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Recibido: 8 de febrero de 2000 Aceptado: 18 de mayo de 2000

Presin arterial por blanqueamiento. Medicin en lactantes por personal de enfermera

Mario Enrique Rendn Macas, Juana Patricia Martnez Montes de Oca, Hilda Moreno de la Rosa, Mara Guadalupe Palmas Flores, Luca Snchez Gonzlez, Graciela Velzquez Rico
Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica, Departamento de Lactantes, Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social

RESUMEN SUMMARY
Objetivo: determinar el conocimiento y aplicacin por enfermeras que atienden lactantes, de la tcnica de blanqueamiento para medir la presin arterial. Diseo: se realiz un estudio prospectivo observacional en dos fases: la primera, encuesta sobre las prcticas para medir presin arterial sistmica en lactantes, con nfasis en el mtodo de blanqueamiento; la segunda, estudio de sombra para evaluar la realizacin de la tcnica. Se aplic el cuestionario en cinco centros hospitalarios con diferente nivel de atencin, ubicados en distintos lugares del pas. Se interrog a enfermeras de base que atendan salas de recin nacidos o lactantes y que aceptaron participar en el estudio. Para la fase 2 se observ la aplicacin de la tcnica slo en las enfermeras que admitieron conocerla. Resultados: se entrevist a 210 enfermeras. Slo en uno de los hospitales visitados se meda la presin arterial por blanqueamiento; ms an, menos de 20 % de las enfermeras realizaba el procedimiento de forma rutinaria. En dos centros hubo personal que conoca la tcnica por referencia o lectura, pero no la aplicaba. Del total, 24.2 % (51/210) refiri conocer la tcnica, pero slo 12.9 % (27/210) la describi; de ste, 96.3 % (26/27) cometi errores por omisin o alteracin. La evaluacin de la tcnica se realiz en 19 enfermeras. Slo una la realiz correctamente, el resto tuvo deficiencias tcnicas en el blanqueamiento (84 %), posicin (68 %), retiro y apertura de vlvula (68 %), lectura (47 %), insuflacin (31 %) y sitio de la toma (26 %). Conclusiones: la medicin de la presin arterial es un procedimiento que no se realiza en forma habitual en los lactantes, y todava ms infrecuente es utilizar la tcnica de blanqueamiento; consecuentemente se identific la necesidad de mayor adiestramiento torico y prctico al respecto. Objective: To determine the knowledge and use of the flush method (FM) for pediatric nurses. Design: A prospective study in two phases was carried out: the first phase was a survey concerning the knowledge and practice of FM, and the second phase, a blind survey to evaluate the technique used by nurses. A scale was built and validated previous to application. Five Mexican pediatric hospital centers were surveyed. The nurses involved in the care of infants were selected. Ca. 60 % of the randomly selected nurses answered the questionnaire. In the second phase, the performance of blood pressure as carried out routinely by FM by nurses was evaluated. Results: 210 nurses at the five pediatric centers were interviewed. In only one center was the FM informed of as used, but 20 % of the nurses mentioned this method. In the other two centers, some nurses knew of this method but did not use it. Fifty-one nurses (24.1 %) referred to know FM, but only 27 (12.9 %) were able to describe it. In 26 (96.3 %), there were errors in the description of the method. The flush method was evaluated in 19 nurses; only one performed it correctly. There were deficiencies in all steps of the method. Conclusions: FM was seldom performed in pediatric hospital centers. There were a few nurses who were trained. On the other hand, in these centers, blood pressure is infrequently taken.

Correspondencia: Mario Enrique Rendn Macas, Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica, Departamento de Lactantes, Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doctores, Deleg. Cuauthmoc, 06725, Distrito Federal, Mxico

Palabras clave Presin arterial, lactantes, blanqueamiento Key words Blood pressure, infants, flush method

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Mario Enrique Rendn Macas et al. Presin arterial por blanqueamiento en lactantes

