guiasLatinoamericanasTratamientoAnemiaERC PDF

Publicacin Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin
EDITORES
Ezequiel BELLORN-FONT,
Editor, Caracas, VENEZUELA,
EDITORES
Ral G. CARLINI
Caracas, VENEZUELA
EDITOR
Carlos A. VAAMONDE,
Editor Emeritus, New York, EE.UU.
ASOCIADOS
Ana Mara CUSUMANO
Buenos Aires, ARGENTINA
INVITADO
Ral G. CARLINI
Caracas, VENEZUELA
COMIT
EDITORIAL
ACCHIARDO, Sergio (Memphis, EE.UU.)
HURTADO, Abdas, (Lima, PER)
AMBROSONI, Pablo (Montevideo, URUGUAY)
INSERRA, Felipe (Buenos Aires, ARGENTINA)
ARRIZURIETA, Elvira (Buenos Aires, ARGENTINA)
JARA, Aquiles, (Valdivia, CHILE)
AYUS, Juan Carlos (Houston, EE.UU.)
JORGETTI, Vanda (Sao Paulo, BRASIL)
BENABE, Julio (San Juan, PUERTO RICO)
LOCATELLI, Alberto (Buenos Aires, ARGENTINA)
BOBADILLA, Norma (Mxico, D.F. MXICO)
MADRIGAL CAMPOS, Gilbert (San Jos, COSTA RICA)
BOCCARDO, Graciela de (Crdoba, ARGENTINA)
MALNIC, Gerhard (Sao Paulo, BRASIL)
BOIM, Miriam A. (Sao Paulo, BRASIL)
MASSARI, Pablo U. (Crdoba, ARGENTINA)
BUITRAGO, Carlos (Bogot, COLOMBIA)
MENA CASTRO, Emilio (Sto. Dgo., REP. DOMINICANA)
BURDMANN, Emmanuel A. (Sao Jose do Rio Preto, BRASIL)
MEZZANO, Sergio (Valdivia, CHILE)
BURGOS CALDERN, Rafael (San Juan, PUERTO RICO)
MILANES, Carmen Luisa (Caracas, VENEZUELA)
CANNATA, Jorge (Oviedo, ESPAA)
NEGRI, Armando (Buenos Aires, ARGENTINA)
CARLINI BIANCHINI, Ral, (Caracas, VENEZUELA)
PLATA CAMEJO, Ral (La Paz, BOLIVIA)
COEHLO, Sandra (Recife, BRASIL)
PINTO, Jos A. (Caracas, VENEZUELA)
COLINDRES, Rmulo (Chapel Hill, EE.UU.)
RIELLA, Miguel Carlos (BRASIL)
DAVID NIETO, Elas (Sao Paulo, BRASIL)
RODRGUEZ ITURBE, Bernardo (Maracaibo, VENEZUELA)
DEPINE, Santos (Buenos Aires, ARGENTINA)
ROMAO, Joao Egidio (Rio de Janeiro, BRASIL)
DOMNGUEZ, Jorge (Caracas, VENEZUELA)
SALGADO, Octavio (Maracaibo, VENEZUELA)
EXENI, Ramn (Buenos Aires, ARGENTINA)
SALVADOR, Gustavo (Quito, ECUADOR)
FERNNDEZ CEAN, Juan M. (Montevideo, URUGUAY)
SCHOR, Nstor (Sao Paulo, BRASIL)
FRANCO, Blanca V. (Asuncin, PARAGUAY)
SCHWEDT, Emma (Montevideo, URUGUAY)
FREUNDLICH, Michael (Miami, EE.UU.)
SLATOPOSKY, Eduardo (Saint Louis, EE.UU.)
GAMBA AYALA, Gerardo (Mxico, D.F. MXICO)
VALDIVIESO, Andrs (Santiago, CHILE)
GARCA, Guillermo (Guadalajara, MXICO)
WITTEMBURY, Guillermo (Caracas, VENEZUELA)
HENAO, Jorge E. (Medelln, COLOMBIA)
YOUNES-IBRAHIM, Mauricio (Rio de Janeiro, BRASIL)
HERRERA, Ral (La Habana, CUBA)
YU, Luis (Sao Paulo, BRASIL)
La Revista de Nefrologa Latinoamericana es una publicacin de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologia e Hipertensin, SLANH. Aparece tres veces al ao, a fines de abril, agosto y diciembre. Todos los trabajos que se publiquen sern originales y su propiedad literaria pertenecer a la Revista, la cual no ser responsable de las opiniones expresadas por los autores. Los
anuncios comerciales y su contenido son responsabilidad exclusiva de las compaas anunciantes. Toda la correspondencia debe dirigirse a la siguiente direccin: Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga No. 15, Deleg. Tlalpan, 14000 Mxico, D.F.
Impresa en Mxico/printed in Mxico. El tiro consta de 1,200 ejemplares ms sobrantes.

Arte, diseo editorial, composicin tipogrfica, proceso fotomecnico, impresin y acabado por Proyectos Emanuel, S.A. de C.V. Oficinas: Escuela Industrial No. 152. Col. Industrial. C.P.
07800. Mxico, D.F. Tels.: 9112-7745 y Tel. y fax: 9112-7746. Correo electrnico: rojimgpe1@hotmail.com
Publicacin Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin
MESA DIRECTIVA
Periodo 2007-2009
PRESIDENTE
Bernardo Rodrguez Iturbe (Venezuela)
PRESIDENTE ELECTO
Dr. Ricardo Correa Rotter (Mxico)
EX PRESIDENTE
Emmanuel de Almeida Burdmann
SECRETARIO-TESORERO
Guillermo Garca-Garca (Mxico)
EDITOR NEFROLOGA LATINOAMERICANA
Ezequiel Bellorn Font (Venezuela)
VICEPRESIDENTES
REGIN 1
Ana Mara Cusumano
(Argentina)
REGIN 2
Jocemir Ronaldo Lugon
(Brasil)
REGIN 3
Abdas Hurtado A.
(Per)
REGIN 4
Randall Lou Meda
(Guatemala)
CONSEJEROS REGIONALES
(PERIODO 2007-2009)
1. REGIN
Silvio C. Franco Bobadilla
(Paraguay)
2 REGIN
Nstor Schor
(Brasil)
PRESIDENTE
Hospital Universitario de Maracaibo Av. 16 (Zaruma) Serv. de Nefrologa, Piso 9o. C.P. 4001 A Maracaibo-Venezuela. Tel.: 58-61-751-9610. E-mail:
bernardori@telcel.net.ve
EX PRESIDENTE
(Sao Jos do Ro Preto-SP-Brasil)
Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto.
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416. So Jos do Rio
PretoSPBrasil. 15090-000. Tel.: 55-17-32015712. Fax: 55-17-3216-2227. Correo electrnico:
burdmann@famerp.br
PRESIDENTE ELECTO
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn. Depto. de Nefrologa. 15 Vasco
de Quiroga, Mexico City 14000. Tel.: 52-55739609.
Fax: 52-56550382.
Correo electrnico: correarotter@prodigy.net.mx
SECRETARIO-TESORERO
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Servicio de Nefrologa. Hospital 278. Apdo. Postal
2-70 44281 Guadalajara, Jal. Tel.: 52-33-3614-7456
Ext. 310. Fax: 52-33-3817-3514. Correo electrnico: ggarcia1952@gmail.com
II
3 REGIN
Abdas A. Hurtado
(Per)
VICEPRESIDENTES
REGIN 1 (Argentina, Chile, Paraguay y
Uruguay)
Guemes 3848, 2do. A. Buenos Aires, C.P. 1425.
Argentina. Tel/Fax: 54-11-4831-3814. Correo electrnico: amcusumano@datamarkets.com.ar
4 REGIN
Guillermo Garca-Garca
(Mxico)
EDITOR NEFROLOGA LATINOAMERICANA

Apart. Postal 67252, Pza. Las Amricas. Caracas,
VENEZUELA. Hospital Univ. de Caracas, Serv. Nefrologa y Trasplante, Piso 11 Tel.: 58-212-6932578. Correo electrnico: ebellori@telcel.net.ve
CONSEJEROS
REGIONALES
REGIN 2 (Brasil)
Rua Conselheiro Barros 29 bloco 2/1103. 20261-070
Rio de Janeiro-RJ. Tel/Fax: 55 (21) 2629-9260. Mobile: 55 (21) 9889-5983. E-mail: jocerl@huap.uff.br
1. REGIN
Coronel Cabrera No. 712. AsuncinParaguay. Tel.:
595-2160-7336. Correo electrnico:
innnefro@rieder.net.py
REGIN 3 (Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y

Venezuela)
Calle 34, No. 390, Depto. 43, CORPAC. San Isidrio,
Lima 27 Per. Tel.: 51-1-224-8178. Fax: 51-1-3309361. Correo electrnico: ahurtado@upch.edu.pe
2 REGIN
Rua Botucatu, 740, So PauloBrasil. 04023-900
Tel.: 55-11-5574-6300. Fax: 55-11-5573-9652. Correo electrnico: nestor@nedfro.epm.br
REGIN 4 (Mxico, Caribe, Centroamrica, Latinos USA y Canad)

6 Av. 3-22 Zona 10, Of. 904. Centro Mdico Ciudad
de Guatemala. Tel.: 502-332-8199. Fax: 502-2332
8298. Correo electrnico: randall_lou@yahoo.com
3 REGIN
Calle 34, No. 390, Depto. 43, CORPAC. San Isidrio,
Lima 27 Per. Tel.: 51-1-224-8178. Fax: 51-1-3309361. Correo electrnico: ahurtado@upch.edu.pe
4 REGIN
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
Servicio de Nefrologa. Hospital 278 44280 Guadalajara, Jal. Tel: 52-33-3614-7456. Ext. 310. Fax: 52-333817-3514. Correo electrnico: garciagg@prodigy.net.m
Publicacin Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin, SLANH.
COMIT DE ANEMIA DE LA SLANH

COORDINADOR
Ral Carlini B.
Mdico Internista y Nefrlogo.
Coordinador del Programa Nacional de Salud Renal
Ministerio del Poder Popular para la Salud. (Venezuela)
MIEMBROS
Liliana Andrade
Nefrloga.
Hospital Mdico Policial Churruca Visca.
Co-directora del Centro de Dilisis
Unidad Nefrolgica Argentina del Grupo Nefrologa Argentina.
Docente de la Carrera de Especialista en Nefrologa de la Universidad Catlica Argentina
Rachel Bregman
Profesora de Nefrologa
Universidad del Estado de Ro de Janeiro. (Brasil)
Nieves Campistrs
Mdico internista y nefrloga.
Co-Directora del Centro de Dilisis Uruguayana. (Uruguay)
Liliana Chifflet
Mdico nefrloga.
Prof. Adjunto Ctedra de Nefrologa
Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica. (Uruguay)
Ricardo Correa-Rotter
Mdico internista y nefrlogo.
Jefe del Departamento de Nefrologa y Metabolismo Mineral del
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Profesor de Titular de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Presidente Electo SLANH (Mxico)
Alberto Locatelli
Mdico nefrlogo
Ex-Profesor de Medicina (Universidad de Buenos Aires)
Ex- Presidente ANCBA. (Argentina)
III
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 31
Instrucciones para los Autores

TRABAJOS ORIGINALES: De cada trabajo debe enviarse un
original y dos copias escritas a mquina incluyendo diskette (Programa para Word Perfect 5.1 o 6 Corel Word Perfect
Suite 8 y Microsoft Word 97; ltima versin, si disponen
de tal). Si prefiere, tambin puede enviar su artculo va correo
electrnico. El texto puede ser redactado en espaol o en portugus.
Los trabajos no debern tener una extensin superior a seis pginas
impresa (16 pginas, en papel de 21.3 cm x 27.5 a mquina o procesadora a doble espacio, con mrgenes de 2.5 cm a la izquierda y 1.5
cm a la derecha). El trabajo debe organizarse de la forma siguiente:
I. Ttulo completo del trabajo y un ttulo para encabezar la pgina
(no ms de 50 letras incluidos espacios). Nombre y apellido de cada
autor. Servicio y Centro donde se ha realizado el trabajo. En el caso
de ser varios los servicios, identificar los autores pertenecientes a
cada uno con asteriscos.
II. Nombre y direccin del autor al cual se enviar la correspondencia. Dar el nmero de fax si est disponible.
III. Resumen en espaol y en portugus. Hasta 300 palabras.
Deber ser comprensible por s mismo, sin ninguna referencia al texto, citas bibliogrficas ni abreviaturas. Al final del resumen se aadir hasta un mximo de seis palabras clave para el ndice.
IV. Sumario en ingls con ttulo completo; deber ser ms
explicativo, no ms de 400 palabras podra hacer referencia a tablas o
figuras. Hasta un mximo de seis palabras clave en ingls.
V. Texto. Constar de (i) Introduccin. (ii) Material y Mtodos.
(iii) Resultados. (iv) Discusin. Las abreviaturas se definen la primera vez que se emplean. Todas las pginas debern ser numeradas consecutivamente incluyendo la pgina del ttulo y deber
contener en la parte superior derecha el nombre del primer autor
seguido por et al.
VI. Bibliografa. Las referencias se ordenarn y numerarn por orden de aparicin en el texto como carcter sobrescrito, utilizando 1
el siguientes 2,3 estilo.1-4
Artculos de revistas (lista completa):
1. Pavao dos Santos Of, BoiM MA, Barros EJG, Shor N: Role of platelet activating factor in gentamicin an cisplatin nephrotoxicity. Kidney INT 40:742-747,1991
Libro completo:
2. Miatello VR, Morelli OH, Modelo LI, Carbajal BF, Falcn OI, Medel RP, Gotieb D, Plans CJ, Nefrologa, Buenos Aires, Editorial
intermdica, 1963, p. 88.
Captulo en libro:
3. Vaamonde CA, Prez GO, Pardo V, Dysproteinemias, Mltiple
Myeloma, Amyleidosis, and Realted Disorders, In Disease of Kidney, edited by Schrier RW, Gottschalk CW, 5 th Edition, Boston
Little, Brown & Co., 1993, pp. 2189-2237.
Resmenes:
4. Massari PU, Farky RD, Holtz RM, Zlocowsky GS, Efectos de Ciclosporina sobre el manejo renal del cido rico (resumen). Medicina (Buenos Aires) 47: 570, 1987.
Es responsabilidad del autor seguir estrictamente el estilo de referencia bibliogrfica estipulado con especial atencin a la exactitud de
detalles de nombres y nmeros. Los nombres de las revistas deben
abreviarse de acuerdo al Index Medicus.
VI. Figuras. Sern numeradas consecutivamente en nmeros arbigos. Se enviarn por triplicado (un original y dos fotocopias de buena
calidad) o en diskette (usar Excel for Windows, Power Point o SigmaPlot, si disponen de tal) con el nmero indicativo en la parte superior al dorso y sin montar, salvo que formen una figura compuesta.
Cada una de las figuras originales llevar pegada al dorso una etiqueta con el nombre del primer autor y el ttulo del trabajo. No es-
IV
cribir directamente en la fotografa. Para asegurar una buena reproduccin deben enviarse copias fotogrficas en papel brillo, de alto
contraste o copias con lser. La rotulacin ser suficientemente grande y clara para ser legible despus de la fotorreduccin necesaria
para adecuarla al ancho de las pginas o columnas. En una pgina separada se incluir segn el orden de aparicin en el texto la(s)
explicacin(es) de la(s) figura(s). Sern breves y precisas, incluyendo
la explicacin de abreviaturas.
Debido al diseo en dos columnas, la mayora de la figuras se deben
reducir a un ancho no mayor de 8.5 cm (3 pulgadas), la longitud
vertical no es crtica. Las figuras ms grandes o complejas ocuparn
dos columnas.
VII. Tablas. Se enumerarn con nmeros romanos segn el orden
de aparicin en el texto. Llevarn un ttulo informativo en la parte
superior y las abreviaturas empleadas con su correspondiente definicin en la parte inferior, ambas como parte integrante de la tabla.
VIII. Agradecimientos. Al final del texto y antes de las referencias
se ubicarn los agradecimientos y reconocimientos de entidades que
han prestado ayuda econmica para la realizacin del trabajo. Aquellos autores que son fellows de un programa de investigacin o de
entrenamiento neurolgico deben ser as reconocidos.
El envo de un trabajo a NEFROLOGA LATINOAMERICANA implica que es original, no ha sido publicado, excepto en forma de resumen, y que slo es enviado a esta revista. El trabajo, de ser
aceptado, queda en propiedad de la revista y, por lo tanto, su publicacin total o parcial deber ser autorizada por el Director de la misma. El Comit de Redaccin se reservar el derecho de introducir
modificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, comprometindose a respetar el contenido del original. Los Autores deben enviar una carta al Editor estipulando la veracidad de la
originalidad del trabajo.
CASOS CLNICOS:
(a) Representarn observaciones extraordinarias de un gran inters
clnico o teraputico con nfasis en la fisiopatologa renal.
(b) Se enviarn original y dos copias del trabajo confeccionado en el
siguiente orden: (I) Ttulo. (II) Resumen/sumario en ingls. (III)
Breve introduccin. (IV) Concisa exposicin del caso. (V) Discusin.
(VI) Bibliografa.
(c) Tendrn una exposicin mxima de 1,500 palabras, cinco pginas
a mquina a doble espacio (21.3 cm x 27.5 cm). Se admitirn un
mximo de dos ilustraciones (Figuras o Tablas).
(d) Detalles como en trabajos originales.
CARTAS AL EDITOR:
Se enviarn dos copias, no tendrn una longitud superior de 500 palabras y no ms de una tabla o figura.
EDITORIALES: Los editoriales se escribirn habitualmente por
invitacin del Comit de Redaccin. No tendrn ms de tres pginas
escritas a mquina o procesadora.
PUESTA AL DA: Las revisiones se escriben habitualmente por
invitacin del Comit Editorial. Deben seguir las mismas instrucciones descritas para los Trabajos Originales.
Los originales sern enviados al Editor o Co-Editor de la Revista a
las direcciones indicadas abajo.
NEFROLOGA
LATINOAMERICANA
Editor: Dr. Ezequiel Bellorn-Font

Apartado Postal 67252, Plaza Las Amricas
Caracas 1061-A, Venezuela
Correo electrnico: ebellori@telcel.net.ve
Nefrologa
Latinoamericana.
13 No. con
2; Mayo-Agosto,
2009:crnica.
p. IV
Recomendaciones de Prctica clnica de la SLANH para
el tratamiento
de la anemia enVol.
el paciente
enfermedad renal
Instrucciones para los autores
CONTENIDO
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 00-00
Recomendaciones de prctica clnica de la Sociedad

Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin (SLANH) para el
tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica
(RPCA-ERC/SLANH)
Comit Anemia de la SLANH
Ral Carlini B. Coordinador (Venezuela)
Liliana Andrade Secretaria (Argentina)
Liliana Chifflet (Uruguay)
Rachel Bregman (Brasil)
Ricardo Correa-Rotter (Mxico)
Nieves Campistrs (Uruguay)
Alberto Locatelli (Argentina)
NDICE
Introduccin a las recomendaciones de prctica clnica .......................................................................... 1
Definicin de anemia .................................................................................................................................... 2
Evaluacin del metabolismo frrico y tratamiento con hierro .................................................................. 6
Niveles deseados de hemoglobina ............................................................................................................ 15
Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEF) ........................................................................................ 18
Causas de respuesta inadecuada al tratamiento con agentes
estimulantes de la eritropoyesis ................................................................................................................ 22
Efectos adversos de los
agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEF) ........................................................................................ 26
Indicacin de transfusiones ........................................................................................................................ 28
Nefrologa
Latinoamericana.
Vol. 13deNo.
2; Mayo-Agosto,
2009: de
p. Nefrologia
V
Recomendaciones
de Prctica clnica
la Sociedad
LatinoamericanA
e Hipertension (SLANH)
para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VI-VII

CONTENIDO
INTRODUCCIN
Introduccin a las
recomendaciones de prctica clnica ......................... 1
3.3 En pacientes con ERC que reciben

tratamiento con AEE, el nivel de la Hb no debe ser
superior a 13 g/dL, independientemente
de la etapa evolutiva de la enfermedad. ................... 15
RPCA1.
ANEMIA:
DEFINICIN Y DIAGNSTICO
RPCA 4.
AGENTES ESTIMULANTES DE
LA ERITROPOYESIS (AEF)
1.1 Definicin de anemia .................................................. 2
4.1 El tratamiento con AEE debe indicarse

en aquellos pacientes portadores de ERC cuya
concentracin de Hb se mantiene inferior a
10 g/dL en forma persistente, luego de haber
investigado una posible deficiencia de hierro y
descartado otras causas de anemia ....................... 18
1.2 Evaluacin y diagnstico de la anemia en

pacientes con enfermedad renal crnica ................... 4
RPCA2.
EVALUACIN DEL METABOLISMO
FRRICO Y TRATAMIENTO CON HIERRO
2.1 En todos los pacientes con ERC que
presenten anemia y/o estn bajo tratamiento
con AEE se deben conocer los indicadores
bioqumicos que evalan el metabolismo
frrico o ferrocintica ................................................... 6
2.2 Objetivos de la suplementacin con hierro ............... 7
2.3 Estrategias teraputicas
para alcanzar un nivel adecuado
de hemoglobina ........................................................... 9
2.4 Vas de administracin y dosis de hierro ................... 9
2.5 Frecuencia de exmenes de laboratorio ................. 11
2.6 Reacciones adversas y toxicidad ............................ 12
RPCA3.
NIVELES DESEADOS
DE HEMOGLOBINA
3.1 El valor de Hb en pacientes con ERC en
estadios 3 a 5 de la clasificacin NKF-DOQI
no debe ser inferior a 10 g/dL ................................... 15
3.2 La Comisin de Anemia de la SLANH
considera que el rango adecuado de Hb para
pacientes con ERC en tratamiento con AEE
se encuentra entre 10.5 y 12 g/dL, cualquiera
sea la etapa de la ERC. ............................................ 15
VI
4.2 Los AEE pueden ser indicados en

pacientes hipertensos, pero la presin arterial
debe estar suficientemente controlada
para comenzar su administracin ............................ 18
4.3 La dosis inicial depender de la gravedad
de la anemia, del nmero de transfusiones
recibidas recientemente, de la velocidad
planeada para alcanzar el objetivo, as como del
tipo de AEE utilizado y de la va de administracin.
La dosis de mantenimiento, una vez alcanzado
el nivel de Hb deseado, debe ajustarse segn
la evolucin clnica y paraclnica. .............................. 18
4.4 Vas de administracin. Los AEE pueden
administrarse por va subcutnea o endovenosa.
La va subcutnea es la recomendada en
los pacientes en dilisis peritoneal y en
estadios 3 y 4 de la ERC de acuerdo a la
clasificacinn NKF-DOQI, dado que
permite su autoadministracin. ............................... 21
RPCA 5.
CAUSAS DE
RESPUESTA INADECUADA AL
TRATAMIENTO CON AGENTES
ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS
5.1 Se define como resistencia o
respuesta inadecuada al tratamiento con AEE
cuando un paciente no alcanza, o no mantiene,
la hemoglobina deseada con 300 UI/Kg/sem de
eritropoyetina alfa o beta por va subcutnea
Nefrologa deLatinoamericana.
Vol. 13con
No.enfermedad
2; Mayo-Agosto,
2009
Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH para el tratamiento
la anemia en el paciente
renal crnica.
C o n t enido
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VI-VII
(o 450 UI/Kg por va endovenosa), o ms de

1.5 ug/Kg/semana de Darbepoetina alfa ................. 21
5.2 La causa ms frecuente de respuesta
inadecuada a los AEE es la deficiencia de hierro,
ya sea absoluta o funcional ...................................... 21
5.3 Cuando un paciente sin deficiencia de
hierro manifiesta inadecuada respuesta al
AEE que recibe, debe controlarse el real
cumplimiento del tratamiento, especialmente en
quienes se auto-administran la medicacin ........... 21
5.4 Descartadas las anteriores, deben
investigarse las otras causas de resistencia
a los AEE y tratarlas cuando sea posible ................. 21
RPCA 6.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
AGENTES ESTIMULANTES DE
LA ERITROPOYESIS (AEF)
eventos adversos. El ms frecuente e importante

es el aumento de la presin arterial,
en cuyo caso se debe ............................................... 25
6.2 Otros efectos adversos
asociados al uso de AEE .......................................... 25
RPCA 7.
INDICACIN DE
TRANSFUSIONES
7.1 La transfusin de glbulos rojos est
indicada en pacientes con repercusin
hemodinmica, angina de pecho u otros
signos de hipoxia tisular ........................................... 27
7.2 El objetivo de la transfusin es revertir
la sintomatologa de anemia y colocar el
paciente fuera de peligro; no se pretende lograr
un determinado nivel de Hb sino compensar
una situacin clnica de riesgo ................................. 27
AGRADECIMIENTOS .............................................. 29
6.1 Durante el tratamiento con AEE en pacientes
portadores de ERC, pueden presentarse
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS ... 30
Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica.
C on te ni do
VII
Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VIII-IX

CONTENTS
INTRODUCTION
Introduction to the recommendations
of clinical practice ......................................................... 1
3.3 In patients with ERC that receive

treatment with ESA, the Hb level
should not exceed 13 g/dL, regardless
of the evolutionary stage of the disease ................... 15
RPCA1.
ANEMIA:
DEFINITION AND DIAGNOSIS
RPCA4.
ERYTHROPOIESIS-STIMULATING
AGENTS (ESA)
1.1 Definition of anemia ..................................................... 2
4.1 ESA therapy should be indicated in

those patients with ERC whose Hb
concentration is kept below 10 g/dL in a
persistent way, after investigate a possible
iron deficiency and rule out
other causes of anemia ............................................ 18
1.2 Assessment and diagnosis of anemia in

patients with chronic kidney disease .......................... 4
RPCA2.
EVALUATION OF IRON METABOLISM
AND TREATMENT WITH IRON
2.1 All patients with ERC
presenting anemia and/or are under
treatment with ESA should know the
biochemical indicators to assess
iron metabolism or ferrokinetics ................................. 6
2.2 Goals of supplementation with iron ............................ 7
2.3 Therapeutic strategies to
achieve an adequate
level of hemoglobin ..................................................... 9
2.4 Pathways of administration and dose of iron ............. 9
2.5 Frequency of laboratory tests .................................... 11
2.6 Adverse reactions and toxicity ................................... 12
RCPA3.
IDEAL LEVELS
OF HEMOGLOBIN
3.1 The value of Hb in patients with
ERC stages 3 to 5 of the NKF-DOQI
classification should not be less than 10 g/dL ........ 15
3.2 The Commission on Anemia of SLANH
considers that the appropriate range of Hb
for patients with ERC in treatment with ESA
is between 10.5 and 12 g/dL, regardless
the stage of the ERC .................................................. 15
VIII
4.2 EEE can be indicated in

patients with hypertension, but blood pressure
should be controlled enough to begin
his administration ...................................................... 18
4.3 The starting dose will depend on the
severity of the anemia, the number of
transfusions received recently, the speed to
reach the planned target, the ESA type used
and the route of administration. The maintenance
dose, once reached the desired level of Hb,
should be adjusted according to
the clinical and paraclinical evolution ....................... 18
4.4 Routes of administration. EEE can be
administered by subcutaneous or intravenous route.
The subcutaneous route is recommended
in patients in peritoneal dialysis and in 3
and 4 stages of the ERC according to the
NKF-DOQI classification, because it allows
the self-administration ............................................... 21
RPCA5.
CAUSES OF INADEQUATE
RESPONSE TO TREATMENT WITH
ERYTHROPOIESIS-STIMULATING AGENTS
5.1 Is defined as resistance or inadequate
response to ESA treatment when a patient
does not reach, or does not maintain, the
desired hemoglobin with 300 IU/kg/wk of
erythropoietin alpha or beta subcutaneously
Contents
(or 450 IU/kg by intravenous route) or more than

