FICHA DE IDENTIFICACIN:

NOMBRE:
APELLIDO:
EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:
RESIDENCIA ACTUAL:
NIVEL DE ESTUDIO:
OCUPACIN:
RELIGIN:
ESTADO CIVIL:

ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PERSONALES:
Enfermedad de la infancia:
Datos pre-post natales:
Enfermedad quirurgca:
Transfusiones, alergias:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:
Menarqua:
Menopausia:

PADECIMIENTO ACTUAL:
INICIO:
EVOLUCIN:

ESTADO ACTUAL:

EXPLORACIN FSICA:
PERCUSIN:

PALPACIN:

AUSCULTACIN:

EVALUACIN FISIOTERAPEUTICA:
EVALUACIN:
LOCALIZACIN:

FORMA DE INICIO:
RANGO ARTICULAR:
PRUEBAS APLICADAS:

DIAGNSTICO: