Actualizacin sobre

vacunas frente a VPH

Sesin DGSP 25-06-2013

Dr. Ismael Huerta Gonzlez

Servicio de Vigilancia Epidemiolgica

Virus del papiloma humano (VPH)

Virus DNA, familia Papillomaviridae, grupo Papovaviridae

Genoma circular de doble hlice

Genes tempranos (E1, E2, E4-E7)

Genes estructurales (tardos): protenas L1 y L2

Cpsula sin envoltura, formada por una protena mayor (L1) y

una menor (L2)

Tropismo por epitelio queratinizado

Muy especficos de especie: humanos y animales

Protena L1: inmungena, autoensamblable

Se clasifican en tipos en base a una diferencia de al menos un

10% en la secuencia gentica del gen L1

Se conocen ms de 100 genotipos

Clasificacin patognica

Afinidad por la piel: VPH cutneos

Lesiones verrucosas de la piel

Verrugas cutneas y plantares (papilomas)

Epidermodisplasia verruciforme

Afinidad por las mucosas: VPH mucosos

Aproximadamente 40 tipos
Bajo riesgo oncognico

Verrugas genitales (condilomas acuminados)

Displasia cervical de bajo grado (no evolutiva)
Papilomatosis respiratoria recurrente

Alto riesgo oncognico

Cncer cervical (cuello de tero)

Cncer de ano, vagina, vulva, pene
Cncer orofarngeo

Infeccin genital por VPH

Es la ITS ms frecuente en mujeres

La prevalencia de infeccin VPH parece ser menor en hombres

Tasas de incidencia acumulada del 40% en 3 aos

Se estima que 50-80% de mujeres se infectar al menos una vez en la vida
Tasas de infeccin altas tras primer coito y tras cada nueva pareja sexual
Tasa de transmisin en parejas discordantes del 60% en cada relacin
El epitelio del pene parece ser menos receptivo a VPH de alto riesgo
Mayor dificultad para la deteccin

La prevalencia de infeccin VPH presenta gran variabilidad:

Edad: prevalencia mxima en mujeres jvenes y disminuye con la edad

Localizacin geogrfica: ms alta en frica (especialmente Este de frica)
y Centroamrica/Caribe, y menor en Asia y Europa

Vas de transmisin

Vas primarias de infeccin genital por VPH:

Otras vas de transmisin establecidas (poco comunes):

Coito vaginal
Coito anal
Contacto oral-genital
Contacto digital-genital

Otras vas no establecidas pero plausibles:

Uso compartido de objetos en contacto con el rea ano-genital

Toallas, juguetes sexuales ...

La infeccin genital no implica necesariamente relacin sexual,

pero la mayora se relacionan con sexo sin preservativo

Dinmica de la transmisin sexual

Nmero de parejas

Temporalidad de la relacin

La mayora de personas tienen una o ninguna pareja

Una minora tienen mltiples parejas (grupo core)
Ms de un pareja simultnea (concurrencia de parejas)
Monogamia seriada (tiempo entre parejas)

Patrn de apareamiento

Tiende a ser concordante en edad y nmero de parejas

El apareamiento discordante aumenta el riesgo de transmisin

Diferencias de gnero

Los hombres indican mayor nmero de parejas sexuales que las mujeres

En muchas culturas las mujeres tienen relaciones con hombres mayores que ellas

La proporcin de mujeres con gran nmero de parejas es reducida

Puede haber infrarepresentacin de mujeres con mltiples parejas (p.ej. trabajadoras sexuales)
Diferencias entre actividad sexual real y reconocida (los hombres exageran y las mujeres
minimizan)

Factores protectores

Uso de preservativo
Circuncisin masculina

Inicio de relaciones sexuales

Relaciones sexuales completas por edad
IJE 1996-2000-2004-2008
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Edad media de inicio de relaciones sexuales

Varones

Informe Juventud 1996-2000-2004-2008

Mujeres

19

Edad (aos)

18
17

18,6

18,3

17,5

17,3

18,0
17,3

17,2
16,5

16
15
14
13

15-17

18-20

21-24

25-29

15-17

18-20

Varones
IJE - 1996

21-24

Mujeres
IJE - 2000

IJE - 2004

25-29

12
IJE - 1996

IJE - 2000

IJE - 2004

IJE - 2008

IJE - 2008

Edad media de inicio de relaciones sexuales

Informe Juventud 2008
19

18,0

18

17,2
16,4

Media de edad

17
16
15
14

15,3

17,2
16,5

15,8

14,7

13
12
11
10
15-17

Edad actual

18-20

21-24

25-29
Varones

Informes Juventud 1996-2000-2004-2008. INJUVE

Mujeres

Castellsagu X et al. The CLEOPATRE study J. Med. Virol. 2012

Conductas sexuales en Espaa

Ms de 1 pareja sexual en el ltimo ao
IJE - 2008

Concordancia de edad en la 1 relacin

Informe Juventud 2008

50%

20

45%

19

40%

Edad (aos)

35%
30%
25%
20%
15%

18
17
16
15

10%
5%

14

0%
15 - 17

18 - 20

21 - 24

Varones

25 - 29

15 - 17

18 - 20

21 - 24

Varones

25 - 29

Mujeres

Mujeres

Edad 1 relacin

Edad pareja en la 1 relacin

Concurrencia de parejas
al inicio de una nueva relacin
(INE 2003)
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
18 - 29

30 - 39

40 - 49

Grupo de edad

Informe Juventud 2008. INJUVE

Encuesta de salud y hbitos sexuales. INE 2003
Castellsagu X et al. The CLEOPATRE study J. Med. Virol. 2012

Enfoques en la epidemiologa de
la transmisin sexual

Epidemiologa de redes

Red sexual: personas conectadas sexualmente directa o indirectamente

Se sobrepasan los conceptos individuales de grupo de riesgo o conductas de riesgo

La concurrencia de parejas es el principal factor que aumenta las conexiones

Grupos core y la teora del mundo pequeo

El riesgo depende de la conducta del individuo, de la conducta de sus parejas y, en definitiva, de su

posicin en la red sexual

Son tan importantes las conexiones de la red como el nmero de parejas

La relacin sexual implica a 2 o ms personas

En una red social interconectada, la mayora de personas pueden conectarse mediante unos
pocos eslabones (ejemplo de los seis grados de separacin)
Unas pocas personas con muchas parejas forman un nodo que facilita mucho la transmisin
(superdiseminadores)
Personas con muchas parejas tienden a relacionarse entre s: interconexin de los nodos
Mantienen la transmisin a pesar de intervenciones preventivas sobre poblacin general

La infeccin VPH tambin puede difundirse en una red sin nodos

En poblaciones con actividad sexual moderada:

Personas con pocas parejas pero con relaciones seriadas (monogamia seriada) o concurrencia de
parejas de corta duracin

Suficiente si la infeccin persiste un tiempo largo

Red de contactos sexuales

Red de relaciones
romntico-sexuales
en 800 adolescentes
de secundaria (High
School), residentes
en una ciudad de
tamao medio en el
medio-Oeste de
EEUU, durante un
perodo de 18 meses
entre 1993-1995

Bearman PS, Moody J, Stovel K. Am J Sociology 2004; 110(1):44110(1):44-91

Prevalencia de infeccin VPH en

poblacin general en Espaa

Castellsagu X et al. Human Papillomavirus and Related Diseases in

Spain. PREHDICT edition. Summary Report 2013.
Castellsagu X et al. The CLEOPATRE study J. Med. Virol. 2012

Clasificacin epidemiolgica de VPH mucosos

capacidad oncognica para cncer cervical
Riesgo alto establecido

Riesgo alto probable

Riesgo bajo establecido

OR significativo
con 10 o ms casos

OR significativo
con 9 o menos casos

OR no significativo

16
18
31
33
35
39
45
51
52
56
58
59

26
53
66
68
73
82

6
11
40
42
43
44
54
61
70
72
81
CP6108

Relacin gentica entre los virus oncognicos ms frecuentes:

Especie A9: 16, 31, 33, 35, 52, 58
Especie A7: 18, 39, 45, 59
Muoz et al. Vaccine, 24S3 2006:1-10

Historia natural de la patologa

oncolgica por VPH
Infeccin por
VPH oncognico

Persistencia de la
infeccin por VPH
oncognico

Riesgo oncognico en las zonas de transicin epitelial

(crvix, ano, amgdala)

La mayora (90%) desaparecen en 1-2 aos

VPH 16 tiende a persistir ms tiempo

10%
Lesin precancerosa de bajo
grado (L-SIL, CIN 1/2)

Tanto infeccin persistente como algunas infecciones agudas

Tambin por VPH 6 y 11, pero sin riesgo oncognico

15% en 3-4 aos

Lesin precancerosa de alto
grado (H-SIL, CIN 3)
30%-70% en 10 aos
Carcinoma in situ
Cncer invasivo

Persistencia de VPH oncognicos 7-15 aos tiempo modal

Asociada a integracin celular del genoma viral y expresin de
genes E6 y E7, que alteran los mecanismos de divisin celular

Factores de riesgo

De progresin de lesiones:

Caractersticas de la infeccin VPH:

Genotipo viral, infeccin mltiple, carga viral

Edad (infeccin muy temprana, tiempo desde infeccin)

Tabaquismo
Otras ITS: slo cierta evidencia para Chlamydia tracomatis
Inmunosupresin, infeccin VIH

Otros factores no se han demostrado:

Uso prolongado de contraceptivos orales (>5 aos)

Multiparidad (>5 partos)

Aproximacin a la relacin temporal

infeccin/pre-cncer/cncer
Incidencia por edad de cncer de cervix
Asturias 1991-2004
35

Tasa por 100.000

30
25
20

C53

15

D06

10
5
85 y ms

80 - 84

75 - 79

70 - 74

65 - 69

60 - 64

55 - 59

50 - 54

45 - 49

40 - 44

35 - 39

30 - 34

25 - 29

20 - 24

15 - 19

<15

Grupo de edad

PREVALENCIA DE VPH DE ALTO RISCO NAS

MULLERES GALEGAS. BEG. Vol XXIV. Num 2

Infeccin:
15-30 aos
Cncer in situ:
25-50 aos
Cncer invasivo: 35-85 aos

Registro de Cncer del Principado de Asturias (1991(1991-2004)

C53 = Tumor maligno del cuello del tero
D06 = Carcinoma in situ del cuello del tero (incluye CINCIN-3)

Prevalencia de genotipos segn el tipo

histolgico de lesin cancerosa
Diferente prevalencia de
genotipos principales:
16 mucho ms relevante
que el 18 en cncer
escamoso
Similar relevancia de 16 y
18 en adenocarcinoma

WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical

Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus
and Related Cancers in World. Summary Report 2009.

Persistencia de infeccin y pre-cncer

< 30

30
VPH 16

VPH 16

VPH 18

VPH 18

Moscicki et al.. Vaccine 2006; 24S3:43-53

Castellsagu X. Human Papillomavirus and Related Diseases in Spain. PREHDICT edition. Summary Report 2013.

Distribucin de genotipos de VPH segn

lesin citolgica y tipo de cncer en Espaa

Distribucin de genotipos VPH en

casos de cncer invasor en Espaa

93,9%

72,4%

Alwmany L et al. Gynecol Oncol 2012;124:512-51.

Fraccin atribuible de cncer cervical a

los tipos VPH (mundial)
% acum
16

53.5%

18

17.2%

45

6.7%

31

2.9%

33

80,3%
82,9%
85,2%

2.6%

52

genotipo V P H

53,5%
70,7%
77,4%

2.3%

58

2.2%

35

1.4%

59

87,4%
88,8%

1.3%

90,1%

56

1.2%

91,3%

51

1.0%

92,3%

39

0.7%

68

0.6%

73

0.5%

93,0%
93,6%
94,1%

82

0.3%

94,4%
5.6% 100,0%

otros
0%

20%

40%

60%

80%

La mayor proporcin de
cncer asociada a pocos
genotipos:
Los tipos 16 y 18
asociados al 71% de
cnceres
Incluyendo los tipos
45 y 31 se llega al
80%
Incluyendo adems
los tipos 33, 52 y 58
se llega al 87%

100%
Muoz et al. Int J Cancer 2004; 111:278-85

Impacto mundial del cncer cervical

3 cncer ms frecuente en mujeres

7 cncer ms frecuente globalmente
>85% de casos en PVD

Letalidad global 52%

275.000 muertes en 2008

Cncer cervical en Espaa

3
1

Fuente de datos:
IARC, Cancer Incidence in 5 Continents, Vol IX. 2007

Carga de enfermedad cancerosa

prevenible por VPH en Asturias
Localizacin

Atribuible al VPH (%)

De los cuales
VPH 16 y/o 18 (%)

Atribuible a
VPH 16 y/o 18 (%)

100%
90%
50%
40%
35%
25%

70%
92%
63%
80%
89%
89%

70%
83%
32%
32%
31%
22%

Crvix
Ano
Pene
Vulva, vagina
Orofaringe
Boca
Cncer en Asturias 1996-2000
Localizacin
Crvix
Ano
Vulva
Vagina
Pene
Base lengua
Amgdala
Orofaringe
Total

CASOS
Media
anual
65
10
17
3
8
13
9
24
149

Atribuibles Atribuibles
VPH
VPH 16/18
65
46
9
8
7
6
1
1
4
3
3
3
2
2
8
7
99
76

Fuente de datos:
IARC, Cancer Incidence in 5 Continents, Vol IX. 2007

Modificado de:
Parkin & Bray. Vaccine 24(Supl 3) 2006: 11-24
Kreimer AR et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 02;14:467-75.
Miralles-Guri C et al. J Clin Pathol. 2009 10;62:870-8.

66,4% de los cnceres relacionados

son atribuibles a VPH
76,8% de los cnceres atribuibles
a VPH por genotipos 16/18

Patologa asociada a VPH 6 y 11

Condilomas (verrugas genitales)

90-100% por VPH 6 y 11

Gravedad y mortalidad muy bajas; alta morbilidad psicolgica
Tasa de regresin espontnea baja; recidiva muy frecuente tras tratamiento
Frecuencia apreciable pero poco conocida

Displasia cervical leve (L-SIL)

4% poblacin 16-44 aos (RU)

10% poblacin 18-45 aos (Dinamarca, Islandia, Noruega, Suecia)

8,1% para VPH 6; 3,2% para VPH 11

No se ha estudiado posible coinfeccin por VPH de alto riesgo

Papilomatosis respiratoria (larngea) recurrente

Casi el 100% por VPH 6 y VPH 11

Papilomas benignos pero recurrentes en va respiratoria

Requieren ciruga repetida (hasta 100 operaciones)

Incidencia baja (3,5 por 106 en Dinamarca)

Transmisin en canal del parto infectado (condilomas) con riesgo bajo (<1%)

