Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
14 09 PDF
14 09 PDF
Resumen
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos de inicio en la infancia ms frecuentes.
Sus principales sntomas (dficit atencional, hiperactividad o excesiva actividad motora e impulsividad) dificultan la adaptacin
del nio, dando lugar al desarrollo de problemas secundarios como problemas de comportamiento. La presencia de TDAH es
un factor de riesgo para la aparicin de comportamientos perturbadores, trastorno negativista desafiante y trastorno disocial,
por lo que una intervencin temprana puede prevenir la aparicin de los mismos. El presente estudio de un caso tiene como
objetivo reducir y/o eliminar la emisin de conductas disruptivas en casa as como la potenciacin de conductas adaptativas
mediante psicoeducacin, entrenamiento a padres y la aplicacin de un sistema de economa de fichas. Con el fin de evaluar la
eficacia del tratamiento, durante la aplicacin del mismo se llev a cabo un registro de la emisin de conductas disruptivas, en
el que se recoga la frecuencia, intensidad y duracin de las mismas. Los resultados muestran la eficacia del entrenamiento a
padres y de la aplicacin de sistemas de organizacin de contingencias para la intervencin en un caso de conductas disruptivas
y de desobediencia en la infancia.
Palabras clave: Dficit de atencin con hiperactividad, problema de conducta, entrenamiento a padres, economa de fichas, tratamiento
cognitivo-conductual.
Abstract
The Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is one of the most frequent disorders of childhood-onset. Its main
symptoms (attention deficit, hyperactivity or excessive motor activity and impulsivity) hinder childs adjustment, leading to
the development of secondary problems such as behavioural problems. The presence of ADHD is a risk factor for the occurrence of disruptive behaviours, oppositional defiant disorder and conduct disorder, so that early intervention may prevent the
appearance of them. This case study aims to reduce and/or eliminate the emission of disruptive behaviours at home as well as to
enhance adaptive behaviours through psychoeducation, parent training and implementing a token economy system. In order
to evaluate the effectiveness of the treatment, a registration of the emission of disruptive behaviours was completed to assess
the frequency, intensity and duration of disruptive behaviours during the application of the intervention. The results showed
the effectiveness of parent training and the implementation of token economy system for intervention in a case of disobedience
and disruptive behaviour in childhood.
Keywords: Attention deficit hyperactivity disorder, disruptive behaviour, parent training, token economy, cognitive-behavioural treatment.
Correspondencia: Laura Gimnez-Garca.
Clnica Psicolgica.
Avda. Reyes Catlicos, 45, Esc. 2 1-C. Sax (Alicante). 03630.
E.mail: gimenez.laura@hotmail.es
Cognitive-behavioral treatment of behaviour problems in a case with attention deficit hyperactivity disorder
80
Laura Gimnez-Garca
La madre demanda ayuda debido a los problemas de comportamiento que Javier presenta en casa, ya que muestra dificultades para cumplir las normas y seguir las rutinas, siendo en
casa estas dificultades de mayor intensidad. La madre recurre
a castigos inconsistentes para reducir sus comportamientos
disruptivos, ya que con frecuencia no los lleva a cabo, por las
reprimendas verbales que utiliza el nio.
81
82
b. Entrevista al educador
Referente a los educadores, en la segunda sesin, al tutor
del nio en el centro se le administr la Histora Clnica-Nios,
recogiendo as informacin sobre el motivo de consulta, la historia actual, las conductas durante el da, las conductas durante
la noche, las conductas emocionales y antecedentes escolares.
Junto con la seccin del Trastorno Negativista Desafiante de la
Entrevista para el Diagnstico de los Trastornos de Ansiedad
en Nios segn el DSM-IV, ADIS-IV: P (Silverman, Albano y
Sandn, 2009), con el objetivo de descartar o no la comorbilidad con el Trastorno Negativista Desafiante, no cumpliendo
los criterios para el diagnstico del mismo.
c. Entrevista al tutor
Respecto al profesor, se le aplic una entrevista con el fin
de recoger informacin sobre las conductas problemticas en
el aula, los castigos empleados, las conductas adecuadas en el
aula, los refuerzos empleados, las relaciones con sus compaeros, los problemas respecto a las tareas escolares, el lugar que
ocupa el nio en el aula y el trabajo del profesor y psicopedagogo con el nio.
d. Entrevista al nio
En cuanto al paciente, en la tercera sesin se llevo a cabo
una entrevista menos estructurada y adaptada a su edad, con el
fin de establecer una relacin teraputica con el nio y recoger
informacin sobre su conducta en casa, en el aula y sus relaciones sociales as como su motivacin para el cambio. El nio
reconoce que su comportamiento no es adecuado y se encuentra dispuesto al cambio del mismo.
Anlisis topogrfico
Qu pasa?
(Situacin)
Qu hago?
(madre)
Qu hace
el nio?
No cumplimiento de
demandas y
obligaciones
Sintomas TDHA
Pensamientos
negativos
Fallecimiento abuelo
Resistencia y colegio zona
desfavorecida
Atencin (R+)
Ejercer
control sobre
adulto (R+)
Castigos inconsistentes
Ausencia de refuerzo de
conductas adecuadas
Intensidad
Rabieta
0-10
Nerviosismo y
excitacin
Nota: crculo variable modificable, rombo variable no modificable, cuadrado conducta problema
Laura Gimnez-Garca
83
Contenido de la sesin
1 Evaluacin
2 Evaluacin
84
Sesin
3 Evaluacin
Contenido de la sesin
4 Psicoeducacin
5 Psicoeducacin
6 Psicoeducacin
7 Autoevaluacin conducta
8 Economa de fichas
15 Prevencin de recadas
.. Tcnicas aprendidas
.. Posibles problemas futuros
.. Intervencin de problemas futuros
Laura Gimnez-Garca
Norma
Puntuacin
Javier
Puntuacin
Pedro
Puntuacin
Sandra
Mama
Javier
Mama
Pedro
Mama
Sandra
Mama
Javier
Mama
Pedro
Mama
Sandra
85
Tcnica operante:
Qu conducta?
Qu hago, qu le
digo?
Resultados
El tratamiento se prolong durante 12 semanas. Con el fin
de evaluar la eficacia del tratamiento, tras cada sesin, se registraba la frecuencia, intensidad y duracin de la emisin de una
conducta disruptiva, a travs de los registros cumplimentados
por la madre en casa, en los cuales registraba la conducta disruptiva o la no obediencia a una demanda anotando la duracin e intensidad de la misma. Desde el inicio del tratamiento
se observa (vanse las Figuras 2, 3 y 4) una ligera disminucin de la frecuencia, duracin e intensidad de las conductas
disruptivas. La informacin dada sobre el TDAH, junto con la
proporcin de orientaciones y pautas educativas en estos casos,
ayud a la disminucin de las conductas problemticas.
Transcurridas las tres primeras semanas se puede observar
una disminucin progresiva tanto de la frecuencia, como de la
duracin e intensidad, el establecimiento de normas y rutinas
y la puesta en marcha del sistema de refuerzos motivo en gran
medida el cumplimiento por parte del nio de las demandas.
La emisin de conductas disruptivas se mantuvo nula
durante las cuatro ltimas semanas.
30
31
Figura 3. Valor
medio deotiempo
de duracin en
minutos de conductas
disruptivas
disruptivas
de desobediencia
presentadas
cada fin de
semana o de desobediencia presentadas
cada fin de semana
Lnea
Base
Laura Gimnez-Garca
87
Figura 4. Valor medio de intensidad de las conductas disruptivas o de desobediencia presentadas cada fin de semana
Lnea
Base
Discusin
Segn los resultados obtenidos, se cumplieron los objetivos
de intervencin puesto que la madre y hermanos adquirieron
un mayor conocimiento sobre la etiologa y caractersticas
del TDAH, a partir de informacin sobre el origen y mantenimiento de las conductas disruptivas. Adems aprendieron
orientaciones y pautas educativas (profesor y madre) y se
consigui el establecimiento de normas y rutinas en casa. Las
conductas inadecuadas del nio se eliminaron manteniendo la
nula emisin durante las ltimas semanas.
El entrenamiento a padres en tcnicas operantes, como
sealan diversos estudios, es un tratamiento eficaz y bien establecido (Robles y Romero, 2011) cuya principal meta es conseguir que los padres aprenden a llevar a cabo interacciones
adecuadas con sus hijos reforzando las conductas adecuadas y
debilitando las no deseadas.
En cuanto al uso de sistemas de organizacin de contingencias, se puede decir que permiti la adquisicin de conductas adecuadas y la eliminacin de conductas inadecuadas,
siendo coherente estos resultados con los obtenidos en un
estudio de caso de conductas disruptivas en la infancia (Frojan et al., 2011).
La asuncin de obligaciones por parte de los hijos a edades
tempranas es un trabajo que recae en los padres, siendo su
implantacin muy importante, ya que es funcin de sta que
puede derivar o no en futuros problemas de desobediencia.
