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Manual de Diagnostico y Tratamiento en Oftalmologia - Frank Egua Martinez
Manual de Diagnostico y Tratamiento en Oftalmologia - Frank Egua Martinez
ISBN 978-959-212-438-7
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 # 177 entre N y O (Edificio Soto). Piso 2.
Vedado, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. Cdigo postal 10400.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 838 3375 y 832 5338
PRLOGO
Ha sido un arduo trabajo de meses, y por que no decirlo de aos, enriquecido mediante reuniones nacionales de la especialidad en distintas
secciones, se ha revisado todo trabajo similar de las ms importantes
instituciones oftalmolgicas de Cuba y del mundo, y mediante una rigurosa labor se ha procedido a la publicacin de un nuevo libro de la
oftalmologa en Cuba.
Se ha participado desde tiempos atrs en proyectos similares, en la
dcada de los 80 se intent y se redact en distintos formatos pero no
prosper, ya que al final no se convirti en herramienta til del trabajo
diario, que es lo que persigue un libro con estas caractersticas. Con
esta obra "Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa" se pretende unificar criterios, de modo que se d un paso trascendental en la
creacin de una Escuela Cubana de Oftalmologa, con libertad de decisiones dentro de un marco cientfico que proteja lo que al alcance de
nuestras fuerzas constituya el cuidado en la salud visual de nuestra
poblacin.
Consideramos que este libro rene las condiciones para convertirse en
una pieza clave en el actuar cientfico, docente y asistencial de los
oftalmlogos a lo largo de toda la isla, y que en l se sientan reflejados
todos los encargados de la atencin visual, lo que redundar en mejores
resultados para nuestros pacientes.
Es un trabajo contundente que sentar pautas en la confeccin de documentos similares en el futuro. Pero solo con que alcancemos la excelencia en la conducta a seguir ante cualquier afeccin oftalmolgica,
entonces este libro hecho con todo el amor del mundo habr logrado su
propsito.
Dr. Marcelino Ro Torres
Presidente de la Sociedad Cubana de Oftalmologa
Director del Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer
PREFACIO
La obra "Manual de diagnstico y tratamiento en oftalmologa" constituye un
texto de Oftalmologa General que ha sido redactado en un formato uniforme,
escueto, estructurado y sencillo, con vistas a delinear en las posibles conductas
a seguir cuando nos enfrentamos a pacientes con enfermedades oculares y
problemas visuales.
Los autores han seleccionado un grupo de lo ms heterogneo y representativo
de las enfermedades y condiciones oculovisuales ms frecuentes, y han desarrollado protocolos de diagnsticos, tratamiento y seguimiento para cada una de
las afecciones. Esto ha sido elaborado basndose en las mejores y ms confiables
evidencias mdicas contemporneas, as como empleando los ltimos recursos
disponibles en las instituciones y se ha tenido como premisa el tratar de reproducirlas en la prctica diaria y aplicarlas, lo ms posible, en los diferentes niveles de atencin oftalmolgica del pas.
Tambin, en secciones dedicadas a subespecialidades en particular, se discuten
circunstancias relativas al uso e indicaciones de los medios diagnsticos y sus
protocolos de trabajo, as como los lineamientos de conductas generales y comunes a grupos de afecciones afines. En una seccin separada se caracterizan
en especial los procedimientos en las afecciones ms frecuentes en los Servicios de Urgencia.
Este es un texto fundamentalmente orientado al personal en formacin y entrenamiento de residencia en Oftalmologa, y al oftalmlogo subespecialista que
precise de una referencia rpida a otra de las ramas de su especialidad ajenas
a su perfil. Aunque disponga de un elevado grado de actualizacin, esta obra
debe ser consultada como base de orientacin en el diagnstico y procedimientos elementales de las afecciones discutidas, y no como texto de referencia
especializada o explicita. Su objetivo principal es constituir una gua de primera
mano en nuestra prctica diaria, y una ayuda para la protocolizacin de los
procedimientos en los Servicios de Oftalmologa.
Esperamos que sea provechoso su uso y que esta obra constituya una herramienta til y aliada en este tan duro y largo camino de los soldados de la luz y la
visin.
Los autores
AUTORES
Dr. Frank Egua Martnez
Especialista de I grado en Oftalmologa.
Instructor.
Dr. Marcelino Ri Torres
Especialista de II Grado en Oftalmologa.
Profesor Titular.
Presidente de la Sociedad Cubana de Oftalmologa.
Director del ICO Pando Ferrer.
Dr. Armando Capote Cabrera
Especialista de I grado en Oftalmologa.
Profesor Asistente.
Dr. Reynaldo Ros Caso
Especialista de II Grado en Oftalmologa.
Profesor Auxiliar.
Vicedirector Primero ICO Pando Ferrer.
Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Oftalmologa.
Dr. Juan Ral Hernndez Silva
Especialista de II grado de Oftalmologa.
Profesor asistente.
Dra. Clara G. Gmez Cabrera
Especialista de II Grado en Oftalmologa.
Profesor Asistente.
Dra. Lzara Kenia Ramrez Garca
Especialista de I Grado en Oftalmologa.
Instructora.
Dra. Maritza Daz Azze
Especialista de I Grado en Oftalmologa.
Dr. Pedro Pacheco Ledesma
Especialista de I Grado en Oftalmologa.
CONTENIDO
OCULOPLASTIA
TEMA 1. BLEFARITIS / 1
Blefaritis anterior/ 1
Seborreica/ 1
Estafilocccica/ 2
Blefaritis posterior / 2
Seborrea de Meibomio/ 2
Meibomitis/ 3
TEMA 3. ECTROPIN / 10
TEMA 4. ENTROPIN/ 14
TEMA 5. TRIQUIASIS / 18
TEMA 6. PTOSIS PALPEBRAL/ 20
TEMA 7. TRAUMATISMO PALPEBRAL/ 24
Heridas palpebrales/ 25
Herida sin seccin canalicular/ 25
Herida con seccin canalicular/ 25
Herida sin afectacin de borde libre/ 25
Herida con afectacin del borde libre/ 26
Tumores premalignos/ 29
Tumnores malignos/ 29
TEMA 9.CANALICULITIS/ 33
Canaliculopata estenosante/ 34
Megalocrnea/ 71
Microcrnea/ 72
Alteraciones de la curvatura/ 73
Crnea plana/ 73
Queractectasia/ 74
Estafiloma anterior congnito/ 75
Queratocono posterior/ 75
Alteraciones de la estructura/ 76
Disgenesias del segmento anterior/ 76
Embriotoxn posterior/ 76
Anomala de Axenfeld/ 77
Anomala de Rieger/ 78
Anomala de Peters/ 79
Alteraciones de la transparencia/ 80
Esclerocrnea/ 80
Distrofia endotelial hereditaria congnita/ 80
Distrofia estromal hereditaria congnita/ 81
Distrofia polimorfa posterior. / 82
Distrofias posteriores/ 98
Crnea guttata/ 98
Distrofia endotelial de Fuchs/ 99
Distrofia polimorfa posterior. / 100
Distrofia endotelial hereditaria congnita/ 101
Abrasin/ 160
Cuerpos extraos corneales/ 161
Laceracin lamelar corneal/ 163
Trauma ocular abierto/ 164
Herida penetrante corneal/ 164
BULLOSA/ 173
CRISTALINO
TEMA 35. PREOPERATORIO EN LA CIRUGA DE CATARATA/ 211
Pacientes tributarios de inclusin en el protocolo de lnea preoperatoria de
cataratas/ 211
OFTALMOLOGA PEDITRICA
TEMA 42. AMBLIOPA/ 257
TEMA 43. CATARATA PEDITRICA/ 260
TEMA 44. CONDUCTA ANTE EL PACIENTE CON ESTRABISMO/ 266
TEMA 45. MANEJO DE LOS ESTRABISMOS VERTICALES/ 268
Desviacin vertical disociada/ 268
Hiperfuncin de oblicuos inferiores/ 270
Hiperfuncin del oblicuo superior/ 270
Desviacin con patrones en A y en V/ 271
Patrn en A/ 271
Patrn en B/ 272
GLAUCOMA
TEMA 50. HIPERTENSIN OCULAR/ 307
Hipertenso ocular de alto riesgo/ 308
RETINA Y VTREO
TEMA 62. AGUJERO MACULAR IDIOPTICO/ 367
TEMA 63. CORIORRETINOPATA SEROSA CENTRAL/ 371
TEMA 64. EDEMA QUSTICO MACULAR POSQUIRRGICO/ 376
TEMA 65. MEMBRANAS EPIRRETINALES MACULARES/ 381
TEMA 66. DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD / 386
Maculopata relacionada con la edad/ 386
DMAE seca/ 388
DMAE hmeda/ 389
VEA
TEMA 79. UVETIS/ 529
Uvetis anterior/ 529
NEUROFTALMOLOGA
TEMA 82. HISTORIA CLNICA Y MEDIOS DIAGNSTICOS EN
NEUROOFTALMOLOGA/ 575
TEMA 94. PARLISIS MLTIPLES DE NERVIOS MOTORES OCULARES, SNDROME DE SENO CAVERNOSO O FISURA ORBITARIA SUPERIOR/ 675
TEMA 95. MIASTENIA GRAVIS/ 682
TEMA 96. INSUFICIENCIA DE LA ARTERIA VERTEBROBASILAR/ 687
BAJA VISIN
TEMA 97. GENERALIDADES DE BAJA VISIN/ 693
Grupos funcionales segn tipo de afeccin visual/ 696
Grupo I (afectacin central de la visin)/ 696
Grupo II (afectacin perifrica de la visin)/ 697
Grupo III (hemianopsias)/ 698
Grupo IV (alteraciones no exclusivas del campo)/ 698
OCULOPLASTIA
BLEFARITIS
Definicin
Estado inflamatorio crnico de los bordes libres palpebrales que generalmente evoluciona por crisis de exacerbaciones y remisiones.
Clasificacin
- Anterior: seborreica, estafiloccica y mixta.
- Posterior: seborrea de Meibomio y meibomitis.
- Mixta: anterior y posterior.
Blefaritis anterior
A. Seborreica
Factores de riesgo
- Falta de higiene.
- Dermatitis seborreica de la cara o del cuero cabelludo.
Sntomas
Cuadro variable que puede ser asintomtico. Por lo general los sntomas
son ms fuertes por la maana, caracterizados por remisiones y exacerbaciones,
los principales sntomas son:
- Molestia.
- Ligera fotofobia.
- Irritacin.
- Prurito.
- Lagrimeo.
- Sensacin de cuerpo extrao.
Signos crticos
- Presencia de escamas blanco-grisceas y oleosas en las pestaas.
- Hiperemia de los bordes libres del prpado.
Otros signos
- Inyeccin conjuntival.
- Edema palpebral.
- Secrecin purulenta escasa.
B. Estafilocccica
Factores de riesgo
- Falta de higiene.
- Diabetes mellitus.
- Estados de inmunodepresin.
Sntomas
Cuadro variable desde asintomtico hasta muy florido, los principales son:
- Quemazn e irritacin, sobre todo en la maana.
- Ardor y prurito localizado.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Fotofobia.
Signos crticos
- Hiperemia.
- Telangiectasia.
- Engrosamiento del borde libre palpebral.
- Costras amarillentas que se adhieren a la base de las pestaas.
- lceras acompaadas de grietas y excoriaciones de la piel.
Otros signos
- Conjuntivitis en mayor o menor grado.
- Queratitis generalmente en porcin inferior de crnea.
- Poliosis.
- Madarosis.
- Pestaas desviadas, quebradas o irregulares.
Blefaritis posterior
A. Seborrea de Meibomio
Sntomas
- Generalmente es asintomtica.
- Molestias oculares.
Seccin I. Oculoplastia
Signos crticos
- Orificios glandulares coronados por glbulos de aceite.
- Pelcula lagrimal aceitosa y espumosa (espuma de Meibomio).
B. Meibomitis
Sntomas
- Ardor ocular.
- Molestias oculares.
- Sensacin de cuerpo extrao.
Signos crticos
- Hiperemia, telangiectasia y obstruccin de los orificios de las glndulas
de Meibomio.
- Dilatacin qustica de los conductos de Meibomio con engrosamiento y
muescas en los bordes libres palpebrales.
- Secreciones turbias y espesas a la expresin de estas glndulas.
Otros signos
- Hiperemia conjuntival.
- Queratitis punteada superficial.
Protocolo de diagnstico
1. Anamnesis.
2. Examen biomicroscpico.
3. Exudado del borde libre (a criterio mdico).
4. Biopsia incisional: se recomienda en casos que no exista mejora evolutiva y se sospeche proceso tumoral infiltrativo
Protocolo de tratamiento
1. Dirigido a eliminar el agente causal.
2. Higiene del borde libre palpebral con aplicador, se utiliza agua hervida 3 veces
al da o champ de pH neutro diluido, y limpieza mecnica de las pestaas.
3. Compresas tibias 3 veces al da.
4. Ungento antibitico tpico ms esteroide 3 veces al da (ej. tobradex).
5. Ungento antibitico tpico 3 veces al da (ej. tetraciclina o eritromicina).
6. Esteroides tpicos suaves (fluorometalona), administrar 1 gota 3 4
veces al da.
7. Antibiticos orales:
- Tetraciclina (250 mg) 4 veces al da durante 2 semanas, mantener
(250 mg) 2 veces al da por 1 semana o (250 mg) diarios por 3 meses
en casos severos.
Seguimiento
- Seguimiento por consulta mensual, a los 3, 6, 12 meses, hasta lograr
remisin.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins.1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
Seccin I. Oculoplastia
CHALAZIN Y ORZUELO
Chalazin
Definicin
Inflamacin lipogranulomatosa crnica de las glndulas de meibomio. Puede asociarse a enfermedades generales como acn roscea y dermatitis
seborreica. Cuando son pequeos pueden desaparecer espontneamente.
Sntomas
- Aumento de volumen a nivel palpebral.
- Hipersensibilidad localizada.
Signos crticos
- Tumefaccin indolora en el espesor del prpado bien definida, visible o
palpable, de tamao variable, dura al tacto, adherida al tarso y de coloracin rojiza que se torna gris con el tiempo.
Otros signos
- Obstruccin del orificio de la glndula de meibomio.
- Eritema palpebral.
- Hipersensibilidad localizada.
- Puede haber trastornos refractivos por modificacin de la curvatura
corneal si son de gran tamao.
- Blefaritis seborreica.
- Acn roscea.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: valorar antecedentes patolgicos personales, ciruga previa de
chalazin y tiempo de evolucin.
2. Examen del prpado afectado, valorar aumento de volumen y precisar
las caractersticas de la lesin.
3. Biomicroscopia: evaluar las glndulas de meibomio y evertir el prpado
para precisar la tumefaccin en el espesor palpebral.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Ungento antibitico ms esteroide 3 veces al da (ej. tobradex).
2. Ungento antibitico: 3 veces al da (ej. tetraciclina o cloranfenicol).
Seccin I. Oculoplastia
Tratamiento quirrgico
1. Crioterapia (segn criterio mdico).
2. Incisin y drenaje con extirpacin de la cpsula.
Sntomas
- Aumento de volumen a nivel palpebral y del borde libre palpebral.
- Dolor en la zona del absceso.
Signos crticos
- Absceso doloroso en el borde libre o espesor palpebral, visible o palpable, de tamao variable.
Otros signos
- Obstruccin del orificio de la glndula de meibomio.
- Eritema palpebral.
- Hipersensibilidad localizada.
- Puede evolucionar hacia una celulitis preseptal.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: valorar antecedentes patolgicos personales, ciruga previa de
chalazin y tiempo de evolucin.
2. Examen del borde libre y espesor palpebral, precisar las caractersticas
de la lesin.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Si existe un marcado proceso inflamatorio, se recomienda aplicar fomentos frescos por 10 min cada 6 h durante las primeras 48 h, posteriormente comenzar con fomentos tibios en igual frecuencia.
2. Ungento antibitico de tetraciclina o cloranfenicol 3 4 veces al da.
3. Antinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno (400mg) administrar 1 tableta cada 8 h por 5 a 7 das.
Tratamiento quirrgico
1. Incisin y drenaje si no resuelve espontneamente, antibitico oral o
sistmico si se acompaa de celulitis o si son recidivantes.
2. Si se acompaa de celulitis preseptal leve, administrar:
- Tetraciclina (250 mg) 1 tableta cada 6 horas por 7-14 das.
- Eritromicina (250 mg) 1 tableta cada 6 horas por 7-14 das.
- Ciprofloxacina (250 mg) 2 tabletas cada 12 h.
- Azitromicina (500 mg) 1 tableta al da por 3 das.
3. Si la celulitis es moderada se utiliza antibiticos por va i.m o e.v (ver
Tema de Celulitis Preseptal).
Seguimiento
- Si persiste de 3 a 4 semanas, y se le realiza tratamiento quirrgico se
cita a las 24 h y a los 7 das para valorar alta definitiva.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins.1999.
2. Cantor LB. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
3. Garg A. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.
Seccin I. Oculoplastia
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ECTROPIN
Definicin
Es la eversin del prpado con exposicin de una porcin ms o menos
extensa de la superficie conjuntival.
Clasificacin etiolgica
- Senil o involutivo.
- Cicatrizal.
- Mecnico.
- Paraltico.
- Congnito.
Sntomas
- Variables, desde asintomtico hasta muy florido.
- Fotofobia.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Secrecin mucosa.
- Dolor.
- Lagrimeo.
Signo crtico
- Eversin del borde libre palpebral.
Otros signos
- Hiperemia de la conjuntiva tarsal.
- Hipertrofia conjuntival.
- Queratitis punteada superficial.
- Inyeccin conjuntival.
- Queratinizacin conjuntival.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales de ciruga previa de tumor
palpebral, traumatismo, quemadura qumica o parlisis del VII par craneal.
Seccin I. Oculoplastia
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2. Exploracin palpebral: precisar eversin del borde libre palpebral, descartar tumor palpebral y cicatriz.
- Exploracin de los tendones cantales:
Normal: la hendidura palpebral tiene forma de almendra formando un
ngulo de 60 en el canto externo.
En el ectropin hay prdida de tensin cantal, se pierde este ngulo
con tendencia al redondeamiento de este.
Exploracin de la posicin del prpado inferior con respecto al limbo
inferior. El prpado inferior debe estar a nivel del limbo corneal inferior o lo cubre en posicin primaria de la mirada.
- Prueba de la traccin: consiste en traccionar el prpado inferior hacia abajo
con un dedo y pedir al paciente que no parpadee al momento de soltarlo.
Observar en lmpara de hendidura si existe separacin entre borde palpebral
y globo ocular que en casos leves se corregir al primer parpadeo.
- En el ectropin se encuentra separacin del prpado del globo ocular
ms de 6 mm y parpadeo reiterado para recuperar la posicin normal.
3. Biomicroscopia: hiperemia conjuntival, hipertrofia conjuntival, queratitis
punteada superficial por exposicin y queratinizacin conjuntival.
Protocolo de tratamiento
Ectropin involutivo o senil
1. Tratamiento mdico:
- Lgrimas artificiales a libre demanda.
- Ungento antibitico: cloranfenicol, tetraciclina, administrar 3 veces al da.
2. Tratamiento quirrgico:
- En la porcin medial.
Puntos de cauterizacin de Ziegler.
Lazy T.
Conjuntivoplastia.
- En la porcin lateral o en caso de ectropion total (prpado totalmente
evertido):
Fijacin cantal lateral o tarsal strip.
Conjuntivoplastia.
Khunt Zymanowski.
Reinsercin de retractores.
Ectropin paraltico
1. Tratamiento mdico: sintomtico (ver Tema de Ectropin involutivo):
- Conducta expectante durante 6 meses.
2. Tratamiento quirrgico si no resuelve de forma espontnea:
- Tarsorrafia temporal o permanente.
- Correccin del ectropin (fijacin cantal externa, pentgonos o combinadas).
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Entropin cicatrizal
1. Tratamiento mdico: sintomtico (ver Tema de Ectropin involutivo):
- Conducta expectante de 6 meses a 1 ao (no debe ser corregido hasta
que no se hayan estabilizado los tejidos).
2. Tratamiento quirrgico:
- Injertos cutneos.
- Z plastias.
Entropin mecnico
Tratamiento mdico: sintomtico (ver Tema de Ectropin involutivo):
- Tratamiento dirigido a eliminar la causa.
Entropin congnito
Tratamiento mdico: sintomtico (ver Tema de Ectropin involutivo):
- Tratamiento en relacin con la malformacin asociada:
Proteccin de la crnea.
Correccin de la epfora.
Mejorar la esttica.
Seguimiento
- Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al 1, 3,
6 y 12 meses hasta el alta.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
Seccin I. Oculoplastia
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ENTROPIN
Definicin
Es una inversin del borde libre palpebral que arrastra a las pestaas produciendo irritacin mecnica de la conjuntiva y de la crnea.
Clasificacin etiolgica
- Congnito.
- Espasmdico: debido a traumatismo quirrgico, irritacin ocular o
blefaroespasmo.
- Cicatrizal: debido a cicatriz conjuntival, penfigoide ocular, sndrome de
Stevens Johson, quemaduras qumicas, traumatismos y tracoma.
- Involutivo o senil.
Sntomas
- Irritacin ocular.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Lagrimeo.
- Ojo rojo.
Signo crtico
- Inversin del borde libre palpebral.
Otros signos
- Hiperemia cilioconjuntival variable.
- Queratitis en sector inferior.
- En casos graves lceras, opacidades corneales y vascularizacin.
- En los casos de entropin senil se observa: lnea blanca subconjuntival
en el frnix inferior, mayor profundidad del frnix, ptosis del prpado
inferior y ausencia o leve movimiento inferior del prpado inferior en
mirada hacia abajo.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de penfigoide cicatrizal, quemaduras, trauma quirrgico o accidental, blefaritis recurrente, sndrome de Stevens Johnson,
tracoma, estados inflamatorios crnicos, ciruga de segmento anterior,
posterior y oclusiones prolongadas.
2. Exploracin palpebral:
- Precisar inversin del borde libre palpebral.
- Realizar exploracin de los tendones cantales:
Seccin I. Oculoplastia
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Protocolo de tratamiento
Entropin congnito
1. Tratamiento mdico. Conducta expectante hasta el ao de edad.
- Lgrimas artificiales a libre demanda.
- Ungento antibitico de cloranfenicol, administrar 3 veces al da y
antes de acostarse.
2. Tratamiento quirrgico. Posterior al ao, con anestesia general.
- Acortamiento de la lamela anterior.
- Reinsercin de los retractores.
Entropin espstico
1. Tratamiento mdico:
- Ungento antibitico: cloranfenicol, tetraciclina, administrar 3 veces al da.
- Lgrimas artificiales a libre demanda.
- Como medida temporal se puede revertir el borde palpebral para alejarlo del globo ocular y fijarlo en su posicin normal con un esparadrapo.
- Lentes de contacto blandos teraputicos.
- Toxina botulnica (0,2- 0,3 dcimas subcutneas en canto externo, prpado inferior lejos de la proximidad de msculos rectos y oblicuos).
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Entropin cicatrizal
El tratamiento depende primariamente de la causa y severidad, cuando la
causa es autoinmune o inflamatoria, el pronstico es muy reservado por la tendencia a la progresin.
1.Tratamiento mdico (ver Tema de Entropin espstico).
2.Tratamiento quirrgico:
- Depende del grado de retraccin cicatrizal conjuntival. Son procedimientos ambulatorios con anestesia local:
Fractura del tarso: indicado en los casos leve a moderado, puede asociarse a suturas eversoras.
Injertos.
Sustitutos del tarso: en los casos severos que involucren tarso y sea
necesario sustitucin tarsal, puede ser autolgo o esclera preservada
o de paladar duro.
Entropion senil
1. Tratamiento mdico
- Ungento antibitico: cloranfenicol, tetraciclina, administrar 3 veces al da.
- Lgrimas artificiales a libre demanda.
- Lentes de contacto blandas teraputicas.
- Medidas temporales:
No quirrgico: tiras adhesivas. Se puede evertir el borde palpebral
para alejarlo del globo ocular y fijarlo en su posicin normal con un
esparadrapo.
Quirrgico: suturas eversoras de Quickert.
El tratamiento quirrgico consiste en ciruga ambulatoria con anestesia local:
- Reinsercin de los retractores.
- Entrecruzamiento de las fibras del orbicular.
- Acortamiento horizontal (tarsal strip).
Seguimiento
- Entropin congnito: seguimiento cada 3 meses hasta el ao, si persiste
se aplica ciruga.
- Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al 1, 3,
6 y 12 meses hasta el alta.
Seccin I. Oculoplastia
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Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
4. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology; 1995.
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TRIQUIASIS
Definicin
Inversin de un nmero variable de pestaas que rozan la superficie ocular
sin que exista alteracin en la posicin del borde libre.
Etiologa
- Idioptica.
- Blefaritis.
- Retraccin cicatrizal de la conjuntiva (tracoma, pnfigo, Stevens Jonson).
- Quemaduras.
- Radiaciones.
- Operaciones
Sntomas
- Lagrimeo.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Irritacin ocular.
- Ojo rojo.
Signo crtico
- Visualizacin de pestaas invertidas que rozan el globo ocular.
Otros signos
- Conjuntivitis traumtica.
- Queratitis punteada superficial.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales y episodios recurrentes.
2. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: examinar los prpados, revisar la conjuntiva palpebral, tincin con fluorescena y evaluar superficie
corneal (queratitis punteada superficial).
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Tratamiento de la causa (ver Tema de Blefaritis y Entropin cicatrizal).
2. Tratar la queratopata punteada superficial con ungento antibitico de
cloranfenicol o tetraciclina, aplicar 3 veces al da por 7 das.
Seccin I. Oculoplastia
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Tratamiento quirrgico
1. Depilacin manual en los casos de pocas pestaas desviadas.
2. Si hay recurrencia o triquiasis difusa, requiere de tratamiento definitivo:
- Electrlisis.
- Crioterapia.
- Lser de Argn.
- Ciruga (reseccin pentagonal, injerto de mucosa).
Seguimiento
- Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al
1 y 3 meses hasta el alta.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
3. Garg A. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.
4. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology; 1995.
20
PTOSIS PALPEBRAL
Definicin
Cada del borde palpebral superior mayor de 2 mm hacia abajo del limbo
esclerocorneal en su zona superior, y hendidura palpebral menor de 9 mm en
posicin primaria de la mirada.
Clasificacin etiolgica
- Miognicas: congnita simple, asociada a alteraciones del recto superior, sndrome de blefarofmosis, distrofia miotnica, miastenia graves,
sndrome oculofarngeo, parlisis ocular externa crnica progresiva, distrofia muscular progresiva, fibrosis congnita de los msculos
extraoculares.
- Neurognicas: sndrome de Marcus-Gunn, parlisis del III par craneal,
regeneracin anmala del III par craneal, sndrome de Duane, sndrome de Horner, esclerosis mltiple y sndrome de Guillan-Barr.
- Aponeurtica: involutiva o senil, hereditaria tardamente adquirida,
blefarochlasis, asociada a orbitopata distiroidea y embarazo, y por
estiramiento de la aponeurosis.
- Mecnicas.
- Traumticas.
- Pseudoptosis.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales, familiares, aparicin, evolucin, sntomas asociados y factores agravantes.
2. Examen oftalmolgico completo:
- Examen palpebral: cada del borde palpebral superior mayor de 2 mm
hacia abajo del limbo esclerocorneal en su zona superior, y hendidura
palpebral menor de 9 mm en posicin primaria de la mirada.
- Descartar pseudoptosis.
- Precisar hendidura palpebral, funcin del msculo elevador, altura del
surco palpebral, ojo dominante, distancia mrgen reflejo, fenmeno de
Bell, problemas de cierre palpebral. Evaluar posicin del prpado inferior, cantos y produccin de lgrimas.
- Estudiar motilidad de los msculos extraoculares.
- Descartar alteraciones de la piel, del tejido celular subcutneo y sensibilidad corneal.
Seccin I. Oculoplastia
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Protocolo de tratamiento
Tratamiento no quirrgico
1. Expectante en los nios si tienen libre el rea pupilar y no interfiere con
el eje visual.
2. Ptosis miognica o neurognica: interconsulta con neuroftalmologa.
Tratamiento quirrgico
1. Ptosis congnita: tratamiento quirrgico.
2. Ptosis involutiva: tratamiento quirrgico.
3. Ptosis traumtica: conducta expectante de 6 meses a 1 ao, si no
resuelve tratamiento quirrgico en dependencia de la funcin del
msculo elevador.
4. Ptosis mecnica: eliminar la causa.
El tratamiento de la ptosis es quirrgico, pero no todos los pacientes con ptosis
son tributarios de ciruga. La ciruga es esttica excepto en nios para prevencin
de ambliopa. La ciryga depende de la funcin del msculo elevador, como son:
- Nula o pobre: puede ser reseccin mxima o supramxima de la
aponeurosis del elevador, o suspensin frontal.
- Regular: reseccin del elevador va cutnea o conjuntival.
- Buena o excelente: reseccin o reforzamiento de la aponeurosis del
elevador (va cutnea o conjuntival).
En los casos de ptosis pequeas (1-2 mm) se recomienda la tcnica de
Fasanella- Servat modificada.
22
Seguimiento
- Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al 1, 3,
6 y 12 meses hasta el alta.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
3. Wladis, Edward J. M.D, Gausas, Roberta E. M.D. Transient Descent of the Contralateral
Eyelid in Unilateral Ptosis Surgery. The American Society of Ophthalmic Plastic and
Reconstructive Surgery, 2008; 24(5): 348-351
4. Garg A. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.
5. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology; 1995.
Seccin I. Oculoplastia
23
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TRAUMATISMO PALPEBRAL
Definicin
Es la afeccin producida por la accin de un agente externo en rea
palpebral.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: precisar antecedentes personales, causa del trauma y tiempo
de evolucin.
2. Examen oftalmolgico:
- Evaluar y registrar agudeza visual. Examen ocular completo.
- Exploracin de la quemadura, contusin, erosin o herida.
3. Rayos X de rbita en posicin anteroposterior y lateral, para descartar
cuerpo extrao intraocular o intraorbitario.
4. Tomografa axial computarizada de rbita: descartar otras alteraciones
anatmicas, as como cuerpo extrao intraocular o intraorbitario.
Protocolo de tratamiento
Quemadura palpebral
1. Lavado profuso con solucin salina 0,9 %.
- Primer grado: ungento antibitico: tetraciclina o cloranfenicol, administrar 3 veces al da.
- Segundo grado: compresas frescas de agua hervida, ungento antibitico como tetraciclina o cloranfenicol, 3 veces al da y profilaxis
Seccin I. Oculoplastia
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Erosiones palpebrales
1. Lavado del rea lesionada con solucin salina 0,9 %.
2. Aplicacin de ungentos antibiticos tetraciclina o cloranfenicol 3 veces
por da.
Heridas palpebrales
A. Herida sin seccin canalicular
1.Lavado con solucin salina 0,9 % y exploracin de la zona afectada.
2. Cierre de la herida por planos.
3. Material de sutura para piel:
- Suturas no reabsorbibles (5-0, 6-0, 7-0).
- Sutura reabsorbible (4-0, 5-0, 6-0).
- En planos profundos: suturas reabsorbibles (4-0, 5-0).
26
Seguimiento
- Seguimiento por mdico de asistencia.
- Consulta al da siguiente, despus a los 7, 14 y 30 das.
- Retirar sutura de borde libre a los 14 das.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor LB. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
Seccin I. Oculoplastia
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TUMORES PALPEBRALES
Definicin
En los prpados pueden desarrollarse tumores benignos, premalignos y malignos que son semejantes a los de la piel de la cara. Su incidencia vara en las
distintas partes del mundo y en las diferentes razas, por lo general, su frecuencia aumenta con la edad y en su aparicin influyen factores ambientales, genticos
y virales. En general, se clasifican de acuerdo con el tejido que lo origina.
Tumores benignos
Quiste de inclusin epidrmico: muy frecuentes en Cuba. Son lesiones
qusticas subepiteliales, firmes lentamente progresivas y de tamao variable
entre 2-5 mm. Puede ser nico o mltiple.
Seccin I. Oculoplastia
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Tumores premalignos
Queratosis actnica: puede desarrollar un carcinoma epidermoide en su
evolucin. Aparece como una lesin eritematosa, escamosa ligeramente elevada en pacientes con exposicin a las radiaciones ultravioletas del sol. Puede
presentarse en forma de cuerno cutneo.
Tumores malignos
Carcinoma basocelular: tumor maligno, muy frecuente en los prpados,
constituyen entre el 88 y 96 % de los tumores malignos. Usualmente aparece
en pacientes blancos a partir de la quinta dcada de vida, aunque puede aparecer en jvenes y tiene predileccin por el prpado inferior. Existe una fuerte
relacin entre la aparicin de este tumor y las radiaciones ultravioletas del sol.
Se clasifica en nodular (ndulo-ulcerativo) o morfeiforme (esclerosante).
Carcinoma epidermoide: menos frecuente que el carcinoma basal, pero
ms agresivo. Puede surgir a partir de una queratosis actnica. Usualmente
aparece en pacientes blancos a partir de la quinta dcada de vida, aunque puede
aparecer en jvenes y tiene predileccin por el prpado superior. Existe una fuerte relacin entre la aparicin de este tumor y las radiaciones ultravioletas del sol.
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Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales como historia de cncer
de piel, exposicin excesiva al sol, terapia con radiaciones, fumadores,
tiempo de la lesin y descartar lesin cutnea maligna previa.
2. Examen fsico general: palpar los ganglios preauriculares y submaxilares
en busca de metstasis.
3. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: buscar signos que sugieran
malignidad como aumento de tamao, ulceracin, cambios de coloracin, destruccin de la anatoma palpebral, prdida de las pestaas,
telangiectasias, entre otras.
4. Biopsia y estudio anatomopatolgico: se realiza a todas las lesiones extirpadas, de estricta obligacin cuando se sospeche tumores malignos.
Protocolo de tratamiento
Tumores benignos
A. Quiste de inclusin epidrmico (tratamiento quirrgico).
- Electrofulguracin.
- Exresis y biopsia.
D. Queratoacantoma
- Observacin.
- Tratamiento quirrgico: exresis y biopsia, si no hay regresin espontnea.
E. Nevus
- Observacin.
- Tratamiento quirrgico: exresis y biopsia, si crecimiento o cambio de color.
Seccin I. Oculoplastia
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Tumores premalignos
A. Queratosis actnica (tratamiento quirrgico).
- Exresis y biopsia.
Tumores malignos
A. Carcinoma basocelular
Depende de la extensin de la lesin y su localizacin:
- Crioterapia: tumores menores de 5 mm.
- Exresis y biopsia con cierre primario.
- Exresis y biopsia con colgajo o injerto de piel.
- Biopsia incisional y radioterapia.
- Radioterapia en casos recurrentes o en la exresis incompleta.
- Exenteracin en tumores invasivos profundos.
B. Carcinoma epidermoide
Depende de la extensin de la lesin y su localizacin.
- Crioterapia: tumores menores de 5 mm.
- Exresis y biopsia con cierre primario.
- Exresis y biopsia con colgajo o injerto de piel.
- Biopsia incisional y radioterapia.
- Radioterapia en casos recurrentes o en la exresis incompleta.
- Exenteracin en tumores invasivos profundos.
La biopsia de la lesin debe hacerse con amplios mrgenes quirrgicos (3 mm).
Seguimiento
Tumores benignos
- Seguimiento del paciente al da siguiente de operado, a 7, 14 y 30 das.
- No dar alta hasta no tener resultado de la biopsia.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
3. Scrivener Y, Grosshans E, Cribier B. Variations of basal cell carcinomas according to gender, age,
location and histopatological subtype. Br J Dermatol.2006; 147(1):41-47.
4. Garg A. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.
32
Seccin I. Oculoplastia
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CANALICULITIS
Definicin
Es la inflamacin del canalculo que puede ser unilateral o bilateral.
Clasificacin
- Segn evolucin:
Agudas.
Crnicas.
- Segn etiologa:
Infecciosas.
Alrgicas: conjuntivitis alrgica, sndrome oculo-cutneo-bulloso.
Iatrognicas: agentes qumicos usados como profilaxis (nitrato de plata, algunos medicamentos tpicos (mitico, epinefrina, IDU), exploraciones con tcnica inadecuada, crioterapia y radioterapia.
Traumticas: heridas canaliculares y quemaduras.
Tumoral.
Idiopticas.
- Segn formas clnicas:
Canaliculitis supurada: estafilococo, neumococo, estreptococo.
Canaliculitis con concreciones: Actinomyces israelii (es el ms frecuente bastn grampositivo con ramificaciones filamentosas bajo tincin
de Gram), Candida albicans, Fusarium, Aspergillus.
Canaliculitis estenosante: herpes simple y varicela zoster.
Canaliculitis supurada y con concreciones.
Sntomas
- Sensacin de ojo mojado.
- Dolor local discreto localizado en rea nasal del prpado superior o inferior.
- Mayor sensibilidad en ngulo interno.
- Sensacin de arenilla.
- Disconfort.
- Episodios recurrentes de secrecin purulenta.
Signos crticos
- Aumento de volumen que se corresponde con el rea del canalculo.
- Eritema de la piel en los sectores nasales superior o inferior palpebral.
- Punto lagrimal dilatado.
- Secrecin mucopurulenta y concreciones al comprimir el canalculo.
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Otros signos
- Conjuntivitis recurrente.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales de traumas previos, radiaciones, uso de medicamentos y tiempo de evolucin.
2. Aplicar presin ligera sobre el canalculo afectado y observar si existe
salida de secrecin o concreciones por el punto lagrimal.
3. Estudio microbiolgico:
- Frotis y cultivos del material obtenido: tincin de Gram y de Giemsa,
cultivos en tioglicolato y sabouraud, frotis de KOH de ser posible (se
prepara una gota de KOH al 10 20 % sobre un portaobjeto, se le
agrega el material infectante y se le tapa con un cubreobjeto, con el
microscopio se busca la hifa en forma de bastn).
4. Dacriocistografa: muestra enorme dilatacin canalicular y confirma la
normalidad del flujo en el sistema excretor bajo.
5. Ultrasonido de vas lagrimales para corroborar diagnstico y descartar
patologa tumoral.
6. Endoscopia de vas lagrimales: para visualizar resto del sistema excretor.
7. Estudio anatomopatolgico de los dacriolitos.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Remover concreciones.
2. Compresas tibias 4 veces al da en el rea canalicular.
3. Irrigar el canalculo con penicilina cristalina 100,000 U/ml o solucin
yodada 1 % (paciente sentado).
4. Nistatina 1:20,000 gotas 3 veces al da y en solucin, irrigar 3-4 veces
a la semana si se detecta la presencia de hongos mediante la prueba de
frotis y el cultivo.
Tratamiento quirrgico
1. Canaliculotoma (tratamiento definitivo) con estudio anatomopatolgico
de los dacriolitos.
Canaliculopata estenosante
Definicin
Retraccin cicatrizal de la luz canalicular.
Seccin I. Oculoplastia
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Etiologa
- Infecciosas:
Virosis canalicular de baja virulencia.
Infeccin viral corneoconjuntival (herpes simple, herpes zoster).
Dacriocistitis.
Tracoma.
- No infecciosas:
Agentes qumicos usados como profilaxis: nitrato de plata.
Algunos medicamentos tpicos: mitico, epinefrina, IDU.
Exploraciones con tcnica inadecuada.
Heridas canaliculares.
Quemaduras, crioterapia o radioterapia.
Enfermedades mucosinequiantes.
Enfermedades alrgicas.
Tumor.
Sntoma
- Epfora.
Signos crticos
- Ausencia del punto o un punto lagrimal fimtico.
- Obstruccin canalicular parcial o total.
Otros signos
- Conjuntivitis recurrente.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales de cuadros virales,
traumatismos con lesiones canaliculares, radiaciones y tiempo de evolucin.
2. Si la estenosis es de un solo canalculo (superior o inferior) se diagnostica:
- Imposibilidad para la realizacin de la exploracin por estenosis del
punto y de la luz canalicular. Se puede explorar el opuesto y descartar
obstrucciones del resto de la va lagrimal excretora.
3. Si la estenosis es de ambos canalculos se diagnostica:
- Dificultad en el avance de la cnula e imposibilidad de irrigar por ambos
canalculos.
4. Si la estenosis es del canalculo comn se diagnostica de 3 maneras:
- Se irriga a travs de un punto y se observa el reflujo a travs del punto
opuesto sin que el irrigante llegue a la nariz.
- Mediante el sondaje se comprueba que la sonda no entra en el saco
lagrimal.
- Dacriocistografa para visualizar el canalculo y comprobar que no existen alteraciones otras alteraciones.
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Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Trifluorotimidina (1 %), administrar 1 gota 5 veces al da por varias
semanas, se tiene en cuenta la evolucin del paciente si se detecta virus
en los frotis.
Tratamiento quirrgico
1. Si fallo de tratamiento mdico.
2. Obstrucciones parciales (dilataciones progresivas con varilla de Veirs y
se deja en el canalculo durante 40 a 60 das).
3. Cierre incompleto: dilatador canalicular (sondas de 1 mm de Silastic de
Quickert-Dryden) durante un perodo de 3 meses.
4. Totalmente estenosado: si no se puede establecer por las vas anteriores
una comunicacin entre el punto y el saco lagrimal, se recomienda una
conjuntivodacriocistorinostoma, se utiliza el tubo de vidrio de Pyrex, de
Jones o el tubo moldeado de silicona por un perodo de 3 a 6 meses.
Seguimiento
- Despus de la ciruga: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 das, al 1, 3,
6 y 12 meses hasta el alta.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
3. Garg A. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.
4. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology; 1995.
Seccin I. Oculoplastia
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DACRIOADENITIS
Definicin
Toda infiltracin no maligna de la glndula lagrimal, incluso procesos infecciosos, no infecciosos, inflamaciones aisladas o enfermedades sistmicas.
Clasificacin
- Segn evolucin:
Aguda.
Crnica (sarcoidosis, tuberculosis, sfilis, tracoma, sndrome de Sjgren,
sndrome de Mikulicz, linfoma)
- Segn etiologa:
Bacteriana (Staphylococus aureus, Neisseria gonorrheae, estreptococos).
Viral (parotiditis, mononucleosis infecciosa, Influenza, herpes zoster).
- Segn la afectacin de una o ambas glndulas:
Unilateral.
Bilateral.
Dacrioadenitis aguda
Sntomas
- Aumento de volumen en regin superior y externa palpebral, habitualmente unilateral.
- Dolor de ligera a moderada intensidad.
- Si est comprometido el lbulo orbitario, existen sntomas similares a
celulitis con proptosis, limitacin de la motilidad y diplopa.
Signos crticos
- Dolor a la compresin del tercio externo del prpado superior.
- Eritema, edema inflamatorio e hipersensibilidad a nivel del tercio externo del prpado superior.
- Puede acompaarse de hiperemia del lbulo palpebral de la glndula
lagrimal.
Otros signos
- Linfadenopata preauricular ipsolateral.
- Qumosis temporal ipsolateral en la conjuntiva bulbar.
- Fiebre.
Seccin I. Oculoplastia
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- Pseudoptosis (por la tumefaccin de la mitad externa del prpado superior con la tpica curva en S).
- Puede acompaarse de secrecin mucoide o mucopurulenta en el saco
conjuntival.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: valorar la presencia de infeccin sistmica, fiebre, secrecin y
tiempo de evolucin del cuadro inflamatorio.
2. Examen fsico general: glndulas partidas (aumentadas de tamao en
sarcoidosis, parotiditis, tuberculosis, linfoma y sfilis).
3. Examen oftalmolgico completo: palpacin del prpado a todo lo largo
del reborde orbitario superior en busca de una masa en el tercio externo
palpebral, explorar motilidad ocular y descartar proptosis.
4. Complementarios:
- Hemograma completo: leucocitosis.
- Eritrosedimentacin: acelerada.
- Hemocultivos (en pico febril).
5. Estudio microbiolgico: frotis y cultivos para bacterias de la secrecin.
6. Rayos X de rbita anteroposterior y lateral.
7. Ultrasonido de glndula lagrimal: precisar caractersticas de la glndula
lagrimal (volumen, densidad y otras caractersticas)
8. Tomografa axial computarizada: aumento de la glndula lagrimal con
bordes difusos y sin compromiso seo.
Protocolo de tratamiento
Formas virales
El tratamiento sintomtico consiste en:
1. Compresas frescas de agua hervida sobre la zona afectada 3 veces al
da en dependencia de la magnitud del proceso inflamatorio.
2. Antiinflamatorios no esteroideo: ibuprofeno (400 mg) 1 tableta cada 8 h.
3. Analgsicos: paracetamol 250 mg por va oral 1 tableta cada 6 h.
Formas bacterianas
El tratamiento sintomtico consiste en:
1. Tratamiento mdico:
- Antibiticos locales y sistmicos segn cultivo y magnitud del cuadro.
- Casos leves: amoxicilina/ cido clavulnico:
Adultos 250-500 mg, administrar cada 8 h por va oral.
Nios 20-40 mg/kg/da por va oral en 3 dosis al da.
2. Tratamiento alternativo:
- Cefalexina:
Adultos 250-500 mg cada 6 h por va oral.
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Dacrioadenitis crnica
Sntomas
- Resequedad ocular.
- Aumento de volumen en ambos prpados superiores en tercio externo
del prpado superior.
- Puede o no haber dolor.
- Visin doble.
Signos crticos
- Edema palpebral crnico.
- Eritema en tercio externo del prpado superior.
- Desplazamiento del globo ocular hacia abajo y hacia adentro.
Otros signos
- Masa palpable en tercio externo en prpado superior y limitacin de la
motilidad ocular.
- Aumento simtrico de ambas glndulas lagrimales.
- Ptosis sectorial.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales de sarcoidosis, pseudotumor
inflamatorio de rbita, tumor epitelial mixto benigno, maligno, quiste de la
glndula, as como descartar tuberculosis, leucemia, sfilis o parotiditis.
2. Examen oftalmolgico completo: precisar precipitados querticos, ndulos
en iris, sinequias posteriores y periflebitis retiniana antigua por sarcoidosis.
3. Complementarios:
- Hemograma completo, eritrosedimentacin, enzima convertidora de
angiotensina.
Seccin I. Oculoplastia
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Protocolo de tratamiento
El tratamiento est dirigido a la enfermedad de base.
1. En ambos casos si el cuadro no cede con tratamiento habitual:
- Pseudotumor orbitario: tratamiento esteroideo.
- Prednisona 80-100 mg/da por 8 a 10 das, se disminuye la dosis hasta
llegar a la de mantenimiento 10-15 mg/da por 6-12 semanas (evitar
recurrencia).
- Ciclosporina: puede asociarse a esteroides 3-4 mg/kg/da hasta mejora
de sntomas y luego dosis de mantenimiento 2-3 mg/kg/da por 3 meses.
- Tumor epitelial benigno mixto y en el quiste dermoide: se recomienda
reseccin quirrgica completa y toma de muestra para biopsia.
- Carcinoma adenoideo qustico y tumor epitelial mixto maligno: se recomienda exenteracin de la rbita con radiaciones.
2. Biopsia: se realiza en casos atpicos, diagnsticos inciertos, historia de
cncer del paciente o sin respuesta a los esteroides en formas agudas,
para descartar neoplasias.
3. Radioterapia a bajas dosis cuando no hay respuesta a esteroides
sistmicos, en recurrencias o en casos donde los esteroides constituyen
un riesgo para el paciente.
Seguimiento
- Seguimiento por consulta mensual hasta los 3 meses, 6 y al ao. Despus
anual durante 5 aos hasta el alta definitiva en dependencia de la evolucin.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
3. Garg A. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.
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Academy of Ophthalmology; 1995
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Seccin I. Oculoplastia
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DACRIOCISTITIS
Definicin
Inflamacin del saco y conducto lagrimal debido a una obstruccin a este nivel.
Clasificacin
- Segn evolucin:
Agudas.
Crnicas.
- Segn etiologa:
Congnita.
Traumticas: fractura Le Fort II.
Enfermedades nasales: rinitis, plipos, tabique desviado, tumores e
hipertrofia del cornete inferior.
Enfermedades de los senos perinasales: sinusitis y tumores de los
senos.
Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, sfilis, tuberculosis, lepra
y tracoma.
Infecciosas: conjuntivitis crnica, canaliculitis y parsitos (scaris).
Iatrognica: reduccin cerrada de fracturas del macizo facial,
septoplastias, operaciones senos perinasales y migracin del tapn de
silicona.
Estenosis involutiva del conducto nasolagrimal.
Dacriocistitis congnita
Sntomas
- Lagrimeo.
- Secrecin mucopurulenta.
Signos crticos
- Aumento del menisco lagrimal.
- Regurgitacin mucosa o mucopurulenta a la presin sobre el saco
lagrimal.
Otros signos
- Irritacin de la piel adyacente.
- Mucocele.
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Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes del parto y momento de aparicin.
2. Palpar el saco lagrimal y observar la aparicin de secrecin por puntos
lagrimales.
3. Test diagnsticos:
- Test de desaparicin del contraste: se instila fluorescena en el saco
conjuntival, se espera 5 min y se corrobora la no eliminacin de este
(se considera el sistema excretor normal cuando se recupera el colorante por la nariz al cabo de los 5 min).
- Test de Jones I: negativo (no pasa el colorante, se explora con un aplicador
o hisopo en el meato nasal inferior).
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Lavados oculares con agua hervida cada 4 h.
2. Compresiones del saco lagrimal: se deben realizar por el mdico, en
nmero de 3.
3. No est indicado la utilizacin de antibiticos tpicos.
Tratamiento quirrgico
Solo se implementa si no hay mejora o solucin del cuadro al ao.
1. Exploracin y sondaje de vas lagrimales, se indica cuando:
- Persistencia de signos tras tratamiento mdico, a partir del ao de edad
y hasta los 5 aos.
- Laceracin del punto y canalculo lagrimal.
- Dao a la mucosa del canalculo (estenosis y cicatrizaciones).
- Falsa va.
2. Intubacin cerrada:
- Nios con epifora recurrente, en los que el sondaje no fue exitoso,
revel estenosis o cicatriz
- til en anomalas congnitas: estenosis de canalculos, agenesia de puntos.
- Dacriocistorinostoma externa o por va endoscpica.
3. Dacriocistorinostoma en nios:
- Epfora persistente despus de sondajes repetidos o intubacin con
silicona.
- Bloqueo funcional del conducto lacrimonasal.
- Anomalas extensas del sistema lagrimal.
- Ectasia del saco lagrimal.
- Brotes recurrentes de dacrocistitis agudas.
Seccin I. Oculoplastia
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Dacriocistitis aguda
Sntomas
- Dolor en la zona del saco lagrimal.
- Epfora.
- Secresin mucopurulenta.
Signos crticos
-Edema doloroso y eritematoso localizado en rea del saco lagrimal que
puede extenderse hasta la hemicara.
- Secrecin mucopurulenta.
Otros signos
- Qumosis conjuntival.
- Inyeccin conjuntival
- Induracin del canto interno.
- Fstula externa por debajo del tendn cantal interno.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: episodios previos e infecciones de senos perinasales.
2. Examen oftalmolgico completo: realizar inspeccin y palpacin de las
vas lagrimales. Explorar la motilidad extraocular y presencia de proptosis
(se usa las mediciones con el exoftalmmetro de Hertel).
3. Contraindicada la exploracin de la vas lagrimales.
4. Estudio microbiolgico: cultivos en agar sangre y agar chocolate, en casos severos que no evolucionen de forma favorable.
5. Tomografa axial computarizada (vista axial y coronal) de rbita y senos
perinasales: en casos atpicos o graves que no responden favorablemente al tratamiento.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
En dependencia de la severidad del cuadro clnico.
1. Compresas frescas de agua hervida o solucin salina 0,9 % cada 2 h.
2. Colirios antibiticos (de preferencia fortificados o cloranfenicol,
gentamicina, tobramicina) 1 gota cada 2 h por 7 a 10 das.
3. Antibioticoterapia.
46
Tratamiento quirrgico
Al concluir la fase aguda:
- Dacriocistorinostomia externa o endoscpica.
- En ancianos realizar dacriocistectoma.
Dacriocistitis crnica
Sntomas
- Epfora.
- Secrecin mucosa, mucopurulenta o purulenta.
Signos crticos
- Aumento del menisco lagrimal.
- Saco conjuntival lleno de lgrimas.
- Salida de secrecin mucosa, mucopurulenta o purulenta al hacer compresin del saco lagrimal.
Otros signos
- Dilatacin del saco (mucocele).
Seccin I. Oculoplastia
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Protocolo de diagnstico
1. Anamnesis: antecedentes patolgicos personales de episodios agudos
de dacriocistitis y traumas previos.
2. Estudio de las vas excretoras:
- Test de desaparicin del contraste.
- Test de Jones I y II.
- Exploracin de las vas lagrimales (tabla 1.1).
3. Interconsulta con otorrinolaringologa (para descartar infecciones de los
senos perinasales y alteraciones de las fosas nasales que contraindiquen
la ciruga).
4. Dacriocistografa.
5. Gammagrafa (Tecnecio 99m).
6. Ultrasonido de vas lagrimales.
7. Tomografa axial computarizada.
8. Resonancia magntica nuclear.
9. Biopsia por aspiracin con aguja fina.
Tabla 1.1. Resultados de la exploracin de las vas lagrimales.
Resultados
Dificultad en el avance de la cnula, refluye
suero claro por el canalculo.
Dificultad en el avance de la cnula, refluye
suero claro por el canalculo.
La cnula pasa fcil, refluye solucin mucoide
por el sistema canalicular.
La cnula pasa fcil, irrigacin hay distensin
del saco lagrimal, no pasa lquido a nariz.
La cnula pasa fcil pero refluye y pasa la
nariz.
La cnula pasa fcil y pasa a la nariz la
irrigacin.
Interpretacin anatmica
Completa obstruccin canalicular.
Obstruccin del conducto comn.
Obstruccin del conducto lacrimonasal.
Completa obstruccin conducto
nasolagrimal.
Estenosis parcial u obstruccin
funcional.
Permeable conducto lacrimonasal.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento quirrgico
1. Depende de la localizacin de la obstruccin:
- Si obstruccin canalicular se realiza conjuntivodacriocistorinostomia.
48
Seguimiento
- Despus de la ciruga seguimiento a las 24 h, 7, 14 y 30 das. Despus
cada 3 meses hasta el ao y alta definitiva.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
3. Garg A. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.
4. Stewart W.B. Surgery of the Eyelids, Orbit and Lacrimal System. San Francisco: American
Academy of Ophthalmology; 1995.
Seccin I. Oculoplastia
49
CONJUNTIVITIS HEMORRGICA
EPIDMICA
Definicin
Inflamacin conjuntival de etiologa viral, autolimitada, que afecta a todas
las edades y cursa de forma epidmica.
Etiologa
- Picornavirus:
Enterovirus 70, 8, 19.
Coxsackie A 24.
- Adenovirus: 11 Y 3.
Forma de contagio
- Interhumano.
- Fmites.
- Instrumentos oftlmicos contaminados.
- Aguas contaminadas.
Sntomas
- Irritacin.
- Lagrimeo.
- Dolor.
- Sensibilidad a la luz.
- Malestar general.
Signos crticos
- Hemorragias subconjuntivales.
- Reaccin folicular.
- Adenopatas preauriculares.
Otros signos
- Secrecin serosa.
- Quemosis.
- Edema palpebral.
- Queratitis punteada superficial.
- Ptosis palpebral.
50
Protocolo de diagnstico
1. Historia: precisar genio epidmico, contacto previo con pacientes infectados y tiempo de evolucin.
2. Examen sistmico: fiebre, malestar general, mialgias, sntomas respiratorios, sntomas gastrointestinales y adenopatas preauriculares.
3. Examen ocular completo:
- Biomicroscopia con lmpara de hendidura:
Precisar la presencia de hemorragias que comienzan en forma de un
pequeo punteado en conjuntiva bulbar superior y se extienden por
toda la conjuntiva en forma de sbana.
4. Exmenes complementarios:
- Sueros pareados:
Primera muestra: primeras 48 h del comienzo de los sntomas.
Segunda muestra: a los 21 das en las reas de salud en coordinacin
con el Centro Provincial de Higiene y Epidemiologa.
Muestra para aislamiento viral: se tomarn entre las 24 y 72 h del
dbut de la conjuntivitis.
- Toma de muestra: utilizar hisopos o aplicadores que se suministran en tubos
de cristal, se hace rotar suavemente en la conjuntiva del ojo afectado, se
sumerge y se deja el aplicador en el tubo con el medio suministrado. Luego,
se parte el exceso del aplicador y se cierra el tubo con tapa de rosca.
Protocolo de tratamiento
Es una enfermedad de declaracin obligatoria, se notifica los casos confirmados y sospechosos por el sistema de informacin directa mediante la Unidad
de Anlisis y Tendencias en Salud.
Seguimiento
- Si el paciente ingres, cuando acontece el alta hospitalaria se cita
semanalmente hasta la regresin del cuadro clnico.
Seccin I. Oculoplastia
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Bibliografa
1. Cantor LB. Basic and Clinical Science Course. Cornea. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; 2008- 2009.
2. Garg A. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.
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QUERATOCONJUNTIVITIS SECA
Definicin
Es un desajuste deficitario entre la cantidad o la composicin de la lgrima
y las necesidades de la superficie ocular.
Clasificacin
- Etiolgica: relativa a la edad, hormonal, farmacolgica, autoinmune,
hiponutricional, neurolgica, tantlica, infecciosa e inflamatoria.
- Por subsistema afectado o ALMEN:
Acuodeficientes: atrofia o hipofuncin de la glndula lagrimal, congnito, senil, hormonal (menopausia), enfermedades del tejido conectivo
(artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, posquirrgicas
(blefaroplastia, dacrioadenectoma), traumticas, inflamatorias,
tumorales, neurolgicas (lesin del V o VII par craneal).
Lipodeficientes: blefaritis crnica, acn roscea, alteraciones hormonales, irritantes locales por rayos infrarrojos (hornos de panadera) o
ultravioletas y agenesia de glndulas de Meibomio.
Mucodeficientes: avitaminosis A, desrdenes mucocutneos como el
sndrome de Stevens Johnson, penfigoide cicatrizal ocular, quemaduras qumicas, trmicas o por radiaciones, medicamentos tpicos,
irritantes mecnicos, uso de lentes de contactos, entre otras.
Epiteliopticas: lesin de clulas madres limbales, uso prolongado de
lentes de contacto, causticaciones, descompensaciones posquirrgicas
del endotelio, uso de colirios agresivos como el cloruro de benzalconio
y uso de medicamentos sistmicos
No oculares.
- Segn gravedad:
Leve: sntomas sin signos biomicroscpicos.
Moderada: sntomas con signos reversibles.
Severo: sntomas con signos irreversibles.
Sntomas
- Irritacin, ojo rojo.
- Sequedad ocular.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Ardor o quemazn.
- Escozor.
- Secrecin mucosa.
Seccin I. Oculoplastia
53
- Fotofobia.
- Fatiga ocular.
- Visin borrosa.
Estos sntomas se incrementan en el transcurso del da o en situaciones de estrs.
Signos crticos
- Disminucin o ausencia del menisco lagrimal a nivel del mrgen palpebral
inferior. El menisco normal debe tener por lo menos 1 mm de altura
con una disposicin convexa.
- Disminucin del tiempo transcurrido entre el parpadeo y la aparicin del
defecto de la pelcula lagrimal bajo tincin con fluorescena. Por lo
general debe ser menor de 10 s (ver tiempo de ruptura de la pelcula
lagrimal).
Otros signos
- Detritos celulares en la pelcula lagrimal.
- Inyeccin conjuntival intermitente.
- Secrecin mucosa.
- Tincin punteada superficial corneal, conjuntival o ambas con
fluorescena o rosa de bengala a predominio inferior o en la fisura
interpalpebral.
- Filamentos en crnea.
- Meibomitis.
- Simblfaron.
- Queratinizacin corneoconjuntival.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: uso de medicamentos sistmicos o tpicos, revisin por sistemas, enfermedades del colgeno, boca seca, dolor articular, enfermedad
tiroidea, desnutricin, malabsorcin y sntomas aumentados con el
decursar del da.
2. Biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura:
- Examen de los bordes palpebrales, menisco lagrimal, pliegues lacunares,
conjuntiva (hiperemia, xerosis, manchas de Biot, retraccin cicatrizal),
examinar la unin mucoepidrmica y observar cuidadosamente la piel
para descartar blefaritis, acn roscea, entre otras.
- Crnea: xerosis, opacidades, edema, excoriaciones epiteliales, filamentos, edema, neovasos y queratinizacin.
3. Pruebas clnicas:
- Prueba de Schirmer: evala la cantidad de agua que produce la glndula lagrimal para mantener lubricada la superficie ocular. Se utilizan tiras de papel blanco o de filtro Whatman 5 por 35 mm, esta tira se
54
Seccin I. Oculoplastia
55
Electroforesis de protenas.
Lisozimas.
Lactoferrina.
Determinacin de Ig A e Ig E.
Complicaciones
- Queratitis punctata.
- Queratitis filamentosa.
- Defectos epiteliales.
- lceras corneales estriles.
- lceras coneales infecciosas.
- Escleritis necrotizante.
- Cicatrices conjuntivales.
- Conjuntivalizacin corneal.
- Neovascularizacin corneal.
- Perforacin ocular.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Higienicodiettico:
- No orientar los ventiladores hacia la cara.
- Evitar ambientes con aire acondicionado.
- Uso de gafas normales o gafas hermticas.
- Uso de humidificadores ambientales.
- Evitar la polucin ambiental.
- Masaje de los prpados.
- Evitar medicacin local irritante.
- Dieta rica en cidos grasos esenciales, omega 3 y 6.
2. Oftalmolgico:
- Local sustitutivo:
Lgrimas artificiales: en los casos leves se pueden indicar 3-4 veces
al da y en los moderados aumentar la frecuencia cada 1-2 h, fundamentalmente sin conservantes para evitar toxicidad (ej. Refresh Plus,
Theratears, Bion Tears, Celluvisc, Aquasite) y aadir ungento lubricante por las noches (ej. lacrilube, refresh PM).
Si existe presencia de filamentos de moco, retirarlos con una pinza y
aadir ungentos lubricantes 2 veces al da.
- Local:
Antiinflamatorios (fluorometalona, diclofenaco), administrar 1 gota cada 6 h.
Inmunosupresores (ciclosporina a 0,05 %), se recomienda administrar 1 gota 4 veces al da el primer mes y 2 veces al da como dosis de
mantenimiento durante 1 ao. Hay estudios recientes que revelan que
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Tratamiento quirrgico
1. Oclusin de punto (colgeno, tapones de silicona, cianoacrilato, lser de
argn, cauterio o diatermia).
2. Parche conjuntival del punto.
3. Exresis de los canalculos.
4. Desplazamiento del punto.
5. Sutura de los canalculos.
6. Transplante glandular: transplante de glndula salivar y submandibular
hacia los frnix, blefarorafias.
7. Transplante de mucosa: transplante de membrana amnitica.
8. En casos severos: reduccin de la fisura palpebral:
- Cisternoplastia.
- Tarsorrafia prepunctal, punctal, lateral o total.
Seguimiento
- Los casos leves cada 3 meses.
- Casos moderados o severos: seguimiento por consulta semanal en dependencia de la intensidad de los sntomas.
- En todos los casos seguimiento de por vida.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte VIII. Cap 11: Clinical Aproach to Corneal. En su:
External Disease and Cornea. USA: 2008-2009.
2. Stern Michael. Ojo seco: Enfermedad o consecuencia natural de la edad? Arch Soc Esp Oftalmol.
2005; 80 (3): 129- 131
Seccin I. Oculoplastia
57
3. Vincent Gustavo. Avances en el ojo seco. 2006. [Citado 2006 octubre 10]. Disponible en
<http://www.ocularweb.com/profesional/a_ofta_noti.asp>
4. Murube Del Castillo Juan. Concepto de Ojo Seco. Ojo Seco. 2005 [citado 2006 octubre 25].
Disponible en: http://www.cielo.esciii.es/cielo.php
5. Murube J, Bentez del Castillo JM, Chenzhuo L, Berta A, Rolando M. Triple Clasificacin de
Madrid para el ojo seco. Arch Soc Esp Oftalmol. 2003.
58
Seccin I. Oculoplastia
59
TUMORES DE LA CONJUNTIVA
Definicin
La conjuntiva al igual que el resto de las mucosas del organismo humano es
una capa de revestimiento lisa. De cualquiera de sus componentes histolgicos
pueden surgir tumores benignos y malignos, algunos son ms frecuentes que
otros y su aparicin puede estar estimulada por el ambiente, en especial los
rayos ultravioletas y por otros factores.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: valorar antecedentes patolgicos personales como historia de
exposicin a las radiaciones ultravioletas, fumadores, tratamiento previo
de radioterapia e inmunosupresores y VIH.
2. Examen fsico general: palpar los ganglios preauriculares y submaxilares
en busca de metstasis.
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3. Biomicroscopa con lmpara de hendidura para tamao, localizacin, coloracin, vascularizacin y relacin con estructuras vecinas.
4. Biopsia y estudio anatomopatolgico: a todas las lesiones extirpadas, de
estricta obligacin cuando se sospeche tumores malignos.
Se describirn a continuacin las condiciones tumorales de mayor frecuencia en oftalmologa.
C. Tumores precancerosos
Neoplasia intraepitelial de la conjuntiva: incluye a las displasias
conjuntivales ligeras, moderadas, severas y al carcinoma in situ. Se caracteriza
por un engrosamiento del epitelio, vascularizacin anormal y ligera inflamacin.
D. Tumores malignos
Carcinoma epidermoide de la conjuntiva: es el tumor maligno ms frecuente de la conjuntiva, tpico en regin interpalpebral de la conjuntiva bulbar,
toma limbo y crnea con frecuencia, la apariencia es variable, vascularizada,
con diferentes grados de leucoplasia y poco delimitado.
Seccin I. Oculoplastia
61
Hamartomas y coristomas
Tumor dermoide: tumor slido de color blanco-amarillento, sobreelevado,
puede ser de forma redonda u oval, localizado en limbo inferotemporal,
puede tener folculos pilosos. Se asocia con frecuencia al sndrome de
Goldenhar.
Dermolipoma: masa slida de tejido fibroadiposo, de color rosado-amarillento, localizado en regin superotemporal, puede tener folculos pilosos, poco
potencial de crecimiento, no sufren transformacin maligna y se asocia con
frecuencia al sndrome de Goldenhar.
Protocolo de tratamiento
Papilomas
- Crioterapia.
- Exresis y biopsia.
Nevus
- Observacin.
- Exresis y biopsia, bajo anestesia tpica o general.
62
Tumor dermoide
- Observacin.
- Ciruga si deformidad esttica significativa o visin amenazada.
Dermolipoma
- Observacin.
- Ciruga si deformidad esttica significativa o visin amenazada.
Seguimiento
- Tumores benignos: seguimiento del paciente al da siguiente de operado,
a 7, 14 y 30 das. No dar alta hasta no tener resultado de la biopsia.
- Tumores premalignos y malignos: seguimiento del paciente al da siguiente de operado, a los 7, 14 y 30 das.
- Seguimiento por vida: cada 1 mes por 3 meses, cada 3 meses por 1 ao
y luego cada 1 ao.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
2. American Academy of Ophthalmology. Parte VIII. Cap 11: Clinical Aproach to Corneal. En su:
External Disease and Cornea. USA: 2008-2009.
3. Mclean JW, Burnier MN, Zimmerman LE, Jakobiec FA. Tumours of the Eye and Ocular
Adnexa. En Atlas of Tumours Pathology. New York: Advisor Boord, 1993: 1- 94.
4. Garg A. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Oculoplasty and Reconstructive Surgery.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2009.
Seccin I. Oculoplastia
63
64
CELULITIS ORBITARIA
Definicin
Infeccin de los tejidos de la rbita, que puede ser grave, comprometer la
visin y el estado general del paciente.
Los microorganismos involucrados con ms frecuencia son:
- Haemophilus influenzae.
- Staphyilococcus aureus.
- Streptococcus pyogenes.
- Streptococcus pneumoniae.
- Gramnegativos en los traumatizados.
En Cuba la incidencia de celulitis por Haemophilus influenzae en nios ha disminuido considerablemente con la introduccin del nuevo esquema de vacunacin.
La celulitis orbitaria segn su clasificacin anatmica de divide en dos grupos: celulitis preseptal y celulitis orbitaria.
Celulitis preseptal
Sntomas
- Aumento de volumen con calor, dolor y rubor leve.
Signos crticos
- Edema palpebral.
- Eritema periorbitario.
Otros signos
- Ausencia de quemosis conjuntival.
- Agudeza visual conservada.
- Motilidad y reflejos pupilares conservados.
Celulitis orbitaria
Sntomas
- Aumento de volumen con calor, dolor y rubor de moderado a severo.
- Ojo rojo.
- Visin borrosa.
- Fiebre.
Seccin I. Oculoplastia
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- Cefalea.
- Diplopa.
Signos crticos
- Edema palpebral.
- Eritema.
- Disminucin de la agudeza visual.
- Proptosis.
- Limitacin de los movimientos oculares.
Otros signos
- Quemosis.
- Hipoestesia periorbitaria por compromiso de la primera rama del V par
craneal.
- Alteracin de los reflejos pupilares.
- Edema de disco ptico.
- Congestin de los vasos retinianos.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedente de traumatismo, picadura de insecto, infeccin en
piel, dacriocistitis, sinusitis, etmoiditis en nios, diabetes o enfermedad
inmunosupresora.
2. Examen fsico ocular: buscar defecto pupilar aferente, limitacin o dolor
a los movimientos oculares, proptosis, hipoestesia o anomala del nervio
ptico.
3. Examen fsico sistmico general: chequeo de signos vitales y observar
rigidez de nuca, estado de conciencia, adenopatas, entre otros.
4. Complementarios:
- Hemograma completo: leucocitosis con predominio de polimorfonucleares.
- Glucemia.
- Eritrosedimentacin: acelerada.
- Estudio microbiolgico: hemocultivo y cultivo de secreciones.
- Rayos X de rbita y senos perinasales: descartar cuerpo extrao si hay
traumatismo o sinusitis.
- Ultrasonido ocular y de rbita.
- Realizacin de puncin lumbar si existe presencia de signos
neurolgicos.
- Si hay presencia de herida: exploracin y estudio microbiolgico.
En los pacientes diabticos o inmunodeficientes con celulitis orbitaria, que
no presentan mejora evolutiva con tratamientos habituales, debe sospecharse
la presencia de mucormicosis.
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Protocolo de tratamiento
A. Celulitis preseptal
Tratamiento mdico
1. Tratamiento sintomtico:
- Analgsico y antipirtico:
Dipirona 300 mg, dosis en nios 75 mg/kg/da, en adultos 2 tabletas
cada 6 h.
Paracetamol 500 mg, dosis en nios 10 mg/kg/da, en 1 tableta cada 6 h.
- Antiinflamatorio no esteroideo: indometacina, ibuprofeno o naproxeno
1 tableta cada 8 h.
- Compresas frescas, 10 min cada 3 h.
- Colirios fortificados (amikacina, ceftazidima, vancomicina) cada 2 h
por 7 das. Se reserva estos colirios en casos con sntomas y signos
manifestados.
2. Tratamiento antibitico: se aplica en los pacientes con sntomas y signos
discretos, afebril y confiable.
- Va oral:
Cefalexina 500 mg, dosis en nios 20 a 40 mg/kg/da por va oral en
3 dosis, en adultos 250 a 500 mg por va oral cada 8 h por 10 das.
Amoxicilina 500 mg, dosis en nios 20 a 40 mg/kg/da por va oral en
3 dosis, en adultos 250 a 500 mg por va oral cada 8 h por 10 das.
Si es alrgico a la penicilina, se administra cotrimoxazol 480 mg, dosis
en nios 36 mg/kg/da en 2 dosis durante 10 a 14 das, en adultos
960 mg cada 12 h durante 10 a 14 das.
Si el paciente es alrgico a la penicilina y la sulfa administrar eritromicina
250 mg, dosis en nios 30 a 50 mg/kg/da por va oral, dividido en
3 4 dosis, en adultos 250 a 500 mg por va oral cada 6 h.
Cuadro con sntomas y signos manifestados, febriles y no confiables, se
recomienda la hospitalizacin.
1. Tratamiento oftalmolgico:
- Compresas frescas 10 min cada 2 h en dependencia de los signos
inflamatorios.
- Colirios fortificados (amikacina, ceftazidima, vancomicina) cada 2 h
por 7 das.
- Ungentos antibiticos (cloranfenicol o tetraciclina) aplicar 3 veces al
da si hay exposicin corneal.
2. Tratamiento antibitico por va e.v. por un perodo de 7 a 10 das en
dependencia de la evolucin.
Seccin I. Oculoplastia
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B. Celulitis orbitaria
Tratamiento mdico
1. Hospitalizacin.
2. Evaluacin por un equipo multidisciplinario de especialistas (interconsulta
con otorrinolaringologa y neurologa).
3. Analgsico y antipirtico (ver Celulitis preseptal).
4. Antiinflamatorio no esteroideo (ver Celulitis preseptal).
5. Tratamiento oftalmolgico:
- Compresas frescas 10 min cada 2 h en dependencia de los signos
inflamatorios.
- Colirios fortificados (amikacina, ceftazidima, vancomicina) cada 2 h
por 7 das.
- Ungentos antibiticos (cloranfenicol o tetraciclina) aplicar 3 veces al
da si exposicin corneal.
6. Tratamiento antibitico de amplio espectro por va e.v. para cubrir gram
positivos, gramnegativos y anaerobios:
- Nios:
Vancomicina 40 mg/kg/da en 2 3 dosis o nafcilina 150 mg/kg/da
dividido en 6 dosis, asociado a ceftriaxona 100 mg/kg/da en 2 dosis.
- Adultos:
Cefazolina 1 g, 1 bulbo cada 8 h (50-100 mg/kg/da).
Ceftriaxona 1 g, 1 bulbo cada 12 h (100-200 mg/kg/da).
Ceftazidima 1 g, 1 bulbo cada 12 h (100-200 mg/kg/da).
Asociar cualquiera de los anteriores con vancomicina 500 mg,
adminstrar 1g cada 12 h o 1 bulbo cada 6 h (40 mg/kg/da).
- Alternativos:
Gentamicina 10-80 mg, administrar 2 mg/kg/da dosis inicial, seguido
de 1mg/kg cada 8 h.
Metronidazol 500mg/100ml, administrar 500 mg cada 8h (15mg/kg/da)
por va e.v, si sospecha de germen anaerobio, por un perodo de
10 das en dependencia de la evolucin.
68
Tratamiento quirrgico
1. En caso de existir cuerpo extrao en el ojo, se recomienda desbridar y
explorar la herida.
2. En caso de absceso en el ojo, se realiza drenaje de rbita y de los senos
afectados.
Seguimiento
- Celulitis preseptal:
Casos leves: seguimiento por consulta semanal hasta el alta.
Casos graves: despus del alta hospitalaria seguimiento por consulta
a la semana, a los 15 y 30 das hasta el alta definitiva.
- Celulitis orbitaria: despus del alta hospitalaria seguimiento por consulta
a la semana, 15 y 30 das hasta el alta definitiva.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
Seccin I. Oculoplastia
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Bilateral y simtrica.
No progresivo ni se asocia a glaucoma.
Se trasmite con carcter recesivo ligado al sexo (90 % son varones).
Puede asociarse a otras alteraciones oculares: embriotoxn anterior,
huso de Krukenberg, hipoplasia del estroma del iris, distrofia corneal
en mosaico, entre otras.
- Tambin puede asociarse a sndromes sistmicos como el de Marfan,
de Apert y mucolipidosis tipo II.
Sntomas
- Disminucin de la visin por miopa elevada con astigmatismo, por aumento de la curvatura de la crnea.
Signo crtico
- Crnea aumentada de tamao (dimetro horizontal mayor de 13 mm).
72
Otros signos
- Cmara anterior profunda.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura.
3. Exploracin en el saln de operaciones: medicin del dimetro horizontal
corneal con comps: igual o mayor que 13 mm y en recin nacidos
mayor que 12 mm.
4. Microscopia especular: normal (si la densidad celular disminuida es signo de glaucoma congnito).
5. Biomicroscopia ultrasnica Modo A.
- Cmara anterior aumentada.
- Posicin posterior del diafragma iris-cristaliniano.
- Cuerpo ciliar y cristalino aumentados de tamao.
- Longitud axial para descartar buftalmo (glaucoma congnito).
6. Examen histolgico (microscopia confocal): normal.
Protocolo de tratamiento
1. Correccin del defecto refractivo.
2. Si presenta asociaciones oculares o sistmicas: tratamiento especfico.
Signos crticos
- Crnea muy pequea (dimetro horizontal igual o inferior a 10 mm).
Otros signos
- Crnea transparente.
- Agudeza visual puede ser buena.
- Se define muy bien el limbo.
- La curvatura de la crnea puede ser plana o pronunciada.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura.
3. Medicin en el saln del dimetro horizontal de la crnea: dimetro horizontal corneal con comps (mm) menor o igual a 10 mm, o menor a 9 mm
al nacimiento.
4. Agudeza visual mejor corregida: agudeza visual puede ser buena. Hipermetropa.
5. Queratometra: curvatura (plana o pronunciada).
6. Tonometra: normal o elevada (glaucoma de ngulo abierto o ngulo
cerrado).
7. Gonioscopia:
- Oclusin del ngulo o goniosinequia.
- ngulo abierto (20 %).
8. Biomicroscopia ultrasnica modo A: longitud axial vara (tamao
normal).
5 Diagnstico diferencial: crnea plana: en esta no se diferencia el limbo.
Protocolo de tratamiento
1. Correccin de la hipermetropa con buenos resultados.
2. Si no hay asociaciones oculares o sistmicas: excelente pronstico
visual.
3. Si hay asociaciones oculares o sistmicas: tratamiento de estas alteraciones (glaucoma).
Seguimiento
- Anual para correccin ptica.
- Si se observan cambios refractivos y si aparece cualquier alteracin
ocular a la que pueda estar asociada, poner tratamiento adecuado.
Alteraciones de la curvatura
A. Crnea plana. Crnea con una curvatura menor de 38 D, por lo general,
de 30-35 D.
Caractersticas
- Puede heredarse con carcter autosmico dominante o recesivo; la
forma recesiva es ms grave.
- Generalmente, la crnea tiene igual o menor curvatura que la esclera
(forma de esclerocrnea).
- Suele asociarse generalmente a alteraciones oculares: seudoptosis,
microcrnea, microftalmos, esclertica azul, coloboma del iris, disgenesias
del segmento anterior, aniridia, catarata congnita, entre otras.
74
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- Lmites esclerocorneales difusos, con limbo no bien definido.
- Crnea central puede estar transparente o difusamente opaca.
- Cmara anterior poco profunda (no se asocia con frecuencia al
glaucoma).
3. Agudeza visual mejor corregida: no siempre es hipermetropa, ya que la
longitud axial vara.
4. Queratometra topogrfica: radio de curvatura corneal de 41 D o menos.
5. Tonometra: normal o elevada.
6. Gonioscopia: ngulo estrecho.
7. Biomicroscopia ultrasnica Modo A:
- Longitud axial variable.
- Cmara anterior poco profunda.
Protocolo de tratamiento
1. Corregir el defecto refractivo con gafas o lentes de contacto.
2. Vigilar la aparicin de glaucoma.
3. Si existe opacidad corneal: queratoplastia penetrante, esta es de mal
pronstico pues la crnea plana aumenta el riesgo de rechazo y la aparicin de glaucoma posquirrgico.
Seguimiento
- Consual cada 6-12 meses para sobrecorreccin del defecto refractivo.
- Evaluar aparicin de otras alteraciones.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes desde el nacimiento.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
Formas de presentacin
- Queratocono posterior generalizado:
Toda la curvatura posterior de la crnea es mayor que la normal.
Todos los casos se han visto en mujeres.
- Queratocono posterior circunscrito:
Defecto en forma de crter, localizado en la superficie corneal
posterior.
Generalmente nico y central.
Frecuentemente espordicos (casos familiares).
Protocolo de diagnstico
Queratocono posterior generalizado
1. Historia: antecedentes.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
76
Protocolo de tratamiento
- Si se afecta la agudeza visual, se realiza trasplante de crnea.
Alteraciones de la estructura
A. Disgenesias del segmento anterior. Alteraciones de la crnea, iris, ngulo camerular y cristalino, como consecuencia del desarrollo anormal del
mesnquima que forma el segmento anterior del ojo. No existe cmara
anterior y el espacio se llena con mesnquima primario y secundario. El
tejido desaparece gradualmente, formando la cmara anterior, la abertura
pupilar, y por ltimo, el receso angular. La migracin incompleta del
mesnquima secundario, a travs de la parte anterior del ojo, o su involucin completa, da lugar a las alteraciones ya mencionadas.
B. Embriotoxn posterior. Consiste en un anillo de Schwalbe, con borde
anterior engrosado y desplazado centralmente. El anillo de Schwalbe es
una banda circular de colgeno, perifricamente situada sobre la superficie posterior de la crnea, en la unin de la membrana de Descemet y el
retculo trabecular. Casi siempre es visible solo a travs de la gonioscopia,
pero en el 15 % de los ojos est lo suficientemente desplazado anteriormente como para hacerse visible.
Caractersticas
- Puede heredarse con carcter autosmico dominante.
- Por lo general, el ojo es aparentemente normal, aunque pueden aparecer otros signos de disgenesias del segmento anterior como la anomala de Axenfeld, crnea plana, corectopia y aniridia.
- Generalmente no hay asociacin sistmica.
- Es ms frecuente su localizacin temporal y nasal.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: anillo
de Schwalbe.
3. Tonometra.
4. Gonioscopia: puede verse tambin colgando en el rea angular.
No requiere de tratamiento mdico.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- Embriotoxn posterior.
- Adherencias iridocorneales.
- Cmara anterior estrecha.
- Pupila corectpica.
3. Tonometra.
4. Gonioscopia: ngulos con adherencias iridocorneales.
78
Protocolo de tratamiento
1. Seguimiento de la presin intraocular.
2. No tratamiento quirrgico.
Seguimiento
- Cada 6 meses a 1 ao, con tonometra para realizar tratamiento quirrgico del glaucoma tempranamente.
Formas de presentacin
- Con embriotoxn posterior.
- Sin embriotoxn posterior (iridodisgenesia asociada a catarata juvenil y
goniodisgenesia asociada a glaucoma).
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- Anomalas del iris:
Formas de presentacin
- Tipo I mesodrmica: sin alteraciones del cristalino.
- Tipo II (sndrome de Peters):
Catarata, ectopia del cristalino o adherencias de este a la crnea posterior central.
Tienden a ser ms graves las alteraciones oculares y las asociaciones
sistmicas.
Opacidad corneal ms densa.
Glaucoma (50-70 %).
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- Leucoma corneal.
- Adherencia del iris.
- No se definen otras estructuras del segmento anterior.
80
Protocolo de tratamiento
1. Unilateral: no tratamiento quirrgico.
2. Bilateral: no criterio de trasplante de crnea y mal pronstico debido a
alteraciones del segmento anterior.
Alteraciones de la transparencia
A. Esclerocrnea.
Caractersticas
- Opacificacin no progresiva ni inflamatoria de toda la crnea, o solamente de la periferia, acompaada de vascularizacin.
- Generalmente bilateral y asimtrica.
- No tiene predileccin por sexo.
- Frecuentemente espordicos, puede heredarse con carcter autosmico
recesivo o dominante.
Formas de presentacin
- Perifrica.
- Total: crnea central ligeramente menos opaca que la periferia.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- Opacidad corneal perifrica o total vascularizada.
- Agudeza visual mejor corregida: disminuida.
3. Queratometra: curvatura corneal aplanada.
4.Microscopia confocal:
- Fibras de colgeno con dimetro ms aumentado en el estroma superficial que en el estroma posterior.
- Capa de Bowman ausente.
- Membrana de Descemet y endotelio presentes y normales.
5. Gonioscopia: pueden haber sinequias anteriores.
Protocolo de tratamiento
- Queratoplastia penetrante, si es total y bilateral.
- Con frecuencia aparece glaucoma como complicacin posoperatoria y
es de mal pronstico.
Formas de presentacin
- Autosmica recesiva 2:
Existe en el momento de nacer o se desarrolla en el periodo neonatal.
Se asocia a nistagmo.
Forma ms grave.
- Autosmica dominante I:
Crneas ntidas al principio de la vida.
Opacificacin progresiva en pocos aos.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- Edema corneal difuso bilateral y simtrico.
- Espesor corneal aumentado.
- Opacidades estromales punteadas o maculares.
- Membrana de Descemet engrosada y gris.
- Edema epitelial (rara vez ampollas).
3. Agudeza visual mejor corregida: superior a la esperada por el aspecto
de la crnea.
4. Paquimetra ultrasnica: espesor corneal aumentado.
5. Tonometra: presin intraocular normal.
Protocolo de tratamiento
- Queratoplastia penetrante (trasplante de crnea). Buen pronstico si
se realiza precozmente.
Seguimiento
(Ver Tema de Queratoplastia penetrante).
82
Protocolo de diagnstico
1. Antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia en lmpara de hendidura:
- Velamiento corneal estromal plumoso, escamoso, no vascularizado,
ms pronunciado en el centro que en la periferia.
- Crnea de espesor normal.
3. Estudio histolgico: fibrilla de colgeno de tamao, disposicin y forma
anormales.
Formas de presentacin
- Segn el momento de presentacin:
Claramente congnita: crneas borrosas al nacimiento.
Difcil de determinar la edad de inicio (asintomticos).
- Segn la gravedad:
Leve: comienzo tardo de la enfermedad con menor nmero de clulas daadas.
Grave: comienzo precoz con mayor nmero de clulas endoteliales
daadas.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Agudeza visual disminuida si existe descompensacin corneal.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- Membrana de Descemet engrosada.
- Guttas corneales.
- Descompensacin endotelial.
- Diversas formas de las lesiones corneales (retroiluminacin): nodulares,
vesiculares agrupadas, ampolla, halos color gris blanco, opacidades planas
gris blanco, bandas amplias y sinuosas, bandas claras con mrgenes blancos festoneados (pueden confundirse con desgarros de la Descemet).
4. Microscopia especular:
- Pleomorfismo.
- No se distinguen los bordes celulares.
Protocolo de tratamiento
1. La mayora de los casos no necesitan tratamiento.
2. Si hay edema corneal se realiza queratoplastia penetrante (mucho riesgo
en lactantes).
3. Edema de aparicin precoz: conducta expectante.
4. Se han observado casos recidivantes entre los 3-9 aos despus de la ciruga.
Seguimiento
- Consual anual.
- En caso de queratoplastia penetrante, ver seguimiento.
Bibliografa
1. Arffa RC. Enfermedades de la Crnea. Espaa: Ed Harcourt; 1999.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa: Ed. Elsevier; 2006.
3. Vanghan D. General Ophthalmology. New York: Mc Graw-Hill; 1999.
Protocolo de tratamiento
1. La mayora de los casos no necesitan tratamiento.
2. Si hay edema corneal se realiza queratoplastia penetrante (mucho riesgo
en lactantes).
3. Edema de aparicin precoz: conducta expectante.
4. Se han observado casos recidivantes entre los 3-9 aos despus de la ciruga.
Seguimiento
- Consual anual.
- En caso de queratoplastia penetrante, ver seguimiento.
Bibliografa
1. Arffa RC. Enfermedades de la Crnea. Espaa: Ed Harcourt; 1999.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa: Ed. Elsevier; 2006.
3. Vanghan D. General Ophthalmology. New York: Mc Graw-Hill; 1999.
DEGENERACIONES CORNEALES
Definicin
Es un grupo raro de trastornos degenerativos, bilaterales, lentamente progresivos, que usualmente aparecen en la 2da. o 3ra. dcadas de la vida. Algunos son hereditarios, otros consecuencia de una enfermedad inflamatoria ocular y otros son de causa desconocida.
Entre las degeneraciones corneales ms frecuentes se encuentran:
- Arco senil.
- Halo lmbico blanco de Vogt.
- Queratopata en banda clcica.
- Degeneracin esferoidal.
- Degeneracin nodular de Salzmann.
- Queratopata lipdica.
- Degeneracin marginal de Terrien.
- Degeneracin en surco (Furrow degeneration).
- Cuerpos de Hassall-Henle.
- Degeneracin amiloidea polimorfa.
84
Arco senil
Degeneracin perifrica, bilateral, benigna, muy comn, que ocurre a cualquier edad, pero con ms frecuencia entre 50 y 60 aos y en la raza negra. Por
debajo de 40 aos puede asociarse a hiperlipoproteinemia con colesterol srico
elevado. Ocasionalmente se ve como anomala congnita (arco juvenil) y no se
asocia con anomalas de lpidos sricos.
Sntomas
- Asintomtico.
Signos
- Anillo gris opaco, que se inicia en los polos superior e inferior y engloba
toda la circunferencia corneal, de 2 mm de dimetro, que deja un espacio claro entre el borde externo y el limbo.
- El arco unilateral est asociado a enfermedad de la arteria cartida o
hipotona ocular.
No requiere de tratamiento.
Etiologa
- Enfermedades oculares crnicas (usualmente inflamatorias) como: uvetis
(nio), queratitis intersticial y superficial, y Ptisis bulbi.
- Hipercalcemia causada por hiperparatiroidismo, intoxicacin con vitamina D, sndrome del lcali de la leche, sarcoidosis.
Sntomas
- Disminucin de la visin.
-Sensacin de cuerpo extrao.
Signos
- Depsitos perifricos polvorientos en membrana de Bowman, con espacio claro entre estos y el limbo. Cuando coalescen forman una banda horizontal interpalpebral de placas clcicas densas.
Protocolo de tratamiento
1. Si hay condiciones subyacentes de queratoconjuntivitis sicca o insuficiencia renal, deben tratarse pudiendo controlar o reducir el depsito de
calcio o ayudar a evitar la recurrencia.
2. El calcio corneal se debe remover con una solucin neutral de etilen
disodiodiaminotetraactico (EDTA) o raspado corneal (queratectoma),
cuidando la membrana de Bowman.
3. Otros tratamientos: el neodimio Yag y el Excimer lser han sido probados con xito, el ltimo ms efectivo.
Seguimiento
Evaluar cada 6 meses para evaluar si hay que realizar algn procedimiento.
Degeneracin esferoidal
Se le ha nombrado tambin elastosis corneal, degeneracin queratinoide,
queratopata en gotas climticas, distrofia nodular de Bietti, degeneracin
proteincea, queratopata del labrador.
Etiologa
- Efectos combinados de radiaciones ultravioletas.
- Edad.
- Predisposicin gentica.
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Sntomas
- Disminucin de la visin.
- Sensacin de cuerpo extrao si se extiende a la crnea.
Signos
- Depsitos color mbar esferoidales en estroma superficial (a veces en
conjuntiva).
- Si se extiende en crnea producen una queratopata en banda no clcica.
Ms comn en varones.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento quirrgico
Se pueden realizar cualquiera de las siguientes tcnicas:
1. Raspado corneal (queratectoma superficial).
2. Trasplante corneal (queratoplastia).
3. Excimer lser.
Caractersticas
Presencia de ndulos subepiteliales blanco grisceos o blanco azulosos, que
se desarrollan a menudo en forma circular en la parte central o paracentral de
la crnea y en las terminaciones de los vasos de un pannus. Generalmente
afecta la crnea superficial que involucra el estroma, la capa de Bowman y el
epitelio.
Protocolo de tratamiento
1. Raspado corneal (queratectoma superficial o lamelar).
2. Trasplante corneal (queratoplastia perforante).
Degeneracin lipdica
Ocurre despus de inflamaciones corneales prolongadas (ej. tracoma, herpes simple disciforme y queratitis por herpes zoster), por lo que se describe
como queratopata lipdica secundaria. Cuando no hay antecedentes de enfermedad corneal se denomina queratopata lipdica primaria.
Caractersticas
Coleccin de lpidos de color crema o amarillos que contienen colesterol,
grasas neutras y glicoprotenas depositadas en la crnea superficial o profunda, comnmente en un rea de cicatrices corneales vascularizadas. El epitelio
est involucrado secundariamente.
Sntomas
- Visin borrosa.
Protocolo de diagnstico
1. Examen biomicroscpico: se observa opacidad (depsitos lipdicos) y
engrosamiento corneal, particularmente en la zona central.
Protocolo de tratamiento
1. Fotocoagulacin, con lser de Argn, de los nuevos vasos sanguneos
que pueden inducir reaccin lenta del infiltrado lipdico.
2. Transplante de crnea (queratoplastia).
Caractersticas
Inicialmente hay opacidades del estroma puntiformes, blanco amarillentas,
asociadas a vascularizacin superficial leve, que comienzan en la parte superior
de la crnea y separadas del limbo por una zona transparente.
Tardamente, el adelgazamiento conduce a la formacin de un canal perifrico circunferencial, cuya vertiente externa es gradual; mientras la parte central
se eleva de forma brusca, delimitada por una lnea blanco griscea o puede
mostrar depsitos lipdicos blanco amarillentos. El epitelio del canal est intacto
y no tie con fluorescena.
Sntomas
- Suele ser asintomtico.
- Ocasionalmente sensacin de cuerpo extrao.
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia anterior en lmpara de hendidura.
88
Complicaciones
- Seudopterigin (20 %).
- Perforacin (15 %).
- Astigmatismo severo.
Protocolo de tratamiento
1. Trasplante corneal lamelar o perforante.
Cuerpos de Hassall-Henle
Son excrecencias pequeas en forma de verrugas, en la porcin perifrica
de la membrana de Descemet, que protruyen hacia la cmara anterior y representan un cambio normal con la edad, aumentando en nmero. Son visibles solo
a la biomicroscopia y a la microscopia endotelial.
Se caracterizan por ser patolgicas cuando aparecen en la crnea central, y
se refieren entonces como crnea guttata. Si las guttas centrales se asocian a
edema epitelial y estromal progresivo, reciben el nombre de distrofia endotelial
de Fuchs. Son asintomticos y no requieren tratamiento.
Bibliografa
1. Barraquer R, de Toledo MT, Torres E. Distrofias y degeneraciones. Atlas y texto. Ed. Espaxs;
Barcelona; 2004.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa. Ed. Elsevier; 2006.
3. Vanghan D. General Ophthalmology. New York: Mc Graw-Hill, 1999.
PTERIGIN
Definicin
Pliegue fibrovascular, proliferativo, hiperplsico y degenerativo, que parte
de la conjuntiva interpalpebral y se extiende sobre la crnea, generalmente de
forma triangular, en la zona interpalpebral nasal y con menos frecuencia en la
temporal. Est precedido generalmente por una pingucula.
Pingucula: lesin conjuntival blanco amarillenta, plana o ligeramente elevada, ubicada generalmente en la zona interpalpebral adyacente al limbo, pero
no afecta la crnea.
Clasificacin
- Segn su extensin:
Grado I: limbo corneal.
Grado II: entre el limbo corneal y el rea pupilar.
Grado III: hasta el rea pupilar.
Grado IV: sobrepasa el rea pupilar.
- Pueden ser segn el curso y evolucin:
Progresivos, estacionarios y regresivos, segn su crecimiento y evolucin.
Primarios (cuando no han sido operados).
Recurrentes o recidivantes (cuando se reproducen despus de ser
operados).
Sntomas
- Asintomticos.
- Si inflamacin: fotofobia, lagrimeo, ardor, sensacin de cuerpo extrao.
- Disminucin de la visin por el astigmatismo o por el crecimiento hasta
el eje visual.
- Diplopa por restriccin de la mirada (tejido fibrovascular).
Otros signos
- Puede acompaarse de queratitis punteada superficial o de adelgazamiento corneal perifrico secundario a resequedad (Dellen).
- Por delante de la cabeza del pterigin se puede apreciar, sobre la crnea, una lnea de hierro (lnea de Stocker).
Patogenia
Es desconocida, solo se conocen factores patognicos: calor, humedad, clima seco y hmedo, polvo, aire, viento y, predominantemente, radiaciones
ultravioletas del sol, as como factores genticos.
90
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes; indagar si el paciente se encuentra expuesto a
factores ambientales como: calor, humedad, clima seco y hmedo, polvo, aire, viento y predominantemente, radiaciones ultravioletas del sol,
as como factores genticos.
2. Agudeza visual mejor corregida.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: determinar el grado del pterigin y sus caractersticas morfolgicas, si est
inflamado o si est asociado a anormalidades de la pelcula lagrimal.
4. Diagnstico diferencial:
- Neoplasia intraepitelial de conjuntiva: masa unilateral, gelatinosa,
aterciopelada o leucoplsica, vascularizada, a menudo elevada, pero
no en forma de ala.
- Dermoide lmbico: lesin blanca congnita, generalmente situada en
limbo inferotemporal.
- Pannus: son vasos sanguneos que crecen en el estroma corneal, a
menudo secundario al uso de lentes de contacto, tracoma, queratitis
flictenular, queratitis herptica y otros. Generalmente se localiza a nivel de la membrana de Bowman, sin o con muy poco relieve.
- Seudopterigin: se debe a inflamacin o trauma corneal perifrico, en el
que la conjuntiva cabalga sobre la crnea sin adherirse al limbo y esclera
subyacente.
- Pingucula: no invade la crnea.
Protocolo de tratamiento
1. Profilctico:
- Proteccin de las radiaciones ultravioletas y dems factores patognicos
con gorras, sombreros o pamelas, espejuelos o gafas.
- Si existiera alteracin de la pelcula lagrimal o irritacin ocular, usar
lgrimas artificiales (colirio) 1 gota cada 4-6 h.
2. Mdico:
- Pingucula o pterigin inflamada:
Leve: colirios vasoconstrictores (ej. fenilefrina, nafasolina) 1 gota cada
6-8 h.
Moderada a intensa: colirios antiinflamatorios esteroideos (ej. acetato
de prednisolona 0,1 %, dexametasona, fluormetolona) 1 gota cada
6-8 h. Puede asociarse con colirios no esteroideos (ej. diclofenaco
sdico 0,1 %) 1 gota cada 6 h.
- Si queratitis punteada superficial o adelgazamiento corneal perifrico:
Lgrimas artificiales gel (ej. viscotears), aplicar y oclusin
semicompresivo durante 24 h.
3. Quirrgico:
- El nico efectivo, pero ninguna tcnica es perfecta.
- Indicado cuando:
La lesin interfiere con el uso de lentes de contacto.
El paciente contina con molestias a pesar del tratamiento mdico.
El paciente requiere de una ciruga refractiva.
Cuando interfiere en la visin.
Esttica.
Las tcnicas ms usadas son:
- Bare sclera (esclera desnuda): poco usada por el alto ndice de recidivas.
Sin embargo, en un pterigin estacionario, de larga evolucin, delgado
y poco vascularizado en pacientes de ms de 60 aos, los resultados
pueden ser satisfactorios.
- Autoinjerto conjuntival: pterigin primarios hasta el grado III.
- Autoinjerto limbo conjuntival: pterigin grado IV y recurrentes. Si hubiesen ms de 2 recidivas y/o simblfaron, asociar la membrana
amnitica.
- Bare esclera y membrana amnitica (MA): pterigin primario hasta
grado III.
Tratamiento complementario
- Mitomicina C.
- Betaterapia.
Se usan despus de realizar la tcnica de Bare sclera. Su uso es controversial.
Seguimiento
1. Pacientes asintomticos: revisin cada 1-2 aos.
2. Pacientes tratados con vasoconstrictores, se recomienda hacer revisin
a los 15 das despus de iniciar el tratamiento y si la inflamacin ha
cedido, suspender.
3. Pacientes tratados con antiinflamatorios esteroideos tpicos, se
recomineda la revisin semanal para evaluar la inflamacin y presin
ocular, ya que los esteroides pueden aumentar la presin ocular. La
dosificacin del esteroide tpico se puede ir espaciandose y suspender una vez que haya cedido la inflamacin. Mientras que los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tpicos pueden continuarse
por ms tiempo, con el fin de evitar una inflamacin recurrente.
4. Despus de ciruga:
- Primeras 48 h: oclusin con curas diarias con antibitico y antiinflamatorio esteroideo tpico (ej. cloranfenicol 0,5 %, tobramicina 0,3 % y
acetato de prednisolona 0,1 %, dexametasona).
92
Bibliografa
1. Barraquer R, de Toledo MT, Torres E. Distrofias y degeneraciones. Atlas y texto. Barcelona:
Ed. Espaxs; 2004.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Madrid: Ed. Elsevier; 2006.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins, 1999.
4. Vanghan D. General Ofthalmology. New York: Mc Graw-Hill;1999.
94
DISTROFIAS CORNEALES
Definicin
Es una alteracin primaria y espontnea, casi siempre bilateral y simtrica,
de predominio central, de naturaleza no inflamatoria, de inicio precoz en la vida
y de progresin lenta. Existe un defecto o fallo gentico, con expresin fenotpica,
localizado en crnea. Es de origen hereditario (antecedentes familiares) y las
clulas afectadas deben haber presentado inicialmente una funcin normal.
Las distrofias corneles se clasifica en 4 grupos y se agrupa en distrofias
anteriores (afectan el epitelio corneal y la capa de Bowman), del estromas,
posteriores (afectan la membrana de Descemet y el endotelio corneal) y ectsicas
(ver Tema de Ectasias corneales).
Distrofias anteriores
A. Distrofia microqustica de Cogan. Se le ha denominado de diversas
maneras: distrofia microqustica de Cogan, distrofia de huellas dactilares,
distrofia de la membrana basal epitelial.
Sntomas
- Generalmente asintomticos.
- Disminucin de la visin en dependencia de la localizacin y forma de
presentacin.
- En la mediana edad algunos desarrollan un sndrome de erosin corneal
recurrente.
Signos
- Manchas y puntos grises, con aspecto de masilla, en la zona axial.
- Finas lneas, sinuosas y concntricas como huellas dactilares.
- Opacidades blanquecinas, irregulares y subepiteliales de forma geogrfica o en mapa.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura.
3. Microscopia confocal.
No requiere tratamiento.
Signos
Opacidades anulares superficiales densas en el centro, que dan a la crnea
un aspecto en panal de abejas.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura para ver
las opacidades caractersticas.
3. Agudeza visual mejor corregida.
4. Microscopia confocal.
Protocolo de tratamiento
Tratmiento mdico
- Si hay erosin corneal recurrente poner tratamiento (ver erosin corneal
recurrente).
Tratamiento quirrgico
- Trasplante de crnea (queratoplastia), pero es frecuente la recurrencia
de la distrofia en el injerto.
Signos crticos
- Microquistes epiteliales en regin interpalpebral hasta el limbo, que aumentan en nmero y densidad con la edad.
96
Otros signos
- Cicatrizacin.
- Astigmatismo irregular que afecta la visin por erosiones recidivantes.
Protocolo de diagnstico
1.Historia: antecedentes familiares.
2.Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura (ver
microquistes, erosiones corneales, cicatrices).
3.Agudeza visual mejor corregida.
4.Microscopia confocal.
Protocolo de tratamiento
Solo deben tratarse los episodios sintomticos como un sndrome de erosin
corneal recurrente.
Distrofias estromales
A. Reticular. Son herencia autosmica dominante, bilateral, simtrica y lentamente progresiva. Las lesiones son causadas por depsitos de material
amiloideo, por lo que se considera una forma de amiloidosis familiar limitada a la crnea.
Sntomas
- Dolor.
- Lagrimeo.
- Fotofobia con prdida posterior de la visin.
Signos crticos
- Precoces: se carcateriza por puntos y finas lneas irregulares en el
epitelio central.
- Tardos: opacidades lineales estromales ramificadas, que se asemejan a nervios corneales. La crnea tiene aspecto de vidrio esmerilado. Se afecta la agudeza visual en esta etapa y las erosiones dejan
de producirse.
Otros signos
Las lesiones tienden a unirse y extenderse hacia la periferia, se profundizan
y disminuyen la sensibilidad.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior, en lmpara de hendidura, en busca de las lesiones.
Protocolo de tratamiento
1. Raspado superficial corneal (queratectoma superficial) ms oclusin si
existe irregularidad de la superficie anterior.
2. Trasplante de crnea (queratoplastia), pero se puede producir recidiva
en el injerto.
Signos crticos
Opacidades bilaterales blanquecinas, como migas de pan, separadas por
espacio transparente, aumentan en nmero y densidad, se extienden a la periferia pero nunca afectan la crnea perifrica.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura (ver
opacidades y extensin de estas).
3. Agudeza visual mejor corregida.
4. Microscopia confocal.
Protocolo de tratamiento
1. En su mayora no requieren de tratamiento mientras el paciente conserve una adecuada agudeza visual.
2. Si la agudeza visual se afecta, se procede a realiza trasplante corneal,
pero el rieso de recidivas en el injerto es elevado.
C. Macular. Herencia autosmica recesiva (consanguinidad), bilateral, simtrica, es la menos comn, pero la ms grave.
Sntomas
- Disminucin de la visin.
98
Signos crticos
- Opacidades blanco grisceas.
- Mal delimitadas, que afectan primero el estroma superficial y luego
todo el espesor estromal.
Otros signos
- Produce erosiones graves recidivantes.
- Prdida posterior de la visin.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia anterior en lmpara de hendidura.
3. Agudeza visual mejor corregida.
4. Microscopia confocal.
Protocolo de tratamiento
Trasplante de crnea (menos frecuente la recidiva en el injerto).
Distrofias posteriores
A. Crnea guttata. Herencia autosmica dominante.
Sntomas
- Asintomticos.
Signos
- Acumulaciones focales de colgeno sobre la superficie posterior de las
clulas endoteliales anormales de la crnea central, produce aspecto
de verrugas o excrecencias de la membrana de Descemet (guttas).
- Puede ser resultado del envejecimiento o formar parte del primer signo
de la distrofia endotelial de Fuchs.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia anterior en lmpara de hendidura: se observan las guttas.
3. Agudeza visual mejor corregida.
4. Microscopia endotelial: se observan las guttas o prdida del mosaico
endotelial.
5. Microscopia confocal: se observan las guttas o prdida del mosaico
endotelial, los mismos hallazgos que en la microscopia confocal (protocolo de tratamiento).
No requiere de tratamiento.
B. Distrofia endotelial de Fuchs. Herencia autosmica dominante, bilateral, simtrica. Afecta a pacientes mayores de 40 aos y del sexo femenino
fundamentalmente. Se puede asociar a hipermetropa axial, cmara anterior estrecha y glaucoma.
Sntomas
- Es un proceso esencialmente asintomtico, hasta la aparicin de los
sntomas el edema con dficit visual y deslumbramiento, sobre todo al
despertar.
- En fases avanzadas el dolor es menos intenso que en la queratopata
bullosa.
Signos
Se han distinguido 4 estadios clnicos que suelen requerir de 2 a 3 dcadas
para desarrollarse:
1. Crnea guttata central.
2. Hallazgos del estadio 1 asociado a edema corneal.
3. Aparicin de quistes, vesculas, estras y pliegues en la membrana de
Descemet.
4. Fibrosis subepitelial hipertrfica, con neovascularizacin superficial y
prdida marcada de visin.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes; indagar si hay familiares con esta enfermedad,
si tiene ciruga ocular previa.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: se
pueden observar las guttas mejor por retroiluminacin. Con tincin
con fluorescena se pueden ver defectos epiteliales por las bulas
rotas.
3. Toma de presin intraocular.
4. Paquimetra: aumento del espesor corneal por engrosamiento estromal.
5. Microscopia confocal.
Protocolo de tratamiento
1. En su fase inicial no requiere tratamiento.
2. Si edema corneal:
- Soluciones hipertnicas de cloruro de sodio al 5 %. Colirio 1 gota cada
6 h y ungento al acostarse.
- Antihipertensivos oculares (ej. timolol 0,5 %) 1 gota cada 12 h.
- Tambin se puede utilizar un secador de pelo a la distancia del brazo por
algunos minutos, para aumentar la evaporacin de la lgrima y as
deshidratar el epitelio.
100
3. Si bulas rotas:
- Midritico ciclopljico (ej. homatropina 2 %) 1 gota, ms ungento
antibitico (ej. cloranfenicol, tetraciclina) y oclusin por 24-48 h; despus continuar con colirio antibitico (ej. cloranfenicol) 1 gota cada 6 h
ms antiinflamatorios no esteroideos tpicos (ej. diclofenaco sdico
0,1 %) 1 gota cada 6-8 h.
- Otra opcin es el uso de lentes de contacto blandos teraputicos.
4. Cuando edema corneal no se controla y/o se observa agudeza visual disminuida, se puede realizar una de las siguientes tcnicas
quirrgicas:
- Queratoplastia penetrante (trasplante corneal total).
- Queratoplastia lamelar posterior o endoqueratoplastia.
Signos crticos
- Las opacidades pueden ser localizadas o difusas y de diferentes formas: en banda, geogrficas o vesiculares, curvilneas.
Otros signos
- Se asocia con disgenesias mesodrmicas de cmara anterior y otras
anomalas de la crnea, como queratocono posterior, crnea guttata,
esclerocrnea.
- Puede cursar con glaucoma.
- El espesor corneal vara de normal a muy aumentado.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: ver
opacidades y si existen otras alteraciones oculares asociadas.
3. Agudeza visual mejor corregida.
4. Paquimetra: vara de normal a muy aumentado.
5. Microscopia confocal.
Protocolo de tratamiento
Si existe disfuncin endotelial (edema estromal y epitelial): queratoplastia
penetrante o endoqueratoplastia.
Protocolo de tratamiento
Se puede realizar trasplante corneal.
Bibliografa
1. Barraquer R, de Toledo MT, Torres E. Distrofias y degeneraciones. Atlas y texto. Ed. Espaxs;
Barcelona; 2004.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa. Ed. Elsevier; 2006.
3. Vanghan D. General Ophthalmology. New York: Mc Graw-Hill, 1999.
ECTASIAS CORNEALES
Definicin
Son degeneraciones relativamente frecuentes que pueden comprometer a
la estructura de la crnea.
Clasificacin
- Ectasia corneal axial (central o paracentral): queratocono anterior.
- Ectasia corneal generalizada o difusa: queratoglobo.
- Ectasia corneal perifrica: degeneracin marginal pelcida.
Queratocono
Definicin
Enfermedad congnita no inflamatoria, bilateral e indolora, que se manifiesta en la adolescencia o tercera dcada de la vida. Se caracteriza por una protrusin
axial de la crnea, con adelgazamiento y cicatrizacin. Se detiene despus de
rpida progresin, pero puede haber recadas.
Protocolo de tratamiento
Se puede realizar trasplante corneal.
Bibliografa
1. Barraquer R, de Toledo MT, Torres E. Distrofias y degeneraciones. Atlas y texto. Ed. Espaxs;
Barcelona; 2004.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa. Ed. Elsevier; 2006.
3. Vanghan D. General Ophthalmology. New York: Mc Graw-Hill, 1999.
ECTASIAS CORNEALES
Definicin
Son degeneraciones relativamente frecuentes que pueden comprometer a
la estructura de la crnea.
Clasificacin
- Ectasia corneal axial (central o paracentral): queratocono anterior.
- Ectasia corneal generalizada o difusa: queratoglobo.
- Ectasia corneal perifrica: degeneracin marginal pelcida.
Queratocono
Definicin
Enfermedad congnita no inflamatoria, bilateral e indolora, que se manifiesta en la adolescencia o tercera dcada de la vida. Se caracteriza por una protrusin
axial de la crnea, con adelgazamiento y cicatrizacin. Se detiene despus de
rpida progresin, pero puede haber recadas.
102
Sntomas
- En casos leves (o subclnicos), el paciente puede tener buena visin sin
correccin, o un defecto pequeo que haga que no se sospeche el cono.
- En casos avanzados, generalmente existe un importante astigmatismo
irregular que dificulta la correccin con gafas y requiere el uso de
lentes de contacto.
- Hidrops agudo: epifora, dolor y fotofobia.
Signos crticos
- En estadios iniciales es muy difcil encontrar signos, an utilizando la
lmpara de hendidura, solo se realiza por topografa corneal.
- En casos avanzados pueden ser evidentes 6 signos clsicos:
Signo de Munson: cono inferonasal, respecto al eje visual, presenta el
adelgazamiento mximo en su vrtice y produce protrusin cnica del
prpado inferior al mirar hacia abajo.
Estras de Vogt: estras de la membrana de Descemet, causadas por
estiramiento y que desaparecen a la presin digital del globo.
Anillo de Fleischer: lnea pigmentada de hierro que rodea la base del
cono por la distribucin desigual de la lgrima.
Nervios corneales prominentes en la base del cono.
Hidrops agudo: se produce por ruptura de la membrana de Descemet,
que causa opacificacin brusca de la crnea con dolor y prdida de la
visin. No es ms que la entrada de humor acuoso al estroma por
desgarros de la membrana de Descemet, produciendo edema sbito
del mismo.
Velamiento apical: cicatrizacin de la superficie anterior de la crnea
por ruptura de la membrana de Bowman.
Otros signos
Adelgazamiento corneal central o paracentral nasal inferior, conicidad corneal
con cmara amplia, reflejos en tijeras en la retinoscopia; signo de Rizzutti: reflexin cnica nasal de la luz, cuando se ilumina desde la parte temporal ms
perifrica, es uno de los signos que aparece ms temprano.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes, edad de comienzo (15-20 aos), generalmente
son pacientes portadores de una miopa con astigmatismo, aunque se ha
visto en pacientes hipermtropes.
2. Agudeza visual y refraccin: mala agudeza visual con cristales, mejora
con agujero estenopeico.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura, buscando los signos.
4. Pruebas diagnsticas:
- Queratometria: por encima de 47 dioptras (D).
- Topografa: 2 patrones:
Central asimtrico: desviacin inferotemporal.
Perifrico: desviacin inferonasal.
- Microscopia confocal: nervios gruesos, escasos, tortuosos y arrosariados;
alteracin y disminucin del entrecruzamiento de las fibras; queratocitos
activados, hiperreflectividad estromal profunda.
- Retinoscopia: sombras en tijeras.
- Pentacam: alteraciones de la curvatura anterior y posterior de la crnea. Paquimetra disminuida en zona ectsica.
Protocolo de tratamiento
1. Evitar el frotamiento de ojos.
2. Correccin ptica con gafas o lentes de contacto: rgidos permeables al
gas, hbridos y Piggy back.
3. Cuando la adaptacin a lentes de contacto corneales no sea posible por
problemas de excesivo movimiento, tolerancia o aparicin de erosiones
epiteliales, la adaptacin de lentes de contacto esclerales puede ser una
opcin que retrase el trasplante de crnea.
4. Anillos intraestromales y cross-linking corneal. Criterios:
- Intolerancia a lentes de contacto.
- Queratometras menores de 60.00 D.
- Paquimetra superior a 400 .
- No opacidades corneales.
5. Queratoplastia lamelar anterior o queratoplastia perforante. Criterios:
- No adaptacin a lentes de contacto.
- No criterio de anillos intraestromales o cross-linking.
- Opacidades corneales que inducen baja visin corregida.
- Adelgazamiento corneal marcado.
6. Despus de una queratoplastia puede haber recidiva del queratocono por:
- Queratocono no totalmente extirpado.
- Queratocono en el donante.
7. Si hidrops agudo:
- Midriticos ciclopljicos (ej. homatropina 2 %) 1 gota cada 8 h.
- Esteroides tpicos (ej. acetato de prednisolona) 1 gota cada 4 h.
- Soluciones hipertnicas (ej. cloruro de sodio hipertnico 5 %) 1 gota
cada 4 h.
- Oclusin compresiva o lentes de contacto blandos teraputicos.
Seguimiento
El seguimiento es semestral o anual para valorar la progresin del
queratocono y las posibilidades de tratamiento.
104
Queratoglobo
Definicin
Ectasia bilateral infrecuente, en la que se observa un adelgazamiento total
de la crnea con aspecto globular.
Sntomas
- Disminucin importante de la agudeza visual.
Signo crtico
- Crneas de aspecto globular desde el nacimiento.
Otros signos
- Cmara anterior muy profunda, dimetro corneal ligeramente aumentado, adelgazamiento corneal total especialmente en la media periferia.
Puede perforarse espontneamente o por trauma mnimo.
- Ha sido asociado a megalocrnea, glaucoma congnito y a formas
extremas de queratocono.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes desde el nacimiento.
2. Agudeza visual y refraccin.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: crnea en forma de globo, con adelgazamiento total. No hay signo de
Fleisher.
4. Exmenes diagnsticos:
- Queratometra: puede llegar hasta 50-60 D.
- Paquimetra: disminuida.
- Microscopia especular: desestructuracin endotelial. Polimegatismo
celular.
- Topografa: astigmatismo irregular a favor de la regla.
- Microscopia confocal: adelgazamiento estromal, bilateral y simtrico.
- Pentacam: alteraciones de la curvatura corneal total.
Protocolo de tratamiento
Debido al afinamiento perifrico, si se necesitase correccin quirrgica,
debe considerarse efectuar una queratoplastia lamelar grande (injerto
esclerocorneal).
Seguimiento
Seguimiento semestral o anual.
Sntomas
- Es asintomtico en sus inicios.
- Disminucin lenta y progresiva de la agudeza visual bilateral, con diferencias en cada ojo, de acuerdo con el grado de afectacin.
Signo crtico
- Zona de adelgazamiento corneal bilateral en la periferia inferior, que
produce una protrusin de la crnea sobre la zona de adelgazamiento.
Otros signos
- Alto astigmatismo irregular, siendo en algunos casos hasta de 10 D.
- En casos ms avanzados, ocurre cambios endoteliales con hidrops y
edema estromal.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes.
2. Agudeza visual mejor corregida.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- rea de adelgazamiento corneal inferior bilateral.
- Banda perifrica adelgazada que ocupa el espacio entre hora 4 y 8.
- rea de adelgazamiento que mide aproximadamente entre 1y 2 mm,
separada por el rea limbal de crnea normal.
- No se evidencia vascularizacin, ni la presencia de infiltrados lipdicos.
- La crnea central se protruye, inclinndose hacia adelante, sin que exista
adelgazamiento central, por lo que se establece una diferencia en los
casos de queratocono.
4.Exmenes diagnsticos:
- Queratometra por encima de 47 D.
- Topografa: se observa patrn en alas de mariposa, que se caracteriza
por un aplanamiento superior que induce un astigmatismo contra la regla y
en la parte inferior, se detecta un astigmatismo a favor de la regla.
- Microscopia confocal: adelgazamiento estromal.
- Pentacam: alteraciones de la curvatura corneal. Paquimetra corneal
disminuida en zona ectsica.
106
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Lentes de contacto an en estados avanzados.
Tratamiento quirrgico
1. En estadios iniciales:
- Anillos intraestromales.
- Cross-linking.
2. Estadios avanzados:
- Reseccin en cua del tejido afectado.
- Queratoplastia lamelar en media luna.
- Queratoplastia penetrante amplia excntrica.
Seguimiento
- Consulta anual para evaluar progresin, agudeza visual y sobrerrefraccin
con lentes de contacto.
- Realizar queratometra, paquimetra, biometra y microscopia confocal.
Bibliografa
1. Barraquer R, de Toledo MT, Torres E. Distrofias y degeneraciones. Atlas y texto. Ed. Espaxs;
Barcelona; 2004.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa. Ed. Elsevier; 2006.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Third Edition. 1999. Lippincot, Williams & Wilkins.
4. Vanghan D. General Ophthalmology. New York: Mc Graw-Hill; 1999.
108
QUERATOPATAS NO INFECCIOSAS
Definicin
Afecciones corneales agudas o crnicas de causa no infecciosa. Entre las
consideradas queratopatas punteadas superficiales de causa no infecciosa se
encuentran:
- Queratitis neurotrfica.
- Queratitis por exposicin.
- Queratitis filamentosa.
- Queratitis txica.
- Queratopata por luz ultravioleta/trmica.
- Conjuntivitis alrgicas: fiebre del heno, primaveral o atpica,
queratoconjuntivitis vernal.
Queratitis neurotrfica
Se caracteriza por destruccin epitelial y trastorno en la curacin del epitelio, debido a la prdida de sensibilidad de la crnea.
Causas
- Enfermedades oculares: infecciones oculares por herpes simple y herpes zoster, abuso de anestsicos tpicos, antiinflamatorios no
esteroideos, quemaduras qumicas, etc.
- Traumatismos.
- Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, lepra.
- Procesos congnitos: disautonoma familiar, sndrome de Mbius, sndrome de Riley-Day, displasia ectodrmica y neuropata sensorial hereditaria.