Estrategias preventivas

Prevencin primaria:

Evitar la infeccin

Prevencin secundaria:

Deteccin y tratamiento precoz de lesiones cancerosas

Vacunacin preventiva
Circuncisin masculina
Uso de preservativo

Cribado citolgico (Test de Papanicolau)

Cribado virolgico

Ninguna de las estrategias es 100% eficaz, lo mejor es combinar

las estrategias

Vacunacin + Educacin sanitaria + Programa de cribado

Cribado citolgico de cncer cervical

Disminuye la incidencia y mortalidad por cncer cervical si cubre a ms de

70% de la poblacin de forma sistemtica y continuada

Citologa repetida cada 3-5 aos, entre los 35 y 64 aos, con un programa de
alta calidad puede reducir en un 80% la incidencia de cncer invasivo

Factores condicionantes

Incidencia de la enfermedad
Sensibilidad de la prueba (variable entre el 30% y el 87%)
Captacin de grupos de mayor riesgo

Inconvenientes a manejar

Alargamiento de la duracin de la enfermedad

Sobretratamiento (CIN 2/3 que no evolucionan a cncer)
Falsos negativos: enfermos no detectados
Ansiedad derivada de resultados inciertos (ASCUS)

Cribado
citolgico de
cncer cervical

En Espaa:
Alta cobertura global
pero la cobertura efectiva
no alcanza los estndares
necesarios

Vacunas preventivas frente a VPH

Basadas en la capacidad de la
protena de envoltura viral L1 de
autoensamblarse en una estructura
esfrica tridimensional

Partculas similares a virus (VLP,

virus-like particles)

Las VLP son muy inmungenas y

no patgenas (no llevan material
gentico)
Las protenas se producen en
organismos modificados por
ingeniera gentica
Las VLP de cada genotipo se
fabrican de forma separada

Vacunas inactivadas

Vacunas disponibles

Cervarix

Vacuna bivalente frente a tipos 16 y 18. Fabricante: GlaxoSmithKline (GSK)

Diseada para prevencin de cncer cervical (mujeres)
Composicin:

Protena L1 del VPH tipo 16

Protena L1 del VPH tipo 18
Adyuvante:

20 g
20 g

Adsorcin en hidrxido de aluminio hidratado (0,5 mg de Al)

AS04 (50 g)
g) -> hidrxido de aluminio + monofosforil lpido A

Gardasil

Vacuna tetravalente frente a tipos 16, 18, 6 y 11. Fabricante: Sanofi Pasteur MSD
Diseada para prevencin de cncer cervical y verrugas genitales (mujeres y varones)
Composicin:

Protena L1 del VPH tipo 6

Protena L1 del VPH tipo 11
Protena L1 del VPH tipo 16
Protena L1 del VPH tipo 18
Adyuvante:

20 g
40 g
40 g
20 g

Adsorcin en hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (225 g de Al)

Tecnologa de produccin

Extraccin del gen L1 de cada genotipo de VPH

Integracin y expresin del gen por recombinacin gentica

Cervarix

Integracin del gen en un virus vector (baculovirus)

Infeccin de una lnea celular de insecto por el baculovirus vector
Integracin del gen en la lnea celular de insecto

Gardasil

Integracin del gen en clulas de levadura de cerveza (Saccharomyces cerevissiae)

Produccin de protena L1 en biorreactores

Extraccin y purificacin

Ensamblaje de VLP

Bases de la proteccin

Respuesta inmune natural a la infeccin

Inmunidad local celular -> regresin de la lesin y proteccin frente a reinfeccin

por el mismo tipo
Produccin de Ac neutralizantes frente a protena L1

Respuesta natural de Ac es lenta, de bajo nivel y no ocurre siempre

Seroconversin: 50-70% infectadas; tiempo medio 8-9 meses

Infeccin local sin inflamacin y ausencia de viremia
Produccin de L1 en capas superficiales, lejos de las clulas presentadoras de
antgeno

La presencia de Ac en suero protege de reinfeccin (modelos animales)

Las vacunas generan un alto nivel srico de Ac neutralizantes frente a L1, muy
superiores a la infeccin natural (al menos 100 veces ms)

Los Ac sricos trasudan al epitelio cervical, en proporcin al nivel srico.

Tambin aparecen en zonas con microabrasiones

Los ensayos clnicos de las vacunas muestran una alta eficacia protectora

Pauta de administracin

Cervarix

3 dosis por va IM. Pauta bsica: 0-1-6 meses

Pauta flexible:

2 dosis 1 - 2,5 meses despus de la 1 dosis

3 dosis 5 - 12 meses despus de la 1 dosis

Gardasil

3 dosis por va IM. Pauta bsica: 0-2-6 meses

Pauta flexible:

2 dosis al menos 1 mes despus de la 1 dosis

3 dosis al menos 3 meses despus de la 2 dosis
Las 3 dosis aplicadas en menos de 1 ao

