Sillons- Psicoanlisis aplicado.

El texto de Philippe La Sagna es el segundo de una serie en la preparacin del

Encuentro del Campo Freudiano de 2005, PIPOL 2, que se tendr en Pars los das 25 y
26 de junio prximo, sobre el tema <<Efectos teraputicos rpidos en psicoanlisis>>
(www.champfreudien.org)
Terapias breves o terapias autofocus
Philippe La Sagna
Las psicoterapias breves (carta psicoterapia) aparecen en el psicoanlisis a finales de los
aos 40 y principios de los 50 en los Estados Unidos con Alexande y French, para
conocer un desarrollo importante en Inglaterra por el impulso de Balint a finales de esos
aos 50. En los aos 70 y 80 se desarrollan otras formas de terapias analticas breves
(Sifnos, Davanloo, Mann, Luborsky cf. Bibliografa1) que retoman ms o menos las
premisas de Alexander y de Balint. El trabajo del equipo de Balint concluye con la
publicacin de dos obras: A Study of Brief Psychotherapy escrita en 1963 por D. H.
Malan y Focal Psychotherapy, escrita por Balint poco antes de su muerte en 1969, con
la colaboracin de Enid Balint y Paul H. Ornstein.
Ferenczi: el origen.
El conjunto de estos trabajos prolonga las cuestiones planteadas en 1922 por Rank y
Frenczi sobre la tcnica psicoanaltica y ms particularmente sobre la tcnica activa. La
mayor atencin por entonces de la Escuela hngara, de la que proceden Alexander y
Balint, se centraba en la preocupacin teraputica opuesta ms o menos al cuidado por
la elaboracin doctrinal. Las directrices de Ferenczi y de Rank eran centrarse en la
transferencia como medio para acceder a lo reprimido. Proponan en primer lugar, evitar
el largo trabajo de la elaboracin (Durcharbeiten) y de la rememoracin para tratar la
relacin traumtica inicial en la reactualizacin, particularmente a partir de un plan
emocional en la transferencia. La idea de favorecer, en el psicoanlisis, la repeticin en
la transferencia haciendo de ella un instrumento y el acento colocarlo sobre la emocin
en lugar de la reconstruccin intelectual, parte de este foco hngaro. Estas cuestiones
que estn en el corazn de los debates sobre la tcnica sern el <<background>> de las
psicoterapias breves.
Alexander: la Escuela de Chicago.
Esta oposicin intelecto/ emocin es particularmente marcada en Alexander y French
que publican en 1956 su obra Psicoanlisis y psicoterapia. Su preocupacin esencial es
evitar el desarrollo de la neurosis de transferencia desplazando la direccin de la
transferencia hacia una reeducacin emocional que permita remodelar una relacin de
objeto perturbada o traumtica. Esta reeducacin es el factor principal de la cura y
facilita el consiguiente desarrollo del Ego. De ah el clebre adagio de Alexander: no es
la rememoracin la que permite la cura, sino la cura por la transferencia la que permite
la rememoracin.
Uno de los aspectos de esta post-educacin analtica es la de reenviar permanentemente
al paciente hacia la <<realidad>> de sus relaciones objetales y sociales con el fin de
evitar que se refugie en el pasado, el fantasma, incluso en la irrealidad de la
tranferencia. Para Alexander la reconstruccin del pasado es ms importante para el

mdico (doctrina) que para el paciente. El psicoanalista no aguanta ya el papel asignado

por la transferencia, sino por el contrario: <<Es por su actitud diferente a aquella
autoritaria del pasado, por lo que el analista da al enfermo la ocasin de afrontar una y
otra vez estas situaciones emocionales que fueron insoportables []>>2
La manipulacin de los instrumentos de la cura.
La idea de acortar la cura por el rodeo de fijar un trmino al tratamiento, por la
variabilidad del nmero y el ritmo de las sesiones incluso las interrupciones en el
tratamiento, con vistas a evitar la neurosis de transferencia. La idea es tambin la de
tener presente la <<realidad>> y luchar contra una dependencia concebida como el
callejn sin salida de los tratamientos interminables. Este principio de <<flexibilidad>>
intenta tambin acabar con la rutina. Para bordear la duracin previsible de libre
asociacin, Alexander predica la conversacin ms directiva, en donde el terapeuta
intervenga para dar unas directrices precisas al paciente sobre su modo de vida. La
reeducacin emocional consiste tambin en no dejar desplegar todos los eventos de la
transferencia, sino retener slo aquellos que las necesidades emocionales han querido
desplazar.
El efecto Jean Valjean y la clnica.
El ejemplo ms clebre que aclara esta <<reeducacin emocional>> es el caso Jean
Valjean. El hroe de Hugo bajo la influencia de la bendicin del abad a quien l acaba
de robar, se transforma de miserable bandido en benfactor de la humanidad. Lo que no
deja de tener eco con el proyecto de Alexander quin, despus de haber aplicado su
mtodo a los delincuentes, deseaba multiplicar los centros de tratamiento de este tipo de
sujetos.
Uno de los grandes cambios que alcanzar predicamento ser la trasparencia. El
terapeuta debe explicar al paciente lo que hace, y debe tambin saber <<dejar atrs las
pulsiones hostiles>> sin interpretarlas.
La crtica de Eissler.
La concepcin de Alexander ser formalmente criticada por Kart Eissler en un largo
artculo donde pone al descubierto las influencias de las teoras behavioristas sobre
Alexander. Hay que aadir que este periodo del comienzo de los 50 es tambin el
momento en donde aparece la idea de evaluar las psicoterapias. Eysenck publica una
evaluacin de las psicoterapias con la intencin de demostrar la ineficacia del
tratamiento analtico.
Para Eissler la perspectiva de Alexander apunta a acentuar la dimensin intersubjetiva o
social del conflicto en detrimento de su aspecto intrasubjetivo acentuando la idea de
adaptacin. Este debate encuentra un eco actual con la discusin de las tesis
intersubjetivistas en los Estados Unidos.
La idea de <<bordear la defensa>> por la enseanza o la manipulacin de la
transferencia parece, segn Eissler , abrir la puerta a la represin y favorecer la
sugestin y la cura mgica al reforzar la idealizacin del terapeuta.
Los crticos de Eissler le restan actualidad en los debates actuales: se deben privilegiar
las modificaciones estructurales o los cambios aparentes? Qu es una modificacin
estructural? Cambia la personalidad, el yo, la defensa o la relacin del sujeto a sus
pulsiones o <<tendencias>>? Para Eissler, Jean Valjean no ha desarrollado ms que una
inversin del contenido, su odio hacia el gnero humano persiste en su relacin con
Marius y su necesidad de unirse (annexer) a Cosette.

La psicoterapia focal de French a Balint.