- Procesos neurolgicos: cualquier tcnica quirrgica o radioterpica
que acte de forma iatrognica sobre el ganglio trigeminal o el nervio
trigmino, ictus, tumor (en especial neuroma del acstico), aneurisma,
afectacin del VII par craneal.
- Procesos posquirrgicos: ciruga refractiva, queratoplastia penetrante,
extraccin de catarata.
Sntomas
- Ojo rojo.
- Fotofobia.
- Lagrimeo reflejo.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Disminucin de la agudeza visual.
110
Signo crtico
- Disminucin de la sensibilidad corneal (hipoestesia o anestesia corneal).
Otros signos
- Tempranos: disminucin de la produccin lagrimal, queratopata punteada superficial acompaada de hiperemia conjuntival y prdida del
brillo corneal.
- Tardos: lcera corneal central, redondeada, sobreelevada, de color blanco
grisceo, adelgazamiento e incluso, perforacin corneal.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de traumatismos, episodios de herpes, ciruga ocular previa, si radiaciones, problemas de audicin.
2. Verificar sensibilidad corneal bilateral con un hisopo de algodn estril
(menos de 5 mm es clnicamente significativo).
3. Buscar signos de exposicin corneal: alteraciones del cierre palpebral,
ausencia del fenmeno de Bell, parlisis del VII par craneal.
4. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
con fluorescena: queratopata punteada en la zona interpalpebral, con
apariencia irregular del epitelio y opacidad del mismo, puede verse defecto epitelial con edema del estroma e infeccin sobreaadida y en
casos graves, perforacin.
5. Si no se encuentran otras causas, se debe descartar una lesin ocupante
de espacio en el sistema nervioso central, realizar tomografa axial
computarizada y resonancia magntica.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Casos leves e iniciales: lgrimas artificiales colirios, preferiblemente sin
preservo, aplicar 3-4 veces al da y lgrimas artificiales en gel por las
noches, y oclusin mecnica ocular.
2. Ante defectos epiteliales: ungento antibitico (ej. cloranfenicol,
eritromicina o tetraciclina) 3-4 veces al da por 5-7 das o hasta resolucin. Oclusin compresiva el primer da (opcional). Generalmente se
requiere tratamiento crnico con lgrimas artificiales.
3. Si existiera lcera corneal (ver apartado de lceras cornales).
En caso de lcera estril, se debe aplicar midritico ciclopljico
(ej. homatropina 2 %, atropina 1 %) 1 gota ms ungento antibitico
y oclusin por 24 h. Repetir dicho procedimiento hasta lograr la curacin total.
Tramiento quirrgico
1. Tarsorrafia temporal o permanente, dependiendo del caso.
2. Oclusin de los puntos lagrimales y lentes de contacto blandos teraputicos. Buena opcin en la parlisis facial, siempre que se haga un estricto seguimiento, pero no en la parlisis del trigmino por su elevado riesgo
de infeccin.
3. Recubrimiento conjuntival o con membrana amnitica.
4. Perforaciones pequeas: adhesivo hstico de cianoacrilato y lentes de
contacto blandos teraputicas.
5. Perforaciones grandes: queratoplastia.
Seguimiento
- Casos leves e iniciales: ver evolucin a los 5 das.
- Defectos epiteliales: seguimiento cada 2-3 das hasta mejora, luego
semanal.
- lceras corneales: ver Tema Infecciones corneales.
Causas
- Neuroparaltica: fundamentalmente por parlisis del nervio facial, que
puede ser idioptica o secundaria a ciruga de un neuroma del acstico
o de un tumor parotdeo.
- Deformidades palpebrales (cicatrices, ectropin, fibrosis cicatrizal por
traumatismos o causticaciones).
- Ciruga palpebral previa (ptosis, blefaroplastia).
- Proptosis grave (oftalmopata tiroidea, masa orbitaria).
- Lagoftalma nocturna: imposibilidad de cerrar los prpados durante el sueo.
- En el coma o Parkinson, donde se reduce el tono muscular.
Sntomas
- Ojo rojo.
- Ardor.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Fotofobia.
Signos crticos
- Parpadeo o cierre incompleto de los prpados, que provoca la resequedad
corneal.
- Queratitis punteada superficial en el tercio inferior de la crnea o como
banda horizontal, en la fisura palpebral que tie con fluorescena.
112
Otros signos
- Inyeccin cilioconjuntival.
- Edema corneal.
- Erosin corneal.
- Defecto epitelial con infiltrado, que puede hacerse estromal y llevar
incluso a la perforacin.
- Deformidad palpebral o cierre palpebral incompleto.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga palpebral previa o de enfermedad
tiroidea.
2. Evaluar cierre palpebral, grado de exposicin corneal. Pedir al paciente
que cierre ambos ojos sin forzar. Evaluar el fenmeno de Bell. Evaluar
laxitud palpebral.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: punteado
corneal superficial en la zona de la hendidura palpebral o el tercio inferior,
que se tie con fluorescena. Buscar signos de infeccin secundaria: infiltrado corneal, reaccin en cmara anterior, inyeccin conjuntival intensa.
4. Investigar cualquier trastorno subyacente (ej. causa de la parlisis del
VII par craneal).
Protocolo de tratamiento
Lo ms importante es corregir el factor causal.
Tramiento mdico
1. Lgrimas artificiales colirio cada 2 h.
2. Lgrimas en gel al dormir o 4 veces al da.
3. En algunos casos conviene ocluir los prpados por las noches con tiras
adhesivas.
4. Lentes de contacto blandos teraputicos.
Tratamiento quirrgico
Cuando la medicacin mxima resulte inoperante, para evitar deterioro
corneal se puede realizar alguno de los procedimientos quirrgicos siguientes:
1. Correccin de la deformidad palpebral (ej. ectropin).
2. Tarsorrafia temporal o tarsorrafia permanente.
3. Recubrimiento conjuntival o con membrana amnitica.
4.En caso de proptosis: descompresin de rbita si est indicado.
Seguimiento
- En los casos menos graves, de semanas a meses.
- En caso de ulceracin corneal (ver Tema lceras corneales).
Queratitis filamentosa
Es una entidad bastante frecuente que puede ocasionar grave incomodidad
en el paciente.
Etiologa
- Queratoconjuntivitis seca (ms frecuente).
- Queratoconjuntivitis lmbica superior (hipertiroidismo, inflamacin
conjuntival tarsal y bulbar superior, pannus corneal superior).
- Erosin corneal recurrente, abrasin corneal.
- Durante la curacin de defectos epiteliales (infeccin o traumas).
- Queratopata bullosa.
- Oclusin ocular prolongada, ptosis, hipertropa.
- Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, psoriasis, dermatitis atpica.
- Posquirrgicas (catarata, queratoplastia).
- Queratopata neurotrfica (por enervacin, en el herpes zoster oftlmico o el herpes simple).
Sntomas
- Ojo rojo.
- Dolor (moderado a intenso) que se incrementa con el parpadeo.
- Ardor.
- Fotofobia.
- Sensacin de cuerpo extrao.
Signo crtico
- Filamentos cortos de clulas epiteliales degeneradas y moco, adheridos
a la superficie corneal por un extremo, que se movilizan con el parpadeo y que se tien con fluorescena o rosa de Bengala.
Otros signos
-
Blefaroespasmo.
Inyeccin cilioconjuntival.
Disminucin de la pelcula lagrimal.
Defecto epitelial puntiforme que se puede hacer persistente.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes (descartar padecimientos oculares expuestos anteriormente).
2. Biomicroscopia del segmento anterior, en lmpara de hendidura, con
tincin de fluorescena: considerar la forma, el tamao y la localizacin
de los filamentos, as como la patologa ocular asociada.
114
Protocolo de tratamiento
1. Tratar la causa.
2. Remocin mecnica de los filamentos bajo anestesia tpica, con hisopo
de algodn o pinzas finas.
3. Lubricacin ocular con:
- Lgrimas artificiales sin preservo, en colirios, administrar cada 3-4 h y
lgrimas en gel antes de acostarse.
- Cloruro de sodio 5 %, administrar 1 gota de 3-4 veces al da y en
ungento, por la noche.
- Acetilcistena 5 10 %, administrar 3 veces al da.
4. Si los anteriores tratamientos fracasan, considerar:
- Lente de contacto blando teraputica, si no existen contraindicaciones
se pueden utilizar durante meses.
- Obstruccin temporal o permanente de los canalculos lagrimales.
Seguimiento
- Revisin de 1-4 semanas.
- Si el cuadro no ha mejorado, repetir debridamiento y colocar lentes de
contactos blandos teraputicos.
- Si no se elimina la causa subyacente, mantener la lubricacin ocular de
forma crnica.
Queratitis txica
Entidad bastante frecuente que se caracteriza por una toxicidad del epitelio
corneal, causada por la exposicin a sustancias qumicas (alcohol, solventes) o
frmacos tpicos (gentamicina, antivirales).
Sntomas
- Ojo rojo.
- Lagrimeo.
- Fotofobia.
- Visin borrosa.
- Disminucin de la visin.
Signo crtico
- Queratitis punteada superficial, que se observa como un punteado fino
que ocupa toda la crnea.
Otros signos
- Edema palpebral.
- Quemosis.
- Inyeccin cilioconjuntival.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de exposicin a sustancias qumicas, o de uso tpico de medicamentos, generalmente por tiempo y frecuencia prolongados.
2. Biomicroscopia del segmento anterior, en lmpara de hendidura, con
tincin con fluorescena: punteado fino en toda la superficie corneal.
3. Si se sospecha exposicin a sustancias qumicas, verificar pH lagrimal y
si no fuera neutro, tratar como una quemadura qumica (ver Tema de
Quemadura corneal).
Protocolo de tratamiento
1. Eliminar la causa (suspender el o los medicamentos de uso tpico).
2. Fomentos frescos de suero fisiolgico, 3 veces al da durante 10 min.
3. Antihistamnicos orales 1 tableta cada 8 h.
4. No oclusin.
Seguimiento
- Semanal, hasta observar mejora.
- Luego mensual hasta curacin total.
Sntomas
- Dolor ocular de moderado a intenso.
- Ojo rojo.
- Lagrimeo.
- Fotofobia.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Visin borrosa.
Estos sntomas permanecen latentes de 6-12 h despus de la exposicin.
Signo crtico
- Queratitis punteada superficial en el rea interpalpebral que tie con
fluorescena.
Otros signos
- Blefaroespasmo.
- Edema palpebral.
- Inyeccin cilioconjuntival.
116
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de soldadura, uso de lmparas solares.
2. Biomicroscopia del segmento anterior, en lmpara de hendidura, con
tincin con fluorescena.
Protocolo de tratamiento
1. Midritico ciclopljico (ej. tropicamida) 1 gota previa oclusin.
2. Antibitico tpico (gotas o ungento) previa oclusin.
3. Vendaje compresivo durante 24 h. Generalmente sanan en 24-48 h.
4. Analgsicos orales segn se requiera.
Seguimiento
1.En pacientes confiables, retirar oclusin a las 24 h:
- Si se observa mejora: comenzar tratamiento antibitico tpico (ungento o colirio) 3 veces al da durante 4-5 das.
- Si mantiene sntomas: regresar para revisin. Si persiste la queratitis
punteada superficial , repetir protocolo de tratamiento.
2. En pacientes no confiables: revisin a las 24 h por especialista de oftalmologa del rea de salud, segn regionalizacin.
Conjuntivitis alrgicas
La conjuntivitis alrgica es una enfermedad crnica y no grave, que se
presenta generalmente en nios entre los 4 aos y la adolescencia. Se caracteriza por inflamacin de estructuras oculares, como la conjuntiva y los prpados.
Signos
- Quemosis.
- Edema palpebral.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de alergia y crisis previas.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura.
Protocolo de tratamiento
1. Evitar el agente desencadenante.
2. Compresas fras varias veces al da.
3. Formas leves: lgrimas artificiales cada 3-4 h.
4. Formas moderadas: antihistamnicos o estabilizantes de la membrana
(ej. levocabastina cada 6-8 h, olopatadina 2-3 veces al da).
5. Formas intensas: corticoides tpicos suaves, como fluorometalona 0,1 %,
cada 6 h, durante 1-2 semanas.
6. En casos moderados a graves se pueden asociar antihistamnicos orales.
Seguimiento
- Semanal, en casos de tratamiento con corticoides, de lo contrario quincenal.
Signo crtico
- Papilas conjuntivales grandes en el tarso superior o a lo largo del limbo
(primaveral lmbica).
Otros signos
- lcera corneal superior en escudo (lcera estril bien delimitada).
- Puntos blanquecinos lmbicos o en borde palpebral (puntos de Horner
Trantas), consistentes en eosinfilos degenerados.
- Queratopata punteada superficial.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares y personales de enfermedad alrgica,
edad de comienzo, episodios anteriores.
2. Biomicroscopia del segmento anterior, en lmpara de hendidura, con
tincin con fluorescena.
Protocolo de tratamiento
1. General:
- Evitar la exposicin al alergeno.
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Seguimiento
- Si aparece lcera en escudo, cada 1-3 das, de lo contrario, cada varias
semanas.
- Los medicamentos tpicos se van reduciendo a medida que mejora el
cuadro.
- En caso del uso de esteroides, mantener control de la presin intraocular.
C. Queratoconjuntivitis vernal. Consiste en una inflamacin ocular externa, bilateral y recidivante de tipo alrgico y mediada por IgE, poco frecuente y asociada en ocasiones a atopia. Afecta a nios y adultos jvenes
y es ms frecuente en varones. Suele presentarse a partir de los 5 aos y
se resuelve en la pubertad; solo raras veces persiste despus de los 25 aos.
Formas clnicas
- Palpebral: papilas de tamao variable, gelatinosas y confluentes.
- Bulbar: hipertrofia gelatinosa de la conjuntiva perilmbica, ndulos de
Horner-Trantas, pigmentacin conjuntival y seudogerontoxon.
- Mixta.
Sntomas
- Picor o quemazn.
- Lagrimeo.
- Fotofobia.
- En ocasiones, ptosis y secrecin mucosa espesa.
Los sntomas pueden aparecer en cualquier poca del ao, pero de forma
caracterstica empeoran durante la primavera y el verano.
Signos
Queratoconjuntivitis vernal palpebral: quemosis e hiperemia conjuntival inicial. Hipertrofia papilar difusa, ms acentuada en el tarso superior. En los casos
graves se rompe el tabique de tejido conjuntivo y se forman papilas gigantes.
Queratoconjuntivitis vernal lmbica: quemosis, hiperemia y engrosamiento
conjuntival, que adquiere aspecto de ndulos mucoides formados por papilas
lmbicas; alrededor del limbo se pueden encontrar los puntos de Trantas, compuestos por eosinfilos.
Alteraciones corneales en la queratoconjuntivitis vernal:
- lceras en escudo en los casos de queratoconjuntivitis atpica y
queratoconjuntivitis vernal.
- Limbitis y ndulos de Horner-Trantas: inflamacin de la zona perifrica
de la crnea de transicin. En el caso de los ndulos, se trata de
macroagregados de eosinfilos degenerados y clulas epiteliales que
se aprecian en el limbo hipertrofiado de los pacientes con la forma
limbar de queratoconjuntivitis vernal y en algunos casos, de
queratoconjuntivitis atpica.
- Epiteliopata punteada superficial: lesiones puntiformes de descamacin del epitelio corneal, que aparece en algunos casos de
queratoconjuntivitis atpica y queratoconjuntivitis vernal.
- Pannus: vascularizacin de la crnea clara, secundaria a varias
inflamaciones de la misma.
- Cicatrizacin subepitelial: secundaria a inflamacin de la misma.
- Seudogerontoxon: opacificacin amarillenta de la periferia corneal, secundaria al depsito de lpidos, que presenta un aspecto similar al arco
senil.
- Sobreinfecciones herpticas y bacterianas en casos de queratoconjuntivitis atpica.
- Queratocono en casos de queratoconjuntivitis vernal y atpica.
Otros signos
- Casos graves de queratoconjuntivitis atpica: cataratas subcapsulares
anteriores o posteriores y desprendimiento de retina.
- Glaucoma corticoinducido, debido al uso incontrolado de corticoides
(ms frecuente en los casos graves de queratoconjuntivitis atpica y
vernal).
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Protocolo de diagnstico
Ver Tema de Conjuntivitis primaveral/atpica.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento general
1. Evitar la exposicin al alergeno.
2. Lavado frecuente de las manos.
3. Compresas fras.
4. Interconsulta con Alergia, Inmunologa y Otorrinolaringologa.
5. Antihistamnicos orales.
Tratamiento mdico
1. Antiinflamatorios no esteroideos (ketorolac, diclofenaco de sodio 1 % e
indocid) 1 gota cada 6 h.
2. Estabilizadores de mastocitos:
- 1ra. generacin: cromoglicato de sodio 2 %, 1 gota 4 veces al da;
lodoxamida 0,1 % 1 gota 2 veces al da.
- 2da. generacin: alocril (nedocromilo de sodio 2 %), ketotifeno, olopatadina
(patanol) 0,1 %, azelastina, alamast, 1 gota 4 veces al da.
3. Acetilcistena al 5 % en colirio, 4 veces al da. Puede ser til en el
tratamiento de la placa inicial, debido a sus propiedades mucolticas.
4. Crisis aguda:
- Local (esteroides tpicos):
1ra. lnea: loteprednol etabonato (lotemax) al 0,2 o 0,5 % (no aumento
de presin intraocular) cada 4 h.
Otros: acetato de prednisolona 1 %, dexametasona, fluorometalona
0,1 %, cada 4-6 h.
- Inmunosupresores: ciclosporina A 2-4 %, 1 gota cada 4 h.
Tratamiento sistmico
1. Esteroides orales (prednisolona 20 mg), comenzar con 60 mg y disminuir
paulatinamente.
2. Si se observara lcera en escudo, ver Tema de Conjuntivitis primaveral/
atpica.
Seguimiento
(Ver Tema de Conjuntivitis primaveral/atpica).
Bibliografa
1. Arffa RC. Enfermedades de la Crnea. Ed. Harcourt, Espaa; 1999.
2. Bartra J, Arrondo E. Actualizacin en alergia ocular. Ed. Glosa; 2003.
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Etiologa
- Virales.
- Bacterianas, por Clamidias.
- Traumticas.
- Enfermedades inflamatorias sistmicas.
- Aalrgicas.
- Nutricionales.
- Txicas.
- Enfermedades palpebrales.
- Neurolgicas.
- Causa desconocida.
Sntomas
- Dolor.
- Fotofobia.
- Lagrimeo reflejo.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Visin borrosa o disminucin de la agudeza visual, segn localizacin.
Signo critico
- Punteado superficial corneal, de distribucin variable, con tincin de
fluorescena. En ocasiones pueden confluir.
Otros signos
- Blefaroespasmo.
- Hiperemia cilioconjuntival.
- Lagrimeo.
- Secrecin mucoide.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes, buscar posible factor causal o predisponente,
traumatismos, uso o no de lentes de contactos, exposicin a qumicos o a
rayos ultravioletas, tiempo de evolucin de la lesin y tratamientos previos.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento especifico segn la causa: virales, bacterianas, por ojo seco.
Las queratitis neurotrfica, por exposicin a rayos ultravioletas, txica y por
exposicin, se vern en el Tema ueratopatas no infecciosas.
1.Queratitis punteada superficial en no usuarios de lentes de contacto:
- Leve: lgrimas artificiales, de preferencia sin preservo, o conservante
neutro en colirio (ej. genteal) 1 gota cada 6 h. Antes de acostarse se
puede utilizar un lubricante en gel (ej. viscotears).
- Grave: colirio ciclopljico (ej. homatropina 2 %) 1 gota para disminuir el
dolor, con ungento antibitico (ej. cloranfenicol, tetraciclina) y ocluir
con parche semicompresivo durante 24 h.
2. Otra opcin teraputica es aplicar colirios ciclopljicos 1 gota cada 8 h,
con colirios antibiticos (ej. cloranfenicol 0,5 %, gentamicina 0,3 %)
1 gota cada 6 h, o ungento antibitico 3-4 veces al da, durante 5 das.
3. Queratitis punteada superficial en usuarios de lentes de contacto:
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- Leve:
Si es usuario habitual: suspender el uso de lentes de contacto, aplicar
midritico ciclopljico (ej. tropicamida 1 gota) con ungento antibitico (ej. eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina) y oclusin
semicompresivo por 24 h y seguimiento.
Usuario casual (usuario de lentes cosmticos): suspender el uso de lentes
de contacto, aplicar midritico ciclopljico (ej. homatropina 2 %) 1 gota
cada 6-8 h con colirio antibitico (ej. cloranfenicol 0,5 %, tobramicina 0,3 %,
ciprofloxacino 0,3 %) 1 gota cada 4-6 h y seguimiento. No se debe ocluir
y si se hace, debe ser en ventana.
- Grave:
En usuarios habituales y casuales: suspender el uso de lentes de contacto, aplicar midritico ciclopljico (ej. homatropina 2 %) 1 gota cada
6-8 h con colirio antibitico (ej. cloranfenicol 0,5 %, tobramicina 0,3 %,
ciprofloxacino 0,3 %) 1 gota cada 4-6 h y seguimiento. No se debe
ocluir y si se hace debe ser en ventana.
Nunca se ocluye.
Seguimiento
1. En pacientes no usuarios de lentes de contacto, con queratitis leve, no requieren seguimiento, a no ser que sea un nio. Este se valora a las 24 h y si el
cuadro mejora, se puede volver a citar a la semana. Se les explica a los
pacientes que de no mejorar o empeorar su sintomatologa, deben regresar
para ser evaluados por un especialista. Si la queratitis es producida por las
causas antes mencionadas, el seguimiento se har de acuerdo a dicha causa.
2. En pacientes usuarios de lentes de contacto, se le har revisin diaria
hasta que el cuadro haya mejorado. Una vez se haya logrado la remisin
del cuadro, se limita el uso de los lentes por 10 das ms y debe comenzar
como si fuera una adaptacin, adems debe revisar y rectificar los lentes antes de comenzar a utilizarlos nuevamente.
Bibliografa
1. Gonzlez B, Daz EG, Prez Blzquez E. Atlas urgencias en Oftalmologa. Barcelona: Ed.
Glosa; 2001.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa. Ed. Elsevier; 2006.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins, 1999.
126
Etiologa
- Distrofia corneal anterior.
- Abrasin corneal traumtica previa.
- Distrofia estromal.
- Ciruga queratorrefractiva, de catarata o trasplante corneal.
Sntomas
- Ataques recurrentes de dolor.
- Lagrimeo y sensacin de cuerpo extrao.
- Con frecuencia existe antecedentes de abrasin corneal previo en el
ojo afectado.
Signo critico
- Alteraciones del epitelio corneal, que comprenden desde rugosidades
hasta abrasin corneal. A veces no se aprecian por su rpida cicatrizacin.
Otros signos
- Pueden aparecer otros signos sin llegar a la perdida completa del epitelio.
- Puntos epiteliales o microquistes.
- Patrn en lneas geogrficas o dactilares si el problema subyacente es
una distrofia en mapa-punto-huella.
Protocolo diagnstico
1. Historia: antecedentes de trauma anterior, de una abrasin corneal previa, si padece de distrofia corneal o si tiene ciruga ocular anterior.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
con fluorescena.
Protocolo de tratamiento
1. Episodios agudos: tratar con ciclopljico, ungento antibitico y oclusin
durante 2472 h.
2. Posterior a la recuperacin de la lesin se debe administrar lubricantes
oculares (ej. lagrimas artificiales sin preservo en colirio 1 gota cada 3-4 h
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y en gel antes de acostarse) y tambin se puede utilizar soluciones salinas hipertnicas (ej. cloruro de sodio 0,5 % en colirio 1 gota cada 34 h
y en ungento antes de acostarse).
3. Si existe epitelio desprendido, arrugado, aglutinado y no til, se retira
con un hisopo de algodn previa anestesia tpica.
4. Si a pesar de estos tratamientos se siguen produciendo lesiones, se puede plantear el uso de alguna de las siguientes terapias:
- Uso de lentes de contacto blandos teraputicos por varios meses.
- Puncin del estroma anterior (micropuncin estromal) para facilitar la
adhesin epitelial. Esto se debera aplicar en pacientes con gran
sintomatologa y que las erosiones estn fuera del eje visual.
- Queratectoma superficial con colocacin de lentes de contactos blandos teraputicos o membrana amnitica.
Seguimiento
- Hasta que el epitelio sane se consulta al paciente cada 12 das.
- Luego en dependencia de la gravedad y la frecuencia de los episodios
se evala al paciente cada 16 meses.
Bibliografa
1. Vanghan D. General oftalmology. New York: Mc Graw-Hill. 1999.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. 6ta ed. Madrid: Elsevier. 2006.
3. Chiriada P. La crnea en apuros. Buenos Ares: Ed. Cientfica. 2006.
4. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins, 1999.
Definicin
Invasin de la superficie corneal por microorganismo con infiltracin de la
regin afectada y prdida de sustancia.
lceras bacterianas
Los grmenes ms frecuente en las lceras bacterianas son:
- Estreptococo pneumonae.
- Pseudomona.
- Estafilococo aureus.
Los grmenes que penetran en el epitelio de manera intacta son:
- Neisseria gonorrhoeae.
- Corinebacterium diphteriae.
- H. aegyptius.
- Listeria.
En la queratitis bacteriana el factor precipitante ms frecuente es el desarrollo de un defecto epitelial.
Sntomas
- Dolor intenso.
- Lagrimeo.
- Fotofobia.
- Disminucin brusca de la visin.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Abundantes secreciones.
Signos crticos
- Epitelio corneal ulcerado, redondo u oval.
- Infiltracin estromal, puede aparecer necrtico y de color gris blanco o
amarillento, con bordes bien definidos, aspecto hmedo y consistencia
blanda, gelatinoso.
Otros signos
- Blefarospasmo, grados variables de edema palpebral, quemosis, inyeccin cilioconjuntival mayor cerca del limbo.
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Protocolo de diagnstico
1. Antecedentes: tipo de trauma si fue el motivo, cuerpos extraos, uso de
lentes de contacto, tratamientos previos con antibiticos y esteroides. Si
existe alguna enfermedad corneal previa o sistmica.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
con fluorescena: en dependencia de las caractersticas de la lcera se
puede sospechar la presencia de uno u otro germen:
- Estreptococo pneumonae: asociado a traumatismos oculares.
Sintomatologa precoz e intensa. El borde de la ulcera socavado y cubierto de tejido que sobresale por encima, intensa reaccin en cmara
anterior, hipopin y es frecuente la perforacin.
- Pseudomona: requiere de lesin corneal previa. Secrecin mucopurulenta
que se adhiere a la superficie de la lcera. Se extiende rpidamente,
duplica su tamao en 24 h, produciendo perforacin en 25 das. Puede ser central o paracentral, redonda, aspecto gelatinoso. Necrosis y
densos infiltrados del estroma corneal posterior, placas endoteliales e
hipopion. La porcin no ulcerada de la cornea con aspecto grisceo
epitelial difuso o vidrio deslustrado.
- Staphylococcus aureus: lcera redonda u oval, a veces difusa,
microabcesos en estroma anterior que se conectan mediante infiltrados del estroma. Se desarrolla ms en profundidad que en ancho. Es
frecuente el hipopion estril y placas endoteliales.
3. Diagnostico microbiolgico:
- Raspado corneal y cultivo en lceras e infiltrados con sospecha de
causa infecciosa.
- Si usa lentes de contacto, realizar cultivo de las fundas del lente y de las
soluciones de limpieza.
- Si ha recibido medicamentos oculares, realizar cultivo de cada uno.
Tinciones diagnsticas:
- Gram (levaduras, bacterias).
- Giemsa (hongos, clamidias, Rickettsia y Acanthoameba).
- Blanco calcoflor (hongos, acanthamoeba).
- Naranja de acridina (hongos).
- PAS (hongos).
Medios de cultivos
- Agar sangre (bacterias aerobias, hongos saprofitos).
- Agar chocolate (Haemophilus, Neisserias, Moraxela).
- Agar manitol (Escherichia coli).
- Saborraud (hongos).
- Tioglicolato (bacterias aerobias y anaerobias).
Protocolo de tratamiento
Todo infiltrado corneal o lcera se trata como bacteriana a no ser que exista
una alta sospecha de otra infeccin (mictica, Acanthoameba y virus del herpes simple). El tratamiento ambulatorio o ingreso est en dependencia de la
gravedad de la lcera corneal y la confiabilidad del paciente (tabla 2.1).
Tabla 2.1. Caractersticas clnicas de la lcera corneal segn la gravedad.
Aspectos
Velocidad de progresin
Supuracin: rea
Profundidad
Profundidad de ulceracin
Perforacin
Supuracin escleral
No graves
Lenta, moderada
< 6 mm de dimetro
Dos tercio superficiales
Tercio superficial
Poco probable
Ausente
Graves
Rpida
> 6 mm de dimetro
Tercio interno
Tercio interno
Presente, inminente
Presente
Tratamiento mdico
1. No oclusin del ojo.
2. No uso de lentes de contacto.
3. Antibacterianos tpicos (combinacin de colirios fortificados):
- Aminoglucsidos reforzados o no (amikacina, gentamicina, tobramicina
0,3 %) y cefalosporinas reforzadas (cefazolina, ceftazidima).
- Aminoglucsido y quinolona (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino,
moxifloxacino).
- Quinolonas (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino, moxifloxacino) en
monoterapia.
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4. Dosis de impregnacin:
- 1 gota de cada uno, cada 1 min, por 5 min.
- 1 gota de cada uno, cada 15 min, por 30 min.
5. Dosis de mantenimiento:
- Colirios fortificados: 1 gota cada 30 min o cada 1 h, de cada uno, en
dependencia de la gravedad del cuadro. Esperar 5 min entre los colirios,
y espaciar segn evolucin.
- Midriticos ciclopljicos: atropina 1 %, homatropina 2 %, 1 gota cada 6-8 h
(aumenta el bienestar y disminuye la formacin de sinequias posteriores).
- Hipotensores oculares tpicos ocular o peligro de perforacin (timolol 0,5 %)
1 gota cada 12 h, si no existe contraindicacin sistmica en el paciente.
- Hipotensores oculares sistmicos: acetazolamida 250 mg 1 tableta cada
8 h, con cloruro de potasio (tabletas o jarabe) cada 8 h y manitol
1 frasco por va e.v. 1 vez al da o cada 12 h.
- Antiinflamatorios tpicos no esteroideos (diclofenaco de sodio) 1 gota
cada 3 4 h.
- Antiinflamatorios esteroideos (controversial). Son eficaces para suprimir los efectos nocivos de la respuesta inflamatoria del husped, pero
perjudican la fagocitosis y destruccin intracelular de bacterias por la
clula husped. Se pueden emplear:
Para disminuir la cicatrizacin en determinadas situaciones, tras un
mnimo de 4-5 das de tratamiento antibitico.
En procesos infecciosos que parecen estar en resolucin, si se administra un tratamiento antibitico bactericida coincidente o si una menor cicatrizacin puede mejorar el resultado visual.
Se debe preferir en epitelios intactos y que el agente causal no sea
Pseudomona (promueve su recidiva), cuando hay evidencia clnica
de mejora y se debe mantener una estrecha vigilancia del paciente
durante su uso.
- Antiinflamatorios no esteroideos y analgsicos orales, de ser necesario
(ej. ibuprofeno y dipirona) cada 8 h.
- Debridamiento peridico, extraccin de restos necrticos y
mucopurulentos.
- Eliminar o corregir los factores favorecedores: ectropin, triquiasis,
lagoftalmo, ojo seco.
- Inhibidores de la colagenasa: EDTA o acetilcistena o heparina, que
disminuyen la ulceracin del estroma.
- Si descemetocele o perforacin, disminuir frecuencia de las curas: una
cura diaria si esta asptico, vendaje compresivo, y evaluar tratamiento
quirrgico (recubrimiento y queratoplastia perforante teraputica).
- Antibiticos subconjuntivales en caso de agravamiento del cuadro: gran
reaccin en cmara anterior, signos evidentes de progresin a pesar de
tratamiento tpico.
- En casos de extensin escleral, utilizar antibiticos sistmicos (quinolonas).
1. Amikacina 3,3 %:
- Amikacina 500 mg.
- Lgrimas artificiales c.s.p. 15 ml. *
Elaboracin: extraer de un frasco de lgrimas artificiales 2 ml y desechar,
dejando 13 ml. De un vial de amikacina extraer 2 ml y aadirlos al frasco de
lgrimas. Volumen final: 15 ml con una concentracin de 33 mg/ml. Envasar en
este frasco las lgrimas artificiales.
* Existe una frmula de amikacina al 5 % que utiliza como excipiente c.s.p. 10 ml ClNa 0,9 % y con
una estabilidad de 14 das a 4-8 C.
2. Ceftazidima 5 %*:
- Ceftazidima 500 mg.
- A.P.I. c.s.p. 1,5 ml.
- Lgrimas artificiales 8,5 ml.
Elaboracin: reconstituir un vial de ceftazidima de 1 000 mg con 3 ml
de API. Sacar 6,5 ml del frasco de lgrimas artificiales y aadir 1,5 ml de la
solucin de ceftazidima. Volumen final: 10 ml con una concentracin de
50 mg/ml. Envasar en el mismo frasco de las lgrimas artificiales.
Estabilidad: 15-17 das a 4-8 C.
* Existe otra formulacin con lgrimas artificiales con una estabilidad de 5 das a 4-8 C.
3. Cefazolina 3,3 % *:
- Cefazolina sdica 330 mg.
- Lgrimas artificiales c. s. p. 10 ml.
Elaboracin: reconstituir un vial de 1000 mg de cefazolina sdica con 10 ml
de cloruro de sodio 0,9 % (100 mg/ml). Tomar 3,3 ml de esta solucin y llevar
hasta 10 ml de lgrimas artificiales. Volumen final: 10 ml con una concentracin
de 33 mg/ml.
Estabilidad: 17-28 das a 4-8 C.
* Existen al menos 2 frmulas de cefazolina al 5 %. En la primera se toman 500 mg y se completa
hasta 10 ml con lgrimas artificiales (la estabilidad es de 4 semanas a 4-8 C). En la segunda, se
reconstituye un vial de cefazolina de 500 mg con 10 ml de cloruro de sodioa al 0,45 % (estabilidad 42
das en nevera).
4. Gentamicina 1,2 %:
- Gentamicina sulfato 80 mg.
- Colirio de gentamicina 0,6 % 10 ml.
Elaboracin: aadir 2 ml de gentamicina sulfato (40 mg/ml) a 10 ml de la solucin comercial de colirio de gentamicina a 0,6 %. La concentracin final de 12 mg/ml.
Estabilidad: 3 meses en nevera y en el mismo envase de plstico del colirio
comercial.
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5. Tobramicina 2 %:
- Tobramicina sulfato 100 mg.
- Lgrimas artificiales c.s.p. 5 ml.
Elaboracin: tomar 2 ml de tobramicina sulfato (50 mg/ml). De un frasco
de lgrimas artificiales (15 ml) extraer 12 ml y aadir los 2 ml de solucin de
tobramicina. Volumen final: 5 ml (20 mg/ml).
Estabilidad: 17 das en nevera.
*Existen otras formulaciones al 1,5 %, cuya estabilidad es de 4 semanas a temperatura ambiente o 4-8 C
Tratamiento quirrgico
1. Est indicado cuando:
- Perforacin corneal.
- lceras que no respondan al tratamiento mdico.
2. Adhesivo de cianoacrilato: se emplea en caso de perforacin corneal de
menos de 3 mm con la ulceracin asptica.
3. Queratectoma y recubrimiento conjuntival o membrana amnitica en
lceras que no respondan al tratamiento mdico (sobre todo en queratitis
perifrica).
4. Queratoplastia penetrante tectnica teraputica (teraputico, detiene la
infeccin y tectnica, mejora la arquitectura del ojo).
5. Si se observa lcera con extensin escleral: realizar queratoplastia ms
crioterapia.
Seguimiento
- Es importante el seguimiento estrecho del progreso de la lcera corneal.
- Biomicroscopia diaria del segmento anterior en lmpara de hendidura: observar el rea, densidad del infiltrado, tamao y profundidad de
la ulceracin, el tamao del defecto epitelial, intensidad del edema
del estroma, extensin de la afectacin escleral y reaccin de cmara anterior.
lceras micticas
Etiologa
- Levaduras: Candida albicans.
- Hongos filamentosos: Fusarium, Aspergillus, Penicillum, entre otros.
Factores de riesgo
- Traumatismo con material vegetal (generalmente por hongos
filamentosos). Sospechar ante pequeos traumatismos en jardineros,
jornaleros o cualquier persona en contacto continuo con materia vegetal.
- Enfermedad ocular crnica subyacente o con tratamientos corticoideos
tpicos durante largos perodos. Con frecuencia se asocian
etiolgicamente a las Candidas.
- Se pueden presentar como sobreinfeccin en la queratitis herptica
ulcerativa y en casos de intensa sequedad ocular.
Sntomas
-
Lagrimeo.
Fotofobia.
Dolor no intenso (no corresponde con los signos).
Disminucin de la agudeza visual.
Escasas secreciones o ninguna.
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Signos crticos
- Infiltrado corneal.
- Blanco grisceo, de superficie irregular, seco, rugoso y bordes plumosos.
- En estadios iniciales, el epitelio corneal se encuentra ntegro y algo
sobreelevado referente al resto de la superficie corneal.
Otros signos
- Ligero edema palpebral, gran hiperemia conjuntival e intensa inflamacin desproporcionada al tamao del infiltrado.
- Lesiones satlites (microabcesos del estroma).
- Pigmentos en el borde de la lcera. Infiltrado anular que rodea la lesin
primaria.
- Gran reaccin en la cmara anterior y placa de fibrina endotelial con
pliegues en la membrana de Descemet.
- Es frecuente el hipopin, incluso en lceras pequeas, denso, poco
movible y puede acompaarse de hifema.
- Descematocele y perforacin ante la ausencia de tratamiento y el
adelgazamiento progresivo del estroma.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de trauma ocular, tipo de material sobre todo con
materia vegetal o enfermedad ocular previa.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
con fluorescena: defecto epitelial, tamao, profundidad y ubicacin del
infiltrado, ver si existe reaccin en la cmara anterior.
3. Raspado corneal y cultivo en lceras e infiltrados con sospecha de causa infecciosa (se procede igual que las lceras bacterianas).
4. Si se sospecha que su origen es mictica, se aplica tincin para hongos
(PAS o GMS) y cultivo en medio de Sabouraud.
Protocolo de tratamiento
Los infiltrados o lceras corneales de etiologa desconocida deben tratarse
como bacterianas hasta que se disponga de los resultados de los cultivos. Si
existe alta sospecha de etiologa mictica, se recomienda hospitalizacin del
paciente e instauracin de tratamiento especifico.
Tratamiento mdico
1. No oclusin del ojo.
2. No utilizar corticoides o retirarlos si se administraban.
3. No uso de lentes de contacto.
Tratamiento tpico
1. Natamicina al 2-5 % (colirio o ungento) 1 gota cada 30-60 min, de
eleccin en hongos filamentosos.
2. Anfotericina B al 0,075-0,3 % (colirio fortificado)1 gota cada 1 h, de
eleccin en Candida.
3. Miconazol (amp. 200 mg-20 ml) 1 gota cada 1 h (efectiva contra
Aspergillus, criptococos y poco frente a Candida y Fusarium). No
combinarlo con anfotericina B, por antagonismo.
4. Midriticos ciclopljicos: atropina 1 %, homatropina 2 %, administrar
1 gota cada 6-8 h (aumenta el bienestar y disminuye la formacin de
sinequias posteriores).
5. Hipotensores oculares tpicos, si hipertensin ocular o peligro de perforacin, igual que en bacterianas.
6. Se aconseja un desbridamiento diario de la lcera, al menos los primeros das.
Tratamiento sistmico
1. Se aade ketoconazol, fluconazol o itraconazol por va v.o. 1 tableta
cada 12 h, previa evaluacin de funcin heptica.
2. Combinaciones de antimicticos tpicos que se pueden utilizar:
- Miconazol con natamicina.
- Miconazol con ketoconazol semislido.
Preparacin de fortificados antimicticos
1. Clotrimazol 1 %:
- Clotrimazol polvo 100 mg
- Lgrimas artificiales c.s.p. 10 ml
Elaboracin: disolver el polvo en las lgrimas artificiales y envasar en su
mismo frasco.
Estabilidad: 7 das a 4-8 C.
2. Anfotericina B 0,5 %:
- Anfotericina B 50 mg.
- A.P.I. c.s.p.10 ml.
Elaboracin: disolver el contenido de anfotericina B de un vial liofilizado
(50 mg) en un volumen de agua para inyeccin, hasta alcanzar 10 ml. Volumen
final: 10 ml con una concentracin de 5 mg/ml. Envasar en frasco estril.
Tramiento quirrgico
1. Desbridamiento regular con hoja del escalpelo o esptula de Kimura.
2. Queratectoma ms recubrimiento de conjuntiva.
3. Recubrimiento conjuntival: no se emplea en casos agudos, se indica en
presencia de descemetocele y en queratectoma. Se utiliza conjuntiva
laxa y que quede una zona libre para ver la evolucin de la crnea.
138
Seguimiento
- Diario, igual que en la lcera bacteriana.
- Al observar mejora clnica, se mantiene el tratamiento y se espacian
las dosis segn la evolucin (ej. cada 1 h por 1-2 semanas, luego cada 4 h).
- Evolucin lenta y trpida a pesar de tratamiento.
Sntomas
- Dolor muy intenso.
- Ojo rojo.
- Fotofobia de larga evolucin.
Signos crticos
Signos tempranos:
- La inflamacin corneal y reaccin en cmara anterior es menor con
respecto al intenso dolor.
- Afectacin epitelial y subepitelial con punteado.
- Velamiento.
- Granularidad.
- Microquistes.
- Lneas epiteliales elevadas o seudodendritas, con queratoneuritis radial
(queratitis radial).
- Edema de estroma.
Tardos:
- Aparece infiltrado estromal anular y a veces central, pero de menor
intensidad con infiltrados satlite.
- Pueden desarrollarse erosiones epiteliales recurrentes.
Otros signos
- Edema palpebral.
- Inyeccin conjuntival sobre todo alrededor de la cornea.
- Clulas y flare en cmara anterior.
- Escasas secreciones y poca vascularizacin corneal.
Protocolo diagnstico
1. Historia: higiene de los lentes de contacto, baos en piscinas o estanques
con los lentes puestos.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: observar caractersticas del infiltrado y toma de muestra para tincin y cultivo (ver procedimiento en lceras bacterianas).
3. Cuando se sospecha Acanthoameba debe realizarse:
- Raspado corneal para tinciones de Giemsa, Schiff y Gram.
- Si es posible, realizar tinciones con calcoflor.
- Cultivo en Agar no nutritivo con Escherichia coli.
- Cultivo y frotis de lentes de contacto y estuche.
4. Diagnstico diferencial:
- Queratitis por herpes simple: existen antecedentes previos de episodios
de herpes, y generalmente las dendritas son ms tpicas y con menos
dolor.
- lcera mictica: con tincin se observan las hifas y crecen en agar de
Sabouraud.
- lcera bacteriana (Pseudomonas): evolucin ms aguda, crece en
cultivos bacterianos y responde a antibiticos fortificados.
Tratamiento quirrgico
Queratoplastia penetrante en caso de fracaso mdico, aunque presenta un
importante ndice de recurrencias.
Seguimiento
- Diario hasta notar mejora.
- Los medicamentos se van a disminuir paulatinamente.
- Despus de mejora, seguimiento por consulta externa en servicio especializado de crnea.
- Si queratoplastia perforante (ver seguimiento en Tema de
Queratoplastias).
Bibliografa
1. American Academy of Ofthalmology: Parte III. Infection disease of the external eye and cornea:
Clinical aspect. En su: External disease and cornea. USA: American Academy of Oftalmology;
(Basic and Clinical Science Course; 8), 2008.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Barcelona: Ed. Elsevier; 2006.
3. Sharna N. Corneal Ulcers. Diagnosis and Management. New Delhis: Jayppe Bratles; 2008.
4. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins, 1999.
140
142
QUERATITIS VIRALES
Virus del herpes simple
Definicin
Infeccin ocular autolimitada causada por el virus del herpes simple.
Formas de presentacin
1. Herpes ocular primario
2. Herpes ocular recurrente:
- Afectacin epitelial:
Queratitis epitelial infecciosa: dendrtica, geogrfica, (ameboide), marginal (lmbica).
- Afectacin estromal:
Queratitis disciforme.
Queratitis intersticial no necrotizante.
Queratitis intersticial necrotizante.
- Queratouvetis.
- Queratitis metaherptica o posinfecciosa.
Sntomas
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Dolor.
- Prurito.
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
- Visin borrosa. Si afectacin estromal.
- Iritis.
- Uvetis vrica con dolor intenso.
Signos crticos
1. Herpes ocular primario: lesiones punteadas superficiales, dendritas o
microdendritas que pueden coalecer y formar una lesin mayor, o una
lcera serpiginosa.
2. Herpes ocular recurrente:
- Queratitis epitelial:
Punteada: lesiones punteadas mltiples.
Dendrtica: lesiones de forma estrellada o dendrtica. La sensibilidad
corneal se encuentra disminuida y suele asociarse a una reaccin
folicular conjuntival.
Otros signos
- Edema palpebral.
- Quemosis.
- Inyeccin cilioconjuntival mayor cerca del limbo.
- Adenopatas periauriculares.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de episodios previos, fiebre, estado de
inmunodeficiencia, antecedentes de lceras bucales o genitales previas,
uso reciente de corticoides tpicos o sistmicos.
2. Examen ocular de los prpados en busca de vesculas.
3. Comprobacin de la sensibilidad corneal antes de aplicar colirio anestsico.
4. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
de fluorescena y rosa bengala.
144
5. Tensin intraocular.
6. Examen microbiolgico: generalmente el diagnstico del herpes y su afectacin ocular es clnico, por tanto no requieren confirmacin con pruebas de laboratorio, aunque ante una duda diagnstica cualquiera de las
siguientes pruebas pueden corroborar el diagnstico:
- Raspado de la lesin corneal o cutnea: raspar el borde de la lcera
corneal o la base de la lesin cutnea, posteriormente aplicar tincin de
Giemsa.
- Cultivo de los virus: con un hisopo estril se talla la cornea, conjuntiva o
piel, previa puncin de las vesculas con aguja estril, y se pasa al
medio para virus.
- Polimerasa recombinante.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Lesiones palpebrales:
- Si no afectan el borde libre: se administra aciclovir en crema 5 veces al
da o pomada antibitica de eritromicina o bacitracina 3 veces al da.
- Si afectan los bordes libres: se aade pomada oftlmica de aciclovir
tpico en el ojo como medida profilctica.
2. Infeccin primaria:
- Aciclovir oral (200mg) 1 2 tableta 5 veces al da por 7-10 das o
valaciclovir (500 mg) 2 veces al da durante 7-10 das.
3. Queratitis epitelial:
- Antivricos tpicos en colirio (ej. aciclovir, trifluorotimidina, idoxuridina)
1 gota cada 4 h.
- Midriticos ciclopljicos (ej. homatropina 2 %, atropina 1%) 1 gota
cada 6 h.
- Desbridar con aplicadores los bordes de la lcera.
4. Queratitis estromal:
- Esteroides tpicos siempre que no exista afectacin epitelial activa
(ej. prednisolona 0,5; dexametasona, fluormetalona) 1 gota cada 4 h.
- Antiinflamatorios no esteroideos si existe afectacin epitelial activa
(ej. diclofenaco sdico) 1 gota cada 4 h.
- Antivricos tpico en colirio (ej. trifluorotimidina, aciclovir, idoxuridina)
1 gota 5 veces al da.
- Midriticos cicloplgicos (ej. homatropina 2 %, atropina 1 %) 1 gota
cada 6-8 h.
- Hipotensores oculares si la presin intraocular se encuentra elevada
(ej. timolol 0,5 % en colirio) 1gota cada 12 h.
- En caso de lesin grave de la estroma corneal, pueden administrarse
corticoides sistmicos, el cual se reducir la dosis rpidamente.
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico se reserva para los casos con gran fibrosis estromal
y disminucin de la agudeza visual:
1. Tarsorrafia en la queratitis metaherptica.
2. Adhesivo tisular de cianoacrilato si existiera perforacin corneal inminente o pequea.
3. Recubrimientos conjuntivales si riesgo de perforacin o perforacin
corneal.
4. Queratoplastias penetrantes o lamelares, en caso de perforacin o afectacin visual. Puede haber recurrencia en el injerto.
Seguimiento
- Seguimiento ambulatorio.
- Si sobreinfeccin y lcera grave: ambulatorio o ingreso segn gravedad.
- Consultas semanales hasta control de la crisis aguda y luego, cada
15 das o 1 mes, hasta la completa cicatrizacin.
- Consultas anuales despus de la ltima crisis. Despus de 1 ao sin crisis,
si hay disminucin de la agudeza visual por opacidad cicatrizal corneal, se
valora trasplante corneal (queratoplastia penetrante). Se debe poner tratamiento previo y posoperatorio con aciclovir por va oral.
146
Sntomas
- Exantema cutneo.
- Dolor cutneo lancinante y ocular.
- Disestesia o hiperestesia.
- Cefalea.
- Fiebre.
- Nuseas y malestar general.
- Ojo rojo.
- Visin borrosa.
Signo critico
- Exantema papulovesiculoso cutneo agudo o en fase cicatrizal en la
primera rama del trigmino. Este generalmente en unilateral, ubicado en
frente y cuero cabelludo, no cruza la lnea media y afecta solo prpado
superior.
Otros signos
- Variada afectacin ocular: conjuntivitis, escleritis, episcleritis,blefaritis,
dacrioadenitis queratitis punteada, seudodendritas, queratitis disciforme,
necrosante, neurotrfica, uvetis, vitritis, retinitis, glaucoma o parlisis
musculares.
- La afectacin ocular puede ocurrir meses o aos despus de la erupcin.
- Tambin se producen cefaleas y neuralgia posherptica tarda.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de episodios previos de herpes zoster, inmunodepresin,
VIH, uso de drogas intravenosas y preferencias sexuales.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
de fluorescena y rosa bengala.
3. Toma de la presin intraocular.
4. Oftalmoscopia binocular indirecta para examen del nervio ptico y retina.
5. Diagnstico de laboratorio: cultivo de lesiones cutneas u oculares.
6. El diagnstico suele ser clnico.
Protocolo de tratamiento
1. General:
- Aciclovir 800 mg, se administra 5 veces al da, durante 10 das. Es
efectivo durante los primeros 7 das, sobre todo en las primeras 72 h.
- Valaciclovir 500 mg, administrar 2 comprimidos cada 8 h durante 7 das,
en las primeras 72 h tras la aparicin de las lesiones.
2. Lesiones cutneas:
- Compresas en piel periocular 3 veces al da.
Seguimiento
- S afeccin ocular: semanal, en dependencia de la gravedad del cuadro.
- Sin afeccin ocular: cada 1-2 semanas.
- Despus del cuadro agudo se debe revisar cada 3-6 meses, ya que
puede haber recadas
Queratoconjuntivitis epidmica
Definicin
La queratoconjuntivitis epidmica (adenovirus 8, 10,19) es altamente contagiosa y grave. Se transmite directamente por dedos contaminados, contacto de
lgrimas o uso de objetos contaminados. El perodo de incubacin es de aproximadamente 2-12 das. La secrecin lagrimal y la saliva del paciente son contagiosas durante 2 semanas o ms desde el inicio de la enfermedad.
148
Sntomas
- Lagrimeo.
- Ardor y dolor.
- Fotofobia.
- Sensacin de arenilla y de cuerpo extrao.
- Afecta primeramente un ojo y luego el otro despus de 3-7 das. Se
acompaa de manifestaciones generales.
Signo crtico
- Inicialmente aparece una queratitis epitelial difusa fina, que se tie con
fluorescena o rosa de bengala, es persisten 2-3 semanas.
- Luego una queratitis epitelial focal, persiste por 1-2 semanas, sus lesiones poseen una ulceracin central y bordes irregulares con puntos de
color gris-blanco que pueden ser elevados. La fluorescena tie la porcin central de las lesiones.
- Se encuentra infiltrados subepiteliales por debajo de las lesiones epiteliales
focales que desaparecen gradualmente a lo largo de semanas o meses
si no son tratados, pero pueden persistir durante ms de 10 aos. Son
una respuesta inmunolgica a los antgenos vricos que se han infiltrados al interior del estroma.
Otros signos
-
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de una conjuntivitis folicular de inicio repentino
que se extiende al otro ojo, infeccin respiratoria reciente o contacto con
personas que presentaban el ojo rojo.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
con fluorescena.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento general
Autolimitada, suele resolverse en 7-14 das. Es paliativo y sintomtico.
1. Compresas fras, lubricacin, vasoconstrictores locales y colirios
ciclopljicos.
Seguimiento
- Semanal, hasta mejora.
- Luego, cada 1-3 meses.
Bibliografa
1. American Academy of Ofthalmology: Parte III. Cap. 7: Infection disease of the external eye and
cornea: Clinical aspect. En: External disease and cornea. USA: American Academy of
Oftalmology; 2008. (Basic and Clinical Science Course; 8).
2. Sharna N. Corneal Ulcers. Diagnosis and Management. Ed. New Delhis: Jayppe Bratles; 2008.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins, 1999.
150
152
CONJUNTIVITIS GONOCCCICA
Definicin
Conjuntivitis purulenta hiperaguda que se transmite por contacto con la secrecin gonorrica, sea de forma directa o indirecta; causada por un diplococo
gramnegativo aerbico: Neisseria gonorrhoeae, con un perodo de incubacin
desde horas hasta 3-5 das. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
Sntomas
- Dolor intenso.
- Ardor.
- Malestar general.
Signos crticos
- Secrecin purulenta profusa de inicio hiperagudo.
Otros signos
- Hiperemia conjuntival marcada, con gran tumefaccin palpebral.
- Quemosis marcada.
- Infarto del ganglio preauricular.
- Papilas conjuntivales.
- Puede llegar a lcera corneal e incluso perforacin ocular en menos de
24 h, si no recibe el tratamiento adecuado.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de enfermedades de transmisin sexual o contacto previo con personas altamente sospechosas.
2. Biomicroscopia minuciosa del segmento anterior en lmpara de hendidura, revisar la crnea en su totalidad, en busca de lesiones perifricas
por el riesgo de perforacin.
3. Toma de muestra:
- Directo (tincin de Gram) Neisseria gonorrhoeae (diplococo
gramnegativo aerbico).
- Cultivo agar chocolate y Tayer Martin.
Protocolo de tratamiento
Se inicia una vez que se obtiene la tincin de Gram con los diplococos
intracelulares gramnegativos o existe alta sospecha clnica.
154
1. Ingreso urgente.
2. Separar set de cura.
3. Tratamiento sistmico:
- De eleccin: ceftriaxona 1 g por va i.m. o e.v. en dosis nica. Puede
ser necesario prolongarlo si existiera afectacin corneal.
- Otras alternativas teraputicas:
Ciprofloxacino 1 g por va oral dosis nica o 500 mg por esta va cada
12 h por 5 das.
Ofloxacino 400 mg por va oral cada 12 h por 5 das.
Espectinomicina 2 g por va i.m. dosis nica.
4. Tratamiento local:
- Lavados oculares frecuentes con suero fisiolgico.
- Fomentos fros (suero fisiolgico) constantes.
- Colirios antibiticos, quinolonas o aminoglucsidos (ej. ciprofloxacino
0,3 %, tobramicina 0,3 %, ofloxacino 0,3 %, amikacina fortificada)
administrar cada 1-2 h, en dependencia de la gravedad del cuadro
clnico.
- Colirios midriticos si toma corneal (ej. homatropina 2 %, atropina 1 %)
1 gota cada 6-8 h.
- Ungentos antibiticos (tetraciclina, bacitracina o gentamicina) 3-4 veces
al da.
5.Quirrgico, en caso de perforacin corneal:
- Recubrimientos conjuntivales.
- Queratoplastias penetrantes o lamelares.
Complicaciones
- lcera corneal con perforacin.
- Iritis e iridociclitis.
- Infecciones a distancia: artritis, endocarditis, septicemia.
Oftalma neonatorum
Definicin
Es la conjuntivitis aguda que aparece en el recin nacido durante el primer
mes de vida.
Etiologa
- Conjuntivitis qumica: aparece pocas horas despus de haber aplicado
un profilctico (ej. nitrato de plata) y dura no ms de 24-36 h.
- Conjuntivitis bacterianas:
Gonocccica, causada por Neisseria gonorrhoeae, que se aprecia
generalmente en los primeros das. Con tincin de Gram, puede verse
diplococos intracelulares gramnegativos.
Signos crticos
- Edema palpebral.
- Quemosis intensa.
- Exudado acuoso serosanguinolento.
Otros signos
- Hemorragias subconjuntivales.
- Membranas o seudomembranas.
Protocolo de diagnstico
1. Antecedentes de la madre: indagar sobre infecciones venreas de la
madre, antes o durante el embarazo, y si se tom muestra de cultivos
cervicales.
2. Examen ocular con lmpara de bolsillo u oftalmoscopio directo, instilar
fluorescena y, con luz azul, ver si existe lesin corneal.
3. Raspado conjuntival con 2 lminas: tincin de Gram y tincin de Giemsa.
4. Toma de muestra para cultivos conjuntivales: agar sangre y agar chocolate.
5. Raspar conjuntiva para la prueba de anticuerpos inmunofluorescente para
clamidia.
6. Cultivo para virus.
156
Protocolo de tratamiento
Tratamiento preventivo
1. Control y tratamiento de las embarazadas.
2. Mtodo profilctico:
- Pomada clortetraciclina u oxitetraciclina 1 % y eritromicina 0,5 %, los
30 primeros minutos del nacimiento.
- Se administrarn, a los neonatos de madres con antecedentes de conjuntivitis blenorrgica, antibiticos sistmicos por va i.m. o e.v.
Tratamiento mdico
Se basa en los resultados de las tinciones de Gram y Giemsa. Este puede
modificarse en dependencia de la respuesta clnica y los resultados de los cultivos:
1. Si se sospecha toxicidad qumica no se debe poner tratamiento puesto
que es autolimitada, se revisa a las 24 h.
2. Si se sospecha Neisseria gonorrhoeae:
- Ingreso urgente.
- Separar set de cura.
- Tratamiento sistmico: ceftriaxona dosis nica por va i.m. de 125 mg
o 25-50 mg/kg y repetir a las 24 h, segn la gravedad del cuadro clnico,
es decir, si existiera afectacin corneal o no, sustituyndose por
cefotaxime si existiera hiperbilirrubinemia en dosis nica i.m. de 100 mg
o 25 mg/kg e.v. o i.m. cada 8-12 h por 7 das. Se puede utilizar tambin
penicilina cristalina, 50 000 u/kg por va e.v. cada 12 h durante 7 das.
- Lavados oculares frecuentes con suero fisiolgico para arrastrar las
secreciones.
- Ungentos antibiticos (tetraciclina, bacitracina, gentamicina,
eritromicina) 4 veces al da.
- Todos los neonatos con gonorrea deben recibir tratamiento para clamidia
con eritromicina (suspensin) 50 mg/kg/da durante 14 das. Si se confirma por cultivo, debe hacerse tratamiento a la pareja, segn el
antibiograma, durante 7 das; de lo contrario, se debe utilizar ceftriaxona
1 g por va i.m.o e.v. en dosis nica, adems tratamiento para clamidias.
3. Si se sospecha clamidia:
- Lavados oculares.
- Aplicar ungento antibitico (ej. eritromicina) 4 veces al da.
- Eritromicina (suspensin) 50 mg/kg/da durante 2-3 semanas.
- Si se confirma por cultivo tratar a la pareja con doxiciclina (100 mg) 100 mg
cada 12 h por 7 das, o eritomicina (250 mg) 2 tabletas cada 6 h por 7
das, o tetraciclina (250 mg) 2 tabletas cada 6 h por 7 das
(contraindicados en mujeres embarazadas o que lactan).
Seguimiento
- Si es ambulatorio: seguimiento diario hasta observar mejora; despus
se espacian las consultas. En caso de agravamiento del cuadro o toma
corneal, ingreso hospitalario para toma de nuevas muestras y tratamiento.
- Si el paciente est ingresado: seguimiento diario hasta el alta. Luego,
cada 3-5 das para ver evolucin, si existiera mejora, se espacian las
consultas hasta el alta definitiva.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology: Parte III. Cap 7: Infection disease of the external eye
and cornea: Clinical aspect. External disease and cornea. USA: American Academy of
Ophthalmology; 2008, p. 170-177 (Basic and Clinical Science Course; 8).
2. Centro de prevencin y control de enfermedades. Gua de seguimiento en enfermedades de
transmisin sexual. MMWR. 2002; 51:1-78.
3. Infeccin Gonocccica: Pickering LK, ED. 2000. Libro Rojo: Reporte del Comit de
Enfermedades Infecciosas. 25th ed. Elk Grove Village, IL: Academia Americana de Pediatra, 2000:256.
158
160
TRAUMATISMOS CORNEALES
Definicin
Afeccin traumtica de cualquier naturaleza que involucra de manera
aislada o concomitante con otras estructuras oculares y faciales al tejido de
la crnea.
Signo crtico
- Defecto epitelial con tincin positiva con fluorescena.
Otros signos
- Edema palpebral.
- Hiperemia conjuntival.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de trauma, cmo se produjo, con qu se produjo
(tipo de material).
2. Biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura, con y
sin tincin con fluorescena: se puede ver extensin y profundidad del
defecto epitelial, presencia o no de infiltrado alrededor de este.
Protocolo de tratamiento
1. Evertir el prpado superior para revisar tarso, segn el caso, en busca
de un cuerpo extrao.
2. Antibitico tpico en colirio (ej. cloranfenicol 0,5 %, gentamicina 0,3 %)
o antibitico ungento (ej. cloranfenicol, tetraciclina).
3. Colirio antiinflamatorio no esteroideo (ej. diclofenaco sdico) si es necesario.
4. Oclusin semicompresiva durante 24 h.
Seguimiento
- Puede ser efectuado por un especialista en Oftalmologa, en su rea de
salud, segn regionalizacin.
- Evaluar al paciente a las 24 h. Si se produce epitelizacin completa,
aplicar tratamiento con antibitico tpico en colirio (ej. cloranfenicol 0,5 %, gentamicina 0,3 %) administrar 1 gota cada 6 h durante 5 7 das.
- Si a las 24 h no se ha completado la epitelizacin, se ocluye con colirio
antibitico y vendaje semicompresivo por 24 h ms. Luego, antibiticos
tpicos en colirios (ej. cloranfenicol 0,5 %, gentamicina 0,3 %) 1 gota
cada 6 h por 5-7 das.
Clasificacin
- Orgnicos: animales, vegetales.
- Inorgnicos: metlicos y no metlicos.
Sntomas
- Sensacin de cuerpo extrao o de arenilla.
- Dolor manifiesto.
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
- Visin borrosa.
- Disminucin de la visin.
Signo crtico
- Cuerpo extrao sobre la crnea. Si es de naturaleza metlica puede
dejar un anillo de xido por infiltracin del estroma corneal.
Otros signos
- Blefaroespasmo.
- Hiperemia conjuntival.
- Queratitis punteada superficial.
- Reaccin leve en cmara anterior.
- Se puede observar infiltrado leve alrededor del cuerpo extrao, este por
lo general es estril.
- Si se observan erosiones lineales, se debe pensar en la presencia de un
cuerpo extrao en conjuntiva de prpado.
162
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes. Determinar cmo se produjo la lesin, composicin del cuerpo extrao, si llevaba puesto o no gafas o anteojos. En caso
de haberse producido martillando sobre metal, es preciso pensar en la
posibilidad de la presencia de un cuerpo extrao intraocular.
2. Agudeza visual.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- Localizacin del cuerpo extrao, tipo de cuerpo extrao, verificar su
profundidad.
- Descartar la presencia de laceraciones autosellantes, profundidad de la
cmara anterior, desgarros del iris, opacidades del cristalino.
- Comparacin de la presin intraocular entre ambos ojos (pensar en
perforacin si est disminuida en el ojo afecto).
- Si no hay presencia de ningn signo de perforacin se procede a la
eversin del prpado para revisar fondos de saco en busca de cuerpos
extraos.
- Tener en cuenta la presencia de infiltrado corneal alrededor del cuerpo
extrao y la reaccin de la cmara anterior.
- Fondo de ojo dilatado (oftalmoscopia binocular indirecta), si es posible,
para examinar vtreo y retina en busca de un posible cuerpo extrao
intraocular o lesin asociada.
- Rayos X de rbita anteroposterior y lateral. Posicin de Waters, opcional. Estudio de Comberg a eleccin, solo si globo ocular competente.
- Tomografa axial computarizada de rbita.
- Ultrasonido ocular, modo A y B, de globo y rbita (previamente valorar
competencia de la paredes oculares).
- Si hay presencia de un infiltrado corneal con abundantes secreciones y
reaccin en cmara anterior, se debe tomar muestra para cultivo del
sitio de entrada.
Protocolo de tratamiento
1. Extraccin en consulta de emergencias: cuerpo extrao superficial:
- Instilar anestsico tpico.
- Extraccin del cuerpo extrao y anillo de xido con lanceta para cuerpo
extrao o aguja en lmpara de hendidura.
- Midriticos ciclopljicos (ej. tropicamida) administrar 1 gota.
- Tratamiento de la abrasin corneal y revisin a las 24 h.
2. Extraccin en quirfano:
- Cuerpo extrao profundo, ubicado en estroma o de difcil manipulacin.
- Mala cooperacin por parte del paciente.
Seguimiento
- Revisin a las 24 h y ver si hay signos de inflamacin o infeccin.
- Si la evolucin es favorable, se valora cada 7 das hasta la total recuperacin.
- Si hay residuos de xido, evaluar a las 24 h.
- Si se observa inflamacin, infeccin u otra complicacin, proceder con
tratamiento en dependencia de su presentacin.
Signo crtico
- Laceracin corneal de espesor parcial, con integridad de las capas ms
profundas de la crnea.
Otros signos
- Edema palpebral.
- Hiperemia conjuntival.
- Edema alrededor de la laceracin.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de trauma.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: definir
tamao, si hay prdida de tejido, bordes. Diferenciar con las heridas
penetrantes (tincin con fluorescena: Seydel positivo en penetrantes).
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Midritico ciclopljico (ej. homatropina 1-2 %, atropina 0,5-1 %) cada 8 h.
2. Antibitico tpico en colirio (cloranfenicol, gentamicina) cada 4 h.
3.Vendaje semicompresivo o uso de lentes de contacto blandos teraputicos.
Tratamiento quirrgico
1. Indicaciones:
- Heridas extensas.
- Bordes no afrontados.
- Cabalgamiento de los bordes.
- Prdida de tejido.
164
Seguimiento
- Revisin a las 24 h.
- Si evoluciona favorablemente, control a los 7 das, 4 y 12 semanas.
- Vigilancia de complicaciones y tratamiento de estas.
Signo crtico
- Herida que afecta todo el espesor corneal.
Otros signos
- Blefaroespasmo.
- Hiperemia conjuntival.
- Lagrimeo.
- Fotofobia.
- Visin borrosa.
- Disminucin de la visin.
- Hemorragia subconjuntival.
- Hifema.
- Cmara anterior estrecha.
- Deformidad pupilar.
- Globo ocular puede estar muy desestructurado, hasta con salida de
contenido ocular.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes del trauma ocular.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: tamao
de la herida, signos de sepsis, localizacin de cuerpo extrao intraocular.
3. Si sospecha presencia de cuerpo extrao intraocular: rayos X de rbita
anteroposterior y lateral.
Protocolo de tratamiento
1. Hospitalizacin si: herida muy extensa, presencia de signos de sepsis y
traumas que interesan otras estructuras oculares.
Seguimiento
- Tratamiento de seguimiento:
Antibiticos tpicos en colirio (cloranfenicol 0,5 %, ciprofloxacina 0,3 %,)
1 gota cada 4 h durante 7 das, si no hay signos de sepsis.
Antiinflamatorios esteroideos tpicos colirio (acetato de prednisolona 1 %,
fluorometalona, dexametasona) 1 gota cada 4-6 h durante 7 das, si no
hay signos de sepsis.
Antiinflamatorios no esteroideos tpicos en colirio, en caso de signos de
sepsis (diclofenaco sdico 0,1 %) 1 gota cada 4-6 h durante 7 das.
Midriticos ciclopljicos en colirio (homatropina 2 %, atropina 1 %)
cada 8 h durante 7 das.
- Los casos que son ambulatorios se revisarn a las 24 h, 7 das, 1 y 3 meses.
- El tratamiento posterior ser individualizado en cada paciente, por lo
que puede ser necesario tratamiento quirrgico secundario.
- La rehabilitacin ptica y esttica tambin depender de las condiciones oculares en cada paciente.
Bibliografa
1. Chiriada P. La crnea en apuros. Buenos Aires: Ed. Cientfica; 2006.
2. Gonzlez B, Daz EG, Prez Blzquez E. Atlas urgencias en Oftalmologa. Madris: Ed.
Glosa; 2001.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye
Disease. Lippincot, Williams & Wilkins, 1999.
166
QUEMADURAS CORNEALES
Definicin
Lesiones producidas por sustancias alcalinas y cidos principalmente.
Sntomas
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Dolor intenso segn gravedad.
- Disminucin de la agudeza visual.
Signos crticos
Dependen del grado de afectacin ocular. Segn la clasificacin de Hughes
se agrupa en:
- Grado I (pronstico favorable):
Erosin.
Hiperemia.
Falta de isquemia.
- Grado II (pronstico favorable):
Cornea borrosa.
Isquemia que no afecta 1/3 del limbo.
Se aprecian detalles del iris.
- Grado III (pronstico reservado):
Isquemia entre 1/3 y la mitad.
QUEMADURAS CORNEALES
Definicin
Lesiones producidas por sustancias alcalinas y cidos principalmente.
Sntomas
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Dolor intenso segn gravedad.
- Disminucin de la agudeza visual.
Signos crticos
Dependen del grado de afectacin ocular. Segn la clasificacin de Hughes
se agrupa en:
- Grado I (pronstico favorable):
Erosin.
Hiperemia.
Falta de isquemia.
- Grado II (pronstico favorable):
Cornea borrosa.
Isquemia que no afecta 1/3 del limbo.
Se aprecian detalles del iris.
- Grado III (pronstico reservado):
Isquemia entre 1/3 y la mitad.
168
Tipos de agentes
- lcalis: leja, cemento, yeso, amonaco, hidrxido de sodio, hidrxido de
potasio, hidrxido de calcio o cal viva.
- cidos: cido sulfrico, cido ntrico, entre otros.
- Fsicos: radiaciones ultravioletas, trmicos como exposicin a llamas,
contacto con ceniza o metal fundido.
Protocolo diagnstico
1. Historia: tipo de agente (si es de origen alcalino enfatizar los cuidados),
hora de la lesin, tiempo transcurrido entre ocurrida la lesin e inicio de
la irrigacin o lavado ocular y duracin de esta.
2. Examen ocular que incluye agudeza visual y tensin ocular.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: tincin
con fluorescena y valorar el grado de destruccin corneal y conjuntival,
necrosis de conjuntiva y transparencia corneal.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento de urgencia
Debe de efectuarse de inmediato, incluso antes de examen ocular, consiste en:
1. Lavado ocular con suero fisiolgico o solucin de Ringer lactato abundantemente y colocar una infusin sobre el globo ocular durante 30 min.
En caso de no contar con estas soluciones y solo tener agua no esterilizada, esta puede de utilizarse. No debemos utilizar soluciones para neutralizar los cidos o lcalis.
2. Despus de irrigacin chequear pH con papel y parar irrigacin si es
neutro.
3. Limpieza de fondos de sacos conjuntivales con un aplicador hmedo
para eliminar cualquier resto de partculas. De ser necesario se utilizar
un retractor palpebral de Desmarres para una doble eversin. Las partculas de hidrxido de calcio se eliminan con facilidad con un hisopo de
algodn impregnado en EDTA sdico.
4. Desbridamiento mecnico si necesario.
170
Seguimiento
- Quemaduras no graves: diario, con ungentos antibiticos, midriticos
ciclopljicos y oclusiones, hasta la total curacin. Vigilancia sobre la
aparicin de infeccin o ulceracin corneal.
- Quemaduras graves: hospitalizado, con vigilancia estricta, para detectar precozmente signos de agravamiento: sepsis, perforacin corneal,
simblfaron, glaucoma secundario, entre otros.
- Despus del alta, citar a consulta a los 7 y 15 das. Luego, segn
evolucin 1, 3, 6, 12 meses.
Bibliografa
1. Chiriada P. La crnea en apuros. Buenos Aires: Ed. Cientfica; 2006.
2. Gonzlez B, Daz EG, Prez Blzquez E. Atlas urgencias en Oftalmologa. Madrid:
Glosa; 2001.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins; 1999.
172
QUERATOPATA
BULLOSA
Definicin
Es la queratopata que compromete al endotelio y secundariamente al epitelio. Es un cuadro clnico caracterizado por la presencia de edema corneal estromal
y epitelial, producido por diferentes causas, en el que tiene lugar la formacin de
ampollas epiteliales.
QUERATOPATA
BULLOSA
Definicin
Es la queratopata que compromete al endotelio y secundariamente al epitelio. Es un cuadro clnico caracterizado por la presencia de edema corneal estromal
y epitelial, producido por diferentes causas, en el que tiene lugar la formacin de
ampollas epiteliales.
174
Sntomas
- Dolor.
- Lagrimeo.
- Fotofobia.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Disminucin de la agudeza visual.
Signo crtico
- Edema corneal de intensidad variable.
Otros signos
- Microbulas o bulas subepitelales.
- Ojo rojo.
- Lagrimeo.
- Opacidad corneal.
- Crnea guttata endotelial preexistente.
- Puede haber edema macular qustico.
- Signos y otros elementos clnicos de las condiciones causales o asociadas (secuelas de complicaciones quirrgicas, entre otras).
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga ocular previa u otras enfermedades
causales.
2. Agudeza visual mejor corregida.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: presencia de microbulas y/o bulas subepiteliales; tincin con fluorescena para
ver el grado de afectacin epitelial, defectos epiteliales por la ruptura de
bulas. Buscar posible desprendimiento de la Descemet. Precisar posicin del lente intraocular, en caso de ciruga previa de catarata, si est
en contacto con el endotelio corneal, si hay presencia de vtreo en cmara anterior que pueda estar provocando descompensacin corneal. Revisar siempre el ojo contralateral en busca de una distrofia endotelial
corneal (guttas).
4. Tomar la presin intraocular bidigital.
5. Fondo de ojo bajo midirasis (oftalmoscopia binocular indirecta y
biomicroscopia posterior): buscar inflamacin vtrea o edema macular qustico.
6. Ultrasonido ocular: descartar alteraciones del segmento posterior, si existiera opacidad de medios importante.
7. Gonioscopia en ojo contralateral: descartar cierre angular.
8. Microscopia endotelial en ojo contralateral: presencia de crnea guttata.
9. Microscopia confocal: aumento del espesor corneal por el edema, alteraciones endoteliales.
Protocolo de tratamiento
1. Tratar condiciones predisponentes o causales asociadas al edema corneal.
2. Mdico:
- Tpico:
Hiperosmticos (ClNa 5 %) 1 gota cada 3 h y ungento al acostarse.
Antiinflamatorios esteroideos (ej. acetato de prednisolona 1 %,
dexametasona) aplicar 1 gota cada 2-3 h.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): diclofenaco sdico 0,1 %
1 gota cada 4 h. Se pueden utilizar conjuntamente con los esteroideos.
Subconjuntivales: accin corta (ej. betametasona) en das alternos, de
accin prolongada (ej. metilprednisolona) cada 15 das, o de depsito
(triamcinolona) cada 15 das.
Hipotensores oculares en caso de presin intraocular elevada (ej.
timolol 0,5 %) 1 gota cada 12 h. Evitar los derivados de la adrenalina
(brimonidina) y prostaglandnicos (ej. latanoprost) debido al riesgo de
edema macular qustico.
Si existen defectos epiteliales por bulas rotas, se indica midritico
ciclopljico (ej. homatropina 2 %) 1 gota y ungento antibitico
(ej. tetraciclina, cloranfenicol) con oclusin semicompresiva
176
durante 24-48 h. Se puede utilizar tambin, de manera alterna, ungento antibitico cada 4 h sin oclusin. Valorar, despus de retirada
la oclusin, el uso de colirios antibiticos ms AINE tpicos.
Si se produce ruptura recurrente de las bulas, se puede colocar un
lente de contacto blando teraputico.
3. Quirrgico: para aliviar la sintomatologa del paciente se pueden
implementar cualquiera de estos procedimientos quirrgicos:
- Queratectoma superficial con electrocauterizacin de la membrana de
Bowman.
- Queratectoma superficial con colocacin de membrana amnitica.
- Queratectoma superficial con colocacin de lentes de contactos blandos teraputicos.
- Queratotoma anular (trepanar la crnea unos 200 micrones aproximadamente, para seccionar los nervios y aliviar el dolor).
- Micropuncin estromal anterior.
4. Cuando hay disminucin importante de la visin y no hay alivio de la
sintomatologa con los procedimientos anteriores se realiza:
- Queratoplastia perforante (trasplante de crnea), incluyendo de ser
necesario la reubicacin, reemplazo o extraccin del lente intraocular;
vitrectoma anterior en caso de vtreo en cmara anterior. Si el paciente es afquico, se realiza clculo del lente intraocular para colocarlo
durante la ciruga, suturado al iris.
5. Endoqueratoplastia, pero la misma requiere de un segmento anterior
muy organizado, con pupila central, lente intraocular en cmara posterior, sin vtreo en cmara anterior.
Seguimiento
- Si el paciente tiene oclusin, se revisa a las 24-48 h. De lo contrario, se
realiza el seguimiento cada 1-6 meses, en dependencia de la
sintomatologa.
- Si ciruga de trasplante, remitirse al seguimiento de queratoplastia.
Bibliografa
1. Gonzlez B, Daz EG, Prez Blzquez E. Atlas urgencias en Oftalmologa. Barcelona: Ed.
Glosa; 2001.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Barcelona: Ed. Elsevier; 2006.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins; 1999.
4. Vanghan D. General Ofthalmology. New York: Mc Graw-Hill; 1999.
178
QUERATOPLASTIA
Definicin
Es la sustitucin de todo el espesor de la crnea, o de alguna de sus capas
por la procedente de un donante de la misma especie.
Clasificacin
De acuerdo con la finalidad:
- Queratoplastia teraputica.
- Queratoplastia ptica.
De acuerdo al espesor de la crnea:
- Queratoplastia perforante: cuando se trasplanta la crnea en todo su
espesor.
- Queratoplastia lamelar: es la sustitucin de una parte del espesor corneal
o de alguna de sus capas, por la procedente de un donante de la misma
especie, y se clasifica en:
Queratoplastia lamelar anterior: cuando se trasplanta hasta estroma
anterior.
Queratoplastia lamelar profunda o predescemtica: cuando se sustituye la crnea receptora por la procedente de un donante, y se mantiene solo el complejo Descemet-endotelio en el receptor.
- Endoqueratoplastia: es el que se realiza al sustituir la ltima capa de la
crnea del receptor, por la procedente de un donante.
Queratoplastia ptica
Es el trasplante de crnea que se realiza con el objetivo de devolver la
transparencia de la crnea y mejorar la agudeza visual.
Procedimiento nico o combinado con otras tcnicas quirrgicas del segmento anterior (ej. extraccin de catarata, colocacin de lquido intraocular,
vitrectoma anterior, pupiloplastia, explantacin de lquido intraocular, entre otros).
Se puede clasificar en dependencia de las capas de la crnea que se encuentren afectadas: lamelar o perforante.
Indicaciones
- Queratopata bullosa.
- Leucoma corneal de cualquier etiologa.
- Ectasia corneal (ej. queratocono).
- Distrofia y degeneracin corneal.
- Reinjerto.
180
Complicaciones ms frecuentes
- Rechazo del injerto.
- Hipertensin ocular secundaria.
- Catarata.
- Sepsis del implante.
Queratoplastia teraputica
Es el trasplante de crnea que se realiza con el objetivo de conservar el
rgano de la visin en afecciones que no responden al tratamiento mdico.
Indicaciones
- lcera infecciosa grave de la crnea que no responde a tratamiento
mdico.
- Descemetocele con sepsis sobreaadida.
- Perforacin corneal con sepsis sobreaadida.
Seguimiento
- Seguimiento peridico en consulta: 7, 15 das, 1, 3, 6 meses y al ao. Si
la ciruga se realiz de forma ambulatoria, se evala al otro da de
operado y posteriormente con esta misma frecuencia.
- Parmetros a evaluiar en cada consulta:
182
Ausencia de sepsis.
Estado de la tensin ocular.
Estado del injerto y del resto del segmento anterior.
Al ao se realiza consulta de evaluacin, previo ultrasonido ocular, para
determinar posibilidades de queratoplastia perforante con fines pticos.
Complicaciones ms frecuentes
- Recidiva de la sepsis.
- Hipertensin ocular secundaria.
- Dehiscencia de la sutura.
Queratoplastias lamelares
La queratoplastia penetrante o lamelar puede ser manual (tcnicas descritas anteriormente) o asistidas con lser.
Indicaciones
- Leucoma corneal de cualquier etiologa.
- Ectasia corneal (ej. queratocono).
- Distrofia y degeneracin corneal.
- Reinjerto.
Seguimiento
- En casos de evolucin sin complicaciones, se mantiene seguimiento en
consulta a las 24 h, 7, 15 das, 1, 3, 6 y 12 meses. A partir del ao se
evala anualmente.
- En cada consulta se examina al paciente en lmpara de hendidura y se
evala transparencia del injerto, estado del segmento anterior, suturas
corneales y tensin ocular.
- La agudeza visual comienza a evaluarse a partir de los 6 meses.
- Despus de los 12 meses, se retiran las suturas, segn astigmatismo
posqueratoplastia, agudeza visual y topografa corneal. En la queratoplastia
lamelar es posible retirar las suturas a partir de los 6 meses.
Endoqueratoplastia
Trasplante de endotelio, tambin llamado lamelar posterior, es el que se
realiza al sustituir la ltima capa de la crnea del receptor, por la procedente de
un donante.
Indicaciones
- Queratopata bullosa seudofquica/afquica.
- Rechazo corneal en queratoplastia penetrante.
- Distrofia de Fuchs.
Seguimiento
- En casos de evolucin sin complicaciones, se mantiene seguimiento en
consulta a las 24 h, 7, 15 das, 1, 3, 6 y 12 meses. A partir del ao se
evala anualmente.
- En cada consulta se examina al paciente en lmpara de hendidura y se
evala estado del endotelio, transparencia de la crnea receptora, segmento anterior y tensin ocular.
- La agudeza visual comienza a evaluarse a partir de los 6 meses.
184
Bibliografa
1. Arffa RC. Enfermedades de la Crnea. Ed. Harcourt, Espaa; 1999.
2. Menezo JL. Queratoplastia. Aspectos refractivos. Espaa: SECOIR; 2005.
3. Vanghan D. General Ofthalmology. New York: Mc Graw-Hill; 1999.
Definicin
RECHAZO AL INJERTO
Sntomas
- Disminucin de la agudeza visual.
- Dolor ocular.
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
Signos crticos
- El primer signo suele ser congestin ciliar.
- Flare en cmara anterior sin antecedentes de uvetis u otro tipo de
inflamacin ocular.
Otros signos
Varan en dependencia del tipo de rechazo:
- Rechazo epitelial.
184
Bibliografa
1. Arffa RC. Enfermedades de la Crnea. Ed. Harcourt, Espaa; 1999.
2. Menezo JL. Queratoplastia. Aspectos refractivos. Espaa: SECOIR; 2005.
3. Vanghan D. General Ofthalmology. New York: Mc Graw-Hill; 1999.
Definicin
RECHAZO AL INJERTO
Sntomas
- Disminucin de la agudeza visual.
- Dolor ocular.
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
Signos crticos
- El primer signo suele ser congestin ciliar.
- Flare en cmara anterior sin antecedentes de uvetis u otro tipo de
inflamacin ocular.
Otros signos
Varan en dependencia del tipo de rechazo:
- Rechazo epitelial.
- Rechazo subepitelial.
- Rechazo estromal.
- Rechazo endotelial.
Rechazo subepitelial
Depsitos redondeados subepiteliales, similares a los que se encuentran
despus de una queratoconjuntivitis epidmica.
Rechazo estromal
Es un engrosamiento difuso del parnquima en la periferia, se asocia con
inyeccin periquertica y progresa en forma de arco hacia el centro de la crnea.
Generalmente se asocia al rechazo endotelial y es muy difcil diferenciarlos.
Rechazo endotelial
Inicialmente hiperemia conjuntival lmbica y posteriormente, clulas
inflamatorias en cmara anterior, con flare, precipitados querticos
endoteliales que pueden agruparse y formar una lnea de Khodadoust, que se
inicia en la vecindad de un foco de vascularizacin corneal perifrica y progresa hacia el centro.
Contina con la destruccin del endotelio donante, que avanza en arco detrs de la lnea de precipitados querticos. Se asocia a edema del parnquima
central o perifrico, junto a precipitados y engrosamiento de vasos en rea
edematosa. Existe un grado variable de uvetis anterior.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes, indagar causa del trasplante y tiempo de ciruga,
inicio de los primeros sntomas, tratamiento usual, cambios recientes en
el tratamiento.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: buscar
cualquiera de los signos antes mencionados.
186
Protocolo de tratamiento
1. Se debe iniciar tratamiento mdico precoz:
- Esteroides tpicos:
Acetato de prednisolona 0,1 % o dexametasona 1 gota cada 1 h durante las primeras 72 h y evaluar segn evolucin.
Dexametasona (ungento) antes de dormir.
- Esteroides orales: prednisona 80-100 mg diarios por 1 semana, luego
reducir paulatinamente y segn respuesta teraputica.
- Esteroides subconjuntivales: en caso de no haber respuesta a los
esteroides tpicos o por un rechazo recurrente.
Betametasona (3 mg en 0,5 ml) diario durante 5 das. Continuar con
esteroides de depsitos segn evolucin.
- Inmunosupresores tpicos: ciclosporina 2 %, administrar 1 gota
cada 4 h.
- Hipotensores oculares (ej. timolol 0,5 %) 1 gota cada 12 h si presin
ocular elevada.
- Inmunosupresores orales, en dependencia de la gravedad del rechazo.
Ciclosporina 5-7 mg/kg/da.
Metrotexate 7,5-15 mg/semana.
- Hospitalizacin (si el paciente presenta rechazo intenso o episodios mltiples de rechazo).
Metilprednisolona 500 mg por va e.v.
2. Quirrgico: cuando no se recupera la transparencia del injerto en 6 meses, se suspende el tratamiento y se valora el reinjerto.
Seguimiento
- Se debe seguir al paciente cada 3-7 das.
- Si se observa mejora del cuadro, valorar reduccin de esteroides hasta
lograr dosis bajas por periodos prolongados (meses o aos).
- Debe medirse presin intraocular por el uso de esteroides.
Bibliografa
1. Arffa RC. Enfermedades de la Crnea. Ed. Harcourt, Espaa; 1999.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa, Ed. Elsevier; 2006.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins, 1999.
LENTES DE CONTACTO
Definicin
Los lentes de contacto son aditamentos mdicos que se colocan en la superficie ocular con diferentes fines, se obtienen de varias sustancias y se fabrican con dimetro, color y curva personalizados.
Clasificacin
1. Material de construccin:
- Rgidos:
PMMA ndice de refraccin: 1,490.
Colores: transparentes, azules, carmelitas, grises, verdes.
- Rgido permeable al gas o gas permeables:
LENTES DE CONTACTO
Definicin
Los lentes de contacto son aditamentos mdicos que se colocan en la superficie ocular con diferentes fines, se obtienen de varias sustancias y se fabrican con dimetro, color y curva personalizados.
Clasificacin
1. Material de construccin:
- Rgidos:
PMMA ndice de refraccin: 1,490.
Colores: transparentes, azules, carmelitas, grises, verdes.
- Rgido permeable al gas o gas permeables:
188
Indicaciones
- Defectos refractivos mayores de 2.00 D.
- Anisometropas.
- Ectasias.
- Nistagmos.
- Estrabismo acomodativo.
- Opacidades corneales no quirrgicas (estticos).
- Aniridia.
- Albinismo.
- Posciruga (lser, segmentos intraestromales, queratoplastias, catarata).
Contraindicaciones
- Estrabismo motor.
- Causas psicolgicas.
- Factores ambientales (polvo, txicos).
- Alteraciones de la superficie corneal (infecciosas, degenerativas,
inflamatorias, alrgicas).
- Glaucoma de ngulo estrecho.
- Disfuncin lagrimal severa.
- Ametropas menores de 2.00 D.
Examen oftalmolgico
- Anexos.
- Pelcula lagrimal.
- Paquimetra corneal.
- Microscopias (endotelial y confocal).
- Corneometra.
- Pupilometra.
- Sensibilidad corneal.
190
Complicaciones mecnicas
A. Hipoxia corneal aguda. Errneamente conocido como el sndrome de
uso excesivo de la lente.
Sntomas
- Dolor.
- Fotofobia.
Signos
- Congestin de la conjuntiva y prpados.
- Lesin epitelial de 3-4 mm de dimetro.
- Inyeccin cilio conjuntival.
- Edema palpebral.
Protocolo de tratamiento
1. Instilar anestsico previamente y teir con fluorescena.
2. Colirio ciclopljico (homatropina 2 %)
3. Oclusin con ungento antibitico 24 h (cloranfenicol, tetraciclina y
eritromocina)
4. Colirio antibitico despus de las 24 h hasta la completa reepitelizacin
(okacin, tobramicina, ciprofloxacino, entre otras).
Signos
- Punteado perifrico en las horas 3 y 9, en las zonas interpalpebral de la
crnea y conjuntiva adyacente.
- Se observa hiperemia y eventualmente formacin de Dellen.
Protocolo de tratamiento
Igual al de la queratitis punteada superficial.
(Ver Seccin de Queratitis punteada superficial).
Seguimiento
- Despus de la curacin del paciente, se har necesario revisar y modificar el dimetro del lente.
192
Signos
- La tincin corneal en los usuarios de lente de contacto puede revelar
la presencia de diferentes patrones que traducen desepitelizacin
corneal.
Protocolo de tratamiento
1. Revisin de bordes, dimetro y curvatura del lente.
2. Suspender el uso de lentes de contactos hasta la eliminacin de los
signos.
Protocolo de tratamiento
1. Interrumpir el uso del lente de contacto.
2. Revisin de las caractersticas del lente.
3. En el caso de una ptosis que no se modifique, se har necesario hacer
diagnstico diferencial con las miopatas y otras entidades generales.
Signos
- Se observan pequeas opacidades redondeadas, de color blanco
grisceo en las regiones subepitelial estromal superficial de toda la
crnea.
Protocolo de tratamiento
1. Descontinuar el uso de los lentes de contacto.
2. Revisar el proceso de limpieza y desinfeccin.
B. Conjuntivitis papilar gigante. Puede aparecer 8 meses despus del inicio del uso del lente.
Sntomas
- Puede cursar asintomtica.
- Sntomas leves o manifestarse por un cuadro clnico con prurito, secrecin mucosa y algunos casos con edema palpebral.
Signos
- Se observan papilas de dimetro superior a 0,3 mm en conjuntiva
palpebral superior, prximas al margen, en usuarios de lentes rgidos, lo
que las diferencia de las que aparecen alejadas del margen, frecuentes
en usuarios de lentes hidroflicos.
Protocolo de tratamiento
1. Revisar siempre las caractersticas del lente.
2. Colirio antiinflamatorio esteroideo (ej. acetato de prednisolona 1 %) 1
gota cada 3 h.
3. Suspensin del lente de contacto.
4. Disminucin del tiempo de uso.
5. Interconsultas con otras especialidades (alergia, inmunologa).
Complicaciones infecciosas
A. lcera corneal. (Ver Seccin de lceras corneales).
B. Infiltrados corneales. Generalmente son perifricos, subepiteliales, menores de 1,5 mm., redondeados. Pueden aparecer con el uso de lentes
hidroflicos de recambio diario y de uso prolongado.
Protocolo de tratamiento
1. Suspender el uso del lente.
2. Antibiticos combinados con esteroides.
3. Situaciones especiales:
- Nios: indicar primero rgido no permeable al gas para comprobar adaptacin.
- Ectasias.
- Posqueratoplastias y ciruga refractiva.
Nios: la contactologa peditrica incluye a los nios desde el nacimiento
hasta la pubertad (14 aos). Se diferencian 2 grupos:
- Desde el nacimiento hasta los 8-9 aos: donde los lentes de contacto se
proponen para la prevencin de la ambliopa.
194
Indicaciones
- Refractivas: miopas, hipermetropas, astigmatismos.
- Cosmticas.
- Vendaje y teraputicas.
- Oclusin.
Bibliografa
1. Kaufman P, Alm A. The cornea. En: Adlers physiology of the eye, clinical aplication. St. Louis:
Mosby. 2004.
2. Jurkus JM. Contact lenses for children. Optom clin 1996; 5:91-104.
3. Gonzlez Daz O. Diagnstico y tratamiento del queratocono. Arch Optom Gaceta Optica
1997; 1:33-34.
4. Khalid F, Hisham S, Bassam A. Extended wear contact lens related bacterial keratitis. Brit J
Ophtalmol 2000; 84: 327-328.
Biomicroscopia ocular
Estudio magnificado de las capas de la crnea mediante:
- Iluminacin difusa.
- Focal directa.
- Retroiluminacin.
- Reflexin especular.
196
- Lensometra
- Refraccin objetiva o esquiascopia.
- Queratometra.
- Autorrefractometra.
- Refraccin subjetiva, utilizando mtodos subjetivos de comprobacin.
- Prescripcin ptica.
Tensin ocular
1. Indentacin.
2. Aplanacin:
- Contacto:
Goldmann.
Perkins.
Tono pen.
Pascal.
- No contacto: tonmetro de aire.
Estudio de la lgrima
Pruebas de secrecin lagrimal
1 Pruebas cuantitativas de secrecin lagrimal.
- Test de Shirmer: determina la cantidad del componente acuoso de la
lgrima.
Schirmer I (lagrimeo bsico + reflejo) 15-30 mm en 5 min.
Schirmer II (lagrimeo reflejo) reflejo nasologrimal (15 mm en
2 min).
Schirmer III (reflejo ptico lagrimal).
- Test de secrecin bsica de Jones: l0 mm en 5 min.
Estesiometra
La sensacin corneal es atributo de la rama oftlmica del V par craneal
(trigmino). Anormalidades tales como trauma, tumores, inflamaciones y otras,
pueden afectar la sensacin corneal normal. Tanto el epitelio, como el endotelio
en menor medida, dependen de una inervacin corneal normal.
Tincin corneal
Sustancias utilizadas para la tincin:
- Fluorescena.
- Rosa bengala.
Indicaciones
- Queratitis.
- lceras corneales.
- Ojo seco (filamentos).
- Erosiones corneales.
- Traumatismos penetrantes (signo de Seydel).
Queratometra
Medicin del poder diptrico de la crnea segn el radio de curvatura; evala la porcin central.
- Crneas normales: 42- 44 D.
- Crneas planas: menores de 41 D.
- Crneas curvas: mayores de 44 D.
198
Indicaciones
- Estudio de defectos refractivos.
- Preoperatorio y posoperatorio de ciruga refractiva y catarata.
- Posoperatorio de las queratoplastias.
Paquimetra
La medida del espesor de la crnea es un importante indicador de salud
corneal y vara ampliamente en diferentes sujetos normales. Existe la paquimetra
ptica y ultrasnica. Este examen es de vital importancia a la hora de determinar la cantidad de vicio de refraccin que puede ser tratado, ya que un grosor
corneal bajo, limita la cuanta de vicio de refraccin a tratar.
-Paquimetra central: +/- 520 .
- Paquimetra paracentral: 700 .
- Paquimetra perifrica: 1000 .
Topografa corneal
La topografa corneal permite entender mejor los defectos refractivos mediante la visualizacin de la distribucin del poder de la superficie de la crnea.
Es un mapeo de la superficie corneal.
Indicaciones:
- Evaluacin de defectos refractivos.
- Ectasias corneales (queratocono, degeneracin marginal pelcida).
- Estudios pre y posquirrgicos (ciruga refractiva, crnea y catarata).
- En usuarios de lentes de contacto.
- Trasplante de crnea.
Microscopia endotelial
El anlisis del endotelio corneal mediante microscopia especular es un procedimiento que permite calcular la densidad celular, adems de sus variaciones
en forma y tamao; adems posibilita comparar estos datos con anlisis previos
o con los de una poblacin determinada.
- Normales: +/- 2 500-3000 clulas/mm.
- Disminuidas: menos de 2 500.
- Muy disminuidas: menos de 1000.
- Estudia adems: pleomorfismo, polimegatismo, y muestra espacios
acelulares.
Microscopia confocal
Es un medio diagnstico de uso reciente, que tiene la capacidad de realizar
cortes pticos seriados, y permite obtener imgenes de diferentes profundida-
des dentro del espesor de una pieza de tejido, lo que elimina la necesidad de
realizar procedimientos de seccionado y procesado de muestras. Por este motivo, la microscopia confocal es nica como tcnica para la valoracin de tejidos intactos en organismos vivos.
Aplicaciones:
- Paquimetra ptica.
- Evaluacin interfase posciruga.
- Anlisis de clulas endoteliales.
- Deteccin de Haze.
- Cuerpos extraos.
- Distrofia corneal.
- Queratocono.
- Queratitis.
- Traumas.
Pentacam
El pentacam no funciona, como otros sistemas, con anillos de plcido;
los datos son proporcionados por medida de elevacin a travs de la imagen de Scheimpflug, con lo que se evitan los problemas bsicos del Plcido
(medidas a travs de extrapolacin de datos para obtener los clculos matemticos).
Ventajas:
- Ms rpido y confortable para el paciente.
- Examen corto (2 s).
- Toma automticamente el examen.
Funciones bsicas del equipo:
- Imgenes de Scheimpflug.
- Analizador de cmara 3D.
- Analizador de catarata.
- Paquimetra.
- Topografa corneal.
Aplicaciones clnicas:
- Diagnstico de enfermedades externas.
- Diagnstico y documentacin de enfermedades por cambios en la cmara anterior.
- Diagnstico de desrdenes corneales.
- Chequeo de glaucoma.
- Diagnstico de afecciones del cristalino y cambios en los lentes
intraoculares.
- Pupila.
- Ciruga refractiva y ciruga de lentes intraoculares.
200
Microscopia ultrasnica
Es un novedoso sistema de exploracin que ayuda en el diagnstico de
afecciones del segmento anterior, mediante barrido ultrasnico de alta resolucin; muy til en casos de estructuras no transparentes no accesibles para tcnicas convencionales.
Pupilometra
Examen muy valioso dentro de la evaluacin del paciente para ciruga
refractiva. La pupila es por donde ingresa la imagen hacia la parte posterior del
aparato visual. Es muy importante el estudio del tamao de la pupila en penumbra (condiciones escotpicas), debido a que los dimetros pupilares varan entre
las personas, en especial en poca luz y con la edad. Dimetros pupilares grandes requieren tratamientos ms extensos en cuanto al dimetro de la zona a tratar
en la crnea (zona ptica grande), lo que evita la visin de halos en la noche.
Estudio bacteriolgico
Tinciones
- Gram (levaduras, bacterias).
- Giemsa (hongos, clamidias, ricketsias).
- Blanco calcoflor (hongos, acanthamoeba).
- Naranja de acridina (hongos).
Medios de cultivos
- Agar sangre (bacterias aerobias, hongos saprofitos).
- Agar chocolate (Haemophilus, Neisseria, Moraxela).
- Saborraud (hongos).
- Tioglicolato (bacterias aerobias y anaerobias).
Estudio citolgico
- Polimorfo nucleares.
- Linfocitos.
- Vascfilos.
- Eosinfilos.
- Clulas plasmticas.
- Clulas epiteliales queratinizadas.
- Clulas caliciformes.
- Clulas epiteliales multinucleadas.
Bibliografa
1. Arffa RC. Enfermedades de la Crnea. Ed. Harcourt, Espaa; 1999.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa. Ed. Elsevier; 2006.
3. Sharna N. Corneal Ulcers. Diagnosis and Management. 1ra Ed. New Delhis: Jayppe Bratles; 2008.
CIRUGA REFRACTIVA
En ciruga refractiva existe un gran nmero de protocolos, su utilizacin
depender del criterio de cada cirujano y de las caractersticas de cada paciente, de manera que resulta muy difcil generalizar sobre cules son las indicaciones ideales.
Miopa
Es el estado de la refraccin ocular causado por una o ambas de las siguientes condiciones:
- El sistema de lentes compuesto por la crnea y el cristalino posee demasiada potencia.
- La longitud anteroposterior del ojo es excesivamente grande y la imagen se proyecta por delante de la retina.
Hipermetropa
Es el estado de la refraccin ocular causado por una o ambas de las siguientes condiciones:
- El sistema de lentes compuesto por la crnea y el cristalino posee poca
potencia.
- Vascfilos.
- Eosinfilos.
- Clulas plasmticas.
- Clulas epiteliales queratinizadas.
- Clulas caliciformes.
- Clulas epiteliales multinucleadas.
Bibliografa
1. Arffa RC. Enfermedades de la Crnea. Ed. Harcourt, Espaa; 1999.
2. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. VI ed. Espaa. Ed. Elsevier; 2006.
3. Sharna N. Corneal Ulcers. Diagnosis and Management. 1ra Ed. New Delhis: Jayppe Bratles; 2008.
CIRUGA REFRACTIVA
En ciruga refractiva existe un gran nmero de protocolos, su utilizacin
depender del criterio de cada cirujano y de las caractersticas de cada paciente, de manera que resulta muy difcil generalizar sobre cules son las indicaciones ideales.
Miopa
Es el estado de la refraccin ocular causado por una o ambas de las siguientes condiciones:
- El sistema de lentes compuesto por la crnea y el cristalino posee demasiada potencia.
- La longitud anteroposterior del ojo es excesivamente grande y la imagen se proyecta por delante de la retina.
Hipermetropa
Es el estado de la refraccin ocular causado por una o ambas de las siguientes condiciones:
- El sistema de lentes compuesto por la crnea y el cristalino posee poca
potencia.
202
Astigmatismo
Es el estado de la refraccin ocular que resulta cuando el sistema de lentes
posee potencias diferentes en los diferentes meridianos. Esta condicin no permite formar un foco puntual de luz. El meridiano ms refringente producir un
foco ms adelante que el menos refringente.
Segn la regularidad de las superficies, puede ser:
- Astigmatismo regular: la potencia en dioptras es igual en toda la extensin de cada meridiano y desigual en los diferentes meridianos. Produce una deformacin tpica del frente de ondas, clasificado como de
segundo orden, igual que la miopa e hipermetropa.
- Astigmatismo irregular: la potencia en dioptras es distinta a lo largo de
cada meridiano y en cada uno de ellos. Produce diferentes tipos de deformacin del frente de ondas, clasificadas todas como de alto orden.
Segn la longitud del ojo, puede ser:
- Astigmatismo mipico simple: un meridiano emtrope y el otro miope.
- Astigmatismo hipermetrpico simple: un meridiano es emtrope y el
otro hipermtrope.
- Astigmatismo mipico compuesto: los 2 meridianos son mipicos.
- Astigmatismo hipermetrpico compuesto: los 2 meridianos son
hipermetrpicos.
- Astigmatismo mixto: un meridiano mipico y el otro hipermetrpico.
Presbicia
Es la manifestacin clnica de la reduccin gradual que sufre la amplitud de
acomodacin con el avance de los aos. Se hace evidente por el alejamiento del
punto prximo a una distancia mayor de la que acostumbra el paciente a leer o
trabajar. No es considerada una ametropa, sino una prdida fisiolgica del poder de acomodacin.
Exmenes preoperatorios
Valoracin funcional preoperatoria
1. Determinacin de la refraccin del ojo:
- Queratometra.
- Retinoscopia.
- Agudeza visual sin correccin.
- Agudeza visual con correccin.
- Agudeza visual en visin prxima.
2. Topografa corneal:
- Define el astigmatismo corneal con precisin.
- Valora la potencia de cualquier punto de la crnea que sea necesario
analizar.
- Muestra oblicuidad entre ejes corneales principales.
- Descarta patologa (ectasias, irregularidades corneales).
- Con la refraccin, da el componente interno del astigmatismo.
3.Paquimetra corneal:
- Espesor corneal central o en varios puntos de la crnea.
- Permite predictibilidad paquimtrica posoperatoria. Imprescindible en
clculo para evitar una ectasia secundaria.
4. Biometra: longitud de los ejes anteroposteriores de ambos ojos y diferencia entre los mismos.
5. Sensibilidad al contraste.
6. Test de Schirmer I.
7. Pupilometra (fotpica/escotpica): permite estimar prediccin de reflejos
posoperatorios, as como las coordenadas pupilares con respecto al eje visual.
8.V isin binocular y motilidad: detecta el riesgo de diplopa binocular
posoperatoria.
9. Campo visual: solo si se precisa.
10. Refraccin con ciclopleja:
- Permite eliminar excesos acomodativos, espasmos,entre otros., para
hallar la refraccin del paciente.
- Pacientes hipermtropes, con edades por debajo de los 40 aos.
11. Dominancia ocular.
12. Presin intraocular con tonmetro de aplanacin.
13. Biomicroscopia anterior con lmpara de hendidura.
14. Examen de retina (oftalmoscopia binocular indirecta con depresin
escleral): cuando la longitud axial es mayor de 25 D o cuando existe
mala agudeza visual que no se asocia con ninguna alteracin del segmento anterior.
Criterios de seleccin
Los criterios para ciruga refractiva, con lser de excmeros, que a continuacin se detallan, son indicaciones que se consideran vlidas para todos los
casos; a pesar de esto, se debe enfatizar en la existencia de casos que requieran un estudio ms individualizado, as como de casos que, aunque no cumplan
totalmente los criterios aconsejados, puedan ser intervenidos; debe prevalecer
en todo momento el criterio y la experiencia del mdico evaluador.
204
La edad ser determinante para este tipo de ciruga, ya que, salvo excepciones teraputicas, no debe intervenirse a pacientes menores de 18 aos, en el caso
de padecer de miopa. La refraccin no deber cambiar ms de media dioptra
durante 2 3 aos consecutivos, o al menos, durante un perodo mnimo de 1 ao.
Podran ser sometidos a ciruga con lser pacientes con menos de 18 aos,
en el caso de padecer hipermetropa.
Ser necesario que los pacientes y sus tutores legales posean la suficiente
capacidad de comprensin para asumir las ventajas e inconvenientes de la ciruga y obtener expectativas reales sobre el procedimiento quirrgico.
Criterios de exclusin
No oftalmolgicos:
Tcnicas quirrgicas
-
LASIK.
LASEK.
PRK.
EPILASIK.
Preoperatorio
- Son recomendables medidas de higiene palpebral preoperatorias.
- Se indica colirio antibitico desde el da previo a la ciruga, 1 gota cada
4 h (cloranfenicol).
- Se le informa al paciente acudir al saln de operaciones sin cosmticos,
perfumes y desayunado.
Ciruga
- La ciruga se realiza bajo anestesia tpica.
- Ciruga bilateral simultnea o unilateral, a criterio del cirujano y el
paciente.
- Es recomendable la oclusin del ojo que no ser intervenido.
206
LASIK
- Marcado corneal.
- Se realiza el corte y la bisagra queda ubicada en el canto nasal o
superior, segn el tipo de microquertomo que se est utilizando y la
eleccin del cirujano.
- Limpieza y secado minucioso del lecho estromal.
- Durante la aplicacin del lser, se debe proteger la rodilla de la bisagra
y la parte de colgajo que pueda verse afectada por ablacin perifrica.
- Lavado profuso, con solucin salina balanceada, de la zona tratada y la
cara estromal del colgajo.
- Se recoloca el lentculo en su posicin original con la ayuda de las
marcas realizadas al inicio de la ciruga, y se procede a la limpieza de
partculas o residuos que puedan permanecer en el lecho.
- Secado de los mrgenes con ayuda de hemstatos y comprobar la
adhesin del dentculo.
- Instilacin de una gota de antibitico, corticoide y lubricantes
(cloranfenicol, prednisolona y lgrimas artificiales).
LASEK y PRK
- Seleccionar el instrumental que se debe utilizar, de acuerdo con el tipo
de ametropa.
- Se marca con trpano epitelial.
- Se coloca contenedor de alcohol absoluto a 20 %, se llena y se esperan
de 20-30 s.
- Se absorbe el alcohol con hemosteta y se lava de forma abundante con
solucin salina balanceada.
- Se retira el epitelio con escarificador epitelial y se deja bisagra (solo en
el LASEK).
- Se procede a la aplicacin de lser.
- Se repone el epitelio y se coloca lente de contacto blando teraputico.
- Instilacin de una gota de antibitico, corticoide y lubricantes
(cloranfenicol, prednisolona y lgrimas artificiales).
Actuacin posoperatoria
Control entre 1-3 h: examen en lmpara de hendidura y dar pauta de medicacin:
- 1 da: corticoides (prednisolona 1 gota cada 12 h), antibiticos tpicos
208
Complicaciones posoperatorias
Mediatas
- Desplazamiento del colgajo corneal: puede ocurrir incluso meses despus de la ciruga, frente algn trauma ocular. Es una emergencia que
obliga a recolocar el disco corneal sobre su lecho.
- Estras del colgajo corneal: pueden disminuir la visin, se realiza planchado precoz del disco y se coloca vendaje compresivo.
- Defectos epiteliales: prdida parcial del epitelio y se trata, de acuerdo
con su magnitud, con antibitico y oclusin.
- Queratitis lamelar difusa: es un proceso inflamatorio no infeccioso que
puede aparecer tras el LASIK. No est clara su causa, numerosos y
de diversa naturaleza han sido los factores relacionados. Responde de
manera excelente a la teraputica esteroidea.
- Glare nocturno: pueden presentarse halos, destellos, resplandores,
cuando el colgajo corneal no se adhiere correctamente al ojo luego
de ser colocado nuevamente, o cuando la pupila se dilata hasta un tamao mayor que la zona de tratamiento. Desaparecen en el mes posterior al
procedimiento, pero si los sntomas persisten, el uso de anteojos o un
tratamiento adicional pueden, normalmente, solucionar este problema.
- Disminucin de la sensibilidad al contraste: deteriora la capacidad del
paciente para distinguir objetos. Esto es particularmente evidente en
las condiciones de luz tenue y puede afectar la capacidad para conducir de noche. Los pacientes habitualmente notan que la sensibilidad al
contraste se normaliza en seis meses.
Tardas
- Hipercorreccin o hipocorreccin: con el procedimiento LASIK es posible que se realice una sobrecorreccin o una correccin menor. Estas, y otras complicaciones de la ciruga ocular con lser, pueden atribuirse al hecho de que el contenido de agua de la crnea vara mucho
de un paciente a otro, a la capacidad de cicatrizacin de la crnea y a
otras variables que estn fuera del control del cirujano. Si bien en casos extremos de sobrecorreccin o correccin menor, puede ser necesario un tratamiento adicional, los casos leves se pueden tratar de manera efectiva mediante el uso de anteojos.
- Regresin del defecto refractivo: en general es solamente temporal y
ocurre durante los primeros meses de cicatrizacin. Generalmente, la
regresin visual despus de la ciruga LASIK se produce por la formacin de arrugas o pliegues en el colgajo corneal o porque se nubla la
crnea, y suele resolverse a medida que la cicatrizacin avanza.
Bibliografa
1. Elies D, Coret A, Cavero Ll, Mauricio J, Prez L, Puig J, Rombouts A. Protocolos de actuacin
en ciruga refractiva. Annals dOftalmologa 2001; 9(3):158-164.
2. Hjortdal JO, Moller-Pedersen T, Ivarsen A, Ehlers N. Corneal power, thickness, and stiffness:
results of a prospective randomized controller trial of PRK and LASIK for Myopa. Journal
of cataract and refractive Surgery 2005; 31(1):21-29.
3. Randleman JB, Russell B, Ward MA, Thompson KP, Stulting RD. Risk factors and prognosis
for corneal ectasoa after LASIK. Opthalmology 2003; 110(2):267-75.
4. Salz JJ, Trattler WB. Preoperative evaluation for refractive surgery. In: Cornea, second Edition,
Elsevier Mosby, pp. 1897-1908, 2005.
5. Watson SL, Bunce C, Allan BD. Improved safety in contemporary LASIK. Opthalmology
2005; 112:1375-80.
CRISTALINO
PREOPERATORIO EN LA CIRUGA
DE CATARATA
212
Diabetes mellitus.
Hipertensin arterial.
Cardiopata isqumica.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Coagulopatas, anemia.
Enfermedades renales.
Hiperplasia prosttica benigna e incontinencia urinaria.
Cirugas previas, medicamentos actuales y razones de su uso, alergia a
drogas o anestsicos.
3. Antecedentes oculares:
- Cirugas.
- Traumas.
- Uvetis.
- Ambliopa.
- Glaucoma.
- Enfermedades de retina y nervio ptico.
Sntomas
-
Signo crtico
- Opacidad parcial o total del cristalino.
Mtodos de investigacin
1. Determinar la agudeza visual sin correccin y mejor corregida, y refraccin.
- Test de sensibilidad al contraste.
- Test de deslumbramiento.
- Evaluacin de la funcin macular: en casos de cataratas muy densas,
para verificar conservacin o no de la funcin visual.
Percepcin y proyeccin de luz y colores.
Medidor de potencial visual.
Mtodo de lser interferencia franja.
2. Examen externo ocular y biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura: descartar patologas de la rbita, anexos oculares y
segmento anterior que pudieran contraindicar la ciruga por riesgo de
sepsis o posibles complicaciones posquirrgicas.
3. Gonioscopia: precisar caractersticas del ngulo.
4. Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia del segmento posterior
con lente de contacto o areo: evaluar el estado del nervio ptico y descartar alteraciones retinianas y particularmente, en la mcula y retina perifrica.
5. Microscopia especular:
- Evaluar el riesgo quirrgico endotelial.
- Diagnstico de distrofias o degeneraciones corneales.
- Determinar la prdida celular posquirrgica.
- Conocer la vitalidad celular despus de una ciruga complicada.
- Investigar la efectividad del tratamiento mdico en los edemas de
crnea.
Parmetros a medir
- Morfomtricos: mide la densidad celular.
- Morfolgicos: forma celular (pleomorfismo, polimegatismo).
Estado
Normal
Bajo riesgo
Alto riesgo
Preedema
Edema
Otros: espacios acelulares,
pigmentos, precipitados
Valores
2 000 clulas x mm2
1500 2000
1000 1500
500 1000
menor de 500
-
Topografa corneal
Se indicar en los siguientes casos:
- Ciruga refractiva corneal previa.
- Queratometras muy curvas en busca de ectasias cornales no diagnosticadas.
- Identificar el eje de astigmatismo queratomtrico y su posterior correccin durante la ciruga.
- Estudios preoperatorios en la lnea de catarata para el clculo del lente
intraocular.
Queratometra: realizar con anterioridad a cualquier exploracin que requiera contacto. Los valores normales son entre 42-44 D. Repetir en caso que
los valores sean menores de 40 y mayores de 47.
214
Da de la ciruga
Chequeo por el oftalmlogo de sepsis ocular
- Si sepsis: poner tratamiento y nuevo turno quirrgico.
- No sepsis: enviar al clnico.
Bibliografa
1. Malagn Coln A. Exploracin preoperatoria de la catarata: plan quirrgico. Cual es el objetivo
de la ciruga? En: Ali J. L.: Buscando la excelencia en la ciruga de catarata. 2007.
216
Sntomas
- Ojo rojo.
- Dolor.
- Disminucin de la visin.
Signos
- Inyeccin cilioconjuntival.
- Edema corneal epitelial moderado o severo.
- Cmara anterior estrecha.
- Inclinacin del plano iridocristalineano.
- Cristalino vacuolado.
- Tensin ocular elevada.
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura:
- Ojo afecto:
Cmara anterior estrecha.
Dimetro anteroposterior lenticular aumentado en ojo afecto.
- Ojo adelfo:
Cmara anterior ms ancha, pero con espacios intraoculares reducidos.
ngulo estrecho.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Hipotensores oculares:
- Betabloqueadores: timolol 0,5 %, betaxolol, entre otros; administrar
1 gota cada 12 h.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica: dorzolamida, 1 gota cada 8 h en
monoterapia o cada 12 h en terapia combinada.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmicos: acetazolamida (250 mg)
1 tableta cada 8 h.
- Hiperosmticos: manitol 20 % (250 cc por va e.v. a durar 1 h).
- Anlogos de las prostaglandinas: xalatan (1 gota diaria).
2. Midriticos:
- Su uso es muy discutido, ya que pueden aumentar el cierre angular.
- En caso necesario: midriticos de accin corta (fenilefrina (10 %),
administrar 1 gota cada 15 min, hasta 3 gotas y valorar amplitud de la
cmara anterior.
3. Antiinflamatorios esteroideos tpicos y sistmicos:
- Prednisolona, dexametasona tpicos: 1gota cada 4 h.
- Prednisona (5-20 mg) 1mg/kg de peso.
4. AINE tpicos:
- Diclofenaco sdico (voltarn) 1 gota cada 8 h.
Tratamiento quirrgico
1. Seguir la gua de lnea preoperatoria, una vez compensado el cuadro
inflamatorio.
2. Extraccin extracapsular del cristalino por facoemulsificacin o tcnica
de Blumenthal e implante de lente intraocular.
3. Iridotoma lser profilctica en ojo adelfo (Neodimio Yag).
Seguimiento
- Se har de acuerdo con la evolucin clnica del paciente en el
posoperatorio.
218
Sntomas
- Dolor ocular periocular.
- Nuseas y vmitos.
- Mala visin.
Signos
- Edema corneal ms severo.
- Precipitados retroquerticos.
- Cmara anterior amplia.
- Flare discreto.
- Partculas cristalineanas flotando en el acuoso y a veces, material lechoso en cmara anterior.
- Pupila rgida en midriasis media.
- Catarata hipermadura o morgagniana (con cpsula arrugada, depsitos
capsulares grasos y clcicos, corteza licuefacta y ncleo flotando dentro del saco capsular).
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: buscar
signos descritos.
2. Tonometra: presin intraocular muy elevada, ms de 40 mmHg.
3. Gonioscopia: ngulo abierto con depsito de material cristalineano
fagocitado en la malla trabecular.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Ingreso.
2. Hipotensores oculares y sistmicos:
- Betabloqueadores: timolol 0,5 %, betaxolol, etc. (1 gota cada 12 h).
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica: dorzolamida 1 gota cada 8 h en
monoterapia, o cada 12 h en terapia combinada.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmicos: acetazolamida (250 mg)
1 tableta cada 8 h.
- Hiperosmticos: manitol 20 % (250 cc por va e.v. a durar 1 h).
Tratamiento quirrgico
1. Seguir la gua de lnea preoperatoria una vez compensado el cuadro
inflamatorio.
2. Extraccin extracapsular del cristalino por facoemulsificacin o tcnica
de Blumenthal, previo control del cuadro hipertensivo e implante de lente intraocular (ver tratamiento mdico).
Tratamiento profilctico
1. Ciruga previa a la fase de hipermadurez del cristalino.
Seguimiento
- Se har de acuerdo con la evolucin clnica del paciente en el
posoperatorio.
Sntomas
- Dolor ocular ligero a severo.
- Lagrimeo.
- Fotofobia.
- Disminucin de la agudeza visual.
220
Signos
- Edema corneal inconstante.
- Tyndall marcado.
- Masas cristalineanas en cmara anterior.
- Exudado retroquertico.
- Sinequias posteriores.
- Seudouvetis simptica en el ojo contralateral.
- Inyeccin cilioconjuntival.
Protocolo de diagnstico
1. Historia:
- Retencin de restos capsulares tras ciruga de catarata.
- Antecedentes de trauma o de ciruga anterior (meses o aos), con exposicin de material cristalineano (facoanafilctico).
2. Biomicroscopia en lmpara de hendidura: buscar signos descritos.
3. Tonometra aplanacin: hipertensin de grado variable 35-50 mmHg.
4. Gonioscopia: ngulo abierto y goniosinequias (presencia de material inflamatorio).
5. Ultrasonido ocular polo posterior, si se observaran medios opacos, para
evaluar la presencia de tumores, DR, entre otros.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Hipotensores oculares tpicos y sistmicos.