1.5 ug/kg/wk of Darbepoetin alfa ............................... 21
5.2 The most frequent cause of inadequate
response to ESA is iron deficiency, either
absolute or functional ................................................ 21
5.3 When a patient without iron deficiency
manifested inadequate response to ESA
received, should be monitored real treatment
compliance, especially in those who
self-administer medication ....................................... 21
5.4 Discarded earlier, need to
investigate the causes of resistance to ESA
and treat where possible ........................................... 21
RPCA6.
ADVERSE EFFECTS OF
ERYTHROPOIESIS-STIMULATING
AGENTS (AEF)
6.1 During treatment with ESA in patients
with ERC, there may be adverse events.
The most frequent and important is

the increase in blood pressure, in
which case it should .................................................. 25
6.2 Other side effects
associated with the use of EEE ................................ 25
RPCA7.
INDICATIONS FOR TRANSFUSIONS
7.1 The red cell transfusion
is indicated in patients with
hemodynamic, angina or other
signs of tissue hypoxia .............................................. 27
7.2 The objective of transfusion is
to reverse the symptoms of anemia
and put the patient out of danger;
it is not intended to achieve a given
level of Hb, but offset a clinical risk ........................... 27
ACKNOWLEDGEMENTS ........................................ 29
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT ................ 30
Contents
IX
Contents
GUAS DE ANEMIA
INTRODUCCIN A LAS
RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA
En la mayor parte de Latinoamrica se desconocen aspectos epidemiolgicos y del tratamiento de la anemia asociada a la enfermedad renal crnica (ERC). Los escasos datos disponibles
provienen de estudios aislados, muestran una importante heterogeneidad en cuanto a disponibilidad de tratamiento, frecuencia de exmenes de laboratorio, as como en costos y forma de
prescripcin, tanto para el hierro como para los agentes estimulantes de la eritropoyesis. Como
una respuesta a este problema la actual Mesa Directiva de la Sociedad Latinoamericana de
Nefrologa e Hipertensin (SLANH) cre, en el ao de 2007, el Comit de Anemia de nuestra
Sociedad.
Este Comit tiene como objetivo primario promover el adecuado tratamiento de la anemia en el
paciente con enfermedad renal crnica (ERC) en Amrica Latina, con la finalidad de reducir la
morbi-mortalidad y mejorar la calidad de vida de estos enfermos.
Sus objetivos especficos son:

I. Unificacin de los criterios diagnsticos y de tratamiento a travs de la elaboracin de recomendaciones para el tratamiento de la anemia en el paciente con ERC en Latinoamrica.
II. Creacin de un Registro de Anemia en ERC en Latinoamrica. El mismo pretender, a travs de su membresa individual y de las Sociedades Nacionales afiliadas a la SLANH, invitar
a los especialistas de la regin a participar en el suministro de informacin para el registro
as como en los foros de discusin del Comit.
III. Elaborar estrategias educativas para actualizar el conocimiento del diagnstico y tratamiento
de la anemia del paciente con ERC de nuestra regin.
IV.Fomentar la investigacin clnica en la regin, para profundizar la comprensin y anlisis del
problema de la anemia.
En cumplimiento del primer objetivo, se han elaborado las presentes Recomendaciones de
Prctica Clnica para el Tratamiento de la Anemia (RPCA) en la ERC. Con ese fin, se ha revisado la ms reciente informacin existente, as como la emanada de guas de diagnstico y tratamiento regionales e internacionales, con el propsito de crear un documento actualizado,
compendiado, de fcil lectura y con sugerencias que puedan ser aplicables en Latinoamrica
para el diagnstico y tratamiento de la anemia del paciente con ERC en todas sus etapas evolutivas.
Nefrologa
Latinoamericana.
Vol. 13
2; Mayo-Agosto,
2009: de
p. Nefrologia
1
Recomendaciones
de Prctica clnica
de No.
la Sociedad
LatinoamericanA
e Hipertension (SLANH)
para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica
GUAS DE ANEMIA
RPCA 1.
ANEMIA: DEFINICIN Y DIAGNSTICO
1.1 DEFINICIN DE ANEMIA

En el paciente adulto se establece el diagnstico de anemia cuando el valor de la hemoglobina (Hb) es menor a 13.5 g/dL en el varn y menor a 12 mg/dL en la mujer, independientemente de la edad.
La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente con enfermedad renal crnica (ERC), en cualquiera de sus etapas evolutivas, con la finalidad de mejorar la sobrevida y la calidad de vida, as como disminuir la necesidad de transfusiones sanguneas.1
El hallazgo de valor de Hb inferior a los referidos en el primer prrafo, justifica la realizacin de una evaluacin detallada del paciente para identificar las posibles causas de
la anemia.
(Evidencia C)
Justificacin y comentarios
Esta recomendacin define los niveles de Hb que establecen el diagnstico de anemia en pacientes con ERC en cualquier etapa de la enfermedad. No obstante, el nivel de hemoglobina
que determina comenzar con el tratamiento medicamentoso especfico se considera ms adelante, en la RPCA 3.
La enfermedad renal crnica (ERC) es definida por el descenso del aclaramiento de creatinina
por debajo de 60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal en forma persistente (ms de tres meses), incluyendo pacientes que slo requieren tratamiento mdico-diettico y aqullos que necesitan tratamiento sustitutivo de la funcin renal: hemodilisis, dilisis peritoneal o trasplante
renal.
La definicin de anemia adoptada es la usada por el Grupo de estudio de las Guas de la Fundacin Renal Norteamericana (NKF K/DOQI 2006, por sus siglas en ingls), basada en datos
de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de los Estados Unidos de Amrica (National Health and Nutrition Examination Survey; NAHNES III). Los niveles de hemoglobina planteados como umbral corresponden al percentil 5 inferior de la poblacin estudiada con ms de
18 aos, diferenciada segn gnero.2
Sin embargo, este criterio para definir anemia no sera estrictamente aplicable ante ciertas situaciones especiales, tales como:
2
Latinoamericana.
13 No. 2;
2009:crnica.
p. 2-5
Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH paraNefrologa
el tratamiento
de la anemia enVol.
el paciente
conMayo-Agosto,
enfermedad renal
RPCA 1. ANEMIA: Definicin y diagnstico.
Altitud de residencia, mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar.
Historia o persistencia actual de tabaquismo.
Raza diferente a la caucsica.
Varones mayores de 70 y las mujeres embarazadas.
Enfermedades asociadas: hemoglobinopatas y cncer de pulmn, entres otras.3
En zonas urbanas o rurales con altura geogrfica mayor a 1,500 m sobre el nivel medio del mar
(snm), el nivel de Hb para establecer el diagnstico de anemia debe ser mayor; sin embargo,
no se cuenta con informacin sistematizada que permita establecer un valor definitivo de acuerdo con la altura. La altitud geogrfica es particularmente importante en Latinoamrica en virtud
que existe un importante nmero de zonas densamente pobladas a altitudes entre 2,000 y
4,000 metros snm. La altitud afecta tanto el nmero total de eritrocitos como el tamao y, por
ende, la masa eritrocitaria. Por lo tanto, el nivel de Hb que define la anemia debe ser incrementado para pacientes residentes de zonas con altitud mayor a 1,000 metros snm, necesitndose
el desarrollo de investigacin especfica en este tema. Adicionalmente, en Latinoamrica existen grandes diversidades tnicas, que pudieran, en conjunto con los factores geogrficos, tener
influencia en los niveles de Hb y sobre stos factores no existe informacin suficiente.4
El nivel de Hb en las mujeres en edad reproductiva activa, al igual que en la poblacin sin ERC,
merece consideraciones diferenciales. La presencia de menstruacin induce con gran frecuencia, anemia por carencia de hierro. Por otra parte, ante la eventualidad de un embarazo, han de
considerarse las variaciones normales de la concentracin de Hb durante su desarrollo, en virtud de la expansin del volumen plasmtico. Durante los dos primeros trimestres del embarazo
se observa un descenso de la Hb (dilucional), la cual tiende a aumentar durante los ltimos meses, siempre que la gestante reciba adecuado aporte de hierro.5-7
Otra poblacin especial est constituida por los individuos de raza negra, prevalentes en algunas regiones de Latinoamrica. En general, las personas de esa raza presentan una concentracin de Hb 0.5 a 0.9 g/dL menor que la poblacin de origen amerindio, caucsico u oriental,
diferencia ms acentuada en las mujeres que en los hombres.8
Se necesitaran estudios epidemiolgicos que brinden informacin sobre posibles diferencias
tnico/raciales en relacin con la anemia de la poblacin en Latinoamrica, pero reconociendo
que la variable raza/etnia es una condicin compleja, socio-cultural-gentica, cuya definicin
an es imprecisa.9
BIBLIOGRAFA
1. European Best Practice Guidelines for the Management of
Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial
Transplant 1999; 14 (Suppl 5): 2-4.
2. National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines and
Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47 (Suppl 3): 11-145.
3. White CT, Barret BJ, Madore F, Moist LM, Klarenbach SW,
Foley RN, Culleton BF, Tonelli M, Manns BJ. Clinical Practice
4.
5.
Guidelines for evaluation of anemia. Kidney Int 2008; 74 (Suppl 110): 4-6.
Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease in Adults. CPR
1.1. Identifying Patients and Initiating Evaluation. Am J Kidney Dis 2006; 47 (Suppl 3): S17-S27.
CDC (USA). Criteria for anemia in children and childbearingaged women. MMWR 1989; 38: 400-404.
6.
7.
Candio F, Hofmeyr GJ. Tratamientos para la anemia ferropnica en el embarazo: Aspectos prcticos de la BSR;
2007. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS ; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. www.who.int/
rhl/pregnancy_childbirth/medical/anaemia/cfguide/es/
html.
Casanueva E, de Regil LM, Flores-Campuzano MF. Anemia
por deficiencia de hierro en mujeres mexicanas en edad re-
8.
9.
productiva. Historia de un problema no resuelto. Salud Pblica Mx 2006; 48 (2): 166-175.

Johson-Spear MA, Yip R. Hemoglobin difference between black
and white women with comparable iron status: justification for
race-specific anemia criteria. Am J Clin Nutr 1994;60:l 17-21.
Vanegas J, Villaln M, Valenzuela C. Ethnicity and race as
variables in epidemiolgical research about inequity. Rev
Md Chile 2008; 136: 637-644
1.2 EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN ERC
El estudio de la anemia en el paciente con ERC tiene como objetivo definir su etiologa, su magnitud, as como su impacto clnico.
La evaluacin de laboratorio bsica que debe realizarse antes de iniciar las medidas especficas dirigidas a tratar la anemia, consiste en:
Hb en sangre.
ndices de glbulos rojos: volumen corpuscular medio y Hb corpuscular media.
Recuento de glbulos blancos y plaquetas.
Ferritina srica.
ndice de saturacin de transferrina (IST).
Adems de la evaluacin de laboratorio bsica deben considerarse otros aspectos: estado nutricional, tipo de dilisis (hemodilisis, dilisis peritoneal), dosis de dilisis y frecuencia, comorbilidades y posibles causas de prdidas hemticas, evidentes u ocultas.
Con base en la clnica y a los resultados de laboratorio encontrados, se requerir de una evaluacin ms amplia en casos especiales, que pudiera incluir algunos de los siguientes estudios:
Protena C Reactiva cuantitativa.
Nivel srico de vitamina B12 y de folatos.
Pruebas de hemlisis: haptoglobina, deshidrogenasa lctica, bilirrubina indirecta, prueba de
Coombs.
Hormona paratiroidea intacta (PTHi).
Electroforesis de protenas sricas.
Aluminio srico.
Bsqueda de sangre oculta en materia fecal.
Examen parasitolgico en materia fecal.
Mielograma.
(Evidencia B)
El paso inicial para decidir la prescripcin de un tratamiento eficaz para la anemia es su adecuado diagnstico y ello es independiente de la etapa evolutiva de la ERC.
An cuando la produccin insuficiente de eritropoyetina endgena es la causa fundamental y
mas frecuente de la anemia en los portadores de ERC, otros factores etiolgicos suelen asociarse e incidir en sus caractersticas y gravedad, los que deben ser investigados y as, muchas
veces podrn ser eficazmente tratados.1
El diagnstico de la anemia incluye tanto una evaluacin clnica como paraclnica, o sea un
abordaje clnico integral del paciente, con el objetivo de detectar condiciones tales como prdidas de sangre, hipotiroidismo, malnutricin y carencias vitamnicas, infecciones ocultas, hemlisis, hemoglobinopatas u otras enfermedades hematolgicas primarias. Un punto de
importancia fundamental es la estimacin adecuada de los depsitos frricos y su disponibilidad para la eritropoyesis.2
De acuerdo a los hallazgos de la evaluacin primaria, a menudo ser necesario realizar nuevos
estudios para completar el diagnstico. Si la anemia se asocia a una microcitosis, habr que
sospechar carencia frrica e investigar prdidas hemticas, ocultas o evidentes. Deber tambin descartarse la posibilidad de intoxicacin por aluminio. Si la anemia es macroctica, sto
sugiere un probable dficit de cido flico y/o de vitamina B12. La sospecha o hallazgo de una
enfermedad hematolgica primaria condiciona la consulta con el hematlogo. 3,4
Todos los posibles factores discutidos en los prrafos anteriores puedieran estar potencialmente asociados a la anemia de los pacientes con ERC y sern considerados junto a las recomendaciones referentes al uso de hierro (RPCA 2) y a las causas de respuesta inadecuada a los
agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) (RPCA 5).
Estas recomendaciones tambin estn dirigidas al estudio y tratamiento de la anemia del paciente portador de trasplante renal, entidad que se presenta con frecuencia, afectando morbilidad y
calidad de vida del paciente trasplantado. El estudio Transplant European Study on Anemia Management (TRESAM) mostr que la anemia, definida igual a como se hace en estas recomendaciones, estaba presente en 38% de los pacientes con trasplante renal, mientras en 8.5% de los
mismos, la hemoglobina era inferior a 11 g/dL entre los hombres y menor a 10 g/dL entre las mujeres. La causa de la anemia en esta poblacin es multifactorial, contribuyendo a ella, fundamentalmente, la disminucin de la funcin renal, la inmunosupresin y el dficit de hierro.5,6
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
NKF K/DOQI Guidelines. Clinical Practice Guidelines and

Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease in Adults. CPR 1.2.: Evaluation of
Anemia in CKD. Am J Kidney Dis 2006; 47 (5 Suppl 3):
S16-S85.
European Best Practice Guidelines for the Management of
Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial
Touam M, Martinez F, Lacour B, Bourdon R, Zingraff J, Di Giulio S, Dreke T. Aluminum-induced, reversible microcytic ane-
4.
5.
6.
mia in chronic renal failure: clinical and experimental studies.

