1.

3 PRUEBA DE LONGITUD MUSCULAR

Se ha determinado el acortamiento muscular en pacientes con dolor cervical mediante

pruebas clnicas especficas para cada msculo relacionado con defuncin escapulo-axial
(8).
Segn Janda los msculos moderadamente apretados suelen ser ms fuertes que lo normal,
en el caso de tensin pronunciada, se produce alguna reduccin de la fuerza muscular. Esto
se denomina Debilidad de tensin. El tratamiento de la tensin radica en la elongacin
con la intencin de influir en el tejido retrctil, dando lugar asimismo a una mejora de la
fuerza de los msculos antagonistas inhibidos (inervacin recproca) (Fig 24) (25)

1.5 PRUEBAS DE EVALUACIN PROPIOCEPTIVA.

Segn lo explicado anteriormente, los sntomas como mareos, dolor e inestabilidad se ven
usualmente en personas con patologas a nivel cervical. Estos problemas se pueden atribuir
a menudo a alteraciones de la informacin aferente que procede de los mecanorreceptores
cervicales. Esta informacin tiene influencia directa en control postural. (24)
Por este motivo en el anlisis clnico de las alteraciones de control postural debemos
evaluar y tratar los siguientes puntos:

1.5.1 La valoracin del error de posicin articular

1.5.2 Equilibrio
1.5.3 Control de movimiento ocular

1.5.1 La valoracin del error de posicin articular

Segn un estudio de Treleaven (5), el sntoma de mareo en los pacientes con inestabilidad
cervical puede deberse a un desequilibrio entre la informacin anormal procedente de los
receptores que se encuentra en la columna cervical y la informacin normal de los sistemas
vestibular y visual.
Para poder valorar esta deficiencia se ha descrito la siguiente tcnica:
Sensacin de la posicin articular cervical:
Se evala la capacidad del paciente para recolocar la postura natural de la cabeza con los
ojos cerrados. El error de posicin articular es la diferencia angular entre valoracin
normal y con disminucin del input visual.
La prueba se desarrolla con el paciente en posicin sedente sobre una silla con un lser
situado en la parte superior de la cabeza y apuntando hacia la pared. El paciente toma un
punto de referencia y se marca, luego cierra los ojos y realiza movimientos cervicales de
extensin, flexin, inclinaciones y rotaciones, luego se le indica que vuelva al sitio de
inicio y se vuelve a marcar la posicin. Cuando se observa una distancia mayor a 4-5cm
indica alteraciones en la propiocepcin (Fig 25).
Otros signos que se podran encontrar serian movimientos bruscos, bsqueda de posicin
inicial, sobrepasar la posicin inicial y mareo.
B

1.5.2 Equilibrio

Se ha demostrado deficiencia del equilibrio en bipedestacin en personas con dolor

cervical persistente, tanto de origen idioptico como traumatolgico. (24)
Para valorar el equilibrio en este tipo de pacientes, debemos ir planteando exigencias
progresivas al sistema del control postural, la dificultad se dar disminuyendo inputs
sensoriales como cambios a una superficie inestable, alternando la posicin de los pies y
eliminando input visual. Lo que se espera es que el paciente mantenga una posicin
estable durante 30 seg en cada prueba. (Fig 26)

Fig 26: Valoracin del equilibrio con eliminacin sucesiva de inputs sensoriales. (A) Con
input visual, (B) sin input visual.

1.5.3 Prueba de control de movimiento ocular

Se han observado problemas del control del movimiento ocular en pacientes con dolor
cervical crnico. Por este motivo se valorar el seguimiento ocular con 2 pruebas:

1. Seguimiento ocular:
Paciente con cabeza esttica, con el movimiento de los ojos sigue un objeto. Se observar
la capacidad del paciente de seguir el objeto.
Un signo de alteracin del test seria si el paciente presentara movimientos bruscos
oculares, sntomas de mareo e inestabilidad. (Fig 27)

2.

Estabilidad de la mirada:

Se evala pidindole al sujeto, que mire fijamente un objeto y luego que comience de
manera activa a mover la cabeza en flexin, extensin y rotaciones. Los signos positivos
que podemos encontrar son: Incapacidad para mantener la mirada fija en el objeto, mareos
o visin borrosa.

2. TRATAMIENTO

Para poder plantear mtodos de ejercicios lo principal es basarnos en un programa de

aprendizaje motor, enfocndose principalmente en el entrenamiento de las capacidades de
coordinacin motora y activacin de la musculatura flexora y extensora cervical profunda
y de la cintura escapular, tanto en reposo como en actividades funcionales.
Los ejercicios deben ser al comienzo del tratamiento y de carga baja enfocndose
principalmente a reducir el dolor. (24) Adems se debe insistir en ejercicios de
reeducacin postural, la cual sern detallados ms adelante.

2.1 Rehabilitacin de los msculos cervicales

El comienzo de la rehabilitacin debe estar enfocado en la reeducacin del movimiento
crneo cervical correcto, dando importancia en el control y precisin del movimiento (Fig
28)
A continuacin se dar a conocer una tabla que presentan los movimientos errneos ms
comunes de la flexin crneo-cervical y sugiere alguna estrategia para poder corregirlas.
(24)
Fallas frecuentes

Correccin

Paciente realiza movimiento de retraccin Ensear al paciente a iniciar el movimiento con

de la flexin cervical en lugar de la accin los ojos. Mirar hacia abajo y seguir con una
rotatoria craneocervical.
inclinacin del mentn lenta y controlada.
Mirar hacia el techo slo con los ojos y seguir
con el mentn para adoptar la posicin neutra.
Hacer hincapi en el deslizamiento del
occipucio sobre la cama para conseguir la
flexin crneocervical pura. Se puede guiar el
movimiento con los dedos en los costados de la
cabeza del paciente.
El cambio de presin se consigue Palpar el ECOM y los escalenos durante la
mediante un exceso de actividad de los prueba para que el paciente est consciente de
msculos superficiales.
la contraccin de la musculatura superficial.
Limitar el rango de flexin crneo cervical
hasta justo antes de palpar la actividad de la
musculatura superficial.

El paciente reposa en una posicin de Reeducar la identificacin de la posicin neutra

flexin con tensin asociada de los haciendo que los ojos se centren en el techo
msculos escalenos
por encima de la cabeza, levantando el mentn
y palpando la relajacin de los escalenos.
Puede que sea necesario ejercicios de relajacin
en caso de ansiedad. Los ejercicios de
respiracin diafragmtica pueden ayudar a
relajar los msculos respiratorios accesorios.
Se produce una contraccin mandibular y Ensear al paciente la posicin relajada de la
una utilizacin de los msculos mandbula (el tercio anterior de la lengua
mandibulares
situada sobre el techo de la boca, los labios
juntos y los dientes separados
Paciente aguanta la respiracin

Ensear a utilizar la respiracin nasal relajada

mientras se realiza el ejercicio

El paciente realiza la accin con rapidez y Volver a ensear la accin de flexin

suele sobrepasar el objetivo de presin. craneocervical y hacer hincapi en que el
Esto se trata de una estrategia de movimiento debe ser lento y controlado
compensacin.

2.2 Ejercicios para la resistencia de los flexores cervicales profundos.

Ejercicio de retroalimentacin con un biofeedback de presin que sirven para guiar el
ejercicio. Con el fin de ejercitar la musculatura flexora profunda y extensores
paravertebral cervical y as restituir el control motor neuromuscular normal y
propioceptivo de estos msculos.
Se comienza con el nivel de presin que el paciente puede alcanzar sin dificultad con un
buen patrn de movimiento, controlado y sin el uso dominante de los flexores
superficiales. Luego de lograr el movimiento debe mantener 10 segundos y 10 repeticiones
por nivel. (Fig 22)
Segn un estudio de Jull y cols (7) se demostr que grupos de personas asintomticos
consiguen un aumento de presin por lo menos hasta 26mmHg manteniendo la posicin
por 10 seg con 10 repeticiones sin mayor dificultad. Idealmente se debe ejecutar 2 veces al
da.
Jordn (26) describe que con un entrenamiento de 4 a 6 semanas se pueden ver resultados
en el control motor de los flexores profundos, en donde el paciente refiere sentirse sin
dolor.

Fig 29: Progresin en ejercicios de resistencia de msculos flexores cervicales profundos. (A)
Banda elstica; (B) Baln; (C) Pesas.

2.3 Rehabilitacin de la extensin de la columna cervical en posturas erguidas

Una vez que el paciente controla el ejercicio anterior podemos evolucionar aumentando la
dificultad del ejercicio, progresando hacia la posicin de sedestacin o bipedestacin y en
esta posicin realizar el patrn de flexin craneocervical.
Este ejercicio consta de una accin excntrica controlada de los flexores hacia una
extensin cervical, seguida de una accin concntrica volviendo la cabeza a una posicin
neutral.
Descripcin del ejercicio:

I.
II.
III.

Paciente se le pide que eleve la cabeza y extienda el cuello lentamente en rango

indoloro.
Hay que tener cuidado con los patrones incorrectos (retraccin de la cabeza
sobre el cuello).
Retorno a la posicin con una flexin crneo cervical (patrn incorrecto
activacin de ECOM )

El ejercicio debe ir progresando gradualmente con un aumento del rango de extensin y

una mantencin isomtrica a lo largo del rango.

2.3.1 Extensores de la columna crneo cervical

Ejercicio de rehabilitacin de la coordinacin de los extensores superficiales y profundos
de la columna cervical y craneocervical. Es importante empezar con estos ejercicios una
vez que se haya corregido los desequilibrios musculares y mantenga un movimiento
normal de flexin crneo cervical.
Paciente en posicin sedente realiza una flexin craneocervical con control excntrico de
los extensores, seguido del control concntrico de vuelta al a posicin neutral. Una vez ya
controlado el ejercicio en posicin sedente puede haber una progresin del ejercicio
cambiando la posicin del paciente a cuatro apoyos, incorporando estabilizacin escapular.
Cuando estamos trabajando con el paciente en esta posicin, lo primero es mantener la
posicin de la columna cervical en posicin neutra y luego se le piden pequeos rangos de
flexin y extensin craneocervical. La posicin de extensin tiene que coincidir con la
mirada del paciente hacia la altura de sus manos para proteger la excesiva extensin. (Fig
30)
Tambin en esta misma posicin podemos pedir al paciente movimientos pequeos de
rotacin ceflica (movimiento de giro puro de cabeza sobre cuello). El objetivo es que el

patrn de movimiento sea con la musculatura extensora crneo cervical y suboccipitales, y

no con musculatura como esplenio de la cabeza y del cuello.

Fig 30: Rehabilitacin de coordinacin de msculos extensores cervicales en cuatro apoyos con
estabilizacin escapular. (A) Cabeza en posicin neutra; (B) Cabeza con leve extensin cervical.

2.4 Contraccin simultanea de los flexores y extensores cervicales

Para llegar a esta etapa de la rehabilitacin el paciente tiene que tener correccin postural
para una accin apropiada de los msculos profundos y de soporte, por lo tanto se debe
realizar en etapas avanzada del tratamiento.
Este ejercicio se realiza con un movimiento de rotacin ms flexin craneocervical. Para
realizar este movimiento se requiere de una accin simultnea de los msculos flexores y
extensores cervicales, en su accin como manguito muscular que se produce durante el
movimiento de cuello.(Fig 31)
Descripcin del ejercicio:

Paciente en decbito supino o sedestacin erguida correcta.

Paciente debe realizar una flexin crneo cervical en la postura correcta para
facilitar la activacin del msculo largo del cuello antes de aadir la resistencia
suave.
Luego el paciente pone su mano extendida en la zona lateral de la cara hacia el lado
que va girar la cabeza.
Luego el paciente debe mirar hacia la palma de la mano aplicando resistencia a una
rotacin isomtrica auto resistido.
El ejercicio debe ser de inicio lento y liberacin lenta.
Mantener por 10 seg y con 10 repeticiones por lado.

Fig 31: El ejercicio se realiza con un movimiento

de rotacin ms flexin craneocervical.

1.5

Rehabilitacin de las fuerza de la sinergia de los flexores superficiales y

profundos.

La rehabilitacin de la fuerza se debe considerar como una parte importante de

rehabilitacin. Segn un estudio de Ylinen y cols (13) los pacientes con dolor cervical
presentan una disminucin importante de la fuerza de cuello en todas las direcciones. Se
deber tener en cuenta que la rehabilitacin de la fuerza se realizar en una etapa avanzada
de la terapia o se correr el riesgo de perpetuar el desequilibrio muscular.
Descripcin del ejercicio:
Paciente en decbito supino comenzando con una flexin crneocervical y luego una
elevacin de la cabeza producto de una flexin cervical. Esta posicin tiene que
mantenerse por un momento para cumplir el objetivo de una adecuada co-contraccin de
los msculos superficiales y profundos cervicales. El ejercicio debe ser progresivo,
primero que levante la cabeza de la camilla sosteniendo el 25% de su peso, luego 50% y
as sucesivamente.
Al aumentar la carga de peso, que en esta oportunidad se la da el mismo peso de la cabeza,
se estn reclutando principalmente la musculatura profunda pero tambin se corre el
riesgo de reclutar excesivamente de manera compensatoria los msculos superficiales. Por
esta razn este ejercicio se realiza en etapas avanzadas, cuando el paciente domine el
movimiento correcto de la flexin crneocervical.

2.6 Rehabilitacin de los msculos escapulares

Debido a la nueva programacin compensatoria del SNC para apoyar la deficiencia en el
control motor generada por la inhibicin de lo flexores cervical profundo, se produce una
sobre actividad de la musculatura escapulo-axial produciendo sinergias motoras
inadecuadas causando patrones incorrectos de movimientos.
Como se mencion anteriormente en la evaluacin, se revisar patrones posturales de la
escpula ms frecuentes.
i. Rotacin inferior y desplazamiento hacia delante de la escpula.
ii. Desplazamiento anterior y elevacin de la escapula (fijarse en que no sea una
postura adaptada para proteger los tejidos neuronales mecanosensibles)
En este caso primero que nada se debe ensear la orientacin escapular correcta y luego
enfocar la terapia en la rehabilitacin de las sinergias escapulares.
Una vez logrado lo anteriormente dicho, el enfoque ser en ejercicios que mejoren la
capacidad de resistencia tnica de los estabilizadores escapulares y como ltima etapa
entrenar el control de la orientacin escapular con movimiento y carga de brazos. Esto se
considera relevante en ciertas actividades de la vida diaria que causan dolor, un ejemplo de
esto personas trabajan frente a un computador.

2.7 Reeducacin postural

El comienzo de la rehabilitacin se basa en la reeducacin del control postural.
La funcin de lograr una postura neutra erguida es:
a. Reduccin uniforme de las cargas negativas sobre las articulaciones cervicales
provocadas por la mala postura cervical, escapulares y de la columna
b. Se ejercita la musculatura profunda y de estabilizacin postural en funcin de
soporte de la postura.
La postura se ejercita desde sedestacin y se corrige desde la pelvis (24) formando la
lordosis lumbar baja, activando as los multfidos lumbares. Luego deber reeducar la
postura en relacin a la posicin de las escpulas y por ultimo le pedimos al paciente que
realice elevacin occipital activa, este ejercicio activa al msculo largo del cuello.

Segn un reciente estudio de Falla y cols (16) demostr que el mantener ciertas posturas
se produce mayor o menor reclutamiento de los flexores profundos de cuello. Ellos
tomaron a veinte sujetos asintomticos de dolor cervical (10 hombres; 10 mujeres) en tres
posturas: sedente con tronco relajado (posicin slump test), sedente con cabeza y tronco
erecto, sedente erecto corregido (zona Lumboplvica) manualmente por un evaluador.
Luego en estas tres posturas se registr la actividad EMG de los msculos flexores
profundos de cuello y multfido lumbar (segmento L5-S1) y torcico. Los resultados
demostraron que los flexores profundos de cuello y multfido lumbar incrementan la
actividad EMG con la posicin sedente erecta corregida voluntariamente en comparacin
con el tronco relajado. De igual forma cuando se hizo la correccin asistida por el
evaluador se increment ms an la actividad EMG en comparacin con la posicin
sedente erecta.
A raz de este resultado se puede inferir la influencia que existe al mantener una buena
posicin al estar sentado sobre la musculatura a nivel cervico-torcico, por tanto se podra
implementar distintas estrategias especficas en la clnica con pacientes que tienen dolor
cervical para una ptima facilitacin de los msculos posturales.

2.8 Rehabilitacin propioceptiva

La terapia de rehabilitacin depender de que tan afectado estn las reas evaluadas.
La rehabilitacin deber enfocarla en mejorar la posicin articular cervical (TMO), la
coordinacin oculoceflica, la estabilidad de la mirada y el equilibrio en pacientes con
dolor cervical y sobre todo en los pacientes que presentan mareos. Los ejercicios se
debern introducir al principio de la terapia.
Se realizaran idealmente 2 o 3 veces al da, aumentando de forma gradual el grado de
dificultad y el tiempo de actividad.
Para la rehabilitacin de la propiocepcin se ocupar el mismo mtodo que se utiliz
para evaluar anteriormente, ya que por regla muchas veces se trata de igual forma como se
evala.(Fig 26)
2.8.1 Prctica de recolocacin
Este ejercicio se realiza practicando la recolocacin de la cabeza de vuelta a su postura
natural luego de pedir al paciente movimientos activos de columna cervical como flexin,
extensin, rotacin y flexin lateral. El paciente puede alinear su postura natural de la
cabeza con el input visual que se registro al principio de la terapia con una marca en la
muralla con su posicin natural, as pueden comprobar la precisin del movimiento a
travs del marcador lser que tiene sobre su cabeza.
El ejercicio puede ir progresando, pidiendo al paciente realizar el ejercicio con los ojos
cerrados.

2.8.2 Equilibrio
La evaluacin del equilibrio nos va a indicar en qu nivel de la valoracin est fallando el
paciente y desde este nivel partir el entrenamiento o la terapia. sta podra ser en
bipedestacin con base de apoyo reducida, luego se tiene que ir aumentando la dificultad
del ejercicio como por ejemplo eliminando el input visual, agregando superficies de apoyo
inestables y sumando tareas funcionales a los ejercicios.

2.8.3 Ejercicio oculomotores

Consisten en ejercicios bsicos y al verlos parecen muy simples, pero en personas con
disfuncin pude producir sntomas como dolor y mareo
Dentro de estos ejercicios oculomotores podremos rehabilitar:
a) Seguimiento ocular con la cabeza inmvil
Consiste en el seguimiento ocular sin movimiento de la cabeza, al seguir un objeto.
El ejercicio puede progresar con una leve rotacin de tronco hasta 45, tambin
aumentando la velocidad del seguimiento ocular y agregar movimiento sacdico. (Fig 27)

b) Coordinacin oculoceflica
Estos ejercicios se realizaran con el paciente en posicin sedente o bpeda. Se comienza
con rotacin de ojos y cabeza, hacia el mismo lado, hacia la izquierda y derecha .Luego el
paciente prctica siguiendo un objeto primero con la mirada y luego con la cabeza.
Una vez logrado el paciente practica la rotacin de los ojos y de la cabeza hacia el lado
opuesto.
La dificultad de los ejercicios puede progresar de la siguiente forma:
i.
ii.
iii.
iv.

Aumentando la velocidad y rango de movimiento

Haciendo que el objeto no sea un punto si no que una palabra.
En sedestacin con superficies inestables (pelota)
En bipedestacin con base inestable

c) Fijacin de la mirada con movimiento de la cabeza

Para iniciar el tratamiento el paciente debe posicionarse en decbito supino. El
tratante genera movimientos cervicales pasivos mientras el paciente fija la mirada
en un punto fijo en el techo.
La dificultad del ejercicio puede progresar de la siguiente forma:
i.
ii.
iii.
iv.

Con movimientos activos.

Con cambios de posiciones a sedente o bpedo
El tratante desplaza el tronco del paciente pasivamente mientras el paciente
mantiene la mirada en un punto fijo.
Aumento en la velocidad y el rango del movimiento.

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