Introduccin
La medicin de la presin arterial sistmica (PAS) tiene como objetivo conocer algunas de las condiciones hemodinmicas del individuo examinado. Desde los albores del procedimiento se han diseado diversas tcnicas para llevarlo a cabo,1-5 todas dirigidas a simplificarlo para su empleo en la prctica mdica, con alta confiabilidad y reproducibilidad. En la actualidad se ha puesto nfasis en incluirlo como parte de la evaluacin fsica de todo lactante, ya que coadyuva en la idenficacin de varias enfermedades.4-7 Sin embargo, parece ser que esta prctica no constituye una rutina en varios hospitales, y se desconoce la frecuencia con que se realiza. Para medir la PAS se han utilizado mtodos directos e indirectos. Los primeros son precisos y permiten un registro continuo de la presin a travs de catteres intravasculares, pero por sus riesgos slo son utilizados en terapias intensivas.8,9 El empleo en neonatos y lactantes pequeos es limitado, en ocasiones por la falta de catteres adecuados,9 aunque se han diseado tcnicas para la medicin rpida utilizando las arterias umbilicales.10 Debido a estas complicaciones se han desarrollado mtodos indirectos, deduciendo la presin a travs de signos causados por la compresin externa de los vasos que irrigan una extremidad.11 Si bien la auscultacin con esfigmomanmetro constituye la tcnica ms utilizada en nios mayores de un ao y en adultos,3,12,13 no est exenta de tropiezos: Los lactantes deben permanecer inmviles durante la medicin, condicin difcil de lograr en algunas salas.4,14 La alimentacin, posicin vertical y la succin alteran los valores de la presin. Aun por personal entrenado, suele ser difcil la interpretacin de los ruidos de Korotkoff.4 Es por ello que se han explorado otras tcnicas de medicin de la PAS en los nios:2,14-19 Oscilometra automtica: diseada en 1979 por Ramsay17 y perfeccionada por Dinamap Corporation,14 es muy confiable cuando se utiliza un brazalete de tamao adecuado;

adems, permite registros continuos.19 El principal inconveniente para su uso es el costo: casi 50 a 100 veces superior al del esfigmomanmetro.7 Ultrasonido doppler: el inconveniente es su baja precisin para determinar en forma exacta la presin diastlica y una variabilidad en la sistlica, calculada entre 2 y 2.5 mm Hg, adems de no poder obtener mediciones continuas y su falta de disponibilidad. 4,20 Blanqueamiento (TPAB): de los mtodos descritos es el ms antiguo, aplicado a nios recin nacidos desde 1952.15,21 En 1964, Moss y Adams16 estandarizaron la medicin de la presin mediante blanqueamiento: Se debe realizar en un lactante tranquilo y en posicin supina. El brazalete del esfigmomanmetro que se coloca en la extremidad superior o inferior, justo arriba de la mueca o el tobillo, debe ocupar 2/3 de la circunferencia (brazalete adecuado para la edad). La extremidad se comprime de la parte distal a la proximal con una venda elstica de 2.5 cm para forzar la salida de la sangre hacia arriba; con esta maniobra palidece el brazo o la pierna abajo del manguito (blanqueamiento). Una vez comprimida la extremidad, se infla el mango hasta alcanzar una presin de 160 mm Hg. Al retirar rpidamente la venda elstica, la piel bajo ella aparece con una blancura isqumica. Se disminuye lentamente la presin del manguito a una velocidad de 5 mm Hg por segundo, hasta que la parte isqumica del miembro alcanza una coloracin rosada generalizada. En ese momento el registro corresponde a la presin media. Cuando la tcnica se realiza correctamente, las cifras correlacionan bien con las encontradas a travs de mediciones directas en nios de un da a cuatro aos (r = 0.69 para la presin arterial media en los recin nacidos, que aumenta a 0.74 y 0.84 para los nios mayores de un ao, tanto no cianticos como cianticos).2 En general, 70 % de las mediciones se acerca ms a la presin media, 16 % a la sistlica y 10 % a la
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diastlica. El coeficiente de correlacin entre el observador y una fotocelda se ha calculado de r = 0.98. Actualmente se acepta que si la presin arterial media se determina con este mtodo, cuidando desinflar el manguito a una velocidad de 5 mm Hg por segundo, los valores obtenidos presentan una confiabilidad aceptable.4 A pesar de no ser considerado el ideal para pacientes peditricos en terapia intensiva,9 este mtodo permite conocer la presin media de cualquier nio hospitalizado, con las ventajas de la sencillez y bajo costo. Hasta el momento se desconoce la frecuencia con que se mide la PAS en lactantes atendidos en hospitales peditricos, circunstancias que determinan el procedimiento y las tcnicas empleadas. De ah que el presente trabajo tuvo como objetivo indagar sobre estos tpicos; as como identificar el porcentaje de enfermeras que conocen y aplican en forma correcta la tcnica.

(cuneros, salas de lactantes, terapia infantil). Se intent cubrir a ms de 60 % de las enfermeras de todos los turnos, solicitando verbalmente su cooperacin para la realizacin del estudio. Para la segunda fase se identificaron los hospitales donde se conoca y realizaba TPAB, ya fuera como rutina o por indicacin especfica, as como las enfermeras que participaban en el procedimiento. Durante una semana se llev a cabo estudio de sombra de este personal para evaluar la tcnica. Para esta evaluacin se valid una escala de calificacin de acuerdo con el siguientes proceso: 1. Se describieron los pasos a seguir de acuerdo con los procedimientos referidos en su validacin.1,8,14,16 2. Se construy una primera escala con los constructos de los pasos principales: posicin del nio, coloracin de la extremidad, maniobra de blanqueamiento, insuflacin, tcnica de retiro de la venda, apertura de la vlvula y lectura. 3. Para cada constructo se determinaron los reactivos importantes por considerar para que el procedimiento realizado se hiciera de forma correcta. En cada constructo se incluy diferente nmero de reactivos (de uno a tres), cada uno de los cuales fue calificado como realizado (valor 1) o no realizado (valor 0). Con lo anterior se dio validez de contenido a la escala. 4. Para demostrar la confiabilidad y reproducibilidad se procedi a definir operacionalmente la interpretacin de los reactivos. Por consenso, el personal evaluador fue entrenado para definirlos. Se logr acuerdo en los requisitos para considerar cada tem como positivo o negativo. 5. Se unificaron los criterios en forma conjunta e independiente, para calificar el procedimiento. Con la escala desarrollada, todas las enfermeras participantes en el protocolo observaron y calificaron la medicin de la presin arterial media por blanqueamiento efectuada por cuatro mdicos en adiestramiento en pediatra mdica. Se determin la concordancia tem por tem entre las observadores. Debido a discrepancia en los constructos de insuflacin y

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Material y mtodos
El estudio fue realizado en dos fases. La primera consisti en la aplicacin de un cuestionario, por cinco enfermeras previamente capacitadas, validado en cuanto a los contenidos y la construccin de las preguntas. El objetivo fue determinar la prctica y conocimiento que las enfermeras tenan respecto a la toma de presin arterial en lactantes. El cuestionario const de tres apartados: el primero permiti recabar los datos del hospital en que laboraba la enfermera, categora, aos de experiencia laboral, y cursos de capacitacin a los que haba asistido. El segundo apartado explor las caractersticas de la medicin de la presin arterial en los lactantes: la manera de indicarse (frecuencia y rutina), la tcnica empleada, y el equipo disponible para ello. El tercer apartado explor el conocimiento y uso de TPAB. Para esta fase de estudio se seleccionaron, por conveniencia de los autores, cinco hospitales del sector pblico, que se conoca atendan a lactantes. De cada hospital se realiz un censo del personal de enfermera de base que no tuviera a su cargo la jefatura de un servicio o algn otro puesto superior, que atendiera las salas de nios menores de un ao
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retiro de venda, stos se modificaron. Al determinar nuevamente la concordancia interobservador con otros cuatro mdicos, la concordancia fue de uno. 6. La escala finalmente evalu siete pasos y la calificacin oscilaba entre 0 y 11. 7. Por ltimo, dado que la calificacin se basaba en una escala visual y deba realizarse como maniobra cegada, el personal evaluado desconoca que se le estaba calificando. Las enfermeras evaluadoras fueron adiestradas en la memorizacin de los pasos y en la calificacin con el uso de la gua, despus de un periodo de cinco a diez minutos.

Una vez aprobado por el comit de investigacin respectivo, el estudio se realiz en cinco hospitales del sector pblico que atienden lactantes en diferentes lugares de Mxico: Un hospital de especialidad peditrica: Departamentos de Admisin Continua, Terapia Neonatal y Lactantes. Tres hospitales generales: salas de recin nacidos y lactantes menores de un ao, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y Urgencias. Un hospital de ginecoobstetricia: servicio de prematuros y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Cuadro I Caractersticas de 210 enfermeras entrevistadas por centros hospitalarios, en relacin al conocimiento sobre medicin de la presin arterial por blanqueamiento
HGZ (1) n % Categora Enfermera auxiliar Enfermera general Enfermera especialista rea de trabajo Urgencias Terapia intensiva Cunero patolgico Cunero fisiolgico Sala comn Aos de antigedad laboral 9 aos de 10 a 19 aos 20 aos Informaron haber asistido por lo menos a un curso de enfermera peditrica Total 22 16 -7 38 (57.9) (42.1) 23 (57.5) 14 (35.0) 3 (7.5) 8 (20) 40 10 (20) 31 (62) 9 (18) 24 (48) 50 14 24 3 9 41 (34.1) (58.5) (7.3) (21.9) 28 13 -21 41 (68.3) (31.7) 97 (46.2) 98 (46.7) 15 (7.1) 69 (32.9) 210 Hospital de adscripcin HGZ (2) HG0 HGZ (3) n % n % n % HEP % Total n %

5 29 4 10 ---28

(13.2) (76.3) (10.5) (26.3)

6 (15) 30 (75) 4 (10) -12 (30) 28 (70) ---

6 (12) 25 (50) 19 (38) -14 (28) -36 (72) --

6 28 7 5 4 -32 --

(14.6) (68.3) (17.1) (12.2) (9.8) (78)

13 16 12 15 11 --15

(31.7) 36 (17.1) (39.0) 128 (61.0) (29.3) 46 (21.9) (36.6) (26.8) (36.6) 30 41 28 68 43 (14.3) (19.5) (13.3) (32.4) (20.5)

(73.7)

(18.4)

(51.2)

HGZ = Hospital general de zona HEP = Hospital de especialidad peditrica

HGO = Hospital de ginecoobstetricia

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Anlisis estadstico
Se realiz un anlisis descriptivo con frecuencias simples y porcentajes. Para contrastar el desempeo entre las enfermeras segn la categora laboral, se realiz anlisis bivariado de 2 de tendencia, aceptando un nivel de significancia estadstica de 0.05.

Resultados
En total fueron interrogadas 210 enfermeras de cinco centros hospitalarios, de un total esperado de 322 (65 %). Las caractersticas generales del personal se muestran en el cuadro I; la mayora tena la categora de enfermera general, con una mediana de 12 aos de experiencia laboral. Casi dos terceras partes, 68.1 %, refirieron no haber asistido a ningn curso de pediatra. La mayora de aquellas enfermeras que s asistieron, sealaron que dicha capacitacin

dur mas de seis meses. La medicin de la PAS en lactantes mostr baja prevalencia con variaciones esperadas entre los diferentes hospitales, desde aqullos donde esta maniobra es un procedimiento de rutina realizado por 83 % del personal hasta aqullos donde nunca se efecta o slo por indicacin mdica, situacin por dems espordica. Por otro lado, cerca de 25 % de las enfermeras refiri que en sus centros de trabajo nunca se realizaba la medicin de la presin arterial en los lactantes (cuadro II). Cuando s se practicaba dicho procedimiento, generalmente se llevaba a cabo en las unidades de cuidados intensivos en donde un nmero importante de enfermeras registra las cifras con ayuda de un monitor electrnico conectado a manguitos externos. En los cuneros predomin la medicin por tcnica auscultatoria y palpatoria. La TPAB fue la menos utilizada (5.7 %); si bien 24 % de las enfermeras refiri tener informacin al respecto, la mayora la

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Cuadro II Motivos para realizar la medicin de la presin arterial en lactantes, y mtodos empleados por enfermeras en cinco centros hospitalarios
HGZ (1) n % Indicacin Nunca se indica Slo por indicacin mdica De 2 a 20 veces/semana 1 vez por semana Cmo rutina por turno Principal mtodo empleado Oscilomtrico (monitor) Auscultatorio Palpatorio Blanqueamiento Otro Nunca Total 5 (13.2) 23 (60.5) 10 13 10 (26.3) HGZ (2) n % 36 (90) 4 (10) 0 4 0 Hospital de adscripcin HGO HGZ (3) n % n % 9 (18) 41 (82) 13 28 0 2 (4.9) 35(85.4) 1 34 4 (9.7) HEP n % 0 7 (17.1) 4 3 34 (82.9) n Total %

52 (24.8) 110 (52.4) 28 (25.5) 82 (74.5) 48 (22.9)

6 21 -2 4 5 38

(15.8) (55.3) (5.3) (10.5) (13.2)

--2 (5.0) 1 (2.5) 1 (2.5) 36 (90.0) 40

29 (58) 3 (6) 8 (16) -1 (2) 9 (18) 50

-23(56.1) 16(39.0) --2 (4.9) 41

13 8 11 9 --41

(31.7) (19.5) (26.8) (21.9)

48 55 37 12 6 52 210

(22.9) (26.1) (17.6) (5.7) (2.9) (24.8)

GZ = Hospital general de zona HEP = Hospital de especialidad peditrica

HGO = Hospital de ginecoobstetricia

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desconocan en forma precisa como para describirla correctamente (cuadro III). Para explorar indirectamente el verdadero conocimiento de la tcnica de blanqueamiento, se les solicit que mencionaran la presin medida con esta tcnica y las cifras normales esperadas en los lactantes menores de un ao, datos que la mayora ignor (cuadro III). Para la segunda fase del estudio que consisti en evaluar la tcnica en quienes refirie-

ron conocerla, nicamente 19 enfermeras accedieron a continuar con el estudio. Las participantes desconocan que se les estaba evaluando. En el cuadro IV se presenta el resultado de las calificaciones. El principal hallazgo fue que slo una persona obtuvo la calificacin perfecta de 11, es decir, realiz la tcnica en forma correcta de acuerdo con la descripcin original de Moss.1,16 El resto cometi diferentes omisiones; la mayora alcanz

Cuadro III Frecuencia (en porcentaje) de enfermeras que, segn nivel acadmico, respondieron acertadamente a cuestionario sobre medicin de la presin arterial por blanqueamiento
Todas n % Conoce la tcnica por referencia o adiestramiento previo Realiza la tcnica en forma rutinaria en su servicio Sabe qu presin arterial es la que se mide Describi por lo menos un paso Primer paso: colocacin supina y en reposo del nio y ver la coloracin cutnea Segundo paso: tomar la medicin en tobillo o mano Tercer paso: blanquear la extremidad con venda de la parte distal a la proximal del manguito Cuarto paso: insuflar el manguito hasta 140 mm Hg sin retirar la venda Quinto paso: retirar la venda sin abrir la vlvula de presin Sexto paso: abrir la vlvula de presin a 5 mm Hg por segundo Sptimo paso: comparar la coloracin con la extremidad alterna y registrar la presin La describi correctamente Sabe las cifras de presin arterial normales para un lactante menor de un ao 51 (24.2) 12 (5.7) 17 (8.1) 27 (12.9) 4 (1.9) 17 (8.1) 17 (8.1) 19 (9.0) 22 (10.5) Auxiliares % 33.0 * 0.0** 2.7* 16.6* 2.7 8.3 5.5** 16.6* 11.1** Generales % 15.6 4.6 3.9 6.2 0.7 5.4 5.4 3.9 6.2 Especialistas % 41.3 13.0 23.9 28.3 4.3 15.2 17.3 17.3 21.7

19 (9.0) 15 (7.1) 1 (0.4) 16 (7.6) n=210

2.7** 8.3 0.0 8.3 n= 36

7.0 5.4 0.0 5.4 n= 128

19.5 10.8 2.1 13.0 n= 46

* p < 0.001 chi cuadrada de tendencia, ** p < 0.05 chi cuadrada de tendencia

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una calificacin de dos. Los errores ms comunes fueron los relacionados con el blanqueamiento y la apertura de la vlvula antes de descubrir totalmente la extremidad (cuadro IV).

Discusin
La medicin de la presin arterial en los lactantes parece no ser una prioridad para los centros de atencin peditrica, lo cual pudiera ser explicado por diferentes causas, las principales relacionadas con dos observaciones comunes: La aparente baja prevalencia de trastornos de la presin arterial en los nios pequeos, predominantemente hipertensin, determina que no sean considerados problemas de salud pblica, aunque su deteccin sea trascendente por la asociacin con patologas muy especficas.4,6,7,12 La falta de equipos adecuados y el desconocimiento de las cifras normales durante ese periodo de la vida.4,22 Este estudio, a pesar de las limitaciones de representatividad de instituciones privadas y

del sector salud, constituye un acercamiento a un problema potencial. Por las caractersticas de los hospitales visitados, no sera extrao que condiciones anlogas prevalecieran en otros tantos, donde el personal y los recursos econmicos son similares. Un primer hallazgo fue el aparente bajo inters por parte del personal de salud en el registro de este signo vital; en algunos centros este procedimiento nunca se realiza o se efecta cuando es indicado espordicamente por el mdico, lo cual traduce falta de conciencia en la utilidad de este procedimiento. La medicin rutinaria en cuneros puede ser una medida de bajo costo para identificar en fase temprana coartacin de la aorta, algunos tumores renales, suprarrenales o diversas nefropatas, entre otros padecimientos.4,6,22 Un segundo descubrimiento fue encontrar que un significativo porcentaje de las enfermeras meda la presin arterial con mtodos difciles de realizar y evaluar en los lactantes, tales como el auscultatorio y el palpatorio.2,6,8,22 Lo anterior hace sospechar que muy probablemente dicho registro de la presin arterial conlleva un alto grado de error. En la actualidad es indudable que el mtodo ideal para medir la presin arterial en los

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Cuadro IV Desempeo de 19 enfermeras que realizaron la medicin de la presin arterial media por la tcnica de blanqueamiento*
Nmero de enfermeras que realizaron alguno de los siete pasos de manera incorrecta u omitieron pasos de la tcnica de blanqueamiento Calificacin obtenida 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Frecuencia 1 1 1 1 4 1 2 1 1 5 1 19 (100 %) Primer 0 0 0 1 1 1 2 1 1 5 0 12 (63 %) Segundo 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 1 5 (21 %) Tercer 0 1 0 1 3 1 2 1 1 5 1 16 (84 %) Cuarto 0 0 0 1 1 0 0 0 0 3 1 6 (31 %) Quinto 0 0 0 0 3 0 1 1 1 5 1 12 (63 %) Sexto 0 0 1 0 2 0 1 1 1 5 1 12 (63 %) Sptimo 0 0 1 0 0 1 0 0 1 5 1 9 (47 %)

*Todas eran especialistas

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lactantes es la oscilometra,3,4,8,19 la cual (segn se pudo observar en este estudio) suele ser realizada en unidades de cuidados intensivos y en hospitales con ms recursos econmicos. Debido al elevado costo de dicho mtodo, resulta poco viable su difusin en centros de atencin de lactantes sanos o con patologas no complejas; de ah la necesidad de explorar otras opciones de bajo costo y potencialmente disponibles en cualquier sala de atencin o consultorio peditrico, como la TPAB, que resulta confiable cuando es realizada correctamente.2 Quizs el principal factor que motiv el abandono de este mtodo fue la falta de difusin y entrenamiento por el personal de salud. Como se demuestra en este estudio, 5.7 % de las enfermeras interrogadas inform el uso rutinario de la tcnica, y la mayora slo la conoce por referencias en diversos documentos o cursos previos. Esta falta de prctica explicara el porqu quienes la realizaron cometieron tantos errores. En la parte del estudio donde se solicitaba al personal que efectuara la tcnica, la mayora de las enfermeras lo haca de buena gana pero cometa errores importantes sin percatarse de ello. Las equivocaciones consistan en no conocer las contraindicaciones, las condiciones necesarias para la medicin, ni la tcnica en s misma.1,4,10,16 Un error frecuente fue la forma de realizar el blanqueamiento: en contra de la descripcin original que refiere el uso de una venda elstica,1,2 la mayora del personal presion la extremidad del nio con la mano mientras insuflaba el manguito. Esta maniobra no ha sido validada como equivalente a la venda, por lo que es necesario evaluar la correlacin real que tiene; por el momento, se considera inadecuada al no lograr una compresin completa ni uniforme de la circulacin. Por otro lado, es necesaria la difusin de los principios que sustentan este mtodo, para que el personal conozca qu presin est registrando y las cifras consideradas normales en los lactantes. De tal forma, el mtodo pudiera servir de escrutinio para la bsqueda de pacientes con posibles patologas asociadas a hipertensin arterial, en quienes la medicin con otros instrumentos ms exactos estara indicada. Por ltimo sugerimos para estudios futuros:

Evaluar la utilidad de realizar cursos de capacitacin para personal en adiestramiento y de base. Fomentar talleres y prcticas rutinarias donde se evale la consistencia en la medicin de la presin arterial. Fomentar la toma de presin arterial sistmica en todo lactante, de preferencia mediante tcnicas de bajo costo. Disponer de carteles que informen al personal que atiende a lactantes sobre las cifras normales de presin arterial en ese grupo peditrico.

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