitud como Propuesta, en la confianza de que,
de no existir razones justificadas que lo impidan se adopte la decisin que
proceda.
En...................a.............de...................de................
Fdo:
Delegado/a de Prevencin.
Rogndole firme el duplicado como acuse de recibo, le saluda atentamente.
Recibido en.............a........de...................de...............
Fdo:
La Empresa
36
9. NOTIFICACIN DE ASISTENCIA A REUNIONES DE COORDINACIN DE

ACTIVIDADES

D./D ................................................, con DNI ........................................
Como Delegado de Prevencin de la Empresa ...........................................
COMUNICA:
Que acudir a la reunin de Coordinacin de Actividades Empresariales
de................., que tendr lugar el da......de..........de.............., a
las............horas.
Y para que conste firmo el presente documento,

En............., a.......de..................de 200...
Fdo:
El Delegado/a de Prevencin.
En..........., a.....de..............de..............
Fdo:
37
10. COMUNICACIN DE RENUNCIA DEL DELEGADO DE PREVENCIN A LA

DESIGNACIN COMO RECURSO PREVENTIVO1
En ............................, a ............... de ........................... de .....................

D/D...................................................., con DNI n............, designado por
la empresa como recurso preventivo, en escrito comunicado con
fecha.................., en base a lo establecido en el artculo 32 bis de la Ley
de Prevencin de Riesgos Laborales, que dispone en su apartado nmero
4, que el empresario puede asignar la presencia de forma expresa a uno o
varios trabajadores de la empresa, que no formando parte del servicio de
prevencin propio, ni ser trabajador designado tengan los conocimientos, la
cualificacin y la experiencia necesarios en las actividades o procesos en
que dicha presencia sea necesaria.
COMUNICO
Mi renuncia al desempeo de las funciones que conlleva la citada designacin, atentamente,
Fdo:
1. Se utilizar este escrito en aquellos supuestos, que pueden darse o no, de

designacin como recurso preventivo a un Delegado/a de Prevencin, y no estemos de acuerdo con ese nombramiento.
39
ESCRITOS SOLICITUD
41
1. SOLICITUD ENTREGA DEL PLAN DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES
En.............., a..........de.............de.......................
D./D............................, con DNI n.....................
1 Que en mi condicin de Delegado de Prevencin en.................... tengo

reconocidas las competencias y facultades establecidas en el artculo 36 de
la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales.
2 Que entre las facultades que me son otorgadas para el ejercicio de las
competencias, recogidas en el nmero 2 del mencionado artculo, en el
apartado b) se enumera la de tener acceso, con las limitaciones previstas
en el apartado 4 del artculo 22 de la citada Ley, a la informacin y documentacin relativa a las condiciones de trabajo, que sean necesarias para
el ejercicio de mis funciones, y en particular las referidas a la informacin,
consulta y participacin de los trabajadores y a la documentacin que el
empresario debe de elaborar y conservar a disposicin de la Autoridad
Laboral.
3 Que el artculo 33 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales establece el deber empresarial de consulta a los trabajadores sobre las decisiones a adoptar en materia de seguridad y salud, recogiendo entre ellas en el
apartado 1.b) del artculo, "la organizacin y desarrollo de las actividades de
proteccin de la salud y prevencin de los riesgos profesionales en la
empresa", y d) "los procedimientos de informacin y documentacin", ya
referidos en el prrafo anterior.
4 Que la documentacin en materia preventiva que el empresario debe
elaborar y conservar a disposicin de la Autoridad Laboral se encuentra
detallada en el artculo 23.1 de la citada Ley. Siendo el Plan de Prevencin
43
de Riesgos Laborales, el primer documento que ha de realizar el empresario.

5 Que segn el artculo 16.2 de la Ley de Prevencin de Riesgos
Laborales, "los instrumentos esenciales para la gestin y aplicacin del Plan
de Prevencin de Riesgos Laborales son la evaluacin de riesgos laborales
y la planificacin de la actividad preventiva".
SOLICITO
La entrega efectiva del Plan de Prevencin de Riesgos Laborales para el
cumplimiento eficaz de las competencias y facultades que como Delegado
de Prevencin se me atribuyen por la Ley.
Atentamente,
Fdo:
Fdo:
La Empresa:
Recibido en.............a........de...................de...............
44
2. INFORMACIN A LOS TRABAJADORES EN MATERIA DE SEGURIDAD Y

SALUD
Empresa:
Centro de Trabajo:
A los trabajadores:
En cumplimiento del deber de proteccin establecido en la Ley 31/1995, de

8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, el empresario debe
informar de los riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores en el
trabajo, as como de las medidas y actividades de proteccin y prevencin
aplicables a dichos riesgos.
El artculo 18.1 de la mencionada Ley dispone que en las empresas que
cuenten con representantes de los trabajadores esta informacin se facilitar por el empresario a travs de dichos representantes, sin perjuicio de la
"informacin directa a cada trabajador de los riesgos especficos que afecten a su puesto de trabajo o funcin y de las medidas de proteccin y prevencin aplicables".
Por ello, en mi condicin de Delegado de Prevencin y en el ejercicio de las
competencias asignadas por la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales en
el artculo 36.1 b) de "Promover y fomentar la cooperacin de los trabajadores en la ejecucin de la normativa sobre prevencin de riesgos laborales", es por lo que os traslado la informacin acerca de.............................
...................
Sin ms, y en la confianza de que la informacin transmitida sea observada con el fin de que el desempeo de nuestra actividad laboral se desarrolle en condiciones adecuadas de seguridad y salud.
45
Recibid un cordial saludo.
En................a........de..................de.................
Fdo:........................
46
3. SOLICITUD DE FORMACIN A LOS TRABAJADORES EN MATERIA PREVENTIVA
En ............................... a .............. de ............... de ................................

D./D ................................................., con DNI n ...................................
1 En cumplimiento del deber de proteccin establecido en la Ley 31/1995,
de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, el artculo 19 de
la citada Ley, dispone que " el empresario debe de garantizar que cada trabajador reciba una formacin terica y prctica, suficiente y adecuada, en
materia preventiva".
2 Que el artculo 33.1 e) de la misma Ley, dispone que el empresario debe
consultar con la debida antelacin a los trabajadores determinadas decisiones, antes de adoptarlas, entre la que se encuentra la relativa al "proyecto
y la organizacin de la formacin en materia preventiva".
3 No habindose dado cumplimiento a lo prescrito por la Ley, debido a que
hasta la fecha, no se ha impartido la mencionada formacin en la empresa, es por lo que, SOLICITO:
Que a la mayor brevedad posible se proceda a proporcionar la formacin
en materia preventiva conforme a los requisitos expresados en el artculo
19 de la referida Ley.
Atentamente,
Fdo:
Fdo:
Delegado/a de Prevencin
Recib del empresario
Fecha:
47
4. SOLICITUD DE EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL
Empresa:
Centro de Trabajo:
En................a.......de.................de.........
A la Direccin de la Empresa.
D./D ........................................................, con DNI n.............................
como Delegado/a de Prevencin en .................. pone en su conocimiento:
1 Que segn se establece en el artculo 17.2 de la Ley 31/1995 de
Prevencin de Riesgos Laborales, "El empresario deber proporcionar a sus
trabajadores equipos de proteccin individual adecuados para el desempeo de sus funciones y velar por el uso efectivo de los mismos cuando, por
la naturaleza de los trabajos realizados, sean necesarios".
2 Que el incumplimiento de este deber se encuentra tipificado como
infraccin en materia de prevencin de riesgos laborales en el Real Decreto
Legislativo 5/2000, de 2 de agosto, por el que se aprueba el Texto
Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social. El
artculo 12.16 califica como infraccin grave " el incumplimiento de la normativa de prevencin de riesgos laborales, siempre que dicho incumplimiento cree un riesgo grave para la integridad fsica o la salud de los trabajadores afectados", en especial el incumplimiento de las medidas de proteccin colectiva o individual, segn el artculo 12.16 f) del mencionado
Real Decreto Legislativo.
3 Que como Delegado de Prevencin, entre las competencias atribuidas por
el artculo 36.1 d) de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, se encuentra la de "Ejercer una labor de vigilancia y control sobre el cumplimiento de
la normativa de prevencin de riesgos laborales". Habiendo comprobado, en
el ejercicio de las referidas competencias, en el puesto de trabajo
49
.............................................., la inexistencia de equipos de proteccin

individual adecuados para el desempeo de sus funciones con el consiguiente riesgo para la salud y la integridad fsica para el trabajador que esta
situacin conlleva.
SOLICITO:
Que se les proporcione a los trabajadores los equipos de proteccin adecuados de forma que puedan desarrollar su trabajo en condiciones de
seguridad y salud.
Atentamente,
Fdo:................
Ruego firme la copia adjunta como acuse de recibo.
Fdo:.................
Recib por la Empresa:
50
5. SOLICITUD ADOPCIN POR LA EMPRESA DE MEDIDAS DE EMERGENCIA
En............a.......de..............de..............
D./D............................, con DNI n.......................en
calidad de Delegado/a de Prevencin en.....................
Pone en su conocimiento:
1 Que el artculo 20 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin
de Riesgos Laborales, establece el deber empresarial de adoptar las medidas de emergencia, teniendo en cuenta el tamao y la actividad de la
empresa, as como la posible presencia de personas ajenas a la misma.
2 Que dichas medidas se enumeran en el citado artculo y son las referidas a primeros auxilios, lucha contra incendios y evacuacin de los trabajadores. Que para llevarlas a cabo se debe de designar al personal encargado de ponerlas en prctica, el cual ha de ser suficiente en nmero, disponer del material adecuado y proporcionarle la formacin necesaria.
3 La no adopcin de las mencionadas medidas, constituye infraccin grave
segn el artculo 12.10 del Real Decreto Legislativo 5/2000, de 2 de agosto, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y
Sanciones en el Orden Social.
4 Que el artculo 33 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales establece el deber empresarial de consulta a los trabajadores sobre las decisiones a adoptar en materia de seguridad y salud, recogiendo entre ellas en el
apartado 1.c) del artculo, "la designacin de los trabajadores encargados
de las medidas de emergencia.
5 Que en mi condicin de Delegado de Prevencin, entre las competencias
atribuidas por el artculo 36.1 d) de la Ley de Prevencin de Riesgos
51
Laborales, se encuentra la de "Ejercer una labor de vigilancia y control