La crtica hecha a Alexander de descuidar el objetivo privilegiando una perspectiva
basada en el instrumento y la tcnica va a encontrar respuesta en el trabajo de Balint,
para quien la definicin de un objetivo preciso y limitado debe constituir la finalidad del
terapeuta. El punto de partida es ese que French designa como <<conflicto focal>>,
definido como un conflicto que permite aflorar al preconsciente y explicar el material
clnico. Este conflicto focal depende l mismo de un conflicto nuclear entre las
pulsiones y un factor reactivo, ligado al yo o al superyo.
La definicin de este conflicto focal, como objetivo, debe plantearse desde el inicio del
tratamiento.
Duracin limitada u objetivo limitado.
La definicin de una estrategia tal hace pasar la psicoterapia breve de una definicin
cuantitativa, nmero de sesiones, a una definicin cualitativa que la transforma en
psicoterapia de objetivos limitados o terapia focal como bien hemos visto con Balint. La
idea de identificar un foco y de descuidar selectivamente (concepto de negligencia
selectiva) el material no relevante deviene entonces el hueso duro del mtodo
inseparable de su objetivo limitado.
Por el contrario, la tcnica focal se opone o limita en parte la regla de asociacin libre
que necesita seguir los meandros de la palabra y del sujeto y sus ramificaciones.
Por esto mismo, la psicoterapia tiene ahora tres momentos distintos: un comienzo que
permite la seleccin de los sujetos, la indicacin y la definicin del objetivo focal, un
momento intermedio que consiste en el trabajo sobre este objetivo, un fin donde el
efecto de este trabajo en la vida real es evaluado al mismo tiempo que se prepara la
salida del dispositivo.
El trabajo de Malan.
En 1963 un colaborador de Balint, D.H. Malan, publica el resultado de un seminario de
formacin e investigacin consagrado a la terapia breve. Este trabajo bajo la direccin
de Balint conduce a 19 pacientes seguidos al marco de la Clnica Tavistock.
Para el autor lo esencial es definir, para cada terapia, un criterio de seleccin, , una
tcnica y el resultado con vistas a comparar el resultado efectivo. Malan va a mostrar
que lo esencial de la seleccin debe recaer ms sobre la motivacin del paciente que
sobre la dificultad del caso. La definicin rpida de un objetivo focal que pueda ser
aceptada por el paciente como base de trabajo es esencial. El hecho de que las sesiones
sean seguidas y controladas por un grupo de analistas y de que cada sesin sea objeto de
un informe respondiendo a un cuestionario preciso es considerado esencial.
Estructura de la sesin/entusiasmo.
Balint seala en otra obra, intitulada La psicoterapia focal, que hace falta poner en juego
una estructura de la sesin que permita cada vez mostrar cmo el objetivo focal ha sido
interpretado. Malan insiste mucho en el hecho de que la motivacin no incumbe slo al
paciente, sino que tambin depende del entusiasmo del terapeuta. Este entusiasmo es
inseparable del trabajo en el interior del grupo de formacin e investigacin. Asimismo
Malan va incluso a decir que el trabajo da cuenta de la interaccin entre un grupo de
pacientes y un grupo de psicoanalistas. Si una parte de la obra de Malan responde ya a
la demanda de la evaluacin estadstica, seala que lo que hay de menos reproducible y
ofrece una mayor dificultad de evaluacin es el factor de la novedad inseparable del
entusiasmo en el terapeuta.

