ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN LA EXODONCIA Y CIRUGA BUCAL

Los requisitos para una considerable reduccin de los posibles accidentes pueden
esquematizarse como siguen:

Atento anlisis mdico de los pacientes.

Adecuado conocimiento de la anatoma local.

Atento anlisis y planificacin preoperatoria.

Intervenciones realizadas con una tcnica quirrgica limpia y poco

traumtica.

Los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de diagnstico, por

malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicacin de fuerza excesiva, y por
no visualizar de forma correcta la zona operatoria antes de actuar.
Alguna de estas complicaciones puede preverse durante el diagnstico del caso y
por ello el paciente debe firmar una hoja de consentimiento previo, en el que se
indicarn qu posibles complicaciones pueden derivar de la extraccin dentaria.
Las complicaciones pueden dividirse en intraoperatorias y postoperatorias.
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
A.-En relacin al estado general del paciente
B.-Accidentes ligados a la anestesia local
C.-Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del traumatismo
operatorio
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
A.- Hemorragias.
B.- Hematomas y equimosis.

C.-Edemas
D.-Trismus
E.-Infecciones secundarias
F.- Dehiscencia del colgajo
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
A.- En relacin con el estado general del paciente
Si existe algn tipo de patologa especial en el paciente, se actuar con el fin de
no crear riesgos innecesarios, igualmente es posible que una exodoncia agrave el
estado general de un paciente en el que no se haba detectado proceso patolgico
alguno.
Ante un paciente con patologa previa deberemos siempre pedir un informe
mdico, para valorar cul es el estado actual del enfermo as como cules son las
pautas de tratamiento farmacolgico que est siguiendo en la actualidad.
Pacientes especiales: Son pacientes que dentro de su estado fisiolgico
presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a:

Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atencin especial por
sus caractersticas cardiovasculares, su fragilidad sea, su mayor susceptibilidad a
los posibles efectos nocivos de los anestsicos locales y al traumatismo quirrgico
y porque normalmente estn polimedicados.

Embarazo. Entre el cuarto y octavo mes de gestacin prcticamente no hay un

riesgo especial, aunque debemos procurar tenerlo presente, especialmente si se
administran medicamentos por va sistmica. En los tres primeros meses, puede
existir riesgo de aborto o de inducir malformaciones fetales, por lo que deben

evitarse las exodoncias a excepcin de estar ante problemas dentarios graves;

actuaremos entonces siempre de acuerdo con el obstetra y abstenindonos en la
medida de lo posible de cualquier prescripcin de frmacos, y sobre todo de
cualquier tipo de exploracin radiolgica.
Menstruacin y Lactancia. En ambos casos no existe ningn riesgo, ni constituyen
una razn para la abstencin quirrgica, aunque en el caso de lactancia debe
tenerse prudencia en la prescripcin de medicamentos.
Pacientes con patologa sistmica grave: Patologa cardiovascular. Los riesgos
que pueden correr los pacientes con alteraciones cardiovasculares dependen de la
gravedad del proceso:
* Hipertensin arterial.
* Alteraciones del ritmo cardaco.
* Enfermedad coronaria
* Estados de insuficiencia cardaca.
* Patologa valvular (artica, mitral, etc.).
Patologa hematolgica.
* Enfermedades hematolgicas como las alteraciones cuantitativas y/o
cualitativas de las clulas que componen la sangre.
* Alteraciones de la hemostasia; la situacin ms frecuente es tratar a los
pacientes sometidos a terapia anticoagulante.
Alcoholismo y drogadiccin.
Paciente irradiado. En la zona cervicofacial.
Enfermedades psquicas. Considerando asimismo los trastornos psicolgicos
menores tales como las alteraciones neurovegetativas.

Patologa neurolgica. Especialmente destacamos los pacientes epilpticos.

Enfermedades endocrinas. Diabetes, hipertiroidismo, etc.
En todos estos casos e incluso ante la presencia de cualquier otra enfermedad
sistmica grave es obligacin absoluta del odontlogo contactar con el mdico
especialista.
B.- Los accidentes locales ligados a la anestesia local
Se agrupan en inmediatos y secundarios:
Accidentes anestsicos locales inmediatos
Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestsico. La posibilidad de esta
complicacin est en funcin de la cantidad y calidad del agente anestsico
utilizado, la situacin (prxima o lejana) del tronco nervioso a anestesiar
Cuando existe infeccin o inflamacin del tejido a infiltrar, hay que recordar que la
eliminacin del frmaco es muy rpida, ya que la hiperemia y la variacin del pH
del tejido altera la accin farmacolgica del anestsico local.
La presencia de anomalas anatmicas congnitas o postraumticas pueden
ocasionar la falla de una anestesia local.
Las

interacciones

farmacolgicas,

en

ste

caso

las

sulfamidas

los

hipoglucemiantes orales actan como antagonistas de la procana, el fenobarbital

disminuye la accin de la lidocana, y en general, los anestsicos locales
potencian la accin de los curarizantes y los neurolpticos. Las anfetaminas, el
alcohol y en cierto modo hasta el caf tambin ocasionan interacciones
farmacolgicas con los anestsicos locales.
Dolor anormal a la inyeccin. Si se trata de un dolor violento en el momento de la
inyeccin, ste puede deberse a la disminucin del umbral de sensibilidad por
miedo o inquietud, o a la lesin de un trayecto nervioso sensitivo, el dolor
permanente orienta hacia lesiones tisulares o del periostio y el dolor tardo

obedece a una lesin nerviosa importante. Por este motivo, no es aconsejable

puncionar el nervio directamente, sino realizar una infiltracin progresiva y lenta,
supraperistica del tejido circundante, as tambin es recomendable que la
temperatura de la solucin anestsica oscile entre 25 y 30C.
Ruptura de la aguja. Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el
material empleado (sobre todo por su repetida esterilizacin por calor), o bien de
movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del odontlogo. Ante la
rotura de la aguja hay que procurar la extraccin del cabo distal, si el fragmento se
halla en situacin submucosa, se aconseja practicar una incisin para su localizacin.

Figura. 515. Aguja

fracturada al efectuar una anestesia troncal del nervio dentario

inferior

Es importante recordar que para evitar la rotura de la aguja, sta no debe

introducirse ms de los 2/3 de su longitud, no debe ser demasiado fina, y no debe
doblarse nunca, especialmente en la zona de unin de la caa y del rcor de la
aguja. Asimismo no debe cambiarse la direccin de la aguja una vez insertada
dentro de los tejidos.

Figura 516. No introducir toda la longitud de la aguja dentro de los tejidos blandos bucales. No
doblar nunca las agujas, especialmente en la zona de unin con el rcor.

Lesiones nerviosas. Son debidas a la accin directa esclerosante, del anestsico y

del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas, las secuelas funcionales y
sensitivas de esta lesin se traducirn en paresia si el nervio es motor, o
hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo.
Lesiones vasculares. La lesin de una pared vascular en el curso de la anestesia
troncal determina la aparicin de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la
reabsorcin, organizacin o infeccin.
La obligacin de aspirar antes de proceder a la inyeccin del anestsico, la
introduccin del anestsico en una arteria puede provocar una isquemia tisular por
espasmo arterial (anestsicos con adrenalina) o una vasodilatacin local
(anestsicos sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa de
instauracin sbita.
Trismo. Esta complicacin obedece a un traumatismo por la aguja o por el propio
lquido anestsico en alguno de los msculos depresores, en especial del msculo
pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del nervio dentario inferior, en la fase
aguda, el dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmos musculares y

limitacin de la movilidad mandibular, la progresin del trismo ocasiona hipomovilidad

crnica por constriccin muscular o anquilosis fibrosa.

