GPC Cirugia PDF

Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.
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CIRUGA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA ............................................................................................ 3
Prevencin PRIMARIA ............................................................................................................................................................................ 3
Prevencin Secundaria .......................................................................................................................................................................... 3
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 3
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 4
Criterios de referencia y Contrarreferencia ........................................................................................................................................... 6
Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ................................................................................................................................ 6
Contrarreferencia al primer nivel de Atencin .................................................................................................................................. 6
Vigilancia y Seguimiento ........................................................................................................................................................................ 6
Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ...................................................................................... 6
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ORQUIEPIDIDIMITIS, EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS EN NIOS Y ADULTOS ............................................ 7
EPIDIDIMITIS .......................................................................................................................................................................................... 7
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 7
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 8
Complicaciones .................................................................................................................................................................................. 9
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ...................................................................................................................................... 9
Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................................................................... 9
ORQUI-EPIDIDIMITIS .............................................................................................................................................................................. 9
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 9
Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 10
Complicaciones ................................................................................................................................................................................ 11
Criterios de Referencia y Contrarreferencia .................................................................................................................................... 11
Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................................................................. 11
ORQUITIS ............................................................................................................................................................................................. 12
Diagnstico ...................................................................................................................................................................................... 12
Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 12
Complicaciones ................................................................................................................................................................................ 13
Criterios de Referencia y Contrarreferencia .................................................................................................................................... 13
Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................................................................. 13
Pronstico ........................................................................................................................................................................................ 13
CNCER DE PRSTATA ............................................................................................................................................................................ 14
FACTORES DE RIESGO .......................................................................................................................................................................... 14
DIAGNSTICO ...................................................................................................................................................................................... 14
Estadificacin ....................................................................................................................................................................................... 15
TRATAMIENTO ..................................................................................................................................................................................... 15
PRONSTICO ....................................................................................................................................................................................... 17
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ............................................................................................................................................................... 17
CRITERIOS DE REFERENCIA .................................................................................................................................................................. 17
Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda .................................................................................... 18
ORZUELO Y CHALAZIN ........................................................................................................................................................................... 18

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Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 18
Diagnstico diferencial .................................................................................................................................................................... 18
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 18
Criterios de Referencia ........................................................................................................................................................................ 19
Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................................................................... 19
NEURITIS PTICA ..................................................................................................................................................................................... 20
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 20
Diagnstico diferencial .................................................................................................................................................................... 20
Interrogatorio .................................................................................................................................................................................. 21
Pruebas diagnsticas ....................................................................................................................................................................... 21
Tratamiento farmacolgico ................................................................................................................................................................. 21
Criterios de referencia ......................................................................................................................................................................... 22
CONJUNTIVITIS ........................................................................................................................................................................................ 23
Factores de riesgo ................................................................................................................................................................................ 23
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 23
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 24
RETINOPATIA DEL PREMATURO .............................................................................................................................................................. 25
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 26
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 27
Criterios de referencia ......................................................................................................................................................................... 29
Vigilancia y seguimiento ...................................................................................................................................................................... 29
ANEURISMA CEREBRAL ............................................................................................................................................................................ 30
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 31
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 32
Pronstico ............................................................................................................................................................................................ 33

de vaciado incompleto o retencin aguda de orina. b)
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
Disminucin de la capacidad de almacenamiento de la vejiga:
HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA
nocturia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia y por

rebosamiento.

PREVENCIN PRIMARIA
No se ha encontrado una relacin directa entre la severidad

de los sntomas y el tamao de la prstata: algunos hombres
La obesidad sobre todo a nivel abdominal incrementa en 10%
presentan sntomas severos de obstruccin urinaria con un
el riesgo de HPB clnica. La raza negra y el origen hispano
crecimiento prosttico mnimo, mientras que otros presentan
tambin se asociaron con un riesgo mayor
sntomas mnimos pero con prstatas grandes.

Ofrecer informacin a los pacientes de la importancia de
El IPSS permite evaluar los sntomas de manera objetiva y
mantener su peso cercano al ideal.
reproducible de acuerdo a su severidad en leves, moderados

o graves.
Una dieta baja en grasas y protenas de origen animal

disminuye el riesgo de progresin de la HPB.
La historia clnica del paciente con sntomas del tracto

urinario inferior (STUI), puede determinar si stos son
Consumir una dieta baja en protenas y grasas de origen
causados por otras condiciones mdicas (diabetes infeccin
animal.
del tracto urinario, prostatitis, uso de diurticos,

antidepresivos, antihipertensivos anticolinrgicos).
El evitar la ingesta de lquidos antes de acostarse, reducir el

consumo de bebidas diurticas como el caf y alcohol, as
Para realizar el diagnstico clnico de HPB, elabore la historia
como orinar dos veces en forma contina para lograr un
clnica dirigida y un examen fsico que incluya: a) Exploracin
mejor vaciado de la vejiga, ayuda a disminuir los sntomas de
de abdomen para detectar una vejiga palpable b) Tacto rectal
la HPB.
para evaluar las caractersticas de la prstata: tamao, forma,

simetra, textura y consistencia
Reducir el consumo de bebidas diurticas y lquidos, as como

tratar de vaciar la vejiga antes de acostarse ayuda a disminuir
Utilice el IPSS y evale la afeccin en la calidad de vida del
la nocturia.
paciente con sospecha inicial de HPB, para mejorar la

deteccin y catalogar los STUI de acuerdo a su severidad.
El uso de algunos medicamentos, como los diurticos,

anticolinrgicos, antidepresivos y descongestionantes; puede
exacerbar los sntomas de la HPB.

PREVENCIN SECUNDARIA

La edad y el estado hormonal son factores de riesgo
conocidos, no modificables para el desarrollo de la HPB.

Investigue la presencia de hiperplasia prosttica en sus
pacientes con 50 aos, que presenten sntomas del tracto
urinario bajo.

Una prstata con un tamao > 30 ml, un flujo urinario dbil y
APE > a 1.4 ng/ml, son factores de riesgo para progresin de
la HPB con un riesgo mayor de presentar retencin aguda de
orina (RAO) y necesidad de ciruga

Pacientes con prstata con un tamao > 30 ml, un flujo
urinario dbil y APE > a 1.4 ng/ml, deben recibir tratamiento.

DIAGNSTICO

Los sntomas en la HPB pueden ser secundarios a: a)
Obstruccin: disminucin en el grosor y fuerza del chorro
urinario, pujo al iniciar la miccin, goteo terminal, sensacin

PRUEBAS DIAGNSTICAS
En el paciente adulto, existe una elevada prevalencia de
patologa de vas urinarias; los beneficios de una prueba
inocua, como el anlisis de orina, supera los riesgos de su
utilizacin.

En pacientes con STUI y sospecha de HPB, solicite un examen
general de orina para descartar la presencia de infeccin
urinaria y/o hematuria.

Algunas pruebas de laboratorio permiten excluir condiciones
asociadas que aumentan el riesgo de falla al tratamiento o un
diagnstico diferencial en caso de duda: -Glicemia: con el
objetivo de excluir diabetes mellitus -Creatinina: para una
evaluacin de la funcin renal, slo en los casos que se
considere necesario.

Solicite glicemia y creatinina, de acuerdo a criterio mdico y
en casos seleccionados.

El ultrasonido (US) vesical y prosttico con medicin de orina
residual puede ayudar a determinar el tamao prosttico y el
volumen urinario residual, lo que ayuda a predecir los
beneficios de un tratamiento mdico o guiar al manejo
quirrgico. Tambin puede ser til examinar riones y vejiga
para descartar litiasis en caso de infeccin de vas urinarias
nocturia. La reduccin en la ingesta de lquidos reduce la
repetidas y tumores en caso de hematuria persistente, as
frecuencia miccional en perodos convenientes
como la repercusin de la obstruccin prosttica sobre el

tracto urinario superior (uretero hidronefrosis).
Aproximadamente el 14% de los pacientes, con sntomas

moderados a severos, presentarn un aumento en la
Si se requiere de una medicin vlida del tamao prosttico,
severidad de sus sntomas, en los siguientes 5 aos.
con el objeto de definir la va de acceso quirrgico, el

ultrasonido ya sea por va abdominal o transrectal, es ms
Los pacientes con vigilancia estrecha deben recibir un
preciso que la evaluacin realizada mediante examen rectal.
seguimiento de al menos 1 vez al ao para poder evaluar la

severidad de los sntomas y su estado general (por mdico
Todos los pacientes que ingresen a un protocolo de
urlogo).
tratamiento de HPB deben tener un USG vesical y prosttico

con medicin de orina residual basal.
Algunos derivados de plantas, mejoran los sntomas en los

pacientes con HPB.
Realizar US renal a los pacientes con elevacin de creatinina,

antecedente de litiasis, infecciones urinarias de repeticin,
Aun no se conoce con exactitud el modo de accin y los
hematuria macroscpica, incontinencia urinaria por
efectos biolgicos de los derivados de plantas en la HPB.
rebosamiento o ms del 50% de orina residual postmiccional.

Actualmente, no se pueden emitir recomendaciones para su
Hay una relacin directa de los niveles de APE y el volumen
uso.
de la prstata, sin embargo los pacientes con HPB no tienen

un mayor riesgo de cncer de prstata.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los valores altos de APE, se relacionan fuertemente con la
Las ventajas del tratamiento farmacolgico incluyen:
probabilidad de tener cncer de prstata.
conveniencia y el evitar la morbilidad potencial asociada a la

ciruga.
Se recomienda determinar el APE a todos los pacientes

evaluados por HPB.
Evalu en forma individualizada con el paciente las ventajas y

desventajas del tratamiento farmacolgico para la toma de
La flujometra puede ayudar al diagnstico diferencial entre
una decisin informada y conjunta.
HPB y vejiga hiperactiva (en nuestro medio, este estudio se

realiza en segundo y tercer nivel de atencin
Los alfabloqueadores tamsulosina, terazosina y doxazosina

tienen una eficacia similar sobre el alivio mejora de los STUI
De manera opcional se recomienda una flujometra basal en
(relajan el msculo liso en la prstata y cuello de la vejiga),
el paciente que inicia tratamiento en cualquiera de sus
son bien tolerados y su eficacia se mantiene despus de 6 a
modalidades.
12 meses de tratamiento. No reducen el tamao de la

prstata ni alteran la progresin de HPB.

TRATAMIENTO
Actualmente existen alfabloqueadores con mejor tolerancia

por su uroselectividad, sin disminuir su eficacia. Tal es el caso
La terapia de observacin vigilancia, es segura para la
de Alfuzosina y Silodosina
mayora de los pacientes con sntomas leves a moderados de

HPB. Es tambin un tratamiento adecuado en los casos de
Los alfabloqueadores, son ms efectivos que los inhibidores
pacientes con sntomas moderados a severos pero, que no
de la 5 alfa reductasa, para mejorar los sntomas en el primer
han desarrollado complicaciones secundarias a la obstruccin
ao de tratamiento y su efecto se manifiesta desde el primer
del flujo urinario (insuficiencia renal, retencin urinaria aguda
mes de inicio del tratamiento.
o infecciones recurrentes).

Los alfabloqueadores presentan efectos adversos como
Los pacientes con HPB, con sntomas leves a moderados o
hipotensin ortosttica, cansancio, mareos, problemas
moderados a severos pero sin complicaciones y que no
eyaculatorios y congestin nasal.
presentan impacto en su calidad de vida, pueden ser

manejados con vigilancia estrecha que incluya valoracin
Los alfabloqueadores se recomiendan en todos los pacientes
anual con TR, APE y US vesical y prosttico con medicin de
candidatos a tratamiento mdico.
orina residual.

Las dosis recomendadas de los alfabloqueadores disponibles
La cafena y el alcohol tienen un efecto diurtico e irritante
son: Alfuzosina 10 mg diarios Tamsulosina 0.4 mg diarios
que aumenta la frecuencia miccional, la urgencia y la
Terazosina 2-5 mg diarios Doxazosina 2-4 mg diarios

Silodosina 8 mg diarios * Nota: Algunos de estos
Los pacientes con obstruccin del tracto urinario, secundario
medicamentos requieren ajuste de acuerdo a la funcin renal
a la presencia de HPB, pueden desarrollar complicaciones
y heptica * Recientemente autorizado por FDA, no
urinarias.
disponible en Mxico.

Realizar tratamiento quirrgico a los pacientes con HPB que
Los I-5ARs inhiben a la enzima 5 alfa reductasa, lo que da una
desarrollan complicaciones del tracto urinario (hidronefrosis,
disminucin de las concentraciones de dehidrotestosterona a
insuficiencia renal, retencin urinaria recurrente, infecciones
nivel prosttico, que resulta en una reduccin del tamao de
urinarias recurrentes, hematuria de origen prosttico
la prstata, una mejora de los sntomas, menor frecuencia de
persistente o recurrente).
RAO y de intervenciones quirrgicas.

Realizar tratamiento quirrgico, a pacientes con sntomas
La mejora de los sntomas urinarios bajos, con I-5ARs, se
moderados a severos, con afectacin importante en su
aprecia en un lapso de 3 a 6 meses y es dependiente de la
calidad de vida y que no mejoran con tratamiento
reduccin del tamao prosttico.
farmacolgico.

Los I-5ARs, son tiles en pacientes con crecimiento
En la actualidad se considera a la RTUP, como el tratamiento
prosttico, ya que reducen el tamao de la prstata y el
ms efectivo para la HPB.
riesgo de RAO en un 50% as como de requerir ciruga.

Los pacientes que son sometidos a tratamientos quirrgicos
Los I-5ARs, se recomiendan en pacientes con STUI y
transuretrales mnimamente invasivos (TUMT, HIFU, HoLEP,
crecimiento prosttico > 40 c.c.
PVP) tienen una mejora menor en el puntaje del IPSS y de la

tasa de flujo urinario mximo (con diferencias
El I-5AR, Finasteride, tomado por 7 aos, puede disminuir la
estadsticamente significativas, cuando se evala al ao de su
aparicin de cncer de prstata en un 25%.
realizacin) que los pacientes a los que se les realiza RTUP.

Parece que el Finasteride puede reducir el riesgo de presentar
En general la RTUP, sigue siendo el tratamiento quirrgico de
cncer de prstata, sin embargo no se tienen estudios de la
eleccin para la HPB.
seguridad de su prescripcin a plazo largo, por lo que hasta el

momento se limita su uso al tratamiento de la HPB.
La reseccin transuretral de prstata no reseca todo el tejido

prosttico susceptible a cncer.
El uso de los I-5ARs, disminuye en 50 % los niveles sricos del

APE.
La mayora de los cnceres de prstata se desarrollan en la

zona perifrica.
Para interpretar los resultados del APE, en pacientes con uso

de I-5ARs, tomar en cuenta la reduccin de los niveles sricos
Todos los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos
secundaria a su uso (multiplicar los valores reportados por 2).
de prstata deben evaluarse anualmente con TR y APE.

Cuando se prescriben I-5ARs, la mejora de los sntomas
La RTUP tiene los siguientes riesgos: Mortalidad < 0.25%,
urinarios bajos, se aprecia en un lapso de 3 a 6 meses
intoxicacin hdrica 2%, estenosis de uretra y contractura de
despus de iniciarlos.
cuello vesical 3.8%, eyaculacin retrgrada 65-70%, sangrado

que amerite transfusin 2 a 5%, incontinencia urinaria de
En prstatas de > de 40 c.c. el tratamiento combinado (I-5ARs
esfuerzo 1.8%, disfuncin erctil 6.5%.
y alfabloqueador) es la mejor opcin, al reducir el riesgo de

RAO, el crecimiento prosttico y los sntomas obstructivos.
A todos los pacientes que se van a someter a RTUP, se les

debe informar de los riesgos existentes del procedimiento.
Se recomienda el tratamiento combinado de I-5ARs y

alfabloqueadores, en pacientes con prstata > 40 c.c. que
La prostatectoma abierta est indicada en pacientes con
requieren tratamiento mdico.
prstatas de > 80 c.c. y en aquellos con complicaciones

asociadas, como litiasis vesical o que ameriten reseccin
El dutasteride tambin I-5AR, est disponible actualmente
diverticular.
con efectividad similar al Finasteride.

Las complicaciones descritas para la prostatectoma abierta
Las dosis recomendadas de los I-5ARs son: Finasteride 5 mg
incluyen: hemorragia trans y postoperatoria que amerite
diarios. Dutasteride 0.5 mg diarios.
transfusin (>5%), incontinencia urinaria de esfuerzo (10%),

contractura de cuello vesical y estenosis de uretra (1.8%),
eyaculacin retrgrada (80%) y disfuncin erctil (6.5%).

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Todos los pacientes que se van a someter a prostatectoma
Los pacientes candidatos a tratamiento mdico o vigilancia
abierta deben ser informados de los riesgos y complicaciones
debern ser controlados en las unidades de primer nivel, en
del procedimiento.
donde continuarn el tratamiento farmacolgico (incluyendo

suministro de medicamentos) e indicaciones ya definidas por
el segundo nivel de atencin.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA

Son indicaciones de envo al servicio de urologa de segundo
nivel: Pacientes con sospecha de HPB y uno o ms de lo
siguientes datos: a) Edad 50 aos de edad b) Tacto rectal
sospechoso de cncer de prstata (ndulos o induracin) c)
APE > 10 ng/mL (y por arriba de 3 ng/mL en hombres
menores de 65 aos) d) Pacientes con APE entre 3 y 10 ng/mL
en quienes la relacin APE libre/APE total es menor a 0.15
(15%) e) Rpido desarrollo de los sntomas f) Hematuria
silente g) Paciente diabtico con sospecha de neuropata
vesical h) Antecedente de ciruga plvica o radiacin i)
Enfermedad o lesin neurolgica que afecta la funcin del
tracto urinario inferior j) Uso de medicamentos que afectan la
funcin del tracto urinario inferior k) Dolor hipogstrico como
dato principal l) Discrepancia entre los sntomas y los
hallazgos m) Infeccin de vas urinarias recurrentes asociadas
n) Historia de retencin aguda de orina

Referencia al tercer nivel de Atencin Indicaciones de envo al
tercer nivel de atencin (Urologa) a) La HPB es una patologa
quirrgica de segundo nivel, independientemente del riesgo
quirrgico ya que todos los hospitales de 2 nivel tienen
Unidad de Cuidados Intensivos, Medicina Interna y/o
Cardiologa. b) La indicacin de envo a tercer nivel solo se
justifica en caso de no contar con un hospital de apoyo de
segundo nivel con Unidad de Terapia Intensiva.

CRITERIOS TCNICO MDICOS DE

CONTRARREFERENCIA

Los hospitales de tercer nivel no deben tener pacientes en
seguimiento, una vez operado el paciente este continuar su
vigilancia y control en su hospital de segundo nivel. Se
exceptan aquellos que por inters cientfico deban ser
vigilados en tales hospitales (protocolos de investigacin).

Los hospitales de tercer nivel no deben tener pacientes para
tratamiento mdico, todo tratamiento mdico de los
pacientes con HPB debe indicarse en un hospital de segundo
nivel.

