HISTORIA CLNICA

Ficha de Identidad:
Nombre: Jess Alvizo Hernndez

Direccin: Manzana 20 Casa. 08 col. Petrolera

Edad: 08 meses

Telfono: 9331231642

Sexo: Masculino

Fecha de elaboracin de la historia: 18 Sept. 2016

Fecha de nacimiento: 12 Enero 2016

Religin: Catlico

Antecedentes Heredo Familiares:

a. Padre: Alejandro Alvizo Prez

b. Madre: Landis Hernndez Mrquez

Edad: 33 Aos

Edad: 35 Aos

Escolaridad: Preparatoria

Escolaridad: Universidad

Profesin u oficio: Desempleado

Profesin u oficio: Mtra. Educacin Fsica.

Sueldo: ----------------

Sueldo: $4000.00

Aportacin en la casa: Cuidados del Beb

Quin cuida al nio: Padre, y abuela.

Tabaquismo: -

Aportacin en la casa: Econmica

Alcoholismo: +

Tabaquismo: -

Drogas: -

Alcoholismo: +

Enfermedades actuales: NO

Drogas: -

Enfermedades de la infancia: Asma

Gestas:

0 1 2 X 4 5 6

Alergias: NO

Abortos:

0 X 2 3 4 5 6

Cesreas: 0 1 X 3 4 5 6
Mtodos de planificacin familiar:
Enfermedades actuales: NO
Enfermedades de la infancia: Estreimiento
Alergias: No
c.

Abuelos paternos:
ABUELO
Edad: 65 Aos
Tabaquismo: -

ABUELA

Alcoholismo: -

Edad: 62 Aos (Fallecida)

Enfermedades: NO

Tabaquismo: -

Alergias: NO

Alcoholismo: Enfermedades: Cncer Cervicouterino

Alergias: No

d. Abuelos maternos:
ABUELO

Alcoholismo: -

Edad: 65 Aos

Enfermedades: Hipertensin y Estreimiento

Tabaquismo: -

Alergias: NO

Alcoholismo: ABUELA

Enfermedades: Cncer de Mama e hipertensin

Edad: 60 Aos

Alergias: NO

Tabaquismo: e. Hermanos: 1
Edad: 3 Aos

f.

Otros familiares: NO

Sexo: Masculino

Conviven en la misma casa: --------

Enfermedades: Estreimiento

Enfermedades: -------------

Alergias: NO

Alergias: ------------

Antecedentes Personales No Patolgicos:

Producto de que nm. De gestas:

Complicaciones durante el embarazo:

NO ________________________________________

Tomo algn medicamento o vitaminas: SI Paracetamol________________________________

Exposicin a radiacin: NO ____________________________________________________
Se tomaron ecografas o registros:

SI________________________ Cuantas ______5_________

Hubo sufrimiento fetal: NO ____________________________________________________

Duracin del trabajo de parto:

_5 hrs.

__1__DIAS

Parto eutcico o distcico: Distcico

Lloro el producto:

SI

Respiracin del producto:

ANORMAL

Peso al nacer:

_____3.200__kg.

Ictericia:

NO ________________________________________________________________

Complicaciones neonatales:

Talla: __55__ cm.

Permetro ceflico: ___35___ cm.

SI __tardo en respirar____________________________________________

Se dio de alta junto con la madre:

SI______________________________________________

Alimentacin:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: _____a un toma seno materno________________
Inicio de leche: _____solo fue un mes y de ah ya no lo quiso________________________________
Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO knder __X_1 meses, OTRA ___ meses
Cuando hubo el cambio a leche entera o de transicin: hace 3 meses
Edad de ablactacin: __6 y medio___ meses
Con que se ablacto: ___PAPILLAS__________________________________________________
Alimentacin actual: caldo de pollo, papillas, gerber, danonino________________________
Usa bibern o vaso: SI / X ___ meses vaso ____: SI / X ___ meses, chupn: _Si, _desde el nacimiento
Inmunizaciones y fechas de estas:
VACUNA
BCG
0

FECHA
Marzo del 2016

VACUNA
TRIPLE VIRAL (SRP)
1 6 aos

FECHA

SABIN 0 2 4 6
PENTAVALENTE 2 4 6
DPT
2 4 aos

Junio del 2016

Agosto del 2016

ANTISARAMPION
Td 12 aos
HEPATITS B 2 4

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ___ninguna___________________________________

Denticin: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses
Edad de denticin: ________________________________________________________________
Cuantas piezas de dientes tiene: ______an no tiene ___________________________________
a. Desarrollo psicomotor:

h. Camin: ____________________________

b. Sonrisa social: ______8 das_____________

i.

