(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

F A V I O

C A R L O S

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:

Metlica

No metlica

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S)

PROVINCIA(S)

DEPARTAMENTO(S)

EXTENSIN(hectreas)

LA TINGUIA - YAUCA DEL ROSARIO.

ICA.
ICA.
200 HECTAREAS.
29 L - 28 L

NMERO DE LA HOJA DEL IGN:

ZONA

: 17

18

NOMBRE DE LA HOJA:

ICA - GUADALUPE

19 ESCALA__ 1 : 100 000

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA WGS 84, DE LOS VRTICES DE LA(S)

CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico WGS 84. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VRTICE
1
2
3
4

NORTE
8

4 5 3

0 0 0

4 5 2

0 0 0

4 5 2

0 0 0

4 5 3

0 0 0

STE
.
.
.
.

0 0

4 3 4

0 0 0

0 0

4 3 4

0 0 0

0 0

4 3 2

0 0 0

0 0

4 3 2

0 0 0

.
.
.
.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

0 0
0 0
0 0
0 0

NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
5 0 %

A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

SORIANO
VARGAS
MIGUEL ANGEL
PERUANO

DNI O CARN DE EXT. :

21529774

10215297743

R.U.C.
ESTADO CIVIL

E-MAIL (*)

TELFONO (*)

FIRMA

CASADO
msorianoasuntosmineros@hotmail.com
956 627859

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL

AV. LAS NIEVES N 567
Av., Jr., Pasaje, Calle N

LA TINGUIA
Distrito

Urbanizacin

ICA
Provincia

ICA
Departamento

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO

URIBE

APELLIDO MATERNO

HUARCAYA

NOMBRES

LUISA GUILLERMINA

NACIONALIDAD

PERUANA

DNI O CARN DE EXT. :

21471693

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________

INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

4.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO

B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL

:
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C.

TELFONO (*)

E-MAIL

(*)

N DE RESOLUCIN

:
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)

(*) opcional.

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA
N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Distrito

Urbanizacin

Provincia

Departamento

E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT.

FIRMA

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS

REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA
N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO

SORIANO

APELLIDO MATERNO

VARGAS

NOMBRES

MIGUEL ANGEL

NACIONALIDAD

PERUANO

DNI O CARN DE EXT.

21529774

R.U.C.

10215297743

E-MAIL (*)

TELFONO (*)

FIRMA

msorianoasuntosmineros@hotmail.com
956 627859

(*) opcional.

DOMICILIO LEGAL
AV. LAS NIEVES N 567
Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

LA TINGUIA
Distrito

RGIMEN A ADOPTAR

ICA
Departamento

ICA

Provincia

(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES

SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NMERO DE PARTICIPACIONES:

S/. 1,000.00

100

VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

S/. 10.00

MIGUEL ANGEL SORIANO VARGAS

NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.

5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin

* Caja del INGEMMET

N de recibo :

Monto:

S/. 395.00

Monto:

US$ 600.00

II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA

BANCO

SCOTIABANK

N de recibo

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado:

Fecha de Caducidad:

Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
N de Constancia:

Fecha de aprobacin:
Fecha de expiracin

6.- OBSERVACIONES:

(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

F A V I O

C A R L O S

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:

Metlica

No metlica

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S)

LA TINGUIA - YAUCA DEL ROSARIO.

PROVINCIA(S)

ICA.

DEPARTAMENTO(S)

ICA.

EXTENSIN(hectreas)

200 HECTAREAS.
29 L - 28 L

NMERO DE LA HOJA DEL IGN:

ZONA

: 17

18

NOMBRE DE LA HOJA:

ICA - GUADALUPE

19 ESCALA__ 1 : 100 000

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA WGS 84, DE LOS VRTICES DE LA(S)

CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico WGS 84. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VRTICE
1
2
3
4

NORTE
8

4 5 3

0 0 0

4 5 2

0 0 0

4 5 2

0 0 0

4 5 3

0 0 0

STE
.
.
.
.

0 0

4 3 4

0 0 0

0 0

4 3 4

0 0 0

0 0

4 3 2

0 0 0

0 0

4 3 2

0 0 0

.
.
.
.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

0 0
0 0
0 0
0 0

NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
5 0 %

A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

QUISPE
GUTIERREZ
CARLOS AUGUSTO
PERUANO

DNI O CARN DE EXT. :

41082762

10410827625

R.U.C.
ESTADO CIVIL

E-MAIL (*)

TELFONO (*)

FIRMA

SOLTERO

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL

CALLE CASTROVIRREYNA N 136
Av., Jr., Pasaje, Calle N

ICA
Distrito

Urbanizacin

ICA
Provincia

ICA
Departamento

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________

INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

4.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO

B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL

:
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C.

TELFONO (*)

E-MAIL

(*)

N DE RESOLUCIN

:
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)

(*) opcional.

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA
N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Distrito

Urbanizacin

Provincia

Departamento

E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT.

FIRMA

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS

REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA
N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT.

R.U.C.

E-MAIL (*)

TELFONO (*)

FIRMA

(*) opcional.

DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Distrito

RGIMEN A ADOPTAR

Urbanizacin

Provincia

Departamento

(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES

SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.

5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin
* Caja del INGEMMET
N de recibo :

Monto:

II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA

BANCO
N de recibo

Monto:

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado:

Fecha de Caducidad:

Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
N de Constancia:

Fecha de aprobacin:
Fecha de expiracin

6.- OBSERVACIONES: