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2013 03 08 - Guia Practica Clinica Enfermedad Celiaca PDF
2013 03 08 - Guia Practica Clinica Enfermedad Celiaca PDF
ENFERMEDAD CELACA
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Pg. 1
Introduccin
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD CELACA
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Secretario de Polticas,
Regulacin e Institutos:
Secretara de Promocin y
Programa Sanitarios
Subsecretario de Polticas,
Regulacin y Fiscalizacin:
Subsecretara de Salud
Comunitaria
Direccin de Medicina
Comunitaria
Directora de Calidad de
los Servicios de Salud:
Dra. Anala AMARILLA
Organismos elaboradores
Por orden alfabtico:
Asociacin Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND)
Federacin Argentina de Gastroenterologa (FAGE)
Hospital Peditrico Dr. Avelino L. Casteln de Resistencia, Chaco
Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan de C.A.B.A.
Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo
de C.A.B.A.
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas de Buenos Aires
Instituto de Investigaciones Mdicas Dr. Alfredo Lanari
Ministerio de Salud de la Nacin (coordinacin general)
Ministerio de Salud Pblica del Chaco
Sociedad Argentina de Gastroenterologa (SAGE)
Sociedad Argentina de Pediatra (SAP)
Coordinacin General
Por orden alfabtico:
Giselle Balaciano
Licenciada en Nutricin
Asesora Metodolgica de la Direccin de Calidad de los Servicios de
Salud Ministerio de Salud de la Nacin
Nora Ins Castiglia
Mdica
Asesora Metodolgica de la Direccin de Calidad de los Servicios de
Salud Ministerio de Salud de la Nacin
Colaboracin
Por orden alfabtico:
Asistencia al Celaco de la Argentina ACELA
Asociacin Celaca Argentina ACA
Programa Nacional para la Deteccin y Control de la Enfermedad Celaca
Revisin Externa
Por orden alfabtico:
Eduardo ngel Cueto Rua
Jefe de Servicio de Gastroenterologa del Hospital Sor Mara Ludovica de
La Plata
Profesor Adjunto de la Universidad Nacional de la Plata
Fundador de la Asociacin Celaca Argentina
Adrin Berbari
Seccion Inmunoserologa del Hospital Marcial Quiroga de San Juan
Ricardo Drut
Jefe del Servicio de Patologa del Hospital de Nios de La Plata.
Profesor Titular de la Universidad Nacional de La Plata
Mara Graciela Saieg
Mdica Gastroenterloga Pediatra
Jefa Del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Peditrico Humberto
Notti de Mendoza.
Miembro de la Sociedad Argentina de Pediatra (SAP)
Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica
Resolucin 561/2011
Aprubase la Gua de Prctica Clnica sobre Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Celaca en el Primer Nivel de atencin, el Dptico para el
Equipo de Salud y el Dptico para Pacientes.
Bs. As., 9/5/2011
VISTO el Expediente N 2002-25938/10-2 del registro del MINISTERIO
DE SALUD, y
CONSIDERANDO:
Que las polticas en Salud tienen por objetivo primero y prioritario asegurar acceso de todos los habitantes de la Nacin a los Servicios de Salud,
entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de carcter
promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitacin, sean stos de
carcter pblico estatal, no estatal o privados; con fuerte nfasis en el
primer nivel de atencin.
Que en el marco de las polticas del Ministerio de Salud de la Nacin se
desarrolla el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD
DE LA ATENCION MEDICA, en el cual se agrupan un conjunto de acciones destinadas a asegurar la calidad de las prestaciones en dichos Servicios.
Que entre dichas acciones se encuentran la elaboracin de guas de
prctica clnica basadas en evidencias cientficas de diagnstico, tratamiento
y procedimientos de patologas; directrices de organizacin y funcionamiento de los servicios de salud, grillas de habilitacin categorizante,
como as tambin acciones ligadas a la seguridad del paciente y gestin de
los riesgos sanitarios.
Que las citadas herramientas se elaboran con la participacin de Entidades
Acadmicas, Universitarias y Cientficas, Deontolgicas y de profesionales asegurando de esa forma la participacin de todas las reas involucradas en el Sector Salud.