- Betabloqueadores: timolol 0,5 %, betaxolol, etc. (1 gota cada 12 h).
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica: dorzolamida 1 gota cada 8 h en
monoterapia, o cada 12 h en terapia combinada.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmicos: acetazolamida (250 mg)
1 tableta cada 8 h.
- Hiperosmticos: manitol 20 % (250 cc e.v. a durar 1 h).
- Los anlogos de las prostaglandinas no son recomendados, pues tienden a aumentar el proceso inflamatorio.
2. Midriticos: homatropina 2 %, atropina 1 % (1 gota cada 8 h).
- Antiinflamatorios esteroideos tpicos y sistmicos:
Prednisolona, dexametasona tpicos (1 gota cada 4 h).
Prednisona (5-20 mg 1 mg/kg de peso).
3. AINE:
- Tpico: voltarn 1 gota cada 3 h.
- Sistmico: ibuprofeno (400 mg) 1 tableta cada 8 h por 5 das.
Tratamiento profilctico
Buena aspiracin de restos corticales en el acto quirrgico.
Tratamiento quirrgico
Extraccin del material cristalineano tan pronto como sean controlados la
hipertensin y la inflamacin ocular severa.
Seguimiento
- Se har de acuerdo con la evolucin clnica del paciente en el posoperatorio.
Causas ms frecuentes
- Sndrome de Weil-Marchesani: baja talla, braquidactilia, disminucin de
la motilidad articular, retardo mental, microesferofaquia.
- Sndrome de Marfan: longilneos, altos, aracnodactilia, extremidades
largas, miopa elevada, subluxacin lenticular cefalotemporal, anomalas en la periferia retinal.
- Homocistinuria: individuos rubios y plidos, con osteoporosis, retardo
mental, riesgo elevado de tromboembolismo pulmonar, subluxacin
lenticular nasocaudal.
Sntomas
- Dolor ocular.
- Disminucin de la visin.
- Lagrimeo.
- Fotofobia.
- Blefaroespasmo.
Signos
- Hipertensin ocular.
- Iridofacodonesis.
- Luxacin del cristalino a cmara anterior.
- Bloqueo pupilar y cierre angular.
- Desplazamiento anterior del diafragma iridocristalineano.
- Cristalino pequeo, globular.
- Cristalino subluxado con seclusin pupilar.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales y familiares.
222
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Midriticos ciclopljicos: homatropina 2 %, atropina 1 % (1 gota cada 8 h).
2. Hipotensores:
- Betabloqueadores: timolol 0,5 %, betaxolol, entre otros (administrar
1 gota cada 12 h).
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica: dorzolamida 1 gota cada 8 h en
monoterapia, o cada 12 h en terapia combinada.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmicos: acetazolamida (250 mg)
1 tableta cada 8 h.
- Hiperosmticos: manitol 20 % (250 cc por va e.v. a durar 1 h).
- Anlogos de las prostaglandinas: rescula (1 gota cada 8 h en monoterapia o cada 12 h en terapia combinada). Xalatn (1 gota diaria).
Tratamiento quirrgico
- Ver tratamiento en el Tema de Cristalino luxado o subluxado.
- Iridotomas Neodimio Yag lser, en caso de contraindicacin quirrgica para combatir hipertensin ocular secundaria al bloqueo pupilar.
Seguimiento
- Se har de acuerdo con la evolucin clnica del paciente.
Bibliografa
1. Bateman DN, Clark R, Azuara Blanco A, Bain M, Forrest J. The effects of new topical
treatments on mangement of glaucoma in Scotland: an examination of opthalmological health
carre. Brit J Ophthalmol, 2002.
2. Perrone D. Luxacin y subluxacin del Cristalino. Centurin V et al. El libro del cristalino de las
Amricas. Sao Paulo: Livraria Santos Editora, 2007, cap. 73:735-746.
3. Shaarawy T, Flammer J, Haefliger IO. Reducing intraocular pressure: is surgery better than
drugs? Eye, 2004.
4. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins, 1999.
224
Definicin
Se refiere al desplazamiento del cristalino de su posicin normal, asociado a
una debilidad o rotura zonular.
Clasificacin
- Parcial: subluxacin.
- Total:
Cmara anterior.
Vtreo.
Espacio subconjuntival.
Causas
- Hereditarias:
Sin asociaciones sistmicas: ectopia lentis familiar, ectopia lentis y
pupila, aniridia.
Con asociaciones sistmicas: sndrome de Marfan, sndrome de Weil
Marchesani, homocistenuria, hiperlisinemia, deficiencia de sulfitoxidasa,
sndrome de Ehlers-Danlos.
- Adquiridas: traumticas, catarata hipermadura, sndrome seudoexfoliativo, tumores uveales anteriores, alta miopa, buftalmos,
traumatismos durante la ciruga de catarata.
Sntomas
- Miopa lenticular.
- Astigmatismo.
- Efecto del borde lenticular.
- Diplopa monocular.
Signos
- Iridodonesis.
- Facodonesis.
- Cmara anterior irregular.
- Prominencia vtrea en cmara anterior.
- Si luxado a cmara anterior: bloqueo pupilar y dao endotelial.
226
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares de traumas, miopas, entre otros.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: constatar posicin del cristalino y estado del segmento anterior.
3. Agudeza visual mejor corregida y refraccin.
4. Tonometra aplanacin: tensin ocular normal o aumentada.
5. Oftalmoscopia binocular indirecta. En caso de que la transparencia de
los medios lo permita, evaluar el estado del segmento posterior, importante en la decisin del tratamiento y pronstico.
6. Ultrasonido ocular cuando se observen medios opacos.
7. Biomicroscopia ultrasnica: evaluar posicin del cristalino y grado de
integridad zonular.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Miticos (cristalino luxado a cmara anterior): pilocarpina (2-4 %) 1
gota cada 15 min hasta lograr miosis.
2. Midriticos en el caso de la microesferofaquia con znula ntegra:
fenilefrina 1 gota cada 10-15 min, hasta reposicin. Posteriormente, cerrar pupila con miticos (igual al anterior).
3. Correccin con gafas o lentes de contacto: podra corregir un defecto
esfrico o cilndrico cuando la ciruga sea riesgosa.
Tratamineto quirrgico
1. Indicaciones quirrgicas:
- Ciruga precoz:
Si aparece subluxado con bloqueo pupilar e hipertensin ocular.
Hernia de vtreo en pupila, con aumento de la tensin ocular: tratamiento de la hipertensin ocular y ciruga una vez compensado.
- Ciruga inmediata: cristalino luxado a cmara anterior. Por lo general,
se difiere colocacin de lquido intraocular para una segunda intencin
por dificultad para su clculo.
- Cristalino luxado a vtreo: valoracin y seguimiento por servicio de
retina, la conducta ser expectante, se decidir ciruga en casos de
uvetis o hipertensin ocular.
2. Tipo de ciruga:
- Extraccin intracapsular del cristalino, si estuviera luxado a cmara
anterior o existiera prdida zonular importante.
- Extraccin extracapsular del cristalino cuando la prdida zonular permita la colocacin del lente intraocular, con o sin anillo de expansin
endocapsular.
228
Causas
- La mal posicin primaria puede ocurrir despus de la ciruga por rotura
zonular o soporte zonular insuficiente.
- Secundaria a traumatismos o por contraccin capsular.
Sntomas
- Miopa lenticular.
- Astigmatismo.
- Efecto del borde lenticular.
- Diplopa monocular.
Signos
- Iridodonesis.
- Cmara anterior irregular.
- Visualizacin del borde o hptica del lente intraocular.
- No visualizacin del lente intraocular.
- Prominencia vtrea en cmara anterior.
- Hipertensin ocular secundaria a bloqueo pupilar por lente intraocular.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga de catarata, seudofquico, trauma.
2. Biomicroscopia en lmpara de hendidura: ver signos descritos.
3. Agudeza visual mejor corregida y refraccin.
4. Tonometra por aplanacin: tensin ocular normal o aumentada, por bloqueo pupilar, por lquido intraocular o vtreo.
5. Oftalmoscopia binocular indirecta: detectar ubicacin del lquido
intraocular y estado del segmento posterior.
6. Ultrasonido ocular: detectar ubicacin del lquido intraocular y estado
del segmento posterior.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Correccin con cristales: depende del estado general, estado ocular, defecto refractivo y decisin del paciente.
Tratamiento quirrgico
1. Ciruga para tratar de reposicionar el lente. El momento quirrgico depende del estado ocular.
Seguimiento
- La frecuencia depender de la causa, grado de subluxacin o luxacin, y
sntomas, as como del estado ocular y recuperacin del paciente.
Bibliografa
1. Ota I, Miyake S, Miyake K. Dislocation of the lens nucleus into the vitreous cavity after
standard hydrodissection. Am J Ophthalmol, 1996.
2. Perrone D. Luxacin y Subluxacin del cristalino. Centurin V et al. El libro del cristalino de las
Amricas. Sao Paulo: Livraria Santos Editora; 2007; cap. 73:735-746.
3. Santos-Bueso E, Senz-Frances F, Daz-Valle D, Troyano J, Lpez-Abad C, Bentez-del
Castillo JM, Garca-Snchez J. Estallido ocular con luxacin de cristalino al espacio
subconjuntival. Arch Soc Esp Oftalmol, 2007.
230
232
Definicin
Reaccin inflamatoria posoperatoria estril, causada por sustancias no infecciosas que entran en el segmento anterior en las primeras 12-48 h, en cirugas de cataratas no complicadas.
Sntomas
- Visin borrosa.
- Dolor ocular.
- Ojo rojo.
Signos
- Inyeccin ciliar moderada.
- Edema corneal difuso.
- Reaccin inflamatoria en cmara anterior, con o sin membrana en rea
pupilar y depsitos de fibrina.
- Hipopin.
- Pupila irregular, dilatada, reactiva pero lenta, en caso de no haber membrana.
- Hipotalamia, en caso de seclusin pupilar por membrana, ms
hipertensin ocular.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga de catarata no complicada, de 12-48 h
de evolucin.
2. Agudeza visual mejor corregida.
3. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: buscar signos descritos.
4. Tonometra por aplanacin: normal o aumentada, si edema corneal.
5. Ultrasonido ocular: descartar signos de reaccin inflamatoria importante de
la cavidad vtrea, u otras alteraciones asociadas en el segmento posterior.
6. Diagnstico diferencial. El ms importante y emergente es con la
endoftalmitis aguda bacteriana posoperatoria (tabla 3.2).
Tabla 3.2. Diagnstico diferencial con la endoftalmitis aguda bacteriana posoperatoria.
Estril.
Limitado al segmento anterior.
Edema corneal difuso de limbo
a limbo, oftalmoscopia normal.
Mejora con esteroides tpicos.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Antiinflamatorios esteroideos tpicos y orales:
- Colirios: prednisolona, dexametasona 1 gota cada 3-4 h.
- Va subconjuntival o transparpebral de accin inmediata: dexametasona
o betametasona (1 ml).
- Va oral: prednisona (5-20 mg) 1 mg/kg/da.
2. Midriticos: homatropina (2 %) 1 gota cada 8 h; atropina (0,5-1 %) 1
gota cada 8 h.
3. Soluciones hipertnicas: hipertn NaCl (5 % y 10 %) 1 gota cada 4 h
durante el da; ungento oftlmico antes de dormir.
4. Si hipertensin ocular:
- Timolol (0,5 %) 1 gota cada 12 h; dorzolamida (2 %) 1 gota cada 8-12 h;
acetazolamida (250 mg) 1 tableta cada 8 h por va oral.
- No indicar mitico ni derivados de las prostaglandinas.
Seguimiento
- De acuerdo con la severidad del cuadro y confiabilidad del paciente.
Evaluar ingreso en casos severos e inseguridad en el cumplimiento del
tratamiento.
- Considerar alta clnica cuando haya resolucin completa del cuadro
clnico.
- Considerar la posibilidad de endoftalmitis posquirrgica si:
No respuesta evidente a la medicacin.
Deterioro de la agudeza visual.
Empeoramiento del cuadro inflamatorio inicial.
Remitirse al apartado de Endoftalmitis.
Bibliografa
1. Davis BL, Kearsley L, Mamalis N. Postoperative endophthalmitis vs. toxic anterior segment
syndrome (TASS). Ophthalmic Hyperguide http://ophthalmic.hyperguides.com. Fecha de
acceso Diciembre 26, 2008.
234
2. Davis BL, Mamalis N. Averting TASS Cataract & Refractive Surgery Today. http://
www.crstodayarchive.com. Fecha de acceso Diciembre 26, 2008.
3. Davis BL, Mamalis N. Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS). J Cataract & Refractive
2001; 27:1746-50.
4. Ronge LJ. Toxic anterior segment syndrome: Why sterile isnt clean enough. http://
www.aao.org. Fecha de acceso Diciembre 26, 2008.
Definicin
Alteraciones corneales reversibles o irreversibles que se presentan durante
o despus de la ciruga de cataratas.
Se clasifican, segn la localizacin, en:
- Complicaciones relacionadas con la incisin.
- Complicaciones epiteliales.
- Complicaciones endotelio-estromales.
Signos crticos
- Seidel positivo.
- Hipotalamia o atalamia.
- Hipotona ocular.
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: se aprecian las alteraciones de la incisin.
2. Grados de atalamia (clasificacin Spaeth, G):
- Grado 0: leve disminucin de profundidad (ngulo abierto).
- Grado 1: cmara anterior ausente en la periferia, permitiendo el contacto del iris perifrico con la crnea (ngulo cerrado).
- Grado 2: cmara anterior ausente en toda su extensin (excepto en
rea pupilar), ngulo cerrado.
- Grado 3: contacto del cristalino con la crnea central.
3. Agudeza visual mejor corregida.
4. Fondo de ojo.
5. Ultrasonido ocular: descartar otras causas de atalamia o complicaciones
en el segmento posterior, si medios opacos.
236
Protocolo de tratamiento
1. Si la filtracin es pequea y la atalamia es grado 1 2, hay posibilidad de
cierre espontneo: vendaje compresivo y reevaluacin a las 24 h.
2. Si la filtracin es importante o la atalamia es grado 3 o mayor, se realiza
reparacin quirrgica de la incisin por la posibilidad de descompensacin
endotelial y el peligro potencial de sepsis intraocular.
Seguimiento
- A las 24 h, desocluir y valorar el estado de la cmara anterior; si
existiera filtracin y atalamia grado 2-3: tratamiento quirrgico, reparacin quirrgica de la incisin.
- Colirios antibiticos (cloranfenicol 0,5 %, gentamicina 0,3 %,
ciprofloxacina 0,3 %) 1 gota cada 4 h.
- Antiinflamatorios tpicos esteroideos: acetato de prednisolona,
dexametasona 1 gota cada 3-4 h.
- Antiinflamatorios no esteroideos (opcional): diclofenaco sdico (voltarn)
1 gota cada 8 h.
Signos
- rea de infiltrados epiteliales, generalmente mltiples, limitados alrededor de la sutura, que pueden asociarse a defectos epiteliales.
- La crnea adyacente est transparente.
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia con lmpara de hendidura.
Protocolo de tratamiento
1. Esteroides tpicos: acetato de prednisolona, dexametasona 1 gota cada 3-4 h.
Seguimiento
- Retirar sutura cuando se complete el periodo de cicatrizacin.
Signos crticos
- Infiltrados epiteliales y subepiteliales, que se pueden localizar ms profundamente en el estroma, limitados al rea de la incisin.
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: buscar signos descritos y
descartar reaccin en cmara anterior.
Protocolo de tratamiento
1. Colirios fortificados (ver tema de lceras bacterianas).
2. AINES tpicos: diclofenaco sdico (voltarn) 1 gota cada 4 h.
Seguimiento
- Inicialmente diario.
- Continuar de acuerdo con la evolucin.
D. Quemadura de la incisin
Causa
- Ocurre durante la tcnica de facoemulsificacin por incisiones muy
ajustadas.
- No aspiracin del viscoelstico previo al ultrasonido.
- Poderes y tiempo de altrasonidos elevados.
Signos crticos
- Edema corneal en zona de la incisin y rea adyacente, acompaado
de bulas subepiteliales.
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: buscar
signos descritos.
2. Tonometra por aplanacin: descartar hipertensin ocular.
Protocolo de tratamiento
1. Preventivo:
- Adecuada talla de la incisin.
- Utilizacin adecuada de los parmetros facodinmicos.
- Optimizacin de la dinmica de fluidos.
2. Mdico:
- Antibiticos tpicos: cloranfenicol 0,5 %, gentamicina 0,3 %,
ciprofloxacino 0,3 % (colirio 1 gota cada 3-4 h).
- Antiinflamatorios esteroideos tpicos: acetato de prednisolona,
dexametasona 1 gota cada 3-4 h.
238
Seguimiento
- De acuerdo con el criterio del cirujano, teniendo en cuenta la extensin
de la zona afectada: 48-72 h.
E. Astigmatismo posquirrgico
Causa
- Las incisiones, en dependencia de su localizacin, tamao y arquitectura, pueden resultar astigmatognicas.
- Posicin del lente intraocular.
- Astigmatismo lenticular seudofquico.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida y refraccin: confirmar cilindro refractivo.
2. Queratometra: confirmar cilindro queratomtrico inducido (comparar
con cilindro queratomtrico preoperatorio).
3. Topografa: evaluar cilindro topogrfico.
4. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: comprobar posicin adecuada del lquido intraocular.
Protocolo de tratamiento
1.Preventivo:
- Tener en cuenta el astigmatismo queratomtrico previo a la ciruga y
planificar el sitio correcto para realizar la incisin corneal, se evita su
empeoramiento o induccin de astigmatismo posquirrgico.
- Realizacin de tcnicas microincisionales astigmticamente de
formas neutras.
2. Mdico:
- Correccin con espejuelos (astigmatismos bajos) o lentes de contacto.
- Ablacin de la superficie corneal con Excimer lser (hasta 6 D).
3. Quirrgicos:
- Tcnicas incisionales basadas en la queratometra y topografa:
Incisiones relajantes limbares (de 1,5-3 D).
Incisiones corneales en media periferia, transversas, rectas o arcuatas
(para astigmatismos superiores a 3 D).
- Si es a causa de la posicin inadecuada del lente: rectificar
quirrgicamente su posicin.
Complicaciones epiteliales
A. Queratitis punteada superficial
Causas
- Origen multifactorial: deshidratacin del epitelio durante la ciruga, uso
de anestsicos tpicos, toxicidad a antibiticos tpicos en el posoperatorio
(neomicina, gentamicina), tratamiento posoperatorio con esteroides.
- Presencia de papilas tarsales secundarias al roce de las suturas.
Sntomas
- Dolor.
- Disminucin de la agudeza visual.
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
Signos
- Lesiones punteadas en el epitelio que tien con fluorescena.
Protocolo de diagnstico
1. Historia:
- Uso de anestsicos tpicos y antibiticos tpicos en el posoperatorio
(neomicina, gentamicina).
- Tratamiento posoperatorio con esteroides.
- Antecedentes patolgicos personales: ojo seco, conjuntivitis crnicas,
fragilidad epitelial asociada a diabetes mellitus.
2. Biomicroscopia del segmento anterior, en lmpara de hendidura, con
tincin con fluorescena: lesiones epiteliales caractersticas.
Protocolo de tratamiento
(Ver al Tema de Queratitis punteada superficial).
B. Queratitis filamentosa
Causa
- Se relaciona con la sequedad epitelial ocasionada durante la ciruga,
sobre todo en pacientes con antecedentes de ojo seco.
- Diabetes mellitus.
- Despus del tratamiento de otras queratopatas epiteliales.
Sntomas
- Dolor.
- Disminucin de la agudeza visual.
240
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
Signos
- Filamentos en la superficie corneal.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de sndrome de ojo seco u otras alteraciones de la
pelcula lagrimal, fragilidad epitelial asociada a diabetes mellitus, entre otros.
2. Biomicroscopia del segmento anterior, en lmpara de hendidura, con tincin
con rosa de Bengala: presencia de filamentos.
Protocolo de tratamiento
(Ver Tema de Queratitis filamentosa).
C. Dellen corneal
Se produce por una inestabilidad localizada de la pelcula lagrimal; generalmente relacionado con la presencia de suturas conjuntivales o corneales, lo
cual origina una zona localizada de sequedad epitelial.
Sntomas
- Es generalmente asintomtico; aunque pueden referir irritacin y sensacin de cuerpo extrao.
- Dolor.
- Disminucin de la agudeza visual.
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
Signos
- Adelgazamiento de un rea corneal cercana al limbo, que provoca una
depresin localizada.
- Lesin de bordes bien definidos, con la base seca y borrosa.
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia con lmpara de hendidura y tincin con fluorescena:
lesin descrita y epitelio intacto.
Protocolo de tratamiento
1. Eliminar la elevacin contigua a la crnea.
2. Lubricar la crnea con ungentos antibiticos ms oclusin, por
24-48 h.
3. Lente de contacto blando teraputico.
Seguimiento
- Reevaluar a las 24-48 h y posteriormente, de acuerdo con el criterio
del mdico, segn el cuadro clnico del paciente.
D. Desepitelizacin corneal
Causa
- Frecuentes en la primera semana del posoperatorio.
- Pueden dar lugar a defectos epiteliales persistentes, erosiones corneales
recurrentes o por sobreinfeccin secundaria.
Sntomas
- Dolor.
- Disminucin de la agudeza visual.
- Fotofobia
- Lagrimeo.
Signos
- Se observa defecto epitelial de morfologa, extensin y localizacin
variables, que tie con fluorescena.
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia del segmento anterior, en lmpara de hendidura, con
tincin con fluorescena.
Protocolo de tratamiento
1. Oclusin 24 h con antibiticos tpicos.
Seguimiento
- Reevaluar a las 24 h y posteriormente, de acuerdo con el criterio del
mdico, segn el cuadro clnico del paciente.
- Colirios y pomadas humectantes, si la reepitelizacin es favorable (igual
a queratitis punteadas superficales.
Complicaciones endotelio-estromales
A. Desprendimiento de la membrana de Descemet
Causas
- Maniobras quirrgicas e incisiones muy biseladas, junto con la entrada
y salida de instrumentos romos en la cmara anterior; generalmente
242
por el uso de cuchillas poco cortantes, que en lugar de incidir la membrana de Descemet, pueden atraparla y empujarla.
Sntomas
- Asintomtico (cuando es pequeo y perifrico o cuando se repone
adecuadamente durante la ciruga).
- Visin borrosa.
- Disminucin o prdida de la agudeza visual.
Signos
- Fragmento de membrana de Descemet hacia la cmara anterior, o adherido al endotelio corneal, cuando es pequeo.
- Edema corneal y pliegues si es amplio.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: evidencia el desprendimiento y el edema resultante.
Protocolo de tratamiento
1. Profilctico:
- Introduccin cuidadosa de instrumentos, antes de la instilacin de soluciones, y viscoelsticos durante la ciruga.
- Tener la seguridad de estar en cmara anterior y no en la incisin.
2. Quirrgico: desprendimientos diagnosticados durante la ciruga:
- Si es menor de la cuarta parte de la crnea, se debe reponer con aire
o viscoelstico y realizar una paracentesis en una ubicacin distante.
- Si compromete un tercio o ms de la crnea, se debe suturar con
monofilamento 10-0 pasadas a travs de la crnea, de acuerdo con la
tcnica clsica descrita por Vastine.
- Inyeccin de gas SF6 durante la ciruga o en el posquirrgico.
- En caso excepcional de que ocurra al inicio de la ciruga y sea amplio
o completo, evaluar diferir ciruga y colocar aire o gas.
3. Posquirrgico:
- Antiinflamatorios esteroideos: acetato de prednisolona, dexametasona
1 gota cada 3-4 h.
- Hipotensores oculares: timolol (0,5 %) 1 g cada 12 h; dorzolamida (2 %) 1 g
cada 8-12 h; acetazolamida (250 mg) 1 tableta cada 8 h por va oral.
- Soluciones hipertnicas en colirio (cloruro de sodio hipertnico 5 %)
3 4 veces al da y en ungento al acostarse.
- Antibiticos: cloranfenicol 0,5 %, gentamicina 0,3 %, ciprofloxacino 0,3 %
(colirio 1 gota cada 3 4 h).
Seguimiento
- Evaluar recuperacin de la transparencia corneal.
- Si hubiera desprendimiento total y prdida de la Descemet, causa de
edema corneal crnico, interconsulta con el servicio de crnea.
Signos
- Estras blanquecinas en la cara posterior de la crnea.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: evaluar
estado corneal y segmento anterior.
Protocolo de tratamiento
1. Generalmente no requieren tratamiento especfico.
2. Valorar soluciones hipertnicas: ClNa 5 %, 1 gota 3 4 veces al da.
Seguimiento
- Semanal y continuar segn evolucin.
244
Sntomas
- Visin borrosa y disminucin de la visin.
- Dolor ocular.
Signos
- Edema corneal a predominio epitelial, con bulas subepiteliales, que suele ser transitorio y reversible al eliminar la causa (posible hipertensin
ocular).
- Reaccin en cmara anterior.
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia en lmpara de hendidura: se observa edema corneal a predominio epitelial, con bulas subepiteliales. Reaccin o no en cmara anterior.
2. Tonometra: normal o aumentada.
Protocolo de tratamiento
1. Mdico:
- Hipotensores oculares: timolol (0,5 %) 1 g cada 12 h y dorzolamida (2 %)
1 g cada 8-12 h; acetazolamida (250 mg) 1 tableta cada 8 h por va oral.
- Soluciones hipertnicas en colirio (ClNa 5 % 1 gota 3 4 veces al da)
y en ungento antes de acostarse.
- Antiinflamatorios tpicos esteroideos: prednisolona, dexametasona 1 gota
cada 3-4 h.
- Si hubiera reaccin uveal severa, indicar antiinflamatorios esteroideos
sistmicos: prednisona (20 mg) 1 mg/kg/da.
Signos
- Edema corneal con pliegues en membrana de Descemet.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga trabajosa, demorada, con instrumentacin excesiva, gran aplicacin de energa. Antecedentes de enfermedad
corneal de base.
Protocolo de tratamiento
1. Profilctico:
- Realizar microscopia endotelial en lnea preoperatoria de catarata,
para evaluar estado endotelial y realizar tcnica quirrgica ms
adecuada.
- Dominio por parte del cirujano de la tcnica quirrgica.
2. Posquirrgico:
- Hipotensores oculares: timolol (0,5 %) 1 g cada 12 h; dorzolamida
(2 %) 1 g cada 8-12 h; acetazolamida (250 mg) 1 tableta cada 8 h
por va oral.
- Soluciones hipertnicas en colirio (ClNa 1 gota 3 o 4 veces al da) y en
ungento al acostarse.
- Antiinflamatorios esteroideos tpicos:
Colirios: prednisolona, dexametasona, administrar 1 gota cada
3-4 h.
Va subconjuntival o transpalpebral: de depsito (triamcinolona o
metilprednisolona, administrar 1 ml); o de accin inmediata
(dexametasona o betametasona,a dministar 1 ml diario o en das
alternos de 3-5 dosis). En la primera dosis se pueden combinar ambos.
Va oral: prednisona (tableta 5-20 mg) 1 mg/kg/da, despus reducir
escalonadamente y segn respuesta teraputica.
Seguimiento
- Reevaluar en 48-72 h.
- Si el edema corneal no mejora con el tratamiento mdico, al mes de la
ciruga (crnico): remitir al Servicio de crnea.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Third Edition, Lippincot, Williams & Wilkins, 1999.
2. Werner L, Apple DJ. Complications of Aphakic and Refractive Intraocular Lenses. International
Ophthalmology Clinics. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA, 2001.
3. Wiechers E G. El edema de la crnea. Una complicacin que debe ser evitada. Centurin V et al. El
libro del cristalino de las Amricas. Sao Paulo: Livraria Santos Editora; 2007; Cap. 60:613-625.
246
Definicin
Se entiende por sorpresa refractiva a todo error refractivo, no esperado,
despus de la sustitucin del cristalino transparente u opaco por un lente
intraocular.
Sntomas
- Visin no satisfactoria u ptima tras la ciruga sin correccin.
Signos
- Agudeza visual posoperatoria pobre o por debajo de la esperada.
- Variacin de 1 o ms dioptras refractivas, con respecto al valor
esperado, en la refraccin posoperatoria en ausencia de otro elemento causal.
248
Queratometra
Un error de 1 D en el clculo del poder corneal supone un error de 0,33 a 1 D
en el clculo del lente intraocular.
Causas de error:
- Irregularidades de la superficie corneal (ojo seco, leucoma, cicatrices,
portadores de lentes de contacto, haber realizado previo a este examen
alguna tcnica de contacto).
- Intercambio de ndices de refraccin utilizados por los diferentes
queratmetros para conversin de mm a D (error de 0,8 D aproximadamente).
- Crneas menor 40 D o mayor 47 D, valorar otras enfermedades que
distorsionen los resultados.
- Transcripcin de datos.
- Pacientes tratados con lser Excimer, se sobreestima el poder corneal
entre 14 y 25 %.
- Mala calibracin del equipo.
-Sorpresa refractiva posciruga del cristalino
- Acomodacin del observador: se induce hasta 1 D de error cuando se
utilizan los queratmetros manuales.
Repetir queratometras cuando:
- Queratometras menor de 40 D o mayor de 47 D.
- Diferencias de 1 D entre ambos ojos.
- Diferencias entre el cilindro corneal y el refractivo.
Frmulas inadecuadas
Seleccin de la frmula correcta de acuerdo a la ALX:
- Ojos pequeos, menor de 22,0 mm: Holladay II y Hoffer Q.
- Ojos medios, entre 22,0 y 24,5 mm: media de Hoffer Q, Holladay y
SRK/T.
- Ojos medianamente grandes, entre 24,5 y 26,0 mm: Holladay y SRK/T.
- Ojos grandes, mayor de 26,0 mm: SRK/T.
- Haigis: frmula de regresin de 4ta. generacin, que debe ser
personalizada para cada lente intraocular y el cirujano (fuentes de
error).
250
Mtodo de Feiz-Mannis.
Topografa corneal basada en el ajuste del poder refractivo efectivo
de la crnea.
Utilizacin de factores correctores.
- Mtodos que usan la queratometra (K) posquirrgica:
Clculo de la queratometra (K) sobre lente de contacto rgido.
Mtodos derivados de la topografa o queratometra: empleo del
poder refractivo efectivo 3 mm centrales: mtodo de Maloney:
K = (K post x 1,114) 6,1.
Mtodos basados en la refraccin intraoperatoria afquica.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida.
2. Refraccin.
3. Biomicroscopia en lmpara de hendidura: evaluar posicin del lente
intraocular y grado de fibrosis capsular.
Protocolo de tratamiento
1. Tener en cuenta exigencias del paciente, edad, estado ocular
posoperatorio, tiempo de evolucin de la ciruga y grado de fibrosis
capsular.
2. Opciones teraputicas:
- Correccin con gafas o lenmtes de contactos.
- Considerar extraccin y sustitucin del lente intraocular, e implantar la
potencia del lente intraocular , adecuada segn reclculo.
- Colocacin de lente intraocular Piggy back. Especificidades para el
clculo del segundo lente intraocular a implantar:
En errores refractivos de equivalente esferocilndrico (EEC) positivo:
Si L< 21 mm: P = (1,5 x EEC) + 1
Si L entre 22 mm y 26 mm: P = (1,4 x EEC) + 1
Si L> 27 mm: P = (1,3 x EEC) + 1
En los errores miopes tras seudofaquia, implantar la potencia deseada, sin multiplicar por ninguna constante.
Considerar medicin de espacios intraoculares: cmara anterior, distancia iris-sulcus ciliar (Pentacam y biometra).
- Considerar realizar ciruga refractiva (consultar Tema de Ciruga
refractiva).
Seguimiento
La frecuencia depender del tipo de proceder realizado, recuperacin del
paciente y la refraccin final alcanzada.
Bibliografa
1. Capote A, Prez E, Ro M. Management of Refractive Surprises after cataract surgery. In: Ashok
Garg, JT Lin, Robert Latkany, Jerome Bovet, Wolfang Haigis. Mastering the techniques of IOL
power calculations. New Delhi; Jaypee Brothers Medical Publishers. 2008; 46:305-313.
2. Soler FL, Segarra JP. Fuentes de error en queratometra y biometra. Centurin V et al. El libro
del cristalino de las Amricas. Sao Paulo: Livraria Santos Editora; 2007; Cap. 9:95-111.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins, 1999.
252
Sntomas
- Visin disminuida.
- Diplopa.
Signos
- Perlas de Elschnig, causadas por la proliferacin y la migracin del
epitelio ecuatorial residual del cristalino, sobre la cpsula posterior;
frecuente en nios, si no se realiza una capsulorrexis posterior en la
ciruga.
- Fibrosis capsular debida a metaplasia fibrosa de las clulas epiteliales,
es menos frecuente, aparece despus de las perlas.
- Anillo de Soemmering.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida, por debajo del valor esperado.
2. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: constatar opacidad de la cpsula posterior.
Protocolo de tratamiento
1. Capsulotoma posterior con lser Neodimio Yag.
254
Indicaciones
- Agudeza visual por debajo de la esperada.
- Diplopa monocular o deslumbramiento, causado por arrugas de la
cpsula posterior.
Tcnica
- Uso de lentes (Abraham).
- Nivel bajo de energa pulstil que pueda abrir la cpsula posterior,
usualmente 1mJ (2-4 mJ).
- Utilizar no ms de 20-25 mJ en cada seccin.
- Se comienza de forma circular en la periferia, con un dimetro de 3 mm, se
toma como centro el eje visual, y se concluye en el sector superior. Otras
formas puede ser en cruz y en rombo.
Complicaciones
- Elevacin transitoria de la presin intraocular: aparece, generalmente a
la hora del procedimiento, un pico de hipertensin ocular, aunque se
puede producir inmediatamente despus de este. Para evitarlo se recomienda instilar una gota de brinzolamida o de dorzolamida, 30 min
antes y 1 gota despus del procedimiento con el lser.
- Dao del lente intraocular (disparo sobre este).
Puede ocurrir si el lser est mal enfocado.
La subluxacin o luxacin posterior del lente intraocular es rara, pero
puede suceder sobre todo con los lente intraocular de silicona o hidrogel,
con las prolongaciones en placas.
- Hifema (impacto al iris).
- Desprendimiento de retina:
Alto porcentaje de desprendimientos seudofquicos ocurren en pacientes con historia de desprendimientos en el ojo contralateral.
Enfermedad preexistente, como la degeneracin lattice y los
agujeros retinales o en ojos con longitudes axiales mayores de
25 mm.
Los desprendimientos de retina asociados con la capsulotoma posterior con Yag lser, ocurren con ms frecuencia dentro de los 6 primeros meses despus de la capsulotoma.
- Edema macular qustico.
- Endoftalmitis crnica, debida a la liberacin de microorganismos secuestrados en el vtreo; es muy rara.
Seguimiento
- Realizar refraccin poslser 2-4 semanas despus de su aplicacin.
- El seguimiento depende de la complicacin, en caso de presentarse.
Bibliografia
1. Menapace R. Posterior capsule opacification and capsulotomy rates with taco-style hydrogel
intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 1996; 22:1318-1330.
2. Miyake K. The significance of inflamatory reactions following cataract extraction and intraocular
lens implantation. J Cataract Refract Surg, 1996; 22:759-763.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins, 1999.
OFTALMOLOGA PEDITRICA
AMBLIOPA
Definicin
Reduccin de la agudeza visual mejor corregida (unilateral o bilateral), que
no puede ser atribuida a alguna anormalidad estructural del ojo o de la va visual
posterior.
Clasificacin
- Segn agudeza visual:
Moderada: 0,25 a 0,5.
Grave: 0,2 a 0,05.
- Segn su etiologa:
Estrbica.
Anisoametrpica o por errores refractivos altos (isometropas).
Por deprivacin visual.
Sntomas
- Disminucin de la visin.
Signos crticos
- Ambliopa estrbica: disminucin de la agudeza visual por desalineacin
o prdida del paralelismo ocular.
- Ambliopa anisometrpica: por desigual defecto refractivo entre los
dos ojos. En la anisometropa hipermetrpica y en el astigmatismo de
1 a 2 dioptras. En la mipica, mayor de 3 dioptras
- Ambliopa por trastornos refractivos: por errores refractivos grandes
no corregidos en ambos ojos. La hipermetropa mayor de +5 dioptras,
la miopa mayor de - 6 dioptras y el astigmatismo bilateral, a partir
de -2 dioptras cilndricas.
258
- Ambliopa por deprivacin: es provocada por una opacidad de los medios, congnita o adquirida tempranamente.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: precisar historia prenatal, perinatal, antecedentes patolgicos
personales y familiares.
2. Examen ocular: ambos ojos.
3. Biomicroscopia del segmento anterior con LH: examen de crnea, iris,
pupila, cristalino.
4. Examen de la motilidad ocular:
- Posicin primaria de la mirada segn test de Hirschberg.
- Cover test.
- Movimientos oculares.
- Examen de la acomodacin y convergencia.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Visuscopia (para ver tipo de fijacin).
- Oftalmoscopia binocular indirecta.
Mtodos de exploracin segn edad:
- Nios preverbales:
Nistagmo optocintico.
Potencial visual evocado.
Test de la mirada preferencial.
Test de dominancia ocular.
Ensear letra E o anillos de Landolt (C).
Test de las figuras Kay Picture.
- Nios verbales:
Cartilla de optotipos de Snellen (E y letras).
Optotipo LogMar.
Test de contraste (Cambrige).
Protocolo de tratamiento
1. Eliminar la causa.
2. Correccin de vicios de refraccin.
3. Rehabilitacin pasiva (oclusiones): se ocluye el ojo algunas horas del
da. Para que esta sea efectiva, debe hacerse sobre el ojo y no sobre el
cristal de los espejuelos (Tabla 4.1).
4. En ambliopas moderadas, oclusin solo 2 h al da y en ambliopas severas 6 h.
Una vez que se consigue una mejora en la agudeza visual mejor corregida, se irn disminuyendo progresivamente los das de oclusin del ojo
fijador, y al estabilizar la agudeza visual mejor corregida se propone continuar la oclusin del ojo fijador por 4 h diarias, durante 6 meses, para
259
evitar recadas. El seguimiento debe ser hasta el ao despus de recuperada la agudeza visual mejor corregida.
5. Penalizacin: puede ser parcial o total. Uso de atropina 1 % en el ojo
fijador, 1 gota al da.
6. Tratamiento farmacolgico: levodopa/carbidopa. Resultados discretos,
se usan cuando el tratamiento oclusivo ya no brinda resultados. La dosis
es de 100 y 25 mg, este ltimo se usa para evitar los efectos adversos
de la primera en nios mayores de 8 aos y el tiempo de tratamiento
debe ser durante 7 semanas.
Tabla 4.1. Esquema de oclusiones
Edad (aos)
Hasta 1,5
1,5 a 3,0
3,0 a 4,0
4,0 a 5,0
5,0 a 6,0
5,0 a 7,0
Seguimiento
Se realizar cada 3 meses, donde se indica:
- Correccin con anteojos, si existe ametropa.
- Mantener las oclusiones hasta igualar la visin en ambos ojos o si la
visin no mejora, hasta completar 3 ciclos de oclusiones.
- En la ambliopa estrbica, posponer la ciruga hasta lograr que la visin
en ambos ojos sea igual o se haya obtenido la visin mxima en el ojo
ambliope, en nios menores de 9 aos.
Bibliografa
1. Prieto Daz J, Souza Dias C. Estrabismo, Quinta Edicin, Editorial Cientficas Argentinas,
2005.
2. Taylor D, Hoyt C. Pedriatic Ophthalmology and Strabismus. 3rd Edition. Editorial Elsevier.
2005. Cap 78, pg 862.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins.. 1999.
260
Definicin
CATARATA PEDITRICA
Presentacin
- Pupila blanca.
- Reflejo pupilar de fondo ausente.
- Disminucin de la visin.
- Nistagmo.
Signo crtico
- Opacidad del cristalino.
Otros signos
- Estrabismo.
- Ojo afectado ms pequeo.
- Deslumbramiento.
- Fotofobia.
260
Definicin
CATARATA PEDITRICA
Presentacin
- Pupila blanca.
- Reflejo pupilar de fondo ausente.
- Disminucin de la visin.
- Nistagmo.
Signo crtico
- Opacidad del cristalino.
Otros signos
- Estrabismo.
- Ojo afectado ms pequeo.
- Deslumbramiento.
- Fotofobia.
261
262
Protocolo diagnstico
1. Historia: antecedentes familiares de catarata congnita, edad de comienzo,
enfermedad sistmica en la infancia, exposicin a radiaciones, traumatismo.
2. Examen ocular: en ambos ojos.
3. Biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura: examen de crnea, iris, pupila, cristalino.
4. Examen del reflejo rojo. Con la aplicacin de la prueba de Bruckner se
observa el reflejo de la luz en ambos ojos, mediante un oftalmoscopio
directo a una distancia de 1 m, graduando el instrumento en 0, en una
habitacin con la luz tenue. Los reflejos de ambos ojos deben aparecer
simtricos; cualquier diferencia en el reflejo rojo puede sugerir un problema orgnico.
5. Tensin ocular.
6. Oftalmoscopia binocular indirecta en cataratas parciales.
Exmenes auxiliares
- Retinoscopia en nios menores de 3 aos y refraccin ciclopljica en
nios mayores de 3 aos.
263
Protocolo de tratamiento
Tratamiento no quirrgico
1. En las cataratas parciales (menos de 3 mm) y en las pericentrales se
indica fenilefrina 2,5 %, de 2 a 3 veces al da.
2. Oclusin a tiempo parcial del ojo no afectado.
Tratamiento quirrgico
1. Se indica tratamiento quirrgico en las cataratas centrales (mayor de 3
mm), cataratas nucleares densas, catarata que impide el examen del
fondo de ojo, si la catarata contralateral ha sido operada, catarata asociada con estrabismo y nistagmo, catarata parcial con agudeza visual de
20/50 o peor.
2. Realizar ciruga antes de las 6 a 8 semanas de vida, cuando la catarata
tenga una presentacin bilateral, y entre las 3 a 6 semanas, en las unilaterales. El tiempo promedio que se recomienda entre ambos ojos (en
caso de las presentaciones bilaterales) puede ser desde una semana en
adelante, en dependencia de varios factores como la evolucin
posoperatoria del primero y el estado fsico general del nio. Lo que no
se debe realizar es en el mismo momento ambos ojos, por el riesgo de
una sepsis intraocular bilateral.
3. Lensectoma con capsulotoma posterior y vitrectoma anterior por va
limbal o pars plana.
4. Implante de lente intraocular (no en menores de 2 aos y en ojos
microftlmicos).
5. En mayores de 2 aos se realiza la ciruga con implante de una lente
intraocular.
6. Realizar mediciones biomtricas y queratomtricas ambulatorias o
bajo anestesia, en caso de nios que no cooperen. El objetivo del
clculo es dejarlos hipermtropes, con variacin en dependencia de
la edad, como se muestra en la tabla 4.2, se aplica las frmulas de
SRKT II y SRK T.
264
Edad en aos
2a3
4
5
6
7
8a9
10 a 13
> 14
Refraccin esperada
+5 D
+4 D
+3 D
+2 D
+1,5 D
+1 D
+.0 D
0,0 D
Seguimiento
Evaluar el tamao y la densidad de las cataratas parciales cada 6 meses en
nios menores de 8 aos y una vez al ao en nios mayores.
- El seguimiento posoperatorio consiste en la realizacin de consultas
al da siguiente de la ciruga, a la semana, al mes y posteriormente
trimestral, hasta el ao. En cada consulta se realizar examen
oftalmolgico completo del segmento anterior, con el auxilio de la
biomicroscopia manual o fija, segn la edad del paciente, y del segmento posterior con oftalmoscopio directo. Se proceder a realizar
exmenes de agudeza visual y refraccin dinmica para la rehabilitacin visual.
- Rehabilitacin visual: con anteojos afquicos, lentes de contacto, o correccin ptica en pacientes con implante de una lente intraocular.
- Tratamiento de la ambliopa: terapia de oclusin (hasta 8 aos), en
lactantes menores de 6 meses: 50 % de las horas de vigilia y mayores de 6 meses: 80 %. Correccin del defecto refractivo residual en
pacientes con lente intraocular, en afquicos menores de 2 aos se
aaden +2,00D a la correccin, uso de bifocales en edad preescolar
(3 a 4 aos).
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte VI. Cap 22: Childhood Cataracts and Other
Pediatric Lens Disorder. En: Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 2008 (Basic and Clinical
Science Course).
2. Taylor D, Hoyt C. Pedriatic Ophthalmologt and Strabismus. Tercera Edicin 2005. Editorial
Elsevier. Cap. 47, Pg. 441.
3. Wilson ME, Trivedi RH, Pandey SK. Pediatric Cataract Surgery: technique, complications and
management. Philadelphia, Pennsylvania. Editorial Lippincott Williams vs Wilkins, 2005.
265
266
Definicin
Proceso ocular anmalo en el cual los ejes visuales no pueden dirigirse
simultneamente al mismo objeto.
Sntomas
- Dolor ocular.
- Prdida de la lnea de lectura.
- Pesadez palpebral.
- Sueo.
- Visin borrosa.
- Fatiga.
Signo crtico
- Desalineacin o prdida del paralelismo ocular.
Otros signos
- Hiperfuncin de oblicuos inferiores.
- Tortcolis.
- Nistagmo.
- Distraccin visual.
Protocolo diagnstico
1. Historia: para precisar fecha de comienzo, permanencia en el tiempo de
la desviacin, momento en que se presenta, sntomas asociados, enfermedades asociadas.
2. Examen ocular: en ambos ojos.
3. Biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura: examen de crnea, iris, pupila, cristalino.
4. Examen de la motilidad ocular:
- Posicin primaria de la mirada por Hirschberg.
- Cover test.
- Movimientos oculares.
- Examen de la acomodacin y convergencia.
5. Agudeza visual, sin correccin y mejor corregida:
- Nios preverbales:
Nistagmo optocintico.
267
Protocolo de tratamiento
De acuerdo con el tipo de estrabismo se define la conducta; siempre se realiza rehabilitacin de la ambliopa y despus se decide la ciruga en cada caso.
Bibliografa
1. Prieto Daz J, Souza Dias C. Estrabismo, Quinta Edicin, Editorial Cientficas Argentinas,
2005.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
3. Von Noorden GK, Helveston EM. Strabismus, A Decision Making Approach. Quinta Edicin,
Editorial Mosby, USA, 1994.
268
268
269
Signo crtico
- Hipertropa.
- Exodesviacin.
- Exciclotorsin.
Protocolo diagnstico
1. Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo,
pero enfatizar en los siguientes aspectos diagnsticos en la exploracin motora:
- Fenmeno de Bielschowky (patognomnico de la desviacin vertical
disociada): se coloca un filtro rojo oscuro delante del ojo fijador; el otro
ojo, en dependencia de la posicin inicial y de la intensidad del filtro
queda en hipotropa; la magnitud de la hipotropa depende de la magnitud de la hipertropa del ocluido.
- Test de Psner: se fija una luz a 5 m, con el ojo fijador, y se ocluye
el otro con oclusor a 10 cm (este se eleva); si con este ocluido se
ocluye el fijador, los 2 se ponen en posicin horizontal normal, es
decir, el no fijador se normaliza, al desocluir el fijador el otro se
eleva nuevamente.
- Oclusor translcido de Spielmann: es un test alternativo, pues deja
pasar la luz, pero no la forma de los objetos, se evidencia la hipertropa
cuando se antepone al ojo.
2. Diagnstico diferencial: hiperfuncin de oblicuos inferiores.
Protocolo de tratamiento
1. El tratamiento de la desviacin vertical disociada descompensada es
quirrgico y debe ser bilateral. Se realiza unilateral cuando el paciente
es muy ambliope. La ciruga no elimina la desviacin, pero s disminuye
la frecuencia de la desviacin. La desviacin vertical disociada compensada no es quirrgica.
2. La tcnica ms utilizada es la recesin de los rectos superiores.
3. Desviacin vertical disociada sin hiperfuncin de oblicuo superior: recesin amplia de los rectos superiores (6 a 14 mm).
4. Desviacin vertical disociada ms hiperfuncin de oblicuo inferior:
amplias recesiones del rectos superiores ms anteroposicin del oblicuo inferior.
5. Desviacin vertical disociada ms hiperfuncin de oblicuo superior: amplias recesiones del rectos superiores ms tenectoma posterior del oblicuo superior o recesin del oblicuo superior 10 mm.
6. Solo se realiza reseccin del recto inferior en las reintervenciones.
270
Otros signos
- Clnicamente se caracteriza por ser asimtrica.
- Es la causa ms frecuente de anisotropa en V y de tortcolis compensadora.
- Se asocia a la esotropa congnita.
- Puede ser primaria o secundaria a parlisis congnita del oblicuo superior.
Protocolo diagnstico
El diagnstico fundamental es descartar la presencia de una desviacin
vertical disociada y se aplica el mismo protocolo de estudios.
Protocolo de tratamiento
Es quirrgico cuando la hiperactividad es marcada. Las tcnicas quirrgicas para el debilitamiento son las siguientes:
- Ligera: retroceso del recto superior 8 mm.
- Moderada: retroceso del recto superior de 13 mm.
- Severa: miectoma del oblicuo inferior (6 a 8 mm) o anteroposicin.
Otros signos
- Se asocia a paresia del recto inferior contralateral.
- En las divergencia hacia abajo (patrn en A).
- La hiperfuncin bilateral se asocia a hipertropa pequea en posicin
primaria de la mirada.
- Cuando la hiperfuncin de oblicuo superior es unilateral, la hipertropa
es en el lado contrario al ojo de la hiperfuncin.
Protocolo diagnstico
Se aplica el mismo protocolo de estudios que en los casos de desviacin
vertical disociada.
1. Diagnstico diferencial:
- Debe diferenciarse del sndrome de Brown, en este existe hipertropa,
con patrn en Y y pruebas de duccin forzadas positiva.
271
Protocolo de tratamiento
Tratamiento quirrgico
1. Hiperfuncin de oblicuo superior en pacientes con fusin: desplazamientos verticales de los rectos horizontales o expansor del tendn del oblicuo superior.
2. Hiperfuncin de oblicuo superior significativa: debilitamiento de oblicuo
superior (tenotoma o tenectoma).
3. Hiperfuncin de oblicuo superior ms desviacin vertical disociada significativa: recesin de los rectos superiores ms expansor del tendn del
oblicuo superior.
4. Hiperfuncin de oblicuo superior unilateral: debilitamiento del tendn oblicuo superior ipsilateral.
5. Hiperfuncin de oblicuo superior bilateral: debilitamiento de los oblicuos
superiores (tenotoma o expansor).
Protocolo diagnstico
Se aplica el protocolo de estudios que se muestra en la conducta ante el
paciente con estrabismo.
Protocolo de tratamiento
1. Sin hiperfuncin de oblicuo superior:
- Desplazamiento vertical de los rectos horizontales ms recesin.
2. Con hiperfuncin de oblicuo superior y debilitamiento del oblicuo superior:
- Tenotoma.
- Tenectoma posterior.
- Elongacin del tendn oblicuo superior (expansor).
272
B. Patrn en V
Signos crticos
- Esotropa: ngulo de desviacin mayor en la mirada abajo que en la
mirada arriba.
- Exotropa: ngulo de desviacin mayor en la mirada arriba que en la
mirada abajo.
Protocolo diagnstico
Se aplica el protocolo de estudios que se muestra en la conducta ante el
paciente con estrabismo.
Protocolo de tratamiento
1. Sin hiperfuncin de oblicuo inferior:
- Desplazamiento vertical de los rectos horizontales ms recesin.
2. Con hiperfuncin de oblicuo inferior y debilitamiento:
- Ligera: retroceso del recto superior (8 mm).
- Moderada: retro del recto superior de 13 mm.
- Severa: miectoma del oblicuo inferior (6 a 8 mm) o anteroposicin.
Seguimiento
- Cuando la conducta no incluye el tratamiento quirrgico, el seguimiento
se llevar a cabo en las consultas cada 3 meses para una evolucin de
los sntomas y un examen ocular en busca de signos de
descompensacin.
- Cuando el tratamiento es quirrgico, el seguimiento comienza al otro
da de la ciruga, en donde se indica un colirio antibitico (cloranfenicol)
y otro antiinflamatorio (prednisolona), con el uso de compresas oculares frescas. Posteriormente el paciente se evala a la semana, al mes
de la ciruga y luego cada 3 meses, hasta el ao. El segundo ao el
seguimiento es semestral para pasar, luego de concluido este ao, a un
seguimiento anual.
Bibliografa
1. Helveston EM. Surgical Management of Strabismus. Quinta Edicin, Editorial Wayenborhh
Publishing, 2005.
2. Prieto Daz J, Souza Dias C. Estrabismo, Quinta Edicin, Editorial Cientficas Argentinas,
2005.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatmentof Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins, 1999.
273
274
275
ESODESVIACIONES EN LA INFANCIA
Definicin
Es una desviacin convergente de los ejes visuales con respecto a la posicin de fijacin de un objeto. Es la ms frecuente de las desviaciones
oculomotoras.
Signo crtico
- Desviacin ocular.
Otros signos
- Tendencia a la ambliopa.
- Correspondencia sensorial anmala.
- Hiperfuncin de oblicuos inferiores.
- Tortcolis.
- Nistagmo latente.
- Desviacin vertical disociada.
Formas clnicas
- Latentes: se observan solo si se interrumpe la fusin.
- Intermitentes: se muestran a veces, existiendo ortotropia con visin
binocular normal.
- Permanentes.
Factores de riesgo
- Hipermetropa.
- Herencia.
- Relacin convergencia acomodativa sobre acomodacin normal.
En las formas clnicas de esotropas comitantes el ngulo de desviacin es
prcticamente constante en todas las posiciones de la mirada lejana.
Esotropa congnita
Signo crtico
- Desviacin convergente de los ejes visuales; la edad de comienzo
es entre los 2 y 4 meses de vida. Siempre antes de los 6 meses de
nacido.
276
Otros signos
- ngulo de desviacin amplio.
- Fijacin en aduccin.
- Error refractivo normal para la edad (hipermetropa no significativa);
se puede acompaar de nistagmo latente, suele ser fija.
- Alta incidencia de ambliopa y que se puede acompaar de tortcolis
horizontal y torsional.
Protocolo de diagnstico
1. Confeccin de historia clnica: para precisar fecha de comienzo, permanencia en el tiempo de la desviacin, momento en que se presenta, sntomas asociados, enfermedades asociadas y hacer nfasis en los antecedentes familiares de desviacin ocular.
2. Examen de la motilidad ocular:
- Posicin primaria de la mirada por Hirschberg.
- Cover test.
- Movimientos oculares.
Protocolo de tratamiento
1. Prevencin de la ambliopa.
2. Ciruga despus del ao de edad y antes de los 18 meses de vida para
lograr fusin y estereopsis.
- La ciruga a realizar debe comenzar con retroinsercin o recesin
de ambos rectos medios, de acuerdo con el grado de desviacin
por test de Hirschberg. Si quedara una esotropa residual de ms
de 15, determinada por dicho test, puede ser realizada una nueva
intervencin con el criterio de ser una ciruga dinmica nunca antes de los 6 meses.
- La ciruga dinmica consiste en que el cirujano no tiene una planificacin
quirrgica exacta acerca del procedimiento a realizar. La conducta en el
acto quirrgico depende de algunos aspectos clnicos, como la magnitud del residual, la visin, la dominancia ocular, adems de los hallazgos
encontrados en la exploracin quirrgica, desde el estado de la conjuntiva hasta los hallazgos musculares.
277
Otros signos
- Fijacin en aduccin.
- Tortcolis horizontal y torsional.
Protocolo de diagnstico
1. Confeccin de historia clnica: para precisar fecha de comienzo, permanencia en el tiempo de la desviacin, momento en que se presenta, sntomas asociados y enfermedades asociadas.
2. Examen de la motilidad ocular.
- Posicin primaria de la mirada por Hirschberg.
- Cover test.
- Movimientos oculares.
Protocolo de tratamiento
1. Ciruga monocular del ojo afecto: realizar retroinsercin de recto medio
y reseccin del recto latera.
Otros signos
- El ngulo de desviacin es habitualmente moderado (20 a 25 D).
- El ngulo de desviacin tiende a disminuir de forma espontnea con el
tiempo e incluso puede llegar hasta la exotropa.
- Se observan frecuentes alteraciones papilares.
- Gran tendencia a la sobrecorreccin quirrgica.
Protocolo de diagnstico
1. Confeccin de historia clnica: para precisar fecha de comienzo, permanencia en el tiempo de la desviacin, momento en que se presenta, sntomas asociados, hacer nfasis en las enfermedades asociadas y el estado
neurolgico.
2. Examen de la motilidad ocular.
- Posicin primaria de la mirada por Hirschberg.
- Cover test.
- Movimientos oculares.
278
Protocolo de tratamiento
1. El tratamiento quirrgico a realizar siempre estar sujeto al estado general del nio y en particular su condicin neurolgica. La ciruga que pudiera realizarse debe comenzar con retroinsercin o recesin de ambos
rectos medios, de acuerdo con el grado de desviacin por test de
Hirschberg.
Protocolo de diagnstico
1. Confeccin de historia clnica: para precisar fecha de comienzo, permanencia en el tiempo de la desviacin, momento en que se presenta, sntomas asociados y enfermedades que la acompaan.
2. Examen de la motilidad ocular:
- Posicin primaria de la mirada por Hirschberg.
- Cover test.
- Movimientos oculares.
3. Agudeza visual, sin correccin y con su correccin.
4. Estudio de la funcin motora:
- Medicin con prismas de lejos y cerca, si agudeza visual mayor de 0,4.
- Krimsky o Krimsky modificado, si agudeza visual menor de 0,4.
- Visin con acomodacin paralizada.
5. Estudio de la funcin sensorial:
- Fusin-supresin (luces de Worth, filtro rojo, vidrios estriados de Bagolini
y vectografa).
- Correspondencia sensorial (sinoptforo).
- Estereopsia (TNO, test de Titmus, prueba de Lang).
Protocolo de tratamiento
1. Paciente menor de 5 a 6 aos: corregir la hipermetropa con la refraccin total, bajo ciclopljicos.
2. Paciente mayor de 5 a 6 aos: hipercorregir con lentes positivas en la
refraccin manifiesta (sin ciclopljicos).
3. Tratar la ambliopa (oclusiones).
279
Protocolo de diagnstico
1. Confeccin de historia clnica: para precisar fecha de comienzo, permanencia en el tiempo de la desviacin, momento en que se presenta, sntomas asociados y enfermedades que la acompaan.
2. Examen de la motilidad ocular:
- Posicin primaria de la mirada por Hirschberg.
- Cover test.
- Movimientos oculares.
3. Agudeza visual, sin correccin y con su correccin.
4. Estudio de la funcin motora
- Medicin con prismas de lejos y cerca, si agudeza visual mayor de 0,4.
- Krimsky o Krimsky modificado, si agudeza visual menor de 0,4.
- Visin con acomodacin paralizada.
5. Estudio de la funcin sensorial:
- Fusin-supresin: luces de Worth, filtro rojo, vidrios estriados de Bagolini
y vectografa.
- Correspondencia sensorial (sinoptforo).
- Estereopsia: TNO, test de Titmus, prueba de Lang.
Protocolo de tratamiento
1. Correccin ptica: bifocales ejecutivos si la desviacin de lejos es menor
de 10 dioptras prismticas, se corrige el total de la hipermetropa y en la
parte inferior el agregado de 3 dioptras.
2. Quirrgico: por encima de los 4 5 aos se puede operar estos pacientes. La ciruga que sea por lo menos 20 % inferior a la que se indicara.
El plan quirrgico ser recesin de ambos rectos medios.
280
Protocolo diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, enfatizar en los siguientes aspectos diagnsticos en la exploracin motora:
1. Medicin con prismas de lejos y cerca, con su correccin ptica.
2. Agudeza visual, sin correccin y con su correccin.
3. Visin con acomodacin paralizada.
Protocolo de tratamiento
1. Ciruga: se realiza recesin de ambos rectos medios, llevar el plan quirrgico basado en las dioptras prismticas desviadas con la correccin
ptica que usa el paciente.
Signos crticos
- Desviacin convergente de los ejes visuales que se manifiesta despus
de los 6 meses (1 a 3 aos).
Otros signos
- Puede haber disfuncin de oblicuos, con patrones en A o V.
- No limitacin de la motilidad.
- El ngulo de desviacin rara vez sobrepasa las 45 a 50 dioptras prismticas.
- Existe una correspondencia sensorial anmala.
- La hipermetropa no es marcada.
Protocolo diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, enfatizar en el interrogatorio para la confeccin de la historia clnica.
Protocolo de tratamiento
Ver protocolo de tratamiento en la esotropa congnita, hacier nfasis en la
correccin de la ambliopa previa a la ciruga.
Esotropa sensorial
Signos crticos
- Esotropa en pacientes con lesin monocular o binocular o cualquier otro
trastorno que impida una visin adecuada (opacidad corneal, catarata).
281
Protocolo diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo.
Protocolo de tratamiento
1. Tratar primeramente la condicin causal que la provoca.
2. Secundariamente tratamiento quirrgico monocular de recesin de recto medio, con reseccin de recto lateral del ojo desviado solamente.
Esotropa cclica
Forma de estrabismo raro. Presente en adultos y nios. No mejora espontneamente.
Signos crticos
- Suele iniciarse entre los 3 y 4 aos.
- Se caracteriza por periodos de desviacin permanentes, seguidos de
otros en orto, que tienen un rgimen horario particular a cada paciente.
Protocolo diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo.
Protocolo de tratamiento
1. Tratamiento quirrgico: la ciruga a realizar debe comenzarse con
retroinsercin o recesin de ambos rectos medios.
Microtropa
Frecuente ausencia de fijacin foveolar, asociada con ambliopa moderada
del ojo desviado.
Signos crticos
- Esotropa monocular de pequeo ngulo de desviacin (< 8 DP).
Otros signos
- Fusin sensorial entre reas retinales no correspondientes.
- Movimientos fusionales anmalos.
- Versiones habitualmente normales.
- Existe cierto grado de estereopsia.
Protocolo diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, hacer
nfasis en los aspectos siguientes:
282
- Test de Cover.
- Test de las 4 D.
- Vidrios estriados de Bagolini.
- Visuscopia.
Protocolo de tratamiento
1. Tratamiento de la ambliopa. Ver protocolo de tratamiento ante el paciente con ambliopa.
Protocolo diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, hacer
nfasis en los aspectos siguientes:
1. Agudeza visual, sin correccin y con su correccin.
2. Visin con acomodacin paralizada.
Protocolo de tratamiento
1. Se comporta como una esotropa comitante adquirida (25 a 35 D), ya
sea en magnitud, como en la respuesta a la ciruga.
2. Para tratamiento quirrgico, ver protocolo de tratamiento en las isotropas
comitantes adquiridas.
Otros signos
- Asociada a colobomas, malformaciones del nervio ptico, degeneraciones coriorretinianas, retinopata de la prematuridad, procesos infecciosos congnitos, alteraciones sistmicas como sndrome de Down.
- El ngulo de desviacin es variable, debido a la ambliopa.
Protocolo diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, hacer
nfasis en los aspectos siguientes:
283
1. Historia clnica.
2. Agudeza visual, sin correccin y con su correccin.
3. Visin con acomodacin paralizada.
4. Examen del fondo de ojo.
Protocolo de tratamiento
1. Terapia para la correccin de la ambliopa.
2. Tratamiento quirrgico: recesin de ambos rectos medios y reseccin de
ambos rectos medios del ojo no fijador.
Otros signos
- Gran ngulo de desviacin.
- Limitacin de ciertos movimientos (abduccin y elevacin).
- Hipotropa severa en el ojo miope.
Protocolo diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, hacer
nfasis en los aspectos siguientes:
1. Historia clnica.
2. Agudeza visual, sin correccin y con su correccin.
3. Visin con acomodacin paralizada.
4. Examen del fondo de ojo.
Protocolo de tratamiento
1. Terapia para la correccin de la ambliopa.
2. Tratamiento quirrgico: recesin de ambos rectos medios y reseccin de
recto lateral del ojo no fijador.
A. Tipo Swan
Pacientes emtropes, en los que la esodesviacin comienza posterior a una
oclusin monocular. Heteroforia subyacente. Descompensacin de una esoforia.
284
Protocolo de diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, hacer
nfasis en la historia clnica.
Protocolo de tratamiento
1. Tratamiento quirrgico: ciruga simtrica con recesin de ambos rectos
medios.
B. Tipo Franceschetti
Se observa en pacientes emtropes o ligeramente hipermtropes, sin esoforia,
de aparicin sbita. Se puede acompaar de paresia del VI nervio y en nios,
parlisis del elevador y nistagmo.
Protocolo de diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, hacer
nfasis en los exmenes neurolgicos normales.
Protocolo de tratamiento
1. Tratamiento quirrgico: retroceso o recesin de ambos rectos medios,
de acuerdo con la magnitud de la exodesviacin.
C. Tipo Bielschowsky
Pacientes con desviacin convergente aguda, asociada a miopa moderada,
que comienza como esotropa de lejos y ortotropia de cerca, para pasar posteriormente a ser comitante de lejos y cerca.
Protocolo de diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, hacer
nfasis en los aspectos siguientes:
- Agudeza visual, sin correccin y con su correccin.
- Visin con acomodacin paralizada.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento quirrgico: retroceso o recesin de ambos rectos medios, de
acuerdo con la magnitud de la esodesviacin.
Seguimiento
- Cuando la conducta no incluye tratamiento quirrgico, el seguimiento se
har en consultas cada 3 meses para una evolucin de los sntomas y un
examen ocular, buscar signos de descompensacin o la aparicin de ambliopa.
285
Bibliografa
1. Prieto Daz J, Souza Dias C. Estrabismo, Quinta Edicin, Editorial Cientficas Argentinas,
2005.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
3. Wright KW, Spiegel PH. Oftalmologa Peditrica y Estrabismo. Los requisitos en oftalmologa.
Editorial Harcourt, 2001.
286
287
288
EXODESVIACIONES
Definicin
Desequilibrio oculomotor consistente en una desviacin divergente de los
ejes visuales con respecto a la posicin de fijacin de un objeto.
Sntomas
- Cefalea.
- Lagrimeo y dolor ocular.
- Prdida de la lnea de lectura.
- Pesadez palpebral.
- Sueo.
- Visin borrosa.
- Fatiga.
- Distraccin visual.
Signos crticos
- Desviacin hacia fuera de los ejes oculares, de manera constante o
intermitente en relacin con la posicin que deberan adoptar cuando
fijan un objeto.
Otros signos
- Guio de un ojo con luz intensa.
- Parpadeo para recuperar fusin.
- Fotofobia.
Clasificacin
- Exotropa intermitente: es la modalidad ms frecuente de exodesviacion
en los nios, se subdivide en:
Bsica: cuando la desviacin en la visin de lejos es igual a la de
cerca.
Exceso de divergencia: cuando la desviacin es mayor de lejos que de
cerca en 10 D.
Insuficiencia de convergencia: es cuando la desviacin es mayor de
cerca que de lejos en 10 D.
- Exotropa constante (congnita): aparece en los primeros meses de
vida. Asociada a alteraciones crneofaciales; Crouzon, Apert o
neurolgicas. Pueden alternarse (gran disociacin binocular sin
ambliopa) o monoculares (ambliopa profunda). Se subdivide en:
289
Protocolo de diagnstico
1. Historia: precisar fecha de comienzo, permanencia en el tiempo de la
desviacin, momento en que se presenta, sntomas asociados y enfermedades asociadas.
2. Examen de la motilidad ocular:
- Posicin primaria de la mirada por Hirschberg.
- Cover test.
- Movimientos oculares.
- Examen de la acomodacin y convergencia.
3. Agudeza visual, sin correccin y mejor corregida.
- Nios preverbales:
Nistagmo optocintico.
Potencial visual evocado.
Test de la mirada preferencial.
Ensear letra E o anillos de Landolt (C).
Test de las figuras Kay Picture.
- Nios verbales:
Cartilla de optotipos de Snellen (E y letras).
Optotipo de LogMar.
Test de contraste (Cambrige).
4. Estudio de la funcin motora:
- Medicin con prismas de lejos y cerca, si agudeza visual es mayor de 0,4.
- Krimsky o Krimsky modificado, si agudeza visual es menor de 0,4.
- Visin con acomodacin paralizada.
- Prueba del parche (30 min a 1 h) y medir la desviacin.
5. Estudio de la funcin sensorial:
- Fusin-supresin (luces de Worth, filtro rojo, vidrios estriados de Bagolini
y vectografa).
290
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
- En todos los casos, corregir las ametropas y tratar las ambliopas.
- En las exotropas intermitentes: se pueden indicar lentes negativas
2-3 DP, por encima de lo necesario en ciclopleja, siempre que no disminuya la agudeza visual.
Tratamiento quirrgico
1. En nios mayores de 5 aos que progresen a la fase de tropa, ms de
50 % de las horas desviado; se realizar tratamiento quirrgico (recesiones bilaterales de rectos laterales). La eficacia es sobrecorregir no ms
de 10 DP de esotropa. La recesin depende de la magnitud de la
exodesviacin.
2. En caso de ambliopas moderadas y que predomine la fase de tropa, se
realizar ciruga de msculos como la anteriormente descrita.
3. En los pacientes con exotropa congnita el tratamiento es principalmente quirrgico, se debe lograr la ortrotopa inmediata. Se recomienda operar apenas se diagnostica (18 a 22 meses), realizar recesiones de ambos
rectos laterales.
4. En los pacientes con exotropa por privacin sensorial se debe corregir
la causa, tratar la ambliopa y ciruga por la exotropa manifiesta. La
ciruga es monocular, con recesin de recto lateral y reseccin de recto
medio.
5. En los pacientes con exotropa consecutiva se programa tratamiento
quirrgico, si la agudeza visual mejor corregida es por encima de 0,2. El
procedimiento es llamado ciruga dinmica, pues la conducta a seguir
depende de los hallazgos encontrados en la exploracin quirrgica. Esta
se basa en el estado de la conjuntiva, la funcionabilidad y el grado de
tensin o laxitud muscular. Si la exploracin es satisfactoria en cuanto al
estado del msculo operado, el proceder indicado es llevarlo a su posicin anatmica. En caso de no poder trabajar con el recto medio, se
debe realizar reseccin del recto lateral.
6. En los pacientes con exotropa por insuficiencia de convergencia, se
recomienda ejercicios de convergencia (ortpticos). El tratamiento
quirrgico es raro, salvo que tenga exodesviacin de lejos, de ms
de 10 DP.
291
Seguimiento
- Si el paciente presenta ambliopa, consulta cada 3 4 meses.
- Si el paciente no presenta ambliopa, consulta cada 6 meses.
- Si los sntomas y signos se agudizan, la desviacin es ms permanente
en el tiempo, seguimiento cada 3 meses.
- Si ciruga, seguimiento cada 3 meses en el primer ao, cada 6 meses en
el segundo ao y posteriormente anual.
Bibliografa
1. Prieto Daz J, Souza Dias C. Estrabismo, 5ta Edicin. Editorial Cientficas Argentinas, 2005.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
3. Wright KW, Spiegel PH. Oftalmologa Peditrica y Estrabismo. Los requisitos en oftalmologa.
Editorial Harcourt, 2001.
292
293
Sntomas
- Diplopa vertical binocular.
Signos
- Desviacin ocular.
- Tortcolis.
294
Otros signos
- Anisotropa en V.
- Exciclotropa.
Otros signos
- Anisotropa en V.
- Acentuada exciclotropa que aumenta en infraversin.
- Hiperfuncin de AOI.
Otros signos
- Los trastornos motores causados por la paresia del ojo ms afectado
pueden enmascarar los signos de la paresia del ojo menos afectado e
inducir al falso diagnstico de paresia unilateral.
Protocolo de diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, enfatizar en los siguientes aspectos de la exploracin de la funcin motora:
1. Examen motilidad ocular (signo de Bielschowsky patognomnico).
2. Test de traccin del oblicuo superior.
Protocolo de tratamiento
En los pacientes con paresias congnitas del oblicuo superior se aplica el
tratamiento siguiente:
1. Realizar test de traccin del oblicuo superior.
2. Si existe tendn laxo, realizar pliegue de tendn de del oblicuo superior.
3. Si existe tendn normal, se realiza miectoma del oblicuo inferior. Si no
se opera el oblicuo superior, se realiza empricamente recesin del recto
superior. Este procedimiento se realiza en nios que no cooperan al examen y no se pueden clasificar.
295
296
Sntomas
- Diplopa horizontal binocular.
Signo crtico
- Esotropa de 30 a 35 DP en PPM, que se puede acentuar con la
contractura del recto medio.
Otros signos
- Versiones y ducciones: acentuada limitacin de la abduccin, muchas
veces el ojo no llega a la lnea media y tortcolis.
Protocolo diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, enfatizar en los siguientes aspectos de la exploracin de la funcin motora:
1. Abduccin activa que no pasa el ojo de la lnea media, pero con el test de
duccin pasiva s lo sobrepasa fcilmente. Esto es llamado test del lmite
extendido (extended limits test).
2. Test de fuerzas generadas: se realiza si en el test anterior el ojo no
sobrepasa la lnea media, sintiendo en las pinzas la ausencia de fuerza
del msculo recto lateral.
3.Velocidad sacdica mediante el estudio electrooculogrfico.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento clnico
1. Prismas: eliminar diplopa en pacientes que no pueden ser sometidos a
ciruga y en los cuales el ngulo de desviacin no excede las 10 DP en
PPM (paresias).
2. Prevencin de la contractura:
- Mtodo de Guibor: se ocluye el ojo afectado y se coloca delante del
sano un prisma de base lateral, lo ms potente que el paciente tolere.
- Toxina botulnica (Botox): se administra 1 cc en el sitio de insercin
muscular, en dosis de 2,5 a 5 UI. Se diluye el frasco a razn de 0,25
unidades por 0,1 ml.
3. Seguimiento durante 3 meses; si no hay mejora o se nota empeoramiento del cuadro (especialmente aumento de desvo) se indica la ciruga, pues se deduce que no habr recuperacin funcional.
297
Tratamiento quirrgico
1. En los pacientes con paresias:
- Recesin del recto medio y reseccin del recto lateral.
- Ciruga inervacional.
2. En los pacientes con parlisis:
- Transposicin total o parcial de los tendones del recto superior e inferior
al recto lateral, con o sin recesin del recto medio ipsilateral o inyeccin de toxina botulnica en el mismo, la cual se puede utilizar
preoperatoria (evita la contractura del recto medio), intraoperatoria y
posoperatoria.
- Recesin del recto medio y reseccin del recto lateral (ojo fijo).
- Transposicin de msculos verticales, aumentada con suturas de fijacin lateral (tcnica de Foster), con recesin del recto medio
contralateral.
- Transposicin de la mitad o de las fibras laterales de los msculos
rectos verticales, aumentada con suturas de fijacin lateral, con recesin del recto medio contralateral (partial augmented
transposition).
Etiologa
- Congnitas.
- Adquiridas:
Traumas craneales.
Neoplasias.
Trastornos vasculares.
Circulatorios.
- Sndrome de Weber: parlisis ipsolateral III nervio y hemiplejia
contralateral, incluyendo parlisis facial de tipo perifrico.
- Sndrome de Benedikt: parlisis ipsolateral III nervio, con hemitemblor,
hemiatetosis, hemiparesia contralateral.
Sntomas
- Diplopa binocular.
298
Signo crtico
- Parlisis completa: blefaroptosis, exotropa de 35 a 40 DP.
- Hipotropa discreta.
- Midriasis paraltica y parlisis de la acomodacin.
En las parlisis congnitas es raro que la musculatura intrnseca est afectada, lo contrario que ocurre en las adquiridas.
Protocolo de diagnstico
Ver protocolo de conducta general ante el paciente con estrabismo, enfatizar en los siguientes aspectos de la exploracin de la funcin motora:
1. Test de duccin pasiva para conocer el grado de contractura del recto
lateral.
2. Reduccin de los movimientos sacadicos de aduccin por simple observacin o por electrooculografa.
3. En el test de fuerzas generadas debe sentirse en la pinza la ausencia de
fuerza del recto medio y de los msculos verticales.
Protocolo de tratamiento
1. Parlisis adquirida: excepcionalmente se logra ortotropa; la
blefaroptosis total es benfica porque evita la diplopa y la confusin
de imgenes. Si se logra ortotropa (sin torsin) es necesario corregir la blefaroptosis que puede provocar lagoftalmo y graves
queratopatas por exposicin.
2. Parlisis congnita con ambliopa acentuada: menor riesgo quirrgico;
no tiene diplopa y si se efecta correccin discreta de la blefaroptosis,
299
Tratamiento clnico
1. Prismacin de Guibor: prisma de base medial, de 20 a 25 DP ante el ojo
sano y se ocluye el afectado; el prisma se mantiene hasta que se defina
que es una parlisis y se opte por la ciruga.
2. Inyeccin de toxina botulnica: toxina botulnica (botox): se administra
1 cc en el sitio de insercin muscular, en dosis de 2,5 a 5 UI. Se diluye el
frasco a razn de 0,25 unidades por 0,1 ml.
Tratamiento quirrgico
1. Retroceso mximo del recto lateral, reseccin del recto medio y tenotoma
del oblicuo superior, con el objetivo de que el ojo se mantenga fijo en
posicin primaria de mirada.
2. Si hay contractura del recto lateral y retraccin de los tejidos vecinos se
procura, adems del retroceso muscular, liberar los tejidos retrados que
fijan al ojo en abduccin, retroceso de conjuntiva y suturas de traccin,
dejando el ojo en discreta aduccin entre 5 a 7 das.
3. Tcnicas para evitar que el ojo vuelva a la divergencia con el tiempo:
- Anclaje del ojo al pliegue semilunar (Horta de Barbosa).
- Desinsertar el recto lateral y reinsertarlo en el periostio de la rbita, se
elimina su accin sobre el globo ocular.
- Transposicin del oblicuo superior resultados dudosos.
4. Parlisis del III nervio, pero el recto medio mantiene algo de su fuerza:
ciruga inervacional de Horta de Barbosa, retroceso reseccin horizontal del ojo afectado, ms retroceso del recto lateral del ojo sano.
Sntomas
- Diplopa binocular.
Signo crtico
- Hipotropa de 30 DP.
Otros signos
- Marcada limitacin de la elevacin activa, no sobrepasa el plano horizontal.
300
Protocolo de diagnstico
1. Historia.
2. Examen de la motilidad ocular.
3. Test de duccin pasiva: no hay limitacin pasiva de la elevacin.
4. Diagnstico diferencial:
- Fibrosis congnita del recto inferior.
- Sndrome de Brown.
- Enfermedad de Graves.
- Fractura del piso de la rbita.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento quirrgico
1. Transposicin completa del recto medio y lateral al recto superior.
2. Ciruga insuficiente: retroinsertar recto superior contralateral.
Seguimiento
- Cuando la conducta no incluye tratamiento quirrgico, el seguimiento
se har en consultas cada 3 meses para una evolucin de los sntomas
y un examen ocular, en busca de signos de descompensacin o la aparicin de ambliopa.
- Cuando el tratamiento es quirrgico, el seguimiento comienza al da
siguiente de la ciruga, en donde se indica un colirio antibitico, 1 gota
cada 3 4 h y otro antiinflamatorio, 1 gota cada 3 o 4 h, con el uso de
compresas oculares frescas. Posteriormente se evala el paciente a la
semana. En esta consulta, si no existen signos de sepsis ocular, se
puede suspender el colirio antibitico y solo continuar con el
antiinflamatorio por 15 21 das. La prxima consulta es al mes de la
ciruga y posteriormente cada 3 meses, hasta el ao. El segundo ao el
seguimiento es semestral, para pasar, luego de concluido este, a un
seguimiento anual.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte VI. Cap 22: Childhood Cataracts and Other
Pediatric Lens Disorder. En: Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 2008 (Basic and Clinical
Science Course).
2. Prieto Daz J, Souza Dias C. Estrabismo, Quinta Edicin, Editorial Cientficas Argentinas,
2005.
3. Wright KW, Spiegel PH. Oftalmologa Peditrica y Estrabismo. Los requisitos en oftalmologa.
Editorial Harcourt.
301
302
NISTAGMO
Definicin
Movimientos involuntarios de vaivn de los ojos, rtmicos y repetidos.
Signo crtico
- Nistagmo.
Otros signos
- Posicin compensadora de la cabeza.
- Tortcolis.
- Estrabismo.
Clasificacin
- Frecuencia (nmero de oscilaciones por unidad de tiempo; generalmente se utiliza el minuto como unidad). Puede ser lenta, por debajo de
50; media, entre 50 y 120, y rpida por encima de 120.
- Amplitud (distancia angular recorrida durante el movimiento), se
divide en: pequea (hasta 5), media (entre 5 y 15) y grande (por
encima de 15).
- Direccin de los movimientos: horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o
circular.
- Velocidad de sus fases: resorte (una fase lenta y una rpida), pendular
(las dos fases son lentas, una seguida de la otra) y mixto (ambas formas en resorte y pendular, segn la posicin de la mirada).
303
Protocolo de diagnstico
1. Historia: buscar aspectos relacionados con embarazo y parto, la edad de
iniciacin del nistagmo y del estrabismo, los antecedentes hereditarios
de uno o de ambos padecimientos y los antecedentes familiares o personales de alteraciones genticas sistmicas.
2. Examen ocular: en ambos ojos.
3. Biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura: examen de crnea, iris, cristalino y pupila. En la pupila, hacer nfasis en:
- Estructura anatmica.
- Simetra.
- Reaccin directa a la luz.
- Reaccin a la oscuridad.
- Defecto aferente.
4. Agudeza visual:
- En posicin primaria de mirada y compensadora de la cabeza.
- Agudeza visual monocular y binocular.
- Agudeza visual sin correccin y mejor corregida.
- Agudeza visual de cerca y de lejos.
5. Mtodos de exploracin segn edad.
- Nios preverbales:
Nistagmo optocintico.
Potencial visual evocado.
Test de la mirada preferencial.
Test de dominancia ocular.
Ensear letra E o anillos de Landolt (C).
Test de las figuras Kay Picture.
- Nios verbales:
Cartilla de optotipos de Snellen (E y letras).
Optotipo LogMar.
Test de contraste (Cambrige).
6. Motilidad ocular:
- Estudio de las 9 posiciones diagnsticas de la mirada del estrabismo y nistagmo.
- Realizar esquema con los smbolos de amplitud () y frecuencia (>) en
las 9 posiciones diagnsticas de la mirada (Tabla 4.3).
7. Estudio de la funcin sensorial.
8. Oftalmoscopia binocular indirecta: buscar alteraciones, entre ellas
mipicas degenerativas, albinismo, distrofia de conos, retinitis pigmentaria,
hipoplasia del nervio ptico o foveal.
Tabla 4.3. Esquema smbolos de la posiciones diagnsticas de la mirada.
Magnitud
Ligera
Moderada
Severa
Amplitud
Frecuencia
>
>>
>>>
304
Protocolo de tratamiento
Tratamiento no quirrgico
1. Correccin ptica.
2. Tratamiento prismtico.
3. Farmacolgico (toxina botulnica).
Tratamiento quirrgico
1. Indicaciones de la ciruga:
- Disminuir la amplitud y la frecuencia de los movimientos nistgmicos.
- Corregir el estrabismo que acompaa con mucha frecuencia al nistagmo.
- Eliminar tortcolis, por los daos que en el aparato osteomioarticular
puede producir.
2. Pacientes en los que predomina la tortcolis, con punto de bloqueo que
no coincide con la posicin primaria de la mirada: se realiza la tcnica de
Kestenbaum Anderson y modificaciones en dependencia de la severidad de la tortcolis.
3. Predominio de tortcolis vertical: pacientes que elevan o deprimen el
mentn. Ciruga msculos verticales, generalmente de 5 a 7 mm de recesin- reseccin en cada ojo.
4. Tortcolis mixto: realizar desplazamiento vertical de inserciones de
msculos horizontales.
5. Tortcolis torsional: si existe intorsin, se realiza debilitamiento del oblicuo superior (fibras anteriores). Si aparece extorsin, se realiza
reforzamiento del oblicuo superior (acortarlas o avanzarlas).
6. Pacientes con nistagmo, sin punto de bloqueo: recesin 4 msculos horizontales, usualmente 8 a 10 mm de recesin ambos rectos medios y 10 a
12 mm de recesin los rectos laterales.
7. Sndrome de nistagmo bloqueado. Se realiza recesin ambos rectos medios, cantidad ligeramente mayor que la normal, con o sin sutura de
fijacin posterior.
Seguimiento
- Cuando la conducta no incluye tratamiento quirrgico, el seguimiento
se llevar a cabo en consultas, cada 3 meses, para una evolucin de los
sntomas y un examen ocular en busca de signos de descompensacin
o la aparicin de ambliopa.
- Cuando el tratamiento es quirrgico, el seguimiento comienza al da siguiente de la ciruga, en donde se indica un colirio antibitico, 1 gota cada
3 4 h y otro antiinflamatorio, 1 gota cada 3 4 h, con el uso de compresas oculares frescas. Posteriormente se evala el paciente a la semana.
En esta consulta, si no existen signos de sepsis ocular, se puede suspender el colirio antibitico y solo continuar con el antiinflamatorio por 15
21 das. La prxima consulta es al mes de la ciruga y posteriormente
305
cada 3 meses, hasta el ao. En el segundo ao el seguimiento es semestral, para pasar, luego de concluido este tiempo, a un seguimiento anual.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Seccin 6, Parte I. Strabismus, Cap. 12: En: Pediatric
Ophthalmology and Strabismus, 2008-2009 (Basic and Clinical Science Course).
2. Prieto Daz J, Souza Dias C. Estrabismo, Quinta Edicin, Editorial Cientficas Argentinas, 2005.
3. Taylor D, Hoyt C. Pedriatic Ophthalmologt and Strabismus. Tercera Edicin, Editorial Elsevier,
2005. Cap 74, pg. 812.
GLAUCOMA
HIPERTENSIN OCULAR
Definicin
Cuadro clnico caracterizado por cifras de presin intraocular mayor de
21 mmHg, sin alteraciones demostrables del nervio ptico, ni de los campos
visuales.
Epidemiologa
Segn el Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), la probabilidad acumulada de desarrollar glaucoma es de 9,5 % a los 5 aos. El tratamiento mdico (reduccin de la presin intraocular en 20 %) reduce el riesgo
a 4,4 %.
308
Sntomas
- Generalmente es asintomtico.
- Puede aparecer visin de halos coloreados alrededor de las luces.
- Puede haber fluctuaciones de la visin, cefalea, dolor ocular, enrojecimiento, entre otros.
Signos crticos
- Presin intraocular crneo-corregida, mayor de 21 mmHg, sin evidencias de dao glaucomatoso del nervio ptico ni del campo visual.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: investigar sobre la presencia de dolor, cefalea, enfermedades o
cirugas oculares previas, enfermedades sistmicas como las vasculitis
y los trastornos circulatorios, el consumo de medicamentos, especialmente esteroides.
2. Agudeza visual mejor corregida.
3. Determinacin de la presin intraocular basal: medicin en 3 ocasiones,
preferiblemente en horarios diferentes del da, ajustando por paquimetra
o evaluando por mtodos no influidos, por ejemplo, tonometra de contorno dinmico.
- Gonioscopia: ngulo aparentemente normal.
- Fotografas del nervio ptico y capa de fibra nerviosa neurorretiniana a
color y libre de rojo para seguimiento de la evolucin.
- Pruebas estructurales del nervio ptico: tomografa confocal Heidelberg,
tomografa de coherencia ptica.
- Pruebas funcionales del nervio ptico: campimetra blanco sobre blanco, azul-amarillo, perimetra de frecuencia doblada. El propsito es detectar cambios en el tiempo. Los campos visuales deben ser normales.
4. Pruebas funcionales electrofisiolgicas del nervio ptico: electrorretinograma patrn y potenciales evocados visuales.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Trazar presin intraocular meta o diana, solo se trata el hipertenso ocular
de alto riesgo.
2. Hipotensores oculares tpicos en hipertensos oculares de alto riesgo
(ver Seccin de Glaucoma primario de ngulo abierto).
Tratamiento quirrgico
1. Trabeculoplastia lser.
2. Valorar ciruga filtrante (trabeculectoma o esclerectoma profunda no penetrante), si no se logra el control de la presin intraocular de alto riesgo.
Seguimiento
- Monitoreo de la presin intraocular.
- Aspecto del disco ptico (tomografa confocal Heidelberg, tomografa
de coherencia ptica), campo visual (FDT, azul-amarillo, blanco-blanco).
- Estudio electrofisiolgico cada 3 meses; luego cada 6 meses y 1 ao.
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology; 2008.
2. Garg A. Mastering the Tecniques of Glaucoma. Diagnosis and Mangement. New Delhi: Jaype
Brothers; 2006.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
310
Epidemiologa
Afectados 1 de cada 15 000 nios. Con frecuencia es bilateral (75 %) y
predomina en el sexo masculino (65 %). Un 25 % desarrolla la enfermedad al
nacer, mientras 80 % en el primer ao de vida.
Signos y sntomas
- Triada clsica: fotofobia, epfora (lagrimeo) y blefaroespasmo.
Signos crticos
- Aumento de la presin intraocular por encima de 20 mmHg.
- Megalocrnea: mayor de 12,5 mm antes del ao de edad, es sospechosa.
- Edema corneal.
- Estras de Haab: lneas paralelas en la parte posterior de la crnea,
debidas a rupturas de la Descemet cicatrizadas.
- Buftalmo: alargamiento del globo ocular, debido al aumento de la presin intraocular.
- Excavacin del disco ptico.
Otros signos
- Aumento de la profundidad de la cmara anterior.
- Aumento del limbo esclerocorneal.
- Miopizacin.
- Iridodonesis.
- Subluxacin del cristalino.
- Si la hipertensin ocular no se controla, la clnica empeorar y el aumento de la crnea y la ruptura de la Descemet darn lugar a cicatrizacin, erosiones y ulceraciones corneales.
- Ptisis bulbi.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida, si existe posibilidad por la edad del paciente.
312
Diagnstico diferencial
Lagrimeo
Edema corneal
Megalocrnea
Glaucoma infantil secundario
Causas
Obstruccin de vas lagrimales, erosin corneal.
Trauma al nacer, distrofias corneales,
queratitis rubelica, desrdenes metablicos.
Mmiopa magna, aumento fisiolgico del di
metro corneal.
Tumores, inflamaciones, persistencia vtreo
primario hiperplsico
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Se instaura solo de forma transitoria; puede elegirse la variante
farmacolgica, teniendo en cuenta las contraindicaciones sistmicas:
- Betabloqueadores: timolol (0,25 %) o betaxolol, 1 gota cada 12 h.
Tratamiento quirrgico
1. Goniotoma.
2. Trabeculotoma.
3. Trabeculotrabeculectoma.
4. Ciruga filtrante + mitomicina C.
5. Implantes valvulares.
6. Procedimientos ciclodestructivos.
Inicialmente, la goniotoma de Barkan fue la tcnica quirrgica ms aceptada, sin embargo, existen circunstancias en las que no es posible realizarla, por
tanto, es necesario emplear otras, como la trabeculotoma y la trabeculectoma,
las cuales tienen va de abordaje externa y en su realizacin no influyen las
alteraciones en la transparencia corneal.
Seguimiento
- El seguimiento es de por vida.
- A las 24 h; a la semana; al mes; a los 3, 6 y 9 meses, y al ao, posciruga,
si no tiene ninguna complicacin (las primeras evaluaciones deben realizarse bajo anestesia, poniendo especial atencin a las cifras de presin intraocular). Se mantiene chequeo personalizado de por vida.
- Biometra por ultrasonido modo A, si el paciente est asintomtico.
- Despus de los 5 a 6 aos se realizarn los exmenes habituales en la
consulta de glaucoma, evaluando estructural y funcionalmente el nervio ptico y la capa de fibra nerviosa neurorretiniana mediante tomografa
confocal y de coherencia ptica, campo visual y el electrorretinograma
a patrn.
- Rehabilitacin visual, considerando errores refractivos y ambliopa.
Bibliografa
1. Fonseca A, Snchez E, Abelairas J, Peralta J. Actualizacin en ciruga oftlmica peditrica.
Tecnimedia Editorial. 2000.
2. Garg A. Mastering the Tecniques of Glaucoma. Diagnosis and Mangement. New Delhi: Jaype
Brothers; 2006.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
4. Wright KW. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. St Louis: Mosby; 1995.
314
Sntomas
- Generalmente sin sntomas.
Signos
- Aumento de la excavacin papilar y diferencia mayor de 0,2 entre ambos ojos, en presencia de papilas de igual tamao.
- Alteraciones del anillo neurorretiniano: disminucin concntrica, o defectos localizados.
- Defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina: coincidentes con
los defectos del anillo neurorretiniano.
- Hemorragias del anillo neurorretiniano (de corta duracin, pero de valor
diagnstico y pronstico elevado).
- Alteraciones de los vasos sanguneos papilares (acodamiento,
nasalizacin).
- Atrofia peripapilar tipo beta.
- Alteraciones del campo visual.
- ngulo de la cmara anterior abierto, sin alteraciones visibles.
Otros signos
- Puede aparecer hipertensin intraocular, aunque no es obligada su presencia.
- No cumplimiento de la regla ISNT.
Protocolo de diagnstico
1. Identificacin de factores de riesgo: antecedentes patolgicos personales y familiares (oculares), raza, enfermedades sistmicas.
2. Determinacin de la agudeza visual mejor corregida.
3. Determinacin de la presin intraocular (ajustando por paquimetra o
evaluando por mtodos no influidos, por ejemplo, tonometra de contorno
dinmico).
316
4. Paquimetra.
5. Exploracin oftalmolgica (anexos, segmento anterior, medios, exploracin de los reflejos pupilares).
6. Gonioscopia: clasificar, segn sistema de Shaffer, que estima amplitud
angular por la separacin entre 2 lneas imaginarias, tangentes a la superficie interna de la malla trabecular y superficie anterior del iris respectivamente:
- Grado 4 (35 a 45): el ngulo ms amplio se observa con facilidad
banda del cuerpo ciliar.
- Grado 3 (20 a 35): ngulo abierto donde se identifica como mnimo el
espoln escleral. Cierre angular imposible.
- Grado 2 (20): ngulo moderadamente estrecho, solo puede identificarse la malla trabecular.
- Grado 1 (10): ngulo muy estrecho, donde solo puede identificarse
la lnea de Schwalbe y quizs la parte superior de la malla trabecular.
Cierre angular no inevitable, pero de riesgo elevado.
- Grado 0 (0): ngulo cerrado por contacto iridocorneal, imposible de
identificar el borde del vrtice corneal.
7. Evaluacin clnica del nervio ptico y capa de fibras nerviosas de la
retina (binocular y bajo midriasis con lentes de 60, 75, 90 D):
- Evaluacin digital del nervio ptico:
Fotografa estereoscpica del nervio ptico y capa de fibras nerviosas de la retina color, libre de rojo y autofluorescencia de 50, 30 y 20.
Tcnicas de anlisis digital: tomografa confocal, estudio peripapilar y
examen de progresin en exmenes evolutivos.
8. Tomografa de coherencia ptica: utilizar los protocolos de adquisicin de imgenes, diseados para el estudio de la enfermedad
glaucomatosa (disco ptico y espesor de la capa de fibras nerviosas
de la retina) y los protocolos de anlisis correspondientes (espesor
de la capa de fibras nerviosas de la retina promedio y cabeza del
nervio ptico):
- Cualitativo:
Un line foveal de 5 mm (0 y 90).
Un line de nervio ptico de 5 mm (0 y 90).
Un line de 8 mm (abarca NO y fvea simultneamente, con grado
variable de inclinacin 10 a 15).
- Cuantitativo:
Fast optic disc: para el 1er. estudio, hacer mscara, de borde a borde
del EPR.
Fast RNFL thickness: 3, con anlisis serial y average para escoger y
guardar solo el mejor.
Fast RNFL Map.
318
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Debe ser personalizado, teniendo en cuenta: nivel de presin intraocular,
estado del nervio ptico y presencia de alteraciones en el campo visual,
as como otras condicionantes (edad de diagnstico, expectativa de vida,
nivel de dao, entre otras.
2. Clculo de la presin intraocular meta o blanco (intentar reducciones de
al menos 30 %).
3. Elegir vertiente de tratamiento:
- Betabloqueadores: timolol (0,25-0,5 %) o betaxolol, 1 gota cada 12 h.
- Prostaglandinas y anlogos: latanoprost o travaprost o bimatoprost,
1 gota diaria, de preferencia en horario nocturno.
- Inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnica: dorzolamida, 1 gota cada
8 h, en monoterapia o 1 gota cada 12 h, si est asociado a otra lnea de
tratamiento.
- Inhibidores sistmicos de la anhidrasa carbnica: acetazolamida
(250 mg), 1 tableta cada 6 a 8 h (teniendo en cuenta las contraindicaciones sistmicas).
- Alfa 2 adrenrgicos: brimonidina, 1 gota cada 12 h.
- Tratamiento con lser: trabeculoplastia selectiva lser.
Tratamiento quirrgico
1. Ciruga filtrante: trabeculectoma, tcnicas no perforantes, con o sin implantes de drenaje; en ambos casos se puede considerar el uso de
antimetabolitos.
2. Implante de sistemas valvulares.
3. Procedimientos ciclodestructivos para los casos severos con una perspectiva visual pobre, como la ciclofotocoagulacin transescleral con lser diodo.
4. Combinaciones de las anteriores.
Seguimiento
- Debe personalizarse, segn el estado de severidad del cuadro al diagnstico, as como por la falta de obtencin de los niveles de presin
intraocular diseados, adems, se debe reevaluar y modificar en presencia de nuevas lesiones, aun habiendo obtenido el nivel deseado, o
ante la sospecha de descontrol o no cumplimiento de la terapia mdica.
- Seguir al menos cada 6 meses, en el primer ao del diagnstico, despus de obtener la presin intraocular meta, con examen del nervio ptico y campo visual, puede extenderse, segn estabilidad del cuadro, a
una frecuencia anual.
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
2. Shields MB. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams &
Wilkins. 2005.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
Sntomas
- Tpicamente inicio brusco de dolor ocular intenso, que se irradia a travs del V par craneal (trigmino).
- Disminucin brusca de la visin.
- Visin halos coloreados.
- Ojo rojo.
Signos crticos
- La presin intraocular se eleva hasta 60 a 80 mmHg, en apenas 30 a 45 min.
- Edema palpebral.
- Inyeccin cilioconjuntival.
- Lagrimeo.
- Edema corneal epitelial.
- Cmara anterior estrecha.
- Midriasis arreflxica.
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
2. Shields MB. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams &
Wilkins. 2005.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
Sntomas
- Tpicamente inicio brusco de dolor ocular intenso, que se irradia a travs del V par craneal (trigmino).
- Disminucin brusca de la visin.
- Visin halos coloreados.
- Ojo rojo.
Signos crticos
- La presin intraocular se eleva hasta 60 a 80 mmHg, en apenas 30 a 45 min.
- Edema palpebral.
- Inyeccin cilioconjuntival.
- Lagrimeo.
- Edema corneal epitelial.
- Cmara anterior estrecha.
- Midriasis arreflxica.
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Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida.
2. Tonometra: se constatan las cifras de hipertensin ocular.
3. Biomicroscopia segmento anterior: buscar lo antes descrito.
4. Gonioscopia: ngulo cerrado grado 0 (ver clasificacin en glaucoma primario de ngulo abierto).
5. Biomicroscopia ultrasnica: casos de edema corneal que imposibiliten la
visualizacin de las estructuras del segmento anterior para valorar disposicin del iris y relaciones de este con los procesos ciliares y el cristalino, as como buscar otras causas de edema corneal.
6. Fundoscopia: valorar estado del nervio ptico y descartar alteraciones
del segmento posterior.
7. Diagnstico diferencial:
- Presin intraocular normal: uvetis anterior, queratitis, neuralgias del
trigmino y otras afecciones clnicas extraoculares.
- Presin intraocular elevada con ngulo camerular abierto: glaucomas
secundarios de ngulo abierto: neovascular, facoltico, entre otros.
- Presin intraocular elevada con irregularidad en la amplitud de la cmara anterior: empuje posterior por tumores intraoculares (evaluar ultrasonido polo posterior y biomicroscopia ultrasnica), uvetis hipertensiva
(miosis pupilar, sinequias anteriores y posteriores).
- Presin intraocular elevada con estrechez uniforme de la cmara anterior: biometra diferencia entre glaucoma facomrfico y cierre angular
primario agudo.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Controlar la presin intraocular de urgencia con:
- Timolol (colirio 0,5 %), 1 gota cada 12 h (si no hay contraindicacin
sistmica).
- Acetazolamida (500 mg), 1 bulbo por va e.v. lento.
- Manitol (250 cc-20 %) (dosis de 1 a 2 g/kg), 1 frasco por va e.v., a
durar 1 h (60 gotas /min).
- Pilocarpina (colirio 2 %), 1 gota 3 4 h despus de la acetazolamida o
timolol; luego cada 4 a 6 h.
- Pilocarpina (colirio 2 %), 1 gota en el ojo adelfo (profilctico).
- Antiinflamatorio esteroideo tpico: prednisolona, 1 gota cada 4 h en el
ojo afecto.
2. Ingreso hospitalario.
3. Tratamiento de mantenimiento:
- Sistmico:
Manitol (250 cc-20 %), 1 frasco por va e.v., a durar 1 h, cada 8 a 12 h,
en dependencia del control de la PIO y el estado general del paciente.
Tratamiento quirrgico
1. Iridectoma perifrica: si presin intraocular controlada en presencia de distancia irido-corneal muy disminuida u opacidades corneales
perifricas que impidan realizacin de iridotoma, o no disponer de
equipo lser.
2. Ciruga filtrante: si ngulo permanentemente cerrado y presin intraocular
solo controlada con tratamiento hipotensor sistmico.
3. Ciclofotocoagulacin transescleral con lser diodo: en ojos ciegos dolorosos, no tratados en su fase inicial.
Seguimiento
- Control a la semana del alta hospitalaria, al mes y a los 3 meses.
- Evolucin cada 6 meses: evaluar sintomatologa ocular, presin intraocular
crneo-compensada (Pascal) preferentemente, gonioscopia, fondo de
ojo, imgenes del disco ptico y de la capa de fibras neurorretinianas
(fotografa de fondo, tomografa de coherencia ptica, tomografa
confocal Heidelberg) y estudios funcionales del nervio ptico (campo
visual y elestrorretinograma patrn).
322
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
2 . The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye
Disease. Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
324
Definicin
GLAUCOMAS FACOGNICOS
Clasificacin
En la tabla 5.2 se muestra el mecanismo de produccin de los diferentes
tipos de glaucoma facognicos.
Tabla 5.2. Mecanismo de produccin
Glaucomas
Glaucoma facoltico
Glaucoma facomrfico
Glaucoma facotpico
Glaucoma facotxico
Glaucoma facoanafilctico
Mecanismo de produccin
Liquefaccin del cristalino con catarata hipermadura,
cuyas protenas salen a travs de la cpsula intacta,
a la cmara anterior, lo que provoca una respuesta
inmune en la que son englobadas por macrfagos,
que unidos a protenas libres obstruyen la malla
trabecular e incrementan la presin intraocular.
Intumescencia del cristalino (senil o traumtica) que
cierra un ngulo camerular previamente estrecho.
Ubicacin anmala del cristalino ocasiona bloqueo
pupilar (parcial o total, continuo o intermitente) o
subluxacin anterior que desplaza anteriormente el
diafragma iridocristaliniano, generando aposicin
iridotrabecular.
Reaccin uvetica inmediata, como respuesta a protenas lenticulares fuera del saco capsular, despus
de trauma con rotura capsular o restos retenidos
despus de ciruga del cristalino.
Inflamacin uveal secundaria a respuesta inmunolgica tarda (anafilctica) frente al material facoproteico libre, existiendo antecedente de ciruga del
cristalino o trauma en el otro ojo.
Sntomas y signos
- Comunes: cuadro generalmente unilateral, con dolor ocular intenso,
lagrimeo, fotofobia inyeccin cilioconjuntival, edema corneal, midriasis
pupilar arreflxica, presin intraocular elevada, acompaado de nuseas y vmitos.
- Glaucoma facoltico: visin previa pobre, cmara anterior amplia, clulas
y flare discreto del acuoso, hipopin estril, catarata madura o
hipermadura, con cpsula generalmente intacta, aunque puede estar arrugada por la prdida de volumen del cristalino, ngulo camerular abierto.
- Glaucoma facomrfico: cmara anterior estrecha en ambos ojos, fundamentalmente en el ojo afecto. Asimetra del grosor cristaliniano, comprobada por biometra. Catarata intumescente. ngulo cerrado en el
ojo afecto.
- Glaucoma facoanafilctico y facotxico: dolor ciliar, material cristaliniano
libre (trauma o restos corticales, posterior a ciruga de catarata), flare
del acuoso; el ngulo puede estar abierto o cerrado.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia anterior con lmpara de hendidura.
3. Tonometra de aplanacin o de contorno dinmico.
4. Lnea preoperatoria de la ciruga de la catarata (ver Seccin de Lnea
preoperatoria).
5. Gonioscopia.
6. Biometra: ojo afecto: cmara anterior estrecha, dimetro anteroposterior
lenticular aumentado.
7. Evaluacin clnica del nervio ptico mediante oftalmoscopia.
8. Ultrasonido polo posterior, si medios opacos, para evaluar presencia de
tumores, desprendimiento de retina, entre otros.
9. Biomicroscopia ultrasnica: estado de las estructuras angulares y
existencia de material cristaliano o inflamatorio en el ngulo. Relaciones de posicin entre el iris y el cristalino en los glaucomas
facotpicos.
10. Exmenes de laboratorio: hemograma, electrocardiograma y glucemia,
si diabetes mellitus.
11. Interconsulta/remisiones: Pediatra/Medicina General, anestesia previa
a la ciruga de la catarata y en la evaluacin de sndromes asociados.
Protocolo de tratamiento
A. Glaucoma facoltico y facomrfico
Tratamiento mdico
1. Elegir vertiente de tratamiento, segn monitoreo de la presin intraocular
y estado inflamatorio.
2. Hipotensores oculares: no se recomienda el uso de agentes miticos.
3. Betabloqueadores: timolol 0,5 % o betaxolol, 1 gota cada 12 h.
4. Alfaadrenrgicos: brimonidina, 1 gota cada 12 h.
5. Inhibidores de la anhidrasa carbnica (tpicos y/o sistmicos):
dorzolamida, 1 gota cada 8 a 12 h, o acetazolamida (250 mg), 1 tableta
cada 6 a 8 h.
6. Hiperosmticos: manitol 20 % (250 cc) por va e.v lentamente, a durar 1 h.
326
Tratamiento quirrgico
1. Extraccin del cristalino e implante de lente intraocular, tras mejora de
proceso inflamatorio.
2. Control de la presin intraocular.
Tratamiento quirgico
1. Extraccin del cristalino tan pronto como sean controladas la hipertensin
y la inflamacin ocular severa.
C. Glaucoma facotpico
Tratamiento mdico
1. Si luxacin a cmara anterior: urgencia inmediata para evitar dao corneal
permanente, por contacto directo con el endotelio.
2. Control de la inflamacin ocular: antiinflamatorios tpicos y sistmicos
(remitirse a protocolo de tratamiento de facoltico).
3. Control de la hipertensin ocular: betabloqueador tpico, inhibidor de la
anhidrasa carbnica e hiperosmtico sistmico (remitirse a protocolo de
tratamiento de facoltico).
Tratamiento quirrgico
1. Si cristalino blando, sin fijacin zonular: aspirar con vitretomo.
2. Si cristalino rgido: extraccin intraocular del cristalino.
Seguimiento
- Evaluacin a las 24 h: alta hospitalaria si la presin intraocular y el
estado inflamatorio estn compensados.
- Reconsulta a la semana, al mes y a los 3 meses: considerar alta definitiva, si compensacin tensional.
- Correccin refractiva a los 3 meses del posoperatorio.
Bibliografa
1. Bateman DN, Clark R, Azuara Blanco A, Bain M, Forrest J. The effects of new topical
treatments on mangement of glaucoma in Scotland: an examination of opthalmological health
carre. Brit J Ophthalmol 2002.
2. Daniel Perrone. Luxacin y subluxacin del cristalino. Centurin V, et al. El libro del cristalino
de las Amricas. Sao Paulo: Livraria Santos Editora; 2007.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
328
330
SNDROME DE SEUDOEXFOLIACIN
DEL CRISTALINO. GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO
Definicin
Manifestacin ocular de un trastorno sistmico, caracterizado por una
fibrilopata exfoliativa, que aparece tanto en estructuras oculares como en
piel y otros rganos viscerales. En ojos con sndrome seudoexfoliativo existe el riesgo acumulativo de elevacin de la presin intraocular. Cuando se
produce esta asociacin se denomina glaucoma por seudoexfoliacin.
Sntomas
- Habitualmente asintomtico.
Signos crticos
- Material seudoexfoliativo: material fibrinogranular de coloracin grisblanquecina en borde pupilar.
- Cristalino: material seudoexfoliativo en superficie anterior del cristalino, conocida como imagen en diana (disco central, zona intermedia
transparente y banda perifrica bien delimitada, solo detectable bajo
midriasis).
- Gonioscopia: hiperpigmentacin trabecular (zona inferior), lnea de
Sampaolesi (casi patognomnica) y depsito de material seudoexfoliativo
a nivel del trabculo (se asemeja a la caspa).
Otros signos
- Crnea:
Material seudoexfoliativo en endotelio, simula precipitados corneales
inflamatorios.
Depsitos de pigmentos: difuso o en forma de huso de Krukenberg.
Disminucin de clulas endoteliales en nmero y forma.
- Cmara anterior: en humor acuoso, seudouvetis por material seudoexfoliativo.
- Iris:
Atrofia del esfnter: transiluminacin positiva.
Dispersin pigmentaria (puede precipitarse por midriasis o ciruga):
- A nivel del esfnter del iris (en espiral).
- A nivel de periferia (disperso).
Protocolo de diagnstico
1. Determinar agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia con lmpara de hendidura para buscar signos anteriores.
3. Determinacin de la presin intraocular (ajustar por paquimetra o evaluar por mtodos no influidos, por ejemplo, tonometra de contorno dinmico).
4. Gonioscopia: tpicamente el ngulo abierto, aunque en estadios avanzados la debilidad zonular puede ocasionar subluxacin anterior del cristalino y cierre angular.
5. Evaluacin clnica y estructural del nervio ptico (binocular y bajo dilatacin): oftalmoscopia, biomicroscopia con lentes areos, fotografas,
tomografa confocal y de coherencia ptica.
6. Estudio funcional del nervio ptico: electrorretinograma patrn y campo
visual (ver Seccin de Glaucoma primario de ngulo abierto).
7. Biomicroscopia ultrasnica: confirma la apertura normal del ngulo
camerular y puede demostrar la existencia de material seudoexfoliativo,
depositado en el borde pupilar, en la superficie posterior de la crnea o
en el ngulo camerular.
Protocolo de tratamiento
El sndrome seudoexfoliativo no requiere tratamiento, solo se monitorea la
presin intraocular, estado del nervio ptico y campo visual. En los pacientes
con glaucoma seudoexfoliativo se determinar la opcin de tratamiento de forma personalizada, igual tratamiento que el glaucoma primario de ngulo abierto,
aunque la presin intraocular es de ms difcil control.
Tratamiento mdico
1. Betabloqueadores: timolol 0,5 % o betaxolol, 1 gota cada 12 h, si no hay
contraindicaciones sistmicas.
2. Agonista selectivo alfaadrenrgico: brimonidina, 1 gota cada 12 h.
3. Inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnica: dorzalomida, 1 gota
cada 8 a 12 h.
4. Inhibidores sistmicos de la anhidrasa carbnica: acetazolamida, 250 mg,
1 tableta cada 6 a 8 h, asociado a cloruro de potasio, jarabe o tabletas
cada 8 h.
332
Tramiento quirrgico
1. Ciruga filtrante: trabeculectoma con o sin antimetabolitos.
2. Si asociado a catarata, subluxacin anterior del cristalino: iridotoma
perifrica Nd YAG lser, previo a la extraccin del cristalino con implante de lente intraocular.
3. Ciruga filtrante combinada con la extraccin del cristalino.
En aquellos pacientes que tengan asociada una catarata, con indicacin
quirrgica, se realizar la extraccin del cristalino, teniendo en cuenta las posibilidades de riesgo por la presencia de sinequias entre el iris y la periferia de la
cpsula anterior del cristalino, lo que pudiera llevar a la ruptura de la cpsula
durante la ciruga. A pesar de la extraccin del cristalino este glaucoma evoluciona de forma desfavorable, con mala respuesta al control de la presin
intraocular.
Seguimiento
-Ssndrome de pseudoexfoliacin : exploracin ocular cada 6 a 12 meses.
- Glaucoma seudoexfoliativo: cada 3 4 meses. Evaluar el segmento
anterior ocular, cifras de PIO, progresin o no del dao glaucomatoso
mediante estudios estructurales y funcionales del nervio ptico.
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
2. Shields MB. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams &
Wilkins; 2005.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
334
Sntomas
- Dolor ocular.
- Visin borrosa.
- Halos ocasionales. Fundamentalmente relacionado con el ejercicio
fsico.
- Otras veces es totalmente asintomtico.
Signos crticos
- Huso de Krukenberg: depsito de pigmento en el endotelio corneal, que
adopta una forma caracterstica de huso vertical uni o bilateral (50 %
de los casos).
- Gonioscopia: concavidad iridiana, ancha banda del cuerpo ciliar y pigmentacin aumentada de las estructuras, fundamentalmente del
trabculo.
Otros signos
- Depsito de pigmento en la cpsula anterior y en periferia posterior del
lente, como doble lnea discontinua, continua o como banda ancha de
pigmento.
- Defectos de transiluminacin en la periferia media iridiana.
- Depsitos zonulares radiales, aislados o mltiples.
- Presin intraocular crneo-compensada: si elevada, considerar glaucoma pigmentario.
- Alteraciones fundoscpicas de la papila ptica: cambios glaucomatosos
en glaucoma pigmentario.
Protocolo de diagnstico
1. Determinar agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia anterior en lmpara de hendidura.
3. Tonometra.
4. Goniscopia: ngulo abierto, depsito de pigmento a nivel de la malla
trabecular y la lnea de Schwalbe.
5. Biomicroscopia ultrasnica: evaluar morfologa del ngulo camerular, y
las relaciones anormales existentes entre los procesos ciliares y el epitelio pigmentario del iris.
6. Tomografa de coherencia ptica de segmento anterior: obtener informacin sobre morfologa iridiana y del ngulo camerular.
7. Imagenologa del nervio ptico: fotografa de fondo, tomografa confocal
y de coherencia ptica para examinar la capa de fibras neurorretinianas
y el disco ptico. til en el diagnstico y la evolucin del glaucoma
pigmentario.
8. Campo visual: ver Seccin de Glaucoma primario de ngulo abierto.
9. Estudio electrofisiolgico: electrorretinograma a patrn; evala la funcin de las clulas ganglionares.
Protocolo de tratamiento
1. En el sndrome de dispersin pigmentaria: iridotoma lser profilctica,
romper el bloqueo pupilar inverso.
2. En el glaucoma pigmentario:
- Tratamiento mdico hipotensor tpico (ver Seccin de Glaucoma primario ngulo abierto).
- Tratamiento lser: de preferencia trabeculoplastia selectiva.
- Tratamiento quirrgico:
Ciruga filtrante (terapia inicial de eleccin en el dao glaucomatoso
severo) con o sin antimetabolitos.
Implantes valvulares.
Ciclofotocoagulacin transescleral, si no hay control de la presin
intraocular.
Seguimiento
- Sndrome de dispersin pigmentaria: chequeo cada 6 meses y 1 ao,
evaluando dispersin de pigmentos, presin intraocular y cambios evolutivos estructurales del disco ptico (fotografa, tomografa confocal
Heidelberg, tomografa de coherencia ptica) y funcionales (campo
visual y electrorretinograma patrn), segn considere el oftalmlogo.
- Glaucoma pigmentario: chequeo cada 3 meses (glaucoma rpidamente
progresivo y de difcil control con tratamiento mdico y lser). Monitoreo
de la presin intraocular, aspecto del disco ptico (fotografa, tomografa
336
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
2. Shields MB. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams &
Wilkins; 2005.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
338
Definicin
Es la elevacin de la presin intraocular en pacientes con inflamaciones
oculares, la cual puede aparecer por un mecanismo aislado o por una combinacin de varios de ellos.
Clasificacin
- Glaucoma inflamatorio de ngulo abierto.
- Glaucoma inflamatorio por cierre angular:
Sin bloqueo pupilar.
Con bloqueo pupilar.
- Sndromes especficos de uvetis hipertensivas:
Crisis glaucomatocicltica.
Ciclitis heterocrmica de Fuchs.
Causas
Cualquier episodio inflamatorio ocular puede acompaarse de hipertensin
ocular, an con ms posibilidades si se hacen recurrentes. Entre las causas ms
frecuentes se encuentran procesos inflamatorios uveales anteriores, medios y
posteriores, asociados con enfermedades infecciosas y otros desrdenes, as
como las queratouvetis y trabeculitis herpticas.
Sntomas
Pueden ser variables, en dependencia de la magnitud de la hipertensin
ocular, o estar solapados por los sntomas del proceso inflamatorio. Se puede
presentar dolor, disminucin de la visin, ojo rojo. Pueden ser unilaterales o
pasar desapercibidos.
Signos crticos
Varan en dependencia de la causa y del cuadro subyacente (ver
inflamaciones oculares).
- Anexos (edema palpebral, hiperemia cilioconjuntival).
- Segmento anterior (edema corneal, presencia de clulas o precipitados
querticos, sinequias anteriores y posteriores, deformidad o seclusin
pupilar, iris bomb, aplanamiento de la cmara anterior, ngulo camerular
abierto o cerrado).
Protocolo de diagnstico
1. Anamnesis: historia, tiempo de evolucin, antecedentes patolgicos personales (enfermedades sistmicas) y antecedentes personales oculares
(hacer nfasis en procesos inflamatorios oculares).
2. Examen fsico ocular: ambos ojos.
3. Monitoreo de la presin intraocular a todos los pacientes y de posibles alteraciones del nervio ptico y capa de fibra nerviosa neurorretiniana.
4. Examen oftalmolgico:
- Determinacin de la agudeza visual mejor corregida.
- Paquimetra.
- Determinacin de la presin intraocular (ajustando por paquimetra o
evaluando por mtodos no influidos por espesor corneal, por ejemplo,
tonometra de contorno dinmico).
- Exploracin oftalmolgica (anexos, segmento anterior, medios, exploracin de los reflejos pupilares).
- Gonioscopia: puede ser abierto o cerrado, presencia de sinequias anteriores perifricas, o exudado de aspecto gelatinoso en malla trabecular
o neovascularizacin.
- Fondo de ojo: evaluacin clnica del nervio ptico, capa de fibra nerviosa neurorretiniana, y del proceso inflamatorio (mediante oftalmoscopia,
binocular y bajo midriasis con lentes de 60, 75, 90 D).
5. Evaluacin digital del nervio ptico:
- Fotografa estereoscpica del nervio ptico y capa de fibra nerviosa
neurorretiniana.
- Tcnicas de anlisis digital (tomografa confocal Heidelberg, tomografa
de coherencia ptica).
- Estudios electrofisiolgicos (electrorretinograma a patrn y multifocal).
6. Estudio del campo visual:
- Perimetra blanco/blanco.
- Perimetra azul/amarillo.
- Perimetra de frecuencia doblada.
Protocolo de tratamiento
Personalizar segn las caractersticas de la presin intraocular y del mecanismo de produccin, si es posible esperar en casos leves o en aquellos que se
espera solucin del cuadro inflamatorio de manera rpida.
340
Tratamiento mdico
1. Clculo de la presin intraocular meta o blanco (intentar reducciones de
al menos 30 %).
2. Elegir vertiente de tratamiento:
- Farmacolgico: evitar prostaglandinas y anlogos y miticos, por el riesgo
de inducir mayor inflamacin iridociliar:
Betabloqueadores, IAC tpicos y sistmicos, alfa 2 adrenrgicos (ver
Seccin de Glaucoma primario de ngulo abierto).
Tratamiento para condicin inflamatoria de base.
- Tratamiento con lser:
Trabeculoplastia selectiva lser: no se debe aplicar en los casos agudos, para no inducir ms inflamacin.