CONTRARREFERENCIA AL PRIMER NIVEL DE

ATENCIN

Los pacientes con una buena evolucin postoperatoria y sin
evidencia de malignidad, sern enviados a la unidad de
primer nivel, a vigilancia de acuerdo a esta GPC.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los pacientes en vigilancia y aquellos con tratamiento
farmacolgico deben ser evaluados anualmente con IPSS, TR,
APE, EGO, Urocultivo y US vesical y prosttico con medicin
de orina residual.

Los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos deben
ser evaluados a 1 y 6 meses con IPSS, EGO y urocultivo;
posteriormente en forma anual con APE y TR.

El riesgo de retratamiento posterior a ciruga prosttica (RTUP
y abierta) es de 1-2% por ao.

Mantener en consideracin el riesgo de retratamiento en los
pacientes operados.

TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN Y DAS DE

INCAPACIDAD CUANDO PROCEDA

Se recomienda extender incapacidad por 28 das a los
pacientes sometidos a RTUP La incapacidad otorgada a los
pacientes operados de prostatectoma abierta debe ser de 28
das o de acuerdo a su evolucin postquirrgica. Nota: En
pacientes con alguna complicacin, los das de incapacidad
debern extenderse de acuerdo a criterio del mdico
responsable


Maniobras especiales: Signo de Prehn positivo ( la elevacin

del escroto alivia el dolor en la epididimitis, y lo agrava en la

torsin testicular) Reflejo cremasteriano presente La
transiluminacin puede ser positiva por el hidrocele reactivo.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE

ORQUIEPIDIDIMITIS, EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS
La epididimitis de acuerdo al tiempo de evolucin se clasifica
EN NIOS Y ADULTOS
como: Aguda ____ menos de 6 semanas Crnica ____ mas de

6 semanas.

EPIDIDIMITIS

Hombres con vida sexual activa, y con prcticas sexuales de
riesgo.

La epididimitis aguda en hombres jvenes est asociada con
la actividad sexual y/o infeccin de la pareja.

En varones con vida sexual activa, y menores de 40 aos,
sern las infecciones por transmisin sexual, la principal
causa de epididimitis.

La epididimitis causada por organismos cuya transmisin es
va sexual ocurre con mayor frecuencia en hombres menores
de 35 aos.

DIAGNSTICO

Interrogatorio. En edad peditrica: Antecedentes de
infecciones respiratorias. Antecedentes de Infecciones de
vas urinarias crnica Antecedentes de enfermedades
Congnitas.

En Hombres con vida sexual activa: Prcticas sexuales de
riesgo. Antecedentes quirrgicos Antecedentes del uso de
miodarona Antecedentes Traumticos Antecedentes de
sntomas obstructivos bajos.

El 56% de los hombres mayores a 60 aos que presentan
epididimitis se asocia con obstruccin del tracto urinario bajo.
El 50% de los pacientes con antecedente de instrumentacin
uretral, catter permanente o intermitente pueden presentar
epididimitis infecciosa y de estos el 80% es de origen
bacteriano (E. Coli).

Signos y sntomas En edad peditrica: Dolor Edema
Eritema Fiebre En hombres con vida sexual activa:
Secrecin uretral Disuria Dolor escrotal Edema escrotal
Fiebre.

Exploracin fsica
La inspeccin y la exploracin fsica para edad peditrica y
adulto en general son las mismas. Inspeccin: Es ms
frecuente unilateral Edema Eritema Descarga uretral
(adultos) Palpacin: Dolor en el trayecto epididimario
Induracin del epididimo Hidrocele.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Las pruebas de laboratorio que se han usado para el
diagnstico de epididimitis son: El examen general de orina
que reporta cambios solo en el 25% de los casos El
Urocultivo es negativo en el 40-90% de los casos La
Biometra hemtica puede reportar leucocitos de 10,000 a
30,000.

En la epididimitis aguda que se maneja en primer nivel de
atencin, no se recomienda solicitar: EGO, Urocultivo y Bh
debido a que los hallazgos son inespecficos.

En pacientes con prcticas sexuales de riesgo y con flujo
uretral se solicita: Exudado uretral Tincin de Gram si se
sospecha de Gonorrea Prueba de ELISA si se sospecha VIH.

El ultrasonido testicular en la epididimitis aguda en pacientes
sexualmente activos en primer nivel de atencin: No ofrece
ventajas diagnsticas El ultrasonido testicular doppler debe
ser reservado a pacientes con sospecha de torsin testicular.

Laboratorio en epididimitis aguda en edad peditrica. La
Biometra hemtica solo en el 50% reporta leucocitosis con
cuenta mayor a 10,000. El Examen general de orina (EGO)
solo reporta cambios en el 25% de los casos El Urocultivo se
solicitar solo en pacientes que ameriten hospitalizacin.

La etiologa ms frecuente de la epididimitis aguda en el
paciente peditrico es viral (entero virus) por lo que el EGO,
Urocultivo y la Bh son de poca utilidad por dar resultados
inespecficos para el diagnstico de epididimitis, por lo que no
se recomienda solicitarlos.

El ultrasonido testicular en el paciente peditrico con
epididimitis aguda: se solicita en presencia de escroto agudo
con alta sospecha de torsin testicular. El ultrasonido doppler
es el que se deber solicitar ya que tiene una sensibilidad del
82-100% y especificidad del 100%, en este sentido es mejor
que el ultrasonido convencional.

En la epididimitis crnica (ms de 6 semanas de evolucin),
en pacientes sexualmente activos con prcticas de riesgo en
primer nivel de atencin Se recomienda la realizacin de:

PCR Exudado uretral Urocultivo EGO En caso que: El
paciente no respondi al tratamiento inicial Se necesita
identificar el agente etiolgico Indicar tratamiento
recientes que han documentado resistencia antimicrobiana
especfico En la epididimitis crnica con antecedente de
alta para Trimetoprima/Sulfametoxazol, superior al 50%, por
instrumentacin uretral o catter permanente Se recomienda
lo que recomiendan el siguiente esquema antimicrobiano: 1.
solicitar: EGO Urocultivo Ultrasonido testicular. Debido a
Amoxicilina 500mg cada 8 hrs por 10 das 2. Cefalexina 500mg
que la instrumentacin o cateterizacin por tiempo
cada 6 hrs por 10 das 3. Ceftriaxona 1g diario por 10 das 4.
prolongado y/o permanente y condiciona infecciones
Amikacina 15mg/Kg cada 12 hrs por 10 das.
repetidas y/o resistencia antimicrobiana.

Los autores de la presente gua destacan la necesidad de
En epididimitis crnica en edad peditrica sin respuesta a
realizar guas regionales de tratamiento antimicrobiano para
manejo en primer nivel de atencin (ms de 6 semanas de
infeccin de la va urinaria, tanto de la infeccin adquirida en
evolucin) se recomienda: Envo a segundo nivel.
la comunidad como de la que se adquiere en medio

nosocomial, basadas en estudios epidemiolgicos de
En la epididimitis crnica del nio en segundo nivel de
vigilancia que eviten la utilizacin incorrecta de antibiticos.
atencin. Se recomienda solicitar: EGO Bh Urocultivos
Entonces el antimicrobiano de primera eleccin ser el que
seriados (3) Ultrasonido testicular y renal Investigar
presente menor resistencia en la localidad y menos efectos
anomalas genitourinarias y valorar envo a Urologa
secundarios.
peditrica.

El tratamiento antimicroabiano de epididimitis en pacientes
adultos por cateterismo o antecedente de instrumentacin
es: 1. Trimetoprima/Sulfametoxazol x 10-14 das 2.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ciprofloxacina x 10-14 das 3. Ofloxaxina x 10-14 das Indicar

adems: 1. Naproxeno x 2 semanas 2. Diclofenaco x 2
En la epididimitis aguda el diagnstico diferencial se hace con:
semanas.
Torsin testicular ( se encuentra 83% de los casos del nio

en el primer ao de vida) Torsin de apndice testicular
El tratamiento de primera eleccin para pacientes adultos
(ms frecuente en nios de 3 a 13 aos) Trauma testicular.
con cateterismo o antecedente de instrumentacin, puede

cambiar de acuerdo a la resistencia bacteriana de la localidad.
En la epididimitis crnica el diagnstico diferencial se hace

con: Hernia inguinal Tumor testicular. Edema escrotal
En pacientes adultos con epididimitis crnica: 1. En la
idioptico Purpura de Scheonolein-henoch Trauma.
epididimitis por Tuberculosis, dar manejo antifmico por 6
Varicocele Hidrocele reactivo Poliarteritis nodosa
meses 2. En la epididimitis por Brucelosis, dar tratamiento
Vasculitis Enfermedad de behcet.
con doxicilina por 6 semanas. Indicar adems: 1. Naproxeno x

2 semanas 2. Diclofenaco x 2 semanas.

En pacientes peditricos con epididimitis aguda en primer
TRATAMIENTO
nivel de atencin indicar: 1. Paracetamol por 7 das 2.

Ibuprofeno por 7 das.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En pacientes peditricos con epididmitis crnica: 1.
En pacientes con epididimitis, el tratamiento inicial es
Trimetoprima/Sulfametoxazol x 10-14 das 2. Ceftriaxona x
generalmente emprico, teniendo en cuenta la edad, historia
10-14 das 3. Amoxicilina x 10-14 das 4. Dicloxacilina x 10-14
sexual, instrumentacin o cateterismo reciente y el
das Indicar adems: - Paracetamol x 2 semanas.
antecedente de anormalidad en el tracto urinario.

En
localidades
donde
la
resistencia
a
El tratamiento antimicroabiano de epididimitis aguda en
Trimetoprima/Sulfametoxazol es alta, se recomienda el
pacientes con prcticas sexuales de riesgo en primer nivel de
siguiente esquema antimicrobiano: 1. Amoxicilina x 10 das 2.
atencin es: 1. Ceftriaxona o Azitromicina (mono-dosis) y
Amoxicilina/acido clavulanico x 10 das 3. Cefuroxima por 10
continuar con Doxiciclina por 14 das ( para Chlamidya
das.
Trachomatis y Neiseria Gonorea) 2. Levofloxacina x 10-14 das

3. Ofloxacina x 10-14 das Indicar adems: 1. Naproxeno x 2
Las quinolonas estn contraindicadas en nios debido a sus
semanas 2. Diclofenaco x 2 semanas 3. Paracetamol x 2
efectos sobre el cartlago de crecimiento La doxiciclina
semanas.
tampoco de debe usar en la poblacin peditrica debido a

que produce manchas permanentes en los dientes.
En
pacientes
sin
prctica
sexual:
1.

Trimetoprima/sulfametoxazol x 10-14 das 2 .Levofloxaciono
La(s) pareja(s) de los ltimos 2 meses del paciente con
u Ofloxacina x 10-14 das en alrgicos a las sulfas. Indicar
epididimitis, deben recibir el mismo tratamiento
farmacolgico.
semanas 3. Paracetamol x 2 semanas Existen estudios

los 14 das, con resultado de cultivo uretral y cita abierta al
Servicio de Urgencias. En pacientes con historia de
En epididimitis aguda : 1. Reposo de la actividad fsica de 7 a
cateterismo se cita en 14 das para control y cita abierta al
14 das 2. Elevacin escrotal con suspensorio de 7-14 das 3.
Servicio de Urgencias.
Hielo local o compresa fra 3 veces al da (15 a 20 minutos)

durante 3 a 5 das.

En epididimitis crnica: 1. Reposo de la actividad fsica por 7-
14 das 2. Elevacin escrotal con uso de suspensorio por 7-14
das.

En el paciente con epididimitis y prctica sexual de riesgo, se
recomienda el uso de preservativo hasta el trmino de
tratamiento.

COMPLICACIONES

En epididimitis las complicaciones que se pueden presentar
son:
1. Absceso en epididimo
2. Oligoatenosospermia
3. Oligoatenosteratospermia
4. Azoospermia
5. Dolor crnico

CONTRARREFERENCIA

Las epididimitis crnicas del adulto que se envan a segundo
nivel son: Epidiidmitis por tuberculosis Epididimitis por
Brucelosis Dolor continuo o intermitente que dura ms de 3
meses, que interfiere con las actividades diarias del paciente
y lo obliga a solicitar atencin mdica.

Si existe sospecha de torsin testicular Se enva a segundo
nivel con carcter de Urgente

Las epididimitis asociadas con anomalas congnitas del
tracto urinario se envan de segundo nivel a tercer nivel de
atencin


Las complicaciones en epididimitis aguda se asocian al bajo
apego al tratamiento, por lo que se debe explicar al paciente
la importancia de tomar el tratamiento farmacolgico
completo y en el horario indicado, adems de seguir todo el
tratamiento no farmacolgico

El grupo redactor recomienda est seguimiento: En edad
peditrica se cita en 7 das para control y si aun no mejora
podr citarse cada 7 das, adems de recomendar acudir al
Servicio de Urgencias en caso necesario. En hombres con
epididimitis por enfermedad de transmisin sexual se cita a



En epididimitis aguda del adulto: Tiempo estimado de
recuperacin de 14 a 21 das. Tiempo estimado de
incapacidad de 14 a 21 das.

ORQUI-EPIDIDIMITIS

Hombres con vida sexual activa y prcticas sexuales de riesgo.

La orquiepididimitis aguda en hombres jvenes est asociada
con la actividad sexual y la infeccin de la pareja La
orquiepididimitis por organismos gram negativos entricos es
debida a la prctica de relaciones sexuales anales y se
presenta con mas frecuencia en homosexuales.

En varones con vida sexual activa, menores de 40 aos de
edad, sern las infecciones por transmisin sexual la principal
causa de orquiepididimitis.

La orquiepididimitis causada por organismos de transmisin
sexual ocurre con mayor frecuencia en hombres menores de
35 aos como complicacin de una epididimitis.

La orquiepididimitis por organismos gram negativos es
frecuente en hombres que tienen el antecedente de
cateterismo o reciente instrumentacin.

DIAGNSTICO

Interrogatorio En edad peditrica: Antecedentes de
epididimitis. Antecedentes de Infecciones de vas urinarias
crnicas. Antecedentes de enfermedades congnitas. En
Hombres con vida sexual activa: Antecedentes de
epididimitis. Antecedente de consumo de amiodarona
Antecedentes de Enfermedad de Behcets (vascultis
multiorgnica, idioptica, con ulceras en genitales, ulceras
aftosas recurrentes, y uvetis).

El 50% de los pacientes con antecedente de instrumentacin
uretral, catter permanente o intermitente pueden presentar
orquiepididimitis infecciosa, que en el 80% de los casos es de
origen bacteriano (E Coli, y organismos gram negativos).

Exploracin fsica En edad peditrica y en el adulto la
inspeccin y la exploracin fsica generalmente son las
mismas. Inspeccin: Edema Eritema Descarga uretral
(adultos) Es ms frecuente unilateral Palpacin: Dolor en
El ultrasonido testicular en la orquiepididimitis aguda en
el trayecto epididimario Induracin del epididimo y del
pacientes peditricos se indicar cuando se sospeche de
testculo Hidrocele.
torsin testicular El ultrasonido doppler tiene una sensibilidad

de 82-100% y especificidad del 100% mayor que la del
ultrasonido convencional.
del escroto alivia el dolor en la orquiepididimitis, y lo agrava

en la torsin testicular) Reflejo cremasteriano presente La
En la orquiepididimitis crnica (ms de 6 semanas de
transiluminacin puede ser positiva por el hidrocele reactivo.
evolucin). En pacientes sexualmente activos con prcticas de

riesgo en primer nivel de atencin Se recomienda la
La Orqui-epididimitis de acuerdo al tiempo de evolucin se
realizacin de: PCR Exudado uretral Urocultivo EGO En
clasifica como: Aguda ____ menos de 6 semanas Crnica ____
caso que: El paciente no respondi al tratamiento inicial
ms de 6 semanas.
Se necesita identificar el agente etiolgico Dar tratamiento

especifico En la orquiepididimitis crnica con antecedentes
de instrumentacin uretral o catter permanente, se
recomienda: EGO Urocultivo Ultrasonido testicular En la
PRUEBAS DIAGNSTICAS
orquiepididimitis crnica con los antecedentes de
La orquiepididimitis aguda se diagnstica y se trata
instrumentacin uretral o catter permanente, se
generalmente en el primer nivel de atencin.
recomienda: EGO Urocultivo Ultrasonido testicular.

Las pruebas de laboratorio que generalmente se solicitan en
Debido a que el paciente requiere de la instrumentacin o
orquiepididimitis son: El examen general de orina reporta
caterizacin por tiempo prolongado y/o permanente y
cambios solo en el 25% El Urocultivo es negativo del 40-
condiciona infecciones repetidas y/o resistencia
90% La Biometra hemtica puede reportar leucocitos de
antimicrobiana.
10,000 a 30,000.

En la orquiepidiidmitis crnica sin respuesta a manejo en
Debido a que el examen general de orina, el urocultivo y la
paciente adulto: Se recomienda envo a segundo nivel, ante la
biometra hemtica son inespecficos para el diagnstico de
sospecha de absceso testicular, escrotal y de epiddimo.
orquiepididimitis no se recomienda solicitarlos en el paciente

con padecimiento agudo.
El nio que llega por primera vez con orquiepididmitis crnica

(ms de 6 semanas de evolucin).o el que no respondi al
En pacientes con prcticas sexuales de riesgo y con flujo
manejo en primer nivel de atencin Se recomienda: Envo a
uretral: Solicitar exudado uretral Tomar tincin de Gram
segundo nivel.
cuando se sospeche de Gonorrea Solicitar prueba para VIH

(ELISA).
Al nio con orquiepididimitis crnica en segundo nivel de

atencin se le realizarn los siguientes exmenes de
El ultrasonido testicular en la orquiepididimitis, puede ayudar
laboratorio: EGO Bh Urocultivos seriados (3)
a detectar un absceso escrotal y testicular que se presentan
Ultrasonido testicular y renal Investigar anomalas genito
en el 3-8% de los casos por falla en el tratamiento, como
urinarias y valorar envo a Urologa peditrica.
complicacin de una orquiepididimitis. El ultrasonido

testicular doppler debe ser reservado a pacientes con
sospecha de torsin testicular.

Laboratorio en orquiepididimitis En edad peditrica en primer
En la orquiepididimitis aguda el diagnstico diferencial se
nivel de atencin: La Biometra hemtica solo en el 50% se
debe hacer con: Torsin testicular (el 83% de los casos se
reporta leucocitosis mayor a 10,000. El examen general de
presentan en el primer ao de vida) Torsin de apndice
orina solo el 25% reporta cambios. El urocultivo solo se
testicular ( se presenta con mas frecuencia entre los 3 y 13
utiliza en pacientes que ameritan hospitalizacin.
aos de edad) Trauma testicular.

En el nio con orquiepididimitis aguda la etiologa ms
En la orquiepididimitis crnica el diagnstico diferencial se
frecuente es de origen viral (entero virus, adenovirus,
debe hacer con: Hernia inguinal Tumor testicular.
paramyxoviridae). Debido a que los hallazgos en el EGO,
Edema escrotal idioptico Purpura de Scheonolein-henoch
Urocultivo y Bh son inespecficos para el diagnstico de
Trauma escrotal. Varicocele Hidrocele reactivo
orquiepididimitis aguda, no se recomienda solicitarlos de
Poliarteritis nodosa Vasculitis Enfermedad de Behcet.
inicio. En la orquiepididimitis crnica (ms de 6 semanas de

evolucin), se solicitara Bh la cual puede reportar hallazgo de
leuccitosis con neutrofilia y el examen general de orina puede
TRATAMIENTO
reportar piuria y bacteriuria.