Clin Nephrol 1983; 19(6): 295-298.
Savage DG, Ogundipe A, Allen R, Stabler S, Lindenbaum J.
Etiology and Diagnostic Evaluation of Macrocytosis. Am J
Med Sci 2000; 319(6): 343-352.
Kessler M. Erythropoietin and erythropoiesis in renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (Suppl 6): 114-116.
Afzali B, Al-Khoury S, Shah N, Mikhail A, Covic A, Goldsmith
D. Anemia After Renal Transplantation. Am J Kidney Dis
2006; 48: 519-536.
GUAS DE ANEMIA
RPCA 2.
EVALUACIN DEL METABOLISMO FRRICO
Y TRATAMIENTO CON HIERRO
RPCA 2.1 EN TODOS LOS PACIENTES CON ERC

QUE PRESENTEN ANEMIA Y/O ESTN BAJO TRATAMIENTO CON
AEE SE DEBEN CONOCER LOS INDICADORES BIOQUMICOS
QUE EVALAN EL METABOLISMO FRRICO O FERROCINTICA:
Ferritina srica
ndice de saturacin de transferrina (IST)
Otros exmenes que pueden ser de utilidad para el diagnstico son:
Porcentaje de glbulos rojos hipocrmicos
Contenido de hemoglobina en reticulocitos
Concentracin del receptor soluble de la transferrina.
La ferritina srica evala el hierro de depsito tisular, pero su valor puede ser influenciado por
la presencia de procesos inflamatorios agudos o crnicos, hepatopatas o neoplasias. El IST
estima el hierro circulante unido a la transferrina, rpidamente disponible para la eritropoyesis,
pero an cuando el hierro se mantenga estable, la transferrina puede ser modificada (en estados inflamatorios su sntesis aumenta, mientras la desnutricin o las enfermedades crnicas la
descienden) con lo cual se altera el IST sin verdadera carencia frrica.1
Tanto la ferritina srica como el IST tienen limitaciones para estimar el status frrico, particularmente en la poblacin con ERC, por lo cual algunos estudios han evaluado su sensibilidad y especificidad como indicadores de carencia frrica, correlacionndolos con la respuesta a la
suplementacin con hierro o con la tincin de Fe en mdula sea. En base a ellos se concluye
que un IST< 20% tiene una aceptable sensibilidad (59-88%) ya que pocos pacientes con IST
mayor a 20% tenan una verdadera carencia frrica segn los mtodos comparativos. En cambio, un valor de ferritina de 100 o an de 200 g/L no fue capaz de identificar a una mayora de
pacientes que s respondieron adecuadamente a la reposicin con hierro endovenoso.2,3
Actualmente se han desarrollado mtodos probablemente ms exactos para evaluar el metabolismo frrico, como pueden ser el contenido de hemoglobina de los reticulocitos, el porcentaje
de glbulos rojos hipocrmicos y la concentracin del receptor soluble de la transferrina, los que
an no estn disponibles en forma sistematizada como auxilliares diagnsticos en Latinoamrica. Los estudios para validar estos auxiliares diagnsticos fueron realizados en pacientes en
hemodilisis, generalmente tratados con eritropoyetina, disponindose de escasa informacin
para interpretar los parmetros frricos en pacientes con ERC en etapas ms precoces.4,5
6
Latinoamericana.
13 paciente
No. 2; con
Mayo-Agosto,
6-14
Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH Nefrologa
para el tratamiento
de la anemiaVol.
en el
enfermedad2009:
renal p.
crnica.
RPCA 2. Evaluacin del metabolismo frrico y tratamiento con hierro
Debido a la escasa precisin de los parmetros frricos disponibles, su interpretacin debera

realizarse conjuntamente con otros parmetros hematimtricos de uso habitual (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, amplitud de distribucin del tamao eritrocitario) como sugieren Allegra y cols.6
En los pacientes con ERC la homeostasis del hierro tiene aspectos diferentes a la de la poblacin general, observndose alteraciones en dos sentidos. Por un lado el dficit, vinculado a inadecuada absorcin del hierro de la dieta, prdidas digestivas aumentadas y por hemodilisis
(1 a 3 g/ao), as como al incremento en la demanda por el uso de AEE o al bloqueo del sistema retculo-endotelial para liberar el Fe necesario, donde seguramente juega un rol fundamental
la hepcidina y sus alteraciones en la enfermedad renal. Por otra parte, se puede observar sobrecarga, relacionada a tratamientos dirigidos a corregir la anemia: transfusiones repetidas o
aporte excesivo de Fe por va endovenosa.7,8
La deficiencia de Fe es una causa de anemia por s misma, pero adems constituye la primera
causa de escasa respuesta al tratamiento con AEE. Existe un consenso de opinin para definir
dos tipos de dficit frrico en pacientes con ERC:
Dficit absoluto de hierro, caracterizado por ferritina srica < 100 ug/L y/o IST < 20%.
Dficit funcional de hierro, caracterizado por ferritina > 100 ug/L asociado a un IST
< 20%.
Esta ltima es la situacin ms frecuente entre los pacientes en hemodilisis tratados con AEE
y se explica por un excesivo requerimiento de Fe al estimular la eritropoyesis con agentes exgenos, o bien por una insuficiente liberacin del hierro de los depsitos hacia la transferrina circulante.5,9-11
RPCA 2.2: OBJETIVOS DE LA SUPLEMENTACIN CON HIERRO
2.2.1
Los pacientes con ERC deben tener un balance de Fe adecuado para alcanzar y
mantener un valor de Hb = 11 g/dL.
2.2.2
A los efectos de guiar la suplementacin con Fe, los indicadores de la ferrocintica deben ser interpretados considerndolos conjuntamente con el valor de la
hemoglobina y la dosis del AEE, si ste ya se est administrando.
2.2.3
En pacientes con Hb < 11 g/dL, con ERC estadios 3 a 4 (de acuerdo a la clasificacin NKF-DOQI) o en dilisis peritoneal, los niveles mnimos de indicadores
frricos deben ser:
Ferritina srica =100 g/L

IST = 20%
En pacientes anmicos (Hb < 11 g/dL) en hemodilisis crnica, los valores adecuados
a alcanzar y mantener son:
Ferritina srica entre 200 - 500 g/L
IST entre 30 - 40%
(Evidencia C)
Segn la Encuesta Nacional de Nutricin y Salud de los Estados Unidos de Amrica (Third National Health and Nutrition Examination Survey o NAHNES III), entre 60 y 70% de las personas
con aclaramiento de creatinina < 60 mL/min que no estaban en dilisis, presentaban ferritina
srica inferior a 100 g/L y/o IST< 20%, a menudo asociados a Hb baja. Esto nos muestra que
la anemia por carencia frrica puede alcanzar una prevalencia significativa en ERC antes del
tratamiento sustitutivo de la funcin renal.12 No obstante, no hay evidencia suficiente que avale
los valores planteados como umbral en pacientes con ERC estadios 3 a 4 de la clasificacin
NKF-DOQI, ya que son escasos los estudios que evalan la capacidad de la ferritina y el IST
como indicadores del capital frrico en esa poblacin, incluyendo pocos pacientes y alcanzando resultados contradictorios.4,13
En cambio, la ferrocintica ha sido mejor caracterizada en la poblacin en hemodilisis, evidencindose que estos pacientes requieren valores de ferritina e IST an ms elevados, especialmente cuando estn recibiendo AEE. Nuestra recomendacin es similar a la propuesta por el
grupo de expertos que elaboraron las Guas de la National Kidney Foundation - Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) en base al anlisis de estudios controlados y aleatorizados que muestran que es ms probable mejorar los niveles de Hb con una menor dosis de
AEE, si se mantiene la ferritina srica superior a 200 g/L y el IST est entre 30-40%.14 Este
criterio es compartido por el grupo de expertos europeos, quienes evaluaron la poblacin en
dilisis en base a una extensa encuesta internacional, la cual les permiti concluir que los pacientes en hemodilisis con los parmetros frricos en niveles adecuados alcanzaban un valor
de hemoglobina significativamente ms elevado con menor dosis de eritropoyetina.11
Actualmente no se dispone de suficiente evidencia para establecer con certeza el nivel mximo
de ferritina srica que resulte seguro para el paciente en dilisis, de modo que queda a criterio
del mdico tratante la indicacin de Fe hierro endovenoso cuando la ferritina es superior a 500
g/L. Dicho aporte se mantendr slo cuando la Hb ascienda y sea posible asegurar un frecuente control de los indicadores bioqumicos de ferrocintica.
Las Guas NKF-KDOQI de 1997 recomendaban que la ferritina srica no deba superar 800 g/L
y el IST deba ser inferior a 50%, siendo este ltimo el nivel aceptado para la poblacin general.15 Recientemente el grupo DOPPS ha mostrado, resultados an no publicados, que el aporte
8
de Fe endovenoso en pacientes en hemodilisis crnica con ferritina > 500 g/L se asocia a
mejor control de la anemia sin efectos secundarios significativos durante el perodo de observacin.16 Los resultados del estudio DRIVE, prospectivo y con grupo control seleccionado al azar,
apoyan este concepto, pero el nmero de pacientes es escaso y el perodo de observacin demasiado corto para brindar suficiente evidencia relativa a la seguridad de aportar Fe endovenoso a pacientes con ferritina elevada.17,18
RPCA 2.3: ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

PARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA
2.3.1
Si la Hb es < 11 g/dL, con un IST < 20% y/o ferritina < 100 g/L se recomienda
administrar Fe, cuya va de administracin y dosis depender de la etapa de la
ERC y de la situacin clnica del paciente.
2.3.2
Cuando la ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuados y la Hb es inferior a 11 g/dL, se recomienda iniciar la administracin de AEE (ver RPCA 3).
La deficiencia frrica, ya sea absoluta o relativa, juega un rol patognico en la anemia renal y es
la causa ms frecuente de ausencia de respuesta o respuesta subptima a los AEE, de modo
que debe ser prevenida y cuando est asociada a anemia, debe ser tratada con aporte suficiente de hierro. Cada vez que se presente debe investigarse la posibilidad de prdidas hemticas por sangrado, a menudo oculto, ya sea digestivo, ginecolgico, o vinculado al
procedimiento de la hemodilisis.
El Comit de Anemia de la SLANH opina que es necesario que el hierro disponible para la eritropoyesis se encuentre en niveles adecuados, antes y durante el uso de AEE.
RPCA 2.4: VAS DE ADMINISTRACIN Y DOSIS DE HIERRO
2.4.1
En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la clasificacin NKF-KDOQI y en pacientes en dilisis peritoneal se recomienda comenzar la administracin de Fe
por va oral.
La dosis de hierro va oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por da.
Si aparece intolerancia gastrointestinal al Fe va oral, o esta va de administracin resulta incapaz de alcanzar y/o mantener los depsitos en rango adecuado, se debe prescribir la va intravenosa.
(Evidencia B)
2.4.2
En pacientes en hemodilisis la va de administracin recomendada es la endovenosa, especialmente si requieren AEE.
(Evidencia A)
2.4.3
En pacientes en hemodilisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusin lenta durante la ltima hora o las dos ltimas horas de la sesin de hemodilisis, si bien ciertas preparaciones de hierro endovenosos admiten
administracin ms rpida.
(Evidencia C)
2.4.4.
En los primeros meses de reposicin frrica por va endovenosa, la dosis puede

oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecundola de acuerdo a la situacin clnica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposicin inicial, la dosis
de mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.
(Evidencia C)
El Fe via oral es la forma ms simple, econmica y de menor riesgo de suplementacin, aun
cuando la biodisponibilidad del hierro enteral suele estar alterada en el paciente con ERC. La
absorcin por va enteral puede depender tambin del tipo de sal usada, de su interaccin con
alimentos y medicamentos y de los depsitos frricos del organismo.
Mltiples estudios han evaluado la efectividad del aporte de hierro por va oral en pacientes con
ERC en sus distintas etapas, comparndolo con el aporte por va intravenosa. Estos estudios
han mostrando frecuentemente resultados discordantes, por lo que individualmente no aportan
evidencia suficiente para definir cul es la mejor opcin en pacientes que no estn en hemodilisis crnica. La revisin de Fishbane as como una reciente revisin sistemtica y el meta-anlisis de Rozen-Zvi B y cols., apoyan nuestras recomendaciones.19,20 En base al anlisis de 13
estudios con grupo control seleccionado al azar, siete de los cuales involucran pacientes en hemodilisis y seis se refieren a poblacin con ERC sin tratamiento sustitutivo, se concluye que el
hierro por va intravenosa es la mejor opcin para la poblacin en hemodilisis. Para los dems,
10
la ventaja de la va endovenosa sobre la va oral es mnima. Por tanto, la decisin sobre la va de

suplementacin frrica en la poblacin que no est en hemodilisis deber considerar esta leve
ventaja sobre la respuesta en el valor de Hb, pero tambin el riesgo de utilizar en exceso venas
perifricas valiosas como futuro acceso vascular para hemodilisis, el costo econmico, la tolerancia a las preparaciones usadas y finalmente, cada respuesta individual.
Diversas preparaciones de Fe pueden ser administradas por va oral, siendo las ms empleadas: gluconato ferroso, sulfato ferroso, hierro polisacrido, fumarato ferroso, entre otros.
Las preparaciones de hierro endovenoso disponibles actualmente en Latinoamrica son: hierro
dextrano de alto peso molecular, hierro dextrano de bajo peso molecular, gluconato de hierro y
hierro sacarato. Se diferencian por su formulacin, la dosis mxima que puede ser suministrada
en bolo y las reacciones adversas que presentar con su administracin.
La dosificacin de hierro endovenoso es variable y dependiente de la gravedad de la anemia y
del dficit frrico.
Las Guas NKF-K/DOQI recomiendan prudencia y vigilancia estrecha ante la administracin de
hierro dextrano debido al riesgo de desencadenar reacciones anafilcticas graves. Por su parte, en Europa, donde se utiliza predominantemente hierro sacarato, se recomienda usar dosis
pequeas y reiteradas de Fe en perfusin endovenosa lenta, siguiendo cuidadosamente siempre las instrucciones del fabricante.21
La prescripcin de dosis elevadas de Fe sacarato en bolo endovenoso suele asociarse a efectos
secundarios, calor, mareos, nuseas e incluso hipotensin severa, por lo que la dosis mxima recomendada es de 500 mg en infusin lenta.22 Trabajos recientes han mostrado que el Fe dextrano de bajo peso molecular puede ser administrado en bolo en dosis superior a 1,000 mg, sin
evidencia de efectos adversos de importancia.23 No obstante, no recomendamos la prescripcin
de dosis elevadas de cualquier Fe endovenoso en breves periodos de tiempo, necesitndose
ms estudios, ya que no existe certeza acerca de su toxicidad a corto y largo plazo.
RPCA 2.5: FRECUENCIA DE EXMENES DE LABORATORIO
2.5.1
En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben AEE,

con ferritina = 100 g/L e IST > 20%, se debe realizar control de ferrocintica
cada 6 meses.
2.5.2
En pacientes que reciben AEE en fase de correccin, mientras no se obtiene la

Hb deseada, la ferrocintica debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierro
endovenoso, pero el control deber ser ms frecuente si no lo reciben.
2.5.3
Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina srica podrn

medirse cada 3-6 meses.
(Evidencia C)
11
La periodicidad del control de la ferrocintica depender del contexto clnico de cada paciente,
de su estabilidad, as como de la administracin concomitante de AEE.
Por ello se consideran, esquemticamente, tres situaciones diferentes:
a) El paciente portador de ERC en cualquier etapa de su enfermedad, que no necesita AEE ni
ha evidenciado signos de carencia frrica, se controla dos veces por ao.
b) El paciente con ERC tratado con AEE y en la fase de correccin de la anemia, deber someterse a control de la ferrocintica cada 4 a 12 semanas.
c) El paciente tratado con AEE en la etapa de mantenimiento y con estabilidad de sus cifras de
Hb dentro del rango deseado, pueden someterse a control frrico menos frecuentemente.
Estas recomendaciones no estn dirigidas a pacientes que presenten patologas asociadas o
eventos intercurrentes (enfermedades inflamatorias, ciruga del acceso vascular u otras, hemorragia, etc.) que justifiquen una evaluacin clnica y paraclnica especfica e individualizada.
En la prctica cotidiana e independientemente de estas recomendaciones de prctica clnica,
la frecuencia del estudio de los parmetros frricos debe adecuarse a la evolucin de los valores de Hb del paciente. Como ejemplo, el descenso brusco de la Hb en un paciente previamente estable, tratado con AEE o no, sugiere como primera causa, un sangrado reciente y dficit
frrico asociado al mismo. Una cuidadosa anamnesis y el estudio oportuno de la ferrocintica
permiten a menudo confirmar el diagnstico e instaurar el tratamiento apropiado a cada situacin. Por otra parte, aquellos pacientes con ferritina elevada y/o enfermedad heptica, requerirn una vigilancia ms frecuente.
Las determinaciones de ferritina y del IST deberan ser realizadas luego de una a dos semanas
despus de la ltima dosis recibida de hierro endovenoso.21
RPCA 2.6: REACCIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD
El IST no debe ser superior a 50% y la ferritina srica no debera ser mayor de 800 g/L, con el
fin de evitar el riesgo de toxicidad por Fe.
(Evidencia C)
Hierro va oral. El uso de Fe va oral habitualmente no condiciona sobrecarga tisular de Fe,
ya que existen mecanismos fisiolgicos que limitan la absorcin de este elemento cuando su
12
depsito celular es suficiente. Los efectos adversos ms frecuentes vinculados al uso de Fe

por esta va incluyen: constipacin, pirosis, diarrea, nusea y dolor abdominal.24
Hierro endovenoso. Las reacciones adversas asociadas a la administracin de Fe por va
intravenosa pueden ser tempranas o tardas as como leves o graves. Las reacciones agudas leves incluyen: exantema cutneo, hipotensin, nusea, vmito, calambres, dolor torcico, mientras que las reacciones agudas graves pueden ser: choque anafilctico, sncope,
disnea, cianosis y paro respiratorio. Se han descrito tambin reacciones tardas tales como
cefalea, mialgias, artralgias y fiebre.
El Fe dextrano de alto peso molecular es el que ha presentado mayor frecuencia de reacciones
anafilcticas. En la primera administracin de cualquier tipo de Fe dextrano se recomienda realizar una prueba de sensibilidad con 25 mg del medicamento administrados lentamente, as
como disponer de equipo y entrenamiento necesario para tratar eventuales complicaciones
graves. No obstante, esta dosis de prueba no asegura que dosis posteriores no puedan desencadenar reacciones severas.14,25
Se ha descrito que puede presentarse toxicidad por hierro con niveles de ferritina superiores a
800 g/L, sto asociado a depsitos tisulares y dao celular, aunque un estudio clnico observacional en el que se evalu a ms de 50,000 pacientes en hemodilisis, mostr que la mayor
mortalidad observada cuando la ferritina es superior a ese valor, estara asociada a la coexistencia de un sndrome de inflamacin-malnutricin.26
La ferroterapia endovenosa ha sido vinculada con la generacin de hierro libre, incremento del
stress oxidativo e inflamacin. Existen estudios que muestran aumento en el riesgo para infecciones, aunque esos resultados no han sido confirmados. 27 A pesar de la falta de confirmacin
definitiva, se sugiere no indicar hierro endovenoso en pacientes con infecciones en curso, especialmente si son portadores de hepatopata crnica.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kessler M, Salignac S, Aimone-Gastin I. How do we optimally

evaluate iron stores in dialyzed patients treated with erythropoiesis stimulating agent? Nephrol Ther 2006; (Suppl 4): 26165.
Fishbane S, Kowalski EA, Imbriano LJ, Maesaka JK. The evaluation of iron status in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2654-57.
Kalantar-Zadeh K, Hoffken B, Wunsch H, Fink H, Kleiner M,
Luft FC. Diagnosis of iron deficiency anemia in renal failure
patients during the post-erythropoietin era. Am J Kidney Dis
1995; 26: 292-99.
Milman N, Christensen T, Pedersen N S, Visfeldt J. Serum ferritin and bone marrow iron in non-dialysis, peritoneal dialysis
and hemodialysis patients with chronic renal failure. Acta
Med Scand 1980; 207: 201-205.
Wish JB. Assessing iron status: beyond serum ferritin and transferrin saturation. Clin J Am Soc Nephrol 2006; (Suppl1): 4-8.
Allegra V, Mengozzi G, Vasile A. Iron deficiency in maintenance hemodialysis patients: Assessment of diagnosis criteria
and of three different iron treatments. Nephron 1991; 57:
175-182.
Jacobs C. Iron metabolism pre and post the erythropoietin era.
Nephrol Ther 2006; 2 (Suppl 5): 313-20.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Gantz T. Molecular control of iron transport. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 394-400.
Macdougall IC. Poor response to erythropoietin: practical guidelines on investigation and management. Nephrol Dial
Transplant 1995; 10: 607-14.
Hrl WH. How to diagnose and correct iron deficiency during
rHuEPO therapy: a consensus report. Nephrol Dial Transplant
1996; 11: 246-50.
Macdougall IC, Hrl WH, Jacobs C, Valderrbano F, Parrondo
I, Thompson K, Cremers S. European Best Practice Guidelines 6-8. Assessing and optimizing iron stores. Nephrol Dial
Fishbane S, Pollack S, Feldman HI, Joffe M. iron indices in
chronic kidney disease in the national health and nutritional
examination survey 1988-2004. Clin J Am Soc Nephrol
2009; 4: 57-61.
Ali M, Rigolosi R, Fayemi AO, Braun EV, Frascino J, Singer R.
Failure of serum ferritin to predict bone-marrow iron content
after intravenous iron-dextran therapy. The Lancet 1982; 20:
652-55.
K/DOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney diseases. Am J
Kidney Dis 2006; 47 (Suppl 3): 1-146.
13

15. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic
kidney disease: Update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (Suppl 1): 182-238.
16. Robinson BM, Poler MK, Sen A, Akiba T, Cruz JM, Locatelli F,
Saito A, Port FK. Parenteral (IV) iron dosing to hemodialysis
patients with ferritin levels > 500 ng/mL: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. (DOPPS). XLV CONGRESO
ERA-EDTA; MP374. 2008.
1 7 . Coyne DW, Kapoian T, Suki W, Singh AK, Moran JE, Dahl
NV, Rizkala AR. DRIVE Study Group. Ferric gluconate is
highly efficacious in anemic hemodialysis patients with
high serum ferritin and low transferrin saturation: results of
the Dialysis Patients. Response to IV Iron with Elevated
Ferritin (DRIVE) Study. J Am Soc Nephrol 2007; 18:
975 -84.
18. Afzali B, Goldsmith DJA. Long-term risks of increased use of
intravenous iron. The Lancet 2007; 370: 482.
19. Fishbane S. Iron management in nondialysis-dependent CKD.
Am J Kidney Dis 2007; 49: 736-743.
20. Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Shpilberg O,
Gafter U. Intravenous versus oral iron supplementation for the
treatment of anemia in CKD: systematic review and metaanalysis. Am J Kidney Dis 2008; 52: 897-906.
14
21. Canaud B. Recommendations of iron management in chronic

kidney patients. Nephrol Ther 2006, (Supp 5): 356-62.
22. Blaustein DA, Schwenk MH, Chattopadhyay J, Avram MMM.
Recent experience with high-dose intravenous iron administration. Kidney Int 2006; 70: S26-S29.
23. Auerbach M, Al Talib K. Low-molecular weight iron dextran
and iron sucrose have similar comparative safety profiles in
chronic kidney disease. Kidney Int 2008; 73: 528-30.
24. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control.
A guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/NHD/01.3). www.who.int/
nutrition/publications/emergencies/en/index.html
25. Walters BA, Van Wyck DB. Benchmarking iron dextran sensitivity:
reactions requiring resuscitative medication in incident and prevalent patients. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1438-42.
26. Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, McAllister CJ, Michael B, Warnock DG.
Time-dependent associations between iron and
mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005;
16: 3070-80.
27. Feldman HI, Joffe M, Robinson B, Knauss J, Cizman B, Guo
W, Franklin-Becker E, Faich G. Administration of parenteral
iron and mortality among hemodialysis Patients. J Am Soc
Nephrol 2004; 15: 1623-32.
GUAS DE ANEMIA
RPCA 3.
NIVELES DESEADOS DE HEMOGLOBINA
3.1 EL VALOR DE HB EN PACIENTES CON ERC EN ESTADIOS 3 A 5 DE LA CLASIFICACIN NKF-DOQI NO DEBE SER INFERIOR A 10 G/DL.
(Evidencia B)
3.2
LA COMISIN DE ANEMIA DE LA SLANH CONSIDERA QUE EL RANGO ADECUADO

DE HB PARA PACIENTES CON ERC EN TRATAMIENTO CON AEE SE ENCUENTRA
ENTRE 10.5 Y 12 G/DL, CUALQUIERA SEA LA ETAPA DE LA ERC.
(Evidencia C)
3.3 EN PACIENTES CON ERC QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON AEE, EL NIVEL DE
LA HB NO DEBE SER SUPERIOR A 13 G/DL, INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETAPA EVOLUTIVA DE LA ENFERMEDAD.
(Evidencia A)
El nivel objetivo de la Hb en pacientes con ERC que necesitan AEE debe ser establecido tomando en cuenta los beneficios del tratamiento, mejor calidad de vida y reduccin de la necesidad de transfusiones de sangre, as como los posibles efectos adversos, tales como
hipertensin arterial, aumento del riesgo de trombosis del acceso vascular y aumento del riesgo
en la mortalidad.
La ltima actualizacin de las guas NKF-KDOQI ha propuesto que la concentracin de Hb en
pacientes con ERC en cualquiera de sus etapas no sea inferior a 11g/dL. Esto es debido a que
valores ms bajos de Hb se asocian con complicaciones cardiovasculares, especialmente la hipertrofia de ventrculo izquierdo, deterioro en calidad de vida y un mayor riesgo de hospitalizaciones y en la mortalidad.1-6 Sin embargo, en el ao 2007, la Food and Drug Administration de
los Estados Unidos de Amrica recomend que el rango de Hb debera estar entre 10 y 12 g/dL.
Por otra parte las recientes guas britnicas de la United Kingdom Renal Association sugieren
que el nivel de Hb no debera ser inferior a 10.5 g/dL.7,8
Un metanlisis de los estudios disponibles hasta el ao 2006 demostr que la pretensin de alcanzar una concentracin de Hb superior a 13 g/dL en pacientes recibiendo dilisis no se asocia
con una mejor sobrevida.9 Otras investigaciones han evidenciado que pacientes con Hb > 13 g/dl
no presentaron una reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda ni de la tasa de hospitalizacin
ni mejor sobrevida cuando se compararon con la poblacin que tenan una Hb < 13 g/dL.10,11
Nefrologa Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 15-17
15
Hasta ahora no existen evidencias definitivas en relacin con la asociacin entre la correccin
de la anemia y el grado de progresin de la ERC. Algunos estudios han demostrado que el deterioro de la funcin renal es ms lento cuando se logra la correccin total de la anemia, pero
otros muestran una deficiente evolucin o ningn efecto de la correccin de la anemia sobre la
prdida de funcin renal.12-14 Por lo tanto, la progresin de la ERC no debe ser un factor limitante para el tratamiento ni determinante absoluto del valor de Hb deseado.
La definicin de un estrecho rango de Hb como objetivo de tratamiento (entre 11 y 12 g/dL) se
basa en estudios recientemente publicados.14,15 En pacientes con ERC en estadios 3-4 de la
clasificacin NKF-DOQI, no se observ beneficio en relacin con la sobrevida de los grupos
cuya anemia fue completamente corregida. El estudio Cardiovascular Risk Reduction by Early
Anaemia Treatment With Epoetin CREATE15 no fue capaz de demostrar reduccin de la mortalidad de pacientes con ERC pertenecientes al grupo en el cual el objetivo de la Hb era ms elevado (13 vs. 15 g/dL); y el estudio Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta
CHOIR debi ser suspendido precozmente por presentar una tendencia a mayor mortalidad en
el grupo con hemoglobina ms alta (13.5 vs. 11.5 g/dL).14
Una reciente revisin del estudio CHOIR sugiere que el nivel de Hb no sera responsable de los
efectos deletreos encontrados al pretender su normalizacin, sino lo sera la elevada dosis de
AEE necesaria para alcanzar el objetivo del estudio. 16 Este anlisis muestra que aquellos pacientes que deban alcanzar niveles ms altos de hemoglobina, utilizaban mayores dosis de
AEE, as mismo, dentro del grupo que deba alcanzar el objetivo menos elevado, los que necesitaron mayores dosis tambin presentaron ms complicaciones, sugiriendo que las complicaciones estaran ms asociadas a las dosis muy elevadas de AEE que al nivel alcanzado de
hemoglobina.
Un grupo especial de pacientes est constituido por aqullos que presentan anemia falciforme
asociada a la ERC, en quienes el valor mnimo a alcanzar con el tratamiento debe ser una concentracin de Hb de 9 g/dL.17
Las recomendaciones aqu propuestas y adoptadas por la Comisin de Anemia de la SLANH,
han sido definidas por consenso, con base en los importantes estudios existentes, que muestran resultados an no definitivos y frecuentemente contradictorios, as como con base en la realidad epidemiolgica y socio-econmica latinoamericana, cuyas graves deficiencias
asistenciales primarias no pueden ser obviadas.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
16
KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007 : 50:
471530.
Valderrbano F. Quality of life benefits of early anaemia
treatment. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 23-28.
Foley RN, Parfrey PS, Morgan J, Barr PE, Campbell P, Cartier
P, Coyle D, Fine A, Handa P, Kingma I, Lau CY, Levin A, Mendelssohn D, Muirhead N, Murphy B, Plante RK, Posen G, Wells
GA. Effect of hemoglobin levels in hemodialysis patients with
asymptomatic cardiomyopathy. Kidney Int 2000; 58: 1325-1335.
Locatelli F, Conte F, Marcelli D. The impact of haematocrit levels and erythropoietin treatment on overall and cardiovascular
5.
6.
mortality and morbiditythe experience of the Lombardy dialysis registry. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1642-1644.
Locatelli F, Pisoni R.L, Combe C, Bommer J, Andreucci VE,
Piera L, Greenwood R, Feldman HI, Port FK, Held PJ. Anaemia in five European countries and associated morbidity and
mortality among haemodialysis patients: results from the
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004;19:121-132.
Roberts TL, Foley RN, Weinhandl ED, Gilbertson DT, Collins
AJ. Anaemia and mortality in haemodialysis patients: interaction of propensity score for predicted anaemia and actual
haemoglobin levels. Nephrol Dial Transplant 2006;
21:1652-1662.
RPCA 3. Niveles Deseados de Hemoglobina.

7.
U.S. Food and Drug Administration. FDAs Cardiovascular and

Renal Drugs Advisory Committee and its Drug Safety and Risk
Management Advisory Committee.: http://www.fda.gov/cder/
drug/InfoSheets/HCP/RHE_HCP.htm
8. U.K. Renal Association. Clinical Practice Guidelines. Module
2: Complications; in www.renal.org/guidelines, 2007; pp 8.
9. Stripoli GFM, Craig JC, Manno C, Schena FP. Hemoglobin
targets for the anemia of chronic kidney disease: A metaanalysis of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;
15: 3154-3165.
10. Levin A, Djurdjey O, Thompson C, Barrett B, Ethier J, Carlisle
E, Barre P, Magner P, Muirhead N, Tobe S, Tam P, Wadgymar
JA, Kappel J, Holland D, Pichette V, Shoker A, Soltys G, Verrelli M, Singer J. Canadian randomized trial of hemoglobin maintenance to prevent or delay left ventricular mass growth in
patients with CKD. Am J Kidney Dis 2005; 46: 799-811.
11. Parfrey PS, Foley RN, Wittreich BH, Sullivan DJ, Zagari MJ,
Frei D. Doubleblind comparison of full and partial anemia correction in incident hemodialysis patients without symptomatic
heart disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2180-2189.
12. Gouva C, Nilolopoulos P, Loannidis JP, Siamopoulos KC:
Treating anemia early in renal failure patients slows the decli-
13.
14.
15.
16.
17.
ne of renal function: A randomized controlled trial. Kidney Int

2004; 66: 753-760.
Rossert J, Levin A, Roger SD, Horl LWH, Fouqueray B, Gassamnn-Mayer C, Frei D, Mcclellan WM. Effect of early correction of anemia on the progression of CKD. Am J Kidney Dis
2006; 47: 738-750.
Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson
M, Reddan D. Choir Investigators. Correction of anemia with
epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;
355: 2085-2098.
Dreke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC,
Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A; CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin levels in patients with chronic kidney disease and anemia.
N Engl J Med. 2006; 355: 20712084.
Szczech AL, Barnhart H, Inrig J, Reedan D, Saap S, Califf R,
Patel UD, Singh AK. Secondary analisys of de CHOIR trial
epoetin-alfa dose and achieved hemoglobin outcomes. Kidney Int 2008; 74: 791-798.
Van Ypersele de SC. Should anaemia in subtypes of CRF patients be managed differently? Nephrol Dial Transplant
1999;14 (Suppl) 2: 37-45.
RPCA 3. Niveles Deseados de Hemoglobina.
17
GUAS DE ANEMIA
RPCA 4.
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEE)
4.1 EL TRATAMIENTO CON AEE DEBE INDICARSE EN AQUELLOS PACIENTES PORTADORES DE ERC CUYA CONCENTRACIN DE HB SE MANTIENE INFERIOR A
10 G/DL EN FORMA PERSISTENTE, LUEGO DE HABER INVESTIGADO UNA POSIBLE DEFICIENCIA DE HIERRO Y DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE ANEMIA.
(Evidencia B)
4.2 LOS AEE PUEDEN SER INDICADOS EN PACIENTES HIPERTENSOS, PERO LA
PRESIN ARTERIAL DEBE ESTAR SUFICIENTEMENTE CONTROLADA PARA COMENZAR SU ADMINISTRACIN.
4.3 LA DOSIS INICIAL DEPENDER DE LA GRAVEDAD DE LA ANEMIA, DEL NMERO
DE TRANSFUSIONES RECIBIDAS RECIENTEMENTE, DE LA VELOCIDAD PLANEADA PARA ALCANZAR EL OBJETIVO, AS COMO DEL TIPO DE AEE UTILIZADO
Y DE LA VA DE ADMINISTRACIN. LA DOSIS DE MANTENIMIENTO, UNA VEZ ALCANZADO EL NIVEL DE HB DESEADO, DEBE AJUSTARSE SEGN LA EVOLUCIN CLNICA Y PARACLNICA.
4.4 VAS DE ADMINISTRACIN. LOS AEE PUEDEN ADMINISTRARSE POR VA SUBCUTNEA O ENDOVENOSA. LA VA SUBCUTNEA ES LA RECOMENDADA EN
LOS PACIENTES EN DILISIS PERITONEAL Y EN ESTADIO 3 Y 4 DE LA ERC DE
ACUERDO CON LA CLASIFICACINN NKF-DOQI, DADO QUE PERMITE SU AUTOADMINISTRACIN.
(Evidencia C)
Se debe indicar tratamiento con AEE en pacientes con ERC cuando se presentan signos de
anemia clnica y/o la concentracin de Hb se mantiene inferior a 10 g/dL en varias determinaciones, luego de haber descartado otras causas de anemia (ver RPCA 1.2). El descenso de la
hemoglobina por debajo de 10 g/dL en portadores de ERC se asocia con deterioro de la calidad de vida, mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte, por lo cual, el uso de AEE
en esa circunstancia tiene por objetivo mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de esta
poblacin.1-2 No obstante, el uso de AEE requiere estrecho control, ya que pueden agravar la hipertensin arterial, favorecer la trombosis del acceso vascular, o inducir un ingreso ms tempra18
Nefrologa
Latinoamericana.
Vol. en13el No.
2; Maryo-Agosto,
2009:
18-20
Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH
para el tratamiento
de la anemia
paciente
con enfermedad
renalp.crnica.
RPCA 4. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE).
no a dilisis, cuando se superan los niveles de hemoglobina considerados seguros (ver RPCA
3).3-5
Esta pauta se aplica por igual a pacientes en tratamiento sustitutivo en dilisis y con trasplante
renal, as como aquellos con ERC en estadio 3-4 de la clasificacinn NKF-KDOQI. Estudios observacionales mostraron que los pacientes en quienes la anemia fue tratada durante el ao previo al ingreso a tratamiento sustitutivo de la funcin renal, presentaron menor morbilidad
cardiovascular, mejor calidad de vida, disminucin del requerimiento de transfusiones y por lo
tanto del riesgo de hiperinmunizacin HLA, disminucin de las hospitalizaciones y mejor sobrevida durante el periodo en dilisis.6
Actualmente existen diversos tipos de AEE, que adems de la eritropoyetina alfa y la eritropoyetina beta, incluyen la Darbepoetina alfa y el Activador Contnuo del Receptor de la Eritropoyetina (CERA). Todas estas molculas, de diversa estructura y composicin, han demostrado
similar eficacia y por el momento, seguridad. Las dos ltimas presentan como ventaja, una vida
media ms prolongada con respecto a las eritropoyetinas alfa y beta, lo que permite administrar las dosis de una a dos veces al mes.7-10 Esta caracterstica hace que estas preparaciones
resulten particularmente tiles para los pacientes en dilisis peritoneal o aqullos que no necesitan dilisis, ya que pueden recibir la medicacin, con certeza y seguridad, cuando asisten al
control mensual con su equipo tratante.
Los AEE pueden administrarse por va subcutnea o endovenosa. La va subcutnea es la ms
adecuada para pacientes en dilisis peritoneal y para quienes no necesitan tratamiento sustitutivo
de la funcin renal. La va subcutnea tambin es la va recomendada para pacientes en hemodilisis que reciben eritropoyetina, cuando sta es bien tolerada, ya que permite alcanzar y mantener
valores similares de hemoglobina con menor dosis del medicamento en comparacin con las dosis empleadas por va endovenosa.11 Se sugiere, al administrarla por va subcutnea, rotar los sitios de puncin, usando regin deltoidea, cara ntero-lateral de muslos y abdomen.
Si bien la eritropoyetina alfa por administrada por va subcutnea ha sido asociada con la produccin de anticuerpos anti-eritropoyetina, este problema se describi en forma transitoria y estara aparentemente resuelto. No obstante es recomendable considerar la relacin riesgo/
beneficio cuando se decide prescribir este tipo de eritropoyetina por va subcutnea.
La va intraperitoneal no se recomienda, ya que exigira abdomen seco para que resulte eficaz,
y por tanto, manipulacin extra del catter peritoneal.
La dosis a utilizar depender del valor inicial de la hemoglobina, del tipo de AEE usado y de la
va de administracin.
Se sugiere comenzar el uso de los AEE disponibles de acuerdo con el siguiente esquema:
Medicamento
Dosis inicial
Eritropoyetina
Darbepoetina
C.E.R.A.
50 100 UI/kg/semana, en 2 o 3 dosis semanales

0.45 g/kg/semana, o 0.75 g/kg cada 1 o 2 semanas
0.6 g/kg cada 2 semanas
19
La dosis posterior se ajustar de acuerdo con la evolucin clnico-paraclnica.

Durante la fase de correccin, la dosis debe adecuarse con el fin de aumentar la Hb entre 1
y 2 g/dL por mes, de modo que sta debe ser controlada cada dos semanas.
Si el aumento de la Hb es menor de 1 g/dL al mes, se debe incrementar en 25% la dosis del
AEE usado.
Si el aumento de Hb es superior a 2 g/dL por mes, habr que disminuir la dosis del AEE entre 25 a 50% o suspenderlo transitoriamente.12
En la etapa de mantenimiento, una vez alcanzado el nivel de Hb deseado, la dosis debe
ajustarse segn la evolucin clnica y paraclnica: si en esa etapa la Hb aumenta o desciende
ms de 1 g/dL, se justifica disminuir o aumentar la dosis del AEE en 25%, o disminuir la frecuencia de administracin.2,12
Si ocurren enfermedades intercurrentes se debe aumentar la frecuencia de los controles de
Hb y ajustar oportunamente las dosis del AEE acorde a la situacin.
El control del tratamiento y dosificacin del AEE se realiza con base en la concentracin de Hb.
La periodicidad del estudio depender de la etapa de la ERC, de la fase de correccin o mantenimiento de la anemia y del tipo de AEE usado: desde bisemanal o trisemanal en la etapa de
correccin con eritropoyetina en hemodilisis, hasta mensual o bimensual en pacientes estables tratados con CERA o Darbepoetina alfa.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
20
Moist LM, Foley RN, Barret BJ, Madore F, White CT, Klarenbach SW, Culleton BF, Tonelli M, Manns BJ. Clinical Practice
Guidelines for evidence-based use of erythropoietic-stimulating agents. Kidney Int 2008; 74 (Suppl 110): S12-S18.
National Kidney Foundation. KDOQI: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in
chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006; 47 (Suppl 3):
S1-S146.
Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre
PE. The Impact of Anemia on Cardiomyopathy, Morbidity and
Mortality in End-Stage Renal Disease. Am J Kidney Dis 1996;
28 (1): 53-61.
Dreke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, ,
Burger HU, Scherhag A; CREATE Investigators. Normalization
of hemoglobin levels in patients with chronic kidney disease
and anemia. N Engl J Med. 2006; 355: 2071-84.
Groupe de travail de lAgence Franaise de Scurit Sanitaire
et des Produits de Sant. Traitement de lanmie au cours de
linsuffisance rnale chronique de ladulte : recommandations.
Nephrol Ther 2005 ; 1 (Suppl 1) : S1-48.
Levin A. Hemoglobin at time of referal prior to dialysis predicts survival: an association of Hb with long term outcomes.
Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (2): 370-377.
Macdougall IC, Eckardt K-U. Novel strategies for stimulating
erythropoiesis and potencial new treatments for anaemia. Lancet. 2006; 368: 947-953.
8.
Locatelli F, Canaud B, Giacardy F, Martin-Malo A, Baker N,