sobre el cumplimiento de la normativa de prevencin de riesgos laborales".
SOLICITO:
1 Sean adoptadas las medidas de emergencia en materia de primeros
auxilios, lucha contra incendios y evacuacin de los trabajadores.
2 Se proceda, previo cumplimiento del procedimiento de consulta establecido en el artculo 33 de la citada Ley, a la designacin de los trabajadores
encargados de las mismas.
3 Se lleve a efecto el deber de informacin a los trabajadores sobre las
medidas de emergencia adoptadas, conforme establece el artculo 18.1 c)
de la referida Ley.
Rogndole firme el duplicado de este escrito, como acuse de recibo, le saluda atentamente.
Fdo:
52
6. SOLICITUD DE MAYOR NIVEL DE CONSULTA Y PARTICIPACIN
En............a.......de.............de....................
D./D................................., con DNI n................
D./D................................., con DNI n................
en calidad de..................................., en.................
Por el presente escrito trasmitimos nuestra preocupacin por la reducida
participacin reconocida en las cuestiones relacionadas con la prevencin
de riesgos en el trabajo, tal como establece la Ley de Prevencin de Riesgos
Laborales, as como la inexistencia de consultas previas a la adopcin de
las decisiones en materia de:
formacin
planificacin actividad preventiva
introduccin de nuevas tecnologas
......................................................
.......................................................
.......................................................
Conforme dispone la citada Ley en los artculos 33.2 y 36.1 c) y cuyo
incumplimiento se tipifica como infraccin grave en el artculo 12.11 del
Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 de agosto, por el que se aprueba el
Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden
Social.
Ante las circunstancias descritas, comunicamos a la Direccin de la
Empresa, el acuerdo adoptado por los Delegados de Prevencin en reunin
celebrada el da................., donde expresamos nuestra incomodidad ante
tal situacin.
53

SOLICITAMOS:
La adopcin de los cauces y mecanismos oportunos que permitan un
mayor grado de consulta y participacin en las materias recogidas en la
Ley.
Rogamos firme el duplicado de esta carta como acuse de recibo, le saludan atentamente.
Fdo:
Los Delegados de Prevencin.
Recibido, en...................,a....de............de.......
Fdo:
54
7. SOLICITUD REALIZACIN VIGILANCIA DE LA SALUD
En............a........de...................de............
D./D........................, con DNI n.....................
como Delegado/a de Prevencin en.........................
SOLICITO:
1 Que en virtud de lo establecido en el artculo 22 de la Ley 31/1995, de
8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, el empresario ha de
garantizar a los trabajadores a su servicio la vigilancia peridica de sus
estado de salud en funcin de los riesgos inherentes al trabajo desempeado por estos.
2 Que la realizacin de los reconocimientos o pruebas se han de realizar
de manera que causen las menores molestias al trabajador/a y proporcionales al riesgo.
3 Que las medidas de vigilancia y control de la salud de los trabajadores
se llevarn a cabo respetando siempre el derecho a la intimidad y a la dignidad de la persona del trabajador y la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su estado de salud.
4 Que los datos relativos a la vigilancia de la salud de los trabajadores no
pueden ser usados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador
5 Que la no realizacin de los reconocimientos mdicos y pruebas de vigilancia peridica del estado de salud de los trabajadores procedentes, conforme a la normativa de prevencin de riesgos laborales, se tipifica como
infraccin grave en el artculo 12.2 del Real Decreto Legislativo 5/2000, de
4 de agosto, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre
Infracciones y Sanciones en el Orden Social.
55
6 Que en mi condicin de Delegado de Prevencin, el artculo 36.1 d) de

la mencionada Ley, me atribuye en el ejercicio de mis competencias, la de
realizar una labor de vigilancia y control sobre el cumplimiento de la normativa de prevencin de riesgos laborales.
SOLICITO:
Que se adopten los mecanismos necesarios para llevar a cabo la vigilancia
de la salud de los trabajadores, en relacin a los riesgos especficos inherentes a su puesto de trabajo, conforme se establece en el artculo 22 de
la ya citada Ley.
La comunicacin, de la realizacin de los reconocimientos mdicos para los
supuestos exceptuados del carcter voluntario de los mismos y contemplados en el artculo 22 de la referida Ley, fundamentando la necesidad de los
mismos, con el objeto de emitir el informe previo tal como se prescribe en
el mismo artculo.
La informacin de las fechas previstas para la realizacin de los reconocimientos mdicos especficos.
Atentamente,
Fdo:
Ruego firme como acuse de recibo.
Fdo:
La Empresa
En........a........de..............de.................
56
8. SOCILITUD DATOS CONCLUSIONES DE VIGILANCIA DE LA SALUD DE

LOS TRABAJADORES
En...........a......de..........de......................
Al la Direccin de la Empresa/Servicio de Prevencin
D./D..........................., con DNI n..........................
en mi condicin de Delegado/a de Prevencin en..............pongo en su
conocimiento:
1 Que segn se establece en el artculo 22.4 de la Ley 31/1995, de 8 de
noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, "el acceso a la informacin mdica de carcter personal se limitar al personal mdico y a las
autoridades que lleven a cabo la vigilancia de la salud de los trabajadores,
sin que pueda facilitarse al empresario o a otras personas sin consentimiento expreso del trabajador".
2 Que el mismo precepto dispone que "no obstante, el empresario y las
personas u rganos con responsabilidades en materia de prevencin sern
informados de las conclusiones que se deriven de los reconocimientos
efectuados en relacin con la aptitud del trabajador para el desempeo del
puesto de trabajo o con la necesidad de introducir o mejorar las medidas
de proteccin y prevencin, a fin de que puedan desarrollar correctamente
sus funciones en materia preventiva".
3 Que segn se recoge en el artculo 36.2 b) entre las facultades reconocidas a los Delegados de Prevencin en el ejercicio de sus competencias,
se encuentra la de tener acceso, con las limitaciones previstas en la propia
Ley, a la documentacin enumerada en el artculo 23 de la mencionada Ley,
entre la que se recoge la relativa a la prctica de los controles del estado
de salud de los trabajadores previstos en el artculo 22 y conclusiones obtenidas de los mismos.
SOLICITO:
57
Que contando con el consentimiento expreso del trabajador, el cual adjunto con este escrito, se proceda a la informacin de las conclusiones derivadas de los reconocimientos mdicos en relacin con la aptitud de dicho trabajador para el desempeo de su puesto de trabajo.
Atentamente,
Fdo:
Ruego firme como acuse de recibo.
Fdo:
La Empresa
En........a........de..............de.................
58
9. SOLICITUD INFORMACIN DAOS A LA SALUD DE LOS TRABAJADORES
En...............a......de..................de.....................
A la Direccin de la Empresa/Servicio de Prevencin
D./D...................., con DNI n......................, en mi condicin de
Delegado/a de Prevencin en la/el............pongo en su conocimiento:
Que de conformidad con lo establecido en el artculo 36.2 c) de la Ley
31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, en el
ejercicio de mis competencias reconocidas en la Ley, se me faculta para ser
informado por el empresario sobre los daos producidos en la salud de los
trabajadores, una vez que aqul hubiese tenido conocimiento de ellos,
pudiendo personarme, an fuera de la jornada laboral, en el lugar de los
hechos para conocer las circunstancias de los mismos.
Por ello,
SOLICITO:
1 Se me facilite la relacin de daos producidos en la salud de los trabajadores, a la mayor brevedad posible con el objeto de realizar correctamente las funciones que la citada Ley me encomienda.
2 Informacin sobre las causas de produccin de los daos sufridos por el
trabajador/a .............................................................. ocurrido el da
..................................................... a las .................................... lesiones
ocasionadas ..................................... puesto de trabajo ...........................
3 Informe de la investigacin.
La informacin obtenida tendr las garantas de confidencialidad y sigilo de
acuerdo con lo dispuesto en el artculo 37 de la LPRL.
59
Atentamente,
Fdo:
Fdo:
La Empresa
En.........a...........de..............de...................de
60
10. SOLICITUD RELACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDA DES PROFESIONALES
En..................a...............de..................de...............
A la Direccin de la Empresa........
D./D..................., con DNI n................................
en mi condicin de Delegado/a de Prevencin en la/el....................
1 Que de conformidad con lo establecido en el artculo 36.2 c) de la Ley
31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, en el
ejercicio de mis facultades reconocidas en la Ley, se encuentra la de ser
informados por el empresario sobre los daos producidos en la salud de los
trabajadores.
2 Que en el mismo artculo apartado 2 b), se faculta a los Delegados de
Prevencin para el acceso a la informacin y documentacin relativa a las
condiciones de trabajo que sean necesarias para el ejercicio de sus funciones, en particular a la documentacin en materia preventiva que el empresario debe elaborar.
3 Que entre la referida documentacin recogida en el artculo 23.1 e), se
encuentra la relacin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que hayan causado al trabajador una incapacidad laboral superior a un
da de trabajo.
SOLICITO:
La relacin detallada de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales producidos en la Empresa durante las siguientes
fechas.........mes...........ao........
61
Atentamente,
Fdo:
Fdo:
La Empresa
En.............a......de..............de............
62
11. SOLICITUD DE INFORMACIN Y/O DOCUMETACIN A LA EMPRESA

En............a.....de...............de....................
D./D..............................., con DNI n..........en calidad de Delegado/a de
Prevencin en la Empresa........, en base a lo dispuesto en el artculo 36 de
la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, que establece las competencias
y facultades de los Delegados de Prevencin, se enumeran en el nmero 2
del citado artculo, las facultades que me son atribuidas para el ejercicio de
mis competencias.
Entre ellas se expresan, en el apartado b) la de tener acceso a la informacin y documentacin relativas a las condiciones de trabajo, contenidas en
el artculo 18 y 23 de la Ley con las limitaciones previstas en el artculo
22.4 de la misma Ley, y apartado d) la de recibir del empresario las informaciones obtenidas y que proceden de las personas u rganos encargados
de las actividades de proteccin y prevencin en la empresa y organismos.
Por todo ello,
SOLICITO
El acceso a la informacin y/o documentacin que a continuacin se relaciona:
- Plan de Prevencin de Riesgos Laborales.
- Evaluacin de Riesgos.
- Planificacin de la Actividad Preventiva.
- Resultados de los controles del estado de salud de los trabajadores, segn
lo previsto en el artculo 22.4 de la LPRL.
- Fichas Tcnicas y Fichas de Seguridad de los productos.................................................
- El acceso a la siguiente Informacin, acerca de......................., y en relacin a las siguientes situaciones.............., procedente de personas u rga-
63
nos encargados de las actividades de proteccin y prevencin en la