Iridotoma Nd Yag Lser o iridoplastia perifrica o gonioplastia.
Tratamiento quirrgico
1. Ciruga filtrante: trabeculectoma y tcnicas no perforantes, con o sin
implantes de drenaje. En ambos casos valorar el uso de antimetabolitos,
implante de sistemas valvulares.
2. Para los casos severos con una perspectiva visual pobre: procedimientos ciclodestructivos: ciclofotocoagulacin transescleral o ciclocrioablacin.
3. Combinaciones de las anteriores.
Seguimiento
- Debe personalizarse segn el estado de severidad del cuadro y las
recurrencias, as como por la falta de obtencin de los niveles de presin intraocular diseados.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008.(Basic and clinical Science Course).
2. Shields MB. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams &
Wilkins;2005.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
342
GLAUCOMA NEOVASCULAR
Definicin
Cuadro hipertensivo ocular, secundario a la neovascularizacin del ngulo
camerular.
Factores predisponentes
- Enfermedad vascular sistmica: enfermedad oclusiva carotdea, fstula
cartida-cavernosa, arteritis de clulas gigantes, sicklemia.
- Enfermedad ocular vascular: retinopata diabtica, oclusin venosa central o de rama de la retina, isquemia de segmento anterior, oclusin de
rama de la arteria central de la retina, persistencia vtreo primario
hiperplsico, retinopata de la prematuridad, retinopata sicklmica, enfermedad de Eales, Coats.
- Otras enfermedades oculares: uvetis crnica, desprendimiento de retina crnico, S. Stickler, trauma, endoftalmitis, tumor intraocular
(melanoma, retinoblastoma, carcinoma metastsico), terapia radiactiva.
Sntomas
- Dolor ocular.
- Lagrimeo.
- Fotofobia.
- Disminucin de la agudeza visual.
Signos crticos
- Aumento de la presin intraocular.
- Inyeccin cilioconjuntival.
- Rubeosis de iris.
Otros signos
- Edema corneal variable, segn la presin intraocular.
- Midriasis pupilar arreflxica, generalmente amplitud de la cmara anterior normal.
- Rubeosis del ngulo camerular.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia anterior con lmpara de hendidura (magnificar, de ser
necesario, para visualizar rubeosis).
344
3. Tonometra.
4. Gonioscopia.
5. Fondo de ojo para identificar las zonas de isquemia o de neovascularizacin
retiniana y dao glaucomatoso del nervio ptico, y caractersticas de la
enfermedad retinal subyacente).
6. Ultrasonido modo B de polo posterior: evaluar el estado del segmento
posterior y las caractersticas del nervio ptico (excavacin) sin opacidad de medios.
7. Interconsulta/remisiones: servicio de retina: valorar tratamiento de
isquemia retiniana. Pediatra/Medicina Interna: control de la enfermedad de base asociada.
Protocolo de tratamiento
Profilaxis del glaucoma neovascular: ante zonas de isquemia retiniana y
rubeosis de iris: remitirse a las secciones de afecciones que cursan con
isquemia retiniana, tales como: oclusin de la vena central de la retina,
retinopata diabtica proliferativa, entre otras. Esta incluye fotocoagulacin,
crioterapia o endofotocoagulacin panretinal, as como antiangiognicos
intravtreos para lograr el regreso de los neovasos.
Tratamiento mdico
1. Hipotensores oculares.
2. Administrar betabloqueadores tpicos: timolol, 0,5 % o betaxolol, 1 gota
cada 12 h.
3. Alfaadrenrgicos: brimonidina, 1 gota cada 12 h.
4. Inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnica: dorzolamida, 1 gota cada
8 a 12 h, y sistmicos: acetazolamida (250 mg) 1 tableta cada 6 a 8 h.
De preferencia usar la va oral, slo temporalmente.
5. Midriticos ciclopljicos: atropina 1 %, 1 gota cada 12 h.
6. Antiinflamatorios tpicos, de preferencia esteroideos: prednisolona, 1 gota
cada 4 h.
Tratamiento quirrgico
1. Implantes valvulares de primera eleccin.
2. Ciruga filtrante con o sin antimetabolitos, lograr mayor probabilidad de
xito si regresan los neovasos del ngulo camerular.
3. Si falla el control de la presin intraocular, a pesar del tratamiento mdico o quirrgico, asociado a manifestaciones de dolor ocular y ojo ciego o
visin no til, se indican procedimientos ciclodestructivos:
- Ciclofotocoagulacin tranescleral diodo lser bajo previa anestesia periocular o subtenoniana, colocacin de sonda a 1,5 mm por
detrs del limbo, potencia entre 1 500-2 000 mw, 6 aplicaciones
Seguimiento
- Evaluacin mdica general en busca de trastornos vasculares sistmicos.
- Monitoreo de la agudeza visual, presin intraocular, estado del segmento anterior ocular (neovasos) y la retina en pacientes que conservan
visin (inicialmente mensual; luego cada 3 meses).
- En consulta de oftalmologa general del rea de salud, seguimiento
de las posibles complicaciones de la superficie ocular en los ojos
ciegos.
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008(Basic and clinical Science Course).
2. Shields MB. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams &
Wilkins; 2005.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
346
Definicin
Hipertensin ocular secundaria a trauma ocular con objeto romo y sin ruptura de la pared ocular.
Clasificacin
Segn el momento de aparicin de la hipertensin ocular.
- Glaucoma traumtico agudo o inmediato: en los primeros15 das posteriores al trauma:
Inflamatorio.
Asociado a hipema.
- Glaucoma intermedio (a partir de la 2da. semana):
Asociado a recesin angular.
- Glaucomas tardos (meses- aos despus del trauma):
Asociado a recesin angular.
Glaucoma de clulas fantasmas.
Sntomas
- Ojo rojo.
- Dolor ocular.
- Visin borrosa.
- Lagrimeo.
Signos crticos
- Aumento de la presin intraocular.
- Celularidad del humor acuoso.
Otros signos
- Asociados a trauma ocular contuso como iridodilisis.
- Midriasis paraltica.
348
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia anterior en lmpara de hendidura.
3. Tonometra
4. Gonioscopia: realizar de preferencia a partir de la segunda semana del
trauma tras la mejora del proceso inflamatorio, en los 360o, buscando
lesiones angulares asociadas como recesin o sinequias.
5. Oftalmoscopia buscando lesiones del polo posterior, relacionadas con el
trauma.
6. Ultrasonido del polo posterior si existiera opacidad de los medios.
7. Biomicroscopia ultrasnica para visualizar estado del ngulo.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Reposo.
2. Analgsicos orales.
3. Midriticos (atropina 1 % 1 vez al da).
4. Antiinflamatorios tpicos esteroideos o no esteroideos: prednisolona o
dexametasona 1 gota cada 4 h, o voltarin 1 gota cada 4 h.
5. Antinflamatorios esteroideos sistmicos: prednisona 1 mg/kg/peso durante 7-10 das o no esteroideos en los pacientes que no tienen contraindicado su uso: ibuprofeno (400 mg) 1 tableta cada 8 h por 5 das.
6. Tratamiento hipotensor ocular tpico y sistmico: elegir medicamento de
forma individualizada segn cifras de presin intraocular.
7. Precaucin con los anlogos de prostaglandinas. En caso de usarlos
prestar especial atencin a la presin intraocular y a la inflamacin e
interrumpir su uso ante el incremento de las mismas.
8. Evitar el uso de miticos porque pueden favorecer la aparicin de
sinequias, adems de incrementar el proceso inflamatorio.
Tratamiento quirrgico
1. Iridotoma lser si bloqueo pupilar con iris bomb.
2. Cirugas filtrantes considerando el uso de antimetabolitos.
Sntomas
- Ojo blanco o levemente inflamado.
Signos crticos
- Aumento de la presin intraocular.
- Gonioscopia que muestra:
ngulo abierto, con insercin iridiana desigual.
Banda del cuerpo ciliar de apariencia doble. Espoln escleral contrasta de aspecto ms blanquecino. El estudio comparativo con el ojo
contralateral normal facilita el diagnstico.
Otros signos
- Aumento de amplitud de la cmara anterior del ojo afecto.
- Asociados al trauma ocular contuso.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida.
2. Tonometra.
3. Fundoscopia
4. Gonioscopia.
5. Biomicroscopia ultrasnica: til para detectar la existencia de receso
angular, de iridodilisis o de ciclodilisis, as como la presencia de sangre, fibrina, material inflamatorio o cristaliniano y cuerpos extraos a
nivel de la cmara anterior
Protocolo de tratamiento
1.Tratamiento mdico hipotensor ocular:
- Hipotensores tpicos, excepto miticos.
- IAC sistmicos solo de forma transitoria.
2. Ciruga filtrante. Considerar el uso de antimetabolitos si presin intraocular
muy elevada, asociado a receso angular de gran magnitud.
350
Sntomas
- Disminucin de la visin o visin borrosa.
Signos crticos
- Aumento de la presin intraocular.
- Partculas color marrn en cmara anterior.
- Pseudohipopin de color caqui, que en ocasiones presenta una banda
roja de color caramelo.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida.
2.Tonometra.
3. Biomicroscopia.
4. Fundoscopia o ultrasonido de polo posterior si opacidad de medios.
Protocolo de tratamiento
1. Tratamiento mdico:
- Hipotensores oculares que disminuyan produccin de humor acuoso.
Los miticos pueden ser tiles, ya que facilitan el drenaje del acuoso al
ampliar el ngulo camerular.
2. Tratamiento quirrgico:
- Lavado de cmara anterior se realiza como primera opcin si hay
clulas fantasmas slo en la cmara anterior.
- Vitrectoma por pars plana de eleccin si las clulas degeneradas se mantienen en el vtreo o persiste el hemovtreo y la presin intraocular no baja.
- Ciruga filtrante: puede realizarse si la presin intraocular se mantiene
elevada de forma importante despus de la VPP o durante la realizacin de esta. Hay que tener precaucin en el transoperatorio por el
riesgo elevado de salida del humor vtreo por debilidad o rotura de la
znula.
Seguimiento
- Individualizado segn cifras de presin intraocular y estado del
hemovtreo.
- Interconsulta, remisin retina: valorar estado del hemovtreo.
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
2. Shields MB. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams &
Wilkins; 2005.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
352
HIPEMA TRAUMTICO
Definicin
Presencia de sangre en la cmara anterior del ojo.
Clasificacin
Segn el volumen de sangre en la cmara anterior del ojo se subdivide en
cuatros grados y una clasificacin especial cuando solo hay presencia de hemates
en humor acuoso (Tabla 5.3).
Tabla 5.3. Clasificacin segn el volumen de sangre.
Grado
I
II
III
IV
Microscpico
Volumen de sangre
Hasta un 1/3 de la cmara anterior
De 1/3 a de la cmara anterior
De hasta casi la totalidad de la cmara anterior
Ocupa toda la cmara anterior
Solo hemates libres en humor acuoso
Sntomas
- Dolor ocular.
- Disminucin de la agudeza visual inmediata y de grado variable.
- Fotofobia.
Signos crticos
- Presencia de sangre en cmara anterior.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: interrogar acerca de antecedentes patolgicos personales, familiares y consumo de fibrinolticos o anticoagulantes, o sobre algn trauma
recibido. Buscar tambin antecedentes de enfermedades sistmicas,
como la sicklemia, leucemias, hemofilia o xantogranuloma juvenil que
pueden cursar con alteraciones en la coagulacin, adems de tener en
cuenta los siguientes aspectos:
- Hbitos txicos: el abuso de alcohol puede asociarse a hepatopata
severa con trastornos de la coagulacin.
- En caso de pacientes que han recibido tratamiento quirrgico previo:
revisar el informe operatorio para conocer: fecha de ciruga, tipo de
intervencin realizada (va corneal, limbar o esclerocorneal), localiza-
cin del lente intraocular (saco, surco o cmara anterior), complicaciones transquirrgicas.
2. Determinar agudeza visual mejor corregida.
3. Biomicroscopia anterior en lmpara de hendidura: permite valorar la cuanta del hipema, desgarros a nivel del esfnter, iridodilisis, ciclodilisis y
catarata.
4. Tonometra de aplanacin: en los nios, si no colaboran, se estimar la
presin intraocular con la maniobra de palpacin bidigital.
5. Fondoscopia (dilatado, si es posible): evitar maniobras de indentacin
escleral.
6. Gonioscopia: se debe esperar al mes para su realizacin. En casos necesarios, por una hipertensin ocular incontrolable se debe utilizar un lente
de Zeiss y realizar maniobras gentiles.
7. Biomicroscopia ultrasnica: evaluar cristalino y estructuras del segmento anterior ante la sospecha de rotura de cpsula, cuerpos extraos y
anomalas no visibles en la lmpara de hendidura.
8.Tomografa de coherencia ptica de segmento anterior: obtener informacin sobre la morfologa iridiana y del ngulo camerular, si la transparencia lo permite.
9.Ultrasonido ocular modo B para descartar desprendimiento de retina en
hipema total y otras alteraciones del segmento posterior.
10. Rayos X de rbita anteroposterior y lateral: si sospecha de cuerpo extrao u otras alteraciones seas del macizo craneofacial.
11. Exmenes de laboratorio:
12. Electroforesis de hemoglobina: descartar rasgos sicklmicos.
13. Hemograma y coagulograma. Otros como electroforesis de hemoglobina y prueba de funcin heptica en casos especiales.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Ingreso hospitalario en pacientes con riesgo elevado: nios, pacientes
poco cooperadores con el tratamiento, pacientes con sicklemia o rasgos
de esta, hipemas de ms de la de la cmara anterior, prdida inicial de
la visin a menos de 20/200 y resangrado.
2. Proteccin ocular, solo usar vendaje oclusivo si existe lesin corneal de
importancia.
3. Reposo con inclinacin de 300.
4. Dieta blanda y lquida, particularmente en los nios.
5. Suspender el uso de aspirina y antiinflamatorios no esteroideos.
6. Esteroides tpicos: prednisolona, 1 gota cada 4 h; incrementar la dosis
en casos severos; precaucin en casos con lesin epitelial.
7. Ciclopljicos: atropina al 1 %, 1 gota diaria. En nios, solo en casos
donde exista predominio del cuadro inflamatorio.
354
Tratamiento quirrgico
Se indica ciruga en pacientes con hipema cuando presenta las siguientes
situaciones:
1. Si el paciente padece anemia falciforme o dao ptico glaucomatoso
previo, y el nivel de hipema es grado II o ms, la intervencin debe ser
precoz.
2. Niveles de presin intraocular mantenidos, superiores a 35 mmHg que
no se controlan con los hipotensores oculares. Los valores de la presin
y el tiempo de evolucin podrn variar segn la consideracin del mdico y del estado ocular.
3. Cogulos voluminosos que persisten ms de 7 das, sin respuesta al tratamiento evidente.
4. Hipema total, sin evidencia de reabsorcin o con impregnacin hemtica
de la crnea.
En estos pacientes se valorar realizar ciruga, segn sea necesario:
paracentesis, lavado de cmara anterior, expresin del cogulo o vitrectoma
anterior; en los pacientes con hipertensin ocular, que no responden al tratamiento mdico, se realizar iridectoma perifrica o trabeculectoma en el
acto quirrgico, segn cifras de presin intraocular.
Posibles complicaciones
-
Hipertensin ocular.
Sndrome uvetis, glaucoma e hipema.
Impregnacin hemtica de la crnea.
Resangramiento: lo ms frecuente es que ocurra entre el 2do. y 5to.
das, quizs asociado a la lisis y retraccin del cogulo que se presentan en ese perodo. Se asocia a elevacin de la tensin ocular.
Pronstico
- El hipema posquirrgico en la ciruga de catarata es leve en la mayora
de los casos y resuelve espontneamente con buen pronstico.
- La reabsorcin puede demorar ms si existe vtreo en cmara anterior,
mezclado con la sangre.
- La aparicin de complicaciones como el resangrado, la impregnacin
hemtica de la crnea y la hipertensin ocular, ensombrecen el pronstico visual del paciente.
Seguimiento
1. Seguir estrechamente la evolucin. Puede ser atendido de forma
ambulatoria o con ingreso del paciente si no hay garanta del cumplimiento del tratamiento en su hogar, o para ser intervenido quirrgicamente.
2. Recomendar la no realizacin de actividad fsica intensa por 15 das,
despus de la resolucin del hipema.
3. Evaluacin oftalmolgica al mes para ver fondo de ojo dilatado y realizar
gonioscopia en busca de receso angular, iridodilisis, ciclodilisis.
4. Evaluacin anual (elevado riesgo de desarrollar glaucoma a largo plazo).
5. La valoracin y el seguimiento al alta sern personalizados, segn las
caractersticas de cada caso.
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
2. Kuhn F and Pieramici DJ. Ocular trauma. Principle and Practice. New York: Thieme; 2002.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
356
358
ATALAMIA
Definicin
Cmara anterior de menor profundidad de la que debiera tener, generalmente despus de una ciruga, sea parcial (estrecha) o total (contacto de iris/
cristalino con la crnea).
Clasificacin
Subdivisin en grados de atalamia segn Spaeth:
- Grado 0: leve disminucin de profundidad (ngulo abierto).
- Grado 1: cmara anterior ausente en la periferia, permitiendo el contacto del iris perifrico con la crnea (ngulo cerrado).
- Grado 2: cmara anterior ausente en toda su extensin (excepto en el
rea pupilar), ngulo cerrado.
- Grado 3: contacto del cristalino con la crnea central.
Bloqueo pupilar
A. Si bloqueo pupilar completo en seudofaquia con lente intraocular
de cmara anterior.
Signos crticos
- Atalamia grado 1-2 (el lente intraocular no flexible generalmente mantiene la cmara anterior central).
- Presin intraocular mayor de 35 mmHg.
- Edema corneal acorde a la presin intraocular y funcin endotelial
corneal.
Protocolo de diagnstico
1. Determinar agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia anterior con lmpara de hendidura.
3. Tonometra.
4. Biomicroscopia ultrasnica: mensuraciones angulares.
Protocolo de tratamiento
- Mdico: tratamiento hipotensor ocular (remitirse a la Seccin de Glaucoma primario de ngulo abierto).
- Tratamiento lser: iridotoma Nd Yag perifrica o iridectoma perifrica,
si existen alteraciones en la transparencia corneal o no disponibilidad
de lser para romper el bloqueo pupilar.
Mecanismo
- Desprendimiento coroideo selectivo al espacio supracoroideo anterior
(sobre el cuerpo ciliar).
- Empuje de la raz iridiana.
- Cierre angular.
Signo crtico
- Atalamia homognea de grado variable, en ocasiones cmara anterior
de profundidad prcticamente normal (excepto en la periferia), a veces muy estrecha. Es necesario el diagnstico diferencial con el glaucoma maligno.
Protocolo de diagnstico
1. Determinar agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia anterior con lmpara de hendidura.
3. Tonometra.
4. Ultrasonido ocular modo A y B:
- Modo A: de profundidad de la cmara anterior.
- Modo B: descartar anomalas del segmento posterior.
5. Biomicroscopia ultrasnica: profundidad de la cmara anterior, anomalas aposicionales del iris.
360
Protocolo de tratamiento
1. Mdico: tratamiento hipotensor ocular (remitirse a la Seccin de Glaucoma primario de ngulo abierto).
2. Tratamiento lser: iridotoma perifrica Nd YAG.
Bloqueo ciliar
A. Desprendimiento coroideo anular ciliar.
Etiologa
- Ciruga de glaucoma.
- Ciruga de catarata.
- Retina (procedimientos de indentacin escleral).
- Panfotocoagulacin retiniana extensa.
Signos crticos
- Cmara anterior de profundidad variable, a veces prcticamente normal. Otras es tan estrecha que es necesario descartar el glaucoma
maligno.
- Puede haber aumento de la presin inatraocular por cierre angular.
Protocolo de diagnstico
1. Determinar agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia anterior con lmpara de hendidura.
3. Tonometra.
4. Ultrasonido modo B diagnstico positivo: ecografa selectiva de la regin
ciliar anterior, con equipos de alta resolucin, realizando cortes transversales
del ojo, centrados en la regin ciliar, y apoyo de la sonda en el lateral del ojo.
5. Biomicroscopia ultrasnica: bolsones coroideos de contenido
ecolcido.
Protocolo de tratamiento
1. Profilctico: evitar factores desencadenantes durante el acto quirrgico:
descompresin brusca de la cmara anterior, prdida vtrea.
2. Reposo, de preferencia en decbito supino, favorece reabsorcin del
trasudado de la bolsa coroidea.
3. Mdico:
- Midriticos ciclopljicos.
- Inhibidores de la produccin de acuoso.
4. Quirrgico: si no cede desprendimiento coroideo, drenaje quirrgico de
lquido supraciliar. En casos graves es necesario reformar cmara, asociado a drenaje.
B. Glaucoma maligno.
Etiologa
- Es producido por el paso de humor acuoso al vtreo.
- Posterior a ciruga del segmento anterior.
Factores predisponentes
- Impermeabilidad de la hialoides.
- Cuerpo ciliar muy anterior.
- Cmara anterior muy estrecha.
Signos crticos
- Atalamia homognea grado 2-3.
- Presin intraocular normal o francamente elevada.
Protocolo de diagnstico
1. Determinar agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopia anterior con lmpara de hendidura.
3. Tonometra.
4. Oftalmoscopia.
5. Ultrasonido modo B de polo posterior.
Protocolo de tratamiento
1. Mdico:
- Midriticos ciclopljicos: atropina (1 %) 1 gota cada 8 h.
- Tratamiento hipotensor hiperosmtico: manitol 20 % (250 cc) por va
e.v. de manera lenta, a durar 1 h, cada 12 h o diario, segn cifras de
presin intraocular.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmicos: acetazolamida
(250 mg) 1 tableta cada 6 a 8 h.
- Betabloqueador: timolol (0,25-0,5 % o betaxolol, 1 gota cada 12 h.
- Evitar miticos: exacerban o precipitan las crisis.
2. Lser: capsulotoma o hialoidectoma Yag lser en ojos seudofacos.
3. Quirrgico: vitrectoma.
Sntomas
- Dolor ocular brusco.
362
Signos crticos
- Atalamia grado 2-3.
- Aumento de la presin intraocular.
- Cierre angular.
- Bloqueo pupilar secundario.
Protocolo de diagnstico
1. Ultrasonido ocular modos A y B: muestra bolsones hiperecognicos
supracoroideos.
Protocolo de tratamiento
1. Mdico:
- Ciclopljicos tpicos, hiperosmticos e inhibidores de la anhidrasa
carbnica sistmicos.
- Antiinflamatorios tpicos esteroideos: prednisolona 1 gota cada 4 h.
- Antiinflamatorios sistmicos, de preferencia esteroideos: prednisona
1 mg/ kg, dosis nica.
2. Quirrgico: drenaje de la hemorragia, si falla el tratamiento mdico.
Factores predisponentes
- Hipotona.
- Cmulo de lquido.
- Vasodilatacin.
- Aumento de protenas.
- Aumento de la inflamacin.
Protocolo de diagnstico
1. Oftalmoscopia: bolsas oscuras, visibles al fondo de ojo.
2. Ultrasonido ocular modo B (es necesario corte anterior en el ultrasonido
para detectar desprendimientos coroideos muy anteriores).
3. Biomicroscopia ultrasnica: permite visualizar bolsones coroideos de contenido ecolcido.
Protocolo de tratamiento
1. Mdico: remitirse a tratamiento mdico de glaucoma maligno.
2. Quirrgico: drenaje del lquido, reposicin de la cmara anterior y revisin de la zona quirrgica.
3. Ante dudas en el diagnstico: realizar esclerotoma en cuadrante temporal inferior, va pars plana, con incisin escleral de 2 a 3 mm (dejar sin
sutura), reformar cmara anterior por paracentesis y si presin intraocular
aumenta, drenaje de lquido supracoroideo.
Exceso de filtracin
Es provocada por bulas con mayor capacidad de filtracin que la produccin de acuoso, asociadas al empleo de antimetabolitos y ciruga de catarata
con incisin escleral.
Signos crticos
- Atalamia.
- Disminucin de la presin intraocular.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida.
2. Biomicroscopias anterior y posterior con lentes areos.
3. Tonometra.
4. Biomicroscopia ultrasnica: estudio de la bula de filtracin.
Protocolo de tratamiento
1. Eliminar atalamia y sus consecuencias.
2. Oclusin.
3. Inyeccin de sangre autloga en la bula de filtracin para disminuir drenaje de esta.
4. Reconstruccin quirrgica de la bula de filtracin.
Signos crticos
- Atalamia.
- Disminucin de presin intraocular.
- Edema estromal corneal.
Complicaciones
- Cierre angular por goniosinequias originadas por inflamacin.
Protocolo de diagnstico
1. Agudeza visual mejor corregida.
2. Tonometra.
364
Protocolo de tratamiento
1. Cierre de la va de comunicacin para evitar complicaciones, ya sea
mediante oclusin compresiva o sutura.
Seguimiento
Es aplicable en todo paciente con atalamia, una vez identificada la causa.
- Debe individualizarse segn el estado de severidad del cuadro al diagnstico, as como por la falta de obtencin de los niveles de presin
intraocular diseados, adems, se debe reevaluar y modificar en presencia de nuevas lesiones, aun habiendo obtenido el nivel deseado.
- Interconsulta/remisin: Servicio de Retina.
Bibliografa
1. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
2. Shields MB. Shields Textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams &
Wilkins, 2005.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins, 1999.
367
RETINA Y VTREO
AGUJERO MACULAR IDIOPTICO
Definicin
Dehisencia de retina en zona foveal, vara desde ruptura lamelar de capas
internas o externas hasta defecto de espesor total. Se presenta con mayor frecuencia en sexo femenino (75 %), a partir de la sexta dcada de vida. Aparece
en edades ms tempranas en miopes.
Etiologa
- Idioptico: causado por fuerzas traccionales tangenciales, asociadas al
desprendimiento de vtreo posterior perifoveal degenerativo.
- Traumtico: la energa mecnica como consecuencia de trauma contuso por ondas de vtreo fluido provoca necrosis por contragolpe o
laceracin macular.
- Secundario a membrana epirretinal o vtrea, edema macular qustico.
Sntomas
- Disminucin agudeza visual central progresiva, menor para agujero de
espesor parcial de 20/80 hasta 20/200 para agujero de espesor total.
- Metamorfopsias.
- Escotoma central absoluto.
Signos crticos
- Mancha roja, redonda, en el centro de la mcula, con o sin halo grisceo (desprendimiento de retina marginal).
Otros signos
- Depsitos amarillentos pequeos dentro del agujero, sobre elepitelio
pigmentario.
368
Protocolo de diagnstico
1.Historia: tiempo de evolucin, antecedentes patolgicos personales y oculares: descartar otras causas de agujero macular.
2.Examen ocular: en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida, tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: pesquisar catarata o esclerosis
nuclear.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areas o de contacto
y pupila dilatada: buscar signo de Watzke-Allen.
- Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
3. Rejilla de Amsler: evidencia escotoma dentro de los 10o centrales.
4. Retinografa color, libre de rojo e infrarrojo: 50o y 30o.
5. Imgenes de autofluorescencia (auto), libre de rojo e infrarojo: HRA II:
estudio de las alteraciones epiteliales asociadas.
6. Tomografa de coherencia ptica de ambos ojos: precisa caractersticas
anatmicas del rea macular y de la interfase vtreorretinal.
- Zeiss-Stratus OCT:
Protocolos de adquisicin: line 5 mm, a 0 y 90o, macular thickness.
Protocolo de anlisis: retinal thickness: medir dimetro mayor del
agujero macular. Se recomienda determinacin manual de las mediciones.
369
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Correccin ptica para las agudeza visual mejor corregida > 0,4.
2. Enviar al departamento de Baja Visin, en casos de afectacin bilateral
macular y que tengan una agudeza visual mejor corregida en su mejor
ojo < 0,3 (esto incluye los resultados visuales posoperatorios). Alta de la
Consulta de Retina.
Tratamiento quirrgico
1. Vitrectoma pars plana + levantamiento de MLI + tamponamiento interno con gas.
2. Indicaciones:
- Tiempo de evolucin: menor a 6 meses.
- Agudeza visual mejor corregida: menor de 0,4.
- Agujeros maculares en estadios 3 y 4.
- Opcional en estadio 2, despus de valorar la relacin riesgo-beneficio,
sintomatologa y necesidad visual del paciente.
- El agujero macular crnico o recidivado tambin puede ser tributario
de ciruga, personalizando esta decisin bajo las circunstancias particulares de cada caso.
370
Seguimiento
- Observacin: evaluacin cada 4 meses. Se entregar una rejilla de
Amsler e instruir al paciente en su uso; en caso de nuevas alteraciones,
acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizarn:
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral
Tomografa de coherencia ptica en caso de cambios clnicos.
- Ojo contralateral: evaluacin cada 4 meses de agudeza visual mejor corregida y tomografa de coherencia ptica; rejilla de Amsler e instruir al paciente en su uso; en caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta.
- Si intervencin quirrgica: evaluacin a las 24 h, a la semana, a las
6 semanas y a los 3 meses. En todas las consultas programadas realizar:
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral.
A los 3 meses: agudeza visual mejor corregida, retinografas e imgenes, tomografa de coherencia ptica, microperimetra.
Indicaciones posoperatorias
- Reposo: si se usa gas como sustituto vtreo: decbito prono por 2 semanas, con un mnimo de 16 h al da (ajustar segn necesidades particulares del paciente).
- Colirios antibiticos (gentamicina o cloranfenicol), 1 gota cada 3 h, colirios
antiinflamatorios (prednisolona, dexametasona), 1 gota cada 4 h y
ciclopljicos (homatropina 2 % o atropina 0,5-1 %), 1 gota cada 6 h.
Administrar durante 4 semanas.
- Analgsicos orales (paracetamol, dipirona), 1 tableta cada 6 a 8 h, si
hay dolor.
- Si hipertensin ocular: utilizar supresores de la produccin de humor
acuoso: acetazolamida oral (250 mg), 1 tableta cada 6 h y betabloqueadores tpicos (timolol 0,5 %), 1 gota cada 12 h.
- Alta mdica al ao, con seguimiento por un especialista de retina en su
rea de salud.
Bibliografa
1. Chan A, Duker JS, Schuman JS et al. Stage 0 macular holes. Observations by optical coherence
tomography. Ophthalmology 2004; 111: 2027-32 (46).
2. Fujimoto JG, Hee MR, Huang D et al. Principles of optical coherence tomography. En:
Schuman JS, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography of ocular diseases.
2nd edition. Ed. Slack Incorporated 2004; 3-19 (48).
3. Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular
hole. Am J Ophthalmol 1995; 119:752-9.
4. Judson PH, Yannuzzi LA. Macular Hole. In: Stephen J. Ryan, Ed. Retina, 4ta Edition. St
Louis, Mosby;2006:1(69):1182-1209.
371
371
372
Epidemiologa
- Predomina en varones.
- Ms frecuente entre los 20 y 50 aos de edad.
- Personalidad tipo A.
- Situaciones de estrs.
- Uso prolongado de esteroides.
- Embarazo.
Sntomas
- Disminucin ligera o moderada de la agudeza visual.
- Escotoma central relativo.
- Metamorfopsia.
- Micropsia.
- Discromatopsia.
Signos crticos
- Desprendimiento seroso de la retina neurosensorial, bien delimitado a
nivel del polo posterior.
Otros signos
- Desprendimientos epiteliales serosos (nicos o mltiples).
- Depsitos blanco-amarillentos en superficie posterior de la retina desprendida.
- Exudacin serofibrinosa subretinal.
- Alteraciones atrficas crnicas del epitelio pigmentario retiniano, de
aspecto granular.
- En casos severos y de larga evolucin, desprendimiento buloso perifrico inferior, con tracto atrfico del epitelio pigmentario retiniano por
efecto gravitacional.
- Cambio refractivo (hipermetropizacin).
Complicaciones crnicas
-
Atrofia macular.
Edema macular cistoideo crnico.
Neovascularizacin coroidea.
Telangiectasias e isquemia retinal perifrica.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: edad, tiempo de evolucin. Antecedentes personales, oculares
y familiares: personalidad tipo A, sometido a situaciones de estrs. Condicin o afeccin sistmica. Uso de esteroides sistmicos, embarazo.
2. Examen ocular: en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida: pesquisar hipermetropizacin.
373
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: normal habitualmente.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto o no,
bajo midriasis pupilar: Precisar caractersticas y localizacin del desprendimiento de retina.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: caractersticas
y localizacin del desprendimiento de retina. Examen de periferia retinal.
3. Retinografa a color y libre de rojo: 20, 30, 50o.
4. Retinografa libre de rojo, infrarrojo, autofluorescencia: HRA 2.
5. Tomografa de coherencia ptica: de AO.
- Zeiss OCT stratus:
Protocolo de adquisicin: cualitativo: line a 0 y 90 (5 mm). Cuantitativo: macular Thickness, fast macular Thickness.
Protocolo de anlisis: retinal Thickness, retinal Thickness volume/tabular.
- Topcon OCT 1 000 3D:
Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map (Retina: MLI-EPR, MLI-SI/SE).
Medir grosor retinal macular. Se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
6. Angiografa fluorescenica: indicada en las recidivas, casos crnicos y
casos tributarios de tratamiento.
- Presencia de uno o ms puntos de difusin tpicas en el epitelio
pigmentario retiniano, desde fases tempranas del angiograma, adoptando patrn de mancha de tinta o en humo de chimenea, hasta llenar el desprendimiento de retina en fases tardas.
- Llenado homogneo y precoz de los desprendimiento epitelio
pigmentario retiniano.
- En casos crnicos, defecto en ventana en reas de atrofia del epitelio
pigmentario retiniano; los puntos de difusin pueden no ser definidos y
el llenado muy lento.
7. Angiografa con verde indocianina: se indica en las formas crnicas y
en candidatos en tratamiento.
- Retraso inicial del llenado coroideo en fase precoz.
- Dilatacin de vasos coroideos.
- reas calientes en zonas de hiperpermeabilidad coroidea en fase intermedia.
- Alteracin del patrn homogneo de fluorescencia en la fase de inversin en reas de epitelio pigmentario retiniano afectadas.
8. Diagnstico diferencial:
- Agujero del nervio ptico con desprendimiento de retina neurosensorial
seroso macular.
- Desprendimiento de retina regmatgeno que involucre polo posterior.
- Desprendimiento exudativo secundario a tumores, inflamaciones oculares u otras causas.
374
Protocolo de tratamiento
1. No usar esteroides.
2. Manejo adecuado de las situaciones de estrs.
3. Observacin:
- Tiempo de evolucin hasta 3 meses, en casos de primer episodio.
- Punto de difusin no definido o punto a menor de 500 m del centro foveal.
4. Fotocoagulacin lser: del punto de filtracin a ms de 500 m del
centro foveal.
- Desprendimiento de retina seroso mayor de 3 meses.
- Desprendimiento de retina seroso menor de 3 meses, solo si:
Requerimiento ocupacional.
Ojo nico con disminucin severa de la visin en crisis actual.
Antecedentes de disminucin severa de la visin por esta enfermedad en el ojo contralateral.
Formas graves.
5. Terapia fotodinmica en casos crnicos que:
- Agudeza visual mejor corregida menor de 20/40.
- Desprendimiento de retina seroso subfoveal.
- Punto de difusin no definido o menor o igual 500 m del centro foveal.
- No en gestantes.
Seguimiento
- Observacin: evaluacin mensual hasta completar 3 meses. A los 3 meses,
si no hay remisin espontnea, indicar la angiografa para valorar tratamiento con lser.
- Fotocoagulacin lser: evaluacin mensual hasta la remisin completa
del desprendimiento de retina neurosensorial.
- Terapia fotodinmica: evaluacin al mes, a los 3 meses y posteriormente
cada 3 meses, hasta el ao. Seguimiento semestral durante el 2do. ao.
- En todas las consultas programadas realizar:
Agudeza visual major corregida.
Examen biomicroscpico del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
Tomografa de coherencia ptica.
- Al alta mdica, orientar el regreso a la consulta, si reaparicin de los
sntomas.
375
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 4: Adquired Diseases Affecting the
Macula. En: Retina and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic
and Clinical Science course: 12). P. 55-9.
2. Klais C, Ciardella A, Yannuzzi L, Cohens SY, Darmon J. Central Serous corioretinopathy. En:
Coscas G. Atlas of Indocyanine Green Angiography, Fluorescein Angiography and OCT
correlations. Elsevier Mosby Ed. 2005. Cap 5. p. 201-26.
376
Sntomas
-
Disminucin de la visin.
Metamorfopsia.
Escotoma central relativo.
Puede presentarse asintomtico.
Signos crticos
- Inicialmente prdida de la depresin y el reflejo foveal, presencia de un
punto amarillo en rea foveal.
- Engrosamiento macular con o sin presencia de quistes intrarretinianos
en rea foveal.
Otros signos
- Clulas inflamatorias en el vtreo.
- Edema del disco en casos severos.
Protocolo diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin: generalmente aparece entre las 4 y 12
semanas despus de la ciruga. Antecedentes patolgicos personales y
oculares: procederes oculares previos: ciruga de catarata,
trabeculectoma, queratoplastia penetrante, capsulotoma posterior con
YAG lser, fotocoagulacin lser excesiva, crioterapia.
2. Examen ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: evaluar estructuras, buscar signos inflamatorios y alteraciones relacionadas con la ciruga intraocular:
edema corneal, celularidad y flare, presencia de vtreo en rea pupilar,
377
378
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1.Antinflamatorios tpicos:
- No esteroideos (AINE: ketorolac, voltarn, etc.): 1 gota cada 4 h durante 6 semanas. Monoterapia o terapia combinada con AIE.
- Esteroideos: tpicos (AIE: acetato de prednisolona, fluorometalona,
dexametasona, etc.): 1 gota cada 6 h durante 6 semanas. Terapia combinada con AINE.
- Si hay mejora clnica de la agudeza visual mejor corregida: disminuir
progresivamente los AINE y AIE a las 6 semanas.
2. Si no hay mejora clnica agudeza visual mejor corregida. Continuar con
igual dosis de tratamiento por otras 6 semanas asociado a:
- Esteroides de depsitos (acetato de triamcinolona, 40 mg/ml) o
metilprednisolona (80 mg/ml, 0,5 ml) subtenonianos (va
superotemporal).
3. Evaluar a las 6-8 semanas, de persistir el edema macular qustico, valorar
uso de:
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida 250 mg) 1 tableta
cada 6 h, va oral.
- Se administran esteroides intravtreos (acetato de triamcinolona,
4 mg/0,1ml).
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Tratamiento quirrgico
1. Si existen alteraciones del segmento anterior, valorar: vitrelisis con YAG
lser, vitrectoma anterior, reponer lente intraocular.
2. Vitrectoma pars plana: libera las adherencias vtreas a estructuras del
segmento anterior y capturas iridianas de lentes intraoculares, permite
remover conjuntamente el vtreo y los mediadores inflamatorios responsables del edema persistente.
Seguimiento
- Se realizarn consultas cada 6 semanas hasta la recuperacin de la
visin y resolucin del edema macular qustico. En todas las consultas
programadas se debe realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior.
Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto y no
contacto.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
periferia retinal.
Tomografa de coherencia ptica: permite valorar respuesta al tratamiento.
- Enviar al departamento de baja visin, en casos de afectacin bilateral
macular y que tengan una agudeza visual mejor corregida en su mejor
ojo < 0,3 (esto incluye los resultados visuales, tras la aplicacin de
todas las modalidades de tratamiento). Alta de la consulta de retina.
Bibliografa
1. Garca Snchez J, Garca Feijo J: Edema Macular Cistoide Iatrognico. Archivo de la Sociedad
Canaria Oftalmolgica 2004;(15). Disponible en: http://www.oftalmo.com/sco/revista-15/
15sco13.htm.
2. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Intravitreal triamcinolone acetonide for pseudophakic
cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2003;136:384.
3. K. Miyake, K. Masuda and S. Shirato et al., Comparison of diclofenac and fluorometholone in
preventing cystoid macular edema after small incision cataract surgery: a multicentered
prospective trial, Jpn J Ophthalmol 44 (2000):5867.
4. Lewis-Ryan: Medical-Surgical Retina. Vol. 2. 4 ed. Barcelona: Mc Graw-Hill; 2006.
5. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
6. Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, Topouzis F, Tsinopoulos I, Pavesio CE: Macular
edema. Surv Ophthalmol 2004; 49(5):470-90.
380
381
Etiologa
Cambios proliferativos en la interfase vtreorretinal, especialmente en el
polo posterior, resultan en la formacin de membrana epirretinal macular.
- Idioptica: no asociada a enfermedades oculares; se relaciona con
anomalas de la interfase vitreorretinal, alta frecuencia de desprendimiento de vtreo posterior (75-93 %).
- Secundaria: a adhesin vitreorretinal anormal, como consecuencia de:
Traumatismos penetrantes o no penetrantes, poscirugas oculares,
postratamientos lser y crioterapia.
Desgarros y desprendimientos regmatgenos de retina.
Enfermedades inflamatorias: toxoplasmosis, retinitis y uvetis del segmento posterior en general.
Enfermedades vasculares: oclusiones vasculares, retinopatas
proliferativas diabticas y no diabticas, por ejemplo, sicklemia,
macroaneurismas, teleangiectasias, angiomatosis
Tumores intraoculares.
Enfermedades degenerativas: retinosis pigmentaria.
Sntomas
-
Signos crticos
- Presencia de brillo celofnico en rea macular (fase inicial).
- Membrana prerretinal en rea macular altamente reflectiva, que no
permite la visualizacin bien definida de los vasos de la retina.
382
- Tortuosidad vascular.
- Desplazamiento y rectificacin vasos perimaculares, con o sin pliegues
retinales en rea macular y arcadas temporales, provocado por la contraccin.
Otros signos
-
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin y progresin de los sntomas. Antecedentes patolgicos personales y oculares: clasificar la membrana epirretinal
en secundaria o idioptica.
2. Examen ocular ambos ojos
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: pesquisar catarata o esclerosis
nuclear.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y con pupila dilatada: clasificacin clnicamente de la membrana
epirretinal.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
3. Rejilla de Amsler: evidencia escotoma dentro de los 10o centrales.
4. Retinografa color, libre de rojo: 50 y 30o.
383
5. Imgenes de autofluorescencia (Auto), libre e infrarroho (HRA2): estudio de las alteraciones epiteliales asociadas.
6. Tomografa de coherencia ptica en ambos ojos: precisa caractersticas
anatmicas del rea macular y de la interfase vitreorretinal.
- Zeiss-Stratus OCT:
Protocolos adquisicin: Line 5 mm o mayor a 0o y 90o, Macular
Thickness
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thickness/Volumen.
Medir grosor retinal macular y foveal. Se recomienda determinacin
manual de las mediciones.
- Topcon OCT 3D 1000:
Protocolos adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map: Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE.
Medir grosor retinal macular: se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
7. Microperimetra (MP1) en ambos ojos: estudio de sensibilidad macular.
Protocolo macular 30o centrales, estmulo 10 dB promedio.
- Parmetros:
Cruz nica o crculo para la fijacin.
Estmulos Goldman III.
Duracin estmulo 200 ms.
- Analizar: sensibilidad retiniana media y, localizacin y estabilidad de la
fijacin.
8. Angiografa fluorescenica: en casos de sospechas de neovascularizacin
coroidea .
9. Clculo de lente intraocular en todos los casos fquicos, considerados
como quirrgicos.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Correccin ptica, si agudeza visual mejor corregida mayor o igual que
0,4, sntomas no muy marcados.
2. Enviar al departamento de Baja Visin, en casos de afectacin bilateral
macular y que tengan una agudeza visual mejor corregida en su mejor
ojo menor de 0,3 (incluye los resultados visuales posoperatorios).
Tratamiento quirrgico
1. Vitrectoma pars plana + membranectoma + levantamiento de MLI.
2. Indicaciones:
- Agudeza visual mejor corregida: menor de 0,4.
384
- Progresin de sntomas, necesidad visual, estatus del otro ojo, edad, duracin, estatus mdico general y presencia de otras enfermedades oculares.
- En los casos secundarios, tener en cuenta las particularidades de la
enfermedad causal.
Seguimiento
- Evaluacin cada 6 meses. Se entregar una rejilla de Amsler y se instruir al paciente en su uso.
- En caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta.
- En cada consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
Tomografa de coherencoa ptica en caso de cambios clnicos de la
membrana.
Intervencin quirrgica
- Evaluacin a las 24 h, a la semana, a las 6 semanas y a los 3 meses. En
todas las consultas programadas realizar:
Examen biomicroscpico del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
A los 3 meses: agudeza visual mejor corregida, retinografas e imgenes, tomografa de coherencia ptica, microperimetra.
Indicaciones posoperatorias
- Reposo: si se usa aire como taponamiento interno, 48 h en decbito prono.
- Colirios antibiticos (gentamicina o cloranfenicol) 1 gota cada 3 h, colirios
antiinflamatorios (prednisolona, dexametasona), 1 gota cada 4 h y
ciclopljicos (homatropina), 1 gota cada 6 h. Administrar durante 4 semanas.
- Analgsicos orales (paracetamol, dipirona), 1 tableta cada 6 a 8 h, si
hay dolor.
- Alta mdica al ao, con seguimiento por especialista de retina en su
rea de salud.
Bibliografa
1. Gass JDM. Macular Dysfunction Caused by Vitreous and Vitreoretinal Interface Abnormalities
in Stereoscopic Atlas of Macular Disease diagnosis and treatment. Fourth Edition, Mosby
1997 (2) 903-973.
2. Mazit C, Scholtes F, Rabaut C, Jallet G, Cochereau I. Assessment of macular profile using
optical coherence tomography after epiretinal membrane surgery. J Fr Ophtalmol 2008;
31(7):667-72.
385
3. Mc Donald HR, Johnson RN, Ai Everett, Schatz Howard. Macular Epiretinal Membrane. In:
Stephen J., Ryan Ed. Retina. Third Edition, St Luis, Mosby; 2001:3(151): 2531-2546.
4. Mitamura Y, Hirano K, Baba T, Yamamoto S. Correlation of Visual Recovery to Presence of
Photoreceptor Inner/Outer Segment Junction in Optical Coherence Images after Epiretinal
Membrane Surgery. Br J Ophthalmol 2008, Oct 29.
5. Suh MH, Seo JM, Park KH, Yu HG. Associations Between Macular Findings by Optical
Coherence Tomography and Visual Outcomes After Epiretinal Membrane Removal. Am J
Ophthalmol 2008, Dec 2.
386
Definicin
La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad
caracterizada por alteraciones degenerativas progresivas en la retina del rea
macular. En ella se produce prdida visual por drusas, atrofia del epitelio
pigmentario retiniano o neovascularizacin coroidea en individuos con edades
superiores a los 50 aos. Se subdivide en 2 grupos: la forma seca o atrfica y la
forma hmeda o exudativa, ambas corresponden al estado avanzado o tardo de
la maculopata relacionada con la edad.
Signos crticos
- Drusas.
- reas de hipo o hiperpigmentacin del epitelio pigmentario retiniano.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: determinar tiempo de evolucin, factores de riesgo. Antecedentes personales, oculares y familiares.
387
Protocolo de tratamiento
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Proteccin de la luz solar.
3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin, obesidad,
hipercolesterolemia.
Seguimiento
- Se entregar a los pacientes la cartilla de Amsler, con instrucciones
para su uso semanal, con su mejor correccin, y se les explicar que
ante cualquier alteracin nueva deben acudir de inmediato a consulta.
- Reconsulta con frecuencia anual.
- En cada consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o.
388
DMAE seca
Sntomas
-
Disminucin de la visin.
Metamorfopsia.
Escotomas centrales o paracentrales.
Puede ser asintomtica.
Signos crticos
- Drusen:
Segn su aspecto biomicroscpico: duros (slidos, de bordes bien
delimitados), blandos (amorfos, de bordes mal definidos) y confluentes (bordes continuos entre drusen).
Segn su tamao: pequeos (< 63 m), medianos (entre 63 y 124 m) y
grandes (> 125 m). Tener como referencia el dimetro de los vasos
venosos retinales, a la salida del disco ptico (aproximadamente 120 m).
- Alteraciones del EPR: puede presentarse de las siguientes formas:
Atrofia geogrfica: zona bien definida, circular u oval, de al menos 175 m
de dimetro, hipopigmentada o con ausencia aparente de epitelio
pigmentario retiniano, donde clnicamente los vasos coroideos se ven
mejor que en la retina circundante.
Atrofia no geogrfica: zonas de hipopigmentacin del epitelio
pigmentario retiniano que cubren una superficie no continua de aspecto moteado.
Hiperpigmentacin focal: cmulos pigmentarios focales al nivel de la
retina externa.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin, factores de riesgo. Antecedentes personales, oculares o familiares.
2. Examen ocular en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: Valorar estructuras del segmento anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior con pupila dilatada, con lentes
areos o de contacto.
- Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral.
389
Protocolo de tratamiento
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Proteccin de la luz solar.
3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin, obesidad,
hipercolesterolemia.
4. Suplemento antioxidante y mineral (vitaminas A, C, E, selenio, zinc), en
dosis estndar.
Seguimiento
Ver protocolo maculopata relacionada con la edad.
- Reconsulta semestral.
- Se realizar angiografa fluorescenica y angiografa con verde de
indocianina: si es necesario descartar neovascularizacin coroidea.
DMAE hmeda
Sntomas
- Disminucin de la agudeza visual.
- Metamorfopsia.
- Escotoma en campo visual central y paracentral.
Signo crtico
- Lesin subretinal griscea o amarillenta (complejo neovascular).
Otros signos
-
Exudados.
Hemorragias.
Edema retinal.
Desprendimiento de retina seroso.
Desprendimiento de epitelio pigmentario retiniano.
390
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes personales, oculares o familiares. Tiempo de evolucin (pronstico visual). Determinar factores de riesgo.
2. Examen fsico ocular: en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior y grado de esclerosis del cristalino.
- Oftalmoscopia binocular indirecta.
- Biomicroscopia del segmento posterior, con pupila dilatada, con lentes
areos o de contacto.
3. Retinografas: color y libre de rojo: 20, 30 y 50o.
4. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2).
5. Tomografa ptica coherente: ver protocolo a seguir en acpite de
maculopata relacionada con la edad.
6. Angiografa fluorescenica (diagnstico positivo): se indica en todas las
lesiones sugestivas de neovascularizacin coroidea.
- Neovascularizacin coroidea clsica:
Hiperfluorescencia de bordes bien delimitados, discernible en fases
tempranas.
Difusin intensa en fases intermedia y tarda, que sobrepasa y oscurece los lmites de la lesin.
- Neovascularizacin coroidea oculta:
Hiperfluorescencia irregular de bordes mal definidos.
391
Difusin ms discreta en fases tardas, procedentes de desprendimientos fibrovasculares de epitelio pigmentario retiniano y de puntos
indeterminados.
- Neovascularizacin coroidea predominantemente clsica:
El 50 % o ms de la lesin es clsica.
- Neovascularizacin coroidea mnimamente clsica:
Menos del 50 % de la lesin es clsica.
7. Angiografa con verde de indocianina: ver acpite de proliferacin
angiomatosa retinal y vasculopata polipoidea coroidea.
- Descartar neovascularizacin coroidea, si angiografa fluorescenica no
concluyente de neovascularizacin coroidea.
- Si sospecha de proliferacin angiomatosa retinal o vasculopata polipoidea
coroidea.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento general
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Proteccin de la luz solar.
3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin arterial, obesidad,
hipercolesterolemia.
4. Suplemento antioxidante y mineral. Vitaminas A, C, E, selenio, zinc, en
dosis estndar.
Criterios de tratamiento
1. Toda neovascularizacin coroidea activa* con agudeza visual mejor corregida mayor o igual de 0,1, excepto en la neovascularizacin coroidea
oculta con agudeza visual mejor corregida mayor de 0,6, las que solo se
tratarn si hay progresin en los ltimos 3 meses.
2. Proliferacin angiomatosa retinal con agudeza visual mejor corregida
mayor de 0,1.
3. acetnido de triamcinolona descompensada, con agudeza visual mejor
corregida mayor o igual de 0,1.
* En caso de ser el ojo de mejor visin o nico, se incluir agudeza visual de
hasta 0,05.
Contraindicaciones de tratamiento
1. Toda lesin con agudeza visual mejor corregida menor de 0,1, si es el ojo
de peor visin, o con agudeza visual mejor corregida menor de 0,05; si es
el ojo de mejor visin o nico.
392
Dosis
- Avastn (bulbo 100 mg/4 ml): dosis intravtrea: 0,05 ml/1,25 mg.
- Acetnido de triamcinolona (bulbo 40 mg/ ml): dosis intravtrea: 0,1 ml/
4 mg y dosis subtenoniana: 1 ml/40 mg.
393
Seguimiento
- Reconsulta entre el 3er y 5to das, pesquisar complicaciones por el
tratamiento.
- En caso de terapia fotodinmica evitar exposicin al sol y luz halgena
por 48 h.
- Reconsulta a los 3 meses para determinar evolucin y necesidad de
retratamiento, en casos tratados con terapia fotodinmica o
fotocoagulacin lser. Al mes, en casos tratados con antiangiognicos.
- En cada consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia del segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o.
Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2).
Tomografa ptica coherente (ver protocolo diagnstico).
Angiografa fluorescenica. se indicar en los siguientes casos:
Decidir si se repite el tratamiento, si el examen clnico y tomografa
de coherencia ptica ofrecen dudas sobre la actividad de la lesin en
cualquier neovascularizacin coroidea.
Seguimiento de la neovascularizacin coroidea oculta, con agudeza
visual mayor de 0,6.
Como gua de terapia fotodinmica y fotocoagulacin con lser.
Siempre se necesite para comprobar inactivacin de la lesin.
394
- Casos con evolucin favorable si agudeza visual mejor corregida mayor de 0,3, en el mejor ojo se indicar correccin ptica. Si agudeza
visual mejor corregida menor de 0,3, en el mejor ojo se remitirn a
Servicio de Baja Visin.
- Casos con evolucin desfavorable o sin criterio de tratamiento con
agudeza visual mejor corregida menor de 0,3 en el mejor ojo, se remitirn a servicio de Baja Visin.
- Todo caso con evolucin favorable se seguir trimestral 2 consultas, si
no hay recurrencia alta previa correccin ptica.
Sntomas
- Metamorfopsia, disminucin de la agudeza visual.
Signos crticos
- Neovascularizacin intrarretinal precoz con respuesta telangiectsica.
- Desarrollo de anastomosis retinorretinales.
- Extensin progresiva de la neoformacin vascular hacia el espacio
subretiniano, con aparicin variable y tarda de anastomosis
retinocoroideas.
395
Protocolo de diagnstico
1. Historia: determinar tiempo de evolucin, factores de riesgo. Antecedentes personales, oculares y familiares.
2. Examen fsico ocular: en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior con pupila dilatada, lentes areos o de contacto.
- Oftalmoscopia binocular indirecta.
3. Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o.
4. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2).
5. Tomografa de coherencia ptica (OCT) en ambos ojos: precisa caractersticas anatmicas del rea macular y de la interfase vitreorretinal.
- Zeiss-Stratus OCT:
Protocolos de adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o. Macular Thickness.
Cortes personalizados cuando se requieran.
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thickness/Volume.
- Topcon OCT 3D 1000: :
Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE):
medir grosor retinal macular; se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
- Estadios por OCT:
Estadio I: Hiperreflectividad focal extrafoveal, correspondiente con
la neovascularizacin intrarretinal y las hemorragias. Espacios
hiporreflectivos de aspecto qustico, engrosamiento retinal por el edema intrarretinal.
Estadio II: Separacin de la retina neurosensorial del plano del epitelio
pigmentario, indicativo del desprendimiento de retina localizado. Elevacin de la banda del epitelio pigmentario, con hiporreflectividad en
su interior, tpico de desprendimiento epitelial seroso. Presencia de los
hallazgos del estadio I, con mayor severidad.
Estadio III: Evidencia la extensin subretinal de la neovascularizacin;
incremento del grosor retinal en la zona comprometida. Pueden persistir varios signos de los estadios anteriores, con incremento variable
de la severidad.
6. Angiografa fluorescenica: su valor es limitado en el diagnstico, evaluacin y clasificacin de la proliferacin angiomatosa retinal.
- En el estadio I aparece un rea hiperfluorescente focal, que difunde
con bordes imprecisos, correspondiendo con la neovascularizacin
396
intrarretinal rodeada de edema. En ocasiones, un estadio I precoz puede simular una neovascularizacin coroidea clsica.
- En el estadio II puede semejar una neovascularizacin mnimamente
clsica u oculta.
- En el estadio III puede revelar la presencia de desprendimiento epitelial
fibrovascular.
- Con frecuencia, la hiperfluorescencia de la neovascularizacin
intrarretinal, coroidea y del desprendimiento epitelial se mezclan de
forma homognea, y es imposible diferenciarlas, lo que implica un diagnstico errado de neovascularizacin coroidea oculta.
7. Angiografa con verde indocianina: es determinante en la precisin del
diagnstico
- Estadio I: revela un rea focal de intensa hiperfluorescencia, correspondiente a la neovascularizacin (hot spot), con cierta difusin tarda
intrarretinal. En ocasiones se visualizan las anastomosis retinorretinales.
- Estadio II: aparece un hot spot en el sitio de las neovascularizaciones
intra y subretinal. Los desprendimientos epiteliales serosos permanecen hipofluorescentes.
- Estadio III: se define el componente fibrovascular (hiperfluorescente)
del componente seroso (hipofluorescente) de los desprendimientos
epiteliales. Visualizacin de anastomosis retinocoroidea.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Proteccin de la luz solar.
3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin arterial, obesidad,
hipercolesterolemia.
4. Suplemento antioxidante y mineral. Vitaminas A, C, E, selenio, zinc.
5. Tratamiento especfico segn estadio:
- Estadio I:
Fotocoagulacin con lser 532, combinada o no con la administracin
de acetnido de triamcinolona* intravtrea o subtenoniana.
Antiangiognico intravtreo: avastin**
Acetnido de triamcinolona* (bulbo 40 mg/ml). Dosis intravtrea:
0,1 ml/4 mg. Dosis subtenoniana (Subtenoniana): 1 ml/40 mg.
Avastn ** (bulbo 100 mg/4 ml). Dosis intravtrea (IV): 0,05 ml/1,25 mg.
- Estadio II:
Antiangiognico intravtreo: bevacizumab (avastin 1,25 mg).
397
Seguimiento
- Reconsulta entre el 3er. y 5to. das, pesquisando complicaciones por el
tratamiento.
- Reconsulta a los 3 meses para determinar evolucin y necesidad de
retratamiento en casos tratados con terapia fotodinamica o
fotocoagulacin lser, y mensual en casos con antiangiognicos.
- Casos con evolucin favorable, si agudeza visual mejor corregida mayor de 0,3, en el mejor ojo se indicar correccin ptica. Si agudeza
visual mejor corregida menor de 0,3, en el mejor ojo se remitir a Servicio de Baja Visin.
- Casos con evolucin desfavorable o sin criterio de tratamiento, se remitirn a Servicio de Baja Visin si agudeza visual mejor corregida menor
de 0,3 en el mejor ojo.
- Todo caso con evolucin favorable se seguir trimestral 2 consultas, si
no hay recurrencia alta, previa correccin ptica.
398
Sntomas
- Metamorfopsia.
- Disminucin de la agudeza visual.
Signos crticos
- Presentacin frecuentemente bilateral.
- Localizacin peripapilar.
- Severidad asimtrica.
- Caracterstica de la lesin vascular: aspecto biomicroscpico: formaciones redondeadas subretinales, de coloracin rojo-anaranjado, incluidas en desprendimientos epiteliales, ms evidentes si hay atrofia del
epitelio pigmentario que lo recubre. Generalmente mltiples, de localizacin peripapilar.
- Hemorragia subepitelial, subretinal o vtrea.
- Ausencia de drusen.
- Signos concomitantes de enfermedad vascular retinal o miopa patolgica.
- Curso natural: en la mayora de los casos ocurren remisiones y recadas, con relativa preservacin de la agudeza visual central a largo plazo. Otras formas de evolucin menos frecuente son la
neovascularizacin coroidea asociada y cicatrizacin, atrofia y degeneracin qustica de la fvea.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual). Antecedentes patolgicos personales oculares y familiares. Determinar factores de riesgo.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior y grado de dilatacin pupilar.
- Biomicroscopia del segmento posterior, con lentes areos o de contacto
y pupila dilatada.
399
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Control de afecciones sistmicas: hipertensin arterial, obesidad,
hipercolesterolemia.
3. Tratamiento especfico:
400
Seguimiento
- Reconsulta entre el 3ro. y 5to. das, pesquisando complicaciones por el
tratamiento.
- Reconsulta a los 3 meses para determinar evolucin y necesidad de
retratamiento, en casos tratados con terapia fotodinmica o
fotocoagulacin lser, y mensual en casos con antiangiognicos.
- Casos con evolucin favorable, si agudeza visual mejor corregida mayor de 0,3, en el mejor ojo se indicar correccin ptica. Si agudeza
visual mejor corregidamenor de 0,3, en el mejor ojo se remitirn a servicio de Baja Visin.
- Casos con evolucin desfavorable o sin criterio de tratamiento, se
remitirn a Servicio de Baja Visin, si agudeza visual mejor corregida
menor de 0,3 en el mejor ojo.
- En cada consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o.
Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2).
Tomografa ptica coherente (ver protocolo diagnstico).
Angiografa fluorescenica.
Angiografa con verde indocianina.
Bibliografa
1. Amin HI, McDonald HR, Johnson RN, Ai E, Schatz H. Acquired Macular Disease. En:
Duanes Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers;
2004.
2. Coscas G, Coscas F, Zourdani A et al. Atlas of indocyanine green angiography. Fluorescein
angiography, ICG angiography and OCT correlations. Paris: Elsevier; 2005.
3. Gass JDM. Stereoscopic atlas of macular diseases. 3rd ed. St Louis: C VMosby, 1987: 12.
4. Staurenghi G, Levi G, Pedenovi S, Veronese Ch. New Developments in cSLO Fundus Imaging. In:
Essentials in Ophthalmology. Medical Retina. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007; 2: 21-31.
5. Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodinamic Therapy (TAP) and
verteporfin in Photodinamic Therapy Study Groups. Photodinamic Therapy of subfoveal
choroidal neovascularization with verteporfin: guidelines for evaluation and treatment. TAP
and VIP report no. 2. Arch Ophthalmol 2003; 121:1253-1268.
401
6. Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson JA et al. Digital indocyanine green angiography and choroidal
neovascularization. Retina 1992, 12:191-223.
7. Spaide RF, Yannuzzi LA, Slakter JS, et al. Indocyanine green videoangiography of idiopatic
polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1995; 15:100-110.
8. Moorthy RS, Lyon AT, Raab MF, et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy of the
macula. Ophthalmology 1998; 105:1380-5.
9. Yanuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy.
Retina 1990: 10:1-8.
10. Yanuzzy LA, Nogueira FB, Spaide RF, et al. Idiopatic polypoidal choroidal vasculopathy: a
periferal lesion. Arch Ophthalmol 1998; 116:382-3.
11. Bearelly S, Espinosa-Heidmann DG , Cousins SW. The role of dynamic indocyanine green
angiography in the diagnosis and treatment of retinal angiomatous proliferation. Br J
Ophthalmol 2008;92;191-196.
402
403
Clasificacin
- Completo: la hialoides posterior se desplaza anteriormente y se colapsa.
- Parcial o incompleto: persisten tracciones sobre la retina:
Traccin focal perifrica sobre la retina: desgarro, desprendimiento
de retina regmatgeno.
Traccin sobre puntos en polo posterior: sndrome de traccin vtreomacular.
Traccin sobre la fvea: agujero macular.
Sntomas
- Asintomtico o crnico: etapa inicial del desprendimiento de vtreo
posterior, insidioso y progresa lento con los aos.
- Sintomtico o agudo: aparicin sbita de:
404
Signos crticos
- Una o ms opacidades (pigmentadas) en el vtreo, a menudo en forma
de anillo (anillo de Weiss), suspendidas por delante del nervio ptico.
Otros signos
- Hemorragia vtrea, en retina perifrica o sobre los bordes del nervio ptico.
- Clulas pigmentadas en el vtreo anterior.
- Desgarros de la retina o desprendimiento de retina regmatgeno.
La presencia de clulas pigmentadas en el vtreo anterior, hemorragia vtrea
o retinal, relacionada con desprendimiento de vtreo posterior agudo o sintomtico, es altamente sospechosa de desgarro retinal.
Protocolo diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin y duracin de los sntomas. Antecedentes
patolgicos personales y familiares: determinar factores de riesgo (edad,
trauma, ciruga de catarata, miopa, inflamaciones oculares y enfermedades sistmicas).
2. Examen oftalmolgico en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior con pupila dilatada: examen del
vtreo anterior (clulas pigmentadas).
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
(Goldmann): examen de vtreo posterior, polo posterior y periferia retinal.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
periferia retinal hasta la ora serrata para descartar/diagnosticar lesiones a este nivel (desgarros, degeneraciones, tracciones, hemorragias,
desprendimiento de retina regmatgeno).
3. Ultrasonido ocular: descartar des`prendimiento de retina regmatgeno,
desgarros, tumores intraoculares.
- Topogrfico: (modo B) forma, localizacin y extensin del desprendimiento de vtreo posterior.
Desprendimiento de vtreo posterior completo: forma de membrana
lisa, de espesor variable, separada del plano retinal (espacio ecolcido)
o como eco puntiforme prepapilar (anillo de Weiss).
405
Protocolo de tratamiento
1. Desprendimiento de vtreo posterior sin lesiones: observacin.
2. Desprendimiento de vtreo posterior con lesiones: desgarros, desprendimiento de retina o hemorragia vtrea. Indicaciones de tratamiento:
- Desgarro en retina aplicada: tratamiento con fotocoagulacin (primera
eleccin) o criocoagulacin, si hay mala visualizacin o lesiones muy
perifricas.
- Desgarro con desprendimiento de retina: ciruga consecuente, de acuerdo con las caractersticas de este.
- Desprendimiento de vtreo posterior con hemorragia vtrea: el reposo
en posicin Fowler durante 48 a 72 h, permite el aclaramiento de la
hemorragia.
Seguimiento
Desprendimiento de vtreo posterior sin lesiones
- Evaluar a las 3 4 semanas, 3 y 6 meses, y al ao.
- Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina
regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual). En
caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta, en ambos ojos se realizarn:
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
406
Desgarros de retina
Definicin
Defecto de espesor completo en la retina neurosensorial. Pueden permitir
el acceso del vtreo fluido a la interfase EPR-RNS y provocar desprendimiento
de retina regmatgeno. El 6 % de los ojos de sujetos sin factores de riesgo tiene
desgarros retinales y solo 1:10 00015 000 personas desarrollan desprendimiento
de retina regmatgeno anualmente.
Clasificacin
- Desgarro con colgajo, en herradura: colgajo con traccin vitreorretinal, en el curso de desprendimiento de vtreo posterior o trauma.
Aproximadamente el 50 % de los desgarros con traccin causan
desprendimiento de retina regmatgeno, a menos que se realice tratamiento.
- Desgarro gigante: desgarro que tiene una extensin mayor a los 90o o
circunferencial.
- Desgarro con oprculo: la traccin es lo suficiente para desgarrar en
su totalidad un fragmento de la retina, completamente libre (en el vtreo), delante de la superficie retinal subyacente. Sin traccin residual
en retina adyacente.
- Dilisis: desgarro circunferencial, ruptura lineal anterior o posterior a la
base del vtreo; relacionado con trauma contuso.
- Desgarro atrfico: no se asocia generalmente a traccin vitreorretinal.
No asociado a riesgo incrementado de desprendimiento de retina
regmatgeno.
- Agujero macular: defecto o desgarro en la fvea anatmica; vara
desde ruptura lamelar de capas internas o externas de retina hasta
defecto de espesor total de retina neurosensorial. Idioptico o secundario. Pocas veces provoca desprendimiento de retina
regmatgeno.
407
Sntomas
- Asintomtico o crnico: hallazgo en examen de rutina. Generalmente
desgarros atrficos, con poca probabilidad de desarrollar desprendimiento de retina regmatgeno.
- Sintomtico o agudo: el paciente refiere los sntomas siguientes:
Miodesopsias: opacidades vtreas causadas por hemorragias, clulas
glas y fibras colgenas agregadas.
Fotopsias: estimulacin fsica de traccin vitreorretinal sobre la retina.
Disminucin de la agudeza visual y metamorfopsia (si es macular).
Signos crticos
- Defecto de retina de espesor total en la periferia retinal o en el polo
posterior.
Otros signos
- Desgarro de retina agudo:
Clulas pigmentadas en vtreo anterior.
Hemorragia vtrea.
Desprendimiento de vtreo posterior.
Desgarros de la retina con colgajo.
Operculado.
- Desgarro de retina crnico:
Anillo de pigmento alrededor del desgarro o lnea de demarcacin
alrededor de desprendimiento, que rodee al desgarro.
- Degeneraciones predisponentes al desprendimiento de retina
regmatgeno:
Degeneracin reticular.
Penachos retinianos.
Pliegues meridionales.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin de los sntomas. Antecedentes patolgicos
personales y familiares: determinar factores de riesgos oculares o
sistmicos del desprendimiento de retina regmatgeno (edad, trauma,
ciruga de catarata, miopa, inflamaciones oculares, enfermedades
sistmicas, antecedentes de desgarros o desprendimiento de retina
regmatgeno en ojo adelfo).
2. Examen ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual: agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: evaluar vtreo anterior, clulas
pigmentadas.
408
Protocolo de tratamiento
Tratamiento profilctico
El propsito de este mtodo es crear cicatriz coriorretinal alrededor de la lesin.
- Fotocoagulacin con lser (532 nm): con lmpara de hendidura y lente
de tres espejos o lente campo amplio u oftalmoscopia binocular indirecta, con o sin depresin escleral.
- Criocoagulacin, si hay pobre visualizacin que dificulta o imposibilita
la fotocoagulacin, o lesiones muy perifricas.
La eleccin de la tcnica de tratamiento depende de la localizacin de las
lesiones, la visualizacin de estas y la disponibilidad de equipamiento.
Indicaciones
1. Desgarros sintomticos: se tratan en dependencia del tipo:
- Desgarros con colgajos, en herraduras y desgarro gigante: tratamiento
siempre.
- Dilisis: tratamiento siempre.
- Desgarros con oprculos: tratamiento si existe traccin residual o factores de riesgo (trauma, si el otro adelfo antedecentes de desprendimiento de retina regmatgeno, antecedentes familiares de desprendimiento de retina regmatgeno, afaquia, seudofaquia, miopa alta, lesiones degenerativas vitreorretinales, retinopata de la prematuridad).
- Agujero atrfico: raramente se trata. Si lo acompaa degeneracin
lattice, miopa, desprendimiento de retina subclnico, afaquia, puede ser
considerado el tratamiento.
- Agujero macular: tratamiento para lograr mejora visual; rara vez provoca desprendimiento de retina regmatgeno (ver Tema de Agujero
macular).
- Considerar: sntomas, traccin residual, tamao y localizacin del desgarro, estatus fquico, error refractivo, estatus del ojo adelfo, historia
familiar, presencia de lquido subretinal, posibilidad potencial de seguimiento.
409
Tcnica
- Desgarros con oprculos y agujeros atrficos (con indicacin de tratamiento): rodearlo con 2 3 mm de coagulacin.
- Desgarros con colgajos y herraduras: mayor rea de tratamiento, extendindose ms hacia la zona anterior (ora serrata) porque la traccin
vtrea continuada puede provocar desprendimiento de retina
regmatgeno.
- Si hay lquido subretinal alrededor del desgarro, extenderse por fuera
del lquido hasta retina aplicada.
Seguimiento
Desgarros tratados
- Evaluacin a la semana, al mes, a los 3 y 6 meses, y al ao. Anual por
consulta especializada, si existen factores de riesgo.
- Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina
regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual), en
caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizar (en ambos ojos):
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
Desgarro no tratado
- Evaluacin a los 6 meses y al ao por consulta especializada. Si existen
factores de riesgo, seguimiento anual.
- Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina
regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual), en
caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizar (en ambos ojos):
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
410
- Pesquisar desgarros superiores, sobre todo en pacientes con predisposicin, como miopes, afquicos, desprendimiento de retina en ojo
contralateral o antecedentes familiares de desprendimiento de retina.
Epidemiologa
-
Clasificacin
- Tufts no qustico: base estrecha, menos de 0,1 mm, no asociada con
degeneracin qustica retinal, ni desgarro.
411
- Tufts qustico: base mayor a 0,1 mm, con cambios qusticos de la retina
interna del tufts y traccin vtrea. Los ms frecuentes (incidencia
5060 %). Causa ocasional de desprendimiento de retina.
- Tufts por traccin zonular: banda fibroglial que se extiende desde la
periferia de retina a pars plana. Incidencia 5 %. Solo entre el 2-5 %
causan desgarro de retina.
Pliegues meridionales
Definicin
Son pequeas, radiales y lineales elevaciones de retina redundante, alineada con las bahas de la ora y los procesos dentados (extensin anterior de tejido
retinal) o complejos meridionales (procesos dentados, alineados con los procesos ciliares en el mismo meridiano). Se localiza con mayor frecuencia en el
nasal superior. Su incidencia es del 25 %, con 50 % de bilateralidad. Puede
haber adherencia firme del vtreo en la parte ms posterior del pliegue, que en
caso de desprendimiento de vtreo posterior puede provocar desgarro.
Sntomas
- Asintomtico (lo ms frecuente).
- Sintomtico: miodesopsias y fotopsias.
Signos crticos
- Visualizacin de lesin caracterstica al nivel de la periferia retinal.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin de los sntomas. Antecedentes personales
y familiares: determinar factores de riesgos (edad, trauma, ciruga de
catarata, miopa, inflamaciones oculares y enfermedades sistmicas).
2. Examen oftalmolgico en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
(Goldmann) y pupila dilatada: Evaluar vtreo posterior, polo posterior de retina.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
retina perifrica hasta la ora serrata. Descartar/diagnosticar tracciones vtreas, desgarro retinal, degeneraciones perifricas, desprendimiento
de retina regmatgeno.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento profilctico
1. Crear cicatriz coriorretinal alrededor de la lesin.
412
Indicaciones
- Lesiones predisponentes asintomticas: no es necesario tratarlas.
- Lesiones predisponentes sintomticas: raramente se tratan/opcional: si
factores de riesgos (trauma, ojo adelfo con desprendimiento de retina
regmatgeno, antecedentes familiares con esta afeccin, afaquia,
seudofaquia, miopa alta, retinopata de la prematuridad, enfermedades
vtreodegenerativas).
Tcnica
- Rodear la lesin con 2 3 mm de coagulacin.
- Extenderse ms hacia la zona anterior (ora serrata) porque la traccin
vtrea continuada puede provocar desprendimiento de retina
regmatgeno.
- Si hay lquido subretinal alrededor de la lesin, extenderse por fuera del
lquido hasta retina aplicada.
- En degeneracin trabecular: tratamiento en toda la lesin, especialmente margen posterior y extensin lateral.
Seguimiento
Lesiones tratadas
- Evaluacin a la semana, al mes, a los 3 y 6 meses, y al ao. Anual por
consulta especializada, si existen factores de riesgo.
- Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina
regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos; incremento de las fotopsias, defecto del campo visual).
En caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada
consulta se realizar (en ambos ojos):
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
Lesiones no tratadas
- Evaluacin a los 6 meses y al ao por consulta especializada. Si existen
factores de riesgo, seguimiento anual.
413
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 11: Peripheral Retinal Abnormalities.
En: Retina and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008 (Basic and
Clinical Science course: 12). p. 277-92.
2. Preferred Practice Patterns Committee, Retina-Panel. Management of posterior vitreous
detachment, retinal breaks and Lattice degeneration (1998).
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
4. Wilkinson CP. Prevention of Retinal Detachment. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis,
Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap. 122. p. 2107-19.
414
415
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Definicin
El desprendimiento de retina consiste en la separacin de la retina
neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina.
Clasificacin
- Primarios: desprendimiento de retina rematgeno.
- Secundarios: desprendimiento de retina exudativo y el desprendimiento
de retina traccional.
- Mixto.
Factores predisponentes
-
Alta miopa.
Seudofaquia y afaquia.
Traumas oculares.
Lesiones degenerativas perifricas de la retina (degeneracin reticular
o en rejilla o trabecular y los penachos retineanos).
- Historia familiar de desprendimiento de retina.
- Historia de desprendimiento de retina en el ojo adelfo.
- Enfermedades sistmicas: sndrome de Marfan, Stickler, EhlerDanlos.
Sntomas
-
Signos crticos
- Desprendimiento de retina que se acompaa de una o varias roturas de
la retina.
416
Otros signos
- Aspecto corrugado.
- Formacin de bolsones de la retina, por lo general poco mviles,
pigmentos y clulas en el vtreo.
- Hemorragias vtreas.
- Desprendimiento del vtreo posterior.
- Hipotona ocular.
- Presencia de desprendimiento de coroides.
- Presencia o no de vitreorretinopata proliferativa.
Grado
A
B
Nombre
Mnima
Moderada
Marcada
Masiva
Signos clnicos
Turbidez del vtreo, cmulos de pigmentos en vtreo.
Arrugamiento (wrinkling) de la superficie retinal in
terna, bordes de desgarro enrollados, rigidez retinal,
tortuosidad vascular.
Pliegues fijos retinales de grosor total.
C-1: 1 cuadrante; C-2: 2 cuadrantes, C-3: 3 cuadrantes.
Pliegues fijos retinales de grosor total en los 4 cua
drantes:
D-1: forma del tnel abierto.
D-2: forma del tnel estrecho.
D-3: forma del tnel cerrado (disco ptico no es visible).
Grado
A
Signos clnicos
Opacidades vtreas, presencia de pigmentos ocres, sobre todo en el sector
inferior.
B
Pliegues intrarretinales, rigidez retinal, tortuosidad vascular, bordes de
los desgarros enrollados, disminucin de la movilidad del vtreo.
CP 1-12*
Pliegues retinales y componente subretinal, posterior al ecuador: focal,
difusos, circunferencial.
CA 1-12*
Pliegues retinales y componente subretinal o con desplazamiento del
vtreo anterior, anterior al ecuador: focal, difusos, circunferencial.
* Extensin en horas
417
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual). Antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares. Determinar factores de riesgo.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica: hipotensin o normotensin, es rara la hipertensin
(excepto en casos de traumatismos oculares contusos).
- Biomicroscopia del segmento anterior:
Examen de prpados y pestaas: descartar blefaritis crnica
estafiloccica: profilaxis preoperatoria de infeccin.
Valorar estructuras del segmento anterior y grado de dilatacin pupilar.
- Gonioscopia: si antecedentes de glaucoma o traumatismo contuso (descartar recesin traumtica del ngulo o ciclodilisis traumtica).
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral y dilatacin
pupilar: determinar caractersticas de las roturas y del desprendimiento
de retina rematgeno. Confeccionar dibujo del desprendimiento de retina. Buscar signos de antigedad. Determinar y clasificar la
vitreorretinopata proliferativa.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto o no
contacto, con pupila dilatada: examen de periferia retinal, buscar roturas de la retina. Sugerimos esta ltima variante con lente de Goldmann,
para confirmar desgarros ya detectados mediante la Oftalmoscopia
binocular indirecta, as como pesquisar otros desgarros o lesiones desapercibidos en dicho examen. Determinar caractersticas de las roturas y del desprendimiento de retina.
3. Ultrasonido ocular: confirmar diagnstico cuando sea imposible ver el
fondo de ojo.
- Modo B: membrana plegada contina, brillante que cuando es total o
extenso se inserta a ambos lados del nervio ptico y la ora serrata.
- Modo A: pico alto de una amplitud de 100 %, sonda dirigida perpendicularmente hacia el desprendimiento. Hay ciertas situaciones donde el
pico retinal es menor del 100 % (atrofia, retina severamente plegada,
rotura de la retina).
4. Diagnostico diferencial:
- Desprendimiento de retina no regmatgenos (desprendimiento de retina secundarios):
Desprendimiento de retina traccional (retinopata de la prematuridad;
retinopata diabtica proliferativa, retinopata de clulas falciformes,
membranas vtreas postraumticas).
Desprendimiento de retina exudativo (tumores primarios y secundarios, inflamacin intraocular y escleritis, enfermedades vasculares y
maculares, anomalas congnitas del nervio ptico y retinocoroideas).
418
Protocolo de tratamiento
1. Observacin: en los desprendimiento de retina rematgeno subclnicos
inferiores y preecuatoriales sin factores de riesgo y presencia de lneas
demarcatorias que cumplan las caractersticas siguientes:
- Originados por desgarros operculados, agujeros atrficos, dilisis retinal
y herraduras pequeas. Se excluyen los desprendimientos de retinas
causados por desgarros gigantes y necrosis de retina.
- Roturas causales: pueden ser nicas o mltiples, siempre que estn
localizadas en los 30 (1 h en extensin).
- Desprendimiento de retina deben estar situados en los cuadrantes inferiores y ocupar menos de un cuadrante (excepcionalmente de hasta
2 cuadrantes).
2. Bloqueo o delimitacin con lser (DLs): en desprendimiento de retina
rematgeno subclnicos:
- Desprendimiento de retina preecuatoriales inferiores, con o sin factores
de riesgo, sin lneas demarcatorias.
- Desprendimiento de retina rematgeno a de 2 - 4 DD del desgarro, en
cualquier localizacin. Aplicar 4 o ms barreras de lser.
3. Retinopexia pneumtica, indicaciones:
- Desprendimiento de retina rematgeno fquicos:
Localizacin: rotura situada en las 8 h superiores (H8-H4 /sentido
horario).
Tamao: rotura (nica): debe ser menor a 1 h o 30.
Nmero: roturas: deben estar a mayor de 1 h o 30.
Caractersticas: agujeros atrficos, agujeros operculados y herraduras pequeas.
Indicaciones especiales: desprendimiento de retina causado por agujero macular mipico o desgarro posterior o irregular, foseta ptica.
El paciente pueda mantener la posicin que se requiere.
- Desprendimiento de retina rematgeno fquicos, nula o mnima
vitreorretinopata proliferativa (menor de grado B) o hemorragia vtrea.
- Contraindicaciones:
Desprendimiento de retina rematgeno seudofquicos.
Degeneracin en empalizada (reticular, rejilla, trabecular), que sean:
extensas (mayor de 2 a 3 h o 60 - 90) o mltiples (en diferentes
cuadrantes).
Incapacidad fsica, mental o de edad para mantener la posicin requerida.
Glaucoma descontrolado o muy avanzado.
419
420
Seguimiento
- Observar inicialmente cada 2 3 meses y, si no hay variacin al ao, se
evaluar cada 4 a 6 meses. Explicar sntomas de progresin del desprendimiento de retina, lo cual interrumpe la observacin del paciente.
En cada consulta se realizar:
Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Tensin ocular aplantica.
Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao.
Intervencin quirrgica
- Incluye la retinopexia pneumtica, ciruga convencional y vitrectoma
posterior va pars plana (a las 24 h, a la semana, al mes del procedimiento y luego cada 3 4 meses). En cada consulta realizar:
- Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta.
- Tensin ocular aplantica, a partir de la semana de operado.
- Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao.
- Si visin menor de la esperada, sin otra complicacin demostrable,
realizar tomografa ptica coherente ( Zeiss-Stratus):
Protocolos de adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o; 8 mm, a 15 y 15o
(dependiendo del ojo), Macular Thickness.
Protocolo de anlisis: retinal thickness.
- Topcon OCT 3D 1000:
Protocolos de adquisicin: line scan, radial scan, 3D scan.
Protocolo de anlisis: retinal map: medir grosor retinal macular. (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE). Se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
- Microperimetra en ambos ojos: estudio de sensibilidad macular. Protocolo macular 30o centrales , estmulo 10 dB promedio.
421
Indicaciones posoperatorias
- Reposo absoluto por 2 semanas; este reposo tendr en cuenta la localizacin de los desgarros para indicar la posicin del mismo y tcnica
empleada. (RPn: se realizar por un mnimo de 16 h al da; ajustar
segn necesidades particulares del paciente).
- Colirios durante 3 a 4 semanas: antibiticos (gentamicina, tobramicina
o cloranfenicol), 1 gota cada 3 h, antiinflamatorios esteroideos
(prednisolona, dexametasona), 1 gota cada 4 h y ciclopljicos
(homatropina 2 % o atropina 0,5 -1 %), 1 gota cada 8 h.
- Analgsicos orales (paracetamol, dipirona): 1 tableta cada 6 a 8 h, si
hay dolor.
- Si hipertensin ocular: medicamentos supresores de produccin de humor acuoso: betabloqueadores tpicos (timolol 0,5 %), 1 gota cada 12 h
y acetazolamida oral (250 mg), 1 tableta cada 6 h.
- Si aceite de silicn como tamponador: la extraccin de este en los
casos no complicados se podr realizar a partir de la 6ta. semana y
hasta los 3 meses como mximo, pero puede ser antes o despus, en
dependencia de la aparicin de complicaciones oculares o situaciones
que indiquen otra conducta.
- Alta al ao, con seguimiento por el especialista de retina en su rea de
salud.
422
- Vasculitis: poliarteritis nodosa, escleritis granulomatosis Wegener y artritis reumatoide, sndrome de Goodpasteur.
- Vascular (hemodinmica): toxemia del embarazo, DMRE, retinopata
hipertensiva, retinopata diabtica, fallo renal crnico, insuficiencia
cardiaca, fstula dural arteriovenosa.
- Hematolgica: prpura trombocitopnica idioptica, sicklemia, leucemia.
- Neoplsica: melanoma, metstasis, hemangioma de coroides, nevus de
coroides, sarcoma de clulas reticulares, hiperplasia linfoide, linfoma,
mieloma mltiple, hamartoma combinado de retina y EPR,
retinoblastoma.
Sntomas
- Disminucin de la visin central o de una parte del campo visual de
grado variable.
Signos crticos
- Desprendimiento de la retina de superficie lisa, aspecto translcido o
ambarino (material exudativo retinal).
- Lquido subretineano cambiante o mvil, que se modifica cuando el
paciente vara su posicin, por ejemplo, en posicin erecta el lquido se
acumula y desprende la retina inferior, y acostado el desprendimiento
es del polo posterior).
- Ausencia de rotura (desgarro) de la retina.
Otros signos
- Estar en relacin con la causa del desprendimiento.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual), antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares, determinar condiciones asociadas.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica:
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto o no
contacto con pupila dilatada y oftalmoscopia binocular indirecta, con
depresin escleral y dilatacin pupilar: caractersticas de la enfermedad de base, localizacin, extensin del desprendimiento de retina
exudativo y determinar ausencia de desgarros.
3. Retinografa color, libre de rojo: 50 y 30o: En casos de lesiones de localizacin posterior o en periferia media.
423
4. Ultrasonido ocular (modo B): confirmar diagnstico. Evala forma, estructura interna regular o no, imagen subretinal ecolcida o ecognica,
reflectividad, vascularidad interna. Medicin de desprendimiento de retina exudativo: altura-dimetro basal mayor; (modo A): caractersticas
ecognicas internas del desprendimiento de retina y el lquido subretinal.
Muy til en casos de escleritis posterior.
5.Angiografa fluorescenica: revela sitio o mltiples reas de difusin a
nivel del epitelio pigmentario de la retina y acumulacin de lquido
subretinal. Muestra lesin con hiperfluorescencia que aumenta en las
fases ms tardas del angiograma; puede observarse la circulacin de
los vasos si lesin slida, debajo de la circulacin retinal.
6.Transiluminacin: til en diagnstico etiolgico del desprendimiento de
retina exudativo.
7.Remisin a un especialista en oncologa o medicina interna para estudio
general (estudios imagenolgicos y hematolgicos).
Protocolo de tratamiento
El tratamiento de la causa subyacente, de manera exitosa por lo general,
soluciona el desprendimiento.
Sntomas
- Disminucin de la visin central o de una parte del campo visual.
- Puede ser asintomtico, hasta que no alcance la mcula.
Signos crticos
- Desprendimiento de la retina con ausencia de desgarro retinal, producido por membranas o bandas vtreas que la traccionan. El desprendimiento tiene una superficie tersa y cncava.
424
Otros signos
- La retina es inmvil y no se extiende hacia la ora serrata.
- Existen otros signos que estn relacionados con la causa del desprendimiento, por ejemplo, hemorragia vtrea, neovascularizacin retinal o
inflamacin intraocular).
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual). Antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares: determinar condiciones asociadas.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica:
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto, con pupila dilatada y oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral y dilatacin pupilar: caractersticas, localizacin, extensin del desprendimiento de retina traccional; determinar presencia de
desgarros; buscar elementos focales de traccin vtreorretinal, entre otros.
3. Retinografa color, libre de rojo: 50 y 30o: En casos de lesiones de localizacin posterior o en periferia media.
4. Ultrasonido ocular (modo B): con medios opacos: confirmar diagnstico.
Definir reas de desprendimiento de retina, alteraciones de la interfase
vtreorretinal, como focos de traccin retinal, vitreosquisis, entre otros.
5. Remisin a un especialista en medicina interna para estudio general
(estudios hematolgicos, entre otros).
6. Tomografa ptica coherente:
- Zeiss-Stratus OCT:
Protocolos adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o; 8 mm, a 15 y -15o
(dependiendo del ojo), Macular Thickness.
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness. grosor retinal macular: se
recomienda determinacin manual de las mediciones.
- Topcon OCT 3D 1000:
Protocolos adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map: medir grosor retinal macular. (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE). Se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
7. Microperimetra en ambos ojos: estudio de sensibilidad macular. Protocolo macular 30o centrales, estmulo 10 dB promedio.
425
- Parmetros:
Cruz nica o crculo para la fijacin.
Estmulos Goldmann III.
Duracin estmulo 200 min.
- Analizar:
Sensibilidad retiniana media.
Localizacin y estabilidad de la fijacin.
Ambos estudios (tomografa ptica coherente y microperimetra) son tiles
en la valoracin morfofuncional de la mcula pre y posoperatoriamente.
Protocolo de tratamiento
1. Los pacientes con desprendimiento de retina traccional o mixto, que
afecte o amenace a la fvea, se intervienen quirrgicamente mediante
vitrectoma pars plana, ciruga episcleral o ambas.
2. Los desprendimiento de retina traccional restantes se operarn en dependencia de la causa del mismo y su localizacin.
Bibliografa
1. Brinton DA, Lit ES. Pneumatic Retinopathy. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis,
Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 119. p. 2075-83.
2. Haller JA. Retinal Detachment. In: focal point: Clinical Modules for Ophthalmologist. San
Francisco: American Academy Ophthalmology, 1998; 16:12.
3. Heimann H., Kirchhof B. Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment. En:
Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 119. p. 2085-94.
4. Milton GF, Mc Lean EB, Chiang EL: Retinal Detachment: Ophthalmology Monograph Series.
San Francisco, American Academy Ophthalmology, 1989.
5. Preferred Practice Patterns Committee, Retina-Panel. Management of posterior vitreous
detachment, retinal breaks and lattice degeneration (1998).
6. Thompson JT. The effect and action of Scleral Bucker in the treatment of retinal detachment.
En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 117. p. 2019-34.
7. Wilkinson CP. Retinal complication following cataract surgery. In: focal point: Clinical Modules for Ophthalmologists. San F Francisco: American Academy Ophthalmology; 1992; 10:12.
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430
OCLUSIONES ARTERIALES
Oclusin de la arteria central de la retina
Definicin
Obstruccin aguda de la arteria central de la retina responsable de la irrigacin de las capas internas de esta. La isquemia es el resultado de procesos que
afectan los vasos aferentes desde la arteria cartida comn hasta las arteriolas
intrarretinales. Es considerada una urgencia oftalmolgica.
Etiologa
Varan segn la edad del paciente.
- Trombosis (2/3): arteritis de clulas gigantes, aterosclerosis, hipertensin
arterial.
- Embolia (20 %): enfermedad oclusiva carotdea, cardiopata (valvulopata, fibrilacin auricular, infarto agudo del miocardio reciente),
retinopata por talco, retinopata de Purtscher, traumas (torcico, fracturas de huesos largos), embolismo lquido amnitico, pancreatitis.
- Infecciones: toxoplasmosis, Herpes zster, mucormicosis, enfermedad
del araazo de gato.
- Alteraciones estructurales por compresin de la arteria central de la
retina o la arteria oftlmica: hemorragia retrobulbar, tumor orbitario,
enfermedad tiroidea, trauma, Drusen nervio ptico.
- Neoplasia: leucemia.
- Factores hematolgicos: diabetes mellitus, anomalas plaquetarias,
sicklemia, homocistinemia, condiciones de hiperviscocidad, sndrome
antifosfolpidos.
- Vasculares/txicas: migraa, aminoglucsidos intraoculares o
perioculares.
Epidemiologa
- Frecuencia: 1/10 000 casos. 1-2 % cuadros bilaterales.
- Mortalidad/morbilidad: si se visualiza el mbolo retinal, existe un rango
de 56 % de mortalidad en 9 aos, comparado con 27 % de los controles, pareado por edad sin mbolo. La expectativa de vida de pacientes
con obstruccin aguda de la arteria central de la retina es de 5,5 aos,
comparado con los 15,4 aos de los controles pareados por edad sin
obstruccin aguda de la arteria central de la retina.
- Sexo: en los hombres es ligeramente ms frecuentes que en las
mujeres.
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Sntomas
- Disminucin aguda, persistente, indolora de la agudeza visual en el rango
de cuenta dedos a percepcin de luz en el 90 % de los pacientes.
- Oclusin de arteria oftlmica si es peor la agudeza visual.
Signos crticos
- Blanqueamiento retinal en el polo posterior.
- Mancha rojo-cereza en la mcula.
Otros signos
- Defecto pupilar aferente relativo.
- Estrechamiento generalizado de las arteriolas retinales, con segmentacin de la columna hemtica en su interior y probablemente en las
vnulas, lo que indica obstruccin severa.
- mbolo probablemente visible.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: se refieren antecedentes de amaurosis fugax que duran transitoriamente de segundos a minutos, pero pueden durar hasta 2 h. La
visin casi siempre retorna al nivel inicial.
2. Examen ocular:
- Agudeza visual mejor corregida, tonometra por aplanacin.
- Defecto pupilar aferente relativo.
- Biomicroscopia del segmento posterior y oftalmoscopia binocular indirecta: nervio ptico: buscar signos de arteritis temporal, como palidez o
edema isqumico con hemorragias en astillas. La mancha rojo-cereza
y el aspecto de la retina, como cristal esmerilado, solo se aprecia tras
varias horas de instalado el cuadro. La imagen fundoscpica resuelve
tpicamente entre das y semanas tras el ictus, dejando en ocasiones un
disco plido como nico hallazgo. Se pueden apreciar mbolos en el
20 % de los casos.
- Descartar signos de arteritis temporal: claudicacin a la masticacin,
sensibilidad en el cuero cabelludo, debilidad en msculos y articulaciones proximales, fiebre.
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433
Protocolo de tratamiento
No existe un tratamiento efectivo probado para la obstruccin aguda de la
arteria central de la retina. A continuacin se explican las variantes y estrategias teraputicas ms comnmente utilizadas en estos casos.
1. Masaje ocular: aplicar presin directa durante 5 a 15 s, despus liberar.
Repetir varias veces. El masaje con el lente de contacto de fondo durante el examen puede usarse. Su objetivo es liberar el trombo hacia un
punto ms lejano de la circulacin para mejorar la perfusin retinal.
2. Paracentesis de la cmara anterior:
- Administrar anestesia local. Usar una aguja 30-gauge en una jeringuilla
de insulina.
- Entrar a nivel del limbo con el bisel de la aguja hacia arriba.
- Asegurar que la aguja no est en contacto con el cristalino.
- Retirar HA hasta que la cmara anterior se aplane ligeramente (0,1-0,2 cc).
- Administrar un antibitico tpico despus del procedimiento.
- Su objetivo es el mismo que el masaje ocular.
3. Administrar medicamentos:
- Hipotensores oculares sistmicos: acetazolamida 500 mg por va IV o
500 mg va oral, una vez.
- Hipotensores oculares tpicos: timolol 0,5 % (colirio) cada 12 h
inhibidores anhidrasa carbnica (Trusopt/Azopt)(colirio) cada 8 h.
4. Inhalacin de carbgeno (5 % CO2, 95 % O2): el CO2 dilata las arteriolas
retinales, y el O2 incrementa la oxigenacin a los tejidos isqumicos.
Realizar durante 10 min cada 2 h por 48 h.
5. Oxigenacin hiperbrica: puede ser beneficiosa si se comienza entre 2 y
12 h de los sntomas.
6. Interconsultas a Medicina hiperbrica y referir a un internista.
Seguimiento
- Evaluacin cada 1-4 semanas buscando neovascularizacin del disco o
iris. La neovascularizacin del iris ocurre en el 20 % de los pacientes
promedio 4-5 semanas despus evento (1-15 semanas). La
panfotocoagulacin retinal causa efectos de regresin de la
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Pronstico visual
- La mayora de los pacientes continan experimentando prdida visual
severa hasta CD o MM.
- Hasta 10 % de los pacientes retiene visin central, debido a la presencia de una arteria ciliorretinal.
Causas
- Emblica. Varios tipos de mbolos pueden ser no clasificables y ser
causa de oclusin de rama arterial retinal:
Leucombolos: derivados de episodios de vasculitis, retinopata de
Purtscher, endocarditis spticas.
mbolos grasos: aparecen despus de las fracturas de huesos largos.
mbolos de fluido amnitico: complicacin de los embarazos.
mbolos derivados de tumores: mixoma atrial o mitral, fibroelastoma
papilar.
mbolos de talco: drogadictos intravenosos de larga historia.
mbolos de corticosteroides: complicacin de inyeccin de esteroides
perioculares.
- No emblicas:
Trombosis: aterosclerosis, agentes quimioteraputicos, trasplantes de
medula sea.
Condiciones inflamatorias: sfilis, toxoplasmosis, retinocoroiditis, enfermedad de Behet, enfermedad de Lyme, seudotumor cerebral, infeccin por Bartonella (Rochalimaea henselae) (enfermedad del araazo de gato), HIV/SIDA, escleritis posterior, infeccin por varicela
zoster virus, retinitis multifocal con edema del nervio ptico.
435
Epidemiologa
- Frecuencia: de las obstrucciones retinales arteriales agudas, el 58 %
son de la arteria central, el 38 % son oclusiones de las ramas arteriales
retinal, y el 5 % son de arteria ciliorretinal.
- Mortalidad/morbilidad: resulta 10 veces mayor riesgo anual de infarto
agudo del miocardio o enfermedades cerebro vasculares en pacientes
con mbolo retinal, comparado con controles en un perodo de 3 a 4
aos de seguimiento. Unas 3 veces mayor riesgo de mortalidad 8 aos
por infarto agudo del miocardio y enfermedades cerebrovasculares en
pacientes con mbolo retinal comparado con controles. El 15 % de los
pacientes con mbolo retinal muere en el primer ao, y la mortalidad en
7 aos es de 54 %.
- Sexo: los hombres tienen 2,5 veces ms riesgo de presentar alteraciones emblicas que las mujeres.
- Edad: sptima dcada de la vida. La oclusin de rama arterial retinal de
causa emblica es rara en pacientes con menos de 30 aos de edad.
- Factores de riesgo: hbito de fumar, hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria,
antecedentes de infarto agudo del miocardio y enfermedades
cerebrovasculares o ataque isqumico transitorio. El 75 % de los
pacientes refiere hipertensin arterial o enfermedad oclusiva
carotdea.
Sntomas
- Disminucin de la agudeza visual aguda, unilateral, indolora y parcial.
- Los defectos del campo visual pueden ser centrales o sectoriales.
- Tambin puede ser asintomtica.
Signos crticos
- Blanqueamiento retinal a lo largo de la distribucin de la arteria afectada.
- El sitio de la obstruccin es usualmente una bifurcacin arterial.
- La retina afectada parece edematosa.
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Otros signos
- Estrechamiento de la rama arterial retinal.
- Segmentacin de la columna hemtica.
- Deteccin de mbolos (62 % de los ojos con oclusin de rama arterial
retinal).
- Hemorragias peripapilares en astilla.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: se refieren antecedentes de amaurosis fugax o ataque isqumico
transitorio.
2. Examen ocular:
- Agudeza visual mejor corregida, tonometra por aplanacin.
- Campo visual por confrontacin o perimetra Humphrey: defecto del
campo visual puede respetar los meridianos horizontales, pero nunca los
verticales.
- Biomicroscopia y oftalmoscopia binocular indirecta: si existe oclusin
de rama arterial retinal ms edema del disco y neurorretinitis, se debe
descartar enfermedad del araazo de gato, de Lyme, sfilis o
toxoplasmosis. La incidencia de neovascularizacin en todas las
oclusiones retinales menor que 5 %, aun ms en las oclusiones de ramas arteriales retinal; cuando ocurre, usualmente se relaciona con diabetes mellitus.
3. Los mbolos pueden ser diferenciados por tipos:
- Colesterol (placas de Hollenhorst): placas amarillas delgadas, iridiscentes,
reflectivas. Vara su aspecto al presionar el globo. Su fuente son placas
ateromatsicas en el sistema aortocarotdeo, necesita evaluacin mdica.
- Fibrinoplaquetario: tapones blanco-grisceos, no reflectivos, movibles,
pueden aparecer en cmulos sin causar oclusin, y estn usualmente
asociados con trombo mural en la arteria cartida o estructuras
valvulares cardiacas.
- mbolos clcicos: placas grandes, amarillo-blanquecinas, no reflectivas.
Hallados en las arteriolas de primer orden, cerca del disco ptico; se
asocian con vlvulas cardiacas calcificadas y placas ateromatsicas
de la arteria cartida.
- Su clasificacin por la fundoscopia tiene una gran variabilidad
intraobservador e interobservador, por lo que no deben ser tomados
como gua para la evaluacin sistmica o el tratamiento del paciente.
4. Angiografa fluorescenica: llenado demorado de la arteria involucrada
e hipofluorescencia en el rea que la rodea. Los vasos distales al sitio de
la obstruccin pueden mostrar llenado retrgrado de los capilares
perfundidos en derredor. Tincin tarda de las paredes de los vasos.
Despus de la resolucin de la obstruccin el fluido puede volver a la
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normalidad, aunque suele persistir estrechamiento o esclerosis de la arteria afectada; pueden formarse colaterales arterio-arteriales retinales,
lo cual indica oclusin de rama arterial retinal antigua.
5. Tomografa de coherencia ptica: engrosamiento difuso de la retina
neurosensorial en el sitio de la oclusin. Reflectividad aumentada en las
capas internas retinales y disminuida en la capa de fotorreceptores y
epitelio pigmentario. Dao estructural de la retina a largo plazo: al ao,
segmentacin de las capas internas de la retina y reduccin de la capa
de fibras nerviosas retinales peripapilares. Se sugieren protocolos cualitativos (Line) como exploracin inicial de estudio, y Fast para evaluacin de CFNR y mcula de modo seriado.
- Stratus OCT Zeiss:
Protocolo de adquisicin: cualitativo (Line: 3-5 mm, a 0 y 90o, 8 mm a
15 y -15o (segn el ojo), cortes personalizados cuando se requieren).
Cuantitativo: Fast Macular Thickness, Macular Thickness.
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thikness Volume/
Tabular.
- Topcon OCT 1000 3D:
Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map (retina MLI-EPR, MLI-SI/SE).
Medir grosor retinal macular, se recomienda determinacin manual.
6. Electrorretinograma: utilidad limitada. Puede ser normal, pero si la
oclusin de rama arterial retinal daa un rea extensa puede provocar prdida de los potenciales oscilatorios y depresin transitoria de
la onda b.
7. Campo visual seriado: monitoreo de cualquier prdida del mismo.
8. Examen de laboratorio:
- Menor que 60 aos: hemograma con diferencial, eritrosedimentacin,
glicemia/Hb A1C, protena C reactiva, protenas y lpidos sricos, TP/PT
activada, ANA, ANCA, Ac Antifosfolpidos, FTA-ABS, Ac
Antitreponema, factor V Leyden, EFHb y protena, homocistena,
antitrombina III, ecocardiograma y hemocultivo (mbolo sptico).
- Mayor que 60 aos: hemograma con diferencial, eritrosedimentacin,
glicemia/Hb A1C, protenas y lpidos sricos, protena C reactiva,
ecocardiograma y Doppler carotdeo.
9. Interconsulta con Medicina Interna.
10. Diagnstico diferencial:
- Oclusin de la arteria ciliorretinal y oclusin de rama arterial retinal.
- Enfermedades inflamatorias de la coroides y el epitelio pigmentario.
- Isquemia coroidea.
- Contusin retinal.
- Neoplasia.
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Protocolo de tratamiento
Dado que el pronstico visual de la oclusin de rama arterial retinal es
usualmente bueno, no se interviene. Si se involucran capilares perifoveolares,
intentos de tratamiento como para la oclusin de rama central retinal pueden
ser realizados. Remitir a interconsultas y referir a un internista.
Prevencin
- El control de la tensin arterial, el colesterol y la diabetes mellitus
reduce el riesgo de enfermedad ateroesclertica.
- La eliminacin del hbito de fumar reduce el riesgo infarto agudo del
miocardio y las enfermedades cerebrovasculares..
Pronstico visual
- La recuperacin de la oclusin de rama arterial retinal usualmente es
muy buena sin tratamiento; el 80-90 % de los pacientes mejoran la
agudeza visual a niveles de 20/40 o mejor.
Seguimiento
Evaluacin cada 3 a 6 meses inicialmente para monitorear su evolucin,
sobre todo su progresin. La neovascularizacin ocular despus de la oclusin
de rama arterial retinal es rara, si ocurre, la fotocoagulacin retinal sectorial
debe ser realizada.
En cada consulta se realizar:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
- Tomografa de coherencia ptica en caso de cambios clnicos.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 5: Retinal Vascular Disease. En: Retina
and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). p. 159-62.
2. Shamas, Brown GC. Retinal Artery Obstruction. En: Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby Ed.
2006. Cap 69. p.1323-39.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Third Edition. 1999. Lippincot, Williams & Wilkins.
439
440
441
OCLUSIONES VENOSAS
Obstruccin de la vena central de la retina
Definicin
La obstruccin de la vena central de la retina es una alteracin vascular
retiniana relativamente comn, que consiste en la interrupcin del flujo sanguneo a travs de la vena central de la retina.
Ms del 90 % de los casos con obstruccin de la vena central de la retina
ocurre en pacientes mayores de 50 aos, pero se ha reportado en todos los
grupos de edades. Cuando la oclusin de la vena ocurre a nivel de uno de sus
troncos principales constituye una de sus variantes anatmicas, en este caso
una oclusin hemisfrica o hemirretinal de la vena central de la retina.
Clasificacin
- No isqumica: parcial, perfundida o retinopata de estasis venoso.
- Isqumica: completa, no perfundida o hemorrgica. Mayor de 10 DD
no perfusin capilar; ms de 10 manchas isqumicas retinales internas.
- Intermedia: indeterminada. Mayor del 80 % se convierten en isqumicas
y el 7 % en glaucoma neovascular.
Causas
La obstruccin de la vena central de la retina ha sido asociada con diversas
condiciones patolgicas sistmicas, aunque su causa exacta y su posible relacin causa-efecto no han sido dilucidadas. Entre ellas se encuentran:
- Enfermedades cardiovasculares: hipertensin arterial, diabetes mellitus,
trastornos cardacos.
- Discrasias sanguneas: policitemia vera, linfoma, leucemia.
- Alteraciones de la coagulacin: paraproteinemias y disproteinemias:
mieloma mltiple, crioglobulinemia.
- Vasculitis, sfilis, sarcoidosis.
- Enfermedades autoimmunes-lupus eritematoso sistmico.
- Anticonceptivos orales en mujeres.
- Otras asociaciones raras: trauma cerrado crneo-facial, drusen del
disco ptico, malformaciones arteriovenosas de la retina.
Sntomas
- Asintomtico.
- Disminucin brusca o rpidamente progresiva de la agudeza visual;
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Signos crticos
- Obstruccin de la vena central de la retina reciente: hemorragias
intrarretinianas en 4 cuadrantes, tortuosidad y dilatacin sistema vascular
venoso retiniano.
- Obstruccin de la vena central de la retina antigua: colaterales venosas
optociliares y retinales, edema macular cistoide y cambios epitelio
pigmentario.
Otros signos
- Defecto pupilar aferente relativo (se tendr en cuenta que si el iris
tiene neovasos, puede no reaccionar o hacerlo muy lentamente).
- Edema del disco.
- Manchas isqumicas retinales internas.
- Edema macular cistoide.
- Neovascularizacin del disco ptico.
- Neovascularizacin de la retina.
- Neovascularizacin del iris.
- Vasos colaterales optociliares.
Complicaciones
-
Protocolo diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin. Antecedentes patolgicos personales y
oculares: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones
cardiovasculares, alcoholismo, sedentarismo, uso de anticonceptivos orales y otros, asociadas a las causas enunciadas.
443
444
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
No existe una estrategia mdico efectiva para la prevencin o el tratamiento de la obstruccin de la vena central de la retina. La identificacin y el tratamiento de cualquier afeccin mdica subyacente y relacionada son importantes.
1. Se han aplicado los medicamentos siguientes:
- Aspirina.
- Antiinflamatorios.
- Hemodilucin isovolumtrica.
- Plasmafresis.
- Anticoagulacin sistmica con warfarina, heparina (internista).
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Tratamiento quirrgico
1. Fotocoagulacin con lser: tratamiento de eleccin de varias complicaciones derivadas de la obstruccin de la vena central de la retina. La
panfotocoagulacin retinal ha sido utilizada como tratamiento de las complicaciones neovasculares de esta entidad. Las pautas sugeridas son las
siguientes:
- Si neovascularizacin:
La panfotocoagulacin retinal profilctica en ojos con 10 o ms reas
de disco con no perfusin capilar, no previene el desarrollo de
neovascularizacin de la iris, por ello no se recomienda.
Se debe realizar panfotocoagulacin retinal cuando aparecen cualquier neovascularizacin de la iris, del ngulo camerular o del disco
ptico en el segmento posterior.
Parmetros del lser: debe ser aplicado alrededor del polo posterior,
extendindose anteriormente al ecuador. Colocar alrededor de una
quemadura, aparte de las otras. (Dimetro: 500 m, tiempo de duracin: 100 a 200 m de duracin, 1 200 a 2 500 disparos efectivos y
poder suficiente para provocar quemaduras medio blancas).
- Si edema macular:
Fotocoagulacin en rejilla de la mcula: es efectiva para reducir las
evidencias angiogrficas de edema macular, no as en la mejora de la
agudeza visual, por ello no se recomienda.
Criocoagulacin: si hay opacidad de los medios oculares, puede realizarse la crioablacin de la retina perifrica. Pueden efectuarse alrededor de 16 a 32 aplicaciones transesclerales, desde la ora serrata
hacia detrs.
Vitrectoma por pars plana: ha mostrado ser beneficiosa en el tratamiento del edema macular crnico, con o sin traccin asociada.
- Interconsulta con Glaucoma, Medicina Interna y Hematologa.
446
Seguimiento
- Mensual: durante los primeros 6 meses; posteriormente, y si no hay
complicaciones, cada 3 meses, hasta el ao. Luego ser semestral,
durante el segundo ao.
- Si se presenta alguna complicacin asociada, el seguimiento debe ser
personalizado.
- Vigilancia de los signos de riesgo de conversin de formas de obstruccin de la vena central de la retina no isqumica a formas isqumicas,
en los primeros 6 meses:
Pobre agudeza visual.
Aumento de las hemorragias.
Edema macular severo.
Aumento de los exudados.
- En todas las consultas programadas, realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior.
Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto y no
contacto.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
periferia retinal.
Tomografa de coherencia ptica: permite valorar la respuesta al tratamiento.
Clasificacin
- No isqumica.
- Isqumica ( 50 % de todas las oclusiones venosas de rama retinal): si
es mayor de 5 dimetro de disco la no perfusin capilar por angiografa.
- Indeterminada.
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Condiciones asociadas
- Hipertensin arterial
- Alteraciones cardiovasculares.
- Alteraciones de la coagulacin: deficiencia de protena S, protena C,
resistencia a la protena C activada (factor V Leiden) y deficiencia de
antitrombina III.
- Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
- Lupus eritematoso.
- Ganmmapatas.
- Sarcoidosis.
- Enfermedad de Lyme.
- Coroiditis serpinginosa.
Sntomas
- Puede ser asintomtica, sobre todo cuando involucra los vasos nasales.
- Si involucra la macula, puede haber disminucin brusca o rpidamente progresiva de la agudeza visual y escotomas en el campo
visual.
- Disminucin de agudeza visual inicial que puede ser variable, en
dependencia de la magnitud de la oclusin y localizacin del vaso
ocluido.
Signos crticos
- Hemorragias retinales presentes en el terreno tributario del vaso afecto.
- Habitualmente respeta el rafe horizontal.
- Dilatacin y tortuosidad de la vena retinal involucrada y sus vasos tributarios.
Otros signos
- Manchas intrarretinales isqumicas, que se concentran alrededor
del vaso ocluido, neovascularizacin retinal y vasos colaterales
optociliares.
- Edema macular, con o sin depsitos (exudados) lipdicos.
Complicaciones
-
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Protocolo diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin. Antecedentes patolgicos personales y
oculares: indagar acerca de la presencia de condiciones asociadas.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Tonometra aplantica
- Agudeza visual mejor corregida.
- Biomicroscopia del segmento anterior (sin dilatacin ocular):
Conjuntiva: en estadios avanzados puede presentar congestin
cilioconjuntival.
Crnea: en estadios avanzados puede presentar edema corneal difuso
y opacificacin corneal.
Iris: neovascularizacion en casos avanzados de formas isqumicas.
- Gonioscopia: neovascularizacin en el ngulo camerular.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y la pupila dilatada. Buscar signos fundoscpicos.
- Oftalmoscopia binocular indirecta: examen en todo el fondo y retina
perifrica.
3. Exmenes de laboratorio: no son necesarios protocolos de estudios de
laboratorios en la mayora de los casos con oclusin venosa de la rama
retinal tpicos. En los atpicos, por ejemplo, casos bilaterales, pacientes
jvenes, antecedentes de trastornos tromboemblicos, se recomienda
investigar:
- Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada.
- Protenas C y S, factor V Leiden y antitrombina III.
- Homocistena.
- Anticuerpos antinucleares.
- Anticoagulante lpico.
- Anticuerpos anticardiolipina.
- Electroforesis de protenas sricas.
4. Tomografa de coherencia ptica: til en el monitoreo y seguimiento cuantitativo del edema macular (seguir protocolo de mcula):
- Stratus OCT Zeiss:
Protocolo de adquisicin: cualitativo (Line: 3 - 5 mm, a 0 y 90o, 8 mm
a 15 y -15o (segn ojo). Cortes personalizados cuando se requieren.
Cuantitativo (Fast Macular Thickness, Macular Thickness).
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thikness Volume/
Tabular.
- Topcon OCT 1000 3D:
Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE).
Medir grosor retinal macular, se recomienda determinacin manual.
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5. Angiografa fluorescenica: debe realizarse en cuanto aclaren las hemorragias, especialmente si la agudeza visual an est disminuida. til en
la evaluacin de las reas de no perfusin capilar retinal, la deteccin de
la neovascularizacin del segmento posterior y el edema macular.
- Retardo en el trnsito arteriovenoso y el llenado del vaso afecto, tincin
a lo largo del mismo, anomalas capilares y microaneurismas en el territorio tributario, colaterales arteriovenosas y veno-venosas.
- El edema macular se detecta como escape de los capilares perifoveales, o
de anomalas vasculares en el rea tributaria del vaso, por ejemplo,
microaneurismas, capilares dilatados, o escape difuso en el rea macular.
Si el edema es extenso, la angiografa fluorescenica puede mostrar
cmulo de colorante en los espacios cistoides del edema. Adems,
puede detectarse la no perfusin capilar en el rea asociada al edema, lo que indica isquemia macular.
Si el edema macular persiste, pueden aparecer cambios pigmentarios
que se hacen evidentes clnica y angiogrficamente. La oclusin venosa
de la rama retinal resuelta puede mostrar resultados en la angiografa
fluorescenica completamente normales.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
No existe una estrategia efectiva para la prevencin o el tratamiento de la
oclusin venosa de rama retinal . La identificacin y el tratamiento de cualquier
afeccin mdica subyacente y relacionada son importantes.
1. Se aplican los medicamentos siguientes:
- Aspirina.
- Antiinflamatorios.
- Hemodilucin isovolumtrica.
- Plasmafresis.
- Anticoagulacin sistmica con warfarina, heparina (internista).
- Agentes fibrinolticos.
- Clofibrato.
2. Inyeccin intravtrea de acetnido de triamcinolona: en pacientes con
edema macular, esta inyeccin (0,1 ml/4 mg) intravtrea ha mostrado ser
beneficiosa en la resolucin del edema, adems de la mejora de la agudeza visual final. Puede haber recurrencias del edema macular
postratamiento, requiriendo repeticin de la inyeccin, tpicamente cada
3 a 6 meses.
3. Inhibidores del VEGF: el bevacizumab (Avastin) ha demostrado ser
til en el tratamiento de las membranas neovasculares, as como en el
edema macular diabtico y otras alteraciones retinales asociadas a una
450
descompensacin vascular o neovascular. Pequeas series no controladas reportan beneficios en su uso intravtreo, en dosis de 1 a 1,5 mg,
habitualmente en ms de una ocasin.
Tratamiento quirrgico
1.Fotocoagulacin con lser: tratamiento de eleccin de varias complicaciones derivadas de esta entidad. La fotocoagulacin retinal ha sido utilizada como tratamiento de las complicaciones neovasculares. Las pautas sugeridas son las siguientes:
- Si neovascularizacin:
La fotocoagulacin retinal profilctica en las reas de no perfusin
capilar no se recomienda (Branch Retinal Vein Occlusion Study Group;
BRVOS).
Se recomienda fotocoagulacin retinal: si aparece neovascularizacin
de la retina, entonces se recomienda el tratamiento con
panfotocoagulacin retinal (reduce el riesgo de disminucin visual y
hemorragia vtrea en ojos con neovascularizacin de la retina). Cuando aparece cualquier neovascularizacin de la iris, del ngulo camerular
o del disco ptico en el segmento posterior.
Parmetros del lser: el lser debe ser aplicado en el rea de NPC,
guiado por la angiografa fluorescenica y alrededor de la
neovascularizacin retiniana, evitando su quemadura; as como respetando los vasos colaterales y un crculo de 500 m alrededor de la
fvea. Colocar alrededor de una quemadura aparte de las otras. (Dimetro: 500 m, tiempo de duracin: de 100 a 200 m, 1 200 a 2 500
disparos efectivos y poder suficiente para provocar quemaduras medio blancas.
- Si edema macular:
La fotocoagulacin en rejilla de la mcula es efectiva en reducir las
evidencias angiografas de edema macular y la agudeza visual, pero
solo cuando la perfusin capilar a nivel de la mcula no est comprometida, por lo tanto, en presencia de agudeza visual menor de 20/40
con evolucin de 3 meses y existencia de perfusin capilar macular,
se recomienda la fotocoagulacin retinal en rejilla.
Si existe no perfusin capilar macular, no se recomienda la
fotocoagulacin en rejilla; pues sus resultados no difieren con la
evolucin natural de la enfermedad, ni mejora significativamente la
agudeza visual final.
La anastomosis coriorretinal inducida por lser, no se recomienda por
su poca confiabilidad y reproducibilidad, resultados limitados (menos
del 50 % de xito) y frecuentes complicaciones.
4. Vitrectoma por pars plana: ha mostrado ser beneficiosa en el tratamiento del edema macular crnico, con o sin traccin asociada, y en el trata-
451
miento de complicaciones como la hemorragia vtrea o el desprendimiento de retina. Tcnicas de reciente incorporacin al arsenal quirrgico, como la vainotoma al nivel del cruce A-V, parecen ser tiles, pero
sus resultados no estn apoyados por evidencias de nivel I-II.
Seguimiento
- Mensual: durante los primeros 6 meses; posteriormente, y si no existen
complicaciones, cada 2 meses, hasta el ao.
- Se contina con programacin semestral durante el segundo ao.
- Si se presenta alguna complicacin asociada, el seguimiento debe ser
personalizado.