Inicio del lenguaje: ____4 meses_________

c. Levantamiento de cabeza: ___7 meses______

j.

Integracin del lenguaje: _______________

d. Sostenimiento de cabeza: ___7meses_______

k. Control de esfnteres: _________________

e. Se sent solo:

l.

f.

7 meses______________

Inicio al jardn de nios(as): ____________

Se par con ayuda: ___________________

m. Primaria: ___________________________

g. Gate: _____________________________

n. Aprovechamiento escolar actual: ________

o.
p.
q. Casa:

y.

r.

z.

Cuantas habitaciones y para cuantas personas:

__4 habitaciones para 4 personas

aa.

s. Servicios de

ab.

Con quin duerme el nio: sus padres_______

Agua

X / NO

ac.

Luz

X / NO

ad.

Gas

X / NO

ae. (EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)*

Drenaje

X / NO

af. Tiene peluches:

ventilacin:

X / NO

t.

Donde tiran la basura: bote de basura__

v.

Hay pavimentacin en la calle: SI / NO

ag. Colchas de peluche:

u.

SI / X
SI / X

ah. Mascotas:
ai. Alfombras o tapetes:

SI / X
SI / X

aj. Cantidad de polvo en la casa:

SI / X

ak. Cantidad de humedad en la casa:

w.
x. Donde duerme el nio: _____cuna_________

al. Plagas:

SI / X
SI / X

am.

an.
ao. Antecedentes Personales Patolgicos:
ap. Enfermedades padecidas en la actualidad: __ninguno______________________________________
aq. Enfermedades padecidas en perodo neonatal: SI / X__________________________________________
ar. Enfermedades exantmicas y cuales:

SI / X ____________________________________________

as. En estas ltimas hubo complicaciones: SI / X ____________________________________________

at. Internamientos o intervenciones quirrgicas:

SI / X _____________________________________

au. Convulsiones febriles: _____NO___________________________________________________________

av. Hemotransfusiones: SI / X ________________________________________________________

aw. Alergia a medicamentos: SI / X

ax. Alergia a alimentos: SI / X
ay.
az. Padecimiento Actual: NINGUNO
ba. Descripcin de signos y sntomas y los dias que tienen con estos:
bb. Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________
bc. Excreta acuosa: SI / NO
bd. Fiebre: SI / NO __________________________________________________________________
be. Tos: SI / NO
bf. Rinorrea: SI / NO
bg. Erupciones: SI / NO
bh. Dificultad respiratoria: SI / NO
bi.
bj.
bk. Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas:
bl. Respiratorio:

bp.

bm.Problemas al respirar: negado

bq. Sonidos al respirar:

bn.

br. Secreciones al respirar:

Respiracin rpida: negado

bo. Respiracin lenta: negado

bs. Color de esputo:

negado
negado

negado

bt.
bu.
bv.
bw.
bx. Cardiovascular:

cc.

by. Agitamiento: SI / X

cd. Hipertensin: SI / X

bz. Cansancio: negado

ce. Hipotensin: SI / X

ca. Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / X

cf. Soplos cardiacos: SI / X

cb. Cianosis: SI / X

cg. Detencin del crecimiento: SI / X

ch.
ci. Digestivo:

cp. Bilis en la excreta: SI / X

cj. Diarrea acuosa: SI / X

cq. Frecuencia en evacuaciones: X / NO

ck. Color: SI / X

cr. Vmitos: SI / X

cl. Moco: SI / X

cs. Forma de expulsar el vomito:

cm. Sangre: SI / X

ct. Cantidad de vomito:

cn. Diarrea slida (estreimiento): X/ NO

cu. Consistencia del vomito

co. Excreta normal: X / NO

cv.
cw. Genitourinario:

da. Sangre: SI / X

cx. Poliuria: SI / X

db. Olor:

cy. Polaquiuria: SI / X

dc. Frecuencia al orinar: 5 veces al da

cz. Disuria: SI / X

aproximadamente

normal

Color: normal

dd. Tenesmo vesical: SI / X

de.

df.

dk. Falta de movimiento: SI / X

dg. Nervioso:

dl. Prdida de fuerza: SI / X

dh. Hiperactividad: SI / NX

dm.Cefaleas: SI / X

di. Somnolencia (horas de sueo): 6-8 horas

dn. Paresias: SI / X

dj. Irritabilidad: X / NO

do. Parestesiasis: SI / X

dp.

dv.

dq. Msculo esqueltico:

dw. Artralgias (y si va acompaado de otro sntoma

dr. Falta de movimientos: SI / X

como la fiebre): SI / X

ds. Movimientos involuntarios y voluntarios: X / NO

dx.

dt. Contraccin continua de msculos: X/ NO

dy.

du.

dz.

ea. Piel y Faneras:

eh. Sntomas Generales:

eb. Erupciones (ulceras, fstula, lesiones): ninguna

ei. Astenia: SI / X

ec. Uas: presenta simetra, forma convexa, color

ej. Adinamia: SI / X

uniforme

ek. Anorexia: SI / X

ed. Pelo: negro, lacio, no presenta alopecia

el. Ataque al estado general: SI / X

ee. Dientes (color, formacin, deformidades): no tiene

em.Prdida de peso: SI / X

ef. Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesin cutnea):

en. Detencin del crecimiento y desde cuando:

ninguna

eo. Fiebre: SI / X

eg.

ep.

eq.
er. Exmenes De Laboratorio y Resultados De Cada Uno De Ellos: Negados
es. BH: Hb.

HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____ EOS _____ BASO _____

et.

Segmentados _____ En banda _____ Glucosa _____ Creatinina ______

eu.

Cl

,K

, Na

ev.
ew. Diagnsticos Previos: negados
ex. De mdicos familiares del IMSS:
ey.
ez.
fa. De mdicos de urgencias:
ff.

fb. De mdicos particulares:

fc.
fd.
fe. O multitratado:
fg.
fh.

fi.
fj.
fk.
fl.

EXPLORACIN FSICA
Peso actual _____
fm. Peso habitual _____
fn. Peso ideal _____
fo. Talla _____

ft.
fv. HABITUS EXTERIOR
Edad aparente 8 meses__ cronolgica
Coloracin de tegumentos
normal X

fp.
fq.
fr.
fs.

FC
_____
FR _____
Temp. _____
T.A. _____

fu.

ictercia
ciantica
rubicundez

Actitud
normal X
forzada
Posicin
decubito, prono, supino, lateral X
en brazos
sedente
erecto
antalgicio, gatillo, geno pectoral
Fascias
no caractersticas
caractersticas X

CABEZA
PC ________
Medidas fontanela ant.
Ojos
reflejo consensual
reflejo motor X
reflejo motomotor
pupilas isocricas
fondo de ojo __________
Conjuntivas
Narinas _____________
Color mucosa nasal
Hiperhemica
Palida
normal

dolorosas
Conformacin
bien formado X
macrocefalia
ausencia de 1 extremidad ?
Constitucin
endo, meso, ecto morfica
Movimientos
involuntarios
incoordinados
convulsivos
tix

Secreciones
bien hidratadas
Cavidad oral
Lesiones
Piezas dentarias
Orofaringe
Amgdalas
Paballones auriculares
implantacin alta, normal, baja
Conducto auditivo
secreciones,
cerumen liq., seco
coloracin, hiperhemico, normal
membrana auditiva
normal o roja
opaca
brilo
refleja luz

CUELLO
Forma
Movimientos
Pulsos carotideos

Pulsos tiroideos
traquea

TORAX
INSPECCION
Forma
Volmen
Normalidad de las tetillas
MOVIMIENTOS
amplexin normales / no

amplexacin normales / no
TIRAJES
supraesternales
intercostales
subcostales
PALPACION

Transm. Voz o llanato

PERCUSIN
claro pulmonar SI/NO
matidez SI / NO

estertores
murmullo vesicular

AUSCULTACIN
AREA PRECORDAL
CHQ. DE LA PUNTA
espacio intercostal _______
ruidos ritmicos no ______

soplos Si / No
ruidos agregados Si / No