Empresa, ..................................................
- Informacin procedente de la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social.
- Informacin proveniente de los rganos tcnicos de las Comunidades
Autnomas.
- Otros organismos......................................
En la confianza de que esta solicitud sea atendida con la mayor prontitud,
para poder cumplir con las funciones que me son encomendadas por la
Normativa de Prevencin de Riesgos Laborales, y guardando el debido sigilo profesional con respecto a la informacin obtenida de acuerdo con lo
establecido en el artculo 37 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales,
le saluda atentamente
Fdo:
Recib
Empresa
En................a......de................de...................
64
12. SOLICITUD INFORMACIN DE LA ADSCRIPCIN DE TRABAJADORES

PUESTOS A DISPOSICIN
En............a......de.....................de......................
A la Direccin de la Empresa .....................
D./D....................,con DNI n.........en calidad de........
..........en la/el......................pone en su conocimiento:
1 Que en virtud de lo dispuesto en el artculo 28.5 ltimo inciso, de la Ley
31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, "la
empresa usuaria deber informar a los representantes de los trabajadores
en la misma de la adscripcin de los trabajadores puestos a disposicin por
la empresa de trabajo temporal".
2 Que el artculo 4 del Real Decreto 216/1999, de 5 de febrero, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en el trabajo de los trabajadores
en el mbito de las empresas de trabajo temporal, establece las obligaciones de la empresa usuaria previas al inicio de la prestacin de servicios del
trabajador.
3 Que entre las citadas obligaciones, en el nmero 3 del citado artculo se
expresa que "La empresa usuaria informar a los Delegados de Prevencin
o, en su defecto, a los representantes legales de sus trabajadores, de la
incorporacin de todo trabajador puesto a disposicin por una empresa de
trabajo temporal, especificando el puesto de trabajo a desarrollar, sus riesgos y medidas preventivas y la informacin y formacin recibidas por el trabajador.
4 Que en el mismo precepto se dispone que trabajador podr dirigirse a
estos representantes en el ejercicio de sus derechos reconocidos en el presente Real Decreto y, en general, en el conjunto de la legislacin sobre prevencin de riesgos laborales.
65
Por todo ello,

SOLICITO:
La informacin sobre los trabajadores puestos a disposicin por la empresa de trabajo temporal, as como su identificacin y puestos de trabajo a
desempear, centro de trabajo, seccin, departamento .............................,
sus riesgos, las medidas preventivas, la informacin y formacin proporcionada a los mismos.
Atentamente,
Ruego firme copia adjunta como acuse de recibo.
Fdo:
Fdo:
Empresa
En.............a........de................de.....................
66
13. SOLICITUD ASISTENCIA A CURSO PARA DELEGADOS DE PREVENCIN
En............a......de.................de....................
A la Direccin/Gerencia/Jefe de Personal de la Empresa/Servicio de
Prevencin..................................
D./D.................................., con DNI n..............
como Delegado/a de Prevencin en la/el..........................
COMUNICA:
Que de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 37.2 de la Ley 31/1995, de
8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, el empresario debe
proporcionar a los Delegados de prevencin la formacin en materia preventiva que resulte necesaria para el ejercicio de sus funciones.
Que esta formacin se deber facilitar por el empresario por sus propios
medios o travs del concierto con organismos o entidades especializadas
en la materia.
Que el tiempo dedicado a la formacin se considera como tiempo de trabajo efectivo.
Que el coste de la misma no podr recaer en ningn caso sobre los
SOLICITO:
Autorizacin de la empresa para asistir al:
Curso..............................
Celebrado en...................
67
Impartido por...................
En las fechas...................
Horario..........................
Atentamente,
Fdo:
Fdo:
La Empresa
En.............a......de..............de............
68
14. RECLAMACIN DE LAS HORAS EMPLEADAS EN CURSO BSICO DE

PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES
En.............a.......de.................de..................
D./D.................................., con DNI n..............
en calidad de Delegado/a de Prevencin en la/el.........................., pone en
su conocimiento:
1 Que de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 37.2 de la Ley 31/1995,
de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, el empresario
debe proporcionar a los Delegados de prevencin la formacin en materia
preventiva que resulte necesaria para el ejercicio de sus funciones.
2 Que el mismo precepto considera que el tiempo dedicado a la formacin
se considera como tiempo de trabajo a todos los efectos.
3 Que en mi condicin como Delegado de Prevencin en esta Empresa,
asist al Curso Bsico de Prevencin de Riesgos Laborales, con una duracin de 50 horas, impartido en............, con fecha de.........................
.............a..........., y conforme al contenido establecido en el Anexo IV
del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por l que se aprueba el
Reglamento de los Servicios de Prevencin.
4 Que el citado curso lo he realizado fuera de mi jornada laboral, adjuntando certificado de asistencia al mismo con este escrito.
Por todo ello,
SOLICITO:
Se proceda a descontar de mi jornada laboral las 50 horas invertidas en la
69
realizacin de dicho curso.............

en las siguientes fechas......................................
En espera de su respuesta,
Atentamente,
Fdo:
En............., a......de..............de.............
70
15. SOLICITUD ADOPCIN MEDIDAS PARA LA COORDINACIN DE

ACTIVIDADES EMPRESARIALES
En................, a.........de.................de...........
A la Direccin de la Empresa/Comit de Seguridad y Salud
D./D........................., con DNI n............................
Delegado de Prevencin en la empresa titular del Centro de Trabajo
de..........., en mi visita al.........., realizada el da.............., y en lo que concierne a la seccin/puesto........................., donde se estn realizando las
tareas de......................., he podido verificar las siguientes deficiencias:
1. ..........................................................................
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................
Las citadas deficiencias enumeradas constituyen la generacin de los riesgos de........................................
susceptibles de originar daos a la salud de los trabajadores..............................................................
Que en mi condicin de Delegado de Prevencin, el artculo 36.2 f) de la
Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, me
atribuye para el ejercicio de mis competencias, la facultad de recabar del
empresario la adopcin de medidas de carcter preventivo y para la mejora de los niveles de proteccin de la seguridad y salud de los trabajadores,
pudiendo para ello, efectuar propuestas al empresario, as como al Comit
de Seguridad y Salud para su discusin en el mismo.
71
Que Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el

articulo 24 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, en materia de
Coordinacin de Actividades Empresariales, recoge en su artculo 15.3 c),
que en el ejercicio de mis funciones como Delegado de Prevencin de la
empresa titular del Centro de Trabajo, se me reconoce la facultad de recabar de mi empresario la adopcin de las medidas para la coordinacin de
actividades preventivas, pudiendo para ello efectuar propuestas al Comit
de Seguridad y Salud para su discusin en el mismo.
Que la no adopcin por los empresarios de las medidas de cooperacin y
coordinacin necesarias para la proteccin y prevencin de los riesgos
laborales, constituye falta grave, segn se dispone en el Real Decreto
Legislativo 5/2000, de 4 de agosto, por el que se aprueba el Texto
Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social.
SOLICITO:
Que con el fin de que se subsanen las deficiencias detectadas de manera
inmediata se proceda a establecer los mecanismos procedentes para la
adopcin de las medidas de coordinacin de las actividades preventivas.
Atentamente,
Fdo:
El Delegado/a de Prevencin
Ruego firma el duplicado de este escrito, como acuse de recibo.
En............, a.....de...........de...............
72
16. SOLICITUD INFORMACIN SOBRE CONTRATOS DE PRESTACIN DE

OBRAS O SERVICIOS
En............a......de.....................de......................
A la Direccin de la Empresa .....................
D./D........................., con DNI n..............,
D./D........................., con DNI n..............,
en calidad de Delegados de Prevencin en la/el...............
EXPONEN:
Que segn el artculo 15.1 del Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, de
Coordinacin de Actividades Empresariales, los Delegados de Prevencin
han de ser informados cuando se concierte un contrato de prestacin de
obras o servicios, con el fin de, establece el mismo precepto, puedan ejercitar sus derechos reconocidos en el Captulo V de la Ley 31/1995, de 8 de
noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales.
El citado precepto expresa en el ltimo inciso que "sern informados cuando se concierte un contrato de prestacin de obras o servicios en los trminos previstos en el artculo 42.4 y 5 del Texto Refundido de la Ley del
Estatuto de los Trabajadores".
SOLICITAMOS:
Informacin acerca de los contratos de prestacin de obras o servicios, con
expresin de los datos recogidos en el nmero 4 del ya citado artculo 42
del Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores.
73
Atentamente,
Fdo:
Los Delegados de Prevencin.
Ruego firma el duplicado de este escrito, como acuse de recibo.
En............, a.....de...........de...............
74
17. SOLICITUD AL EMPRESARIO PARA ACCEDER A LUGARES DE TRABAJO
En..............a......de....................de.............
D./D......................con DNI n.......................
en calidad de Delegado/a de Prevencin en la/el....
segn se dispone en el artculo 36.2 e) de la Ley de Prevencin de Riesgos
Laborales, en el ejercicio de mis competencias se me faculta para realizar
visitas a los lugares de trabajo para ejercer la labor de vigilancia y control
del estado de las condiciones de trabajo, pudiendo para ello, acceder a
cualquier zona de los mismos.
Por ello,
SOLICITO
El permiso para acceder a la zona de trabajo....................
.................................con fecha de validez ....................... con el objeto de
poder llevar a cabo las funciones que como Delegado de Prevencin me son
atribuidas por la mencionada Ley.
Fdo:
Fdo:
Recib Empresa
En........a.....de...........de..........
75
ESCRITOS PROPUESTAS
77
1. PROPUESTA DE PARALIZACIN DE LAS ACTIVIDADES A LOS

REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES
Al Comit de Seguridad y Salud/Delegado de Personal:

D./D..............................., con DNI n.........
D./D..............................., con DNI n.........
En calidad de Delegados de Prevencin en el centro de Trabajo.............,
ponen en su conocimiento:
1. Que el trabajador/a, trabajadores/as1 .................., desarrollan trabajos2
de .............................., en las condiciones siguientes3 ..............................
2. Que por la condicin que ostentamos ........................,hemos podido
comprobar por.................4, que los trabajos que se venan realizando de
.............., se estaban desempeando de la forma que a continuacin se
describe ...........................
3. Que en el desarrollo de las citadas actividades por el trabajador/a, trabajadores/as en las condiciones mencionadas estn o pueden estar
expuestos a un riesgo grave e inminente.
4. Que hasta la fecha no se han adoptado por la empresa las medidas
necesarias para garantizar la seguridad y salud de los trabajadores, tal
como prescribe la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevencin de
Riesgos Laborales.
5. Que de acuerdo a lo establecido en el artculo 21.3 de la citada Ley, lo
comunicamos para que se acte con la urgencia que el caso requiere y se
1. Identificar a los trabajadores afectados.
2. Definir trabajos
3. Indicar los riesgos.
4. Informar cmo se ha tenido conocimiento, por visita al centro, comunicacin...
79
proceda a la paralizacin de la actividad de los trabajadores afectados por

dicho riesgo grave e inminente, hasta que se subsanen las situaciones que
dieron lugar a la misma o se anule por la Autoridad Laboral.
Fdo:
80
Fdo:
2. PROPUESTA ADOPCIN DE MEDIDAS AL COORDINADOR DE ACTIVIDADES