Por ello,
EL MINISTRO DE SALUD
RESUELVE:
Artculo 1 Aprubase la GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CELIACA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION, el DIPTICO PARA EL
EQUIPO DE SALUD Y EL DIPTICO PARA PACIENTES que como
ANEXO figuran en la presente Resolucin.
Art. 2 Incorprase la presente al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.
Art. 3 Difndase a travs de la Coordinacin General del Programa
el citado Anexo, a fin de asegurar el mximo conocimiento y aplicacin
del mismo en el marco de dicho Programa Nacional referido en el artculo
2 precedente.
Art. 4 El Anexo que se aprueba por la presente Resolucin podr ser
objeto de observacin por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y
por las Entidades Acadmicas, Universitarias, Cientficas de Profesionales
dentro del plazo de SESENTA (60) das a partir de la fecha de su publicacin en el Boletn Oficial y en caso de no ser observada entrar en vigencia a los NOVENTA (90) das de dicha publicacin.
Art. 5 En el caso que la autoridad jurisdiccional realizara alguna
adecuacin al presente Anexo para su aplicacin a nivel de la jurisdiccin deber comunicar a la COORDINACION GENERAL DEL PROGRAMA dicha adecuacin, la que recin entrar en vigencia a los
SESENTA (60) das de su registro a nivel nacional a travs del acto
administrativo correspondiente.
Art. 6 Agradecer a las entidades participantes, ASOCIACION ARGENTINA DE DIETISTAS Y NUTRICIONISTAS DIETISTAS, FEDE
RACION ARGENTINA DE GASTROENTEROLOGIA, HOSPITAL
PEDIATRICO DR. AVELINO L. CASTELAN, HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN, HOSPITAL DE
GASTROENTEROLOGIA DR. CARLOS BONORINO UDAONDO,
HOSPITAL NACIONAL PROFESOR ALEJANDRO POSADAS, INSTITUTO DE INVESTIGACIONES MEDICAS DR. ALFREDO LANARI,
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL CHACO, SOCIEDAD ARGENTINA DE GASTROENTEROLOGIA, SOCIEDAD ARGENTINA
DE PEDIATRIA, ASISTENCIA AL CELIACO DE LA ARGENTINA,
ASOCIACION CELIACA ARGENTINA por la importante colaboracin
brindada a este Ministerio.
Art. 7 Comunquese, publquese, dse a la Direccin Nacional del Re
gistro Oficial. Cumplido y archvese.
Juan L. Manzur.
Glosario de Abreviaturas
AGREE
AGA
DLG
EC
ECA
EMA
GLIA
GPC
HLA
IgA
IgG
MA
MSN
NICE
NZGG
OMS
PNA
RS
SIGN
a-tTG
Tabla de Contenidos
Introduccin ............................................................................................ 21
Alcances .................................................................................................. 23
Resumen de las Recomendaciones ......................................................... 33
Diagnstico ............................................................................................. 37
Tratamiento ............................................................................................. 43
Metodologa ............................................................................................ 49
Bibliografa ............................................................................................. 61
Anexo 1 ................................................................................................... 69
Anexo 2 ................................................................................................... 74
Pg. 21
Introduccin
Introduccin
Alcances
Alcances
Propsito y Objetivo General de la Gua
Esta gua tiene como propsito sistematizar las prcticas de deteccin precoz y diagnstico de la enfermedad celaca (EC), en el Primer Nivel de
Atencin (PNA) de nuestro pas. Tiene como finalidad disminuir la incidencia de las complicaciones que se asocian al retraso en el diagnstico y
la evolucin de la enfermedad.
Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en evidencia
cientfica orientadas a mejorar el rastreo y el diagnstico de la enfermedad
celaca (EC) en la poblacin general.
Poblacin diana
Esta gua est dirigida fundamentalmente a la poblacin de nios, adole
scentes y adultos que concurren a los centros de salud del PNA, indepen
dientemente del subsistema de salud al que ste pertenezca.
La poblacin diana est constituida por aquellos pacientes que pertenezcan
a alguno de los siguientes estratos: Forma tpica, Forma atpica, Forma
silente y Grupos de riesgo.