Reacciones locales al anestsico .Son debidas a la accin prolongada del frmaco o a

hipersensibilidad, manifestndose en forma de urticaria o vesculas en la mucosa bucal
o en los labios. Hay que controlar estas reacciones por su tendencia a afectar zonas
conflictivas como la laringe o la rinofaringe.

Reacciones generales del anestsico. Este tipo de accidentes suelen ser raros, pero
desgraciadamente pueden plantear problemas graves al paciente, normalmente estn
en relacin directa con el producto anestsico inyectado, casi siempre con una tcnica
troncular, y se produce un desequilibrio neurovegetativo que puede ser incluso mortal

En el sncope vaso-vagal existe sudoracin, hipotensin y bradicardia, y en ocasiones

nuseas y vmitos; si el cuadro es grave, puede llegarse a la prdida de conciencia.

Los pacientes con alteraciones en el ritmo y/o la conduccin cardaca y los pacientes
que, ante situaciones de estrs, aumentan o alteran el ritmo respiratorio con la
consiguiente hipoxia cerebral. Se trata colocando al paciente en posicin de
Trendelemburg, levantando las piernas del paciente 90 respecto al cuerpo,
controlando la tensin arterial y el pulso y si el cuadro es grave, con atropina (1 mg I.V.)

Accidentes alrgicos. El ms frecuente es la dermatitis de contacto, la sensibilizacin

previa suele ser debida al uso de anestsicos tpicos, en la actualidad la dermatitis de
contacto es ms frecuente en las auxiliares dentales que manejan anestsicos locales
muy a menudo. El shock anafilctico es un cuadro raro, pero grave, de aparicin
brusca, con existencia de palidez, taquicardia, hipotensin con o sin broncoespasmo o
laringoespasmo.
Para el tratamiento de las reacciones alrgicas severas se administra Adrenalina 1 mg
subcutnea, se debe tomar una buena va venosa para colocar un expansor del plasma

(Hemoc), corticosteroides, oxgeno, y debemos trasladar rpidamente al paciente a un

hospital.

Intolerancia al anestsico. La etiologa es difcil de reconocer, pero se atribuye a la

toxicidad del anestsico, a la presencia de adrenalina, o a la predisposicin orgnica o
psquica del paciente; no obstante, en muchos casos es imposible reconocer el origen
del proceso. Clnicamente se manifiesta por la aparicin de palidez, lipotimia,
sudoracin, disminucin del pulso y nuseas, en algunos casos pueden existir
sntomas ms inquietantes, como calambres musculares y excepcionalmente en crisis
convulsivas, sncope o en el xitus letalis del paciente. As pues los sntomas txicos
sistmicos afectan sobre todo el sistema nervioso central y cardiovascular. Algunos
anestsicos inducen reacciones txicas particulares, as la prilocana a altas dosis
puede ocasionar a travs de sus metabolitos la aparicin de metahemoglobinemia, que
ha de tratarse con la administracin de azul de metileno 1 mg/kg I.V.
Accidentes anestsicos locales secundarios

Escaras. Son debidas a necrosis tisular normalmente de la mucosa palatina por efecto
del vasoconstrictor o del anestsico, tcnica traumtica, inyeccin intraarterial o en los
pedculos palatinos, inyeccin subperistica demasiado rpida, inyeccin brutal de
excesiva cantidad de anestsico, anestsico mal acondicionado (est fro), excesiva
concentracin de adrenalina, inoculacin bacteriana, citotoxicidad del anestsico que
presenta alteraciones qumicas, sensibilidad individual o la existencia de una boca
sptica o enfermedades sistmicas (diabetes, etc.) que favorecen este tipo de
complicaciones.

Su tratamiento precisa la administracin de analgsicos potentes y cobertura antibitica

prolongada, polivalente y masiva, cuando existe afectacin sea hay que esperar a la
eliminacin del secuestro seo y controlar la reparacin del tejido perdido. Pueden
quedar fstulas o comunicaciones buconasosinusales por falta de cicatrizacin de la
escara palatina, aunque habitualmente se produce la reparacin centrpeta de la lesin.

Figura.517. Escara producida por el anestsico

Celulitis. El peligro de diseminacin bacteriana es unas mil veces mayor en las

inyecciones intrabucales que en la piel, por este motivo es imprescindible realizar una
limpieza mecnica previa en la zona a puncionar. La celulitis es consecuencia de la
inoculacin bacteriana difundida por la presin de inyeccin del lquido anestsico, ya
sea por la utilizacin de agujas infectadas (contaminacin bacteriana o qumica), por
mala esterilizacin, conservacin o manipulacin defectuosas, o bien porque el carpule
de anestesia ha perdido su esterilidad. Tambin es posible la contaminacin desde otro
foco sptico bucal favorecido por la isquemia producida por el anestsico, los
grmenes generalmente implicados pertenecen a la flora mixta bucal.

C.-COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA DIRECTA E INMEDIATA

DEL TRAUMATISMO OPERATORIO.

En este apartado incluiremos una serie de accidentes principalmente mecnicos

producidos por el traumatismo que implica una exodoncia y que suelen afectar el resto
de dientes, los maxilares, la mucosa bucal, los elementos vasculares y nerviosos de la
cavidad bucal.

Fracturas dentarias y radiculares.- El accidente ms comn durante la exodoncia con

frceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raz, la mxima frecuencia
se da en los molares y primeros premolares, y estos casos son a veces inevitables a
pesar de todas las precauciones.

Figura.518. Fractura del tercio apical del premolar.

Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raz:

Dientes que, debido a un tratamiento endodntico previo, son ms frgiles.

 Anquilosis de la raz dentaria en el hueso alveolar.

Hipercementosis.
Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido reconstruidos
mediante

la

utilizacin

de

amalgamas o

resinas

con

sin

pernos

intrarradiculares.
Dientes que han sido tallados para una prtesis fija.
Hueso denso o esclertico, particularmente en personas mayores y en algunas
etnias africanas.

Figura.519. Dientes con races largas, puntiagudas, curvas y divergentes, este tipo de races si estn
incrustadas en hueso compacto tienen gran tendencia a fracturarse.

Los dientes con grandes destrucciones, sern ms problemticos por la falta de

tejido dentario donde poder ejercer la fuerza con el frceps, no obstante, si el
mango del frceps no se mantiene firmemente, los bocados puede resbalar fuera
de la raz y fracturar la corona del diente.
Igualmente debe tenerse presente que la presin que se ejerza con el frceps debe ser
aplicada lo ms hacia apical posible, con lo cual mejorar el brazo de palanca y
disminuirn las posibilidades de fractura, por ello el diente debe ser cogido por la zona
radicular y nunca por la corona.

Figura.520, El frceps se toma lo ms apicalmente para evitar una fractura

Siempre que al efectuar una exodoncia encontremos una resistencia mayor de lo

normal, no deberemos nunca intentar hacer ms fuerza para completarla, sino que lo
procedente es investigar el porqu de esa mayor resistencia, segn cual fuera la causa
de la dificultad podr estar indicada la odontoseccin o el abordaje quirrgico.
La conducta a seguir ante una fractura dentaria ser:

- Inspeccin de la porcin del diente que se ha extrado, lo cual nos dar una idea tanto
del tamao como de la posicin del fragmento que queda en el alvolo.

figura.521. Fractura de las races por la presencia de dilaceraciones

- Realizar un examen radiogrfico.

- Siempre que sea posible intentaremos hacer la exresis de este resto radicular, ya
sea por el abordaje convencional (frceps y elevadores de races) o, si es necesario,
mediante abordaje quirrgico.

- En el caso de quedar un pice radicular (fragmento de raz cuya dimensin mayor es

menor de 5 milmetros) en la profundidad del hueso, sin sntomas inflamatorios ni
presencia de lesiones periapicales, y cuya exodoncia representar gran dificultad con
peligro de lesionar estructuras anatmicas importantes o que exigir una ostectoma
exagerada, podramos decidir dejar dicho resto radicular. La regla debe ser siempre
completar la exodoncia por el peligro de infeccin inmediata o secundaria que
presentan los restos radiculares abandonados en el hueso maxilar.