En pacientes con orquiepididimitis, el tratamiento inicial es
Amoxicilina/acido clavulanico x 10 das 6. Cefuroxima por 10
generalmente emprico, teniendo en cuenta la edad, historia
das.
sexual, instrumentacin o cateterismo reciente y el

antecedente de anormalidad en el tracto urinario.
Las quinolonas estn contraindicadas en nios debido a sus

efectos sobre el cartlago de crecimiento La doxiciclina
En pacientes con orquiepididimitis aguda y prcticas sexuales
tampoco de debe usar en la poblacin peditrica debido a
de riesgo, en primer nivel de atencin: 1. Ceftriaxona o
que produce manchas permanentes en los dientes.
Azitromicina (monodosis) y continuar con Doxiciclina por 14

das ( para Chlamidya Trachomatis y Neiseria Gonorea) 2.
Levofloxacina x 10-14 das 3. Ofloxacina x 10-14 das Indicar
orquiepididimitis, deben recibir el mismo tratamiento
adems: 1. Paracetamol x 2 semanas 2. Naproxeno x 2
farmacolgico .
semanas 3. Diclofenaco x 2 semanas Los esteroides no han

demostrado Beneficio.
En orquiepididimitis aguda : 1. Reposo de la actividad fsica

de 7 a 14 das 2. Elevacin escrotal con suspensorio de 7-14
En
pacientes
sin
prctica
sexual:
1.
das 3. Hielo local o compresa fra 3 veces al da (15 a 20
Trimetoprima/Sulfametoxazol x 10-14 das 2 .Levofloxaciono
minutos) durante 3 a 5 das.

En orquiepididimitis crnica: 1. Reposo de la actividad fsica
semanas 3. Paracetamol x 2 semanas
por 7-14 das 2. Elevacin escrotal con uso de suspensorio por

7-14 das.
Existen estudios recientes que han documentado resistencia

antimicrobiana alta para Trimetoprima/Sulfametoxazol,
En el paciente con orquiepididimitis y prctica sexual de
superior al 50%, por lo que recomiendan el siguiente
riesgo, se recomienda el uso de preservativo hasta el trmino
esquema antimicrobiano: 1. Amoxicilina 500mg cada 8 hrs
de tratamiento.
por 10 das 2. Cefalexina 500mg cada 6 hrs por 10 das 3.

Ceftriaxona 1g diario por 10 das 4. Amikacina 15mg/Kg cada
12 hrs por 10 das.
COMPLICACIONES

En la orquiepididimitis: Absceso escrotal y piocele Absceso
realizar guas regionales de tratamiento antimicrobiano para
de epiddimo Infarto testicular orquialgia (dolor testicular
infeccin de la va urinaria, tanto de la adquirida en la
crnico) Infertilidad Atrofia testicular
comunidad como de la que se adquiere en medio nosocomial,

basadas en estudios epidemiolgicos de vigilancia que eviten
la utilizacin incorrecta de antibiticos. Entonces el
antimicrobiano de primera eleccin ser el que presente
menor resistencia en la localidad y menos efectos
CONTRARREFERENCIA
secundarios.

Las orquiepididimitis del adulto se envan a segundo nivel con
En pacientes adultos con orquiepididmitis por cateterismo o
las siguientes condiciones: Dolor continuo o intermitente
antecedente
de
instrumentacin:
1.
que dura ms de 3 meses, que interfiere con las actividades
Trimetoprima/Sulfametoxazol x 10-14 das 2. Ciprofloxacina x
diarias del paciente y lo obliga a solicitar atencin mdica.
10-14 das 3. Ofloxaxina x 10-14 das 4. Naproxeno o
Ante la sospecha y confirmacin de absceso escrotal, absceso
diclofenaco x 2 Semanas.
testicular, y absceso de epiddimo.

El tratamiento de primera eleccin para pacientes adultos
En la sospecha de torsin testicular Se enva a segundo nivel
con cateterismo o antecedente de instrumentacin, puede
con carcter de Urgente Las orquiepididimitis por
cambiar de acuerdo a la resistencia bacteriana de la localidad.
anomalas congnitas del tracto urinario se envan del

segundo nivel a tercer nivel.
En pacientes peditricos con orquepididimitis aguda en

primer nivel de atencin: 1. Paracetamol por 7 das En
pacientes peditricos con orquiepididmitis crnica: 5.
Trimetoprima/Sulfametoxazol x 10-14 das 6. Ceftriaxona x

10-14 das 7. Amoxicilina x 10-14 das 8. Dicloxacilina x 10-14
Las complicaciones en orquiepididmitis aguda se asocian al
das Indicar adems: - Paracetamol x 2 semanas.
bajo apego al tratamiento, por lo que se debe explicar al

paciente la importancia de tomar el tratamiento
En
localidades
donde
la
resistencia
a
farmacolgico completo y en el horario indicado, adems de
Trimetoprima/Sulfametoxazol es alta, se recomienda el
seguir todo el tratamiento no farmacolgico.
siguiente esquema antimicrobiano: 4. Amoxicilina x 10 das 5.


El grupo redactor recomienda est seguimiento: En edad
Signos y sntomas En edad peditrica: Dolor Edema
peditrica se cita en 7 das para control y si aun no mejora
Eritema escrotal Fiebre Hiperestesia Mialgias Nausea
podr citarse cada 7 das, adems de recomendar acudir al
Cefalea Hipodinamia En hombres con vida sexual activa:
Servicio de Urgencias en caso necesario. En hombres con
Dolor escrotal Edema escrotal Fiebre.
epididimitis por enfermedad de transmisin sexual se cita a

los 14 das, con resultado de cultivo uretral y cita abierta al
Exploracin fsica La inspeccin y la exploracin fsica en nios
Servicio de Urgencias. En pacientes con historia de
y adultos generalmente son las mismas Inspeccin: Edema
cateterismo se cita en 14 das para control y cita abierta al
Eritema Es ms frecuente unilateral Palpacin: Dolor
Servicio de Urgencias.
Hiperestesia Induracin testicular Elongacin del

epididimo Tumefaccin de una o ambas Partidas

del escroto alivia el dolor en la orquitis, y lo agrava en la
torsin testicular) Reflejo cremasteriano presente
En la orquiepididitis del adulto: Tiempo estimado de
Exploracin de partida Tacto rectal en el adulto
recuperacin de 14 a 21 das. Tiempo estimado de

incapacidad de 14 a 21 das. En la orquiepididimitis del
adulto: Por tuberculosis la incapacidad ser
PRUEBAS DIAGNSTICAS
aproximadamente de 21 das. La recuperacin completa en
El diagnstico es clnico.
orquiepididimitis por tuberculosis, es aproximadamente a los

6 meses Por brucelosis la incapacidad ser
El diagnstico de orquitis se basa en la historia clnica y en el
aproximadamente de 21 das La recuperacin completa en
examen fsico El ultrasonido testicular doppler debe ser
la orquiepididimitis por brucelosis, es aproximadamente a las
reservado para pacientes con sospecha de torsin testicular.
6 semanas.

La etiologa de la orquitis en el nio es en mayor porcentaje
ORQUITIS
de origen viral (paramyxoviridae) por este motivo el EGO, el

urocultivo y la Bh son inespecficos y no se recomienda
Hombres con vida sexual activa, y con prcticas sexuales de
solicitarlos. El ultrasonido testicular en el nio con orquitis se
riesgo.
solicitar:

En caso de escroto agudo con alta sospecha de torsin
La orquitis en hombres jvenes generalmente est asociada
testicular.
con epididimitis. Las causas bacterianas usualmente son las
Se deber solicitar ultrasonido doppler, ya que tiene una
mismas que se presentan en la epididimitis e Hiperplasia
sensibilidad del 82-100% y especificidad del 100%, mayores
Prosttica Benigna (BPH)
ambas que las reportadas por el ultrasonido convencional.

Benigna (BPH) III Sabanegh SE, 2008 En hombres con vida
El nio con orquitis que no responde al manejo en primer
sexual activa, y menores de 40 aos, son las infecciones
nivel de atencin y se hace crnico (mas de 6 semanas de
adquiridas por transmisin sexual, la principal causa de
evolucin) Se recomienda: Envo a segundo nivel.
orquitis.

La orquitis se presentara con mayor frecuencia en hombres
pre-puberes (menores de 10 aos) que presentan parotiditis
En la orquitis el diagnstico diferencial de hace con: Torsin
De cada 5 casos, 4 pueden presentar orquitis.
testicular (83% en el primer ao de vida ) Torsin de

apndice testicular ( de 3 a 13 aos) Epididimitis Hernia
inguinal Tumor testicular Hidrocele reactivo Piocele.
DIAGNSTICO

Interrogatorio En edad peditrica: Antecedentes de
TRATAMIENTO
parotiditis. Antecedentes de vacuna triple viral En Hombres

con vida sexual activa: Antecedentes de epididimitis.

Se puede presentar en hombres mayores a 50 aos con
antecedentes de HPB (Hiperplasia prosttica benigna) o con
Los nios con orquitis deben ser tratados con analgsicos,
antecedentes de orquiepididmitis bacteriana. La epididimitis
antinflamatorios, reposo y uso de suspensorio. En el paciente
y orquiepididimitis se presentan con ms frecuencia en
hombres mayores de 15 aos, sexualmente activos.

adulto con orquitis, se recomienda, reposo, analgsicos, hielo

local y tratamiento especifico bacteriano, si fuera el caso.

COMPLICACIONES
En el paciente adulto con orquitis y con actividades sexuales

de riesgo, en primer nivel de atencin: 1. Ceftriaxona o
En la orquitis se puede encontrar atrofia testicular en el 30 a
Azitromicina (monodosis) y continuar con Doxiciclina por 14
60 % de los casos. La infertilidad es reportada en el 7 al 13%
das ( para Chlamidya Trachomatis y Neiseria Gonorea) 2.
de los casos, la incidencia es baja por ser en su mayora
Levofloxacina x 10-14 das 3. Ofloxacina x 10-14 das Indicar
unilateral.

semanas 3. Paracetamol x 2 semanas.

En
pacientes
sin
practica
sexual:
1.
Trimetoprima/Sulfametoxazol x 10-14 das 2. Levofloxaciono
CONTRARREFERENCIA

En la sospecha de torsin testicular Se enva a segundo nivel
semanas 3. Paracetamol x 2 semanas.
con carcter de Urgente (la torsin es ms comn en

hombres menores de 20 aos, con un pico de incidencia en
Existen estudios recientes que han documentado resistencia
adolescentes).
antimicrobiana alta para Trimetoprima/Sulfametoxazol,

superior al 50%, por lo que recomiendan el siguiente
En el paciente adulto con orquitis por parotiditis, se
esquema antimicrobiano: 1. Amoxicilina 500mg cada 8 hrs
recomienda el tratamiento con interferon/ alfa 2 B, para
por 10 das 2. Cefalexina 500mg cada 6 hrs por 10 das 3.
prevenir la atrofia testicular Por lo anterior se sugiere su
Ceftriaxona 1g diario por 10 das 4. Amikacina 15mg/Kg cada
envo a segundo nivel de atencin. El envo es porque est
12 hrs por 10 das.
medicamento no se maneja en primer nivel de atencin.

realizar guas regionales para tratamiento antimicrobiano de
infeccin de la va urinaria, tanto de la adquirida en la

comunidad como de la que se adquiere en medio nosocomial,
Las complicaciones en orquitis aguda se asocian al bajo apego
basadas en estudios epidemiolgicos de vigilancia que eviten
al tratamiento, por lo que se debe explicar al paciente la
la utilizacin incorrecta de antibiticos. Entonces el
importancia de tomar el tratamiento farmacolgico completo
antimicrobiano de primera eleccin ser el que presente
y en el horario indicado, adems de seguir todo el
menor resistencia en la localidad y menos efectos
tratamiento no farmacolgico El grupo redactor recomienda
secundarios.
est seguimiento: En edad peditrica se cita en 7 das para

control y si aun no mejora podr citarse cada 7 das, adems
En paciente peditrico: Paracetamol x 2 semanas.
de recomendar acudir al Servicio de Urgencias en caso

necesario. En hombres con orquitis por enfermedad de
En el paciente adulto con orquitis por parotiditis, se
transmisin sexual se cita a los 14 das, con resultado de
recomienda el tratamiento con interferon/ alfa 2 B, para
cultivo uretral y cita abierta al Servicio de Urgencias. En
prevenir la atrofia testicular, por lo que se sugiere su envi a
pacientes con historia de cateterismo se cita en 14 das para
segundo nivel.
control y cita abierta al Servicio de Urgencias.

orquitis, deben recibir el mismo tratamiento farmacolgico.

En orquitis las medidas generales son: Reposo de la
actividad fsica de 7 a 14 das Elevacin escrotal con uso de
suspensorio de 7 a 14 das Hielo local o compresa fra 3
veces al da (15 a 20 minutos) de 3 a 5 das.

En el paciente con orquitis y prctica sexual de riesgo, se
recomienda el uso de preservativo hasta el trmino de
tratamiento. En el paciente con orquitis y prctica sexual de
riesgo, se recomienda el uso de preservativo hasta el trmino
de tratamiento.

PRONSTICO

La orquitis por parotiditis, en la mayora de los casos se
resuelve espontneamente en 3 a 10 das. La orquitis
bacteriana con una cobertura antibitica apropiada, la
mayora de las veces se resuelve sin complicaciones. Tiempo
estimado de recuperacin y das de incapacidad.

Orquitis del adulto: Tiempo estimado de recuperacin de 14
a 21 das. Tiempo estimado de incapacidad de 14 a 21 das.
Se sugiere vigilancia de la calidad espermtica durante tres
meses. Orquitis en edad peditrica: El cuadro agudo se
resuelve en 5-10 das y puede persistir dolor escrotal hasta
rectal, pero con alteracin en los niveles de APE entre 4 y 10
por 30 das.
ng/ml, con disminucin del 20% de la fraccin libre, densidad

mayor de 0.15, velocidad mayor de 0.75ng/ml/ao y tiempo
de duplicacin menor a 3 meses, realizar biopsia de prstata.

Pacientes sin sospecha clnica al tacto rectal y elevacin del

APE srico por arriba de 10ng/ml, efectuar biopsia transrectal

de prstata.

La mayora de los canceres de prstata estn localizados en la

zona perifrica de la prstata y pueden ser detectados

mediante tacto rectal (TR) cuando el volumen es mayor a 0.2

ml. El riesgo de presentar cncer ante hallazgos anormales al

tacto rectal est directamente relacionado a los valores de
APE.
CNCER DE PRSTATA

A todo paciente con hallazgos anormales al tacto rectal, an
FACTORES DE RIESGO
sin alteracin en los niveles de APE, efectuar biopsia
transrectal de prstata.

Los factores que determinan el riesgo de desarrollar esta
Aunque los valores elevados de APE o hallazgos anormales al
enfermedad en forma clnica no son bien conocidos, sin
tacto rectal pueden iniciar la sospecha de cncer de prstata,
embargo, se han identificado algunos, de los cuales el factor
la deteccin requiere confirmacin con la biopsia de prstata.
hereditario parece ser el ms importante; si un familiar de
European La biopsia transrectal guiada por ultrasonido, es el
primera lnea tiene la enfermedad, el riesgo se incrementa al
mtodo recomendado en la mayora de los casos para
doble. Si dos o mas familiares de primera lnea son afectados
obtener material para su anlisis histolgico, se recomienda
el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces.
un mnimo de 10 a 12 muestras y eventualmente un mayor

nmero en prstatas grandes.
DIAGNSTICO

La biopsia de prstata debe efectuarse a travs de
Realizar tacto rectal y APE a pacientes masculinos mayores de
ultrasonido transrectal. European Si el primer set de biopsias
40 aos con antecedentes familiares de lnea directa de
es negativo, se recomienda repetir la biopsia ya que en un
cncer de prstata, para realizar el diagnstico oportuno.
segundo set de biopsias el porcentaje de deteccin de cncer

de prstata es de 10 a 35%. Actualmente no existe un
El antgeno prosttico especfico es el primer marcador
esquema probado de toma de biopsia que impida la
tumoral aprobado por la FDA para la deteccin oportuna del
necesidad de repetir las biopsias en el caso de una elevacin
cncer de prstata. El APE es una glucoproteina sintetizada
persistente del APE. European La decisin de realizar nuevas
por las clulas epiteliales de la prstata que para fines
biopsias debe ser discutida con el paciente, explicndole los
prcticos es rgano especfico, pero no cncer especfico por
riesgos y beneficios que sta implica (Anexo 3, tabla 3),
lo que los niveles sricos pueden elevarse en presencia de
incluyendo la posibilidad de resultado negativo en el nuevo
hipertrofia prosttica benigna, prostatitis, y otras condiciones
procedimiento. European La inyeccin periprosttica
no malignas. El nivel del APE como una variable
transrectal con un anestsico local, puede ofrecer a los
independiente es el mejor predictor de cncer, ante la
pacientes sometidos a una biopsia de prstata una analgesia
sospecha por hallazgos del examen al tacto rectal (TR). La
efectiva. Guideline Al efectuar una biopsia de prstata,
sospecha inicial de cncer de prstata se basa en un tacto
realizar la aplicacin de un anestsico local periprosttico.
rectal con hallazgos anormales o con elevacin en los niveles
European En pacientes asintomticos con diagnstico de
de APE, el valor de APE de 4 ng/ml o menos es considerado
cncer de prstata y nivel srico de APE menor de 20 ng/ml,
como normal, sin embargo 15% de hombres con estos niveles
la posibilidad de hallazgos positivos en la tomografa axial
tendrn cncer de prstata y 2% tendrn cncer de alto
computarizada (TAC) es aproximadamente del 1 %; sin
grado. (Anexo 3, tabla 2). Las siguientes determinaciones,
embargo en pacientes con alto riesgo de tener actividad
cuando los valores sricos del APE se encuentran entre 4 y 10
metastsica linftica, la especificidad de una TAC positiva es
ng/ml, pueden mejorar su especificidad en la deteccin
de 93 a 96 %. Guideline Realizar TAC para la etapificacin, en
temprana de cncer de prstata: Fraccin libre de APE (<20%)
pacientes con cncer de prstata de alto riesgo. European La
Densidad de APE (>0.15 ng/ml/cc) Velocidad de APE (>0.75
deteccin temprana de metstasis seas, alertar al clnico en
ng/ml/ao) Tiempo de duplicacin de APE (<3 meses). No es
las posibles complicaciones inherentes al dao seo.
necesario realizar APE a pacientes menores de 50 aos sin
Guideline El gamagrama seo permanece como el mtodo
factores de riesgo. A los pacientes con sospecha clnica al
ms sensible de evaluacin de las metstasis seas, ya que es
tacto rectal y elevacin del APE srico, efectuar biopsia
superior a la evaluacin clnica, serie sea metastsica y
transrectal de prstata. En los pacientes sin sospecha al tacto
medicin de niveles sricos de fosfatasa alcalina. Guideline

