FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA: UNA DECLARACIN DEL GRUPO INTERNACIONAL DE LA OPTIMIZACIN

DE FLUDOS

Lais Helena Camacho Navarro1*, Joshua A Bloomstone2, Jose Otavio Costa Auler Jr3, Maxime Cannesson4, Giorgio
Della Rocca5, Tong J Gan6, Michael Kinsky7, Sheldon Magder8, Timothy E Miller6, Monty Mythen9, Azriel Perel10,
Daniel A Reuter11, Michael R Pinsky12 and George C Kramer7
RESUMEN
Antecedentes: la fluidoterapia perioperatoria sigue siendo un tema muy debatido. Su propsito es mantener
o restablecer el volumen de sangre circulante efectivo durante el perodo perioperatorio inmediato. El
mantenimiento del volumen sanguneo circulante efectivo y la presin son componentes clave para asegurar
una adecuada perfusin de rganos, evitando los riesgos asociados con hipo o hiperperfusin del rgano. En
relacin con la fluidoterapia perioperatoria, existen tres conclusiones ineludibles: la sobrehidratacin es mala,
deshidratacin es mala, y lo que suponemos acerca del estado de los lquidos de nuestros pacientes puede ser
incorrecto. Existe una gran variabilidad de la prctica, tanto entre individuos e instituciones. Los objetivos de
este trabajo son para definir claramente los riesgos y beneficios de las opciones de fluidos en el
perioperatorio, para describir las metodologas actuales basadas en la evidencia para su administracin, y en
ltima instancia, para reducir la variabilidad con la que se administran lquidos perioperatorios.
Mtodos: En base a los reconocimientos mencionados anteriormente, un grupo de 72 investigadores, bien
conocidos en el campo de la reanimacin con lquidos, fueron invitados, por correo electrnico, para asistir a
una reunin que se ha celebrado en Chicago en 2011 para discutir la fluidoterapia perioperatoria. A partir de
los 72 invitados, 14 investigadores representantes de 7 pases asistieron, y por lo tanto, la optimizacin del
Grupo Fluid internacional (FOG) entr en existencia. Estas investigaciones, trabajando en colaboracin, han
revisado los datos de 162 diferentes tipos de articulos, incluyendo la reposicin de lquidos ambas
poblaciones unidad de cuidados intensivos y operativas. Este manuscrito es el resultado de 3 aos de pruebas
basadas en, discusiones, anlisis y sntesis de los riesgos y beneficios de los fluidos individuales conocidas en la
actualidad y los mejores mtodos para la gestin de los mismos.
Resultados: Los resultados de este trabajo de revisin proporcionan una visin general de los componentes
de un plan perioperatorio de administracin de fluidos eficaces y corregir los principios y los resultados de la
administracin de fluidos fisiolgicos.
Conclusiones: Se recomienda que tanto la eleccin del fluido y la terapia perioperatoria deben ser
individualizados. Los pacientes deben recibir terapia de fluidos fisiolgicos guiado por objetivos predefinidos.
En concreto, los lquidos deben administrarse cuando los pacientes requieran el aumento de su perfusin y su
volumen sea sensible. Este documento proporciona una orientacin general a la terapia de fluidos y
recomendaciones prcticas.
Palabras clave: reposicin de lquidos, fluidos perioperatorias, terapia de fluidos dirigido a un objetivo, la
respuesta de fluidos
Fondo
la terapia de fluidos es importante
La ciruga mayor es un insulto fisiolgico considerable que puede estar asociado con una morbilidad y
mortalidad significativas. La ocurrencia de una o ms complicaciones postoperatorias tiene efectos negativos
en la supervivencia tanto a corto plazo como a largo plazo y aumenta los costes sanitarios [1,2]. La prevencin
de la morbilidad postoperatoria es un factor clave en el suministro de la asistencia sanitaria de alta calidad.
El manejo perioperatorio de fluido sigue siendo un tema de gran expectacin. Existe una gran variabilidad de
la prctica, tanto entre individuos e instituciones. La morbilidad perioperatoria est ligada a la cantidad de
administracin de fluido intravenoso (terapia de fluidos), tanto insuficiente y, ms comnmente, de

suministro de fluido en exceso que conduce a un aumento de complicaciones postoperatorias [3-5].

Actualmente se ensea y se practica mtodos de administracin intraoperatoria de volmenes en el que se
administran lquidos intravenosos basados en una frmula generalizable que depende del peso corporal por
unidad de tiempo y modificados por la magnitud percibida de "trauma" quirrgico que no son compatibles
con los principios fisiolgicos conocidos. La fluidoterapia debe ser considerada cuando los pacientes tienen la
necesidad de incremento del flujo sanguneo y son sensibles a fluidos.
Mltiples estudios han demostrado que acercarse a la terapia de fluidos con el objetivo de la estabilizacin
hemodinmica puede reducir las complicaciones despus de ciruga mayor. Ms convincentes son varios los
meta-anlisis y revisiones cuantitativas que demuestran la fuerza de estos efectos beneficiosos en todos los
grupos de pacientes y procedimientos quirrgicos. Es el propsito de esta revisin, proporcionar una visin
general de los componentes de un plan de administracin perioperatoria de fluidos eficaz.
Principios fisiolgicos de apoyo de fluido
El estado fisiolgico de un paciente en la estabilidad hemodinmica general y, en particular, la necesidad de
apoyo cardiovascular, incluyendo la terapia de fluidos y el uso de drogas vasoactivas (vasopresores,
vasodilatadores) e inotrpicos. Los objetivos hemodinmicos especficos incluyen mantener el volumen de
sangre adecuado y el mantenimiento de la presin de perfusin con el fin de mantener el gasto cardiaco, el
flujo sanguneo del tejido, y el suministro de oxgeno adecuado. La fluidoterapia es a menudo la primera lnea
de soporte hemodinmico debido a que la disminucin de volumen de sangre circulante a menudo acompaa
a la induccin de la anestesia y el trauma quirrgico. Sin embargo, la terapia de fluidos indirectamente
impacta solo a la funcin cardiaca y vascular. La entrega de oxgeno optima y la eliminacin de bioproductos
metablicos puede requerir una combinacin de terapia individualizada de fluido, la farmacoterapia, y el
apoyo cardiovascular mecnico ocasionalmente.
Las infusiones de fluidos aumentan directamente el volumen vascular, y, posteriormente, por lo general
mejoran las presiones globales y regionales de perfusin de sangre si el corazn est precarga-sensible y con
frecuencia mejoran el suministro de oxgeno y la oxigenacin de los tejidos.
Sin embargo, estos cambios se ven profundamente influidos por el estado vascular cardiaco y perifrico. Por
lo tanto, la misma terapia de fluidos puede tener cambios profundamente diferentes y en ocasiones opuestos
al estado cardiovascular. Por esta razn, la infusin de fluidos ciega o el uso de vasopresores sin entender
primero la reserva cardiovascular del paciente no se recomienda. Teniendo en cuenta estos principios
fisiolgicos, la optimizacin hemodinmica requiere que el anestesilogo tenga en cuenta tres terapias
especficas para cada paciente: 1) la terapia de fluidos para la correccin del dficit de volumen de sangre
circulante asociado a la emtrega insuficiente de oxgeno, 2) vasopresores y vasodilatadores arteriales ,la
presin y el tono vascular, y 3) el soporte inotrpico cuando el gasto cardaco sigue siendo insuficiente a pesar
de la optimizacin del volumen (Figura 1).

Figura 1. Perspectiva de herramientas del anestesilogo (fluidos y frmacos) y los objetivos fisiolgicos de estas herramientas (volumen de sangre, el
corazn y los vasos sanguneos). El corazn tiene dos componentes (contractilidad y la frecuencia), y los vasos sanguneos tienen dos caractersticas
principales (Cumplimiento y resistencia). El volumen de la sangre, el corazn y los vasos sanguneos que producen la presin, el flujo y el flujo de
oxgeno, mientras que las funciones fisiolgicas intermedias y sus mtricas proporcionan un medio de evaluar el estado cardiovascular y la efectividad
probable de los fluidos.