- Interconsultas/referidos: en casos atpicos, o cuando una condicin
tromboflica se sospeche, remitir a un internista/hematlogo.
- Electroretinograma si se sospecha conversin a isqumica.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 5: Retinal Vascular Disease. En: Retina
and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). P. 150-54.
2. Phillips S, Fekrat Sh. Branch Retinal Vein Occlusion. En: Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby Ed.
2006. Cap 71. p. 1349-55.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
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456
RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD
Definicin
Es una vitreorretinopata vasoproliferativa, que se presenta en recin nacidos inmaduros, de causa desconocida y carcter multifactorial.
Factores de riesgo
- Prematuridad (en especial menor de 32 semanas de edad gestacional).
- Bajo peso al nacer (menor de 1 500 g).
- Administracin de oxgeno.
- Transfusiones mltiples.
- Infecciones.
Signos crticos
- Retina perifrica avascular.
- Formacin de neovasos, con dilatacin y tortuosidad de vasos en el
polo posterior.
- Generalmente bilateral y simtrica.
Otros signos
-
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Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes prenatales, natales y posnatales.
2. Examen ocular:
- Evaluar estructuras del segmento anterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta (lupa 28 D), con depresin escleral
bajo dilatacin pupilar:
Ciclopentolato al 0,5 % 3 gotas, y fenilefrina al 2,5 % 2 gotas., una
hora antes del examen. Se colocar blefarostato en aquellos que presenten dificultades para la realizacin de esta prueba.
458
Protocolo de tratamiento
1. Indicaciones de tratamiento:
- Zona 1, cualquier estadio, asociada a enfermedad plus.
- Zona 1, sin plus estadio III.
- Zona 2, estadio II o III, asociada a enfermedad plus.
- Zona 3, estadio III plus y extensin antes mencionada (proliferacin
vascular al vtreo en 5 horarios contiguos u 8 discontinuos).
2. Preferir lser indirecto con respecto a la crioterapia por:
- Menos efectos adversos locales.
- Mejores resultados anatmicos.
- Mejores resultados funcionales (menor miopa y mejor visin).
3. Tratamiento con lser:
- Modalidad: lser Diodo y YAG-lser de frecuencia doblada (se prefiere el Diodo).
- Tcnica del lser:
Semiconfluente.
Requiere ms potencia cerca de la cresta.
Tratar toda la retina avascular en los 360 (seguir orden horario para
no dejar zonas sin tratar, hasta que se junten las zonas tratadas).
- Parmetros:
Potencia: 200 - 250 mw.
Tiempo: 200 ms.
Frecuencia: 300 a 500 ms.
Objetivo: spot blanco no muy intenso.
459
Seguimiento
- Si no desarrollan retinopata de la prematuridad, el seguimiento ser
cada 2 3 semanas.
- Lser o crioterapia:
Evaluar a las 24 h e indicar: prednisolona, 1 gota, c/8 h por 5 das.
Reexaminar a los 5 das en caso de zona 1.
Reexaminar a los 7 o 10 das, si zona 2 o 3.
De existir zonas sin pigmento: retratar.
- Vitrectoma va limbar: evaluacin a las 24 h, 1 semana y al mes; luego
cada 3 meses, segn resultados.
- Indicaciones posoperatorias: prednisolona colirio, 1 gota cada 6 h, por 2
semanas; antibitico amplio espectro, 1 gota cada 4 h, por 2 semanas;
analgsico si hay dolor; vigilar tensin ocular.
- Antiangiognicos: evaluacin a las 24 y 72 h; si no hay regresin de las
proliferaciones vasculares, aplicar lser segn protocolo.
- Criterios de alta:
Si no hubo retinopata: indicar el alta cuando los vasos alcancen la
periferia retinal.
Si hubo algn grado de retinopata o requiri tratamiento lser/
crioterapia y vitrectoma: evaluacin de por vida, 1 o 2 veces al ao,
para pesquisar desprendimiento de retina tardo.
460
Bibliografa
1. Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An international classification
of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmology 1984; 102: 1130-4.
2. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of
cryotherapy for retinopathy of prematurity. Preliminary results. Arch Ophthalmol 1988;
106: 471-9.
3. Kusaka S, Shima C, Wada K, Arahori H, Shimojyo H, Sato T, Fujikado T. Efficacy of intravitreal
injection of bevacizumab for severe retinopathy of prematurity: a pilot study. Br J Ophthalmol
2008; 92(11):1450-5. Epub 2008 Jul 11.
4. The International Committee for the Classification of the Late Stages of Retinopathy of
Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity. II: The classification
of retinal detachment. Arch Ophthalmology 2006; 105: 905-12.
461
462
RETINOPATA DIABTICA
Definicin
Microangiopata retiniana que provoca cambios patolgicos progresivos en
pacientes con diabetes mellitus de larga evolucin, siendo la complicacin
microvascular ms frecuente de esta enfermedad.
Factores de riesgo
-
Sntomas
- Prdida lenta y progresiva (unilateral o bilateral) de la visin.
- Prdida brusca de la visin en algunos casos.
- Miodesopsias.
Signos crticos
- Hemorragias retinianas: superficiales o profundas.
- Exudados duros: depsitos extracelulares de lpidos y protenas sricas,
con predileccin por la mcula. Aparecen aislados o formando
circinadas.
- Exudados blandos: son infartos isqumicos focales en la capa de fibras
nerviosas, con aspecto algodonoso, de bordes imprecisos.
- Anomalas vasculares retinianas: arrosariamiento venoso, asa venosa,
envainamiento venoso.
- Anomalas microvasculares intrarretinianas: respuesta a la isquemia
retiniana focal; aparecen alrededor de la zona de no perfusin.
- Neovascularizacin, proliferacin fibrosa, contraccin del vtreo o del
tejido fibroso.
- Edema macular: reas de engrosamiento retinal, con o sin exudados
duros, en relacin con el centro de la mcula.
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Otros signos
-
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Protocolo de diagnstico
1. Historia y antecedentes patolgicos personales y oculares: importante
el antecedente de diabetes mellitus y de otras complicaciones asociadas:
hipertensin arterial, nefropata, neuropata, entre otras; antecedentes
de cirugas oculares previas.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos.
- Tonometra (aplantica): aumentada en el 20 % de los pacientes.
- Agudeza visual mejor corregida.
Se considera prdida visual moderada: cada de la AV que duplica el
ngulo visual inicial, por ejemplo, 20/20 a 20/40 (1,0 a 0,5) entre la
visita inicial y el siguiente control.
Se considera prdida visual severa: cada de la AV a 0,05 o peor en 2
o ms visitas consecutivas, realizadas a intervalos de 4 meses.
465
466
En la retinopata diabtica proliferativa: lo anterior, as como la extensin, localizacin, regresin o persistencia de la neovascularizacin;
persistencia o nueva aparicin de fugas de contraste.
Edema macular: identifica lesiones tratables y permite establecer patrones de tratamiento, adems de identificar reas sin perfusin capilar, as como reas de fugas focales y difusas que parezcan contribuir
al edema macular. Mientras que en en el edema macular cistoideo en
etapas tardas hay difusin con aspecto de ptalo de flor. La
maculopata isqumica es una forma especial de edema de la mcula.
Se diagnostica generalmente por angiografa, que muestra las alteraciones siguientes: aumento del FAZ (mayor de 500 a 700 m) con
bordes irregulares y de los espacios intercapilares en la red capilar
perifoveal, dilatacin de los capilares remanentes, con
hiperfluorescencia de estos, y desarrollo de microaneurismas en las
reas vecinas.
7. Ultrasonografa modo A/B: en la evaluacin de ojos con opacidades
de medios (catarata, hemovtreo), cuando oftalmoscpicamente no
se puede excluir la existencia de un desprendimiento de retina, valorar estado del vtreo hemorrgico, membranas, localizacin de tracciones vitreorretinianas, desprendimientos de vtreo posterior y
vitreosquisis.
8. Clculo del lente intraocular a todos los casos considerados como quirrgicos.
9. Diagnstico diferencial
- Retinopata diabtica no proliferativa: oclusiones venosas de la retina,
sndrome isqumico ocular, retinopata hipertensiva, retinopata por radiacin.
- Retinopata diabtica proliferativa: complicaciones neovasculares de
oclusiones venosas de la retina, retinopata de clulas falciformes,
embolizacin por abuso de frmacos por va e.v, sarcoidosis, sndrome
isqumico ocular, retinopata por radiacin, enfermedad de Eales.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento general
1. Control sistmico de la diabetes mellitus (controles peridicos de
glucemia).
2. Control de los factores de riesgo: hipertensin arterial, hiperlipidemia y
obecidad.
3. Modificaciones del estilo de vida: ejercicios, evitar fumar, entre otros.
4. Interconsulta endocrino/internista/nefrlogo, si es necesario.
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Seguimiento
En cada consulta se realizar:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta.
- Retinografa en los 7 campos clsicos: ver protocolo diagnstico.
- Tomografa de coherencia ptica de ambos ojos: ver protocolo diagnstico.
- Angiografa fluorescenica. Si indicaciones: ver protocolo diagnstico.
- Ultrasonidos modo A/B: si opacidad de los medios.
No retinopata diabtica
Evaluacin anual bajo dilatacin.
474
Bibliografa
1. Arvalo F, Alfaro V, Garca RA, Fernndez CF. Complicaciones de la vitrectoma en el paciente
diabtico. Retinopata diabtica. Tratado mdico quirrgico. Cap. 34: 445-462.
2. Bonafonte S, Garca Ch. Retinopata Diabtica. Elsiever Mosby Ed. 2006. Caps. 4-7. Pags.
73-168.
3. Cabrera Lpez F, Cabrera Marrero B, Baeta Bayn L, Jerez Olivera E, Cardona Guerra P.
Actualizacin en el diagnstico y tratamiento del edema macular diabtico. Archivos de la
Sociedad Canaria de Oftalmologa 2005; 16: 69-82.
4. Karatas M, Ramrez JA, Ophir A. Diabetic vitreopapillary traction and macular oedema. Eye
2005 ; 19(6): 676-82.
5. Nguyen QD, Tatlipinar S, Shah SM, et al. Vascular endotelial growth factor is a critical stimulus
for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2006 Dec; 142 (6): 961-9. Epub 2006 Aug 2.
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HEMORRAGIA VTREA
Definicin
Se define a la hemorragia vtrea como la presencia de sangre extravasada
en el espacio delimitado por la membrana limitante interna de la retina posteriormente, lateralmente por el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar y
anterolateralmente por la znula y la cpsula posterior del cristalino. Puede evolucionar a una reabsorcin espontnea o a la formacin de cogulos y membranas
vtreas, en este ltimo caso puede condicionar una retinopata proliferativa, con
riesgo de desarrollar desprendimiento de retina traccional o mixto.
Etiologa
- Retinopata diabtica proliferativa: causa ms frecuente de hemorragia vtrea (54-63 %). Habitualmente el paciente refiere el antecedente de diabetes mellitus y retinopata diabtica. Se debe tener en
cuenta la bilateralidad en la presentacin de dicha identidad.
- Desgarro retiniano (sin desprendimiento de retina asociado) (12-17 %).
Puede demostrarse con depresin escleral o ultrasonografa.
- Desprendimiento de retina regmatgeno. De no poder visualizar la
retina directamente, se constatar por ultrasonografa.
- Desprendimiento del vtreo posterior sintomtico o agudo: casi siempre
son hemorragias parciales. Se presentan asociadas o no a desgarro
retinal. Habitualmente el paciente seala visin de moscas volantes o
de luces centelleantes, previo a la prdida visual brusca.
- Oclusiones venosas de la retina: fundamentalmente la oclusin de rama
venosa y la oclusin hemisfrica.
- Otras retinopatas proliferativas: sicklemia, enfermedad de Eales, sndrome isqumico ocular, retinopata por radiacin, otras enfermedades
vasculares o hematolgicas (angiomas capilares de retina, macro aneurisma arterial retinal, enfermedad de Coats, malformaciones vasculares,
sndrome de Terson, leucemias, trombocitopenias, prpura trombocitopnica idioptica, hemofilias).
- Traumtica (trauma contuso o penetrante, postquirrgicas).
- Enfermedades inflamatorias: pars planitis, toxocariosis, toxoplasmosis,
sarcoidosis, endoftalmitis, enfermedad de Behcet, sfilis, lupus eritematoso sistmico, histoplasmosis ocular.
- Enfermedades tumorales intraoculares: melanoma de coroides, casos
atpicos de retinoblastoma, hemangiomas cavernosos, melanocitoma
del disco ptico, hamartoma astroctico retinal, tumores vasoproliferativos.
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Sntomas
- Disminucin brusca e indolora de la visin, o aparicin brusca de
miodesopsias, que pueden estar o no asociadas a fotopsias.
- Los sntomas visuales dependen de la densidad, localizacin y causa de
la hemorragia.
Signos crticos
- Presencia de sangre en el vtreo, que puede ser parcial o total, con
disminucin o prdida del reflejo rojo naranja.
- Cuando se hace crnica, puede verse de color ocre por degradacin de
la hemoglobina.
Otros signos
- Visualizacin de clulas pigmentadas (eritrocitos) en vtreo anterior.
DPAR leve y alteraciones del fondo de ojo en dependencia de la causa.
Complicaciones:
- Toxicidad (hemosiderosis bulbi): a partir de la liberacin de radicales
de hierro, durante la hemlisis. Se puede ver en hemorragia vtrea de
larga evolucin.
- Desprendimiento de retina.
- Glaucoma de ngulo abierto (glaucoma de clulas fantasmas, glaucoma hemoltico).
- Ambliopa.
- Miodesopsias severas.
- Proliferacin fibrovascular y glial.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: motivo de consulta, tiempo de evolucin, mejora o no de la
visin despus de la prdida brusca inicial de esta. Antecedentes patolgicos personales y oculares: traumas, miopa, diabetes, hipertensin, presencia de lesiones degenerativas perifricas de la retina, inflamaciones
oculares u otra condicin causal ocular o sistmica.
2. Examen oftalmolgico:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Reflejos pupilares.
- Reflejo rojo naranja de fondo.
- Biomicroscopia del segmento anterior:
481
Protocolo de tratamiento
Tratmiento general
1. Ambulatorio.
2. Control de las enfermedades sistmicas cuando estn presentes.
3. Reposo en la posicin Fowler (30-45). Permite que la sangre se acumule en sectores inferiores, lo cual permite la visualizacin de la periferia superior.
4. Suspender medicacin anticoagulante, ASA, AINE (si no son indispensables).
482
Tratamiento especfico
1.Observacin: vigilar la reabsorcin de la hemorragia, que permita encontrar y tratar la causa directa lo antes posible, o evaluar si requiere tratamiento quirrgico.
- Si existe causa desconocida y retina aplicada en ultrasonido: mantener
reposo y reevaluar en 3-7 das, buscando la causa.
- Si la causa es conocida y retina aplicada en ultrasonido: tratamiento de
la causa si es posible; reevaluar entre las 3 y 4 semanas. Alertar al
paciente la posibilidad de aparicin de sntomas nuevos, que requieran
evaluacin inmediata.
2. Panfotocoagulacin retinal: tratamiento de eleccin en vasculopatas
proliferativas. Se comenzar tan pronto como sean visibles zonas de la
retina a tratar. Indicaciones:
- Auxiliarse de la angiografa fluorescenica: pre y postratamiento.
- Evaluar presencia de reas de no perfusin capilar sectorial
neovascularizacin en el discoo extrapapilar que requieran tratamiento (fotocoagulacin lser diseminado).
- Si existen reas de 5 o ms dimetros papilares de no perfusin, se
debe evaluar la fotocoagulacin lser, si despus de 4 meses de observacin aparecen neovascularizacin extra papilar.
- Neovascularizacin del iris de ms de 2 h de extensin, con o sin
neovascularizacin retinal.
- Neovascularizacin del ngulo camerular, de cualquier extensin.
- En retinopata diabtica no proliferativaa severa.
- En retinopata diabtica proliferativa con o sin caractersticas de alto
riesgo.
3. Fotocoagulacin focal.
- Desgarros (ver protocolo de desgarros).
- Macroaneurismas arteriales: usar baja intensidad y larga exposicin
hasta lograr el blanqueamiento de la lesin. Tiempos largos logrando el
blanqueamiento de la lesin.
4. Crioterapia retiniana perifrica: en caso de que se pueda visualizar
fondo de ojo y neovascularizacin en segmento anterior (neovascularizacin del iris y del ngulo camerular), hemovtreo de ms de 3
meses de evolucin sin tracciones vitreorretinianas o membranas densas que se puedan contraer. Se realizan 4 aplicaciones en cada uno
de los cuadrantes, en 360 o, evitando los meridianos 3 y 9. Si no se
visualiza periferia retinal, mantener durante 10 s cada aplicacin, a
11-14 mm del limbo si la conjuntiva est intacta.
- Indicar fomentos fros 3 veces al da, de 10 a 15 min durante 2 das,
comenzar a las 2 h despus del tratamiento.
- Prescribir analgsicos y antiinflamatorios para aliviar el dolor.
483
Tratamiento quirrgico
- Vitrectoma va pars plana. Condiciones presentes en el paciente con
hemorragia vtrea que priorizan la conducta quirrgica:
Ojo nico.
Bilaterales.
Nios.
Asociacin a desprendimiento de retina (traccional/regmatgeno).
Si existe hemorragia vtrea severa, con alto grado de prdida visual.
- En general est indicada la vitrectoma por pars plana en etapas tempranas, en aquellas situaciones donde es probable que la enfermedad
progrese rpidamente si no es tratada:
Si neovascularizacin del iris progresiva.
Hemorragia vtrea a causa de DMAE.
Si existe proliferacin fibrovascular activa, con riesgo macular.
Si existe Hemorragia vtrea severa en pacientes con diabetes mellitus
tipo I con retinopata diabtica proliferativa.
- Se valorar vitrectoma por pars plana:
Si la fotocoagulacin con lser no se ha completado y contina el
sangrado.
Si hemorragia vtrea es recurrente.
Si no aclara la hemorragia vtrea en ojos con retina aplicada y desprendimiento de vtreo posterior.
Retinopata proliferativa avanzada donde el hemovtreo no aclara en
6-8 semanas posteriores a la adecuada terapia con lser.
Si existe retinopata proliferativa tratada con lser y retina aplicada,
donde el hemorragia vtrea recurrente es debido a traccin en vasos
elevados y no secundaria a la proliferacin activa, la vitrectoma pars
plana puede ser retardada.
Si existe hemorragia premacular o subhialoidea (valorar antes del mes).
Trauma entre 15 das y 1 mes de evolucin (Si hay desprendimiento
de retina, cuerpo extrao intraocular, visualizacin de dilisis retinal u
otro desgarro retinal).
Hemorragia vtrea asociada a glaucoma de clulas fantasmas o
hemolticas.
Hemorragia vtrea en sndrome de Terson con desprendimiento vtreo posterior completo asociado, posterior a ciruga de catarata (si no
es debida a trauma por anestesia peribulbar) la vitrectoma por pars
plana puede ser diferida.
Seguimiento
- Observacin: evaluacin cada 3-4 semanas. Objetivos: identificacin/
tratamiento oportuno de la causa. Vigilancia de las complicaciones.
Indicacin oportuna de la vitrectoma va pars plana:
484
Bibliografa
1. Aylward, GW MD. Enfermedades del humor vtreo. Retina. American Medical Association,
2005 (12):316-317.
2. Diseases of the Vitreous. Book of American Academy, 2008 (12):313.
3. Fernndez S del Ro, Gutirrez DE. Hemorragias vtreas y desgarros retinales. Atlas Urgencias
en Oftalmologa 2001, 1(1): 37-38.
4. Manual de urgencias de Wills Eye Hospital .Hemorragias Vtreas. 2005 (12.22):412-414.
5. Mitchell J. Goff, MD; H. Richard McDonald, MD; Robert N. Johnson, MD; Everett AI, MD;
J. Michael Jumper, MD; Arthur D. Fu, MD. Causes and Treatment of Vitreous
Haemorrhage.Posted 08/16/2006.
6. Scott IU, Smiddy WE, Feuer WJ, et al. The impact of echography on evaluation and management
of posterior segment disorders. Am J Ophthalmol, 2004, 137: 24-9.
485
486
Complicaciones
- Siderosis, calcosis, endoftalmitis, grave inflamacin, hemovtreo,
incarceracin retinal, desprendimiento de retina, membrana epirretinal,
fibrosis subtransretinal.
- Siderosis: si CEIO metlico, frrico retenido, descartarla. Presencia de
anisocoria, heterocroma del iris, depsitos corneales epiteliales y
endoteliales, catarata subcapsular anterior y atrofia ptica. Degeneracin pigmentaria en la retina que comienza en la periferia y se extiende
a polo posterior, causando prdida concntrica del campo visual.
- Calcosis: si CEIO retenido de cobre. Anillo de Kayser-Fleisher, iris de
aspecto verdoso, catarata en girasol, celularidad vtrea. En la retina,
alrededor de los vasos se acumulan partculas brillantes y en la mcula,
ocasionalmente.
Sntomas
- Dolor ocular.
- Disminucin de la visin.
- Puede ser asintomtico.
Signos crticos
- Perforacin corneal y escleral, clnicamente detectable (sitio de entrada).
- Deteccin del CEIO.
Otros signos
- Edema microqustico epitelial de la crnea perifrica (sospecha de
CEIO oculto en el ngulo camerular, en el mismo sector del edema).
- Hemorragia subconjuntival.
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Pupila irregular.
Sangre en vtreo.
Signos inflamatorios de los segmentos anterior y posterior.
Irregularidad pupilar.
Transiluminacin del iris.
Inflamacin de los segmentos anterior y posterior.
Hemorragia vtrea.
Disminucin de la presin intraocular.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: precisa y detallada, relacionada con trauma: actividad que
realizaba, fuente del CEIO (por ejemplo: CEIO tras martilleo contra
metal), valoracin de la energa transmitida al globo ocular y a la rbita,
las caractersticas fsicas del objeto contuso (densidad, tamao, presencia de bordes cortantes, composicin, caractersticas magnticas (fuente)) y riesgo de contaminacin microbiana. Tiempo de ltima ingestin
de alimentos.
2. Examen ocular: evaluacin cuidadosa de cun intacto est el globo
ocular. Si hay perforacin obvia y el examen se torna difcil o traumtico,
diferirlo hasta unidad quirrgica.
- Agudeza visual mejor corregida (prioridad).
- Tensin ocular aplantica. Si globo ocular competente.
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar alteraciones concomitantes, relacionadas o no con el trauma. Posible puerta de entrada y
trayectoria del CEIO (zona topogrfica segn BETT).
Crnea: transparencia, posible puerta de entrada, herida corneal, prueba
de Seidel.
Esclera: presencia de herida (posible puerta de entrada).
Pupila: forma, localizacin, reaccin luminosa.
Cmara anterior: profundidad, celularidad, hifema.
Iris: defecto de transiluminacin
Cristalino: examen bajo midriasis, valorando transparencia, estabilidad, disrupcin capsular, CEI cristalineano. Buscar pigmento iridiano
en cicatriz capsular (sospecha de CEIO).
- Gonioscopia: considerar si es posible por el estado ocular. Posibilidad
de localizacin de ms de un CEIO.
- Oftalmoscopia binocular indirecta (OBI) con depresin escleral: caractersticas y localizacin del CEIO, presencia de alteraciones
vitreorretinales concomitantes. Revisar la periferia retinal, considerando el estado ocular. Si hay perforacin obvia, diferir examen hasta
unidad quirrgica. Nunca realizar depresin escleral en caso de lesin
penetrante no reparada o recientemente reparada.
488
Protocolo de tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
Hospitalizacin/reposo
Suspender la va oral y determinar hora del ltimo alimento.
Colocar un escudo protector en el ojo daado.
Profilaxis del ttano, si lo requiere.
Antibiticos profilcticos: vancomicina, 1g cada 12 h por va e.v., y
ceftazidima, 1 g cada 12 h por va e.v., o ciprofloxacino 750 mg cada
12 h, va oral.
6. Ciclopljicos (atropina 1 % cada 8 h), si CEIO en segmento posterior.
7. Remocin quirrgica inmediata del CEIO es aconsejable.
- Si buena visualizacin del CEIO, cercano a la pared, preecuatorial y
necesariamente magntico no complicado:
Extraccin por vitrectoma pars plana.
Transparietal con imn externo, a eleccin del cirujano.
- Si pobre visualizacin del CEIO y flotando en el vtreo, retroecuatorial
y no magntico o complicado: extraccin por vitrectoma pars plana.
489
Seguimiento
- Observacin de CEIO retenido: seguimiento seriado que incluya ERG
estandarizada. Si signos de toxicidad, planificar remocin quirrgica
precoz.
- Intervencin quirrgica: evaluacin a las 24 h, segn criterio mdico.
En todas las consultas programadas posteriores, realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
Indicaciones posoperatorias
- Colirios antibiticos (gentamicina o cloranfenicol), 1 gota cada 3 h,
colirios antiinflamatorios (prednisolona, dexametasona), 1 gota cada 4 h
y ciclopljicos (homatropina), 1 gota cada 6 h. Administrar durante
4 semanas.
- Analgsicos orales (paracetamol, dipirona), 1 tableta cada 6 a 8 h, si
hay dolor.
- Antiemticos posquirrgicos.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 13: Posterior Segment Manifestations
of Trauma. En: Retina and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology, 2008
(Basic and Clinical Science course: 12). p. 323-326.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
3. Wirostko WJ, Mieler WF, McCabe CM. Removal of intraocular foreign bodies. En: Peyman
GA, Ameffert S, Conway MD, Chou F. Vitreoretinal Surgical Techniques. Martin Dunitz Ed.
2001. Cap. 40, p. 443-56.
490
491
ENDOFTALMITIS
La endoftalmitis se define como una marcada inflamacin de los fluidos y
tejidos de las cavidades intraoculares. Cuando es de origen infecciosos provocada por la invasin y replicacin de microorganismos puede ocasionar prdida
de la visin.
Formas de presentacin de las endoftalmitis segn el germen:
- Posquirrgicas:
Hiperaguda: Pseudomona Auriginosa y grmenes Gram negativos.
Aguda: estafilococo coagulasa negativo y Aureus, especies de
estreptococo y grmenes Gram negativos.
Crnica: Propionebacterium acnes, estafilococo coagulasa negativo
y hongos.
Asociada a ampolla de filtracin conjuntival: Haemophilus especies,
estreptococo especies y estafilococo coagulasa negativo.
- Postraumtica: especies de Bacillus cereus , estafilococos,
estreptococos y hongos.
- Endgenas: Cndida Albicans, Aspergillus sp; estafilococos Aureus,
estreptococo y gramnegativos (Serratia, Proteus, Klebsiella
pneumonia y Bacillus).
Sntomas
- Disminucin brusca o rpidamente progresiva de la visin.
- Pobre recuperacin de la agudeza visual posoperatoria.
- Dolor.
Signos crticos
- Edema e infiltrados corneales.
- Reaccin de cmara anterior posperatoria desproporcionada.
- Hipopin.
- Reflejo rojo naranja de fondo pobre o ausente.
Otros signos
- Edema palpebral.
- Inyeccin cilioconjuntival
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- Qumosis.
- Celularidad en humor acuoso.
- Flare.
- Membrana pupilar.
- Defecto pupilar aferente relativo.
- Vitritis.
- Periflebitis.
- Hemorragias retinales perifricas cuando los medios todava son transparentes.
- Proptosis.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales y oculares. Determinar
factores predisponentes y de riesgo perioperatorio.
2. Examen fsico ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplanacin: presin intraocular variable.
- Biomicroscopia del segmento Anterior: ver signos anteriormente descritos.
- Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia del segmento posterior: evaluar reflejo rojo naranja de fondo y grado de opacidad del
vtreo, presencia de membranas y bandas inflamatorias vtreas, y desprendimiento de coroides o de retina asociado, si la opacidad de medios
lo permiten. La evaluacin de gradacin de la claridad de medios segn la oftalmoscopia binocular indirecta se clasifica en:
Grado 1: agudeza visual mejor corregida mejor de 20/40 y visualizacin optima de la retina.
Grado 2: vasos retinales de segundo orden visibles.
Grado 3: vasos retinales principales visibles, no de segundo orden.
Grado 4: vasos retinales imposibles de visualizar.
Grado 5: ausencia de reflejo de fondo.
3. Ecografa ocular: debe realizarse si claridad de medios alterada severamente y antes de tomar cualquier decisin diagnosticoteraputica de
carcter invasivo.
- Modo B: Evala posible asociacin de desprendimiento coroideo, revela opacidades difusas del vtreo, membranas y pseudomembranas, absceso vtreo, desprendimiento de vtreo posterior, engrosamiento coroideo,
restos corticales, ncleo o lente intraocular luxado, infeccin por parsitos (cysticercus), anomalas traccionales/bandas vtreas.
- Modo A: muestra una cadena de mltiples picos de baja amplitud en el
vtreo, estableciendo el lmite base contra el cual se medir el xito del
tratamiento.
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4. Toma de muestras de humor acuoso y vtreo para estudio microbiolgico: tincin de Gram y Giemsa. Cultivos de muestras (tioglicolato, Agar
sangre, Agar chocolate y Sabouraud). Las muestras se preparan y
cultivan siempre por separado, un set para el humor acuoso y otro para
el humor vtreo, este set est constituido por:
- 2 tubos de ensayo, uno de ellos con tioglicolato en presentacin lquida,
para bacterias y hongos, y otro tubo con Agar Sabouraud en presentacin slida, solamente para hongos.
- 2 placas de Petri, una con Agar sangre para las bacterias, y otra con
Agar hocolate para grmenes inoportunos como el Haemophilus,
Neisseria y anaerobios.
- Una lmina portaobjetos dentro de una placa de Petri para el examen
directo de Gram y Giemsa.
- Siempre se deben colocar 1 2 gotas en cada medio, precisamente en
el rea marcada, colocar hacia arriba, rotular adecuadamente y llevar
personalmente al laboratorio.
- Orden de prioridad en caso de contar con escasa muestra:
Gram.
Tioglicolato.
Agar sangre.
Agar shocolate.
Sabouraud.
La toma de muestra se debe realizar antes de comenzar el tratamiento
con antibiticos y la infusin durente la vitrectoma pars plana (muestra
no diluida), se pueden obtener muestras de los anejos oculares
(secreciones conjuntivales y de los prpados) pero poseen un escaso
valor, as como muestras de lesiones corneales en caso de existir. Estas
pruebas pueden ser procesadas mediante los protocolo de estudio
microbiolgicos habituales o reservarse parcialmente para su anlisis
mediante la tcnica de reaccin en cadena de polimerasa, sobre todo si
la muestra es muy escasa.
- Considerar hemograma, leucograma, electrolitos en suero y estudios
de la funcin renal en casos muy severos o con factores de riesgo
sistmicos (diabetes mellitus, edad avanzada con dbil estado general,
entre otras).
5. Diagnstico diferencial
- En endoftalmitis quirrgicas: reaccin fibrinoide (posterior vitrectoma
pars plana), restos corticales/ncleo luxado, respuesta qumica, ciruga
complicada (manipulacin), hipema microscpico, facoanafilaxis.
- En endoftalmitis no quirrgicas: CEIO retenido (calcosis), pars planitis
severa, hemovtreo antiguo, retinocoroiditis por toxoplasma y toxicara,
retinoblastoma necrtico.
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En la tabla 6.3 se comparan las principales caractersticas entre las infecciones y la inflamacin posquirrgica.
Tabla 6.3. Gua bsica para diferenciacin entre infeccin e inflamacin posquirrgica
Parmetro
Infiltrados focales
Reflejo de fondo
Vtreo
Exudados
Tensin ocular
Infeccin
Comunes
Pobre o ausente
Opacidad moderada/severa
Amarillentos
Baja o alta
Inflamacin
Raros
Normal/poco alterado
Claro/opacidad leve
Blanquecinos
Normal o baja
Protocolo de tratamiento
Medidas profilcticas de la endoftalmitis posoperatorias
1.Tratamiento correcto de las infecciones de los anejos oculares, ya que
constituye la principal fuente de infeccin (blefaritis, conjuntivitis, infecciones de la va lagrimal).
2. Tratamiento antibitico tpico en pacientes con diagnstico de conjuntivitis cicatrizal, diabetes mellitus, prtesis del otro ojo e inmunodeprimidos,
aproximadamente durante una semana previa a la ciruga, con antibiticos
como cloranfenicol, ciprofloxacino, gentamicina.
3. Quinolonas tpicas preoperatorios, una gota 4 5 veces al da, 1 2 das
previos. Aplicar quinolona tpica del mismo tipo cada 15 min, durante la
hora previa a la ciruga.
4. Menor tiempo de ciruga, menor manipulacin posible.
5. Medidas de asepsia y antisepsia: con yodo povidona al 10 % en desinfeccin periocular (durante 5 min) e instilacin en fondos de saco
conjuntival al 5 % (1 2 min) y adecuada colocacin del campo quirrgico, con pestaas y bordes de prpados aislados.
6. Tcnica quirrgica: facoemulsificacin y lente intraocular plegables con
inyector.
7. Quinolona tpica (fluoroquinolona): aplicar al final de la ciruga.
8. Inyeccin de antibiticos por va subconjuntival, al trmino de la ciruga.
9. Colirios antibiticos tpicos en la primera semana del posoperatorio
(cloramfenicol, ciprofloxacino, moxifloxacino, gentamicina).
Tratamiento especfico
El tratamiento debe instaurarse siempre lo ms rpido posible una vez determinado el diagnstico clnico o su sospecha.
Agudeza visual inicial mayor o igual que el movimiento de mano
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Seguimiento
- Evaluaciones cada 12 a 24 h: buscar disminucin del dolor, inflamacin
e hipopin; mejora del reflejo rojo naranja, agudeza visual y retraccin
de la fibrina.
- Los antibiticos se modifican segn la respuesta del paciente y los
resultados del cultivo y sensibilidad.
- Repetir segunda inyeccin intravitrea de antibiticos si:
Signos de empeoramiento (entre las 36 a 48 h): dolor, agudeza visual,
infiltrados corneales, aumento del hipopin, no mejora o disminucin
del reflejo rojo naranja y los resultados del Gram orientan a otro germen.
No disponibilidad momentnea de valoracin por especialista en vtreo-retina.
- Una segunda inyeccin de antibiticos intravtreos es habitualmente
desaconsejada e innecesaria, ante la posibilidad factible de realizar una
vitrectoma pars plana. Referir al especialista en vtreo-retina para
vitrectoma pars plana, si curso trpido o ante cualquier duda.
- Retratamiento mediante vitrectoma pars plana:
Se indica segn criterio del mdico tratante, fundamentalmente cuando existen signos de empeoramiento:
Ausencia de reflejo de fondo o aumento de la opacidad vtrea.
Incremento de 1 mm en la altura del hipopin.
Aparicin de anillo de infiltracin pericorneal.
Empeoramiento del dolor.
- Casos tratados previamente mediante vitrectoma pars plana, con los
criterios anteriores.
Sntomas
- Disminucin de la visin.
- Visin de flotadores.
- Dolor ocular o curso crnico indolente.
Signos crticos
- Signos de inflamacin granulomatosa o no, de leves a moderados.
- Placas blanquecinas perifricas en el saco capsular (sitio de acantonamiento del germen).
- Hipopin (a veces pequeo, visible por gonioscopia), precipitados sobre el lente intraocular.
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- Vitritis media.
- Hemorragias intrarretinianas difusas.
- En sospecha de infeccin por hongos aparecen infiltrados vtreos blanquecinos, esponjosos, formando o no un collar de perlas.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales y oculares: determinar
factores predisponentes y de riesgo.
2. Examen fsico ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica: presin intraocular variable.
- Biomicroscopia del segmento anterior: signos descritos.
- Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia del segmento posterior.
3. Ecografa ocular modo B/A: descartar complicaciones en el segmento
posterior, sobre todo cuando existe opacidad de medios.
4. Estudio microbiolgico: realizar protocolo habitual, pero solicitando tambin cultivo en medios anaerobios durante, al menos, 2 semanas.
5. Reaccin en cadena de la polimerasa: diagnstico microbiolgico de
humor acuoso y vtreo, sobre todo en presencia de muestras escasas o
cuando hay sospecha de grmenes fastidiosos.
Protocolo de tratamiento
1. Si se sospecha clnicamente posible etiologa por P.acnes, H. influenzae
o bacterias atpicas.Test de claritromicina oral: 250 mg cada 12 h durante 2 semanas.
- Resultado exitoso:
Mantener lente intraocular, vancomicina intravtrea ms cefazolina.
Antibitico por va e.v (vancomicina + cefuroxima) durante 1 semana.
Preparacin de cefazolina (1 bulbo 500 mg) para inyeccin intravtrea:
concentracin deseada 2,25 mg/0,1 ml y realizar los mismo pasos y
diluciones que para la ceftazidima.
Dosis por va e.v. de antibiticos: vancomicina 500 mg cada 6 h,
cefuroxima 3 g cada 8 h.
- Resultado fallido:
Vitrectoma pars plana + explante del lente intraocular + capsulotoma
posterior amplia.
Tomar muestras de humor acuoso y vtreo, lente intraocular y cpsula
posterior para microbiologa.
Ciprofloxacino, 750 mg oral cada 12 h durante 1 semana.
2. En causa bacteriana (confirmada o sospechada):
- Vitrectoma pars plana + capsulectoma parcial + antibiticos intravtreo
(vancomicina).
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Seguimiento
- Evaluacin a las 24 h, diaria, hasta mejora evidente del cuadro.
- En todas las consultas programadas realizar:
Agudeza visual mejor corregida, tonometra aplanacin.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia del segmento
posterior.
Los antibiticos o antimicticos especficos y su frecuencia deben modificarse
en dependencia de la respuesta del paciente al tratamiento y los resultados de
los cultivos. En el caso de la endoftalmitis mictica repetir estudios hemticos,
si se administr tratamiento sistmico con antifngicos.
Endoftalmitis postraumtica
Ocurre entre el 2-7 % de traumas oculares penetrantes, la incidencia es
mayor cuando se asocia a cuerpo extrao intraocular.
Sntomas
- Disminucin brusca y severa de la agudeza visual postraumtica.
Signos crticos
- Curso rpidamente progresivo.
- Infiltrado corneal anular.
- Marcada inflamacin con fibrina, hipopion y vitritis.
- En ocasiones estn presentes los signos de infeccin en el momento de
la reparacin quirrgica.
Protocolo diagnstico
1. Historia: antecedentes de trauma ocular a globo abierto sugestivo a cuerpo extrao intraocular, actividad que realizaba, fuente del cuerpo extrao (por ejemplo: tras martilleo contra metal).
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Protocolo de tratamiento
Tratamiento especfico
1.Hospitalizacin.
2. Reactivacin del toxoide tetnico.
3. Reparacin de la lesin a globo abierto.
4. Toma de muestra de humor acuoso y vtreo.
5. Antibiticos intravtreos profilctico: vancomicina y ceftazidima, o
amikacina en caso de alergia a la ceftazidima. Esta estrategia debe realizarse tras una correcta valoracin de la relacin riesgo- beneficio para
cada caso, y aplicarse preferiblemente solo para casos con alto riesgo
de infeccin o presencia de cuerpo extrao intraocular.
6. Colirios tpicos fortificados: vancomicina y ceftazidima o amikacina: cada 1 h.
7. Antibiticos sistmicos por va e.v:
- Vancomicina 500 mg cada 12 h.
- Amikacina 1 mg /kg cada 12 h o ceftazidima 1 g cada 12 h.
- Ciprofloxacina (500 mg) por va oral cada 12 h. Es una alternativa
profilctica de endoftalmitis o en casos leves.
8. Ciclopljicos: atropina al 1 % cada 8 h.
9. Esteroides tpicos, intravitreos y sistmicos. Solo si est descartada claramente la causa mictica.
10. Vitrectoma pars plana en presencia de cuerpo extrao intraocular. Valoracin previa por especialista en Vitreo-Retina.
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Seguimiento
- Evaluacin a las 24 h, diaria hasta mejora evidente del cuadro.
- En todas las consultas realizar:
Agudeza visual mejor corregida, tonometra aplanacin
Examen Biomicroscpico del S. Anterior y Posterior
Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopa de segmento posterior.
Ultrasonido ocular
- Los antibiticos o antimicticos especficos y su frecuencia deben
modificarse en dependencia de la respuesta del paciente al tratamiento
y los resultados de los cultivos.
- Los antibiticos especficos y su frecuencia deben modificarse en dependencia de la respuesta del paciente al tratamiento y los resultados
de los cultivos.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
2. Barry P, Beherens-Bauman W, Pleyer U y Sael D: ESCRS guidelines on prevention, investigation
and management of post-operative endophthalmitis. ESCRS Publishing. Julio 2005.
3. Conway M, Peyman G: Management of endophthalmitis. En Peyman G, Ammeffet S, Conway
MD, Chou F: Vitreoretinal Surgical Techniques. Martin Dunitz Ed. 2001. Cap. 43; p: 487-505.
502
503
Etiologa
- Luxacin o dislocacin intraoperatoria.
Luxacin durante la ciruga de catarata: inherente al cirujano o por
condiciones asociadas a debilidad zonular, fragilidad capsular o soporte capsular inadecuado.
Luxacin secundaria a manipulacin durante una ciruga secundaria:
ejemplo, procedimientos de vtreo-retina.
- Luxacin o dislocacin posoperatoria.
Postraumtica.
Poscapsulotoma YAG Lser: especialmente con lentes intraoculares
de silicona.
Luxacin tarda: debido a soporte capsular inadecuado o por debilidad
zonular (dislocacin completa de la cpsula y del lente intraocular
endocapsular).
Sntomas
-
Signos crticos
- Ausencia del lente intraocular en el rea pupilar y visualizacin de este
en cavidad vtrea.
Otros signos
- Edema corneal.
- Hipertensin ocular.
- Desgarros retinianos u otras lesiones retinianas en polo posterior o
periferia de la retina.
- Edema macular qustico.
- Hemorragia vtrea o supracoroidea.
- Desprendimiento de retina.
- Dislocacin de ncleo o fragmentos del cristalino a la cavidad
vtrea.
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Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga de catarata complicada o traumatismos
oculares, sndrome de Marfn o pseudoexfoliativo, capsulotoma YAG
Lser previa, entre otras.
2. Examen ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra por aplanacin.
- Biomicroscopia del segmento anterior: clulas y flare en humor acuoso
anterior, iridodonesis, estado de las estructuras del segmento anterior y
grado de dilatacin pupilar.
- Gonioscopia: si hay antecedentes de trauma o hipertensin ocular. Descartar recesin traumtica del ngulo o ciclodilisis traumtica, evaluar
posible insercin de lente intraocular de cmara anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior y oftalmoscopia binocular indirecta: confirmar la luxacin del lente intraocular, examen del polo posterior y extrema periferia con depresin escleral. Descartar presencia
de otras complicaciones quirrgicas o condiciones asociadas.
3. Ultrasonido ocular (modo A/B): si existe opacidad de medios (edema
corneal, hemorragia vtrea, etc.) til para descartar presencia de otras
complicaciones quirrgicas o condiciones asociadas, posicin del lente
intraocular, entre otras.
4. Tomografa de coherencia ptica: determinar/cuantificar edema macular o afeccin macular asociada (ver Seccin de Edema macular).
5. Clculo de lente intraocular de cmara anterior o posterior.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Observacin: pacientes con edad avanzada o enfermedades generales
donde no se aconseja una reintervencin con lente intraocular luxado
(sin signos de inflamacin ocular), en posicin estable, fuera del eje visual y no asociado a complicaciones vtreo-retinales.
- Este criterio de observacin nunca se aplica en el caso de los lentes de
silicona dislocados al vtreo y, de forma general, se aconseja en pocas
ocasiones.
- El uso de lentes de contacto o espejuelos afquicos es la opcin de
correccin ptica. No se aconseja dejar dislocado un lente intraocular
en la cavidad vtrea e implantar un segundo lente intraocular (doble
implante).
2. Si hay signos de inflamacin ocular y/o hipertensin ocular:
antiinflamatorios esteroideos tpicos y/o perioculares (prednisolona o
dexametasona 1 gota cada 4 h); midriticos ciclopljicos (atropina 0,5-1 %,
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Tratamiento quirrgico
1. Indicaciones relativas:
- Movilidad intolerable del lente intraocular luxado.
- Sntomas visuales debido a lente intraocular luxado en el eje visual.
- Intolerancia de lentes de contacto o espejuelos afquicos.
- Edema macular cistoideo.
- Hipertensin ocular.
- Complicaciones vtreo-retinales como: desprendimiento de retina
regmatgeno, hemorragia vtrea, entre otras.
2. Vitrectoma pars plana + reposicin de lente intraocular.
- Reposicin sin sutura en sulcus ciliar:
Ideal en ojos con soporte capsular perifrico de ms de 180o.
Aconsejable esperar de 2 a 4 semanas despus de la ciruga de catarata para que ocurra la fibrosis capsular.
Mtodo sencillo, menos traumtico y ms empleado.
- Fijacin transescleral o iridiano con suturas. Sutura: polipropileno
9/0 o 10/0, aguja espatulada, 16 mm longitud, simple o doble. Lente
intraocular: CZ70BD Alcon, CeeOn722Y Pfizer, PC279Y Ophtec,
B70130S Biotech, 48G Morcher, P66UV9 Storz.
Necesario solo en ojos con inadecuado soporte capsular, a menudo es
innecesario suturar ambas hpticas.
Tcnica con manipulacin intraocular ms complicada.
Potenciales complicaciones: hemorragia, erosin de la sutura a travs
del flap escleral o la conjuntiva, formacin de trayecto con la sutura,
endoftalmitis, complicaciones en la base del vtreo, torsin o
malposicin del lente intraocular, nueva dislocacin (ruptura de la sutura).
- Implante de lente intraocular en cmara anterior.
3. Vitrectoma pars plana + remocin sin/con intercambio del lente
intraocular.
- Remocin sin intercambio: en ojos con coexistente desprendimiento de
retina regmatgeno complejo. Remover lente intraocular luxado durante la ciruga del desprendimiento de retina regmatgeno y dejar
afquico, hasta que la reaplicacin retinal se considere estable y se
determine el potencial visual para una futura ciruga de implante secundario de lente intraocular.
- Remocin con intercambio: indicaciones relativas:
Lente intraocular daado.
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Seguimiento
- Observacin: evaluacin cada 2-3 meses. Si no hay variacin, al ao se
pasar a un control cada 4-6 meses. Explicar sntomas que indiquen
complicaciones que desaconsejen continuar con esta conducta. En cada
consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tensin ocular aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
- Intervencin quirrgica: evaluacin a las 24 h, a la semana, al mes del
proceder y luego cada 3-4 meses. En cada consulta se debe realizar:
Biomicroscopia de los segmentos anteriores y posteriores.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Tensin ocular aplantica, a partir de la semana de operado.
Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao.
- Indicaciones posoperatorias:
Reposo relativo.
Colirios de antibiticos (gentamicina, tobramicina o cloramfenicol)
1 gota cada 3 h, antiinflamatorios esteroideos (prednisolona,
dexametasona) 1 gota cada 4 h, midriticos ciclopljicos (atropina
0,5-1 %, homatropina 2 %) 1 gota cada 6 h, durante 3 4 semanas.
Analgsicos orales (paracetamol, dipirona) 1 tableta cada 6-8 horas si dolor.
Si existe hipertensin ocular, utilizar supresores de la produccin de
humor acuoso: acetazolamida oral (250 mg) 1 tableta cada 6 h y
betabloqueadores tpicos (timolol 0,5 %) 1 gota cada 12 h.
- Alta mdica al ao con seguimiento del especialista en retina, en su
rea de salud.
507
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 15: Vitreoretinal Surgery. En su: Retina
and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). P. 367-68.
2. Baeta L., Cardona E., Cabrera B. Manejo quirrgico de la luxacin de cristalino a cmara vtrea
mediante el uso de terminales de faco-fro. ARCH. SOC. CANAR. OFTAL. ISSN 0211-2698,
N. 16, 2005 , pags. 35-40.
3. Quirz MA, Saab NJ, Graue FA, Leiferma EM. Abordaje quirrgico del cristalino luxado a
cavidad vtrea Rev Mex Oftalmol 2001; 75(3): 91-97.
367
RETINA Y VTREO
AGUJERO MACULAR IDIOPTICO
Definicin
Dehisencia de retina en zona foveal, vara desde ruptura lamelar de capas
internas o externas hasta defecto de espesor total. Se presenta con mayor frecuencia en sexo femenino (75 %), a partir de la sexta dcada de vida. Aparece
en edades ms tempranas en miopes.
Etiologa
- Idioptico: causado por fuerzas traccionales tangenciales, asociadas al
desprendimiento de vtreo posterior perifoveal degenerativo.
- Traumtico: la energa mecnica como consecuencia de trauma contuso por ondas de vtreo fluido provoca necrosis por contragolpe o
laceracin macular.
- Secundario a membrana epirretinal o vtrea, edema macular qustico.
Sntomas
- Disminucin agudeza visual central progresiva, menor para agujero de
espesor parcial de 20/80 hasta 20/200 para agujero de espesor total.
- Metamorfopsias.
- Escotoma central absoluto.
Signos crticos
- Mancha roja, redonda, en el centro de la mcula, con o sin halo grisceo (desprendimiento de retina marginal).
Otros signos
- Depsitos amarillentos pequeos dentro del agujero, sobre elepitelio
pigmentario.
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Protocolo de diagnstico
1.Historia: tiempo de evolucin, antecedentes patolgicos personales y oculares: descartar otras causas de agujero macular.
2.Examen ocular: en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida, tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: pesquisar catarata o esclerosis
nuclear.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areas o de contacto
y pupila dilatada: buscar signo de Watzke-Allen.
- Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
3. Rejilla de Amsler: evidencia escotoma dentro de los 10o centrales.
4. Retinografa color, libre de rojo e infrarrojo: 50o y 30o.
5. Imgenes de autofluorescencia (auto), libre de rojo e infrarojo: HRA II:
estudio de las alteraciones epiteliales asociadas.
6. Tomografa de coherencia ptica de ambos ojos: precisa caractersticas
anatmicas del rea macular y de la interfase vtreorretinal.
- Zeiss-Stratus OCT:
Protocolos de adquisicin: line 5 mm, a 0 y 90o, macular thickness.
Protocolo de anlisis: retinal thickness: medir dimetro mayor del
agujero macular. Se recomienda determinacin manual de las mediciones.
369
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Correccin ptica para las agudeza visual mejor corregida > 0,4.
2. Enviar al departamento de Baja Visin, en casos de afectacin bilateral
macular y que tengan una agudeza visual mejor corregida en su mejor
ojo < 0,3 (esto incluye los resultados visuales posoperatorios). Alta de la
Consulta de Retina.
Tratamiento quirrgico
1. Vitrectoma pars plana + levantamiento de MLI + tamponamiento interno con gas.
2. Indicaciones:
- Tiempo de evolucin: menor a 6 meses.
- Agudeza visual mejor corregida: menor de 0,4.
- Agujeros maculares en estadios 3 y 4.
- Opcional en estadio 2, despus de valorar la relacin riesgo-beneficio,
sintomatologa y necesidad visual del paciente.
- El agujero macular crnico o recidivado tambin puede ser tributario
de ciruga, personalizando esta decisin bajo las circunstancias particulares de cada caso.
370
Seguimiento
- Observacin: evaluacin cada 4 meses. Se entregar una rejilla de
Amsler e instruir al paciente en su uso; en caso de nuevas alteraciones,
acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizarn:
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral
Tomografa de coherencia ptica en caso de cambios clnicos.
- Ojo contralateral: evaluacin cada 4 meses de agudeza visual mejor corregida y tomografa de coherencia ptica; rejilla de Amsler e instruir al paciente en su uso; en caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta.
- Si intervencin quirrgica: evaluacin a las 24 h, a la semana, a las
6 semanas y a los 3 meses. En todas las consultas programadas realizar:
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral.
A los 3 meses: agudeza visual mejor corregida, retinografas e imgenes, tomografa de coherencia ptica, microperimetra.
Indicaciones posoperatorias
- Reposo: si se usa gas como sustituto vtreo: decbito prono por 2 semanas, con un mnimo de 16 h al da (ajustar segn necesidades particulares del paciente).
- Colirios antibiticos (gentamicina o cloranfenicol), 1 gota cada 3 h, colirios
antiinflamatorios (prednisolona, dexametasona), 1 gota cada 4 h y
ciclopljicos (homatropina 2 % o atropina 0,5-1 %), 1 gota cada 6 h.
Administrar durante 4 semanas.
- Analgsicos orales (paracetamol, dipirona), 1 tableta cada 6 a 8 h, si
hay dolor.
- Si hipertensin ocular: utilizar supresores de la produccin de humor
acuoso: acetazolamida oral (250 mg), 1 tableta cada 6 h y betabloqueadores tpicos (timolol 0,5 %), 1 gota cada 12 h.
- Alta mdica al ao, con seguimiento por un especialista de retina en su
rea de salud.
Bibliografa
1. Chan A, Duker JS, Schuman JS et al. Stage 0 macular holes. Observations by optical coherence
tomography. Ophthalmology 2004; 111: 2027-32 (46).
2. Fujimoto JG, Hee MR, Huang D et al. Principles of optical coherence tomography. En:
Schuman JS, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography of ocular diseases.
2nd edition. Ed. Slack Incorporated 2004; 3-19 (48).
3. Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular
hole. Am J Ophthalmol 1995; 119:752-9.
4. Judson PH, Yannuzzi LA. Macular Hole. In: Stephen J. Ryan, Ed. Retina, 4ta Edition. St
Louis, Mosby;2006:1(69):1182-1209.
371
372
Epidemiologa
- Predomina en varones.
- Ms frecuente entre los 20 y 50 aos de edad.
- Personalidad tipo A.
- Situaciones de estrs.
- Uso prolongado de esteroides.
- Embarazo.
Sntomas
- Disminucin ligera o moderada de la agudeza visual.
- Escotoma central relativo.
- Metamorfopsia.
- Micropsia.
- Discromatopsia.
Signos crticos
- Desprendimiento seroso de la retina neurosensorial, bien delimitado a
nivel del polo posterior.
Otros signos
- Desprendimientos epiteliales serosos (nicos o mltiples).
- Depsitos blanco-amarillentos en superficie posterior de la retina desprendida.
- Exudacin serofibrinosa subretinal.
- Alteraciones atrficas crnicas del epitelio pigmentario retiniano, de
aspecto granular.
- En casos severos y de larga evolucin, desprendimiento buloso perifrico inferior, con tracto atrfico del epitelio pigmentario retiniano por
efecto gravitacional.
- Cambio refractivo (hipermetropizacin).
Complicaciones crnicas
-
Atrofia macular.
Edema macular cistoideo crnico.
Neovascularizacin coroidea.
Telangiectasias e isquemia retinal perifrica.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: edad, tiempo de evolucin. Antecedentes personales, oculares
y familiares: personalidad tipo A, sometido a situaciones de estrs. Condicin o afeccin sistmica. Uso de esteroides sistmicos, embarazo.
2. Examen ocular: en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida: pesquisar hipermetropizacin.
373
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: normal habitualmente.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto o no,
bajo midriasis pupilar: Precisar caractersticas y localizacin del desprendimiento de retina.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: caractersticas
y localizacin del desprendimiento de retina. Examen de periferia retinal.
3. Retinografa a color y libre de rojo: 20, 30, 50o.
4. Retinografa libre de rojo, infrarrojo, autofluorescencia: HRA 2.
5. Tomografa de coherencia ptica: de AO.
- Zeiss OCT stratus:
Protocolo de adquisicin: cualitativo: line a 0 y 90 (5 mm). Cuantitativo: macular Thickness, fast macular Thickness.
Protocolo de anlisis: retinal Thickness, retinal Thickness volume/tabular.
- Topcon OCT 1 000 3D:
Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map (Retina: MLI-EPR, MLI-SI/SE).
Medir grosor retinal macular. Se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
6. Angiografa fluorescenica: indicada en las recidivas, casos crnicos y
casos tributarios de tratamiento.
- Presencia de uno o ms puntos de difusin tpicas en el epitelio
pigmentario retiniano, desde fases tempranas del angiograma, adoptando patrn de mancha de tinta o en humo de chimenea, hasta llenar el desprendimiento de retina en fases tardas.
- Llenado homogneo y precoz de los desprendimiento epitelio
pigmentario retiniano.
- En casos crnicos, defecto en ventana en reas de atrofia del epitelio
pigmentario retiniano; los puntos de difusin pueden no ser definidos y
el llenado muy lento.
7. Angiografa con verde indocianina: se indica en las formas crnicas y
en candidatos en tratamiento.
- Retraso inicial del llenado coroideo en fase precoz.
- Dilatacin de vasos coroideos.
- reas calientes en zonas de hiperpermeabilidad coroidea en fase intermedia.
- Alteracin del patrn homogneo de fluorescencia en la fase de inversin en reas de epitelio pigmentario retiniano afectadas.
8. Diagnstico diferencial:
- Agujero del nervio ptico con desprendimiento de retina neurosensorial
seroso macular.
- Desprendimiento de retina regmatgeno que involucre polo posterior.
- Desprendimiento exudativo secundario a tumores, inflamaciones oculares u otras causas.
374
Protocolo de tratamiento
1. No usar esteroides.
2. Manejo adecuado de las situaciones de estrs.
3. Observacin:
- Tiempo de evolucin hasta 3 meses, en casos de primer episodio.
- Punto de difusin no definido o punto a menor de 500 m del centro foveal.
4. Fotocoagulacin lser: del punto de filtracin a ms de 500 m del
centro foveal.
- Desprendimiento de retina seroso mayor de 3 meses.
- Desprendimiento de retina seroso menor de 3 meses, solo si:
Requerimiento ocupacional.
Ojo nico con disminucin severa de la visin en crisis actual.
Antecedentes de disminucin severa de la visin por esta enfermedad en el ojo contralateral.
Formas graves.
5. Terapia fotodinmica en casos crnicos que:
- Agudeza visual mejor corregida menor de 20/40.
- Desprendimiento de retina seroso subfoveal.
- Punto de difusin no definido o menor o igual 500 m del centro foveal.
- No en gestantes.
Seguimiento
- Observacin: evaluacin mensual hasta completar 3 meses. A los 3 meses,
si no hay remisin espontnea, indicar la angiografa para valorar tratamiento con lser.
- Fotocoagulacin lser: evaluacin mensual hasta la remisin completa
del desprendimiento de retina neurosensorial.
- Terapia fotodinmica: evaluacin al mes, a los 3 meses y posteriormente
cada 3 meses, hasta el ao. Seguimiento semestral durante el 2do. ao.
- En todas las consultas programadas realizar:
Agudeza visual major corregida.
Examen biomicroscpico del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
Tomografa de coherencia ptica.
- Al alta mdica, orientar el regreso a la consulta, si reaparicin de los
sntomas.
375
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 4: Adquired Diseases Affecting the
Macula. En: Retina and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic
and Clinical Science course: 12). P. 55-9.
2. Klais C, Ciardella A, Yannuzzi L, Cohens SY, Darmon J. Central Serous corioretinopathy. En:
Coscas G. Atlas of Indocyanine Green Angiography, Fluorescein Angiography and OCT
correlations. Elsevier Mosby Ed. 2005. Cap 5. p. 201-26.
376
Sntomas
-
Disminucin de la visin.
Metamorfopsia.
Escotoma central relativo.
Puede presentarse asintomtico.
Signos crticos
- Inicialmente prdida de la depresin y el reflejo foveal, presencia de un
punto amarillo en rea foveal.
- Engrosamiento macular con o sin presencia de quistes intrarretinianos
en rea foveal.
Otros signos
- Clulas inflamatorias en el vtreo.
- Edema del disco en casos severos.
Protocolo diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin: generalmente aparece entre las 4 y 12
semanas despus de la ciruga. Antecedentes patolgicos personales y
oculares: procederes oculares previos: ciruga de catarata,
trabeculectoma, queratoplastia penetrante, capsulotoma posterior con
YAG lser, fotocoagulacin lser excesiva, crioterapia.
2. Examen ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: evaluar estructuras, buscar signos inflamatorios y alteraciones relacionadas con la ciruga intraocular:
edema corneal, celularidad y flare, presencia de vtreo en rea pupilar,
377
378
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1.Antinflamatorios tpicos:
- No esteroideos (AINE: ketorolac, voltarn, etc.): 1 gota cada 4 h durante 6 semanas. Monoterapia o terapia combinada con AIE.
- Esteroideos: tpicos (AIE: acetato de prednisolona, fluorometalona,
dexametasona, etc.): 1 gota cada 6 h durante 6 semanas. Terapia combinada con AINE.
- Si hay mejora clnica de la agudeza visual mejor corregida: disminuir
progresivamente los AINE y AIE a las 6 semanas.
2. Si no hay mejora clnica agudeza visual mejor corregida. Continuar con
igual dosis de tratamiento por otras 6 semanas asociado a:
- Esteroides de depsitos (acetato de triamcinolona, 40 mg/ml) o
metilprednisolona (80 mg/ml, 0,5 ml) subtenonianos (va
superotemporal).
3. Evaluar a las 6-8 semanas, de persistir el edema macular qustico, valorar
uso de:
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida 250 mg) 1 tableta
cada 6 h, va oral.
- Se administran esteroides intravtreos (acetato de triamcinolona,
4 mg/0,1ml).
379
Tratamiento quirrgico
1. Si existen alteraciones del segmento anterior, valorar: vitrelisis con YAG
lser, vitrectoma anterior, reponer lente intraocular.
2. Vitrectoma pars plana: libera las adherencias vtreas a estructuras del
segmento anterior y capturas iridianas de lentes intraoculares, permite
remover conjuntamente el vtreo y los mediadores inflamatorios responsables del edema persistente.
Seguimiento
- Se realizarn consultas cada 6 semanas hasta la recuperacin de la
visin y resolucin del edema macular qustico. En todas las consultas
programadas se debe realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior.
Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto y no
contacto.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
periferia retinal.
Tomografa de coherencia ptica: permite valorar respuesta al tratamiento.
- Enviar al departamento de baja visin, en casos de afectacin bilateral
macular y que tengan una agudeza visual mejor corregida en su mejor
ojo < 0,3 (esto incluye los resultados visuales, tras la aplicacin de
todas las modalidades de tratamiento). Alta de la consulta de retina.
Bibliografa
1. Garca Snchez J, Garca Feijo J: Edema Macular Cistoide Iatrognico. Archivo de la Sociedad
Canaria Oftalmolgica 2004;(15). Disponible en: http://www.oftalmo.com/sco/revista-15/
15sco13.htm.
2. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Intravitreal triamcinolone acetonide for pseudophakic
cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2003;136:384.
3. K. Miyake, K. Masuda and S. Shirato et al., Comparison of diclofenac and fluorometholone in
preventing cystoid macular edema after small incision cataract surgery: a multicentered
prospective trial, Jpn J Ophthalmol 44 (2000):5867.
4. Lewis-Ryan: Medical-Surgical Retina. Vol. 2. 4 ed. Barcelona: Mc Graw-Hill; 2006.
5. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
6. Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, Topouzis F, Tsinopoulos I, Pavesio CE: Macular
edema. Surv Ophthalmol 2004; 49(5):470-90.
380
381
Etiologa
Cambios proliferativos en la interfase vtreorretinal, especialmente en el
polo posterior, resultan en la formacin de membrana epirretinal macular.
- Idioptica: no asociada a enfermedades oculares; se relaciona con
anomalas de la interfase vitreorretinal, alta frecuencia de desprendimiento de vtreo posterior (75-93 %).
- Secundaria: a adhesin vitreorretinal anormal, como consecuencia de:
Traumatismos penetrantes o no penetrantes, poscirugas oculares,
postratamientos lser y crioterapia.
Desgarros y desprendimientos regmatgenos de retina.
Enfermedades inflamatorias: toxoplasmosis, retinitis y uvetis del segmento posterior en general.
Enfermedades vasculares: oclusiones vasculares, retinopatas
proliferativas diabticas y no diabticas, por ejemplo, sicklemia,
macroaneurismas, teleangiectasias, angiomatosis
Tumores intraoculares.
Enfermedades degenerativas: retinosis pigmentaria.
Sntomas
-
Signos crticos
- Presencia de brillo celofnico en rea macular (fase inicial).
- Membrana prerretinal en rea macular altamente reflectiva, que no
permite la visualizacin bien definida de los vasos de la retina.
382
- Tortuosidad vascular.
- Desplazamiento y rectificacin vasos perimaculares, con o sin pliegues
retinales en rea macular y arcadas temporales, provocado por la contraccin.
Otros signos
-
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin y progresin de los sntomas. Antecedentes patolgicos personales y oculares: clasificar la membrana epirretinal
en secundaria o idioptica.
2. Examen ocular ambos ojos
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: pesquisar catarata o esclerosis
nuclear.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y con pupila dilatada: clasificacin clnicamente de la membrana
epirretinal.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
3. Rejilla de Amsler: evidencia escotoma dentro de los 10o centrales.
4. Retinografa color, libre de rojo: 50 y 30o.
383
5. Imgenes de autofluorescencia (Auto), libre e infrarroho (HRA2): estudio de las alteraciones epiteliales asociadas.
6. Tomografa de coherencia ptica en ambos ojos: precisa caractersticas
anatmicas del rea macular y de la interfase vitreorretinal.
- Zeiss-Stratus OCT:
Protocolos adquisicin: Line 5 mm o mayor a 0o y 90o, Macular
Thickness
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thickness/Volumen.
Medir grosor retinal macular y foveal. Se recomienda determinacin
manual de las mediciones.
- Topcon OCT 3D 1000:
Protocolos adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map: Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE.
Medir grosor retinal macular: se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
7. Microperimetra (MP1) en ambos ojos: estudio de sensibilidad macular.
Protocolo macular 30o centrales, estmulo 10 dB promedio.
- Parmetros:
Cruz nica o crculo para la fijacin.
Estmulos Goldman III.
Duracin estmulo 200 ms.
- Analizar: sensibilidad retiniana media y, localizacin y estabilidad de la
fijacin.
8. Angiografa fluorescenica: en casos de sospechas de neovascularizacin
coroidea .
9. Clculo de lente intraocular en todos los casos fquicos, considerados
como quirrgicos.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Correccin ptica, si agudeza visual mejor corregida mayor o igual que
0,4, sntomas no muy marcados.
2. Enviar al departamento de Baja Visin, en casos de afectacin bilateral
macular y que tengan una agudeza visual mejor corregida en su mejor
ojo menor de 0,3 (incluye los resultados visuales posoperatorios).
Tratamiento quirrgico
1. Vitrectoma pars plana + membranectoma + levantamiento de MLI.
2. Indicaciones:
- Agudeza visual mejor corregida: menor de 0,4.
384
- Progresin de sntomas, necesidad visual, estatus del otro ojo, edad, duracin, estatus mdico general y presencia de otras enfermedades oculares.
- En los casos secundarios, tener en cuenta las particularidades de la
enfermedad causal.
Seguimiento
- Evaluacin cada 6 meses. Se entregar una rejilla de Amsler y se instruir al paciente en su uso.
- En caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta.
- En cada consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
Tomografa de coherencoa ptica en caso de cambios clnicos de la
membrana.
Intervencin quirrgica
- Evaluacin a las 24 h, a la semana, a las 6 semanas y a los 3 meses. En
todas las consultas programadas realizar:
Examen biomicroscpico del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
A los 3 meses: agudeza visual mejor corregida, retinografas e imgenes, tomografa de coherencia ptica, microperimetra.
Indicaciones posoperatorias
- Reposo: si se usa aire como taponamiento interno, 48 h en decbito prono.
- Colirios antibiticos (gentamicina o cloranfenicol) 1 gota cada 3 h, colirios
antiinflamatorios (prednisolona, dexametasona), 1 gota cada 4 h y
ciclopljicos (homatropina), 1 gota cada 6 h. Administrar durante 4 semanas.
- Analgsicos orales (paracetamol, dipirona), 1 tableta cada 6 a 8 h, si
hay dolor.
- Alta mdica al ao, con seguimiento por especialista de retina en su
rea de salud.
Bibliografa
1. Gass JDM. Macular Dysfunction Caused by Vitreous and Vitreoretinal Interface Abnormalities
in Stereoscopic Atlas of Macular Disease diagnosis and treatment. Fourth Edition, Mosby
1997 (2) 903-973.
2. Mazit C, Scholtes F, Rabaut C, Jallet G, Cochereau I. Assessment of macular profile using
optical coherence tomography after epiretinal membrane surgery. J Fr Ophtalmol 2008;
31(7):667-72.
385
3. Mc Donald HR, Johnson RN, Ai Everett, Schatz Howard. Macular Epiretinal Membrane. In:
Stephen J., Ryan Ed. Retina. Third Edition, St Luis, Mosby; 2001:3(151): 2531-2546.
4. Mitamura Y, Hirano K, Baba T, Yamamoto S. Correlation of Visual Recovery to Presence of
Photoreceptor Inner/Outer Segment Junction in Optical Coherence Images after Epiretinal
Membrane Surgery. Br J Ophthalmol 2008, Oct 29.
5. Suh MH, Seo JM, Park KH, Yu HG. Associations Between Macular Findings by Optical
Coherence Tomography and Visual Outcomes After Epiretinal Membrane Removal. Am J
Ophthalmol 2008, Dec 2.
386
Definicin
La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad
caracterizada por alteraciones degenerativas progresivas en la retina del rea
macular. En ella se produce prdida visual por drusas, atrofia del epitelio
pigmentario retiniano o neovascularizacin coroidea en individuos con edades
superiores a los 50 aos. Se subdivide en 2 grupos: la forma seca o atrfica y la
forma hmeda o exudativa, ambas corresponden al estado avanzado o tardo de
la maculopata relacionada con la edad.
Signos crticos
- Drusas.
- reas de hipo o hiperpigmentacin del epitelio pigmentario retiniano.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: determinar tiempo de evolucin, factores de riesgo. Antecedentes personales, oculares y familiares.
387
Protocolo de tratamiento
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Proteccin de la luz solar.
3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin, obesidad,
hipercolesterolemia.
Seguimiento
- Se entregar a los pacientes la cartilla de Amsler, con instrucciones
para su uso semanal, con su mejor correccin, y se les explicar que
ante cualquier alteracin nueva deben acudir de inmediato a consulta.
- Reconsulta con frecuencia anual.
- En cada consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o.
388
DMAE seca
Sntomas
-
Disminucin de la visin.
Metamorfopsia.
Escotomas centrales o paracentrales.
Puede ser asintomtica.
Signos crticos
- Drusen:
Segn su aspecto biomicroscpico: duros (slidos, de bordes bien
delimitados), blandos (amorfos, de bordes mal definidos) y confluentes (bordes continuos entre drusen).
Segn su tamao: pequeos (< 63 m), medianos (entre 63 y 124 m) y
grandes (> 125 m). Tener como referencia el dimetro de los vasos
venosos retinales, a la salida del disco ptico (aproximadamente 120 m).
- Alteraciones del EPR: puede presentarse de las siguientes formas:
Atrofia geogrfica: zona bien definida, circular u oval, de al menos 175 m
de dimetro, hipopigmentada o con ausencia aparente de epitelio
pigmentario retiniano, donde clnicamente los vasos coroideos se ven
mejor que en la retina circundante.
Atrofia no geogrfica: zonas de hipopigmentacin del epitelio
pigmentario retiniano que cubren una superficie no continua de aspecto moteado.
Hiperpigmentacin focal: cmulos pigmentarios focales al nivel de la
retina externa.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin, factores de riesgo. Antecedentes personales, oculares o familiares.
2. Examen ocular en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: Valorar estructuras del segmento anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior con pupila dilatada, con lentes
areos o de contacto.
- Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral.
389
Protocolo de tratamiento
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Proteccin de la luz solar.
3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin, obesidad,
hipercolesterolemia.
4. Suplemento antioxidante y mineral (vitaminas A, C, E, selenio, zinc), en
dosis estndar.
Seguimiento
Ver protocolo maculopata relacionada con la edad.
- Reconsulta semestral.
- Se realizar angiografa fluorescenica y angiografa con verde de
indocianina: si es necesario descartar neovascularizacin coroidea.
DMAE hmeda
Sntomas
- Disminucin de la agudeza visual.
- Metamorfopsia.
- Escotoma en campo visual central y paracentral.
Signo crtico
- Lesin subretinal griscea o amarillenta (complejo neovascular).
Otros signos
-
Exudados.
Hemorragias.
Edema retinal.
Desprendimiento de retina seroso.
Desprendimiento de epitelio pigmentario retiniano.
390
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes personales, oculares o familiares. Tiempo de evolucin (pronstico visual). Determinar factores de riesgo.
2. Examen fsico ocular: en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior y grado de esclerosis del cristalino.
- Oftalmoscopia binocular indirecta.
- Biomicroscopia del segmento posterior, con pupila dilatada, con lentes
areos o de contacto.
3. Retinografas: color y libre de rojo: 20, 30 y 50o.
4. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2).
5. Tomografa ptica coherente: ver protocolo a seguir en acpite de
maculopata relacionada con la edad.
6. Angiografa fluorescenica (diagnstico positivo): se indica en todas las
lesiones sugestivas de neovascularizacin coroidea.
- Neovascularizacin coroidea clsica:
Hiperfluorescencia de bordes bien delimitados, discernible en fases
tempranas.
Difusin intensa en fases intermedia y tarda, que sobrepasa y oscurece los lmites de la lesin.
- Neovascularizacin coroidea oculta:
Hiperfluorescencia irregular de bordes mal definidos.
391
Difusin ms discreta en fases tardas, procedentes de desprendimientos fibrovasculares de epitelio pigmentario retiniano y de puntos
indeterminados.
- Neovascularizacin coroidea predominantemente clsica:
El 50 % o ms de la lesin es clsica.
- Neovascularizacin coroidea mnimamente clsica:
Menos del 50 % de la lesin es clsica.
7. Angiografa con verde de indocianina: ver acpite de proliferacin
angiomatosa retinal y vasculopata polipoidea coroidea.
- Descartar neovascularizacin coroidea, si angiografa fluorescenica no
concluyente de neovascularizacin coroidea.
- Si sospecha de proliferacin angiomatosa retinal o vasculopata polipoidea
coroidea.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento general
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Proteccin de la luz solar.
3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin arterial, obesidad,
hipercolesterolemia.
4. Suplemento antioxidante y mineral. Vitaminas A, C, E, selenio, zinc, en
dosis estndar.
Criterios de tratamiento
1. Toda neovascularizacin coroidea activa* con agudeza visual mejor corregida mayor o igual de 0,1, excepto en la neovascularizacin coroidea
oculta con agudeza visual mejor corregida mayor de 0,6, las que solo se
tratarn si hay progresin en los ltimos 3 meses.
2. Proliferacin angiomatosa retinal con agudeza visual mejor corregida
mayor de 0,1.
3. acetnido de triamcinolona descompensada, con agudeza visual mejor
corregida mayor o igual de 0,1.
* En caso de ser el ojo de mejor visin o nico, se incluir agudeza visual de
hasta 0,05.
Contraindicaciones de tratamiento
1. Toda lesin con agudeza visual mejor corregida menor de 0,1, si es el ojo
de peor visin, o con agudeza visual mejor corregida menor de 0,05; si es
el ojo de mejor visin o nico.
392
Dosis
- Avastn (bulbo 100 mg/4 ml): dosis intravtrea: 0,05 ml/1,25 mg.
- Acetnido de triamcinolona (bulbo 40 mg/ ml): dosis intravtrea: 0,1 ml/
4 mg y dosis subtenoniana: 1 ml/40 mg.
393
Seguimiento
- Reconsulta entre el 3er y 5to das, pesquisar complicaciones por el
tratamiento.
- En caso de terapia fotodinmica evitar exposicin al sol y luz halgena
por 48 h.
- Reconsulta a los 3 meses para determinar evolucin y necesidad de
retratamiento, en casos tratados con terapia fotodinmica o
fotocoagulacin lser. Al mes, en casos tratados con antiangiognicos.
- En cada consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia del segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o.
Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2).
Tomografa ptica coherente (ver protocolo diagnstico).
Angiografa fluorescenica. se indicar en los siguientes casos:
Decidir si se repite el tratamiento, si el examen clnico y tomografa
de coherencia ptica ofrecen dudas sobre la actividad de la lesin en
cualquier neovascularizacin coroidea.
Seguimiento de la neovascularizacin coroidea oculta, con agudeza
visual mayor de 0,6.
Como gua de terapia fotodinmica y fotocoagulacin con lser.
Siempre se necesite para comprobar inactivacin de la lesin.
394
- Casos con evolucin favorable si agudeza visual mejor corregida mayor de 0,3, en el mejor ojo se indicar correccin ptica. Si agudeza
visual mejor corregida menor de 0,3, en el mejor ojo se remitirn a
Servicio de Baja Visin.
- Casos con evolucin desfavorable o sin criterio de tratamiento con
agudeza visual mejor corregida menor de 0,3 en el mejor ojo, se remitirn a servicio de Baja Visin.
- Todo caso con evolucin favorable se seguir trimestral 2 consultas, si
no hay recurrencia alta previa correccin ptica.
Sntomas
- Metamorfopsia, disminucin de la agudeza visual.
Signos crticos
- Neovascularizacin intrarretinal precoz con respuesta telangiectsica.
- Desarrollo de anastomosis retinorretinales.
- Extensin progresiva de la neoformacin vascular hacia el espacio
subretiniano, con aparicin variable y tarda de anastomosis
retinocoroideas.
395
Protocolo de diagnstico
1. Historia: determinar tiempo de evolucin, factores de riesgo. Antecedentes personales, oculares y familiares.
2. Examen fsico ocular: en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior con pupila dilatada, lentes areos o de contacto.
- Oftalmoscopia binocular indirecta.
3. Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o.
4. Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2).
5. Tomografa de coherencia ptica (OCT) en ambos ojos: precisa caractersticas anatmicas del rea macular y de la interfase vitreorretinal.
- Zeiss-Stratus OCT:
Protocolos de adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o. Macular Thickness.
Cortes personalizados cuando se requieran.
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thickness/Volume.
- Topcon OCT 3D 1000: :
Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE):
medir grosor retinal macular; se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
- Estadios por OCT:
Estadio I: Hiperreflectividad focal extrafoveal, correspondiente con
la neovascularizacin intrarretinal y las hemorragias. Espacios
hiporreflectivos de aspecto qustico, engrosamiento retinal por el edema intrarretinal.
Estadio II: Separacin de la retina neurosensorial del plano del epitelio
pigmentario, indicativo del desprendimiento de retina localizado. Elevacin de la banda del epitelio pigmentario, con hiporreflectividad en
su interior, tpico de desprendimiento epitelial seroso. Presencia de los
hallazgos del estadio I, con mayor severidad.
Estadio III: Evidencia la extensin subretinal de la neovascularizacin;
incremento del grosor retinal en la zona comprometida. Pueden persistir varios signos de los estadios anteriores, con incremento variable
de la severidad.
6. Angiografa fluorescenica: su valor es limitado en el diagnstico, evaluacin y clasificacin de la proliferacin angiomatosa retinal.
- En el estadio I aparece un rea hiperfluorescente focal, que difunde
con bordes imprecisos, correspondiendo con la neovascularizacin
396
intrarretinal rodeada de edema. En ocasiones, un estadio I precoz puede simular una neovascularizacin coroidea clsica.
- En el estadio II puede semejar una neovascularizacin mnimamente
clsica u oculta.
- En el estadio III puede revelar la presencia de desprendimiento epitelial
fibrovascular.
- Con frecuencia, la hiperfluorescencia de la neovascularizacin
intrarretinal, coroidea y del desprendimiento epitelial se mezclan de
forma homognea, y es imposible diferenciarlas, lo que implica un diagnstico errado de neovascularizacin coroidea oculta.
7. Angiografa con verde indocianina: es determinante en la precisin del
diagnstico
- Estadio I: revela un rea focal de intensa hiperfluorescencia, correspondiente a la neovascularizacin (hot spot), con cierta difusin tarda
intrarretinal. En ocasiones se visualizan las anastomosis retinorretinales.
- Estadio II: aparece un hot spot en el sitio de las neovascularizaciones
intra y subretinal. Los desprendimientos epiteliales serosos permanecen hipofluorescentes.
- Estadio III: se define el componente fibrovascular (hiperfluorescente)
del componente seroso (hipofluorescente) de los desprendimientos
epiteliales. Visualizacin de anastomosis retinocoroidea.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Proteccin de la luz solar.
3. Control de afecciones sistmicas: hipertensin arterial, obesidad,
hipercolesterolemia.
4. Suplemento antioxidante y mineral. Vitaminas A, C, E, selenio, zinc.
5. Tratamiento especfico segn estadio:
- Estadio I:
Fotocoagulacin con lser 532, combinada o no con la administracin
de acetnido de triamcinolona* intravtrea o subtenoniana.
Antiangiognico intravtreo: avastin**
Acetnido de triamcinolona* (bulbo 40 mg/ml). Dosis intravtrea:
0,1 ml/4 mg. Dosis subtenoniana (Subtenoniana): 1 ml/40 mg.
Avastn ** (bulbo 100 mg/4 ml). Dosis intravtrea (IV): 0,05 ml/1,25 mg.
- Estadio II:
Antiangiognico intravtreo: bevacizumab (avastin 1,25 mg).
397
Seguimiento
- Reconsulta entre el 3er. y 5to. das, pesquisando complicaciones por el
tratamiento.
- Reconsulta a los 3 meses para determinar evolucin y necesidad de
retratamiento en casos tratados con terapia fotodinamica o
fotocoagulacin lser, y mensual en casos con antiangiognicos.
- Casos con evolucin favorable, si agudeza visual mejor corregida mayor de 0,3, en el mejor ojo se indicar correccin ptica. Si agudeza
visual mejor corregida menor de 0,3, en el mejor ojo se remitir a Servicio de Baja Visin.
- Casos con evolucin desfavorable o sin criterio de tratamiento, se remitirn a Servicio de Baja Visin si agudeza visual mejor corregida menor
de 0,3 en el mejor ojo.
- Todo caso con evolucin favorable se seguir trimestral 2 consultas, si
no hay recurrencia alta, previa correccin ptica.
398
Sntomas
- Metamorfopsia.
- Disminucin de la agudeza visual.
Signos crticos
- Presentacin frecuentemente bilateral.
- Localizacin peripapilar.
- Severidad asimtrica.
- Caracterstica de la lesin vascular: aspecto biomicroscpico: formaciones redondeadas subretinales, de coloracin rojo-anaranjado, incluidas en desprendimientos epiteliales, ms evidentes si hay atrofia del
epitelio pigmentario que lo recubre. Generalmente mltiples, de localizacin peripapilar.
- Hemorragia subepitelial, subretinal o vtrea.
- Ausencia de drusen.
- Signos concomitantes de enfermedad vascular retinal o miopa patolgica.
- Curso natural: en la mayora de los casos ocurren remisiones y recadas, con relativa preservacin de la agudeza visual central a largo plazo. Otras formas de evolucin menos frecuente son la
neovascularizacin coroidea asociada y cicatrizacin, atrofia y degeneracin qustica de la fvea.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual). Antecedentes patolgicos personales oculares y familiares. Determinar factores de riesgo.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior y grado de dilatacin pupilar.
- Biomicroscopia del segmento posterior, con lentes areos o de contacto
y pupila dilatada.
399
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Modificar estilo de vida: dieta balanceada, evitar sedentarismo, eliminar
hbito de fumar.
2. Control de afecciones sistmicas: hipertensin arterial, obesidad,
hipercolesterolemia.
3. Tratamiento especfico:
400
Seguimiento
- Reconsulta entre el 3ro. y 5to. das, pesquisando complicaciones por el
tratamiento.
- Reconsulta a los 3 meses para determinar evolucin y necesidad de
retratamiento, en casos tratados con terapia fotodinmica o
fotocoagulacin lser, y mensual en casos con antiangiognicos.
- Casos con evolucin favorable, si agudeza visual mejor corregida mayor de 0,3, en el mejor ojo se indicar correccin ptica. Si agudeza
visual mejor corregidamenor de 0,3, en el mejor ojo se remitirn a servicio de Baja Visin.
- Casos con evolucin desfavorable o sin criterio de tratamiento, se
remitirn a Servicio de Baja Visin, si agudeza visual mejor corregida
menor de 0,3 en el mejor ojo.
- En cada consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Retinografas: color y libre de rojo: 50, 30 y 20o.
Autofluorescencia, infrarrojo, libre de rojo (HRA 2).
Tomografa ptica coherente (ver protocolo diagnstico).
Angiografa fluorescenica.
Angiografa con verde indocianina.
Bibliografa
1. Amin HI, McDonald HR, Johnson RN, Ai E, Schatz H. Acquired Macular Disease. En:
Duanes Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Publishers;
2004.
2. Coscas G, Coscas F, Zourdani A et al. Atlas of indocyanine green angiography. Fluorescein
angiography, ICG angiography and OCT correlations. Paris: Elsevier; 2005.
3. Gass JDM. Stereoscopic atlas of macular diseases. 3rd ed. St Louis: C VMosby, 1987: 12.
4. Staurenghi G, Levi G, Pedenovi S, Veronese Ch. New Developments in cSLO Fundus Imaging. In:
Essentials in Ophthalmology. Medical Retina. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007; 2: 21-31.
5. Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodinamic Therapy (TAP) and
verteporfin in Photodinamic Therapy Study Groups. Photodinamic Therapy of subfoveal
choroidal neovascularization with verteporfin: guidelines for evaluation and treatment. TAP
and VIP report no. 2. Arch Ophthalmol 2003; 121:1253-1268.
401
6. Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson JA et al. Digital indocyanine green angiography and choroidal
neovascularization. Retina 1992, 12:191-223.
7. Spaide RF, Yannuzzi LA, Slakter JS, et al. Indocyanine green videoangiography of idiopatic
polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1995; 15:100-110.
8. Moorthy RS, Lyon AT, Raab MF, et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy of the
macula. Ophthalmology 1998; 105:1380-5.
9. Yanuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy.
Retina 1990: 10:1-8.
10. Yanuzzy LA, Nogueira FB, Spaide RF, et al. Idiopatic polypoidal choroidal vasculopathy: a
periferal lesion. Arch Ophthalmol 1998; 116:382-3.
11. Bearelly S, Espinosa-Heidmann DG , Cousins SW. The role of dynamic indocyanine green
angiography in the diagnosis and treatment of retinal angiomatous proliferation. Br J
Ophthalmol 2008;92;191-196.
402
403
Clasificacin
- Completo: la hialoides posterior se desplaza anteriormente y se colapsa.
- Parcial o incompleto: persisten tracciones sobre la retina:
Traccin focal perifrica sobre la retina: desgarro, desprendimiento
de retina regmatgeno.
Traccin sobre puntos en polo posterior: sndrome de traccin vtreomacular.
Traccin sobre la fvea: agujero macular.
Sntomas
- Asintomtico o crnico: etapa inicial del desprendimiento de vtreo
posterior, insidioso y progresa lento con los aos.
- Sintomtico o agudo: aparicin sbita de:
404
Signos crticos
- Una o ms opacidades (pigmentadas) en el vtreo, a menudo en forma
de anillo (anillo de Weiss), suspendidas por delante del nervio ptico.
Otros signos
- Hemorragia vtrea, en retina perifrica o sobre los bordes del nervio ptico.
- Clulas pigmentadas en el vtreo anterior.
- Desgarros de la retina o desprendimiento de retina regmatgeno.
La presencia de clulas pigmentadas en el vtreo anterior, hemorragia vtrea
o retinal, relacionada con desprendimiento de vtreo posterior agudo o sintomtico, es altamente sospechosa de desgarro retinal.
Protocolo diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin y duracin de los sntomas. Antecedentes
patolgicos personales y familiares: determinar factores de riesgo (edad,
trauma, ciruga de catarata, miopa, inflamaciones oculares y enfermedades sistmicas).
2. Examen oftalmolgico en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior con pupila dilatada: examen del
vtreo anterior (clulas pigmentadas).
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
(Goldmann): examen de vtreo posterior, polo posterior y periferia retinal.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
periferia retinal hasta la ora serrata para descartar/diagnosticar lesiones a este nivel (desgarros, degeneraciones, tracciones, hemorragias,
desprendimiento de retina regmatgeno).
3. Ultrasonido ocular: descartar des`prendimiento de retina regmatgeno,
desgarros, tumores intraoculares.
- Topogrfico: (modo B) forma, localizacin y extensin del desprendimiento de vtreo posterior.
Desprendimiento de vtreo posterior completo: forma de membrana
lisa, de espesor variable, separada del plano retinal (espacio ecolcido)
o como eco puntiforme prepapilar (anillo de Weiss).
405
Protocolo de tratamiento
1. Desprendimiento de vtreo posterior sin lesiones: observacin.
2. Desprendimiento de vtreo posterior con lesiones: desgarros, desprendimiento de retina o hemorragia vtrea. Indicaciones de tratamiento:
- Desgarro en retina aplicada: tratamiento con fotocoagulacin (primera
eleccin) o criocoagulacin, si hay mala visualizacin o lesiones muy
perifricas.
- Desgarro con desprendimiento de retina: ciruga consecuente, de acuerdo con las caractersticas de este.
- Desprendimiento de vtreo posterior con hemorragia vtrea: el reposo
en posicin Fowler durante 48 a 72 h, permite el aclaramiento de la
hemorragia.
Seguimiento
Desprendimiento de vtreo posterior sin lesiones
- Evaluar a las 3 4 semanas, 3 y 6 meses, y al ao.
- Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina
regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual). En
caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta, en ambos ojos se realizarn:
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
406
Desgarros de retina
Definicin
Defecto de espesor completo en la retina neurosensorial. Pueden permitir
el acceso del vtreo fluido a la interfase EPR-RNS y provocar desprendimiento
de retina regmatgeno. El 6 % de los ojos de sujetos sin factores de riesgo tiene
desgarros retinales y solo 1:10 00015 000 personas desarrollan desprendimiento
de retina regmatgeno anualmente.
Clasificacin
- Desgarro con colgajo, en herradura: colgajo con traccin vitreorretinal, en el curso de desprendimiento de vtreo posterior o trauma.
Aproximadamente el 50 % de los desgarros con traccin causan
desprendimiento de retina regmatgeno, a menos que se realice tratamiento.
- Desgarro gigante: desgarro que tiene una extensin mayor a los 90o o
circunferencial.
- Desgarro con oprculo: la traccin es lo suficiente para desgarrar en
su totalidad un fragmento de la retina, completamente libre (en el vtreo), delante de la superficie retinal subyacente. Sin traccin residual
en retina adyacente.
- Dilisis: desgarro circunferencial, ruptura lineal anterior o posterior a la
base del vtreo; relacionado con trauma contuso.
- Desgarro atrfico: no se asocia generalmente a traccin vitreorretinal.
No asociado a riesgo incrementado de desprendimiento de retina
regmatgeno.
- Agujero macular: defecto o desgarro en la fvea anatmica; vara
desde ruptura lamelar de capas internas o externas de retina hasta
defecto de espesor total de retina neurosensorial. Idioptico o secundario. Pocas veces provoca desprendimiento de retina
regmatgeno.
407
Sntomas
- Asintomtico o crnico: hallazgo en examen de rutina. Generalmente
desgarros atrficos, con poca probabilidad de desarrollar desprendimiento de retina regmatgeno.
- Sintomtico o agudo: el paciente refiere los sntomas siguientes:
Miodesopsias: opacidades vtreas causadas por hemorragias, clulas
glas y fibras colgenas agregadas.
Fotopsias: estimulacin fsica de traccin vitreorretinal sobre la retina.
Disminucin de la agudeza visual y metamorfopsia (si es macular).
Signos crticos
- Defecto de retina de espesor total en la periferia retinal o en el polo
posterior.
Otros signos
- Desgarro de retina agudo:
Clulas pigmentadas en vtreo anterior.
Hemorragia vtrea.
Desprendimiento de vtreo posterior.
Desgarros de la retina con colgajo.
Operculado.
- Desgarro de retina crnico:
Anillo de pigmento alrededor del desgarro o lnea de demarcacin
alrededor de desprendimiento, que rodee al desgarro.
- Degeneraciones predisponentes al desprendimiento de retina
regmatgeno:
Degeneracin reticular.
Penachos retinianos.
Pliegues meridionales.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin de los sntomas. Antecedentes patolgicos
personales y familiares: determinar factores de riesgos oculares o
sistmicos del desprendimiento de retina regmatgeno (edad, trauma,
ciruga de catarata, miopa, inflamaciones oculares, enfermedades
sistmicas, antecedentes de desgarros o desprendimiento de retina
regmatgeno en ojo adelfo).
2. Examen ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual: agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: evaluar vtreo anterior, clulas
pigmentadas.
408
Protocolo de tratamiento
Tratamiento profilctico
El propsito de este mtodo es crear cicatriz coriorretinal alrededor de la lesin.
- Fotocoagulacin con lser (532 nm): con lmpara de hendidura y lente
de tres espejos o lente campo amplio u oftalmoscopia binocular indirecta, con o sin depresin escleral.
- Criocoagulacin, si hay pobre visualizacin que dificulta o imposibilita
la fotocoagulacin, o lesiones muy perifricas.
La eleccin de la tcnica de tratamiento depende de la localizacin de las
lesiones, la visualizacin de estas y la disponibilidad de equipamiento.
Indicaciones
1. Desgarros sintomticos: se tratan en dependencia del tipo:
- Desgarros con colgajos, en herraduras y desgarro gigante: tratamiento
siempre.
- Dilisis: tratamiento siempre.
- Desgarros con oprculos: tratamiento si existe traccin residual o factores de riesgo (trauma, si el otro adelfo antedecentes de desprendimiento de retina regmatgeno, antecedentes familiares de desprendimiento de retina regmatgeno, afaquia, seudofaquia, miopa alta, lesiones degenerativas vitreorretinales, retinopata de la prematuridad).
- Agujero atrfico: raramente se trata. Si lo acompaa degeneracin
lattice, miopa, desprendimiento de retina subclnico, afaquia, puede ser
considerado el tratamiento.
- Agujero macular: tratamiento para lograr mejora visual; rara vez provoca desprendimiento de retina regmatgeno (ver Tema de Agujero
macular).
- Considerar: sntomas, traccin residual, tamao y localizacin del desgarro, estatus fquico, error refractivo, estatus del ojo adelfo, historia
familiar, presencia de lquido subretinal, posibilidad potencial de seguimiento.
409
Tcnica
- Desgarros con oprculos y agujeros atrficos (con indicacin de tratamiento): rodearlo con 2 3 mm de coagulacin.
- Desgarros con colgajos y herraduras: mayor rea de tratamiento, extendindose ms hacia la zona anterior (ora serrata) porque la traccin
vtrea continuada puede provocar desprendimiento de retina
regmatgeno.
- Si hay lquido subretinal alrededor del desgarro, extenderse por fuera
del lquido hasta retina aplicada.
Seguimiento
Desgarros tratados
- Evaluacin a la semana, al mes, a los 3 y 6 meses, y al ao. Anual por
consulta especializada, si existen factores de riesgo.
- Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina
regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual), en
caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizar (en ambos ojos):
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
Desgarro no tratado
- Evaluacin a los 6 meses y al ao por consulta especializada. Si existen
factores de riesgo, seguimiento anual.
- Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina
regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos, aumento de las fotopsias, defecto del campo visual), en
caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada consulta se realizar (en ambos ojos):
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
410
- Pesquisar desgarros superiores, sobre todo en pacientes con predisposicin, como miopes, afquicos, desprendimiento de retina en ojo
contralateral o antecedentes familiares de desprendimiento de retina.
Epidemiologa
-
Clasificacin
- Tufts no qustico: base estrecha, menos de 0,1 mm, no asociada con
degeneracin qustica retinal, ni desgarro.
411
- Tufts qustico: base mayor a 0,1 mm, con cambios qusticos de la retina
interna del tufts y traccin vtrea. Los ms frecuentes (incidencia
5060 %). Causa ocasional de desprendimiento de retina.
- Tufts por traccin zonular: banda fibroglial que se extiende desde la
periferia de retina a pars plana. Incidencia 5 %. Solo entre el 2-5 %
causan desgarro de retina.
Pliegues meridionales
Definicin
Son pequeas, radiales y lineales elevaciones de retina redundante, alineada con las bahas de la ora y los procesos dentados (extensin anterior de tejido
retinal) o complejos meridionales (procesos dentados, alineados con los procesos ciliares en el mismo meridiano). Se localiza con mayor frecuencia en el
nasal superior. Su incidencia es del 25 %, con 50 % de bilateralidad. Puede
haber adherencia firme del vtreo en la parte ms posterior del pliegue, que en
caso de desprendimiento de vtreo posterior puede provocar desgarro.
Sntomas
- Asintomtico (lo ms frecuente).
- Sintomtico: miodesopsias y fotopsias.
Signos crticos
- Visualizacin de lesin caracterstica al nivel de la periferia retinal.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin de los sntomas. Antecedentes personales
y familiares: determinar factores de riesgos (edad, trauma, ciruga de
catarata, miopa, inflamaciones oculares y enfermedades sistmicas).
2. Examen oftalmolgico en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
(Goldmann) y pupila dilatada: Evaluar vtreo posterior, polo posterior de retina.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
retina perifrica hasta la ora serrata. Descartar/diagnosticar tracciones vtreas, desgarro retinal, degeneraciones perifricas, desprendimiento
de retina regmatgeno.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento profilctico
1. Crear cicatriz coriorretinal alrededor de la lesin.
412
Indicaciones
- Lesiones predisponentes asintomticas: no es necesario tratarlas.
- Lesiones predisponentes sintomticas: raramente se tratan/opcional: si
factores de riesgos (trauma, ojo adelfo con desprendimiento de retina
regmatgeno, antecedentes familiares con esta afeccin, afaquia,
seudofaquia, miopa alta, retinopata de la prematuridad, enfermedades
vtreodegenerativas).
Tcnica
- Rodear la lesin con 2 3 mm de coagulacin.
- Extenderse ms hacia la zona anterior (ora serrata) porque la traccin
vtrea continuada puede provocar desprendimiento de retina
regmatgeno.
- Si hay lquido subretinal alrededor de la lesin, extenderse por fuera del
lquido hasta retina aplicada.
- En degeneracin trabecular: tratamiento en toda la lesin, especialmente margen posterior y extensin lateral.
Seguimiento
Lesiones tratadas
- Evaluacin a la semana, al mes, a los 3 y 6 meses, y al ao. Anual por
consulta especializada, si existen factores de riesgo.
- Instruir al paciente en los sntomas del desprendimiento de retina
regmatgeno (aumento de los flotadores o cambio de las caractersticas de estos; incremento de las fotopsias, defecto del campo visual).
En caso de nuevas alteraciones, acudir antes a la consulta. En cada
consulta se realizar (en ambos ojos):
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
Lesiones no tratadas
- Evaluacin a los 6 meses y al ao por consulta especializada. Si existen
factores de riesgo, seguimiento anual.
413
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 11: Peripheral Retinal Abnormalities.
En: Retina and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008 (Basic and
Clinical Science course: 12). p. 277-92.
2. Preferred Practice Patterns Committee, Retina-Panel. Management of posterior vitreous
detachment, retinal breaks and Lattice degeneration (1998).
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
4. Wilkinson CP. Prevention of Retinal Detachment. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis,
Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap. 122. p. 2107-19.
414
415
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Definicin
El desprendimiento de retina consiste en la separacin de la retina
neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina.
Clasificacin
- Primarios: desprendimiento de retina rematgeno.
- Secundarios: desprendimiento de retina exudativo y el desprendimiento
de retina traccional.
- Mixto.
Factores predisponentes
-
Alta miopa.
Seudofaquia y afaquia.
Traumas oculares.
Lesiones degenerativas perifricas de la retina (degeneracin reticular
o en rejilla o trabecular y los penachos retineanos).
- Historia familiar de desprendimiento de retina.
- Historia de desprendimiento de retina en el ojo adelfo.
- Enfermedades sistmicas: sndrome de Marfan, Stickler, EhlerDanlos.
Sntomas
-
Signos crticos
- Desprendimiento de retina que se acompaa de una o varias roturas de
la retina.
416
Otros signos
- Aspecto corrugado.
- Formacin de bolsones de la retina, por lo general poco mviles,
pigmentos y clulas en el vtreo.
- Hemorragias vtreas.
- Desprendimiento del vtreo posterior.
- Hipotona ocular.
- Presencia de desprendimiento de coroides.
- Presencia o no de vitreorretinopata proliferativa.
Grado
A
B
Nombre
Mnima
Moderada
Marcada
Masiva
Signos clnicos
Turbidez del vtreo, cmulos de pigmentos en vtreo.
Arrugamiento (wrinkling) de la superficie retinal in
terna, bordes de desgarro enrollados, rigidez retinal,
tortuosidad vascular.
Pliegues fijos retinales de grosor total.
C-1: 1 cuadrante; C-2: 2 cuadrantes, C-3: 3 cuadrantes.
Pliegues fijos retinales de grosor total en los 4 cua
drantes:
D-1: forma del tnel abierto.
D-2: forma del tnel estrecho.
D-3: forma del tnel cerrado (disco ptico no es visible).
Grado
A
Signos clnicos
Opacidades vtreas, presencia de pigmentos ocres, sobre todo en el sector
inferior.
B
Pliegues intrarretinales, rigidez retinal, tortuosidad vascular, bordes de
los desgarros enrollados, disminucin de la movilidad del vtreo.
CP 1-12*
Pliegues retinales y componente subretinal, posterior al ecuador: focal,
difusos, circunferencial.
CA 1-12*
Pliegues retinales y componente subretinal o con desplazamiento del
vtreo anterior, anterior al ecuador: focal, difusos, circunferencial.
* Extensin en horas
417
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual). Antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares. Determinar factores de riesgo.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica: hipotensin o normotensin, es rara la hipertensin
(excepto en casos de traumatismos oculares contusos).
- Biomicroscopia del segmento anterior:
Examen de prpados y pestaas: descartar blefaritis crnica
estafiloccica: profilaxis preoperatoria de infeccin.
Valorar estructuras del segmento anterior y grado de dilatacin pupilar.
- Gonioscopia: si antecedentes de glaucoma o traumatismo contuso (descartar recesin traumtica del ngulo o ciclodilisis traumtica).
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral y dilatacin
pupilar: determinar caractersticas de las roturas y del desprendimiento
de retina rematgeno. Confeccionar dibujo del desprendimiento de retina. Buscar signos de antigedad. Determinar y clasificar la
vitreorretinopata proliferativa.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto o no
contacto, con pupila dilatada: examen de periferia retinal, buscar roturas de la retina. Sugerimos esta ltima variante con lente de Goldmann,
para confirmar desgarros ya detectados mediante la Oftalmoscopia
binocular indirecta, as como pesquisar otros desgarros o lesiones desapercibidos en dicho examen. Determinar caractersticas de las roturas y del desprendimiento de retina.
3. Ultrasonido ocular: confirmar diagnstico cuando sea imposible ver el
fondo de ojo.
- Modo B: membrana plegada contina, brillante que cuando es total o
extenso se inserta a ambos lados del nervio ptico y la ora serrata.
- Modo A: pico alto de una amplitud de 100 %, sonda dirigida perpendicularmente hacia el desprendimiento. Hay ciertas situaciones donde el
pico retinal es menor del 100 % (atrofia, retina severamente plegada,
rotura de la retina).
4. Diagnostico diferencial:
- Desprendimiento de retina no regmatgenos (desprendimiento de retina secundarios):
Desprendimiento de retina traccional (retinopata de la prematuridad;
retinopata diabtica proliferativa, retinopata de clulas falciformes,
membranas vtreas postraumticas).
Desprendimiento de retina exudativo (tumores primarios y secundarios, inflamacin intraocular y escleritis, enfermedades vasculares y
maculares, anomalas congnitas del nervio ptico y retinocoroideas).
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Protocolo de tratamiento
1. Observacin: en los desprendimiento de retina rematgeno subclnicos
inferiores y preecuatoriales sin factores de riesgo y presencia de lneas
demarcatorias que cumplan las caractersticas siguientes:
- Originados por desgarros operculados, agujeros atrficos, dilisis retinal
y herraduras pequeas. Se excluyen los desprendimientos de retinas
causados por desgarros gigantes y necrosis de retina.
- Roturas causales: pueden ser nicas o mltiples, siempre que estn
localizadas en los 30 (1 h en extensin).
- Desprendimiento de retina deben estar situados en los cuadrantes inferiores y ocupar menos de un cuadrante (excepcionalmente de hasta
2 cuadrantes).
2. Bloqueo o delimitacin con lser (DLs): en desprendimiento de retina
rematgeno subclnicos:
- Desprendimiento de retina preecuatoriales inferiores, con o sin factores
de riesgo, sin lneas demarcatorias.
- Desprendimiento de retina rematgeno a de 2 - 4 DD del desgarro, en
cualquier localizacin. Aplicar 4 o ms barreras de lser.
3. Retinopexia pneumtica, indicaciones:
- Desprendimiento de retina rematgeno fquicos:
Localizacin: rotura situada en las 8 h superiores (H8-H4 /sentido
horario).
Tamao: rotura (nica): debe ser menor a 1 h o 30.
Nmero: roturas: deben estar a mayor de 1 h o 30.
Caractersticas: agujeros atrficos, agujeros operculados y herraduras pequeas.
Indicaciones especiales: desprendimiento de retina causado por agujero macular mipico o desgarro posterior o irregular, foseta ptica.
El paciente pueda mantener la posicin que se requiere.
- Desprendimiento de retina rematgeno fquicos, nula o mnima
vitreorretinopata proliferativa (menor de grado B) o hemorragia vtrea.
- Contraindicaciones:
Desprendimiento de retina rematgeno seudofquicos.
Degeneracin en empalizada (reticular, rejilla, trabecular), que sean:
extensas (mayor de 2 a 3 h o 60 - 90) o mltiples (en diferentes
cuadrantes).
Incapacidad fsica, mental o de edad para mantener la posicin requerida.
Glaucoma descontrolado o muy avanzado.
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Seguimiento
- Observar inicialmente cada 2 3 meses y, si no hay variacin al ao, se
evaluar cada 4 a 6 meses. Explicar sntomas de progresin del desprendimiento de retina, lo cual interrumpe la observacin del paciente.
En cada consulta se realizar:
Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Tensin ocular aplantica.
Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao.
Intervencin quirrgica
- Incluye la retinopexia pneumtica, ciruga convencional y vitrectoma
posterior va pars plana (a las 24 h, a la semana, al mes del procedimiento y luego cada 3 4 meses). En cada consulta realizar:
- Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta.
- Tensin ocular aplantica, a partir de la semana de operado.
- Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao.
- Si visin menor de la esperada, sin otra complicacin demostrable,
realizar tomografa ptica coherente ( Zeiss-Stratus):
Protocolos de adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o; 8 mm, a 15 y 15o
(dependiendo del ojo), Macular Thickness.
Protocolo de anlisis: retinal thickness.
- Topcon OCT 3D 1000:
Protocolos de adquisicin: line scan, radial scan, 3D scan.
Protocolo de anlisis: retinal map: medir grosor retinal macular. (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE). Se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
- Microperimetra en ambos ojos: estudio de sensibilidad macular. Protocolo macular 30o centrales , estmulo 10 dB promedio.
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Indicaciones posoperatorias
- Reposo absoluto por 2 semanas; este reposo tendr en cuenta la localizacin de los desgarros para indicar la posicin del mismo y tcnica
empleada. (RPn: se realizar por un mnimo de 16 h al da; ajustar
segn necesidades particulares del paciente).
- Colirios durante 3 a 4 semanas: antibiticos (gentamicina, tobramicina
o cloranfenicol), 1 gota cada 3 h, antiinflamatorios esteroideos
(prednisolona, dexametasona), 1 gota cada 4 h y ciclopljicos
(homatropina 2 % o atropina 0,5 -1 %), 1 gota cada 8 h.
- Analgsicos orales (paracetamol, dipirona): 1 tableta cada 6 a 8 h, si
hay dolor.
- Si hipertensin ocular: medicamentos supresores de produccin de humor acuoso: betabloqueadores tpicos (timolol 0,5 %), 1 gota cada 12 h
y acetazolamida oral (250 mg), 1 tableta cada 6 h.
- Si aceite de silicn como tamponador: la extraccin de este en los
casos no complicados se podr realizar a partir de la 6ta. semana y
hasta los 3 meses como mximo, pero puede ser antes o despus, en
dependencia de la aparicin de complicaciones oculares o situaciones
que indiquen otra conducta.
- Alta al ao, con seguimiento por el especialista de retina en su rea de
salud.
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- Vasculitis: poliarteritis nodosa, escleritis granulomatosis Wegener y artritis reumatoide, sndrome de Goodpasteur.
- Vascular (hemodinmica): toxemia del embarazo, DMRE, retinopata
hipertensiva, retinopata diabtica, fallo renal crnico, insuficiencia
cardiaca, fstula dural arteriovenosa.
- Hematolgica: prpura trombocitopnica idioptica, sicklemia, leucemia.
- Neoplsica: melanoma, metstasis, hemangioma de coroides, nevus de
coroides, sarcoma de clulas reticulares, hiperplasia linfoide, linfoma,
mieloma mltiple, hamartoma combinado de retina y EPR,
retinoblastoma.
Sntomas
- Disminucin de la visin central o de una parte del campo visual de
grado variable.
Signos crticos
- Desprendimiento de la retina de superficie lisa, aspecto translcido o
ambarino (material exudativo retinal).
- Lquido subretineano cambiante o mvil, que se modifica cuando el
paciente vara su posicin, por ejemplo, en posicin erecta el lquido se
acumula y desprende la retina inferior, y acostado el desprendimiento
es del polo posterior).
- Ausencia de rotura (desgarro) de la retina.
Otros signos
- Estar en relacin con la causa del desprendimiento.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual), antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares, determinar condiciones asociadas.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica:
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto o no
contacto con pupila dilatada y oftalmoscopia binocular indirecta, con
depresin escleral y dilatacin pupilar: caractersticas de la enfermedad de base, localizacin, extensin del desprendimiento de retina
exudativo y determinar ausencia de desgarros.
3. Retinografa color, libre de rojo: 50 y 30o: En casos de lesiones de localizacin posterior o en periferia media.
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4. Ultrasonido ocular (modo B): confirmar diagnstico. Evala forma, estructura interna regular o no, imagen subretinal ecolcida o ecognica,
reflectividad, vascularidad interna. Medicin de desprendimiento de retina exudativo: altura-dimetro basal mayor; (modo A): caractersticas
ecognicas internas del desprendimiento de retina y el lquido subretinal.
Muy til en casos de escleritis posterior.
5.Angiografa fluorescenica: revela sitio o mltiples reas de difusin a
nivel del epitelio pigmentario de la retina y acumulacin de lquido
subretinal. Muestra lesin con hiperfluorescencia que aumenta en las
fases ms tardas del angiograma; puede observarse la circulacin de
los vasos si lesin slida, debajo de la circulacin retinal.
6.Transiluminacin: til en diagnstico etiolgico del desprendimiento de
retina exudativo.
7.Remisin a un especialista en oncologa o medicina interna para estudio
general (estudios imagenolgicos y hematolgicos).
Protocolo de tratamiento
El tratamiento de la causa subyacente, de manera exitosa por lo general,
soluciona el desprendimiento.
Sntomas
- Disminucin de la visin central o de una parte del campo visual.
- Puede ser asintomtico, hasta que no alcance la mcula.
Signos crticos
- Desprendimiento de la retina con ausencia de desgarro retinal, producido por membranas o bandas vtreas que la traccionan. El desprendimiento tiene una superficie tersa y cncava.
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Otros signos
- La retina es inmvil y no se extiende hacia la ora serrata.
- Existen otros signos que estn relacionados con la causa del desprendimiento, por ejemplo, hemorragia vtrea, neovascularizacin retinal o
inflamacin intraocular).
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual). Antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares: determinar condiciones asociadas.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica:
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar estructuras del segmento anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto, con pupila dilatada y oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral y dilatacin pupilar: caractersticas, localizacin, extensin del desprendimiento de retina traccional; determinar presencia de
desgarros; buscar elementos focales de traccin vtreorretinal, entre otros.
3. Retinografa color, libre de rojo: 50 y 30o: En casos de lesiones de localizacin posterior o en periferia media.
4. Ultrasonido ocular (modo B): con medios opacos: confirmar diagnstico.
Definir reas de desprendimiento de retina, alteraciones de la interfase
vtreorretinal, como focos de traccin retinal, vitreosquisis, entre otros.
5. Remisin a un especialista en medicina interna para estudio general
(estudios hematolgicos, entre otros).
6. Tomografa ptica coherente:
- Zeiss-Stratus OCT:
Protocolos adquisicin: Line 3 - 5 mm, a 0 y 90o; 8 mm, a 15 y -15o
(dependiendo del ojo), Macular Thickness.
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness. grosor retinal macular: se
recomienda determinacin manual de las mediciones.
- Topcon OCT 3D 1000:
Protocolos adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map: medir grosor retinal macular. (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE). Se recomienda determinacin manual
de las mediciones.
7. Microperimetra en ambos ojos: estudio de sensibilidad macular. Protocolo macular 30o centrales, estmulo 10 dB promedio.
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- Parmetros:
Cruz nica o crculo para la fijacin.
Estmulos Goldmann III.
Duracin estmulo 200 min.
- Analizar:
Sensibilidad retiniana media.
Localizacin y estabilidad de la fijacin.
Ambos estudios (tomografa ptica coherente y microperimetra) son tiles
en la valoracin morfofuncional de la mcula pre y posoperatoriamente.
Protocolo de tratamiento
1. Los pacientes con desprendimiento de retina traccional o mixto, que
afecte o amenace a la fvea, se intervienen quirrgicamente mediante
vitrectoma pars plana, ciruga episcleral o ambas.
2. Los desprendimiento de retina traccional restantes se operarn en dependencia de la causa del mismo y su localizacin.
Bibliografa
1. Brinton DA, Lit ES. Pneumatic Retinopathy. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis,
Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 119. p. 2075-83.
2. Haller JA. Retinal Detachment. In: focal point: Clinical Modules for Ophthalmologist. San
Francisco: American Academy Ophthalmology, 1998; 16:12.
3. Heimann H., Kirchhof B. Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment. En:
Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 119. p. 2085-94.
4. Milton GF, Mc Lean EB, Chiang EL: Retinal Detachment: Ophthalmology Monograph Series.
San Francisco, American Academy Ophthalmology, 1989.
5. Preferred Practice Patterns Committee, Retina-Panel. Management of posterior vitreous
detachment, retinal breaks and lattice degeneration (1998).
6. Thompson JT. The effect and action of Scleral Bucker in the treatment of retinal detachment.
En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 117. p. 2019-34.
7. Wilkinson CP. Retinal complication following cataract surgery. In: focal point: Clinical Modules for Ophthalmologists. San F Francisco: American Academy Ophthalmology; 1992; 10:12.
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OCLUSIONES ARTERIALES
Oclusin de la arteria central de la retina
Definicin
Obstruccin aguda de la arteria central de la retina responsable de la irrigacin de las capas internas de esta. La isquemia es el resultado de procesos que
afectan los vasos aferentes desde la arteria cartida comn hasta las arteriolas
intrarretinales. Es considerada una urgencia oftalmolgica.
Etiologa
Varan segn la edad del paciente.
- Trombosis (2/3): arteritis de clulas gigantes, aterosclerosis, hipertensin
arterial.
- Embolia (20 %): enfermedad oclusiva carotdea, cardiopata (valvulopata, fibrilacin auricular, infarto agudo del miocardio reciente),
retinopata por talco, retinopata de Purtscher, traumas (torcico, fracturas de huesos largos), embolismo lquido amnitico, pancreatitis.
- Infecciones: toxoplasmosis, Herpes zster, mucormicosis, enfermedad
del araazo de gato.
- Alteraciones estructurales por compresin de la arteria central de la
retina o la arteria oftlmica: hemorragia retrobulbar, tumor orbitario,
enfermedad tiroidea, trauma, Drusen nervio ptico.
- Neoplasia: leucemia.
- Factores hematolgicos: diabetes mellitus, anomalas plaquetarias,
sicklemia, homocistinemia, condiciones de hiperviscocidad, sndrome
antifosfolpidos.
- Vasculares/txicas: migraa, aminoglucsidos intraoculares o
perioculares.
Epidemiologa
- Frecuencia: 1/10 000 casos. 1-2 % cuadros bilaterales.
- Mortalidad/morbilidad: si se visualiza el mbolo retinal, existe un rango
de 56 % de mortalidad en 9 aos, comparado con 27 % de los controles, pareado por edad sin mbolo. La expectativa de vida de pacientes
con obstruccin aguda de la arteria central de la retina es de 5,5 aos,
comparado con los 15,4 aos de los controles pareados por edad sin
obstruccin aguda de la arteria central de la retina.
- Sexo: en los hombres es ligeramente ms frecuentes que en las
mujeres.
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Sntomas
- Disminucin aguda, persistente, indolora de la agudeza visual en el rango
de cuenta dedos a percepcin de luz en el 90 % de los pacientes.
- Oclusin de arteria oftlmica si es peor la agudeza visual.
Signos crticos
- Blanqueamiento retinal en el polo posterior.
- Mancha rojo-cereza en la mcula.
Otros signos
- Defecto pupilar aferente relativo.
- Estrechamiento generalizado de las arteriolas retinales, con segmentacin de la columna hemtica en su interior y probablemente en las
vnulas, lo que indica obstruccin severa.
- mbolo probablemente visible.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: se refieren antecedentes de amaurosis fugax que duran transitoriamente de segundos a minutos, pero pueden durar hasta 2 h. La
visin casi siempre retorna al nivel inicial.
2. Examen ocular:
- Agudeza visual mejor corregida, tonometra por aplanacin.
- Defecto pupilar aferente relativo.
- Biomicroscopia del segmento posterior y oftalmoscopia binocular indirecta: nervio ptico: buscar signos de arteritis temporal, como palidez o
edema isqumico con hemorragias en astillas. La mancha rojo-cereza
y el aspecto de la retina, como cristal esmerilado, solo se aprecia tras
varias horas de instalado el cuadro. La imagen fundoscpica resuelve
tpicamente entre das y semanas tras el ictus, dejando en ocasiones un
disco plido como nico hallazgo. Se pueden apreciar mbolos en el
20 % de los casos.
- Descartar signos de arteritis temporal: claudicacin a la masticacin,
sensibilidad en el cuero cabelludo, debilidad en msculos y articulaciones proximales, fiebre.
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Protocolo de tratamiento
No existe un tratamiento efectivo probado para la obstruccin aguda de la
arteria central de la retina. A continuacin se explican las variantes y estrategias teraputicas ms comnmente utilizadas en estos casos.
1. Masaje ocular: aplicar presin directa durante 5 a 15 s, despus liberar.
Repetir varias veces. El masaje con el lente de contacto de fondo durante el examen puede usarse. Su objetivo es liberar el trombo hacia un
punto ms lejano de la circulacin para mejorar la perfusin retinal.
2. Paracentesis de la cmara anterior:
- Administrar anestesia local. Usar una aguja 30-gauge en una jeringuilla
de insulina.
- Entrar a nivel del limbo con el bisel de la aguja hacia arriba.
- Asegurar que la aguja no est en contacto con el cristalino.
- Retirar HA hasta que la cmara anterior se aplane ligeramente (0,1-0,2 cc).
- Administrar un antibitico tpico despus del procedimiento.
- Su objetivo es el mismo que el masaje ocular.
3. Administrar medicamentos:
- Hipotensores oculares sistmicos: acetazolamida 500 mg por va IV o
500 mg va oral, una vez.
- Hipotensores oculares tpicos: timolol 0,5 % (colirio) cada 12 h
inhibidores anhidrasa carbnica (Trusopt/Azopt)(colirio) cada 8 h.
4. Inhalacin de carbgeno (5 % CO2, 95 % O2): el CO2 dilata las arteriolas
retinales, y el O2 incrementa la oxigenacin a los tejidos isqumicos.
Realizar durante 10 min cada 2 h por 48 h.
5. Oxigenacin hiperbrica: puede ser beneficiosa si se comienza entre 2 y
12 h de los sntomas.
6. Interconsultas a Medicina hiperbrica y referir a un internista.
Seguimiento
- Evaluacin cada 1-4 semanas buscando neovascularizacin del disco o
iris. La neovascularizacin del iris ocurre en el 20 % de los pacientes
promedio 4-5 semanas despus evento (1-15 semanas). La
panfotocoagulacin retinal causa efectos de regresin de la
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Pronstico visual
- La mayora de los pacientes continan experimentando prdida visual
severa hasta CD o MM.