PREVENTIVAS
En................, a.........de.................de...........
Al Coordinador/a de la Actividad Preventiva
D./D........................., con DNI n............................
Delegado de Prevencin en la empresa titular del Centro de Trabajo
de..........., en mi visita al.........., realizada el da.............., y en lo que concierne a la seccin/puesto........................., donde se estn realizando las
tareas de......................., he podido verificar las siguientes deficiencias:
1. ........................................................................
2. ......................................................................
3. ......................................................................
4. ......................................................................
Que en virtud de lo establecido en el artculo 15.3 d) del Real Decreto
171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el articulo 24 de la Ley
de Prevencin de Riesgos Laborales, en materia de Coordinacin de
Actividades Empresariales, se me faculta para dirigirme a la/las persona/s
encargadas de la coordinacin de actividades preventivas, para que proponga la adopcin de medidas para la prevencin de los riesgos existentes
en el centro de trabajo que puedan afectar a los trabajadores de las empresas concurrentes.
Que segn se dispone en el artculo 36.1 de la Ley 31/1995, de 8 de
noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, entre las competencias
que me son atribuidas se encuentra la de "Colaborar con la direccin de la
81
empresa en la mejora de la accin preventiva".

Que con el objeto de que se corrijan las deficiencias detectadas en orden a
la proteccin de la seguridad y salud de los trabajadores y la mejora de las
condiciones de trabajo,
SOLICITO:
Tenga en consideracin la propuesta de adopcin de las siguientes medidas:
1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................
Esperando que se proceda a su traslado en la mayor brevedad posible al

rgano o persona correspondiente, le saludo atentamente.
Ruego firme el duplicado de este documento, como acuse de recibo.
Fdo:
Fdo:
Coordinador/a de Actividades Preventivas
En.................,a.......de............de....................
82
3. PROPUESTA A LA EMPRESA DE ADOPCIN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD

Y SALUD
En.........,a.....de...................de...........
A la Direccin de la Empresa...........
D./D.........................., con DNI n........................
en calidad de Delegado de Prevencin en la Empresa.............................,
por el presente escrito y una vez analizadas las medidas de seguridad y
salud adoptadas por la Empresa en.....................1 considero que pueden
ser mejoradas con la aplicacin de las que se enumeran a continuacin:
1...................................................................
2...................................................................
3...................................................................
Que en los anteriores escritos de fechas..................dirigidos a Ud/es, se
solicit la adopcin de tales medidas y hasta el presente no se ha obtenido
respuesta2.
Que de acuerdo con lo establecido en el artculo 36.2 f) de la Ley de
Prevencin de Riesgos Laborales, que me atribuye facultades para el ejercicio de mis competencias como Delegado de Prevencin en esta Empresa,
enumera entre las mismas la de "recabar del empresario la adopcinde
medidas de carcter preventivo y para la mejora de los niveles de proteccin de la seguridad y salud de los trabajadores, pudiendo a tal fin efectuar
propuestas al empresario, as como al Comit de Seguridad y Salud para su
discusin en el mismo".
1. Centro de trabajo, seccin, puesto de trabajo...

2. En el caso de que si se hubiese contestado por escrito hay que adjuntarlo.
Puede ocurrir que an habiendo contestado por escrito, el plazo dado para la
adopcin de las medidas no se ha cumplido.
83

Reitero la propuesta de adopcin de las citadas medidas por parte de la
Direccin de la Empresa, en el plazo de............das. En el supuesto de que
la mencionada Propuesta no sea tomada en consideracin en el plazo fijado nos veremos en la obligacin de iniciar las correspondientes acciones,
que como representantes legales de los trabajadores se nos reconoce por
la normativa de Prevencin de Riesgos Laborales, ante la Inspeccin de
Trabajo y Seguridad Social.
En espera de una respuesta satisfactoria y en la confianza de que de no
existir razones justificadas que lo impidan, se proceda a tomar las decisiones tendentes a su aplicacin, le saluda atentamente
En...........,a........de............de.............
Fdo:
Delegado/s de Prevencin
Ruego firme el duplicado como acuse de recibo
Fdo:
84
4. PROPUESTA DE ADOPCIN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD Y SALUD AL

COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD
En.........,a....de...................de...........
Al Comit de Seguridad y Salud
D./D..........................., con DNI n...........................
como Delegado de Prevencin en la/el.................y en el ejercicio de mis
competencias atribuidas por la Normativa de Prevencin de Riesgos
Laborales, por el presente escrito y una vez analizadas las medidas de
Seguridad y Salud adoptadas por la Empresa en..................... considero
que pueden ser mejoradas con la aplicacin de las que se enumeran a continuacin:
1...................................................................
2...................................................................
3...................................................................
Que en el ejercicio de mis competencias como Delegado de Prevencin en
esta Empresa se me faculta, segn se expresa en el artculo 36.2 de la
Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, para "recabar del empresario la
adopcin de medidas de carcter preventivo y para la mejora de los niveles
de proteccin de la Seguridad y Salud de los trabajadores, pudiendo a tal
fin efectuar propuestas al empresario, as como al Comit de Seguridad y
Salud para su discusin en el mismo".
TRASLADO:
El presente escrito solicitando que las Propuestas enumeradas en el
mismo, se tomen en consideracin con el fin de que se proceda a su discusin y estudio en el seno del Comit, y se trasmita a quien corresponda
1. Centro de trabajo, seccin, puesto de trabajo...
85
para proceder a la adopcin de las medidas adecuadas para la efectiva prevencin de los riesgos y la mejora de las condiciones o correccin de las
deficiencias detectadas.
Fdo:
Delegado/s de Prevencin.
86
EMISIN DE INFORMES
87
1. INFORME EMITIDO POR LOS DELEGADOS DE PREVENCIN A LA

CONSULTA SOBRE ORGANIZACIN Y DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES
DE PROTECCIN DE LA SALUD
En............,a.....de................de........
D./D.............................., con DNI n................
D./D.............................., con DNI n................
en calidad de Delegados de Prevencin en la Empresa, de acuerdo con lo
establecido en el artculo 33.2 y 36.1 c) de la Ley 31/1995, de 8 de
noviembre de Prevencin de Riesgos Laborales, procedemos a emitir
Informe, en contestacin a la Consulta previa, sobre la adopcin de la
Decisin referida a la designacin por la empresa de los trabajadores
encargados de la actividad preventiva o el recurso a un servicio de prevencin ajeno.
INFORME
En el ejercicio de nuestras competencias otorgadas por el artculo 36.1 c)
de la Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales y en cumplimiento
del deber recogido en el nmero 3 del mismo artculo, procedemos a emitir Informe Favorable/Desfavorable a la Consulta realizada1.
Atentamente,
Rogamos firme la copia adjunta de este documento como acuse de recibo.
1. El plazo para la elaboracin de los informes es de 15 das, o en el tiempo
imprescindible cuando se trate de adoptar medidas dirigidas a prevenir riesgos
inminentes. Transcurrido el plazo sin haberse emitido el informe el empresario
puede llevar a la prctica su decisin.
89
Fdo:
Fdo:
Los Delegados/as de Prevencin.

Fdo:
En.............., a.........de.....................de...................
90

CONSULTA SOBRE LA DESIGNACIN DE TRABAJADORES ENCARGADOS
DE LAS MEDIDAS DE EMERGENCIA
En .........................., a ....... de ................................... de .......................

D./D.............................., con DNI n................
D./D.............................., con DNI n................
En calidad de Delegados de Prevencin en la Empresa, de acuerdo con lo
Decisin referida a la designacin por la empresa de los trabajadores
encargados de las medidas de emergencia.
INFORME
del deber recogido en el nmero 3 del mismo artculo, procedemos a emitir Informe Favorable/Desfavorable a la Consulta realizada.
Atentamente,
Fdo:
Fdo:

91

CONSULTA SOBRE EL PROYECTO Y ORGANIZACIN DE LA FORMACIN
En............,a.....de................de........
D./D.............................., con DNI n................
D./D.............................., con DNI n................
en calidad de Delegados de Prevencin en la Empresa, de acuerdo con lo
Decisin referida al proyecto y organizacin de la formacin en materia
preventiva.
INFORME
del deber recogido en el nmero 3 del mismo artculo, procedemos a emitir Informe Favorable/Desfavorable a la Consulta realizada el
da......de..........de........ ..
Atentamente,
Fdo:
Fdo:

93

CONSULTA SOBRE RELACIN DE PUESTOS DE TRABAJO EXENTOS DE
RIESGOS
En............,a.....de................de........
D./D.............................., con DNI n................
D./D.............................., con DNI n................en calidad de Delegados
de Prevencin en la/el...................proceden a emitir el siguiente Informe
en relacin a la Consulta efectuada por la Empresa.
De acuerdo con lo establecido en el artculo 26.2 de la Ley 31/1995, de 8
de noviembre de Prevencin de Riesgos Laborales, el empresario debe
determinar los puestos de trabajo exentos de riesgos para la proteccin de
las trabajadoras embarazadas.
Para establecer la relacin de puestos de trabajo exentos de riesgos para
la seguridad y la salud de las trabajadoras embarazadas o del feto, el
empresario debe de elaborar la mencionada relacin, previa consulta a los
representantes de los trabajadores.
INFORME
En nuestra condicin como Delegado de Prevencin y en virtud de las competencias que nos son atribuidas en el ejercicio de nuestras funciones por
la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, emitimos Informe que adjuntamos junto con el escrito, en respuesta a la Consulta efectuada el da
........................ de ...................... de .............................., referente a la
relacin de puestos de trabajo exentos de riesgos para las trabajadoras
embarazadas.
95
Fdo:
Fdo:

Fdo:
En.............., a.........de.....................de...................
96
5. DENUNCIA A LA INSPECCIN DE TRABAJO
A LA INSPECCIN PROVINCIAL DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