La infusin intravenosa de expansin del lquido directamente del volumen plasmtico con efecto transitorio
o sostenido vara en funcin de las propiedades osmtica coloidal del lquido, la distribucin del flujo
sanguneo, tipo y nivel de la anestesia, la integridad del endotelio vascular y el estado fisiolgico. La expansin
del volumen plasmtico hace que la presin sistmica media aumente, y, si es superior a la presin de la
aurcula derecha, el gradiente de presin para el retorno venoso se incrementar. Si la a. derecha y el
ventrculo izquierdo son el volumen de respuesta, entonces el gasto cardaco tambin aumentar. No hay
medios fciles de medir el volumen de plasma ni existe un medio definido, se podra utilizar para lograr los
objetivos fisiolgicos de la presin ptima, el flujo y la oxigenacin del paciente perioperatorio. Aunque se
puede estimar la presin de llenado sistmica media en pacientes adecuadamente instrumentados, no est
claro si estas medidas se alteran, ni la terapia o el resultado, porque conociendo el volumen de plasma e
incluso con un efectivo volumen de sangre circulante slo da una visin parcial de los factores determinantes
del gasto cardaco. Otros factores crticos incluyen la distribucin de flujo sanguneo, el tono vasomotor, la
funcin ventricular derecha, y el nivel de presin positiva al final de la espiracin, que, individual y
colectivamente, puede alterar la capacidad de respuesta cardiovascular. Dada la ausencia de medidas
regionales que se obtienen fcilmente de la perfusin, el anestesilogo puede considerar la evaluacin de la
perfusin global mediante la medicin de dficit de base, lactato, y la saturacin central y mixta de oxgeno
venoso para aclarar el impacto de las intervenciones seleccionadas.

La evaluacin perioperatoria de los cambios en el volumen de sangre es difcil y requiere la evaluacin de

varios eventos clnicos y fisiolgicos que acompaan a la ciruga principal. dispositivos de monitorizacin
hemodinmica estndar no logran detectar la hipovolemia oculta [12], que se produce con frecuencia durante
la ciruga y contribuye a la perfusin tisular inadecuada y el desarrollo de complicaciones postoperatorias. Los
pacientes gravemente comprometidos pueden ser identificados por la presencia de hipotensin; Sin embargo,
no todos los pacientes en shock son hipotensos, y si uno espera a la hipotensin, la hipoperfusin tisular
probablemente ya ha ocurrido [13].
Por ejemplo, en voluntarios sanos han demostrado que las prdidas de volumen de sangre de 20% a 30% se
pueden producir con un cambio mnimo en la presin sangunea a pesar de deterioro medible de la perfusin
tisular [14]. Por otra parte, la hipotensin no debe servir como un disparador automtico para la
administracin de lquidos ya que no todos son casos de hipotensin debido a la hipovolemia.
La taquicardia se considera un signo clsico de hipovolemia, pero la evaluacin del volumen intravascular
basado en el ritmo cardaco carece de sensibilidad y especificidad por una variedad de razones, no

mnimamente debido a la utilizacin comn de los agentes de bloqueo de receptores beta-adrenrgicos en

pacientes quirrgicos mayores .
La hipovolemia perioperatoria es perjudicial para la funcin del rgano debido a que los mecanismos de
adaptacin normales causan vasoconstriccin perifrica para mantener el flujo de sangre al corazn y al
cerebro, causando isquemia a otros rganos y tejidos quirrgicos en necesidad del flujo de sangre para su
reparacin. Para los pacientes quirrgicos, varios factores, incluyendo el ayuno preoperatorio, las
preparaciones intestinales hipertnicas, agentes anestsicos, y la ventilacin con presin positiva, todo ello
contribuye a la reduccin del volumen de sangre circulante efectivo. pacientes anestesiados a menudo
presentan un dficit del volumen intravascular funcional [7]. Por otro lado, grandes volmenes de lquidos por
va intravenosa pueden causar complicaciones debido a la formacin de edema tisular. administracin liberal
de lquido puede perjudicar los sistemas pulmonares, cardacas, gastrointestinales, y la funcin renal, lo que
contribuye a complicaciones postoperatorias y recuperacin prolongada [5,16-20].
El establecimiento de lo que constituye una cantidad restrictiva o liberal del lquido de la literatura es difcil
debido a que las cantidades absolutas de lquido a administrar varan sustancialmente entre los ensayos que
hacen una conclusin difcil de aplicar en la prctica clnica. Varios estudios han demostrado que la cantidad
absoluta de fluido perioperatorio administrado puede no ser un factor determinante de los resultados
perioperatorios. La titulacin de fluido de acuerdo con un objetivo hemodinmico es fundamental en la
mejora de los resultados perioperatorios. En algunos estudios, se han reportado mejores resultados cuando
las directrices establecidas de 'restrictiva' o la terapia de fluidos 'limitada' se han comparado con la atencin
estndar para las cirugas gastrointestinales y en pacientes con disfuncin pulmonar. Estos estudios parecen
hablar en contra de la terapia dirigida a objetivos individualizados que se afirma sobre la optimizacin del
volumen intravascular. Sin embargo, con toda seguridad, los estudios de lquido restrictivo y meta- anlisis
dirigen los ensayos de terapia (GDT), ambos hacen un caso fuerte para tener un a priori un plan de fluido
perioperatorio Tomados en su conjunto, el xito tanto de GDT y de algunas estrategias de fluidos restrictivas
sugiere que en la planificacin de fluido perioperatorio se debe enfatizar que la fluidoterapia debe ser
administrada nicamente con indicacin clara. los parmetros hemodinmicos funcionales ofrecen
informacin nica sobre la respuesta de fluidos, que mi ayuda a detectar las necesidades de lquidos y evitar
la carga de lquidos innecesarios. A pesar de sus limitaciones y factores de confusin, esta informacin puede
ser crucial en la orientacin de la terapia de fluidos en pacientes quirrgicos. Los puntos de ajuste exactos y
los valores objetivo para la restauracin y la optimizacin de la circulacin de volumen, presin, y la perfusin
deben ser determinados para cada paciente.
Impactos de la terapia perioperatoria dirigida a un objetivo (GDT), resultados clnicos
Ensayos clnicos individuales y metaanlisis han demostrado que los diferentes regmenes de terapia de
fluidos producen significativamente diferentes resultados clnicos y han dado lugar a una considerable
controversia en cuanto al mejor enfoque. La Tabla 1 enumera las pruebas de los ensayos GDT aplicadas
dentro del espacio perioperatorio. En la mayora de estos estudios se ha observado tasas ms altas de
complicaciones dentro de los grupos de control. En los pacientes de alto riesgo quirrgico, la sobrecarga de
lquidos perioperatorios se asocia con complicaciones que amenazan la vida, incluyendo edema pulmonar y
muerte.
Curiosamente, la aplicacin de protocolos especficos GDT a menudo se ha asociado con la entrega
aumentado de lquidos, especialmente los coloides (Tabla 1). Tomados en conjunto, estos datos sugieren que
el beneficio de la terapia de fluidos no est relacionada principalmente con el volumen infundido, sino ms
bien cmo y cuando la terapia de volumen se administra a un paciente dado.
El uso de protocolos de terapia de fluidos estandarizados dentro del espacio perioperatorio es limitado a
pesar de la fuerte evidencia de beneficio. Una encuesta realizada por Cannesson et al. en comparacin con las
prcticas de terapia de fluidos, tanto con miembros de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) y la
Sociedad Europea de Anestesiologa (ESA), la fluidoterapia estandarizada se practica poco en los EE.UU. Con

menos del 6% de los encuestados ASA tienen un protocolo escrito en centros de salud, mientras que los
miembros de la ESA eran cinco veces ms dedicados a tener un protocolo.
La falta de criterios estndar para los resultados de la terapia de fluidos tiene significativa variabilidad clnica
en relacin con el tipo y volumen de lquido administrado. Esta variabilidad est vinculada a resultados
variables y hace que sea difcil evaluar la eficacia de los diferentes enfoques. Una frmula universal para un
manejo eficaz de fluido est llena de dificultades ya que las respuestas a la terapia de fluidos varan
ampliamente entre los pacientes y no todos los pacientes se benefician de fluidos. La complejidad y
variabilidad individual de la fisiologa humana, morbilidades prequirrgicas, y el impacto de diferentes
procedimientos quirrgicos hace que sea fcil de entender por qu es poco probable que un protocolo
general, con frmula nica para todos para la administracin de lquidos es poco probable que proporcione
beneficios.
Mtodos
Sobre la base de los reconocimientos mencionados anteriormente, un grupo de 72 investigadores, bien
conocidos en el campo de la reanimacin con lquidos, fueron invitados, por correo electrnico, para asistir a
una reunin que se ha celebrado en Chicago en 2011 para discutir la fluidoterapia perioperatoria. A partir de
los 72 invitados, 14 investigadores representantes de 7 pases asistieron, y por lo tanto, la optimizacin del
Grupo Internacional de Fluidos (FOG) entr en existencia. En estas investigaciones, trabajando en
colaboracin, se han revisado los datos de 162 diferentes tipos de articulos, incluyendo la reposicin de
lquidos en ambas poblaciones: unidad de cuidados intensivos y operativas.