- Hasta 10 % de los pacientes retiene visin central, debido a la presencia de una arteria ciliorretinal.
Causas
- Emblica. Varios tipos de mbolos pueden ser no clasificables y ser
causa de oclusin de rama arterial retinal:
Leucombolos: derivados de episodios de vasculitis, retinopata de
Purtscher, endocarditis spticas.
mbolos grasos: aparecen despus de las fracturas de huesos largos.
mbolos de fluido amnitico: complicacin de los embarazos.
mbolos derivados de tumores: mixoma atrial o mitral, fibroelastoma
papilar.
mbolos de talco: drogadictos intravenosos de larga historia.
mbolos de corticosteroides: complicacin de inyeccin de esteroides
perioculares.
- No emblicas:
Trombosis: aterosclerosis, agentes quimioteraputicos, trasplantes de
medula sea.
Condiciones inflamatorias: sfilis, toxoplasmosis, retinocoroiditis, enfermedad de Behet, enfermedad de Lyme, seudotumor cerebral, infeccin por Bartonella (Rochalimaea henselae) (enfermedad del araazo de gato), HIV/SIDA, escleritis posterior, infeccin por varicela
zoster virus, retinitis multifocal con edema del nervio ptico.
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Epidemiologa
- Frecuencia: de las obstrucciones retinales arteriales agudas, el 58 %
son de la arteria central, el 38 % son oclusiones de las ramas arteriales
retinal, y el 5 % son de arteria ciliorretinal.
- Mortalidad/morbilidad: resulta 10 veces mayor riesgo anual de infarto
agudo del miocardio o enfermedades cerebro vasculares en pacientes
con mbolo retinal, comparado con controles en un perodo de 3 a 4
aos de seguimiento. Unas 3 veces mayor riesgo de mortalidad 8 aos
por infarto agudo del miocardio y enfermedades cerebrovasculares en
pacientes con mbolo retinal comparado con controles. El 15 % de los
pacientes con mbolo retinal muere en el primer ao, y la mortalidad en
7 aos es de 54 %.
- Sexo: los hombres tienen 2,5 veces ms riesgo de presentar alteraciones emblicas que las mujeres.
- Edad: sptima dcada de la vida. La oclusin de rama arterial retinal de
causa emblica es rara en pacientes con menos de 30 aos de edad.
- Factores de riesgo: hbito de fumar, hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria,
antecedentes de infarto agudo del miocardio y enfermedades
cerebrovasculares o ataque isqumico transitorio. El 75 % de los
pacientes refiere hipertensin arterial o enfermedad oclusiva
carotdea.
Sntomas
- Disminucin de la agudeza visual aguda, unilateral, indolora y parcial.
- Los defectos del campo visual pueden ser centrales o sectoriales.
- Tambin puede ser asintomtica.
Signos crticos
- Blanqueamiento retinal a lo largo de la distribucin de la arteria afectada.
- El sitio de la obstruccin es usualmente una bifurcacin arterial.
- La retina afectada parece edematosa.
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Otros signos
- Estrechamiento de la rama arterial retinal.
- Segmentacin de la columna hemtica.
- Deteccin de mbolos (62 % de los ojos con oclusin de rama arterial
retinal).
- Hemorragias peripapilares en astilla.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: se refieren antecedentes de amaurosis fugax o ataque isqumico
transitorio.
2. Examen ocular:
- Agudeza visual mejor corregida, tonometra por aplanacin.
- Campo visual por confrontacin o perimetra Humphrey: defecto del
campo visual puede respetar los meridianos horizontales, pero nunca los
verticales.
- Biomicroscopia y oftalmoscopia binocular indirecta: si existe oclusin
de rama arterial retinal ms edema del disco y neurorretinitis, se debe
descartar enfermedad del araazo de gato, de Lyme, sfilis o
toxoplasmosis. La incidencia de neovascularizacin en todas las
oclusiones retinales menor que 5 %, aun ms en las oclusiones de ramas arteriales retinal; cuando ocurre, usualmente se relaciona con diabetes mellitus.
3. Los mbolos pueden ser diferenciados por tipos:
- Colesterol (placas de Hollenhorst): placas amarillas delgadas, iridiscentes,
reflectivas. Vara su aspecto al presionar el globo. Su fuente son placas
ateromatsicas en el sistema aortocarotdeo, necesita evaluacin mdica.
- Fibrinoplaquetario: tapones blanco-grisceos, no reflectivos, movibles,
pueden aparecer en cmulos sin causar oclusin, y estn usualmente
asociados con trombo mural en la arteria cartida o estructuras
valvulares cardiacas.
- mbolos clcicos: placas grandes, amarillo-blanquecinas, no reflectivas.
Hallados en las arteriolas de primer orden, cerca del disco ptico; se
asocian con vlvulas cardiacas calcificadas y placas ateromatsicas
de la arteria cartida.
- Su clasificacin por la fundoscopia tiene una gran variabilidad
intraobservador e interobservador, por lo que no deben ser tomados
como gua para la evaluacin sistmica o el tratamiento del paciente.
4. Angiografa fluorescenica: llenado demorado de la arteria involucrada
e hipofluorescencia en el rea que la rodea. Los vasos distales al sitio de
la obstruccin pueden mostrar llenado retrgrado de los capilares
perfundidos en derredor. Tincin tarda de las paredes de los vasos.
Despus de la resolucin de la obstruccin el fluido puede volver a la
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normalidad, aunque suele persistir estrechamiento o esclerosis de la arteria afectada; pueden formarse colaterales arterio-arteriales retinales,
lo cual indica oclusin de rama arterial retinal antigua.
5. Tomografa de coherencia ptica: engrosamiento difuso de la retina
neurosensorial en el sitio de la oclusin. Reflectividad aumentada en las
capas internas retinales y disminuida en la capa de fotorreceptores y
epitelio pigmentario. Dao estructural de la retina a largo plazo: al ao,
segmentacin de las capas internas de la retina y reduccin de la capa
de fibras nerviosas retinales peripapilares. Se sugieren protocolos cualitativos (Line) como exploracin inicial de estudio, y Fast para evaluacin de CFNR y mcula de modo seriado.
- Stratus OCT Zeiss:
Protocolo de adquisicin: cualitativo (Line: 3-5 mm, a 0 y 90o, 8 mm a
15 y -15o (segn el ojo), cortes personalizados cuando se requieren).
Cuantitativo: Fast Macular Thickness, Macular Thickness.
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thikness Volume/
Tabular.
- Topcon OCT 1000 3D:
Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map (retina MLI-EPR, MLI-SI/SE).
Medir grosor retinal macular, se recomienda determinacin manual.
6. Electrorretinograma: utilidad limitada. Puede ser normal, pero si la
oclusin de rama arterial retinal daa un rea extensa puede provocar prdida de los potenciales oscilatorios y depresin transitoria de
la onda b.
7. Campo visual seriado: monitoreo de cualquier prdida del mismo.
8. Examen de laboratorio:
- Menor que 60 aos: hemograma con diferencial, eritrosedimentacin,
glicemia/Hb A1C, protena C reactiva, protenas y lpidos sricos, TP/PT
activada, ANA, ANCA, Ac Antifosfolpidos, FTA-ABS, Ac
Antitreponema, factor V Leyden, EFHb y protena, homocistena,
antitrombina III, ecocardiograma y hemocultivo (mbolo sptico).
- Mayor que 60 aos: hemograma con diferencial, eritrosedimentacin,
glicemia/Hb A1C, protenas y lpidos sricos, protena C reactiva,
ecocardiograma y Doppler carotdeo.
9. Interconsulta con Medicina Interna.
10. Diagnstico diferencial:
- Oclusin de la arteria ciliorretinal y oclusin de rama arterial retinal.
- Enfermedades inflamatorias de la coroides y el epitelio pigmentario.
- Isquemia coroidea.
- Contusin retinal.
- Neoplasia.
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Protocolo de tratamiento
Dado que el pronstico visual de la oclusin de rama arterial retinal es
usualmente bueno, no se interviene. Si se involucran capilares perifoveolares,
intentos de tratamiento como para la oclusin de rama central retinal pueden
ser realizados. Remitir a interconsultas y referir a un internista.
Prevencin
- El control de la tensin arterial, el colesterol y la diabetes mellitus
reduce el riesgo de enfermedad ateroesclertica.
- La eliminacin del hbito de fumar reduce el riesgo infarto agudo del
miocardio y las enfermedades cerebrovasculares..
Pronstico visual
- La recuperacin de la oclusin de rama arterial retinal usualmente es
muy buena sin tratamiento; el 80-90 % de los pacientes mejoran la
agudeza visual a niveles de 20/40 o mejor.
Seguimiento
Evaluacin cada 3 a 6 meses inicialmente para monitorear su evolucin,
sobre todo su progresin. La neovascularizacin ocular despus de la oclusin
de rama arterial retinal es rara, si ocurre, la fotocoagulacin retinal sectorial
debe ser realizada.
En cada consulta se realizar:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
- Tomografa de coherencia ptica en caso de cambios clnicos.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 5: Retinal Vascular Disease. En: Retina
and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). p. 159-62.
2. Shamas, Brown GC. Retinal Artery Obstruction. En: Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby Ed.
2006. Cap 69. p.1323-39.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Third Edition. 1999. Lippincot, Williams & Wilkins.
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OCLUSIONES VENOSAS
Obstruccin de la vena central de la retina
Definicin
La obstruccin de la vena central de la retina es una alteracin vascular
retiniana relativamente comn, que consiste en la interrupcin del flujo sanguneo a travs de la vena central de la retina.
Ms del 90 % de los casos con obstruccin de la vena central de la retina
ocurre en pacientes mayores de 50 aos, pero se ha reportado en todos los
grupos de edades. Cuando la oclusin de la vena ocurre a nivel de uno de sus
troncos principales constituye una de sus variantes anatmicas, en este caso
una oclusin hemisfrica o hemirretinal de la vena central de la retina.
Clasificacin
- No isqumica: parcial, perfundida o retinopata de estasis venoso.
- Isqumica: completa, no perfundida o hemorrgica. Mayor de 10 DD
no perfusin capilar; ms de 10 manchas isqumicas retinales internas.
- Intermedia: indeterminada. Mayor del 80 % se convierten en isqumicas
y el 7 % en glaucoma neovascular.
Causas
La obstruccin de la vena central de la retina ha sido asociada con diversas
condiciones patolgicas sistmicas, aunque su causa exacta y su posible relacin causa-efecto no han sido dilucidadas. Entre ellas se encuentran:
- Enfermedades cardiovasculares: hipertensin arterial, diabetes mellitus,
trastornos cardacos.
- Discrasias sanguneas: policitemia vera, linfoma, leucemia.
- Alteraciones de la coagulacin: paraproteinemias y disproteinemias:
mieloma mltiple, crioglobulinemia.
- Vasculitis, sfilis, sarcoidosis.
- Enfermedades autoimmunes-lupus eritematoso sistmico.
- Anticonceptivos orales en mujeres.
- Otras asociaciones raras: trauma cerrado crneo-facial, drusen del
disco ptico, malformaciones arteriovenosas de la retina.
Sntomas
- Asintomtico.
- Disminucin brusca o rpidamente progresiva de la agudeza visual;
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Signos crticos
- Obstruccin de la vena central de la retina reciente: hemorragias
intrarretinianas en 4 cuadrantes, tortuosidad y dilatacin sistema vascular
venoso retiniano.
- Obstruccin de la vena central de la retina antigua: colaterales venosas
optociliares y retinales, edema macular cistoide y cambios epitelio
pigmentario.
Otros signos
- Defecto pupilar aferente relativo (se tendr en cuenta que si el iris
tiene neovasos, puede no reaccionar o hacerlo muy lentamente).
- Edema del disco.
- Manchas isqumicas retinales internas.
- Edema macular cistoide.
- Neovascularizacin del disco ptico.
- Neovascularizacin de la retina.
- Neovascularizacin del iris.
- Vasos colaterales optociliares.
Complicaciones
-
Protocolo diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin. Antecedentes patolgicos personales y
oculares: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones
cardiovasculares, alcoholismo, sedentarismo, uso de anticonceptivos orales y otros, asociadas a las causas enunciadas.
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Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
No existe una estrategia mdico efectiva para la prevencin o el tratamiento de la obstruccin de la vena central de la retina. La identificacin y el tratamiento de cualquier afeccin mdica subyacente y relacionada son importantes.
1. Se han aplicado los medicamentos siguientes:
- Aspirina.
- Antiinflamatorios.
- Hemodilucin isovolumtrica.
- Plasmafresis.
- Anticoagulacin sistmica con warfarina, heparina (internista).
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Tratamiento quirrgico
1. Fotocoagulacin con lser: tratamiento de eleccin de varias complicaciones derivadas de la obstruccin de la vena central de la retina. La
panfotocoagulacin retinal ha sido utilizada como tratamiento de las complicaciones neovasculares de esta entidad. Las pautas sugeridas son las
siguientes:
- Si neovascularizacin:
La panfotocoagulacin retinal profilctica en ojos con 10 o ms reas
de disco con no perfusin capilar, no previene el desarrollo de
neovascularizacin de la iris, por ello no se recomienda.
Se debe realizar panfotocoagulacin retinal cuando aparecen cualquier neovascularizacin de la iris, del ngulo camerular o del disco
ptico en el segmento posterior.
Parmetros del lser: debe ser aplicado alrededor del polo posterior,
extendindose anteriormente al ecuador. Colocar alrededor de una
quemadura, aparte de las otras. (Dimetro: 500 m, tiempo de duracin: 100 a 200 m de duracin, 1 200 a 2 500 disparos efectivos y
poder suficiente para provocar quemaduras medio blancas).
- Si edema macular:
Fotocoagulacin en rejilla de la mcula: es efectiva para reducir las
evidencias angiogrficas de edema macular, no as en la mejora de la
agudeza visual, por ello no se recomienda.
Criocoagulacin: si hay opacidad de los medios oculares, puede realizarse la crioablacin de la retina perifrica. Pueden efectuarse alrededor de 16 a 32 aplicaciones transesclerales, desde la ora serrata
hacia detrs.
Vitrectoma por pars plana: ha mostrado ser beneficiosa en el tratamiento del edema macular crnico, con o sin traccin asociada.
- Interconsulta con Glaucoma, Medicina Interna y Hematologa.
446
Seguimiento
- Mensual: durante los primeros 6 meses; posteriormente, y si no hay
complicaciones, cada 3 meses, hasta el ao. Luego ser semestral,
durante el segundo ao.
- Si se presenta alguna complicacin asociada, el seguimiento debe ser
personalizado.
- Vigilancia de los signos de riesgo de conversin de formas de obstruccin de la vena central de la retina no isqumica a formas isqumicas,
en los primeros 6 meses:
Pobre agudeza visual.
Aumento de las hemorragias.
Edema macular severo.
Aumento de los exudados.
- En todas las consultas programadas, realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tonometra aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior.
Biomicroscopia del segmento posterior con lentes de contacto y no
contacto.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
periferia retinal.
Tomografa de coherencia ptica: permite valorar la respuesta al tratamiento.
Clasificacin
- No isqumica.
- Isqumica ( 50 % de todas las oclusiones venosas de rama retinal): si
es mayor de 5 dimetro de disco la no perfusin capilar por angiografa.
- Indeterminada.
447
Condiciones asociadas
- Hipertensin arterial
- Alteraciones cardiovasculares.
- Alteraciones de la coagulacin: deficiencia de protena S, protena C,
resistencia a la protena C activada (factor V Leiden) y deficiencia de
antitrombina III.
- Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
- Lupus eritematoso.
- Ganmmapatas.
- Sarcoidosis.
- Enfermedad de Lyme.
- Coroiditis serpinginosa.
Sntomas
- Puede ser asintomtica, sobre todo cuando involucra los vasos nasales.
- Si involucra la macula, puede haber disminucin brusca o rpidamente progresiva de la agudeza visual y escotomas en el campo
visual.
- Disminucin de agudeza visual inicial que puede ser variable, en
dependencia de la magnitud de la oclusin y localizacin del vaso
ocluido.
Signos crticos
- Hemorragias retinales presentes en el terreno tributario del vaso afecto.
- Habitualmente respeta el rafe horizontal.
- Dilatacin y tortuosidad de la vena retinal involucrada y sus vasos tributarios.
Otros signos
- Manchas intrarretinales isqumicas, que se concentran alrededor
del vaso ocluido, neovascularizacin retinal y vasos colaterales
optociliares.
- Edema macular, con o sin depsitos (exudados) lipdicos.
Complicaciones
-
448
Protocolo diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin. Antecedentes patolgicos personales y
oculares: indagar acerca de la presencia de condiciones asociadas.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Tonometra aplantica
- Agudeza visual mejor corregida.
- Biomicroscopia del segmento anterior (sin dilatacin ocular):
Conjuntiva: en estadios avanzados puede presentar congestin
cilioconjuntival.
Crnea: en estadios avanzados puede presentar edema corneal difuso
y opacificacin corneal.
Iris: neovascularizacion en casos avanzados de formas isqumicas.
- Gonioscopia: neovascularizacin en el ngulo camerular.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y la pupila dilatada. Buscar signos fundoscpicos.
- Oftalmoscopia binocular indirecta: examen en todo el fondo y retina
perifrica.
3. Exmenes de laboratorio: no son necesarios protocolos de estudios de
laboratorios en la mayora de los casos con oclusin venosa de la rama
retinal tpicos. En los atpicos, por ejemplo, casos bilaterales, pacientes
jvenes, antecedentes de trastornos tromboemblicos, se recomienda
investigar:
- Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada.
- Protenas C y S, factor V Leiden y antitrombina III.
- Homocistena.
- Anticuerpos antinucleares.
- Anticoagulante lpico.
- Anticuerpos anticardiolipina.
- Electroforesis de protenas sricas.
4. Tomografa de coherencia ptica: til en el monitoreo y seguimiento cuantitativo del edema macular (seguir protocolo de mcula):
- Stratus OCT Zeiss:
Protocolo de adquisicin: cualitativo (Line: 3 - 5 mm, a 0 y 90o, 8 mm
a 15 y -15o (segn ojo). Cortes personalizados cuando se requieren.
Cuantitativo (Fast Macular Thickness, Macular Thickness).
Protocolo de anlisis: Retinal Thickness, Retinal Thikness Volume/
Tabular.
- Topcon OCT 1000 3D:
Protocolos de adquisicin: Line Scan, Radial Scan, 3D Scan.
Protocolo de anlisis: Retinal Map (Retina MLI-EPR, MLI-SI/SE).
Medir grosor retinal macular, se recomienda determinacin manual.
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5. Angiografa fluorescenica: debe realizarse en cuanto aclaren las hemorragias, especialmente si la agudeza visual an est disminuida. til en
la evaluacin de las reas de no perfusin capilar retinal, la deteccin de
la neovascularizacin del segmento posterior y el edema macular.
- Retardo en el trnsito arteriovenoso y el llenado del vaso afecto, tincin
a lo largo del mismo, anomalas capilares y microaneurismas en el territorio tributario, colaterales arteriovenosas y veno-venosas.
- El edema macular se detecta como escape de los capilares perifoveales, o
de anomalas vasculares en el rea tributaria del vaso, por ejemplo,
microaneurismas, capilares dilatados, o escape difuso en el rea macular.
Si el edema es extenso, la angiografa fluorescenica puede mostrar
cmulo de colorante en los espacios cistoides del edema. Adems,
puede detectarse la no perfusin capilar en el rea asociada al edema, lo que indica isquemia macular.
Si el edema macular persiste, pueden aparecer cambios pigmentarios
que se hacen evidentes clnica y angiogrficamente. La oclusin venosa
de la rama retinal resuelta puede mostrar resultados en la angiografa
fluorescenica completamente normales.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
No existe una estrategia efectiva para la prevencin o el tratamiento de la
oclusin venosa de rama retinal . La identificacin y el tratamiento de cualquier
afeccin mdica subyacente y relacionada son importantes.
1. Se aplican los medicamentos siguientes:
- Aspirina.
- Antiinflamatorios.
- Hemodilucin isovolumtrica.
- Plasmafresis.
- Anticoagulacin sistmica con warfarina, heparina (internista).
- Agentes fibrinolticos.
- Clofibrato.
2. Inyeccin intravtrea de acetnido de triamcinolona: en pacientes con
edema macular, esta inyeccin (0,1 ml/4 mg) intravtrea ha mostrado ser
beneficiosa en la resolucin del edema, adems de la mejora de la agudeza visual final. Puede haber recurrencias del edema macular
postratamiento, requiriendo repeticin de la inyeccin, tpicamente cada
3 a 6 meses.
3. Inhibidores del VEGF: el bevacizumab (Avastin) ha demostrado ser
til en el tratamiento de las membranas neovasculares, as como en el
edema macular diabtico y otras alteraciones retinales asociadas a una
450
descompensacin vascular o neovascular. Pequeas series no controladas reportan beneficios en su uso intravtreo, en dosis de 1 a 1,5 mg,
habitualmente en ms de una ocasin.
Tratamiento quirrgico
1.Fotocoagulacin con lser: tratamiento de eleccin de varias complicaciones derivadas de esta entidad. La fotocoagulacin retinal ha sido utilizada como tratamiento de las complicaciones neovasculares. Las pautas sugeridas son las siguientes:
- Si neovascularizacin:
La fotocoagulacin retinal profilctica en las reas de no perfusin
capilar no se recomienda (Branch Retinal Vein Occlusion Study Group;
BRVOS).
Se recomienda fotocoagulacin retinal: si aparece neovascularizacin
de la retina, entonces se recomienda el tratamiento con
panfotocoagulacin retinal (reduce el riesgo de disminucin visual y
hemorragia vtrea en ojos con neovascularizacin de la retina). Cuando aparece cualquier neovascularizacin de la iris, del ngulo camerular
o del disco ptico en el segmento posterior.
Parmetros del lser: el lser debe ser aplicado en el rea de NPC,
guiado por la angiografa fluorescenica y alrededor de la
neovascularizacin retiniana, evitando su quemadura; as como respetando los vasos colaterales y un crculo de 500 m alrededor de la
fvea. Colocar alrededor de una quemadura aparte de las otras. (Dimetro: 500 m, tiempo de duracin: de 100 a 200 m, 1 200 a 2 500
disparos efectivos y poder suficiente para provocar quemaduras medio blancas.
- Si edema macular:
La fotocoagulacin en rejilla de la mcula es efectiva en reducir las
evidencias angiografas de edema macular y la agudeza visual, pero
solo cuando la perfusin capilar a nivel de la mcula no est comprometida, por lo tanto, en presencia de agudeza visual menor de 20/40
con evolucin de 3 meses y existencia de perfusin capilar macular,
se recomienda la fotocoagulacin retinal en rejilla.
Si existe no perfusin capilar macular, no se recomienda la
fotocoagulacin en rejilla; pues sus resultados no difieren con la
evolucin natural de la enfermedad, ni mejora significativamente la
agudeza visual final.
La anastomosis coriorretinal inducida por lser, no se recomienda por
su poca confiabilidad y reproducibilidad, resultados limitados (menos
del 50 % de xito) y frecuentes complicaciones.
4. Vitrectoma por pars plana: ha mostrado ser beneficiosa en el tratamiento del edema macular crnico, con o sin traccin asociada, y en el trata-
451
miento de complicaciones como la hemorragia vtrea o el desprendimiento de retina. Tcnicas de reciente incorporacin al arsenal quirrgico, como la vainotoma al nivel del cruce A-V, parecen ser tiles, pero
sus resultados no estn apoyados por evidencias de nivel I-II.
Seguimiento
- Mensual: durante los primeros 6 meses; posteriormente, y si no existen
complicaciones, cada 2 meses, hasta el ao.
- Se contina con programacin semestral durante el segundo ao.
- Si se presenta alguna complicacin asociada, el seguimiento debe ser
personalizado.
- Interconsultas/referidos: en casos atpicos, o cuando una condicin
tromboflica se sospeche, remitir a un internista/hematlogo.
- Electroretinograma si se sospecha conversin a isqumica.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 5: Retinal Vascular Disease. En: Retina
and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). P. 150-54.
2. Phillips S, Fekrat Sh. Branch Retinal Vein Occlusion. En: Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby Ed.
2006. Cap 71. p. 1349-55.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
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RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD
Definicin
Es una vitreorretinopata vasoproliferativa, que se presenta en recin nacidos inmaduros, de causa desconocida y carcter multifactorial.
Factores de riesgo
- Prematuridad (en especial menor de 32 semanas de edad gestacional).
- Bajo peso al nacer (menor de 1 500 g).
- Administracin de oxgeno.
- Transfusiones mltiples.
- Infecciones.
Signos crticos
- Retina perifrica avascular.
- Formacin de neovasos, con dilatacin y tortuosidad de vasos en el
polo posterior.
- Generalmente bilateral y simtrica.
Otros signos
-
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Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes prenatales, natales y posnatales.
2. Examen ocular:
- Evaluar estructuras del segmento anterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta (lupa 28 D), con depresin escleral
bajo dilatacin pupilar:
Ciclopentolato al 0,5 % 3 gotas, y fenilefrina al 2,5 % 2 gotas., una
hora antes del examen. Se colocar blefarostato en aquellos que presenten dificultades para la realizacin de esta prueba.
458
Protocolo de tratamiento
1. Indicaciones de tratamiento:
- Zona 1, cualquier estadio, asociada a enfermedad plus.
- Zona 1, sin plus estadio III.
- Zona 2, estadio II o III, asociada a enfermedad plus.
- Zona 3, estadio III plus y extensin antes mencionada (proliferacin
vascular al vtreo en 5 horarios contiguos u 8 discontinuos).
2. Preferir lser indirecto con respecto a la crioterapia por:
- Menos efectos adversos locales.
- Mejores resultados anatmicos.
- Mejores resultados funcionales (menor miopa y mejor visin).
3. Tratamiento con lser:
- Modalidad: lser Diodo y YAG-lser de frecuencia doblada (se prefiere el Diodo).
- Tcnica del lser:
Semiconfluente.
Requiere ms potencia cerca de la cresta.
Tratar toda la retina avascular en los 360 (seguir orden horario para
no dejar zonas sin tratar, hasta que se junten las zonas tratadas).
- Parmetros:
Potencia: 200 - 250 mw.
Tiempo: 200 ms.
Frecuencia: 300 a 500 ms.
Objetivo: spot blanco no muy intenso.
459
Seguimiento
- Si no desarrollan retinopata de la prematuridad, el seguimiento ser
cada 2 3 semanas.
- Lser o crioterapia:
Evaluar a las 24 h e indicar: prednisolona, 1 gota, c/8 h por 5 das.
Reexaminar a los 5 das en caso de zona 1.
Reexaminar a los 7 o 10 das, si zona 2 o 3.
De existir zonas sin pigmento: retratar.
- Vitrectoma va limbar: evaluacin a las 24 h, 1 semana y al mes; luego
cada 3 meses, segn resultados.
- Indicaciones posoperatorias: prednisolona colirio, 1 gota cada 6 h, por 2
semanas; antibitico amplio espectro, 1 gota cada 4 h, por 2 semanas;
analgsico si hay dolor; vigilar tensin ocular.
- Antiangiognicos: evaluacin a las 24 y 72 h; si no hay regresin de las
proliferaciones vasculares, aplicar lser segn protocolo.
- Criterios de alta:
Si no hubo retinopata: indicar el alta cuando los vasos alcancen la
periferia retinal.
Si hubo algn grado de retinopata o requiri tratamiento lser/
crioterapia y vitrectoma: evaluacin de por vida, 1 o 2 veces al ao,
para pesquisar desprendimiento de retina tardo.
460
Bibliografa
1. Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An international classification
of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmology 1984; 102: 1130-4.
2. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of
cryotherapy for retinopathy of prematurity. Preliminary results. Arch Ophthalmol 1988;
106: 471-9.
3. Kusaka S, Shima C, Wada K, Arahori H, Shimojyo H, Sato T, Fujikado T. Efficacy of intravitreal
injection of bevacizumab for severe retinopathy of prematurity: a pilot study. Br J Ophthalmol
2008; 92(11):1450-5. Epub 2008 Jul 11.
4. The International Committee for the Classification of the Late Stages of Retinopathy of
Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity. II: The classification
of retinal detachment. Arch Ophthalmology 2006; 105: 905-12.
461
462
RETINOPATA DIABTICA
Definicin
Microangiopata retiniana que provoca cambios patolgicos progresivos en
pacientes con diabetes mellitus de larga evolucin, siendo la complicacin
microvascular ms frecuente de esta enfermedad.
Factores de riesgo
-
Sntomas
- Prdida lenta y progresiva (unilateral o bilateral) de la visin.
- Prdida brusca de la visin en algunos casos.
- Miodesopsias.
Signos crticos
- Hemorragias retinianas: superficiales o profundas.
- Exudados duros: depsitos extracelulares de lpidos y protenas sricas,
con predileccin por la mcula. Aparecen aislados o formando
circinadas.
- Exudados blandos: son infartos isqumicos focales en la capa de fibras
nerviosas, con aspecto algodonoso, de bordes imprecisos.
- Anomalas vasculares retinianas: arrosariamiento venoso, asa venosa,
envainamiento venoso.
- Anomalas microvasculares intrarretinianas: respuesta a la isquemia
retiniana focal; aparecen alrededor de la zona de no perfusin.
- Neovascularizacin, proliferacin fibrosa, contraccin del vtreo o del
tejido fibroso.
- Edema macular: reas de engrosamiento retinal, con o sin exudados
duros, en relacin con el centro de la mcula.
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Otros signos
-
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Protocolo de diagnstico
1. Historia y antecedentes patolgicos personales y oculares: importante
el antecedente de diabetes mellitus y de otras complicaciones asociadas:
hipertensin arterial, nefropata, neuropata, entre otras; antecedentes
de cirugas oculares previas.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos.
- Tonometra (aplantica): aumentada en el 20 % de los pacientes.
- Agudeza visual mejor corregida.
Se considera prdida visual moderada: cada de la AV que duplica el
ngulo visual inicial, por ejemplo, 20/20 a 20/40 (1,0 a 0,5) entre la
visita inicial y el siguiente control.
Se considera prdida visual severa: cada de la AV a 0,05 o peor en 2
o ms visitas consecutivas, realizadas a intervalos de 4 meses.
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En la retinopata diabtica proliferativa: lo anterior, as como la extensin, localizacin, regresin o persistencia de la neovascularizacin;
persistencia o nueva aparicin de fugas de contraste.
Edema macular: identifica lesiones tratables y permite establecer patrones de tratamiento, adems de identificar reas sin perfusin capilar, as como reas de fugas focales y difusas que parezcan contribuir
al edema macular. Mientras que en en el edema macular cistoideo en
etapas tardas hay difusin con aspecto de ptalo de flor. La
maculopata isqumica es una forma especial de edema de la mcula.
Se diagnostica generalmente por angiografa, que muestra las alteraciones siguientes: aumento del FAZ (mayor de 500 a 700 m) con
bordes irregulares y de los espacios intercapilares en la red capilar
perifoveal, dilatacin de los capilares remanentes, con
hiperfluorescencia de estos, y desarrollo de microaneurismas en las
reas vecinas.
7. Ultrasonografa modo A/B: en la evaluacin de ojos con opacidades
de medios (catarata, hemovtreo), cuando oftalmoscpicamente no
se puede excluir la existencia de un desprendimiento de retina, valorar estado del vtreo hemorrgico, membranas, localizacin de tracciones vitreorretinianas, desprendimientos de vtreo posterior y
vitreosquisis.
8. Clculo del lente intraocular a todos los casos considerados como quirrgicos.
9. Diagnstico diferencial
- Retinopata diabtica no proliferativa: oclusiones venosas de la retina,
sndrome isqumico ocular, retinopata hipertensiva, retinopata por radiacin.
- Retinopata diabtica proliferativa: complicaciones neovasculares de
oclusiones venosas de la retina, retinopata de clulas falciformes,
embolizacin por abuso de frmacos por va e.v, sarcoidosis, sndrome
isqumico ocular, retinopata por radiacin, enfermedad de Eales.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento general
1. Control sistmico de la diabetes mellitus (controles peridicos de
glucemia).
2. Control de los factores de riesgo: hipertensin arterial, hiperlipidemia y
obecidad.
3. Modificaciones del estilo de vida: ejercicios, evitar fumar, entre otros.
4. Interconsulta endocrino/internista/nefrlogo, si es necesario.
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Seguimiento
En cada consulta se realizar:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta.
- Retinografa en los 7 campos clsicos: ver protocolo diagnstico.
- Tomografa de coherencia ptica de ambos ojos: ver protocolo diagnstico.
- Angiografa fluorescenica. Si indicaciones: ver protocolo diagnstico.
- Ultrasonidos modo A/B: si opacidad de los medios.
No retinopata diabtica
Evaluacin anual bajo dilatacin.
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Bibliografa
1. Arvalo F, Alfaro V, Garca RA, Fernndez CF. Complicaciones de la vitrectoma en el paciente
diabtico. Retinopata diabtica. Tratado mdico quirrgico. Cap. 34: 445-462.
2. Bonafonte S, Garca Ch. Retinopata Diabtica. Elsiever Mosby Ed. 2006. Caps. 4-7. Pags.
73-168.
3. Cabrera Lpez F, Cabrera Marrero B, Baeta Bayn L, Jerez Olivera E, Cardona Guerra P.
Actualizacin en el diagnstico y tratamiento del edema macular diabtico. Archivos de la
Sociedad Canaria de Oftalmologa 2005; 16: 69-82.
4. Karatas M, Ramrez JA, Ophir A. Diabetic vitreopapillary traction and macular oedema. Eye
2005 ; 19(6): 676-82.
5. Nguyen QD, Tatlipinar S, Shah SM, et al. Vascular endotelial growth factor is a critical stimulus
for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2006 Dec; 142 (6): 961-9. Epub 2006 Aug 2.
475
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HEMORRAGIA VTREA
Definicin
Se define a la hemorragia vtrea como la presencia de sangre extravasada
en el espacio delimitado por la membrana limitante interna de la retina posteriormente, lateralmente por el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar y
anterolateralmente por la znula y la cpsula posterior del cristalino. Puede evolucionar a una reabsorcin espontnea o a la formacin de cogulos y membranas
vtreas, en este ltimo caso puede condicionar una retinopata proliferativa, con
riesgo de desarrollar desprendimiento de retina traccional o mixto.
Etiologa
- Retinopata diabtica proliferativa: causa ms frecuente de hemorragia vtrea (54-63 %). Habitualmente el paciente refiere el antecedente de diabetes mellitus y retinopata diabtica. Se debe tener en
cuenta la bilateralidad en la presentacin de dicha identidad.
- Desgarro retiniano (sin desprendimiento de retina asociado) (12-17 %).
Puede demostrarse con depresin escleral o ultrasonografa.
- Desprendimiento de retina regmatgeno. De no poder visualizar la
retina directamente, se constatar por ultrasonografa.
- Desprendimiento del vtreo posterior sintomtico o agudo: casi siempre
son hemorragias parciales. Se presentan asociadas o no a desgarro
retinal. Habitualmente el paciente seala visin de moscas volantes o
de luces centelleantes, previo a la prdida visual brusca.
- Oclusiones venosas de la retina: fundamentalmente la oclusin de rama
venosa y la oclusin hemisfrica.
- Otras retinopatas proliferativas: sicklemia, enfermedad de Eales, sndrome isqumico ocular, retinopata por radiacin, otras enfermedades
vasculares o hematolgicas (angiomas capilares de retina, macro aneurisma arterial retinal, enfermedad de Coats, malformaciones vasculares,
sndrome de Terson, leucemias, trombocitopenias, prpura trombocitopnica idioptica, hemofilias).
- Traumtica (trauma contuso o penetrante, postquirrgicas).
- Enfermedades inflamatorias: pars planitis, toxocariosis, toxoplasmosis,
sarcoidosis, endoftalmitis, enfermedad de Behcet, sfilis, lupus eritematoso sistmico, histoplasmosis ocular.
- Enfermedades tumorales intraoculares: melanoma de coroides, casos
atpicos de retinoblastoma, hemangiomas cavernosos, melanocitoma
del disco ptico, hamartoma astroctico retinal, tumores vasoproliferativos.
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Sntomas
- Disminucin brusca e indolora de la visin, o aparicin brusca de
miodesopsias, que pueden estar o no asociadas a fotopsias.
- Los sntomas visuales dependen de la densidad, localizacin y causa de
la hemorragia.
Signos crticos
- Presencia de sangre en el vtreo, que puede ser parcial o total, con
disminucin o prdida del reflejo rojo naranja.
- Cuando se hace crnica, puede verse de color ocre por degradacin de
la hemoglobina.
Otros signos
- Visualizacin de clulas pigmentadas (eritrocitos) en vtreo anterior.
DPAR leve y alteraciones del fondo de ojo en dependencia de la causa.
Complicaciones:
- Toxicidad (hemosiderosis bulbi): a partir de la liberacin de radicales
de hierro, durante la hemlisis. Se puede ver en hemorragia vtrea de
larga evolucin.
- Desprendimiento de retina.
- Glaucoma de ngulo abierto (glaucoma de clulas fantasmas, glaucoma hemoltico).
- Ambliopa.
- Miodesopsias severas.
- Proliferacin fibrovascular y glial.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: motivo de consulta, tiempo de evolucin, mejora o no de la
visin despus de la prdida brusca inicial de esta. Antecedentes patolgicos personales y oculares: traumas, miopa, diabetes, hipertensin, presencia de lesiones degenerativas perifricas de la retina, inflamaciones
oculares u otra condicin causal ocular o sistmica.
2. Examen oftalmolgico:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica.
- Reflejos pupilares.
- Reflejo rojo naranja de fondo.
- Biomicroscopia del segmento anterior:
481
Protocolo de tratamiento
Tratmiento general
1. Ambulatorio.
2. Control de las enfermedades sistmicas cuando estn presentes.
3. Reposo en la posicin Fowler (30-45). Permite que la sangre se acumule en sectores inferiores, lo cual permite la visualizacin de la periferia superior.
4. Suspender medicacin anticoagulante, ASA, AINE (si no son indispensables).
482
Tratamiento especfico
1.Observacin: vigilar la reabsorcin de la hemorragia, que permita encontrar y tratar la causa directa lo antes posible, o evaluar si requiere tratamiento quirrgico.
- Si existe causa desconocida y retina aplicada en ultrasonido: mantener
reposo y reevaluar en 3-7 das, buscando la causa.
- Si la causa es conocida y retina aplicada en ultrasonido: tratamiento de
la causa si es posible; reevaluar entre las 3 y 4 semanas. Alertar al
paciente la posibilidad de aparicin de sntomas nuevos, que requieran
evaluacin inmediata.
2. Panfotocoagulacin retinal: tratamiento de eleccin en vasculopatas
proliferativas. Se comenzar tan pronto como sean visibles zonas de la
retina a tratar. Indicaciones:
- Auxiliarse de la angiografa fluorescenica: pre y postratamiento.
- Evaluar presencia de reas de no perfusin capilar sectorial
neovascularizacin en el discoo extrapapilar que requieran tratamiento (fotocoagulacin lser diseminado).
- Si existen reas de 5 o ms dimetros papilares de no perfusin, se
debe evaluar la fotocoagulacin lser, si despus de 4 meses de observacin aparecen neovascularizacin extra papilar.
- Neovascularizacin del iris de ms de 2 h de extensin, con o sin
neovascularizacin retinal.
- Neovascularizacin del ngulo camerular, de cualquier extensin.
- En retinopata diabtica no proliferativaa severa.
- En retinopata diabtica proliferativa con o sin caractersticas de alto
riesgo.
3. Fotocoagulacin focal.
- Desgarros (ver protocolo de desgarros).
- Macroaneurismas arteriales: usar baja intensidad y larga exposicin
hasta lograr el blanqueamiento de la lesin. Tiempos largos logrando el
blanqueamiento de la lesin.
4. Crioterapia retiniana perifrica: en caso de que se pueda visualizar
fondo de ojo y neovascularizacin en segmento anterior (neovascularizacin del iris y del ngulo camerular), hemovtreo de ms de 3
meses de evolucin sin tracciones vitreorretinianas o membranas densas que se puedan contraer. Se realizan 4 aplicaciones en cada uno
de los cuadrantes, en 360 o, evitando los meridianos 3 y 9. Si no se
visualiza periferia retinal, mantener durante 10 s cada aplicacin, a
11-14 mm del limbo si la conjuntiva est intacta.
- Indicar fomentos fros 3 veces al da, de 10 a 15 min durante 2 das,
comenzar a las 2 h despus del tratamiento.
- Prescribir analgsicos y antiinflamatorios para aliviar el dolor.
483
Tratamiento quirrgico
- Vitrectoma va pars plana. Condiciones presentes en el paciente con
hemorragia vtrea que priorizan la conducta quirrgica:
Ojo nico.
Bilaterales.
Nios.
Asociacin a desprendimiento de retina (traccional/regmatgeno).
Si existe hemorragia vtrea severa, con alto grado de prdida visual.
- En general est indicada la vitrectoma por pars plana en etapas tempranas, en aquellas situaciones donde es probable que la enfermedad
progrese rpidamente si no es tratada:
Si neovascularizacin del iris progresiva.
Hemorragia vtrea a causa de DMAE.
Si existe proliferacin fibrovascular activa, con riesgo macular.
Si existe Hemorragia vtrea severa en pacientes con diabetes mellitus
tipo I con retinopata diabtica proliferativa.
- Se valorar vitrectoma por pars plana:
Si la fotocoagulacin con lser no se ha completado y contina el
sangrado.
Si hemorragia vtrea es recurrente.
Si no aclara la hemorragia vtrea en ojos con retina aplicada y desprendimiento de vtreo posterior.
Retinopata proliferativa avanzada donde el hemovtreo no aclara en
6-8 semanas posteriores a la adecuada terapia con lser.
Si existe retinopata proliferativa tratada con lser y retina aplicada,
donde el hemorragia vtrea recurrente es debido a traccin en vasos
elevados y no secundaria a la proliferacin activa, la vitrectoma pars
plana puede ser retardada.
Si existe hemorragia premacular o subhialoidea (valorar antes del mes).
Trauma entre 15 das y 1 mes de evolucin (Si hay desprendimiento
de retina, cuerpo extrao intraocular, visualizacin de dilisis retinal u
otro desgarro retinal).
Hemorragia vtrea asociada a glaucoma de clulas fantasmas o
hemolticas.
Hemorragia vtrea en sndrome de Terson con desprendimiento vtreo posterior completo asociado, posterior a ciruga de catarata (si no
es debida a trauma por anestesia peribulbar) la vitrectoma por pars
plana puede ser diferida.
Seguimiento
- Observacin: evaluacin cada 3-4 semanas. Objetivos: identificacin/
tratamiento oportuno de la causa. Vigilancia de las complicaciones.
Indicacin oportuna de la vitrectoma va pars plana:
484
Bibliografa
1. Aylward, GW MD. Enfermedades del humor vtreo. Retina. American Medical Association,
2005 (12):316-317.
2. Diseases of the Vitreous. Book of American Academy, 2008 (12):313.
3. Fernndez S del Ro, Gutirrez DE. Hemorragias vtreas y desgarros retinales. Atlas Urgencias
en Oftalmologa 2001, 1(1): 37-38.
4. Manual de urgencias de Wills Eye Hospital .Hemorragias Vtreas. 2005 (12.22):412-414.
5. Mitchell J. Goff, MD; H. Richard McDonald, MD; Robert N. Johnson, MD; Everett AI, MD;
J. Michael Jumper, MD; Arthur D. Fu, MD. Causes and Treatment of Vitreous
Haemorrhage.Posted 08/16/2006.
6. Scott IU, Smiddy WE, Feuer WJ, et al. The impact of echography on evaluation and management
of posterior segment disorders. Am J Ophthalmol, 2004, 137: 24-9.
485
486
Complicaciones
- Siderosis, calcosis, endoftalmitis, grave inflamacin, hemovtreo,
incarceracin retinal, desprendimiento de retina, membrana epirretinal,
fibrosis subtransretinal.
- Siderosis: si CEIO metlico, frrico retenido, descartarla. Presencia de
anisocoria, heterocroma del iris, depsitos corneales epiteliales y
endoteliales, catarata subcapsular anterior y atrofia ptica. Degeneracin pigmentaria en la retina que comienza en la periferia y se extiende
a polo posterior, causando prdida concntrica del campo visual.
- Calcosis: si CEIO retenido de cobre. Anillo de Kayser-Fleisher, iris de
aspecto verdoso, catarata en girasol, celularidad vtrea. En la retina,
alrededor de los vasos se acumulan partculas brillantes y en la mcula,
ocasionalmente.
Sntomas
- Dolor ocular.
- Disminucin de la visin.
- Puede ser asintomtico.
Signos crticos
- Perforacin corneal y escleral, clnicamente detectable (sitio de entrada).
- Deteccin del CEIO.
Otros signos
- Edema microqustico epitelial de la crnea perifrica (sospecha de
CEIO oculto en el ngulo camerular, en el mismo sector del edema).
- Hemorragia subconjuntival.
487
Pupila irregular.
Sangre en vtreo.
Signos inflamatorios de los segmentos anterior y posterior.
Irregularidad pupilar.
Transiluminacin del iris.
Inflamacin de los segmentos anterior y posterior.
Hemorragia vtrea.
Disminucin de la presin intraocular.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: precisa y detallada, relacionada con trauma: actividad que
realizaba, fuente del CEIO (por ejemplo: CEIO tras martilleo contra
metal), valoracin de la energa transmitida al globo ocular y a la rbita,
las caractersticas fsicas del objeto contuso (densidad, tamao, presencia de bordes cortantes, composicin, caractersticas magnticas (fuente)) y riesgo de contaminacin microbiana. Tiempo de ltima ingestin
de alimentos.
2. Examen ocular: evaluacin cuidadosa de cun intacto est el globo
ocular. Si hay perforacin obvia y el examen se torna difcil o traumtico,
diferirlo hasta unidad quirrgica.
- Agudeza visual mejor corregida (prioridad).
- Tensin ocular aplantica. Si globo ocular competente.
- Biomicroscopia del segmento anterior: valorar alteraciones concomitantes, relacionadas o no con el trauma. Posible puerta de entrada y
trayectoria del CEIO (zona topogrfica segn BETT).
Crnea: transparencia, posible puerta de entrada, herida corneal, prueba
de Seidel.
Esclera: presencia de herida (posible puerta de entrada).
Pupila: forma, localizacin, reaccin luminosa.
Cmara anterior: profundidad, celularidad, hifema.
Iris: defecto de transiluminacin
Cristalino: examen bajo midriasis, valorando transparencia, estabilidad, disrupcin capsular, CEI cristalineano. Buscar pigmento iridiano
en cicatriz capsular (sospecha de CEIO).
- Gonioscopia: considerar si es posible por el estado ocular. Posibilidad
de localizacin de ms de un CEIO.
- Oftalmoscopia binocular indirecta (OBI) con depresin escleral: caractersticas y localizacin del CEIO, presencia de alteraciones
vitreorretinales concomitantes. Revisar la periferia retinal, considerando el estado ocular. Si hay perforacin obvia, diferir examen hasta
unidad quirrgica. Nunca realizar depresin escleral en caso de lesin
penetrante no reparada o recientemente reparada.
488
Protocolo de tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
Hospitalizacin/reposo
Suspender la va oral y determinar hora del ltimo alimento.
Colocar un escudo protector en el ojo daado.
Profilaxis del ttano, si lo requiere.
Antibiticos profilcticos: vancomicina, 1g cada 12 h por va e.v., y
ceftazidima, 1 g cada 12 h por va e.v., o ciprofloxacino 750 mg cada
12 h, va oral.
6. Ciclopljicos (atropina 1 % cada 8 h), si CEIO en segmento posterior.
7. Remocin quirrgica inmediata del CEIO es aconsejable.
- Si buena visualizacin del CEIO, cercano a la pared, preecuatorial y
necesariamente magntico no complicado:
Extraccin por vitrectoma pars plana.
Transparietal con imn externo, a eleccin del cirujano.
- Si pobre visualizacin del CEIO y flotando en el vtreo, retroecuatorial
y no magntico o complicado: extraccin por vitrectoma pars plana.
489
Seguimiento
- Observacin de CEIO retenido: seguimiento seriado que incluya ERG
estandarizada. Si signos de toxicidad, planificar remocin quirrgica
precoz.
- Intervencin quirrgica: evaluacin a las 24 h, segn criterio mdico.
En todas las consultas programadas posteriores, realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta, con depresin escleral: examen de
la periferia retinal.
Indicaciones posoperatorias
- Colirios antibiticos (gentamicina o cloranfenicol), 1 gota cada 3 h,
colirios antiinflamatorios (prednisolona, dexametasona), 1 gota cada 4 h
y ciclopljicos (homatropina), 1 gota cada 6 h. Administrar durante
4 semanas.
- Analgsicos orales (paracetamol, dipirona), 1 tableta cada 6 a 8 h, si
hay dolor.
- Antiemticos posquirrgicos.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 13: Posterior Segment Manifestations
of Trauma. En: Retina and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology, 2008
(Basic and Clinical Science course: 12). p. 323-326.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
3. Wirostko WJ, Mieler WF, McCabe CM. Removal of intraocular foreign bodies. En: Peyman
GA, Ameffert S, Conway MD, Chou F. Vitreoretinal Surgical Techniques. Martin Dunitz Ed.
2001. Cap. 40, p. 443-56.
490
491
ENDOFTALMITIS
La endoftalmitis se define como una marcada inflamacin de los fluidos y
tejidos de las cavidades intraoculares. Cuando es de origen infecciosos provocada por la invasin y replicacin de microorganismos puede ocasionar prdida
de la visin.
Formas de presentacin de las endoftalmitis segn el germen:
- Posquirrgicas:
Hiperaguda: Pseudomona Auriginosa y grmenes Gram negativos.
Aguda: estafilococo coagulasa negativo y Aureus, especies de
estreptococo y grmenes Gram negativos.
Crnica: Propionebacterium acnes, estafilococo coagulasa negativo
y hongos.
Asociada a ampolla de filtracin conjuntival: Haemophilus especies,
estreptococo especies y estafilococo coagulasa negativo.
- Postraumtica: especies de Bacillus cereus , estafilococos,
estreptococos y hongos.
- Endgenas: Cndida Albicans, Aspergillus sp; estafilococos Aureus,
estreptococo y gramnegativos (Serratia, Proteus, Klebsiella
pneumonia y Bacillus).
Sntomas
- Disminucin brusca o rpidamente progresiva de la visin.
- Pobre recuperacin de la agudeza visual posoperatoria.
- Dolor.
Signos crticos
- Edema e infiltrados corneales.
- Reaccin de cmara anterior posperatoria desproporcionada.
- Hipopin.
- Reflejo rojo naranja de fondo pobre o ausente.
Otros signos
- Edema palpebral.
- Inyeccin cilioconjuntival
492
- Qumosis.
- Celularidad en humor acuoso.
- Flare.
- Membrana pupilar.
- Defecto pupilar aferente relativo.
- Vitritis.
- Periflebitis.
- Hemorragias retinales perifricas cuando los medios todava son transparentes.
- Proptosis.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales y oculares. Determinar
factores predisponentes y de riesgo perioperatorio.
2. Examen fsico ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplanacin: presin intraocular variable.
- Biomicroscopia del segmento Anterior: ver signos anteriormente descritos.
- Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia del segmento posterior: evaluar reflejo rojo naranja de fondo y grado de opacidad del
vtreo, presencia de membranas y bandas inflamatorias vtreas, y desprendimiento de coroides o de retina asociado, si la opacidad de medios
lo permiten. La evaluacin de gradacin de la claridad de medios segn la oftalmoscopia binocular indirecta se clasifica en:
Grado 1: agudeza visual mejor corregida mejor de 20/40 y visualizacin optima de la retina.
Grado 2: vasos retinales de segundo orden visibles.
Grado 3: vasos retinales principales visibles, no de segundo orden.
Grado 4: vasos retinales imposibles de visualizar.
Grado 5: ausencia de reflejo de fondo.
3. Ecografa ocular: debe realizarse si claridad de medios alterada severamente y antes de tomar cualquier decisin diagnosticoteraputica de
carcter invasivo.
- Modo B: Evala posible asociacin de desprendimiento coroideo, revela opacidades difusas del vtreo, membranas y pseudomembranas, absceso vtreo, desprendimiento de vtreo posterior, engrosamiento coroideo,
restos corticales, ncleo o lente intraocular luxado, infeccin por parsitos (cysticercus), anomalas traccionales/bandas vtreas.
- Modo A: muestra una cadena de mltiples picos de baja amplitud en el
vtreo, estableciendo el lmite base contra el cual se medir el xito del
tratamiento.
493
4. Toma de muestras de humor acuoso y vtreo para estudio microbiolgico: tincin de Gram y Giemsa. Cultivos de muestras (tioglicolato, Agar
sangre, Agar chocolate y Sabouraud). Las muestras se preparan y
cultivan siempre por separado, un set para el humor acuoso y otro para
el humor vtreo, este set est constituido por:
- 2 tubos de ensayo, uno de ellos con tioglicolato en presentacin lquida,
para bacterias y hongos, y otro tubo con Agar Sabouraud en presentacin slida, solamente para hongos.
- 2 placas de Petri, una con Agar sangre para las bacterias, y otra con
Agar hocolate para grmenes inoportunos como el Haemophilus,
Neisseria y anaerobios.
- Una lmina portaobjetos dentro de una placa de Petri para el examen
directo de Gram y Giemsa.
- Siempre se deben colocar 1 2 gotas en cada medio, precisamente en
el rea marcada, colocar hacia arriba, rotular adecuadamente y llevar
personalmente al laboratorio.
- Orden de prioridad en caso de contar con escasa muestra:
Gram.
Tioglicolato.
Agar sangre.
Agar shocolate.
Sabouraud.
La toma de muestra se debe realizar antes de comenzar el tratamiento
con antibiticos y la infusin durente la vitrectoma pars plana (muestra
no diluida), se pueden obtener muestras de los anejos oculares
(secreciones conjuntivales y de los prpados) pero poseen un escaso
valor, as como muestras de lesiones corneales en caso de existir. Estas
pruebas pueden ser procesadas mediante los protocolo de estudio
microbiolgicos habituales o reservarse parcialmente para su anlisis
mediante la tcnica de reaccin en cadena de polimerasa, sobre todo si
la muestra es muy escasa.
- Considerar hemograma, leucograma, electrolitos en suero y estudios
de la funcin renal en casos muy severos o con factores de riesgo
sistmicos (diabetes mellitus, edad avanzada con dbil estado general,
entre otras).
5. Diagnstico diferencial
- En endoftalmitis quirrgicas: reaccin fibrinoide (posterior vitrectoma
pars plana), restos corticales/ncleo luxado, respuesta qumica, ciruga
complicada (manipulacin), hipema microscpico, facoanafilaxis.
- En endoftalmitis no quirrgicas: CEIO retenido (calcosis), pars planitis
severa, hemovtreo antiguo, retinocoroiditis por toxoplasma y toxicara,
retinoblastoma necrtico.
494
En la tabla 6.3 se comparan las principales caractersticas entre las infecciones y la inflamacin posquirrgica.
Tabla 6.3. Gua bsica para diferenciacin entre infeccin e inflamacin posquirrgica
Parmetro
Infiltrados focales
Reflejo de fondo
Vtreo
Exudados
Tensin ocular
Infeccin
Comunes
Pobre o ausente
Opacidad moderada/severa
Amarillentos
Baja o alta
Inflamacin
Raros
Normal/poco alterado
Claro/opacidad leve
Blanquecinos
Normal o baja
Protocolo de tratamiento
Medidas profilcticas de la endoftalmitis posoperatorias
1.Tratamiento correcto de las infecciones de los anejos oculares, ya que
constituye la principal fuente de infeccin (blefaritis, conjuntivitis, infecciones de la va lagrimal).
2. Tratamiento antibitico tpico en pacientes con diagnstico de conjuntivitis cicatrizal, diabetes mellitus, prtesis del otro ojo e inmunodeprimidos,
aproximadamente durante una semana previa a la ciruga, con antibiticos
como cloranfenicol, ciprofloxacino, gentamicina.
3. Quinolonas tpicas preoperatorios, una gota 4 5 veces al da, 1 2 das
previos. Aplicar quinolona tpica del mismo tipo cada 15 min, durante la
hora previa a la ciruga.
4. Menor tiempo de ciruga, menor manipulacin posible.
5. Medidas de asepsia y antisepsia: con yodo povidona al 10 % en desinfeccin periocular (durante 5 min) e instilacin en fondos de saco
conjuntival al 5 % (1 2 min) y adecuada colocacin del campo quirrgico, con pestaas y bordes de prpados aislados.
6. Tcnica quirrgica: facoemulsificacin y lente intraocular plegables con
inyector.
7. Quinolona tpica (fluoroquinolona): aplicar al final de la ciruga.
8. Inyeccin de antibiticos por va subconjuntival, al trmino de la ciruga.
9. Colirios antibiticos tpicos en la primera semana del posoperatorio
(cloramfenicol, ciprofloxacino, moxifloxacino, gentamicina).
Tratamiento especfico
El tratamiento debe instaurarse siempre lo ms rpido posible una vez determinado el diagnstico clnico o su sospecha.
Agudeza visual inicial mayor o igual que el movimiento de mano
495
496
497
Seguimiento
- Evaluaciones cada 12 a 24 h: buscar disminucin del dolor, inflamacin
e hipopin; mejora del reflejo rojo naranja, agudeza visual y retraccin
de la fibrina.
- Los antibiticos se modifican segn la respuesta del paciente y los
resultados del cultivo y sensibilidad.
- Repetir segunda inyeccin intravitrea de antibiticos si:
Signos de empeoramiento (entre las 36 a 48 h): dolor, agudeza visual,
infiltrados corneales, aumento del hipopin, no mejora o disminucin
del reflejo rojo naranja y los resultados del Gram orientan a otro germen.
No disponibilidad momentnea de valoracin por especialista en vtreo-retina.
- Una segunda inyeccin de antibiticos intravtreos es habitualmente
desaconsejada e innecesaria, ante la posibilidad factible de realizar una
vitrectoma pars plana. Referir al especialista en vtreo-retina para
vitrectoma pars plana, si curso trpido o ante cualquier duda.
- Retratamiento mediante vitrectoma pars plana:
Se indica segn criterio del mdico tratante, fundamentalmente cuando existen signos de empeoramiento:
Ausencia de reflejo de fondo o aumento de la opacidad vtrea.
Incremento de 1 mm en la altura del hipopin.
Aparicin de anillo de infiltracin pericorneal.
Empeoramiento del dolor.
- Casos tratados previamente mediante vitrectoma pars plana, con los
criterios anteriores.
Sntomas
- Disminucin de la visin.
- Visin de flotadores.
- Dolor ocular o curso crnico indolente.
Signos crticos
- Signos de inflamacin granulomatosa o no, de leves a moderados.
- Placas blanquecinas perifricas en el saco capsular (sitio de acantonamiento del germen).
- Hipopin (a veces pequeo, visible por gonioscopia), precipitados sobre el lente intraocular.
498
- Vitritis media.
- Hemorragias intrarretinianas difusas.
- En sospecha de infeccin por hongos aparecen infiltrados vtreos blanquecinos, esponjosos, formando o no un collar de perlas.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales y oculares: determinar
factores predisponentes y de riesgo.
2. Examen fsico ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica: presin intraocular variable.
- Biomicroscopia del segmento anterior: signos descritos.
- Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia del segmento posterior.
3. Ecografa ocular modo B/A: descartar complicaciones en el segmento
posterior, sobre todo cuando existe opacidad de medios.
4. Estudio microbiolgico: realizar protocolo habitual, pero solicitando tambin cultivo en medios anaerobios durante, al menos, 2 semanas.
5. Reaccin en cadena de la polimerasa: diagnstico microbiolgico de
humor acuoso y vtreo, sobre todo en presencia de muestras escasas o
cuando hay sospecha de grmenes fastidiosos.
Protocolo de tratamiento
1. Si se sospecha clnicamente posible etiologa por P.acnes, H. influenzae
o bacterias atpicas.Test de claritromicina oral: 250 mg cada 12 h durante 2 semanas.
- Resultado exitoso:
Mantener lente intraocular, vancomicina intravtrea ms cefazolina.
Antibitico por va e.v (vancomicina + cefuroxima) durante 1 semana.
Preparacin de cefazolina (1 bulbo 500 mg) para inyeccin intravtrea:
concentracin deseada 2,25 mg/0,1 ml y realizar los mismo pasos y
diluciones que para la ceftazidima.
Dosis por va e.v. de antibiticos: vancomicina 500 mg cada 6 h,
cefuroxima 3 g cada 8 h.
- Resultado fallido:
Vitrectoma pars plana + explante del lente intraocular + capsulotoma
posterior amplia.
Tomar muestras de humor acuoso y vtreo, lente intraocular y cpsula
posterior para microbiologa.
Ciprofloxacino, 750 mg oral cada 12 h durante 1 semana.
2. En causa bacteriana (confirmada o sospechada):
- Vitrectoma pars plana + capsulectoma parcial + antibiticos intravtreo
(vancomicina).
499
Seguimiento
- Evaluacin a las 24 h, diaria, hasta mejora evidente del cuadro.
- En todas las consultas programadas realizar:
Agudeza visual mejor corregida, tonometra aplanacin.
Examen biomicroscpico de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia del segmento
posterior.
Los antibiticos o antimicticos especficos y su frecuencia deben modificarse
en dependencia de la respuesta del paciente al tratamiento y los resultados de
los cultivos. En el caso de la endoftalmitis mictica repetir estudios hemticos,
si se administr tratamiento sistmico con antifngicos.
Endoftalmitis postraumtica
Ocurre entre el 2-7 % de traumas oculares penetrantes, la incidencia es
mayor cuando se asocia a cuerpo extrao intraocular.
Sntomas
- Disminucin brusca y severa de la agudeza visual postraumtica.
Signos crticos
- Curso rpidamente progresivo.
- Infiltrado corneal anular.
- Marcada inflamacin con fibrina, hipopion y vitritis.
- En ocasiones estn presentes los signos de infeccin en el momento de
la reparacin quirrgica.
Protocolo diagnstico
1. Historia: antecedentes de trauma ocular a globo abierto sugestivo a cuerpo extrao intraocular, actividad que realizaba, fuente del cuerpo extrao (por ejemplo: tras martilleo contra metal).
500
Protocolo de tratamiento
Tratamiento especfico
1.Hospitalizacin.
2. Reactivacin del toxoide tetnico.
3. Reparacin de la lesin a globo abierto.
4. Toma de muestra de humor acuoso y vtreo.
5. Antibiticos intravtreos profilctico: vancomicina y ceftazidima, o
amikacina en caso de alergia a la ceftazidima. Esta estrategia debe realizarse tras una correcta valoracin de la relacin riesgo- beneficio para
cada caso, y aplicarse preferiblemente solo para casos con alto riesgo
de infeccin o presencia de cuerpo extrao intraocular.
6. Colirios tpicos fortificados: vancomicina y ceftazidima o amikacina: cada 1 h.
7. Antibiticos sistmicos por va e.v:
- Vancomicina 500 mg cada 12 h.
- Amikacina 1 mg /kg cada 12 h o ceftazidima 1 g cada 12 h.
- Ciprofloxacina (500 mg) por va oral cada 12 h. Es una alternativa
profilctica de endoftalmitis o en casos leves.
8. Ciclopljicos: atropina al 1 % cada 8 h.
9. Esteroides tpicos, intravitreos y sistmicos. Solo si est descartada claramente la causa mictica.
10. Vitrectoma pars plana en presencia de cuerpo extrao intraocular. Valoracin previa por especialista en Vitreo-Retina.
501
Seguimiento
- Evaluacin a las 24 h, diaria hasta mejora evidente del cuadro.
- En todas las consultas realizar:
Agudeza visual mejor corregida, tonometra aplanacin
Examen Biomicroscpico del S. Anterior y Posterior
Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopa de segmento posterior.
Ultrasonido ocular
- Los antibiticos o antimicticos especficos y su frecuencia deben
modificarse en dependencia de la respuesta del paciente al tratamiento
y los resultados de los cultivos.
- Los antibiticos especficos y su frecuencia deben modificarse en dependencia de la respuesta del paciente al tratamiento y los resultados
de los cultivos.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
2. Barry P, Beherens-Bauman W, Pleyer U y Sael D: ESCRS guidelines on prevention, investigation
and management of post-operative endophthalmitis. ESCRS Publishing. Julio 2005.
3. Conway M, Peyman G: Management of endophthalmitis. En Peyman G, Ammeffet S, Conway
MD, Chou F: Vitreoretinal Surgical Techniques. Martin Dunitz Ed. 2001. Cap. 43; p: 487-505.
502
503
Etiologa
- Luxacin o dislocacin intraoperatoria.
Luxacin durante la ciruga de catarata: inherente al cirujano o por
condiciones asociadas a debilidad zonular, fragilidad capsular o soporte capsular inadecuado.
Luxacin secundaria a manipulacin durante una ciruga secundaria:
ejemplo, procedimientos de vtreo-retina.
- Luxacin o dislocacin posoperatoria.
Postraumtica.
Poscapsulotoma YAG Lser: especialmente con lentes intraoculares
de silicona.
Luxacin tarda: debido a soporte capsular inadecuado o por debilidad
zonular (dislocacin completa de la cpsula y del lente intraocular
endocapsular).
Sntomas
-
Signos crticos
- Ausencia del lente intraocular en el rea pupilar y visualizacin de este
en cavidad vtrea.
Otros signos
- Edema corneal.
- Hipertensin ocular.
- Desgarros retinianos u otras lesiones retinianas en polo posterior o
periferia de la retina.
- Edema macular qustico.
- Hemorragia vtrea o supracoroidea.
- Desprendimiento de retina.
- Dislocacin de ncleo o fragmentos del cristalino a la cavidad
vtrea.
504
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga de catarata complicada o traumatismos
oculares, sndrome de Marfn o pseudoexfoliativo, capsulotoma YAG
Lser previa, entre otras.
2. Examen ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra por aplanacin.
- Biomicroscopia del segmento anterior: clulas y flare en humor acuoso
anterior, iridodonesis, estado de las estructuras del segmento anterior y
grado de dilatacin pupilar.
- Gonioscopia: si hay antecedentes de trauma o hipertensin ocular. Descartar recesin traumtica del ngulo o ciclodilisis traumtica, evaluar
posible insercin de lente intraocular de cmara anterior.
- Biomicroscopia del segmento posterior y oftalmoscopia binocular indirecta: confirmar la luxacin del lente intraocular, examen del polo posterior y extrema periferia con depresin escleral. Descartar presencia
de otras complicaciones quirrgicas o condiciones asociadas.
3. Ultrasonido ocular (modo A/B): si existe opacidad de medios (edema
corneal, hemorragia vtrea, etc.) til para descartar presencia de otras
complicaciones quirrgicas o condiciones asociadas, posicin del lente
intraocular, entre otras.
4. Tomografa de coherencia ptica: determinar/cuantificar edema macular o afeccin macular asociada (ver Seccin de Edema macular).
5. Clculo de lente intraocular de cmara anterior o posterior.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Observacin: pacientes con edad avanzada o enfermedades generales
donde no se aconseja una reintervencin con lente intraocular luxado
(sin signos de inflamacin ocular), en posicin estable, fuera del eje visual y no asociado a complicaciones vtreo-retinales.
- Este criterio de observacin nunca se aplica en el caso de los lentes de
silicona dislocados al vtreo y, de forma general, se aconseja en pocas
ocasiones.
- El uso de lentes de contacto o espejuelos afquicos es la opcin de
correccin ptica. No se aconseja dejar dislocado un lente intraocular
en la cavidad vtrea e implantar un segundo lente intraocular (doble
implante).
2. Si hay signos de inflamacin ocular y/o hipertensin ocular:
antiinflamatorios esteroideos tpicos y/o perioculares (prednisolona o
dexametasona 1 gota cada 4 h); midriticos ciclopljicos (atropina 0,5-1 %,
505
Tratamiento quirrgico
1. Indicaciones relativas:
- Movilidad intolerable del lente intraocular luxado.
- Sntomas visuales debido a lente intraocular luxado en el eje visual.
- Intolerancia de lentes de contacto o espejuelos afquicos.
- Edema macular cistoideo.
- Hipertensin ocular.
- Complicaciones vtreo-retinales como: desprendimiento de retina
regmatgeno, hemorragia vtrea, entre otras.
2. Vitrectoma pars plana + reposicin de lente intraocular.
- Reposicin sin sutura en sulcus ciliar:
Ideal en ojos con soporte capsular perifrico de ms de 180o.
Aconsejable esperar de 2 a 4 semanas despus de la ciruga de catarata para que ocurra la fibrosis capsular.
Mtodo sencillo, menos traumtico y ms empleado.
- Fijacin transescleral o iridiano con suturas. Sutura: polipropileno
9/0 o 10/0, aguja espatulada, 16 mm longitud, simple o doble. Lente
intraocular: CZ70BD Alcon, CeeOn722Y Pfizer, PC279Y Ophtec,
B70130S Biotech, 48G Morcher, P66UV9 Storz.
Necesario solo en ojos con inadecuado soporte capsular, a menudo es
innecesario suturar ambas hpticas.
Tcnica con manipulacin intraocular ms complicada.
Potenciales complicaciones: hemorragia, erosin de la sutura a travs
del flap escleral o la conjuntiva, formacin de trayecto con la sutura,
endoftalmitis, complicaciones en la base del vtreo, torsin o
malposicin del lente intraocular, nueva dislocacin (ruptura de la sutura).
- Implante de lente intraocular en cmara anterior.
3. Vitrectoma pars plana + remocin sin/con intercambio del lente
intraocular.
- Remocin sin intercambio: en ojos con coexistente desprendimiento de
retina regmatgeno complejo. Remover lente intraocular luxado durante la ciruga del desprendimiento de retina regmatgeno y dejar
afquico, hasta que la reaplicacin retinal se considere estable y se
determine el potencial visual para una futura ciruga de implante secundario de lente intraocular.
- Remocin con intercambio: indicaciones relativas:
Lente intraocular daado.
506
Seguimiento
- Observacin: evaluacin cada 2-3 meses. Si no hay variacin, al ao se
pasar a un control cada 4-6 meses. Explicar sntomas que indiquen
complicaciones que desaconsejen continuar con esta conducta. En cada
consulta se realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tensin ocular aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
- Intervencin quirrgica: evaluacin a las 24 h, a la semana, al mes del
proceder y luego cada 3-4 meses. En cada consulta se debe realizar:
Biomicroscopia de los segmentos anteriores y posteriores.
Oftalmoscopia binocular indirecta.
Tensin ocular aplantica, a partir de la semana de operado.
Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao.
- Indicaciones posoperatorias:
Reposo relativo.
Colirios de antibiticos (gentamicina, tobramicina o cloramfenicol)
1 gota cada 3 h, antiinflamatorios esteroideos (prednisolona,
dexametasona) 1 gota cada 4 h, midriticos ciclopljicos (atropina
0,5-1 %, homatropina 2 %) 1 gota cada 6 h, durante 3 4 semanas.
Analgsicos orales (paracetamol, dipirona) 1 tableta cada 6-8 horas si dolor.
Si existe hipertensin ocular, utilizar supresores de la produccin de
humor acuoso: acetazolamida oral (250 mg) 1 tableta cada 6 h y
betabloqueadores tpicos (timolol 0,5 %) 1 gota cada 12 h.
- Alta mdica al ao con seguimiento del especialista en retina, en su
rea de salud.
507
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 15: Vitreoretinal Surgery. En su: Retina
and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). P. 367-68.
2. Baeta L., Cardona E., Cabrera B. Manejo quirrgico de la luxacin de cristalino a cmara vtrea
mediante el uso de terminales de faco-fro. ARCH. SOC. CANAR. OFTAL. ISSN 0211-2698,
N. 16, 2005 , pags. 35-40.
3. Quirz MA, Saab NJ, Graue FA, Leiferma EM. Abordaje quirrgico del cristalino luxado a
cavidad vtrea Rev Mex Oftalmol 2001; 75(3): 91-97.
508
Sntomas
- Disminucin de la visin producida por afaquia no corregida.
- Dolor ocular, si hipertensin ocular o inflamacin.
Signos crticos
- Presencia de fragmentos corticales.
- Fragmentos o cristalino en su totalidad, en la cavidad vtrea.
Otros signos
-
Edema de crnea.
Hipertensin ocular.
Iridodonesis.
Vtreo en rea pupilar.
Clulas inflamatorias y flare en cmara anterior.
Celularidad.
Hemorragia vtrea.
Desgarro de retina, con o sin desprendimiento de esta.
Edema macular qustico.
509
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de ciruga de catarata, traumatismos oculares,
sndrome de Marfan, seudoexfoliativo, catarata hipermadura, entre otras.
2. Examen ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra (aplanacin).
- Biomicroscopia del segmento anterior: clulas y flare en humor acuoso
anterior, iridodonesis, estado de las estructuras del segmento anterior y
grado de dilatacin pupilar.
- Gonioscopia: si antecedentes de trauma o hipertensin ocular: descartar recesin del ngulo o ciclodilisis traumtica. Evaluar posible insercin de lente intraocular de cmara anterior.
- Biomicroscopia segmento posterior y oftalmoscopia binocular indirecta: confirmar la luxacin del ncleo, corteza o sus fragmentos en la
cavidad vtrea, examen del polo posterior y retina perifrica, con depresin escleral. Descartar la presencia de otras complicaciones quirrgicas o condiciones asociadas.
3. Ultrasonido ocular (modos A y B): si opacidad de medios: edema corneal
o hemorragia vtrea. til para precisar posicin, traccin vitreorretinal y
otras caractersticas del cuadro, importantes para la ciruga.
4. Tomografa de coherencia ptica: determinar/cuantificar edema macular
o enfermedad macular asociada (ver Seccin deedema macular qustico).
5. Clculo de lte intraocular de cmara anterior o posterior.
6. Interconsulta con medicina interna: casos en los que se sospecha asociacin sistmica de la luxacin espontnea del cristalino.
Protocolo de tratamiento
1. Procedimientos para el cirujano de segmento anterior:
- Intentar recuperar fragmentos, solo si el material del cristalino est
accesible.
- Realizar solo la vitrectoma anterior necesaria para evitar el prolapso
del vtreo en la herida.
- Insertar un lente intraocular, si es posible.
- Cerrar la herida quirrgica con suturas discontinuas.
- Prescribir medicamentos tpicos, segn necesidad.
- Referir al cirujano de vtreo-retina, en caso de grandes fragmentos
dislocados en la cavidad vtrea o de manejo difcil.
2. Procedimientos para el cirujano de vtreo-retina:
- Observacin: Pacientes de edad avanzada o enfermedades sistmicas
descompensadas que contraindiquen una ciruga, con mnima inflamacin y pequeos fragmentos nucleares menor del 25 % y con visin
corregida satisfactoria para el paciente.
510
Tratamiento mdico
1. Si signos de inflamacin ocular y/o hipertensin ocular: antiinflamatorios
esteroideos tpicos y/o perioculares (prednisolona o dexametasona)
1 gota cada 3 h; supresores de la produccin de humor acuoso:
acetazolamida oral (250 mg) 1 tableta cada 6h y betabloqueadores tpicos (timolol 0,5 %) 1 gota cada12 h.
2. Si edema corneal: cloruro de sodio hipertnico 5 % tpico (colirios o
ungento).
Tratamiento quirrgico
1. Vitrectoma pars plana + faco pars plana + implante secundario de lente
intraocular (fijacin transescleral a sulcus, iris o lente intraocular de cmara anterior).
- Retardar la vitrectoma hasta mejorar el edema de crnea y la congestin ocular con medicamentos, si no existen otras complicaciones tales
como: uvetis persistente, seudoendoftalmitis (hipopin, marcada inflamacin intraocular), glaucoma secundario, complicaciones retinales
(desprendimiento de retina regmatgeno, hemorragia vtrea o
supracoroidea, edema macular cistoide), endoftalmitis.
Seguimiento
- Observacin: evaluacin cada 2 3 semanas durante los 2 primeros
meses. Si no existen mayores complicaciones se evaluar cada 4 semanas por 6 meses. Explicar sntomas que indiquen complicaciones
que desaconsejen continuar con esta conducta. En cada consulta se
realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tensin ocular aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
- Intervencin quirrgica: evaluacin a las 24 h, a la semana, al mes del
proceder y luego cada 3 o 4 meses. En cada consulta realizar:
Biomicroscopia de los segmentos anterior y posterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
Tensin ocular aplantica, a partir de la semana de operado.
Agudeza visual mejor corregida a los 3 meses y al ao.
- Indicaciones posoperatorias:
Reposo relativo.
Colirios de antibiticos (gentamicina, tobramicina o cloranfenicol),
1 gota cada 3 h; antiinflamatorios esteroideos (prednisolona,
dexametasona), 1 gota cada 4 h; midriticos ciclopljicos (atropina,
homatropina), 1 gota cacad 6 h, durante 3 o 4 semanas.
511
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 15: Vitreoretinal Surgery. En: Retina and
Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). P. 365-67.
2. Chang S, Coll GE. Surgical techniques for repositioning a dislocated intraocular lens, repair of
iridodialysis, and secondary intraocular lens implantation using innovative 25-gauge forceps.
Am J Ophthalmol 1995; 119: 165-174.
3. Deu F, Han DP. Management of traumatic lens subluxation and dislocation. En: Peyman GA,
Ameffert S, Conway MD, Chou F. Vitreoretinal Surgical Thecniques. Martin Dunita Ed.
2001. Cap 39. 435-42.
4. Olea J.L., Mateos J.M. Tratamiento de las luxaciones de LIO con vitrectoma y reposicin.
Annals d.Oftalmologia 2001; 9(3):166-168.
5. Schneiderman TE, Johnson MW, Smiddy WE, et al. Surgical management of posteriorly
dislocated silicone plate haptic intraocular lenses. Am J Ophthalmol 1997; 123: 629 - 635.
512
513
Definicin
El melanoma maligno de coroides es el tumor intraocular maligno primario
ms frecuente en los adultos, de igual incidencia en uno y otro sexos, pero ms
frecuente en la raza blanca. Se diagnostica principalmente despus de la sexta
dcada de la vida.
Factores predisponentes
- Personas de raza blanca e iris de color claro.
- Historia familiar de melanoma uveal.
- Enfermedades o situaciones predisponentes: nevus uveales, melanosis
(ocular y oculodrmica), sndrome del nevus displsico y el xeroderma
pigmentosum.
Sntomas
- Disminucin o distorsin de la visin y defectos campimtricos.
- En ocasiones es asintomtico y se detecta en un examen ocular.
Signos crticos
- Masa coroidea gris-verde o parda (melantica) o amarillenta
(amelantica), que puede tener una o ms de las caractersticas siguientes:
Crecimiento documentado.
Elevacin en forma de domo, con una altura mayor de 2 mm, especialmente si esta elevacin es abrupta desde el nivel de la coroides.
Ruptura de la membrana de Bruch que determina el aspecto de hongo.
Pigmentaciones anaranjadas (lipofuscina), distribuidas sobre la superficie de la lesin, mal definidas o mal delimitadas.
Desprendimiento de retina exudativo alrededor de la lesin, pudiendo
llegar a ser total.
Otros signos
-
Hemorragia vtrea.
Clulas pigmentadas en el vtreo,
Degeneracin qustica de la retina suprayacente.
Drusas en la superficie de tumor.
Proptosis por invasin orbitaria.
514
- Neovascularizacin coroidea.
- El melanoma maligno difuso de coroides puede presentarse como un
engrosamiento coroideo, sin una masa distinguible.
Protocolo de diagnstico
1. Historia y antecedentes personales, oculares y familiares: determinar el
tiempo de evolucin y los factores de riesgo.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Mejor agudeza visual corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior.
- Gonioscopia (evaluar lesiones del cuerpo ciliar).
- Biomicroscopia del segmento posterior y oftalmoscopia binocular indirecta, bajo dilatacin pupilar mxima.
3. Ultrasonido ocular: confirmar diagnstico y realizar mediciones de la
lesin, as como clasificar la lesin sobre la base de su tamao.
- Modo B: muestra un vaco acstico con excavacin coroidea y la
imagen global en forma de masa (dome-shape) o de hongo (mushroomshape), muy sugestiva de melanoma; se emplea tambin para medir el
tumor en altura y en su dimetro basal mayor, con vistas a su clasificacin en cuanto a tamao.
- Modo A: muestra una estructura regular, con reflectividad interna media a baja.
- Clasificacin segn tamao determinado por el ultrasonido ocular:
Melanoma coroideo pequeo: altura de 1 a 3 mm y dimetro basal
menor o igual a 15 mm.
Melanoma coroideo mediano: altura de 2 a 3 mm y hasta 8 mm, y un
dimetro basal menor 16 mm.
Melanoma coroideo grande: altura > 8 mm y dimetro basal mayor o
igual 16 mm.
Melanoma coroideo difuso: patrn de crecimiento plano y horizontal,
cuya altura es mayor al 20 % de su mayor dimetro basal.
4. Transiluminacin: generalmente dibuja una sombra en la esclera
suprayacente, a excepcin de los tumores amelnicos.
5. Angiografa fluorescenica: muestra una lesin con hiperfluorescencia
moteada, que aumenta en las fases ms tardas del angiograma, en los
casos de grandes tumores puede observarse la circulacin de los vasos
del tumor debajo de la circulacin retinal.
6. Retinografa del fondo: en casos de lesiones de localizacin posterior o en
periferia media, realizar fotografas a color y libre de rojo a 20, 30 y 50o.
7. Remisin a un especialista en oncologa o medicina interna para estudio
general (estudios imagenolgicos y hematolgicos).
515
8. Diagnstico diferencial:
- Lesiones pigmentadas del fondo:
Nevus coroideo.
Hipertrofia congnita del epitelio pigmentario retiniano.
Hiperplasia reactiva del epitelio pigmentario retiniano.
Hemorragia subretinal central o perifrica.
Melanocitoma del nervio ptico.
Desprendimiento coroideo.
- Lesiones no pigmentadas del fondo:
Hemangioma coroideo.
Carcinoma metastsico.
Osteoma coroideo.
Escleritis posterior.
Protocolo de tratamiento
El tratamiento del melanoma de coroides depende de varios factores, los
ms importantes son la localizacin y el tamao del tumor. Existen diversas
opciones de tratamiento, las cuales, en ocasiones, es necesario combinarlas
para alcanzar el resultado deseado.
1. Observacin: se indica cuando el diagnstico es incierto o en los casos
en que el crecimiento tumoral no est documentado; tambin puede ser
la opcin en pacientes asintomticos o en aquellos con enfermedades
terminales o muy ancianos.
2. Fotocoagulacin con lser: puede aplicarse en casos muy selectos de
melanomas coroideos pequeos, de localizacin posterior o perifrica.
3. Termoterapia transpupilar: en tumores pequeos de hasta 3,0 mm de
altura, pigmentados y de localizacin posterior, con mnimo o nulo contacto con el nervio ptico.
4. Terapia radiante por placas de I 125 (braquiterapia): se emplea para
melanomas pequeos y medianos, en tumores amelnoticos o en tumores
que contactan al disco ptico en ms de 90o de la circunferencia del disco.
5. Reseccin tumoral local (uveoesclerectoma amelar profunda): en caso
de melanomas coroideos perifricos (anteriores) que tengan su mayor
dimetro basal de hasta 8,0 mm y una altura no mayor de 8,0 mm. Esta
opcin puede combinarse o no con placas radiantes.
6. Terapia combinada: se emplea la fotocoagulacin lser o la hipertermia
ocular, combinada con la terapia por placas (braquiterapia) en el tratamiento de melanomas medianos o grandes.
7. Enucleacin: es el tratamiento de eleccin de los melanomas grandes y
los difusos, en melanomas que invadan a los tejidos del nervio ptico,
causen glaucoma severo o tengan extensin extraocular, as como en los
casos de recurrencia tumoral no controlable.
516
Seguimiento
- Observacin: evaluacin cada 3 meses, con examen completo ocular y
documentacin fotogrfica y ecogrfica; de ser necesario, se indican
otros estudios para descartar complicaciones.
- Fotocoagulacin con lser y termoterapia transpupilar: indicar tratamiento tpico de esteroides (prednisolona fosfato) y ciclopljicos
(atropina al 0,5 %), 1 gota cada 6 h, por 7 das; seguimiento cada 4 a
6 semanas, durante 6 meses, con evaluacin completa ocular, documentacin fotogrfica y ecogrfica.
- Terapia radiante por placas, en el posoperatorio inicial se realiza:
Administracin posoperatoria de colirios durante 3 a 4 semanas: colirios
de antibiticos (gentamicina, tobramicina o cloramfenicol),
antiinflamatorios esteroideos (prednisolona) y ciclopljicos
(homatropina 2 % u atropina 0,5 -1 %).
Analgsicos orales (paracetamol, dipirona): 1 tableta cada 6 a 8 h, si dolor.
Vigilar el cierre adecuado de la conjuntiva hasta el limbo para evitar
complicaciones secundarias a la exposicin escleral.
En el posoperatorio, posterior a la retirada de la placa se realizar un seguimiento a las 24 h, a la semana, al mes y luego cada 3 a 4 meses. En cada
consulta se realizar la evaluacin completa ocular, documentacin fotogrfica
y medicin ecogrfica de los cambios de grosor del tumor:
- Reseccin tumoral local (uveoesclerectoma lamelar profunda): el seguimiento es a las 24 h, a la semana, al mes del procedimiento y luego
cada 3 a 4 meses. En cada consulta se realizar la evaluacin completa ocular, documentacin fotogrfica y ecogrfica:
Reposo relativo durante 2 semanas.
Administracin posoperatoria de colirios durante 3 a 4 semanas: colirios
de antibiticos (gentamicina o cloramfenicol), antiinflamatorios
esteroideos (prednisolona) y ciclopljicos (atropina 1 %).
Analgsicos orales (paracetamol, dipirona): 1 tab c/6 a 8 h.
En hipertensin ocular o glaucoma: utilizar medicamentos supresores
de acuoso: betabloqueadores tpicos (timolol 0,5 %, 1 gota cada 12 h,
y acetazolamida oral 250 mg, 1 tableta cada 6 h).
En los pacientes que se combine con placas radiantes, seguir las
indicaciones pertinentes.
En caso de necesidad de una ciruga de vtreo (vitrectoma pars plana)
por desprendimiento de retina asociado al proceder, se debe seguir el
protocolo de esta.
- Enucleacin: el seguimiento es a las 24 h, a la semana y al mes del
procedimiento. A las 3 semanas enviar al servicio de prtesis ocular.
- Chequeo peridico: mediante ecografa abdominal y enzimas hepticas
para vigilar metstasis a distancia.
517
Retinoblastoma
Definicin
Es el tumor intraocular maligno ms frecuente en nios y representa aproximadamente el 4 % de todos los tumores en edad peditrica.
518
Sntomas y signos
- Leucocoria (reflejo pupilar blanquecino).
- Presencia de estrabismo (esotropa o exotropa).
- En ocasiones se descubre durante un examen de rutina y en los casos
avanzados hay dolor ocular u otros sntomas inespecficos.
Signos crticos
- Patrn de crecimiento endoftico: masa nodular blanquecina que se
extiende hacia la cavidad vtrea, nica o mltiple.
- Patrn de crecimiento exoftico: masa subretinal por debajo de un desprendimiento de retina.
- Patrn de crecimiento infiltrante difuso: no hay formacin de masa, ya
que el tumor infiltra difusamente la retina; la calcificacin es rara.
Otros signos
-
Protocolo de diagnstico
1. Historia y antecedentes personales, oculares y familiares: determinar
antecedentes familiares, edad del paciente y tiempo de evolucin.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Examen ocular completo mediante la biomicroscopia del segmento
anterior y la oftalmoscopia binocular indirecta, bajo mxima midriasis,
para diagnosticar y clasificar la enfermedad ocular y se realiza:
En consulta u oficina.
Bajo anestesia.
3. Ultrasonido ocular: en el modo B muestra una masa con calcio intralesional, que produce una sombra acstica y puede haber desprendimiento de retina asociado; tambin se emplea para medir el tamao del
tumor.
4. Retinografas: fotografas de campo amplio mediante cmaras digitales
para la documentacin de las lesiones.
5. Tomografa axial computarizada de rbita y crneo: se indica en presentaciones atpicas, en las que no se detecte la presencia de calcio
intralesional en el ultrasonido; debe evitarse su indicacin, de ser posible,
en los retinoblastomas hereditarios.
6. Resonancia magntica de rbita y crneo: no se indica de rutina, ya que
la prueba carece de sensibilidad para detectar la calificacin. Solo se
indica ante la sospecha de invasin del nervio ptico y afectacin de la
519
Protocolo de tratamiento
El manejo y tratamiento ocular del retinoblastoma es complejo, depende de
las circunstancias clnicas del paciente y de las opciones teraputicas disponibles:
A. Retinoblastoma unilateral
1. Tratamiento local: fotocoagulacin y termoterapia transpupilar o
crioterapia para los retinoblastomas del grupo A.
2. Braquiterapia primaria (I 125): en tumor nico del grupo B.
3. Quimiorreduccin segn protocolo oncolgico, seguida de tratamiento
de consolidacin local mediante crioterapia, lser o placa en:
- Tumores mltiples del grupo B.
- Tumores del grupo C.
En caso de existir una respuesta pobre a la quimiorreduccin, aplicar
radioterapia externa como tratamiento de consolidacin.
4. Enucleacin: tratamiento de eleccin para los casos asociados a un pobre pronstico visual, que se clasifiquen en los grupos D y E de la clasificacin internacional.
B. Retinoblastoma bilateral
1. Ojo de peor pronstico (clasificados como grupos D y E):
- Enucleacin.
2. Ojo de mejor pronstico o ambos ojos que se clasifiquen en los grupos
A, B o C, se tratan de la manera siguiente:
- Grupo A: tratamiento local mediante lser o crioterapia.
- Grupo B:
Tumor nico: braquiterapia primaria.
Tumores mltiples: quimiorreduccin segn protocolo oncolgico, seguido de consolidacin local.
- Grupo C: quimiorreduccin segn protocolo oncolgico, seguido de
consolidacin local.
520
Tratamiento general
1. Tratamiento oncolgico: todos los pacientes sern valorados de conjunto
con el Servicio de Oncohematologa del Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez o con el Servicio de Oncologa Peditrica del Instituto
Nacional de Oncologa y Radioterapia.
2. Consejo gentico: en coordinacin con el Servicio de Gentica del Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez para los pacientes con
retinoblastoma y sus familiares.
3. Evaluacin psicolgica.
Seguimiento
- Retinoblastomas unilaterales enucleados:
En el ojo enucleado: valoracin a las 24 h y al cuarto da; tratar con
compresas fras y ungento antibitico de amplio espectro
(cloramfenicol), 4 veces al da; a la semana se remite al servicio de
prtesis del Hospital Clnico-Quirrgico CIMEQ para el tratamiento de la cavidad ocular con la prtesis requerida.
En el ojo contralateral (ojo nico): evaluacin en consulta cada 3 meses, hasta los 5 aos de edad, para descartar afectacin bilateral;
luego, evaluacin semestral hasta los 8 aos, seguido de chequeos
anuales hasta los 10 a 12 aos.
- Retinoblastomas unilaterales no enucleados:
Pacientes que recibieron tratamiento local (grupo A) o tratamiento de
quimiorreduccin y consolidacin focal (grupos B y C): seguimiento
con examen de ambos ojos cada 2 3 meses hasta los 3 aos de
edad; luego evaluacin cada 4 meses hasta los 5 aos de edad, seguida de evaluacin semestral hasta los 8 aos, para proseguir con chequeos anuales hasta los 10 12 aos.
521
- Retinoblastomas bilaterales:
En el ojo enucleado: ver retinoblastoma unilateral enucleado.
El ojo contralateral, sometido a tratamiento conservador, debe vigilarse estrechamente (en busca de los signos de regresin del tumor)
cada 4 a 6 semanas inicialmente y luego cada 2 3 meses, hasta los
3 aos de edad; continuar con la evaluacin cada 4 meses hasta los 5
aos de edad, para seguir con una evaluacin semestral hasta los 8
aos; finalmente, proseguir con chequeos anuales hasta los 30 aos
de edad.
- Pesquizar aparicin de los patrones de regresin tumoral, posterior a
quimioterapia primaria, radioterapia externa o al tratamiento de consolidacin (Tabla 6.4).
Tabla 6.4. Patrones de regresin tumoral
Tipo
O
Descripcin
Necesidad de
consolidacin focal
No
Bibliografa
1. Buettner H. Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium. En: Ryan SJ. Retina.
Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap. 30. p. 667-71.
2. Merbs ShL, Green WR. Pathology of Choroidal Melanoma. En: Ryan SJ. Retina. Elsevier
Mosby Ed. 2006. Cap. 35. p. 711-33.
3. Murphree AL, Samuel MA, Harbour JW, Mansfield NC. Retinoblastoma. En: Ryan SJ. Retina.
Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap. 22. p. 557-607.
4. Shields JA. Overview of Management of Posterior Uveal Melanoma. En: Ryan SJ. Retina.
Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap. 36. p. 735-37.
5. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
522
523
524
525
526
527
VEA
UVETIS
Definicin
Uvetis es el trmino utilizado para referirse a las inflamaciones del tracto
uveal e implica un grupo numeroso de procesos, principalmente infecciosos y
autoinmunes.
Clasificacin
- Anatmica:
Anteriores (iritis e iridociclitis).
Intermedias (ciclitis posterior, hialitis, vitritis de la base del vtreo y
pars planitis).
Posteriores (retinitis, coroiditis, coriorretinitis y retinocoroiditis; se
agrupan tambin en monofocales y multifocales y difusas).
Panuvetis o difusas.
- Clnica:
Agudas.
Crnicas (ms de 3 meses).
Recurrentes o no recurrentes.
- Formas de presentacion clnica:
Granulomatosas: precipitados querticos gruesos, ndulos iridianos,
granulomas coroideos.
No granulomatosas: precipitados querticos finos, muy numerosos.
Uvetis anterior
Definicin
Inflamacin del sector anterior del tracto uveal, muy frecuente y sintomtica.
530
Etiologa
- Agudas no granulomatosas:
Idiopticas (representan, al menos, el 25 % de los casos).
Asociadas al HLA-B27: espondilitis anquilosante, artritis reactiva (sndrome de Reiter), artropata enteroptica (enfermedad inflamatoria
intestinal), artritis psoritica.
Uvetis inducidas por el cristalino.
Traumatismos.
Crisis glaucomatocicltica.
Uvetis virales (adenovirus, parotiditis, sarampin, influenza).
Iritis posoperatoria isquemia del segmento anterior y otras causas
raras (clamidias, rickettsias, leptospirosis, medicamentos).
- Crnicas no granulomatosas:
Artritis idioptica juvenil.
Iridociclitis crnica en nios y adultos jvenes.
Iridociclitis heterocrmica de Fuchs.
- Crnicas granulomatosas:
Sarcoidosis.
Sfilis.
Tuberculosis.
Brucelosis.
Lepra.
Virus del herpes simple y varicela zoster.
Sntomas
- Fase aguda: dolor, fotofobia, lagrimeo, ojo rojo, molestias visuales. Suelen ser recidivantes.
- Fase crnica: durante los perodos de remisin, escasos o ausentes. En
las exacerbaciones, similares a la fase aguda.
Los sntomas pueden presentarse tambin por las complicaciones.
Signos crticos
- Prdida de la transparencia del humor acuoso por reaccin celular y
exudacin proteica (flare, turbidez) (Tabla 7.1).
Tabla 7.1. Clasificacin de las clulas, turbidez (flare) e hipopin del humor acuoso
Grado
0
1+
2+
3+
4+
26-50
Ms de 50
Ocupa 1/3 de la
cmara anterior
Ocupa toda la cmara anterior
Otros signos
- En ambas fases: inyeccin ciliar.
- Precipitados endoteliales finos o en grasa de carnero (tpicos de la forma
granulomatosa).
- Pigmentos endoteliales.
- Queratopata en banda.
- Opacidades corneales.
- Pliegues en la membrana de Descemet.
- Edema corneal, membrana pupilar, hifema, hipopin, ndulos iridianos
de Koeppe y Busacca (forma granulomatosa) o Berln.
- Sinequias anteriores, posteriores o goniosinequias.
- Heterocroma y atrofia del iris.
- Neovasos iridianos.
- Catarata.
- Membrana cicltica.
- Clulas en el vtreo.
- Edema macular.
- Membranas epirretinianas.
- Alteraciones de la tensin ocular (hiper o hipotensin).
- Edema o atrofia ptica.
Complicaciones
- Inmediatas: glaucoma secundario, edema macular y edema del disco
ptico.
- Tardas: opacidades de los medios (queratopata en banda, catarata,
membrana cicltica, opacidades vtreas inflamatorias, hemorragia vtrea), atrofia iridiana, glaucoma secundario, glaucoma neovascular, lesiones retinianas (edema macular qustico, membranas epirretinales,
desprendimento de retina), atrofia ptica, Ptisis bulbis.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: suelen tener un inicio sbito, de evolucin variable. Pueden o no
existir antecedentes de enfermedad sistmica.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos):
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica: difcil en nios; puede ser normal o presentar
hiper o hipotona ocular.
532
Protocolo de tratamiento
A. Uvetis anterior aguda o crnica exacerbada
1.Tratamiento y control de la causa, si existe.
2.Ciclopljicos: tropicamida (colirio 1 %), ciclopentolato, 1 gota cada 1- 4h,
homatropina (2 %): 1 gota cada 4-8 h; atropina (0,5-1 %): 1 gota cada
8-12 h, en dependencia de la severidad y la etapa del tratamiento.
3. Antiinflamatorios esteroideos: los AIE constituyen la primera y ms importante lnea de tratamiento farmacolgico general en las uvetis:
- Tpicos: prednisolona acetato o prednisolona fosfato (colirio 0,5 %),
dexametazona, betametazona o fluorometalona (colirio 0,1 %): 1 gota
cada 1-6 h (en dependencia de la severidad). Vigilar tensin ocular.
- Peribulbares de depsito: metilprednisolona (bulbo 500 mg; mpulas
40 mg/2 ml) o triamcinolona acetnido (bulbo 5 ml) 40 mg/1 ml, si no
hay respuesta a los medicamentos tpicos. Vigilar tensin ocular.
- Sistmicos: prednisona (tableta 5 y 20 mg) 1-1,5 mg/kg/da e ir disminuyendo progresivamente. Usarlos si no hay respuesta teraputica adecuada a las vas anteriores. El uso de otra vas de tratamiento sistmico
en este tipo de uvetis es excepcional.
4. Inmunosupresores sistmicos: si no hay respuesta a las vas anteriores o
cuadros bilaterales muy severos. Su uso no es habitualmente necesario
en los cuadros agudos, pero son muy tiles en el cuadro crnico exacerbado, en combinacin con AIE sistmicos. Existen indicaciones teraputicas absolutas y relativas fuera del contexto de este acpite. El ajuste
534
Tratamiento quirrgico
- Tratamiento de las complicaciones.
Seguimiento
- En todas las consultas programadas realizar:
Evaluacin de la agudeza visual mejor corregida.
Tomar tensin ocular aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
Biomicroscopia del segmento posterior con lente areo o de contacto.
De modo general se debe instruir al paciente sobre las caractersticas de su
enfermedad y los sntomas que esta generalmente produce durante sus
exacerbaciones, para que asista rpidamente al oftalmlogo si detecta la presencia de estos. De igual manera debe conocer la importancia y necesidad del
seguimiento a largo plazo de su enfermedad, de realizar el tratamiento indicado
si este fuera necesario.
Bibliografa
1. Orefice F. Uveite Clinica e Cirurgica: texto y Atlas. 2.ed. Rio de Janeiro: Cultura Medica, 2005.
2. Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia: Saunders, 2001.
3. Nussemblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: fundamental and clinical practice. 3.ed. Philadelphia:
Mosby, 2004.
4. American Academy of Ophthalmology. Intraocular Inflamation and Uveitis. USA. 20082009.Section 9. Basic and Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology.
536
UVETIS INTERMEDIA
Definicin
Cuadro inflamatorio que se caracteriza por su localizacin primaria en la
regin de la base del vtreo, la periferia retinal y la pars plana.
Conceptualmente, segn el Standarization of Uveitis Nomenclature
Working Group, el trmino uvetis intermedia debe reservarse para situaciones
en las que el vtreo sea el principal sitio de inflamacin, independientemente de
la presencia de vasculitis perifrica o edema macular. El trmino pars planitis
debe ser utilizado cuando el cuadro inflamatorio ocurre en ausencia de infeccin o enfermedad sistmica asociada (idioptica) y que se asocia exudacin
localizada en la pars plana retinal.
Epidemiologa
- Constituye del 6 al 8 % de las causas de uvetis reportadas, ms comn
en nios y adultos jvenes. Bilateral en el 80 % de los casos; no tiene
predileccin por sexo o raza.
Etiologa
Desconocida; aunque se ha asociado a varias enfermedades como posibles
causas:
- Sistmicas: esclerosis mltiple (5-20 % de los casos), sarcoidosis, sfilis, TB, virus de Epstein-Barr, SIDA, enfermedad de Whipple, enfermedad de Lyme, enfermedad de Behcet
- Oculares: toxocariosis (granuloma anterior), linfoma intraocular,
endoftalmitis crnica por Propionobacterium acne.
Sntomas
- Son ms agudas en las edades tempranas y mejor toleradas despus de
los 20 aos.
- Generalmente bilaterales.
- Asintomtica y ser descubierta durante un examen de rutina.
- Los flotadores son el sntoma ms frecuente; tambin aparece visin
borrosa por edema de macula o clulas vtreas y alteraciones en la
acomodacin.
- Dolor ocular, fotofobia y ojo rojo: muy raros.
- Deberse a las complicaciones.
Signos crticos
- Snowballs (bolas de nieve): cmulo de clulas inflamatorias que asientan en la regin inferior de la cavidad vtrea.
- Snowbanks (bancos de nieve): depsito de material inflamatorio en
la base del vtreo y la retina perifrica.
Otros signos
- Uvetis anterior de bajo grado.
- Precipitados querticos y sinequias (raras).
- Clulas vtreas, fundamentalmente en vtreo anterior perifrico y base
del vtreo.
- Desprendimiento posterior del vtreo.
- Envainamiento retinal perifrico.
- Edema macular qustico.
- Edema del disco ptico.
- Desprendimiento de retina exudativo.
Complicaciones
-
Queratopata en banda.
Catarata.
Glaucoma secundario.
Desgarros retinianos.
Hemorragia vtrea.
Neovascularizacin retinal perifrica.
Desprendimiento de retina traccional o regmatgeno.
Membranas epirretinales.
El edema macular qustico es tan comn, que para algunos forma parte del
cuadro clnico y es responsable de la prdida de la visin en ms del 90 % de los
pacientes.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: presencia de antecedentes patolgicos personales como esclerosis mltiple sarcoidosis, sfilis, SIDA, enfermedad de Whipple, enfermedad de Lyme, enfermedad de Behcet y oculares como toxocariosis.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica: difcil en nios, puede ser normal o presentar
hiper o hipotona ocular.
- Biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura: clulas y flare, en cmara anterior, precipitados querticos y raras veces
sinequias.
538
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Observacin (no tratamiento): si el paciente est asintomtico o con
visin mejor de 20/40 (75 % de los enfermos).
2. Tratamiento: si la visin es peor de 20/40, ojo nico, otros sntomas o
complicaciones.
3. Tratamiento y control de la causa: descartar asociacin de enfermedades infecciosas (sfilis, tuberculosis).
Tratamiento quirrgico
1. Si falla la terapia con esteroides o inmunosupresores, deterioro del estado general causado por estos, casos muy rebeldes o complicaciones:
- Ablacin de la pars plana con crioterapia transescleral: 15-25 aplica
ciones sobre la pars plana, fundamentalmente inferior.
- Ciclofotocoagulacin con lser transescleral.
- Vitrectoma por posterior pars plana, con o sin lensectoma, si hay
una prdida severa de la visin, debida a densa celularidad vtrea u
otras complicaciones como hemorragia vtrea o desprendimiento de
retina, membrana epirretiniana. Considerar relacin riesgo-beneficio.
De modo general se considera la estrategia de tratamiento de las uvetis
intermedias/pars planitis como un proceso escalonado, que comprende las etapas siguientes:
- Nivel I: se logra un control en el 70 % de los casos.
- AINE y AIE subtenonianos.
- Nivel II: se logra un control en el 80 % de los casos.
- AIE sistmicos (oral).
540
Seguimiento
- En todas las consultas programadas realizar:
Evaluacin de la agudeza visual mejor corregida.
Tomar tensin ocular aplantica.
Fotografa del segmento anterior y de fondo no midritica.
Biomicroscopia del segmento anterior.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
Biomicroscopia del segmento posterior.
- En la fase aguda:
Semanal a mensualmente, en dependencia de la visin, severidad,
bilateralidad y presencia o no de complicaciones.
En la fase crnica:
Trimestral a semestralmente, y depender de los mismos parmetros
de la fase aguda. Interconsultas a Pediatra o Medicina Interna.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Intraocular Inflamation and Uveitis. USA. 2008-2009.
Section 9. Basic and Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology.
2. Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia: Saunders, 2001.
3. Nussemblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: fundamental and clinical practice. 3th. ed. Philadelphia:
Mosby, 2004.
4. Orefice F. Uveite Clinica e Cirurgica: texto y Atlas. 2th. ed. Rio de Janeiro: Cultura Medica,
2005.
UVETIS POSTERIOR
Definicin
Inflamacin que afecta las coroides, la retina o ambas; provoca fundamentalmente disminucin de la visin.
Clasificacin
Se presentan como retinitis, coroiditis, coriorretinitis o retinocoroiditis y pueden ser nicas o multifocales.
Sntomas
- Disminucin de la visin, flotadores, metamorfopsia o escotomas.
- Raras veces: dolor, ojo rojo y fotofobia.
Signos crticos
-
Otros signos
-
Etiologa
Las causas pueden ser mltiples y variadas, sin embargo, por su frecuencia
de aparicin y su forma de presentacin clnica, se puede orientar el diagnstico.
- Uvetis posteriores segn frecuencia
Causa muy frecuente: toxoplasmosis.
Causas menos frecuentes: toxocariosis, enfermedad de VogtKoyanagi-Harada, sndrome de necrosis retinal aguda, neurorretinitis
unilateral difusa subaguda, enfermedad de Behcet, sarcoidosis.
542
Protocolo de diagnstico
1. Historia: presencia de antecedentes patolgicos personales como esclerosis mltiple, sarcoidosis, sfilis, SIDA, enfermedad de Whipple, enfermedad de Lyme, enfermedad de Behcet y oculares, como toxocariosis.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica (normal, hiper o hipotona ocular).
- Biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura: clulas y flare, en cmara anterior, precipitados endoteliales finos o en grasa de carnero (tpicos de la forma granulomatosa), sinequias, neovasos
iridianos. Catarata secundaria.
- Gonioscopia: sinequias, neovasos en el ngulo camerular.
- Biomicroscopia del segmento posterior: con lentes areos o de contacto. Oftalmoscopia indirecta con depresin escleral (pupila dilatada):
clulas y agregados inflamatorios en vtreo, desprendimiento del vtreo
posterior. Papilitis, neovascularizacin, atrofia del nervio ptico, focos
de retinitis y coroiditis (nicos o mltiples), vasculitis, neovascularizacin
retiniana, membranas fibrovasculares epirretinales y subretinales, desprendimiento de retina exudativo, traccional y regmatgeno; edema
macular (qustico o no), lesiones coriorretinianas atrficas o cicatrizales,
ndulos retinianos y subretinianos, entre otros. La oftalmoscopia indirecta permite, adems, clasificar el grado de opacidad del vtreo,
involucrado en el proceso inflamatorio (Tabla 7.2).
3. Tomografa de coherencia ptica: til en el monitoreo y seguimiento
cuantitativo del edema macular y cambios en el disco ptico.
- Protocolo de mcula. Zeiss Stratus OCT:
Grado
0
1+
2+
3+
4+
Toxoplasmosis
Enfermedad causada por el Toxoplasma gondii, parsito intracelular obligado, que produce una retinocoroiditis, causa ms comn de inflamacin ocular.
Se observa en todas las edades, pero es ms comn antes de lo 40 aos; su
origen es predominantemente por transmisin transplacentaria.
544
Sntomas
-
Flotadores.
Borramiento o prdida de la visin.
Mancha central o paracentral.
El paciente puede estar asintomtico (sin compromiso macular o sin
inflamacin vtrea severa).
Signos crticos
- Lesin nica blanco-amarillenta, adyacente o no a cicatriz retinocoroidea
(patognomnica).
- Vitritis moderada o intensa, que a veces oculta la lesin (signo de faro
en la niebla).
Otros signos
- Lesiones cicatrizadas: las recurrencias suelen ocurrir en los bordes y
actan como lesiones satlites.
- Iridociclitis con mltiples precipitados querticos granulomatosos (asociados a lesiones activas del segmento posterior).
- Pequeas manchas blancas o blanco-amarillentas en la retina externa,
con mnimo compromiso vtreo en las formas atpicas.
- Vasculitis retinal.
- En el otro ojo pueden aparecer cicatrices retinales.
- En inmunosuprimidos: vitritis escasa y pueden existir lesiones mltiples
activas.
Complicaciones
-
Desprendimiento de retina.
Atrofia ptica.
Neovascularizacin subretinal.
Catarata.
Opacificacion vtrea persistente.
Hemorragia vtrea.
Glaucoma secundario.
Cicatrices maculares.
Membranas epirretinianas.
Edema macular qustico.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: los antecedentes de contacto con gatos o de comer carnes mal
cocinadas o crudas son muy importantes. El diagnstico es clnico.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
No es necesario en aquellos pacientes inmunocompetentes, con lesiones
pequeas o alejadas de la mcula (fuera de las arcadas temporales) o el disco
ptico, o en ausencia de vitritis significativa.
1. Segn el estado inmune del paciente, del tamao, la localizacin y la
severidad de la lesin y de la agudeza visual:
- Todas las lesiones que se encuentren en la mcula, perimaculares o en
el disco ptico.
546
Tratamiento quirrgico
1. Tratamiento de las complicaciones:
- Vitrectoma: para eliminar vitritis intensa, opacidades residuales y membranas epirretinianas y para toma de muestra.
- Ciruga para catarata y de glaucoma.
Seguimiento
- En todas las consultas programadas realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Sntomas
- Prdida rpida de la visin.
- Flotadores y escotomas son menos comunes.
Signos crticos
- rea blanco-amarillenta de necrosis retinal, localizada en el polo posterior o sus inmediaciones.
- Lesiones nicas o sobre todo mltiples y ms grandes que en el
inmunocompetente, con escasa o ausente vitritis a su alrededor.
- Pueden presentarse lesiones difusas, extensas, con vitritis moderada
en uno o ambos ojos.
- Precipitados querticos, clulas y flare en cmara anterior, leves o
ausentes.
Protocolo de diagnstico
1. Clnico: la oftalmoscopia y la biomicroscopia del fondo son determinantes.
2. Poca asociacin con cicatrices antiguas.
3. IgM e IgG presentes, pero pueden ser negativas por la profunda
inmunosupresin existente.
4. Neurotoxoplasmosis presente en muchos casos. La resonancia magntica nuclear confirma la neurotoxoplasmosis y es un sostn diagnstico.
548
Protocolo de tratamiento
Todas las lesiones deben ser tratadas, independientemente de su localizacin o sus sntomas.
1. De eleccin: similar al inmunocompetente (pirimetamina y sulfadiazina, en
iguales dosis y tiempo). Pueden usarse las mismas combinaciones de antibiticos en casos de alergia a las sulfonamidas o intolerancia a alguna droga.
2. No se requieren AIE, dados los escasos signos inflamatorios del segmento anterior y vitritis.
3. Se requiere tratamiento de mantenimiento con sulfadiazina (tableta de
500 mg) 2 g, 2-3 veces a la semana, o sulfaprim (tableta de 480 mg),
2 tab., 3 veces a la semana, durante, al menos, 6 meses.
4. En pacientes con terapia antirretroviral de alta eficacia y CD4 por encima de 250, puede evaluarse descontinuar la profilaxis.
Seguimiento
- Depender de las manifestaciones clnicas, la localizacin y el conteo
de clulas T CD4.
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Este sndrome uveomenngeo es una enfermedad inflamatoria crnica y
recurrente, de causa desconocida, que se caracteriza por una uvetis difusa
bilateral, seales de irritacin menngea, disacusia neurosensorial y alteraciones
de la piel y las faneras. La dolencia tiene 4 fases bien establecidas: prodrmica,
uvetica, convalecencia y recidivas. Afecta a los adultos en edades entre
20 a 50, y es ms comn en las mujeres y entre los individuos no caucasianos.
Sntomas
- Prdida de la visin rpidamente progresiva y bilateral, aunque no simtrica.
- Sntomas de uvetis anterior aguda severa (dolor y ojo rojo), si esa es la
forma de presentacin.
- Muchos pacientes pasan a la fase crnica, donde no estn completamente libres de sntomas.
Otros sntomas
-
Alopecia.
Vitligo.
Poliosis.
Sordera.
Rigidez de nuca.
En casos graves, parlisis, convulsiones y coma.
Complicaciones
-
550
Protocolo de diagnstico
1. Historia: es muy importante la presencia de sntomas y signos sistmicos.
El diagnstico es clnico.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior:
Conjuntiva: congestin ciliar o cilioconjuntival.
Crnea: precipitados querticos granulomatosos bilaterales, edema
corneal.
Iris: sinequias anteriores o posteriores, ndulos, atrofia, neovascularizacin.
Cmara anterior: clulas y flare intensos y bilaterales membrana pupilar.
Opacidades del cristalino, sobre todo subcapulares posteriores.
Gonioscopia: goniosinequias, ndulos y neovascularizacin en el ngulo camerular.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y pupila dilatada.
- Vtreo: opacidades vtreas inflamatorias, membrana cicltica, hemorragia vtrea.
- Retina: edema macular, membranas epirretinianas, desprendimiento
seroso bilateral de la retina, atrofia del epitelio pigmentario.
- Nervio ptico: edema del disco y atrofia ptica.
3. Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen del
fondo de ojo y retina perifrica (iguales signos que en la biomicroscopia
del segmento posterior).
4. Puncin lumbar y estudio del lquido cefalorraqudeo: pleocitosis con
aumento de los linfocitos y monocitos en el lquido cefalorraqudeo, con
niveles normales de protenas durante la primera semana.
5. Angiografa fluorescenica:
- Fase aguda: mltiples puntos de hiperfluorescencia precoz en las areas de coroiditis (pin-points) y extravasacin del contraste al nivel
del disco ptico, as como que delimita desprendimientos de retina por
escapes al nivel del epitelio pigmentario retiniano, pero no existe escape desde los vasos en esta fase.
- Fase crnica: areas mltiples de defecto en ventana.
6. Fotografa del segmento anterior y de fondo no midritica.
7. Ultrasonido: muestra engrosamiento coroideo, desprendimiento de la
retina y opacidades vtreas.
8. Resonancia magntica: til en la fase aguda.
9. HLA-DR4.
10. Diagnstico diferencial:
Oftalma simptica.
Escleritis posteriores.
Sarcoidosis.
Retinopata serosa central.
Sndrome de efusin uveal.
Epiteliopata pigmentaria placoide posterior multifocal aguda.
Sfilis.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Hospitalizacin, en dependencia de la gravedad del cuadro.
2. De eleccin se administra los AIE sistmicos: metilprednisolona
(bulbo 500 mg) 1-1,5 g en 300 ml de NaCl 0,9 %, por va e.v., a durar 4
h, x 3 a 5 das (dosis en nios 30 mg/kg/da). Continuar con prednisona
oral (tableta 5 y 20 mg), 1mg/kg/da, disminuir lentamente de manera
individualizada, en funcin de la recuperacin. El tratamiento con dosis
elevadas puede usarse por largo tiempo.
3. Inmunosupresores, si no hay respuesta clnica a los AIE o cuadro
recidivante o grave.
- Ciclosporina (como primera opcin), mpula de 100 mg/ml/tableta
25/50 mg):
Si funcin renal normal: 4-5 mg/kg/da (en 2 dosis).
Si funcin renal deficiente: la mitad de la dosis.
Posible ajuste de dosis monitoreando niveles de ciclosporinemia
(100- 150 ng/ml) y funcin renal.
Evaluar uso concomitante con AIE (prednisona) a dosis bajas
10-20 mg/da.
Pueden ser usados clorambucil (tabletas de 2 mg) 0,1-0,2 mg/kg/da.
La dosis de mantenimiento es 0,1 mg/kg/da.
Otros como azatioprina y metotrexato pueden ser usados tambin
- S uvetis anterior aguda o recidivante, las medidas usuales:
Esteroides y ciclopljicos tpicos en dosis variables.
Hipotensores tpicos si necesario (betabloqueadores, inhibidores de
anhidrasa carbnica, brimonidina).
Tratamiento quirrgico
1. Terapia fotodinmica para el tratamiento de las membranas neovasculares
subretinianas secundarias.
2. Vitrectoma pars plana para ciruga del desprendimiento de retina, si est
presente. En ocasiones acompaarse de procedimiento supraesclerales.
3. Ciruga de catarata. Ver especificaciones en protocolo de uvetis anterior.
552
Seguimiento
- En todas las consultas programadas realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tensin ocular aplantica.
Biomicroscopia del segmento Anterior:
Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto y pupila dilatada.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
- Fase aguda: semanal y luego mensualmente, dependiendo del cuadro
clnico.
- Fase crnica: mensual a semestral, relacionndolo con la presencia de
complicaciones o no.
Sntomas
- Prdida de la visin de forma sbita, con flotadores, dolor, ojo rojo y
fotofobia.
- El segundo ojo puede afectarse pocos das o semanas despus del
primero.
Signos crticos
- Prominente vitritis y uvetis anterior aguda granulomatosa severa, con
precipitados querticos o no, e hipertensin ocular.
- Mltiples reas de necrosis retinal que son lesiones retinales blancoamarillentas profundas, bien delimitadas, que tienden a hacerse confluentes y extenderse hacia el polo posterior.
- Rpida progresin.
- Vasculopata oclusiva con compromiso arteriolar.
- Desprendimiento exudativo de la retina.
Otros signos
-
Neuropata ptica.
Engrosamiento coroideo.
Hemorragias retinianas.
Edema del disco ptico.
Hipertensin secundaria.
En estadios tardos desprendimiento fraccional de la retina, cambios
pigmentarios del epitelio pigmentario y atrofia ptica. Defecto pupilar
aferente.
Complicaciones
-
Protocolo de diagnstico
La Sociedad Americana de Uvetis defini los criterios para el diagnstico
de la necrosis retinal aguda que son: uno o ms focos de necrosis retiniana
perifrica con mrgenes bien definidos, rpida progresin sin tratamiento, extensin circunferencial de las lesiones, evidencia de vasculopata oclusiva y
compromiso arteriolar y reaccin en cmara anterior y vtreo intensas.
1. Historia: antecedentes patolgicos personales de enfermedad causada
por los virus del herpes simple o zoster. Tpicamente afecta a individuos
inmunocompetentes.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejorr corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior:
Conjuntiva: congestin ciliar o cilioconjuntival.
Crnea: precipitados querticos numerosos, sean granulomatosos o no.
Iris: sinequias anteriores o posteriores, atrofia, membrana pupilar,
neovascularizacin.
Cmara anterior: clulas y flare intensos.
Opacidades del cristalino en estadios ms avanzados.
Gonioscopia: goniosinequias y neovascularizacin en el ngulo
camerular.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto y pupila dilatada.
Vtreo: opacidades vtreas inflamatorias intensas y siempre presentes.
Retina: necrosis retinal y obliteracin vascular.
Nervio ptico: edema el disco y atrofia ptica.
3. Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen del
fondo de ojo y retina perifrica.
4. Fotografa del segmento anterior y de fondo no midritica.
5. Campo visual: alteraciones campimtricas dependientes de la localizacin y extensin de la necrosis retinal.
6. Angiografa fluorescenica hipofluorescencia temprana y tincin tarda,
tincin del edema del disco y vasculitis retinal perifrica).
7. Aspiracin de fluidos oculares para reaccin en cadena de la polimerasa.
8. Diagnstico diferencial:
554
Toxoplasmosis.
Sfilis.
Sarcoidosis.
Retinitis por Citomegalovirus.
Oclusiones venosas y arteriales centrales y de ramas.
Enfermedad de Behcet.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Objetivo: lograr resolucin del cuadro en el ojo afecto y realizar profilaxis del contralateral.
2. Hospitalizacin.
3. Administrar medicamentos:
- Aciclovir tabletas y bulbos de 250 mg.