Realizar gamagrama seo, solo en pacientes con cncer de
para la cura 2. Progresin del cncer antes del tratamiento 3.
prstata de alto riesgo.
Tratamiento a largo plazo de un cncer ms agresivo que

puede ser ms intenso y con mayores efectos colaterales. 4.
La neuropreservacin en la prostatectomia subsecuente
ESTADIFICACIN
puede ser ms difcil, lo que reduce la oportunidad de

preservar la potencia sexual despus de la ciruga. 5.
La clasificacin TNM es utilizada para etapificar el cncer de
Incrementa la ansiedad de vivir con un cncer no tratado 6.
prstata, esta describe la extensin del tumor primario (T) la
Propicia consultas medicas frecuentes. La vigilancia activa se
ausencia o presencia de diseminacin cercana o diseminacin
puede recomendar en pacientes de cncer de prstata de
a ganglios linfticos (N) o la diseminacin a distancia o
bajo riesgo; en riesgo intermedio debe discutirse con el
metstasis (M). Esta clasificacin aplica para
paciente y no se recomienda en alto riesgo. En los pacientes
adenocarcinomas y carcinomas escamosos, pero no para
con cncer de prstata en vigilancia activa, se recomienda
sarcoma o carcinoma de clulas transicionales de la prstata.
realizar determinacin de antgeno de APE cada 3 meses, un
Para determinar el estadio del cncer de prstata en los
tacto rectal cada 6 meses y repetir biopsias prostticas
pacientes, utilizar la clasificacin TNM AJCC 2002. ( Anexo 3,
anualmente.
tabla 1). La agresividad del tumor puede ser determinada por

el examen microscpico de las clulas cancerosas, el sistema
El mayor beneficio de la prostatectomia radical es la potencial
de gradacin tumoral ms comnmente utilizado es la escala
curacin del cncer de prstata, en pacientes en quienes el
de Gleason. Este sistema asigna un grado primario al grado
cncer esta clnicamente confinado a la prstata. (Un ensayo
ms predominante (1 a 5), y un grado secundario al segundo
clnico controlado, mostr mayor sobrevida).
ms predominante, el Gleason es obtenido por la suma de los

dos valores asignados (en una escala de 2 a 10). De acuerdo a
Se puede realizar prostatectomia radical en pacientes con
la escala de Gleason se establece al grado de diferenciacin
cncer de prstata clnicamente confinado a la prstata.
con fines pronsticos: Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2
European Existe potencial morbilidad perioperatoria, en la
a 4) Grado 2 = moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a
prostatectomia radical. European La prostatectomia radical
6) Grado 3 = pobremente diferenciado (Gleason de 7 a 10).
debe ser reservada para pacientes con expectativa de vida de
Utilizar la escala de Gleason para determinar el grado de
10 aos o ms, con enfermedad localmente avanzada, con
diferenciacin celular con fines de tratamiento y pronstico.
bajo volumen y niveles sricos de APE <20 ng/ml: es decir
Los esquemas de estratificacin de riesgo se han desarrollado
cncer bien moderadamente diferenciado (Gleason =<7).
con base en el nivel de: APE, escala de Gleason y clasificacin
European Se puede realizar prostatectomia radical en
T de la AJCC 2002 dividindose en tres grupos: Bajo riesgo
pacientes seleccionados con enfermedad localmente
APE <10ng/ml Gleason <=6 y estadio clnico T1 a T2A.
avanzada con bajo volumen, niveles sricos de APE < de
Riesgo Intermedio: APE de 10 a 20, Gleason de 7 o estadio
20ng/ml y cncer bien o moderadamente diferenciado
clnico T2b a T2c. Alto Riesgo: APE>20, Gleason de 8 a 10, T3
(Gleason =<7).
a T4. Estratificar los grupos de riesgo utilizando las escalas

mencionadas, con fines de tratamiento y pronstico.
En general se acepta, que la linfadenectoma plvica provee

informacin importante para el pronstico (nmero de
TRATAMIENTO
ganglios comprometidos, volumen tumoral, ruptura capsular)
que no se obtiene por ningn otro procedimiento en la

actualidad. Asimismo permite determinar el manejo
El manejo expectante o vigilancia activa, ha mostrado que
adyuvante posoperatorio. En pacientes con cncer de
ofrece porcentajes de sobrevida a 10 aos con calidad de vida
prstata, la posibilidad de detectar metstasis linfticas es: En
adecuada, similar a la prostatectomia radical o radioterapia,
cncer de bajo riesgo: 3 a 9% En cncer de riesgo intermedio:
por lo que se considera una opcin para pacientes con
20- 25% En cncer de alto riesgo: 30-40%. An cuando la
cnceres de bajo riesgo o con esperanza de vida corta. El
extensin de la linfadenectoma contina en debate, de
reporte de resultados a largo plazo de la vigilancia activa, han
acuerdo a las revisiones actuales, se recomienda la
mostrado que la mortalidad por cncer de prstata a 15 aos
linfadenectoma extensa en pacientes en quienes se efecte
con un Gleason de 6 es del 18 al 30 %, mientras que el riesgo
este procedimiento. En pacientes con cncer de prstata de
a 15 aos de muerte por otras causas es del 25 al 59%. Una
bajo riesgo, se recomienda explicar al paciente riesgos y
vigilancia apropiada incluye la determinacin de APE cada 3
beneficios del procedimiento, para definir si se efecta el
meses, un tacto rectal cada 6 meses y repetir biopsias
mismo. Se recomienda realizar linfadenectoma extensa en
prostticas anualmente. Las ventajas de la vigilancia activa
pacientes con cncer de prstata de riesgo intermedio y alto.
incluyen: 1. Evitar los efectos colaterales de una terapia

definitiva que puede ser innecesaria 2. No altera la calidad de
La radioterapia externa es una de las principales opciones de
vida y permite las actividades normales de los pacientes. 3.
tratamiento para el cncer de prstata clnicamente
Los cnceres pequeos indolentes, no reciben tratamientos
localizado, ofrece los mismos resultados de sobrevida a largo
innecesarios 4. Disminuyen costos inciales. Las desventajas
plazo que la ciruga y da resultados similares en sobrevida
de la vigilancia activa incluyen: 1. Perdida de la oportunidad
libre de progresin, en pacientes de bajo riesgo. European Las

tcnicas que han permitido resultados equiparables a la
hormonal neoadyuvante y/o adyuvante en pacientes de alto
ciruga son la radioterapia de intensidad modulada y/o la
riesgo. European Se recomienda braquiterapia como
conformacional en 3D; a una dosis de 70-79 Gy en 35-41
monoterapa a pacientes con cncer de prstata de bajo
fracciones (con o sin vesculas seminales) en pacientes con
riesgo a dosis de 145 Gy I125 y 125Gy Pd103. European No se
cncer de prstata de bajo riesgo; incrementando a 75-80 Gy
recomienda braquiterapia a pacientes con cncer de prstata
en pacientes con riesgo intermedio y alto. Se contraindica la
de bajo riesgo con volumen prosttico mayor a 60 gramos, o
radioterapia externa en pacientes con: radiacin plvica
antecedente de RTUP previa. European En pacientes con
previa, enfermedad inflamatoria activa del recto o con sonda
cncer de prstata de riesgo intermedio o alto se recomienda
intravesical a permanencia. Las contraindicaciones relativas
la braquiterapia combinada con radioterapia externa y
incluyen baja capacidad vesical, diarrea moderada a severa,
terapia hormonal.
obstruccin infravesical que requiere catter suprapbico y

colitis ulcerativa inactiva. Si el paciente es sometido a
La crioterapia utiliza tcnicas de congelacin que inducen
prostatectomia radical y se encuentran mrgenes positivos
muerte celular por: deshidratacin con desnaturalizacin de
(pT3) el riesgo de recurrencia local puede ser hasta de 30%,
protenas, ruptura directa de la membrana celular por
por lo que la radioterapia puede ser razonablemente utilizada
cristales de hielo, estasis vascular y microtrombos con estasis
despus de la recuperacin de la ciruga. Si la radioterapia es
de la microcirculacin, isquemia secundaria y apoptosis. Los
considerada, debe ser administrada antes de que el APE se
pacientes candidatos ideales a este procedimiento son
eleve a ms de 1.5 ng/ml. European En pacientes con cncer
aquellos con cncer de prstata rgano confinado con
de prstata de alto riesgo (T3-T4, M0) la radioterapia es una
volumen prosttico menor a 40 ml, APE menor a 20 ng/ml, y
opcin de manejo, en combinacin con terapia hormonal por
Gleason menor de 7. Los resultados a largo plazo muestran
2 a 3 aos. European Se debe considerar la posibilidad de
que el porcentaje a 5 aos de sobrevida libre de progresin,
terapia hormonal neoadyuvante durante 4-6 meses.
es inferior al logrado con ciruga o radioterapia radical en
European La braquiterapia es una forma de radioterapia en la
pacientes de bajo riesgo.
cual la radiacin se da con el uso de semillas radioactivas

implantadas en forma permanente dentro de la prstata
El (HIFU) consiste en un ultrasonido con emisin de ondas por
(baja dosis). Existe riesgo de incontinencia, que se incrementa
un transductor que induce dao tisular por efectos mecnicos
si el paciente tiene RTUP previa, muchos desarrollan
y trmicos, as como cavitacin. Su propsito es destruir
disfuncin erctil progresivamente en los aos siguientes a la
tejido maligno, provocando necrosis coagulativa por
implantacin; frecuentemente los sntomas irritativos
calentamiento del tejido a ms de 65 grados centgrados. Los
urinarios pueden persistir hasta un ao posterior al implante;
resultados son limitados, con datos obtenidos con menos de
no est indicada en hombres con prstatas de gran volumen
1000 casos de cncer de prstata publicados en la literatura,
(mayor a 60 g). La sintomatologa urinaria obstructiva
y sin contar con ensayos clnicos y anlisis de sobrevida. La
significativa representa una contraindicacin relativa. Los
ablacin tumoral intersticial por radiofrecuencia (RITA) utiliza
mejores candidatos para esta modalidad teraputica son los
energa por radiofrecuencia mediante un electrodo de aguja
pacientes con cncer de prstata de bajo riesgo. Las dosis
colocado dentro de la prstata, resultando en necrosis
recomendadas son: I125 145 Gy y Pd103 125 Gy. European En
coagulativa por calentamiento del tejido a ms de 100 grados
pacientes con cncer de prstata de riesgo intermedio, la
centgrados. La aplicacin clnica est limitada a 2 pequeos
braquiterapia puede ser combinada con radioterapia externa,
estudios. No se recomienda el uso de crioterapia, HIFU o RITA
con o sin terapia hormonal neoadyuvante. Los pacientes de
debido a su bajo nivel de evidencia.
alto riesgo generalmente son considerados pobres candidatos

para braquiterapia, sin embargo un grupo selecto de
La terapia hormonal antiandrogenica que usa castracin
pacientes puede ser candidato a braquiterapia en conjunto
medica o quirrgica, es la forma de terapia sistmica ms
con radioterapia externa y terapia hormonal. European Se
comn para el cncer de prstata diseminado. La terapia
recomienda el uso de la radioterapia externa (conformacional
hormonal antiandrogenica consiste en: 1) la supresin de la
o intensidad modulada), en pacientes con cncer de prstata
secrecin de andrgenos testiculares por medio de
de bajo riesgo a dosis de 70 -79Gy en 35 a 41 fracciones de la
orquiectomia bilateral o con el uso de anlogos LH-RH y 2) la
prstata. European Se recomienda el uso de radioterapia
inhibicin de la accin de los andrgenos circulantes y/ de
externa (conformacional o intensidad modulada) en
sus receptores en las clulas prostticas, utilizando
pacientes con cncer de prstata riesgo intermedio o alto a
competidores conocidos como antiandrgenos. Estas dos
dosis de 75-80Gy en 35 a 41 fracciones de la prstata.
modalidades pueden ser combinadas para lograr lo que se
European No se recomienda el uso de radioterapia externa en
conoce como bloqueo androgenico completo (mximo o
pacientes con radiacin plvica previa, enfermedad
total) BAT. En pacientes con evidencia radiogrfica de
inflamatoria activa del recto o con sonda intravesical a
metstasis y tratados slo con anlogos LH RH, puede ocurrir
permanencia. European Se recomienda el uso de radioterapia
un incremento en los niveles sricos de la hormona LH que
externa adyuvante, en pacientes sometidos a prostatectomia
aumenta los niveles de testosterona (efecto de flama) en las
radical con lmites quirrgicos positivos, antes de que el APE
primeras semanas de inicio del tratamiento, lo que puede
se eleve a ms de 1.5 ng/ml. European Se recomienda el uso
empeorar la enfermedad existente, por lo que deber
de radioterapia externa en combinacin con terapia
utilizarse en forma conjunta un antiandrgeno al menos siete

das previos al inicio del anlogo LH RH, para bloquear los
PRONSTICO
receptores andrognicos. En pacientes con cncer de prstata

metasttico, se recomienda el uso de bloqueo androgenico
Un rpido incremento en los niveles de APE, velocidad de APE
medico (anlogo LH RH) o quirrgico (orquiectomia simple
alta y/ tiempo corto de duplicacin de APE, indican
bilateral). En cncer de prstata avanzado, la terapia
probabilidad de metstasis a distancia, mientras un
hormonal antiandrogenica retarda la progresin, previene las
incremento tardo lento es ms probable que indique
complicaciones potenciales y palia los sntomas
recurrencia local. El nivel de APE despus de radioterapia
efectivamente, pero no prolonga la sobrevida. En cncer de
disminuye lentamente en comparacin con el de la
prstata avanzado, todas las formas de castracin como
prostatectoma radical, el valor de corte ptimo para un Nadir
monoterapia (OSB, LH-RH) tienen eficacia teraputica. El uso
de antgeno favorable despus de radioterapia es
de antiandrgenos no esteroideos, (Bicalutamida 150 mg) es
controversial. Un Nadir de APE de < 0.5ng/ml se asocia con un
una alternativa efectiva para el tratamiento adyuvante (como
pronstico favorable, el intervalo antes de alcanzar el Nadir
monoterapia), exclusivamente para pacientes con cncer de
de APE puede ser muy prolongado y en ocasiones tomar 3
prstata localmente avanzado y en forma combinada con
aos o ms. Un APE que aumenta ms de 2ng/ml por encima
radioterapia. En cncer de prstata avanzado, el agregar un
del Nadir de antgeno, es la definicin actual de falla
antiandrgeno no esteroideo a la castracin (BAT), da una
bioqumica post-radioterapia. Posterior a la terapia hormonal
pequea ventaja en sobrevida global sobre la castracin sola,
antiandrognica el valor pronstico del APE basado en el
pero se asocia con un incremento en los efectos secundarios
valor inicial pretratamiento o el decremento del APE durante
que reduce la calidad de vida e incrementa costos. En cncer
los primeros 3 a 6 meses, se han utilizado para monitorear el
de prstata avanzado, la terapia antiandrogenica inmediata
cncer de prstata durante las ltimas dcadas.
(al momento del diagnostico), reduce significativamente la

progresin de la enfermedad y el porcentaje de
complicaciones debidas a la progresin, comparado con la
terapia antiandrogenica tarda (hasta la aparicin de

sntomas). Se recomienda el uso de terapia hormonal
Los pacientes deben ser seguidos estrechamente durante el
antiandrognica (anlogos LH RH u OSB), en pacientes con
primer ao despus del tratamiento, cuando el riesgo de falla
cncer de prstata metasttico avanzado. Se recomienda
es alto. Se recomienda efectuar medidas de APE y tacto rectal
agregar un antiandrgeno a la castracin mdica cuando
durante el seguimiento en intervalos de 3, 6 y 12 meses del
menos durante siete das previo a la aplicacin de anlogo LH
post-operatorio, despus cada 6 meses hasta 3 aos y
RH, en pacientes con cncer de prstata metasttico con
posteriormente en forma anual. Cuando la progresin de la
actividad sea mltiple. Se recomienda el uso del BAT
enfermedad ocurre o si el paciente no responde al
(castracin medica o quirrgica mas antiandrgeno) en
tratamiento, el seguimiento necesita ser individualizado. Se
pacientes con cncer de prstata metasttico,
recomienda considerar terapia adyuvante (anlogos
individualizando cada caso de acuerdo a la extensin tumoral
LHRH/OSB bicalutamida 150mg al da), si los niveles de APE
y estado fsico del paciente. Se recomienda utilizar terapia
posterior a ciruga radical son mayores a 0.2ng/ml. Se
hormonal antiandrogenica con anlogos LH RH u
recomienda considerar terapia adyuvante (la terapia
orquiectoma en los casos de cncer de prstata localmente
hormonal antiandrgenica es una opcin) si los niveles del
avanzado en forma conjunta con radioterapia externa. Se
APE se incrementan mas de 2ng/ml por arriba del Nadir, en
recomienda la monoterapia con antiandrgenos no
pacientes sometidos a radioterapia. Despus de la fase inicial
esteroideos, (Bicalutamida 150 mg) como una alternativa
de respuesta al tratamiento endocrino, los pacientes deben
efectiva para el tratamiento adyuvante exclusivamente para
ser regularmente monitorizados para detectar y tratar alguna
pacientes con cncer de prstata localmente avanzado en
de las complicaciones del escape endocrino. (Falla al
forma combinada con radioterapia.
tratamiento), la progresin de la enfermedad clnica ocurre

despus de un intervalo promedio de 12 a 18 meses de
La mayora de los pacientes con falla al tratamiento inicial del
tratamiento en pacientes con enfermedad metastasica.
cncer de prstata, lo hacen en forma temprana, aun si la

falla se hace evidente clnicamente aos despus. En
CRITERIOS DE REFERENCIA
pacientes con prostatectomia radical, se espera tener niveles

indetectables del APE, dentro de las tres semanas del post
Pacientes con sospecha de cncer de prstata, en quienes no
operatorio. Niveles de APE persistentemente elevados,
se pueda efectuar biopsia para confirmacin del diagnstico
indican que el tejido productor del antgeno permanece en el
en su unidad de origen por falta de recursos. Pacientes
cuerpo y generalmente se debe a cncer residual por micro
candidatos de ciruga radical en quienes el procedimiento no
metstasis que no fueron detectadas enfermedad residual
pueda llevarse a cabo en su unidad de atencin, por no tener
debido a mrgenes quirrgicos positivos. Un nivel de APE
la capacidad resolutiva. Cuando no se cuenta con el recurso
srico > 0.2 ng/ml se asocia con enfermedad residual o
tcnico para ofrecer tratamiento (Radioterapia). Pacientes
recurrente.
con cncer de prstata hormono refractario. Pacientes con

falla al tratamiento primario que no cuenten con los recursos

en la unidad de segundo nivel de atencin, para tratamiento
astigmatismo mecnico secundario. Es muy inusual que se
paliativo.
presenten complicaciones, sin embargo deben considerarse:

1. Antes del tratamiento: Absceso de la capsula de tenon
Celulitis
2. Durante y despus del tratamiento Hemorragias
Alteraciones en el crecimiento de las pestaas Deformidad
palpebral Fistula palpebral

Los pacientes sometidos a una prostatectomia radical sin
complicaciones, requieren incapacidad laboral por un lapso
de 8 a 10 semanas. Los pacientes sometidos a orquiectomia

simple bilateral, como parte de la terapia hormonal
El diagnstico diferencial de chalazin se hace con: Orzuelo
antiandrognica, requieren incapacidad laboral por un lapso
externo e interno Quiste sebceo de piel Carcinoma de
aproximado de 4 semanas
glndula sebcea El diagnstico diferencial del orzuelo se

hace con: Celulitis preseptal Hematoma palpebral

Dacriocistitis aguda Chalazin Carcinoma de glndula

sebcea

ORZUELO Y CHALAZIN
Las entidades con las cuales debe realizarse el diagnstico

diferencial son el quiste sebceo de piel, carcinoma de
Se reportan factores de riesgo como: blefaritis crnica,
glndula sebcea, celulitis preseptal, hematoma y
roscea, dermatitis seborreica, inmuno deprimidos, diabetes
dacriocistitis para lo cual es necesario considerar edad del
y embarazo Se recomienda el manejo del paciente en forma
paciente, antecedentes personales y traumas.
integral y multidisciplinara, debido a la asociacin de esta

patologa con otros procesos que involucran otras reas
TRATAMIENTO
mdicas.

Los autores recomiendan aplicar compresas calientes 3 a 4
DIAGNSTICO
veces al da, de 5 a 10 minutos en el rea de la lesin En casos

de orzuelo y chalazin se espera una recuperacin
Se encuentra un absceso que ocasiona edema del borde
espontnea. Sin embargo, se recomienda como tratamiento
palpebral, hiperemia, y queratinizacion del conducto
inicial las compresas hmedas tibias acompaadas de masaje
glandular. Se puede observar un folculo piloso en el margen
con antibitico en ungento para acelerar la curacin.
del prpado con una lesin como una ppula o pstula

inflamatoria. La punta puede estar inflamada y eritematosa.
Se recomienda higiene del borde palpebral con un hisopo de
Tumoracin en los prpados Epfora Enrojecimiento local
algodn (pero no ms all de la unin mucocutnea) Utilizar
del parpado. A veces la inflamacin es difusa y no localizada y
champ de beb o solucin de bicarbonato de sodio -Lavar
no existe una pstula evidente en el margen palpebral. Es
dos veces al da al principio, cuando mejore reducir a una vez
necesario darle vuelta a los prpados y examinar la conjuntiva
al da -Realizar presin del borde palpebral con el hisopo -
tarsal. Una pequea, pstula es diagnstico de orzuelo
Colocar compresas calientes para aflojar collaretes y costras -
interno. Para establecer el diagnstico de orzuelo debern
Orientar sobre el uso de cosmticos -Tratar la dermatitis
buscarse datos de un proceso inflamatorio agudo con dolor
seborreica con shampoo que contengan sulfuro de selenio o
localizado, edema palpebral, eritema, papula o pstula en el
ketoconazol -La erradicacin total de la blefaritis puede no
borde palpebral con o sin secrecin en conjuntiva.
ser posible, pero el cumplimiento a largo plazo con estas

medidas deberan reducir los sntomas y reducir al mnimo el
Ndulo subcutneo en el tarso bien definido, elevado, no
nmero y la gravedad de las recadas.
doloroso de 2-8mm de dimetro La eversin palpebral

puede mostrar granuloma conjuntival externa Lesin nica
Distintos antibiticos son utilizados para el manejo local del
o mltiple Puede ser recurrente Puede drenar a travs de
orzuelo como cloranfenicol, bacitracina o eritromicina en
la piel Algunas veces produce visin borrosa por
ungento puede ser utilizado 3 veces al da por 7 das. Se
astigmatismo inducido Para concluir el diagnstico clnico de
recomienda el tratamiento con antibiticos tpicos como
chalazin. Se recomienda realizar exploracin palpebral en
cloranfenicol o cuando se tenga disponible eritromicina. Los
busca de masas nodulares, recurrentes que a la palpacin son
antibiticos sistmicos no son necesarios a menos que exista
poco dolorosas, con dimensiones entre los 2 y 8 mm. de
enfermedad asociada como celulitis, que es raro, acne
dimetro que durante la eversin palpebral exponen un
roscea y blefaritis o disfuncin de las glndulas de meibomio
granuloma que de acuerdo al tamao pueden generar
que pueden ocasionar cuadros graves o recurrentes en tales
casos es conveniente considerar antibiticos sistmicos como

tetraciclinas o dicloxacilina como alternativa. Se recomienda
el uso de antibitico sistmico a base de alguna de las

siguientes alternativas: En adultos dicloxacilina 500 mg cada
Revisin 3 dias despues de la incisin y curetaje y de no existir
6 hrs. por 7 das En nios 250 mg cada 6 hrs. por 7 das En
complicaciones alta a su unidad de primer nivel Lesiones
caso de hipersensibilidad a la dicloxacilina utilizar :
resueltas: 70% en 2 semanas con 1 inyeccin 84% en 4
Eritromicina 250 -500 mg diario Azitromicina 250-500 mg
semanas con 2 inyecciones 89% en 6 semanas con 3
una a tres veces por semana.
inyecciones 11% no se resuelven en 8 semanas 4%

recurren en 6 meses En caso de haber aplicado medicamento
Las modalidades de tratamiento incluyen la higiene de
intralesional se sugiere revisin al mes y en caso de remisin
prpados, compresas calientes, antibitico tpico y sistmico,
alta a su UMF. Casos que no responden realizar incisin y
tetraciclina en los casos de acn roscea. Sin embargo, la
curetaje. Revisin 3 dias despues de la incisin y curetaje y de
mayora de las lesiones requieren procedimientos ms
no existir complicaciones alta a su unidad de primer nivel.
invasivos, como esteroides intralesionales y ciruga. Yagnik
Lesiones resueltas: 70% en 2 semanas con 1 inyeccin
presento: tasa de xito del 94,2%, en lesiones <6 mm de
84% en 4 semanas con 2 inyecciones 89% en 6 semanas con
tamao, y 56,28% en lesiones >6 mm. Inyectando 0,2 ml de 5-
3 inyecciones 11% no se resuelven en 8 semanas 4%
10 mg / ml en lesiones de <4 mm y 0,2 ml de 20-40 mg / ml
recurren en 6 meses.
en lesiones > 4 mm. Concluyendo que lesiones menores de 4

mm pueden ser tratadas con 1 a 2 inyecciones y aquellos que
En caso de haber aplicado medicamento intralesional se
no respondieron tuvieron ms beneficio con el curetaje.
sugiere revisin al mes y en caso de remisin alta a su UMF.
Pizzarello mostr solucin de: 40% con 1 inyeccin 76%
Casos que no responden realizar incisin y curetaje.
con 2 inyecciones 88% con 3 inyecciones.

Se recomienda 3 dias de incapacidad laboral en los casos en
Una sola inyeccin de acetato de triamcinolona seguido de
que se realiza escision de chalazion Quedando a criterio del
masaje palpebral es casi tan eficaz como el curetaje en el
mdico las situaciones especiales.
tratamiento de chalazin con menos molestias y dolor para el

paciente. La opcin disponible y ms viable de realizar es el

curetaje. Cuando se disponga de acetato de triamcinolona

puede ser utilizada en lesiones menores de 4 mm a dosis de

0.2 ml/5-10 mg, en lesiones de 4 a 6 mm 0.2 ml/20- 40 mg

Los resultados de diversos estudios son contradictorios con

gran variabilidad en las estadsticas que no permiten

establecer el uso rutinario de esteroides intralesiones.

Estudios realizados que comparan el uso de esteroides

intralesional con la incisin y curetaje en donde se encuentra

una diferencia significativa de resolucin completa a favor del

curetaje de un 60% contra 8.7% El tratamiento de eleccin es

la incisin y curetaje de la lesin en el consultorio. Se

recomienda realizar de primera intencin la incisin y

curetaje de lesiones mayores de 6 mm cuando el tratamiento

conservador no ha funcionado.


El tratamiento conservador debe ser intentado durante 3

meses para evaluar la respuesta, y en los casos que no exista

mejora realizar envo ordinario a oftalmologa Los pacientes

que no responden a tratamiento mdico de orzuelo y

evolucionan a chalazin debern ser enviados para

tratamiento oftalmolgico. Se sugiere envo urgente a

pacientes que presenten: Disminucin de agudeza visual

Hiperemia, edema y dolor palpebral Afeccin de la cornea.

La contrareferencia se llevara a cabo 3 dias despues de la

incisi y curetaje.


en horas o das. Periodos de 2 a 4 semanas son considerados

cuadros atpicos de la enfermedad o sospechosos para otros

diagnsticos La desaturacin al color rojo esta alterada en el

88% de los casos y puede estar presente aun en pacientes

que conservan la agudeza visual.

Al comparar el examen inicial a la semana de seguimiento se

han agregado alteraciones en: La sensibilidad al contraste

La visin al color Campos visuales La presencia de un

defecto pupilar aferente es un indicador extremadamente

sensible de enfermedad de la va visual anterior

(pregeniculada) que puede hallarse incluso con agudeza

visual normal. Cuando se encuentra, este signo indica una

afectacin diferencial de la funcin visual de un ojo respecto

del otro (vase definicin para descripcin de la tcnica).

El defecto pupilar aferente causa una reduccin en la

contraccin de la pupila cuando un ojo es estimulado por la

luz comparado con el ojo opuesto cuando es estimulado por

la luz. La forma de hacer manifiesto el defecto aferente. Las

caractersticas clnicas observadas en el estudio de ONTT son:

Agudeza Visual de 20/20 a no percibe luz Alteracin de la

sensibilidad al contraste Perdida de campo visual (El ms
comn fue un escotoma central o paracentral) Defecto
NEURITIS PTICA
pupilar aferente Edema de nervio ptico.

Diversos frmacos reportan efectos secundarios a nivel ocular
El mdico puede establecer cualquier dao asimtrico entre
como la neuritis ptica, entre ellos estn los aminoglucsidos,
los dos ojos por la simple comparacin de que tan bien se
cloramfenicol, isoniazida y etambutol. Adems de factores de
contrae la pupila a una luz de caractersticas semejantes. La
necrosis tumoral alfa que son utilizados para el control de
observacin de los movimientos pupilares en respuesta a la
enfermedades inmunolgicas.
estimulacin luminosa alterada de un ojo al otro (swinging

ligth test) es la base para establecer un defecto pupilar
Se recomienda realizar una exploracin oftalmolgica para
aferente. Al balancear la luz de un ojo al otro notara que en el
conocer el estado del paciente antes de utilizar frmacos que
ojo afectado la pupila no se contrae e incluso se dilata de ah
tienen posibilidad de generar neuritis ptica. Debe de
tambin el nombre de respuesta paradjica a la luz Lo ms
utilizarse solo en pacientes que poseen una agudeza visual
importante de la exploracin de los reflejos pupilares es la
razonable y que sean capaces de apreciar y comunicar los
determinacin del defecto pupilar aferente debido a dao en
sntomas visuales o cambios en la visin. El paciente debe
la retina, nervio ptico y la porcin anterior de la va visual.
conocer los sntomas y de experimentarlos suspender el

medicamento inmediatamente. Existen reportes de NOD
Se recomienda que todo paciente con disminucin aguda de
despus por inhalacin de sustancias toxicas como son los
la visin uni o bilateral, alteracin en la percepcin de los
derivadas de los toluenos y el metanol utilizados por nios y
colores y la sensibilidad al contraste acompaada de dolor
jvenes.
ocular relacionado con los movimientos y defecto pupilar

aferente deber ser valorado por Oftalmologa y Neurologa a
Se recomienda realizar la bsqueda intencionada de
la brevedad.
informacin sobre consumo de bebidas alcohlicas

posiblemente adulteradas que contengan sustancias como
metanol.

DIAGNSTICO
La neuropata ptica con baja visual central incluye:

Neuropata ptica isqumica Neuropata ptica compresiva
Habitualmente el paciente se presenta con dolor que
Neuropata ptica hereditaria de Leber Neuropata ptica
aumenta con los movimientos del globo ocular, disminucin
traumtica Neuropata ptica inducida por radiacin
de agudeza visual, alteracin de la visin al color y de la
Neuropata ptica txico nutricional Hipertensin
sensibilidad al contraste, defectos en el campo visual, defecto
endocraneana Neuropata ptica inflamatoria Neuropata
pupilar aferente, nervio ptico normal o con edema La baja
ptica no respondedora a esteroides Neuropata ptica
de la agudeza visual y el dolor a la movilidad ocular progresan
infecciosa.


La neuritis quiasmtica idioptica es clnicamente similar a la
En el caso de cuadros clnicos atpicos es conveniente
NOD. La nica diferencia notable fue la ausencia de dolor que
apoyarse con estudios de RM y serologa. De acuerdo a los
acompaa a la prdida visual. La perineuritis ptica, es una
datos obtenidos es posible que sean necesarios tele de trax,
enfermedad inflamatoria de la vaina del nervio ptico poco
VSG, PCR, VDRL, VIH, C3, C4, anticardiolipina, IgG, IgM y
comn. Clnicamente es ms probable que se confunda con
anticoagulante ldico, puncin lumbar y anticuerpos
NOD. En ambos casos los pacientes experimentan prdida de
antinucleares.
visin monocular aguda, dolor con el movimiento de los ojos,

y nervio ptico normal o inflamado. La historia natural y la
respuesta al tratamiento, pueden ser diferentes. Por lo tanto,
PRUEBAS DIAGNSTICAS
es importante distinguirlos. La neuromielitis ptica es una

enfermedad desmielinizante idioptica, severa, del sistema
Un estudio compar los mPVE con el umbral visual de la
nervioso central que afecta principalmente el nervio ptico y
perimetra Humphrey de campo completo en pacientes con
la mdula espinal presentan en forma simultnea o
NOD concluyendo que ambos estudios tiene alta correlacin
secuencial mielitis longitudinal amplia y neuritis ptica Los
entre sus resultados. Sin embargo los mfVEP detectan ms
anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG-NMO) en el suero
anomalas que la perimetra Tpicamente la campimetria
sirven como marcador especfico de la neuromielitis ptica.
muestra un escotoma central. Adems pueden presentarse
Los corticosteroides son el tratamiento inicial para los
un amplio espectro de patrones, incluyendo defectos difusos
ataques agudos de neuritis ptica o mielitis. La plasmafresis
(es decir, depresin central generalizada de 30) defectos
es la terapia de rescate cuando no hay respuesta a los
focales y defectos altitudinales que son raros y cuando
esteroides y los inmunosupresores se usan para prevenir las
aparecen debe descartase neuropata ptica isqumica
recadas.
anterior. Los potenciales visuales evocados realizados en

pacientes con NOD muestran aumento de latencia y
El sndrome desmielinizante severo caracterizado por
reduccin de la amplitud de onda que son hallazgos
episodios recurrentes de NOD y mielitis transversa que afecta
consistentes con desmielinizacin en las vas aferentes
principalmente a mujeres de inicio tardo comparado con EM
visuales y se observan en ms del 65% de pacientes con NOD.
debe ser considerado en casos de NOD recurrente y RM
Un estudio realizo mPVE compar poblacin con diagnstico
cerebral norma. Criterios diagnsticos publicados en 2006:
de NO asilada, EM, posible EM y sanos. Los resultados
NOD aguda Mielitis transversa y dos de los siguientes tres
permiten establecer que los mPVE son una herramienta para
Lesin medular > o igual en longitud a tres segmentos
detectar neuritis ptica y los resultados de latencia sugieren
vertebrales RM cerebral que no rene criterios para EM
un posible riesgo para desarrollo de EM. La lesin de riesgo
Anticuerpos IgG para NMO positivo.
en la enfermedad desmielinizante es de 3 mm de dimetro o

ms, de forma ovoidea, localizadas en la sustancia blanca en
Es conveniente realizar una buena integracin de los datos
el rea periventricular y que se irradian hacia el espacios
clnicos obtenidos durante el interrogatorio y la exploracin
ventriculares. Se realiz RMN con gadolinio en pacientes con
clnica con bsqueda intencionada de las caractersticas que
el primer episodio de NOD y en el primer mes de evolucin de
permitan apoyar el diagnstico diferencial.
los sntomas visuales reportando: Dilatacin anterior de la

vaina del nervio ptico Se recomienda realizar una buena
integracin de los datos clnicos obtenidos durante el
INTERROGATORIO
interrogatorio y la exploracin ya que no existen un estudio

de laboratorio, radiolgico o neurofisiolgico que pueda
Antecedente de consumo de sustancias potencialmente
establecer el diagnstico definitivo de NOD Campimetria: Es
toxicas para el nervio ptico Edad Anamnesis del dolor
posible encontrar escotoma central, difuso, focal o altitudinal
ocular Anamnesis de la perdida visual 2. Exploracin clnica
PVE: Pueden ser de utilidad, sin embargo, no se indica de
Datos inflamatorios del segmento anterior Reflejos
rutina porque otras condiciones pueden generar los mismos
pupilares Caractersticas del nervio ptico a. Palidez b.
resultados RM: Se recomienda realizar dos semanas
Aumento de la excavacin c. Bilateralidad d. Asimetra
posteriores a la aparicin de los sntomas y es posible
Caractersticas de los vasos
encontrar lesiones blancas paraventriculares sin embargo

apoyan el diagnstico de enfermedad desmielinizante no de
Dentro del arsenal de pruebas diagnsticas disponibles no
la neuritis. Prueba de visin al color.
existen resultados que indiquen la certeza diagnstica por lo

que es posible apoyarse en una gran variedad de ellas como
son: Visin del color Campos visuales: es comnmente

asociada con escotoma central o cecocentral, aunque
Se evidencia que la metilprednisolona a una dosis de 1000 mg
defectos generalizados arcuatos y altitudinales tambin
va intravenosa aplicado en 60 minutos durante 3 das
pueden ocurrir, en la enfermedad macular los defectos del
consecutivos seguido de prednisona va oral 1mg/kg/da por
campo visual suelen ser centrales.

11 das y reduccin hasta suspender en los siguientes 4 das

.mejora la agudeza visual a 30 das El tratamiento con

esteroides es eficaz para acelerar la recuperacin a corto

plazo en pacientes con NOD pero No existen pruebas

definitivas de beneficio en cuanto a la normalizacin de la

agudeza visual, el campo visual o la sensibilidad al contraste.

Se recomienda un esquema de metilprednisolona (1000 mg

/da, va intravenosa aplicado en 60 minutos durante 3 das

consecutivos) el da 4 seguir con prednisona va oral

1mg/kg/da por 11 das y reduccin hasta suspender en los

siguientes 4 das.

No se recomienda el uso de prednisona oral en forma

exclusiva en los pacientes con NOD debido a que puede

aumentar la frecuencia de cuadros recurrentes El uso de

Omeprazol 20 mg c/24 horas va oral por 30 das, es

recomendable en aquellos casos con enfermedad cido

pptica, dispepsia, reflujo gastroesofgico y/o la ingesta

AINES Se realiz un ECCA para evaluar el tratamiento con

inmunoglobulina en la NOD. Los resultados no mostraron

diferencias en cuanto a la funcin visual, nmero de lesiones

o recadas.

No se recomienda el uso de inmunoglobulina para la NOD ya

que no se encontraron beneficios.


Se recomienda el envo urgente al servicio de Oftalmologa

del hospital general de zona correspondiente de todo

paciente que acuda a valoracin en el primer nivel de

atencin con cuadro clnico de neuritis ptica retrobulbar uni

o bilateral.

Se recomienda el envo de pacientes con cuadro clnico de

neuritis ptica retrobulbar uni o bilateral al tercer nivel de

atencin cuando: Tenga factores de riesgo para el

desarrollo de enfermedad desmielinizante tipo esclerosis

mltiple tales como: Mujeres, entre 20-45 aos y neuritis

ptica unilateral. Cuando la neuritis ptica tenga un curso

atpico (edema de papila, sin mejora clnica o

empeoramiento an con el tratamiento recomendado

despus de dos semanas). Cuando se sospeche causa

(txica, degenerativa, compresiva, infiltrativa, etctera).

Los pacientes con neuritis ptica retrobulbar que son

enviados al tercer nivel podrn ser contrarreferidos al

segundo nivel de atencin cuando: de acuerdo con la

valoracin de Oftalmologa y Neurologa se encuentre

resuelto el cuadro agudo de neuritis ptica y se cuente con

diagnstico de certeza. Los pacientes con neuritis ptica

valorados en el segundo nivel de atencin podrn ser

contrarreferidos al primer nivel cuando: el cuadro clnico de

neuritis est resuelto y se haya descartado patologa asociada

y deber tener seguimiento a los 6 y 12 meses, despus una

vez al ao durante 10 aos por parte de neurologa.


proteccin en las industrias de alto riesgo Empaque,

manipulacin y almacenamiento adecuado de productos

qumicos, materiales y otras sustancias peligrosas. La

capacitacin de la fuerza de trabajo para puestos de trabajo

con alto riesgo de desarrollar conjuntivitis. A. Adhesin a las

normas de seguridad en las reas de trabajo.

FACTORES DE RIESGO

La disfuncin de la glndula de meibomio y la deficiencia de la

pelcula lagrimal, son considerados factores de riesgo para el

desarrollo de conjuntivitis papilar gigante. Se recomienda

bsqueda intencionada de datos clnicos como sensacin de

cuerpo extrao, lagrimeo e hiperemia conjuntival que

orientan a la deficiencia de pelcula lagrimal. La propensin

gentica a la atpia y exacerbaciones agudas ante alergenos y

substancias irritantes del medio ambiente son factores de

riesgo asociados con conjuntivitis atpica y vernal.

DIAGNSTICO

Interrogar sobre antecedente de atpias y exacerbaciones

agudas ante alergenos y substancias irritantes del medio

ambiente. Las anormalidades en la estructura de los anexos

oculares, trauma, mal posicin palpebral y deficiencia severa
de la pelcula lagrimal son factores de riesgo para el
CONJUNTIVITIS
desarrollo de conjuntivitis mucopurulenta. Investigar

antecedentes de contacto con individuos enfermos, trauma o
La historia clnica del paciente recaba informacin del estilo
contacto ocular con fluidos genitales. Anomala en la posicin
de vida a travs de informacin como: tabaquismo, viajes,
palpebral, estructura de los anexos oculares y deficiencia
ocupacin, pasatiempos y actividad sexual. Incorporar
severa de lgrima. El uso de lente de contacto, medicamentos
informacin sobre historia social y estilo de vida durante el
tpicos y laxitud palpebral son factores que inducen
interrogatorio de la historia clnica. Esta puede incluir:
conjuntivitis mecnica irritativa. Buscar laxitud palpebral y
tabaquismo, viajes, ocupacin, pasatiempos y actividad
antecedentes de uso de lente de contacto y medicamentos
sexual.
tpicos. Los pacientes con antecedente de quimioterapia,

tratamiento inmunosupresor o VIH/SIDA son susceptibles de
La promocin de la salud se realiza a travs de medidas de
conjuntivitis. Interrogar sobre tratamiento inmunosupresor,
prevencin como la higiene personal.
quimioterapia o VIH. El paciente pediatrico que cursa con
Lavado de cara y ojos con frecuencia. Lavado de manos
obstruccin del conducto nasolagrimal, otitis media aguda,
para evitar la transmisin.
faringitis, sinusitis o en contacto con individuo infectado tiene
Lavado de parpados para prevenir la blefaritis como factor
riesgo de desarrollar conjuntivitis mucopurulenta. Explorar en
asociado.
busca de signos y sntomas relacionados con infecciones de
Utilice una toalla personal individual de tela nicamente
las vas areas superiores. Los antecedentes oftlmicos de
para cara y manos.
traumas o cirugas pueden generar cuadros inflamatorios a
Lvese las manos antes de tocar los ojos o cerca de los ojos
largo plazo. Interrogue antecedentes oculares que pueden
y antes de aplicar gotas o ungentos oftlmicos.
propiciar cuadros de conjuntivitis a largo plazo.
No toque ojos, prpados o pestaas con la punta del gotero

o del ungento oftlmico.
La historia clnica debe buscar sntomas y signos como:
No compartir el ungento o las gotas oftlmicas.
prurito, secrecin, ardor, dolor, fotofobia, visin borrosa,
No frote los ojos.
lagrimeo y sensacin de cuerpo extrao. Interrogar acerca de:
Nunca enjuagar los lentes de contacto con agua del grifo o
prurito, secrecin, dolor, fotofobia, visin borrosa, lagrimeo y
solucin de preservacin.
sensacin de cuerpo extrao. Las caractersticas, de la

secrecin como son color y consistencia y orientan al
Promocin de la salud en el trabajo mediante prevencin de
diagnstico diferencial de la conjuntivitis. Caractersticas de la
riesgos profesionales y trauma. La disponibilidad y uso de
secrecin: Mucosa: origen alrgico. Mucopurulenta o
dispositivos de seguridad por ejemplo, uso de lentes
purulenta: bacteriana. Acuosa: mecnica-irritativa o
protectores, careta, etc. Capacitacin y equipo de

deficiencia de pelcula lagrimal. La duracin de los sntomas
compuesta (neomicina, polimixina y gramicidina) en gotas
orienta sobre la etiologa de la conjuntivitis. Generalmente la:
tpicas una gota cada 4 horas durante 7 das).
Aguda: bacteriana, por radiacin UV, lente de contacto o

trauma. Recurrente: atpica, cuadros recurrentes de curso
Higiene de parpados para eliminar secrecin. Realizarlo con
crnico, con exacerbaciones durante el verano. Crnica: por
solucin salina balanceada o agua hervida. Lavado de manos
deficiencia de pelcula lagrimal y laxitud palpebral. La
y parpados con agua hervida fra y evitar frotarse los ojos.
presentacin puede ser un o bilateral. La presentacin un o

bilateral nos orienta a la etiologa. Unilateral: mecnica o
En caso de presentar secrecin abundante se recomienda
qumica. Bilateral: bacteriana, radiacin ultravioleta,
limpieza de pestaas varias veces al da con una torunda de
deficiencia de pelcula lagrimal y alrgica. La prdida de
algodn humedecida en solucin de shampoo para bebe y
pestaas, y queratinizacin de la conjuntiva (engrosamiento
desecharla, en seguida enjuagar con agua. Instruir al paciente
oscuro) se presentan en la conjuntivitis alrgica. Explorar en
para que lo realice de forma adecuada. Aplicar compresas
busca de perdida de pestaas y presencia de pigmento
fras durante 10 minutos 3 o 4 veces al da, para proporcionar
perilimbico (queratinizacin) como evidencia clnica de
alivio sintomtico en la conjuntivitis alrgica o conjuntivitis
conjuntivitis alrgica. La linfadenopata regional preauricular,
por disfuncin de la pelcula lagrimal. Consenso Eliminar el
presencia de folculos, quemosis, papila, hemorragias y
cuerpo extrao responsable en las conjuntivitis mecnicas-
material extrao; orientan al diagnstico de conjuntivitis.
irritativas (lente de contacto, medicamento o cosmtico).
Explorar ganglios preauriculares y fondos de saco
Consenso Uso de gafas obscuras. Oclusin ocular por 24
conjuntivales en busca de folculos, quemosis, papilas,
horas en los casos de conjuntivitis mecnica-irritativa o por
hemorragias y material extrao.
disfuncin de pelcula lagrimal. En los casos de conjuntivitis

bacteriana, la oclusin est contraindicada.

TRATAMIENTO
La presencia de algunos de los siguientes datos, sugiere la

presencia de complicacin de la conjuntivitis: Dolor ocular
La conjuntivitis alrgica puede ser tratada con agentes
moderado o severo. Secrecin purulenta abundante.
antihistamnicos /vasoconstrictores o con antagonistas de los
Disminucin sbita de la agudeza visual. Limitacin de los
receptores H 1- histamina tpico de segunda generacin. Si
movimientos oculares. Falta de respuesta al tratamiento.
los sntomas no son adecuadamente controlados agregar un
Envo urgente al servicio de oftalmologa, s el paciente
rgimen de esteroides tpicos de baja potencia. En
presenta datos que sugieren complicacin de la conjuntivitis.
conjuntivitis alrgica: Cromoglicato de sodio 1 gota cada 8
Identificar factores de riesgo para desarrollo de conjuntivitis
horas puede ser utilizado tambin durante el periodo de
asociada a enfermedad sistmica. Referir al paciente con
recurrencia Prednisolona 1 gota cada 8 horas por 5 das
manifestacin sistmica con el mdico especialista
como mximo (recordar la posibilidad de desarrollo de
correspondiente.
catarata e hipertensin ocular secundaria). Cuando se

disponga de Hidrocloridrato de olopatadina puede ser
La mayora de los cuadros de conjuntivitis, tratados en forma
utilizado al 1%, 1 gota cada 12 horas y continuar despus con
adecuada, presentan mejora franca en un lapso de 3 a 4 das.
cromoglicato de sodio. Para pacientes con diagnstico clnico
Instruir al paciente para que acuda nuevamente a consulta en
de deficiencia de la pelcula lagrimal o conjuntivitis mecnica
3 das, en caso de no presentar mejora o exacerbacin de los
irritativa se recomienda evitar factores exgenos y uso de
sntomas. En pacientes con disfuncin de pelcula lagrimal.
lgrimas artificiales. En conjuntivitis mecnica-irritativa:
Vigilar en forma continua. Cita del paciente, cada mes para
Hipromelosa 0.5% a dosis de una gota cada 2 horas en los
evaluar sntomas y dotarlo de lubricantes. Programar la cita
casos mecnico irritativa por 5 das y en los casos de
del paciente identificado con patologa alrgica en la poca
disfuncin de pelcula lagrimal es de por vida. Estudios
del ao en la que aumentan las conjuntivitis alrgicas. En
controlados aleatorizados comparan diferentes antibiticos
mujeres embarazadas se recomienda ocluir el punto lagrimal
tpicos entre si (norfloxacino 0.3%, ciprofloxacino 0.3%,
con un hisopo antes de la instilacin de gotas oftlmicas para
ofloxacino al 0.3%, lomefloxacino 0.3%, levofloxacino 0.5%,
evitar absorcin sistmica del tratamiento.
sulfato de trimetroprim con polimixina B 10,000/1mg/1ml,

tobramicina al 0.3%, cloranfenicol 0.5%, sulfacetamida sdica
En el caso que se requiera, expedir incapacidad temporal para
10%, eritromicina 5mg/gr, sulfato de gentamicina 0.3%, acido
el trabajo por un periodo de 1 a 5 das. La recuperacin es en
fusidico 0.1% y no encontraron diferencias en la mejora
3 a 4 das segn refiere la Academia Americana de
clnica y de cultivo. Un ensayo controlado la solucin
Oftalmologa.
oftlmica con iodine povidona en pacientes peditricos

demostr ser tan efectiva como la neomicinapolimixina B y

gramicidina en el tratamiento de conjuntivitis bacteriana. En

conjuntivitis mucopurulenta: Cloranfenicol a dosis de una

gota cada 4 horas durante 7 das. En caso de alergia o

hipersensibilidad al cloranfenicol se recomienda neomicina


- A los de edad gestacional de 27 a 32 semanas de gestacin

el primer examen oftalmolgico debe realizarse en la semana

4-5 de edad postnatal.

- A los prematuros mayores de 32 semanas pero con peso al

nacer menor a 1500g, el primer examen oftalmolgico debe

realizarse en la semana 4-5 de edad postnatal.

- En prematuros con peso al nacimiento de 1.500g o edad

gestacional 32 semanas.

La primera exploracin se realizar antes del alta hospitalaria

Existe la posibilidad, como reflejan otras guas, de rebajar la

EG y el peso. Se considera prematuro en estado clnico

inestable aquel que tiene signos vitales fuera de rangos

normales para su edad y que requiere de soporte

farmacolgico (inotrpicos), para mantenerlos en rangos

normales. Al que cuenta con ventilacin mecnica asistida y

aquellos considerados de alto riesgo por su pediatra o

neonatlogo Posterior a la disminucin del SpO2 (85-95%), la

incidencia de la ROP severa disminuyo drsticamente, as

como la necesidad de lser. La sobrevida y el estado general

mejoraron.

El uso de oxigeno suplementario no causa progresion de la

enfermedad pre umbral ni reduce significativamente la

necesidad de terapia ablativa periferica. El manejo estricto de

oxigeno con monitoreo constante y evitando fluctuaciones

puede asociarse con reduccin en la incidencia de ROP

Oxigenoterapia juiciosa. El O2 debera administrarse en la

cantidad que sea absolutamente necesaria. Reducir al mnimo

los cambios bruscos en la concentracin de oxgeno inspirado
(FiO2), evitar grandes oscilaciones en la SatO2 y evitar
RETINOPATIA DEL PREMATURO
perodos de SatO2 superiores al 93 y al 95%. Entre los

factores de riesgo conocidos para el desarrollo de ROP se
Los recin nacidos con prematurez extrema desarrollan algn
encuentran las transfusiones sanguneas, el choque con
grado de retinopata del prematuro, las incidencias
hipoperfusin, paro cardiorrespiratorio, sepsis, persistencia
reportadas de esta enfermedad en nios menores de 1251g
de conducto arterioso, hemorragias intraventriculares,
van del 66 al 68%. En recin nacidos prematuros se encontr
enterocolitis necrotizante, barotrauma y atelectasia pulmonar
una mayor relacin en el inicio de la enfermedad preumbral
asociados a ventilacin mecnica. Otros factores asociados
con la edad post-menstrual comparada con la edad
con el desarrollo de ROP son la trasfusiones sanguneas,
cronolgica o la gestacional Se encuentra una relacin
ciruga bajo anestesia general, sepsis, presin de dixido de
inversamente proporcional entre el desarrollo de ROP y el
carbono, candemia, niveles de bilirrubina srica, concepcin
peso al nacimiento. El OR para desarrollo de la enfermedad
asistida y perdidas sanguneas antes del nacimiento. La
en el grupo con peso al nacer de 1500 a 1999g es de 1.4 y en
revisin oftalmolgica debe realizarse en los recin nacidos
el grupo de 1200 a 1499g es de 3.1. Esta relacin se
con peso al nacer mayor a 1500g o edad gestacional mayor a
incrementa exponencialmente de acuerdo al menor peso.
32 semanas o con estado clnico inestable (transfusiones

sanguneas, el choque con hipoperfusin, paro
El neonatlogo valorar individualmente a los prematuros
cardiorrespiratorio, sepsis, persistencia de conducto
mayores de 32 semanas con un peso al nacimiento de 1500 a
arterioso, hemorragias intraventriculares, enterocolitis
2000 g y con curso inestable para determinar si es necesario y
necrotizante, barotrauma y atelectasia pulmonar asociados a
cul es el momento. Dado que existe una relacin indirecta
ventilacin mecnica).
entre la edad gestacional y el tiempo de inicio de la

enfermedad, se recomienda utilizar la edad postmenstrual
Otros factores de riesgo que han sido relacionados con el
para determinar la primera revisin oftalmolgica de acuerdo
desarrollo de ROP incluyen el uso de glucocorticoides,
al cuadro I. y que se resume de la siguiente forma:
surfactante, indometacina, xantina y dopamina. La evidencia
- A los prematuros con edad gestacional menor a 27 semanas
es insuficiente para determinar la contribucin o importancia
el primer examen oftalmolgico debe realizarse a la semana
de del uso de glucocorticoides, surfactante, indometacina,
30-31 de edad postmenstrual.
xantina y dopamina en el desarrollo de ROP.


DIAGNSTICO
En aquellos nios muy pequeos en que se detecte madurez

retinal en un primer examen, esto debe ser corroborado por
La clasificacin internacional de la ROP. Fue un consenso
un segundo examen dentro de las 2 semanas siguientes.
internacional de un grupo de expertos modificada en 2003 y
Bsicamente por el riesgo de confundir la vasculatura
publicada en 2005 basada en varias llaves de observacin
coroidea con vasos retinales en ROP posteriores.
esenciales en descripcin de la retinopata, estas incluyen: 1.-

Localizacion de la retina involucrada por zonas 2.-La
Material necesario para la revisin en la Unidad de Cuidados
extensin de la enfermedad que es registrada como horarios
intensivos de Neonatologa:
de un reloj o un sector de 30 grados. 3.-El estadio o severidad
Examen clnico en unidad de neonatologa
de la retinopata en la unin de la retina vascular y avascular.
Ficha clnica estandarizada segn protocolo internacional
4.-La presencia o ausencia de dilatacin tortuosidad de vasos
Personal mdico especializado (oftalmlogo y neonatologo
del polo posterior (enfermedad plus) Hubo una modificacin
o pediatra) con experiencia en esta patologa, se recomienda
de la clasificacin original usada en ICROP, y cambios
que se apoye en la ficha clnica estandarizada para
adicionales realizados por un comit.
documentar, clasificar y recodar los hallazgos: Examen
1.- El concepto de una retinopata ms agresiva usualmente
Oftalmolgico Dilatacin pupilar 1. Proparacaina 0.5% 2.
observada en nios de muy bajo peso - agresiva posterior
Tropicamida 2.5% Blefarostato peditrico Depresor
ROP-A (AP-ROP)
escleral Oftalmoscopia binocular indirecto Lupa esfrica
2. La descripcin de un nivel intermedio de dilatacin y
de 25 a 28 dioptras Vigilancia continua de signos vitales
tortuosidad vascular (enfermedad pre-plus) entre la
Monitor de oximetra de pulso, frecuencia cardiaca y tensin
apariencia normal de los vasos del polo posterior y una franca
arterial.
enfermedad plus.