Wilson J. Treatment of anaemia in dialysis patients with unit
dosing of darbepoetin alfa at a reduced dose frequency relative to recombinant human erythropoietin. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 362-369.
9. Macdougall IC, Walker R, Provenzano R, de Alvaro F, Locay HR, Nader PC, Locatelli F, Dougherty FC, Beyer U;
ARCTOS Study Investigators. CERA Corrects anemia in patients with chronic kidney disease not on dialysis: Results
of a randomized clinical trial. Clin J Am Soc Nephrol
2008;3: 337-347.
10. Levin NW, Fishbane S, Caedo FV, Zeig S, Nassar GM, Moran
JE, Villa G, Beyer U, Oguey D; MAXIMA study investigators.
Intravenous methoxy polyethylene glycol-epoetin beta for
haemoglobin control in patients with chronic kidney disease
who are on dialysis: a randomized non-inferiority trial. Lancet
2007; 20; 370: 1414-1421.
1 1 . Vercaigne LM, Collins DM, Penner SB, Conversion from
subcutaneous to intravenous erythropoietin in a hemodialysis population. J Clin Pharmacol. 2005; 45 (8):
895-900.
12. Locatelli F, Aljama P, Barany P, Carrera F, Eckardt KU, Hrl
WH, Macdougall IC. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial. Trasplant 2004; 19 (Suppl
2) 1-47.
GUAS DE ANEMIA
RPCA 5.
RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO
CON AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEF).
5.1
SE DEFINE COMO RESISTENCIA O RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO CON AEE CUANDO UN PACIENTE NO ALCANZA, O NO MANTIENE, LA HEMOGLOBINA DESEADA CON 300 UI/KG/SEM DE ERITROPOYETINA ALFA O BETA
POR VA SUBCUTNEA (O 450 UI/KG POR VA ENDOVENOSA), O MS DE 1.5 UG/
KG/SEMANA DE DARBEPOETINA ALFA.
(Evidencia B)
5.2
LA CAUSA MS FRECUENTE DE RESPUESTA INADECUADA A LOS AEE ES LA

DEFICIENCIA DE HIERRO, YA SEA ABSOLUTA O FUNCIONAL.
5.3
CUANDO UN PACIENTE SIN DEFICIENCIA DE HIERRO MANIFIESTA INADECUADA

RESPUESTA AL AEE QUE RECIBE, DEBE CONTROLARSE EL REAL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO, ESPECIALMENTE EN QUIENES SE AUTO-ADMINISTRAN LA MEDICACIN.
5.4
DESCARTADAS LAS ANTERIORES, DEBEN INVESTIGARSE LAS OTRAS CAUSAS DE RESISTENCIA A LOS AEE Y TRATARLAS CUANDO SEA POSIBLE:
Prdida aguda o crnica de sangre
Infeccin y/o inflamacin aguda o crnica, entre ellos:
Infeccin del acceso vascular
Lupus eritematoso sistmico
Tuberculosis, infeccin por VIH
Intervencin quirrgica
Rechazo crnico del transplante
Dilisis inadecuada
Dficit de vitamina B12 y/o folatos
Hiperparatiroidismo secundario
Intoxicacin por aluminio
Hemoglobinopatas
Mielofibrosis
Neoplasia o tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia
Mieloma mltiple
Nefrologa
Latinoamericana.
Vol. 13
2; Mayo-Agosto,
2009: p.
Recomendaciones
de prctica clnica
de No.
la SLANH
para el tratamiento
de 21-24
la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica.
RPCA 5. Respuesta inadecuada al tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF).
21
Malnutricin - Hipoalbuminemia
Hemlisis
Frmacos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, inmunosupresores, antiretrovirales, etc.
Anticuerpos anti-eritropoyetina y la aplasia pura de serie roja o eritroblastopenia.
(Evidencia B)
Se considera respuesta inadecuada a los AEE cuando, durante su uso, el nivel de Hb alcanzado es inapropiadamente bajo en relacin a la dosis administrada del AEE, necesitndose un
significativo aumento de la misma para mantener el valor de Hb. Resistencia e hipo respuesta
son trminos similares que pueden equipararse con respuesta inadecuada.1,2
La definicin es arbitraria, pero est basada en que 90% de los pacientes sin dficit de hierro
son capaces de responder suficientemente a dosis de eritropoyetina subcutnea inferiores a
300 UI/Kg por semana. En caso de usar eritropoyetina endovenosa, la dosis que define resistencia al tratamiento debe ser mayor.3 Estas dosis, consideradas como umbral para definir resistencia, son aproximadamente, 2.5 veces superiores a la dosis promedio usada en las
poblaciones estudiadas.4
An no se ha identificado la dosis que defina la resistencia al Activador Continuo del Receptor
de la Eritropoyetina (CERA).
La causa ms frecuente de resistencia a los AEE es el dficit de hierro, ya sea absoluto o funcional, pero otros dos factores son asimismo imprescindibles para asegurar una respuesta
adecuada:
Cumplimiento del tratamiento indicado, particularmente cuando la medicacin es administrada por el propio paciente o un cuidador en domicilio (pacientes en dilisis peritoneal o en
etapa 3-4 de la ERC de la clasificacin NKD-DOQI), as como cuando el acceso a la medicacin depende de los recursos propios del paciente.
En los pacientes en dilisis, debe asegurarse la adecuada dosis de tratamiento, definida por
Kt/V > 1.2 por sesin y tres sesiones por semana en hemodilisis o Kt/V > 1.7 en dilisis peritoneal.
En el paciente en hemodilisis, tambin deben considerarse la calidad del agua y del concentrado para hemodilisis, el cumplimiento habitual del tiempo dedicado a la dilisis, el
buen manejo del acceso vascular, y otras medidas de ahorro de sangre en relacin al procedimiento.5
Un estudio en el que se incluyeron ms de 130,000 pacientes de los Estados Unidos de Amrica y con servicio mdico provisto por Medicare, incidentes en hemodilisis crnica y que reciban AEE regularmente, se mostr que casi 15% de ellos no alcanzaron el nivel deseado de Hb
22
(= 11 g/dL) despus de 4 a 9 meses de tratamiento, pese al aumento de dosis de eritropoyetina a niveles superiores a las 25.000 UI/semana. Comparando a aquellos pacientes que no lograron esta meta de Hb = 11 g/dL con aqullos que s la alcanzaron, los primeros presentaban
mayor frecuencia de hospitalizacin, fundamentalmente por infecciones, y mayor nmero de intervenciones vinculadas al acceso vascular. De acuerdo a este estudio, ms de 75% de los pacientes con respuesta inadecuada a eritropoyetina tenan una causa evidenciable que explicaba
dicha situacin. Importa mucho detectar estas causas de respuesta inadecuada a los AEE, ya
que muchas veces, son factibles de ser tratadas y revertidas.6-8
La aplasia de clulas rojas (o eritroblastopenia) mediada por anticuerpos es una complicacin
poco frecuente. Debe ser sospechada en pacientes tratados con AEE durante ms de 4 semanas en quienes se observa una rpida declinacin de la Hb, de 0,5 -1 g/dL por semana, y/o requieren transfusiones de 1-2 unidades de glbulos rojos semanales, presentando recuento
normal de plaquetas y de glbulos blancos, y habindose descartado hemorragia, infeccin u
otras causas ms frecuentes de agravacin aguda de la anemia. El diagnstico es sugerido
por un recuento reticulocitario < 10,000/mm3, pero debe ser confirmado por el mielograma. El
aspirado de mdula sea mostrar hipoplasia eritroide (menos de 5% de eritroblastos) con celularidad normal y bloqueo de la maduracin de los precursores de clulas rojas.
La eritroblastopenia puede obedecer a mltiples causas, pero cuando se presenta en pacientes con ERC tratados con AEE, siempre ha sido causada por la presencia de anticuerpos antieritropoyetina, detectables en el suero del paciente. La gran mayora de los casos descritos se
ha vinculado al uso de una determinada formulacin de eritropoyetina alfa, usada por va subcutnea. No obstante, se han comunicado algunos casos de eritroblastopenia en pacientes tratados con otros tipos de AEE, casi siempre por va subcutnea.
Se diagnostica ante la presencia de anemia severa no regenerativa, con aplasia pura de la serie roja y deteccin de anticuerpos anti-eritropoyetina en el suero del paciente.9
Si se confirma la aplasia pura de la serie roja y la presencia de anticuerpos anti-eritropoyetina,
debe suspenderse la administracin de AEE e indicar transfusiones segn la necesidad individual. Se han utilizado inmunosupresores, particularmente la ciclosporina, con xito. Algunos informes revelan que, una vez desaparecido los anticuerpos anti-eritropoyetina, es posible
reinstalar el tratamiento con AEE, aunque se sugiere usar un preparado diferente al que indujo
la aplasia previamente, as como administrarlo por va endovenosa.10
Otras medidas teraputicas, adems del aporte de hierro, la dilisis adecuada y la buena nutricin, pueden colaborar con los AEE en el tratamiento de la anemia de la ERC, consideradas
terapias coadyuvantes:
La vitamina B12 y el cido flico deben ser utilizados rutinariamente en los pacientes portadores de ERC, particularmente cuando requieren dilisis.11
El tratamiento con vitamina C es capaz de mejorar la respuesta a los AEE en pacientes con
depsitos frricos repletos, al facilitar la liberacin del hierro tisular y su disponibilidad para
la eritropoyesis. No obstante, el uso de vitamina C endovenosa en altas dosis exige control
frecuente, por el riesgo de inducir oxalosis.12
23
Los andrgenos fueron utilizados como medicamento nico para el tratamiento de la anemia
antes de disponer de eritropoyetina recombinante. Disminuyen los sntomas producidos por
la anemia y mejoran el estado nutricional, y usados concomitantemente con eritropoyetina,
son capaces de potenciar su efecto. La preparacin recomendada es el decanoato de nandrolona, 100 mg por semana, que debe administrarse por va intramuscular profunda. Su uso
prolongado puede asociarse a efectos secundarios, como hirsutismo, priapismo, aumento
de peso, cambios en la voz, neoplasia del hgado y de prstata. Por su va de administracin,
intramuscular, y sus efectos secundarios, su uso ha quedado muy limitado o prcticamente
en desuso en la actualidad.13,14
La L-Carnitina ha mostrado tener efectos beneficiosos en pacientes con mal estado nutricional, mejorando la capacidad fagoctica de los leucocitos y aumentando la capacidad funcional ante el ejercicio. Asimismo, se ha sugerido que pudieran disminuir las dosis requeridas
de los AEE para mantener un cierto nivel de anemia; sin embargo no existen suficientes evidencias para recomendar su administracin con ese objetivo.15,16
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
24
Valderrbano F. Recombinant erythropoietin: 10 years of clinical experience. Nephrol Dial Transplant 1997; 12 (Suppl 1):
52-59.
Lombardo M. Eritropoyetina en la anemia. Nefrologa Argentina 2007; 5 (Suppl.3): 7-9.
Kleiner MJ, Van Wick DB, Kaupke CJ, Kirlin LF. The role of
iron and other factors in patients unresponsive to erythropoietin therapy. Seminars Dialysis 1995; 8 (1): 29-34.
Locatelli F, Aljama P, Barany P, Carrera F, Eckardt KU, Hrl
WH, Macdougall IC. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic
Renal Failure. Section IV. Failure to respond to treatment. Nephrol Dial Transplant; 2004; 19 (Suppl 2): 32-36.
Locatelli F. Dialysis: its role in optimizing recombinant Epo
treatment. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 7): 29-35.
Kausz AT, Solid C, Pereira BJG, Collins AJ, Peter WS. Intractable Anemia among Hemodialysis Patients: A Sign of Suboptimal Management or a Marker of Disease?. Am J Kidney Dis
2004; 45: 136-147.
Elliott J, Mishler D, Agarwal R. Hyporesponsiveness to Erythropoietin: Causes and Management. ACKD 2009; 16 (2): 94100.
Dreke TD, Eckardt KU. Role of secondary hyperparathyrosm
in erythropoietin resistance of chronic renal failure patients.
Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 28-31.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Eckardt K. Casadevall N. Pure red-cell aplasia due to anti-erythropoietin antibodies. Nephrol Dial Trasplant.2003: 18: 865-869.
Rossert J, Casadevall N. Diagnosis and treatment of pure redcell aplasia induced by erythropoiesis stimulating agents. Nephrol Ther 2006; 2 (Suppl 4): 283-86.
Hrl WH. Non Epo based anaemia management. Nephrol Dial
Der Chang T. Erythropoietin and iron: the role of ascorbic
acid. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 5): 35-39.
Campistrs MN, Alvarez I, Dibello N, Gossio E, Rodrguez I,
Bico A. Anemia de la Insuficiencia Renal Crnica: Androgenoterapia prolongada. Archivos de Medicina Interna. 1990;
12 (1): 21-27.
Ballal SH, Domoto DT, Polack DC, Marciulonis P, Martin KJ.
Androgens potentiate the effects of erythropoietin in the treatment of anemia of end-stage renal disease. Am J Kidney Dis
1991; 17 (1): 29-33.
Semeniuk J, Shalansky KF, Taylor N, Jastrzebski J, Cameron
EC. Evaluation of the effect of intravenous l-carnitine on quality of life in chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol.
2000; 54: 470-77.
Steiber AL, Davis AT, Spry L, Strong J, Buss ML, Ratkiewicz
MM, Weatherspoon LJ. Carnitine treatment improved qualityof-life measure in a sample of Midwestern hemodialysis patients. J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30: 10-15.
GUAS DE ANEMIA
RPCA 6.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEF)
6.1 DURANTE EL TRATAMIENTO CON AEE EN PACIENTES

PORTADORES DE ERC, PUEDEN PRESENTARSE EVENTOS ADVERSOS.
EL MS FRECUENTE E IMPORTANTE ES EL AUMENTO DE
LA PRESIN ARTERIAL, EN CUYO CASO SE DEBE:
Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar la dosis si el paciente ya lo est recibiendo.
Adecuar el peso seco con ultrafiltracin si el paciente est en dilisis.
Los episodios de hipertensin arterial severa se previenen evitando el ascenso brusco de la
hemoglobina durante el uso de AEE.
6.2 OTROS EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS AL USO DE AEE:
Trombosis del acceso vascular.