- En algunos casos muy concretos en los que se ha podido movilizar toda la raz
dentaria y posteriormente se ha fracturado, podemos intentar colocar un instrumento de
endodoncia (# 35-40-45). La extraccin de un resto radicular siempre ser ms fcil si
antes se ha luxado ligeramente el diente; es lgico tambin que, si primero se consigue
la subluxacin dentaria, el peligro de fractura sea menor.

Luxacin o fractura de dientes vecinos. En ocasiones se lesionan los dientes

adyacentes o antagonistas al efectuar exodoncias, estas lesiones comprenden
aflojamiento o subluxacin, avulsin, y fractura. La subluxacin del diente contiguo se
puede producir por una incorrecta aplicacin de los elevadores que transmiten la fuerza
del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de
ste. Aun con el correcto uso de los elevadores, se transmite cierta presin al diente
adyacente a travs del tabique seo.

Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si sta es

mayor, se deber realizar su ferulizacin con los dientes vecinos durante 2 a 4

semanas; en ambos casos se deber controlar la vitalidad del diente afectado y advertir
al paciente que consuma una dieta blanda.

Dientes o races desplazados a los espacios anatmicos vecinos La proyeccin de un

diente o de una raz suele ser excepcional, y acontece por falta de control por parte del
odontlogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un movimiento intempestivo del
paciente.

Puede producirse:

- Hacia cualquier espacio anatmico vecino con riesgo de provocar procesos

infecciosos agudos, conducto dentario inferior, seno maxilar, va digestiva o
respiratoria.
Estos desplazamientos hacia los espacios anatmicos vecinos se producen por la
perforacin de las corticales vestibular o lingual/palatina; se puede empujar un diente
entero o una raz hacia distintas zonas.

Figura.522. Desplazamiento de un molar hacia el espacio submandibular, durante la exodoncia del O.D. 48

Resolveremos estos casos con un abordaje quirrgico especfico para realizar su

exresis siempre con un estudio radiolgico previo para localizar correctamente la
raz o el diente.
Fractura del hueso alveolar .Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso
alveolar al realizar una extraccin dentaria; su extensin puede ser variable,
limitndose normalmente al alvolo del diente extrado, especialmente por su lado
vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita la luxacin y
avulsin dentaria. Por ello es habitual que, al hacer la inspeccin del diente extrado,
podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raz. Puede suceder que el
hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede adherido al
periostio, el fragmento alveolar que est bien insertado al periostio se puede dejar en
su sitio, sujetado con puntos de sutura a travs de los mrgenes gingivales de la herida
de extraccin, evitando as la formacin de defectos irregulares en la cresta alveolar.

Figura.523. Fractura de la tabla vestibular, esta es muy delgada en el maxilar

Pero si el fragmento seo ha perdido ms de la mitad de su fijacin peristica,

deberemos eliminarlo ya que, con toda seguridad, no ser viable al haber perdido su

irrigacin sangunea, por lo que dejarlo en su sitio constituira motivo de complicaciones

infecciosas postoperatorias.
Si en el hueso alveolar quedan espculas de hueso o zonas puntiagudas, debemos
regularizar el alvolo con pinza gubia, lima sea u osteotoma con motor quirrgico y
fresa de carburo de tungsteno nmero703 R o L.

Fractura de la tuberosidad. Durante la extraccin de un segundo o tercer molar

superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior, la mala
aplicacin de los elevadores o de algn tipo de frceps son sus causas principales.
Esta complicacin puede ser resultado de la invasin antral de la tuberosidad, hecho
comn cuando est presente un molar superior aislado, en particular si tiene races
divergentes, hipercementosis.

Si la tuberosidad est slo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer el molar
superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y limpiar adecuadamente la
herida operatoria. En estos casos, si el fragmento es grande, deberemos inmovilizarlo
con una sutura, frula o placa palatina, si el fragmento es pequeo y sin periostio,
habr perdido su irrigacin, por lo que deber procederse a su exresis puesto que, si
no, actuara como un secuestro seo y favorecera la infeccin.

Figura.524. Fractura de la tuberosidad y mucosa del seno maxilar sin dao.

Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente, se deber ir

con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento antral ya que en caso
contrario se podra producir una comunicacin bucosinusal; para evitar la fractura de la
tuberosidad deben utilizarse adecuadamente los elevadores, los periosttomos, etc.,
Figura.420.expansin alveolar, asimismo la utilizacin de un colgajo y la
logrando as una correcta

ostectoma controlada de la tuberosidad en los casos en que puedan preverse

dificultades, evitarn la fractura y posible prdida de hueso maxilar.

Cuando debamos efectuar exodoncias mltiples, se recomienda extraer el primer y el

tercer molar superiores y despus el segundo molar, ya que si extraemos antes los
otros dientes debilitamos la zona de la tuberosidad maxilar aumentando as la
posibilidad de su fractura

Figura.525. Aspecto radiogrfico y clnico de terceros molares con fractura de la tuberosidad del maxilar.

Fractura mandibular .Es una complicacin muy poco frecuente, que por lo general se
produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si estn
en inclusin intrasea profunda a nivel del ngulo mandibular y en segundo lugar a
nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandbula puede estar reducido
por una gran reabsorcin sea, tambin puede ser posible cuando se aplica una fuerza

de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se acta sobre dientes
con patologa asociada como hipercementosis, las fracturas son posibles cuando existe
alguna alteracin patolgica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes,
tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones
del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa.

No obstante, de producirse esta complicacin, deber referirse el paciente

inmediatamente a un centro especializado de Ciruga Maxilofacial.

Figura.526. Radiografa preoperatoria a la fractura mandibular por en intento de extraccin dentaria en un

nivel seo disminuido.

Luxacin mandibular. La luxacin puede definirse como una prdida de la relacin

entre los componentes de una articulacin, no autorreducible, as pues la dislocacin
completa o luxacin de la articulacin temporomandibular se refiere al desplazamiento,
que no puede autorreducirse del cndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La
luxacin puede ser unilateral o bilateral.

En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la

boca durante los tratamientos odontolgicos, pero en otros casos puede presentarse de
forma recidivante o crnica.

Si la luxacin es unilateral, la mandbula se desva hacia el lado no afectado, la

luxacin temporomandibular aguda puede ser tratada por reduccin manual (maniobra
de Nelaton o maniobra de Dupuis); esto se facilita con la administracin simultnea de
relajantes musculares, infiltracin periarticular anestsica o sedantes. Sin embargo, a
veces la reduccin manual no es posible y slo puede llevarse a cabo con el paciente
ingresado en la clnica y bajo los efectos de una sedacin profunda o una anestesia
general con relajacin muscular completa.

En los casos de luxacin bilateral bloqueada se efecta la maniobra, de Nelaton:

colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada; el
odontlogo se sita delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el
interior de la boca sobre la regin molar de la mandbula, hacemos fuerza hacia abajo;
los otros dedos, se toman extrabucalmente las ramas horizontales de la mandbula y
las desplazan hacia abajo y atrs.

En un primer movimiento se intenta realizar el descenso de la snfisis; este movimiento

de descenso forzado exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la
contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsin y descenso
de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotacin hacia atrs), con lo que se
logra la reubicacin de la cabeza del cndilo mandibular en la fosa glenoidea.

Figura.527. Maniobra para la reduccin

de luxacin mandibular.

En los casos de luxacin unilateral se efecta la maniobra de Dupuis: el paciente debe

sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el trax del odontlogo, que se
sita detrs de l, la mano del lado de la luxacin se coloca como en la maniobra de
Nelaton y con la otra se coge la regin sinfisaria.

La reduccin se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la snfisis debe

hacer presin sobre el grupo incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada,
mientras que la otra mano, colocada en la regin molar del lado luxado, hace una fuerte
presin de arriba-abajo para vencer la contractura de los msculos elevadores y
favorecer el descenso mandibular, el cndilo mandibular se libra de la eminencia
articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea. Durante los prximos
das no abrir en exceso la boca, ni bostezar de forma brusca, ya que se podra repetir
la luxacin, as tambin se colocara un vendaje para evitar la apertura bucal y evitar la
recidiva.

Figura.528. Vendaje para inmovilizar d la articulacin posterior a una luxacin.

Accidentes de los Tejidos Blandos.- Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre
alveolar o la enca suelen darse en exodoncias difciles y complicadas y pueden
provocar hemorragia, hematomas o infecciones de forma secundaria, normalmente su
causa est en la tcnica deficiente, o en la no utilizacin del mtodo correcto de
extraccin.

Tambin se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina,

suelo de la boca, etc., debidas a descuidos en la aplicacin de los frceps o los
elevadores que se pueden resbalar durante la extraccin dentaria, de aqu la
importancia de tener un buen punto de apoyo para evitar que estos instrumentos
salgan proyectados hacia los tejidos blandos. Pueden provocarse quemaduras en los
labios, por un sobrecalentamiento de las piezas de mano durante las extracciones
quirrgicas.

Figura.529. Quemadura del labio inferior por contacto con instrumental rotatorio durante la extraccin dentaria

La lengua y el suelo de la boca pueden ser daados por la mala aplicacin del frceps,
el uso inadecuado de los elevadores, del abrebocas o del instrumental rotatorio. La
lesin lingual produce una abundante hemorragia por tratarse de una estructura muy
vascularizada, por lo que exige la colocacin de unos puntos de sutura. Cuando las
lesiones son pequeas, no vamos a realizar ningn tipo de maniobra reparadora,
solamente efectuamos la limpieza con suero fisiolgico y colocamos una capa de

vaselina, y en caso de producirse una quemadura aplicaremos alguna pomada

apropiada.

Accidentes nerviosos.- Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se
puede dar sobre todo en la regin del nervio dentario inferior, el traumatismo operatorio
puede provocar la seccin, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede
ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos
nerviosos.

Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo
tiene relaciones anatmicas muy estrechas, la relacin es variable dependiendo de
distintos factores: posicin del tercer molar, longitud de las races, altura y espesor del
cuerpo mandibular. Tambin puede aparecer este tipo de complicaciones tras
extracciones de primeros y segundos molares inferiores, pueden producirse contusin,
compresin, estiramiento o una simple herida del nervio. Cuando este molar es
atravesado por el nervio; entonces la anestesia ser permanente o en todo caso,
durar de 1 a 3 aos, en estos casos puede existir una "anestesia dolorosa" que se
exagera con el fro, estos problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los
dolores, persistiendo la insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va
dando cada vez menos importancia aunque en algunos casos pueden quedar
neuralgias secundarias.

La lesin del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio inferior, de la
piel del mentn, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado. La anestesia
del hemilabio inferior es conocida en la literatura francesa como Signo de Vincent. Este
tipo de accidente es generalmente previsible por los datos radiogrficos, pero en
algunos casos es inevitable; por ello debe prevenirse al paciente antes de la
intervencin quirrgica.

Nervio Mentoniano. Puede lesionarse durante la extraccin de las races de los

premolares inferiores, al realizar una incisin mucosa en la regin premolar, en el curso

de una alveolectoma para la extraccin de un premolar, o al efectuar la avulsin

quirrgica de un diente incluido en esta regin. Las liberatices vestibular deben siempre
alejarse de esta zona, y situarse o por delante del primer premolar o por detrs de
segundo premolar, lo que permitir descubrir el foramen mentoniano y as proteger el
nervio con un separador. Las molestias que siguen a esta lesin no son, por lo general,
tan severas ni de duracin tan prolongada como en el caso del nervio dentario inferior y
no hay nunca repercusin dentaria.

Nervio lingual .La manipulacin de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser
peligrosa por las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por ello debemos
ser cuidadosos en esta regin, y as por ejemplo, no pondremos suturas profundas que
puedan lesionarlo. Al contrario, las colocaremos a poca distancia del borde del labio
interno de la herida operatoria. La seccin del nervio lingual producir la anestesia de la
hemilengua, en la parte anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en graves
autolesiones que se producen por la mordedura involuntaria de la lengua que pueden
ser, en ocasiones, de tal magnitud que obliguen a efectuar una glosectoma parcial.

Figura.530. Lesin de la lengua por anestesia del nervio lingual.

La lesin del nervio (no seccin) producir hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia que
tardarn ms o menos en regresar segn la gravedad de la lesin histolgica, tambin

habr trastornos de la gustacin que posiblemente pasarn inadvertidos ya que

tambin implican una determinada rea lingual, slo se pueden poner de manifiesto
con una exploracin dirigida del tipo gustometra qumica o bien electrogustometra.

Nervio nasopalatino y nervio palatino anterior. La manipulacin de la zona

nasopalatina, por ejemplo, al hacer la extraccin de un mesiodents, o en la zona
palatina entre el segundo o tercer molar por una exodoncia, puede acarrear lesiones de
estos nervios. La sintomatologa en estos casos no es importante, y de hecho pasa la
mayora de veces desapercibida por el propio paciente.

Figura.531. Nervio nasopalatino expuesto durante el abordaje palatino

Accidentes vasculares.- Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por

corte o desgarro de los vasos sanguneos, teniendo presente que siempre existir un
sangrado normal, por la misma tcnica quirrgica, el sangrado puede estar aumentado
por la hiperemia de los tejidos bucales por causas inflamatorias, este sangrado en
sbana por la hiperemia del tejido suele ceder con la compresin local de la zona
afecta. Si existe una lesin vascular, debemos localizar el vaso causante de la prdida
sangunea, atraparlo con una pinza hemosttica o mosquito curvo sin dientes, y hacerle
una ligadura con hilo de seda o de cido poligliclico o una cauterizacin con el bistur

elctrico. Para su correcta localizacin podemos irrigar el campo operatorio con suero
fisiolgico estril y aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que
sangra.

Figura.532. Sangrado de la zona operatoria. Y taponamiento con esponja hemosttica.

En los casos que exista sangrado del hueso alveolar, colocaremos cera para hueso o un
taponamiento con gasa hemosttica.

Para evitar las hemorragias, debemos aplicar tcnicas atraumticas y suturar en el

lugar de la extraccin, con lo cual aproximaremos los bordes de la herida, debe
indicarse al paciente que muerda una gasa estril durante 20 a 30 minutos, para
conseguir la compresin de la herida operatoria.

Fractura del instrumental.- Aunque parece una posibilidad bastante difcil, se nos puede
fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia, esto suele suceder por
usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva; as, pueden romperse
las puntas de los elevadores o cucharillas, o fresas que estn muy desgastadas, o
instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores.

Fig. 533. Puntas de elevadores abandonadas en la exodoncia. (A) Tercer molar inferior
izquierdo. (B) Primer molar inferior izquierdo

La actitud ante este tipo de accidente deber ser la de extraer en la misma intervencin
este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alvolo o en los tejidos
adyacentes. Si no, deberemos programar una nueva intervencin quirrgica, para
poder eliminarlo, dado que en muchas ocasiones estos cuerpos extraos acaban
produciendo una variada gama de trastornos.

Lesiones del seno maxilar.- Durante la extraccin de los molares y premolares

superiores, pueden producirse la perforacin o apertura del seno maxilar, o la
introduccin de un diente o una raz en su interior. La realizacin de un correcto estudio
radiogrfico (ortopantomografa, radiografas periapicales, proyeccin de Waters, etc.)
de manera sistemtica puede permitirnos adoptar las medidas pertinentes para
prevenir estas complicaciones, y asimismo se deber informar al paciente de los
riesgos existentes.

Perforacin del seno maxilar .La perforacin del suelo del seno maxilar puede
producirse por causas accidentales, o por causas traumticas. Las causas accidentales
son aquellas en que las races de los dientes (ms frecuentemente molares y
premolares superiores) estn anatmicamente en la vecindad del seno y al efectuar la
extraccin dentaria puede quedamos una comunicacin bucosinusal.

Si la comunicacin no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar ya que el

cogulo sanguneo puede obturar la pequea perforacin, en otros casos podemos
darnos cuenta de que hemos creado una comunicacin porque al paciente, al
enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si esto sucede, la perforacin sinusal
suele ser importante.

Ante una comunicacin bucosinusal deberemos actuar inmediatamente y no intentar

realizar excesivas pruebas al paciente para poder confirmar el diagnstico, ya que para
lo nico que nos van a servir es para agrandar la abertura y aumentar las posibilidades
de infeccin.

- Cateterismo con una sonsa periodontal en el tejido blando que se hunda unos 4 a 6
cm.

Figura.534. Cateterismo de la comunicacin oroantral.

- Reflujo de un lquido coloreado por la nariz. Burbujeo en el alvolo.

- Signo del soplo (Valsalva). Al tapar la nariz y espirar fuertemente como si quisiera
sonarse con la boca abierta, el aire pasa a travs de la comunicacin, produciendo un
silbido caracterstico. Si no tenemos suficiente tejido gingival, deberemos efectuar, si es
preciso, un colgajo vestibular o/y palatino para poderla cerrar correctamente u
optaremos por hacer una alveoloplastia con el fin de reducir la altura sea y as
conseguir el cierre de la comunicacin con sutura de los bordes de la enca.

Figura.535. Prueba de valsalva

En la prctica clnica podemos encontrarnos ante 2 eventualidades:

1.- Que el seno maxilar est aparentemente sano, en este caso hay que abstenerse de
toda intervencin intempestiva y dejar la zona en reposo (evitar los enjuagues
violentos, los movimientos bruscos en el curso de la respiracin, masticacin, fonacin,
etc.). La cicatrizacin acontece generalmente en poco tiempo.

Figura.536. Comunicacin bucosinusal despus de la extraccin de un primer molar superior. Y

taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible y sutura con puntos de colchonero.

2.- Que el seno maxilar est infectado, presentando una sinusitis crnica anterior o una
sinusitis aguda. Como ltima solucin, puede efectuarse el tratamiento radical de la
sinusitis (Caldwell-Luc) y una plastia para cerrar la comunicacin bucosinusal.

Penetracin de un molar o una raz en el seno maxilar. Puede ocurrimos que, al

intentar efectuar la extraccin de un molar o de una raz de un molar o premolar con
maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en direccin hacia el interior del
alvolo, se introduzca el diente o el resto radicular en el seno maxilar. Ante todo se
deber determinar cul es la localizacin exacta de esta raz, ya que puede
encontrarse:

1- Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situndose en el interior

de la cavidad. La existencia de comunicacin bucosinusal puede hacerse patente
mediante las maniobras descritas anteriormente.

2- Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla.

3- La raz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o granulma

apical, pero sin perforar la mucosa antral.

Figura.537. Penetracin de una raz en el seno maxilar. 1.- Dentro del seno maxilar. 2.- Debajo de la

mucosa sinusal. 3.- Raz desplazada al espacio de un granuloma o quiste apical

Para determinar la localizacin exacta ser necesario un estudio radiogrfico ms o

menos amplio, normalmente efectuaremos una ortopantomografa y radiografas
periapicales, pero en numerosas ocasiones se hace necesario un estudio mediante
tomografa computadorizada (TC).

Para su extraccin se deber efectuar siempre un abordaje quirrgico y nunca se

intentar por va alveolar, a menos que la raz est relativamente cerca. En ocasiones
se pueden intentar otras maniobras sencillas, para ver si el resto radicular sale, como
por ejemplo: hacer soplar al paciente por la nariz con las fosas nasales tapadas, la
limpieza con suero fisiolgico y aspiracin quirrgica, o la introduccin de una larga tira
de gasa iodoformada que, al sacarla, a veces arrastra la raz.

Lo ms oportuno es indicar directamente un abordaje quirrgico del seno maxilar

(Caldwell-Luc), elevando un colgajo mucoperistico para poder tener una buena
visualizacin, se efecta as la exresis del diente o de la raz directamente. Si la
mucosa sinusal est sana, no debe hacerse su exresis o curetaje. Por el contrario, si

existen plipos, hiperplasia de la mucosa sinusal, etc., se indicar la limpieza completa

del seno maxilar con una contraapertura nasal.

En la mayora de los casos, sea cual sea el mtodo teraputico a utilizar, se

recomienda complementarlo con una antibioticoterapia de cobertura por va sistmica,
durante 8 a 15 das, podemos tambin recomendar desinfeccin local, inhalaciones
nasales, inyecciones intrasinusales de antibiticos, etc.

La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la incidencia

de esta complicacin se podra reducir siguiendo estas reglas:

- No aplicar el frceps a un diente o raz superior si no hay suficiente superficie

expuesta que permita una correcta prensin bajo visin directa.

- Si se produce la fractura del pice de la raz palatina de un molar superior, no intentar

su exodoncia a menos que haya una indicacin clara para retirarla o que se pueda
aplicar una tcnica quirrgica correcta.

- Nunca intentar extraer una raz superior fracturada aplicando instrumentos desde el
alvolo.

Debe hacerse un colgajo mucoperistico, ostectoma y colocar un elevador desde

arriba para hacer su extraccin, alejndola del seno maxilar y dirigindola hacia abajo y
afuera.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Incluimos aqu todas las complicaciones que se pueden producir posteriormente a la

extraccin dentaria, ya sea a los pocos minutos, al cabo de horas, o de das.

Hemorragias.- Siempre despus de una intervencin quirrgica, incluidas las

exodoncias convencionales, se debern dar unas instrucciones; en ellas se explica al
paciente que siempre existe un pequeo sangrado que suele ceder en los 30-60
minutos posteriores (hay que recordar que idealmente la colocacin de un punto de
sutura es un mtodo eficaz de prevenir la alveolorragia).

Si a pesar de todo existe sangrado, podramos diferenciar las hemorragias por causas
locales y las de causas generales.

* Hemorragias postoperatorias de causas locales: se presentan despus de la

exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes problemas:

- Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales), especialmente si los
tejidos estn inflamados.

- Una fractura parcial del hueso alveolar o de espculas seas que quedan en el interior
del alvolo.

- Persistencia de un pice fracturado que sigue en su sitio.

- La presencia de un granulma no cureteado.

- Una herida arterial o venosa.

- Enjuagues bucales efectuados tras la extraccin dentaria, succin persistente o

aspiracin repetida del alvolo.

- Cercana de tumores muy vascularizados como el angioma, los pulis, etc., en el

lugar de la exodoncia.

- Cada prematura de la escara de un vaso electrocoagulado.

Ante este tipo de hemorragia vamos a seguir el mismo mtodo que antes hemos
explicado:

1.- En este caso como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos a

anestesiarla, con una solucin que no contenga ms de 1:100.000 de epinefrina, ya
que cantidades mayores nos podran hacer detener la hemorragia por vasoconstriccin,
y cuando su efecto cediera volvera a sangrar.

2.-Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una
buena aspiracin de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado.

3.-Limpieza de la cavidad alveolar, con extraccin de los cogulos y restos de

estructuras seas que hayan podido quedar en el alvolo.