IRB
No hubo investigacin en seres humanos involucrados en este manuscrito.
Resultados
Este manuscrito es el resultado de 3 aos de pruebas basadas en, discusiones, anlisis y sntesis de los riesgos
y beneficios de los fluidos individuales conocidos en la actualidad y los mejores mtodos para el manejo de los
mismos. Los resultados de este trabajo de revisin proporcionan una visin general de los componentes de un
plan perioperatorio de administracin de fluidos eficaces y corregir tanto los principios y los resultados de la
administracin de fluidos fisiolgicos.
Presentamos nuestras propuestas basadas en la evidencia y algoritmos individualizados para un enfoque
estandarizado para el tratamiento perioperatorio para los pacientes quirrgicos. Proponemos
recomendaciones especficas para la administracin de lquidos que se organizan en siete principios de la
siguiente manera: 1) la respuesta de fluidos, ndices dinmicos, y la zona gris; 2) las consideraciones de la
composicin de cristaloides y coloides; directrices basadas en la evidencia y algoritmos individualizados; plan
perioperatorio de fluido; 5) La terapia dirigida a objetivos; 6) el desafo de fluido; y 7) los lquidos de
mantenimiento.
Discusin
recomendaciones
Fluidos de respuesta, ndices dinmicos, y la zona gris
En los pacientes que tienen ritmos cardacos con intervalos regulares R-R y que estn recibiendo ventilacin
mecnica controlada con volmenes corrientes entre 8 y 10 ml / kg, el lquido de respuesta se evala con
mayor eficacia utilizando ndices dinmicos. Estos deben medirse de manera uniforme antes y prontamente
despus de cada intervencin con fluido. Los ndices dinmicos actualmente utilizados incluyen la variacin de
presin sistlica (SPV), la variacin de la presin del pulso (PPV), variacin del volumen sistlico (SVV), y la
variacin de la forma de onda pletismogrfica (VOP). La utilidad clnica de los parmetros dinmicos est

limitada por muchos factores de confusin que deben ser claramente entendidos por el clnico que utiliza
ellos.
El papel de la ecocardiografa, tanto transtorcica y transesofgica, puede ser crtico al evaluar tanto la
respuesta de fluidos y la funcin cardiaca. Adems, la ecocardiografa es de uso particular al evaluar el
volumen sensible en pacientes sometidos a ciruga abierta de trax, donde la capacidad predictiva de los
ndices dinmicos tambin es reducida.
Parmetros estticos (por ejemplo, dimetros diastlicos del ventrculo derecho o izquierdo) procedentes del
seguimiento ecocardiogrfico transesofgico (ETE) no son tiles para predecir la capacidad de respuesta de
volumen. Por otra parte, el eco obtiene ndices dinmicos como Delta y Delta IVC dimetro SVC que durante la
ventilacin con presin positiva han demostrado ser eficaces para evaluar la respuesta de fluidos. Al igual que
con todas las tcnicas ecocardiogrficas, la adquisicin e interpretacin de imgenes requiere formacin y
experiencia considerables. Por otra parte, los gastos de equipamiento siguen siendo un obstculo
considerable para su aplicacin generalizada.
Mientras que los ndices dinmicos son excelentes para predecir la capacidad de respuesta de volumen, la
medida de los cambios en el gasto cardaco (CO) o el volumen sistlico (DSV) pueden ser necesarias para
asegurar la eficacia de un bolo. Los ndices dinmicos pueden ser usados para predecir cuando se puede
administrar la terapia de fluidos y cuando su administracin debe ser detenida. La terapia de volumen del
bolo debe interrumpirse cuando un paciente llega a ese punto de su curva de Frank-Starling, donde una
terapia adicional de volumen no aumentar el volumen sistlico (ndice dinmico <10%, DSV o CO <10%).
Los ndices dinmicos se han mostrado en repetidas ocasiones para reflejar con precisin la respuesta de
fluidos y hacerlo mejor que los parmetros hemodinmicos estticos usados comnmente. Estos parmetros
se han validado y se utilizan para guiar la terapia de fluidos en una variedad de pacientes quirrgicos,
incluyendo los sometidos a ciruga mayor abdominal, cardaca, neurociruga y ciruga vascular [89]. Medidas
estticas tales como la presin venosa central (PVC) puede ser muy valiosa durante la atencin al paciente; sin
embargo, CVP no es til como un predictor de la respuesta de volumen.
Los parmetros dinmicos deben ser una parte integral de los protocolos de GDT para aquellos pacientes en
los que se pueden medir con precisin. CO o DSV se pueden utilizar en los pacientes restantes. No tener en
cuenta el estado de la respuesta de fluidos cuando se toman decisiones de fluidoterapia obliga a la
administracin de lquidos injustificada, incluso cuando se est utilizando GDT. Adems, los parmetros
dinmicos pueden preceder gasto cardiaco(CO) medido de forma continua, la frecuencia cardaca y la presin
arterial alertan al desarrollo de la hipovolemia y por lo tanto pueden desencadenar una administracin
temprana y justificada de fluido. Es importante tener en cuenta, sin embargo, que la presencia de la respuesta
de fluidos no es una indicacin absoluta para administrar lquidos. La decisin de administrar la terapia de
fluidos debe estar respaldada por la prueba de volumen sensible, la necesidad de una mejora hemodinmica,
y la falta de riesgo asociado. La carga de fluido per se no es siempre la terapia correcta para la inestabilidad
hemodinmica.
La capacidad predictiva de diversos ndices dinmicos se ha comparado en una serie de estudios. PPV se haba
encontrado a ser algo ms preciso que el SPV y SVV. Sin embargo, es difcil determinar un solo punto de corte
para predecir la respuesta de fluidos. Cannesson et al. mostr que, a pesar del fuerte valor predictivo, hay una
gama de valores de PPV, llamada la zona gris (entre 9% y 13%), para los que la respuesta de fluidos no se
puede predecir de forma fiable en 25% de los pacientes durante la anestesia general. Por otra parte, los
lmites de zona gris pueden cambiar de acuerdo con la estrategia de gestin de fluido aplicada. Por lo tanto,
cuando PPV entra en la zona gris, existe la incertidumbre y los mdicos deben utilizar otras herramientas para
evaluar la respuesta de fluidos. Adems, la gama aplicada a PPV no puede ser aplicable cuando SVV u otros
ndices dinmicos se utilizan para la determinacin de la capacidad de respuesta del volumen. La zona gris
para cada ndice dinmico requiere su propia definicin [96].
La interaccin entre PPV y SVV (PPV / SVV) tambin se ha estudiado como una medida de la distensibilidad
vascular dinmica. Estos parmetros combinados se pueden usar para identificar a los pacientes hipotensores

que tienen un componente vasodilatador subyacente a su estado hipotensivo y, por tanto, la necesidad de
tratamiento vasopresor.
Dado que la oximetra de pulso es un monitor estndar no invasivo intraoperatorio, la variacin respiratoria
en la forma de onda pletismogrfica (VOP) es potencialmente el parmetro ms comnmente disponible en
pacientes anestesiados con ventilacin mecnica. El principal problema con el uso clnico de la VOP es el
impacto significativo de la vasoconstriccin (por ejemplo, hipotensin, hipotermia) en la forma de onda
pletismogrfica. Sin embargo, un aumento en la VOP puede ser el primer signo del desarrollo de una
hipovolemia todava oculta y debe impulsar el anestesilogo para considerar la administracin inmediata de
fluidos.
Los ndices dinmicos y las medidas de fluido de respuesta no se pueden utilizar en todos los pacientes y en
todo momento en muchos pacientes. Los ndices dinmicos tienen un alto valor predictivo para determinar la
respuesta de fluidos; Sin embargo, los criterios especficos deben cumplirse con el fin de utilizar estos ndices
para evaluar la respuesta de fluidos. El movimiento intraoperatorio, equipo de electrociruga, y los artefactos
fisiolgicos (ruido) pueden interferir en la interpretacin precisa de los ndices dinmicos. Cuatro limitaciones
primarias pueden existir en el uso de ndices dinmicos. En primer lugar, las arritmias (por ejemplo, la
fibrilacin auricular) impiden el uso de SPV, PPV, SVV, y VOP para predecir la capacidad de respuesta de
volumen, mientras que la variabilidad inferior y superior de la vena cava mantiene la precisin. La misma
limitacin de la SPV, PPV, SVV, y VOP se observa en sujetos que tienen diferentes niveles de esfuerzos
inspiratorios espontneos. Una vez ms, la vena cava inferior y la variabilidad del dimetro de la vena cava
superior pueden permanecer siendo predictivos de la capacidad de respuesta del volumen durante la
respiracin espontnea. En segundo lugar, si los volmenes son <8 ml / kg, entonces el valor predictivo
negativo de la SPV, PPV, SVV, y VOP se reduce mientras que los valores de umbral> 13% de variacin an
conservan su valor predictivo positivo. En tercer lugar, una marcada disminucin del compromiso de la pared
torcica disminuir el valor predictivo positivo de todos los ndices, mientras que la hipertensin
intraabdominal puede enmascarar la hipovolemia, pero no alterar el valor de prediccin de volumen de
respuesta de estos ndices. En cuarto lugar, en el marco de corazn pulmonar agudo, con marcada
dependencia interventricular, uno ver una SPV positiva paradjica, PPV, SVV, o la VOP, aumentarn ms con
la reanimacin con lquidos. Por lo tanto, cuando los ndices dinmicos se utilizan para guiar la terapia de
fluidos, alguna medida de la eficacia de la perfusin aumentada debe ser considerada.
Es importante destacar que, si estos ndices tienen valores> 20%, entonces el sujeto es claramente volumen
sensible. Sin embargo, los valores de 9% a 13% pueden representar una "zona gris" con los valores predictivos
positivos y negativos con menor y mayor variabilidad del paciente. En estos casos y cuando ninguna de las
limitaciones anteriores se opone a la utilizacin de estos parmetros, se puede considerar la realizacin de
una exposicin a fluidos o maniobra de elevacin de la pierna pasiva (PLR). En contraste con una respiracin
mecnica que normalmente reduce el gasto cardiaco, el PLR provoca una 'exposicin a fluidos endgenos
"aumentando el gasto cardiaco en pacientes con respuesta'. La maniobra de PLR con una sensibilidad del
89,4% y una especificidad del 91,4% para predecir la capacidad de respuesta del volumen se acopla mejor con
los monitores de gasto cardaco mnimamente invasivos que pueden realizar un seguimiento de los cambios
en el volumen sistlico y el gasto cardaco de forma dinmica y en tiempo real, independientemente del modo
de ventilacin. La ejecucin del PLR, sin embargo, requiere un cambio posicional importante, que por lo
general hace que sea poco prctico para uso intraoperatorio. Sin embargo, hay casos en la sala de
operaciones (OR) donde los cambios posturales pueden inducir una respuesta hemodinmica que puede
servir como una maniobra de diagnstico de la respuesta de fluidos.
Se recomienda que los parmetros dinmicos puedan utilizar como una parte integral de los protocolos de
GDT. Las limitaciones de cada ndice dinmico se deben tomar en consideracin, as como el concepto de una
zona gris. Los parmetros dinmicos no proporcionan una medida de la eficacia del bolo ni deben para ser
utilizados como una indicacin para administrar lquidos. La decisin final para administrar lquidos debe ser
apoyada por la aparente necesidad de una mejora hemodinmica, la presencia de la respuesta de fluidos, y la
falta de riesgo asociado.

Composicin de la terapia de fluidos: cristaloides y coloides Ha habido una amplia investigacin que evale
los riesgos y beneficios de determinados tipos de fluidos y el desarrollo de soluciones alternativas que
restauran el volumen circulatorio efectivo y mejoran el flujo de la microcirculacin. A pesar de todos estos
esfuerzos, el lquido de reanimacin ideal o combinacin de fluidos permanece sin definirse.
Hay tres categoras de fluidos - cristaloides, coloides y sangre. Cada uno tiene sus caractersticas nicas y
papel en la terapia de fluidos. Esta discusin se centrar en la terapia de cristaloides y coloides.
Los cristaloides son soluciones de electrolitos, que son los ms utilizados para reemplazar las prdidas de
volumen extracelular de la transpiracin, la respiracin y la produccin de orina. Aunque los cristaloides
aumentan el volumen vascular y pueden mejorar la hemodinmica, la eficacia es transitoria y menor a las
soluciones coloidales. Los cristaloides se pueden clasificar por su composicin y osmolaridad. La solucin
salina normal (NS) es ligeramente hipertnica a 308 mOsm / l, y lactato de Ringer (LR) es ligeramente
hipotnica a 273 mOsm / l en comparacin con la osmolalidad del plasma. Plasmalyte es la solucin
electroltica isotnica ms equilibrada y tiene una osmolalidad de 294 mOsm (Tabla 2).
Tabla 2 soluciones aplicadas comnmente, cristaloides: osmolaridad, catinicos, aninicos y composicin
Fluid

Osmolalidad (mOsm/l)

pH

Na+ (mEq/l)

K+ (mEq/l)

Ca++ (mEql/l)

Lactato (mEql/l)

Cl (mEq/l)

27

2.7

29

Plasma

285 to 295

7.4

142

0.9% salina

308

5.5

154

Lactato Ringer

273

6.5

130

5.4

Plasmalyte

294

7.4

140

Acetato (mEq/l)

154
109
98

27

Los coloides son soluciones de solutos macromoleculares que ejercen una presin osmtica coloidal a
travs de la barrera de tejido microvascular y retienen lquido en el lecho intravascular. Los coloides
eficientemente aumentan el volumen vascular, la precarga, el gasto cardaco y la perfusin de tejidos en
pacientes que responden a volumen. Muchos de los ensayos GDT que han mostrado mejores resultados
empleando infusiones de coloide iterativas (pequeos bolos de volumen) (Tabla 1) [23,29-59]. En
comparacin con la hemodinmica y los efectos de volumen, en la restauracin de la terapia con cristaloides,
los volmenes de eficaces de coloide son ms pequeos; As, el uso de coloides puede ser considerado un
enfoque para limitar los volmenes totales, que pueden contribuir a mejores resultados.
La comparacin con la composicin de plasma. Fluidos intravenosos comnmente utilizados varan
considerablemente en la osmolalidad, la composicin inica y pH. la seleccin de cristaloides debe basarse en
la necesidad individual del paciente con consideracin clnica de estos componentes.
La eleccin de los fluidos se basa en gran medida en las creencias tradicionales, el contexto de la prctica, la
ubicacin [104], y el costo. Por ejemplo, al comparar el uso de coloides con cristaloides para el tratamiento de
la hipovolemia, los mdicos del Reino Unido, China y Australia se basan principalmente en la terapia coloidal
(55% a 75% del tiempo), mientras que slo el 13% de los mdicos en los EE.UU. utilizan coloides para el
tratamiento de hipovolemia [105].
Los resultados de los ensayos clnicos que comparan la reanimacin con lquidos con coloides y cristaloides en
diferentes poblaciones han sido contradictorios. Ms recientemente, como se destaca en los ensayos clnicos
y metaanlisis, la seguridad del uso de coloides especficos (almidones) para la reanimacin con lquidos ha
sido cuestionada [106,107]. La Tabla 3 muestra las principales preocupaciones actuales con respecto a los
cristaloides y coloides [108-114] especficos.

El ensayo CRISTAL compar los efectos de la reanimacin con lquidos con coloides en comparacin con
cristaloides sobre la mortalidad en los pacientes ingresados en la UCI con shock hipovolmico. No hubo
diferencias en la mortalidad a los 28 das entre los pacientes reanimados con cristaloides o coloides. Sin