DE..................................
D./D..............................................., mayor de edad, con DNI n........, en
calidad de Delegado de Prevencin, con domicilio a efectos de notificaciones en.................., ante esa Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social,
comparece y como mejor proceda en Derecho DICE:
Que mediante el presente escrito y al amparo de lo dispuesto en el artculo 13 de la Ley 42/1997, de 14 de noviembre, Ordenadora de la Inspeccin
de Trabajo y Seguridad Social, formula denuncia contra la
Empresa.............., con centro de trabajo en.............., y dedicada a la actividad de...........................................
En base a los siguientes,
HECHOS:
1 Que en los trabajos que se estn realizando en.............se ha podido
comprobar que se estn desarrollando en las siguientes condiciones......................... lo que a mi juicio, de no ser subsanadas, genera riesgo para la seguridad y salud de los trabajadores:
...................................................................
....................................................................
2 Que las citadas deficiencias se han comunicado a la Direccin de la
Empresa, sin que hasta la fecha haya procedido a la adopcin de las medias
correctoras.
SOLICITA:
97
Que teniendo por presentada esta denuncia contra la Empresa, junto con
los documentos y copias que se adjuntan se admita a trmite, y a la vista
de los hechos y motivos que se exponen se compruebe la veracidad de la
alegado en la misma, realizando la pertinente visita a la Empresa a la mayor
brevedad posible.
Tenindome como parte a todos los efectos como interesado, notificndome el resultado de la visita practicada y de las medidas adoptadas como
consecuencia de la misma.
Interesa a la persona firmante que se requiera la presencia del Delegado de
Prevencin, en su caso, cuando se proceda a la inspeccin, con el fin de
describir con mayor detalle los fundamentos de la denuncia.
En............a......de..................de............
Fdo:
Sr. Jefe de la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social
98
COMIT SEGURIDAD Y SALUD
99
SOLICITUD CONSTITUCIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD
En ................., a .......... de ........................ de ........................................

D./D. ................................................., con DNI n........................
D./D. ................................................., con DNI n........................
D./D. ................................................., con DNI n........................
D./D. ................................................., con DNI n........................
en su condicin de Delegados de prevencin ponen en su conocimiento:
Que habiendo sido designados como Delegados de Prevencin conforme se
establece en el artculo 35.2 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de
Prevencin de Riesgos Laborales. Que segn dispone el artculo 38.2 de la Ley
31/1995, de 8 de noviembre de Prevencin de Riesgos Laborales, se constituir un
Comit de Seguridad y Salud en todas las empresas o centros de trabajo que cuenten con 50 o ms trabajadores.
Que el Comit estar formado por los Delegados de Prevencin, de una
parte, y por el empresario y/o sus representantes en nmero igual al de los
Delegados de Prevencin. Que en cumplimiento de la referida Ley, solicitamos que se designen las personas (en nmero igual al de Delegados de
Prevencin) que representarn a la empresa en el Comit de Seguridad y
Salud, y se proceda a la constitucin del mencionado rgano.
Atentamente,
Fdo:
Fdo:
Fdo:
Fdo:
Recib por la empresa:
101
COMUNICACIN A LOS REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES DE LA

DESIGNACIN DE LOS REPRESENTANTES DE LA EMPRESA EN EL COMIT
DE SEGURIDAD Y SALUD
A/A: Presidente del Comit de Empresa y Delegados de Prevencin.

En.................a......de..................de..........
En cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 38 de la Ley de Prevencin
de Riesgos Laborales, la Empresa ha designado como representantes en
el Comit de Seguridad y Salud a los siguientes miembros:
D./D.........................................................................................
D./D.........................................................................................
D./D.........................................................................................
D./D.........................................................................................
D./D.........................................................................................
Asistirn a las reuniones del Comit como asesores tcnicos, las personas
siguientes:
D./D................................................cargo:.........................................
D./D................................................cargo:.........................................
Fdo:.................................................
Cargo..............................................
103
ACTA DE CONSTITUCIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD

En la sede de la empresa ............................ siendo las ......... horas del da
............. de ............ de ........... REUNIDOS de una parte en calidad de
DELEGADOS DE PREVENCIN en la empresa ......................................,
centro de trabajo en ....................................................:
D./D:..................................con
D./D:..................................con
D./D:..................................con
D./D:..................................con
DNI n................
DNI n................
DNI n................
DNI n................
Y de otra, como miembros designados en representacin de la Direccin de

la Empresa:
D./D:..................................con
D./D:..................................con
D./D:..................................con
D./D:..................................con
DNI n................
DNI n................
DNI n................
DNI n................
PROCEDEN a constituir el Comit de Seguridad y Salud como rgano paritario y colegiado de participacin destinado a la consulta regular y peridica de
las actuaciones de la empresa en materia de prevencin de riesgos, de acuerdo con lo preceptuado en el artculo 38 de la Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevencin de Riesgos Laborales. Asumiendo las Competencias y
Facultades establecidas en el artculo 39 de la mencionada Ley.
En prueba de conformidad, firman el presente
en......................, a.........de.............de...............
documento
Representantes de la Empresa
Fdo:
105
PROPUESTA DE REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO INTERNO DEL

COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD
Artculo 1. Objeto.
El presente Reglamento tiene por objeto la regulacin del funcionamiento
interno del Comit de Seguridad y Salud de la Empresa..........1, al amparo
de lo establecido en el artculo 38.3 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, que dispone que el Comit de
Seguridad y Salud adoptar sus propias normas de funcionamiento.
Artculo 2. Composicin.
El Comit de Seguridad y Salud de la Empresa..........., estar integrado por
............................2 miembros, como rgano paritario y colegiado de participacin. ............3 Delegados de Prevencin, elegidos por y entre los representantes del personal (salvo otras modalidades de eleccin establecidas
por Convenio Colectivo) y ................4 Representantes designados por
.............................................5.
Igualmente, pueden asistir con voz, pero sin voto, los Delegados Sindicales,
que no ostenten la condicin de Delegados de Prevencin, as como los responsables tcnicos de la prevencin en la empresa que no estn incluidos
en la composicin a la que se refiere el prrafo anterior.
En las mismas condiciones podrn participar trabajadores de la empresa
que cuenten con una especial cualificacin o informacin respecto de concretas cuestiones que se debatan en este rgano y tcnicos en prevencin
1. Rellenar con el nombre y direccin.
2. Expresar el nmero de integrantes.
3. N de Delegados.
4. N de representantes de la empresa en igual nmero que los Delegados de
Prevencin.
5. Referir el cargo de la persona encargada de su nombramiento.
107
ajenos a la empresa, siempre que as lo solicite alguna de las representaciones en el Comit.

Sin perjuicio de lo establecido anteriormente, el propio CSS, podr proponer la
ampliacin, temporal o permanente, del nmero de representantes en el mismo,
en funcin de las tareas y necesidades de la prevencin en la empresa.
Los cargos de Presidente y Secretario recaern alternativamente cada dos
aos, en cada una de las partes representadas. Si el cargo de Presidente
recayese en los representantes de la empresa, el de Secretario corresponder a los representantes de los trabajadores y vicerversa. No pudiendo
coincidir ambos cargos en una misma representacin.
Artculo 3. rganos de Funcionamiento del Comit de Seguridad y Salud.
El Comit de Seguridad y Salud, se organiza para su funcionamiento en los
siguientes rganos Permanentes:
- Pleno.
- Comisin Permanente.
El Comit de Seguridad y Salud (en adelante CSS), elegir entre sus miembros un Presidente y un Secretario siguiendo las indicaciones establecidas
en el ltimo prrafo del artculo anterior.
El Pleno estar constituido por el Presidente, el Secretario y el resto de los
miembros del CSS, convocados en tiempo y forma. Pudiendo asistir al Pleno
las personas mencionadas en el artculo 2 del presente Reglamento. El
Pleno es el mximo rgano del CSS, prevaleciendo sus acuerdos sobre los
que pueda adoptar de manera individual el Presidente o la Comisin
Permanente. Los acuerdos posteriores no derogan a los anteriores en el
tiempo a no ser que de manera explcita as se recoja por escrito.
6. Indicar nmero.
108
La Comisin Permanente, tendr carcter paritario al igual que el propio

CSS. Constituida por ...........6 miembros, estar integrada por el Presidente
y el Secretario, siendo propuestos los miembros restantes por la parte que
representan.
Adems de los rganos Permanentes, el CSS, mediante Delegacin del
Pleno, podr constituir Comisiones de Trabajo sobre Materias concretas y
especficas relacionadas con la Prevencin de Riesgos Laborales, las cuales recabarn informacin y documentacin, elaborando propuestas y
sometindolas a informe previo del Pleno. La designacin de los integrantes de las distintas Comisiones, corresponder en igualdad numrica a las
partes representadas.
Artculo 4. Sustitucin de un miembro del Comit de Seguridad y Salud.
En caso de producirse una baja, corresponder a cada una de las partes la
libre designacin de la persona que habr de sustituir a la que hubiese causado la baja en el Comit de Seguridad y Salud.
Artculo 5. Adopcin de Acuerdos.
Todas las actuaciones debern realizarse de manera conjunta, previo
acuerdo por escrito y con la representacin de ambas partes.
Se constituir vlidamente el CSS en Pleno, cuando estn presentes, debidamente convocados en tiempo y forma al menos la mitad ms uno de sus
miembros.
Artculo 6. Competencias del Comit (Pleno).
El Comit de Seguridad y Salud como rgano de participacin para la consulta regular y peridica sobre seguridad y salud, entender en todas las
cuestiones relacionadas con la poltica de prevencin de la Empresa, y
especficamente en las siguientes cuestiones:
a) La identificacin de riesgos que deben ser objeto de evaluacin y control.
109
b) La determinacin de los criterios y procedimientos para la evaluacin de

riesgos.
c) La elaboracin, puesta en prctica, evaluacin y revisin de los planes y
programas de prevencin.
d) El estudio previo del impacto en salud laboral de los proyectos en materia de
planificacin, organizacin del trabajo e introduccin de nuevas tecnologas.
e) Los procedimientos, contenido y organizacin de las actividades de informacin y formacin de los trabajadores en materia de seguridad y salud.
f) Las iniciativas de mejora de condiciones de trabajo de correccin de las
deficiencias existentes a propuesta de alguna de las partes.
g) La designacin por el empresario de trabajadores para ocuparse de funciones preventivas, la determinacin de dichas funciones y la evaluacin de
su cumplimiento.
h) La seleccin de la modalidad, composicin y tipo de expertos necesarios
para la constitucin del Servicio de Prevencin as como la planificacin de
actividades que este debe desarrollar y la evaluacin de su funcionamiento.
i) La contratacin, sancin o despido de los miembros del servicio de prevencin en el caso que se opte por un servicio propio o mancomunado.
j) La eleccin de la entidad y las condiciones de concertacin en el caso de
recurrir a servicios de prevencin externos.
k) La asignacin presupuestaria para la organizacin de los recursos de
prevencin.
l) El diseo de programas de vigilancia de la salud adaptados a los riesgos
y la evaluacin de sus resultados con las limitaciones previstas en el artculo 22.4 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales.
110
m) Cualquiera otras medidas relacionadas con la organizacin de la prevencin por el empresario.