La interpretacin de la transferencia.
Planteada as la psicoterapia puede tratar de casos severos.
Malan pone en el centro de su actuacin la interpretacin de la transferencia. All donde
Alexander se apoyaba sobre el efecto correctivo de la transferencia, Malan y Balint
insisten en la necesidad de su interpretacin clsica y sobre todo precoz, al comienzo
del tratamiento, en referencia al Edipo y al <<pase>>. La interpretacin de la
transferencia negativa es esencial y no ven una correlacin entre la <<dependencia>>,
creada por el tratamiento, y la interpretacin de la transferencia. Malan va igualmente
hacia un anlisis estadstico de la naturaleza de la interpretacin tendente a mostrar una
correlacin entre la cantidad de la interpretacin de la transferencia y el resultado
positivo obtenido. La persistencia de un resentimiento o de una dependencia es aqu
relegada a un fallo de interpretacin de la transferencia. Los principios que guan el
trabajo retoman las ideas de Ferenczi: evitar la pasividad en el paciente; y en el analista;
la impresin de eternidad, el perfeccionismo, la preocupacin de <<siempre ms
profundo y ms remoto>>, tambin deben tambin ser suprimidas.
Los medios de la terapia breve.
Para cumplir este objetivo se emplean medios simples: el cara a cara, la definicin de
un objetivo limitado, dirigiendo al paciente hacia ese objetivo, un <<arte de ignorar lo
que no es relevante para ese objetivo>>, en fin un nmero determinado de sesiones,
pongamos una veintena. A esto se ajusta una planificacin del tratamiento que debe
comportar, como hemos visto, un momento inicial, uno intermedio y otro final. En fin
hace falta poder cotejar muy rpidamente los sntomas, fijar un diagnstico y saber
apreciar las variaciones en el interior del tratamiento y en la vida real.
Los resultados.
En el nivel de los resultados Malan evoca tres posibilidades: resolucin parcial, falsa
resolucin neta y desaparicin del sntoma.
La definicin de un objetivo focal es la definicin de un objetivo interpretativo, por
ejemplo la homosexualidad inconsciente en un hombre histrico.
Este objetivo debe comprenderse en una frase que al final del tratamiento pueda ser
comunicada al paciente. Constituye la <<cristalizacin de un punto de impacto>>.
Balint en su definicin de terapia focal va a insistir en el hecho de que ese objetivo
surge en el mismo trabajo y a continuacin de las tres primeras sesiones. El paciente
debe aceptarla, entonces la focalizacin se sita de los dos lados de la transferencia.
En la consulta mdica lo que ve Balint es de otro orden. Es un insight rpido no
predefinido que Balint designa como el <<flash>>. Por el contrario, si hay un efecto de
flash al comienzo, la psicoterapia focal necesita, adems, una definicin, una
elaboracin y una eleccin precisa del objetivo focal. Si el flash es un efecto de verdad,
la perspectiva focal supone una construccin y una reduccin del caso a la <<frase>>
que la constituye.
La limitacin por focalizacin.
El esfuerzo de Malan y de Balint es transformar un lmite temporal, el nmero de
sesiones, o un lmite clnico (gravedad, eleccin de un sntoma en el punto de mira) en
un lmite interpretativo: cul es el objetivo interpretativo focal observado.
Este objetivo debe ser definido en las tres primeras sesiones.
La reduccin del nmero de sesiones deriva de la tcnica focal y no a la inversa.

Por lo dems, el efecto del trabajo es verificado por un cierto nmero de citas de postcura. El paciente puede demandar una entrevista ms all del fin, pero esta ser
considerada como un fracaso parcial. Si es necesario puede pasar a continuacin a una
cura tipo, pero esto no constituye un objetivo para el analista.
Dramatizacin y entusiasmo.
Malan seala que esta tcnica supone una cierta dramatizacin ligada a la precipitacin
del tratamiento y al entusiasmo del psicoanalista que es para l la cosa ms difcil de
conservar.
Dar cuenta del caso en el grupo no apunta a objetivar al paciente, sino al trabajo
analtico en s mismo, insistiendo en particular sobre el <<estilo relacional>> y las
variaciones de este estilo en el paciente, y en el analista!
Balint en su obra sobre la terapia focal nos muestra como organizar una supervisin de
la sesin:
A- Previsin del terapeuta.
B- Climat de la entrevista y variaciones.
1. Contribucin del paciente.
2. Contribucin del mdico.
C- y D- Corrientes principales e intervenciones teraputicas comunicadas.
D- Intervenciones teraputicas consideradas y no comunicadas.
E- Objetivos focales del terapeuta en la entrevista.
F- Resultado de la entrevista.
G- Reflexiones retroactivas (aprs coup)
Manejar/ interpretar.
En el final de la obra de Balint sobre la terapia focal, que se compone de la supervisin
del tratamiento de una paranoia (delirio de celos) en 40 sesiones, sesin por sesin,
Balint remarca que la mayor parte de proposiciones hechas para acortar el tratamiento
han consistido en una manipulacin de la transferencia por el rodeo de variaciones en el
encuadre.
En las versiones <<modernas>> de la terapia breve (Gilliron), se trata, por ejemplo, de
crear un dispositivo estndar comunicable en forma de manual. Para Balint el criterio
analtico decisivo es la interpretacin y no el encuadre. Lo que define la psicoterapia
breve es la limitacin de la interpretacin por la limitacin de su objetivo.
Balint no insiste en los criterios diagnsticos estructurales, sino ms bien sobre el juego
de tendencias en el origen de la personalidad. La interpretacin, en efecto, conduce a un
conflicto pulsional puesto en juego en la transferencia. La perspectiva interpretativa de
Balint, edpica, parece un tanto caricaturesca. Pero si elige, por ejemplo, en su paciente
paranoico, interpretar la imposible rivalidad con el padre, es porque le resulta ms
accesible que el Edipo inverso, por el contrario descuida el material anal.
Se puede observar que la analizad y la homosexualidad quedaran como secuelas de la
cura (propensin del paciente a buscar prostitutas). Lo que Balint sita como
interpretacin de la transferencia supone observar el conflicto pulsional que el paciente
admite poner en juego en la transferencia y definir rpidamente qu solucin en el nivel
del destino de la pulsin se puede afrontar para una salida rpida al conflicto. El
consentimiento del paciente al objetivo es indispensable.
Principios y entusiasmo.