4.-Se irriga profusamente con solucin salina estril; as, podremos ver cul es el
problema local que se nos presenta.
4.1.-Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostticas curvas,
colocar una ligadura o hacer la electrocoagulacin del vaso sangrante. Posteriormente
tanto si tenemos lesiones en los tejidos blandos, o si es por un sangrado seo
empacamos el alvolo con una gasa o material reabsorbible (colgeno texturado, gasa
de gelatina, gelfoan o cera para hueso, etc.)
4.2.-Si exista hemorragia en el hueso, podremos presionar el punto sangrante con
una pinza hemosttica con el fin de colapsar la zona con un fragmento de esponjosa
adyacente o bien colocar cera de hueso.

5.-Se realizar la sutura de los bordes de la herida, y quedar bien empaquetado el

material reabsorbible colocado.

6.-Se le indicar al paciente que muerda una gasa durante unos 15 30 minutos.

7.-Si existe infeccin, daremos un tratamiento antibitico, De forma OPTATIVA algunos

autores aceptan la administracin local o por va sistmica, de medicacin hemosttica
(cido epsilon-aminocaproico, cido tranexmico, etc.).

Figura.538. Hemorragia postoperatoria. Anestesiar la zona, Colocar una gasa hemosttica reabsorbible, sutura de
la herida y compresin local mordiendo una gasa.

Hemorragias postoperatorias de causas generales: Cuando existen problemas de

hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso
das, despus de haber efectuado la extraccin dentaria.
Una buena historia clnica va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias,
distinguiendo:

- Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulacin, por dficits de factores y

que han sido detectados con anterioridad.

- Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, heparina, o con antiagregantes

plaquetarios, (Aspirina) Este dato pone en aviso que estos pacientes debern

suspender su medicacin previamente a la extraccin dentaria para evitar la

hemorragia.

- En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que ste padece una

alteracin en su sistema de hemostasia, por lo que se nos presentar la hemorragia sin
que nosotros lo podamos evitar. Si esto aparece, deberemos, en primer lugar, hacer
todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado,
deberemos referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los
estudios hematolgicos completos, y porque, adems, si la prdida de sangre es muy
cuantiosa, se debern efectuar transfusiones. En el caso de que exista la falta de un
factor de coagulacin se le deber administrar dicho factor o bien medicamentos del
tipo de los antifibrinolticos.

Est tambin indicada la medicacin general coadyuvante que luche contra la

ansiedad, la agitacin (ansiolticos, sedantes, etc.) y prescribiremos antibiticos si hay
infeccin. Los antiinflamatorios estarn indicados con prudencia, ya que algunos de
ellos potencian la accin de los anticoagulantes. Al contrario, los corticosteroides
actan favorablemente a nivel de la hemostasia primaria.
Ante todo paciente que en la historia clnica relate episodios hemorrgicos se deber
realizar, siempre, un estudio completo de la hemostasia, pidiendo: hemograma, tiempo
parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, plaquetas, fibringeno, para poder
ver cul es la causa de esas posibles hemorragias. El recuento de plaquetas vara
segn el analizador, pero suelen estar entre 200.000 y 400.000/ml.
El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es anormal en los trastornos de coagulacin
de la va intrnseca; el trastorno que se observa ms frecuentemente es la hemofilia
(dficit de factor VIII); una pequea alteracin de este tiempo puede suponer un
problema de consecuencias graves.

El tiempo de protrombina sirve para conocer la va extrnseca, y suele ser anormal en

hepatopatas, en este caso, para observar una repercusin clnica, debe existir una
alteracin importante de la prueba.

Hematomas y Equimosis.- Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que

se han empleado tcnicas quirrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una
coleccin sangunea que se puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la
extraccin, normalmente a travs de las fascias musculares, suelen ser ms frecuentes
en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y
porque sus tejidos son ms laxos.

Existe un aumento de volumen en la zona afecta, as como un cambio de color que ir

variando segn se vaya transformando la sangre que est en su interior; as el color
variar desde rojo-vinoso a violeta-amarillo, este cambio que se puede observar en el
color de la piel puede durar 8-9 das y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad
hacia zonas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal.

Figura.539. Equimosis tras la extraccin de dos premolares inferiores incluidos y apicectomia en maxilar

Para intentar disminuir la posible formacin de hematomas, podemos aplicar fro a

intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un mximo de 12-24
horas. Si se produce su infeccin, deber tratarse con antibioticoterapia.

Normalmente los hematomas se reabsorben en un perodo de tiempo que oscila entre

5 y 14 das. No obstante, en ocasiones el hematoma se organiza, en cuyo caso se
precisar su eliminacin quirrgica.

Edemas.- Se presentan generalmente despus de todas las extracciones dentarias

quirrgicas. No es una complicacin, sino que es un proceso normal que existe en los
tejidos sobre los que se ha realizado una intervencin.

El edema inflamatorio suele ser proporcional a la magnitud de la intervencin

quirrgica, los movimientos operatorios intempestivos con lesiones de tejidos blandos,
desgarros del periostio o el mal diseo del colgajo, etc., pueden ser los causantes de
un edema inflamatorio desproporcionado.

La aplicacin de fro en el lugar de la intervencin nos reducir el edema al actuar

como vasoconstrictor, reduciendo as la exudacin de lquido y sangre en esa zona, la
forma de aplicacin es en la mejilla o el rea facial cercana a la zona operatoria a
intervalos (10 minutos de colocar fro y despus descansar 10 minutos), durante un
mximo de 12-24 horas. Se pueden utilizar cubitos de hielo en una bolsa de plstico.

La compresin tambin ser un mtodo preventivo del edema; as, por ejemplo, en la
ciruga del frenillo labial superior se suele poner una cinta adhesiva debajo de la nariz
para evitar el edema del labio superior.

Si el edema tiene una duracin de ms de 5-6 das, con una mayor temperatura
cutnea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se
adjuntar a las medidas ya descritas un tratamiento con antibiticos.

Trismo.- Es la incapacidad de la apertura normal de la boca, es una situacin que se

nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirrgicas, especialmente en el
maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales.

Tambin puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por va refleja limita la
funcin de la musculatura de la mandbula (reflejo antilgico).
El tratamiento consistir en la aplicacin de calor local para reducir la inflamacin y
analgsicos si existe dolor, se intentarn realizar movimientos de apertura lo ms
rpidamente posible, ya que as poco a poco, el paciente podr ir abriendo ms la
boca.

Infecciones

secundarias.-Deberemos

precisar

en

primer

lugar

que

estas

complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extraccin dentaria, sino que

constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente.

Alveolitis.- Uno de los mayores y ms frecuentes problemas postextraccin son las

alveolitis, aunque las estadsticas al respecto son poco concordantes, suele ser la
principal causa de dolor entre el segundo y quinto da despus de la exodncia, su
caracterstica principal es el dolor tan agudo e intenso que produce.

La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbacin de la cicatrizacin de la

herida alveolar, tras la extraccin dentaria. Se la considera un estado necrtico del
proceso alveolar o de los septos seos que, ante la ausencia de vasos sanguneos, no
permite la proliferacin de capilares, ni de tejido de granulacin para organizar el
cogulo sanguneo. El cogulo, al no organizarse, se desintegra.

La clasificacin de las alveolitis difiere segn los autores; a pesar de ello podemos
agruparlas as:

Alveolitis que se presentan conjuntamente con inflamaciones seas ms extendidas,

ostetis, periostitis seas, flemones perimaxilares, etc. En este caso la alveolitis forma
parte de un proceso inflamatorio grave.

Alveolitis hmeda o supurada. Inflamacin con predominio alveolar marcada por

la infeccin del cogulo y del alvolo, y se puede encontrar un alvolo sangrante
con abundante exudado.

Las alveolitis hmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo extrao en el
interior del alvolo, despus de haberse efectuado la extraccin dentaria, en estas
ocasiones podremos encontrar esquirlas seas, restos de dientes fracturados, y
tambin, a veces, restos de obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la
exodoncia, han cado al interior del alveolo.