Compatible con
pauta 0-1-6 meses

Indicaciones autorizadas

Cervarix

Prevencin de:

lesiones genitales premalignas (cervicales, vulvares y vaginales) y cncer de

crvix causados por determinados tipos oncognicos de VPH

En mujeres a partir de los 9 aos de edad

Gardasil

Prevencin de:

lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cncer

cervical relacionados causalmente con ciertos tipos oncognicos de VPH
verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionados causalmente con tipos
especficos de VPH

En mujeres y hombres a partir de los 9 aos de edad

Basadas en

Demostracin de eficacia en adultos (>15 16 aos)

Demostracin de inmunogenicidad en nios y adolescentes

Inmunogenicidad

Tras vacunacin con 3 dosis ms del 98% seroconvierten frente

a todos los tipos incluidos en la vacuna (nivel 100 veces mayor
que en la infeccin natural)

Ttulo de Ac estadsticamente ms alto en preadolescentes que

por encima de cierta edad

Mximo 1 mes tras la 3 dosis, descenso hasta el mes 18, luego se

mantiene estable

12 aos para Gardasil, 14 aos para Cervarix

Evidencia de seropositividad a 5 aos (Gardasil) y 9 aos (Cervarix)

Efecto booster tras revacunacin a 5 aos (Gardasil) y a 6,8 aos

(Cervarix): demostracin de memoria inmunolgica

No se sabe si hay efecto booster tras exposicin natural al VPH

Seguridad

Las vacunas son en general seguras y bien toleradas

No se han detectado reacciones adversas graves que puedan ser
atribuidas a las vacunas

Reacciones adversas ms frecuentes:

Muy baja tasa de abandono por efectos adversos en ensayos clnicos

(0,2%)
Dolor en el lugar de inyeccin (80%), que puede acompaarse de
enrojecimiento o hinchazn
Fiebre y cefalea

Otros efectos secundaros son poco frecuentes y en proporcin

similar al grupo control (placebo)
En campaas de vacunacin de adolescentes, se han notificado
reacciones de tipo psicgeno, como desmayos y sncopes

Contraindicaciones/precauciones

Contraindicada en hipersensibilidad a alguna dosis

Atencin en alergia a levadura de cerveza para Gardasil

Posponer vacunacin en enfermedad febril grave

Puede ocurrir un sncope (desmayo) por reaccin psicgena a la vacunacin,
especialmente en adolescentes

No se recomienda la vacuna durante el embarazo por falta de estudios

especficos de seguridad. La vacunacin inadvertida de embarazadas no
mostr ningn problema de seguridad (>3.000 embarazadas)

Se puede usar Gardasil en mujeres lactantes; no se recomienda Cervarix

durante la lactancia por falta de estudios

Uso en personas con infeccin VIH: Gardasil indujo seroconversin frente a

los 4 VPH vacunales en el 96% de los sujetos, con menores ttulos de Ac y un
perfil de seguridad similar a la poblacin general

Eficacia: Gardasil

Resultados combinados de eficacia en 4 ensayos clnicos, con un seguimiento medio de

3,6 aos, en 20.541 mujeres de 16-26 aos de edad

Eficacia en poblacin nave a VPH vacunales (PPE)

96,9% (IC95: 88,4 - 99,6%)

100% (IC95: 30,6 - 100%)
98,2% (IC95: 93,5 - 99,8%)
100% (IC95: 67,2 - 100%)
100% (IC95: 55,4 - 100%)
99,0% (IC95: 96,2 - 99,9%)

Disminucin de la carga total de enfermedad cervical

CIN 3 por VPH 16/18:

AIS por VPH 16/18:
CIN 3/AIS por VPH 16/18:
VIN 2/3 por VPH 6/11/16/18:
VaIN 2/3 por VPH 6/11/16/18:
Verrugas genitales por VPH 6/11/16/18:
Reduccin de CIN 2/3 y AIS:
Reduccin de verrugas genitales:
Reduccin de conizaciones:

42,7% (IC95: 23,7 - 57,3%)

82,8% (IC95: 74,3 - 88,8%)
41,9% (IC95: 27,7 - 53,5%)

Eficacia protectora cruzada

CIN 3/AIS por VPH 31:

55,6% (IC95: 26,2 - 74,1%)

proximidad
gentica a VPH 16

Ficha Tcnica GARDASIL Europa 2013

Eficacia en hombres: Gardasil

Resultados de eficacia en 1 ensayo clnico, con un seguimiento medio de 3 aos, en

4.055 hombres de 16-26 aos de edad

Eficacia en poblacin nave a VPH vacunales (PPE)

90,6% (IC95: 70,1 - 98,2%)

89,3% (IC95: 65,3 - 97,9%)
100% (IC95: -52,1 100%)

Eficacia frente a lesiones anales en HSH (n=598)

Lesiones genitales externas por VPH 6/11/16/18:

Verrugas genitales por VPH 6/11/16/18:
PIN 1/2/3 por VPH 6/11/16/18:
AIN 2/3 por VPH 6/11/16/18:
AIN 2/3 por VPH 16/18:

74,9% (IC95: 8,8 - 95,4%)

86,6% (IC95: 0,0 - 99,7%)