Forma tpica
(clsica o
sintomtica)
Pg. 23
Alcances
Forma atpica
(subclnica o
monosintomtica)
Forma silente o
asintomtica
Grupos de riesgo
Pg. 24
Anemia
Aftas orales
Uas quebradizas
Cada de cabello
Menarca tarda
Menopausia precoz
Abortos a repeticin
Baja estatura
Trastornos del esmalte dental
Parestesias, tetania
Fracturas seas con traumas mnimos
Osteopenia, osteoporosis
Transaminasas elevadas
Screening poblacional
Hallazgo endoscpico
Familiares de 1 y 2 orden
Diabetes tipo I
Dficit selectivo de IgA
Sndrome de Down y de Turner
Sndrome de Sjgren
Tiroiditis de Hashimoto
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Alopecia areata
Psoriasis
Epilepsia. Calcificaciones occipitales
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Artritis Reumatoidea
HLA-DQ2/DQ8
Alcances
Poblacin de usuarios
Alcances
Pg. 26
Carga de la Enfermedad
Histricamente se pensaba que la EC era una afeccin rara y que ocurra
solamente en individuos caucsicos, en su mayora nios, siendo su presentacin tpica la prdida de peso y la diarrea. Hasta 1980 en Europa se
consideraba una prevalencia de EC de entre 1/1000 a 1/3000, esto era el
resultado de una metodologa basada en la investigacin retrospectiva de
casos sintomticos en diversas reas geogrficas.16
Actualmente, esta premisa se ha modificado y la EC es considerada como
una enfermedad comn a nivel mundial. Empleando mtodos serolgicamente ms sensibles, se calcula que la EC afecta alrededor de 1:100 a
1:300 personas sanas.17 La relacin entre mujeres y hombres es 2-3:1 y se
presenta frecuentemente sin sntomas gastrointestinales.1
Anteriormente se crea que la prevalencia en Amrica era baja y esto resultaba extrao ya que pases como Argentina, Chile, Canad y Uruguay
comparten ancestros de pases europeos donde la EC es frecuente. Datos
actuales demuestran que la EC tambin puede estar presente entre indi
viduos con ancestros indo-americano ya que poseen una base gentica
(HLA-DQ2) similar, como se observ en Brasil, Chile y Argentina.18,19,20
En cuanto a Latinoamrica, Brasil posee una prevalencia de EC que va
Pg. 27
Alcances
Alcances
Enfermedad celaca
sintomtica
Lesin mucosa
manifiesta
A
B
Mucosa normal
Pg. 28
Alcances
Alcances
Cuando el diagnstico se retrasa puede aparecer el cuadro llamado crisis celaca que se caracteriza por una diarrea esteatorreica muy severa,
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiporexia, edemas de miembros
inferiores, hipocalcemia y/o tetania e hipokalemia con repercusin
electrocardiogrfica. Este cuadro requiere internacin y correccin
hidroelectroltica (sodio y potasio), aporte de minerales (hierro y calcio)
y micronutrientes (zinc). Muy frecuentemente, se requiere una alimen
tacin forzada con sonda nasogstrica con frmulas especiales que sean sin
lactosa y con casena, o a base de hidrolizado proteico y con grasas en un
50% como triglicridos de cadena media.