Terapia de ataque: 1,5g /m2/ da (nios 500 mg/m2/ da) va e.v., divididos en 3 dosis, durante 10-14 das. Monitoreo de creatinina y enzimas
hepticas.
Alternativas por va oral con valaciclovir (1 g/da) y fanciclovir
(500 mg/da) durante 6-14 semanas.
Terapia de mantenimiento: continuar con 400-800 mg/5 veces al da
durante 6 semanas.
- Prednisona: 0.5-1mg/kg/da, por va e.v. A las 24-72 h despus de
iniciada la terapia con aciclovir.
- Aspirina: 125-300 mg diarios.
Tratamiento quirrgico
1. Fotocoagulacin con lser demarcando las zonas de retina afectadas
como profilaxis del desprendimiento de retina.
2. Vitrectoma si desprendimiento de retina, con o sin procedimientos
epiesclerales.
Seguimiento
- En todas las consultas programadas realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tensin ocular aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior
Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto y pupila dilatada.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
- En la fase aguda: diaria a semanal.
- En la fase crnica: mensual a semestral.
Sarcoidosis
Enfermedad multisistmica de curso crnico y etiologa desconocida, caracterizada por granulomas no necrotizantes, que puede tener manifestaciones
en conjuntiva, vea, glndula lagrimal y nervio ptico.
Sntomas
- Flotadores, disminucin de la visin y defectos del campo visual.
- Puede debutar como una uvetis anterior aguda.
- Presentarse por sus complicaciones.
- Cursar de manera asintomtica.
Signos crticos
-
Otros signos
- Ndulos en prpados, conjuntivales; iritis granulomatosa o no granulomatosa.
- Queratopata en banda.
- Glaucoma secundario.
- Vitritis en collar de perlas.
- Snowballs.
- Edema de mcula o del disco ptico.
- Neovascularizacin retiniana.
- Ojo seco por compromiso de las glndulas lagrimales, dacrioadenitis.
Complicaciones
-
Catarata.
Glaucoma secundario.
Hemorragia vtrea.
Neovascularizacin retinal y del disco ptico.
Neovascularizacin subretinal.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales de sntomas respiratorios
y generales, as como la presencia de ndulos en piel (fatiga, prdida de
peso, entre otros.).
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
556
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Si paciente asintomtico: no requerido.
2. Si uvetis anterior aguda: tratamiento usual de esta, con AIE y ciclopljicos
tpicos.
3. Si hipertensin ocular: hipotensores oculares.
Tratamiento quirrgico
1. Panfotocoagulacin: si neovascularizacin retinal o del nervio.
2. Ciruga de catarata. Se prefiere lensectoma va pars plana.
3. Ciruga de glaucoma.
Seguimiento
- En todas las consultas programadas realizar:
Agudeza visual mejor corregida.
Tensin ocular aplantica.
Biomicroscopia del segmento anterior.
Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto y pupila dilatada.
Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral.
- En la fase aguda: semanal y luego mensualmente, dependiendo del cuadro clnico.
- En la fase crnica: trimestral o anualmente, relacionndolo con la presencia de complicaciones o no.
Enfermedad de Behcet
Desorden crnico, idioptico y multisistmico que afecta tpicamente a
hombres jvenes de regiones del Mediterrneo del este y Japn que cursa
con vasculitis obliterativa afectando mltiples rganos. El 70 % de los pacientes sufren de inflamacin intraocular bilateral, recidivante y no
granulomatosa.
558
Sntomas
- Si presentacin anterior aguda: dolor intenso, fotofobia y lagrimeo.
- Si es posterior predomina la disminucin de la agudeza visual generalmente muy severa e incluso a la prdida de la visin.
- Panuvetis grave, intenso comienzo en un ojo y luego se extiende al
otro), tpicamente recidivante con exacerbaciones frecuentes.
Artritis asimtrica.
Lesiones gastrointestinales (colitis).
Afectacin del sistema nerviosos central (NeuroBehcet).
Tromboflebitis.
Lesiones cardiovasculares.
Historia familiar.
Epididimtis.
Complicaciones
-
Catarata.
Glaucoma secundario.
Neovascularizacin Retinal.
Hemorragia vtrea.
Atrofia ptica.
Ptisis bulbis.
Protocolo de diagnstico
1. Historia familiar y distribucin geogrfica tpica.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior:
Conjuntiva: congestin cilioconjuntival intensa o muy intensa.
Crnea: precipitados querticos granulomatosos o no granulomatosos.
Cmara anterior: clulas y flare. Hipopin caracterstico.
Opacidades del cristalino en estadios avanzados.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y pupila dilatada.
Vtreo: vitritis muy marcada.
Retina: vasculitis retinal, tanto central como perifrico.
Coroides: coroiditis multifocal.
Nervio ptico: edema del disco.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen del
fondo de ojo y retina perifrica.
3. El diagnstico es clnico y est basado en los criterios del Grupo Internacional para el estudio de la Enfermedad de Behcet (1990):
- Criterios mayores:
Aftas orales recurrentes.
Lesiones cutneas (eritema nudoso, lesiones acneiformes,
tromboflebitis subcutnea, hipersensibilidad cutnea).
lceras genitales.
Enfermedad inflamatoria ocular anterior y/o posterior recurrente.
- Criterios menores:
Artritis
lceras intestinales.
Epididimitis.
Enfermedad vascular, oclusiones y aneurisma.
Compromiso neurolgico.
El diagnstico se realiza si:
Tipo completo: 4 signos mayores simultneos o en diferente momento.
Tipo incompleto: 3 signos mayores simultneos o en diferente momento o tpica enfermedad ocular recurrente.
Sospecha clnica: 2 signos mayores, excluyendo signos oculares.
Tipo posible: un signo mayor.
4. HLA- B51.
5. Test de patergia cutnea con solucin salina fisiolgica.
6. Angiografa fluorescenica: mostrando extravasacin del contraste de
los vasos retinianos, dilatacin del lecho capilar peripapilar, oclusiones
560
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Tratar la uvetis anterior con las medidas usuales: AIE y ciclopljicos
tpicos.
2. AIE: indicacin principal si vasculitis retiniana activa. Prednisona (tabletas
de 5 y 20 mg y bulbos de 20 y 60 mg) a 1mg/kg/da. Reduccin gradual.
3. Inmunosupresores:
- Clorambucil: (tabletas de 2 mg) 0,1-0,2 mg/kg/da . Dosis inicial:
6 mg/da, aumentar 2 mg por semana sin pasar de 18 mg. Monitoreo
semanal de leucocitos y palquetas.
- Ciclosporina: (mpulas de 100 mg por ml/ tabletas 25/ 50 mg):
- Si funcin renal normal: 4-5 mg/kg/da (en 2 dosis).
4. Combinacin de ciclosporina 4-5 mg/kg/dia y prednisona 10 mg/da
5. Colchicina (tabletas de 0,5 mg) 3-5 mg/da en dosis de ataque y
0,5-1 mg/da de mantenimiento. Se puede asociar a prednisona e
inmunosupresores.
Tratamiento quirrgico
1. Fotocoagulacin con lser en reas de no perfusin capilar.
2. Ciruga de catarata.
Seguimiento
1. Fase aguda: semanal y luego mensualmente, en dependencia del cuadro
clnico.
2. Fase crnica: mensual a semestral, relacionndolo con la presencia de
complicaciones o no.
Uvetis simptica
Panuvetis bilateral, rara, severa y granulomatosa, habitualmente asociada
a exposicin o trauma uveal en un ojo, conocido como ojo inductor. Se cree en
Sntomas
- Disminucin de la visin.
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
- Disminucin de la acomodacin.
Signos crticos
- Ciclitis con clulas en el espacio retrolental.
- Inflamacin intraocular bilateral.
- Precipitados querticos granulomatosos bilaterales.
- Ndulos de Dalen-Fuchs.
- Cicatriz de la causa desencadenante (trauma a globo abierto o ciruga).
Otros signos
- Iritis, vitritis e infiltrados coroideos.
- Alteraciones de la presin intraocular.
- Papilitis, edema del disco ptico y atrofia ptica.
- Alteraciones del epitelio pigmentario.
- Membrana neovascular y en casos graves o avanzados Ptisis bulbis.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: traumatismo a globo abierto o ciruga ocular, principalmente
con exposicin de tejido uveal. El diagnstico es clnico.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: cicatriz de la causa
desencadenante.
Conjuntiva: congestin cilioconjuntival.
Crnea: precipitados querticos granulomatosos bilaterales.
Cmara anterior: clulas y flare en ambos ojos.
Opacidades del cristalino en estadios avanzados.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto y pupila dilatada.
Vtreo: vitritis.
Retina y coroides: ndulos de Dalen-Fuchs, alteraciones del epitelio
pigmentario.
Nervio ptico: edema del disco, papilitis.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen del
fondo de ojo y retina perifrica.
562
3.
4.
5.
6.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Solo efectiva la profilaxis.
2. Tratar la uvetis anterior con las medidas usuales: AIE cicloplgicos tpicos.
3. AIE: prednisona (tabletas de 5 y 20 mg) 80 -100 mg/ da y mantener
terapia esteroidea por largo tiempo a dosis menores (tiempo nunca menor de 3-6 meses).
4. Inmunosupresores: (mpulas de 100 mg por ml/ tabletas 25/50 mg). Si
funcin renal normal: 3-5 mg/kg. de peso/da (en 2 dosis).
5. Combinacin de ciclosporina 4-5 mg/kg /da y prednisona 10-20 mg/ da.
Tratamiento quirrgico
1. Una vez instalada: considerar enucleacin si 15 das o menos del inicio
de los sntomas.
2. Ciruga de las complicaciones (catarata) solo en ptimos estados de
compensacin y de manera muy particularizada.
Seguimiento
- Fase aguda: semanal a mensualmente, dependiendo del cuadro clnico.
- Fase crnica: mensual a trimestralmente, relacionndolo con la presencia de la sintomatologa y/o complicaciones.
Se piensa podran formar parte del mismo cuadro de una entidad clnica
subyacente, a pesar de sus diversas formas de presentacin. Su origen en general permanece sin conocerse aunque se les ha atribuido etiologa infecciosa e
inflamatoria.
Sntomas
- Disminucin aguda y transitoria de la visin, central o paracentral, bilateral, pero asimtrica y fotopsias.
- La visin tiende a recuperarse en pocas semanas.
Signos crticos
- Fase aguda: mltiples lesiones blanco-amarillentas, en forma de placas
de tamao variable, a nivel del epitelio pigmentario, en mcula o polo
posterior de donde se extienden al ecuador sin sobrepasarlo. Desaparecen en 2-3 semanas dejando leves alteraciones del epitelio pigmentario.
Otros signos
- Uvetis anterior leve.
- Vitritis ligera.
- Epiescleritis.
- Hemorragia subconjuntival.
- Edema macular qustico.
- Perivasculitis retinal.
- Papilitis.
Protocolo de diagnstico
1. Historia de prdromos virales y asociacin con vasculitis sistmica. El
diagnostico es clnico.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
564
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. El cuadro resuelva espontneamente, con buen pronstico visual.
2. AIE: prednisona (tabletas de 5 y 20 mg) 0,5-1 mg/kg/da, en ciclos cortos
de 2-3 semanas, si edema macular qustico o edema del disco.
3. Inmunosupresores: ciclosporina a dosis habituales, si recurrencias o imposibilidad del uso de los AIE.
Seguimiento
- Fase aguda: semanal dependiendo del cuadro clnico.
- Fase crnica: mensual a anual. Dependiendo de recidivas o no.
Coriorretinopata de Birdshot
Enfermedad de causa desconocida, bilateral, con exacerbaciones y remisiones tambin conocida como coriorretinitis vitiliginosa, que suele comenzar
despus de los 50 aos y es ms frecuente en mujeres.
Sntomas
- Disminucin de la visin bilateral simtrica e indolora.
- Flotadores.
- Disminucin de la adaptacin a la oscuridad.
- Alteraciones en la visin de colores.
Signos crticos
- Etapa aguda: lesiones retinocoroideas mltiples, de forma y tamao
variables de color crema, mal definidas, situadas profundas en la
coroides, posteriores al ecuador, concentradas sobre todo alrededor
del disco.
- Vitritis siempre presente.
- Edema del disco ptico.
- Etapa crnica: es patognomnico que las manchas no se pigmentan con
el tiempo y aparezcan alrededor del disco ptico y se mantenga la
vitritis severa.
Otros signos
- Uvetis anterior leve.
- Vasculitis retinal.
- Edema macular qustico.
- Atrofia ptica.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: sntomas, bilateralidad, edad y sexo, son los datos ms importantes. El diagnstico es clnico.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior:
Cmara anterior: clulas y flare escasas.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y pupila dilatada.
Vtreo: vitritis.
Retina y coroides: lesiones peripapilares, vasculitis retinal y edema
macular qustico.
Nervio ptico: edema del disco.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen de
fondo de ojo y retina perifrica.
3. Fotografa del segmento anterior y de fondo no midritica.
4. Angiografa fluoresceinica: en las lesiones activas, hipofluorescencia
precoz e hiperfluorescencia tarda de las lesiones que se corresponden
566
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Dado su carcter autolimitado, no requiere tratamiento y este solo estar indicado si exacerbaciones, o en casos de edema macular. Se usan
los AIE como prednisona a dosis bajas y en ciclos cortos.
2. Inmunosupresores: ciclosporina a 2,5-5 mg/kg/da, si recurrencias o imposibilidad del uso de los AIE.
Seguimiento
- Fase aguda: semanal dependiendo del cuadro clnico.
- Fase crnica: mensual a semestral, dependiendo de las recidivas.
Coroidopata serpiginosa
Enfermedad de etiologa desconocida, poco frecuente, bilateral y muy
asimtrica, tambin conocida como coroidopata geogrfica. Es un cuadro crnico y recurrente, en adultos entre 40-60 aos.
Sntomas
- Asintomtica o leve disminucin de la visin, excepto si compromiso
macular.
- Escotomas centrales o paracentrales.
- Metamorfopsia.
Signos crticos
- Fase aguda: lesiones blanquecino-grisceas en forma de pseudpodos,
situadas a nivel del epitelio pigmentario, bien delimitadas y con tendencia a confluir en el disco o en rea peripapilar o localizadas en la mcula. Los bordes estn activos con color gris-amarillentas.
Otros signos
- Ligera vitritis.
- Vasculitis retiniana.
- Cambios pigmentarios a nivel del epitelio pigmentario.
- Neovascularizacin coroidea en el 25 % de los casos.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: bilateralidad, recurrencia, edad y sexo ayudan en el diagnstico. El diagnstico es clnico.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos.
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: no hay lesiones.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y pupila dilatada:
Vtreo: vitritis ligera.
Retina: imagen tpica, en forma de pseudpodos, profundas, con bordes activos, bilaterales, confluentes en el disco. Vasculitis retinal.
Nervio ptico: cambios peripapilares.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen del
fondo de ojo y retina perifrica.
3. Ultrasonido: si opacidades de los medios.
4. Tomografa de coherencia ptica: para la evaluacin del edema macular.
5. Fotografa del segmento anterior y de fondo no midritica.
6. Angiografa fluoresceinica: hipofluorescencia precoz de las lesiones
con tincin tarda que aumentan en direccin al centro de la lesin.
En las lesiones cicatrizadas hay hipofluorescencia precoz de la lesin secundaria a atrofia de la coriocapilar e hiperfluorescencia progresiva por tincin de sus mrgenes. Borramiento focal del margen
hiperfluorescente de la lesin antigua, indicativo de reactivacin de
la lesin (signo de Bernard).
7. Diagnstico diferencial:
- Isquemia coroidea aguda.
- Toxoplasmosis.
- Tuberculosis.
- Sarcoidosis.
- Estras angiodes.
- Sndrome de presunta histoplasmosis ocular.
- Epiteliopata pigmentaria placoide posterior multifocal aguda..
568
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Ningn tratamiento mdico ha sido totalmente efectivo, incluidos los
esteroides y los inmunosupresores.
2. AIE periocular: triamcinolona acetnido a dosis usuales. Repetir si necesario sistmicos: pulsoterapia con metilprednisolona (bulbos de 500 mg)
1 g en 300 ml de NaCl 0,9 % va e.v. a durar 4 h durante 3 das (dosis
en nios 30 mg/kg/da), en los perodos de actividad de las lesiones.
Continuar con prednisona oral (tableta 5 y 20 mg) 1mg/kg/da, disminuir
lentamente de manera individualizada
3. Inmunosupresores: ciclosporina a dosis habituales si recurrencias o imposibilidad del uso de los AIE.
4. Triple terapia (ciclosporina, azatioprina y prednisona) con resultados
controversiales.
Tratamiento quirrgico
1.Terapia fotodinmica: tratamiento de la membrana neovascular si aparece.
Seguimiento
- Fase aguda: semanal a mensual, dependiendo del cuadro clnico.
- Fase crnica: mensual a anual. Dependiendo de recidivas o no.
Grupos de riesgo
- Hombres que tienen sexo con hombres.
- Promiscuos sexuales.
- Drogadictos.
- Hemoflicos y transfundidos.
Signos
El 70 % de los pacientes pueden presentar manifestaciones oculares en
dependencia de los grmenes oportunistas o procesos neoplsicos. Dicho compromiso ocular puede afectar cualquier parte del globo ocular, desde los prpados
Sntomas
- Asintomtica, excepto que exista compromiso macular.
Signos
- Microhemorragias.
- Hemorragias y exudados algodonosos intrarretinales.
- Unilateral o bilateral, localizados sobre todo en la regin del polo posterior.
- Maculopata isqumica (menos frecuente).
Protocolo de diagnostico
1. Historia de VIH positivo. El diagnstico es clnico.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior: no hay lesiones.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y pupila dilatada.
Retina y coroides: microhemorragias, hemorragias y exudados
algodonosos.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen del
fondo de ojo y retina perifrica.
3. Ultrasonido: si opacidades de los medios.
4. Tomografa de coherencia ptica: para la evaluacin del edema macular
en los casos isqumicos.
5. Fotografa del segmento anterior y de fondo no midritica.
570
Seguimiento
- Mensual a trimestralmente en los casos con compromiso macular.
Sntomas
- Visin borrosa.
- Fotopsias.
- Reduccin perifrica de la visin.
- Asintomtico si la mcula no est comprometida.
Signos crticos
- Etapa activa: lesiones necrticas exudativas granulares, blanquecinas o
blanco-amarillentas en la retina interna que progresan a parches irregulares extensos con bordes bien precisos.
- Mltiples hemorragias de tamao y forma variable, asociadas a
envainamiento vascular y sin vitritis.
- Etapa cicatrizal: caracterstica lesin de aspecto atrfico, extensas, con
bordes bien definidos entre la retina sana y la enferma.
- Recidivas frecuentes.
Otros signos
- Escasos o ausentes signos de inflamacin del segmento anterior.
- Atrofia ptica si retinitis muy extensa.
Complicaciones
- Desprendimiento de retina.
- Neovascularizacion retinal y del nervio ptico.
- Hemorragia vtrea.
- Atrofia ptica.
Protocolo de diagnstico
1. Historia VIH positivo con conteo de linfocitos T CD4 menor de 50. El
diagnstico es clnico.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tensin ocular aplantica.
- Biomicroscopia del segmento anterior:
Cmara anterior: clulas y flare escasas.
- Biomicroscopia del segmento posterior con lentes areos o de contacto
y pupila dilatada.
Lesiones necrticas y exudativas de la retina, asociadas a hemorragias.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con depresin escleral: examen del
fondo de ojo y retina perifrica.
3. Fotografa del segmento anterior y de fondo no midritica: de gran
importancia para documentar regresin al tratamiento.
4. Monitoreo del estado inmune del paciente (clulas TCD 4 y carga viral).
5. Diagnstico diferencial:
- Necrosis retinal aguda.
- Necrosis retinal externa progresiva.
- Toxoplasmosis en enfermos con SIDA.
- Sfilis, TB, sarcoidosis,
- Oclusiones venosas retinianas, oclusiones arteriales de rama.
- Coroiditis por Candida.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento profilctico
1. Ganciclovir oral 300 mg/da (tabletas de 250 mg) durante 3 semanas si
clulas TCD4 menor de 100/mm3.
Tratamiento mdico
1. Sin tratamiento todas las lesiones progresarn de manera inexorable.
2. Mejorar el estado inmune es decisivo.
3. Ganciclovir (bulbos de 500 mg):
- Dosis de ataque: 10 mg/kg/da por va e.v. durante 14-21 das. Despus
de 2 o 3 semanas de la dosis de ataque y si se inactivan las lesiones se
pasa a la dosis de mantenimiento.
- Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/da por va e.v. 5 veces a la semana.
Se puede suspender tratamiento de mantenimiento si lesiones inactivas y cifra de clulas TCD4 por encima de 100.
4. Foscarnet a 60 mg/kg, administrar 3 veces al da por 14 das, si fallo en
el tratamiento con ganciclovir.
572
Tratamiento quirrgico
1. Fotocoagulacin con lser para prevenir el desprendimiento de retina.
2. Vitrectoma si complicaciones como desprendimiento de retina.
Seguimiento
- Fase aguda: semanal y luego mensualmente, en dependencia del cuadro clnico.
- Fase crnica: depende del conteo de clulas TCD4:
Si menos de 100 clulas, seguimiento mensual.
Si mas de 100 clulas en 2 consultas consecutivas o aumentando,
seguimiento cada 2 meses.
Si mas de 250 clulas o aumentando, seguimiento cada 3-4 meses.
Sndrome de restauracin inmune: se caracteriza por un cuadro de
uvetis anterior aguda y vitritis generalmente intensa, que ocurre en
pacientes con retinitis por CMV, que respondieron al tratamiento con
antirretrovirales de alta eficacia (HAART). Puede requerir tratamiento
con AIE tpicos, perioculares o sistmicos.
Transoperatorio
1. Adecuado plan quirrgico previo (prever posibles complicaciones por
poca transparencia corneal, profundidad anmala de cmara anterior,
sinequias posteriores, ndulos o neovasos iridianos, membrana pupilar,
integridad o no de la cpsula anterior).
2. Mejor acto operatorio posible (seleccin cuidadosa de la tcnica a emplear, minimizar dao al iris y al endotelio corneal, preservar saco capsular
y no colocar el lente intraocular fuera de l).
3. No colocar lente intraocular en pacientes con artritis idioptica juvenil.
Posoperatorias
1. Agresiva terapia para controlar la inflamacin puede ser necesaria (AIE
tpicos y sistmicos).
2. Ciclopljicos fuertes (atropina).
3. Adecuado tratamiento de la hipertensin ocular si se produce con supresores del acuoso.
574
Bibliografa
1. Orefice F. Uveite Clinica e Cirurgica: texto y Atlas. 2.ed. Rio de Janeiro: Cultura Medica, 2005.
2. Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia: Saunders, 2001.
3. Nussemblatt RB, Whitcup SM. Uveitis: fundamental and clinical practice. 3.ed. Philadelphia:
Mosby, 2004.
4. American Academy of Ophthalmology. Intraocular Inflamation and Uveitis. USA. 20082009.Section 9. Basic and Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology.
NEUROFTALMOLOGA
HISTORIA CLNICA Y MEDIOS DIAGNSTICOS
EN NEUROFTALMOLOGA
En la actualidad los medios diagnsticos constituyen complementos prcticamente imprescindibles para el adecuado estudio de las diferentes enfermedades neurooftalmolgicas.
576
Reflectividad pupilar
Se anotarn las reacciones directas e indirectas, as como las caractersticas del reflejo de acomodacin/convergencia. En caso necesario se anotarn
dichas caractersticas, en relacin con la luz y la oscuridad.
Tensin ocular
Mediante aplanometra neumtica o por contacto.
Exoftalmometra
Medicin con el exoftalmmetro de Hertel y anotacin de la base de la
proyeccin anterior del ojo, desde el reborde orbitario lateral hasta la crnea.
- Tiene valor una diferencia interocular de ms de 2 mm.
- Valores en sujetos normales segn su raza (Tabla 8.1).
Tabla 8.1. Valores de la exoftalmometra segn la raza
Mediciones de Hertel
Raza
Asitica
Blanca
Negra
Medias (mm)
18
20
22
Angiografa retinal
Angiografa fluorescenica
Se realiza mediante protocolo estndar internacional. Es muy importante la obtencin de fases precoces en el estudio de enfermedades vasculares.
578
Su indicacin principal en el Servicio de Neurooftalmologa la constituye el estudio de distrofias retinales y enfermedades maculares. En casos especficos se
utiliza este estudio para el diagnstico de enfermedades del nervio ptico, como
la neuropata ptica isqumica, papiledema, neuritis optica, drusen, anomalas
vasculares, facomatosis, sndromes uveomenngeos, entre otros.
Glaucoma
En las consultas de seguimiento se realizan los mismos protocolos del primer estudio, de ellos, cuatro con Repeat, menos en Line.
Enfermedades maculares
1. Cualitativo:
- LINE: 1 de 5 mm fvea (0o).
1 de 5 mm fvea (90o).
1 de 3 mm fvea (0o).
1 de 3 mm fvea (90o) o 1 cross hair de 3 mm.
1 de 8 mm, con angulacin para lnea intermculo-papilar 15 o 15,
en dependencia del ojo.
Cortes especficos cuando se necesite.
2. Cuantitativo:
- FAST mcula: solo un examen.
Tomografa ptica confocal: se realizar mediante el protocolo estandar
de nervio ptico en todos los pacientes con enfermedades de esta estructura para precisar la morfologa de este, la valoracin de la foco en
capa de fibras nerviosas retinales y la evolucin de estos parmetros.
580
Microperimetra
Se utilizar el programa 20.10 en el estudio de las enfermedades maculares
y distrofias hereditarias de la retina, as como en las neuropatas pticas hereditarias y txico-nutricionales. En casos especficos con defectos campimtricos
centrales y cecocentrales demostrados en la perimetra automatizada, se decidir la indicacin de este programa para la conclusin del estudio, por ejemplo,
en las neuritis pticas).
Perimetra cintica
Mediante el uso de este software en el permetro Octopus para el estudio
de pacientes con mala agudeza visual u otros especficos como sndrome compresivo va visual anterior.
En estos pacientes se deben indicar, adems, electrocardiograma, radiologa de trax para completar el estudio, considerando tambin otros complementarios, segn las enfermedades especficas, por ejemplo, indicar US abdominal
si existe sospecha de enfermedad granulomatosa.
Ultrasonido ocular
Sus modos A y B estn indicados en mltiples enfermedades que afectan el
globo ocular, la retina, el nervio ptico y los tejidos de la rbita. De especial
inters en el estudio de los tumores. Siempre debe realizarse estudio o protocolo
estndar, internacionalmente conocido.
Bibliografa
1. Bose S. Neuroimaging in Neuroophthalmology. Neurosurg Focus. 2007; 23(5):E9.
2. Brancato R, Lumbroso B. Guide to Optic Coherence Tomography Interpretation. Publisher
I.N.C. Innovation-News-Communication. 2005.
3. Duanes Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [monografa en CD-ROM]. Tasman W,
Jaeger E ed. versin 2.0. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
4. Gary L. Trick, PhD, Fadi Y. Calotti, MD, and Barry Skarf, PhD, MD. Advances in Imaging of
the Optic Disc and Retinal Nerve Fiber Layer. J Neuro-Ophthalmol 2006; 26:284295.
582
PAPILEDEMA
Definicin
Se denomina papiledema al edema de papila, producido exclusivamente por
aumento de la presin intracraneal (por encima de 200 mm de agua).
Etiologa
- Causas frecuentes:
Tumores cerebrales.
Hipertensin endocraneana idiomtica.
Hidrocefalia obstructiva.
Meningitis y encefalitis spticas.
Hematoma subdural o epidural.
Hemorragia subaracnoidea.
- Causas menos frecuentes
Malformaciones arteriovenosas.
Sndrome de Guillain Barr.
Mieloma mltiple.
Postrauma.
Gliomatosis cerebral y leptomenngea.
Craneosinostosis.
Mucopolisacaridosis.
Polineuropata inflamatoria desmielinizante.
Lesiones de mdula espinal.
Sntomas
- Oscurecimientos visuales transitorios (por segundos), uni o bilaterales,
e incluso alternantes.
- Agudeza visual normal, rara vez disminuida, excepto en los pacientes
con papiledema crnico. Las causas de disminucin de la agudeza visual central son:
Exudados y edema maculares.
Hemorragia vtrea.
Neuropata ptica isqumica anterior no artertica en edemas severos
del nervio ptico, especialmente en pacientes con hipertensin arterial.
Ms frecuente en pacientes con masas intracraneales o meningitis.
- Cefalea pulstil, generalizada, que se presenta en la maana (temprano) y puede despertar al paciente; aumenta con las maniobras de
Valsalva.
- Nauseas y vmitos.
- Constipacin.
- Diplopa por compresin del nervio abductor (6 par).
Signos crticos
Cambios fundoscpicos caractersticos:
- Papiledema incipiente:
Hiperemia del disco ptico.
Borramiento de los contornos del disco.
Edema de la capa de fibras nerviosas.
Distensin venosa discreta.
Presencia o ausencia del latido venoso.
- Papiledema desarrollado:
Hiperemia del disco ptico.
Borramiento de los contornos del disco.
Ms edema de la capa de fibras nerviosas.
Mayor tortuosidad venosa.
Exudados algodonosos.
Hemorragias.
- Papiledema crnico:
Elevacin del disco fluctuante.
Seudopliegues coroideos.
Apariencia de corcho de Champagne.
Seudodrusen.
Hemorragias peripapilares y telangiectasias.
Shunts optociliares.
- Papiledema atrfico:
Menor altura del edema.
Aspecto plido.
Disminucin o ausencia de capa de fibras nerviosas.
Atrofia ptica.
Otros signos
- Prdida de conciencia.
- Rigidez motora generalizada.
- Dilatacin pupilar.
- Inconstante rinorrea del lquido cefalorraqudeo.
Protocolo de diagnstico
1. Historia clnica neurooftalmolgica (ver protocolo de historia clnica y medios
diagnsticos en neurooftalmologa), destacando los aspectos siguientes:
- Historia: realizar una anamnesis detallada sobre la presentacin de los
sntomas, posibles factores de riesgo asociados, antecedentes patolgicos personales y familiares:
584
Antecedentes patolgicos personales: interrogar buscando antecedentes de enfermedades o factores de riesgo, como hipertensin
arterial, diabetes mellitus, miopa, glaucoma, ingestin de medicamentos (antibiticos como tetraciclinas, nitrofurantona, cido nalidxico,
sulfametoxazol; esteroides y anticonceptivos orales; drogas psiquitricas como litio y clorpromazina; otras como amiodarona, fenitona),
actos quirrgicos con anestesia raqudea, enfermedades neurolgicas,
traumatismos, padecimientos de cefalea crnica, sobrepeso, anomalas congnitas, irregularidades menstruales, hbitos txicos (cigarro,
alcohol, drogas).
Antecedentes patolgicos familiares: antecedentes de hipertensin
arterial, diabetes mellitus, enfermedades sistmicas, malformaciones
congnitas, miopa, glaucoma.
2. Pruebas psicofsicas visuales:
- Agudeza visual.
- Estudio de la sensibilidad al contraste.
- Estudio de la visin de colores.
- Estudio del campo visual por confrontacin: deteccin de la reduccin
concntrica del campo.
3. Examen fsico neuroftalmolgico:
- Estudio de la motilidad ocular: detectar parlisis de pares craneales,
secundarias a la hipertensin endocraneana:
Alineacin en posicin primaria de la mirada.
Cover test.
Evaluacin de la musculatura ocular extrnseca
- Reflectividad pupilar: en un inicio estn normales; en fases ms avanzadas de la enfermedad estarn hipoquinticos en ambos ojos, por el
edema de los nervios pticos.
- Examen oftalmolgico general:
Anexos: es importante anotar valores de hendidura palpebral y excursin del elevador del prpado superior.
Segmento anterior y medios refringentes.
- Estudio del fondo de ojo: bajo midriasis, mediante oftalmoscopia binocular
indirecta y biomicroscopia de poli posterior con lentes areos o de
contacto.
Medios diagnsticos
1. Protocolos de imagenologa digital del fondo de ojo:
- Fotografa de fondo de ojo.
- Angiografa retinal: para el diagnstico de casos dudosos con papiledema
en el estadio incipiente: se observa dilatacin capilar, prdida de colorante (leakage) y microaneurismas en las fases iniciales del
angiograma.
586
Protocolo de tratamiento
El tratamiento del papiledema es corregir la causa que provoca la hipertensin
intracraneal, que puede ser primaria (hipertensin endocraneana idioptica) o
secundaria. Si es de causa secundaria, el paciente debe ser remitido a consulta
de Neurologa y Neurociruga.
Tratamiento mdico
1. Correccin de factores predisponentes (hbitos txicos, sobrepeso, control de enfermedades asociadas). Restriccin de lquidos o de sal. Control de la presin arterial y temperatura. Elevacin de la cabecera del
paciente (30 o 45o).
2. Diurticos de ASA: en hipertensin endocraneana idioptica:
- Acetazolamida (tabletas 250 mg, bulbo 500 mg): 1 a 2 g/da, por va oral.
- Furosemida (tableta 40 mg; mpula 20 mg/2 ml, mpula 50 mg/3 ml):
60 a 80 mg/dosis cada 4 o 6 h por va e.v.
- Diurticos osmticos: en edema cerebral:
- Manitol (mpula 5 g/20 ml, fco. 20 %/250 ml): bolo 0,75 g/kg de solucin al 20 %, (e.v.); continuar con una dosis de 0,25 g/kg (e.v.), cada 4 h,
durante 48 h; luego retirar lentamente.
3. Tratamiento especfico de la enfermedad causal, si papiledema de causa secundaria (Tabla 8.2).
4. Administrar polivit, 2 tabletas diarias durante 3 meses, despus de concluir el tratamiento con vitaminas por va intramuscular.
Medicamento
Vitamina A
Vitamina C
Vitamina E
cido flico
Vitamina B1
Vitamina B6
Vitamina B12
Presentacin
Tableta 25 000 UI
Tableta 500 mg
Tableta. 50 mg (50 UI)
Tableta 5 mg
Bulbo 100 mg/ml
Ampolleta 25 y 50 mg/ml
Bulbo 1000 mcg/5 ml
Dosis
25 000 UI/da
500 mg/da
50 mg/da
5 mg/da
100 mg i.m. diario
50 mg i.m. diario
1000 mcg i.m. diario
Tiempo
2 meses
3 meses
3 meses
3 meses
15 das
15 das
15 das
Tratamiento quirrgico
1. Fenestracin de la vaina del nervio ptico.
- Criterios para realizar la fenestracin del nervio ptico
Campo visual reducido por debajo de los 30o centrales.
Predominio de alteraciones oftalmolgicas.
No se logra el control de la hipertensin intracraneal con dosis mximas de acetazolamida por e 14 das.
2. Shunt lumboperitoneal (competencia de los neurocirujanos).
Seguimiento
- Control continuo de la visin, ya que existe posibilidad de que se presente su prdida progresiva y algunas veces permanente.
- Dependiendo de la gravedad del caso, se establece el intervalo de
seguimiento.
- El paciente debe ser visto en consulta a los 15 das, 1 mes, 3 meses, 6
meses y 1 ao; luego cada 6 meses o anualmente, con examen
psicofsico, campo visual automatizado, tomografa de coherencia
ptica,tomografa ptica confocal y fotos.
Bibliografa
1. Duanes Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [monografa en CD-ROM]. Tasman W,
Jaeger E ed. versin 2.0. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
2. Friedman DL. Papilledema. In: Walsh and Hoyts Clinical Neuro-ophthalmology. Wolters
Kluwer Health ed. Lippincott Williams & Wilkins US. 2005; Chapter 5: 237-293.
3. Glaser, JS. Neuroftalmologa. 1997: 76-80.
4. Martin T, Corbett, J. Neuroftalmologa. Ediciones Harcourt, S.A., Espaa, 2001.
588
Definicin
NEURITIS PTICA
Clasificacin topogrfica
- Neuritis ptica anterior (papilitis): cuando existe inflamacin del disco
ptico.
- Neuritis ptica posterior (retrobulbar): cuando los sntomas y pruebas
psicofsicas sugieren neuritis ptica, pero el disco ptico aparece normal.
Es la causa ms comn de disminucin aguda de la visin por enfermedad del nervio ptico en adultos. Tiene un pico de incidencia entre
la tercera y cuarta dcadas de la vida y se observa con mayor frecuencia en mujeres.
Etiologa
- Enfermedades desmielinizantes:
Esclerosis mltiple.
Enfermedad de Devic (neuromielitis ptica).
Adrenoleucodistrofia (enfermedad de Schilder).
Encefalomielitis diseminada aguda.
Neuritis ptica progresiva crnica.
- Agentes infecciosos:
Virales: posvirales, posvacunales (antimeningoccica, PRS, hepatitis B,
Haemophilus) y paravirales (Herpes simple, Varicela zoster,
Citomegalovirus, influenza).
Las neuropatas pticas por enfermedades desmielinizantes, posvirales,
posvacunales y paravirales son de origen inmunolgico.
Fngica: candidiasis, histoplasmosis, criptococosis, aspergilosis y
mucormicosis.
Bacteriana: sinusitis por Haemophilus y Bartonella henselae.
Espiroquetas: sfilis y enfermedad de Lyme.
Ricketsias: legionela.
- En asociacin con enfermedad intraocular:
Infecciosa: nemtodos (ancilostoma, toxocariasis), herpes zoster,
toxoplasmosis, enfermedad por araazo de gato (cat-scratch),
epiteliopata placoide multifocal aguda, coriorretinopata de Birdshot,
enfermedades externas, sndrome de los mltiples puntos blancos
evanescentes, retinopata zonular oculta externa aguda, sndrome de
la mancha ciega aumentada y neurorretinopata macular aguda.
590
Sntomas
- Disminucin de la agudeza visual de forma aguda, pero no ictal, que
puede progresar desde horas hasta 1 o 2 semanas, casi siempre acompaada de dolor y seguida de una mejora en 6 a 12 semanas. El rango
Signos crticos
- Disminucin variable de la agudeza visual (desde 100 VAR hasta no PL),
por lo general monocular.
- Mala visin de colores (eje rojo-verde) y de la sensibilidad al contraste
a frecuencias especiales medias (3 m).
- Hipoquinesia pupilar con defecto pupilar aferente relativo, si es unilateral. Aunque esto mejora con el tiempo, por lo general no se resuelve
completamente.
Otros signos
- Fenmeno de Pulfrich. Alteraciones en la visin de profundidad.
- Dependiendo de la causa:
- Inyeccin ciliar, precipitados querticos, celularidad del acuoso y/o
vtreo (infecciosa), pigmentos iridianos en cara anterior del cristalino o
alteraciones de los medios en relacin con procesos inflamatorios activos, envainamiento de las venas (asociado a enfermedades sistmicas).
Protocolo de diagnstico
1. Historia clnica neuroftalmolgica (ver protocolo de historia clnica y medios diagnsticos en neuroftalmologa), destacar los aspectos siguientes:
- Antecedentes patolgicos personales: enfermedades infecciosas, especialmente respiratorias, gastrointestinales, venreas u otras; vacunas; sntomas relacionados con afectacin del SNC, como disminucin
de la audicin, de la sensibilidad, de la fuerza muscular en miembros o
parestesias, diplopa o inestabletailidad.
- Antecedentes patolgicos familiares de enfermedades sistmicas
desmielinizantes.
2. Pruebas psicofsicas visuales:
- Agudeza visual: disminuida, incluso hasta no percepcin de la luz.
- Estudio de la sensibilidad al contraste: disminucin de las frecuencias
espaciales medias (3 m).
592
Medios diagnsticos
1. Protocolos de imagenologa digital del fondo de ojo:
- Fotografa de fondo de ojo.
- Angiografa fluorescenica: ocasionalmente, si fuera necesario para diagnosticar neuritis posteriores de localizacin cercana al disco ptico,
puede realizarse con cmara de fondo o HRA.
- Ultrasonido de rbita: diagnstico diferencial con drusas que no
autofluorescan y otras anomalas congnitas.
2. Protocolos de tomografa del fondo de ojo:
- Tomografa de coherencia ptica (OCT Stratus 3000).
Protocolos cualitativo y cuantitativo de las neuropatas pticas
edematosas.
- Tomografa ptica confocal.
3. Protocolos de estudio del campo visual:
- Perimetra automatizada: puede observarse cualquier afectacin del
campo visual:
Disminucin de la sensibilidad a la luz sobre el campo visual central.
Afectacin ms profunda en uno o varios cuadrantes.
Defectos altitudinales.
Escotomas cecocecales.
Escotomas centrales.
Escotomas arqueados.
- Microperimetra: programa 20.10.
4. Protocolo estudios electrofisiolgicos:
- Potenciales evocados visuales atrn si agudeza visual mejor corregida
mayor de de 0,3; si no potenciales evocados visuales a luz difusa: marcada prolongacin de la latencia, sobre todo si es desmielinizante y/o
afectacin de la amplitud en correlacin con la prdida visual cuando
predomina el dao axonal.
El pattern reversal es anormal en el 90 % de los casos en estado
agudo de la enfermedad y despus de la recuperacin clnica solo el
10 % restabletalece su normalidad.
- PERG si agudeza visual mejor corregida mayor de 0,3 (usualmente
est significativamente afectado).
5. Protocolo de estudios hemoqumicos:
- Hemograma completo, eritrosedimentacin, coagulograma mnimo,
glicemia, perfil renal, perfil heptico.
- Serologa VDRL, VIH.
- Otros especiales:
Test de toxoplasmina.
ANA, factor reumatoideo.
Autoanticuerpo neuromielitis ptica-inmunoglobulina G (NMO-Ig).
Enzima convertidora de angiotensina.
594
Protocolo de tratamiento
Previo al tratamiento con metilprednisolona debe realizarse hemoqumica
sangunea y valoracin por medicina interna.
1. No inflamatoria autoinmune (casos tpicos):
- Metilprednisolona (bulbo 500 mg) 1/g en 300 cc de NaCl 0,9 %, a durar
4 h por 3 a 5 das. Dosis en nios 30 mg/kg/da.
- Tiamina (vitamina B1) (bulbo 100 mg) 3 cc; piridoxina (vitamina B6)
(mpula 50 mg), 3 mpula e hidroxicobalamina (vitamina B 12 )
(bulbo 1000 mcg), 3 cc en 500 cc NaCl 0,9 %, a durar 20 h por 3 a 5 das.
- Es opcional el uso de antibioticoterapia (ceftriaxona bulbo 1 g): 1 g
diario por 3 a 5 das.
- A partir del 4to. da: esquema de reduccin esteroideo con prednisona,
1 a 2 mg/kg/da y vitaminas orales y parenterales del complejo B y
antioxidantes A, C, E, durante 1 mes:
Vitamina A (retinol): tableta. 25 000 UI, dosis: 25 000 UI, das alternos.
Vitamina B1 (tiamina): bulbo 100 mg/ml, dosis: 1cc IM diario por 15 das;
luego en das alternos por 15 das.
Vitamina B6 (piridoxina): mpulas 25/50 mg/ml, dosis: 50 mg, IM
diario x 15 das; luego en das alternos por 15 das.
Vitamina B12 (hidroxicobalamina): bulbo 1000 mcg/ml, dosis: 1 cc IM
diario por 15 das; luego en das alternos por 15 das.
Vitamina C (cido ascrbico): tableta 500 mg, dosis: 500 mg/da.
Vitamina E (alfatocoferol): tableta 50 mg, dosis: 50 mg/da.
cido flico: tableta. 1 y 5 mg, dosis: 1mg/da.
- Interfern:
Avonex: 30 g IM cada semana (CHAMPS).
Refit: 22 g subcutneo cada semana (ETOMS).
- COP-1 (Copaxone, glatimar acetate): 20 mg subcutneo/diario o alterno.
2. Sarcoidosis:
- Esteroides sistmicos por tiempo prolongado (semanas a meses):
prednisona, 1 a 2 mg/kg/da.
- Inmunosupresores: ciclosporina (inhibidor de clulas T): 5 a 10 mg/kg/da
o metrotexate (antimetabletaolito): 20 mg/semanal.
3. No inflamatoria infecciosa (neurorretinitis):
- Descartar casos de estrella macular, debido a otras causas de edema
del disco: neuropata ptica isqumica anterior, hipertensin arterial
maligna.
- Descartar afectacin sistmica, especialmente del sistema nervioso
central, antes de indicar el tratamiento esteroideo.
- Iniciar los pulsos de metilprednisolona endovenosos, 72 h despus de
haber comenzado el tratamiento antibitico especfico.
4. Bacteriana:
- Doxiciclina (100 mg): 1 cpsula cada 12 a 24 h, por 7 a 10 das, segn
la severidad de la infeccin. Alternativa: tetraciclina (250 mg), 2 tableta cada 6 h (va oral).
- Combinar con metronidazol (250 mg), 1 tableta cada 8 h, por 7 a 10
das (va oral) y utilizar antibitico de amplio espectro como el ceftriazona
(rosefn) (bulbo 1 g) 1 bulbo cada 12 h, por 5 das (va parenteral).
- Alternativa: ciprofloxacina (250 mg, 500 mg), 1 a 3 tableta, cada 12 h
durante 7 a 14 das (va oral), segn la severidad y el tipo de infeccin.
- Asociar al tratamiento metilprednisolona a partir del 3er. da, vitaminas
del complejo B y antioxidantes A, E, C, igual a esquema anterior.
5. Espiroquetas:
- Penicilina benzatnica 1,2 x 106 UI1 bulbo por va i.m. dosis nica.
6. Virales:
- Tratamiento con vitaminas y antioxidantes, segn esquema.
- Aciclovir tableta (200 mg), 2 g/da = 400 mg, 5 veces al da (va oral),
por 10 das (20 mg/kg/da).
596
Seguimiento
- Consulta a los 7 das, 15 das. 1 mes, 2 meses, 3 meses, 6 meses, 1 ao
y luego matenerla anualmente.
- Realizar:
Estudios psicofsicos, fotos, tomografa de coherencia ptica, tomografa
confocal en cada consulta.
Octopus 32 dinmico o HFA 30-2 SS al mes, 6 meses y 1 ao.
Potenciales evocados visuales y electrorretinograma patrn cada
6 meses.
Resonancia magntica anualmente.
Bibliografa
1. Kline LB, Grimson BS. Optic Neuritis. In: Kline LB ed. Optic Nerve Disorders, Ophthalmology
monographs. San Francisco, US: American Academy of Ophthalmology.
2. Klistorner A, Arvind H, Nguyen T, Garrick R, Paine M, Graham S, ODay J, Grigg J, Billson
F, Yiannikas C. Axonal loss and myelin in early ON loss in postacute optic neuritis. Ann
Neurol. 2008; 64(3):325-31.
3. Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. Visual loss: Optic Neuropathies. In: Liu GT, Volpe NJ, Galetta
SL ed. Neuro-Ophthalmology Diagnosis and Management. Philadelphia, US: W.S Saunders
Company.
4. Optic Neuritis Study Group. High- and Low-risk Profiles for the Development of Multiple
Sclerosis Within 10 Years After Optic Neuritis. Arch. Ophthalmol. 2003; 121:944-9.
5. Optic Neuritis Study Group. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis
treatment trial follow-up. Arch Neurol. 2008;65(6):727-32.
598
Clasificacin topogrfico-etiolgica
-
Epidemiologa
- Neuropata ptica isqumica no artertica.
Frecuente entre los 55 y 70 aos.
Sin gran distincin entre sexos, con determinada prevalencia del sexo
masculino (62 %).
Infrecuente en la raza negra.
Riesgo de afectacin del ojo contralateral del 25 % en los prximos
3 aos.
- Neuropata ptica isqumica artertica.
Frecuente en mayores de 70 aos.
Mayor incidencia en mujeres caucsicas (3:1).
Aparece en el 20 % de los casos con arteritis de clulas gigantes.
Solo el 3 % presenta prdida visual aguda, como primer sntoma de la
enfermedad.
Causas
- Enfermedades arteriales; enfermedades crnicas (hipertensin
arterial, diabetes mellitus, dislipidemia), tabaquismo, que favorecen
la aparicin de la ateroesclerosis; enfermedad emblica,
conectivopatas; enfermedades inflamatorias arteriales de origen:
arteritis temporal, poliarteritis nudosa, lupus eritematoso sistmico,
migraa vasoespstica.
- Hipovolemia/hipotensin. Anemia severa, shock, prdida de sangre,
hipotensin quirrgica u ortosttica espontnea, apnea del sueo.
- Mecanismo no claro. Posciruga de catarata, amiodarona, sildenafilo.
600
Sntomas
- Prdida visual sbita indolora, no progresiva, de grado moderado, inicialmente unilateral, aunque puede bilateralizarse.
- Forma no progresiva: disminucin de la agudeza visual y del campo
visual, inicialmente sbita, que se estabiliza (forma ms frecuente).
- Forma progresiva: disminucin de la agudeza visual y el campo visual,
inicialmente sbita, seguida de una merma de la agudeza o el campo
visual en das a semanas despus.
Signos crticos
- Defecto pupilar aferente relativo.
- Defecto del campo visual.
- Edema plido segmentario del disco ptico.
Otros signos
- Disminucin de la visin cromtica, defecto campimtrico central o
altitudinal, atrofia ptica (segmentada o difusa), una vez que se resuelve el edema.
- Neuropata ptica isqumica posterior: examen fundoscpico del disco
ptico normal.
Protocolo de diagnstico
1. Historia clnica neuroftalmolgica:
- Antecedentes: enfatizar en enfermedades crnicas no transmisibles:
hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca o carotdea,
arritmias, ataques transitorios de isquemia, dislipidemia, migraa, apnea
de sueo o enfermedades reumticas, teniendo en cuenta el tiempo de
evolucin, el control y seguimiento de estas. Hbitos txicos y consumo de medicamentos. Las caractersticas de la prdida visual y la edad
son crticas en la orientacin diagnstica.
2. Pruebas psicofsicas visuales:
- Agudeza visual:
Desde normal hasta la no percepcin luminosa.
La mitad de los pacientes queda con una visin de 75 VAR - 0,3
Snellen o mayor.
En un tercio de los pacientes la prdida visual se halla por debajo de
60VAR - 0,15 Snellen.
El empeoramiento de la visin en das o semanas debe hacernos pensar en un infarto recurrente del disco (relativamente raro).
- Estudio de la sensibilidad al contraste: disminuido, especialmente en las
frecuencias espaciales medias (3 m).
Medios diagnsticos
1. Protocolos de imagenologa digital del fondo de ojo:
- Fotografa de fondo de ojo.
- Angiografa retinal para confirmar el diagnstico en casos dudosos:
Zonas de isquemia peripapilares (reas de watershed) en fases precoces.
Escape profuso de la fluorescena en las reas daadas y edematosas.
Defecto de llenado de la red coriocapilar peripapilar en la NOIA-A.
2. Protocolos de tomografa del fondo de ojo:
- Tomografa de coherencia ptica (OCT Stratus 3000):
Protocolo de neuropatas pticas edematosas.
- Tomografa ptica confocal.
602
Protocolo de tratamiento
Tratamiento de la fase aguda
1. Control de los factores de riesgo.
2. Antiagregantes plaquetarios.
Medicamento
ASA
Ticlopidina
Clopidogrel
Trifusal
Presentacin
Tableta 125 y 500 mg
Tableta 250 mg
Tableta 75 mg
Tableta 300 mg
Dipiridamol
Pentoxifilina
Tableta 75 mg
Tableta 400 mg
0,25 %, 0,50 %
Antiinflamatorios
Ibuprofeno
Metilprednisolona
solo si NOIA-A
Tableta 400 mg
Bulbo 500 mg
Prednisonasolo si
NOIA-A
Tableta. 5 y 20 mg
Dosis
75 a 325 mg/da
250 mg cada 12 h
75 mg/da
900 mg dosis de
ataque 300 mg cada
12 h, de mantenimiento
75 mg cada 12 h.
400 mg cada 8 h,
fase aguda 400 mg
cada 12 h, de mantenimiento
20 mg/da
Tiempo
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
3 meses
15 das
15 das
15 das
Permanente
3 meses
Permanente
1 gota cada12 h
en el ojo afecto
1 gota cada12 h en
el ojo afecto
3 a 6 meses
3 a 6 meses
400 mg cada 8 h
Segn examen
1g al da en 500 ml de 3 a 5 das
ClNa 0,9 %, a durar
4 h (e.v.)
80 mg/da. Disminuir 5 das
5 mg cada 3 das (1 a
2 mg/kg/da)
604
Antiagregantes plaquetarios
ASA
Tableta 125 y 500 mg
Ticlopidina
Tableta 250 mg
Clopidogrel
Tableta 75 mg
Trifusal
Tableta 300 mg
Dipiridamol
Pentoxifilina
Tableta 75 mg
Tableta 400 mg
Policosanol (PPG)
Vitaminoterapia
Vitamina A
Tableta 5 y 10 mg
Vitamina B1
Vitamina B6
Ampolleta 25 y 50 mg/ml
Vitamina B12
Vitamina C
Vitamina E
cido flico
Tableta 500 mg
Tableta 50 mg (50 UI)
Tableta 1 y 5 mg
Tableta 25 000 UI
75 a 325 mg/da
Permanente
250 mg cada 12 h
Permanente
75 mg/da
Permanente
900 mg, dosis de
Permanente
ataque300 mg cada
12 h, de mantenimiento
75 mg cada 12 h.
Permanente
400 mg cada 8 h, fase
aguda400 mg cada
12 h, de mantenimiento
Permanente
20 mg/da
Permanente
25 000 UI, das
alternos
100 mg IM, das
alternos
50 mg IM, das
alternos
1000 mcg IM, das
alternos
500 mg/da
50 mg/da
1 mg/da
3 meses
30 das
30 das
30 das
Permanente
3 meses
Permanente
Seguimiento
- Segunda y tercera consultas a los 7 y 15 das respectivamente, segn la
evolucin clnica.
- Al mes (cuarta consulta) se realizarn los estudios psicofsico,
imagenolgico y campimtrico completo, que se mantendr en la quinta consulta (6 meses); sexta consulta (1 ao) y sptima consulta
(2 aos), si evolucin satisfactoria y no reinfarto o neuropata ptica
isqumica del ojo contralateral.
Bibliografa
1. Glaser JS. Topical Diagnosis: Prechiasmal Visual Pathways. In: Duanes 2004.
2. J. Newman, R. Scherer, P. Langenberg et al. The fellow eye in NAION: report from the
ischemic optic neuropathy decompression trial follow-up study, Am J Ophthalmol 134
(2002), pp. 317-328.
3. Levin Leonard A, Danesh-Meye Helen V. A Venous Etiology for Nonarteritic Anterior Ischemic
Optic Neuropathy. Arch Ophthalmol 2008; 126(11):1582-1585.
606
Clasificacin topogrfica
- Neuropata ptica traumtica anterior.
- Neuropata ptica traumtica posterior.
Clasificacin etiolgica
- Avulsiones del nervio ptico (rotacin violenta).
- Hematomas de las vainas del nervio.
- Hematoma retrobulbar.
- Laceracin en el canal seo (N3).
- Lesin en su porcin intracraneal (N4).
Etiologa
- Avulsiones parciales o completas del nervio, secundarias a rotaciones
violentas del globo ocular; asociadas o no a alteraciones en la
vascularizacin retiniana.
- Lesiones por hemorragias en las vainas del nervio, que tericamente
podran beneficiarse con un rpido drenaje quirrgico del cogulo.
- Lesiones asociadas a hemorragias intraorbitarias, que tambin podran
beneficiarse con el drenaje quirrgico (hematoma retrobulbar).
- El mecanismo lesional ms citado es la laceracin del nervio ptico
en el canal seo, debido a la transmisin de las fuerzas de
desaceleracin sobre sus paredes seas, a las que el nervio se halla firmemente adherido. Las fracturas seas que afectan el canal
ptico, con lesin directa del nervio por un fragmento seo desplazado, son infrecuentes.
- La lesin de la porcin intracraneal se produce al golpearse contra el
pliegue falciforme de la duramadre esfenoidal, debido al brusco movimiento de la masa enceflica en el momento del impacto.
Sntomas
- Disminucin de la visin de forma sbita despus del trauma, determinada por el nivel de conciencia en los casos con lesiones con pronstico vital grave.
- Dolor ocular.
Signos crticos
- Alteraciones pupilares (en el tamao, forma, simetra y reaccin pupilar,
especialmente la presencia o ausencia del defecto pupilar aferente o
de midriasis paraltica), que pueden estar modificadas por tratamientos
farmacolgicos y traumatismos craneoenceflicos asociados.
- Hallazgos funduscpicos:
Oftalmoscopia de aspecto normal: neuropatas pticas traumticas posteriores y estadios iniciales de neuropata ptica traumtica anteriores.
- Edema del nervio ptico asociado a alteraciones retinianas (edema
traumtico, hemorragias y desprendimientos), coroideas (hemorragias
y rupturas) y vtreas (membranas, hemorragias, fibrosis):
Neuropatas pticas traumticas anteriores (neuropata ptica
traumtica anterior).
- Atrofia ptica:
Una semana despus en las neuropatas pticas traumticas anteriores.
Entre 3 a 6 semanas despus en las neuropatas pticas traumticas
posteriores.
Otros signos
- Signos oculares dependientes del trauma (proptosis, enoftalmos, equimosis, hematomas, edema palpebral, hemorragias subconjuntivales,
hifema, limitacin de los movimientos oculares, entre otros.)
- Sistmicos segn la lesin.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: valoracin de la energa transmitida al globo ocular y a la rbita,
las caractersticas fsicas del objeto contuso (densidad, tamao, presencia de bordes cortantes); conocer el lugar del impacto (por posible dao
de estructuras seas de la rbita y del sistema visual, as como otros
traumatismos maxilofaciales y craneoenceflicos). Descartar cuerpo
extrao intraocular o intraorbitario (naturaleza, actividad realizada durante el traumatismo, tamao y forma, posible trayectoria, riesgo de
contaminacin microbiana).
2. Realizar un examen fsico general por el equipo multidisciplinario.
3. Protocolo de estudios hemoqumicos: hemograma completo, eritrosedimentacin, coagulograma, conteo plaquetario, glicemia, cido rico,
creatinina, entre otros.
608
Medios diagnsticos
1. Protocolos de imagenologa digital del fondo de ojo:
- Fotografa de fondo de ojo.
2. Protocolos de tomografa del fondo de ojo:
- Tomografa de coherencia ptica (OCT Stratus 3000): protocolo de
neuropatas pticas, con o sin edema, segn examen fsico.
- Tomografa optica confocal.
3. Protocolos de estudio del campo visual:
- Perimetra automatizada: defectos variables segn la afectacin del
nervio ptico.
4. Protocolo de estudios electrofisiolgicos:
- electrorretinograma multifocal, electrorretinograma patrn y potenciales evocados visuales patrn, si agudeza visual mayor de 0,3.
- Electrorretinograma, potenciales evocados visuales a luz difusa, si agudeza visual menor de 0,3.
5. Protocolo de estudios de neuroimgenes:
- Tomografa axial computarizada simple de rbitas y crneo (vista de
Salvollini Cabani): se buscarn fracturas del canal ptico, presencia de
cuerpos extraos, hemorragias intraorbitarias, enfisema orbitario o cuerpos extraos.
- Resonancia magntica de rbitas y crneo: es superior para mostrar
las alteraciones de partes blandas y en la diferenciacin de hemorragias y hematomas, aunque es menos eficaz en la deteccin de fracturas del canal ptico.
- Rayos X de rbita, vistas anteroposterior y lateral: mayor accesibilidad,
til en la demostracin de fracturas orbitarias y de cuerpos extraos
intraorbitales.
- Ultrasonido ocular.
El estudio psicofsico depender del nivel de conciencia del paciente,
en el momento del examen.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
Se realizar en el servicio de politrauma, asegurando la estabilidad sistmica
y neurolgica antes de la evaluacin ocular, que deber efectuarse dentro de las
48 h de ocurrido el trauma. El tratamiento ser individualizado, en dependencia
de la regin anatmica afectada, as como de las circunstancias del dao.
1. Teraputica mdica (uso de esteroides): el tratamiento mdico se iniciar tan pronto como se confirme el diagnstico de neuropata ptica
traumtica y no deber posponerse hasta obtener los estudios de
neuroimagen. Iniciar con dosis elevada de esteroides, tan pronto como
sea posible, si no existe contraindicacin mdica.
- Metilprednisolona (bulbo 500 mg) IV, 1 g en dosis inicial, seguido de 250 mg
cada 6 h, por 72 h, hasta 5 das (pueden emplearse dosis ms elevadas).
- Dexametasona (mpula 4 mg), 1 mg/kg/da, en dosis divididas (alternativamente).
- Posteriormente se contina el tratamiento esteroideo por va oral, con
reduccin paulatina de las dosis: prednisona tab. 5 mg, 20 mg,
1 a 2 mg/kg/da, durante 15 das, e ir disminuyendo la dosis a 10 mg
cada 10 das.
- Se asociar el tratamiento vitamnico y antioxidante, comn al resto de
las neuropatas.
Tratamiento quirrgico
Si existe deterioro visual progresivo, a pesar de terapia mdica mxima y
con observacin adecuada:
1. Descompresin del nervio ptico al nivel del canal ptico:
610
Seguimiento
El seguimiento se realizar en dependencia del tipo de neuropata ptica
presente y la frecuencia de las consultas estar determinada por la evolucin
del paciente. Se debe realizar:
- Examen fsico ocular y estudios psicofsicos.
- Fotografa del polo posterior.
- Tomografa ptica coherente.
- Estudio de campo visual: documenta la recuperacin visual.
- Otros estudios que se consideren necesario.
Bibliografa
1. Duanes Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [monografa en CD-ROM]. Tasman W,
Jaeger E ed. versin 2.0. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
2. Gigantelli JW. Traumatic Optic Neuropathy. Available at http://www.e-Medicine. Last Updated:
October 18, 2005.
3. Kline L. B. Traumatic Optic Neuropathy. Chapter 9. In: Kline L. B. ed. Optic Nerve Disorders,
Ophthalmology monographs. San Francisco, US: American Academy of Ophthalmology;
179-199.
4. Lima Gmez V. Neuropata ptica traumtica.Trauma, 2001: 4 ( 3), 110-114.
5. Steinsapir K. D., Goldberg R. A. Traumatic Optic Neuropathy. In: Walsh and Hoyts Clinical
Neuro-ophthalmology. Wolters Kluwer Health ed. Lippincott Williams & Wilkins US. 2005;
Chapter 9: 431-447.
6. Wohlrab T. M., Maas S., Carpentier J. P. Surgical Decompression in Traumatic Optic Neuropathy.
Acta Ophthalmol Scand. 2002: 80: 287-293.
612
Clasificacin
- Atrofia ptica dominante.
- Atrofia ptica recesiva.
Simple: sndrome de Behr.
Asociada a diabetes mellitus juvenil.
- Atrofias pticas asociadas a sndromes neurolgicos heredodegenerativos,
enfermedades lisosomales y otros errores congnitos del metabolismo:
Errores congnitos del metabolismo: esfingolipidosis (gangliosidosis,
Tay Sachs, enfermedad de Krabbe, Nieman Pick, leucodistrofias),
mucopolisacaridosis (Hunter, Hurler, Gaucher).
Heredoataxias (Friederich, atrofia olivopontocerebelosa).
Polineuropatas crnicas hereditarias (Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de Refsum).
- Neuropata ptica hereditaria de Leber y otras enfermedades
mitocondriales.
Las enfermedades mitocondriales son un grupo de trastornos asociados a
defectos de las protenas del sistema de fosforilacin oxidativa y la cadena
respiratoria. Pueden estar causadas por mutaciones en los genes del ADN nuclear y mitocondrial.
- Enfermedades asociadas a mutaciones puntuales:
Neuropata ptica hereditaria de Leber.
Sndrome de neuropata, ataxia y retinopata pigmentaria.
Sndrome de Leigh de herencia materna.
Sndrome de encefalomiopata mitocondrial con acidosis lctica y episodios de accidentes cerebrovasculares.
Sndrome de epilepsia mioclnica mitocondrial con fibras rojo rasgadas (MERRF).
- Enfermedades asociadas a reorganizaciones del ADN mitocondrial:
Sndrome de oftalmopleja externa progresiva.
Sndrome de Kearns Sayre.
Sndrome de Pearson.
Sindrome de encefalomiopata mitocondrial neurogastrointesinal .
Sindrome de diabetes inspida, diabetes mellitus, atrofia ptica, sordera.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: edad de inicio, cronopatograma de los sntomas, organizando la
secuencia de aparicin, caracterstica de la prdida visual, progresin
del cuadro, factores de riesgo asociados, antecedentes patolgicos personales de afecciones oftalmolgicas, neurolgicas, cardacas, renales y
endocrinas. Es muy importante recoger los antecedentes patolgicos familiares, sobre todo de enfermedades hereditarias y de consanguinidad.
Medios disgnstico
1. Protocolos de imagenologa digital del fondo de ojo.
- Fotografa de fondo de ojo.
2. Protocolos de tomografa del fondo de ojo.
- Tomografa de coherencia ptica (OCT Stratus 3000):
Protocolos cualitativo y cuantitativo de las neuropatas pticas no
edematosas.
- Tomografa ptica confocal.
3. Protocolos de estudio del campo visual.
- Perimetra automatizada: escotomas relativos centrales y cecocentrales.
- Microperimetra: programa 20.10: escotomas relativos centrales y
cecocentrales.
614
Criterios diagnsticos
I. Autosmica recesiva:
1. Simple:
- Infantil precoz.
Inicio entre los 3 y 4 aos de edad.
Afectaciones visuales graves.
Nistagmo variable.
Palidez del disco ptico y estrechamiento de los vasos en el fondo de ojo.
Curso estable.
- Sndrome de Behr:
Inicio entre 1 y 9 aos de edad.
Afectaciones visuales moderadas.
Nistagmo.
Palidez temporal discreta del disco ptico.
Discromatopsia, ataxia, retraso mental y espasticidad.
Curso estable.
- Asociada a diabetes mellitus juvenil:
Inicio entre 6 a 14 aos de edad.
Afectaciones visuales leves.
Palidez difusa del disco ptico.
Discromatopsia, baja talla, ptosis, ataxia, retraso mental, sordera, convulsiones.
Curso progresivo.
II. Atrofia ptica dominante:
1. Herencia autosmica dominante.
2. Inicio insidioso, de 4 a 8 hasta 10 aos de edad.
3. Disminucin de la agudeza visual.
616
Protocolo de tratamiento
1. Interconsultar con Neurologa para descartar enfermedades asociadas
y con Gentica.
2. Vitaminoterapia (tabla 8.4).
- Vitaminas complejo B, IM diario por 15 das; luego en das alternos por
1 mes, en igual dosis.
- Una vez culminado el tratamiento con las vitaminas del complejo B por
va intramuscular, se pasar a la va oral de la forma: polivit, multivit,
nutriforte, PV-2, administrar 1 tableta al da permanente.
Tabla 8.4. Modo de administracin de las vitaminas para el tratamiento de las neuropatas pticas
hereditarias
Medicamento
Vitamina A
Presentacin
Tableta 25 000 UI
Vitamina C
Vitamina E
cido flico
Vitamina B1
Tableta 500 mg
Tableta 50 mg (50 UI)
Tableta 1 y 5 mg
Bulbo 100 mg/ml
Vitamina B6
Ampolleta25 y 50 mg/ml
Vitamina B12
Bulbo1000 mcg/5 ml
Dosis
25 000 UI en das
alternos
500 mg/da
50 mg/da
1 mg/da
100 mg por va i.m
diario
50 mg por va i.m
diario.
100 mcg por va i.m
diario.
Tiempo
3 meses
Permanente
3 meses
Permanente
15 das
15 das
15 das
Seguimiento
- Seguimiento anual despus de la evaluacin final y diagnstico definitivo.
- Realizar: fotos, tomografa de coherencia ptica (protocolo de enfermedades del nervio ptico), tomografa ptica confocal, perimetra automatizada, microperimetra y estudios electrofisiolgicos para evaluar la progresin de la neuropata.
- La indicacin de neuroimgenes evolutivas depender del diagnstico
definitivo y las manifestaciones neurolgicas asociadas, por lo cual ser
competencia de los neurlogos consultantes.
- Mantener las consultas de Neurologa y consejos genticos.
Bibliografa
1. Iannaccone A. The Genetics of Hereditary Retinopathies and Optic Neuropathies. Comp
Ophthalmol Update 2005; 6 (1): 39-62.
2. Johns D. R., Colby K. A. Treatment of Lebers Hereditary Optic Neuropathy: Theory to
Practice. Semin Neurol 2002, 17 (1): 33-38.
3. Kline L. B. Developmental and Hereditary Optic Nerve Disorders. Chapter 7. In: Kline L. B.
ed. Optic Nerve Disorders, Ophthalmology monographs. San Francisco, US: American
Academy of Ophthalmology;139-163.
4. Man P. Y. W., Turnbull D. M., Chinnery P. F. Leber Hereditary Optic Neuropathy. J Med
Genet 2002; 39:162-169.
618
Definicin
Las neuropatas txico-nutricionales son entidades que se caracterizan por
la prdida subaguda, bilateral, simtrica e indolora de la agudeza visual, con
afectacin de la visin de colores y del campo visual. Aparecen como resultado
de exposicin a toxinas, reacciones adversas a frmacos y deficiencias dietticas. Resulta muy difcil separarlas unas de otras, por la similitud del cuadro
clnico que presentan.
Sntomas
- Prdida subaguda, progresiva, bilateral (usualmente simtrica) e indolora de la agudeza visual.
Signos crticos
- Afectacin de la visin de colores (aparece tempranamente y puede
ser el sntoma de presentacin).
- Afectacin del campo visual: escotomas centrales o cecocentrales.
- Aspecto del disco ptico: de apariencia normal en estadios iniciales,
con habitual desarrollo de palidez temporal y evolucin hacia la atrofia
ptica sin tratamiento. En algunos pacientes puede observarse un perodo transitorio de discreta hiperemia del disco ptico y borramiento
de sus mrgenes, con posterior desarrollo de la atrofia.
Otros signos
- Signos de alcoholismo y desnutricin (hormigueo, calambres,
adormecimientos, sensacin de calor)
- Alteraciones de la miccin (nicturia, polaquiuria, incontinencia, poliura).
- Taquicardia.
- Frialdad o sudacin de manos y pies.
- Otras alteraciones como hipoacusia, disfagia, ataxia sensorial, disfona,
irritabilidad, constipacin o diarreas, impotencia sexual, prdida inexplicable de peso y cansancio fcil.
Causas
- Abuso de tabaco y alcohol.
- Estados carenciales: dficit de vitamina B1 (beriberi seco), dficit de
vitamina B12 (anemia perniciosa), dficit de vitamina B2, vitamina B6,
cido flico, niacina. Baja ingestin de protenas, especialmente de origen animal. Una dieta desquilibrada, con un excesivo consumo de
carbohidratos.
- Txica:
Frmacos: etambutol, isoniacida, cloranfenicol, tetraciclina,
estreptomicina, quininas, clorpropamida, digitlicos, cloroquina,
corticosteroides, metotrexato, vincristina, cido nalidxico, amiodarona.
Toxinas: tolueno en inhaladores de colas, metanol, cocana, busulfn,
productos arsenicales, clorofenotano, metales pesados.
Protocolo de diagnstico
1. Historia clnica neurooftalmolgica (ver protocolo de historia clnica y
medios diagnsticos en neurooftalmologa), teniendo en cuenta los aspectos siguientes:
2. Historia: interrogatorio exhaustivo sobre la edad, el estado ocupacional,
hbitos txicos (si es fumador o ingiere bebidas alcohlicas) y
alimentarios. Conocer los antecedentes patolgicos personales, precisando la existencia de cuadros de anemia crnica o malabsorcin intestinal, si ha sido sometido a ciruga gastrointestinal o tiene otros antecedentes patolgicos de inters. Indagar si lleva algn tratamiento mdico
en estos momentos o en los meses que precedieron la prdida visual y si
se encuentra expuesto a sustancias txicas.
3. Pruebas psicofsicas visuales:
- Agudeza visual: entre 20/50 y 20/200. Visin no peor de movimiento de
manos.
- Estudio de la sensibilidad al contraste.
- Estudio de la visin de colores: ms frecuentemente en el eje rojoverde.
- Estudio del campo visual por confrontacin.
4. Examen fsico neurooftalmolgico completo, enfatizar en:
- Estudio del fondo de ojo: hallazgos caractersticos segn tiempo de evolucin y causa.
- Reflectividad pupilar: habitualmente hipoquinesia de la respuesta pupilar
a la luz. No defecto pupilar aferente relativo.
Medios diagnsticos
1. Protocolos de imagenologa digital del fondo de ojo:
- Fotografa de fondo de ojo.
2. Protocolos de tomografa del fondo de ojo:
- Tomografa de coherencia ptica (OCT Stratus 3000):
3. Protocolos cualitativo y cuantitativo de las neuropatas pticas no
edematosas.
- Tomografa ptica confocal .
620
Protocolo de tratamiento
1. Modificar hbitos y estilos de vida.
2. Dieta balanceada, rica en protenas de origen animal, frutas, vegetales.
3. Eliminar el consumo de sustancias txicas como cigarro, alcohol u otros.
4. Vitaminoterapia (Tabla 8.5).
- Continuar tratamiento con vitaminas B1, B6, B12 por va i.m. a igual
dosis, pero en das alternos durante 30 das.
- Administrar polivit, 2 tabletas diarias durante 3 meses, despus de
concluir el tratamiento con vitaminas por va intramuscular.
5. Oxigenacin hiperbrica u ozonoterapia, 15 sesiones. Suspender vitaminas antioxidantes durante este tratamiento.
Tabla 8.5. Modo de administracin de las vitaminas para el tratamiento de las neuropatas pticas
txico nutricionales
Medicamento
Vitamina A
Vitamina C
Vitamina E
cido flico
Vitamina B1
Vitamina B6
Vitamina B12
Presentacin
Tableta 25 000 UI
Tableta 500 mg
Tableta 50 mg (50 UI)
Tableta 5 mg
Bulbo 100 mg/mL
Ampolleta25 y 50 mg/mL
Bulbo1000 mcg/5 mL
Dosis
25 000 UI/da
500 mg/da
50 mg/da
5 mg/da
100 mg IM diario
50 mg IM diario
1000 mcg IM diario
Tiempo
2 meses
3 meses
3 meses
3 meses
15 das
15 das
15 das
Seguimiento
- Se seguir posteriormente en consulta a los 3 y 6 meses, 1 ao y 2 aos.
- En cada consulta es importante tomar la agudeza visual, visin de colores, sensibilidad al contraste, y actualizar la refraccin, adems del
examen oftalmolgico completo.
- Hacer campo visual, microperimetra, tomografa de coherencia ptica,
tomografa ptica confocal y estudios de electrofisiologa.
Bibliografa
1. Bryan R. Toxic and Nutritional Optic Neuropathy. En Optic Nerve Disorders. American
Academy of Ophthalmology, 1993; p.163-175.
2. Carelli V, Ross-Cisneros F. N., Sadun A. A. Optic Nerve Degeneration and Mitochondrial
Dysfunction: Genetic and Acquired Optic Neuropathies. Neurochemistry International 40
(2002) 573-584.
3. Glaser J. Neuropatas Nutricionales y Txicas. En Neuroftalmologa. 2da ed. Ediciones cientficas y tcnicas SA, 1993; p.151-55.
4. Hedger T, Friedman D, Horton J, Newman S, Strip G. Toxic and Nutritional Optic Neuropathy.
En Neuro-Ophthalmology. Basic and clinical science course. American Academy of
Ophthalmology, 1987-1998; p.87.
5. Phillips P. H. Toxic and Deficiency Optic Neuropathies. In: Walsh and Hoyts Clinical Neuroophthalmology. Wolters Kluwer Health ed. Lippincott Williams & Wilkins US. 2005; Chapter
10: 447-465.
6. Purvin V. A. Optic Neuropathies for the Neurologist. Semin Neurol 21(1):97-110, 2000.
7. Sadun, A. A. Metabolic optic neuropathies. Seminars in Ophthalmology 2002, 17:1; 29-32.
8. Santiesteban Freixas R. et al. Neuropata ptica Epidmica. Nuestra Experiencia y Revisin
Histrica. Rev Cubana Oftalmol 1998; 11(1):54-65.
9. Santiesteban R. Neuropata Epidmica en Cuba. Forma ptica de la enfermedad. Tesis de
doctorado. Ciudad de La Habana, 2004; p.7-13.
10. Zafar A., Sergott R. C. Toxic/Nutritional Optic Neuropathy. Available at www.e-medicine.com.
Last Updated: August 5, 2005.
622
Definicin
Prdida de visin unilateral o bilateral, que puede ocurrir por procesos
compresivos intrnsecos o extrnsecos que afectan al nervio en su porcin
intraorbitaria, intracraneal, quiasma ptico o tracto ptico.
Sntomas
- Prdida de visin unilateral o bilateral, lentamente progresiva, que en
ocasiones puede ser aguda o subaguda.
- Se puede acompaar de cefalea, dolor ocular, vmitos, prdida de fuerza muscular, trastornos sensitivos, disminucin del olfato, visin doble y
otros sntomas neurolgicos.
- Prdida de peso, alteraciones de la esfera endocrina, como disminucin
de la libido, infertilidad, galactorrea, amenorrea o trastornos menstruales.
Signos crticos
- Defecto pupilar aferente relativo.
- Defectos del campo visual, dependientes de la localizacin de la compresin de la va visual:
Escotomas centrales, cecocentrales o defectos por la prdida de fibras en bandas, si afectacin del nervio ptico.
Hemianopia bitemporal o escotoma juncional, si compresin del
quiasma.
Hemianopia homnima incongruente, si la lesin se encuentra al nivel
del tracto ptico.
Otros signos
- Hallazgos fundoscpicos:
Atrofia ptica.
Prdida de fibras en banda.
Edema del disco ptico.
Shunt optociliares.
Sndrome de Foster-Kennedy (edema del nervio ptico unilateral, con
atrofia papilar en el ojo contralateral).
Papiledema (ocurre raramente).
Discromatopsias adquiridas (rojo-verde).
Alteraciones orbitarias y palpebrales (proptosis, defectos de
retropulsin, enoftalmos, ptosis palpebral, lagoftalmos, retraccin
palpebral).
624
Causas
1. Procesos intraorbitarios:
- Intrnsecos:
Glioma del nervio ptico.
Meningioma del nervio ptico.
- Adyacentes:
Hemangioma cavernoso.
Seudotumor orbitario.
Orbitopata distiroidea.
Vrices orbitarias.
Rabdomiosarcoma.
Otros tumores orbitarios.
- Remotos:
Metstasis del nervio ptico.
- Infiltrativos:
Linfomas.
Mielomas.
Leucemias.
2. Procesos intracraneales:
- Intrnsecos:
Gliomas del quiasma ptico.
Tumores del quiasma ptico.
- Adyacentes:
Adenoma de hipfisis.
Meningiomas supraselares.
Craneofaringiomas.
Aneurismas art. cartida y oftlmica.
Mucocele del seno esfenoidal.
Tumores esfenoidales.
Tumores del III ventrculo.
- Remotos:
Metstasis del nervio ptico y quiasma.
Metstasis leptomeningeas.
- Infiltrativos:
Linfomas.
Mielomas.
Leucemias.
Protocolo de diagnstico
1. Protocolo de historia clnica y medios diagnsticos en neurooftalmologa.
2. Pruebas psicofsicas visuales:
- Agudeza visual: usualmente disminuida, pero puede ser desde normal
hasta no percepcin de la luz.
- Estudio de la sensibilidad al contraste: disminuido.
- Estudio de la visin de colores: disminuido.
- Estudio del campo visual por confrontacin: defectos variables, en
dependencia de la localizacin de la lesin.
3. Examen fsico neuroftalmolgico completo, con especial atencin en los
aspectos siguientes:
- Estudio de la motilidad ocular:
Alineacin en posicin primaria de la mirada: deteccin de estrabismo.
Cover test: se anotarn los grados de la desviacin y la direccin de esta.
- Evaluacin de la musculatura ocular: puede haber toma de la motilidad
ocular, tanto intrnseca como extrnseca.
- Reflectividad pupilar: puede haber hipoquinesia de los reflejos, si la
afectacin es binocular y pupila de Marcus Gun, si es monocular.
- Tensin ocular: mediante aplanometra neumtica o por contacto.
- Examen oftalmolgico general:
Anexos: se debe buscar qumosis, retraccin palpebral, ingurgitacin
de los vasos epiesclerales, proptosis, cada del prpado superior.
Segmento anterior: buscar signos de neurofibromatosis, como es la
presencia de ndulos de Lisch.
- Estudio del fondo de ojo (oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia del
polo posterior): hallazgos funduscpicos tpicos.
4. Examen fsico general:
- Buscar estigmas de enfermedades endocrinas (ginecomastia, prdida
del vello puviano, atrofia de los caracteres sexuales secundarios).
- Buscar signos de neurofibromatosis.
626
Medios diagnsticos
1. Protocolos de imagenologa digital del fondo de ojo:
- Fotografa de fondo de ojo.
2. Protocolos de tomografa del fondo de ojo:
- Tomografa de coherencia ptica (OCT Stratus 3000): se deben realizar los protocolos de las neuropatas pticas, con o sin edematosas, en
dependencia de los hallazgos funduscpicos.
- Tomografa ptica confocal.
3. Protocolos de estudio del campo visual:
- Perimetra automatizada: defectos campimtricos caractersticos, con
valor localizador.
- Perimetra cintica: mediante el uso de este software en el permetro
Octopus.
4. Protocolo de estudios electrofisiolgicos:
- Electrorretinograma patrn y potenciales evocados visuales patrn, si
agudeza visual mayor de 0,3.
- Electrorretinograma, potenciales evocados visuales a luz difusa, si agudeza visual menor de 0,3.
5. Protocolo de estudios hemoqumicos: hemograma completo, glicemia,
serologa, pruebas hormonales (en caso de tener alteraciones en la esfera endocrina, GH, ACTH, PRL, TSH).
6. Protocolo de estudios de neuroimgenes: esenciales para el adecuado
diagnstico y manejo del sndrome compresivo de la va visual:
- Tomografa axial computarizada:
Tomografa axial computarizada de la regin selar, con cortes a
menor o igual a 2 mm y reconstruccin de cortes sagitales.
Tomografa axial computarizada de rbita con la construccin de cortes coronales a intervalos de 1 mm. Cumplir plano de centrado
neurocular Salbollini Cabani.
- Resonancia magntica nuclear: T-1 y T-2 (tcnica de gadolneo).
- Ultrasonido ocular.
- Angiografa carotdea.
Protocolo de tratamiento
En dependencia del lugar de localizacin de la lesin se valorar con neurlogos, neurocirujanos, endocrinos, maxilofacial u otorrinolaringlogos. Si se sospecha una metstasis o infiltracin leptomengea, se debe hacer una valoracin
integral con medicina interna.
1. Tratamiento mdico: sintomtico.
- Continuar el tratamiento con vitaminas B1, B6, y B12 por va i.m., en
igual dosis, pero en das alternos durante 30 das (Tabla 8.6).
Medicamento
Vitamina A
Vitamina C
Vitamina E
cido flico
Vitamina B1
Vitamina B6
Vitamina B12
Presentacin
Tableta 25 000 UI
Tableta 500 mg
Tableta 50 mg (50 UI)
Tableta 1 mg
Bulbo 100 mg/ml
Ampolleta 25 y 50 mg/ml
Bulbo 1000 mcg/5 ml
Dosis
25 000 UI/da
500 mg/da
50 mg/da
5 mg/da
100 mg i.m diario
50 mg i.m diario
1000 mcg i.m diario
Tiempo
2 meses
3 meses
3 meses
3 meses
15 das
15 das
15 das
Seguimiento
-
Bibliografa
1. Chhabra V. S., Newman N. J. The Neuro-Ophthalmology of Pituitary Tumors. Compr
Ophthalmol Update. 2006; 7(5):225-240.
2. Duanes Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [monografa en CD-ROM]. Tasman W,
Jaeger E ed. versin 2.0. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Miller NR, Newman NJ, Biousse V: Walsh and Hoyts Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th ed.
Lippincott, Williams & Wilkins; 2004.
4. Slavin M. L. Compression of the Anterior Visual Pathways. Chapter 6. In: Kline LB ed. Optic
Nerve Disorders, Ophthalmology monographs. San Francisco, US: American Academy of
Ophthalmology; 91-139.
628
ANISOCORIA
Definicin
Diferencia de ms de 1,0 mm entre el dimetro de ambas pupilas, en luz
tenue.
Causas
- Igual en la luz y la penumbra, anisocoria fisiolgica. Es la causa ms
comn de diferencia del dimetro pupilar y se observa en el 20 % de
los individuos normales. La diferencia de hasta 0,4 mm puede ser observada en ancianos y nios. Sensible a la cocana 4 %.
- Mayor en la penumbra (miosis en un ojo):
Uvetis.
Sinequias posteriores.
Anisocoria farmacolgica, por ejemplo, uso de pilocarpina.
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: moderada ptosis,
seudoenoftalmos, miosis variable, anhidrosis en la mitad ipsilateral de
628
ANISOCORIA
Definicin
Diferencia de ms de 1,0 mm entre el dimetro de ambas pupilas, en luz
tenue.
Causas
- Igual en la luz y la penumbra, anisocoria fisiolgica. Es la causa ms
comn de diferencia del dimetro pupilar y se observa en el 20 % de
los individuos normales. La diferencia de hasta 0,4 mm puede ser observada en ancianos y nios. Sensible a la cocana 4 %.
- Mayor en la penumbra (miosis en un ojo):
Uvetis.
Sinequias posteriores.
Anisocoria farmacolgica, por ejemplo, uso de pilocarpina.
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: moderada ptosis,
seudoenoftalmos, miosis variable, anhidrosis en la mitad ipsilateral de
la cara (si es preganglionar), heterocroma del iris, fotomotor y acomodacin cercana conservadas; producido por un bloqueo parcial o
total del tronco simptico en cualquier parte de su trayecto, desde el
hipotlamo hasta el ojo. Prueba de cocana 4 % positiva.
Pupilas de Argyll Robertson: debidas a sfilis terciaria. La visin es
normal, ambas pupilas son miticas (menos de 2 mm) y regulares, y
se dilatan pobremente con los midriticos tpicos. En ocasiones existe atrofias sectoriales del iris, que pueden transiluminarse.
Pupila de Adie, de largo tiempo de duracin: hipersensibilidad a la
pilocarpina 0,125 %.
Regeneracin aberrante del III nervio craneal: despus de una lesin
del III nervio craneal, las fibras pueden regenerar y alcanzar las fibras pupilares, generalmente desde el msculo recto medial. Producen miosis durante la aduccin.
Reacciones pupilares paradjicas: nios con atrofia ptica dominante,
acromatopsia congnita y ceguera nocturna estacionaria, que presentan miosis en la penumbra despus de iluminarles las pupilas, sin recuperacin.
- Mayor en la claridad (midriasis en un ojo):
Dao en el esfnter del iris postrauma. Se observan muescas en el
esfnter y el iris puede transiluminarse cerca del msculo esfnter. La
pilocarpina al 2 % no produce miosis.
Posciruga ocular; condicin que debe atenderse con cuidado.
Cierre recurrente o prolongado del ngulo de la cmara anterior.
Midriasis farmacolgica (accidental o intencional) que produce una
parlisis total del esfnter, pobre reaccin a la luz y en la acomodacin
cercana. La pilocarpina al 2 % no provoca alteraciones.
Pupila tnica de Adie (sndrome de Holmes-Adie): ms frecuente en
mujeres jvenes, unilateral, con reflejo fotomotor dbil o ausente; acomodacin cercana desde la distancia muy lenta, con reflejo para cerca muy lento o tnico y redilatacin pupilar tambin lenta y tnica. Es
causado por dao en la va pupilo-motora posganglionar e incluye,
adems, disminucin de los reflejos tendinosos profundos e hipotensin
ortosttica. En lmpara de hendidura se observa constriccin
segmentaria del esfnter; los bordes de las criptas del iris, cercanas a
las reas normales del esfnter, se engruesan, mientras los de las reas
afectadas se adelgazan, como oleadas. Hipersensibilidad de denervacin
a la pilocarpina 0,1 %.
Parlisis del III nervio craneal: midriasis, ptosis palpebral y limitacin
de los movimientos oculares. La mxima anisocoria ocurre en la luz
intensa. Hay constriccin con gotas miticas habituales, por ejemplo,
uso de pilocarpina al 0,1 %).
630
Protocolo de diagnstico
1. Historia clnica neuroftalmolgica: historia variada, desde un paciente
que viene porque le han notado que tiene una pupila mayor que la otra,
hasta la llamada desde la Sala de Emergencias o de Cuidados Intensivos, ante un paciente con un cuadro neurolgico establecido (vascular o
tumoral). Observar fotos antiguas del paciente y sus familiares, con relacin a las pupilas.
2. Pruebas psicofsicas visuales:
- Agudeza visual.
- Estudio de la sensibilidad al contraste.
- Estudio de la visin de colores.
- Estudio del campo visual por confrontacin.
3. Examen fsico neuroftalmolgico riguroso, segn los postulados de la
especialidad, prestando especial inters en:
- Estudio de la motilidad ocular: identificar paresias o parlisis asociadas,
como ocurre en las parlisis del III nervio craneal o en las aberraciones de reinervacin.
4. Examen oftalmolgico general:
- Anexos: alteraciones en el tamao de la hendidura palpebral y excursin del elevador del prpado superior.
- Segmento anterior y medios refringentes: buscar defectos estructurales congnitos y/o adquiridos del iris y del ngulo iridocorneal.
5. Estudio del fondo de ojo: normal o presentar retinopatas (diabetes,
hipertensin arterial), lesiones amplias degenerativas de retina, cicatrices de laserterapia o atrofias pticas, entre otros.
6. Funcin pupilar:
- Incluye el examen de la anatoma pupilar (forma y tamao) y de su
reflectividad:
Reflejo fotomotor directo.
Reflejo fotomotor indirecto.
Reflejo pupilar aferente.
Reaccin de acercamiento.
Disociacin luz-acomodacin.
- Identificar la pupila patolgica sobre la base del tamao pupilar.
- Comparar el tamao bajo iluminacin y en la oscuridad:
Anisocoria que no vara con cambios de iluminacin focal: anisocoria
fisiolgica.
Anisocoria que aumenta en la semioscuridad: la pupila anormal es la
de menor tamao.
Anisocoria que se hace ms evidente al aumentar la iluminacin: pupila anormal midritica.
- Realizar posteriormente pruebas farmacolgicas, cuando se detectan
trastornos pupilares.
- El resto de los complementarios se indicar en dependencia de los
hallazgos en el examen fsico y de la causa sospechada.
Tomografa axial computarizada y resonancia magntica de crneo:
lesiones orgnicas intracraneales.
Ecografa ocular: sospecha de lesin orbitaria.
Doppler carotdeo: posible causa vascular.
Anlisis de laboratorio necesarios (hemograma, VDRL, VIH, glicemia,
lipidograma, estudio citoqumico del lquido cefalorraqudeo y estudios
genticos, entre otros).
Foto de fondo: si hubiera alteraciones de este.
Tomografa de coherencia ptica: protocolo de nervio ptico, con o sin
edema.
Tomografa ptica confocal: dao de papila y fibras nerviosas.
HRA: sospecha de dao vascular.
Pruebas electrofisiolgicas: electrorretinograma, si se sospecha dao
retiniano; potenciales evocados visuales si se sospecha lesin del
nervio ptico.
Protocolo de tratamiento
- El tratamiento depende de la causa de la alteracin pupilar.
Seguimiento
- Segn la causa de la alteracin pupilar, deben evolucionar cada 3 o 6
meses con pruebas psicofsicas y estudios especficos.
Bibliografa
1. American Academy of Ophthalmology. Section 5. Neuro-Ophthalmology. 2004-2005; 1: 55-59.
2. Duanes Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [monografa en CD-ROM]. Tasman W,
Jaeger E ed. versin 2.0. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Kawasaki A.: Disorders of Pupillary Function, Accommodation and Lacrimation. In: Walsh &
Hoyts: Clinical Neuro-Ophthalmology. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
Pensylvania. USA 2005; Cap 16: 739-788.
632
634
DISTROFIAS VITREORRETINALES
Definicin
Conjunto de enfermedades heredodegenerativas con base gentica, que
afecta la sntesis de protenas vitales de la clula y conduce de forma progresiva a lesiones en retina, epitelio pigmentario y coroides, produciendo, a menudo,
la prdida de visin.
Caractersticas generales
-
636
Sndrome de Fanconi.
Cistinosis.
Oxalocis.
Sndrome de Alport.
Sndrome de Allagile.
Sndrome cerebrohepatorrenal (Zellweger).
Adenoleucodistrofia.
- Desrdenes seos:
Enfermedad de Pager.
Osteognesis imperfecta (sndrome de Lobstein).
Sndrome de Marfan.
Osteoporosis familiar (enfermedad de Albers-Schnberg).
- Sndromes asociados con dermopata:
Enfermedad de Werner (Progeria).
Psoriasis.
- Eliptocitosis de Dresbach.
- Sndrome de Klinefelter.
2. Amaurosis congnita de Leber (distrofia congnita pigmentaria).
3. Distrofia punctata albecens.
4. Fundus albipunctatus.
5. Enfermedades relacionadas a protenas no vitales, con afectacin de
bastn.
- Ceguera nocturna estacionaria congnita
- Enfermedad de Oguchi.
IV. Distrofias de cono y cono-bastn:
1. Distrofia de conos:
- Dominante progresiva.
- Recesiva y ligada al cromosoma X.
2. Distrofias por afectacin de protenas no vitales (retinopatas hereditarias):
- Monocromatismo:
Monocromatismo de bastones: estructural (agenesia de conos).
Funcional (conos disfuncionales).
Monocromatismo de conos L o M.
Monocromatismo de conos S: simple.
- Dicromatismo:
Protanpe.
Deuteranpe.
Tritanpe.
- Tricromatismo:
Protanomala.
Deuteranomala.
Tritanomala.
638
Sntomas
- Disminucin lenta de la agudeza visual, no dolorosa, bilateral, generalmente simtrica (asimetra caracterstica en ocasiones).
- Usualmente progresiva.
- Mala visin nocturna o crepuscular.
Signos crticos
- Cambios funduscpicos caractersticos:
Fondo grisceo.
Palidez papilar.
Estrechez vascular.
Alteraciones pigmentarias.
Celularidad vtrea.
Edema macular qustico.
Otros signos
- Discromatopsia.
- Alteraciones congnitas oculares (catarata, nistagmo, estrabismo).
- Manifestaciones generales en otros sistemas, de acuerdo con el tipo de
distrofia (alteraciones neurolgicas, musculares, cardiovasculares, baja
talla, entre otras).
Protocolo de diagnstico
1. Historia clnica neuroftalmolgica (ver protocolo de historia clnica y
medios diagnsticos en neurooftalmologa), tener en cuenta los aspectos
siguientes:
- Historia: indagar acerca de las caractersticas de la prdida visual, su
perfil temporal, gravedad, bilateralidad, entre otras.
- Antecedentes patolgicos personales y familiares:
Interrogar por distrofia retiniana, sntomas y signos de enfermedades
heredodegenerativas sistmicas y generales en familiares (baja talla,
malformaciones congnitas, desrdenes metablicos, alteraciones
neurolgicas como epilepsia, sordera, ataxia, afecciones neuromusculares).
Antecedentes oftalmolgicos: catarata, queratocono, nistagmo,
estrabismo, oftalmopleja, microftalmos, miopa, hipermetropa.
2. Pruebas psicofsicas visuales:
- Agudeza visual: prdida sutil al inicio, hasta muy marcada en estadios
avanzados.
- Estudio de la sensibilidad al contraste. Disminucin.
- Estudio de la visin de colores. Disminucin.
- Estudio del campo visual por confrontacin: Reduccin concntrica
del campo visual y otros defectos segn la causa.
- Adaptacin a la oscuridad.
3. Examen fsico neuroftalmolgico completo, con especial atencin en los
aspectos siguientes:
- Estudio de la motilidad ocular.
Alineacin en posicin primaria de la mirada (PPM): deteccin de
estrabismo.
Cover test: grados y direccin de desviacin ocular variables.
Evaluacin de la musculatura ocular extrnseca: paresias o parlisis,
nistagmo, ptosis palpebral.
- Reflectividad pupilar: normal, hipo o hiperreflexia o asimetra pupilar.
- Tensin ocular: mediante aplanometra neumtica o por contacto.
- Examen oftalmolgico general:
Anexos: es importante anotar ptosis palpebral, microftalmos.
Segmento anterior malformaciones, catarata, queratocono y medios
refringentes.
- Estudio del fondo de ojo (oftalmoscopia binocular indirecta y
biomicroscopia de polo posterior): caractersticos de cada tipo de distrofia retiniana.
Medios diagnsticos
1. Protocolos de imagenologa digital del fondo de ojo:
- Fotografa de fondo de ojo.
- Angiografa retinal.
Angiografa fluorescenica: protocolo estndar internacional.
Angiografa con verde indocianina: fundamental para el diagnstico
de las distrofias coroideas hereditarias.
Angiografa lser confocal (HRA2): realizacin simultnea de
angiografas con fluorescena e indocianina verde.
2. Protocolos de tomografa del fondo de ojo
- Tomografa de coherencia ptica (OCT Stratus 3000):
Protocolo de enfermedades maculares.
3. Protocolos de estudio del campo visual:
- Perimetra automatizada.
- Microperimetra: Programa 20.10.
4. Protocolo estudios electrofisiolgicos:
- Electrorretinograma estandarizado, multifocal y electrooculograma.
5. Protocolo de estudios hemoqumicos: hemograma completo,
eritrosedimentacin, TGP, TGO, glicemia, creatinina, lipidograma.
6. Protocolo de estudios de neuroimgenes:
- Tomografa axial computarizada y resonancia magntica nuclear: diagnstico diferencial en casos con atrofia ptica y valoracin de las alteraciones
neurolgicas asociadas, descartar procesos compresivos de la va visual.
- Estudios especficos: genticos, enzimticos e histoqumicas.
640
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Vitaminoterapia:
- Vitamina A, tableta 25 000 UI/da, por va va oral, durante 3 meses.
- Vitamina C, tableta 500 mg/da, por va va oral.
- Vitamina E, tableta 50 mg/da, por va va oral.
- cido flico, tableta 1 mg/da, por va va oral.
- Multivitaminas complejo B1, 2 tabletas al da.
2. Esteroides:
- En casos de edema macular qustico:
Triamcinolona acetnido (bulbo 40 mg/1 ml), (subtenoniano).
Evolucin segn resultados de pruebas psicofsicas, tomografa de
coherencia ptica y angiografa.
Se puede repetir a intervalos, de acuerdo con la respuesta del paciente.
3. Oxigenacin hiperbrica u ozonoterapia.
- Ozonoterapia (10 a 15 sesiones).
Suspender antioxidantes durante el tratamiento.
- Oxigenacin hiperbrica (10 a 15 sesiones).
4. Tratamiento quirrgico de las complicaciones:
- Vitrectoma pars plana en desprendimientos regmatgenos y traccionales de retina, hemovtreos.
- Fotocoagulacin en membranas de neovascularizacin.
5. Interconsultas: gentica, neurologa, medicina interna, nefrologa, endocrinologa.
Valoracin conjunta con retina para prevencin/tratamiento del desprendimiento de retina y condiciones predisponentes, especialmente en las distrofias
vitreorretinianas (grupo I).
Seguimiento
- Despus de evaluacin y diagnstico definitivo, examinar al paciente
anualmente, si no existen complicaciones.
- Repetir todos los estudios realizados en la primera consulta para evaluar la progresin de la enfermedad y sus complicaciones.
642
- Complementarios:
Electrooculograma: anormal.
Electrorretinograma: profundamente anormal o abolido.
Campo visual: escotomas centrales y perifricos en anillo y reduccin
concntrica.
- Tratamiento: crioterapia en etapas tempranas y vitrectoma en casos
de desprendimiento de retina.
3. Distrofia vitreorretiniana de Wagner:
- Herencia: autosmico dominante.
- Clnica:
Agudeza visual central buena.
Asociado a miopa (+ 4D).
Desprendimiento de retina frecuentes (30 % en edad precoz).
No hay nictalopa ni sntomas generales.
Catarata, ectopia del cristalino (10 %) y glaucoma por anormalidad
del ngulo despus de los 20 aos.
Fundoscopia: comienza a afectarse periferia media entre las venas
vorticosas y las arcadas vasculares.
Disco ptico plido, con pliegues meridionales.
Alteraciones pigmentarias y reticulares de disposicin radial, con
envainamiento vascular al nivel del ecuador, situados sobre los focos
de atrofia coriorretiniana.
Atrofia coroidea en polo posterior, con respeto macular.
Roturas y agujeros retinales.
Vtreo pticamente vaco, desestructurado con membranas que
traccionan la retina y bandas translcidas con grandes fenestraciones.
- Estudios psicofsicos:
Vascularizacin corneal y ambos ojos: normal.
Complementarios:
Electrooculograma: normal.
Electrorretinograma: normal o poco alterado (onda b).
Campo visual: normal o escotomas anular, si no existe desprendimiento de retina.
Angiografa fluorescenica: polo posterior normal (30 %) y rea de
fuga, si no hay vasculitis.
- Tratamiento: profilctico de lesiones perifricas degenerativas, previo
a ciruga de catarata.
4. Vitreorretinopata exudativa familiar:
- Herencia: autosmico dominante con penetrancia incompleta (explica
la diferencia clnica entre los miembros de la familia).
- Clasificacin y caractersticas clnicas:
Estadio I: mnimo: asintomtico. Agudeza visual buena, desprendimiento del vtreo posterior; blanco, con o sin presin y degeneracin
qustica perifrica.
644
646
648
- Complementarios:
Electrooculograma: normal o ligeramente alterado.
Eelectrorretinograma: onda b disminuida en su amplitud.
Electrorretinograma conos S: disminuido.
Campo visual: normal generalmente.
Angiografa fluorescenica: defecto en ventana mltiple.
6. Enfermedades relacionadas a protenas no vitales con afectacin de
bastn
Ceguera nocturna congnita esencial (enfermedad de Nougaret).
Afectacin al nivel de la rodopsina.
Tipo 1: alteracin funcional: fundoscopia normal y electrofisiologa anormal.
Tipo 2: alteracin estructural.
Defecto estacionario, total o parcial, de adaptacin a la oscuridad
por anomala de los bastones, cuya clnica vara segn el grado de
afectacin.
- Herencia: dominante, recesiva y ligada al sexo.
- Clnica:
Disminucin agudeza visual variable.
El principal sntoma es la ceguera nocturna.
Nistagmo en casos de agudeza visual muy baja.
Se asocia a miopa.
Fundoscopia: disminucin del reflejo foveal.
Retina normal.
Disco ptico normal.
Vasos retinianos normales.
- Estudios psicofsicos:
Vascularizacin corneal: normal.
Ambos ojos: anormal por disminucin de la sensibilidad retiniana.
Complementarios:
Campo visual: normal o reducciones o escotomas concntricos.
Tipo 1 (de Riggs): electrorretinograma escotpico, ausente.
Tipo 2 (de Shubert-Bornshein): electrorretinograma negativo.
- Completo.
- Incompleto.
Enfermedad de Oguchi. Defecto congnito estacionario de adaptacin a la oscuridad, con trastornos de coloracin de la retina, reversible
por la oscuridad. Poco frecuente.
- Herencia: autosmico recesiva y consanguinidad.
- Clnica: su principal sntoma es la nictalopa.
Fundoscopia: retina de polo posterior y ecuatorial de color amarillo
dorado, que se hace ms rojizo tras la exposicin de 2 a 3 h en la
oscuridad y se revierte en 30 a 60 minen la luz.
- Estudios psicofsicos:
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- Estudios psicofsicos:
Vascularizacin corneal: anormal.
Complementarios:
Electrooculograma: anormal
Electrorretinograma: normal.
3. Distrofia viteliforme de Best
- Herencia: autosmica dominante, penetrancia incompleta y expresividad variable.
Cmulo subretiniano de derivados lipdicos de la lutena y rico en
colesterol.
- Clnica: habitualmente entre la 1ra. y 2da. dcadas de la vida (entre los
4 a 20 aos); rara despus de los 40 aos).
Asintomtico o disminucin de agudeza visual o metamorfopsia.
Bilateral y generalmente simtrica.
Se asocia a hipermetropa en la mayora de los pacientes.
Asintomtico: carecen de alteraciones en el fondo de ojo. EOG anormal (alteracin funcional generalizada del epitelio pigmentario retiniano).
Pueden permanecer en esta etapa toda la vida.
Viteliforme: metamorfopsia y cambios leves en visin central. Lesin
subretinal amarillenta en la fvea, de aproximadamente 1-5 DP, que puede permanecer estable, reabsorberse parcialmente y volver a formarse.
Huevos revueltos: reabsorcin parcial del quiste; aparece material de
aspecto granular.
Seudohipopin: reabsorcin parcial del quiste y se forma un nivel en
su interior.
Atrfica: reabsorcin completa o ruptura del quiste, que produce atrofia del epitelio pigmentario retiniano y baja visin central, habitualmente 20/200.
Ocasionalmente neovascularizacin coroidea subretiniana.
Puede presentar mltiples lesiones al mismo tiempo: best multifocal.
- Complementarios:
Electrooculograma: anormal y electrorretinograma normal.
Campo visual: escotoma central relativo, que se hace absoluto.
Angiografa fluorescenica: hipofluorescencia por bloqueo en etapa
viteliforme clsica.
Hiperfluorescencia por trastornos de la permeabilidad epitelial en etapas intermedias.
Defecto en ventana, en etapa atrfica.
VI. Grupo VI: desrdenes de la membrana de Bruch
1. Distrofia seudoinflamatoria de Sorsby (desorden de la membrana de Bruch):
- Herencia: autosmico dominante.
- Clnica: agudeza visual central disminuida, progresiva y con mal pronstico visual.
654
656
Bibliografa
1. Duanes Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [Monografa en CD-ROM]. Tasman W.,
Jaeger E. ed. versin 2.0. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
2. Gale K. Gene Therapy Improves Visual Function in Congenital Retinal Disease. Proc Natl
Acad Sci USA 2008. online edition. September 22/ 2008.
3. Hinton D. R. Retinal Degenerations and Dystrophies. Section 6. In: Retina / [edited by]
Stephen J. Ryan. Volume one. Basic Science and Inherited Retinal Disease, and Tumors. 4th
ed. Elsevier, Mosby, 2006: 395-599.
4. Iannaccone A. The Genetics of Hereditary Retinopathies and Optic Neuropathies. Comp
Ophthalmol Update. 2005; 6 (1): 39-62.
5. Kannabiran C. Retinitis Pigmentosa: Genetics and Gene-Based Approaches to Therapy. Expert
Rev Ophthalmol. 2008;3(4):417-429.
658
Sntomas
- Enfermedad ms frecuente en el sexo femenino y con un perfil temporal bigeminado con dos picos: 40 y 60 aos en la mujer, y 45 y 65 aos
en el hombre.
- Protrusin de los globos oculares, diplopa, disminucin de la visin y del
resto de las funciones visuales, que hacen pensar en una neuropata
ptica compresiva, ojo rojo, lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo
extrao, dolor al mover los ojos.
Signos crticos
- Exoftalmos generalmente bilateral.
- Retraccin palpebral.
- Edema periorbitario.
- Estrabismo restrictivo.
- Queratopata.
- Neuropata ptica.
Otros signos
- Oculares
Anexos: hiperemia conjuntival con vaso grueso visible al nivel de las
inserciones musculares en la esclera. Coloracin amarillenta por depsito de grasa al nivel de las inserciones de los rectos horizontales.
Retraccin del prpado superior en la mirada hacia abajo, temblor
fino de los prpados, prpados en resorte con hiperpigmentacin del
prpado superior.
Segmento anterior: opacidades cornales inflamatorias o distrficas
por queratopata por exposicin. Medios: por lo general se mantienen
transparentes. Reflejos pupilares: dficit pupilar aferente en la
neuropata compresiva.
Motilidad: se detecta miopata restrictiva, con limitacin en la
supraduccin.
Clasificacin clnica
1. Fase inactiva (no hay signos inflamatorios).
- Fase incipiente e intercrisis.
Retraccin palpebral.
Exoftalmos menor de 20 mm.
Fotofobia, lagrimeo.
Agudeza visual conservada.
2. Fase activa (presencia de signos y sntomas de inflamacin).
Edema periorbitario.
Exoftalmos mayor de 20 mm.
Hiperemia conjuntival.
Miopata restrictiva.
Disminucin de la agudeza visual y del resto de las funciones visuales
(neuropata ptica compresiva).
Queratopata.
660
- Grave:
Edema en prpados e hipertrofia grasa.
Restricciones musculares acompaadas de dolor con diplopa.
Exoftalmos mayor de 23 mm.
Sufrimiento corneal por lagoftalmos.
Agudeza visual de 0,6 o menos por neuropata compresiva.
Edema periorbitario, hiperemia conjuntival y quemosis.
Protocolo de diagnstico
1. Historia clnica neuroftalmolgica (ver protocolo de historia clnica y
medios diagnsticos en neurooftalmologia), enfatizando en los aspectos
siguientes:
2. Historia: se debe hacer un minucioso interrogatorio acerca del comienzo de los sntomas, antecedentes patolgicos personales y familiares de
enfermedad del tiroides.
3. Pruebas psicofsicas visuales:
- Agudeza visual.
- Estudio de la sensibilidad al contraste.
- Estudio de la visin de colores.
- Estudio del campo visual por confrontacin.
4. Examen fsico neuroftalmolgico completo, buscar:
- Estudio de la motilidad ocular.
Alineacin en posicin primaria de la mirada.
Cover test.
Evaluacin de la musculatura ocular extrnseca: deteccin de restricciones musculares.
- Reflectividad pupilar: alteraciones de la respuesta pupilar, si neuropata
ptica compresiva.
- Tensin ocular: mediante aplanometra neumtica o por contacto. Test
de Braley con tonmetro de Perkins (buscando diferencias de la
presin intraocular mayor de 4 mmHg en posicin primaria de la mirada y en supraduccin).
- Exoftalmometra: medicin de la proyeccin anterior del ojo, desde el
reborde orbitario lateral hasta la crnea mediante exoftalmmetro de
Hertel, con anotacin de la base.
Tiene valor una diferencia interocular de ms de 2 mm.
- Examen oftalmolgico general:
Anexos: es importante anotar valores de hendidura palpebral, excursin del elevador del prpado superior, retraccin palpebral.
Segmento anterior y medios refringentes.
- Estudio del fondo de ojo (oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia del
polo posterior bajo midriasis): vigilar la aparicin de signos de neuropata
ptica compresiva.
5. Diagnstico diferencial
- Otras causas de exoftalmos (congnitas y del desarrollo, infecciosas,
tumorales y traumticas).
Medios diagnsticos
1. Protocolos de imagenologa digital del fondo de ojo: si existen alteraciones funduscpicas asociadas y neuropata ptica compresiva.
- Fotografa de fondo de ojo.
2. Protocolos de tomografa del fondo de ojo: si existen alteraciones
funduscpicas asociadas y/o neuropata ptica compresiva.
- Tomografa de coherencia ptica (OCT Stratus 3000).
- Tomografa ptica confocal.
3. Protocolos de estudio del campo visual
- Perimetra automatizada buscando escotomas por neuropata ptica
compresiva.
4. Protocolo de estudios electrofisiolgicos: si existen neuropata ptica
compresiva.
5. Protocolo de estudios hemoqumicos: es fundamental la determinacin
hormonal de T4 y TSH.
6. Protocolo de estudios de neuroimgenes:
- Tomografa axial computadorizada/resonancia magntica nuclear: para
evidenciar exoftalmos, engrosamiento del vientre muscular, compresin del nervio ptico al nivel del vrtice orbitario y aumento de la grasa
orbitaria.
- Ultrasonido ocular: buscar engrosamiento de los msculos extraoculares
en su vientre, que adquiere forma de huso, imgenes de media y alta
reflectividad en vientre muscular, estructura irregular del msculo, engrosamiento de la glndula lagrimal.
7. Interconsulta con Endocrinologa
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
El tratamiento de la orbitopata depende de la fase en que se encuentre la
enfermedad y de la presencia de signos de actividad. Se realiza una evaluacin
conjunta con el endocrino para llegar a un diagnstico certero y lograr el control
eutiroideo.
1. Indicaciones en la fase incipiente:
- Uso de gafas de sol para la fotofobia y el lagrimeo.
- Lgrimas artificiales ante los sntomas de ojo seco.
- Gel y oclusiones nocturnas para el lagoftalmos.
662
Tratamiento quirrgico
Solo es recomendable luego de 3 aos de evolucin de la enfermedad y de
evaluacin conjunta con el endocrinlogo.
1. Ciruga descompresiva:
- En fase inactiva, cuando queda cierta fibrosis, provocando proptosis.
- En fase activa muy severa con neuropata ptica compresiva, que no
responde a la terapia escalonada.
2. Ciruga rehabilitadora: incluye la ciruga para la retraccin palpebral y
para el estrabismo restrictivo.
3. Ciruga palpebral, segn el grado de retraccin palpebral y exposicin
corneal:
- Inyeccin toxina botulnica.
- Tarsorrafia lateral: se utiliza solo en casos leves.
- Mllerotoma.
- Desinsercin de los retractores palpebrales inferiores: tratamiento de la
retraccin palpebral inferior.
- Injertos cutneos en prpado superior.
- Blefaroplastia: en pacientes sometidos a descompresin ptica.
4. Ciruga para el estrabismo restrictivo: se indica solo en fase de inactividad de la oftalmopata tiroidea, si la enfermedad y el grado de estrabismo
se mantienen estables por un perodo superior a 6 meses.
- La tcnica quirrgica se adapta a cada msculo y al tipo de restriccin
que presente el individuo. Tener en cuenta especialmente la correccin
de la diplopa en aquellas posiciones con mayor repercusin funcional
en la vida del paciente, como son la posicin primaria de la mirada y la
posicin de lectura.
Seguimiento
- Se realiza de acuerdo con la fase en que se encuentra la enfermedad y
el tipo de tratamiento empleado.
664
Bibliografa
1. Duanes Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [monografa en CD-ROM]. Tasman W,
Jaeger E ed. versin 2.0. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
2. Edsel I. Thyroid Ophthalmopathy. Available at www.e-Medicine. Article Last Updated: Apr
30, 2008.
3. Prez Moreiras JV, Prada Snchez C, Coloma J, Prats J, Adenis JP, Rodrguez F, Prez E.
Oftalmopata Distiroidea. En Prez Moreiras JV, Prada Snchez C. Patologa Orbitaria.Tomo
II. Barcelona: Edika Med; 2002. p.1-48.
4. Prez Moreiras JV., Coloma Bockos JE., Prada Snchez MC. Orbitopata Tiroidea (Fisiopatologa,
Diagnstico y Tratamiento). Revisin Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 407-432.
5. Prez Moreiras JV, Prada Snchez MC. Oftalmopata Tiroidea. Salamanca: Sociedad Espaola
de Oftalmologa; 1995.
666
Signos crticos
- Grados variables de oftalmopleja externa:
Parlisis completa: limitacin de los movimientos oculares en todas las
direcciones de la mirada, excepto la abduccin.
Parlisis incompleta: limitacin parcial de los movimientos oculares.
Parlisis de la divisin superior: ptosis palpebral y parlisis de la elevacin.
Parlisis de la divisin inferior: parlisis de la depresin y la aduccin,
con afectacin pupilar.
- Puede haber compromiso de la respuesta pupilar, parlisis de la acomodacin (oftalmopleja interna) y ptosis palpebral de moderada a grave.
Otros signos
- Exotropa de hasta 35-40 DP en las parlisis completas y hipotropa
discreta en posicin primaria de la mirada.
- Signos de regeneracin aberrante: elevacin del prpado superior del
ojo afectado, si depresin o aduccin, y constriccin pupilar en elevacin, depresin o aduccin, pero no cuando se explora el reflejo
fotomotor ni en la convergencia.
Etiologa
- Enfermedad microvascular isqumica (tpicamente como consecuencia de diabetes mellitus e hipertensin arterial y otros factores de riesgo vasculares): causa muy frecuente de oftalmopleja externa.
- Aneurismas de la base del crneo: siempre se deben descartar si
oftalmopleja interna.
- Tumoraciones (lesiones en seno cavernoso).
- Traumatismos.
- Hipertensin endocraneana (hernia del uncus).
- Considerar en nios: congnitas y migraa apopljica.
Diagnstico diferencial
- Miastenia gravis: parlisis de la musculatura ocular intermitente y ptosis
palpebral, que se incrementan en el transcurso del da y con la actividad fsica, debilidad del orbicular de los prpados, reflejos pupilares
conservados, pruebas farmacolgicas positivas (cloruro de edrofonio).
- Orbitopata asociada al tiroides: retraccin palpebral, disminucin del
parpadeo, dificultad para evertir el prpado superior y parlisis de uno
o ms msculos extraoculares; hiperemia conjuntival sobre las
inserciones musculares; exoftalmos axial, duro y no reductible, disminucin de la agudeza visual.
- Oftalmopleja externa progresiva crnica: parlisis musculares bilaterales, que pueden llevar hasta la imposibilidad de movilizar el globo
ocular en cualquier direccin y ptosis palpebral, pero usualmente sin
diplopa y respuesta pupilar conservada.
- Seudotumor inflamatorio de la rbita a forma difusa o miostica:
exoftalmos de lenta evolucin, hiperemia de inserciones musculares y
aparicin ms tarda de trastornos de motilidad ocular o de la visin.
- Oftalmopleja internuclear: disminucin de la aduccin del ojo ipsilateral,
que intenta ese movimiento combinado con nistagmos horizontal del
ojo contralateral que trata de abducir.
- Sndrome de Parinaud/lesin del cerebro medio dorsal: afectacin del
control de la mirada vertical, con toma de la elevacin y dificultad en la
depresin, retraccin palpebral, alteraciones en las vergencias con espasmo de la convergencia, disociacin del reflejo luz-acercamiento,
inestabilidad de la fijacin.
- Arteritis de clulas gigantes: en adultos con ms de 60 aos, con sntomas generales (claudicacin mandibular, cefalea, anorexia, fiebre, dolor a la palpacin de la arteria temporal), y trastornos de la motilidad
ocular inespecficos, por isquemia de los msculos extraoculares.
- Sndrome de Duane tipo II o IV (congnito): exotropa en posicin primaria de la mirada, tortcolis hacia el lado sano y limitacin de la aduccin;
se acompaa de otras malformaciones congnitas oculares y sistmicas.
668
Signos crticos
- Limitacin de la motilidad en la mirada hacia abajo y adentro.
- Prueba de los tres pasos (signo de Bielschowsky).
Paso 1: investigar qu ojo est hipertrpico en posicin primaria de la
mirada.
Paso 2: indagar si la desviacin hacia arriba es mayor cuando el paciente mira hacia la izquierda o la derecha.
Paso 3: verificar si la desviacin hacia arriba es mayor cuando se inclina la cabeza sobre el hombro izquierdo o el derecho.
Los pacientes con parlisis del msculo oblicuo superior tienen
hiperdesviacin, que empeora cuando aducen con el ojo en hiper o cuando inclinan su cabeza sobre el hombro ipsilateral al ojo hipertrpico.
Otros signos
- Tortcolis compensatoria.
- Si se afecta el ncleo o el fascculo, se ve un sndrome de Horner
contralateral y en el seno cavernoso ipsilateral.
Etiologa
- Traumatismos.
- Enfermedad microvascular isqumica (a menudo es consecuencia de
diabetes mellitus o hipertensin arterial subyacente).
- Congnita.
- Idioptica.
- Enfermedad desmielinizante.
- Tumoraciones.
- Hipertensin endocraneana obstructiva.
- Arteritis de clulas gigantes.
Diagnostico diferencial
Cualquiera de los cuadros siguientes puede ocasionar diplopa vertical
binocular, hipertropa o ambas:
- Miastenia gravis: ptosis y diplopa, que se agravan al final del da; debilidad
del msculo orbicular; prueba de cloruro de edrofonio (tensiln) positiva.
- Orbitopata asociada al tiroides: exoftalmos bilateral, axial, duro y no
reductible, con retraccin palpebral; parlisis de uno o ms msculos
extraoculares, con inyeccin sobre los msculos rectos.
- Fractura del piso de la rbita: antecedente de traumatismo referido por
el paciente o sus familiares. Puede complicarse con atrapamiento o
fibrosis del msculo recto inferior. Hay restriccin en la prueba de
duccin forzada.