Figura.540. Alveolitis hmeda posterior a una extraccin molar.

Alveolitis marginal superficial. Es una variante de la anterior.

En este caso la infeccin es ms moderada y afecta slo la zona sea superficial.

Alveolitis seca. En este caso el alvolo se presenta abierto, sin existir cogulo y
con las paredes seas totalmente desnudas. La alveolitis seca es la ms
importante, y su clnica es muy tpica, dado el dolor muy intenso que se produce
es una de las complicaciones postextraccin que requieren mayor atencin y
estudio.

Figura.541. Alveolitis seca que da un aspecto denudado del hueso alveolar.

Es un proceso inflamatorio agudo, no purulento localizado en el alvolo, que determina

un retraso en la curacin de la herida y se caracteriza, por su aparicin tarda (2-4 das
despus de la extraccin dentaria), dolor importante e irradiado y ausencia de los
signos inflamatorios tpicos (tumor, calor, rubor). Se han propuesto varios nombres para
la misma entidad nosolgica, tales como alveolalgia, alveolitis fibrinoltica, ostetis
alveolar, etc.

ETIOLOGA:

El completo relleno del alvolo tras la extraccin dentaria por tejido seo maduro se
completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar las cinco fases ya
comentadas:
1.

Formacin del cogulo sanguneo.

2.

Organizacin del cogulo por proliferacin del tejido de granulacin.

3.

Sustitucin del tejido de granulacin por tejido conjuntivo.

4.

Sustitucin del tejido conjuntivo por hueso trabeculado.

5.

Sustitucin por tejido seo maduro.

Los factores predisponentes se agrupan en:

Factores generales

El sexo no parece tener influencia, respecto a la edad debe tenerse presente que en el
joven el ligamento periodontal es delgado y muy vascularizado; en cambio en el adulto
es espeso y mal vascularizado, y por ello puede ser un factor predisponente la edad
avanzada del paciente. El estado del paciente, la disminucin de la capacidad
inmunolgica debido a enfermedades generales (anemias), metablicas (diabetes),
etc., tratamiento farmacolgico prolongado con corticoides, favorece el proceso.

Factores locales preexistentes

En el maxilar superior, existe una estructura sea esponjosa muy vascularizada, en la

que es poco frecuente la alveolitis, al contrario de la mandbula, que tiene una
estructura sea muy compacta. Especialmente si las paredes alveolares estn adems
osteoesclerticas por procesos infecciosos crnicos.
Aproximadamente el 95% de las alveolitis se producen en la regin de los premolares y
molares inferiores. Los estreptococos han sido implicados en el proceso, pero la lisis

del cogulo probablemente tambin ocurre independientemente de la aparicin directa

de las bacterias.
Saliva

En condiciones normales, la saliva est dotada de una cierta actividad fibrinoltica, por
ello, un exceso de saliva en la herida postextraccin puede dar lugar a una curacin
retardada. Despus de una intervencin quirrgica en la cavidad bucal, la actividad
fibrinoltica salivar sufre una disminucin a causa de un factor inhibitorio, lo que
representara un mecanismo que preserva el cogulo sanguneo y favorece la curacin
de la herida quirrgica. Si falta este factor inhibitorio, existe un aumento de la tasa de
plasmina salivar y se instaura un cuadro de alveolitis seca. Entre las 24 y las 48 horas
se inicia el proceso de lisis del cogulo que contina con la penetracin de bacterias
saprfitas, hasta que en el fondo del alvolo se forman residuos necrticos.

Anestesia local

Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto txico de los productos qumicos
anestsicos en los tejidos perialveolares o por el efecto del vasoconstrictor que
contienen los anestsicos locales, lo que produce una disminucin del aporte
sanguneo del hueso.

Trauma operatorio

Una tcnica quirrgica traumtica favorece claramente este proceso, especialmente:

- Las maniobras violentas y la excesiva fuerza con los botadores que producen lesiones
de las trabculas seas.

- La necrosis sea est favorecida por el aumento de temperatura en el hueso debido a

la utilizacin de turbinas o por no irrigar suficientemente el campo operatorio.

- Los septos interradiculares mal regularizados, y por ello mal vascularizados, son
fuente de necrosis, al igual que las corticales seas fracturadas o luxadas sin riego
sanguneo (secuestros seos).
La limpieza y el curetaje de la zona operatoria con irrigacin profusa con suero
fisiolgico o agua destilada estriles, el legrado alveolar y la correcta preparacin de la
herida operatoria antes de la sutura facilitan la correcta curacin.

En la alveolitis seca o dry-socket existe una hiperactividad fibrinoltica, lo que explica la

lisis del cogulo; a pesar de todos los comentarios anteriores, su etiologa est aun
deficientemente dilucidada.

Factores postoperatorios

El abuso en los enjuagues de la boca o la succin repetitiva de la herida operatoria

representan factores predisponentes discutibles.

El hbito del tabaquismo tambin influye en la instauracin de la alveolitis seca, la

nicotina produce una vasoconstriccin en los vasos perifricos y este efecto perdura
despus del acto de fumar.

Los anticonceptivos orales aumentan la incidencia de esta patologa posiblemente

porque estas hormonas predisponen a la trombosis intravascular. Tambin la
menstruacin puede predisponer a la aparicin de la alveolitis seca, por darse un
aumento de la actividad fibrinoltica.

La existencia de patologa infecciosa oral o de septicidad bucal, tiene un papel menor si

el cogulo est constituido normalmente y las defensas naturales estn intactas. No
obstante puede inducir una infeccin secundaria.

Tambin existen factores bacterianos que pueden influir en la aparicin del proceso.
Algunos trabajos demostraron la presencia de bacilos fusiformes y espiroquetas

(anaerobios) en alveolitis secas. Por este motivo estos autores recomendaban el

metronidazol para su tratamiento (Mitchell).

A pesar de todo lo explicado, seguramente la combinacin de varios de estos factores

es lo que frecuentemente va a producir la alveolitis seca.

LOCALIZACIN Y FRECUENCIA:

Se suele presentar con mayor frecuencia en la zona de los molares y premolares

mandibulares. Ries Centeno remarca la incidencia mxima en los terceros molares
inferiores. As, en algunas casusticas que slo incluyen las extracciones de los
molares inferiores, la frecuencia alcanza un 20 30%. Ms frecuente en el sexo
femenino, este cuadro es raro durante la infancia, y la mayora de casos se observan
durante la tercera y cuarta dcadas de la vida.

CLNICA:

Los sntomas suelen empezar de dos a cuatro das despus de la exodoncia, aunque
en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas) o de forma
tarda (despus de los 4 das). El dolor intenso y con irradiaciones es lo ms tpico del
cuadro clnico.

Es un dolor violento, constante y muy perturbador, que es exacerbado con la

masticacin, y que impide, en la mayora de los casos, la actividad normal del paciente
y especialmente el sueo, aunque no se evidencia supuracin, suele existir un olor
ftido y nauseabundo en el interior del alvolo. Suele constatarse comnmente alguna
linfadenopata regional.

La caracterstica principal que podemos observar al examinar el alvolo es que el

interior del mismo se encuentra denudado, con el hueso expuesto al exterior,
blanquecino e hipersensible al contacto, la mucosa perialveolar est tumefacta.

La falta de cogulo sanguneo es caracterstica, aunque en la primera visin del

paciente podamos observar en el interior del alvolo restos de cogulo necrosados,
parduzcos, que sern fcilmente extrados con una sonda o al ser limpiado el alvolo
con suero fisiolgico estril. En la alveolitis supurada, el dolor es menos intenso,
espontneo, y sobre todo provocado. Los bordes del alvolo estn tumefactos, con su
interior lleno de tejido granulomatoso, sangrante y con exudacin purulenta. A la
exploracin puede evidenciarse un pequeo secuestro seo.