Disminucin de la carga total de lesiones genitales externas:

Reduccin de lesiones genitales externas:

Reduccin de biopsias:
Reduccin de tratamiento:

81,5% (IC95: 58,0 - 93,0%)

54,2% (IC95: 28,3 - 71,4%)
47,7% (IC95: 18,4 - 67,1%)

Ficha Tcnica GARDASIL Europa 2013

Duracin proteccin:

Vacuna inicial monovalente (VPH 16)

Eficacia (100% para CIN2+) y persistencia inmune durante

8,5 aos

Seguimiento a 9 aos

Gardasil

Seropositividad del 100% y 90% para VPH 16 y 18

Efectividad para CIN2+ por VPH 16 y 18 del 100% a los 8
aos

Ensayo de pauta de 2 dosis (0-6 meses) en nias de 913 aos

No inferioridad de la respuesta inmune respecto a mujeres de

16-26 aos con 3 dosis hasta 24 meses de seguimiento
Abstracts of 28th International Papillomavirus Coneference,
Coneference, San Juan (Puerto Rico) 2012

Eficacia: Cervarix

Resultados de eficacia en 2 ensayos clnicos en 19.778 mujeres de 15-25 aos

de edad

Eficacia en poblacin nave a VPH oncognicos

Estudio 001 hasta 27 meses (n=1113) y estudio 007 hasta 6,4 aos (n=776)

Eficacia en la poblacin nave a VPH 16 y 18

Estudio 008 con seguimiento medio de 40 meses (n=14.643)

Eficacia frente a CIN3+ por VPH 16/18:

100% (IC95: 80,5% - 100%) frente a infeccin persistente (12 meses) por VPH 16/18

91,7% (IC95: 66,6% - 99,1%)

100% (IC95: 81,8-100) excluyendo mujeres con coinfeccin por otros VPH oncognico

Eficacia en la cohorte total de vacunacin nave a 14 VPH oncognicos

Estudio 008 con seguimiento medio de 44 meses (n=10.918)

CIN3+ independiente del tipo de VPH: 93,2% (IC95: 78,9% - 98,7%)
Disminucin de conizaciones con asa diatrmica: 70,2% (IC95: 57,8-79,3%)

Ficha Tcnica CERVARIX 2013

Proteccin cruzada:

Estudio 008

Se demostr proteccin cruzada

consistente frente a VPH 31, 33
y 45 para infeccin persistente a
6 meses y CIN2+

Cervarix

Eficacia: Cervarix

Seguimiento a 4,5 aos (n=776)

Seguimiento a 6,4 aos (n=776)

100% (IC95: 42,4 100) para CIN 1+ por VPH 16/18

100% (IC95: <0 100) para CIN 2+ por VPH 16/18
94,2% (IC95: 63,3 99,9) para infeccin incidente por VPH 45
54,5% (IC95: 11,5 77,7) para infeccin incidente por VPH 31
100% (IC95: 73,4 100) para CIN 1+ por VPH 16/18
100% (IC95: 51,3 100) para CIN 2+ por VPH 16/18
78% (IC95: 39,3 93,4) para infeccin incidente por VPH 45
60% (IC95: 20,5 80,7) para infeccin incidente por VPH 31

Seguimiento a 9,4 aos (n=431)

100% (IC95: 45.2 - 100) para CIN 1+ por VPH 16/18

100% (IC95: -128,1 - 100) para CIN 2+ por VPH 16/18
Harper D. Lancet 2006
Harper D. SGO 2008
Naud P. HPV 2011

Proteccin: otros factores

No hay proteccin frente a enfermedad causada por tipos de

VPH vacunales presentes antes de la vacunacin

No se conoce la duracin de la proteccin, pero se asume que se

mantendr mientras persista un ttulo de Ac sricos elevado

Se mantiene la proteccin frente al resto de tipos de VPH vacunales

La edad ptima de vacunacin es antes del inicio de las relaciones
sexuales

Los modelos farmacocinticos actuales predicen una persistencia

de Ac durante al menos 20 aos y podra ser permanente

Las infecciones por diferentes tipos de VPH se comportan de

forma independiente y no hay competencia ecolgica

No se ha detectado reemplazo ecolgico por VPH no vacunales

VPH no vacunales tienen menor potencial oncognico

Evidencias de impacto de la vacunacin

Prevalencia de H-SIL
Prevalencia de infeccin VPH

Tabrici SN et al. The Journal of Infectious Diseases 2012;206:1645

2012;206:164551

Brotherton JML et al. Lancet 2011; 377: 2085

208592

Evidencias de proteccin comunitaria

Verrugas genitales en mujeres

Verrugas genitales en hombres heterosexuales

Ali H et al. BMJ 2013;346:f2032

Verrugas genitales en hombres homo-bisexuales

Infecciones genitales por Chlamydia

Farmacovigilancia post-comercializacin

Farmacovigilancia EEUU (VAERS)

Notificacin por sanitarios, pacientes, familiares y fabricantes

Solo en base a una relacin temporal con la vacunacin
Sistema sensible para detectar seales
No permite valorar causalidad