Signo crtico
- Dficit de abduccin.
Otros signos
- Esotropa de grado variable en posicin primaria de la mirada.
- No resistencia a la prueba de duccin forzada.
Etiologa
- Enfermedad microvascular isqumica (diabetes mellitus e hipertensin
arterial y aterosclerosis).
- Traumatismos.
- Tumoraciones (lesiones en seno cavernoso, tales como meningiomas,
aneurismas y metstasis).
- Hipertensin endocraneana.
- Esclerosis mltiple.
- Vasculitis granulomatosas y arteritis de clulas gigantes.
- Considerar en nios:
Parlisis posvirales y posvacunales.
Sndrome de Gradenigo (petrositis con afectacin del VI par y ocasionalmente del VII, relacionada con otitis media complicada).
670
Diagnstico diferencial
- Orbitopata relacionada al tiroides: proptosis bilateral, retraccin
palpebral, inyeccin vascular sobre el msculo partico.
- Miastenia grave: diplopa y ptosis, que empeoran con el esfuerzo fsico;
la prueba de cloruro de edrofonio es positiva.
- Seudotumor inflamatorio de la rbita: dolor, proptosis, hiperemia de las
inserciones musculares y oftalmoparesias.
- Espasmo de convergencia: raramente orgnico, suele afectar ambos
ojos y se acompaa de miosis pupilar, cefalea, fotofobia, diplopa y
visin borrosa.
- Fractura de la pared medial orbitaria, con miopata restrictiva del recto
ipsilateral: antecedente de traumatismo; la prueba de duccin forzada
es positiva.
- Sndrome de limitacin de la abduccin: esotropa congnita de gran
ngulo; limitacin de la abduccin generalmente bilateral, ms o menos
asimtrica, con tortcolis con fijacin cruzada, nistagmo y divergencia
vertical disociada.
- Sndrome de Duane tipo I (esotrpico): esotropa en posicin primaria
de la mirada, generalmente de menor grado; tortcolis hacia el lado
afectado; limitacin de la abduccin con estrechamiento de la hendidura palpebral en su tentativa, mediano o severo enoftalmos; asociado a
malformaciones congnitas oculares y sistmicas.
- Sndrome de Mobius: disturbio congnito, con fascie inexpresiva por
parlisis facial perifrica bilateral; afectacin del VI par craneal e imposibilidad de movimientos oculares conjugados horizontales, asociado
a diversas deformidades fsicas sistmicas.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: anamnesis detallada, especificando el inicio y la duracin de la
diplopa, fluctuacin diurna de los sntomas, traumatismos recientes y
antecedentes personales mdico-quirrgicos. Examinar viejas fotografas para saber si la tortcolis es de larga evolucin, lo que indicara parlisis congnita o antigua.
2. Examen ocular completo: reflejos pupilares, limitaciones de la motilidad,
ptosis, defectos campimtricos (por confrontacin), proptosis y resistencia a la retropulsin; debilidad del msculo orbicular y fatiga palpebral en
elevacin sostenida; signos de regeneracin aberrante. Especial cuidado en el aspecto del disco ptico.
3. Si se sospecha parlisis del IV par: realizar la prueba de los tres pasos.
- Parlisis del IV par bilateral:
Hipertropa del ojo derecho cuando mira hacia la izquierda.
Hipertropa del ojo izquierdo cuando mira hacia la derecha.
Esotropa en V.
Protocolo de tratamiento
1. Tratar la causa subyacente.
2. Oclusin monocular si la diplopia es muy sintomtica.
- No se ocluyen nios menores de 8 aos por el riesgo de ambliopa.
3. Vitaminas
- Parenterales: Vitamina B 1 (100 mg/1ml) + Vitamina B 6 (50 mg/2ml) +
Vitamina B 12 (hidroxicobalamina 10 000 mcg/5ml) 1 cc de cada uno IM
diario durante 15 das, y luego en das alternos hasta completar 1 mes.
672
- Orales: vitamina A (25 000 UI) + vitamina C (500 mg) + vitamina E (50
mg) 1 tableta de cada una durante 3 meses.
4.Correccin prismtica en hiperdesviaciones pequeas crnicas.
5.Inyeccin de toxina botulnica en msculo antagonista:
- Desviaciones estables luego de 6 a 9 meses de evolucin.
- La dosis elegida para cada msculo depende del tipo de estrabismo,
antigedad, causa y respuesta a aplicaciones previas de toxina botulnica,
y puede variar entre 2,5 UI hasta 10 UI.
- Ciruga (luego de 1 ao de evolucin):
- Diplopa sintomtica en posicin primaria de la mirada o con la lectura.
- Por razones estticas
- Correccin de tortcolis compensatoria.
Seguimiento
- Si parlisis del III par craneal:
Evaluacin a los 7 das en oftalmoplejas extrnsecas incompletas para
determinar afectacin pupilar tarda.
- En parlisis aisladas del III, IV y VI pares craneales:
Reconsulta a las 4 - 6 semanas.
Resonancia magntica o tomografa axial computarizad e interconsulta
con neurologa o neurociruga:
Ante toda sospecha de lesin infranuclear vascular que no mejora o
empeora.
Si aparecen otros sntomas o signos neurooftalmolgicos durante el
periodo de seguimiento.
- Reconsultas siguientes: 3 meses, 6 meses y 1 ao.
Evaluar la progresin o mejora de los trastornos de motilidad ocular y
funcin pupilar para definir el momento quirrgico.
En caso de confirmarse la causa congnita, no requiere seguimiento.
- Pacientes con parlisis del III par craneal y afectacin pupilar: igual
seguimiento, si la imagenologa y la angiografa son normales.
Bibliografa
1. Bruce B. B., Biousse V, Newman NJ: Third nerve palsies. Semin Neurol 2007; 27:257-268.
2. Moguel-Ancheita S., Dixon-Olvera S., Martnez-Oropeza S., Orozco-Gmez L. P. Utilidad de
la Toxina Botulnica en el Tratamiento del Estrabismo en Enfermedades Sistmicas. Arch Soc
Esp Oftalmol 2003; 78: 9-14.
3. Prieto-Daz J, Souza-Dias C. Estrabismo. 3ra. edic., cap. VIII. Las parlisis y paresias
oculomotoras, Buenos Aires, 1996, 377-439.
4. Roper A. H., Brown R. H. Adams and Victors Principles of Neurology. 8th edition (2005).
Chapter 14. Disorders of Ocular Movement and Pupillary Function, 222-246.
5. Rucker J. Oculomotor Disorders. Semin Neurol 2007;27:244256.
6. The Wills Eye Manual, 3ra. edic., cap. 11: Neurooftalmologa, 2001, 301-364.
674
Sntomas
- Diplopa.
- Dolor periorbitario o hemicraneal.
- Entumecimiento facial.
Signos crticos
- Oftalmopleja ipsilateral, dependiente de las parlisis del III, IV o VI
nervios craneales.
- Trastornos sensoriales faciales, correspondientes a la distribucin de
las ramas oftlmica y maxilar del V par craneal.
- Ptosis palpebral.
- Alteraciones pupilares (miosis o midriasis, en funcin del momento en
que se realiza el diagnstico).
- Son posibles variadas combinaciones clnicas de las afectaciones de
los pares craneales.
Otros signos
- Proptosis cuando la fisura orbitaria superior est afectada.
- Disfuncin del nervio ptico en el sndrome del pex orbitario.
Etiologa
- Tumores del seno cavernoso pueden ser:
Neoplasias primarias intracraneales, con afeccin directa: adenoma
de hipfisis, meningioma, craniofaringioma, sarcoma, neurofibromas,
neuromas del ganglio ciliar.
Tumores metastsicos locales: carcinoma nasofarngeo, cilindroma,
adamantinoma y carcinoma periocular de clulas escamosas.
Metstasis a distancia: mamas, pulmn, linfoma, mieloma mltiple.
- Aneurisma intracavernoso:
Oftalmopleja unilateral, lentamente progresiva, que puede volverse
dolorosa.
Signos de una fstula carotdeo-cavernosa, si llega a romperse (raro).
- Fstula carotdeo-cavernosa (de flujo alto):
Inicio agudo.
676
Protocolo de diagnstico
1. Anamnesis detallada, especificando inicio y duracin de los sntomas,
fluctuacin diurna de estos, traumatismos recientes y antecedentes personales medicoquirrgicos.
2. Examen ocular, poniendo especial cuidado a la respuesta pupilar, motilidad
extraocular, exoftalmometra de Hertel y resistencia a la retropulsin.
3. Exmen neurolgico y general completos: examinar la piel periocular, en
bsqueda de lesiones malignas.
4. Estudios imagenolgicos: tomografa axial computarizada (vistas axial y
coronal), resonancia magntica o ambas de seno, rbita y crneo.
5. Ultrasonografa Doppler a color, si se sospecha fstula arteriovenosa.
6. Si los estudios imagenolgicos son normales, considerar los estudios siguientes:
- Puncin lumbar seriada para descartar la meningitis carcinomatosa en
pacientes con antecedentes de carcinoma primario.
- Examen nasofarngeo, con o sin biopsia nasofaringe a ciegas para
descartar metstasis locales.
- Biopsia de ganglio linftico, si hay adenopatas.
- Hemoqumica, sedimentacin globular, anticuerpos antinucleares y factor
reumatoide para descartar infecciones, procesos malignos o vasculitis
sistmica.
- Solicitar anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos, si se sospecha
granulomatosis de Wegener.
- Arteriograma cerebral para descartar aneurisma o fstula arteriovenosa,
aunque la mayora se evidencia en resonancia magntica o tomografa
axial computarizada.
- Hemocultivos y cultivo de la fuente primaria probable, si trombosis de
seno cavernoso.
- Ultrasonografa abdominal y radiografa de trax, si se sospecha infiltracin granulomatosa.
7. Diagnstico diferencial:
- Miastenia grave: se caracteriza por ptosis palpebral y limitacin de los
movimientos oculares, en especial con la fatiga; debilidad del msculo
orbicular; prueba positiva de cloruro de edrofonio. No hay alteraciones
pupilares, dolor ni proptosis.
- Oftalmopleja externa crnica progresiva: limitacin bilateral de los
movimientos oculares, con proptosis lentamente progresiva e indolora,
pupilas normales y debilitamiento de los msculos orbiculares.
678
Protocolo de tratamiento
El manejo de la mayora de estas afecciones se realiza por las especialidades de Neurologa y Neurociruga, aunque en ocasiones se requiere la interconsulta
de Oncologa, Otorrinolaringologa, Infectologa y otras.
1.Fstula arteriovenosa:
- Masajes carotdeos intermitentes ipsilaterales.
- Tratamiento del glaucoma secundario postrabecular, con supresores de
la produccin de humor acuoso:
Betabloqueadores tpicos: timolol o levobunolol, 2 veces al da.
Alfaagonistas tpicos: brimonidina 0,2 % o apraclonidina 0,5 %,
3 veces al da o ambos.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica (dorzolamida tpica al 2 %,
3 veces al da, o metazolamida, 50 mg por va oral, 2 veces al da).
- Tcnicas neuroquirrgicas o neurorradiogrficas.
2. Metstasis al seno cavernoso: quimioterapia sistmica (si se encuentra
el primario), con o sin radioterapia a las metstasis.
- Referir a un onclogo.
3. Aneurisma intracavernoso: referir al neurocirujano para estudio, sobre
todo si se contempla el tratamiento.
4. Mucormicosis:
- Hospitalizacin inmediata.
- Anfotericn B: de 0,25 a 0,30 mg/kg, IV lentamente, a pasar en 3
a 6 h el primer da; 0,5 mg/kg IV, en el segundo da, y aumentar a
0,8 - 1,0 mg/kg IV al da. La duracin del tratamiento depende del
estado clnico.
- Estudio renal y de electrlitos antes de iniciar y durante el tratamiento
con anfotericn B.
- Debridamiento quirrgico temprano de todo el tejido necrtico (posiblemente excenteracin orbitaria) para erradicar la infeccin y la irrigacin de las zonas afectadas con anfotericn B.
- Tratar el cuadro mdico subyacente con las interconsultas apropiadas
que se requieran (Medicina Interna, Infectologa y Otorrinolaringologa).
5. Apopleja hipofisiaria:
- Referir de inmediato al neurocirujano para evaluacin quirrgica.
6. Trombosis del seno cavernoso:
- Causa infecciosa (generalmente causado por estafilococo dorado):
- Hospitalizar al paciente.
- Antibioticoterapia IV por varias semanas, por ejemplo:
Nafcilina, 1 a 2 g IV cada 4 h, o cefazolina, 1 g IV cada 8 h.
Vancomicina, 1 g IV cada 12 h, si el sujeto es alrgico a la penicilina.
Combinar las anteriores con ceftazidima, 1 a 2 g IV cada 8 h.
- Modificar el tratamiento sobre la base de los resultados del cultivo
hemtico y la sensibilidad a los antibiticos.
- Trombosis de seno cavernoso asptica:
- Anticoagulantes sistmicos (valorar participacin de un internista).
- Aspirina (tableta 125 mg, 500 mg) 600 mg por va oral, diario.
- Heparina, seguida por warfarina.
- Tratamiento de la queratopata por exposicin:
Ungento lubricante, 3 veces al da y antes de dormir.
- Tratar el glaucoma, como se describi para las fstulas arteriovenosas.
7. Sndrome de Tolosa-Hunt:
- Prednisona, 60 a 100 mg por va oral, diario, durante 2 o 3 das, y
posteriormente dosis ms bajas por 5 a 10 das, segn alivio del dolor.
Si este persiste despus de 72 h, suspender los esteroides.
Es necesario un nuevo estudio clnico para descartar otros trastornos.
Bibliografa
1. Kline L. B., Bajandas F. J. Neuro-Ophthalmology Review Manual, 6th Edition, Chapter 7:
Cavernous Sinus Syndrome.
2. Miller NR, Newman NJ, Biousse V: Walsh and Hoyts Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th ed.
Lippincott, Williams & Wilkins. Vascular Diseases. Section IX, 2004: 1901-2469.
3. Prieto-Daz J, Souza-Dias C. Estrabismo. 3 edic., cap. VIII: Las parlisis y paresias
oculomotoras, Buenos Aires, 1996, 377-439.
680
4. Roper A. H., Brown R. H. Adams and Victors Principles of Neurology. 8th edition (2005).
Chapter 14. Disorders of Ocular Movement and Pupillary Function, 222-246.
5. Rucker J. Oculomotor Disorders. Semin Neurol 2007;27:244256.
6. The Wills Eye Manual, 3 edic., cap. 11: Neurooftalmologa, 2001, 301-364.
682
MIASTENIA GRAVIS
Definicin
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, que se caracteriza por
la presencia de debilidad muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares.
Sntomas
- Debilidad y fatiga muscular, que afecta a distintos grupos de msculos,
mayormente los oculares, faciales y bulbares; empeora con la actividad y hacia el final del da, mejora con el reposo.
- Puede comenzar con una manifestacin oftalmolgica (ptosis o diplopa)
y permanecer como tal (forma I de Osserman) o generalizarse en el
tiempo (dificultad para tragar lquidos, debilidad del cuello y hombros;
la debilidad es sobre todo distal).
Clasificacin de la MG (Osserman)
-
Signos crticos
- Ptosis uni o bilateral, con variaciones en el da, que puede ser provocada o exagerada mediante ejercicios de fatiga (repetidos y rpidos movimientos de apertura y cierre palpebral) y con la elevacin manual de
un prpado por vez (maniobra conocida como lid ptosis enhancement).
- Diplopa por oftalmopleja de grado variable, que se incrementa con los
movimientos oculares.
- Debilidad del msculo orbicular del lado afectado.
- Ausencia de anomalas pupilares.
Otros signos
- Sobresalto (signo de Cogan, lid twitch) en la excursin del prpado superior, cuando se pide al sujeto que mire lentamente de abajo hacia arriba.
Causas
- Los responsables del fallo en la transmisin sinptica que producen las
manifestaciones clnicas son los anticuerpos dirigidos contra los
Protocolo de diagnstico
1. Historia: interrogar al paciente con respecto a la ingesta de medicaciones previas a la aparicin de los sntomas, antecedentes de tumores
(carcinoma de pulmn, linfomas, etc.). Indagar sobre el momento del da
de aparicin de los sntomas, su relacin con la actividad fsica.
2. Estudio ocular completo (anexos, segmento anterior y medios
refringentes):
- Evaluar funcin del orbicular, pidiendo al paciente que cierre los ojos
con fuerza, mientras el examinador intenta abrirlos.
- Mediante ejercicios, provocar fatiga de msculos oculares para aumentar ptosis y diplopa.
- Evaluar funcin pupilar que debe permanecer normal.
- Pruebas psicofsicas: agudeza visual, optotipo de logMar, visin de
colores, test de sensibilidad al contraste).
- Prueba del sueo: evaluar la funcin muscular mejorada despus de un
perodo de sueo.
- Prueba del hielo: aplicacin del hielo sobre el prpado cado y observar
su retraccin a los 30 s.
3. Interconsulta con neurologa:
- Completar el estudio y tratamiento de afeccin sistmica.
4. Pruebas farmacolgicas:
- Cloruro de edrofonio (prueba de Tensiln) endovenoso: suele provocar
una rpida y transitoria mejora o desaparicin de los fenmenos
miastnicos.
Dosis inicial: 1 mg, seguida de 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 min.
Se debe disponer de una jeringa con atropina (0,4 mg por va e.v.,
monitoreo de signos vitales) para controlar los efectos indeseables.
Sensibilidad del 80 al 95 %.
- Alternativa: administracin oral de Mestinon (piridostigmina bromuro,
tableta 60 mg)
Dosis de 90 a 120 mg/d, en forma fraccionada, durante 10 a 12 das y
evaluar los efectos.
5. Pruebas electrofisiolgicas:
- Electromiograma de fibra aislada en el msculo elevador del prpado
superior o en msculos de miembro superior.
- Estimulacin repetitiva de distintos nervios: se considera positiva cuando existe una diferencia de amplitud de ms del 10 % entre el primer y
quinto potencial evocado.
684
Protocolo de tratamiento
1. Bromuro de piridostigmina (Mestinon), tableta 60 mg:
- Dosis de 30 a 60 mg, cada 3 a 6 h (va oral).
- La dosis se debe ajustar a la respuesta del paciente.
2. Prednisona (tableta 5 y 20 mg): resulta eficaz en la mejora de la debilidad muscular.
- Dosis 1 mg/kg/da (va oral).
- Seguir de cerca al paciente porque, en algunos casos, 1 a 2 semanas
despus de comenzar la administracin de prednisona ocurre una exacerbacin de la debilidad muscular.
3. Inmunoglobulina por va e.v. (bulbo de 0,5 g, 1 g, 2,5 g):
- Dosis 0,4 g/kg/da, durante 5 das consecutivos.
- Beneficios transitorios.
4. Inmunosupresores:
- Hacer seguimiento mensual de la funcin hematopoytica, heptica y
renal.
Azatioprina (tableta 50 mg): 2-3 mg/kg/da. Se puede ofrecer sola o
combinada con los corticosteroides. La mejora clnica demora entre
3 a 6 meses.
Ciclofosfamida (tableta 50 mg, bulbo 200 mg, 1 g): induccin por va
e.v. de 200 mg/da, durante 5 das, seguidos de una dosis oral de
3-5 mg/kg.
5. Indicaciones de plasmafresis:
- Compromiso respiratorio o bulbar, que pone en riesgo la vida del paciente.
- Preparacin al paciente, previo a la timectoma.
- Crisis miastnicas (para acelerar la recuperacin).
6. Indicacin de timectoma: adultos jvenes (< 40 aos), con miastenia
gravis generalizada.
7. Crisis miastnicas:
- Remisin a hospital general.
- Tratamiento de la funcin respiratoria con ventilacin asistida, si la capacidad vital disminuye por debajo de 15 mg/kg.
Seguimiento
- Seguimiento cada 1 a 4 das, si debut reciente de caso clnico para
diagnosticar tempranamente complicaciones sistmicas.
- Seguimiento cada 1, 3 y 6 meses, si existen manifestaciones oculares
que no se agravan, con reconsulta si aparecen manifestaciones
sistmicas (de trastornos de deglucin o dificultades respiratorias).
- Repetir pruebas psicofsicas y evaluacin de la funcin del orbicular, la
motilidad ocular, ptosis.
- El resto de los estudios se har segn las alteraciones asociadas.
- Seguimiento anual en casos de miastenia ocular aislada, de evolucin
estable despus de 2 aos de diagnosticada.
Bibliografa
1. Calvert P. C. Disorders of Neuromuscular Transmission. In: Walsh and Hoyts Clinical Neuroophthalmology. Wolters Kluwer Health ed. Lippincott Williams & Wilkins. US. 2005; Chapter
21: 1041-1085.
2. Duanes Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [monografa en CD-ROM]. Tasman W,
Jaeger E ed. versin 2.0. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Jaretzki III A., Steinglass K. M., Sonett J. R. Thymectomy in the Management of Myasthenia
Gravis. Semin Neurol 2004; 24(1):49-62.
4. Roper A. H., Brown R. H. Adams and Victors Principles of Neurology. 8th edition. Chapter
53. Myasthenia Gravis and Related Disorders of the Neuromuscular Junction, 2005: 12501265.
5. Surez G.A. Miastenia gravis: Diagnstico y Tratamiento. 2000: 9 (1-2). Disponible en
www.medicosecuador.com.
6. The Wills Eye Manual, 3ra. edic., cap. 11: Neurooftalmologa, 2001, 301-364.
686
INSUFICIENCIA DE LA ARTERIA
VERTEBROBASILAR
Definicin
Conjunto de sntomas y signos dependientes de la isquemia transitoria del
territorio irrigado por el sistema vascular cerebral posterior (arteria
vertebrobasilar).
Sntomas
- Mareos, vrtigo, ataxia, cefalea y vmitos.
- Visin doble, visin borrosa bilateral transitoria, que se desarrolla de
pocos segundos a varios minutos.
- Disartria o disfasia con hemiparestesias o hemiparesias que afectan
estructuras en ambos hemicuerpos.
- Antecedentes de cuadros de cadas (drop attacks). Los ataques recurrentes son frecuentes.
Signos
- El examen ocular suele ser normal en los pacientes que acuden a la
consulta oftalmolgica.
- En los episodios agudos, los signos ms comunes son las hemiparesias,
ataxias, hiperreflexias, disartria, disfagia y parlisis oculomotoras con diplopa.
- Puede haber nistagmo y oftalmopleja internuclear.
Causas
- Ms frecuentes:
Embolismo.
Aterosclerosis de los grandes vasos.
Diseccin arterial.
- Menos frecuentes:
Migraa.
Displasia fibromuscular.
Coagulopatas.
Abuso de drogas.
Protocolo de diagnstico
1. Historia clnica neuroftalmolgica (ver protocolo de historia clnica y
medios diagnsticos en neurooftalmologa).
2. Historia: indagar sobre las enfermedades crnicas no transmisibles,
688
Medios diagnsticos
1. Protocolos de estudio del campo visual
- Perimetra automatizada: permanece normal, excepto cuando se realiza en los episodios agudos de prdida visual.
Protocolo de tratamiento
1. Modificar hbitos y estilos de vida (insistir en una dieta balanceada).
Eliminar el consumo de sustancias txicas como cigarro, alcohol u otros.
2. Interconsulta con especialidades como Medicina Interna, Cardiologa,
Neurologa, segn la causa (control de hipertensin arterial, diabetes
mellitus, dislipidemia y otros factores de riesgo. Corregir cualquier problema subyacente detectado en el estudio).
3. Antiagregantes plaquetarios: aspirina de eleccin. Las alternativas restantes se utilizan en casos de contraindicacin, segn su disponibilidad.
4. Administrar medicamentos y vitaminas (tabla 8.7 y 8.8).
690
Medicamento
Asparina
Ticlopidina
Clopidogrel
Trifusal
Presentacin
Tableta 125 y 500 mg
Tableta 250 mg
Tableta 75 mg
Tableta 300 mg
Dipiridamol
Pentoxifilina
Tableta 75 mg
Tableta 400 mg
Policosanol (PPG)
Tableta 5 y 10 mg
Dosis
75 a 325 mg/da
250 mg cada 12 h
75 mg/da
900 mg, dosis de
ataque 300 mg cada
12 h, de mantenimiento
75 mg cada 12 h
400 mg cada 8 h,
fase aguda 400 mg
cada 12 h, de mantenimiento
20 mg/da
Tiempo
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
Vitaminas
Vitamina A
Presentacin
Tableta 25 000 UI
Vitamina C
Vitamina E
cido flico
Multivit o polivit
Tableta 500 mg
Tableta 50 mg (50 UI)
Tableta 1 y 5 mg
Dosis
25 000 UI das
alternos
500 mg/da
50 mg/da
1 mg/da
1 tableta/da
Tiempo
3 meses
Permanente
3 meses
Permanente
Permanente
Seguimiento
- A la semana para revisar los resultados de las pruebas.
Bibliografa
1. Biousse V. Cerebrovascular Disease. In: Walsh and Hoyts Clinical Neuro-ophthalmology.
Wolters Kluwer Health ed. Lippincott Williams & Wilkins. US. 2005; Chapter 40: 19672169.
2. Roper A. H., Brown R. H. Adams and Victors Principles of Neurology. 8th edition. Chapter
34. Cerebrovascular Disease. p. 660-747.
3. Savitz S I. Caplan L.R. Vertebrobasilar Disease. Current Concepts. N Engl J Med 2005;
352:2618-26.
BAJA VISIN
694
- Estimulacin visual: proceso organizado y dirigido a incentivar el desarrollo visual desde los primeros aos de vida, para influir favorablemente en el desarrollo de la percepcin visual.
- Intervencin precoz: se realiza en los nios discapacitados visuales, en
edades tempranas del desarrollo (de 0 a 4 aos); estos deben ser valorados
por un equipo multidisciplinario integrado por: oftalmlogo, optometrista,
rehabilitador, psiclogo, trabajador social y todos aquellos especialistas que
sean necesarios para el diagnstico y tratamiento del nio.
5. El paciente ciego o ciego legal que se enve a nuestro servicio se asociar a la ANCI (Asociacin Nacional de Ciegos y Dbiles Visuales); se
remitir (si fuera necesario) al Centro de Orientacin y Movilidad
(Bejucal) y no se le realizar protocolo de pruebas psicofsicas y rehabilitacin.
6. El paciente dbil visual, una vez que concluya el protocolo de estudio y
tratamiento en nuestro servicio, debe seguirse en conjunto con su especialista de base (Retina, Crnea), as como con el de Baja Visin.
695
Protocolo diagnstico
1. Confeccin de la historia clnica (interrogatorio exhaustivo), haciendo
hincapi en la motivacin.
- Antecedentes patolgicos personales: en el nio, enfermedades
neurolgicas, sordera y retraso mental; en el adulto, buscar historia de
glaucoma, alcoholismo, arterioesclerosis, hbito de fumar, trauma, tumores, tratamiento continuado de medicamentos, enfermedades infecciosas y otros.
- Antecedentes patolgicos familiares: antecedentes de enfermedades
oculares, sistmicas, degenerativas.
2. Examen oftalmolgico minucioso buscando:
- Biomicroscopia del segmento anterior (lmpara de hendidura): examinar prpados, conjuntiva, pigmentos retroquerticos y cristalinianos,
cmara anterior estrecha, midriasis paraltica, opacidad del cristalino,
rubeosis del iris, nistagmo, defecto pupilar aferente.
- Tonometra: descartar presin intraocular elevada.
- Estudio de la motilidad ocular, buscando estrabismo, insuficiencia de
convergencia.
- Oftalmoscopias directa e indirecta y biomicroscopia del segmento posterior (lente areo o de contacto): valorar en el disco aspecto atrfico o
palidez marcada; precisar si los vasos retinales estn atenuados y si
existen pliegues coroideos, alteraciones pigmentarias u otras alteraciones morfolgicas de la retina.
3. Pruebas psicofsicas:
- En el nio menor de 4 aos:
Esquiascopia.
Nistagmo optocintico.
Test de la mirada preferencial.
Agudeza visual (optotipos angulares).
Visin con la acomodacin paralizada y prueba final.
Correccin que usa.
- Nios mayores de 4 aos y adultos:
Esquiascopia.
Visin con la acomodacin paralizada y prueba final.
Agudeza visual sin corregir y corregida, y con cartillas especiales
(Fleinbloom, Lea Hyvarinen MD, Zeiss y Logmar) y ayudas pticas
para lejos y cerca.
Campo visual (Octopus, Humphrey, Goldman, otros).
Rejilla de Amsler.
Sensibilidad al contraste.
Prueba de la sensibilidad a los colores 2 (PC 2), (PC 10).
696
Protocolo de tratamiento
1. En nios menores de 5 aos, correccin del defecto refractivo (si ametropa).
- Con correccin convencional o lentes de contacto.
- Remisin a consulta de intervencin precoz.
2. En nios mayores de 5 aos y adultos, rehabilitacin visual si agudeza
visual menor o igual de 0,3 y campo visual menor o igual 20o (el nmero
de visitas a la rehabilitacin sern las estimadas por el rehabilitador).
3. Prescripcin de ayudas pticas (para lejos y cerca) y ayudas no pticas:
- Para lejos: telescopios.
- Para cerca: lupas, microscopios (hipercorreciones), magnificadores
electrnicos.
- Para visin intermedia: telemicroscopios.
- Ayudas no pticas: atriles, macrotipos, tiposcopios, filtros, iluminacin,
contraste, mesas abatibles.
4. Si tiene criterio de rehabilitacin para baja visin por agudeza visual
menor o igual 0,3 y campo visual menor o igual 20o, se valorar con el
rehabilitador (el nmero de consultas ser las que considere este).
5. Si es un paciente de baja visin, pero no es posible la rehabilitacin
(agudeza visual menor menor de 0,04 y campo visual menor o igual 10o)
se remitir a:
- Nios: Asociacin Nacional del Ciego y consulta de Intervencin Precoz.
- Adultos: Asociacin Nacional del Ciego y Curso de orientacin y movilidad en el Municipio de Bejucal (durante 3 meses).
6. Interconsulta con Psicologa.
7. Reconsulta individualizada para cada paciente:
- Para tomar agudeza visual sin corregir y corregida, comparar y valorar
con la anterior, si es necesario indicar pruebas psicofsicas nuevamente.
- Saber si est utilizando las ayudas pticas indicadas y cmo se comporta con ellas.
- Estimar si requiere valoracin o seguimiento por Psicologa.
8. Seguimiento por especialista de base.
697
Principales afecciones
- Degeneracin macular relacionada con la edad (DMAE).
- Agujero macular.
- Toxoplasmosis ocular.
- Retinopatas traumticas.
- Miopas degenerativas.
- Maculopata diabtica.
- Albinismo.
Caractersticas visuales
- Agudeza visual pobre.
- Gran sensibilidad a la luz y al deslumbramiento.
- Visin perifrica.
Principales afecciones
- Glaucoma.
- Retinosis pigmentaria.
Caractersticas visuales
-
698
Aumento de la iluminacin.
Filtros.
Lupas manuales o con soporte.
Lupa TV.
Ampliacin del campo visual: telescopios invertidos, sistemas anamrficos (telescopio Galileo afocal invertido).
- Prismas de Fresnel.
Principales afecciones
- Atrofia ptica.
- Neuropata ptica.
- Malformaciones del nervio ptico.
Caractersticas visuales
-
Principales afecciones
- Cataratas.
- Distrofias y degeneraciones corneales.
- Degeneracin mipica.
699
- Aniridia congnita.
- Desprendimiento de retina.
Caractersticas visuales
- Agudeza visual variable.
- Deslumbramiento.
- Alteraciones de la sensibilidad al contraste.
Bibliografa
1. Baraano Garca, ngel. ptica y Optometra. Apuntes sobre rehabilitacin visual. MadridONCE.
2. Resnikoff S, Foster A.The impacto of VISION 2020 on global blindness. Eye.
3. Strategy and action plan for Low Vision in Latin America for 2008-2012 .WHO/PAHO,
Mexico.
URGENCIAS
OFTALMOLGICAS
CLASIFICACIN ESTANDARIZADA
DEL TRAUMA OCULAR
La terminologa trauma ocular de Birmingham (BETT, siglas en ingls),
se considera el acercamiento clasificatorio ms actual, descriptivo, reproducible, probadamente confiable y con mayor valor pronstico del trauma
ocular. Debe ser aplicado tanto en la prctica diaria como en el contexto
investigativo, y permite el uso de un lenguaje estandarizado y claro que
evita la referencia de trminos ambiguos y confusos. Adems, ofrece informacin sobre las caractersticas y naturaleza del trauma, y junto al ocular trauma score (OTS) provee de un arma eficaz para evaluar la prioridad
en el pronstico visual en estos casos.
702
Agudeza visual
Se evala en 5 grados, de acuerdo con la visin encontrada en el examen
fsico y se clasifica en:
- Grado I: 20/40 o mejor.
- Grado II: 20/50 a 20/100.
- Grado III: 19/100 a 5/200.
- Grado IV: 4/200 a percepcin de luz.
- Grado V: no percepcin de luz.
Reflejos pupilares
Los reflejos pupilares se dividen en 2 variantes para su mejor clasificacin:
positivo y negativo.
- Positivo: defecto pupilar relativo aferente presente.
- Negativo: defecto pupilar relativo aferente ausente.
Tipo de lesin
Dividido en trauma a globo cerrado o abierto, se basa segn el mecanismo del dao. Se asigna a cada lesin una letra como se indica en la
figura 10.2.
Topografa de la lesin
De acuerdo con la localizacin de la lesin, se divide en 3 zonas (Tabla 10.1).
Tabla 10.1: Clasificacin de la topografa de la lesin segn la localizacin.
Zonas
Zona I
Zona II.
Globo cerrado
Externa: conjuntiva, crnea y esclera.
Cmara anterior hasta cpsula posterior.
Zona III.
Globo abierto
Crnea hasta limbo.
Desde el limbo hasta 5 mm por
detrs.
Ms de 5mm posterior al limbo.
704
Bibliografa
1. Kuhn F, Morris R, Witherspoon. Birmingham eye trauma terminology (BETTS):
Terminology and classification of mechanical eye injures. Ophthalmol Clin North Am.
2002; 15:139-43.
2. Kuhn F. Ocular trauma store. Disponible en http//:www.asotonline.org/index.html. [Citado:
diciembre 2008].
3. Kuhn F. Ocular traumatology. Springer-Verlag: Berlin. Heidelberg 2008.
4. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Morris R, Witherspoon C (2002). The ocular trauma score
(OTS): Prognosticating the final vision of the seriousl y injuried eye. In: Kuhn F, Pieramici D
(eds). Ocular trauma principles and practice.Thiem, New York,pp 14-12.
CATARATA TRAUMTICA
Protocolo de diagnstico
1.Interrogatorio exhaustivo:
- Caractersticas fsicas del objeto contuso como: densidad, tamao,
presencia de bordes picudos o cortantes.
- Conocer el lugar del impacto, descartar posible dao de estructuras
seas de la rbita y del sistema visual, as como otros traumatismos
maxilofaciales.
- Descartar CEIO y si se constata analizar naturaleza, actividad realizada, tamao y forma, posible trayectoria, y riesgo de contaminacin microbiana.
2.Examen fsico oftalmolgico:
- Agudeza visual.
- Tonometra por aplanacin.
- Biomciroscopia del segmento anterior. Buscar signos en el cristalino como:
Anillo de Vossius.
Cicatrices y heridas capsulares visibles.
Pliegue semicircular concntrico del iris.
Opacidades del cristalino.
Subluxacin o luxacin del cristalino: se puede localizar en vtreo,
cmara anterior, rea pupilar, subconjuntivales o fuera del globo ocular.
704
Bibliografa
1. Kuhn F, Morris R, Witherspoon. Birmingham eye trauma terminology (BETTS):
Terminology and classification of mechanical eye injures. Ophthalmol Clin North Am.
2002; 15:139-43.
2. Kuhn F. Ocular trauma store. Disponible en http//:www.asotonline.org/index.html. [Citado:
diciembre 2008].
3. Kuhn F. Ocular traumatology. Springer-Verlag: Berlin. Heidelberg 2008.
4. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Morris R, Witherspoon C (2002). The ocular trauma score
(OTS): Prognosticating the final vision of the seriousl y injuried eye. In: Kuhn F, Pieramici D
(eds). Ocular trauma principles and practice.Thiem, New York,pp 14-12.
CATARATA TRAUMTICA
Protocolo de diagnstico
1.Interrogatorio exhaustivo:
- Caractersticas fsicas del objeto contuso como: densidad, tamao,
presencia de bordes picudos o cortantes.
- Conocer el lugar del impacto, descartar posible dao de estructuras
seas de la rbita y del sistema visual, as como otros traumatismos
maxilofaciales.
- Descartar CEIO y si se constata analizar naturaleza, actividad realizada, tamao y forma, posible trayectoria, y riesgo de contaminacin microbiana.
2.Examen fsico oftalmolgico:
- Agudeza visual.
- Tonometra por aplanacin.
- Biomciroscopia del segmento anterior. Buscar signos en el cristalino como:
Anillo de Vossius.
Cicatrices y heridas capsulares visibles.
Pliegue semicircular concntrico del iris.
Opacidades del cristalino.
Subluxacin o luxacin del cristalino: se puede localizar en vtreo,
cmara anterior, rea pupilar, subconjuntivales o fuera del globo ocular.
Protocolo de tratamiento
- Catarata traumtica sin rotura capsular: observacin clnica en el
rea de salud en los servicio de oftalmologa (Catarata) e
interconsultar en Vtreo retina.
- Catarata traumtica con rotura capsular que requiere ciruga reparadora del segmento anterior, requiere tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico
1. Con herida corneal y ruptura pequeas en cpsula anterior sin salida de
restos corticales a cmara anterior:
- Reparar herida corneal.
- Hospitalizacin.
2. Con herida corneal y dao extenso de la cpsula anterior con salida de
material cristaliniano a cmara anterior:
- Reparar herida corneal.
- Remover material cristaliniano.
- Hospitalizacin.
3. Con herida corneal y dao muy extenso que afecta cpsula posterior
con material cristaliniano en cmara anterior:
- Reparar herida corneal.
- Si existe salida de vtreo, remover el material cristaliniano y realizar
vitrectoma anterior.
- Hospitalizacin.
Bibliografa
1. Cristbal J. Historia de la ciruga de la catarata. En Centurin V. El libro del cristalino de las
Amricas. Livraria Santos. Brasil; 2007: (3) 25-37.
2. Perrone D. Luxacin y subluxacin del cristalino. En Centurin V. El libro del cristalino de las
Amricas. Livraria Santos. Brasil ; 2007: (73) 735-746.
3. Martnez A. Manejo de la catarata traumtica. En Centurin V. El libro del cristalino de las
Amricas. Livraria Santos. Brasil; 2007: (81) 803-810.
706
Protocolo de tratamiento
1. Hospitalizacin y reposo.
2. Suspender la va oral y determinar la hora del ltimo alimento.
3. Colocar un escudo protector en el ojo daado.
4. Profilaxis del ttano, si lo requiere.
5. Antibiticos profilcticos:
- Vancomicina 1g cada 12 h por va e.v. y ceftazidima 1 g cada 12 h
por va e.v.
- Ciprofloxacina 750 mg cada 12 h por via oral.
6. Ciclopljicos (atropina 1 % cada 8 h) si CEIO en segmento posterior.
7. Remocin quirrgica inmediata del CEIO es aconsejable (ver CEIO en
la seccin de Retina).
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Third Edition. 1999. Lippincot, Williams & Wilkins.
2. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 13: Posterior Segment Manifestations
of Trauma. En: Retina and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008.
(Basic and Clinical Science course: 12). p. 323-326.
3. Wirostko WJ, Mieler WF, McCabe CM. Removal of intraocular foreign bodies. En: Peyman
GA, Ameffert S, Conway MD, Chou F. Vitreoretinal Surgical Techniques. Martin Dunitz Ed.
2001. Cap 40. p. 443-56.
708
CELULITIS ORBITARIA
Protocolo de diagnstico
1.Historia: antecedente de traumatismo, picadura de insecto, infeccin en
piel, dacriocistitis, sinusitis, etmoiditis en nios, diabetes o enfermedad
inmunosupresora.
2.Examen fsico ocular: buscar defecto pupilar aferente, limitacin o dolor
a los movimientos oculares, proptosis, hipoestesia o anomala del nervio
ptico.
3.Examen fsico sistmico general: chequeo de signos vitales y observar
rigidez de nuca, estado de conciencia, adenopatas, entre otros.
4.Complementarios:
- Hemograma completo: leucocitosis con predominio de polimorfonucleares.
- Glucemia.
- Eritrosedimentacin: acelerada
- Estudio microbiolgico: hemocultivo y cultivo de secreciones.
- Rayos X de rbita y senos perinasales: descartar cuerpo extrao si
hay traumatismo o sinusitis.
- Ultrasonido ocular y de rbita.
- Realizar puncin lumbar si hay presencia de signos neurolgicos.
- Si hay presencia de herida: exploracin y estudio microbiolgico.
En los pacientes diabticos o inmunodeficientes con celulitis orbitaria, que
no presentan mejora evolutiva con tratamientos habituales, debe sospecharse
la presencia de mucormicosis.
Protocolo de tratamiento
En los pacientes con diagnstico de celulitis preseptal se realizan los siguientes pasos:
Tratamiento sintomtico
1.Analgsico y antipirtico:
- Dipirona (300 mg). Nios 75 mg/kg peso/da. Adultos 2 tabletas
cada 6 h.
- Paracetamol (500 mg). Nios 10 mg/ kg peso/ da. Adultos 1 tableta
cada 6 h.
2.Antiinflamatorios no esteroideos:
- Indometacina, ibuprofeno o naproxeno 1 tableta cada 8 h.
Tratamiento antibitico
1. Cuadro con sntomas y signos discretos, afebril y confiable:
- Va oral:
Cefalexina (500 mg). Nios: 20 a 40 mg/kg/da en 3 dosis. Adultos:
250 a 500 mg cada 8 h por 10 das.
Amoxicilina (500 mg). Nios: 20 a 40 mg/kg/da en 3 dosis. Adultos
250 a 500 mg cada 8 h por 10 das.
Si es alrgico a la penicilina administrar cotrimoxazol (480 mg).
Nios: 36mg/kg/da en 2 dosis durante 10 a 14 das. Adultos:
960 mg cada 12 h durante 10 a 14 das.
Si el paciente es alrgico a la penicilina y la sulfa administrar
eritromicina (250 mg). Nios: 30 a 50 mg/kg/da dividido en 3 4
dosis. Adultos: 250 a 500 mg cada 6 h.
2. Cuadro con sntomas y signos manifiestos, febriles y no confiables, se
hospitaliza al paciente.
3. Pacientes con diagnstico de celulitis orbitaria se hospitalizan.
Seguimiento
- Si ingreso: servicio de oculoplastia e interconsultar Vtreo retina
- Si ambulatorio: semanal hasta el alta por su rea de salud en servicio
de oftalmologa e interconsultar Oculoplastia y Vtreo retina.
(Ver celulitis orbitaria en la Seccin de Oculoplastia).
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Third Edition. 1999. Lippincot, Williams & Wilkins.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2008- 2009.
710
Protocolo de diagnstico
1. Diagnstico diferencial:
- PIO normal: uvetis anterior, queratitis, neuralgias del trigmino y
otras afecciones clnicas extraoculares.
- PIO elevada con ngulo camerular abierto: glaucomas secundarios
de ngulo abierto (neovascular, facoltico, entre otros).
- PIO elevada con irregularidad en la amplitud de la cmara anterior
empuje posterior por tumores intraoculares (evaluar ultrasonido del
polo posterior y biomicroscopia ultrasnica) y uvetis hipertensiva
(miosis pupilar, sinequias anteriores y posteriores).
- PIO elevada con estrechez uniforme de la cmara anterior. La
biometra ayuda a diferenciar el glaucoma facomrfico y el cierre
angular primario agudo.
Protocolo de tratamiento
Control de la PIO en estado de urgencia
1.Timolol (colirio 0,5 %) 1 gota cada 12 h, si no hay contraindicacin
sistmica.
2.Acetazolamida (500 mg) 1 bulbo por va e.v, administrar lentamente.
3.Manitol 20 % (250 cc-50 g) dosis de 1-2 g/ kg/ peso, 1 frasco por va e.v
a durar 1 h (60 gotas /min).
4.Pilocarpina (colirio 2 %) 1 gota 3 4 h despus de acetazolamida o
timolol, luego cada 4-6 h.
5.Pilocarpina (colirio 2 %) 1 gota en el ojo adelfo (profilctico).
6.Antiinflamatorio esteroideo tpico: prednisolona 1 gota cada 4 h en el ojo
afectado.
7.Analgsicos, si dolor.
8.Antiemticos, si vmitos.
9.Ingreso hospitalario.
Seguimiento
- Servicio de glaucoma (ver Cierre angular primario agudo, Seccin
de Glaucoma).
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Third Edition. 1999. Lippincot, Williams & Wilkins.
2. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
3. Garg.A.Mastering the Tecniques of Glaucoma .Diagnosis and Mangement. New Delhi: Jaype
Brothers; 2006.
CONJUNTIVITIS BLENORRGICA
Protocolo de diagnstico
1.Examen biomicroscpico minucioso para revisar la crnea en su totalidad, en busca de lesiones perifricas por el riesgo de perforacin.
2.Toma de muestra en Cuerpo de guardia:
- Directo (tincin gram): Neisseria gonorrhoeae (diplococo
gramnegativo aerbico).
- Cultivo (agar chocolate): Tayer Martin.
Protocolo de tratamiento
Se inicia una vez que se tiene la tincin de Gram con los diplococos
intracelulares gramnegativos o si existe alta sospecha clnica.
1.Ingreso urgente.
2.Aislamiento.
3.Separar set de cura.
4.Tratamiento sistmico.
- De eleccin:
Ceftriaxona. Adultos: 1 g por va i.m o e.v en dosis nica. Puede
ser necesario prolongarlo si existe afectacin corneal.
Ceftriaxona. Nios: dosis nica por va i.m de 125 mg o 25-50 mg/kg
y repetir a las 24 h segn la gravedad del cuadro clnico.
- Otras alternativas teraputicas.
Ciprofloxacino 1 g por va oral dosis nica, o 500 mg oral cada 12 h
por 5 das.
5.Tratamiento local.
- Lavados oculares frecuentes con suero fisiolgico.
- Fomentos fros constantes de suero fisiolgico.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Third Edition. 1999. Lippincot, Williams & Wilkins.
2. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
2008 (Basic and clinical Science Course).
3. Garg.A.Mastering the Tecniques of Glaucoma .Diagnosis and Mangement. New Delhi: Jaype
Brothers; 2006.
CONJUNTIVITIS BLENORRGICA
Protocolo de diagnstico
1.Examen biomicroscpico minucioso para revisar la crnea en su totalidad, en busca de lesiones perifricas por el riesgo de perforacin.
2.Toma de muestra en Cuerpo de guardia:
- Directo (tincin gram): Neisseria gonorrhoeae (diplococo
gramnegativo aerbico).
- Cultivo (agar chocolate): Tayer Martin.
Protocolo de tratamiento
Se inicia una vez que se tiene la tincin de Gram con los diplococos
intracelulares gramnegativos o si existe alta sospecha clnica.
1.Ingreso urgente.
2.Aislamiento.
3.Separar set de cura.
4.Tratamiento sistmico.
- De eleccin:
Ceftriaxona. Adultos: 1 g por va i.m o e.v en dosis nica. Puede
ser necesario prolongarlo si existe afectacin corneal.
Ceftriaxona. Nios: dosis nica por va i.m de 125 mg o 25-50 mg/kg
y repetir a las 24 h segn la gravedad del cuadro clnico.
- Otras alternativas teraputicas.
Ciprofloxacino 1 g por va oral dosis nica, o 500 mg oral cada 12 h
por 5 das.
5.Tratamiento local.
- Lavados oculares frecuentes con suero fisiolgico.
- Fomentos fros constantes de suero fisiolgico.
712
Seguimiento
Hospitalizacin en los servicio de crnea (ver Conjuntivitis blenorrgica,
Seccin de Crnea)
Oftalma neonatorum
La oftalma neonatorum por gonococo puede aparecer de muchas formas,
a pesar de la profilaxis, ya que la aplicacin puede ser incorrecta o tarda, adems, puede ser el resultado de una larga exposicin por rotura prematura de
membranas o bien deberse a inoculacin posnatal. Tiene un perodo de incubacin
de 3 a 5 das. Sin embargo, si hay rotura prematura de membranas el nio puede
infectarse en el tero con lo que la conjuntivitis se evidenciar antes de este
perodo.
Protocolo de diagnstico
1. Antecedentes: indagar sobre infecciones venreas de la madre antes o
durante el embarazo, si se tom muestra de cultivos cervicales durante
el embarazo.
2. Examen ocular con lmpara de bolsillo u oftalmoscopio directo, instilar
fluorescena y con luz azul ver si existe lesin corneal.
3. Raspado conjuntival con 2 lminas: tincin de Gram y de Giemsa.
4. Toma de muestra para cultivos conjuntivales: agar sangre y agar chocolate.
5. Raspar conjuntiva para la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes
para Clamidia.
6. Cultivo para virus.
Protocolo de tratamiento
Se basa en los resultados de las tinciones de Gram y Giemsa. El tratamiento
puede modificarse en dependencia de la respuesta clnica y los resultados de los
cultivos.
1. Si se sospecha toxicidad qumica no se puede poner tratamiento, ya que
es autolimitada, se examina a las 24 h.
2. Si se sospecha Neisseria gonorrhoeae:
- Ingreso urgente.
- Separar set de cura.
- Tratamiento sistmico:
Ceftriaxona: dsis nica de 125 mg por va i.m o repetir a las 24 h
segn la gravedad del cuadro clnico, fundamentalmente si existe
afectacin corneal.
Cefotaxime: dsis nica por va i.m de 100 mg o 25 mg/ kg por va
e.v o i.m cada 8-12 h por 7das.
Penicilina cristalina: 50 000 u/kg por va e.v cada 12 h durante 7
das.
3. Si se sospecha Clamidia:
- Lavados oculares.
- Aplicar ungento de antibitico (ej. eritromicina) 4 veces al da.
- Eritromicina en suspensin 50 mg/kg/da durante 2 a 3 semanas.
- Si se confirma por cultivo, tratar a la pareja con:
Doxiciclina (100 mg): 100 mg cada 12 h por 7 das.
Eritomicina (250 mg): 2 tabletas cada 6 h por 7 das.
Tetraciclina (250 mg): 2 tabletas cada 6 h por 7 das (contraindicado en mujeres embarazadas o que lactan).
4. Si hay presencia de bacterias gramnegativas con tincin de Gram,
sin sospecha de gonorrea y sin afectacin corneal, aplicar ungentos
antibiticos (ej. tobramicina, gentamicina) cada 6 h durante 15 das.
5. Si existen bacterias grampositivas con tincin de Gram, sin sospecha de
gonorrea, aplicar ungento antibitico (ej. eritromicina) cada 6 h durante
15 das.
6. Si se sospecha el virus de Herpes simple, aplicar ungento oftlmico de
aciclovir con una frecuencia de 5 veces al da. Interconsulta con pediatra para aciclovir sistmico (oral).
Seguimiento
- Si ambulatorio: seguimiento diario por el rea de salud en el servicio
de oftalmologa e interconsulta en el servicio de crnea.
- Si ingreso: seguimiento en el servicio de crnea.
(Ver oftalma del neonato, Seccin de Crnea)
Bibliografa
1. Gritz DC and Whitcher JP. Topical issues in the treatment of bacterial keratitis. International
Ophthalmology Clinics. 1998; 38 (4): 107-114.
2. Mondino BJ. Bullous diseases of the skin and mucous membranes, en TASMA et al. (eds).
Duane Ophthalmology, CD-ROM Edition, Lippincott-Raven Publishers, 1997.
3. Vander JF and Gaultja. Secretos de la Oftalmologa. McGraw Hill Interamericana-DF Mxico.
1999.
714
4. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 8: External
Disease and Cornea 1998-1999.
5. Cullom RD and Chang B. The Wills Eye Hospital: Manual de Urgencias Oftalmolgicas. 2a ed.
McGraw-Hill Interamericana-New York.1998.
Protocolo de tratamiento
Es catalogada como enfermedad de notificacin obligatoria de los casos
confirmados y sospechosos por el sistema de informacin directa mediante la
Unidad de Anlisis y Tendencias en Salud.
714
4. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 8: External
Disease and Cornea 1998-1999.
5. Cullom RD and Chang B. The Wills Eye Hospital: Manual de Urgencias Oftalmolgicas. 2a ed.
McGraw-Hill Interamericana-New York.1998.
Protocolo de tratamiento
Es catalogada como enfermedad de notificacin obligatoria de los casos
confirmados y sospechosos por el sistema de informacin directa mediante la
Unidad de Anlisis y Tendencias en Salud.
Seguimiento
- Si hospitalizacin: servicio de oftalmologa e interconsultar en el servicio de crnea.
- Si ambulatorio: en el rea de salud, ingreso en el hogar e interconsultar
en el servicio de oftalmologa.
Bibliografa
1. Fras Salcedo J A. Conjuntivitis hemorrgica. Rev Sanid Milit. 2003; 57(6):387-91
2. Morales Palanco IC, Gonzlez Cruz R, Quintana Jardines I. Conjuntivitis hemorrgica
epidmica aguda en Cuba: caracterizacin epidemiolgica. Reporte Tcnico de Vigilancia. 2004; 9 (1).
3. Venegas Briceo AG, Lpez Flores A, Medina Villa M I, Silva Rosales NA, Prez CE. Comparacin de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de dos brotes epidemiolgicos de
conjuntivitis hemorrgica. Rev Cubana Oftalmol. 2008; 21 (1).
716
Protocolo de diagnstico
1. Biomicroscopia con lmpara de hendidura: constatar posicin del cristalino y estado del segmento anterior.
2. Agudeza visual mejor corregida y refraccin.
3. Tonometra por aplanacin: tensin ocular normal o aumentada.
4. Oftalmoscopia binocular indirecta: en caso que la transparencia de los
medios lo permita, evaluar estado del segmento posterior, importante en
la decisin del tratamiento y pronstico.
5. Ultrasonido ocular: indicado cuando existe opacidad de los medios.
6. Biomicroscopia ultrasmica: evaluar posicin del cristalino y grado de
integridad de la znula.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento de urgencia
1. Miticos en caso de cristalino luxado a cmara anterior (pilocarpina 2-4 %)
1 gota cada 15 min hasta lograr miosis.
2. Midriticos en el caso de la microesferofaquia con znula ntegra:
fenilefrina 1 gota cada 10-15 min hasta lograr la reposicin del lente.
Posteriormente cerrar pupila con miticos (igual al anterior).
Tratamiento quirrgico
1.Indicaciones del tratamiento quirrgico de urgencia:
- Ciruga inmediata: cristalino luxado a cmara anterior. Por lo general
se difiere colocacin de lquido intraocular para una segunda intencin por dificultad para su clculo.
2.Tipo de ciruga de urgencia:
- Extraccin intracapsular del cristalino, si existe luxado a cmara
anterior o prdida zonular importante.
- Hospitalizacin.
Seguimiento
Hospitalizacin en el Servicio de Catarata e interconsultar en el Servicio de
Vtreo retina y Glaucoma (ver Cuidados del cristalino subluxado o luxado en
Seccin de Catarata).
Bibliografa
1. Perrone D. Luxacin y subluxacin del cristalino. Centurin V et al. El libro del cristalino de las
Amricas. Sao Paulo: Livraria Santos Editora. 2007; cap 75.
2. Ota I, Miyake S, Miyake K: Dislocation of the lens nucleus into the vitreous cavity after
standard hydrodissection. Am J Ophthalmol. 1996. falta volmen y nmero
3. Santos-Bueso E, Saenz-Frances F, Diaz-Valle D, Troyano J, Lopez-Abad C, Benitez-delCastillo JM et al.. Estallido ocular con luxacin de cristalino al espacio subconjuntival. Arch
Soc Esp Oftalmol. 2007; falta volmen y nmero
4. Autor. The wills eye manual. Office and emergency room. Diagnosis and treatment of eye
disease. Lippincot: Williams & Wilkins.1999.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Desprendimiento de retina regmatgeno
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual), antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares, y determinar factores de riesgo.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica: hipotensin o normotensin; es rara la
hipertensin, excepto en casos de traumatismos oculares contusos.
- Biomicroscopia del segmento anterior:
Examen de prpados y pestaas: descartar blefaritis crnica
estafiloccica, realizar profilaxis preoperatorias de infeccin.
Valorar estructuras del segmento anterior y grado de dilatacin
pupilar.
- Gonioscopia: si existe antecedentes de glaucoma o traumatismo
contuso, descartar recesin traumtica del ngulo o ciclodilisis
traumtica.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con dilatacin pupilar: determinar
caractersticas de las roturas y del desprendimiento. Buscar signos
de antigedad y determinar presencia de vitreo retinopata
proliferativa.
Bibliografa
1. Perrone D. Luxacin y subluxacin del cristalino. Centurin V et al. El libro del cristalino de las
Amricas. Sao Paulo: Livraria Santos Editora. 2007; cap 75.
2. Ota I, Miyake S, Miyake K: Dislocation of the lens nucleus into the vitreous cavity after
standard hydrodissection. Am J Ophthalmol. 1996. falta volmen y nmero
3. Santos-Bueso E, Saenz-Frances F, Diaz-Valle D, Troyano J, Lopez-Abad C, Benitez-delCastillo JM et al.. Estallido ocular con luxacin de cristalino al espacio subconjuntival. Arch
Soc Esp Oftalmol. 2007; falta volmen y nmero
4. Autor. The wills eye manual. Office and emergency room. Diagnosis and treatment of eye
disease. Lippincot: Williams & Wilkins.1999.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Desprendimiento de retina regmatgeno
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tiempo de evolucin (pronstico visual), antecedentes patolgicos personales, oculares y familiares, y determinar factores de riesgo.
2. Examen fsico ocular en ambos ojos:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica: hipotensin o normotensin; es rara la
hipertensin, excepto en casos de traumatismos oculares contusos.
- Biomicroscopia del segmento anterior:
Examen de prpados y pestaas: descartar blefaritis crnica
estafiloccica, realizar profilaxis preoperatorias de infeccin.
Valorar estructuras del segmento anterior y grado de dilatacin
pupilar.
- Gonioscopia: si existe antecedentes de glaucoma o traumatismo
contuso, descartar recesin traumtica del ngulo o ciclodilisis
traumtica.
- Oftalmoscopia binocular indirecta con dilatacin pupilar: determinar
caractersticas de las roturas y del desprendimiento. Buscar signos
de antigedad y determinar presencia de vitreo retinopata
proliferativa.
718
Seguimiento
Remisin a consulta especializada de Vtreo retina, sobre todo en los pacientes que presentan:
- Desprendimiento de retina regmatgeno con mculas aplicadas (mcula on) en especial en los cuadrantes superiores o muy cercanos a la
mcula.
- Desprendimiento de retina regmatgeno con mcula off de menos
de 1 semana de evolucin.
- Desprendimiento de retina regmatgeno en ojos nicos.
- Desprendimiento de retina regmatgeno bilateral.
- Desprendimiento de retina regmatgeno peditrico (menores de
15 aos).
- Desprendimiento de retina regmatgeno pseudofquico.
Ver desprendimiento de retina, Seccin de Retina-Vtreo.
Bibliografa
1. Milton GF, Mc Lean EB, Chiang EL: Retinal detachment: Ophthalmology Monograph Series.
San Francisco, American Academy Ophthalmology, 1989.
2. Wilkinson CP. Retinal complication following cataract surgery. In: focal point: clinical Modules for Ophthalmologists. San Fco: American Academy Ophthalmology; 1992; 10:12.
3. Preferred Practice Patterns Committee, Retina-Panel. Management of posterior vitreous
detachment, retinal breaks and Lattice degeneration. 1998.
4. Haller JA. Retinal Detachment. In: focal point: clinical Modules for Ophthalmologist. San Fco:
American Academy Ophthalmology, 1998; 16:12.
5. Brinton DA, Lit ES. Pneumatic Retinopathy. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis,
Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 119. p. 2075-83.
6. Heimann H., Kirchhof B. Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment. En:
Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, Elsevier Mosby Ed. 2006. Cap 119. p. 2085-94.
7. Thompson JT. The effect and action of Scleral Bucker in the treatment of retinal
detachment. En: Ryan SJ: Retina. Third Edition. St Louis, Elsevier Mosby Ed. 2006.
Cap 117. p. 2019-34
ENDOFTALMITIS
Endoftalmitis aguda posquirrgica
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes patolgicos personales y oculares. Determinar
factores predisponentes y de riesgo.
2. Examen fsico ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplanacin: presin intraocular variable.
- Biomicroscopia del segmento anterior: ver signos anteriormente descritos.
- Oftalmoscopia binocular indirecta y biomicroscopia del segmento
posterior: evaluar reflejo rojo naranja de fondo y grado de opacidad
del vtreo, presencia de membranas y bandas inflamatorias vtreas, y
desprendimiento de coroides o de retina asociado, si la opacidad de
medios lo permiten. La evaluacin de gradacin de la claridad de
medios, segn la oftalmoscopia binocular indirecta se clasifica en:
Grado 1: agudeza visual mejor corregida de 20/40 y visualizacin
ptima de la retina.
Grado 2: vasos retinales de segundo orden visibles.
Grado 3: vasos retinales principales visibles, no de segundo orden.
Grado 4: vasos retinales imposibles de visualizar.
Grado 5: ausencia de reflejo de fondo.
3. Estudios auxiliares:
- Toma de muestras de humor acuoso y vtreo para estudio microbiolgico: tincin de Gram y Giemsa. Cultivos de muestras (tioglicolato,
Agar sangre, Agar chocolate y Sabouraud). Las muestras se preparan y cultivan siempre por separado, un set para el humor acuoso
y otro para el humor vtreo. Este set est constituido por:
2 tubos de ensayo, uno de ellos con tioglicolato en presentacin
lquida, para bacterias y hongos, y otro tubo con Agar Sabouraud
en presentacin slida, solamente para hongos.
2 placas de Petri, una con Agar sangre para las bacterias, y otra
con Agar chocolate para grmenes inoportunos como el
Haemophilus, Neisseria y anaerobios.
Una lmina portaobjetos dentro de una placa de Petri para el examen directo de Gram y Giemsa.
720
Siempre se deben colocar 1 2 gotas en cada medio, precisamente en el rea marcada, colocar hacia arriba, rotular adecuadamente y llevar personalmente al laboratorio.
- Orden de prioridad en caso de contar con escasa muestra:
Gram.
Tioglicolato.
Agar sangre.
Agar chocolate.
Sabouraud.
La toma de muestra se debe realizar antes de comenzar el tratamiento con
antibiticos, se pueden obtener muestras de los anejos oculares (secreciones
conjuntivales y de los prpados) pero poseen un escaso valor, as como muestras de lesiones corneales en caso de existir. Estas pruebas pueden ser procesadas mediante los protocolos de estudio microbiolgicos habituales o reservarse parcialmente para su anlisis mediante la tcnica de reaccin en cadena de
polimerasa, sobre todo si la muestra es muy escasa.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento especfico
El tratamiento debe instaurarse siempre lo ms rpido posible, tras el establecimiento del diagnstico clnico o su sospecha.
1.Si la agudeza visual inicial es mayor que el movimiento de mano:
- Hospitalizacin o manejo ambulatorio: dependiente de la severidad
del proceso y las condiciones particulares del paciente.
- Toma de muestra de humor acuoso y vtreo para estudios
microbiolgicos.
- Antibiticos intravtreos.
Vancomicina (1 mg/0,1 ml) ms ceftazidima (2,25 mg/0,1 ml).
Tratamiento de eleccin.
Oclusin ocular no ms de 1 h despus de la inyeccin intravtrea.
- Antibiticos tpicos fortificados: vancomicina (25-50 mg/ml) y
ceftazidima (50 mg/ml), en caso de alergia a la ceftazidima, como
eleccin administrar gentamicina o tobramicina (13,6 mg/ml), el rgimen de tratamiento sugerido es de 1 gota cada 1 h, alternando el
medicamento cada media hora.
- Ciprofloxacina (750 mg) por va oral 2 veces al da por 5-10 das
como mnimo. Puede ser usada a discrecin del mdico tratante
en casos severos y en pacientes que presenten alergia a los
betalactmicos.
Endoftalmitis postraumtica
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de trauma ocular a globo abierto sugestivo a cuerpo
extrao intraocular, actividad que realizaba, fuente del cuerpo extrao
(por ejemplo: tras martilleo contra metal).
2. Examen fsico ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra aplantica: presin intraocular variable.
- Biomicroscopia del segmento anterior: ver signos de perforacin del
globo ocular, infiltrado corneal anular, signos de inflamacin (clulas
y flare en humor acuoso y vtreo anterior) e hipopin.
- Oftalmoscopia binocular indirecta: evaluar reflejo rojo naranja de
fondo, presencia de membranas y bandas inflamatorias, desprendimiento de coroides o de retina asociado; buscar presencia de cuerpo extrao intraocular.
3. Estudios auxiliares:
- Rayos X de rbita: buscar presencia de cuerpo extrao metlico
en el ojo.
- Tomografa axial computarizada: sospecha de cuerpo extrao
intraocular. Preferible a rayos X de rbita.
- Estudio microbiolgico de muestra operatoria. Pesquisar en cultivo
etiologa infecciosa (Bacillus, S. epidermidis, hongos, grmenes
gramnegativos, estreptococos o flora mixta).
722
Protocolo de tratamiento
Tratamiento especfico
1. Hospitalizacin.
2. Reactivacin del toxoide tetnico.
3. Reparacin de la lesin a globo abierto.
4. Toma de muestra de humor acuoso y vtreo.
5. Antibiticos intravtreos profilcticos: vancomicina y ceftazidima, o
amikacina en caso de alergia a la ceftazidima. Esta estrategia debe realizarse tras una correcta valoracin de la relacin riesgo-beneficio para
cada caso, y aplicarse preferiblemente solo para casos con alto riesgo
de infeccin o presencia de cuerpo extrao intraocular.
6. Colirios tpicos fortificados: vancomicina y ceftazidima o amikacina: cada 1 h.
7. Antibiticos sistmicos por va e.v:
- Vancomicina 500 mg cada 12 h.
- Amikacina 1 mg/kg cada 12 h o ceftazidima 1 g cada 12 h.
- Ciprofloxacina (500 mg) por va oral cada 12 h. Es una alternativa
profilctica de endoftalmitis o en casos leves.
8. Ciclopljicos: atropina al 1 % cada 8 h.
9. Esteroides tpicos, intravtreos y sistmicos. Solo si est descartada claramente la causa mictica.
10. Vitrectoma pars plana en presencia de cuerpo extrao intraocular. Valoracin previa por especialista en Vtreo-retina.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
2. Barry P, Beherens-Bauman W, Pleyer U y Sael D: ESCRS guidelines on prevention, investigation
and management of post-operative endophthalmitis. ESCRS Publishing. Julio 2005.
3. Conway M, Peyman G: Management of endophthalmitis. En Peyman G, Ammeffet S, Conway
MD, Chou F: Vitreoretinal Surgical Techniques. Martin Dunitz Ed. 2001. Cap. 43; p: 487-505.
HIFEMA
Protocolo de diagnstico
1. Historia: interrogar acerca de los antecedentes patolgicos personales, familiares y consumo de fibrinolticos o anticoagulantes, y sobre
algn trauma recibido en el ojo. Indagar tambin antecedentes de
enfermedades sistmicas como la sicklemia, leucemias, hemofilia o
xantogranuloma juvenil, que pueden cursar con alteraciones en la
coagulacin.
- Hbitos txicos: el abuso de alcohol puede asociarse a hepatopata
severa con trastornos de la coagulacin.
- En caso de pacientes que han recibido tratamiento quirrgico previo,
revisar el informe operatorio para conocer: fecha de la ciruga, tipo
de intervencin realizada (va corneal, limbar o esclerocorneal), localizacin del lquido intraocular (saco, surco o cmara anterior) y
complicaciones transquirrgicas.
2. Examen ocular:
- Determinar agudeza visual mejor corregida.
- Biomicroscopia anterior en lmpara de hendidura: permite valorar
cuanta del hifema, desgarros a nivel del esfnter, iridodilisis,
ciclodilisis y catarata.
- Tonometra.
- Fondoscopia, si es posible dilatado, evitar maniobras de indentacin.
- Gonioscopia: se debe esperar al mes para su realizacin; los casos
con hipertensin ocular incontrolable se debe utilizar un lente de Zeiss
y realizar maniobras gentiles.
- Biomicroscopia ultrasnica evaluar cristalino y estructuras del segmento anterior ante la sospecha de rotura de cpsula, cuerpos extraos y anomalas no visibles en la lmpara de hendidura.
- Tomografa de coherencia ptica del segmento anterior: obtener informacin sobre morfologa iridiana y del ngulo camerular.
- Ultrasonido ocular modo B para descartar desprendimiento de retina
en hifema total.
- Tomografa axial computarizada de rbita y crneo, con cortes finos
de 1mm.
3. Exmenes de laboratorio:
- Electroforesis de hemoglobina: descartar rasgos sicklmicos.
- Coagulograma, funcin heptica.
724
Protocolo de tratamiento
Tratamiento en urgencia
1. Ingreso hospitalario en pacientes con riesgo elevado: nios, pacientes
poco cooperadores con el tratamiento, con sicklemia o con signos de
esta enfermedad; hifemas de ms de la mitad de la cmara anterior,
prdida inicial de la visin a menos de 20/200 y resangrado.
2. No ingresar a los pacientes con hifema grados I y II, ni con microhifemas.
En estos casos se indican las siguientes medidas:
- Proteccin ocular, solo usar vendaje oclusivo si existe lesin corneal
de importancia.
- Reposo con inclinacin de 30o.
- Suspender el uso de aspirinas y antiinflamatorios no esteroideos.
- Esteroides tpicos: prednisolona 1 gota cada 4 h, incrementar la
dosis en casos severos, precaucin en casos con lesin epitelial.
- Ciclopljicos: atropina (1 %) 1 gota diaria.
Seguimiento
- Si ingreso: servicio de glaucoma e interconsulta en Vtreo retina.
- Si ambulatorio: por el rea de salud en los servicio de oftalmologa a
las 24 h e interconsultar glaucoma y vtreo retina.
Ver Hipema en Seccin de Glaucoma.
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
2. American Academy of Ophtalmology. Glaucoma. USA: American Academy of Ophthalmology;
(Basic and clinical Science Course). 2008.
3. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular trauma. Principle and Practice. New York: Thieme; 2002.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico de urgencia
1. Hipotensores oculares:
- Betabloqueadores: timolol 0,5 %; betaxolol, administrar 1 gota cada 12 h.
- Inhibidores de la anidrasa carbnica: acetazolamida (1 bulbo=500mg)
diluir en 10 cc de suero fisiolgico y administrar por va e.v.
- Hiperosmticos: manitol 20 % (250 ml=50 g), administrar 250 cc por
va e.v a 60 gotas/min durar 1 h.
2. Midriticos: su uso es muy discutido, ya que puede aumentar el cierre
angular.
3. Ingreso.
Seguimiento
- Servicio de catarata.
- Planificacin quirrgica.
Ver Seccin de Catarata.
726
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico en los servicios de Cuerpo de guardia
1. Hipotensores oculares:
- Betabloqueadores: timolol 0,5 %; betaxolol, administrar 1 gota cada
12 h.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida (1 bulbo=500 mg)
diluir en 10 cc de suero fisiolgico y administrar por va e.v.
- Hiperosmticos: manitol 20 % (250 ml=50 g) 250 cc por va e.v a
60 gotas/min a durar 1 h.
2. Midriticos:
- Homatropina 2 %; atropina 1 %, administrar 1 gota cada 8 h.
3. Ingreso
Seguimiento
- Servicio de catarata.
- Tratamiento quirrgico.
Ver Seccin de Catarata.
2. Midriticos.
- Homatropina 2 %; atropina 1 %, administrar 1 gota cada 8 h.
3. Ingreso.
Seguimiento
- Servicio de catarata.
- Tratamiento quirrgico.
Ver Seccin de Catarata.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Midriticos ciclopljicos:
- Homatropina 2 %, atropina 1 %, administrar 1 gota cada 8 h.
2. Hipotensores en las crisis:
- Betabloqueadores: timolol 0,5 %, betaxolol, administrar 1 gota cada 12 h.
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmicos: acetazolamida
(1 bulbo=500 mg) diluir en 10 cc de cloruro de sodio y administrar
por va e.v lentamente por 10 min.
- Hiperosmticos: manitol 20 %, administrar 250 cc por va e.v a
durar 1 h.
3. Si no cede la hipertensin ocular con el tratamiento mdico, se decide el
ingreso del paciente.
728
Seguimiento
- Servicio de catarata.
- Servicio de vtreo retina.
- Servicio de glaucoma.
- Tratamiento quirrgico.
Ver Seccin de Catarata.
Bibliografa
1. Fonseca A, Snchez E, Abelairas J, Peralta J. Actualizacin en ciruga oftlmica peditrica.
Madrid:Tecnimedia Editorial. 2000.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: se refieren antecedentes de amaurosis fugax que duran transitoriamente de segundos a minutos, pero pueden durar hasta 2 h. La
visin usualmente ms tarde retorna al nivel inicial.
2. Sntomas: disminucin aguda, persistente, indolora de la agudeza visual,
en el rango de cuenta dedos a percepcin de luz en el 90 % de los
pacientes. Considerar oclusin de la arteria oftlmica si la agudeza visual es peor.
3. Signos crticos: blanqueamiento retinal en el polo posterior y mancha
rojo-cereza en la mcula.
4. Otros signos: defecto pupilar aferente relativo. Estrechamiento generalizado de las arteriolas retinales, con segmentacin de la columna hemtica
en su interior, y probablemente en las vnulas. Esto indica obstruccin
severa. mbolo probablemente visible.
5. Examen ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra por aplanacin.
- Defecto pupilar aferente relativo.
Protocolo de tratamiento
No existe un tratamiento efectivo probado para la oclusin de la arteria
central de la retina. A continuacin se explican las variantes y estrategias teraputicas ms utilizadas en esto casos.
Tratamiento general
1. Masaje ocular: aplicar presin directa por 5-15 s y luego liberar; repetir varias veces. El masaje con el lente de contacto de fondo durante el
examen puede usarse, tiene como objetivo liberar el trombo hacia un
punto ms lejano de la circulacin, y de este modo mejora la perfusin
retinal.
2. Paracentesis de la cmara anterior:
- Administrar anestesia local con una aguja calibre 30 gauge en una
jeringuilla de insulina.
- Entrar a nivel del limbo con el bisel de la aguja hacia arriba.
- Asegurar que la aguja no est en contacto con el cristalino.
- Retirar humor acuoso hasta que la cmara anterior se aplane ligeramente (0,1-0,2 cc).
- Administrar un antibitico tpico despus de haber terminado el procedimiento.
- El objetivo es el mismo que el masaje ocular.
Tratamiento mdico
- Hipotensores oculares sistmicos: acetazolamida 500 mg por va e.v
o por va oral, una sola dosis en ambas.
- Hipotensores oculares tpicos: timolol 0,5 % (colirio) cada 12 h,
inhibidores de la anhidrasa carbnica como el trusopt y azopt (colirio) cada 8 h.
730
Otros tratamientos
- Inhalacin de carbgeno: el dixido de carbono dilata las arteriolas
retinales, y el oxgeno incrementa la oxigenacin de los tejidos
isqumicos. Realizar este procedimiento por 10 min cada 2 h por
48 h.
- Oxigenacin hiperbrica: puede ser beneficiosa si se comienza dentro de 2-12 h, una vez emprendidos los sntomas.
Seguimiento
Se sugiere valoracin en el servicio de Vtreo-retina, de ser posible ante la
sospecha diagnstica en cuadro de instalacin reciente (ver Seccin de Retina-Vtreo).
Bibliografa
1. Shamas, Brown GC. Retinal Artery Obstruction. En: Ryan SJ. Retina. Elsevier: Mosby. 2006.
p.1323-39.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
3. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 5: Retinal Vascular Disease. En: Retina
and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). p. 162-64.
QUEMADURAS CORNEALES
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tipo de agente (si es de origen alcalino, enfatizar los cuidados),
hora de la lesin, tiempo transcurrido entre ocurrida la lesin e inicio de
la irrigacin o lavado ocular y duracin de esta.
2. Examen ocular que incluye agudeza visual y tensin ocular.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: tincin
con fluorescena y valorar el grado de desestructuracin corneal y
conjuntival, necrosis de conjuntiva y transparencia corneal.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento de urgencia
Debe de efectuarse de inmediato, incluso antes del examen ocular. Consiste en:
1. Lavado ocular con suero fisiolgico o solucin de Ringer lactato abundantemente y colocar una infusin sobre el globo ocular durante 30 min.
En caso de no contar con estas soluciones y solo tener agua no esterilizada, esta puede de utilizarse. No debemos utilizar soluciones para neutralizar los cidos o lcalis.
2. Despus de irrigacin chequear pH con papel y parar irrigacin si es neutro.
3. Limpieza de fondos de sacos conjuntivales con un aplicador hmedo
para eliminar cualquier resto de partculas. De ser necesario se utilizar
un retractor palpebral de Desmarres para una doble eversin. Las partculas de hidrxido de calcio se eliminan con facilidad con un hisopo de
algodn impregnado en EDTA sdico.
4. Desbridamiento mecnico si necesario.
5. Si el paciente es un nio que no se deja explorar, se debe llevar al quirfano
para realizarle una buena exploracin y limpieza del ojo afecto y poder
evitar daos irreparables en la visin.
732
Seguimiento
- Quemaduras no graves: seguimiento por el rea de salud en el Servicio de oftalmologa, interconsultar en el Servicio de Crnea.
- Quemaduras graves: hospitalizacin para vigilancia estrecha y detectar precozmente signos de agravamiento.
Ver quemaduras corneales en Seccin de Crnea.
Bibliografa
1. Chiriada P. La cornea en apuros. Buenos Aires: Ed. Cientfica. 2006.
2. Gonzlez AB, Daz EG, Prez Blzquez E. Atlas urgencias en oftalmologa. Barcelona: Ed.Glosa.
2001.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
Caractersticas
Tiempo de aparicin
Agente causal
Estructuras
comprometidas
Sntomas y signos
Tratamiento
Limitado al segmento
anterior.
Compromete el segmento
anterior, vtreo y resto del
segmento posterior; puede
invadir tejidos extra oculares.
Edema corneal difuso de
Dolor intenso. Edema palpebral,
limbo a limbo, oftalmoscopia qumosis, secrecin conjuntival,
normal.
Infiltrados y edema corneal,
Tyndall del acuoso, exudados
en vtreo y retina, hemorragias.
Mejora con esteroides
La vitrectoma Pars plana
tpicos.
ms antibiticos intravtreos.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Corticoides tpicos y sistmicos:
- Prednisolona (0,5 y 1 %) 1 gota cada 1-2 h.
- Dexametasona (0,1 % ) 1 gota cada1-2 h.
- Prednisona (5 y 20 mg) 2mg/kg/da por va oral.
2. Midriticos:
- Homatropina (2 %) 1gota cada 8 h.
- Atropina (0,5 y 1%) 1gota cada 8 h.
3. Si edema corneal, soluciones hipertnicas:
- Hipertn (cloruro de sodio 5 y 10 %) 1gota cada 4 h durante el da.
- Hipertn en ungento oftlmico (cloruro de sodio 5 y 10 %) aplicar
en la noche antes de dormir.
4. Si hipertensin ocular:
- Timolol (0,5 %) 1gota cada 12 h.
- Dorzolamida (2 %) 1gota cada 8-12 h.
- Acetazolamida (250 mg) 1 tableta cada 8 h por va oral.
- No indicar mitico ni derivados de las prostaglandinas.
Seguimiento
- Continuar por el rea de salud en el servicio de oftalmologa.
- Interconsultar servicio de retina, glaucoma y crnea.
Ver Sndrome txico del segmento anterior.
Bibliografa
1. Davis BL, Mamalis N. Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS). J Cataract & Refractive.
2001; 27:1746 -50.
2. Davis B L, Kearsley L, Mamalis N. Postoperative endophthalmitis vs. toxic anterior
segment syndrome (TASS).Ophthalmic Hyperguide Disponible en: http://
www.ophthalmic.hyperguides.com. [Citado 26/diciembre/2008].
734
TRAUMATISMO PALPEBRAL
Protocolo de diagnstico
1. Historia: precisar antecedentes personales, causa del trauma y tiempo
de evolucin.
2. Examen oftalmolgico:
- Evaluar y registrar agudeza visual. Examen ocular completo.
- Exploracin de la quemadura, contusin, erosin o herida.
3. Rayos X de rbita en posicin anteroposterior y lateral para descartar
cuerpo extrao intraocular o intraorbitario.
4. Tomografa axial computarizada de rbita: descartar otras alteraciones
anatmicas, as como cuerpo extrao intraocular o intraorbitario.
Protocolo de tratamiento
Quemadura palpebral
1. Lavado profuso con solucin salina 0,9 %.
- Primer grado: ungento antibitico: tetraciclina o cloranfenicol, administrar 3 veces al da.
- Segundo grado: compresas frescas de agua hervida, ungento antibitico: tetraciclina o cloranfenicol, administrar 3 veces al da, y profilaxis antibitica por va oral: ciprofloxacina (250 mg) 2 tabletas
cada 12 h por 7 das.
Tetraciclina (250 mg) 2 tabletas cada 6 h por 7 das.
Azitromicina (250 mg) 1 cpsula diaria por 6 das.
- Tercer grado: atencin en servicio especializado de quemados.
2. Reactivacin del toxoide tetnico.
Erosiones palpebrales
1. Lavado del rea lesionada con solucin salina 0,9 %.
2. Aplicacin de ungentos antibiticos: tetraciclina o cloranfenicol 3 veces
por da.
Heridas palpebrales
1. Herida sin seccin canalicular.
- Lavado con solucin salina 0,9 % y exploracin de la zona afectada.
- Tratamiento quirrgico: cierre de la herida por planos.
2. Herida con seccin canalicular
Seguimiento
Seguimiento por el rea de salud en el servicio de oftalmologa a las 24 h e
interconsultar en el servicio de oculoplastia (ver traumatismo palpebral, Seccin de Oculoplastia).
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology. 2008- 2009.
736
LCERAS CORNEALES
lceras bacterianas
Protocolo de diagnstico
1. Antecedentes: tipo de trauma (si fue el motivo), cuerpos extraos, uso
de lentes de contacto, tratamientos previos con antibiticos y esteroides.
Si existe alguna enfermedad corneal previa o sistmica.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura y tincin
con fluorescena: en dependencia de las caractersticas de la lcera se
puede sospechar la presencia de uno u otro germen:
- Estreptococo pneumonae: asociado a traumatismos oculares.
Sintomatologa precoz e intensa. El borde de la lcera socavado y
cubierto de tejido que sobresale por encima; intensa reaccin en
cmara anterior, hipopin y es frecuente la perforacin.
- Pseudomona: requiere de lesin corneal previa. Secrecin
mucopurulenta que se adhiere a la superficie de la lcera. Se extiende rpidamente, duplica su tamao en 24 h, produciendo perforacin
en 25 das. Puede ser central o paracentral, redonda, de aspecto
gelatinoso. Necrosis y densos infiltrados del estroma corneal posterior, placas endoteliales e hipopin. La porcin no ulcerada de la
crnea con aspecto grisceo epitelial difuso o vidrio deslustrado.
- Estafilococo aureus: lcera redonda u oval, a veces difusa;
microabcesos en estroma anterior que se conectan mediante infiltrados del estroma. Se desarrolla ms en profundidad que en ancho.
Es frecuente el hipopin estril y placas endoteliales.
3. Diagnstico microbiolgico:
- Raspado corneal y cultivo en lceras e infiltrados con sospecha de
causa infecciosa.
- Si usa lentes de contacto, realizar cultivo de las fundas del lente y de
las soluciones de limpieza.
- Si ha recibido medicamentos oculares, realizar cultivo de cada uno.
Tinciones diagnsticas
- Gram (levaduras, bacterias).
- Giemsa (hongos, clamidias, Rickettsia y Acanthoameba).
- Blanco calcoflor (hongos, Acanthamoeba).
- Naranja de acridina (hongos).
- PAS (hongos).
Medios de cultivos
- Agar sangre (bacterias aerobias, hongos saprofitos).
- Agar chocolate (Haemophilus, Neisseria, Moraxela)
- Agar manitol (Escherichia coli)
- Sabouraud (hongos).
- Tioglicolato (bacterias aerobias y anaerobias).
Protocolo de tratamiento
Todo infiltrado corneal o lcera se trata como bacteriana, a no ser que
exista una alta sospecha de otra infeccin (mictica, Acanthoameba y virus
del Herpes simple). El tratamiento ambulatorio o ingreso est en dependencia
de la gravedad de la lcera corneal y la confiabilidad del paciente (tabla 10.3).
Tabla 10.3. Caractersticas clnicas de la lcera corneal segn la gravedad.
Caractersticas
No grave
Grave
Sospecha clnica de Pseudomona.
Siempre se considera grave.
Profundidad del infiltrado.
Dos tercios anteriores. Tercio posterior.
Esclera.
No
S
Adelgazamiento corneal.
Menos del 50 %.
Mayor del 50 %.
Tratamiento mdico
1. No oclusin del ojo.
2. No uso de lentes de contacto.
3. Antibacterianos tpicos (combinacin de colirios fortificados):
- Aminoglucsidos reforzados o no (amikacina, gentamicina o
tobramicina 0,3 %) y cefalosporina reforzados (cefazolina o
ceftazidime).
- Aminoglucsido y quinolona (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino o
moxifloxacino).
- Quinolonas (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino o moxifloxacino) en
monoterapia.
4. Dosis de impregnacin:
- 1 gota cada 1 min por 5 min de cada una.
- 1 gota cada 15 min por 30 min de cada uno.
738
5. Dosis de mantenimiento:
- 1 gota cada 30 min o cada 1 h de cada uno, en dependencia de la
gravedad del cuadro. Esperar 5 min entre los colirios y espaciar
segn evolucin.
Seguimiento
- Si hospitalizacin, en Servicio de Crnea.
- Si ambulatorio:
Es importante el seguimiento estrecho del progreso de la lcera
corneal.
Biomicroscopia diaria del segmento anterior en lmpara de hendidura.
Se har por el oftalmlogo del rea de salud e interconsultar en el
Servicio de Crnea.
Ver lcera corneal bacteriana, Seccion de Crnea.
lceras micticas
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de trauma ocular, tipo de material sobre todo con
materia vegetal o enfermedad ocular previa.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
con fluorescena: defecto epitelial, tamao, profundidad y ubicacin del
infiltrado, ver si existe reaccin en la cmara anterior.
3. Raspado corneal y cultivo en lceras e infiltrados con sospecha de causa infecciosa, se procede igual que las lceras bacterianas.
4. Si se sospecha que su origen es mictico, se aplica tincin para hongos
(PAS o GMS) y cultivo en medio de Sabouraud.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Los infiltrados o lceras corneales de causa desconocida deben tratarse
como bacterianas hasta que se disponga de los resultados de los cultivos.
2. Si existe sospecha de causa mictica, se recomienda la hospitalizacin
del paciente e instauracin de tratamiento especfico.
Seguimiento
- Si hospitalizacin, se har en el Servicio de Crnea.
- Diario, igual que en la lcera bacteriana.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Es prolongado, de 6 hasta 12 meses, y a veces es poco eficaz.
2. Suspensin de lentes de contacto.
3. Se utilizan de forma aislada o en combinacin, los frmacos siguientes:
- Propamidina 1 % (Brolene) en combinacin con colirios de polimixina
B-neomicina-gramicidina, alternndolas cada 30-60 min los 3 primeros das y cada hora durante el da , as como cada 2 h por la noche
el resto de la semana.
- Imidazoles: miconazol tpico 1 % o cotrimazol al 1 % cada 2 h o
ketoconazol 200 mg por va oral 2 veces al da.
- Polihexametileno-biguanida, generalmente en combinacin con
propamidina, alternndose cada 30-60 min los 3 primeros das y cada
hora el resto de la semana.
740
Seguimiento
El seguimiento lo realiza el oftalmlogo del rea de salud e interconsultar en
el servicio de crnea (ver lcera por Acanthamoeba, Seccion de Cornea)
Bibliografa
1. Kanski J. Oftalmologa clnica. 6ta ed. Barcelona: Ed.Elsevier. 2006.
2. Sharna N. Corneal ulcers. Diagnosis and Management. New Delhis: Jayppe Bratles.
2008.
3. American Academy of Ofthalmology. Infection disease of the external eye and cornea: Clinical
aspect. En: External disease and cornea. USA: American Academy of Oftalmology; Parte III
2008. (Basic and Clinical Science Course; 8)
4. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Lesiones palpebrales:
- Si no afectan el borde libre: se administra aciclovir en crema 5 veces
al da o pomada antibitica de eritromicina o bacitracina, 3 veces al
da.
- Si afectan los bordes libres: se aade pomada oftlmica de aciclovir
tpico en el ojo, como medida profilctica.
2. Infeccin primaria:
- Aciclovir oral (200 mg) 1 tableta 5 veces al da por 7-10 das o
valaciclovir (500 mg) 2 veces al da durante 7-10 das.
3. Queratitis epitelial:
- Antivricos tpicos en colirio (ej. aciclovir, trifluorotimidina, idoxuridina)
1 gota cada 4 h.
- Midriticos ciclopljicos (ej. homatropina 2 %, atropina 1 %) 1 gota
cada 6 h.
- Desbridar con aplicadores los bordes de la lcera.
4. Queratitis estromal:
- Esteroides tpicos, siempre que no exista afectacin epitelial activa
(ej. prednisolona 0,5; dexametasona, fluormetalona) 1 gota cada 4 h.
- Antiinflamatorios no esteroideos si existe afectacin epitelial activa
(ej. diclofenaco sdico) 1 gota cada 4 h.
- Antivricos tpicos en colirio (ej. trifluorotimidina, aciclovir, idoxuridina)
1 gota 5 veces al da.
- Midriticos cicloplgicos (ej. homatropina 2 %, atropina 1 %) 1 gota
cada 6-8 h.
- Hipotensores oculares si la presin intraocular se encuentra elevada
(ej. timolol 0,5 % en colirio) 1 gota cada 12 h.
- En caso de lesin grave de la estroma corneal, pueden administrarse corticoides sistmicos, el cual se reducir la dosis rpidamente.
5. Queratouvetis: responde bien a corticoides tpicos. Debe emplearse
terapia antivrica profilctica simultnea en dosis similares para prevenir
la infeccin vrica recurrente. El empleo de corticoides no debe utilizar-
742
se ante queratitis epitelial infecciosa, ya que puede potenciar la infeccin. Si la reaccin inflamatoria requiere el uso de corticoides, ser una
vez que se haya aplicado el tratamiento antivrico durante varios das y
la infeccin est respondiendo favorablemente.
6. Queratitis metaherptica:
- No siempre se curan.
- Lgrimas artificiales con colirio o gel 3-4 veces al da y antibiticos
tpicos (ungento o colirio), con o sin oclusin.
- Lentes de contacto blandos teraputicos, si no resuelven.
- Administrar esteroides.
Seguimiento
- Seguimiento ambulatorio por el oftalmlogo del rea de salud e
interconsultar en el Servicio de Crnea.
- Si existe sobreinfeccin y lcera grave: se trata de manera ambulatoria
o ingreso segn gravedad.
Ver lceras virales, Seccin de Crnea.
Protocolo de tratamiento
1. General:
- Aciclovir 800 mg, se administra 5 veces al da, durante 10 das. Es
efectivo durante los primeros 7 das, sobre todo en las primeras 72 h.
- Valaciclovir 500 mg, administrar 2 comprimidos cada 8 h durante 7
das, en las primeras 72 h tras la aparicin de las lesiones.
2. Lesiones cutneas:
- Compresas en piel periocular 3 veces al da.
- Sulfato de Zinc 1 %, 3 veces al da.
- Ungento antibitico sobre las lesiones cutneas (ej. eritromicina y
bacitracina) 2 veces al da.
3. Lesiones oculares:
- Conjuntivitis: compresas fras y ungento de eritromicina, aplicar 2
veces al da.
- Queratitis epitelial punteada y dendrtica: lgrimas artificiales sin preservo colirio cada 23 h y gel antes de acostarse. No se ha demostrado beneficio claro con el tratamiento antivrico o corticoides tpicos. El aciclovir sistmico suele ser suficiente.
- Queratitis por exposicin: lubricantes y pomada de eritromicina, aplicar 4 veces al da.
- Infiltracin del estroma anterior, la queratitis disciforme, la queratitis
intersticial y la escleroqueratitis responden a los corticoides tpicos
(ej. acetato de prednisolona 1 %) cada 16 h, con disminucin paulatina por meses o aos.
- Hipotensores oculares si la presin intraocular se encuentra elevada
(ej. timolol 0,5 %, administrar 1 gota cada 12 h, brimonidina 0,2%, 1
gota cada 8 h y dorzolamida 2 %, 1 gota cada 8 h.
Seguimiento
Seguimiento por el oftalmlogo del rea de salud e interconsultar crnea
(ver Herpes zoster, Seccin de Crnea).
Queratoconjuntivitis epidmica
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de una conjuntivitis folicular de inicio repentino
que se extiende al otro ojo, infeccin respiratoria reciente o contacto con
personas que presentaban el ojo rojo.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
con fluorescena.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento general
Autolimitada, suele resolverse en 7-14 das. Es paliativo y sintomtico.
1. Compresas fras, lubricacin, vasoconstrictores locales y colirios
ciclopljicos.
2. Antivirales, corticoides o lgrimas artificiales; los tres presentan iguales
resultados.
3. Eliminacin de membranas y seudomembranas, previa instilacin de anestsico tpico.
4. Esteroides tpicos: pueden usarse en presencia de infiltrados subepiteliales
744
cuando los sntomas son importantes o prolongados, si la visin est disminuida o el paciente es incapaz de llevar a cabo actividades normales.
Se usan en dosis mnimas y reduccin gradual.
5. Esta conjuntivitis es altamente contagiosa y se debe asesorar al paciente
para evitar su diseminacin, mediante estrictas medidas higinicas, como
el lavado frecuente de las manos, evitar el contacto fsico con otras
personas, no compartir toallas, evitar el contacto del recipiente del colirio con los ojos, entre otras medidas aislantes.
Seguimiento
Atencin por el oftalmlogo del rea de salud e interconsultar crnea (ver
Queratitis por Adenovirus, Seccion de Crnea).
Bibliografa
1. American Academy of Ofthalmology. Parte III. Infection disease of the external eye and cornea:
clinical aspect. En: External disease and cornea. USA: American Academy of Oftalmology;
2008.
2. Sharna N. Corneal ulcers. Diagnosis and Management. New Delhis: Jayppe Bratles; 2008
3. Kanski J. Oftalmologa clnica. 6ta ed. Barcelona: Ed.Elsevier. 2006.
4. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot:Williams & Wilkins.1999.
728
Seguimiento
- Servicio de catarata.
- Servicio de vtreo retina.
- Servicio de glaucoma.
- Tratamiento quirrgico.
Ver Seccin de Catarata.
Bibliografa
1. Fonseca A, Snchez E, Abelairas J, Peralta J. Actualizacin en ciruga oftlmica peditrica.
Madrid:Tecnimedia Editorial. 2000.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
Protocolo de diagnstico
1. Historia: se refieren antecedentes de amaurosis fugax que duran transitoriamente de segundos a minutos, pero pueden durar hasta 2 h. La
visin usualmente ms tarde retorna al nivel inicial.
2. Sntomas: disminucin aguda, persistente, indolora de la agudeza visual,
en el rango de cuenta dedos a percepcin de luz en el 90 % de los
pacientes. Considerar oclusin de la arteria oftlmica si la agudeza visual es peor.
3. Signos crticos: blanqueamiento retinal en el polo posterior y mancha
rojo-cereza en la mcula.
4. Otros signos: defecto pupilar aferente relativo. Estrechamiento generalizado de las arteriolas retinales, con segmentacin de la columna hemtica
en su interior, y probablemente en las vnulas. Esto indica obstruccin
severa. mbolo probablemente visible.
5. Examen ocular:
- Agudeza visual mejor corregida.
- Tonometra por aplanacin.
- Defecto pupilar aferente relativo.
Protocolo de tratamiento
No existe un tratamiento efectivo probado para la oclusin de la arteria
central de la retina. A continuacin se explican las variantes y estrategias teraputicas ms utilizadas en esto casos.
Tratamiento general
1. Masaje ocular: aplicar presin directa por 5-15 s y luego liberar; repetir varias veces. El masaje con el lente de contacto de fondo durante el
examen puede usarse, tiene como objetivo liberar el trombo hacia un
punto ms lejano de la circulacin, y de este modo mejora la perfusin
retinal.
2. Paracentesis de la cmara anterior:
- Administrar anestesia local con una aguja calibre 30 gauge en una
jeringuilla de insulina.
- Entrar a nivel del limbo con el bisel de la aguja hacia arriba.
- Asegurar que la aguja no est en contacto con el cristalino.
- Retirar humor acuoso hasta que la cmara anterior se aplane ligeramente (0,1-0,2 cc).
- Administrar un antibitico tpico despus de haber terminado el procedimiento.
- El objetivo es el mismo que el masaje ocular.
Tratamiento mdico
- Hipotensores oculares sistmicos: acetazolamida 500 mg por va e.v
o por va oral, una sola dosis en ambas.
- Hipotensores oculares tpicos: timolol 0,5 % (colirio) cada 12 h,
inhibidores de la anhidrasa carbnica como el trusopt y azopt (colirio) cada 8 h.
730
Otros tratamientos
- Inhalacin de carbgeno: el dixido de carbono dilata las arteriolas
retinales, y el oxgeno incrementa la oxigenacin de los tejidos
isqumicos. Realizar este procedimiento por 10 min cada 2 h por
48 h.
- Oxigenacin hiperbrica: puede ser beneficiosa si se comienza dentro de 2-12 h, una vez emprendidos los sntomas.
Seguimiento
Se sugiere valoracin en el servicio de Vtreo-retina, de ser posible ante la
sospecha diagnstica en cuadro de instalacin reciente (ver Seccin de Retina-Vtreo).
Bibliografa
1. Shamas, Brown GC. Retinal Artery Obstruction. En: Ryan SJ. Retina. Elsevier: Mosby. 2006.
p.1323-39.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
3. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 5: Retinal Vascular Disease. En: Retina
and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). p. 162-64.
QUEMADURAS CORNEALES
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tipo de agente (si es de origen alcalino, enfatizar los cuidados),
hora de la lesin, tiempo transcurrido entre ocurrida la lesin e inicio de
la irrigacin o lavado ocular y duracin de esta.
2. Examen ocular que incluye agudeza visual y tensin ocular.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: tincin
con fluorescena y valorar el grado de desestructuracin corneal y
conjuntival, necrosis de conjuntiva y transparencia corneal.
730
Otros tratamientos
- Inhalacin de carbgeno: el dixido de carbono dilata las arteriolas
retinales, y el oxgeno incrementa la oxigenacin de los tejidos
isqumicos. Realizar este procedimiento por 10 min cada 2 h por
48 h.
- Oxigenacin hiperbrica: puede ser beneficiosa si se comienza dentro de 2-12 h, una vez emprendidos los sntomas.
Seguimiento
Se sugiere valoracin en el servicio de Vtreo-retina, de ser posible ante la
sospecha diagnstica en cuadro de instalacin reciente (ver Seccin de Retina-Vtreo).
Bibliografa
1. Shamas, Brown GC. Retinal Artery Obstruction. En: Ryan SJ. Retina. Elsevier: Mosby. 2006.
p.1323-39.
2. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
3. American Academy of Ophthalmology. Parte III. Cap. 5: Retinal Vascular Disease. En: Retina
and Vitreous. USA: American Academy of Ophthalmology: 2008. (Basic and Clinical Science
course: 12). p. 162-64.
QUEMADURAS CORNEALES
Protocolo de diagnstico
1. Historia: tipo de agente (si es de origen alcalino, enfatizar los cuidados),
hora de la lesin, tiempo transcurrido entre ocurrida la lesin e inicio de
la irrigacin o lavado ocular y duracin de esta.
2. Examen ocular que incluye agudeza visual y tensin ocular.
3. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura: tincin
con fluorescena y valorar el grado de desestructuracin corneal y
conjuntival, necrosis de conjuntiva y transparencia corneal.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento de urgencia
Debe de efectuarse de inmediato, incluso antes del examen ocular. Consiste en:
1. Lavado ocular con suero fisiolgico o solucin de Ringer lactato abundantemente y colocar una infusin sobre el globo ocular durante 30 min.
En caso de no contar con estas soluciones y solo tener agua no esterilizada, esta puede de utilizarse. No debemos utilizar soluciones para neutralizar los cidos o lcalis.
2. Despus de irrigacin chequear pH con papel y parar irrigacin si es neutro.
3. Limpieza de fondos de sacos conjuntivales con un aplicador hmedo
para eliminar cualquier resto de partculas. De ser necesario se utilizar
un retractor palpebral de Desmarres para una doble eversin. Las partculas de hidrxido de calcio se eliminan con facilidad con un hisopo de
algodn impregnado en EDTA sdico.
4. Desbridamiento mecnico si necesario.
5. Si el paciente es un nio que no se deja explorar, se debe llevar al quirfano
para realizarle una buena exploracin y limpieza del ojo afecto y poder
evitar daos irreparables en la visin.
732
Seguimiento
- Quemaduras no graves: seguimiento por el rea de salud en el Servicio de oftalmologa, interconsultar en el Servicio de Crnea.
- Quemaduras graves: hospitalizacin para vigilancia estrecha y detectar precozmente signos de agravamiento.
Ver quemaduras corneales en Seccin de Crnea.
Bibliografa
1. Chiriada P. La cornea en apuros. Buenos Aires: Ed. Cientfica. 2006.
2. Gonzlez AB, Daz EG, Prez Blzquez E. Atlas urgencias en oftalmologa. Barcelona: Ed.Glosa.
2001.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
Caractersticas
Tiempo de aparicin
Agente causal
732
Seguimiento
- Quemaduras no graves: seguimiento por el rea de salud en el Servicio de oftalmologa, interconsultar en el Servicio de Crnea.
- Quemaduras graves: hospitalizacin para vigilancia estrecha y detectar precozmente signos de agravamiento.
Ver quemaduras corneales en Seccin de Crnea.
Bibliografa
1. Chiriada P. La cornea en apuros. Buenos Aires: Ed. Cientfica. 2006.
2. Gonzlez AB, Daz EG, Prez Blzquez E. Atlas urgencias en oftalmologa. Barcelona: Ed.Glosa.
2001.
3. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
Caractersticas
Tiempo de aparicin
Agente causal
Estructuras
comprometidas
Sntomas y signos
Tratamiento
Limitado al segmento
anterior.
Compromete el segmento
anterior, vtreo y resto del
segmento posterior; puede
invadir tejidos extra oculares.
Edema corneal difuso de
Dolor intenso. Edema palpebral,
limbo a limbo, oftalmoscopia qumosis, secrecin conjuntival,
normal.
Infiltrados y edema corneal,
Tyndall del acuoso, exudados
en vtreo y retina, hemorragias.
Mejora con esteroides
La vitrectoma Pars plana
tpicos.
ms antibiticos intravtreos.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Corticoides tpicos y sistmicos:
- Prednisolona (0,5 y 1 %) 1 gota cada 1-2 h.
- Dexametasona (0,1 % ) 1 gota cada1-2 h.
- Prednisona (5 y 20 mg) 2mg/kg/da por va oral.
2. Midriticos:
- Homatropina (2 %) 1gota cada 8 h.
- Atropina (0,5 y 1%) 1gota cada 8 h.
3. Si edema corneal, soluciones hipertnicas:
- Hipertn (cloruro de sodio 5 y 10 %) 1gota cada 4 h durante el da.
- Hipertn en ungento oftlmico (cloruro de sodio 5 y 10 %) aplicar
en la noche antes de dormir.
4. Si hipertensin ocular:
- Timolol (0,5 %) 1gota cada 12 h.
- Dorzolamida (2 %) 1gota cada 8-12 h.
- Acetazolamida (250 mg) 1 tableta cada 8 h por va oral.
- No indicar mitico ni derivados de las prostaglandinas.
Seguimiento
- Continuar por el rea de salud en el servicio de oftalmologa.
- Interconsultar servicio de retina, glaucoma y crnea.
Ver Sndrome txico del segmento anterior.
Bibliografa
1. Davis BL, Mamalis N. Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS). J Cataract & Refractive.
2001; 27:1746 -50.
2. Davis B L, Kearsley L, Mamalis N. Postoperative endophthalmitis vs. toxic anterior
segment syndrome (TASS).Ophthalmic Hyperguide Disponible en: http://
www.ophthalmic.hyperguides.com. [Citado 26/diciembre/2008].
734
TRAUMATISMO PALPEBRAL
Protocolo de diagnstico
1. Historia: precisar antecedentes personales, causa del trauma y tiempo
de evolucin.
2. Examen oftalmolgico:
- Evaluar y registrar agudeza visual. Examen ocular completo.
- Exploracin de la quemadura, contusin, erosin o herida.
3. Rayos X de rbita en posicin anteroposterior y lateral para descartar
cuerpo extrao intraocular o intraorbitario.
4. Tomografa axial computarizada de rbita: descartar otras alteraciones
anatmicas, as como cuerpo extrao intraocular o intraorbitario.
Protocolo de tratamiento
Quemadura palpebral
1. Lavado profuso con solucin salina 0,9 %.
- Primer grado: ungento antibitico: tetraciclina o cloranfenicol, administrar 3 veces al da.
- Segundo grado: compresas frescas de agua hervida, ungento antibitico: tetraciclina o cloranfenicol, administrar 3 veces al da, y profilaxis antibitica por va oral: ciprofloxacina (250 mg) 2 tabletas
cada 12 h por 7 das.
Tetraciclina (250 mg) 2 tabletas cada 6 h por 7 das.
Azitromicina (250 mg) 1 cpsula diaria por 6 das.
- Tercer grado: atencin en servicio especializado de quemados.
2. Reactivacin del toxoide tetnico.
Erosiones palpebrales
1. Lavado del rea lesionada con solucin salina 0,9 %.
2. Aplicacin de ungentos antibiticos: tetraciclina o cloranfenicol 3 veces
por da.
Heridas palpebrales
1. Herida sin seccin canalicular.
- Lavado con solucin salina 0,9 % y exploracin de la zona afectada.
- Tratamiento quirrgico: cierre de la herida por planos.
2. Herida con seccin canalicular
Seguimiento
Seguimiento por el rea de salud en el servicio de oftalmologa a las 24 h e
interconsultar en el servicio de oculoplastia (ver traumatismo palpebral, Seccin de Oculoplastia).
Bibliografa
1. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot: Williams & Wilkins. 1999.
2. Cantor L.B. Basic and Clinical Science Course. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology. 2008- 2009.
736
LCERAS CORNEALES
lceras bacterianas
Protocolo de diagnstico
1. Antecedentes: tipo de trauma (si fue el motivo), cuerpos extraos, uso
de lentes de contacto, tratamientos previos con antibiticos y esteroides.
Si existe alguna enfermedad corneal previa o sistmica.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura y tincin
con fluorescena: en dependencia de las caractersticas de la lcera se
puede sospechar la presencia de uno u otro germen:
- Estreptococo pneumonae: asociado a traumatismos oculares.
Sintomatologa precoz e intensa. El borde de la lcera socavado y
cubierto de tejido que sobresale por encima; intensa reaccin en
cmara anterior, hipopin y es frecuente la perforacin.
- Pseudomona: requiere de lesin corneal previa. Secrecin
mucopurulenta que se adhiere a la superficie de la lcera. Se extiende rpidamente, duplica su tamao en 24 h, produciendo perforacin
en 25 das. Puede ser central o paracentral, redonda, de aspecto
gelatinoso. Necrosis y densos infiltrados del estroma corneal posterior, placas endoteliales e hipopin. La porcin no ulcerada de la
crnea con aspecto grisceo epitelial difuso o vidrio deslustrado.
- Estafilococo aureus: lcera redonda u oval, a veces difusa;
microabcesos en estroma anterior que se conectan mediante infiltrados del estroma. Se desarrolla ms en profundidad que en ancho.
Es frecuente el hipopin estril y placas endoteliales.
3. Diagnstico microbiolgico:
- Raspado corneal y cultivo en lceras e infiltrados con sospecha de
causa infecciosa.
- Si usa lentes de contacto, realizar cultivo de las fundas del lente y de
las soluciones de limpieza.
- Si ha recibido medicamentos oculares, realizar cultivo de cada uno.
Tinciones diagnsticas
- Gram (levaduras, bacterias).
- Giemsa (hongos, clamidias, Rickettsia y Acanthoameba).
- Blanco calcoflor (hongos, Acanthamoeba).
- Naranja de acridina (hongos).
- PAS (hongos).
Medios de cultivos
- Agar sangre (bacterias aerobias, hongos saprofitos).
- Agar chocolate (Haemophilus, Neisseria, Moraxela)
- Agar manitol (Escherichia coli)
- Sabouraud (hongos).
- Tioglicolato (bacterias aerobias y anaerobias).
Protocolo de tratamiento
Todo infiltrado corneal o lcera se trata como bacteriana, a no ser que
exista una alta sospecha de otra infeccin (mictica, Acanthoameba y virus
del Herpes simple). El tratamiento ambulatorio o ingreso est en dependencia
de la gravedad de la lcera corneal y la confiabilidad del paciente (tabla 10.3).
Tabla 10.3. Caractersticas clnicas de la lcera corneal segn la gravedad.
Caractersticas
No grave
Grave
Sospecha clnica de Pseudomona.
Siempre se considera grave.
Profundidad del infiltrado.
Dos tercios anteriores. Tercio posterior.
Esclera.
No
S
Adelgazamiento corneal.
Menos del 50 %.
Mayor del 50 %.
Tratamiento mdico
1. No oclusin del ojo.
2. No uso de lentes de contacto.
3. Antibacterianos tpicos (combinacin de colirios fortificados):
- Aminoglucsidos reforzados o no (amikacina, gentamicina o
tobramicina 0,3 %) y cefalosporina reforzados (cefazolina o
ceftazidime).
- Aminoglucsido y quinolona (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino o
moxifloxacino).
- Quinolonas (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino o moxifloxacino) en
monoterapia.
4. Dosis de impregnacin:
- 1 gota cada 1 min por 5 min de cada una.
- 1 gota cada 15 min por 30 min de cada uno.
738
5. Dosis de mantenimiento:
- 1 gota cada 30 min o cada 1 h de cada uno, en dependencia de la
gravedad del cuadro. Esperar 5 min entre los colirios y espaciar
segn evolucin.
Seguimiento
- Si hospitalizacin, en Servicio de Crnea.
- Si ambulatorio:
Es importante el seguimiento estrecho del progreso de la lcera
corneal.
Biomicroscopia diaria del segmento anterior en lmpara de hendidura.
Se har por el oftalmlogo del rea de salud e interconsultar en el
Servicio de Crnea.
Ver lcera corneal bacteriana, Seccion de Crnea.
lceras micticas
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de trauma ocular, tipo de material sobre todo con
materia vegetal o enfermedad ocular previa.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
con fluorescena: defecto epitelial, tamao, profundidad y ubicacin del
infiltrado, ver si existe reaccin en la cmara anterior.
3. Raspado corneal y cultivo en lceras e infiltrados con sospecha de causa infecciosa, se procede igual que las lceras bacterianas.
4. Si se sospecha que su origen es mictico, se aplica tincin para hongos
(PAS o GMS) y cultivo en medio de Sabouraud.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Los infiltrados o lceras corneales de causa desconocida deben tratarse
como bacterianas hasta que se disponga de los resultados de los cultivos.
2. Si existe sospecha de causa mictica, se recomienda la hospitalizacin
del paciente e instauracin de tratamiento especfico.
Seguimiento
- Si hospitalizacin, se har en el Servicio de Crnea.
- Diario, igual que en la lcera bacteriana.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Es prolongado, de 6 hasta 12 meses, y a veces es poco eficaz.
2. Suspensin de lentes de contacto.
3. Se utilizan de forma aislada o en combinacin, los frmacos siguientes:
- Propamidina 1 % (Brolene) en combinacin con colirios de polimixina
B-neomicina-gramicidina, alternndolas cada 30-60 min los 3 primeros das y cada hora durante el da , as como cada 2 h por la noche
el resto de la semana.
- Imidazoles: miconazol tpico 1 % o cotrimazol al 1 % cada 2 h o
ketoconazol 200 mg por va oral 2 veces al da.
- Polihexametileno-biguanida, generalmente en combinacin con
propamidina, alternndose cada 30-60 min los 3 primeros das y cada
hora el resto de la semana.
740
Seguimiento
El seguimiento lo realiza el oftalmlogo del rea de salud e interconsultar en
el servicio de crnea (ver lcera por Acanthamoeba, Seccion de Cornea)
Bibliografa
1. Kanski J. Oftalmologa clnica. 6ta ed. Barcelona: Ed.Elsevier. 2006.
2. Sharna N. Corneal ulcers. Diagnosis and Management. New Delhis: Jayppe Bratles.
2008.
3. American Academy of Ofthalmology. Infection disease of the external eye and cornea: Clinical
aspect. En: External disease and cornea. USA: American Academy of Oftalmology; Parte III
2008. (Basic and Clinical Science Course; 8)
4. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
740
Seguimiento
El seguimiento lo realiza el oftalmlogo del rea de salud e interconsultar en
el servicio de crnea (ver lcera por Acanthamoeba, Seccion de Cornea)
Bibliografa
1. Kanski J. Oftalmologa clnica. 6ta ed. Barcelona: Ed.Elsevier. 2006.
2. Sharna N. Corneal ulcers. Diagnosis and Management. New Delhis: Jayppe Bratles.
2008.
3. American Academy of Ofthalmology. Infection disease of the external eye and cornea: Clinical
aspect. En: External disease and cornea. USA: American Academy of Oftalmology; Parte III
2008. (Basic and Clinical Science Course; 8)
4. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento mdico
1. Lesiones palpebrales:
- Si no afectan el borde libre: se administra aciclovir en crema 5 veces
al da o pomada antibitica de eritromicina o bacitracina, 3 veces al
da.
- Si afectan los bordes libres: se aade pomada oftlmica de aciclovir
tpico en el ojo, como medida profilctica.
2. Infeccin primaria:
- Aciclovir oral (200 mg) 1 tableta 5 veces al da por 7-10 das o
valaciclovir (500 mg) 2 veces al da durante 7-10 das.
3. Queratitis epitelial:
- Antivricos tpicos en colirio (ej. aciclovir, trifluorotimidina, idoxuridina)
1 gota cada 4 h.
- Midriticos ciclopljicos (ej. homatropina 2 %, atropina 1 %) 1 gota
cada 6 h.
- Desbridar con aplicadores los bordes de la lcera.
4. Queratitis estromal:
- Esteroides tpicos, siempre que no exista afectacin epitelial activa
(ej. prednisolona 0,5; dexametasona, fluormetalona) 1 gota cada 4 h.
- Antiinflamatorios no esteroideos si existe afectacin epitelial activa
(ej. diclofenaco sdico) 1 gota cada 4 h.
- Antivricos tpicos en colirio (ej. trifluorotimidina, aciclovir, idoxuridina)
1 gota 5 veces al da.
- Midriticos cicloplgicos (ej. homatropina 2 %, atropina 1 %) 1 gota
cada 6-8 h.
- Hipotensores oculares si la presin intraocular se encuentra elevada
(ej. timolol 0,5 % en colirio) 1 gota cada 12 h.
- En caso de lesin grave de la estroma corneal, pueden administrarse corticoides sistmicos, el cual se reducir la dosis rpidamente.
5. Queratouvetis: responde bien a corticoides tpicos. Debe emplearse
terapia antivrica profilctica simultnea en dosis similares para prevenir
la infeccin vrica recurrente. El empleo de corticoides no debe utilizar-
742
se ante queratitis epitelial infecciosa, ya que puede potenciar la infeccin. Si la reaccin inflamatoria requiere el uso de corticoides, ser una
vez que se haya aplicado el tratamiento antivrico durante varios das y
la infeccin est respondiendo favorablemente.
6. Queratitis metaherptica:
- No siempre se curan.
- Lgrimas artificiales con colirio o gel 3-4 veces al da y antibiticos
tpicos (ungento o colirio), con o sin oclusin.
- Lentes de contacto blandos teraputicos, si no resuelven.
- Administrar esteroides.
Seguimiento
- Seguimiento ambulatorio por el oftalmlogo del rea de salud e
interconsultar en el Servicio de Crnea.
- Si existe sobreinfeccin y lcera grave: se trata de manera ambulatoria
o ingreso segn gravedad.
Ver lceras virales, Seccin de Crnea.
Protocolo de tratamiento
1. General:
- Aciclovir 800 mg, se administra 5 veces al da, durante 10 das. Es
efectivo durante los primeros 7 das, sobre todo en las primeras 72 h.
- Valaciclovir 500 mg, administrar 2 comprimidos cada 8 h durante 7
das, en las primeras 72 h tras la aparicin de las lesiones.
2. Lesiones cutneas:
- Compresas en piel periocular 3 veces al da.
- Sulfato de Zinc 1 %, 3 veces al da.
- Ungento antibitico sobre las lesiones cutneas (ej. eritromicina y
bacitracina) 2 veces al da.
3. Lesiones oculares:
- Conjuntivitis: compresas fras y ungento de eritromicina, aplicar 2
veces al da.
- Queratitis epitelial punteada y dendrtica: lgrimas artificiales sin preservo colirio cada 23 h y gel antes de acostarse. No se ha demostrado beneficio claro con el tratamiento antivrico o corticoides tpicos. El aciclovir sistmico suele ser suficiente.
- Queratitis por exposicin: lubricantes y pomada de eritromicina, aplicar 4 veces al da.
- Infiltracin del estroma anterior, la queratitis disciforme, la queratitis
intersticial y la escleroqueratitis responden a los corticoides tpicos
(ej. acetato de prednisolona 1 %) cada 16 h, con disminucin paulatina por meses o aos.
- Hipotensores oculares si la presin intraocular se encuentra elevada
(ej. timolol 0,5 %, administrar 1 gota cada 12 h, brimonidina 0,2%, 1
gota cada 8 h y dorzolamida 2 %, 1 gota cada 8 h.
Seguimiento
Seguimiento por el oftalmlogo del rea de salud e interconsultar crnea
(ver Herpes zoster, Seccin de Crnea).
Queratoconjuntivitis epidmica
Protocolo de diagnstico
1. Historia: antecedentes de una conjuntivitis folicular de inicio repentino
que se extiende al otro ojo, infeccin respiratoria reciente o contacto con
personas que presentaban el ojo rojo.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lmpara de hendidura con tincin
con fluorescena.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento general
Autolimitada, suele resolverse en 7-14 das. Es paliativo y sintomtico.
1. Compresas fras, lubricacin, vasoconstrictores locales y colirios
ciclopljicos.
2. Antivirales, corticoides o lgrimas artificiales; los tres presentan iguales
resultados.
3. Eliminacin de membranas y seudomembranas, previa instilacin de anestsico tpico.
4. Esteroides tpicos: pueden usarse en presencia de infiltrados subepiteliales
744
cuando los sntomas son importantes o prolongados, si la visin est disminuida o el paciente es incapaz de llevar a cabo actividades normales.
Se usan en dosis mnimas y reduccin gradual.
5. Esta conjuntivitis es altamente contagiosa y se debe asesorar al paciente
para evitar su diseminacin, mediante estrictas medidas higinicas, como
el lavado frecuente de las manos, evitar el contacto fsico con otras
personas, no compartir toallas, evitar el contacto del recipiente del colirio con los ojos, entre otras medidas aislantes.
Seguimiento
Atencin por el oftalmlogo del rea de salud e interconsultar crnea (ver
Queratitis por Adenovirus, Seccion de Crnea).
Bibliografa
1. American Academy of Ofthalmology. Parte III. Infection disease of the external eye and cornea:
clinical aspect. En: External disease and cornea. USA: American Academy of Oftalmology;
2008.
2. Sharna N. Corneal ulcers. Diagnosis and Management. New Delhis: Jayppe Bratles; 2008
3. Kanski J. Oftalmologa clnica. 6ta ed. Barcelona: Ed.Elsevier. 2006.
4. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot:Williams & Wilkins.1999.