Artculo 7. Facultades (Pleno).
Para el ejercicio de sus funciones, el Comit de Seguridad y Salud tiene las
siguientes facultades:
a) Realizar las visitas a los lugares de trabajo que considere oportunas con
el fin de conocer directamente la situacin relativa a la prevencin.
b) Acceder a toda documentacin existente en la empresa sobre cuestiones
relacionadas con las condiciones de trabajo y sus riesgos para la salud, as
como cualquier otra que sea necesaria para el cumplimiento de sus funciones.
c) Conocer cuantos informes y estudios obtenga la empresa sobre cuestiones relacionadas con la prevencin, provenientes de los Servicios de
Prevencin, de la Inspeccin de Trabajo o de otras entidades.
d) Conocer e informar la programacin anual de los Servicios de
Prevencin.
e) Solicitar la intervencin a asesoramiento del Servicio de Prevencin ante
problemas especficos.
f) Promover y participar en investigacin sobre:
- Evaluacin y control de riesgos.
- Incidencia de daos derivados del trabajo.
- Evaluacin de la eficacia de la accin preventiva.
g) Conocer y analizar los resultados estadsticos de las actividades de vigilancia de la salud, as como los indicadores de absentismo por enfermedad
con el fin de identificar eventuales relaciones entre los riesgos y los daos.
111
h) Promover la participacin y la colaboracin de los trabajadores en la prevencin recogiendo y estudiando sus sugerencias y propuestas.
i) Estudiar y dictaminar cuantas propuestas realice la empresa en orden a
la prevencin de riesgos.
j) Proponer la ampliacin, temporal o permanente, del nmero de representantes en el Comit de Seguridad y Salud en funcin de las tareas y las
necesidades de la prevencin.
k) Colaborar con la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social en sus visitas
a los centros de trabajo, acompandole durante las mismas y formulndose las observaciones que estime oportunas.
Artculo 8. Funciones de la Comisin Permanente.
La Comisin Permanente (en adelante CP), ostentar la representacin del
Pleno entre dos convocatorias del CSS, realizando el seguimiento de los
informes y acuerdos adoptados por el Pleno y actuando como canalizadora
de las relaciones entre el CSS y los trabajadores de la Empresa. En este
sentido corresponde a la CP conocer e informar las propuestas, sugerencias y reclamaciones formuladas por los trabajadores en materia de
Seguridad y Salud Laboral.
La CP, ser informada por la persona designada por la Empresa, con relacin a la Evaluacin de Riesgos y Medidas de proteccin y Prevencin, a los
daos producidos en la salud e integridad fsica de los trabajadores, y conocer los documentos procedentes de la actividad habitual del Servicio de
Prevencin, en su caso, dando cuenta posteriormente al Pleno.
La CP emitir los Informes previstos en el artculo 22.1 LPRL en materia de
Vigilancia de Peridica de la Salud. Conocer asimismo los datos a los que
se refiere el artculo 22.4 LPRL, siempre con carcter general segn se
establece en el mismo.
112
Por ltimo conocer de cuantas materias le hayan sido delegadas por el

Pleno, o cuando la urgencia del caso lo requiera, dando posteriormente
cuenta al mismo.
Artculo 9. Funciones del Presidente.
Corresponde al Presidente el desempeo de las siguientes Funciones:
- Ostentar la representacin del Comit de Seguridad y Salud.
- Convocar las reuniones del CSS.
- Presidir las Sesiones, coordinar los debates, otorgando la palabra a los
intervinientes y sometiendo los asuntos a votacin.
- Revisar las Actas del Comit que obligatoriamente debern recoger lo tratado en las Sesiones, antes de su remisin al Pleno para su aprobacin.
- Llevar a cabo las gestiones, trmites y/o delegaciones que el Comit le
encomiende, en cumplimiento de los acuerdos adoptados.
Artculo 10. Funciones del Secretario.
Son funciones del Secretario:
- Elaborar las convocatorias a las reuniones, remitindolas a todos los
miembros del CSS, con una antelacin mnima de 5 das laborables.
- Leer al inicio de cada Sesin, el acta de la reunin anterior, sometindola
a la aprobacin del Pleno.
- Confeccionar las actas de cada una de las Sesiones para su publicacin
en el tabln de anuncios, remitiendo copia de las mismas a todos los miembros del Comit y a los rganos que representan, en un plazo mximo de
10 das hbiles, a partir del siguiente al de Celebracin del Pleno.
113
- Dar fe de los acuerdos del CSS.

- Custodiar los libros, sellos, documentos y dems efectos pertenecientes
al CSS.
- Recabar de los asistentes a las Sesiones la firma de las actas correspondientes.
Artculo 11. Funciones de los Miembros.
- Participar en los debates y adopcin de acuerdos del CSS.
- Elaborar y presentar propuestas.
- Vigilancia y Control del cumplimiento de la Normativa Vigente en Materia
de Prevencin de Riesgos Laborales en el Centro de Trabajo.
Artculo 12. Reuniones del Comit.
El CSS se reunir de forma ordinaria, al menos trimestralmente a convocatoria del Presidente y, en sesin extraordinaria, cuando lo considere necesario l mismo o una de las partes que lo constituyen. El Presidente convocar, adems, una reunin extraordinaria cuando concurra alguna de las
siguientes situaciones:
a) Accidentes o daos graves.
b) Incidentes con riesgo grave.
c) Sanciones por incumplimiento.
d) Balance anual del plan de prevencin e informe de la memoria y programacin del Servicio de Prevencin.
Artculo 13. Convocatoria de Reuniones.
114
Las reuniones del CSS se convocarn por escrito con una antelacin mnima
de 5 das hbiles, previo acuerdo entre el Presidente y Secretario, excepto en
los casos de las reuniones extraordinarias por motivos de urgencia.
La convocatoria deber contener, como mnimo:
- Fecha, Lugar y Hora de la Reunin.
- Orden del da, con indicacin de los asuntos pendientes de Sesiones anteriores y de aquellos que son nuevos, adems de un turno de ruegos y preguntas. Realizando la aprobacin del Acta anterior si procede.
- Ambas partes podrn incluir los asuntos que estimen oportunos siempre
que sean presentados para su incorporacin al Orden del da, con una antelacin mnima a 5 das hbiles.
Artculo 14. Actas de las Reuniones.
El Secretario cursar las convocatorias y levantar acta de cada reunin
recogiendo en ella todos los asuntos tratados y los acuerdos adoptados, as
como los puntos en los que no se haya llegado a acuerdo y los motivos de
discordancia.
Artculo 15. Publicidad de actuaciones.
Tanto las convocatorias, como los acuerdos del CSS, debern darse a conocer entre los trabajadores de la empresa, los cuales podrn hacer llegar sus
propuestas y quejas al CSS, personalmente o por escrito, a travs de los
Artculo 16. Informes de la empresa.
Semestralmente y en reunin ordinaria la empresa presentar al CSS un
informe conteniendo al menos los siguientes aspectos:
a) Nivel de aplicacin y resultados del plan de prevencin.
115
b) Resultados de los eventuales controles ambientales o actividades de vigilancia de la salud.

c) Prevalencia e incidencia de las patologas laborales y comunes relacionadas con el trabajo.
d) Evolucin de la siniestralidad (accidentes de trabajo)
e) Prevalencia e incidencia de enfermedades que hayan causado bajas
laborales.
Artculo 17. Coordinacin de Actividades.
Los Delegados de Prevencin de las empresas que desarrollen su trabajo
en el centro de trabajo, podrn incorporarse a este CSS como miembros de
pleno derecho, mientras dure el desarrollo simultneo de actividades y, en
todo caso, se celebrar una reunin inicial conjunta de coordinacin con
asistencia de representantes de empresarios y trabajadores de dichas
empresas, as como las reuniones peridicas que se consideren necesarias.
Artculo 18. Participacin de Personas Ajenas al CSS.
En las reuniones del CSS podrn participar por iniciativa propia, con voz pero si
voto, los Delegados Sindicales y los Responsables de prevencin de la empresa.
En idnticas condiciones podrn participar, a solicitud de alguna de las partes y en relacin con los temas objeto de debate, asesores internos o externos a la empresa o trabajadores de la propia empresa.
Artculo 19. Crdito horario.
Tendrn la consideracin de trabajo efectivo y, por tanto, no se computar
como crdito horario con cargo a lo previsto en el artculo 68. e) del Estatuto
de los Trabajadores, el tiempo dedicado a reuniones del CSS y al desempeo de las funciones propias de Secretario y Presidente.
116
Artculo 20. Constitucin de Grupos de Trabajo.

El CSS podr constituir grupos de trabajo, para abordar o hacer el seguimiento de problemas especficos, que se regirn por las mismas normas de
funcionamiento contempladas en el presente reglamento.
117
CONVOCATORIA DE REUNIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD

A/A Miembros del Comit de Seguridad y Salud
En...............,a......de....................de.........
Por la presente procedo a convocarle a la reunin del Comit de Seguridad
y Salud que se celebrar el da
............de.............de........... a las.................horas, en..........................
con el siguiente
Orden del da:
1............................................................
2............................................................
3............................................................
Fdo:
Presidente del Comit de Seguridad y Salud
119
SOLICITUD CONVOCATORIA DE REUNIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y

SALUD POR LOS DELEGADOS DE PREVENCIN
En ................, a ......... de .................... de ...........
A/A: Direccin de la Empresa ...................................................................
Responsable Recursos Humanos de la Empresa ........................................
Servicio de Prevencin de la Empresa ......................................................1
D./D ...................................., con DNI n .............................. en calidad
de Delegado de Prevencin en la/el ..........................................................
EXPONE, que de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 38.3 de la Ley de
Prevencin de Riesgos Laborales el Comit de Seguridad y Salud se reunir trimestralmente y siempre que lo solicite alguna de las representaciones en el mismo.
Por lo expuesto,
CONVOCAMOS reunin del Comit de Seguridad y Salud para el da ...... de
.............. de .............., con el siguiente orden del da:
1.-....................................................................................................
2.-....................................................................................................
3.-...................................................................................................
Rogndole firme por duplicado este escrito, como acuse de recibo, le saluda atentamente,
Fdo:
1. Se dirige el escrito o a la Empresa, S de Prevencin o Responsable de
Recursos Humanos.
121
SOLICITUD AMPLIACIN DEL ORDEN DEL DA
A/A Presidente Comit de Seguridad y Salud de la/el.........................