Hasta finales de 2009

28.000.000 dosis de vacunas VPH; 16.000 notificaciones de efectos adversos

94% de notificaciones leves: sincope, mareo, cefalea, molestias locales
6% de reacciones graves sin ningn patrn claro. Se detecta una mayor frecuencia
de tromboembolismo que con otras vacunas a la misma edad, pero ms del 90%
de los casos presentan otras condiciones de alto riesgo
Las 32 muerte notificadas hasta finales de 2008 fueron revisadas y no se encontr
ningn patrn comn. En todos los casos con informacin disponible de autopsia
o historia mdica la causa de la muerte pudo explicarse por otros factores

Ms de 137.000.000 de dosis aplicadas en el mundo

Evaluacin de eventos particulares

en Europa

Alemania y Austria 2008

Espaa 2009

2 casos de presunto status epilptico

Se descarta enfermedad neurolgica, diagnstico de trastorno psicgeno

Reino Unido 2009

2 casos de muerte sbita en adolescentes

No se encontr relacin causal con la vacunacin

Fallecimiento 2 horas tras la vacunacin

Autopsia mostr un tumor masivo en trax afectando pulmones y corazn

Espaa 2012

Fallecimiento a las 12 horas de la vacunacin

Antecedente de asma alrgica mal controlada
No se encuentra evidencia de relacin causal con la vacunacin
Se establece un seguimiento de reacciones asmticas graves en vacunados

Cuestiones pendientes

Slo frente a 2 tipos de VPH oncognico, aunque implicados en

la mayor proporcin de cnceres

Indicaciones de proteccin cruzada frente a genotipos relacionados

Vigilancia de reemplazo ecolgico por VPH no vacunales

En desarrollo una vacuna nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)

Pautas con dos dosis (0-6 meses)

Ttulo de Ac neutralizantes mucho ms bajos y no se conoce su persistencia

Similar tasa de seroconversin pero menor inmunogenicidad

Programas piloto en Columbia Britnica, Mxico, Quebec y Suiza

Uso en varones

Proteccin indirecta por vacunacin de mujeres

Eficiente slo si hay baja cobertura de vacunacin en mujeres

Proteccin directa frente a verrugas genitales

Cuestiones pendientes

Impacto sobre estrategias de cribado de cncer de crvix

Accesibilidad a la vacuna de PVD

20-30 aos hasta reduccin de incidencia de cncer

Necesidad de adaptar los programas de cribado en las personas vacunadas

Mayor incidencia de infeccin VPH y cncer cervical y escasos recursos

Aceptabilidad cultural de la vacuna (posibles barreras)

Falsa interpretacin de datos de farmacovigilancia (no indican causalidad)

Uso como bandera por seguidores de la teora de la conspiracin y
grupos anti-vacuna
Planteamientos religiosos y ultraconservadores sobre aumento de la
promiscuidad y precocidad sexual (EEUU)

Cobertura y coste de la vacunacin

en Asturias
Vacunacin de nias
a los 13 aos de edad
Cobertura vacunal
Ao
2008
2009
2010
2011
2012

% vacunadas
82,8%
69,9%
73,0%
78,6%

Coste vacunal
Cohorte nias 13 aos (2012)
Cobertura vacunal
N dosis (x3)
Coste/dosis (AM 2012) +iva
Coste anual

3.536
78,6%
8.338
32,41
270.235

Cohorte tipo
Cobertura objetivo
N dosis (x3)
Coste/dosis (AM 2012) +iva
Coste anual

3.600
80%
8.640
32,41
280.022

AM: Acuerdo Marco estatal para la compra de vacunas VPH

Implantacin de la vacunacin

Implantacin de la vacunacin
WHO Region ISO 3 code
AFRO
AFRO
AFRO
AFRO
AFRO
AFRO
AFRO
AFRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
AMRO
EMRO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
EURO
SEARO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO
WPRO

RWA
LSO
MWI
UGA
MOZ
TGO

Country
Rwanda
Lesotho
Malawi
Uganda
Mozambique
Togo

ZWE

Zimbabwe

CAF
USA
PAN
CAN
ARG
GUY
PER
COL
MEX
PRY
SUR
TTO
URY
BLZ
BRA
LBY
CHE
FRA
DEU
DNK
ESP
AUT
GBR
LUX
PRT
SMR
GRC
ITA
MKD
NOR
SVN
IRL
ISR
LVA
NLD
SWE
BEL
ISL
CZE
KAZ
BTN
AUS
PLW
MHL
NZL
FSM
MYS
SGP
COK
JPN
KIR
BRN
FJI
VUT

Central African Republic (the)

United States of America (the)
Panama
Canada
Argentina
Guyana
Peru
Colombia
Mexico
Paraguay
Suriname
Trinidad and Tobago
Uruguay
Belize
Brazil
Libya
Switzerland
France
Germany
Denmark
Spain
Austria
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (the)
Luxembourg
Portugal
San Marino
Greece
Italy
The former Yugoslav Republic of Macedonia
Norway
Slovenia
Ireland
Israel
Latvia
Netherlands (the)
Sweden
Belgium
Iceland
Czech Republic (the)
Kazakhstan
Bhutan
Australia
Palau
Marshall Islands (the)
New Zealand
Micronesia (Federated States of)
Malaysia
Singapore
Cook Islands
Japan
Kiribati
Brunei Darussalam
Fiji
Vanuatu