En cuanto al cumplimiento de normas mediante el juego de
estar de acuerdo, no se han encontrado investigaciones que
apoyen la efectividad del mismo, sin embargo en este caso,
ha sido efectivo para el cumplimiento de las mimas y para
la objetividad a la hora de evaluar la propia conducta, mejorando la misma.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentra la aplicacin de una de las tcnicas operantes durante la fase de
tratamiento, puesto que durante esas semanas el nio no present conductas disruptivas. Con el fin de solucionar esto en
las sesiones se planteaban posibles situaciones, en las que la
madre deba indicar su actuacin, preparndola as para posibles problemas futuros. Otro de los problemas planteados era
la posible respuesta de los hermanos ante la atencin prestada
al nio durante el tratamiento, por lo que se decidi implicarlos en el tratamiento asumiendo tareas y hacindolos tambin
responsables del cambio. Otra limitacin sera la ausencia de
evaluacin objetiva del incremento de conductas positivas o
adaptativas, as como la evaluacin de algunas variables sobre
las que se intervino, tales como el grado de conocimientos
sobre TDAH, conductas problemticas, etc.
La inclusin de los hermanos en el tratamiento fue determinante, puesto que eran sus modelos de conducta. Al explicarles las consecuencias del TDAH y la importancia de los
modelos, se involucraron en el tratamiento y ayudaron a facilitar la modificacin de conducta. En cuanto a intervenciones
futuras, se debe continuar con el entrenamiento a la madre en
tcnicas operantes. Segn la evaluacin durante la intervencin, el tratamiento es eficaz, si bien queda pendiente evaluar el
seguimiento, con el fin de observar si los cambios producidos
se mantienen en el tiempo.
Artculo recibido: 30/07/2013
Aceptado: 4/10/2013
88
Referencias
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (4. ed. revisada). Washington, DC:
APA (trad. Masson, 2002).
Bauermeister, J. J., Salas, C. y Matos, M. (1995). En R. A. Barkley,
K. R. Murphy y J. J. Bauermeister (eds.), Trastorno por dficit
de atencin e hiperactividad: un manual de trabajo clnico (pp.
91-94). Nueva York: The Guilford Press.
Frojn, M. X., Calero, A. y Montao, M. (2011). Anlisis de un
caso de conductas disruptivas en la infancia. En F. X. Mndez,
J. P. Espada y M. Orgils (eds.). Terapia psicolgica con nios y
adolescentes. Estudio de casos clnicos (pp. 343-363). Madrid:
Ediciones Pirmide.
Loro-Lopz, M., Quintero, J., Garca-Campos, N., Jimnez-Gmez,
B., Pando, F., Valera-Casal, P., Campos, J. A. y Correas-Lauffer, J.
(2009). Actualizacin en el tratamiento del trastorno por dficit
de atencin/hiperactividad. Revista Neurologa, 49, 275-264.
Mcia, D. (2012). TDAH en la infancia y la adolescencia. Concepto,
evaluacin y tratamiento. Madrid: Ediciones Pirmide.
McMahon, R. y Forehand, R. (1988). Conduct disorders. En E. J.
Mash y L. G. Terdal (eds.). Behavioral assesment of childhood
disorders (2 ed.). Nueva York: Guilford.
Nemiroff, M. A. y Annunziata, J. (2007). El TDA explicado a los nios.
Madrid: TEA Ediciones.
Patterson, G. R. (1982). Coercitive family process. Eugen Oregon:
Castalia.
Patterson, G. R. (1986). Performance models for antisocial boys.
American Psychologist, 14, 432-444.
Patterson, G. R., Reid, J. B. y Dishon, T. J. (1992). Antisocial boys.
Eugen, Oregon: Castalia.
Perellada, M. (2009). Sntomas asociados y complicaciones.
Comorbilidad. En M. Perellada. TDAH. Trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad. De la infancia a la edad adulta (pp.
131-175). Madrid: Alianza Editorial.
Robles, Z. y Romero, E. (2011). Programas de entrenamiento para
padres con problemas de conducta: una revisin de su eficacia.
Anales de Psicologa, 27, 86-101.
Silverman, W. K., Albano, A. M. y Sandn, B. (2009). ADIS-IV: P
Entrevista para los padres. Entrevista para el Diagnstico de los
Trastornos de Ansiedad en Nios segn el DSM-IV. Madrid:
Editorial Klnik.