D./D..................................., con DNI n, ...........................
D./D..................................., con DNI n, ..........................., en calidad de
Delegados de prevencin en la /el.....................................................,
segn las competencias atribuidas en el artculo 36.2 f) de la Ley de
Prevencin de Riesgos Laborales,
SOLICITAMOS:
Que se incluyan en el Orden del da de la prxima reunin del Comit de
Seguridad y Salud los puntos siguientes:
1.................................................................
.(exponer el motivo)
2..................................................................
(exponer el motivo)
En...................,a..........de................de.....
Fdo:
Fdo:
Recib En.............a...........de...............de............
Fdo:
123
CONVOCATORIA PARA LA PARTICIPACIN DE LOS DELEGADOS

SINDICALES EN LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD
En................., a.....de.............de.........
A/A:
Delegado/s Sindical/es
Como Presidente del Comit de Seguridad y Salud, segn el orden del da

establecido en la Convocatoria de reunin del Comit de Seguridad y
Salud, a celebrar el da.......de...............de........, a las ...........horas, y debido a las materias que se van a tratar..........................., me dirijo a usted/es
en su calidad de Delegado/s Sindical/es de.........................., y siguiendo lo
dispuesto en el artculo 38.2 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales,
para que asista/n a la mencionada reunin y participen con voz, pero sin
voto, en las concretas cuestiones que se van a debatir.
Atentamente,
Fdo:
Recibido, en.................,a.......de................de...........
Fdo:
125
CONVOCATORIA PARA LA PARTICIPACIN EN LAS REUNIONES DEL CSS

DE LOS RESPONSABLES TCNICOS DE LA PREVENCIN QUE NO
FORMEN PARTE DEL MISMO
En................., a.....de.............de........
A/A:
Responsables Tcnicos de la Prevencin
Como Presidente del Comit de Seguridad y Salud, segn el orden del da

establecido en la Convocatoria de reunin del Comit de Seguridad y
Salud, a celebrar el da.......de...............de........, a las ...........horas, y debido a las materias que se van a tratar..........................., me dirijo a usted/es
en su condicin de responsable tcnico de la prevencin en la
Empresa.........................., y siguiendo lo dispuesto en el artculo 38.2 de
la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, para que asista/n a la mencionada reunin y participen con voz, pero sin voto, en las concretas cuestiones que se van a debatir.
Atentamente,
Fdo:
Recibido, en.................,a.......de................de...........
Fdo:
127
COMUNICACIN DE ASISTENCIA DE UN ASESOR/A
Al Comit de Seguridad y Salud

En..............,a.......de...............de..............
A/A:
Presidente
la/el.......................
del
Comit
de
Seguridad
Salud
de
D./D............................................, con DNI n........................, como

Delegado de Prevencin en la citada Empresa,
COMUNICO:
Que de acuerdo con el derecho que se me reconoce en el artculo 38.2 de
la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, de solicitar como integrante del
Comit de Seguridad y Salud de la Empresa, la participacin como asistente a las reuniones de dicho Comit de D./D.........................................., en
calidad de Asesor/a.
Ruego firme la copia adjunta como acuse de recibo, atentamente
Fdo:
Fdo:
129
ACTA DE REUNIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD
En...................,a........de.................de.....,siendo las....horas, se ha celebrado reunin ordinaria del Comit de Seguridad y Salud de la

Empresa/Centro de Trabajo.....................
Asistentes:
Miembros del Comit:
D./D............................................
D./D............................................
D./D............................................
D./D............................................
Invitados:
D./D...........................Cargo:...........
D./D...........................Cargo:...........
Orden del Da:
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
Acuerdos adoptados:
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ...................................................
Siendo las..................horas, se levanta la sesin.
Firmas:
131
OTROS DOCUMENTOS
DE INTERS
COMUNICACIN URGENTE DE ACCIDENTES A LA AUTORIDAD LABORAL1
DELEGACIN PROVINCIAL DE EMPLEO DE ......................

A la Autoridad Laboral
ILMO. SR.:
En cumplimiento de lo establecido en el artculo 6 de la Orden de 16 de
diciembre de 1987, por el presente escrito, comunico con carcter urgente que el da........de...........de..........., a las.........horas, tuvo lugar el accidente ........., en el centro de trabajo................................ubicado
en............., calle.......n.........., localidad, provincia..........., que afect
a/los trabajadores:
D./D..............................................................
D./D..............................................................
D./D..............................................................
Lesiones producidas2:
D./D..............................................................
D./D..............................................................
D./D..............................................................
1. En aquellos accidentes ocurridos en el Centro de trabajo o por desplazamiento
en jornada de trabajo que provoquen el fallecimiento del trabajador, que sean
considerados como graves o muy graves o que el accidente ocurrido en un
Centro de trabajo afecte a ms de cuatro trabajadores, pertenezcan o no en su
totalidad a la plantilla de la Empresa, el empresario, adems de cumplimentar el
correspondiente modelo, comunicar, en el plazo mximo de veinticuatro horas,
este hecho por telegrama u otro medio de comunicacin anlogo a la autoridad
laboral de la provincia donde haya ocurrido el accidente.
2. Provoc el fallecimiento del trabajador, Grave, Muy Grave o afect a ms de
cuatro trabajadores.
135
Breve descripcin del accidente:

..............................................................................................................
.............................................................................................................3
Datos de la Empresa:
Razn social:.................................................
Domicilio:.....................................................
Telfono:......................................................
En..........a.....de.............de.....................
Fdo:........................................
Ilmo. Sr. .......................................
3. La autoridad laboral dar traslado de la comunicacin a la correspondiente

Unidad Provincial de la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social a fin de que preceptivamente practique la consiguiente informacin en la Empresa sobre la forma
en que ha ocurrido el accidente, causas del mismo y circunstancias que en l
concurran.
136
INFORMACIN POR LA EMPRESA DE LA EXISTENCIA DE RIESGO GRAVE E

INMINENTE A LOS TRABAJADORES AFECTADOS
Al Trabajador/es
Estimado Sr:
Por el presente escrito y en cumplimiento de lo dispuesto en el artculo
21.1. a) b) y c) de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de
Riesgos Laborales, que establece la obligacin del empresario de informar
lo antes posible a todos los trabajadores afectados de la existencia de un
riesgo grave e inminente y de las medidas adoptadas o que, en su caso,
deban adoptarse en materia de proteccin,
LE INFORMAMOS:
1 Que la realizacin de los trabajos de ....................... a Ud. encomendado, entraa un riesgo grave e inminente de .............................. 1 originado
por............................2.
2 Para la prevencin del citado riesgo la empresa ha adoptado las siguientes medidas de proteccin...........3.
3 Que en el supuesto de que pese al cumplimiento de todo lo expuesto, la
realizacin de la actividad laboral puede originar una situacin de peligro
grave, inminente e inevitable, debe interrumpir dicha actividad, y si fuese
necesario, abandonar de inmediato el lugar de trabajo, no reanudando las
tareas mientras persista la situacin de peligro.
Se ruega firmar esta carta por duplicado como acuse de recibo.
En ........, a...... de..............de..............
1. Definir el riesgo.
2. Enumerar las causas.
3. Detallar las medidas preventivas.
137
La empresa
Fdo:...........
Recibido, en...................,a............de.........de.......
El trabajador,
Fdo:.................................................................
138
COMUNICACIN POR LA EMPRESA A LOS TRABAJADORES DE LA ORDEN

DE PARALIZACIN DE LOS TRABAJOS O TAREAS POR LA ITSS
En...............a....de.............de..........
Muy Sr/Srs. Nuestro/s:
En cumplimiento de lo ordenado en el artculo 44.1 de la Ley de Prevencin
de Riesgos Laborales, por la presente le/les comunico que en
fecha.............el Inspector de Trabajo y Seguridad Social ha ordenado la
paralizacin de los trabajos/tareas referidas a............ ..............encomendadas a Ud/Uds.
La mencionada paralizacin afecta a los trabajadores que a continuacin se
relacionan1.
D./D......................................con DNI n...................
D./D......................................con
DNI
D./D......................................con DNI n...................
n...................
Fdo:
Por la Empresa
Fdo:
Trabajador/es
Recib, en..........a.........de............de...........
1. Para el supuesto de que afecte a ms de un trabajador.
139
COMUNICACIN A LOS REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES DE LA

ORDEN DE PARALIZACIN DE LOS TRABAJOS O TAREAS POR LA ITSS1
En...............a....de.............de..........
Al Comit de Seguridad y Salud/Delegado de Prevencin/Representantes
del Personal
En cumplimiento de lo ordenado en el artculo 44.1 de la Ley de Prevencin
de Riesgos Laborales, por la presente le/les comunico que en fecha
..................................... el Inspector de Trabajo y Seguridad Social ha
ordenado la paralizacin de los trabajos/tareas referidas a ............
........................................................................ encomendadas a Ud/Uds.
La mencionada paralizacin afecta a los trabajadores que a continuacin se
relacionan.
D./D......................................con DNI n...................
D./D......................................con
DNI
D./D......................................con DNI n...................
n...................
Fdo:
Por la Empresa
Fdo:
Comit de Seguridad y Salud
Delegado de Prevencin
Representante de los trabajadores
Recib, en..........a.........de............de...........
1. La empresa ha de comunicar de manera inmediata esta
paralizacin a los trabajadores afectados, CSS, Delegado de Prevencin, o en su
ausencia a los representantes del personal.
141
COMUNICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE NOTIFICACIN POR LA EMPRESA

A LA ITSS
Inspector de Trabajo y Seguridad Social

En cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 44.1 de la Ley de Prevencin
de Riesgos Laborales, procedo a informarle mediante el presente escrito,
que la medida de paralizacin ordenada por Ud el da...........mediante
Diligencia.................ha sido comunicada de manera inmediata a los trabajadores afectados, as como al Comit de Seguridad y Salud y Delegados de
Prevencin.
Lo que comunico a los efectos oportunos.
Fdo:
La Empresa
En.............a.....de...........de..........
Sr. D/D...........................................
Inspector de Trabajo y Seguridad Social.
143
COMUNICACIN A LA ITSS POR LA EMPRESA DEL LEVANTAMIENTO DE LA

ORDEN DE PARALIZACIN
En.............a...........de...............de.............
Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social
D/D.......................con DNI n................, representante de la
Empresa..............................
Que segn se dispone en el artculo 44.1 de la Ley de Prevencin de
Riesgos Laborales, con fecha...................... el Inspector de Trabajo y
Seguridad Social procedi a la paralizacin de los trabajos y tareas referidos a................................................
Que la Empresa ha tomado las medidas adecuadas para la correccin de
las deficiencias detectadas y que motivaron la paralizacin inmediata de las
mencionadas tareas en la visita de Inspeccin realizada el da ....................
Que en base a lo establecido en el artculo 44.1 ltimo prrafo de la Ley
de Prevencin de Riesgos Laborales, la Direccin de la Empresa ha procedido al levantamiento de la citada medida y reanudacin de los trabajos y
tareas paralizados en este fecha.............................a las........... horas.
Lo que comunico a los efectos oportunos
En...............a..........de.................de...........
Fdo:
La Empresa
Sr.D/D............................................
Inspector de Trabajo y Seguridad Social
145
ESCRITO SOLICITUD CAMBIO DE CONTINGENCIA DIRIGIDO AL INSS
A LA DIRECCIN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE......................

D./D .. mayor de edad, con DNI n
., y domicilio a efectos de notificaciones en
calle.n.., cdigo postal de
., ante la DIRECCIN PROVINCIAL DEL INSTITUTO
NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL comparece y, como mejor proceda
en Derecho,
EXPONE
1. Que es ...................1, y ..........................2 la empresa., con
domicilio en .. bajo el Rgimen3 de la Seguridad Social, estando afiliado/a con el nmero .
2. Que desde el da .. hasta el da est/estuvo en
situacin de baja por "Incapacidad Temporal por contingencias comunes",
habindosele extendido, con fecha , el parte mdico de confirmacin de baja nmero ..........4
3. Que las causas que dieron lugar a la situacin de baja laboral vienen originadas por condiciones y circunstancias relacionadas con la actividad profesional desarrollada como ....................5
1. Expresar el vnculo laboral entre trabajador y empresa: empleado, funcionario,

trabajador, personal laboral..
2. Trabaja, presta servicios ...................
3. General .........................
4. Se acompaarn copias, del primer parte como documento nmero 1 y del
ltimo como documento nmero 2.
5. Definir brevemente las funciones o tareas que se realizan.
147
4. Que las causas que afectan al estado de salud de quien suscribe, y que
se recogen en el historial mdico y en los protocolos del Servicio Pblico de
Salud de .......................... Sanitarios, se manifiestan en .....6 (Aportndolo
como documento).
5. Que si bien es cierto que el diagnstico citado no est catalogado de
forma expresa como "accidente de trabajo", el da ...... de ........ de ....... a
las .......... horas el que suscribe sufri una cada .........7 que le provoc
..........8
6. Que de acuerdo con lo establecido en el artculo 115.3 del Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (aprobado por RD
Legislativo, de 20 de junio), "Se presumir, salvo prueba en contrario, que
son constitutivas de accidente de trabajo, las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar de trabajo".
7. Que el proceso de Incapacidad Temporal que afecta a quien suscribe,
habida cuenta de la relacin de ste frente al trabajo, como causa productora de los padecimientos diagnosticados, tal como se constata en el "informe clnico" antes citado, es evidente la existencia del nexo que los une y la
realizacin de sus funciones, lo que determina la consideracin de tales
dolencias como accidente de trabajo.
Por todo cuanto antecede, de la Direccin Provincial de la Seguridad Social,
SOLICITA
1. Que se dicte Resolucin por la que se acuerde el cambio de contingencias
comunes a contingencias por accidente de trabajo, en el proceso de
Incapacidad Temporal en que se halla el/la interesado/a .......... que suscribe.
6. Describir el diagnstico y acompaar el Informe Clnico del Servicio Mdico de

Salud que atienda al trabajador/a.
7. Definir el accidente o lo que ocurri.
8. Enumerar las lesiones sufridas...
148
2. Que una vez dictada la mencionada Resolucin se le comunique al

Servicio ..............................................9 de Salud a efectos de que los
eventuales partes de confirmacin de baja que pudieran emitirse hasta la
recuperacin del/la interesado/a se expidan por las referidas contingencias
de "accidentes de trabajo".
3. Que, de la Resolucin, que se dicte, para conocimiento y produccin de
los efectos que de la misma se deriven, se d traslado a la entidad colaboradora de la Seguridad Social: Mutua de Accidentes ........................., as
como a la Empresa para la que trabaja el/la interesado/a ........................10.
4. Que se d traslado a la Tesorera General de la Seguridad Social de copia
del presente escrito y que, ante la eventualidad de que la Administracin no
dicte expresamente la correspondiente Resolucin dentro del plazo legalmente establecido, se tenga por recibido como reclamacin previa, a los
efectos establecidos en la Ley de Procedimiento Laboral.
En........, ......de...........de 200.....
9. Indicar el Servicio Pblico de Salud correspondiente.

10. Nombre o razn social, organismo...
149
CONTESTACIN DEL EMPRESARIO A LA PROPUESTA DE LOS DELEGADOS

DE PREVENCIN DE ADOPCIN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD Y SALUD
En .........................., a ............. de .................................... de ................

A los Delegados de Prevencin
Muy Seores nuestros:
Acusamos recibo de su escrito de fecha .......... de ............ de ........ por el
que nos comunican la estimacin de deficiencias y su propuesta de medidas de carcter preventivo y para la mejora de los niveles de proteccin de
la seguridad y salud de los trabajadores que, a su juicio, deberan ser adoptadas por esta Direccin de Empresa.
Examinados detenidamente las medidas propuestas, siento comunicarles
que no es posible a la presente llevarlas a cabo, por los siguientes motivos:
1 ..........................................................................................................
2 ..........................................................................................................
3 ..........................................................................................................
Lo que en cumplimiento de lo establecido en el artculo 36.4 de la Ley
31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, les
transmito para su conocimiento y oportunos efectos.
Por la Empresa,
Fdo:
Recib, en ......................, a .............. de ..................... de .......................
Fdo:
Fdo:
151
ANEXOS
153
155
157
159
160
161

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RECOPILACIN

Recopilacin Formularios Delegados/as de Prevencin

DOCUMENTOS COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD

OTROS DOCUMENTOS DE INTERS

los trabajadores en el trabajo.

Manuel Pastrana Casado

la participacin de los trabajadores a travs de sus representantes legales,

Jos Manuel Guerrero Mantel

1. ACTA DE ELECCIN DE DELEGADOS/AS DE PREVENCIN

2. COMUNICACIN DESIGNACIN DE DELEGADO/A DE PREVENCIN

En ............................, a ............... de ........................... de .....................

por mayora de sus miembros han acordado en la reunin del da

Recibido por la empresa: ........................ de ........................ de ...............

2. En la Comunidad Autnoma de Andaluca, los Registros Provinciales de

3. COMUNICACIN DE DESIGNACIN DE DELEGADOS/AS DE PREVENCIN

En ............................, a ............... de ........................... de .....................

1. En la Comunidad Autnoma de Andaluca, los Registros Provinciales de

4. COMUNICACIN DE LA DESIGNACIN DE DELEGADOS DE PREVENCIN

En ............................, a ............... de ........................... de .....................

Adicional Cuarta de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, donde se

Por los trabajadores.

Recib por la empresa:

1. En la Comunidad Autnoma de Andaluca, los Registros Provinciales de

5. COMUNICACIN A LA EMPRESA DEL ACUERDO DE PARALIZACIN DE LA

En ............................, a ............... de ........................... de .....................

5 Por todo lo expuesto, y acogindonos a lo dispuesto en el artculo 21.3

Recib por la Empresa

6. COMUNICACIN DEL ACUERDO DE PARALIZACIN DE LA ACTIVIDAD A

En ............................, a ............... de ........................... de .....................

1. Expresar cmo se ha tenido conocimiento, por visita al centro, informacin,

Ruego firme la copia adjunta como acuse de recibo.

7. COMUNICACIN A LA AUTORIDAD LABORAL DEL ACUERDO DE

DELEGACIN PROVINCIAL DE EMPLEO DE ...............................................

3 Que no ha sido posible reunir con la urgencia requerida por la situacin

8. COMUNICACIN POR EL DELEGADO DE PREVENCIN DE DEFICIENCIAS

y al Comit de Seguridad y Salud para su discusin en el mismo.

Rogndole firme el duplicado como acuse de recibo, le saluda atentamente.

9. NOTIFICACIN DE ASISTENCIA A REUNIONES DE COORDINACIN DE

A la Direccin de la Empresa ....................................................................

Y para que conste firmo el presente documento,

10. COMUNICACIN DE RENUNCIA DEL DELEGADO DE PREVENCIN A LA

En ............................, a ............... de ........................... de .....................

1. Se utilizar este escrito en aquellos supuestos, que pueden darse o no, de

1. SOLICITUD ENTREGA DEL PLAN DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES

D./D............................, con DNI n.....................

1 Que en mi condicin de Delegado de Prevencin en.................... tengo

de Riesgos Laborales, el primer documento que ha de realizar el empresario.

2. INFORMACIN A LOS TRABAJADORES EN MATERIA DE SEGURIDAD Y

En cumplimiento del deber de proteccin establecido en la Ley 31/1995, de

Recibid un cordial saludo.

3. SOLICITUD DE FORMACIN A LOS TRABAJADORES EN MATERIA PREVENTIVA

En ............................... a .............. de ............... de ................................

Recib del empresario

4. SOLICITUD DE EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL

.............................................., la inexistencia de equipos de proteccin

5. SOLICITUD ADOPCIN POR LA EMPRESA DE MEDIDAS DE EMERGENCIA

Laborales, se encuentra la de "Ejercer una labor de vigilancia y control

6. SOLICITUD DE MAYOR NIVEL DE CONSULTA Y PARTICIPACIN

Por todo lo expuesto,

7. SOLICITUD REALIZACIN VIGILANCIA DE LA SALUD

6 Que en mi condicin de Delegado de Prevencin, el artculo 36.1 d) de

8. SOCILITUD DATOS CONCLUSIONES DE VIGILANCIA DE LA SALUD DE

9. SOLICITUD INFORMACIN DAOS A LA SALUD DE LOS TRABAJADORES