Aumento de riesgo de muerte, en pacientes con enfermedad cardiaca sintomtica previa.
Aumento de riesgo de accidente vascular enceflico, en pacientes sin tratamiento dialtico.
Descenso de la eficacia de la hemodilisis.
Aplasia pura de la serie roja mediada por anticuerpos anti-eritropoyetina, particularmente en
pacientes que reciben eritropoyetina alfa por va subcutnea.
Estos efectos adversos han sido observados, fundamentalmente, al pretender alcanzar niveles
elevados de hemoglobina con dosis muy altas de eritropoyetina, por lo cual se ha recomendado que, cuando se utilizan AEE, la concentracin de Hb no debe superar los 12 g/dl.1-5
Debe controlarse muy atentamente la presin arterial durante la etapa de correccin de la anemia con AEE, as mismo, no debe iniciarse el tratamiento si la hipertensin no esta controlada.
El Grupo de Estudio Canadiense encontr que 23% de los pacientes en tratamiento con eritropoyetina desarrollaban hipertensin arterial, pero habitualmente las medidas expresadas arriba
fueron suficientes para su control. Para prevenir esta complicacin, el ascenso de la hemoglobina durante el tratamiento con AEE no debe superar los 2 g/dL por mes.6-7
Nefrologa
Latinoamericana.
Vol. 13
2; Mayo-Agosto,
2009: p.
Recomendaciones
de Prctica clnica
de No.
la SLANH
para el tratamiento
de 25-26
RPCA 6. Efectos adversos de los Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF)
25
Uno de los efectos adversos ms especficos relacionados al uso de AEE es la aplasia pura de
la serie roja o eritroblastopenia inducida por anticuerpos anti-eritropoyetina. La misma ha sido
considerada en el captulo anterior, dado que su presentacin clnica es una forma de resistencia al tratamiento con AEE.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
26
Besarab A, Bolton W K, Browne JKB, Egrie JC, Nissenson AR,

Okamoto DM, Schwab SJ, Goodkin DA. The Effects of Normal
as Compared with Low Hematocrit Values in Patients with Cardiac Disease who Are Receiving Hemodialysis and Epoetin. N
Engl J Med 1998; 339: 584-90.
Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson
M, Reddan D. Choir Investigators. Correction of anemia with
epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;
355: 2085-98.
Dreke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall
IC, Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A; CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin levels in patients with
chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006;
355: 2071-84.
4.
5.
6.
7.
Buur T, Lundberg M. Secondary effects of erythropoietin treatment on metabolism and dialysis efficiency in stable hemodialysis patients. Clinical Nephrol 1990; 34 (5): 230-235.
Campistrs N, Chifflet L, Dibello N, Alvarez I, Garca Austt J.
Evolucin de la presin arterial durante el tratamiento con eritropoyetina en pacientes en hemodilisis crnica. Archivos de
Medicina Interna 1997; 19(3): 101-106.
Moist LM, Foley RN, Barrett BJ, Madore F, White CT, Klarenbach
SW, Culleton BF, Tonelli M, Manns BJ. Clinical Practice Guidelines for evidence-based use of erythropoietic-stimulating agents.
Kidney Int 2008; 74 (Suppl 110): S12-S18.
Canadian Erythropoietin Study Group. Effect of Recombinant
Human Erythropoietin Therapy on Blood Pressure in Hemodialysis Patients. Am J Nephrol 1991; 11: 23-26.
Recomendaciones de Prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica.
RPCA 6. Efectos adversos de los Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF)
GUAS DE ANEMIA
RPCA 7.
INDICACIN DE TRANSFUSIONES
7.1 LA TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS EST INDICADA EN PACIENTES CON

REPERCUSIN HEMODINMICA, ANGINA DE PECHO U OTROS SIGNOS DE HIPOXIA TISULAR.
7.2 EL OBJETIVO DE LA TRANSFUSIN ES REVERTIR LA SINTOMATOLOGA DE
ANEMIA Y COLOCAR EL PACIENTE FUERA DE PELIGRO; NO SE PRETENDE LOGRAR UN DETERMINADO NIVEL DE HB, SINO COMPENSAR UNA SITUACIN
CLNICA DE RIESGO.
(Evidencia C)
Las situaciones ms frecuentes de indicacin de transfusiones son las vinculadas a sangrados
(agudos o crnicos) o a resistencia a los agentes estimuladores de la eritropoyesis. Se recomienda, cuando sea posible, investigar la causa de agravacin de la anemia, antes de recurrir a
la transfusin de sangre.
La indicacin de transfusin de sangre no depende de un determinado nivel de hemoglobina,
sino que est justificada en el paciente con riesgo de complicaciones vinculadas a inadecuada
oxigenacin.
En reposo, la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre, con Hb por debajo de 7 g/dL,
determina aumento del gasto cardiaco, por lo que estara indicada la transfusin de glbulos rojos. En mayores de 65 aos, con patologa cardiovascular y/o respiratoria, se justificara con niveles por debajo de 8 g/dL de Hb.
En pacientes con falla cardiaca las transfusiones se deben administrar lentamente, y en pacientes en hemodilisis, preferentemente durante el procedimiento dialtico.1
El desarrollo de la medicina transfusional ha mejorado la seguridad de obtencin de hemoderivados, a pesar de lo cual persisten los riesgos de efectos adversos a los mismos, como reacciones hemolticas o insuficiencia respiratoria aguda (intrnsecas a la transfusin), transmisin
de enfermedades virales o parasitarias, adquisicin de enfermedades bacterianas, aloinmunizacin, y en caso de mltiples transfusiones, sobrecarga de hierro.2
Nefrologa
Latinoamericana.
Vol. 13
No.SLANH
2; Mayo-Agosto,
2009: de
p. la
27-28
Recomendaciones
de prctica clnica
de la
para el tratamiento
anemia en el paciente con enfermedad renal crnica.
RPCA 7. Indicacin de Transfusiones
27
Adems, las transfusiones favoreceran la produccin de anticuerpos contra el complejo mayor

de histocompatibilidad y podran comprometer as el xito de un futuro trasplante.
El uso de transfusiones en la poblacin general y en dilisis ha disminuido desde el advenimiento de los AEE y su uso clnico. El Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos de
Amrica (USRDS por sus siglas en ingls) muestra una significativa reduccin de la administracin de transfusiones en pacientes prevalentes en dilisis desde 1995 a 2005, aunque contina
siendo frecuente, y se observa su indicacin a niveles progresivamente mayores de hemoglobina.3
Existe insuficiente evidencia para definir una determinada concentracin de Hb como lmite
para indicar una transfusin. En raras ocasiones est indicada con niveles de Hb mayores a
10g/dL, pero generalmente s lo estara con niveles por debajo de 7 g/dL. Con valores entre 7 y
10 g/dL, la indicacin depende de la edad del paciente, la repercusin clnica, comorbilidades,
magnitud y velocidad de instalacin de la anemia.4
Es necesario considerar la indicacin de transfusin, identificando al paciente que se beneficia
de la misma y a aquel que no la necesita y que puede beneficiarse ms de otras teraputicas.
Su indicacin debe ser particularmente cuidadosa en pacientes jvenes, en condiciones potenciales de recibir un trasplante renal.5
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
28
NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: Update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37
(Suppl 1): 182-238.
Goodnough L, Brecher M, Kanter M, AuBuchon J. Transfusion
Medicine. First of two parts. Blood Transfusion. N Engl J Med
1999; 340 (6): 438-47.
Hassan I, Areef I, Foley R, Guo H, Liu J, Collins A. Temporal
4.
5.
trends in red blood transfusion among US dialysis patients,

1992-2005. Am J Kidney Dis 2008 :52: 1115-21.
British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusions Task Force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. British Journal of Haematology 2001; 113: 24-31.
Kessler M. Erythropoietin and erythropoiesis in renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (Suppl 6): 114 116.
RPCA 7. Indicacin de Transfusiones
GUAS DE ANEMIA
AGRADECIMIENTOS
La Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin (SLANH) expresa por esta va su

agradecimiento por el generoso apoyo otorgado por las siguientes empresas farmacuticas,
sin el cual hubiera sido imposible la realizacin de las presentes RECOMENDACIONES DE
PRCTICA CLNICA DE LA SLANH PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA.
Por orden alfabtico:
Amgen
Cosmofer
Roche
Nefrologa
Latinoamericana.
Vol. 13
2; Mayo-Agosto,
2009: p.
Recomendaciones
de Prctica clnica
de No.
la SLANH
para el tratamiento
de 29
Recomendaciones
Agradecimientosde Prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crnica. Agradecimientos
29
GUAS DE ANEMIA
DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS
Ral Carlini B. Ha brindado conferencias para laboratorios Abbott, Gemzyme, Baxter, Cosmofer, Fresenius Medical Care, Merck Sharp Dohme, Novartis.
Participa en trabajos de investigacin laboratorios Abbott, Merck Sharp Dohme, Cosmofer,
Fresenius Medical Care, Novartis.
Liliana Andrade. Participante de un estudio de investigacin auspiciado por Roche.
Rachel Bregman. Ha brindado conferencias para laboratorio Roche Brasil. Participa en trabajos de investigacin laboratorios ROCHE y Amgen.
Nieves Campistrs. Integra el equipo consultor de Roche Uruguay, ha dado conferencias
para dicho laboratorio.
Participa en trabajo de investigacin de Laboratorio Abbott Uruguay.
Recibi apoyo para actividades de formacin profesional de laboratorios Roche Int. Clausen,
Abbot Uruguay, Bio Sidus.
Liliana Chifflet. Participa en trabajo de investigacin de laboratorio Roche, ha recibido apoyo de dicho laboratorio para actividades de formacin profesional.
Ricardo Correa-Rotter. Consultor cientfico para protocolo Evolve de Amgen. Consultor
para Fresenius Medical Care. Ha participado en proyectos de investigacin auspiciados por
Roche, Abbott, Amgen, Pfizer, Merck Sharp and Dohme y Bristol Myers Squibb.
Alberto Locatelli. Ha brindado conferencias para laboratorios Vifor, Roche, Baxter. Particip en trabajos de investigacin de los laboratorios Boehringer y Baxter.
30
Nefrologa
Latinoamericana.
Vol.
13 No. con
2; Mayo-Agosto,
2009:crnica.
p. 30
Recomendaciones de Prctica clnica de la SLANH para
el tratamiento
de la anemia en
el paciente
enfermedad renal
Recomendaciones de prctica clnica de la SLANH para el tratamiento de la anemia
en el
con enfermedad
Agradecimientos
GUIAS
DEpaciente
ANEMIA.
Declaracinrenal
de crnica.
conflictos
de inters

guiasLatinoamericanasTratamientoAnemiaERC PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

guiasLatinoamericanasTratamientoAnemiaERC PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Publicacin Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin

ACCHIARDO, Sergio (Memphis, EE.UU.)

HURTADO, Abdas, (Lima, PER)

AMBROSONI, Pablo (Montevideo, URUGUAY)

INSERRA, Felipe (Buenos Aires, ARGENTINA)

ARRIZURIETA, Elvira (Buenos Aires, ARGENTINA)

JARA, Aquiles, (Valdivia, CHILE)

AYUS, Juan Carlos (Houston, EE.UU.)

JORGETTI, Vanda (Sao Paulo, BRASIL)

BENABE, Julio (San Juan, PUERTO RICO)

LOCATELLI, Alberto (Buenos Aires, ARGENTINA)

BOBADILLA, Norma (Mxico, D.F. MXICO)

MADRIGAL CAMPOS, Gilbert (San Jos, COSTA RICA)

BOCCARDO, Graciela de (Crdoba, ARGENTINA)

MALNIC, Gerhard (Sao Paulo, BRASIL)

BOIM, Miriam A. (Sao Paulo, BRASIL)

MASSARI, Pablo U. (Crdoba, ARGENTINA)

BUITRAGO, Carlos (Bogot, COLOMBIA)

MENA CASTRO, Emilio (Sto. Dgo., REP. DOMINICANA)

BURDMANN, Emmanuel A. (Sao Jose do Rio Preto, BRASIL)

MEZZANO, Sergio (Valdivia, CHILE)

BURGOS CALDERN, Rafael (San Juan, PUERTO RICO)

MILANES, Carmen Luisa (Caracas, VENEZUELA)

CANNATA, Jorge (Oviedo, ESPAA)

NEGRI, Armando (Buenos Aires, ARGENTINA)

CARLINI BIANCHINI, Ral, (Caracas, VENEZUELA)

PLATA CAMEJO, Ral (La Paz, BOLIVIA)

COEHLO, Sandra (Recife, BRASIL)

PINTO, Jos A. (Caracas, VENEZUELA)

COLINDRES, Rmulo (Chapel Hill, EE.UU.)

RIELLA, Miguel Carlos (BRASIL)

DAVID NIETO, Elas (Sao Paulo, BRASIL)

RODRGUEZ ITURBE, Bernardo (Maracaibo, VENEZUELA)

DEPINE, Santos (Buenos Aires, ARGENTINA)

ROMAO, Joao Egidio (Rio de Janeiro, BRASIL)

DOMNGUEZ, Jorge (Caracas, VENEZUELA)

SALGADO, Octavio (Maracaibo, VENEZUELA)

EXENI, Ramn (Buenos Aires, ARGENTINA)

SALVADOR, Gustavo (Quito, ECUADOR)

FERNNDEZ CEAN, Juan M. (Montevideo, URUGUAY)

SCHOR, Nstor (Sao Paulo, BRASIL)

FRANCO, Blanca V. (Asuncin, PARAGUAY)

SCHWEDT, Emma (Montevideo, URUGUAY)

FREUNDLICH, Michael (Miami, EE.UU.)

SLATOPOSKY, Eduardo (Saint Louis, EE.UU.)

GAMBA AYALA, Gerardo (Mxico, D.F. MXICO)

VALDIVIESO, Andrs (Santiago, CHILE)

GARCA, Guillermo (Guadalajara, MXICO)

WITTEMBURY, Guillermo (Caracas, VENEZUELA)

HENAO, Jorge E. (Medelln, COLOMBIA)

YOUNES-IBRAHIM, Mauricio (Rio de Janeiro, BRASIL)

HERRERA, Ral (La Habana, CUBA)

YU, Luis (Sao Paulo, BRASIL)

Impresa en Mxico/printed in Mxico. El tiro consta de 1,200 ejemplares ms sobrantes.

Publicacin Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin

EDITOR NEFROLOGA LATINOAMERICANA

REGIN 3 (Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y

REGIN 4 (Mxico, Caribe, Centroamrica, Latinos USA y Canad)

Publicacin Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin, SLANH.

COMIT DE ANEMIA DE LA SLANH

Publicacin Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin, SLANH.

Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 31

Instrucciones para los Autores