Se deber realizar por un oftalmlogo experimentado en la
La enfermedad se clasifica de acuerdo a su localizacin,
sala de UCIN tras amplia dilatacin pupilar y con el uso de
extensin y estadio. Localizacin: Tres crculos concntricos,
especulo o blefarstato e identador escleral neonatal por
cada zona est centrada en el disco ptico, en contraste
medio de un oftalmoscopio binocular indirecto y una lente
dibujo estndar (Ver anexo: Cuadro II). Extensin de la
convergente esfrica. Se debera visualizar toda la retina.
enfermedad, registrada como horas de reloj o como 30

grados de un sector. Estadio de la enfermedad, antes de
Se recomienda realizar vigilancia de los datos clnicos ya que
desarrollar ROP en el infante prematuro la vascularizacion de
la mayora de los casos de ROP regresan espontneamente
la retina est incompleta inmadura Los cinco estadios se
por un proceso de involucin o evolucin de una fase
describen posteriormente.
proliferativa a una fase fibrotica. Uno de los primeros signos

clnicos que traducen estabilizacin de la fase aguda de ROP
Prematuros pequeos con riesgo de apnea o bradicardia o
es la falta de progreso al estadio siguiente. Otros signos
cianosis durante el examen de deteccin pueden requerir
morfolgicos que caracterizan el inicio de la involucin o
ventilacin asistida. Best Screening of Se recomienda realizar
regresin son: Avance de la vascularizacin de la retina
bsqueda exhaustiva de las lesiones puntualizadas en la
hacia la periferia El cambiar de color del borde Pueden
clasificacin internacional, as como especificar todos los
presentarse adems las secuelas de involucin que incluyen
datos en el diagrama que permite evaluar el seguimiento de
un amplio espectro de los cambios de la retina posterior y
paciente al describir la zona, extensin y localizacin que
perifrica y cambios vasculares. La forma ms severa de la
ocupa, lo que a su vez permitir estadificar en forma clara y
fase aguda es la llamada fase cicatricial, durante el proceso de
veraz el estadio en que se encuentra. Ubicar la lnea de
involucin los hallazgos conspicuos son anormalidades
demarcacin: Blanca delgada, dentro del plano de la retina
vasculares, como reas prominentes avasculares, ramas de
Documentar la presencia de cresta o borde: lnea que puede
vasos anormales, y cambios pigmentarios.
cambiar de blanco a rosa, pequeas islas de neovasos que

descansan sobre la retina llamados pop corn
En aquellos casos de nios calificados como ROP tipo 1
Proliferacin de tejido fibro vascular extraretiniano
(ETROP) y que por condiciones de salud del nio, no se
Desprendimiento parcial de retina: especificar si incluye o no
autorice el traslado al centro de derivacin para ciruga lser,
la macula Desprendimiento total de la retina Aumento de
se deber: 1.- Trasladar a un oftalmlogo equipado de lser
la dilatacion venosa y tortuosidad arteriolar del polo
para tratar al nio en su lugar de hospitalizacin. 2.- Debido a
posterior, ingurgitacin vascular del iris y una pobre
la gran disparidad de resultados en el tratamiento con lser
dilatacion pupilar (rigidez pupilar), turbidez vtrea.
versus crioterapia, principalmente aquellos nios con ROP en

zona I donde se estima hasta 75% de resultados desfavorable
En aquellos nios muy pequeos en que se detecte madurez
con el uso crioterapia, adems de ser ms complicado y ms
retinal en un primer examen, esto debe ser corroborado por
estresante para l bebe slo ser utilizada como la ltima
un segundo examen dentro de las 2 semanas siguientes.
opcin.
Bsicamente por el riesgo de confundir la vasculatura

coroidea con vasos retinales en ROP posteriores.

La realizacin de la exploracin. Se recomiendan las
Jackson Los estudios ms recientes muestran que la
siguientes medidas anidamiento y contencin; _ paracetamol:
telemedicina es ms costo-efectiva que la oftalmoscopia
unadosisde15mg/kg por va oral, 30 min antes de la
estndar para la deteccin y manejo de ROP. Ambas
exploracin; _sacarosa solucin oral al 24%: inferior a 1kg
estrategias son altamente costoefectivas comparadas con
0,5ml (0,12 g); 11,5 kg1ml (0,25g); 1,52kg1,5ml (0,36g);
otras intervenciones. La RetCam puede remplazar a la
superior a 2kg 2ml (0,48g) administrada 2 min antes de la
oftalmoscopia indirecta binocular en el escrutinio de ROP.
exploracin, se aade la succin de un chupeteo una

tetina65; _ colirio anestsico de oxibuprocana (prescaina al
TRATAMIENTO
0,2%): una gota antes de iniciar la exploracin; _ lubricacin

de la crnea con suero salino fisiolgico _ y mantener
Se evaluaron los factores de riesgo para evolucin
medidas de bienestar en las 812 h siguientes a la
desfavorable en ojos con evolucin natural de la enfermedad
exploracin, y evitar estmulos visuales (luz) con un protector
tomado del CRYO-ROP y se someti a un modelo de riesgo
de incubadora.
computarizado RM-ROP2 establecindose: desarrollo de ROP

en zona I como el signo clnico con mayor riesgo (OR 9.07)
Los primeros estudios realizados con RetCam no mostraban
continuando con, enfermedad plus (OR 8.60), estadio 3 (OR
suficiente sensibilidad para sustituir el examen con
2.59) nacimiento mltiple (OR 1.24) seguidos por el peso y la
oftalmoscopio indirecto.
edad gestacional. Se consider de alto o bajo riesgo si tenan

ms o menos del 15% de riesgo de progresin a
Diversos estudios han evaluado la sensibilidad y especificad
desprendimiento de retina.
de la imagen en la deteccin de ROP mostrando resultados

muy similares entre los que se encuentran:
En todos los prematuros con ROP; entre ms posterior se

encuentre la enfermedad aunada a enfermedad plus y/o
31 a 33 SEG 35 a 37 SEG Sensibilidad 72.90% 100%
estadio 3, deber considerarse con alto riesgo de evolucin
Especificidad 89.30% 85.10% La variabilidad inter e
desfavorable (riesgo de desprendimiento de retina) y deber
intraobservador para la deteccin de ROP con imagen digital,
considerarse el tratamiento inmediato de ablacin.
muestra kappa de entre 0.615 y 0.654 para el grupo de 31-35

SDG y de 0.735 a 0.823 para el grupo 35 a 37 SDG.
Se compararon los resultados del tratamiento en pacientes

clasificados como pre-umbral tipo 1 y umbral. Logrando
La sensibilidad de la RetCam para la deteccin de ROP fue de
reducir la evolucin desfavorable en los tratados
85.71% y la especificidad del 91.66%. Los valores predictivos
tempranamente que se reflej en mejor agudeza visual y
positivos y negativos fueron de 96.43% y 70.97%
reduccin de los casos de desprendimiento de retina.
respectivamente. Ningn caso de ROP umbral fue mal

diagnosticado. Chiang El diagnstico de ROP, usando imagen
Con antecedente en el estadio umbral definido en la
digital de amplio ngulo tomadas por enfermeras neonatales
clasificacin del CRYO-ROP como el momento en el cual deba
a prematuros de 35 a 37 semanas de edad postmenstrual
realizarse el tratamiento oportuno de la enfermedad. Sin
usando un protocolo estndar mostr sensibilidad y
embargo cuando se realiz el estudio ET-ROP se hizo una
especificidad promedio para el diagnstico de ROP media o
nueva clasificacin con el fin de dar tratamiento temprano;
peor de 98 y 100% para grado A, 0.97 a 100% para grado B y
reclasificando el estadio pre-umbral en tipo I y tipo II y
90 a 97% para grado C respectivamente. La sensibilidad y
considerando al tipo I de alto riesgo para una evolucin
especificidad para el diagnstico del tipo 2 preumbral o peor
desfavorable. Actualmente el tratamiento de ciruga lser se
fue de 100 y 94% para el grado A, 100 y 93% para el grado B y
har de primera eleccin al 100% de los nios que lo
100 y 85% para el grado C. El peso para la fiabilidad integrado
requieran. Est demostrado que es costo-efectivo y debe
fue de 0.791 a 0.889 y para la fiabilidad integrado para la
realizarse si se encuentra alguno de los siguientes signos
deteccin del tipo 2 pre-umbral o peor fue de 0.769 a 1.
(enfermedad tipo I): Zona I, cualquier estadio con

enfermedad plus Zona I, estadio 3 con o sin enfermedad
Con telemedicina utilizando imgenes digitales de campo
plus Zona II, estadio 2 o 3 con enfermedad plus El
amplio por personal mdico, la sensibilidad para la deteccin
tratamiento debe llevarse a cabo de ser posible dentro de las
de casos que requieren tratamiento fue de 100% y el valor
primeras 72 hrs. despus de haberse diagnosticado la
predictivo positivo para ROP que requiri de tratamiento fue
enfermedad como tratable para minimizar el riesgo de
de 82.4% al momento de la primera referencia. Todas las ROP
desprendimiento de retina. Solo en caso de tener una
que requirieron tratamiento fueron detectadas a tiempo,
enfermedad agresiva el tratamiento debe considerarse
mostrando el potencial de escrutinio del programa de
dentro de las primeras 48 horas.
telemedicina.

En pacientes con ROP tipo II (Preumbral)se color
Para pacientes con peso al nacimiento menor de 1500g
tratamiento en pacientes con: Zona I, etapa 1 o 2, sin plus.
usando un 3% de descuento para el costo y resultado, el
Zona II, etapa 3 sin plus. El tratamiento debe realizarse en
costo por ao de vida ganado ajustado a calidad fue de $3193
quirfano o en un rea aislada, como es un tratamiento
con telemedicina y de $5617 con oftalmoscopia estndar.

doloroso debe realizarse bajo sedacin o con anestesia
sistmicas como bradicardia, cianosis y depresin
general inhalada segn la experiencia de quien lo trate, de
respiratoria.
preferencia bajo la supervisin de un anestesilogo pediatra y

solo en caso de no contar con ste ser con un neonatlogo
El uso de lser ha mostrado ventajas comparado con
experimentado. Debe dilatarse la pupila previamente con la
crioterapia, por lo cual se prefiere su uso: 1) el paciente
aplicacin tpica de midriticos. El tratamiento debe
puede ser tratado en la unidad de cuidados intensivos. 2)
efectuarlo un oftalmlogo capacitado y consiste en la
las complicaciones transoperatorias son menores:
ablacin de toda la retina avascular., la cual debe realizarse
inflamacin, dolor, riesgo de hemorragia vtrea. 3) tiene una
con lser transpupilar de preferencia de diodo. Solo en caso
recuperacin ms rpida posterior al procedimiento. 4)
de no contar con este equipo y no poder trasladar al paciente
requiere menor manejo medicamentoso posterior al mismo
a un centro en donde cuenten con el podr realizarse el
5) el tratamiento de ablacin es mejor cuando la zona
tratamiento con lser de argn y como ltima opcin
avascular es muy posterior. 6) presenta mejores resultados
crioterapia transescleral procedimientos que de igual manera
visuales 7) a pesar de que ambos producen miopa se ha
lo realizara una persona capacitada.
demostrado que los rangos refractivos son menores con

lser. 8) los cambios anatmicos estructurales tambin son
Se evaluaron los resultados visuales y anatmicos de los
menores con lser, quiz la razn sea que la crioterapia en
pacientes tratados con ROP pre-umbral, umbral y post-
una esclera en desarrollo provoca mayor disrupcin retiniana
umbral encontrando menor porcentaje de defectos
coroidea y escleral ocasionando una cicatrizacin ms
refractivos en los casos preumbral comparado con los otros
desorganizada.
por lo dems no hubo diferencias con los umbral sin embargo

los casos post-umbral tuvieron peores resultados. Serra Se
En ms del 50% de los pacientes tratados con lser se
recomienda realizar tratamiento temprano de la ROP que
requieren ms de 2 semanas para la involucin total de la
conlleva a mejores resultados visuales y anatmicos. Por lo
enfermedad, se define como involucin a la ausencia de
que ofrecer tratamiento en fase pre-umbral puede ofrecer
tejido neovascular y la desaparicin total de la tortuosidad y
mejor resultados visuales a largo plazo.
dilatacin vascular se recomienda monitorear el estado de la

enfermedad durante las primeras 4 semanas y despus al
Se compararon los resultados visuales, refractivos y
mes de tratado. La neovasularidad o actividad desaparece
anatmicos en ojos tratados con lser de diodo y argn
ms lentamente que la enfermedad plus se considera que el
versus crioterapia. Encontrando a 10 aos de seguimiento
riesgo de desprendimiento de retina es posterior a las 21 das
que los cambios refractivos van desde los -5 a -7.5D en los
del tratamiento por lo que se recomienda que la decisin de
tratados con crioterapia y de - 3 a -4.5 D en los tratados con
dar retratamiento sea antes de este tiempo se proponen
lser sin encontrar diferencia entre los dos tipos de lser. En
cuatro factores clnicos que deben de ser evaluados en el
cuanto a visin se encontr que los pacientes sometidos a
monitoreo: 1 La presencia o ausencia de enfermedad plus: 2
tratamiento lser la mayora conservaron AV de 20/50 o
La disminucin de la neovascularidad por horarios del reloj as
mejor (13/21) y la mayora de los tratados con crioterapia
como su separacin del borde 3 La presencia de
tuvieron AV de 20/60 o peor (16 de 21).La traccin retiniana
organizaciones vtreas en el sitio de unin del rea vascular-
fue ms frecuente en los casos de crioterapia comparada con
avascular 4 Hemorragia vtrea que impida visualizar la retina
el lser (12/5).
La presencia de enfermedad plus y la persistencia de la

neovascularidad por ms de 21 das se consideran factores de
La terapia con lser es un procedimiento menos invasivo y
riesgo para desarrollar desprendimiento de retina ya que se
menos traumtico y con menos molestias para l bebe. El
cree que predispone a cambios vtreo retinianos perifricos
lser se aplica en la retina avascular perifrica, idealmente
Se ha observado que la presencia de organizacin vtrea
espaciadas por la mitad de una quemadura y las
puede predisponer desprendimiento de retina despus de 7
complicaciones incluyen quemaduras en la crnea e iris y
das de ser detectada aunque la evolucin de la misma es
otras como catarata y hemorragias vtreas y de retina.
lenta Cuando se encuentren algunas de las caractersticas

clnicas anteriores se debe de considerar el retratamiento el
Se evalu el tiempo de involucin con el tratamiento de lser
cual debe realizarse con lser bajo las mismas
mostrando que la primer semana solo el 8% responde, a las
recomendaciones dadas para el tratamiento inicial y sobre las
dos semanas se incrementa a 43%, para las tres semanas el
areas avasculares que se detecten que no hayan recibido
64%, al mes el 73% y a los dos meses el 86% ha mostrado
tratamiento. En el caso de encontrar hemorragia vtrea
involucin. La neovascularidad involuciona ms lento que el
importante la decisin deber vitrectomia lo antes posible. La
plus.
traccin vascular perifrica no se considera que sea

desprendimiento de retina ni tampoco que sea un factor de
La crioterapia mejora significativamente los resultados de la
riesgo para el desarrollo del mismo.
ROP severa Las complicaciones de la crioterapia incluyen

edema de parpados, laceracin de la conjuntiva, hemorragias
El cerclaje escleral es recomendado para estadio 4B y 5. La
vtreas y pre-retinales, tambin como complicaciones
ciruga de vtreo puede ser realizada, preferentemente a las
38 a 42 semanas de edad post-menstrual. Ministry Malaysia

Reportar los resultados visuales y estructurales de los ojos
Envi a segundo nivel Cuando existe certeza de regresin
que desarrollaron desprendimiento de retina durante el
sin riesgos de reactivacin En pacientes con vascularizacin
estudio haya sido tratados con ciruga o no Se incluyeron 66
hasta zona III.
ojos de 52 pacientes a quienes se les realizo vitrectomia o

cerclaje por presentar estadios 4 y 5 de la enfermedad. El
grupo control fue de 12 ojos de 11 pacientes a quienes no se

sometieron a ciruga se evaluaron a los 9 meses despus de la
En las publicaciones del Grupo Colaborativo CRYOROP se
ciruga. El grupo control presento estadio 4A de los cuales
establece que el inicio de estadio 1 de la enfermedad ocurre
solo 2 (17%) tuvieron macula aplicada, 2 ojos de estadio 4B y
en una media de 34.3 semanas de edad post-menstrual, la
4 en estadio 5 continuaban sin cambios. De los 6 ojos
enfermedad pre-umbral en una media de 36.1 semanas y la
tratados con cerclaje en estadio 4A, 5 continuaban con
enfermedad umbral en una media de 36.9 semanas. La fase
macula aplicada. Los estadios 4B y 5 tenan macula
aguda de la retinopata del prematuro inici la involucin en
desprendida. De los 18 ojos sometidos a vitrectomia: 5con
un promedio de 38.6 semanas de edad post-menstrual. En el
estadio 4A (28%) 5 con estadio 4B (50%) 2 con estadio 5
90% de los pacientes la enfermedad inici la involucin antes
(18%) Continuaban con macula aplicada.
de las 44 semanas de edad post-menstrual. Repka, Dos

ensayos clnicos encontraron que el 99% de los pacientes se
En relacin a la visin se consider como favorable en
encuentran entre antes de las 31 semanas post-menstruales y
13(17%) de 78 ojos de los cuales 6 estaban en rangos
las 4 semanas de edad cronolgica Reynolds Entre las
normales y de ellos 5 eran estadio 4A y uno 4B y solo 1 de
complicaciones de la ROP se encuentran: Miopa en cerca
ellos fue de los no operados. De los ojos operados en estadio
de 80% El estrabismo y ambliopa con prevalencia de 23-
5 ninguno tubo buena visin Repka Se realizar Ciruga
47% Desprendimiento de retina en 22% de pacientes que
vitreoretinal al 100% de los nios en que habindose
puede presentarse desde los 6 meses hasta los 31 aos con
realizado tratamiento con lser o crioterapia, no se obtuvo el
una media a los 13 aos en pacientes con regresin de ROP
resultado deseado, es decir, no existi regresin de la
Desprendimiento de retina en sub-umbral Glaucoma de
enfermedad o esta evolucion a un desprendimiento de
ngulo cerrado en la etapa cicatrizal de ROP.
retina etapa 4A, 4B o 5 y en aquellos nios que sin

intervenciones previas, avanzan hacia el desprendimiento de
Los nios con ROP en Estadio 3 independientemente de su
retina.
evolucin, deben mantenerse bajo estrecha vigilancia

oftalmolgica durante los dos primeros aos de vida.
Cuando la ROP ha evolucionado a estadio 4A quiz podemos
Ministerio En tanto que la presencia de ROP Estadio 1 o ROP
tener factores predictivos que nos indican el riesgo de
Estadio 2, no modifica sustancialmente el desarrollo visual de
involucro macular estos datos que hay que evaluar son: la
los nios que la presentan. Ministerio Seguimiento a largo
presencia de engrosamiento del borde mayor a 6 horas del
plazo deber sealizarse con oftalmlogo y se les deber
reloj, turbidez vtrea y la persistencia de enfermedad plus en
realizar estudios de campo visual, cover test, evaluaciones de
por lo menos 2 cuadrantes en estos casos est recomendado
motilidad extrnseca del ojo, adems de evaluar
el tratamiento quirrgico el cual puede ser la colocacin de
peridicamente las necesidades de lentes y agudeza visual a
cerclaje o vitrectomia respetando el cristalino con buenos
los: Pacientes con ROP no quirrgicos 12 meses EGC 24
resultados anatmicos y visuales Cuando colocamos cerclaje
meses EGC 4 aos 7 aos Control post ciruga Realizar
debemos tomar en cuenta que se debe refractar al paciente
un primer control a los 2 das post operacin. Citar a un
antes y despus de retirarlo, por la miopa que induce y para
segundo control a los 14 das. 3 meses post ciruga. 9
evitar el riesgo de ambliopa. Cuando la enfermedad ha
meses post ciruga. Control anual hasta los 7 aos.
evolucionado a estadio 4B se recomienda efectuar

vitrectomia con buenos resultados anatmicos en la mitad de

los casos y en el caso de tener un estadio 5 no se recomienda
Las guas internacionales recomiendan el seguimiento
ciruga por los malos resultados anatmicos y visuales.
oftalmolgico de los nios con ROP estadio 3,

independientemente de su evolucin, durante los primeros
dos a 5 aos de vida.