Forma atpica (subclnica o monosintomtica)
En los ltimos aos se han publicado varios estudios que demuestran los
cambios en la forma de presentacin clnica de la EC.32,33,34,35,36 El comienzo suele ser ms tardo y con sntomas ms leves e intermitentes. En este
caso, la diarrea suele ser menos frecuente, es mayor la edad en la cual se
realiza el diagnstico y el compromiso nutricional es de menor jerarqua.31
Como ha quedado establecido en la definicin de la enfermedad, la EC no
es slo una enteropata, sino una enfermedad sistmica que puede mani
festarse con uno o varios de los siguientes sntomas extraintestinales:
Anemia ferropnica inexplicable y/o que no responde al tratamiento
con hierro, en 612 %37,38
Talla baja (hallada como nico sntoma en un 10% de los casos) o
Talla que no corresponde al carril gentico.39,40
Defectos en el esmalte dentario y aftas recurrentes que pueden estar
presentes en el 10% hasta en el 40 % de los casos.41
Otros hallazgos en pacientes celacos son: trastornos de conducta,
problemas de personalidad, anorexia, epilepsia con calcificaciones
cerebrales42, retardo en la pubertad , trastornos ginecolgicos, infertilidad, embarazos con recin nacidos de bajo peso31, trastornos del
metabolismo clcico, osteoporosis33,38,39 debilidad o fatiga.33
Forma silente o asintomtica
Esta forma clnica corresponde a individuos que no presentan signos
o sntomas y que han sido identificados a travs de estudios de rastreo
Pg. 30
Pg. 31
Alcances
Grado de Recomendacin5
A
B
C
D
A
C
A
Pg. 33
A
D
Pg. 34
Esta recomendacin se basa en estudios observacionales ya que no se han encontrado ensayos clnicos que hayan sometido a pacientes celacos a tratamiento
con placebo por ser esta prctica ticamente cuestionable. De esta manera el
nivel de evidencia que respalda esta recomendacin es dbil.
*
Pg. 35
Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico
A
C
A
Pg. 39
Diagnstico
El alelo HLA DQ2 se encuentra en el 95% de los pacientes celacos y el alelo DQ8
en aproximadamente el 5% restante. Se estima que la sensibilidad de los mismos
vara de 87 a 90% y la especifidad de 70 a 81%4.
Diagnstico
Pg. 40
A
D
Pg. 41
Diagnstico
Pg. 43
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Grupo
Alimenticio
Alimentos permitidos
Cereales
Verduras y
frutas
Leche
lquida
Leche en
polvo, yogurt
y quesos
Carnes y
huevos
Aceites y
grasas
Manes,
almendras,
nueces y
semillas
Azcar y
miel pura
Dulces,
golosinas,
amasados de
pastelera,
galletitas
Agua
Pg. 44
http://www.anmat.gov.ar/Alimentos/Alimentos.asp
Pg. 45
Tratamiento
Bebidas
gaseosas
azucaradas
Caf de
grano molido
Condimentos
Tratamiento
Esta recomendacin se basa en estudios observacionales ya que no se han encontrado ensayos clnicos que hayan sometido a pacientes celacos a tratamiento
con placebo por ser esta prctica ticamente cuestionable. De esta manera el
nivel de evidencia que respalda esta recomendacin es dbil.
*
Pg. 46
Pg. 47
Tratamiento
Se recomienda consultar con un Licenciado en Nutricin experto en EC para que la introduccin de estos nutrientes se realice
paulatinamente de acuerdo a los sntomas y requerimientos del
nio, hasta alcanzar una dieta variada libre de gluten.
Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estndares
metodolgicos propuestos por la Colaboracin AGREE67.
Dichos estndares incluyen: la definicin del alcance y objetivos de la
gua, desarrollo y revisin por un equipo multidisciplinario, identificacin sistemtica de la evidencia cientfica, formulacin explcita de
las recomendaciones, claridad en la presentacin de la gua y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualizacin peridica e
independencia editorial.
La metodologa de adaptacin se bas en la propuesta por la Gua para la
Adaptacin de Guas de Prctica Clnica, incorporada al Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica (PNGCAM) del Mi
nisterio de Salud de la Nacin. Adems se tuvieron en cuenta otras me
todologas de adaptacin de GPC como la del Pas Vasco68 as como las
propuestas por el Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)69, el
grupo neozelands de GPC70 y el National Institute of Clinical Excellence
(NICE)71 de Gran Bretaa.
El proceso de desarrollo de la gua se resume a continuacin.
Pg. 49
Metodologa
Metodologa
Metodologa
Formulacin de las
Preguntas Clnicas
Priorizacin de Preguntas
Bsqueda Sistemtica
de GPC y RS
Seleccin de GPC y RS
de alta calidad por
AGREE y SIGN
Discusin, adaptacin
y consenso de las
recomendaciones
Monitoreo
Versin Final
Pg. 50
Pg. 51
Metodologa
Metodologa
Palabras Clave
Pubmed
National Guideline
Clearinghouse
Tripdatabase
Pubgle
5
3
4
6
1
2
RIMA Biblioteca
Virtual
MEDCONSULT
SCIRUS
Pg. 52
Trabajos
encontrados
Pg. 53
Metodologa
Metodologa
Se requiri elaboracin parcial y adaptacin por parte del equipo elaborador cuando:
1) La pregunta no poda responderse con ninguna de las recomendaciones
contenidas en las guas seleccionadas, pero s con la evidencia contenida
en alguna de las RS;
2) Las guas y/o revisiones respondan de forma incompleta a la pregunta, o
no estaban suficientemente actualizadas;
3) Existan otros motivos que aconsejaban realizar una bsqueda y eva
luacin adicional de estudios, por ejemplo: ligeras incongruencias, recomendaciones poco claras, recomendaciones dbiles, otros motivos.
Metodologa
3) Las recomendaciones contenidas en la gua eran de grado alto (equivalente a A o B al igual que C en el caso de estudios diagnsticos, segn
la clasificacin de SIGN);
4) La probabilidad de que nueva evidencia modifique sustancialmente la
recomendacin era baja o muy baja;
5) La recomendacin estaba claramente formulada y no era ambigua.
6) Se consideraba que la recomendacin era aplicable en el contexto
local.
Metodologa
2++
2+
23
4
Grado de Recomendacin5
A
B
C
D
Pg. 56
Barreras
Posible dificultad en la difusin de la informacin en todos los centros de
salud municipal y provincial y consejos escolares
El que recibe el folleto tal vez necesite una explicacin ms amplia.
Propuestas para superar las barreras
Los integrantes, representantes de las asociaciones de pacientes se comprometieron a brindar su apoyo facilitando la difusin en todo el pas a
travs de sus sitios web, reuniones informativas mensuales, folletera y
correo electrnico.
Tambin se les solicit a los pacientes una valoracin cuantitativa empleando una escala anloga visual de 0 a 10 en la cul indicara el grado de
adecuacin de las definiciones de la enfermedad (pregunta 1), de los sntomas (pregunta 2), pasos diagnsticos (pregunta 3), recomendaciones del
tratamiento (pregunta 4) siendo el promedio, valor mnimo y mximo de
respuestas las detalladas en el grafico siguiente:
Respuestas a la valoracin de la herramienta para el paciente celaco
(promedio, mnimo, mximo)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P1
P2
P3
P4
Pg. 57
Metodologa
Facilitadores
Lenguaje preciso y sencillo
Alcance a familiares facilitando la comprensin de la condicin de salud
Explicacin adecuada bsica y sencilla para el paciente recin diagnosticado.
Metodologa
Indicadores de Diagnstico
Tasa de personas adultas que
concurren a la consulta en el
Primer Nivel de Atencin y
que son diagnosticados de Enfermedad Celaca.
Pg. 58
Indicadores de Tratamiento
Tasa de personas adultas diagnosticadas de Enfermedad
Celaca que realizan la dieta
libre de gluten.
Metodologa
Bibliografa
Bibliografa
Bibliografa
13. Anne Lee; Jacqueline M. Newma. Celiac diet: Its impact on quality
Pg. 63
Bibliografa
Toca, Dra. Maria Ines Azcona, Dr. Gonzalo J. Ortiz, Dra. Mara
Solaegui, Dra. Cinthia V. Bastianelli, Dra. Marta Wagener, Dra.
Gabriela Oropeza, Dra. Gabriela Rezznico, Lic. Jorgelina
Olivera, Dra. Alejandra Gonzlez, Dra. Rosana Solis Neffa,
Dr. Fernando Battiston, Dra. Silvia Marchisone. Prevalencia de
enfermedad celaca en poblacin peditrica argentina (2009) An sin
publicar.
25. Gomez JC, Selvaggio GS, Viola M, Pizarro B, la Motta G, de
Barrio S, Castelletto R, Echeverra R, Sugai E, Vazquez H,
Maurio E, Bai JC. Prevalence of Celiac Disease in Argentina:
Screening of an Adult Population in the La Plata Area. Am J
Gastroenterol. 2001 Sep;96(9):2700-4.
26. Hill, I; Dirks, M; Liptak, G; Colletti, R; Fasano, A. Guideline
for the diagnosis and treatment of celiac disease in children:
Recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition 2005; 40:1-19.
27. Shailender Madani and Deepak Kamat. Clinical guidelines for
celiac disease in children: What does it mean to the pediatrician/family
practitioner?. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45: 213-219.
28. Ferguson, A.; Aranz, E. y Mahomy, J.O.: Clinical and pathological
spectrum of coeliac disease-active, silent, latent, potential. Gut 1993;
34:150-151.
29. Meter H Green, Bana Jabrt. Coeliac disease. The Lancet. 2003;Vol
362: 383-391.
30. Walker-Smith, John; Murch, Simon. Diseases of the Small Intestine
in Childhood. Isis Medical Media, 1999.
31. Cerf-Bensussan N, et al Coeliac Disease: An update on facts and
question based on the 10th International symposium on celiac disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr October 2003 ; 37:412-421.
32. Maki M y colab. Prevalence of Celiac Disease among Children in
Finland. N Engl J Med 2003 ;348:2517-24.
33. Fasano Alessio. Clinical presentation of celiac disease in the pediatric
population. Gastroenterology 2005; 128: S68-S73.
34. Fasano A. y colab Prevalence of Celiac Disease in At-Risk and
Not-At-Risk Groups in the United States . Arch Intern Med 2003;
Vol 163: 286-292.
35. Catassi C. y colab The coeliac iceberg in Italy: a multicentre
antigliadin antibodies screening for coeliac disease in school age
subjects. Acta Paediatr Suppl 1996; 412: 29-35.
Bibliografa
Pg. 65
Bibliografa
Bibliografa
Pg. 67
Bibliografa
Anexo 1
Anexo 1
A
C
C
A
C
C
C
C
D
Pg. 69
Anexo 1
A
D
Pg. 70
Pg. 71
Anexo 1
3. b) En pacientes adultos y nios con sntomas tpicos, con formas clnicas asociadas a grupo de riesgo o con sntomas atpicos
o asintomticos cuyos test serolgicos son negativos realizar una
biopsia intestinal en comparacin con no realizarla aumenta la
sensibilidad y especificidad diagnstica?
Anexo 1
Esta recomendacin se basa en estudios observacionales ya que no se han encontrado ensayos clnicos que hayan sometido a pacientes celacos a tratamiento
con placebo por ser esta prctica ticamente cuestionable. De esta manera el
nivel de evidencia que respalda esta recomendacin es dbil.
Pg. 72
Anexo 2
Anexo 2
Flujograma de manejo
Paciente con sntomas tpicos, atpicos
o perteneciente a un Grupo de Riesgo
Medir niveles de a-tTG-IgA
+
Derivar al Especialista en
Gastroenterologa para
diagnstico definitivo
SI
NO
Valorar diagnstico
alternativo
Medir niveles de
a-tTG-IgG
NO
Derivar al
Especialista en
Gastroenterologa
Valorar
diagnstico
alternativo
Derivar al
Especialista en
Gastroenterologa
NO
Pg. 74
Anexo 2
Sntomas Tpicos
Diarrea crnica
y/o malabsortiva
Prdida de peso
Desnutricin
Distensin abdominal en nios
Sntomas Atpicos
Anemia
Aftas orales
Uas quebradizas
Cada de cabello
Menarca tarda
Menopausia
precoz
Abortos a
repeticin
Baja estatura
Trastornos del
esmalte dental
Parestesias,
tetania
Fracturas seas
con traumas
mnimos
Osteopenia,
osteoporosis
Transaminasas
elevadas
Grupos de riesgo
Familiares de 1
y 2 orden
Diabetes tipo I
Dficit selectivo
de IgA
Sndrome de
Down y de
Turner
Sndrome de
Sjgren
Tiroiditis de
Hashimoto
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Alopecia areata
Psoriasis
Epilepsia.
Calcificaciones
occipitales
Hepatitis
autoinmune
Cirrosis biliar
primaria
Artritis
Reumatoidea
HLA-DQ2/DQ8
Pg. 75