embargo, la mortalidad a 90 das se redujo significativamente en los pacientes tratados con coloides [115].
Por otra parte, en pacientes con sepsis grave y fuga capilar, el efecto del fluido de preservacin de coloides
parece ser ms pequeo de lo previsto [112113]. Sin embargo, equilibrando el ensayo CRISTAL, el ensayo
Albios reciente realizado en la comparacin de un 20% de albmina y cristaloides frente a cristaloides en
1.818 pacientes spticos demostrado que el grupo coloidal tena una presin arterial media ms alta durante
los primeros 7 das, mientras que no hubo diferencias en la cantidad total de lquidos administrados entre los
dos grupos y las tasas de mortalidad de 28 a 90 das fueron similares. Por lo tanto, no hay evidencia
convincente de que la adicin de coloides para la reanimacin con lquidos altera sustancialmente los
resultados clnicamente relevantes [116].
Dada la evidencia de dao y la falta de beneficio clnico significativo en pacientes crticamente enfermos, al
considerar la administracin de coloides sintticos, el anestesilogo debe evaluar primero el riesgo especfico
del paciente. No hay evidencia de que los efectos destructores de los coloides a base de almidn se producen
con albmina.
Los efectos hemodinmicos beneficiosos del coloide en grupos GDT frente a la terapia estndar de cuidado
sugieren un beneficio de coloides no almidones tales como la albmina. Cabe sealar que los efectos
destructores de los almidones en gran medida se ha informado en los ensayos de la UCI en que se utiliz la
terapia de almidn para mltiples das. En contraste, los efectos beneficiosos de los ensayos GDT
perioperatorios que incluan terapia de volumen a base de almidn slo eran de duracin limitada y por lo
tanto la exposicin. Por esta razn, no se puede concluir que los efectos deletreos de los almidones que se
muestran en la poblacin UCI son generalizables al uso limitado que se produce en el espacio quirrgico
inmediato. pensar seriamente en las comorbilidades del paciente quirrgico individual, lesin renal aguda en
especial, puede informar al anestesista de mayor riesgo potencial de la terapia de coloide a base de almidn.
Un reciente meta-anlisis de Cochrane ha llegado a la conclusin, sin embargo, que no hay pruebas de los
ensayos clnicos aleatorios de que la reanimacin con coloides, en lugar de cristaloides, reduce el riesgo de
muerte en pacientes con traumatismos, quemaduras o despus de la ciruga [117]. Comn a todos los metaanlisis y revisiones sistemticas, la inclusin de los estudios de los que las intervenciones y las caractersticas
de los pacientes son a menudo escasamente comparables y, por lo tanto, el clculo de una medida de efecto
global puede ser cuestionado. El rgimen de reanimacin, el tipo de coloides o cristaloides, y los criterios de
valoracin que guiaron la reanimacin difirieron entre los ensayos. Adems, el valor de los coloides cuando se
utiliza como parte de GDT puede ser evidente slo en los pacientes de ciruga de alto riesgo.
El cuidado y tratamiento similar debe aplicarse a otros coloides sintticos tales como dextrano y gelatina. La
evidencia clnica escasa existe en cuanto a beneficio o dao con respecto a la administracin de otras
soluciones coloidales tales como dextrano o gelatina para pacientes quirrgicos. Por las preocupaciones de
seguridad tericas, algunos autores postulan precaucin para el uso rutinario de estos fluidos en pacientes
quirrgicos [117]. No se debe suponer que los resultados de los ensayos de reanimacin con lquidos en
poblaciones de la UCI se aplican a los pacientes quirrgicos. Hablando adecuadamente, se necesitan ensayos
prospectivos que comparen diferentes fluidos en poblaciones de pacientes sometidos a procedimientos
quirrgicos definidos especficos [118].
directrices basadas en la evidencia y algoritmos individualizados
El desacuerdo sobre la fluidoterapia perioperatoria ptima se ve agravado por la falta de definiciones
uniformes para la norma, restrictiva, y de suministro de fluido complementario [21]. Esto, a su vez, dificulta la
comparacin de los estudios publicados [119]. Una mejor definicin de la pauta de lquido ayudar para
desarrollar directrices y algoritmos locales.
Las pautas son sugerencias generales de atencin basadas en principios extrados de las conclusiones y
consensos basados en la evidencia. Los algoritmos son muy especficos en cuanto a la variable (s) que se
utiliza, sus valores objetivo, y los pasos especficos.

La diferencia entre una gua y un algoritmo es importante. Las Directrices no proporcionan suficiente detalle
como para reducir la variacin de la atencin. Dos anestesilogos podran adherirse estrictamente a una
pauta, pero su terapia de fluidos especfica que se presta a un paciente idntico podran ser muy diferentes.
Incluso una de las prcticas individuales de estos anestesistas para los dos pacientes idnticos pueden diferir
de 1 da a otro. Mejores resultados, readmisiones reducidas y costes reducidos han dado como resultado que
los programas de mejora de la calidad se implementem para reducir la variabilidad [120,121]. La
implementacin de algoritmos o protocolos detallados en cuidados anestsicos de rutina es mucho ms
importante que la adherencia a las guas cuando se trata de reducir la variacin clnica. La recuperacin
mejorada despus de la ciruga (ERAS) representan los protocolos de cuidado perioperatorio Pathways
multidisciplinares que parecen estar asociados con una reduccin significativa de la respuesta al estrs
quirrgico, las complicaciones y la estancia hospitalaria (HLOS) [122,123]. Un ensayo clnico reciente demostr
que la aplicacin de un protocolo de ERAS para la ciruga colorrectal en un centro mdico terciario se asoci
con una reduccin significativa de HLOS tanto para cirugas colorrectales abierta y laparoscpicas. Los autores,
sin embargo, no fueron capaces de mostrar una diferencia significativa en los costos mdicos totales para los
pacientes en la va ERAS en comparacin con el grupo de atencin tradicionales [124]. Es importante destacar
que la terapia de fluidos fue slo uno de los 23 pasos que se implementaron en el protocolo de estudio. Es
probable que algunas intervenciones son ms importantes que otras en relacin con la reduccin de
complicaciones, readmisiones y los costos totales del hospital, y algunos pueden ser no esenciales. De hecho,
Loftus et al. demostraron que las reducciones significativas en las complicaciones y readmisiones se podan
realizar con la implementacin de un protocolo simple paso ERAS dos centrndose en la deambulacin precoz
y la alimentacin despus de la ciruga colorrectal [121].
Es importante destacar que los algoritmos no deben ser fijos, que deberan permitir la individualizacin de la
terapia de fluidos en base a las necesidades cambiantes y la respuesta fisiolgica a la terapia de fluidos y
frmacos. Los algoritmos pueden llegar a ser muy detallados y es probable que sean mejor implementados
con el apoyo a la decisin informada [125,126]. Ambas guas y algoritmos se pueden visualizar en formato de
diagrama de flujo o computarizado. La Figura 2 proporciona un ejemplo de algoritmo de tratamiento con
lquidos [58]. Habr muchos eventos perioperatorios que requieren desviacin de algoritmos. No hay
sustituto para la formacin mdica y la experiencia; Sin embargo, la desviacin de los protocolos debe tener
una base racional. Por otra parte, la falta de adherencia es a menudo la oportunidad de comprender mejor y
mejorar las directrices y los algoritmos.

Figura 2 algoritmo dirigido a un objetivo hemodinmico para guiar la terapia volumen intraoperatorio en ciruga mayor abdominal: (a)
evaluacin inicial y el tratamiento y (b) una mayor optimizacin intraoperatoria [58] (utilizado por licencia de Creative Commons de
BioMed Central). PPV, la variacin de la presin del pulso; CI, ndice cardaco; MAP, la presin arterial media

El apoyo a la decisin informatizada e implementacin de la administracin de lquidos en circuito cerrado se

ha descrito. Existen retos regulatorios significativos antes de que estos sistemas puedan ser introducidos en la
prctica clnica [127,128]. Recientemente, se report el primer uso clnico de un sistema de gestin de fluido
de bucle cerrado [129]. Con este enfoque, se obtuvieron 91% de los objetivos fisiolgicos. Los autores
sugieren que el uso de un sistema de gestin de fluido de bucle cerrado puede facilitar la implementacin de
algoritmos, con las mejores prcticas, y aliviar los mdicos de las tareas repetitivas que requieren mucho
tiempo [128].

Se recomienda el uso de algoritmos como parte del plan de fluido perioperatorio. Estos deben estar
disponibles y fcilmente accesibles en todas las salas de operaciones. Fomentamos el desarrollo continuo, el
refinamiento, y prueba de herramientas informticas de soporte de decisiones.
El plan perioperatorio de fluido
El uso de protocolos de apoyo hemodinmico perioperatorio que mejoran la perfusin tisular se ha
demostrado en mltiples meta-anlisis para reducir la disfuncin de rganos, la mortalidad, y HLOS
[7,10,130,131]. Estos resultados son especialmente evidentes cuando se aplica a los pacientes ms enfermos
[132]. Un aspecto fundamental en cualquier protocolo perioperatorio es el uso de un plan de terapia de
fluidos que se debe colocar centrado en principios fisiolgicos, la medicina basada en la evidencia y la
experiencia local. Dada la ausencia de un protocolo aceptado internacionalmente de fluido o la terapia de
fluidos integral, crear normas directrices locales se convierte imprescindible. El anestesista debe tener una
optimizacin perioperatoria individualizada de fluido y monitoreo hemodinmico, plan de Toring para cada
paciente quirrgico basado en lo siguiente:
1) El estado del paciente (edad, salud, fisiologa, y comorbilidades);
2) El riesgo quirrgico (procedimiento, el enfoque y la experiencia quirrgica);
3) Seleccin de monitorizacin hemodinmica basada en el paciente y el riesgo quirrgico, as como las
necesidades de gestin clnica de los anestesilogos '(presin continua de la sangre, el funcionamiento
cardaco, la capacidad de respuesta de volumen, administracin de cido-base, optimizar la oxigenacin y la
ventilacin, venosa central y / o la presin arterial pulmonar , la oxigenacin venosa central o mixta). La figura
3 muestra un enfoque racional para la monitorizacin intraoperatoria.
La monitorizacin hemodinmica
Vincent et al. [133] propone principios clave con respecto a la monitorizacin hemodinmica. Algunos de
estos principios se resumen en la Tabla 4. En resumen, la mejor opcin para las variables monitoreadas
depende del tipo de paciente (Figura 3). Es crucial comprender que no es el propio seguimiento capaz de
mejorar los resultados, pero si hay cambios en la terapia guiada por los datos obtenidos [133,134]. Las
ventajas de los mtodos no invasivos o mnimamente invasivos son obvias. Otras consideraciones de
monitores especficos estn ms all del alcance de esta revisin.

Figura 3 Un enfoque racional para la monitorizacin intraoperatoria. Un mtodo til para evaluar el nivel necesario de monitorizacin hemodinmica
en funcin del estado del paciente, el riesgo quirrgico, y los requisitos de gestin clnica (cules son mis necesidades de gestin?). PANI, presin
arterial no invasiva; ECG, electrocardiograma; Una lnea, cateterismo arterial; NICP, la presin continua no invasiva; CVC, catter venoso central; ECHO,
ecocardiografa transtorcica o transesofgica; PAC, catter de arteria pulmonar; ScVO2, la saturacin venosa central de oxgeno; MVO2, la saturacin
venosa mixta de oxgeno; PCA, el anlisis del contorno del pulso; BioImp, bioimpedancia o biorreactancia.
Tabla 4. Principios de monitorizacin hemodinmica
PRINCIPIO

RAZN

No usar tcnica de monitorizacin hemodinmica puede mejorar el

resultado por s mismo

Si los datos se interpretan o aplican incorrectamente el cambio resultante en la

direccin no va a mejorar los resultados del paciente y puede ser perjudicial

Requisitos de control pueden variar con el tiempo

El sistema de monitorizacin ptima depender del paciente individual, el

problema ya presente o problemas que surjan potencialmente, los dispositivos
y los conocimientos tcnicos disponibles.
Diferentes tcnicas de monitoreo a veces pueden ser usados para
complementarse entre s.

No existen valores hemodinmicos ptimos u objetivos que son

aplicables a todos los pacientes

Objetivos y las alarmas por lo tanto deben ser individualizados y evaluados

peridicamente

Cualquier variable por s sola ofrece slo una pieza de un gran

rompecabezas

Las variables deben ser combinados e integrados

Es preferible mediciones continuas de las variables hemodinmicas

La informacin en tiempo real y las tendencias son tiles en las configuraciones

perioperatorias

En pacientes de bajo riesgo y en ciruga de bajo riesgo, el uso de monitores estndar ASA es a menudo
suficiente. Sin embargo, si el riesgo asociado o procedimiento quirrgico se intensifica, o si la
inestabilidad del paciente se desarrolla inesperada, la experiencia y / o un control adicional son
necesarios. El avance de la vigilancia no es sin aumentar el riesgo y el costo; Por lo tanto, estas
herramientas deberan aplicarse nicamente cuando sea necesario para proporcionar un medio para
detectar y tratar mejor el tejido mal perfundido y la disfuncin potencial de rganos. La fluidoterapia
es una piedra angular de la medicina perioperatoria, pero la claridad sobre cundo no infundir lquidos
es tan importante como su infusin. La monitorizacin hemodinmica avanzada es a menudo el mejor
medio para evaluar y asegurar la optimizacin del volumen intravascular, la presin, la perfusin y
oxigenacin. Los monitores cardiovasculares invasivos pueden ser considerados en pacientes en los
que se requiere un control hemodinmico hermtico para evitar el rpido deterioro de sus rganos,
por ejemplo, el corazn o enfermedad cerebral significativa y en los casos de alto riesgo quirrgico,
por ejemplo, ciruga de la aorta y el corazn. ndices de monitores invasivos usados comnmente
incluyen la presin intra-arterial de un catter arterial, las presiones de llenado del corazn derecho e
izquierdo, y saturaciones centrales o mixtas de oxigenacin venosa de catter venoso central o catter
en la arteria pulmonar.
Existen varias tecnologas no invasivas o mnimamente invasivas disponibles en el mercado que
emplean anlisis de pulso arterial, bioimpedancia, o biorreactancia y que proporcionan salida continua
cardiaca, ndices dinmicos, y la resistencia vascular sistmica. Por ltimo, la ecocardiografa
transtorcica y transesofgica (ETE), se est convirtiendo cada vez ms utilizada en pacientes de
riesgo. El dominio de la funcin cardiaca y la evaluacin del volumen por ETE puede mejorar los
algoritmos GDT disponibles en la actualidad.
Es recomendable que un plan de fluido perioperatorio se desarrolle por cada departamento,
instalacin o sistema de salud y sea utilizado por todos los anestesilogos. Las necesidades clnicas,
invasividad, la exactitud y la precisin de las tecnologas disponibles se deben considerar al seleccionar
los dispositivos de vigilancia.
La terapia dirigida a objetivos
Hasta hace poco, la reposicin perioperatoria de lquidos fue principalmente de acuerdo con las
estimaciones de dficit de lquidos conocidos o previstos y la sustitucin de estos clculos utilizando
fijas para la administracin de lquidos por va intravenosa. Existen pocos datos de resultados que
apoyan el uso generalizado de los regmenes de fluidos perioperatorios fijos. Enfoques recientes han
centrado su atencin en el tipo de ciruga que se realiza y el impacto de los siguientes resultados: 1) el
tipo de fluido que se administra; 2) el tiempo de administracin de fluido; 3) la velocidad de
administracin de fluido [135,136]; 4) la cantidad total de lquido administrado; y 5) las mejores
medidas para optimizar e individualizar la terapia de fluidos perioperatoria [64].
Los GDT incorporan algoritmos de fluidoterapia eficaces. La Tabla 1 enumera los ensayos de GDT para
procedimientos quirrgicos especficos y las metas propuestas y los algoritmos empleados y su
impacto en los resultados. Los algoritmos deben incorporar estrategias y vas clnicas para pacientes
que no responden a la terapia de fluidos ( "no respondedores") y comorbilidades.
Hay dos retos generales para la optimizacin de fluido de la siguiente manera: 1) cmo identificar
mejor la hipovolemia y la hipoperfusin del tejido; y 2) cmo optimizar mejor el volumen vascular,
llenado cardaco, global, y la perfusin regional y oxigenacin de los tejidos.
La identificacin de la necesidad de apoyo hemodinmico Los parmetros ms comunes que se utilizan
para guiar a la necesidad de apoyo hemodinmico y fluidos perioperatorios incluyen experiencia
clnica, la produccin de orina, presin arterial media, y CVP [62137]. Otras variables que pueden estar

disponibles incluyen el gasto cardaco, resistencia vascular sistmica, lactato srico y la saturacin de
oxgeno venoso central o mixto. Los pulsos perifricos, temperatura de la piel, la apariencia, y la
turgencia son medidas subjetivas que requieren experiencia y perspicacia clnica significativa para ser
utilizados con eficacia. La respuesta del gasto cardiaco para la administracin de lquidos depende del
estado de la precarga y el estado contrctil del corazn, es decir, la pendiente tanto de la RV y la
funcin de la curva LV [138]. Esto explica por qu algunas variables hemodinmicas, por ejemplo, la
presin venosa central, pueden fallar para predecir la respuesta del gasto cardiaco para la
administracin de lquidos [65,79,139-141]. Slo la mitad de los pacientes quirrgicos de alto riesgo
crtico la carga de lquidos parece aumentar su gasto cardiaco en respuesta al fluido de carga (con
respuesta '), mientras que la otra mitad (' 'no respondedores) se pueden cargar con lquidos
innecesariamente [72]. Al tomar una decisin acerca de la administracin de lquidos, lo mejor es
confiar en la evaluacin de la respuesta de fluidos, es decir, una medida del cambio en el gasto
cardiaco en respuesta a un aumento en la precarga [142] como se discute a continuacin.
El ensayo OPTIMIZAR recientemente terminado cuando se combina con un meta-anlisis de ensayos
clnicos previos demostraron que el uso del gasto cardaco para guiar la reanimacin con liquidos
disminuye las complicaciones postoperatorias y reduce la estancia hospitalaria [59].
Controversias en la literatura de GDT
Aunque el concepto de la terapia de fluidos dirigido a un objetivo se sugiri por primera vez hace ms
de 30 aos [143], no queda ningn consenso acerca de los objetivos ms eficaces para la terapia de
fluidos o los mtodos de control ms apropiadas. Como tal, a pesar de evidencias que demuestran el
beneficio potencial de esta tcnica en varios estados de enfermedad [144], GDT sigue siendo un
concepto bien aceptado que an no se ha traducido a un estndar establecido de la atencin [145].
Como se ejemplifica en la Tabla 1, la comparacin entre los estudios dirigidos se ve obstaculizada por
la amplia gama de objetivos y mtodos para el control de la inconsistencia de los diseos de los
estudios y la falta de grupos de control comunes [145]. En consecuencia, existe una necesidad urgente
de abordar esta brecha de investigacin, proporcionando evidencia de alta calidad en apoyo a
diferentes objetivos y mtodos de seguimiento de la terapia de fluidos.
Si bien an no se han demostrado los beneficios de la terapia dirigida a objetivos fluido perioperatorio,
la mayor parte de la investigacin clnica apoya la implementacin de un plan de GDT de dos pasos que
debe comenzar inmediatamente despus de la induccin de la anestesia. En primer lugar, determinar
si el paciente requiere asistencia hemodinmica o el aumento de la funcin cardiovascular. En segundo
lugar, si la necesidad es evidente y el paciente es sensible a fluido, la terapia de bolo debe ser
considerada y guiada continamente, y si est disponible, la evaluacin de la respuesta de fluidos como
se describe a continuacin.
La exposicin a fluidos
Un desafo de lquidos es una de las mejores herramientas que el anestesilogo tiene para evaluar la
respuesta de fluidos. Para probar la respuesta de fluidos, un cambio de la precarga (bolo) debe ser
inducido mientras se monitoriza el cambio posterior en el volumen sistlico, el gasto cardaco, y los
ndices dinmicos [146].
El uso de un bolo de fluido proporciona dos ventajas:

1) un medio para evaluar la respuesta del paciente al fluido con los cambios en los ndices dinmicos y
estticos de volumen, flujo, y la oxigenacin;
2) un aumento rpido en el volumen intravascular y por lo general una mejora necesaria en el flujo
(gasto cardaco).

Un bolo de fluido es una prueba de provocacin de la circulacin, similar a la utilizacin de una funcin
de paso en ingeniera para definir un sistema. El uso de una "prueba" que utiliza una pequea cantidad
de lquido (bolo) para evaluar la capacidad de respuesta de volumen puede reducir el riesgo de una
estrategia de fluido demasiado liberal y las posibles consecuencias de la sobrecarga de lquidos. Estas
herramientas ayudan a determinar los requisitos para la terapia de fluidos adicionales para evitar las
consecuencias perjudiciales de la sobrecarga de lquidos a travs de su pequeo volumen y dirigir su
administracin [147].
Es importante hacer hincapi en que la tcnica de desafo fluido es una prueba del sistema
cardiovascular. Permite a los clnicos para evaluar si un paciente tiene suficiente reserva de precarga
para aumentar el volumen sistlico con otros fluidos. La fluidoterapia debe considerarse despus de
una respuesta positiva a una exposicin a fluidos. En contraste con una sola exposicin a fluidos, los
lquidos tambin pueden ser infundidos de una manera controlada sobre la base de un algoritmo
mediante la repeticin de la exposicin a fluidos, siempre que hay una respuesta positiva. Este
enfoque controlado se denomina ataque de volumen y la maximizacin es la piedra angular de la
mayora de los protocolos de terapia dirigidas a un objetivo [38]. Por lo tanto, la nica razn para
realizar una exposicin a fluidos es incrementar el volumen de eyeccin de un paciente; Si esto no
sucede, la administracin de lquidos es probable que sea nociva [148].
Un desafo de lquidos debe comprender cuatro pedidos separados: el tipo de fluido a infundir, el
volumen de fluido a infundir, la tasa de la infusin, y las reglas de parada si los efectos adversos se
observan antes de que el importe total del bolo sea infundido. Para las infusiones rpidas de muy
pequeos bolos de fluido (por ejemplo, 250 ml de cristaloides durante 1 a 2 min), las reglas de parada
no son probablemente necesarias. Pero si se usan grandes cantidades de fluidos o tiempos de infusin
ms largos, las reglas de parada claras son importantes para prevenir la insuficiencia cardiaca derecha
o edema pulmonar.
Aunque no hay consenso est disponible el tipo y la dosificacin exacta de la administracin de
lquidos, bolos se administran mejor a un ritmo rpido (5 a 10 min) con la evaluacin rpida de la
respuesta fisiolgica. La magnitud de esta respuesta ayuda a determinar la eficacia de la exposicin a
fluidos, as como los requisitos para la terapia de fluidos adicional. En su conjunto, este enfoque evita
las consecuencias perjudiciales de sobrecarga de lquidos [147]. El pico y el mantenimiento de la
mejora en las variables dinmicas y estticas despus de un bolo de fluido es dependiente tanto del
estado fisiolgico y la composicin del fluido. Por otra parte, el sostenimiento de la respuesta despus
del bolo se puede dar en presencia de hemorragia continua.
Establecer el estado del volumen es complejo, por lo que la prediccin precisa de un aumento en el
volumen sistlico por sobrecarga de fluido es desafiante. Sin embargo, en condiciones de hipovolemia
y perfusin inadecuada, hay una mayor retencin vascular del volumen infundido debido a
mecanismos compensatorios fisiolgicos que actan para mantener el volumen normal de presin, y
perfusin. Estos mecanismos de compensacin incluyen la respuesta renal a la vasopresina elevada,
angiotensina, aldosterona y la reduccin de la filtracin capilar debido a las presiones venosas y
capilares reducidos; y la disminucin de la conductividad hidrulica capilar debido a la composicin del
fluido y la disminucin de los niveles de pptido natriurtico atrial (ANP) [149150].
El uso de una seleccin limitada de volmenes especficos y la tasa de infusin proporciona una prueba
estandarizada de la capacidad de respuesta de volumen y un mejor medio para la evaluacin
comparativa de los cambios en la capacidad de respuesta de volumen.
Recomendamos la terapia de bolo en lugar de la infusin continua cuando el objetivo es mejorar la
presin, la perfusin y el aporte de oxgeno. La normalizacin del bolo de fluido en relacin con la
composicin del fluido, el volumen, la velocidad de infusin, y el tiempo para publicar la evaluacin de
bolo debe ser implementada. Las variables utilizadas para evaluar la eficacia del bolo deberan incluir
las modificaciones apropiadas en el gasto cardaco o el volumen sistlico.

Los lquidos de mantenimiento

La administracin perioperatoria de lquidos tradicional es guiada por estimaciones tanto del dficit de
lquido preoperatorio y por las prdidas de lquidos intraoperatorios sensibles e insensibles en curso.
La idea de que todos los pacientes quirrgicos son hipovolmicos por ayuno prolongado, la
preparacin del intestino, y las prdidas continuas de la transpiracin y la produccin de orina es
infundada. El estado del volumen preoperatorio es generalmente desconocido y no se debe presumir
si esta adecuado o inadecuado. El volumen de sangre vara considerablemente entre los pacientes en
funcin del sexo, el peso y el consumo de oxgeno [151-153]. Por otra parte, el volumen circulatorio
eficaz vara cuando los pacientes estn bajo anestesia [154]. Por otra parte, nuestra comprensin de
desplazamiento de fluido ha cambiado y el llamado "tercer espacio" sobre todo se ha abandonado
[155]. Adems, los dficits perioperatorios y prdidas insensibles son a menudo percibidos. Hace casi
40 aos, las mediciones directas de la tasa de evaporacin basales de la piel, las vas respiratorias y
una gran exposicin del intestino mostraron que la prdida de lquidos es de 0,5 a 1,0 ml / kg / h
durante la ciruga abdominal mayor [156]. A pesar de este hecho, muchos libros de texto y directrices
para la gestin de fluidos perioperatoria en ciruga abdominal mayor actuales sugieren grandes
cantidades de cristaloides (5 a 7 ml / kg / h) para el mantenimiento del volumen circulante
intraoperatorio [6].
La mayora de los pacientes presentan un dficit funcional intravascular menor antes de la ciruga (200
a 600 ml) de que es poco probable que tenga importancia clnica [7]. Esto puede explicar por qu los
bolos de fluidos profilcticos no tienen efectos importantes sobre la incidencia o severidad relacionada
con la hipotensin en la anestesia [157]. La investigacin ha demostrado que el ayuno de alimentos
slidos durante 6 h, los fluidos para 2 h antes de la ciruga son seguros y mejoran los resultados en
comparacin con los perodos de ayuno ms largo [122]. Por otra parte, la preparacin mecnica del
intestino antes de la ciruga abdominal electiva ha sido fuertemente cuestionada. De hecho, las
directrices actuales desalientan ERAS preparacin intestinal de forma rutinaria para la ciruga de colon
[122].
En el contexto clnico de ciruga ambulatoria en pacientes de bajo riesgo, una estrategia ms liberal de
fluido puede ser beneficiosa.
Hasta un 20 a 30 ml / kg / h de infusin de cristaloides reduce el mareo postoperatorio, somnolencia,
dolor, nuseas, vmitos, y la duracin de la estancia hospitalaria [158-160]. Por el contrario, los
estudios de pacientes sometidos a ciruga mayor pueden favorecer un rgimen de fluido ms
restrictivo [17,24], en particular en procedimientos quirrgicos prolongados (> 6 h) donde el fluido de
sobrecarga aumenta significativamente el edema intersticial [161]. Debido a que los picos de la
permeabilidad microvascular en 3 a 4 h despus de la lesin quirrgica [162], estn asociados con la
fuga capilar y la formacin de edema.
Se recomienda que los lquidos de mantenimiento pueden administrar a una velocidad de 1 a 2 ml / kg
/ h para los pacientes sometidos a procedimientos de mayor duracin o magnitud. Los pacientes
sometidos a procedimientos ambulatorios pueden disfrutar de tipos de fluidos de mantenimiento ms
altos.
conclusiones
Aunque la gestin de fluidos perioperatorio sigue siendo un tema muy debatido, los datos sugieren
que la terapia de fluidos dirigido a un objetivo con el objetivo de optimizacin hemodinmica puede
reducir las complicaciones despus de una ciruga mayor. objetivos hemodinmicos especficos
incluyen el mantenimiento de un volumen adecuado de circulacin, la presin de perfusin y el aporte
de oxgeno. La falta de criterios estndar para los resultados de fluidoterapia perioperatoria tiene
considerable variabilidad clnica en relacin con su administracin.

En resumen, los lquidos deben ser tratados como cualquier otra terapia de drogas por va intravenosa,
y por lo tanto, la consideracin cuidadosa de su tiempo y la dosis es obligatoria. Un plan de fluido
perioperatorio debe ser desarrollado y deber ser entendido y utilizado por todos los anestesilogos
dentro de un grupo, instalacin o sistema de salud fcilmente. Determinar tanto la necesidad de
perfusin aumentada y la respuesta de fluidos es fundamental a la hora de tomar decisiones de
fluidoterapia para evitar la administracin de lquidos injustificada. Las soluciones cristaloides
equilibradas se deben dar por corta duracin / pacientes quirrgicos de bajo riesgo. Procedimientos de
mayor complejidad se manejan mejor con una combinacin de terapia de cristaloides y coloides. Al
considerar la administracin de soluciones que contienen almidn, el anestesilogo debe evaluar
primero el riesgo especfico en el paciente. Por ltimo, se recomienda el uso de algoritmos como parte
del plan de fluido perioperatorio.

Tabla 1 Los ensayos de la terapia dirigida a objetivos (Continuacin)

Cirugia de bypass
Cardiaco

GEDVI = 640 ml /
m2
CI> 2,5 l / min / m2
MAP = 70 mmHg

Bolo de 500 ml,

vasopresores

Nivel de atencin
(CRP,
MAPA, clnica
evaluacin)

estndar
de la atencin

Mas

Acortado y reducido,
ventilacion mecanica
requerimiento de
vasopresores,
y la terapia de la UCI

Goepfert et al. [41]

Similar

Mas

Menos complicaciones
postoperatorias,
menor tiempo de
ventilacin mecnica,
estancia en la UCI y los
halos

Lopes et al. [42]

Similar

Mas

Menor nmero de
ajustes de inotrpico
agentes

Kapoor et al. [43]

Smetkin et al. [44]

Similar

Cirugia de Alto riesgo

PP < 10%

Bolo Coloide

Cirugia cardiaca de
moderado
y alto riesgo

DO2 = 450 to 600

ml/
min/m2
CI = 2.5 to 4.2
l/min/m2
SVI = 30 to 65
ml/beat/m2
ScvO2 > 70%, SVV <
10%

Bolo de 100ml
coloide

Sin bomba coronaria

ciruga

ITBVI > 850 ml/m2

ScvO2 > 60%

Bolo de 500ml
coloide

estndar
de la atencin

Similar

Mas

HLOS acortados

Colectomia segmental
laparoscopica

DSV <10%
Cristaloides frente a
los coloides

Bolo 200ml coloide

o 300 ml cristaloide

estndar
de la atencin

Mas
(GDT cristaloide)

Mas
(GDT coloide)

Mas complicaciones en
complicaciones en el grupo
GDT coloide

ciruga abdominal
mayor

PVI < 13%

Bolo de 250 ml de
coloide
(norepinefrina al
mapa> 65 mmHg)

estndar
de la atencin
(MAP, CVP)

Menos

Similar

niveles disminuidos de
lactato

La ciruga electiva de
malignidad GI

El lactato srico
<1,6 mmol / l

Bolo de 250 a 1.000

ml de coloide
(dependiendo de
lactato srico)

Similar

Similar

menos
sistmicocomplicaciones
en pacientes que necesitan
suplementos lquidos
postoperatorios

Wenkui et al., [47]

Cirugia abdominal
mayor

Pico del flujo

artico
<13% (Doppler)

Bolo de 250 ml,

vasopresores,
dobutamina,
cristaloides
restrictivas

Menos
(pacientes con
complicaciones)

Mas
(pacientes con
complicaciones)

Mas complicaciones
posoperatorias

Futier et al. [48]

CI > 2.5 l/min/m

Bolos coloide
250ml, dobutamina

estandar de
atencion (CVP,
MAP)

Sin datos

Similar

No hay diferencia en los

grupos

Van der Linden

et al. [49

Bolo de 500 ml
cristaloides, bolo de
250 ml de coloides,
dobutamina,
noradrenalina

Nivel de atencin
(MAP, CVP)
Estndar de cuidado

Menos

Mas

CVP = 6 to 8 mmHg

Injerto de bypass
arterial perifrica
IC> 2,5 l / min /m
SVI> 35 ml / latido /
m2
MAP> 65 mmHg
Cirugia abdominal
mayor

Cirugia electiva
intrabdominal en
pacientes
de alto riesgo

SVV < 10%

IC> 2,5 l / min /m

Bolus 3 ml/kg
coloide,
dobutamina

MAP = 90 to
105 mmHg
UO > 1 ml/kg/h

Regimen Restrictivo

Estndar de cuidado
(12 ml / kg / h
cristaloides)

estandar de
atencion (MAP > 65
mmHg, HR
< 100 bpm, CVP = 8
to 15 mmHg, UO >
0.5 ml/kg/h)

Similar

Mas

No hay datos similares

diferencias entre los
grupos
Menos Menos
postoperatoria
Mejor estabilidad
hemodinamica
intraoperatoria
menor lactato serico,
menor complicacion
posoperatoria

Senagore et al. [45

Forget et al. [46]

Van der Linden

et al. [49]
Mayer et al. [50]

Benes et al. [51]

Tabla 1 Los ensayos de la terapia dirigida a objetivos (Continuacin)

Reemplazo total de cadera

DO2 > 600

ml/min/m2
SV < 10%, Hb >
10 g/dl

bolo 250ml de
coloide, dobutamina,
RBC

Ciruga colorectal electiva

Ciruga abdominal mayor (pacientes

cirrticos)

estndar de atencin

SV < 10%

Bolo 200 ml coloide

cero balance
intraoperativo de
fluidos (MAP > 60
mmHg)

2 grupos:
PVI <
13%
FTc > 350 ms

bolo 250mlseguido
de 3ml/kg de coloide

lo mismo para ambos

grupos

mas

mas

menores complicaciones
postoperatorias(hipotensin,
cardiovascular)

similar

mas

no difirencia entre grupos

Cecconi et al.

Brandstrup et al. [23

similar

similar

no difirencia entre grupos

Abdullah et al. [53

ciruga colorectal mayor

bolo 200ml coloide

estndar de atencin

similar

mas

mas sangre perdida, necesidad de

transfusion, hlos mayor

SV < 10%

Ciruga mayor nocardaca

FTc > 300 ms, SV

< 10% MAP > 70
mmHg,CI > 2.5
l/min/m2

Colectoma electiva
FTc > 400 ms, SV
< 10%

Cirugia citoreductiva (ca. ovario)

Challand et al. [54]

bolo 200ml coloide

bolo 200ml
cristaloide

menos

mas

menor transfusin, mayor estabilidad

hemodinamica

Feldheiser et al. [55

prmer bolo de 7
ml/kg coloide,
despues bolo de
3ml/kg coloide

bolo 200ml

regimen restrictivo

similar

mas

no difirencia entre grupos

Srinivasa et al. [56

bolo 200ml
cristaloide

menos

mas

menor transfusin, mayor estabilidad

hemodinamica

SV < 10%

Crugia abdominal mayor

CI > 2.5 l/min/m2,

PPV < 10%, MAP >
65 mmHg

Feldheiser et al. [55

fluidos, dobutamina,
vasopresion

CO SV

similar

similar

menor complcacion postoperatoria,

rango bajo de infeccin
Srinivasa et al. [56

bolo 250ml coloide

Cirugia abdominal mayor

estndar de atencin

estndar de atencin

menos

mas

no difirencia entre grupos

Pearse et al. [59