Envo de segundo a tercer nivel Cuando inicie una
Los exmenes deben continuar hasta que la vasculatura
enfermedad pre-umbral tipo I urgente Cuando la unidad
retinal se complete hasta la ora serrata temporal o hasta que
hospitalaria no cuente con los recursos mencionado al
la enfermedad regrese luego del tratamiento o sea necesario
interior del documento Punto Pacientes con enfermedad
un re-tratamiento con lser o ciruga.
avanzada o severa deben ser referidos a centros de tercer

nivel para su atencin.
El inicio de la ROP grave se correlaciona mejor con la edad

post-menstrual (EG al nacimiento + edad cronolgica) que
con la edad posnatal. La primera exploracin se realizara a la
4ta o 5ta semana de edad cronolgica, pero nunca antes de la

semana
30
post-menstrual
Canadian
Pediatric
lamina elstica, en cambio los rotos con mayor frecuencia
Ophthalmologists Hoc UK Prematurity 2007 Recomendacin
carecan de revestimiento endotelial y presentaban datos de
Ministerio Castro Finalizacin de los controles Los controles
inflamacin, caracterizados por la infiltracin de clulas T,
de fondo del ojo podrn finalizarse cuando se confirme
clulas B, macrfagos y activacin del complemento.
alguno de los siguientes hechos: Edad post-menstrual de 45

semanas y ausencia de enfermedad pre-umbral;
El papel de los factores genticos en la patogenia de la
Vascularizacin en zona III si previamente no ha existido ROP
formacin de aneurismas intracraneales se apoya en estudios
y si la EG postmenstrual es superior a 36 semanas,
que han demostrado mayor riesgo en pacientes con algunos
Regresin de ROP con seguridad de no reactivacin que se
sndromes hereditarios y por la mayor frecuencia de
define cuando al menos en 2 exmenes sucesivos exista lo
aneurismas en varios miembros de una misma familia. Un
siguiente 1. Resolucin parcial que progresa a resolucin
sndrome hereditario conocido a menudo est presente
completa 2. Cambio de color en la cresta monticular de
cuando los aneurismas se diagnostican en ms de un
salmn a rosa.
miembro de la familia. (Huttunen BM, 2010) Trastornos

hereditarios asociados con la presencia de un aneurisma

intracraneal incluyen: Enfermedades del tejido conectivo

como el Sndrome de Ehlers-Danlos y Pseudoxantoma Elstico

Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante,

Aldosteronismo remediable con glucocorticoides (tipo

hiperaldosteronismo familiar I) El Sndrome de Moyamoya

tambin se asocia con la presencia de aneurismas

intracraneales.

La asociacin entre la hipertensin y la formacin de

aneurismas y la ruptura ha sido controversial, aunque el

balance de evidencias sugiere que la hipertensin es un factor

de riesgo. La presin arterial superior a 160/95 se present

en 62% de los pacientes con aneurismas en comparacin con

37% sin l. En otro estudio en el que ms de 20.000 pacientes

de Medicare fueron seguidos, hubo un aumento en la

prevalencia de la hipertensin en pacientes con aneurismas

en comparacin con una poblacin de control (43 frente a

35%).

Los AI son ms frecuentes en mujeres. La deficiencia de

estrgenos de la menopausia provoca una reduccin en el

contenido de colgeno de los tejidos. En un estudio

casocontrol, las mujeres premenopusicas sin antecedentes

de tabaquismo o hipertensin tenan un riesgo reducido de la

HSA en comparacin con mujeres de la misma edad

posmenopusicas (RM 0,24) El uso de terapia de reemplazo
de estrgenos se asoci con un menor riesgo de HAS en
ANEURISMA CEREBRAL
mujeres posmenopusicas (RM 0,47). Este efecto protector

de la terapia de reemplazo de estrgenos se ha visto en otros
Los aneurismas saculares son responsables de la mayora de
estudios.
HSA (hemorragia subaracnoidea) los aneurismas fusiforme y

micticos son menos frecuentes. Los aneurismas saculares
Los AI son ms frecuentes en mujeres. La deficiencia de
ocasionalmente pueden formarse por aterosclerosis. Los
estrgenos de la menopausia provoca una reduccin en el
aneurisma sin ruptura generalmente se localizan en la arteria
contenido de colgeno de los tejidos. En un estudio
cerebral media Los aneurismas se originan de las ramas
casocontrol, las mujeres premenopusicas sin antecedentes
principales de las arteriales cerebrales, bajo estrs
de tabaquismo o hipertensin tenan un riesgo reducido de la
hemodinmico que aun no se conoce completamente. La
HSA en comparacin con mujeres de la misma edad
patognesis de la formacin de aneurismas saculares es
posmenopusicas (RM 0,24) El uso de terapia de reemplazo
multifactorial. La hipertensin, el tabaquismo y la
de estrgenos se asoci con un menor riesgo de HAS en
enfermedad del tejido conectivo probablemente
mujeres posmenopusicas (RM 0,47). Este efecto protector
desempean un papel causal en este proceso.
de la terapia de reemplazo de estrgenos se ha visto en otros

estudios.
En un estudio que examin 66 muestras de aneurisma sacular

(42 rotos y 24 no rotos) se observ que en ambos faltaba la

El consumo de alcohol tambin se considera como factor de
angiografa por tomografa computada generalmente no
riesgo para la formacin de AI.
identifica aneurismas menores de 3 mm; en pacientes con

baja probabilidad pre-prueba de aneurisma se pueden
El modo de herencia es variable, con transmisin autosmica
obtener resultados falsos positivos para los aneurismas
dominante, recesiva y multifactorial. Los aneurismas
inclusive de 7 mm Para la deteccin de aneurismas
familiares se han relacionado con la regin 7q11 en las
intracraneales en forma rutinaria no existe suficiente
familias japonesas y en la regin 19q13.3 en familias
evidencia para recomendar la angiografa cerebral, ya que es
finlandesas. Los aneurismas familiares tienden a romperse
una prueba invasiva con alto riesgo de complicaciones y no se
con un tamao ms pequeo y una menor edad en
ha demostrado su beneficio en la deteccin Para el
comparacin con los aneurismas espordicos. Los hermanos a
diagnstico de AI la angiografa cerebral sigue siendo el
menudo experimentan la ruptura de la misma dcada de la
estudio de eleccin La angiografa por resonancia magntica y
vida. Se han reportado factores de riesgo para el desarrollo
la tomografa angiogrfica detecta aneurismas de 5 mm o
de AC, sin embargo en su mayora son marcadores de riesgo y
mayores. Una revisin sistemtica concluy que la
por ende no susceptibles de modificar. De los factores
sensibilidad de la angiografa por tomografa computada fue
modificables, aunque no totalmente esclarecidos, se
de 53% para los aneurismas de 2 mm y 95% para los
encuentra la deficiencia estrognica, el consumo de alcohol y
aneurismas de 7 mm. Al realizar la angiografa por tomografa
tabaco, aunque no se ha demostrado que modificarlos
computada, es de gran importancia, la interpretacin de los
prevenga la formacin de AC, se recomienda evitar el
resultados. En pacientes con HSA un resultado positivo
consumo de los mismos y la atencin ginecolgica en la
confirmar el diagnstico y un resultado negativo no debe
perimenopausia.
conducir a ms pruebas. En ausencia de HSA un reporte

positivo de un aneurisma de 7mm, se confirma, pero los
El modo de herencia es variable, con transmisin autosmica
aneurismas de menor tamao pueden ser negativos y
dominante, recesiva y multifactorial. Los aneurismas
requerir de nuevo estudio si existe sospecha clnica
familiares se han relacionado con la regin 7q11 en las
importante La angiografa es una prueba invasiva con riesgo
familias japonesas Onda, H, 2001 y en la regin 19q13.3 en
de complicaciones, debe realizarse solo si existe gran
familias finlandesas. Los aneurismas familiares tienden a
sospecha clnica a pesar de estudios no invasivos negativos,
romperse con un tamao ms pequeo y una menor edad en
recordando que aneurismas muy pequeos en ocasiones
comparacin con los aneurismas espordicos. Los hermanos a
pueden presentarse con sntomas neurolgicos.
menudo experimentan la ruptura de la misma dcada de la

vida. Se han reportado factores de riesgo para el desarrollo
TRATAMIENTO
de AC, sin embargo en su mayora son marcadores de riesgo y

por ende no susceptibles de modificar. De los factores
El riesgo de la intervencin se puso de manifiesto en el
modificables, aunque no totalmente esclarecidos, se
segundo informe del Estudio Internacional de Aneurisma
encuentra la deficiencia estrognica, el consumo de alcohol y
Intracraneal no Roto (ISUIA), un estudio prospectivo
tabaco, aunque no se ha demostrado que modificarlos
observacional en el que 1 917 pacientes fueron sometidos a
prevenga la formacin de AC, se recomienda evitar el
reparacin quirrgica abierta y 451 reparacin endovascular.
consumo de los mismos y la atencin ginecolgica en la
Los siguientes hallazgos fueron observados: En 1591
perimenopausia.
pacientes sometidos a ciruga y sin antecedentes de ruptura

del aneurisma, la tasa de mortalidad y morbilidad relacionada
La mayora de los aneurismas intracraneales son
con la ciruga fue de 13,7% a 30 das y 12,6 % en un ao (el
asintomticos a menos que se rompan, por lo que
valor ms bajo en un ao refleja la recuperacin neurolgica
generalmente se encuentran en forma incidental o cuando un
en algunos pacientes). Resultados similares se observaron en
paciente se presenta con HSA. Algunos aneurismas no rotos
326 pacientes que tenan un historial de hemorragia
pueden llegar a ser sintomticos Los sntomas de AI incluyen
subaracnoidea previa de un sitio diferente. Entre los 409
cefalea (que puede ser grave y comparable con el dolor de
pacientes que se sometieron a reparacin endovascular y no
cabeza de la HSA), prdida de agudeza visual, neuropatas
tenan historia previa de ruptura del aneurisma, la tasa de
craneales (parlisis del III nervio craneal), disfuncin del
muerte relacionada con la terapia o los malos resultados
tracto piramidal y dolor facial. Como resultado de los
neurolgicos fue 9,3% a 30 das y 9,8% en un ao. La edad del
mbolos que se originan dentro de un aneurisma puede
paciente modific el riesgo de un resultado adverso despus
ocurrir isquemia Sospechar AI en pacientes con cefalea (que
de la ciruga; aumentando alrededor de 6% a partir de 40 y 49
puede ser comparable con la relacionada a HSA), alteraciones
aos de edad, y aumentando progresivamente a 30% a la
visuales, parlisis de nervio craneal (III nervio es el ms
edad de 70 y ms. Otros factores de riesgo identificados en el
afectado), disfuncin piramidal y datos de isquemia cerebral.
anlisis multivariado incluyeron el tamao del aneurisma >12

mm y su ubicacin en la circulacin posterior. Para la
La angiografa por resonancia magntica puede identificar
reparacin endovascular el tamao del aneurisma mayor de
aneurismas a partir de 3 mm. En un estudio de cohorte de
12 mm y la ubicacin en la circulacin posterior tambin
138 pacientes con sospecha de aneurisma intracraneal, con
determinaron mayor riesgo; la edad no modific el riesgo
equipo de 3 Tesla, tuvo una sensibilidad superior a 95% La

Para muchas combinaciones de edad, localizacin del
circulacin anterior o cuando se detectan en pacientes
aneurisma, y el tamao, la probabilidad de un mal resultado
mayores.
despus del procedimiento fue igual o mayor que la
a) Por lo general no se indica el tratamiento de los
probabilidad a cinco aos de la ruptura del aneurisma Otro
aneurismas pequeos incidentales intracavernosos de la
estudio report similares resultados que el ISUIA. Un anlisis
arteria cartida interna.
multivariado encontr que un mayor tamao del aneurisma,
b) Para aneurismas grandes sintomticos intracavernosos, la
mayor edad del paciente, y la ubicacin del aneurisma en el
decisin de tratamiento debe ser individualizada en funcin
segmento vertebrobasilar se asociaron con pobres resultados
de la edad del paciente, la severidad y la progresin de los
quirrgicos El riesgo de un mal resultado fue en general
sntomas y alternativas de tratamiento. En las personas
menor que en el ISUIA y fue de aproximadamente 1% en
ancianas, el mayor riesgo de tratamiento y menor esperanza
pacientes jvenes con pequeos aneurismas de la circulacin
de vida deben ser considerados, y esto a su vez conlleva a
anterior; pacientes de 70 y ms aos con aneurismas de ms
continuar la observacin en los adultos mayores con
de 10 mm tenan un riesgo de un pobre resultado de 5% para
aneurismas asintomticos.
circulacin anterior y 15% de los aneurismas de la circulacin
c) Deben ser considerados para el tratamiento con relativa
posterior La morbilidad y la mortalidad se incrementan con la
urgencia los aneurismas sintomticos cerebrales de todos los
ciruga abierta en pacientes mayores de 50 aos y con
tamaos.
procedimientos endovasculares en pacientes de 70 aos de
d) Se justifica considerar el tratamiento en pacientes con
edad. Sin embargo, la edad tiene un efecto relativamente
persistencia o coexistencia de aneurismas de todos los
pequeo en la historia natural de los aneurismas no Rotos El
tamaos y HSA previa.
tratamiento de los aneurismas cerebrales sin ruptura
e) Los aneurismas situados en el vrtice basilar conllevan un
depende de diversos factores como: tamao, sitio anatmico
riesgo relativamente alto de ruptura. Las decisiones de
y su accesibilidad En la decisin sobre el manejo del AI no
tratamiento debe tener en cuenta la edad del paciente,
roto se debe sopesar la historia natural de los AI, los riesgos
condicin mdica y neurolgica, y los riesgos relativos al
de la intervencin y las preferencias del paciente.
tratamiento.

f) Si se decide la observacin, se requerir reevaluacin
Los investigadores del ISUIA concluyeron que, en pacientes
clnica peridica y en su caso, monitoreo con
sin una historia anterior de la HSA, es poco probable que
angiotomografa.
cualquier terapia sea capaz de mejorar la historia natural de
g) Teniendo en cuenta el riesgo aparentemente bajo de la
los aneurismas menores de 7 mm y se sugiri tambin que en
hemorragia por aneurismas incidentales pequeos en
los pacientes con aneurismas mayores asintomticos no
pacientes sin antecedentes de HSA, se prefiere la
rotos, la preferencia del paciente por el riesgo inmediato
observacin. Sin embargo, merece una especial consideracin
frente al riesgo en el tiempo puede determinar el curso
el tratamiento debe realizarse en pacientes jvenes. h) En
apropiado de accin Se analizaron tambin grupos especficos
aneurismas asintomticos 10 mm de dimetro, considerar
que tienen un mayor beneficio con la intervencin quirrgica,
el tratamiento teniendo en cuenta la edad del paciente, los
como pacientes menores de 50 aos, con aneurismas de la
riesgos mdicos existentes, enfermedades neurolgicas, y
arteria comunicante posterior que tienen entre 7 y 24 mm.
relativos al tratamiento.
Un anlisis de costo-efectividad a partir de los datos del ISUIA

concluyendo lo siguiente:
TRATAMIENTO
a) En los pacientes de 50 aos de edad el tratamiento no es

costo-efectivo para los aneurismas con las siguientes
El tratamiento quirrgico de los aneurismas no rotos ha sido
caractersticas: Pequeo (<7 mm), debido al bajo riesgo de
el procedimiento ms comn usado en pacientes que se
ruptura, los localizados en la arteria cartida cavernosa y los
someten a la terapia definitiva. Al igual que el tratamiento de
mayores de 25 mm localizados en la circulacin posterior,
pacientes con aneurismas rotos, las tcnicas endovasculares
debido al alto riesgo de complicaciones del tratamiento.
son objeto de una evaluacin cada vez mayor en el
b) Para los pacientes de 40 aos, el tratamiento no fue costo-
tratamiento de los aneurismas no rotos y puede tener un
efectivo para los aneurismas con las siguientes
papel ms destacado para este fin en el futuro Una de las
caractersticas: Pequeos (<12 mm) o grandes (> 25 mm) en
mayores limitantes de la terapia endovascular son las altas
ambos casos, con localizacin en la arteria cartida
probabilidades de recanalizacin. El clipaje microquirrgico es
cavernosa, pequeo (<7 mm) y situado en la circulacin
el tratamiento definitivo de los aneurismas cerebrales sin
anterior.
ruptura y est asociado en forma significativa a una sobrevida
En ambos casos el beneficio tiene el mismo margen. Los
mayor. Bederson, et al puntualiza que sus rangos en el
estudios disponibles subrayan la necesidad de examinar cada
manejo quirrgico fueron de 0 a 7% en mortalidad y de 0 a
caso individualmente, teniendo en cuenta factores tales
4% en morbilidad en comparacin con el tratamiento
como enfermedades asociadas, edad del paciente, tamao
endovascular, demuestra que las complicaciones varan de
del aneurisma, ubicacin, riesgos y beneficios potenciales del
0.9% hasta el 30% en mortalidad.
tratamiento. La suma de estos datos apoya el manejo

expectante de los aneurismas saculares muy pequeos, sobre
todo cuando ese tipo de aneurismas se encuentran en la

PRONSTICO

El tratamiento quirrgico de los ACSR no cambia la calidad de
vida preoperatoria Otros estudios tambin han encontrado
que la calidad de vida y el desempeo funcional de muchos
pacientes, que se someten a revisin seguida por la
angiografa y la ciruga, se ve disminuida por lo menos
durante un ao.

El tratamiento quirrgico de los ACSR no cambia la calidad de
vida preoperatoria Otros estudios tambin han encontrado
que la calidad de vida y el desempeo funcional de muchos
pacientes, que se someten a revisin seguida por la
angiografa y la ciruga, se ve disminuida por lo menos
durante un ao.

Los pacientes con aneurismas intracraneales no rotos que no
se tratan con ciruga abierta o mtodos endovasculares: Se
deben vigilar inicialmente a intervalos menores de 6 meses,
ya que se ha observado que existe mayor riesgo de ruptura
en los aneurismas de menor tiempo de evolucin, por lo
tanto intervalos ms largos son apropiados despus de 6
meses en que los aneurismas no han mostrado cambios.
Vigilar con angiografa por tomografa computada o
resonancia magntica al ao durante dos o tres aos, y cada
dos a cinco aos si el aneurisma est clnica y
radiogrficamente estable. Los pacientes deben ser instruidos
para evitar el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol,
medicamentos estimulantes, drogas ilcitas, esfuerzo fsico
excesivo principalmente que involucre maniobras de Valsalva.

Se recomienda iniciar incapacidad al establecer el diagnstico
por neuroimagen Se recomiendan de 60 a 90 das de
incapacidad en postoperatorio quirrgico de clipaje o terapia
endovascular posteriores al procedimiento sin secuelas
neurolgicas. En los pacientes que presenten secuelas se
recomienda valorar su capacidad laboral residual .

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