Casi 50 aos despus, una cosa queda patente: El entusiasmo de los participantes del
Laboratorio de psicoterapia focal y el carcter inseparable de esta actividad con la
investigacin.
Para concluir sobre los principios de la mayor parte de las psicoterapias breves que
venimos evocando, intentemos enumerar ocho:
1. Una duracin fija de 15 a 20 sesiones.
2. Una seleccin de los sujetos basada en la capacidad de elaboracin rpida de un
conflicto focal.
3. Un tiempo limitado (3 sesiones) de diagnstico y de puesta a punto de un
objetivo limitado para el trabajo.
4. Una definicin de la estrategia y de la tctica revisando este objetivo sesin por
sesin.
5. Un trabajo de psicoanlisis aplicado que no difiere fundamentalmente del
anlisis, salvo en que supone una planificacin diferente.
6. Una finalidad previa, fijada y puesta en marcha.
7. un control y una investigacin en grupo susceptible de mantener un cierto
entusiasmo y de evitar la rutina.
8. Una publicacin de los resultados.
Actualmente, estas terapias breves conocen un desarrollo en auge en los Estados
Unidos. Dos tendencias se enfrentan. La una apunta a encontrar la flexibilidad y el
entusiasmo de la escuela hngara, la otra, no se dirige a otra cosa que a planificar y
producir, sobre todo lo evaluable definiendo los procedimientos. La lnea divisoria
reside sobre todo en el hecho de aceptar o no la transferencia. Se ve que la orientacin
de Balint permite estar atentos para que nada de lo esencial sea retirado del
psicoanlisis aplicado.

Bibliografa:
- ALEXANDER Y FRENCH, Psychothrapie analytique. Paris; PUF, 1959.
- ALEXANDER Y FRENCH, The corrective emotional experiencie, 1946.
- M. BALINT, PH. ORSTEIN, E. BALINT, La psichothrapie focale. Paris: Payot, 1975.
- M. BELLAK, L. SMALL, Emergency psychotherapy and brief psychotherapy. NY Grune et Stratton.
- H. DAVANLOO, Basic principles and techniques in short-term dynamic. Spectrum publications New-York,
1977.
- K.R. EISSLER, The ChicagoInstitute of Psychoanalysis and the sixth period of the development of
psychoanalytic technique. (1950).
- S. FERENCZI, O. RANK, Perspectives de la Psychoanalyse. Paris: Payot.
- E. GILLIRON, Aux confines de la psychoanalyse. Paris: Payot, 1983.
- L. LUBORSKY Principles of Psychoanalytic Psychoatherapy. NY Basic Books, 1984.
- D. H. MALAN, La psychothrapie brve. Paris: Payot, 1975.
- R. J. URSANO, R. E. HALES, A review of brief individual psychotherapies. American Journal of Psychiatry.
Vol. 143, n 12, 1986.
- ALEXANDER, Psychanalyse et psychothrapie. P. 68.
2
ALEXANDER, Psychoanalyse et psychothrapie, p. 68.