Fig. 542. Alveolitis seca,

aspecto clnico.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la alveolitis seca est encaminado por una parte a la curacin del
proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el cuadro, el hueso denudado
de las paredes del alvolo se necrosa y ser sustituido por hueso normal mediante el
propio ciclo regenerativo del hueso que, de seguir un proceso normal, tendr una
duracin de 2 a 3 semanas.

Tratamiento local
Lo que pretendemos hacer con el tratamiento local es acelerar al mximo la
regeneracin del hueso normal y para ello deberemos realizar:

- Limpieza de la cavidad con irrigaciones de suero fisiolgico estril (templado), con lo

cual intentaremos arrastrar todas las partculas de restos de cogulo, comida, etc., que
existan en el interior. El lavado debe ser generoso con abundante suero fisiolgico
estril pero sin hacer una presin excesiva en el momento de lanzarlo al interior del
alvolo. Si es necesario, se debe efectuar la limpieza bajo anestesia local. Hay autores
que tambin recomiendan la utilizacin de Perborato de sodio o de perxido de
hidrgeno diluido, aunque nosotros creemos que con la utilizacin solamente de suero
fisiolgico estril ya se obtienen buenos resultados.

- Procuraremos, de forma muy cuidadosa, retirar los restos que puedan quedar en el
interior del alvolo, aunque siempre sin efectuar un curetaje violento de la cavidad
alveolar, nunca deberemos hacer un curetaje agresivo del alvolo seco ya que esto
slo predispondra a una mayor diseminacin de la infeccin y no obtendramos
ninguna mejora en el resultado.

- Existen multitud de frmulas y pastas para el tratamiento local de la alveolitis, todas

ellas lo que intentan es ayudar a la disminucin del dolor producido al estar el hueso
denudado y adems pretenden acelerar el proceso de granulacin para que se forme
un nuevo tejido seo.
TRATAMIENTO LOCAL DE LA ALVEOLITIS SECA

Fig. 543. Irrigacin profusa

con suero fisiolgico estril.

Fig. 544.

No realizar un curetaje agresivo del alvolo, posteriormente colocar un apsito

local con gasa empapada en liquido de Warts.

La mayora de pastas llevan Eugenol y Glicerina, asociados a antibiticos, lidocana o
corticosteroides. Pueden emplearse tambin preparados magistrales como el lquido de
warts. La utilizacin de estas frmulas se puede hacer mediante una tira de gasa
enrrollada estril, humedecida con esa substancia (por ejemplo lquido de warts) que se
colocar en el interior del alvolo y que se ir intercambiando, a ser posible cada da.

Tambin se puede utilizar una gasa yodoformada al 5% e impregnada, sin exceso, con
eugenol, estas gasas debern cambiarse hasta que exista tejido de granulacin en las
paredes de la cavidad alveolar; para ello visitaremos al paciente cada 2 3 das hasta
que ceda el dolor.

A continuacin deber irrigarse el alvolo despus de cada comida mediante una

jeringa, durante aproximadamente 3 semanas y con substancias antispticas como la
clorhexidina.

Tratamiento sistmico

- La utilizacin de analgsicos va a depender de la severidad del dolor, aunque

debemos recordar que se suele tratar de un dolor intenso, lo que puede incluso
aconsejar el uso de barbitricos o de neurolpticos.

- Los antibiticos suelen prescribirse para evitar la posible infeccin del alvolo, pero no
son necesarios en s para la curacin de la alveolitis seca.

- Antihistamnicos. Las inyecciones peritemporales y perifaciales de novocana

(procana) dan unos resultados inconstantes y normalmente poco duraderos, por lo que
actualmente ya no se recomiendan.

EVOLUCIN:

Con el tratamiento instaurado la evolucin del paciente debera de normalizarse entre

los siete y diez das, si despus de este tiempo an continan los sntomas, se deber
pensar en la posibilidad de la osteomielitis.

PREVENCIN:

Los principales medios de prevencin pueden resumirse en los siguientes puntos:

- Disminucin de los factores de riesgo.

- Asepsia pre y postquirrgica. Uso de antispticos como la clorhexidina al 0,12%.

- Conducta operatoria meticulosa, tanto en la realizacin de la anestesia locorregional,

como en la reduccin al mnimo del trauma quirrgico.

- Utilizacin de materiales de relleno que favorezcan la formacin de un buen cogulo

despus de la extraccin dentaria: colgeno texturado, esponja de gelatina, cola de
fibrina, plasma rico en plaquetas, etc.

- Prescripcin de antibiticos. Su accin es discutida pero se recomiendan si la

intervencin

quirrgica

es

traumtica

(penicilina

derivados,

clindamicina,

metronidazol, etc.). Existen algunos estudios clnicos donde se comprueba una menor
incidencia de alveolitis seca con el uso previo de clindamicina al tratamiento quirrgico.

- Uso de otras substancias de acuerdo con las teoras sobre la etiopatogenia de la

alveolitis seca. Prescripcin de antifibrinolticos como el cido tranexmico.
Obstaculizar la contaminacin de la saliva mediante la utilizacin de substancias con
accin antisialogoga, como el nitrato de metilescopolamina.

- Mtodos fsicos que promuevan o aceleren el proceso de curacin alveolar como el

lser de baja potencia (lser terapeutico).

Alveolitis seca tarda

Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a los 2 3 meses despus de la
extraccin dentaria. Es ms frecuente en los terceros molares en inclusin sea total y
que por tanto son muy profundos.

Esta entidad se manifiesta por una infeccin y un fallo en la organizacin del cogulo a
pesar de que aparentemente la mucosa est normal. Clnicamente se manifiesta con
hinchazn en el lugar de la extraccin y con dolor que puede variar desde moderado a
severo. Puede existir un drenaje espontneo purulento, el tratamiento ser quirrgico
con el legrado y la limpieza de la zona.

Bacteriemia postextraccin

La bacteriemia puede ser inofensiva en el sujeto con el corazn sano, no sucede lo

mismo cuando el paciente tiene una cardiopata congnita o adquirida, o si existe una
intervencin quirrgica cardaca anterior.

La bacteriemia postextraccin est bien demostrada con un porcentaje de hemocultivos

positivos, que vara del 20 al 90% de los casos, con una proporcin elevada de
bacterias anaerobias.

La anestesia general parece aumentar el porcentaje de bacteriemias, quizs por la

accin vasodilatadora de las substancias anestsicas, por el contrario, los pacientes
intervenidos bajo anestesia locorregional con o sin vasoconstrictor, tienen una
incidencia menor de bacterias en la sangre. Para prevenir y minimizar este problema
debe hacerse un uso profilctico de los antibiticos.

Otra medida que es efectiva para disminuir el riesgo de bacteriemias es realizar una
profilaxis (tartrectoma) previa a la extraccin dentaria con lo cual estamos
disminuyendo los contaminantes locales.

Dehiscencia del colgajo.- La dehiscencia de la sutura puede ocurrir antes o despus de

la retirada de los puntos.
Puede producirse tras:
-

Infeccin de la herida quirrgica.

Sutura del colgajo bajo tensin.

Sutura del colgajo por encima de un tejido no suficientemente vascularizado.

Excesivo traumatismo de los tejidos durante la intervencin.

Prevencin. El riesgo de dehiscencia es muy reducido si se adopta una tcnica

atraumtica, manteniendo buenas condiciones de higiene en el perodo postoperatorio
y, en particular, suturando al final de la intervencin colgajos sin ninguna tensin y
sobre un plano sano y bien vascularizado.
En caso de tensin durante la sutura es un error insistir con ms suturas (que, adems,
provocan isquemia de los tejidos), sino que se deben relajar adecuadamente los
colgajos con incisiones periostales.