Vaccine in
schedule
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
No
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No
Yes
Yes
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Yes
Yes
Yes
No
No

Year of
introduction
2011
2012
2013
2013
2014
2014
2014
2016
2006
2008
2009
2011
2011
2011
2012
2012
2013
2013
2013
2013
2014
2014
2013
2006
2006
2007
2007
2007
2008
2008
2008
2008
2008
2009
2009
2009
2009
2009
2010
2010
2010
2010
2010
2011
2011
2012
2013
2009
2007
2008
2009
2009
2010
2010
2010
2011
2011
2011
2012
2013
2013

Schedule
9-15 years; +2, +4 months;
9-13 years
1st contact; +2, +4 months;
10 years; +4 weeks; +6 months;

11-12 years;
10 years (x3);
1st contact; +2, +6 months;
11 years (x3)
1st contact; +1, +6 months;
1st contact; +2, +4 months;
9 years;
9 years;

15 years (x3);
11-14 years; +6 months;
14 years + 2 months, + 6 months;
12-17 years x3;
12 years; +2, +6 months;
11-14 years (x3);
9 years; (x3)
12-13 years; +1, +4-6 months;
12-18 years;
13 years, +2, +6 months;
11 years (x3);
11-18 years (x3)
12 years; +1-2, +6 months;
12 years; +2, +6 months;
12 years (x3);
12 years (x3);
12-13 years; +2, +4 months;
10-45 years; + 1, +6 months;
12 years (x3);
12 years, + 1 month, + 6month;
10-12 years (x3);
10-13 years;
11-12 years;
13 years;
11-12 years
12 years; +2, +6 months;
12-13 years (x3 doses);
9-26 years; +2, +6 months;
11-12 years; +2, +6 months;
12 years;
9 years; +2, +6 months;
13 years (x3);
9-26 (x3 doses);
9 years; +2, +6 months;
13 years (x3);
9-13 years (x3);
12-13 years; +1, +6 months;

Entire_Part
entire
entire
part
part
part
part
part
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
part
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
entire
part
entire
entire
entire

data_subject/en/
index.html
http://www.who.int
/immunization_monitoring/data/
/en/index.html
http://www.who.int/
immunization_monitoring/data/data_subject

Comment
3 doses
From September 2013
All country in 2014
From April 2014
From October 2014
From April 2014
From June 2016
X 3 doses

Girls

or 11 years
From March 2013
From October 2013
From January 2013
From April 2014
From 2014
for gilrs - from November 2013
Girls
females
Only for girls at the age 12-15 years
only one cohort of girls
private sector

girls
only females
girls

from year 9 to year 49, + 2, +6 months

girls only
girls
2 or 3 doses schedule according to the vaccine presentation

12 to 18 years girls

Girls only
females only

45 pases ya han
implantado la
vacunacin VPH
16 pases han
programado la
implantacin de la
vacunacin VPH
entre 2013 y 2016

Calendarios de
vacunacin notificados
a la OMS, actualizado
a diciembre de 2012

Recomendaciones de la Ponencia de
Programa y Registro de Vacunaciones (2013)

Mantener la vacuna frente a las infecciones por VPH en los programas sistemticos de
vacunacin de preadolescentes.

Plantear como objetivo el alcanzar unas coberturas de vacunacin superiores al 80% en la

poblacin diana con el esquema completo de vacunacin.

Promover la rebaja progresiva de la edad de vacunacin de modo que se administre la vacuna

a las chicas preadolescentes de 11-12 aos al objeto de incrementar coberturas, facilitar la labor de
los sanitarios y disminuir los efectos psicgenos masivos.

Monitorizar y evaluar el impacto en salud de las estrategias de vacunacin.

Mantener unos precios razonables de las vacunas actualmente disponibles explorando la

posibilidad de utilizar pautas reducidas de vacunacin que favorezcan el incremento de coberturas
y un mayor ahorro econmico.

Mantener y asegurar una adecuada cobertura del cribado de deteccin precoz del cncer de
cuello uterino, incluidas las mujeres que hayan recibido la vacuna frente a VPH, modificando los
protocolos del mismo segn la evidencia cientfica disponible. Proseguir, por otra parte, con los
programas de prevencin de enfermedades de transmisin sexual.

Proseguir con las estrategias de informacin a la poblacin diana y ms concretamente en lo

referente a las medidas de prevencin primaria del cncer de cuello uterino y en la prevencin de
las infecciones de transmisin sexual.
saludPublica/
http://www.msssi.gob.es
/profesionales/saludPublica
/prevPromocion/vacunaciones/
docs/
/PapilomaVPH.pdf
http://www.msssi.gob.es/profesionales/
prevPromocion/vacunaciones/docs